Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
Ministerio de Salud Pública
Dirección Nacional de Epidemiología
Programa Nacional de la Tuberculosis
Manual de normas y procedimientos
Capítulo 1. La tuberculosis estado actual en el contexto mundial y nacional
En los últimos años, ha tenido lugar en el mundo la emergencia o reemergencia de eventos
epidemiológicos, entre ellos el incremento de la tuberculosis, que ha vuelto a surgir como problema
sanitario de primera magnitud, tanto en los países en vías de desarrollo, como en los desarrollados.
Varios factores, entre los que se destacan los socioeconómicos y el abandono de los programas de
control, determinan este fenómeno. Nuevos acontecimientos como el SIDA y la multirresistencia a los
medicamentos han agravado esta situación.
Situación internacional
Se estima que la tercera parte de la población mundial ha sido infectada por el Mycobacterium
tuberculosis y que antes de finalizar el presente siglo surgirán 90 millones de casos nuevos de la
enfermedad, con 30 millones de defunciones. La coinfección por el VIH (virus de inmunodeficiencia
humana), representa del 3 al 5 % de los casos.
Para la región de las Américas, la Oficina Sanitaria Panamericana estima que 400 mil personas
enfermaron de tuberculosis (TB) en 1996 y más de 60 mil mueren anualmente por esta causa, en
edades productivas de la vida.
En el enfrentamiento de esta amenaza y su progresiva extensión regional, motivada por la pobreza, la
creciente desigualdad, programas de control inadecuados, el incremento de la población mundial y el
impacto de la pandemia del VIH la Organización Mundial de la Salud (OMS), decretó en 1993 el estado
de emergencia global y exhortó a cada país al control de la TB mediante la aplicación del conjunto de
medidas de eficacia comprobada, enmarcadas en la estrategia DOTS(Sistema de tratamiento
directamente observado) de la propia OMS.
Estrategia DOTS en los programas de prevención y control
La OMS establece 5 condiciones para elaborar un Programa Nacional de Control de la Tuberculosis:
1. Compromiso político para desarrollar el Programa.
2. Elaboración de una infraestructura adecuada dentro del país para el funcionamiento del
Programa.
3. Desarrollo de una buena red de laboratorios de microbiología con control de calidad.
4. Adecuado sistema de registro de casos.
5. Abastecimiento seguro de medicamentos y materiales para el Programa.
Situación epidemiológica de la tuberculosis en Cuba
El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis iniciado en 1962, se ha caracterizado por 5 etapas
que transitan desde el tratamiento dispensarial con ingreso sanatorial, la implantación del tratamiento
ambulatorio controlado en 1971, la adopción en 1982 del esquema acortado multidroga (9 meses) con
el uso de la rifampicina en la primera fase, en 1987 el uso de la rifampicina en ambas fases (7 meses);
hasta la introducción en 1997 de acciones específicas
para reducir la fuente de infección en los contactos de casos de TB pulmonar (TBp) con baciloscopia
positiva.
La evolución de la TB de 1971 a 1991 muestra una tendencia descendente como expresión del
resultado de la lucha contra esta enfermedad, el fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud (SNS) y
las transformaciones socioeconómicas operadas en el país.
La tendencia de la morbilidad en el período de 1982 a 1991 refleja un descenso del 5 %, que nos sitúa
entre los países catalogados de baja incidencia. De 1992 a 1994, la incidencia se incrementa de una tasa
de 5 por cada 100 mil habitantes, alcanzada en el año 1991, a 14,3 por cada 100 mil habitantes en 1994,
como fenómeno multicausal asociado a las dificultades económicas del país, a reactivaciones
endógenas en adultos de la tercera edad y a problemas en la operación del Programa. Por edades los
cambios de la morbilidad se producen en la población adulta, fundamentalmente en el anciano, con un
predominio de la TBp; la TB extrapulmonar (TBe) mantiene un comportamiento estable y aporta entre
el 10 y el 12 % del total de casos.
Para contrarrestar esta nueva situación epidemiológica a finales de 1993 se realiza una revisión del
Programa, lo que permitió un mayor control en la operación de cada uno de sus componentes. En 1995
se obtienen los primeros resultados: se logra detener el incremento de casos, se inicia la recuperación
progresiva del Programa y la declinación en la detección de casos. La tasa registrada en 1997 fue de
12,3 por cada 100 mil habitantes, y la del cierre preliminar de 1998 de 11,0. Queremos destacar que la
mortalidad por TB en los últimos 5 años no ha tenido variaciones significativas y se ha mantenido en
tasas de 1 por cada 100 mil habitantes.
La búsqueda de casos evidenció un notable descenso en la identificación y el estudio de sintomáticos
respiratorios, de 1988 a 1992, donde se llegó a identificar en ese último año sólo al 0,27 % de éstos en
las consultas de medicina. Este indicador se ha recuperado gradualmente y se encuentra en la
actualidad en el 0,8 %, mientras que las primeras muestras estudiadas alcanzan ya el 90 %.
En nuestro contexto la asociación de la infección por el virus del VIH y la TB no se ha vinculado con el
incremento de esta última en el país. Hasta el cierre de 1998 se habían identificado 137 casos entre los
2 155 seropositivos al VIH conocidos. Similar situación ocurre con la multirresistencia; el Laboratorio
Nacional de Referencia del Instituto de Medicina Tropical «Pedro Kourí» (LNR-IPK) encargado de esta
vigilancia, ha señalado que ella no constituye hasta el momento un factor a considerar en el incremento
de la morbilidad.
Situación operacional del Programa
El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis se integra al resto de las actividades del SNS, con
un fuerte componente en la Atención Primaria de Salud (APS). Las estrategias básicas fundamentales
del Programa descansan en:
1. Una Red Nacional de Diagnóstico descentralizada y tratamiento integrado a la APS.
2. La búsqueda pasiva de nuevos casos de TB a partir del sintomático respiratorio por más de 14 días
(SR+14) en las consultas médicas y en la pesquisa activa en grupos de alto riesgo.
3. La baciloscopia a todos los SR+14 identificados y el cultivo de la primera muestra.
4. El tratamiento ambulatorio estrictamente controlado en la APS y el análisis por cohortes de los
resultados.
5. Un enérgico control de foco para identificar los enfermos de TB y prevenir la aparición de nuevos
casos, con la administración de quimioprofilaxis controlada a los contactos de casos de TB con
baciloscopia positiva (BAAR+).
6. El adiestramiento continuo del personal que ejecuta el Programa y en la educación comunitaria de la
población.
7. El permanente control de calidad en la Red Nacional de Diagnóstico (RND).
8. El desarrollo de investigaciones operacionales y epidemiológicas del Programa.
9. La supervisión y evaluación periódica del Programa en todos los niveles del SNS.
10. La vacunación BCG de todo recién nacido.
Perspectivas
Dada la situación epidemiológica y operacional que presenta la TB en el país, por el hecho de cumplir
con las metas fijadas por el Programa para la etapa de 1994 a 1997 (“estabilizar el comportamiento de
la tuberculosis y reducir la incidencia”) y tener ya cumplidas las metas de la OMS para el año 2000 en el
control de la TB (detectar el 70 % de los nuevos casos de TB, curar el 85 % de ellos, garantizar el
tratamiento acortado directamente observado -DOTS-, voluntad política y compromiso del gobierno
para organizar, así como para sostener el Programa), estamos obligados a nuevos enfoques en la
reorientación del Programa, con ajustes de sus objetivos, en función de las características
epidemiológicas y socioeconómicas locales de cada territorio, que nos permita desarrollar estrategias
diferenciales de intervención en concordancia con estas realidades, con la perspectiva futura de
alcanzar la eliminación de la TB como problema de salud en el país.
El reto de nuestro Programa es lograr una incidencia anual de 1 bacilífero por cada millón de
habitantes, equivalente a una prevalencia de infección anual en la población general del 1 %, con lo
cual podríamos considerar virtualmente erradicada la enfermedad en nuestro país.
Capítulo 2. Objetivos, organización y funciones del Programa
Objetivo general
El Programa tiene como prioridad reducir la morbilidad y la transmisión de la enfermedad en
Cuba, hasta obtener la eliminación como problema de salud pública.
Objetivos específicos
1. Curar anualmente al 95 % de los casos nuevos de TB.
2. Detectar el 90 % de los casos nuevos de TB con baciloscopia positiva.
3. Lograr una reducción anual del 5 al 10 % en la incidencia de nuevos casos.
4. Perfeccionar el trabajo de la RNL.
5. Aplicar tratamiento directamente supervisado al 100% de los casos detectados.
6. Reducir el riesgo de enfermar en contactos de casos de TB con baciloscopia positiva.
7. Vigilar la resistencia del Mycobacterium tuberculosis en el país.
8. Estratificar localmente la situación de la TB en cada territorio.
9. Realizar las investigaciones operacionales y epidemiológicas necesarias para lograr la eliminación de
esta enfermedad como problema de salud.
10. Adiestrar y capacitar de forma continua al personal de salud sobre los cambios y las modificaciones
del Programa. De igual modo, educar a la población en los aspectos relacionados con la salud pulmonar.
Organización y funciones
Nuestro Programa es un programa nacional descentralizado, que se ejecuta desde el nivel local, con
normas que se extienden a todas las unidades de salud. Las funciones y responsabilidades que a
continuación se detallan por niveles, son de estricto cumplimiento en todo el SNS.
Nivel nacional
El MINSAP es el responsable de elaborar, normar, planificar, controlar y garantizar los recursos para el
desarrollo de este Programa.
El Viceministro de Higiene y Epidemiología a través de la Dirección de Epidemiología y la Unidad
Central del Programa, establecerá el control del Programa y las coordinaciones con otras áreas afines
(Economía, Atención Médica, IPK, IMEFA, Estadísticas, Docencia y Centro Nacional de Promoción y
Educación para la Salud), así como con otros organismos y organizaciones que participan o colaboran.
Nivel provincial
El Director Provincial del Sectorial de Salud, a través de su Consejo de Dirección, es el responsable de
adecuar, elaborar y controlar los recursos del Programa en su territorio.
El Director del Centro Provincial de Higiene y Epidemiología (CPHE) confeccionará, estratificará la
situación de la TB por territorios y desarrollará el Programa; para ello adaptará los objetivos a las
condiciones locales específicas. Supervisará y evaluará mensualmente el Programa e informará
trimestralmente los resultados al nivel central. Además, garantizará la selección y el adiestramiento de
la enfermera que funge como lectora de referencia provincial para la prueba de tuberculina en los
controles de foco.
Las comisiones provinciales de TB participarán en las actividades de control y supervisión del Programa.
El jefe del Programa, conjuntamente con el departamento de estadística, serán los encargados de llenar
y actualizar el libro de registro de casos (modelo 81-53).
Directores de hospitales
El director del hospital garantizará el cumplimiento del Programa en lo referente a:
1. La búsqueda activa en todo paciente sintomático respiratorio o con sospecha de la enfermedad que
esté ingresado o sea atendido por consulta externa.
2. La realización del examen directo de esputo en el laboratorio clínico o de microbiología.
3. La discusión con la Comisión Provincial de Tuberculosis de todo caso con baciloscopia y cultivo
negativo, así como con sospecha de la enfermedad.
4. La vacunación con BCG a los nacidos vivos en las instituciones hospitalarias.
5. La aplicación del examen bacteriológico (directo y cultivo) en las piezas de biopsias y material de
necropsias, así como la discusión de todo fallecido con sospecha de TB.
6. El aseguramiento del ingreso y del tratamiento de todos los pacientes con TB remitidos a estas
unidades o diagnosticados en ellas, que no puedan, por su estado, recibir el tratamiento en la APS.
7. El aseguramiento del sistema de información y registro que establece el Programa para este nivel de
atención.
8. La notificación inmediata al nivel correspondiente (modelo 84-01) de los casos de TB diagnosticados
en esas unidades.
Todo caso de TB diagnosticado, en el momento del alta clínica, será remitido al área de salud, con un
resumen de la historia clínica de la enfermedad, indicaciones y tratamiento administrado.
Nivel municipal
El director municipal, a través de su consejo de dirección, será el responsable del cumplimiento del
Programa a ese nivel.
El director del Centro Municipal de Higiene y Epidemiología (CMHE) adecuará, elaborará y desarrollará
el Programa en el municipio; supervisará y evaluará mensualmente las actividades del Programa e
informará los resultados al nivel provincial. Asimismo, garantizará la selección y adiestramiento de la
enfermera que funge como lectora municipal para la prueba de tuberculina en los controles de foco.
El jefe municipal del Programa con el departamento de estadística, en trabajo conjunto, serán los
encargados de llenar y actualizar el libro de registro de casos (modelo 81-53).
Área de salud
El director del policlínico, a través de su Consejo Dirección es el responsable de elaborar y adecuar el
Programa en su área, así como de la confiabilidad del Sistema de Información Estadística. Además,
garantizará la ejecución de las actividades del Programa, el cumplimiento de los indicadores, la
vacunación BCG de los niños que no hayan sido vacunados en las maternidades, y controlará las
actividades correspondientes al médico y a la enfermera de familia, al igual que aquellas que
correspondan al grupo básico de trabajo (GBT).
El subdirector de epidemiología será, en su nivel, el responsable de todas las actividades del
Programa, de su análisis semanal, así como de llenar y actualizar conjuntamente con el departamento
de estadísticas el libro de registro de casos (modelo 81-53). También garantizará las supervisiones de
los GBT y de enfermería, para el control del tratamiento y de la quimioprofilaxis.
Las funciones que el médico de familia y/o su enfermera ejecutarán serán:
1. Garantizar la localización de casos a través de la identificación y notificación de SR+14 y la pesquisa
activa en grupos de riesgo, con especial atención al anciano, contactos de casos de TB BAAR+,
seropositivos al VIH y personas con internamiento prolongado. Registrar en el modelo 18 -144 ó 18 -
145.
2. Adiestrar al paciente acerca de la toma de muestra de esputo (capítulo 8), garantizar que la primera
muestra se tome en el consultorio, así como la entrega de las 2 muestras al laboratorio, con sus
indicaciones llenadas correctamente (modelo 64-30).
3. Administrar el tratamiento controlado, garantizar el seguimiento de los enfermos y la
quimioprofilaxis con isoniacida a los contactos que lo requieran; además de llevar el control en la
tarjeta de tratamiento (modelo 81-50-1).
4. Participar en la discusión con la Comisión Provincial de Tuberculosis de todo caso con
baciloscopia negativa, enfermos con evaluación desfavorable, así como con el personal de los centros
de higiene y epidemiología en la confección de la historia epidemiológica y en los controles de foco
(llenar modelo 81-51).
5. Notificar de inmediato al área de salud (modelo 84-01) todo caso diagnosticado de TB en el sector
que atienden, independientemente de su lugar de residencia.
6. Realizar actividades educativas individuales y grupales en la comunidad sobre la prevención y control
de esta enfermedad.
7. Emitir el certificado de los casos de TB para la seguridad social al enfermo, mientras dure el
tratamiento.
8. La enfermera garantizará la toma de muestra de esputo de aquellos pacientes SR+14, en los cuales la
primera y/o segunda muestra no se haya obtenido en las 72 h posteriores de identificado el sintomático
respiratorio.
Indicaciones para la estratificación de la tuberculosis en cada territorio
En la etapa actual del Programa, resulta de vital importancia para la futura eliminación de la TB que
las direcciones provinciales, direcciones municipales y de áreas de salud, estratifiquen por niveles (I al
V) la situación que presenta la TB, en cada municipio, área de salud y prisiones.
Identificado el nivel por el cual transita cada unidad o territorio, se ajustarán localmente las estrategias
del Programa de Control y las acciones de intervención que permitan modificar la situación en los
niveles III, IV y V.
La estratificación por niveles se muestra a continuación:
1. Nivel I. Provincia, municipio y áreas de salud que llevan 3 años o más sin caso de TB y cumplen con
los indicadores operacionales que establece el Programa.
Misión: mantener una estricta vigilancia epidemiológica de todos los indicadores del Programa y del
control de calidad del diagnóstico.
2. Nivel II. Provincia, municipio y áreas de salud que llevan 3 años o más con una incidencia anual de 1
bacilífero por cada millón de habitantes y cumplen con los indicadores operacionales que establece el
Programa.
Misión: garantizar un estricto control de foco y el cumplimiento estable de los indicadores del
Programa, para alcanzar el nivel I.
3. Nivel III. Provincia, municipio, áreas de salud y prisiones que diagnostican menos de 10 casos de TB
al año.
Misión: Intensificar las acciones de control de foco, vigilancia activa en grupos de riesgo,
cumplimiento de los indicadores del Programa y elaboración de una estrategia local para alcanzar el
nivel II.
4. Nivel IV. Provincia, municipio, áreas de salud y prisiones que diagnostican de 10 a 25 casos de TB al
año.
Misión: Identificar las áreas de salud y los centros de internamiento prolongado (prisiones, hogares
de ancianos, hospitales psiquiátricos, etc.), con tendencia ascendente de la enfermedad en los
últimos 3 años, así como los municipios y áreas de salud que no cumplen con los indicadores
operacionales del Programa y las unidades de la red diagnóstica con problemas en el control de
calidad, para elaborar una estrategia local que permita modificar la situación y pasar al nivel III.
5. Nivel V. Provincia, municipio, áreas de salud y prisiones que diagnostican más de 25 casos de TB al
año.
Misión: identificar como un problema principal de salud la incidencia anual de la TB en las unidades o
territorios que confeccionarán un programa específico de acción, para modificar a mediano plazo esta
situación epidemiológica y pasar al nivel IV.
Es de estricto cumplimiento en cada territorio elaborar la estrategia de cada municipio, área o unidad
de salud, para dar cumplimiento a cada misión; para lo cual establecerá las acciones para la solución del
problema identificado y el plazo de seguimiento.