Michelle C.

– MED13

HEMORRAGIA POST PARTO

mitad que esas otras y ya se chocan, asique es muy
HEMORRAGIA OBSTETRICA: es una perdida abundante variable en cada mujer por su peso, altura y
de sangre durante el parto (TDP). volumen de tolerancia de perdida de sangre.
• Causas de esto pueden ser placenta previa,
abrupción placentaria, vasa previa, inserción
marginal de la placenta u otras anomalías Llegan de 500-700 ml/min a las arterias uterinas en el
placentarias. embarazo (aprox. después de 3er trimestre), por lo que
• Estas causas deberían, en un mundo ideal, ser en el TDP una complicación para la que hay que estar
detectadas por USG transvaginal en controles preparados es la HPP, lo primero que se afecta es la Fc
prenatales, pero nuestra realidad en hospitales (taquicardia), pero también se evalúan otros
públicos nacionales es otra. parámetros como el sensorio, presión arterial y
• Hay pacientes que pierden grandes cantidades de perfusión además del pulso (Fc).
sangre y la Fc no se les altera, pero otras pierden la

Definición: perdida sanguínea + signos y síntomas de hipovolemia en las primeras 24h después de parir.
Hay HPP temprana (la mas común y grave, primeras 2h) y tardía.

• TODA mujer post-parto puede presentar una HPP, hay FR que las predisponen, pero debes estar alerta con
todas. 66% de los casos de hemorragia posparto no tienen FR conocido.

Factores de riesgo Identificar FR para coagulopatía (historia clínica estructurada):

Placenta previa
Abrupcio de placenta
1. Sangrado genital abundante desde la menarquía.
Cesárea de emergencia
Enfermedad de von Willebrand 2. Uno de los siguientes:
Corioamnionitis
Cesárea electiva
- Hemorragia posparto
Embarazo gemelar - Sangrado relacionado con un procedimiento quirúrgico
Peso fetal >4.500 g - Sangrado relacionado con un procedimiento dental
Polihidramnios
3. Dos o más de los siguientes síntomas:
Multiparidad
Síndrome de HELLP - Equimosis una a dos veces al mes
Parto instrumentado, fórceps - Epistaxis una a dos veces al mes
Inducción de trabajo de parto Sangrado frecuente de encías
Obesidad
Antecedente de HPP - Antecedentes familiares de síntomas de sangrado
Cesárea previa
Trabajo de parto prolongado PRUEBA DE LEE-WHITE
Edad >40 años
Mide el tiempo que se demora una muestra de sangre entera sin
ningún anticoagulante en coagularse al ponerse en contacto con el
vidrio. El tiempo varía si se realiza en un tubo de vidrio o de plástico.

En 5-10 min te das cuenta si la px tiene alguna trombofilia.

CAUSAS:

Diagnostico:

¿La Fc porque se altera primero en HPP?: porque la px esta perdiendo volumen en la hemorragia, y Qs = Vol S x Fc, entonces
el cuerpo de la px tratara de mantener el Qs subiendo la Fc.

¿Cuáles son los parámetros que hay que evaluar para darnos cuenta si la px se esta chocando? PPPS

1. Perdida de sangre (es mantequilla porque esto es muy difícil de estimar)

2. Pulso (aka Frecuencia cardiaca)
3. Presión arterial
4. Sensorio: en algunas esto se deteriora rápido.

G1: ausente G2: leve G3: moderado G4: severo

MANEJO Según guías del MINSA 2015: protocolo que se sigue igual en todos los hospitales del país.

Consiste en: masaje uterino bimanual inmediato y revisar CP + ayuda + elevar MI + avisar SOP + canalizar para liquidos y
oxitocina + labs urgentes + colocar sonda, medir diuresis + transfusión de sangre

- El “código rojo” es un esquema de trabajo organizado que todo el equipo (medico, enfermeros,
residentes, técnicos) debe seguir al estar frente a una hemorragia post parto para tener el mayor
chance de salvar a la mamá.
- ¡En la vida real el especialista/residente no están en el momento o llegan tarde para ayudarte,
asique es TU responsabilidad como médico interno saber el protocolo!

CAUSA Tratamiento
TONO: ATONIA UTERINA Masaje, oxitocina, sangre.. tamponamiento uterino
TRAUMA Manejo quirurgico (dependiendo del grado de
desgarro/laceracion)
TEJIDO: RESTOS Legrado uterino
TROMBINA Acido tranexamico

• Inicie masaje uterino (hay varios tipos, *preguntar cual es el que mas se usa en tu hospital*)
• Pida ayuda: personal médico y de enfermería.
• Elevar miembros inferiores procurando con esto aumentar el retorno venoso.
• Avise al Salón de operaciones (SOP)
• Canalice 2 venas periféricas con catéter calibre 16 – 18
• Inicie administración de lactato ringer 1000 cc mas 20 U de oxitocina a 200 cc/hora y en la
otra vena administre Lactato Ringer a 500 cc a goteo abierto y luego a 200 cc/hora.

• Obtenga muestras para:

o Cruzar 2 unidades de Globulos rojos empacados y 2 unidades de Plasma fresco congelado, 1 Feresis de plaquetas (6
unidades de plaquetas).
o Hemograma
o Pruebas de coagulación: TPT, TP; Fibrinógeno

• Revise el canal de parto y descarte un desgarro que ocasione el sangrado.

• Coloque sonda vesical a permanencia.
• Vigilancia de diuresis horaria y balance hídrico

IMPORTANTE:
• No se puede dar oxitocina y carbetocina a la vez, si se va a dar carbetocina, debe suspenderse primero la
oxitocina.
• La dosis de oxitocina que se da en HPP es 20 U en 1000 cc de lactato a 200 cc/hora, dandose la infusion
por 5 horas para pasarle a la px las 20 U diluidas en 5 horas. (10-40 U es el rango que utilizan dependiendo
de la contextura de la paciente).
• SI NO FUNCIONA OXITOCINA: metilergonovina o misoprostol (no hay ninguno de los 2 en HRV) o
carbetocina
• ¡Px con Preeclampsia severa en HPP tiene CI absoluta de metilergonovina!
Fact: saber la diferencia entre oxitocina y carbetocina
Oxitocina Carbetocina
Efecto amnésico No tiene
Debe estar fría Termoestable
Menor Vm (3-5 min, por eso se Mayor Vm (3-4h), mayor si es por
requiere infusión continua) via IM
Mas potente Menos potente
D: 10-40 UI dependiendo de D: 100 μg por vía IM o IV en bolo
indicación (inducción, prevención o lento (1 min.)
tx de HPP).

ORDEN SIMPLIFICADO según el Dr Gordón en el HRV:

o Masaje uterino, oxitocina, líquidos (500cc por respuesta, no ayudan mucho porque el 50% del volumen
infundido de una solución cristaloide tarda una media de 15 minutos en abandonar el espacio
intravascular, asique se mete al LIV pero se sale la mitad en 15 min y no ayuda, no hay que pasarse de
líquidos jamás porque queda la px recuperada de HPP pero con un Edema agudo de pulmón), SANGRE
(es lo mas importante, porque entra directamente al LIV).. Si no resuelve damos DINOPROSTONA
intrarectal 3-5gr, carbetocina y si no ha resuelto con estas medidas recurrimos a la TERAPEUTICA
MECÁNICA: BALON DE BAKRI verdadero o fake (el que debemos saber hacer por si no hay bakri, se
hacen con ¡¡sonda foley y un condón!!).

El Balón de Bakri fake/artesanal tambien se llama “condón hidrostatico uterino”

Indicaciones Contraindicaciones
• HPP no traumatica con atonia uterina • HPP de otra etiologia
• Pacientes que hayan recibido medidas iniciales • Alergia al latex
en donde el masaje uterino y los fármacos • Malformacion o anomalia uterina
uterotónicos no tuvieron resultado favorable. • Infección
Videos de como se hace:
[Link] [Link]
Secuencia temporal de la Guía de hemorragia posparto - Código Rojo

• Minuto 0: activación
La institución debe tener un sistema de
activación que permita al personal ente-
rarse inmediatamente de la emergencia.
Determinar sensorio, perfusión, pulso,
presión arterial y oximetría.
• Clasificar el choque
Cuando se activa un código rojo en baja
complejidad se debe alertar al operador de
radio, enfermera jefe, primer y segundo
médico, auxiliares de enfermería, labo-
ratorio clínico.
Cuando se activa un código rojo en mediana
y alta complejidad se debe alertar al
ginecólogo, anestesiólogo, segundo médico,
enfermera jefe, auxiliares de apoyo,
laboratorio clínico, camillero, banco de
sangre.

Minuto 1 a 20: reanimación

1. Oxígeno por cánula a 3 L/min (nivel de evidencia 2, grado de recomendación B).

2. Canalizar 2 venas calibre grueso, catéter 14 o 16.
3. Tomar muestras (CH, hemoclasificación, TP, TPT, fibrinógeno).
4. Iniciar infusión de 500 mL de cristaloides calientes y continuar con bolos de 300 a 500 cm3 de acuerdo con la
respuesta hemodinámica.
5. Pasar sonda vesical a cistoflo para drenaje vesical y cuantificar diuresis.
6. Realizar masaje uterino bimanual (nivel de evidencia 2, grado de recomendación C). Revisión uterina bajo
anestesia general: establezca diagnóstico etiológico (Nemotecnia 4 Ts).

7. Aplicar medicamentos de primera línea: oxitocina, misoprostol, metilergonovina (8) (nivel de evidencia 2, grado
de recomendación B).

o − Oxitocina: a 40 U diluidas en 500 mL de cristaloides (para pasar en 4 horas a 125 mL/hora) (9) (nivel de
evidencia 1).
o − Metilergonovina amp. x 0,2 mg: 1 ampolla IM (10) (nivel de evidencia 1).
o − Misoprostol tabletas x 200 mcg 5 tabletas intrarrectales (11,12).

Medicamentos de primera línea

Oxitocina 40 unidades intravenoso en 500 cm3 de Lactato Ringer. Pasar a 125
cm3 hora (160 mUI/min).
Misoprostol 1.000 mcg intrarrectal.
Metilergonovina 0,2 mg intramuscular.
 8. Evite la hipotermia: utilice sábanas o mantas precalentadas y todos los cristaloides adminístrelos calientes
(nivel de evidencia 3, grado de recomendación D).

En los niveles de baja complejidad, todas las pacientes en quienes se activó un código rojo deben ser trasladadas al
nivel de mediana o alta complejidad más cercano de forma inmediata posterior al manejo inicial.

En choque severo o índice de choque mayor de 1 (Indicador: frecuencia cardiaca/sistó- lica), inicie transfusión
inmediata con las dos primeras unidades de sangre sin cruzar –O negativo; si no está disponible, puede usar O positivo–
, y solicite las unidades adi- cionales cruzadas. Recuerde que si transfunde seis unidades o más de glóbulos rojos, debe
conservar la relación 1:1:1, es decir, por cada unidad de glóbulos rojos una de plasma y una de plaquetas (nivel de
evidencia 2, grado de recomendación C).

20-60 minutos: estabilización

Conservar volumen circulante.
Atonía uterina: masaje uterino permanente (nivel de evidencia 2, grado de reco- mendación C).
Usar oxitocina, misoprostol o metilergonovina con dosis adicionales de acuerdo con criterio clínico.

El ácido tranexámico se debe administrar en dosis de 1 g por vía IV cada 6 horas, mínimo 4 dosis, en las siguientes
situaciones:

• Hemorragia posparto secundaria a traumatismo del canal del parto.

