HERNIAS INTERNAS
Protrusión de una víscera a través de una apertura peritoneal o mesentérica dentro de la cavidad
peritoneal. El orificio herniario puede ser una estructura anatómica ya existente (congénito, como
forámenes, recesos y fosas), en cuyo caso no presentan saco, u originarse de forma adquirida tras
cirugía, trauma, inflamación o problemas circulatorios, en cuyo caso sí existiría un saco herniario.
Suelen asociarse a la presencia de otras anomalías congénitas.
CLASIFICACION :
1: las que protruyen a través del peritoneo,
2 las que protruyen por epiplón o mesenterio.
OTRA CLSIFICACION:
1. Abdominales
2. Retroperitoneales.
Incidencia
Raros , incidencia global inferior al 1 % de todas las hernias . 0,2-5,8 % de todas las obstrucciones
intestinales, mortalidad :l 50 % si existe compromiso vascular intestinal. Su incidencia, aumento
por cirugía de los trasplantes de hígado y la cirugía bariátrica (bypass gástrico en la obesidad). En
este grupo de pacientes, las hernias internas igualan a las de tipo adherencial como causa de
obstrucción intestinal.
La frecuencia media :
Paraduodenal (53 %)
Pericecal (13 %)
Foramen de Winslow (8 %),
Transmesentérica y transmesocólica (8 %)
sigmoideas (6 %)
Transomental (1-4 %)
Retroanastomótica (5 %)
Las hernias pélvicas y supravesicales representan el otro 6 %, pero no pueden considerarse como
verdaderas hernias internas.
CAUSAS: Sackelford (1993) y Sadler (1996)
En los procesos de rotación del colon la presencia de alguna anomalía determina que el intestino
delgado quede envuelto por un repliegue anómalo de peritoneo.
1. la existencia de un intestino hipermovil con una arteria mesentérica elongada
2. un asa redundante en forma de omega, con un mesocolon largo y fijaciones en su base
3. una dieta rica en fibra.
Diagnóstico
Preop :difícil, asintomáticos durante gran parte de su vida.
Episodios de dolor posprandial recurrente,de localización periumbilical, como un
disconfort ,distensión, nauseas y vómitos, especialmente después de una comida copiosa. Luego
signos típicos de una obstrucción intestinal completa
Los indicadores de isquemia intestinal en las hernias internas
1. peritonismo abdominal (dolor de rebote)
2. leucocitosis mayor de 18 000/ mm3 y desviación izquierda en la fórmula >6
3. edad mayor de 70 años
4. shock (taquicardia >90p/min), hipotermia
5. Sangrado rectal
6. rigidez abdominal.
7. historia de dolor crónico intermitente es indicador negativo de complicación.
Radiológico : momento agudo de la herniación puede mostrar un encapsulamiento del
intestino delgado en la parte superior.
la tomografía ; s 90 e 90
Signos de ayuda son:
1) la localización anormal de las asas de intestino delgado
2) la fijación y encapsulación de varias asas dentro del saco herniario;
3) la dilatación segmentaría de las asas afectas.
Tratamiento es quirúrgico.
adecuada resucitación (hidratación intensa) y descompresión nasogástrica son primordiales
para reducir la morbimortalidad, antes de plantear la laparotomía.
Es preciso un cuidadoso examen de la cavidad para identificar las estructuras que participan de
la obstrucción y valorar la presencia de isquemia, necrosis, perforación y contaminación. Las
reducción del intestino herniado, resección (si es el caso del intestino necrosado) y el cierre del
orificio de la hernia.
La reducción del contenido debe ser muy cuidadosa para no lesionar las asas, a veces
mediante una dilatación manual.
La sección del anillo debe evitarse por el riesgo de lesión vascular. La resección del saco es
innecesaria. El cierre del orificio es necesario para evitar las recurrencias, pero se debe
proceder con mucho cuidado para evitar lesiones de las estructuras adyacentes. En la literatura
no se conocen casos de recurrencia, excepto un caso en una hernia de Winslow.
Complicaciones La complicación más frecuentemente asociada a las hernias internas es su
mortalidad, que puede alcanzar el 30-50 % cualquier paciente portador de un síndrome
oclusivo de intestino delgado debe descartarse siempre la posibilidad de una hernia interna
como posible origen del cuadro
1. Hernias internas a través de orificios peritoneales
2.1. Hernias paraduodenales (53 %) formadas por anomalías en la rotación y reducción del
intestino en la vida fetal, y con frecuencia causan obstrucción intestinal. describieron numerosos
pliegues o fositas a través de las cuales podía herniarse el intestino, formando lo que llamaron una
hernia retroperitoneal. dichas fositas se originarían por procesos de fusión durante el periodo
fetal, entre el mesenterio dorsal y la pared abdominal posterior. En 1906, las adquiridas podrían
ser causadas por un agrandamiento paulatino de una fosita ya existente.
Etiopatogenia 30-53 % del total, congénito, falta de reabsorción de las bolsas o fositas del
mesodermo esplácnico durante el desarrollo de la cavidad peritoneal. En el caso de formarse una
hernia paraduodenal, el saco herniario está formado por tejido peritoneal desarrollado
anormalmente se forman durante el periodo de fijación del colon, es decir, durante la 10.ª semana
El número de estas fositas es inconstante (puede existir alguna, todas o ninguna). Desde un punto
de vista clínico, solamente cinco tienen entidad suficiente para ser consideradas de interés en
cirugía (Figura 2).
Tipo 1: Fosita duodenal superior de Epinger (30-50 %)
Tipo 2: Fosita duodenal inferior de Treitz (50-75 %)
Tipo 3: Fosita paraduodenal de Landzert (2 %), a nivel de la 3.ª vértebra dorsal.
Tipo 4: Fosita intermesocólica de Broesike, a la izquierda de la 4.ª porción del duodeno (fosa
duodenoyeyunal).
Tipo 5: Fosita mesentericoparietal de Waldeyer (1 %).
la localización exacta de la fosita es la dirección del asa intestinal herniada, que las clasifica en
derechas e izquierdas. El saco suele contener intestino, pero también pueden contener ciego,
colon ascendente o sigma. El 75 % se localizan en la parte izquierda del abdomen, mientras que el
25 % restante lo hacen en el lado derecho. Son más frecuentes en hombres que en mujeres, con
una relación 3:1.
Las HP izquierdas de Landzert protuyen posteriormente en el mesocolon descendente y en la
porción distal del mesocolón transverso. Se originan en la fosa de Landzert, que tiene como límite
superior la 4.ª porción duodenal (flexura duodenoyeyunal), anterior la vena mesentérica inferior y
la arteria cólica izquierda, derecha la aorta e izquierda el riñón izquierdo. Se encuentran presentes
en el 2 % de las autopsias. Se manifiestan como un grupo de asas intestinales dilatadas, localizadas
entre el páncreas y el estomago, a la izquierda del ligamento de Treitz. Los vasos mesentéricos que
irrigan estas asas herniadas se encuentran enrollados y dilatados a la entrada del saco herniario
(Figura 3).
Las HP derechas de Gruber (1859) se producen a través de la fosa mesentericoparietal de
Waldeyer, ubicada por detrás de la arteria mesentérica superior y por debajo de la tercera porción
del duodeno (límite posterior las vértebras lumbares). Este bolsillo anormal en el mesenterio
yeyunal se encuentra en el 1 % de las autopsias. Las asas de intestino herniadas protuyen en el
mesocolon ascendente. En estos casos se observa la arteria y vena cólica derecha en el borde
anterior y medial de las asas intestinales encapsuladas. La identificación precisa de la fosa
originaria es a menudo imposible de realizar, debido a las distorsiones anatómicas presentes
(Figura 4).
Tratamiento de la HPD El tratamiento debe de ser quirúrgico y preferente para evitar una isquémia
y perforación, con una elevada mortalidad (de un 20 % . Los pasos técnicos serán los siguientes:
incisión adecuada, exploración minuciosa, reducción de la hernia, cierre del defecto y evitar la
lesión de los vasos mesentéricos. la vena mesentérica inferior puede sacrificarse si es preciso
2.2. Hernia del foramen de Winslow
aquella hernia que se origina por la entrada de un asa intestinal a través del foramen epiploico al
saco peritoneal menor. También son conocidas como hernias de Blandin. este orificio es una
abertura natural peritoneal que comunica el saco menor con el resto de la cavidad abdominal.
Constituyen el 8 % de los casos de hernias internas.
Los bordes del anillo son:
a) superior, el lóbulo caudado del hígado
b) anterior, el ligamento hepatoduodenal (que contiene la vena porta, la arteria hepática y el
conducto biliar)
c) posterior, la vena cava inferior
d) inferior, la primera porción duodenal.
El borde libre del anillo lo forma el conducto biliar, por lo que dicho cuello no debe ser seccionado.
Etiopatogenia contienen generalmente intestino delgado (60-70 %), pero también se han descrito
herniaciones de íleon terminal, ciego, colon ascendente (25-30 %), colon transverso, vesícula biliar
y epiplón.
dos factores: 1) un factor predisponente (como un foramen de Winslow anormalmente grande o
asas intestinales muy móviles con un mesenterio excesivamente largo
2) un factor desencadenante, cualquier causa que conlleve un aumento de la presión
intraabdominal
Diagnóstico Se manifiestan por dolor en hemiabdomen superior con signos de distensión en la
región epigástrica. El estudio de imagen puede mostrar niveles hidroaéreos en el saco menor con
asas intestinales en el espacio subhepático, medial y posterior al estomago, junto a los signos de
una obstrucción intestinal mecánica. La fosa ilíaca derecha puede aparecer vacía si el ciego y el
colon ascendente son el contenido de la hernia. La primera y segunda porción del duodeno se
encuentran desplazadas hacia la izquierda. Las asas herniadas se localizan por detrás de la vena
porta, vía biliar y arteria hepática, y por delante de la vena cava inferior. T
Tratamiento :
apertura del ligamento gastrohepático, la reducción del asa herniada y el cierre de dicho
ligamento. El anillo nunca debe seccionarse para evitar la lesión del conducto cístico, y tampoco
debe cerrarse después de la reducción. Parece ser más útil la fijación de los elementos móviles,
como el ciego y el colon derecho.
Hernias pericecales
se localizan en la región pericecal, y se forman a través de un anillo peritoneal. Representan entre
el 6 y el 13 % de las hernias internas. Son también llamadas hernias ileocecales, retrocecales o de
Rieux
6 subtipos de hernias pericecales, en base a los diferentes recesos identificados en dicha región
anatómica:
1. ileocecal superior
2. ileocecal inferior;
3 retrocecal;
4. fosita de Harsmann (1939);
5. paracolicas;
6. iliacosubfascial.
Siguiendo la clasificación de Meyer (1963), distinguimos:
1. Subtipo ileocecal superior. Este receso está formado por un pliegue vascular peritoneal,
que parte de la raíz del mesenterio ileal sobre la unión ileocecal y termina sobre la superficie
anterior del ciego. Su borde libre contiene la rama anterior de la arteria ileocólica, localizada en
posición anterior a esta hernia. El saco herniario se sitúa bajo el mesocolon derecho o bajo el colon
ascendente.
2. Subtipo ileocecal inferior. Este pliegue se forma por un defecto peritoneal desde la superficie
anterior o inferior del íleon terminal, y se extiende al borde medial del ciego y mesenterio del
apéndice. Suele ser suficiente para dar cabida a dos dedos (y a veces más), ascendiendo al lado del
colón y alcanzando el riñón derecho y duodeno. Contiene a la arteria ileoapendicular. Su saco
herniario se localiza siempre por debajo del ciego.
3. Saco paracecal. depresión lateral del peritoneo invertido sobre el ciego. Este receso puede estar
ausente o extenderse posterior al ciego, formando un verdadero bolsillo suficiente para alojar
varios dedos.
4. Fosa cecal. Una ranura de la fosa ilíaca, la cual está formada por dos pliegues peritoneales. El
pliegue lateral es una continuación de la fusión con la línea de Toldt. Medialmente, el pliegue
puede originarse del ángulo ileocecal, o incluso desde el apéndice. Este receso está orientado
caudalmente, y se funde en el peritoneo de la fosa ilíaca o se mezcla en un arco de abertura
superior y cerrada en su parte inferior por el ciego, en cuyo caso el ciego no es enteramente
retroperitoneal.
5. Receso cecal. Cuando el pliegue descrito anteriormente está presente, pero el ciego
esretroperitoneal, se puede formar un receso por la unión de los pliegues inferiormente. La
entrada a este receso queda a nivel superior.
6. Receso retrocecal. Sus bordes son el ciego (en la parte anterior), la fosita ilíaca (en la posterior),
el peritoneo del colón derecho (lateralmente) y el mesenterio (medialmente). Es el área más
común en la que se puede encontrar un apéndice migrado.
Etiopatogenia Los recesos se forman durante el desarrollo de la región ileocecal. Existien muchas
variaciones individuales en el proceso de migración ileocecal durante la rotación intestinal, en el
5.º mes de gestación. Al final de este proceso de rotación, el ciego normalmente llega a la fosa
ilíaca derecha, y se fusiona con la superficie peritoneal posterior. Estas estructuras actúan como un
factor predisponente para su desarrollo. Otra posibilidad etiológica asociada es la fragilidad tisular
debido a la edad, los aumentos progresivos y mantenidos de la presión abdominal y la formación
de adherencias retroperitoneales (Yamamoto, 1993). La fosa pericecal se localiza por detrás del
ciego y colon ascendente, limitada por fuera por el pliegue parietocecal y dentro por el pliegue
mesentérico cecal. En la mayoría de los casos participa un asa ileal, la cual se hernia a través de un
defecto en el mesenterio cecal y se ubican en la gotera paracólica derecha, lateral al ciego (Figura
6).
Diagnóstico dolor cólico abdominal en la fosa ilíaca derecha, asociado con distensión, nauseas y
vómitos. Todos los subtipos tienen igual diagnóstico y tratamiento.
La radiología puede encontrar hasta 6 signos de sospecha, según Bass (1976):
1. desplazamiento del modelo de asas intestinales (el íleon se localiza en la izquierda)
2. saculación o grupos racimados de asas como en un saco invisible;
3. dilatación segmentaria, presente cuando existe una obstrucción parcial; 4. estasis, presente
cuando existe dilatación de asas;
5. antiperistalsis;
6. fijación o pérdida de la movilidad intestinal.
7. Asas fijas y dilatadas cerca del ciego y extendiéndose dentro del área paracólica derecha.
Cuando la tomografía advierte una dilatación intestinal con una zona de transición adyacente al
ciego o un asa intestinal edematosa situada lateral, al mismo, puede realizarse su diagnóstico
con una alta probabilidad.
La laparoscopia : s : 60-97 %, y evitar una laparotomía en el 70 % de pacientes.
Tratamiento La cirugía urgente debe ser la norma para prevenir la estrangulación intestinal y la
mortalidad, que puede alcanzar el 75 % de los casos complicados.
La técnica de reparación es muy similar a las paraduodenales, con las que comparte un mismo
proceso de origen. Se debe recordar que su advertencia debe ser siempre recordar las arterias
ileocólicas cuando se precise incidir el anillo. El abordaje laparoscopico también es una posibilidad
cuando se consigue realizar el diagnóstico
son posibles dos opciones: cierre del defecto o agrandamiento de este. No existen evidencias en la
literatura de cuál es la mejor forma de tratamiento; ambas han sido utilizadas sin recurrencias ni
complicaciones postoperatorias.
2.4. Hernia intersigmoidea
se originan en la fosita intersigmoidea, un pequeño bolsillo peritoneal con forma de V localizado
entre el asa del colon sigmoides y su mesenterio. Dicho meso procede del mesenterio dorsal
común. se puede encontrar en el 65 % de las autopsias como un pliegue normal.
El asa herniada suele ser fácilmente reducible y, por ello, puede ser un hallazgo incidental durante
una laparotomía. Podemos diferenciar 3 subtipos:
[Link] subtipo: intersigmoideo. Es el más frecuente. Se desarrolla por la protrusión hacia la fosa
intersigmoidea, formada por dos segmentos adyacentes de sigmoides y su respectivo mesenterio,
situada en la fijación lateral del mesocolon sigmoide.
2.º subtipo: transmesosigmoidea. Se origina cuando un asa de intestino delgado se hernia a través
de las dos capas del mesocolon sigmoides, posterolateral a él.
[Link] subtipo: intramesosigmoidea. Es la más rara. Representa la herniación de una víscera a través
de solo una de las capas del mesosigma, por lo que el saco herniario se encuentra dentro del
propio mesocolon sigmoides. Como diagnóstico de imagen, en la tomografía se pueden apreciar
asas dilatadas ubicadas por detrás y lateral al mesosigma, que se encuentra desplazado de su
posición habitual. No existen claros signos radiográficos que puedan diferenciar los tres tipos de
hernias intersigmoideas, pero tampoco es precisa dicha distinción, pues la exploración quirúrgica
urgente debe ser la norma.
En el tratamiento se debe recordar que son hernias sin saco; el asa puede descomprimirse y
reducirse sin necesidad de seccionar su cuello. A la derecha de la fosita se sitúa una rama vascular
sigmoidea, derivada de la mesentérica inferior que debe de ser protegida. Igualmente, es
necesario controlar siempre el trayecto del uréter izquierdo para evitar su lesión. El cierre se puede
hacer de forma continua, evitando siempre incorporar las arterias sigmoideas (Figura 7).
2.5. Hernias retroanastomoticas
Definición Son hernias internas que aparecen cuando las asas de intestino delgado entran
posteriormente a través de un defecto originado al crearse una anastomosis quirúrgica. La
definición original implicaba la creación de una gastroyeyunostomía, aunque este defecto puede
darse en cualquier otro tipo de anastomosis digestiva. Son por definición hernias internas
adquiridas, también llamadas de Petersen (1900). Son raras, apenas representan el 0,6-5,8 % de los
casos de obstrucción intestinal. Aunque en la actualidad su incidencia se encuentra en aumento.
Se recomienda cerrar el espacio retroanastomótico con epiplón. En 1900, Petersen describió e
ilustró otros 2 casos con igual desenlace, y advirtió del cierre de estos espacios aconsejando dejar
un asa aferente tan corta como sea posible.
Etiopatogenia Después de una gastroyeyunostomía se crean los espacios retroanastomóticos. Sus
límites no tienen elasticidad y configuran anillos herniarios, que con frecuencia son obliterados por
adherencias postoperatorias, lo que explica que esta hernia no sea constante en todo paciente
operado con anastomosis digestiva. Han sido más comúnmente descritas tras anastomosis en Y de
Roux, y su incidencia continúa en aumento en los grandes centros hospitalarios donde se realizan
trasplantes de hígado y bypass gástrico como opción en la cirugía bariátrica.
subtipos anatómicos:
a) Subtipo antecólico. Los bordes de la apertura están limitados:
a) en la parte superior, por el colon y mesocolon transverso;
b) en la inferior, por el ligamento de Treitz y el pliegue peritoneal duodenoyeyunal;
c) en la anterior, por la gastroyeyunostomía y el asa aferente yeyunal;
d) en la posterior, por el omento y mesocolon.
Con mayor frecuencia, el asa herniada es la aferente. Durante el postoperatorio, el paciente
refiere dolor epigástrico persistente y vómitos no biliosos, y en la analítica se aprecia un aumento
de la amilasa.
b) Subtipo retrocólico. El espacio posterior formado está delimitado:
a) en la parte anterior, por la gastroyeyunostomía y el asa aferente o eferente (según el asa
aferente sea fijada a la curvatura menor o mayor);
b) en la posterior, por el peritoneo parietal posterior;
c) en la superior, por el mesocolon transverso y pared posterior del remanente gástrico;
d) en la inferior, por el ligamento de Treitz y el pliegue peritoneal duodenoyeyunal.
En el 75 % de las ocasiones el asa herniada se corresponde con el segmento eferente yeyunal y
en la dirección derechaizquierda. Este subtipo no se suele presentar como un cuadro obstructivo
típico de tramos altos. Los vómitos no son frecuentes, por la falta de fluidos y secreciones en el
bolsón gástrico. En la exploración física, en ocasiones, se puede apreciar una masa dolorosa en el
cuadrante superior izquierdo (Figura 8)
Diagnóstico La historia clínica del paciente con una hernia retroanastomótica es la
siguiente: en el 50 % de los casos, aparece durante el primer mes del postoperatorio, en el otro
50 % puede aparecer dentro del primer año de la cirugía.
Estas hernias tienen poca tendencia a complicarse con estrangulación intestinal, debido al gran
tamaño de su anillo de entrada. A diferencia de otras causas de obstrucción, el dolor, en estas
hernias, puede ser constante (más que intermitente) en hemiabdomen superior y los vómitos
prominentes y no biliosos
puede existir elevación de amilasas sin lesión pancreática. El diagnóstico diferencial debe
considerar obstrucción adherencial alta, síndrome de dumping, pancreatitis postoperatoria, etc. El
diagnóstico de imagen muestra una anormal posición de las asas intestinales, posteriores y
laterales a la gastroyeyunostomia, dilatadas y fijas en el cuadrante superior izquierdo, con una
dilatación asociada del remanente gástrico. Actualmente, se puede completar el diagnóstico
mediante una laparoscopia urgente.
Tratamiento La prevención es su mejor forma de tratamiento. El cirujano debe recordar que
cuando realiza una anastomosis crea unos espacios retroanastomóticos que siempre deben ser
cerrados.
Después de una meticulosa cirugía, un olvido o mal cierre de estos espacios puede determinar el
pronóstico final de muchos pacientes. La mortalidad, cuando existe necrosis intestinal, puede
oscilar entre un 30 % (en los pacientes que son intervenidos de forma urgente) y un 100 % (cuando
no son tratados). La cirugía debe evitar la sección del anillo, y para prevenir las posibles
recurrencias es preciso cerrar el anillo, evitando incorporar la arteria cólica media. En el subtipo
antecólico el espacio es cerrado al suturar el mesenterio yeyunal al mesocolon transverso, y en el
retrocólico, al suturar el mesenterio del asa aferente al peritoneo parietal posterior.
3. Hernias internas a través de defectos en mesenterio
3.1. Hernias transmesentéricas Definición Representan entre el 5-10 % de las hernias internas. Son
aquellas hernias que ocurren a través de un defecto en el mesenterio intestinal, hoja que suspende
las asas intestinales desde la pared abdominal posterior, por tanto, hernias intraabdominales y sin
saco herniario. Se han descrito unos 300 casos. Son el tipo más frecuente de hernia interna en los
niños.
Antecedentes históricos : En 1886, Treves describe las características de los defectos mesentéricos
y un espacio ovalado, delimitado por la anastomosis de la rama ileocólica de la mesentérica
superior y la última arteria ileal. Esta área, denominada de Treves, es una zona adelgazada, sin
vasos ni grasa.
Se pueden diferenciar tres tipos principales de hernias transmesentéricas:
Tipo 1 (transmesocolica). Ocurre en el 0,73,25 % de los casos tras cirugía tipo bypass gástrico en Y
de Roux. Representa el 26 % de los casos.
Tipo 2. Se produce a través de un defecto en el mesenterio del intestino delgado (71 %)
Pueden ser múltiples, pero se localizan en el área ileocecal el 54 %. Tipo 3 (llamada hernia de
Peterson). Se origina a través del mesocolon transverso. Ocurren entre el arco vascular formado
por la cólica media y la izquierda. Etiopatogenia Los defectos del mesenterio se consideran, en su
mayoría, como de origen congénito, y se localizan cerca del ligamento de Treitz. Son hernias de
distribución bimodal, y aparecen en niños (35 %) y en adultos (65 %). En niños constituyen el tipo
más frecuente de hernia interna, y se piensa que son causa de un defecto congénito del
mesenterio del intestino delgado cerca de la región ileocecal. Se han propuesto tres hipótesis
etiológicas para explicar la presencia idiopática o congénita de un agujero en el mesenterio: 1.
según Federschmidt (1920), representan una regresión parcial del mesenterio dorsal durante el
proceso embrionario; 2. según Menegaux (1934), ocurren durante el desarrollo, cuando se
magnifica un área inadecuadamente vascularizada; 3. según Dolton (1944), son consecuencia de
un rápido alargamiento del mesenterio ileocecal en el feto, durante el descenso del ciego. En los
adultos se consideran secundarias, producto de una cirugía abdominal previa, trauma o
inflamación. La mayor serie publicada comprende 14 casos: 8 tras un trasplante ortotópico de
hígado (reconstrucción bilioentérica en Y de Roux), 2 tras bypass gástrico, y el resto tras
resecciones intestinales (Blachar, 2001). Como factores predisponentes se sugieren el cierre
incompleto del cirujano, la reparación inadecuada, la rápida pérdida de peso y una disminución
marcada de la grasa intraperitoneal. El intestino móvil puede encontrar el defecto, y los
movimientos peristálticos favorecen su paso. Habitualmente existen herniaciones intermitentes
durante muchos años con resolución espontánea. Cuando asocia distensión o prolapso, el intestino
se incarcera, se crea un mecanismo de atrapamiento aéreo que el peristaltismo y el estasis
empeoran, se desarrolla un fenómeno de estrangulación y, finalmente, de gangrena intestinal. Esta
evolución se ve favorecida por la ausencia de saco, por el pequeño tamaño del anillo y por la
compresión del vaso arterial del margen del anillo, que amplía la zona intestinal isquémica (no solo
se afecta el intestino herniado). La incidencia de vólvulo en estas hernias es del 17 % (Figuras 9 y
10). Diagnóstico El paciente puede referir dolor abdominal, de localización periumbilical, vómitos y
cierre intestinal. Cerca del 20 % han tenido una historia previa con múltiples episodios de estos
síntomas,