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COMUNA
GOBIERNODECHILE
ININISTERIO DE SALUD CENTRO DE SALUD
NeDEFICHA,
SECTOR FECHA
EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL ADULTO
PREVISION
IDENTIFICACION
Noman: Sexo M. F
Fecha de Nacimiento Edad anos RUT: -
Direccion Fono:
PERSONAS DE1S AOSV MAS
1. Beber Problema of] 8
‘Consume bebidas aleohalicas?
auorr| puntos Consejeri segin tipo de consumo
b. Tabaquismo {Usted fuma? No[] 8 5 Comsejeria breve
&. Obesidad
peso ks 22529. Sobrepero Nol] 5
LTT ne
ras [|| Jka = 30 Obesitad of] 5:
CConsejeria en alimentacion saludable y actividad fisca
Crcunferencta Cintra: Jem Mujer 88 Consjra en aimentcn sludably atid fica
= r26mg/st No[] Si[ 7] —> Rete acontrmacion dagndstca
Sifilis en persona con conductas de riesgo. No Si —> VDRLORPR — Negativo [|
Hombres que tienen sexo con ors hombres,
tangjdorpe sono os que neramnian eogas posto [] Refers Ponrama Ts
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a Tuberuloss
‘ate os procucva por mis de 15 as No[] [7] > sactoscopia [7]
(emucstia
ymedlato y entrega de 2caja) [MUJERES DESDE 25 As Aflos
Cancer cervicouterino
Fechavitim Papanicolaou | Zool dJPaPviaente if] nol ]—> toma pa
Normal ‘Atterado [ ]
PERSONAS DE 40Y MAS ANOS
Diipdenia
Colesteol total rmg/ch 200-239 gla. No[] S17] conser enatmentaion saudabeyactvsnd ca
» 24oma/at No[ 7] Si] Retna contrmactnaagnostea
(MUJERES DE So AROS
Cincer de mama
Mamogrta No[] si] Nermat Aerada
Mamogratias oases No] [J Nermat aterada
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