Formato ST-7 del IMSS Como te mencionamos antes, el formato ST-7 es una planilla que se le
entrega al trabajador, específicamente cuando sufre algún accidente laboral y acude a cualquiera
de las clínicas de la institución, o a alguna Unidad de Medicina Familiar (UMF).
ST-7
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS DATOS DEL PATRON PARA VERIFICACION Y CERTIFICACION DE VIGENCIA DE
DERECHOS
AVISO DE
ATENCION MEDICA 1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA
INICIAL Y Costuras Comerciales S.A. C.V.
CALIFICACION DE 2) DOMICILIO DE LA EMPRESA, CALLE Y NUMERO
PROBABLE Av. Electrolux 1563
COLONIA O FRACCIONAMIENTO, DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO
RIESGO DE Municipio Libre
TRABAJO 3) CODIGO POSTAL 4) TELEFONO (LADA)
ST-7 3 5 0 0 0 6 5 6 3 1 7 8 6 8 9
5) REGISTRO PATRONAL
PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA
6) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 7) APELLIDO PATERNO, 8) IDENTIFICACION OFICIAL (ESPECIFICAR)
MATERNO Y NOMBRE(S) INE
Fernando Aguirre
9) CURP
Trébol 1254
10) EDAD
(AÑOS) 11) SEXO 12) ESTADO 13) DOMICILIO: CALLE Y COLONIA O FRACCIONAMIENTO
CIVIL NUMERO
XM
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y
ESTADO 14) T 15) CODIGO POSTAL
E
L
E
F
O
N
O
16) UMF DE 17) DELEGACION 18) FECHA Y HORA DEL PROBABLE ACCIDENTE DE 19) FECHA Y HORA DE LA CONSULTA
ADSCRIPCION (IMSS) TRABAJO
DIA HORA
21 MES AÑO 2023 8:00 AM M 05 AÑO 2023
ES
05 DIA 21
20) DESCRIPCION DETALLADA DE LA FORMA, LUGAR Y MECANISMO DEL ACCIDENTE; EN CASO DE ENFERMEDAD DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y EL TIEMPO DE
EXPOSICION A LOS MISMOS
Se pincho un dedeo con la aguja de la maquina de costura atravesándoselo de lado a lado
21) DESCRIPCION DE LA(S) LESION(ES) Y TIEMPO DE EVOLUCION
22) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL
23) TRATAMIENTO(S)
24) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X) OTROS: DESCRIPCION
INTOXICACION ALCOHOLICA SI INTOXICACION POR ENERVANTES NO
25) OTRAS CONDICIONES SI
SI EXISTE EVIDENCIA DE QUE SE PROVOCO LAS
LESIONES INTENCIONALMENTE ESPECIFIQUE
HUBO RIÑA SI NO EXISTE EVIDENCIA DE SIMULACION SI NO
26) ATENCION MEDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL, ESPECIFIQUE
27) INCAPAC AMERITA FECHA DE No. DE No. DE 28) SE ENVIA PACIENTE AL SERVICIO DE
IDAD INCAPACIDAD DIA INICIO MES AÑ FOLIO DIAS
INICIAL O AUTORIZAD
SI O
NO
29) NOMBRE DEL MEDICO
TRATANTE MATRI FIRMA (MEDICO 30) UNIDAD MEDICA Y DELEGACION
CULA TRATANTE)
EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD
REPRODUCCIONES GRAFICAS/IMSS
MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUI ASENTADOS SON VERDADEROS
Jesus Arriaga
TRAB FAMILIAR O TE
AJADOR REPRESENT STI
(NOMBR ANTE GO
EY (NOMBRE Y (N
FIRMA) FIRMA) O
M
BR
EY
FIR
M
A)
DATOS COMPLEMETARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE RIESGO DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA)
1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA Costuras Comerciales S.A. C.V. 2) ACTIVIDAD O GIRO 3) REGISTRO PATRONAL
Industria textil
4) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO
CODIGO POSTAL 5) TELEFONO (LADA) 6) CORREO ELECTRONICO
CD. JUAREZ CHIHUAHUA
7) NOMBRE DEL TRABAJADOR 8) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 9) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO trébol 1254
JUAN MIJARES
COLONIA O FRACCIONAMIENTO
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 10) CODIGO POSTAL
11) OCUPACION QUE DESEMPEÑABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE
O ENFERMEDAD 12) ANTIGÜEDAD EN LA OCUPACION 13) DIA DE DESCANSO PREVIO AL ACCIDENTE 14) SALARIO DIARIO
15) MATRICULA (TRABAJADOR IMSS)
16) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD IMSS DE ADSCRIPCION (TRABAJADOR IMSS) 17) HORARIO DE TRABAJO EL EN CASO DE ENFERMEDAD
DIA DEL ACCIDENTE HORARIO ACTUAL
