ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA
Dr. Rodrigo Pereira Olavarría
Medicina Intensiva del Adulto
Enfermedades Respiratorias del Adulto
2022
CONCEPTO DE EPOC
FISIOLOGÍA
OBJETIVOS
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
EPIDEMIOLOGÍA
1 de las tres causas de muertes en el mundo
90% en países de medianos y bajos ingresos
Mayor causa de morbilidad crónica
Mayores de 40 años / Mayor en Hombres que en mujeres ??
Prevalencia 11% (8-15%)
3 millones de muerte anualmente
DEFINICIÓN
• Enfermedad común – prevenible – tratable
• Persistencia de síntomas respiratorios ( Disnea –TOS- Producciòn de esputo )
• Limitación al flujo de aire
• Debido alteraciones de vía aérea/ alveolos
• Exposición a partículas o Gases nocivos.
• Tabaco
• Poluciòn de aire
• Exposición al combustible de biomasa
FACTORES GENÉTICOS
1.- DEFICIT ALFA 1 ANTITIRPSINA
2.-(MMP-12) Y glutation S-transferasa
SEXO Y EDAD ?
CRECIMIENTO PULMONAR Y DESARROLLO
EXPOSOCIÓN
Estado socioeconómico bajo
ASMA ( 12 VECES +)
Bronquitis crónica –
TBC Y VIH
EXPOSOCIÓN
TABACO
POLVO ORGÁNICO E INORGÁNICO
FACTORES VAPORES
QUE AGENTES QUÍMICO
INFLUYEN
PESTICIDAS
Escultoras, jardineros
La madera, el estiércol animal, los residuos de cultivos y el carbón,
COMBUSTIBLES usados en la cocina
Polución aire urbano
Inflamación crónica
Destrucción del parénquima
Disrupción de repación
normal y mecanismo
FISIOLOGÍA defensa
Atrapamiento de
Aire- limitación al
flujo espiratorio
EPOC
PATOGÉNESIS
• Inflamación crónica
• Estrés oxidativo
• Desbalance entre proteasas y antiproteasas. ( Destrucción elastina )
• Incremento de
• macrófagos en vía aérea periférica/ parénquima / Vasos
• Neutrófilos y linfocitos
• Eosinófilos
• Peribronquiolar y fibrosis intersticial
FISIOPATOLOGÍA
Inflamación - Destrucción del
estrechamiento y parénquima (
pérdida de vía disminución
aérea periférica intercambio de gas)
Inflamación – exudado- fibrosis
Disminución de FEV 1 RELACIÓN FEV1/FVC
Atrapamiento de Aire – Hiperinsuflación estática y
LIMITACIÓN
FLUJO Y dinámica.
Cardiopatía coronaria ATRAPAMIENTO
Contractilidad de la musculatura
Falla cardiaca
Osteoporosis
Anemia normocítica Hipoxemia / Hipercapnia ( tardía)
COMPROMISO INTERCAMBIO DE
Diabetes SISTÉMICO GAS Trastornos V/Q
Síndrome metabólico Reducida ventilación
Reducción drive ventilatorio
Aumento ventilación espacio
FISIOPATOLOGÍA muerto
Aumento de células
Incremento EXACERBACIÓN
HIPERSECRECIÓN caliciformes
DE MUCUS
Hiperinsuflación y Hipertrofia glándulas
atrapamiento submucosas
Alteración relación V/Q
HIPERTENSIÓN
PULMONAR Hiperplasia intimal
Hiperplasia /hipertrofia musculo liso
Pérdida de lecho capilar ( enfisema )
DIAGNÓSTICO
CONSIDERACIONES PARA REALIZAR EL DIAGNÓSTICO
• PROGRESIVA / PERSISTENTE/ EMPEORA CON EL EJERCICIO
DISNEA
• PUEDE SER INTERMITENTE Y NO PRODUCTIVA
TOS CRÓNICA
• CUALQUIER PATRON DE ESPUTO CRÓNIco / 30% pctes
PRODUCCIÓN DE ESPUTO
RECURRENCIA DE INFECCIONES TRACTO
RESPIRATORIO BAJO
• FACTORES DEL PACIENTE ( CONGÉNITOS – GENÉTICOS- TABACO-
HISTORIA DE FACTORES DE RIESGO OTROS FACTORES
HISTORIA FAMILIAR DE EPOC Y-O • BAJO PESO AL NACER/ INFECCIONES RESPIRATORIAS AL NACER
FACTORES EN LA NINEZ
Sibilancias y opresión en el pecho
Fatiga
OTROS Pérdida de peso
SÍNTOMAS
Pérdida muscular
Anorexia
ESPIROMETRIA
FEV 1 / FVC < 0.7 POST BRONCODILATACIÓN CONFIRMA LA PRESENCIA
DE LIMITACIÓN DEL FLUJO AÉREO
LIN ??
SI EL RADIO ES ENTRE 0.6 Y 0.8 debería realizarse 2da espirometria
DIAGNÓSTICO
EVALUAR SEVERIDAD DE LA LIMITACIÓN ( PRONÓSTICO)
SEGUIMIENTO
ESPIROMETRIA OPCIONES TERAPEUTICAS
• FARMACOLÓGICAS
• OTROS DIAGNÒSTICOS DIFERENCIALES CUANDO HAY DISCORDANCIA
• NO FARMACOLÓGICAS
DECLINACIÓN RÁPIDA
Presencia de severidad de
anormalidades espirométricas.
Magnitud de los síntomas del
EVALUACIÓN paciente
DEL
PACIENTE Historia de moderada a severa
EPOC exacerbaciones y futuros riesgos
Presencia de comorbilidades
Clasificación
de severidad
EXISTE UNA CORRELACIÓN DÉBIL ENTRE EL FEV1, LOS SÍNTOMAS Y EL
DETERIORO DEL ESTADO DE SALUD DE UN PACIENTE
EVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS
ESCALA CAT
Empeoramiento de los síntomas
respiratorios que ocasionan adicional
terapia
Pobre pronóstico y asociación con
EXACERBACIONES muerte
Asociación con FEV 1
Pérdida de peso
Sarcopenia
Cardiovascular
EVALUACIÓN DE Depresión
COMORBILIDADES
Osteoporosis
Sd Metabólico
Cáncer pulmonar
OTROS ESTUDIOS
• RX TÓRAX
• DIAGNÓSTICOS ALTERNATIVOS
• SIGNOS DE HIPERINSUFLACIÓN
TAC TÓRAX
VOLUMENES PULMONARES
DLCO
TEST EJERCICIOS
OTROS OXIMETRÍA
SCORE COMPUESTO BODE ( PREDICTOR DE SUBSECUENTE
SOBREVIDA)
• IMC
• OBSTRUCCIÓN
• DISNEA
• EJERCICIO
TERAPIAS
AVERIGUAR
SUSPENSIÓN DEL TABACO
ARREGLAR ACONSEJAR
AYUDAR APRECIAR
VACUNACIÓN
INFLUENZA
• Reduce enfermedad grave y mortalidad
• Disminuye exacerbaciones en pocos estudios
Vacuna neumocócica polisacarida (PPSV23)
• Reduce la incidencia de NAC EN EPOC > 65 AÑOS Y FEV1 < 40% y en esos con comorbilidades.
VACUNA NEUMOCÓCICA CONJUGADA ( PVC13)
• En mayores de 65 disminuye bacteremia – enfermedad neumococíca invasiva previa.
VACUNA SARS-COV-2
• A todos los pacientes según protocolo
TDAP dtap/dtPA
• PARA Adultos no vacunados en la adolescencia
VACUNA CONTRA ZOSTER
• > 50 años
OBJETIVOS
• Reducir los síntomas
TERAPIA • Reducir Frecuencia y severidad de exacerbaciones
FARMACOLÓGICA • Mejorar tolerabilidad al ejercicio
• Mejora calidad de vida
• Disminuir declinación del FEV 1 – PRECAUCIÓN –
BAJA CALIDAD DE EVIDENCIA
B AGONISTAS
• Relajación de la musculatura lisa activación receptores b2
adrenérgicos incrementando AMP cíclico.
MDI: inhalador presurizado dosis medidas DPI: Inhalador de polvo seco SMI: Inhalador de polvo suave
B2 AGONISTAS
SABA
• Mejora FEV-1 / Síntomas
LABA
• Mejora FEV -1 / Volúmenes pulmonares / disnea/ tasas de exacerbaciones y número de
Hospitalizaciones.
EVENTOS ADVERSOS
• Taquicardia sinusal
• Precipitar Arritmias
• Hipokalemia
DROGAS ANTIMUSCARÍNICAS
• Bloquean el efecto broncoconstrictor de acetilcolina en receptores
muscarínicos M3 expresados en el músculo liso
SAMA
• Pequeños beneficios en comparación SABA
LAMA
• Mejoran síntomas
• Mejoran calidad de vida
Drogas • Mejoran efectividad a rehabilitación pulmonar
antimuscarínicas • Reduce exacerbaciones y Hospitalizaciones
EFECTOS ADVERSOS
• Sequedad de boca
• Sabor metálico
• Efector cardiovasculares ? Ipratropio
• Con mascara Facial – Glaucoma / efecto directo
Aumenta VEF-1
TERAPIA
Reduce los síntomas en
COMBINADA comparación a monoterapia
LABA/LAMA
Reduce exacerbaciones en
comparación a monoterapia
CORTICOIDES INHALADOS
En EPOC moderado a severo y exacerbadores – en conjunto con LABA
Mejorar la función pulmonar
Reducir exacerbaciones
Relación con eosinófilos < 100 cells/µL poca respuesta
Relación con eosinófilos ≥ 300 cells/µ mayor probabilidad.
Efectos adversos
Candidiasis oral, voz ronca, hematomas en la piel y neumonía riesgo de diabetes/mal control de la
diabetes, cataratas e infecciones micobacterianas incluida la tuberculosis
Triple terapia LABA/LAMA/ICS
• EPOC SINTOMÁTICOS CON EXACERBACIONES FRECUENTES/SEVERAS
• EVIDENCIAN DISMINUCIÓN DE LA MORTALIDAD.
• INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASAS
• Roflumilast
• Reduce exacerbaciones en EPOC severos +
historia de exacerbaciones
OTROS • EFECTOS ADVERSOS
• Diarrea
• NAUSEAS
• Pérdida del apetito
• Pérdida de peso
• Dolor abdominal – cefaleas.
OTROS
MACRÓLIDOS .
• Azitromicina (250 mg/día o 500 mg 3 veces por semana) o Eritromicina (250 mg 2
veces por día)
• En pacientes proclives a exacerbación reduce las exacerbaciones
• Terapia por 1 año
• Eventos adversos
Mejora la disnea/ calidad de via /
tolerancia al ejercicio
Reduce las hospitalizaciones. ( En
Rehabilitación pacientes que tienen reciente
pulmonar exacerbación > 4 semanas )
Reduce síntomas de ansiedad y
depresión.
Incrementa la sobreviva en pacientes con
hipoxemia crónica
> 15 horas por dìa
Oxígenoterapia VMNI
SOBREVIDA LIBRE DE HOSPITALIZACIÓN
después de reciente hospitalzaición con PaCO2
> 52 mmhg
CONCEPTO DE EPOC
FISIOLOGÍA
OBJETIVOS
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO