Apellidos y nombres:
= requiere seguimiento continuo
= significa ALERTA
Establ.
DNI:
< 15
Dirección Ocupación Edad > 35
Localidad Cod. Estudios Años
aprobados
Analfabeta Primaria Secundaria Superior Superior No
Departamento Provincia Piura
Distrito: Estado Padre:
Casada Conviviente Soltera otro
Teléfono Correo electrónico:
Antecedentes Obstétricos Gestación anterior
Lactancia Materna
FILIACION Y ANTECEDENTES
Fecha No hubo
Viven Terminación Si fue aborto: < 6 meses 6 meses o
Abortos
X
Vaginales Tipo de
Parto Cesárea Aborto mas
Gestas
No Aplica
Nacidos Ectópico Aborto Molar Incompleto
0ó+3 vivos No Aplica Lugar del parto
Completo
< 2500g Muerto 1ra Frusto/Retenid EESS Domicilio
Partos Semana Séptico
Cesáreas
Múltiple Nacidos
No Aplica
muertos
< 37 sem
RN mayor g Referida x ag
Captada Si No SiNo
Comuni
Después 1ra
Antecedentes Familiares Antecedentes Personales
semana Vac Previas
Ninguno Rubeola
Ninguno Malaria Hipertensión Eclampsia Enferm Otras Drogas Parto
Aborto habitual/recurrente SiNo
Alergias Arterial Congénitas Prolongado
Enf. Hipertens. Alcoholismo Alergia a Hepatitis B
Hipotiroidismo Emferm Epilepsia Preeclampsia
Epilepsia
Neoplásia TBC medicamentos Hemorragia postparto Prematuridad Reten SiNo
Diabetes
Pulmonar Violencia Asma Bronquial Hipertensión arterial placenta
Enferm. Emb. Papiloma Virus
Otros Cardiopatia Cocaina Infertilidad Tabaco TBC Pulmonar
Múltiple Cirugía Pelv-uterina Neoplasias
Transtornos Mentales SiNo
Diabetes VIH/SIDA
Fiebre Amarilla
Otros
SiNo
Peso y talla
Antitetánica Tipo de Sangre
Fuma Drogas
Peso habitual: N Dosis Dosis
Sin dosis NA
Grupo A B AB O
Previa 1ra 5 Si No
Talla: Rh(-)
N Cigarrillos / día
2da 7 Rh: Rh(+)
sen
Rh(-) Rh(-)
no sen
IMC: Mes de gestación desc
Fecha Ultima Menstruación
HOSPITALIZACIÓN Emergencia
FUM: / /Duda:Si No Si No Si No X
Hospitalización: Emergencia:
EG (Ecografía)Fecha: Fecha: Fecha:
Diagnósticos: Diagnósticos:
Fecha probable de parto:
CIE 10: CIE 10:
FILIACION Y ANTECEDENTES
Exámenes
Tamizaje de violencia Exámenesde
delaboratorio
laboratorio Negativo Positivo No se hizo No aplica Fecha
10.8 Fecha
Hemoglobina 1: IFI / Western Blot:
Ficha Tamizaje: Si No
Hemoglobina 2: HTLV I:
Violencia: Si No
Hemoglobina 3: TORCH:
Fecha:
Hemoglobina 4: Gota Gruesa:
Hemoglobina 5: Malaria Prueba
Examen clínico
Normal Anormal No se Hizo No aplica
Ex. Com. Orina: Ex.
Glicemia 1:
Clínico: Com. Orina 2:
Glicemia 2:
Sin Examen Normal Patológico Leucocituria:
Tolerancia Nitritos:
Mamas: Glucosa:
No Reactivo Reactivo No se Hizo No aplica Urocultivos: BK en
Cuello Sin Examen Normal Patológico VDLR/RPR 1: Esputo:
uterino Sin Examen Normal Patológico Listeria:
VDLR/RPR 2:
Normal
Tamizaje Hepatitis
Pelvis: FTA Abs: TPHA: B:
Anormal No se hizo No aplica
Sin Examen Normal Patológico Prueba Ráp Sífilis: VIH Prueba Ráp 1: VIH Prueba Ráp 2:
ELISA: PAP: IVA:
Odont:
Colposcopia:
Sin Examen Normal Patológico
ATENCIONES ATENCION 1 ATENCION 2 ATENCION 3 ATENCION 4 ATENCION 5 ATENCION 6 ATENCION 7 ATENCION 8 ATENCION 9
PRENATALES
Fecha de atención
Edad Gest (semanas)
Peso madre(kg)
Temperatura(C)
Presión
arterial(mmHg)
Pulso materno(por
min)
Altura uterina(cm)
Situación(L/T/NA)
Presentación(C/P/NA)
Posición(D/I/NA)
F.C.F(por min/NA)
Mov Fetal
(+/++/+++/SM/NA)
Proteinuria (+/++/++
+/NSH)
Edema(+/++/+++/SE)
Reflejo Osteotendinoso
(0,+/++/+++)
Examen de Pezón
Indic. Fierro/Ac Fólico
(mayor o igual
a 16 sem)
Indic Calcio (mayor o
igual a 20
sem)
Indic Ac. Fólico
Orient. Consej.
(PF/ITS/Nut/Inm/IH/
TBC)
EG de Eco Control
(Sem/No se
hizo/NA)
Perfil Biofísico(4, 6, 8,
10 de
10/NSH/ NA)
Cita (d/m/a)
L=Longitud T=Transversa C=Cefálica P=Pélvica D=Derecha I=Izquierda SM=Sin Movimiento SE=Sin Edema
NA=No Aplica NSH=No Se Hizo
ESTIMULACION Alojada en casa
PSICOPROFILAXIS PLAN DE PARTO SiNo X No aplica Si No No aplica
PRENATAL de
Referencia - Consulta externa Si No No Aplica Fecha Establ. Trasl:
Referencia - Emergencia Si No No Aplica Fecha Establ. Trasl:
Referencia - Apoyo al diagnóst Si No No Aplica Fecha Establ. Trasl: