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Índice
Instrumental para sutura de piel....................................................................................................... 2
Porta agujas ................................................................................................................................. 2
Pinzas de disección ...................................................................................................................... 3
Tijeras .......................................................................................................................................... 3
Bisturí .......................................................................................................................................... 3
Anestésicos locales .......................................................................................................................... 4
Anestésicos locales más utilizados .............................................................................................. 4
Materiales de sutura ......................................................................................................................... 4
Principios para un cierre óptimo de heridas .................................................................................... 5
Pasos para suturar una herida ...................................................................................................... 6
Técnicas de sutura ........................................................................................................................... 6
Conformación de nudo - lazada ................................................................................................... 6
Lazada o seminudo ...................................................................................................................... 6
Nudo ............................................................................................................................................ 7
El Nudo Deslizante ...................................................................................................................... 7
Puntos básicos para cierre de heridas en piel .............................................................................. 8
Puntos subdérmicos ................................................................................................................. 8
Puntos simples o separados ..................................................................................................... 9
Punto colchonero vertical o de blair donati ............................................................................. 9
Punto colchonero horizonta ................................................................................................... 10
Punto de colgajo o colchonero horizontal semienterrado .......................................................11
Sutura continua intradérmica o subcuticular ............................................................................. 12
Retiro de puntos ............................................................................................................................. 13
Tiempo para retiro de puntos según área corporal..................................................................... 13
Hilos de Sutura y Agujas para los diferentes tejidos ..................................................................... 14
Sutura de piel ............................................................................................................................. 14
Sutura de tejido celular subcutáneo (grasa) ............................................................................... 14
Sutura de aponeurosis ................................................................................................................ 14
Sutura de músculos .................................................................................................................... 14
Sutura de vasos Punta cónica. ................................................................................................... 14
Sutura de los nervios ................................................................................................................. 14
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Instrumental para sutura de piel
El instrumental básico necesario para
realizar una sutura en piel consta de
cuatro elementos: porta agujas, pinza de
disección, tijeras y bisturí, cada uno de
estos instrumentos tiene funciones
específicas y una forma adecuada para
sujetarlos con lo que se logra una mejor
manipulación de los tejidos y
consecuentemente una sutura de mayor
calidad.
Porta agujas
Es un instrumento diseñado para tomar las agujas con precisión y seguridad, conduciéndola a
través de los tejidos. El portaagujas debe sostener la aguja por el cuerpo (en la mitad) y no en los
extremos; además, puede sujetarse de dos formas: introduciendo o sin introducir los dedos dentro
de sus orificios; se logran movimientos de mayor prono-supinación de la muñeca sin introducir
los dedos dentro de los orificios.
Formas de sujetar el porta agujas. a) Introducir los
dedos anular y pulgar en los orificios del
instrumental, el dedo índice en el domo como
apoyo. b) Orificios sujetados con los tres últimos
dedos de la mano y con la región tenar, dedo índice
en el domo del instrumento.
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Pinzas de disección
Empleado para sujetar y traccionar los bordes de la herida y revertirlos durante el paso del punto.
Están disponibles pinzas de disección con garra y sin garra. En la piel se deben usar pinzas con
garra, ya que causan menor trauma al tener una menor superficie de contacto. La forma correcta
de sujetarlas es como se tomaría un lápiz.
Pinzas de disección. La forma correcta de sujetarlas es
como se tomaría un lápiz.
Tijeras
Las tijeras de Mayo se usan para cortar el material de sutura, gasas o vendajes. Además, para
regularizar los bordes de la herida en caso de ser necesario o resecar tejido desvitalizado. Se
deben tomar de la misma forma que el porta agujas.
Tijeras de material. Forma correcta de sujetarlas como
si se tomara un porta agujas.
Bisturí
Consta de un mango y una hoja de bisturí, lo que permite un corte preciso sobre la piel y otros
tejidos; se toma en la mano como sujetando un lápiz y para incidir la piel debe estar de manera
perpendicular a esta.
Bisturí. Forma correcta de sujetarlo, como sujetando un
lápiz.
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Anestésicos locales
El uso de anestésicos locales es indispensable para realizar de forma cómoda y segura las suturas
de piel; adicionalmente van a permitir una mejor valoración, lavado y cierre de la misma. Los
anestésicos locales disponibles son tipo amida, como lidocaína al 0.5%, 1% o 2% y bupivacaina
al 0.25% cuyas dosis a utilizar dependerán del peso de la persona. Se prefiere el uso de
anestésicos locales con epinefrina, dado que aumenta la amplitud de la duración del efecto
anestésico, disminuye el sangrado y permite utilizar dosis mayores del mismo.
Anestésicos locales más utilizados
ANESTÉSICO DOSIS COMIENZO DE DURACIÓN
MÁXIMA ACCIÓN
Lidocaína 1% (10 4 mg/kg de peso 30 - 120 min
mg/ml)
Lidocaína 1% con 7 mg/kg de peso Rápido (3 min) 60 - 180 min
epinefrina (10 mg/ml)
Bupivacaína (0.25%) 1.5-2.5 mg/kg 120 – 240 min
Bupivacaína con 3 mg/kg 240 – 480 min
Lento (15 min)
epinefrina (0.25%)
Materiales de sutura
Existen diferentes tipos de materiales de sutura como hilos, grapas, suturas adhesivas y adhesivos
tisulares. Los hilos de sutura varían en su origen (natural o sintético), tiempo de permanencia en
el tejido, configuración, elasticidad, memoria, capilaridad, visibilidad, y costo. Pueden
clasificarse de acuerdo con su permanencia en los tejidos como absorbibles y no absorbible.
PERMANENCI SUTURA CONFIGURACIÓ TIEMPO DE INDICACIONE
A EN EL N DEGRADACIÓ S
TEJIDO N
Seda Multifilamento - Suturas cutáneas,
ligaduras de
No absorbible vasos
Nylon Monofilamento - Suturas cutáneas
precisa, sutura
tendinosa
Polipropilen Monofilamento - Sutura
o intradérmica,
ligaduras
Poliglactina Multifilamento 56 – 70 días Suturas
subcutáneas,
Absorbible ligaduras
Ácido Multifilamento 60 – 90 días Suturas
poliglicólico subcutáneas y
ligaduras
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Polidioxanon Monofilamento 183 – 238 días Suturas de piel y
a subcutáneas
Para suturar la piel, se utilizan suturas no absorbibles las cuales generan menos reacción en los
tejidos y se deben retirar en determinado tiempo de acuerdo a la región corporal donde se
encuentren. Las suturas absorbibles se utilizan para puntos en mucosa, puntos de afrontamiento
subdérmicos o en tejido celular subcutáneo cuando las heridas son muy profundas y se busca una
mejor aproximación de los tejidos, disminución de tensión en los bordes de la piel y cierre de un
tercer espacio; estas suturas absorbibles también se pueden utilizar en niños lactantes, pre-escolares
y escolares para evitar el retiro de los puntos que en este rango de edad causan ansiedad y dolor.
El calibre del hilo a utilizar y su permanencia varían de acuerdo a la zona anatómica; los puntos
deben retirarse lo antes posible. Sin embargo, si se retiran demasiado pronto la herida se abre, y si
se dejan demasiado tiempo el túnel que crea el hilo se epitelizará y dejará una marca permanente.
ÁREA SATURADA CALIBRE SUTURA CALIBRE SUTURA TIEPO DE
NO ABSORBIBLE ABSORBIBLE RETIRO DE
PUNTOS (DÍAS)
Párpados 6.0 - 2–4
Cara 5.0/6.0 4.0/5.0 4–6
Cuello 4.0 4.0 5–7
Tronco 3.0/4.0 3.0/4.0 7 – 12
Extremidades 3.0/4.0 4.0 10 – 14
Cuero cabelludo 3.0 3.0/4.0 10 – 14
Mano 4.0 4.0/5.0 7 – 10
Sobre articulación 3.0 3.0/4.0 14 – 21
Principios para un cierre óptimo de heridas
1. Cierre sin tensión: cuando existe tensión en el cierre de una herida, disminuye la
vascularización de los bordes generando isquemia de la piel, limitando el proceso de
cicatrización y aumentando la susceptibilidad a infecciones.
2. Eversión de los bordes de la herida: con el tiempo, por la contracción de la cicatriz, ésta
tiende a aplanarse; si inicialmente se dejaron los bordes ligeramente elevados, los bordes
se nivelarán con la piel indemne y el resultado estético será más aceptable.
3. Cierre por planos: es necesario solo cuando la herida es muy profunda y compromete otros
tejidos además de la dermis e hipodermis, que de no ser afrontados generarán más tensión
en los bordes de la piel y la formación de un espacio muerto donde se pueden crear
hematomas o seromas.
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4. Tipo de sutura: la elección adecuada del material de sutura y el grosor de hilo se realiza
según el área corporal donde se encuentra la herida.
Pasos para suturar una herida
El paciente debe estar en una posición cómoda que exponga adecuadamente el área a suturar,
teniendo una buena iluminación de la herida y los instrumentos necesarios. Se sigue un orden
empezando por la asepsia hasta el cubrimiento de la herida suturada.
1. Limpiar alrededor de la herida con un antiséptico local (clorexidina o yodopovidona).
2. Aplicación de anestésico local, atravesando la aguja por los bordes cruentos de la herida.
3. Lavado exhaustivo con SSN 0.9% o agua estéril aplicando presión para barrer detritos y
cuerpos extraños.
4. Colocación de campos estériles.
5. Remodelación de los bordes de la piel necróticos o macerados.
6. Cierre de la herida con sutura de hilo según técnica de sutura elegida.
7. Realización del nudo con doble lazada inicialmente y luego lazadas simples asegurándose
de formar nudos y no nudas.
8. Colocación de puntos necesarios hasta obtener un adecuado afrontamiento.
9. Cubrir herida suturada con apósito estéril.
Técnicas de sutura
Conformación de nudo - lazada
Para realizar una sutura de piel con hilo se deben diferenciar los conceptos de lazada y nudo, dado
que el nudo ajusta la sutura y no permite que se suelte, mientras que la lazada no.
Lazada o seminudo
Se forma un bucle con el segmento proximal del hilo y posteriormente, el segmento distal del hilo
debe pasar por dentro del bucle; al traccionar los cabos del hilo en forma paralela a nivel del nudo,
se debe formar una lazada plana que le dará estabilidad. Si se traccionan los hilos en direcciones
opuestas y cruzándose al nivel del nudo, se formará una "media vuelta" que no es una lazada y
puede aflojar el nudo o romper la sutura
Lazada: pasar uno de los extremos del hilo por
dentro de un bucle formado con el otro extremo del
hilo y posteriormente traccionar los dos cabos del
hilo. Media vuelta: esta se formara si al pasar uno
de los extremos del hilo por dentro del bucle
conformado por el otro extremo del hilo se
traccionan en dirección incorrecta.
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Nudo
Un nudo se compone por lo menos de dos lazadas, donde la primera lazada es plana, a partir de un
doble bucle y las siguientes lazadas son sencillas con un solo bucle. Los nudos se pueden hacer con
las manos o con un porta agujas. Esta doble lazada inicial ayuda a asegurar la sutura mientras se
realiza la siguiente lazada sencilla y se ajusta el nudo. Se realizan dos, tres o cuatro lazadas,
dependiendo del tipo de sutura y de la tensión de la herida. El nudo se debe asegurar lo suficiente
para crear eversión de los bordes libres de la herida, teniendo precaución de no ajustar demasiado,
dado que puede producir isquemia de la piel.
Realización de nudo. Formación de varios nudos
donde la primera lazada es plana a partir de un
doble bucle y las siguientes son con un solo bucle.
Técnica de anudado instrumental
El Nudo Deslizante
Habitualmente el primer nudo pierde tensión mientras realizamos
el segundo. Por lo tanto siempre que se pueda, es aconsejable
hacer el primer nudo de modo que sea deslizante y luego
asegurarlo con otros nudos planos. Para que el primer nudo no se
afloje, se puede: - poner un dedo presionando encima, hasta que
hagamos la segunda lazada - colocar una pinza en el nudo - hacer
un “nudo quirúrgico” (dos lazadas a la vez) - hacer un nudo
corredizo. La mejor solución es hacer un nudo corredizo: la
primera lazada se hace plana y la segunda lazada se hace en
sentido contrario, pero solo se tira del extremo del hilo con la aguja, que quedará tenso; el nudo se
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baja empujándolo con el dedo índice. . El extremo del hilo con la aguja se pone tenso y el extremo
distal flojo, para empujar el nudo directamente con un dedo
Cuando se ha empujado el nudo a fondo y la herida ha quedado cerrada se estira en sentido contrario
y a tope el extremo distal del hilo, para convertirlo en un nudo plano.
Después de bajar el nudo corredizo, se cruza la mano para convertirlo
en un nudo plano
Puntos básicos para cierre de heridas en piel
Las técnicas de sutura básicas de piel con sutura de hilo, consisten en la realización de puntos
separados o continuos, que tendrán una indicación especifica según el tipo de herida y la región
corporal que se esté interviniendo.
Puntos subdérmicos
Los bordes de una herida que son alineados sin tensión epitelizan con menos formación de cicatriz,
ésto se logra con la colocación de puntos subdérmicos que liberan tensión en la dermis y epidermis,
para luego colocar los puntos en piel. Los cuales se hacen de forma convencional o invertidos. Los
puntos invertidos se inician ingresando la aguja por uno de los bordes cruentos a nivel subcutáneo
profundo y se re direcciona siguiendo el arco de ésta a través de la dermis, para salir a nivel de la
porción superior de la dermis, para luego hacer el mismo
movimiento en el borde cruento opuesto ingresando
superior y saliendo en la parte cruenta profunda, de tal
forma que al atar el nudo, éste va a quedar en la porción
profunda de la herida con pocas posibilidades de extrusión.
En el punto subdérmico convencional, el nudo queda en la
parte superior. Se cortan los cabos de sutura cortos para
disminuir la reacción a cuerpo extraño.
Punto subdérmico invertido. a) 1. Introducción de aguja
de profundo a superior, 2. En borde opuesto paso de aguja
de superior a inferior. b) Conformación de Punto
subdérmico invertido con afrontamiento de bordes.
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Puntos simples o separados
Son los puntos más usados en cirugía. Para realizarlos se
coloca la punta de la aguja 90° perpendicular a la superficie
de la piel y 3 a 5 mm del borde de la herida; posteriormente
se dirige la aguja desde el exterior hacia el interior pasado
por dermis e hipodermis, y se gira a través del tejido hacia
el lado opuesto del borde de la herida, siguiendo el arco de
movimiento de la aguja y con un movimiento suave de la
muñeca. En el lado opuesto del borde se realiza la misma
operación, pero desde el interior hacia el exterior y se saca
la aguja la misma distancia donde se ingresó en el borde
inicial, atando con un nudo. Este paso se puede realizar en
dos tiempos teniendo precaución de ingresar en el lado
opuesto al mismo nivel de donde previamente se pasó la
aguja, de lo contrario, se formará una irregularidad en los bordes de la herida al momento del cierre,
creando un escalón. La distancia entre los puntos debe ser equidistante.
Posición para la correcta entrada de la aguja en la piel. Se coloca la punta de la aguja 90°
perpendicular a la superficie de la piel y de 3 a 5 mm del borde de la herida.
Punto colchonero vertical o de blair donati
Utilizado para disminuir la tensión en la herida y evertir los bordes. Para la realización de este
punto se emplea la nemotecnia "Lejos-Lejos, Cerca-Cerca" iniciando con introducción de la aguja
en la epidermis 5 a 10 mm del borde de la herida (Lejos) y se dirige hacia abajo tomando una parte
generosa de la dermis, se retoma con el porta agujas en el borde vertical libre de la herida para
luego pasarla en el borde opuesto tomando la porción de la dermis y direccionando la aguja hacia
la superficie, saliendo a la misma distancia inicial en posición "Lejos" del borde de la herida.
Posteriormente se cambia la dirección de la aguja en el porta agujas y se penetra en el mismo borde
donde se acaba de obtener, pero a una distancia "Cerca" del borde de la herida, alrededor de 2 a 3
mm, tomando una porción más superficial de la dermis; se avanza la aguja al borde opuesto y se
saca a la superficie a la misma distancia "Cerca" que se dejó en el borde opuesto para finalmente
atar el nudo. Para mejores resultados, todos los puntos de entrada y de salida deben ser equidistantes
y seguir una línea recta perpendicular a los bordes de la herida.
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Punto de colchonero vertical. Esquema de nemotecnia para su
realización (Lejos-Lejos, Cerca-Cerca).
Punto colchonero horizonta
Utilizado para disminuir y redistribuir tensión, cerrar el
tercer espacio y para evertir los bordes de la herida.
Inicialmente se coloca la aguja 4 - 10 mm del borde de la
herida, pasándola por la epidermis y dermis hacia el lado
contralateral, saliendo en ese lado a una distancia del borde
de la herida igual a la tomada en el lado inicial. En ese
mismo lado, se reingresa a la epidermis 3 - 5 mm lateral a
la salida del último punto y a la misma distancia manejada
hacia el borde de la herida; se dirige la aguja por la dermis
hacia el lado opuesto, saliendo por al exterior lateral al
primer punto de ingreso en la piel y se ajusta con nudos. Cuando se completa, la sutura expuesta
en la piel se dispone paralela al borde de la herida.
Punto colchonero horizontal. a) Paso primer punto. b) Reingreso de aguja lateral a salida previa.
c y d) Ajuste y nudo.
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Hay un mayor riesgo de isquemia del plexo subdérmico con este tipo de puntos comparado con los
puntos simples y los colchoneros verticales, por lo que no se deben usar en tejidos pobremente
vascularizados.
Punto de colgajo o colchonero horizontal semienterrado
Los puntos de colchonero horizontal se pueden colocar
con la mitad de la sutura dentro de la dermis, evitando la
isquemia en los bordes de la herida y logrando a su vez
eversión de los mismos. Se utilizan habitualmente cuando
hay heridas con bordes angulados, dejando la parte del
punto subdérmico en el borde de la punta del colgajo
traumático o borde angulado y saliendo al exterior en el
borde opuesto, donde encajará el vértice con la punta del
borde de la herida. La primera entrada es igual que un
colchonero horizontal, pero en el lado opuesto, se pasa la
aguja de forma paralela a la superficie de la epidermis, entrando y saliendo por los bordes de la
dermis. Finalmente, se saca la aguja en el borde opuesto lateral a la primera entrada.
Punto de colgajo. a) Paso primer
punto en borde opuesto a herida
angulada. b) Paso de aguja por
vértice de herida angulada. c y d)
Ajuste y nudo. e. y f) Colocación de
puntos simples necesarios para
afrontamiento de todos los bordes.
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Sutura continua intradérmica o subcuticular
Son puntos simples intradérmicos continuos sin nudos, lo que hace que sea una técnica de sutura
más rápida pero no tan fuerte como los puntos separados, por lo que debe utilizarse cuando esté
indicada. No se emplea como única forma de cierre en heridas con tensión moderada a significativa,
porque los puntos continuos pueden causar isquemia del plexo subdérmico superficial y lesionar
los tejidos. Además, en caso de formación de hematoma que requiera drenaje, va a ser necesario
retirar toda la sutura, que de haber sido con puntos separados, solo se retirarán los puntos necesarios
para el drenaje.
Sutura continua intradérmica o subcuticular
Son puntos simples intradérmicos continuos sin nudos, lo que hace que sea una técnica de sutura
más rápida pero no tan fuerte como los puntos separados, por lo que debe utilizarse cuando esté
indicada. No se emplea como única forma de cierre en heridas con tensión moderada a significativa,
porque los puntos continuos pueden causar isquemia del plexo subdérmico superficial y lesionar
los tejidos. Además, en caso de formación de hematoma que requiera drenaje, va a ser necesario
retirar toda la sutura, que de haber sido con puntos separados, solo se retirarán los puntos necesarios
para el drenaje; posteriormente se direcciona la aguja de manera paralela a la epidermis y se pasa
en uno de los bordes en la línea de unión de la epidermis con la dermis, saliendo 5 mm a 6 mm
distal en el borde de la herida. Luego, se introduce la aguja en el lado opuesto en el mismo plano y
con la misma disposición horizontal, a la misma altura del punto anterior, para lo cual se traspone
la sutura al lado contrario como guía para ubicar el nivel del siguiente punto. Siguiendo estos puntos
de manera sucesiva, la sutura toma la configuración de un zigzag intradérmico que afronta muy
bien los bordes de la herida y finalmente se sale distal al borde final de la herida y se ata la sutura
sobre sí misma, formando un bucle con una doble lazada y lazadas simples posteriores para
asegurar el nudo. En suturas intradérmicas largas se pueden realizar puentes de sutura (salida de la
sutura desde dermis a piel y nuevamente ingreso desde piel a dermis desde el lado contralar) para
facilitar su retiro.