18) FECHA Y HORA EN QUE DIA MES AÑO HORA 19) FECHA Y HORA EN QUE EL DIA MES AÑO HORA
OCURRIO EL ACCIDENTE O TRABAJADOR SUSPENDIO LABORES A
ENFERMEDAD CAUSA DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD
20) CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE
EN LA EMPRESA EN UNA COMISION EN TRAYECTO A SU TRABAJO EN TRAYECTO A SU DOMICILIO TRABAJANDO TIEMPO EXTRA
21) DESCRIPCION PRECISA DE LA FORMA, SITIO O AREA DE TRABAJO EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE, EN CASO DE ENFERMEDAD(ES) DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y
TIEMPO DE EXPOSICION A LOS MISMOS
22) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE O 23) FECHA Y HORA DE COMUNICACION DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD
ENFERMEDAD DIA MES AÑO HORA
24) NOMBRE Y DOMICILIO DE LAS PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
25) SI LA PRIMERA ATENCION MEDICA NO LA PROPORCIONO EL IMSS, ANOTAR DONDE SE OTORGO Y ANEXAR CERTIFICADO MEDICO
26) ANOTAR QUE AUTORIDADES OFICIALES TOMARON CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE Y ANEXAR COPIA CERTIFICADA DEL ACTA RESPECTIVA
27) ACLARACIONES Y OBSERVACIONES
28) NOMBRE DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 29) LUGAR Y FECHA CD. JUAREZ 21/05/23
30) FIRMA DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 31) SELLO DEL PATRON O DE LA EMPRESA
DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)
32) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA LESION O ENFERMEDAD
33) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACION 34) UNIDAD MEDICA
35) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 36) MATRICULA IMSS 37) LUGAR DIA MES AÑ 38) DELEGACION
Y FECHA O
39) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE 40) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE 41) SE ACEPTA COMO ENFERMEDAD DE 42) FIRMA DEL MEDICO QUE CALIFICA
TRABAJO TRAYECTO TRABAJO
SI NO SI NO SI NO
NOTA: SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA NOTIFICACION, EN
CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO CORRESPONDIENTE.
RECIBI COPIA ST-7 FECHA:
FIRMA DEL TRABAJADOR, BENEFICIARIO O REPRESENTANTE LEGAL
320 001 9390 REV.
ST-9: “Aviso de atención médica y calificación de probable enfermedad de trabajo”. 5.38 valuación: Acción de
asignar un valor porcentual a la disminución o pérdida de las facultades o aptitudes de una persona para trabajar,
derivadas de un accidente o enfermedad de trabajo.
DATOS DEL PATRÓN PARA VERIFICACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE DERECHOS
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE
PRESTACIONES MÉDICAS
1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA Costuras
Comerciales S.A. C.V
2) DOMICILIO DE LA EMPRESA, CALLE Y NUMERO Av Electrolux 1263
COLONIA O FRACCIONAMIENTO, DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO
Municipio libre
3) CODIGO POSTAL 4) TELEFONO (LADA)
35000 656569893
5) REGISTRO PATRONAL (11 DÍGITOS)
35669997882
AVISO DE ATENCIÓN MÉDICA Y
CALIFICACIÓN DE PROBABLE ENFERMEDAD
DE TRABAJO ST-9 (PARA USO EXCLUSIVO DE
LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO)
PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO
6) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL (11 DÍGITOS) 7) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)
8) IDENTIFICACION OFICIAL (ESPECIFICAR) 9) CURP
10) EDAD 11) SEXO 12) ESTADO CIVIL 13) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
(AÑOS) Soltero Trébol 1254 Municipio libre
XM F
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 14) CODIGO POSTAL 15) TELEFONO (LADA)
CD. JUAREZ CHIHUAHUA 35000 656158963
16) UMF DE ADSCRIPCION 17) DELEGACION (IMSS) 18) FECHA Y HORA DE LA PRIMERA CONSULTA POR PROBABLE ENFERMEDAD DE TRABAJO
DIA MES AÑO HORA
21 05 23 8:00 PM
19) DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS AGENTES CAUSALES Y EL TIEMPO DE EXPOSICIÓN A LOS MISMOS
