Acromegalia Felina
Isabel Rodríguez Piñeiro Dan Rosenberg
LV, PhD, Dip-ECVIM-Ca (Medicina Interna) LV, PhD
Hospital Veterinario Puchol, Madrid MicenVet, Francia
La acromegalia felina ha sido considerada durante mucho tiempo una afección rara. Algunas decenas de descripciones
aparecen en los 30 años que siguieron la primera descripción de la enfermedad en 1976. Sin embargo, dos publicaciones
difundidas en el año 2007 cambian esta impresión. Utilizando aproximaciones metodológicas diferentes, las dos abogan por
una frecuencia considerable de la afección entre los gatos diabéticos. Aunque la prevalencia exacta de la enfermedad no se
conoce con precisión y es motivo de controversia a día de hoy, esta enfermedad podría afectar hasta a un gato diabético de
cada tres o de cada cuatro según algunos autores.
1. Etiología y fisiopatología
La acromegalia felina tiene por origen como en todas las otras especies donde esta afección ha sido descrita, salvo en el caso
del perro, una lesión adenohipofisaria, generalmente un adenoma, raramente una hiperplasia, responsable de una producción
desregulada de hormona de crecimiento (GH).
La hormona de crecimiento es secretada de forma pulsátil por la pars distalis de la hipófisis que es fisiológicamente estimulada
por la GHRH (somatocrinina) producida en el hipotálamo. El ghelin, péptido producido principalmente en el estómago, actúa
también como secretagogo endógeno. La secreción de GH es inhibida por la somatostatina hipotalámica. La liberación de
somatostatina aumenta con concentraciones elevadas de hormona de crecimiento y de IFG-1.
La GH tiene efectos anabólicos y catabólicos:
• La GH tiene acciones catabólicas directas: estimula la producción hepática de glucosa, favorece la lipolisis y aumenta
la oxidación de los lípidos. Los efectos catabólicos son también consecuencia de la acción antagonista de esta
hormona respecto a la insulina. La producción excesiva de GH conduce a la aparición de una hiperglucemia
persistente que genera un estado de hiper-insulinemia; las concentraciones excesivas de insulina circulante provocan
una disminución del número de receptores de insulina en la superficie de las células diana (intolerancia a la glucosa).
La diabetes mellitus, incluso insulinorresistente, constituye un indicio importante de la enfermedad.
• Los efectos anabólicos están probablemente favorecidos por la secreción, hepática principalmente, del segundo
mensajero de la hormona de crecimiento, Insulin-like Growth Factor-1 (IGF-1). Esta hormona estimula sobre
numerosas dianas las proliferación tisular. El desarrollo de modificaciones morfológicas: organomegalia, deformación
de las extremidades, ganancia de peso… es frecuentemente observado.
2. Anamnesis y expresión clínica
Una predisposición de los gatos machos es observada. La media de la edad a la que se efectúa el diagnóstico de la
enfermedad es de 10 años (ninguna descripción antes de los 4 años). No se han observado predisposiciones raciales. Sin
embargo, siendo una enfermedad endocrina emergente los datos epidemiológicos de la acromegalia podrían cambiar en los
próximos años.
La acromegalia presenta una evolución insidiosa, lo que puede dificultar el reconocimiento de la enfermedad por el propietario
y por el veterinario. En su forma caricatural la acromegalia se traduce por:
• Una insulinorresistencia mayor asociada a los signos clínicos clásicos de la diabetes mellitus (poliuria-polidipsia,
alteraciones del apetito y del peso, plantigradismo…)
• Por modificaciones morfológicas detectadas generalmente durante el examen clínico pero a veces observadas por los
propietarios también:
o Ganancia de peso inexplicada (signo especialmente evocador en un contexto clínico de diabetes mellitus mal
controlada)
o Signos cardiovasculares (ruido de galope, soplo…) que traducen el desarrollo de una cardiomiopatía
hipertrófica.
o Organomegalia (hepatomegalia, nefromegalia, esplenomegalia, cardiomegalia, macroglosia…)
o Ensanchamiento de la cara
o Estridor respiratorio a las modificaciones laríngeas y faríngeas
1
Acromegalia Felina
o Prognatismo inferior y agrandamiento del espacio interdentario
o Crecimiento acelerado de las uñas
o Espondilosis
o Artropatías…
Signos identificados por el propietario Signos identificados durante el examen clínico
• Poliuria (n=17) • Organomegalia abdominal (hígado y riñones) (n=15)
• Polidipsia (n=17) • Aumento de las facciones (n=14)
• Polifagia (n=17) • Estridor (n=9)
• Ganancia de peso (n=10) • Prognatismo inferior (n=8)
• Cojera (n=5) • Cojera de varios miembros (n=5)
• Signos nerviosos centrales (n=2) • Soplo sistólico (n=4)
• Aumento del tamaño de las patas (n=2) • Aumento del tamaño de las patas (n=3)
• Aumento de las facciones (n=1) • Signos de afectación del SNC (n=2)
• Distensión abdominal (n=1) • Cataratas bilaterales inmaduras (n=2)
• Plantigradismo (n=1) • Ruido de galope (n=1)
• Plantigradismo (n=1)
• Periodos de respiración con la boca abierta y
taquipnea secundaria a una insuficiencia cardiaca
congestiva (n=1).
Tabla 1: signos clínicos observados en 17 gatos afectados de acromegalia según Niessen et al. 2007
• Por signos nerviosos o comportamentales debidos al crecimiento de un macroadenoma hipofisario. Los tumores
hipofisarios pueden invadir o comprimir estructuras dorsales (hipotálamo y/o tálamo) a la hipófisis. De este modo,
puede observarse estupor, somnolencia y disorexia que puede evolucionar hacia anorexia. Menos frecuentemente,
una adipsia, una desregulación de la temperatura corporal, “circling”, crisis convulsivas y cambios de
comportamiento.
En nuestros días, podemos observar aún algunas formas caricaturales que aúnan varios signos algunos de entre ellos muy
específicos. Sin embargo, limitar la búsqueda de una acromegalia a este contexto clínico, probablemente tardío, contribuye a
subdiagnosticar la afección. Es importante considerar la búsqueda de la acromegalia en contextos más sutiles, por ejemplo, en
un gato macho que desarrolla diabetes de forma tardía, aunque no tenga modificaciones morfológicas, insulinorresistencia o
problemas nerviosos.
3. Aproximación diagnóstica
a. Elementos que conducen a una sospecha clínica de acromegalia
Diferentes elementos clínicos y de la anamnesis pueden reforzar la sospecha de acromegalia e invitar a la exploración de esta
hipótesis:
• La forma más evocadora se corresponde con un gato macho de más de 10 años que presenta una diabetes
insulinorresistente y un fenotipo compatible con una acromegalia (tabla 1).
• Situaciones más sutiles pueden ser, por ejemplo, una ganancia de peso a pesar de un mal control de la diabetes, o
simplemente una ausencia de remisión en los primeros meses tras el diagnóstico de diabetes a pesar de una
insulinoterapia agresiva.
• La acromegalia podría incluso buscarse sobre todo caso de diabetes mellitus cuando su aparición es considerada
como tardía o que el individuo en cuestión es un macho. Hay que señalar que esta estrategia puede estar asociada
a un riesgo de error por exceso y por defecto (sensibilidad y especificidad imperfecta de la medida de la
concentración sérica de IGF-1) más importante que cuando la búsqueda se realiza en contextos clínicos más claros.
2
Acromegalia Felina
b. Exámenes complementarios de orientación
La mayor parte de las anomalías identificadas en el examen bioquímico y en el análisis de orina son reflejo de una diabetes mal
controlada: hiperglucemia, hipercolesterolemia, aumentos discretos de la actividad de la ALT y de la fosfatasa alcalina,
glucosuria y , en ciertos casos de diabetes complicada, cetonuria.
Una hiperproteinemia sin anomalía del trazado electroforético asociada a una hiperfosfatemia sin azotemia pueden estar
presentes. El origen de la primera anomalía se desconoce. Un aumento de la retención renal de fosfato dependiente de la GH
ha sido propuesto como explicación a la segunda. Las formas avanzadas parecen frecuentemente asociadas a una insuficiencia
renal, caracterizadas por azotemia e isostenuria. En la mayoría de estos casos se observa una proteinuria.
Una discreta eritrocitosis puede observarse a veces. Esta alteración podría estar provocada por los efectos anabólicos de la GH
y del IGF-1 sobre la médula ósea.
c. Diagnóstico de acromegalia
El diagnóstico de acromegalia exige la combinación de varios exámenes complementarios utilizados de forma razonada.
Ningún test puede considerarse como perfecto a día de hoy.
Las concentraciones séricas de IGF-1 parecen frecuentemente aumentadas en los humanos y en los gatos que sufren
acromegalia. Esta herramienta es considerada como un buen reflejo de la secreción hipofisaria de hormona de crecimiento
sobre un periodo de al menos 24 horas. Este péptido es más estable que la hormona de crecimiento y necesita condiciones
pre-analíticas menos estrictas por lo que figura en el catálogo de numerosos laboratorios veterinarios. La sensibilidad de este
test es elevada lo que lo convierte en un buen test de cribado (“screening”). Sin embargo, falsos negativos han sido descritos
puntualmente. El intervalo entre el inicio de la insulinoterapia y la realización de la determinación podría tener un papel
esencial en la aparición de falsos negativos. Un estado de insulinopenia inhibe la producción hepática de IGF-1 en respuesta a
la hormona de crecimiento. Los gatos diabéticos sin acromegalia no tratados presentan concentraciones séricas en IGF-1
inferiores a su intervalo de referencia. Las concentraciones aumentan tras el inicio de la insulinoterapia, traducción de una
mejor impregnación en insulina. Una medida conforme al intervalo de referencia obtenida en un gato diabético fuertemente
sospechoso de acromegalia y todavía no tratado o cuyo tratamiento con insulina ha comenzado recientemente, debe ser
ignorada y repetida de 6 a 8 semanas más tarde. Cuando, por motivos económicos se decide efectuar una única determinación
de IGF-1, ésta deberá planificarse una vez que el animal esté mínimamente controlado de su diabetes al menos 6 semanas
después del inicio de la insulinoterapia (impregnación insulínica adecuada).
La especificad de la medida de la concentración sérica en IGF-1 es imperfecta. Un estudio estima que se encuentra entre el 81
y el 97%. Además, la observación de medidas superiores al intervalo de referencia en gatos sin acromegalia ha sido confirmada
en otras publicaciones. A falta de marcador más específico de acromegalia, no es imposible que algunos de los gatos
considerados como indemnes sufrieran una acromegalia subclínica (la exclusión de acromegalia en dichos estudios había sido
efectuada por la falta de signos clínicos evocadores). Sea cual sea la especificidad exacta de este marcador, no puede ser
considerado como la base para un diagnóstico definitivo de acromegalia. Una medida elevada invita a la realización de otros
exámenes complementarios para confirmar el diagnóstico.
La medida de la concentración sérica de hormona de crecimiento (fGH) constituye un test directo de la funcionalidad de las
células somatotropas de la hipófisis. La secreción de esta hormona es dependiente de muchos factores (ayuno, ejercicio,
sueño, estrés, edad, masa corporal) y, además, es pulsátil. Estas características inherentes a la GH en el hombre y en el perro,
no parecen suponer un límite para su utilización diagnóstica frente a una sospecha de acromegalia felina. Un estudio reciente
ha validado en la especie felina la utilización de un ensayo de GH ovino. Los autores encontraron una especificidad del 95% y
una sensibilidad del 84% de la determinación de la GH por este método para el diagnóstico de acromegalia. La realización de
varias determinaciones a 15 minutos de intervalo, de manera a disminuir el efecto de la pulsatilidad de la secreción, se
aconseja para aumentar la sensibilidad de este marcador.
La determinación de la fGH permitiría una fuerte orientación diagnóstica, particularmente en casos de fuerte sospecha de
acromegalia que no se acompaña de un aumento de la concentración sérica de IGF-1 o en los animales diabéticos no tratados,
ya que la falta de impregnación insulínica no debería disminuir las concentraciones séricas de GH contrariamente a lo que
ocurre con el IGF-1. En casos del concentración sérica de IGF-1 elevada en ausencia de un contexto clínico franco, una medida
de fGH elevada podría aportar especificidad al diagnóstico.
De forma sorprendente en comparación con la GH canina, la fGH parece relativamente estable, permitiendo un transporte
nocturno del suero no separado. El principal límite de esta determinación es su falta de disponibilidad: medidas efectuadas
3
Acromegalia Felina
actualmente de manera no rutinaria únicamente en la Universidad de Utrecht (ensayo propio desarrollado para el perro y
validado en la especie felina) y en el Royal Veterinary College de Londres (ensayo comercial ovino).
La aproximación diagnóstica de la acromegalia felina combina las determinaciones hormonales con una exploración del
encéfalo empleando técnicas de diagnóstico por imagen avanzadas. Estas técnicas permiten determinar la extensión local del
adenoma somatotropo. Además, la identificación de una masa hipofisaria refuerza el diagnóstico cuando la combinación de la
presentación clínica y de la concentración sérica de IGF-1 no es suficientemente univoca.
La resonancia magnética es probablemente más sensible que el examen tomodensitométrico (TC) para la detección de
lesiones hipofisarias sutiles. En los casos en los que el propietario se plantee la realización de un tratamiento por radioterapia
externa, la planificación de este tipo de tratamiento (dosimetría) se apoya generalmente sobre las imágenes
tomodensitométricas. Por tanto, en ciertos casos la combinación de estos dos tipos de examen de diagnóstico por imagen
avanzados resulta necesaria.
Estas técnicas de diagnóstico por imagen presentan sin embargo algunos límites en el diagnóstico de acromegalia felina: 1/ se
han descrito gatos con acromegalia sin ninguna alteración presente en los exámenes de diagnóstico por imagen, casos que se
confirmaron finalmente en histología; 2/ en la actualidad, los exámenes de diagnóstico por imagen no permiten diferenciar
entre un tumor somatotropo (secretor de GH y responsable de una acromegalia), un tumor corticotropo (secretor de ACTH y
responsable de una enfermedad de Cushing) y un tumor no secretor.
La ganancia diagnóstica del descubrimiento de una masa hipofisaria en un gato diabético en el cual no existe una orientación
clínica hacia una acromegalia o hacia un síndrome de Cushing y que no presenta una medida univoca de concentración sérica
de IGF-1 es limitada. Los marcadores específicos de la función corticotropa no están disponibles en rutina. Existen, sin
embargo, ciertos signos detectables en los propios exámenes de diagnóstico por imagen cuya identificación nos podría servir
de ayuda: un aumento del espesor del hueso frontal, un acúmulo de tejidos blandos en la cavidad nasal, los senos o en la
faringe parecen frecuentemente detectables por resonancia magnética y tomodensitometría en casos de acromegalia.
4. Tratamiento
Varios tipos de tratamiento han sido descritos: tratamiento médico etiológico o paliativo, tratamiento quirúrgico o tratamiento
por radioterapia.
a. Tratamiento quirúrgico: hipofisectomía
La adenomectomía es el tratamiento de elección de la acromegalia en medicina humana. La anatomía del cráneo y de la
hipófisis en el especie felina (localización en la silla turca, tamaño del cráneo, tamaño de la hipófisis) permiten únicamente
considerar una adenohipofisectomía completa en esta especie a la hora actual.
Dos descripciones de criohipofisectomía seguidas de una disminución de las necesidades de insulina en los gatos tratados (sin
curación) han sido publicadas.
Por otra parte, en el momento de la redacción de este texto, algunas estructuras desarrollan la hipofisectomía por cirugía
convencional (abordaje transfenoidal). Los principales límites de la hipofisectomía son su falta de disponibilidad (restringida a
algunos centros especializados en el mundo), su carácter radical (tejido adenohipofisario normal no preservado con
consecuencias funcionales), la mortalidad que se le asocia y la necesidad de cuidados postoperatorios muy especializados con
consecuencias sobre el coste. Múltiples casos de curas postoperatorias de la diabetes tras esta cirugía han sido ya descritos. La
cura se produce en la mayor parte de los casos en los días o semanas tras la cirugía. Disminuciones importantes de las
necesidades de insulina sin cura completa han sido descritas en otros casos. La mortalidad perioperatoria ha sido de 2 casos
sobre 12 en un centro dotado de una unidad de cuidados intensivos adaptada. Debe anunciarse al propietario que el animal
deberá ser suplementado de por vida en glucocorticoides y tiroxina y que tendrá necesidad de una suplementación transitoria
con desmopresina. De forma análoga a las observaciones efectuadas en los casos de hipofisectomía para el tratamiento de la
enfermedad de Cushing en la especie canina, la experiencia del cirujano y la calidad de los cuidados postoperatorios
condicionan probablemente de manera importante el éxito de la intervención.
b. Tratamiento por radioterapia
La radioterapia (bomba de cobalto o acelerador lineal) constituye el tratamiento etiológico que ha mostrado más pruebas de
eficacia a la hora actual. Este tratamiento posibilita frecuentemente una reducción drástica de las necesidades de insulina y
4
Acromegalia Felina
permite de forma paralela el control de la extensión del tumor. Sus principales inconvenientes son su falta de disponibilidad,
su coste y la necesidad de anestesias repetidas.
Numerosos protocolos han sido descritos, que se diferencian principalmente en el número de sesiones (fraccionamiento). En
teoría los protocolos más fraccionados ofrecen mejores resultados en términos de ratio eficacia tolerancia. Los protocolos en
los que se administran entre 12 y 15 fracciones parecen adecuados según los autores.
Aunque una mejoría del control de la diabetes puede observarse en los gatos con acromegalia tratados con radioterapia y, en
algunos casos, los animales pueden entrar incluso en remisión, la radioterapia no normaliza las concentraciones de GH y de
IGF-1 contrariamente a lo que ocurre con la hipofisectomía.
c. Tratamiento médico etiológico
El tratamiento médico etiológico persigue dos tipos de objetivos: la reducción de la producción de GH por las células
somatotropas y la reducción del tamaño del tumor hipofisario. En el hombre, ciertas moléculas tienen este doble potencial,
otras solamente el primero. Los análogos de la somatostatina de acción prolongada (acetato de octreotide y lanreotide) y los
agonistas de la dopamina, moléculas utilizadas de forma corriente en los pacientes humanos, no han mostrado beneficio
importante en la especie felina. Ciertos gatos con acromegalia presentan una disminución de las concentraciones séricas de
GH tras la administración intravenosa de octreotide. Es difícil determinar si la ausencia de respuesta descrita con las formas de
acción retardada es debida a un perfil de expresión de receptores de la somatostatina no adaptado (el octreotide actúa
esencialmente sobre el recepto de subtipo 5 y de forma menos importante sobre el subtipo 2) o a una posología inadaptada.
La utilización de un nuevo análogo de la somatostatina, el pasireotide, que presenta un gran espectro de acción sobre los
receptores de la somatostatina (subtipos 1, 2, 3 y 5) y una mayor afinidad que los otros análogos, ha sido probado
recientemente y ofrece resultados prometedores: disminución de las necesidades de insulina en los gatos tratados, durante un
corto periodo de tiempo tras el empleo de una forma de acción inmediata y sobre un periodo de 6 meses cuando se
administran inyecciones mensuales de una forma de liberación prolongada. Estos resultados, que no han sido todavía
publicados, deben ser confirmados a largo plazo, paralelamente al seguimiento longitudinal del tamaño de la hipófisis y de la
secreción de GH.
d. Tratamiento médico paliativo: lucha contra la insulinorresistencia
Cuando los propietarios no desean la realización de ninguno de los tratamientos etiológicos, la insulinorresistencia de los gatos
que sufren una diabetes mellitus secundaria a una acromegalia puede ser combatida gracias a la administración de altas dosis
de insulina dos veces al día. Este tratamiento, no etiológico, puede únicamente considerarse en ausencia de signos nerviosos
asociados a la masa hipofisaria. Teniendo en cuenta las altas cantidades de insulina necesarias, su coste puede rápidamente
ser superior a aquel de las estrategias etiológicas presentadas precedentemente. Las otras consecuencias de la secreción
desregulada de GH (enfermedad renal crónica, descompensación cardiaca, artropatía…) deben tratarse igualmente de forma
paliativa.
5. Bibliografía
1) Berg RI, Nelson RW, Feldman EC, et al. Serum insulin-like growth factor-I concentration in cats with diabetes mellitus
and acromegaly. J Vet Intern Med 2007;21:892-898.
2) Dunning MD, Lowrie CS, Bexfield NH, et al. Exogenous insulin treatment after hypofractionated radiotherapy in cats
with diabetes mellitus and acromegaly. J Vet Intern Med 2009;23:243-249.
3) Elliott DA, Feldman EC, Koblik PD, et al. Prevalence of pituitary tumors among diabetic cats with insulin resistance. J
Am Vet Med Assoc 2000;216:1765-1768.
4) Goossens MM, Feldman EC, Nelson RW, et al. Cobalt 60 irradiation of pituitary gland tumors in three cats with
acromegaly. J Am Vet Med Assoc 1998;213:374-376.
5) Kaser-Hotz B, Rohrer CR, Stankeova S, et al. Radiotherapy of pituitary tumours in five cats. J Small Anim Pract
2002;43:303-307.
6) Mayer MN, Greco DS, LaRue SM. Outcomes of pituitary tumor irradiation in cats. J Vet Intern Med 2006;20:1151-
1154.
7) Meij BP, Auriemma E, Grinwis G, et al. Successful treatment of acromegaly in a diabetic cat with transsphenoidal
hypophysectomy. J Feline Med Surg 12:406-410.
5
Acromegalia Felina
8) Niessen SJ, Khalid M, Petrie G, et al. Validation and application of a radioimmunoassay for ovine growth hormone in
the diagnosis of acromegaly in cats. Vet Rec 2007;160:902-907.
9) Niessen SJ, Petrie G, Gaudiano F, et al. Feline acromegaly: an underdiagnosed endocrinopathy? J Vet Intern Med
2007;21:899-905.
10) Peterson ME, Taylor RS, Greco DS, et al. Acromegaly in 14 cats. J Vet Intern Med 1990;4:192-201.
11) Reusch CE, Kley S, Casella M, et al. Measurements of growth hormone and insulin-like growth factor 1 in cats with
diabetes mellitus. Vet Rec 2006;158:195-200.
12) Sellon RK, Fidel J, Houston R, et al. Linear-accelerator-based modified radiosurgical treatment of pituitary tumors in
cats: 11 cases (1997-2008). J Vet Intern Med 2009;23:1038-1044.