• Sospecha de trastornos de la coagulación por historia clínica.
Hemorragiaposparto que no ceda al manejo médico después de la aplicación de las medidas iniciales (13)
(niveles de evidencia 2 y 3, grado de recomendación C). Iniciar inotrópicos y vasoactivos si persiste la
hipotensión.

Escenario 1

Si la paciente continúa inestable hemodinámicamente: choque moderado, severo o con sangrado activo abundante,
pasar a cirugía para histerectomía abdominal subto- tal, total y empaquetamiento con tracción según criterio clínico
(figura 1) (nivel de evidencia 2, grado de recomendación C). En caso de sangrado en capa se recomienda desempaquetar
al completar 12 a 24 horas posterior al procedimiento de acuerdo con la evolución clínica. El procedimiento quirúrgico
debe ser definido en conjunto con el segundo ginecólogo (14).
Los manejos quirúrgicos conservadores como sutura hemostática de B-Lynch, tapona- miento uterino, ligadura de
arterias uterinas, ligadura de arterias hipogástricas no se recomiendan en pacientes con choque severo porque la
evidencia es insuficiente (nivel de evidencia 3, grado de recomendación D) (14).

Escenario 2

Si la paciente mejora con el manejo inicial —estabilidad hemodinámica y sangrado escaso—:

• Vigile el sangrado vaginal y el tono uterino cada 15 minutos, durante 4 horas.

• Evalúe signos de perfusión (sensorio, llenado, oximetría, pulso y tensión arterial, cada 15 minutos).
• Si fue una hemorragia por atonía, vigile el tono uterino cada 15 minutos.
• Continúe los líquidos IV a razón de 200 mL/hora.
• Continúe los uterotónicos por 24 horas; si fue una atonía: 10 unidades de oxitocina en cada 500 cm3 de L. Ringer.
• Mantenga la oxigenación.
• Defina la transfusión si es necesario (hemoglobina <7 g/dL, índice de choque mayor a 1 o según criterio clínico).
• Aplicación de antibiótico profiláctico de acuerdo con el protocolo institucional.

60 minutos y más: manejo avanzado

- Pasado este tiempo se considera que la paciente cursa con coagulación intravascular diseminada de consumo. Iniciar
plasma fresco y plaquetas, relación glóbulos rojos 1: plasma 1: plaquetas 1.
- En caso de hemotransfusión masiva (mayor de 6 unidades de glóbulos rojos), ini- ciar plasma fresco y plaquetas,
relación glóbulos rojos 1: plasma 1: plaquetas: 1. Manejarla en unidad de cuidados intermedios y verificar si cumple
criterios de ingreso a unidad de cuidados intensivos.
- Conservar volumen circulatorio.
- Valorar gasto urinario.
Prevención

1. Manejo activo tercer periodo.

• Oxitocina 10 unidades diluidas endovenosas al salir hombro anterior para pasar en 10 minutos. En caso de no
contar con vena canalizada, aplicar 10 unidades de oxitocina intramuscular (nivel de evidencia 1, grado
recomendación A) (2,16).
• Pinzamiento del cordón según protocolos.
• Tracción controlada del cordón (17).
• Masaje uterino (17).

La carbetocina puede ser usada como medicamento alternativo a la oxitocina en pacientes con factores de riesgo para
hemorragia posparto como embarazo gemelar, sobredistensión uterina, miomatosis uterina, polihidramnios,
corioamnionitis, abrupcio de placenta, después del alumbramiento (2) (nivel de evidencia 2, grado de recomendación C).

2. Vigilancia inmediata en posparto: evolución médica durante las dos primeras horas posparto o poscesárea para
evaluar tono uterino, sangrado y otras complicaciones (nivel de evidencia 3, grado de recomendación D).

Referencias:
- Rotaciones
- [Link]
embarazo_diciembre_2015.pdf -> guia MINSA
- [Link] -> Video de universidad de Antioquia de clase
del Dr. Cárdenas de HPP.
- [Link]
- [Link] -> masaje uterino