20) DESCRIPCION DE LA SINTOMATOLOGÍA, EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN, LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETES Y LAS INTERCONSULTAS
21) DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO, ETIOLÓGICO Y ANATOMOFUNCIONAL
22) TRATAMIENTO
23) AMERITA FECHA DE INICIO DE No. DE FOLIO Nº DE DIAS 24) SE ENVIA PACIENTE AL SERVICIO MÉDICO DE
INCAPACIDAD LA AUTORIZAD
TEMPORAL INCAPACIDAD O
INICIAL
DIA MES AÑO
SI NO
25) NOMBRE COMPLETO DEL MEDICO MATRICULA FIRMA AUTÓGRAFA DEL MEDICO 26) UNIDAD MEDICA Y DELEGACION (IMSS)
EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO PROTESTA DE
DECIR VERDAD MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUÍ ASENTADOS SON VERDADEROS
TRABAJADOR FAMILIAR O
(NOMBRE Y REPRESENTANTE
FIRMA) (NOMBRE Y FIRMA)
DOMICILIO Y TELEFONO DEL FAMILIAR O
REPRESENTANTE
DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE ENFERMEDAD DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA
EMPRESA)
1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA 2) ACTIVIDAD O GIRO Industria textil 3) REGISTRO PATRONAL
(11 DÍGITOS)
Costuras Comerciales S.A. C. V
35669997882
4) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
Av Electrolux 1263 Municipio libre
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO CODIGO POSTAL 5) TELEFONO (LADA) 6) CORREO ELECTRONICO
Cc896@[Link]
7) NOMBRE DEL TRABAJADOR JUAN 8) NUMERO DE SEGURIDAD 9) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO
MIJARES SOCIAL (11 DÍGITOS)
Trébol 1254
COLONIA O FRACCIONAMIENTO DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 10)
Municipio libre CODIGO
CD. JUAREZ CHIHUAHUA POSTAL
35000
11) OCUPACION QUE DESEMPEÑABA AL MOMENTO DEL INICIO DE LA 12) ANTIGÜEDAD EN LA OCUPACION 13) SALARIO DIARIO
ENFERMEDAD
Operador de produccion 2 años $354.00
14) HORARIO DE TRABAJO ACTUAL 15) MATRICULA (SÓLO EN CASO DE SER TRABAJADOR IMSS) 16) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD IMSS
DE ADSCRIPCION (SÓLO EN CASO DE SER
TRABAJADOR IMSS)
17) FECHA DEL DIA MES AÑO 18) FECHA Y HORA EN QUE EL TRABAJADOR SUSPENDIO DIA MES AÑO HORA
DIAGNÓSTICO DE LA 21 05 2023 LABORES A CAUSA DE LA ENFERMEDAD (SÓLO SI EL 21 05 2023 8:00 PM
ENFERMEDAD TRABAJADOR HA SIDO
INCAPACITADO)
19) DESCRIPCION PRECISA DE LOS AGENTES CAUSALES Y EL TIEMPO DE EXPOSICION A LOS MISMOS
20) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DE LA ENFERMEDAD 21) FECHA Y HORA DE COMUNICACIÓN DE LA ENFERMEDAD
DIA MES AÑO HORA
21 05 2023 8:00 PM
22) ACLARACIONES Y OBSERVACIONES (INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA QUE SE JUZGUE PERTINENTE PARA SER CONSIDERADA POR LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO
DEL IMSS; DE SER NECESARIO, ANEXAR CARTA ACLARATORIA CON FIRMA Y SELLO DE LA EMPRESA)
23) NOMBRE DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 24) LUGAR Y FECHA
CD JUAREZ 21/05/2023
25) FIRMA AUTÓGRAFA DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 26) SELLO (EN CASO DE NO CONTAR CON SELLO PONER FIRMA AUTÓGRAFA DEL PATRON)
DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)
27) DIAGNOSTICOS NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA ENFERMEDAD
28) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACION 29) UNIDAD MEDICA
30) NOMBRE COMPLETO DEL MEDICO QUE FORMULO 31 MATRICULA IMSS 32) LUGAR Y FECHA DIA MES AÑO 33) DELEGACION
ESTE DICTAMEN
34) SE ACEPTA COMO ENFERMEDAD DE 35) FIRMA AUTÓGRAFA DEL MEDICO QUE CALIFICA
TRABAJO SI NO
SEÑOR(A) SI USTED NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS
HABILES TRABAJADOR(A): SIGUIENTES A LA NOTIFICACION, EN CUMPLIMIENTO A LOS ARTICULOS 44 Y 294 DE LA LEY
DEL SEGURO SOCIAL Y AL
REGLAMENTO CORRESPONDIENTE.
RECIBI COPIA ST-9
FECHA: 21/05/02023
NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR, BENEFICIARIO O
REPRESENTANTE