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Esquema conformación sutura intradérmica. 1. Entrada
de la aguja a nivel del vértice 2. Punto cercano al vértice 3.
Punto del lado contrario del punto cercano al vértice. 4.
Continuación de la sutura en un plano intradérmico en
forma de zigzag.
Sutura intradérmica. a) Ingreso de aguja en vértice de la herida. b) Primer punto cercano al
vértice. c) Punto en borde opuesto cercano al vértice. d) Tracción y ajuste de sutura. e) Proyectar
siguiente punto colocando sutura en borde opuesto. f y g) Colocación de puntos siguientes. h)
Cierre completo de herida y ajuste con nudo.
Retiro de puntos
Las suturas deben ser retiradas en un tiempo suficiente que permita el desarrollo inicial de la
cicatrización y la fuerza de tensión en la herida; si se dejan por mucho tiempo, los puntos crean
marcas en la piel, predisponen a infección de tejidos blandos y ralentizan el proceso de
cicatrización. Para retirar un punto, se tracciona la cola de la punta de la sutura con unas pinzas y
se corta uno de los lados de la sutura por debajo del nudo, luego se hala el hilo hacia arriba y se
retira en su totalidad.
Tiempo para retiro de puntos según área corporal
Área suturada Tiempo de retiro de puntos (días)
Pápados 2–4
Cara 4–6
Cuello 5–7
Tronco 7 – 12
Extremidades 10 – 14
Cuero cabelludo 10 – 14
Mano 7 – 10
Sobre articulación 14 – 21
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Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y limpia la herida hasta la retirada de los puntos
y protegida del sol durante los próximos 6-12 meses
Hilos de Sutura y Agujas para los diferentes tejidos
Sutura de piel
Agujas curvas 3/8, o rectas. Punta triangular, en el caso de pieles muy friables se usan puntas
cilíndricas. Hilos no absorbibles: algodón, seda, nailon, polipropileno…
Sutura de tejido celular subcutáneo (grasa)
Puede dejarse sin coser cuando es muy fino, o cuando los bordes de la herida afrontan
correctamente a pesar de su grosor. Como norma general es preferible aplicar el menor número
de suturas posibles. Agujas triangulares de medio círculo. Hilo de Dexon o Vycril.
Sutura de aponeurosis
Agujas triangulares de _ círculo. Seda, poliéster monofilamento y trenzado, nailon
monofilamento y ácido poliglicólico. Grosores: 0, 00 o 000.
Sutura de músculos
Agujas fuertes, de semicírculo y triangulares. Vycril: 0, 1 o 2. En músculos seccionados
transversalmente, mejor usar seda. Técnicas especiales para no desgarrar el músculo.
Sutura de vasos Punta cónica.
Curvatura de 3/8. Prolene, o Nailon mejor que seda, por su mejor deslizamiento y menor orificio
Vasos finos 6-7-8/0. Vasos gruesos 4-5/0. Sin tensión por riesgo de desgarro.
Sutura de los nervios
Manipular los nervios lo mínimo posible. Suturar con puntos separados en la periferia de los
nervios. Afrontar muy exactamente los cabos. Punta triangular. Seda 7/0, nailon monofilamento
8/0 o Prolene
Los resultados en la realización de una sutura de piel dependerán de un adecuado conocimiento y
uso del material e instrumental quirúrgico, además del dominio de los principios básicos de la
técnica quirúrgica, teniendo en cuenta la localización y complejidad de la herida para definir el
cierre por planos, y el tipo de punto con su adecuada realización del nudo, para lograr un cierre
sin tensión y eversión de los bordes de la herida. Asimismo, se debe incluir el uso de anestésicos
locales y los cuidados posquirúrgicos para lograr buenos resultados.
E-grafía: [Link]
basicas-avanzadas-cirugia-menor-13026434
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