= significa ALERTA = requiere seguimiento continuo
Apellidos y nombres:
Establ.
DNI:
< 15
Dirección Ocupación Edad > 35
Localidad Cod. Estudios Años
Analfabeta Primaria Secundaria Superior Superior aprobados
No
Departamento Provincia Piura
Distrito: Estado Padre
Casada Conviviente Soltera o t ro
:
Teléfono Correo electrónico:
Antecedentes Obstétricos Gestación anterior Lactancia
FILIACION Y ANTECEDENTES
Materna
Fecha
Viven No hubo
Aborto
Terminación Si fue aborto:
Vaginales < 6 meses X
Gestas Parto Tipo de
s 6 meses o mas
Nacidos Cesárea Incompleto
vivos No Aplica
0 ó +3 Muerto 1ra Aborto Completo
Semana
< 2500g
Ectópico Frusto/Retenid Lugar del parto
Partos Cesáreas Aborto Molar Séptico EESS Domicilio
Múltiple Nacidos
No Aplica No Aplica
muertos Después 1ra
< 37 sem semana
RN mayor g Captada Si No
Referida x ag
Si No
Comuni
Antecedentes Familiares Antecedentes Personales Vac Previas
Ninguno Malaria Ninguno Eclampsia Otras Drogas Rubeola
Alergias Hipertensión Arterial Aborto habitual/recurrente Enferm Congénitas Parto Prolongado Si No
Enf. Hipertens. Hipotiroidismo Alcoholismo Emferm Preeclampsia Hepatitis B
Epilepsia Neoplásia Alergia a medicamentos Epilepsia Prematuridad
Si No
Diabetes TBC Pulmonar Violencia Hemorragia postparto Reten placenta
Enferm. Otros Asma Bronquial Hipertensión arterial Tabaco Papiloma Virus
Emb. Múltiple Cardiopatia Cocaina TBC Pulmonar Si No
Cirugía Pelv-uterina Infertilidad Transtornos Mentales
Fiebre Amarilla
Diabetes Neoplasias VIH/SIDA
Otros Si No
Peso y talla
Antitetánica Tipo de Sangre
Peso habitual: Sin dosis Fuma Drogas
N Dosis Dosis NA
Grupo A B AB O
Previa 1ra 5 N Cigarrillos / día
Si No
Talla: Rh(-)
2da 7 Rh: Rh(+)
sen
Rh(-) Rh(-)
no sen
IMC: Mes de gestación desc
Fecha Ultima Menstruación HOSPITALIZACIÓN Emergencia
FUM: / / Duda: Si No Hospitalización: Si No Emergencia: Si No X
EG (Ecografía) Fecha: Fecha: Fecha:
Diagnósticos: Diagnósticos:
Fecha probable de parto: CIE 10: CIE 10:
FILIACION Y ANTECEDENTES
Tamizaje de violencia Exámenes
Exámenesde
delaboratorio
laboratorio Negativo Positivo No se hizo No aplica Fecha
Fecha
Hemoglobina 1: 10.8 IFI / Western Blot:
Ficha Tamizaje: Si No Hemoglobina 2: HTLV I:
Hemoglobina 3: TORCH:
Violencia: Si No
Hemoglobina 4: Gota Gruesa:
Fecha: Malaria Prueba
Hemoglobina 5:
Hemoglobina Alta: Fluorec. Malaria:
Examen clínico
Normal Anormal No se Hizo No aplica Ex. Com. Orina:
Clínico: Glicemia 1: Ex. Com. Orina 2:
Sin Examen Normal Patológico
Glicemia 2: Leucocituria:
Mamas: Tolerancia Nitritos:
Sin Examen Normal Patológico Glucosa:
No Reactivo Reactivo No se Hizo No aplica Urocultivos:
Cuello VDLR/RPR 1: BK en Esputo:
uterino Sin Examen Normal Patológico Listeria:
VDLR/RPR 2:
Tamizaje
Pelvis: FTA Abs: Hepatitis B: Normal
Sin Examen Normal Patológico
TPHA: Anormal No se hizo No aplica
Prueba Ráp Sífilis: PAP:
Odont:
Sin Examen Normal Patológico VIH Prueba Ráp 1: IVA:
VIH Prueba Ráp 2: Colposcopia:
ELISA:
ATENCIONES ATENCION 1 ATENCION 2 ATENCION 3 ATENCION 4 ATENCION 5 ATENCION 6 ATENCION 7 ATENCION 8 ATENCION 9
PRENATALES
Fecha de atención
Edad Gest (semanas)
Peso madre(kg)
Temperatura(C)
Presión
arterial(mmHg)
Pulso materno(por
min)
Altura uterina(cm)
Situación(L/T/NA)
Presentación(C/P/NA)
Posición(D/I/NA)
F.C.F(por min/NA)
Mov Fetal
(+/++/+++/SM/NA)
Proteinuria
(+/++/+++/NSH)
Edema(+/++/+++/SE)
Reflejo Osteotendinoso
(0,+/++/+++)
Examen de Pezón
Indic. Fierro/Ac Fólico
(mayor o igual
a 16 sem)
Indic Calcio (mayor o
igual a 20
sem)
Indic Ac. Fólico
Orient. Consej.
(PF/ITS/Nut/Inm/IH/
TBC)
EG de Eco Control
(Sem/No se
hizo/NA)
Perfil Biofísico(4, 6, 8,
10 de
10/NSH/ NA)
Cita (d/m/a)
L=Longitud T=Transversa C=Cefálica P=Pélvica D=Derecha I=Izquierda SM=Sin Movimiento SE=Sin Edema
NA=No Aplica NSH=No Se Hizo
ESTIMULACION Alojada en casa
PSICOPROFILAXIS PLAN DE PARTO Si X No No aplica Si No No aplica
PRENATAL de
Referencia - Consulta externa Si No No Aplica Fecha Establ. Trasl:
Referencia - Emergencia Si No No Aplica Fecha Establ. Trasl:
Referencia - Apoyo al diagnóst Si No No Aplica Fecha Establ. Trasl: