INSTITUTO SUPERIOR EN CIENCIAS DE LA SALUD

SAN PATRICIO DE IRLANDA DEL NORTE

Creado por Ley 3739/09

PROYECTO Y METODOLOGÍA

TEMA: ERRORES FARMACEÚTICOS

CARRERA: 1er AÑO TECNICO EN FARMACIA

DOCENTE: GRACIELA KULIK

INTEGRANTES:

 FRANCISCO JAVIER SOSA DUARTE

 LUZ DAHIANA ROMÁN VERON

 RAQUEL MIRANDA DE CHAVEZ

 MARIA GUADALUPE MENDOZA

 DALILA ELIZABETH CÁCERES

 MARIA SOLEDAD MORINIGO

AÑO: 2023
 ÍNDICE

INTRODUCCION........................................................................................................... 3
ERRORES FARMACEÚTICOS..................................................................................4
DEFINICIONES.......................................................................................................... 5
TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN..................................................................6
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN
...............................................................................................................................................11
CONCLUSIÓN......................................................................................................13
BIBLIOGRAFÍA....................................................................................................14

ANEXOS.......................................................................................................15

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 INTRODUCCION

Los errores de medicación pueden ser cometidos por los médicos, los profesionales de
la salud, los farmacéuticos y los mismos pacientes en el momento en que los fármacos
se recetan, se entregan, se toman o se almacenan. Los errores de medicación pueden
hacer que las personas enfermen o que empeoren de su enfermedad.

Los errores de medicación más comunes resultan de la confusión de las personas sobre
cuándo y cómo deben tomar el medicamento, lo que provoca que tomen un fármaco o
una dosis equivocados. Las razones más habituales de confusión ocurren cuando las
personas añaden más de un tipo de fármaco en un solo frasco, colocan los prospectos
fuera de la caja del medicamento, no entienden las instrucciones del prospecto, tienen
más de un bote con la misma medicación o disponen de tantos medicamentos que no
saben cuál es el que deben tomar (o cuáles ya han tomado).

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 ERRORES FARMACEÚTICOS

Errar es humano. Éste asertivo constituye el punto de partida para mejorar la seguridad
del sistema sanitario, reconociendo que el error es inherente a la condición humana y
que éste se produce porque existen fallos o puntos débiles en el sistema que lo hacen
vulnerable frente a cualquier error humano.

NO HACER DAÑO

Hipócrates, el maestro de médicos que vivió durante el siglo V a.C., instituyó un

juramento (juramento hipocrático) a través del cual el médico proclamaba, entre otros
principios, respetar y sólo hacer bien al paciente evitándole daños.

Así, desde que Hipócrates promulgara el primer principio de la terapéutica -- Primum

non nocere: lo primero, no hacer daño-- los efectos perjudiciales de los medicamentos
han constituido un motivo de preocupación. No obstante, el concepto de seguridad de
los medicamentos no se ha mantenido impasible al paso del tiempo, sino que ha ido
transformándose en función de los avances farmacológicos y también, por desgracia, a
raíz de tragedias terapéuticas que han puesto de manifiesto las consecuencias negativas
derivadas del empleo de los medicamentos.

La seguridad no reside en los individuos, sino que es una característica del sistema en su
conjunto. Así, debemos plantearnos que los errores se producen porque existen fallos en
los diferentes componentes del sistema que nos rodea, y no por incompetencia o fallos
de los individuos, como había sido el enfoque tradicional hasta hace pocos años.

Para mejorar la seguridad de los sistemas es necesario aprender de nuestros propios

errores, sólo así es posible identificar las causas que los produjeron y desarrollar
estrategias para evitar que vuelvan a repetirse.

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Por ello es necesario crear una cultura profesional que deseche la idea de culpabilidad --
no importa quién causó el fallo-- y que abogue por la comunicación y el análisis de los
errores.

DEFINICIONES

En el ámbito descrito, conviven los siguientes conceptos:

Incidentes relacionados con la medicación (IRM)

Es el término que engloba a todos los accidentes, problemas o sucesos, inesperados o

no deseados, que se producen por error o no, durante los procesos de utilización
de los medicamentos y que pueden o no causar daños al paciente.

Error de medicación (EM)

La definición más aceptada es la de «cualquier incidente prevenible que puede causar

daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando
éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor.
Estos incidentes pueden estar relacionados con las prácticas profesionales, con los
productos, con los procedimientos o con los sistemas, e incluyen los fallos en la
prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación,
dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización de los
medicamentos». Es una definición del National Coordinating Council for Medication
Error Reporting and Prevention (NCCMERP).

Problemas relacionados con los medicamentos (PRM)

Se considera 1990 como año del nacimiento de la idea de PRM, aunque esta
denominación existía desde varios años antes. Pero en ese año, gracias al trabajo de
Strand y sus colaboradores, se define PRM como «una experiencia indeseable del
paciente que involucra a la terapia farmacológica y que interfiere

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real o potencialmente con los resultados deseados del paciente». Ocho años más tarde,
el mismo grupo de Minnesota, da una definición ligeramente distinta:
«Cualquier suceso indeseable experimentado por el paciente que involucra o se
sospecha que involucra a un tratamiento farmacológico y que interfiere real o
potencialmente con un resultado deseado del paciente».

TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN

Entre los errores farmacológicos se encuentran:

 La elección incorrecta de un fármaco o la prescripción de una dosis, frecuencia de

administración o duración del tratamiento inadecuada
 Los errores de lectura de la receta por parte del farmacéutico que provoquen la
dispensación de un fármaco o de una dosis incorrecta
 El error en la lectura del envase del fármaco por parte del cuidador que
provoque la administración incorrecta de un fármaco o de una dosis
 Las equivocaciones en las instrucciones proporcionadas al paciente
 La administración incorrecta por parte de un médico, un cuidador o el paciente
 El almacenamiento incorrecto de un medicamento por parte del farmacéutico o del
paciente, que conlleve a la modificación de su potencia
 La utilización de un fármaco caducado, que conlleve una modificación de su
potencia
 Las confusiones del paciente que provoquen una administración incorrecta del
fármaco
 La transmisión inexacta de la información de prescripción entre los diferentes
proveedores
 Subpoblaciones especiales
 Los errores en la prescripción son frecuentes, en especial en ciertas poblaciones. Los
adultos mayores, las mujeres en edad fértil y los niños corren un riesgo particular.
Las interacciones farmacológicas afectan especialmente a las personas tratadas con
muchos fármacos. Para reducir al mínimo los riesgos, el médico debe tener
constancia de todos los fármacos

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 que se están administrando al paciente, incluso los prescritos por otros médicos y los
de libre dispensación, y poseer un listado completo de los posibles problemas. Los
pacientes deben ser alentados a escribir y actualizar una lista de sus fármacos y
dosificaciones actuales y a llevar la lista cada vez que tengan una cita con un
profesional de la salud o una visita al departamento de urgencias. Si existe alguna
duda sobre qué fármacos deben utilizarse, los pacientes deben ser instruidos para
llevar todos sus fármacos a las citas de atención de la salud para su revisión.

 Prescripciones poco claras

Las prescripciones deben ser escritas con la mayor claridad posible. Los nombres de
algunos fármacos son muy parecidos entre sí y pueden provocar equivocaciones si no se
escriben correctamente. Cambiar algunas pautas tradicionales pero fácilmente confusas
también puede ayudar a reducir los errores. Por ejemplo, "qd" (1 vez al día) puede
confundirse con "qid" (4 veces/día). Se prefiere escribir "1 vez/día" o "1 vez al día". Las
prescripciones transmitidas electrónicamente o escritas en computadora pueden evitar
problemas con la letra manual ilegible o las abreviaturas inapropiadas. Sin embargo, los
sistemas de prescripción electrónica que utilizan casillas o listas desplegables pueden
aumentar el riesgo de seleccionar inadvertidamente el fármaco o la dosis equivocada.

 Uso inapropiado de fármacos

Los fármacos pueden administrarse en forma incorrecta, especialmente en las

instituciones. Puede administrarse un fármaco a un paciente equivocado, en un
momento inadecuado o a través de una vía incorrecta. Existen fármacos de
administración IV, que deben ser infundidos lentamente, y otros no deben ser
administrados de manera simultánea. Cuando se detecta un error, se debe advertir
inmediatamente al médico y consultar a un farmacéutico. Los códigos de barras y los
sistemas computarizados para las farmacias pueden ayudar a disminuir la incidencia de
equivocaciones con los fármacos.

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  Almacenamiento inadecuado de fármacos

Los farmacéuticos deben almacenar los fármacos de manera tal que su potencia esté
garantizada. Las farmacias que dispensan fármacos por correo deben seguir
procedimientos que garanticen un transporte adecuado. El almacenamiento por parte de
los pacientes no suele ser óptimo. El botiquín del baño no es un lugar ideal para
almacenar fármacos debido al calor y la humedad. El almacenamiento inadecuado de
los fármacos suele reducir su potencia mucho antes de su fecha de caducidad.

En el etiquetado, debe indicarse claramente si un fármaco debe ser almacenado en

frigorífico o en lugar fresco, si debe evitarse la exposición al calor o a la luz solar o si
existe cualquier otro requisito relacionado con su almacenamiento. Por otra parte, las
precauciones innecesarias fomentan el incumplimiento y hacen perder tiempo al
paciente. Por ejemplo, los envases de insulina sin abrir deben conservarse en el
frigorífico, pero un envase que ya se ha abierto puede conservarse durante bastante
tiempo a temperatura ambiente si no se expone excesivamente al calor o a la luz solar.

 Fecha de vencimiento del fármaco excedida

La utilización de fármacos caducados es bastante frecuente. Los fármacos caducados

pueden ser ineficaces y algunos (p. ej., aspirina, tetraciclina) pueden ser nocivos si se
utilizan cuando han caducado.

 Error del paciente

Los errores farmacológicos a menudo son el resultado de que el paciente no comprende

cómo debe administrarlo. Los pacientes pueden equivocarse de fármaco o de dosis. Se
debe explicar detalladamente, y siempre que sea posible entregar por escrito a cada
paciente, la dosificación de cada fármaco y las razones por las que ha sido prescrito. Se
les debe recomendar que consulten a

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un farmacéutico si tienen cualquier duda acerca de la administración del fármaco. Los
envases deben ser cómodos y seguros. Si no existe peligro de que el fármaco pueda caer
en manos de niños y si al paciente le puede resultar difícil abrir el envase, no deben
utilizarse envases de seguridad para niños.

 Falta de comunicación entre los profesionales de la salud

Otra fuente común de error es la transmisión inexacta de información de la receta

cuando la atención de un paciente se transfiere de una instalación o proveedor a otro (p.
ej., del hospital al centro de rehabilitación, del hogar de ancianos al hospital, o entre un
especialista y un proveedor de atención primaria). La comunicación entre los diferentes
proveedores ocupados generalmente requiere un esfuerzo activo, y los cambios en un
régimen de medicamentos son frecuentes cuando se hacen transiciones en los cuidados.
La mayor atención a la comunicación puede ayudar a disminuir el riesgo de este tipo de
errores. El riesgo se ha disminuido en varios programas formales de reconciliación de
medicamentos, como la preparación de una lista completa de los fármacos actuales cada
vez que un paciente se traslada de una instalación a otra.

 Dispensar la medicación incorrecta

Esto ocurre cuando el médico del paciente correctamente prescribe la medicación, y

el farmacéutico llenó la receta con el medicamento equivocado. Las razones
incluyen abreviaturas incorrectas, errores de etiquetado, mala letra y las políticas de
farmacia que fomenten la velocidad y el volumen de recetas sin tener en cuenta la
seguridad del paciente

 Dispensar la dosis equivocada

Esto ocurre cuando el médico del paciente prescribe la dosis correcta de un

medicamento y el farmacéutico dispensa el medicamento correcto, pero en la dosis
equivocada. Esto ocurre a menudo cuando se comete un error respecto a un cero o
un decimal.

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  Confusión entre medicamentos que lucen o su nombre suena similar

Es un problema muy común. Por ejemplo, la FDA emitió una advertencia a los
farmacéuticos en el año 2005 alertando del riesgo de confusiones con Tegretol, Toprol,
y Topamax.

 Falta de comunicación entre los farmacéuticos y los médicos

Esto puede ocurrir cuando un farmacéutico no puede verificar correctamente el nombre

de un medicamento o la dosis con el médico. También dejar de confirmar que el
paciente no sea alérgico a la medicación prescrita o la incapacidad de aprender las
interacciones de los medicamentos con los que los pacientes se encuentran tomando
actualmente.

Las interacciones con otros medicamentos se dividen en tres áreas

básicas:

La combinación de dos o más medicamentos que reaccionan entre sí,

Cierta combinación de un medicamento con alimentos que reaccionan entre sí. Por
ejemplo: la mezcla del alcohol con ciertos medicamentos puede causar serias
consecuencias

Las interacciones entre los medicamentos prescritos y una condición médica que puede
hacer que al medicamento potencialmente dañino.

Fallas en no proveer suficiente orientación: Este se produce cuando un farmacéutico se

niega a:

Explicar los posibles efectos secundarios de la medicación prescrita

Advertir sobre las interacciones entre medicamentos potencialmente dañinos

Preguntar acerca de alergias a medicamentos. La ley del Estado requiere que todas las
farmacias ofrezcan a los clientes servicios de asesoramiento cara a cara, al llenar cada
receta

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Los farmacéuticos también deben realizar un - "revisión de medicamentos posibles"
antes de dispensar o suministrar una receta médica para un paciente. Esta debe incluir:
la detección de duplicidad terapéutica, interacciones fármaco- fármaco, la dosis
incorrecta o la duración del tratamiento, interacciones entre medicamentos de alergia, y
el abuso o mal uso clínico.

RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE ERRORES

DE MEDICACIÓN

Los profesionales del medicamento podemos considerar, entre otras, las siguientes
recomendaciones:

• Obligar a un etiquetado correcto de los medicamentos: nombre comercial, principio

activo, dosis, nombre del paciente en el caso de las fórmulas magistrales.

• Dispensar el medicamento con la receta médica y, ante una prescripción dudosa,

confirmarla directamente con el médico.

• Evitar el envasado y dispensación de medicamentos en multidosis.

• Procurar una actualización constante en los avances terapéuticos.

• Implantar controles de calidad.

• Garantizar que todas las dispensaciones son revisadas por un farmacéutico.

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• Facilitar información individualizada escrita a los pacientes sobre el esquema de su
tratamiento farmacológico y sobre los medicamentos. Esto es especialmente importante
para pacientes con problemas sociales, ancianos y en tratamientos como corticoides,
anticoagulantes e hipoglucemiantes.

• Implantar sistemas de gestión informatizada.

El farmacéutico, tanto por su formación como por su posición en el circuito de nuestro

sistema sanitario, desempeña un importante papel en la coordinación del proceso. Su
papel no se limita a llevar a cabo la preparación o dispensación correcta de los
medicamentos, sino que debe asumir una revisión exhaustiva de las prescripciones
médicas en el proceso de validación, ya que la seguridad se basa en la reiteración.

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 CONCLUSIÓN

Los errores de medicación son incidentes que podemos prevenir mediante sistemas de
detección y control.
Los errores farmacéuticos interfieren en el tratamiento del paciente y pueden ser
potencialmente perjudiciales para el mismo. Es por ello que como profesionales de la
salud se deben implementar estrategias que permitan mejorar la calidad de la
prescripción en la práctica clínica habitual, y conocer los tipos de errores farmacéuticos
resulta indispensable para maximizar su prevención.

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 BIBLIOGRAFÍA

Blasco P. Gestión de riesgos sanitarios: Los acontecimientos adversos relacionados con

el uso de medicamentos. Alicante: Universidad Internacional Menéndez Pelayo,
(Alicante), Noviembre 2003.

Faus Dáder MJ, Fernández-Llimós F, Machuca González M. Seguimiento

farmacoterapéutico. En: Herrera Carranza J. Manual de Farmacia Clínica y Atención
Farmacéutica. Madrid: Elsevier,; 2003; . p. 453-470.

Humet C. El error en medicina y la seguridad durante la hospitalización. En: Lacasa C,

Humet C, Cot R, ed. Errores de medicación. Prevención, diagnóstico y tratamiento.
Barcelona: Ed. EASO, Barcelona 2001;. p. P 3-13.

Manasse HR. Medication use in an imperfect world: Drug misadventuring as an issue of

public policy. Am J Hosp Pharm 1989; 46:929-44.

Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres
de los medicamentos. International Medication Safety

[Link]
[Link]

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ANEXOS

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