BOTICA GARCÍA PÉREZ
FORM-001
Fecha de Ingreso: __________________
FICHA DEL PERSONAL NUEVO E INDUCCIÓN
DATOS PERSONALES
Nombre del Trabajador:_ _
Domicilio:
D.N.I Nº: _ Estado Civil:
Lugar y Fecha de Nacimiento: Edad:
Teléfono: Email:
REFERENCIAS PERSONALES
Nombre de la madre/ padre o familiar: _
Dirección y Teléfono:
Grado De Instrucción:__ __________
Institución:
EXPERIENCIA LABORAL (En que empresas ha laborado)
1. Nombre de la Empresa / Teléfono:
Cargo y Tiempo en la empresa: __ _
2. Nombre de la Empresa / Teléfono:
Cargo y Tiempo en la empresa: _
EVALUACIÓN
Nociones generales de la Empresa:
Objetivos Institucionales de la Empresa:
a)
Conceptos Básicos:
b)
BPA, BPD, Farmacovigilancia, Distribución,
c)
Recepción, FIFO, FEFO, Limpieza, Embalaje,
Expendio, Técnicas de Venta, Seguridad, etc. d) __
e)
Calificación:
Firma del Responsable de Inducción:
_____________________ _____________________ _____________________
TRABAJADOR D.T. QUIMICO FARMACEUTICO PROPIETARIO DEL EEFF
BOTICA GARCÍA PÉREZ
FORM-002
CRONOGRAMA DE CAPACITACIONES AL PERSONAL TÉCNICO EN
FARMACIA AÑO 2023 – 2024
FECHA TEMA OBJETIVO EVALUACIÓN
Examen de 5 a 10
Capacitar a los técnicos en farmacia
Buenas prácticas de preguntas. Calificación
15/09/2023 sobre la correcta conservación de
almacenamiento. mínima aprobatoria
productos farmacéuticos.
14.
Capacitar a los técnicos en farmacia
Expendio de
sobre el rol del Químico Farmacéutico en Examen de 5 a 10
productos y buenas
15/02/2024 la dispensación y el apoyo del técnico en preguntas. Calificación
prácticas de
farmacia en el expendio de productos en mínima aprobatoria
dispensación.
la botica. 14.
Almacenamiento de Capacitar a los técnicos en farmacia
productos en sobre el correcto almacenamiento de los Examen de 5 a 10
15/04/2024 condiciones productos farmacéuticos que cuentan con preguntas. Calificación
especiales de algunas condiciones especiales de mínima aprobatoria
conservación. conservación tales como los refrigerados. 14.
Capacitar a los técnicos en farmacia Examen de 5 a 10
Reclamos, canjes y sobre el correcto proceder cuando existan preguntas. Calificación
15/06/2024
devoluciones. reclamos, canjes y devoluciones de mínima aprobatoria
productos en la botica. 14.
Inventario de
Capacitar a los técnicos en farmacia
productos Examen de 5 a 10
sobre el correcto proceder en cuanto al
15/08/2024 farmacéuticos, preguntas. Calificación
conteo y ajustes de las existencias físicas
dispositivos médicos y mínima aprobatoria
en la botica.
productos sanitarios. 14.
Capacitar a los técnicos en farmacia Examen de 5 a 10
Limpieza de las áreas
sobre el correcto proceder en cuanto a la preguntas. Calificación
15/10/2024 en oficina
limpieza de las distintas áreas de la mínima aprobatoria
farmacéutica.
oficina farmacéutica. 14.
Capacitar a los técnicos en farmacia Examen de 5 a 10
Absolución de dudas y
sobre el correcto proceder en cuanto a las preguntas. Calificación
contingencia en
15/12/2024 dudas de los pacientes y en la calidad mínima aprobatoria
atención al público.
de 14..
atención al público.
BOTICA GARCÍA PÉREZ
FORM-003
Capacitación Nº____________
FORMATO DE REGISTRO DE CAPACITACIÓN Y
ASISTENCIA
• Tema:
• Responsable:
• Fecha:
N° NOMBRE DEL PERSONAL DNI NOTA FIRMA
10
Observaciones del Capacitador:
_____________________ _____________________
D.T. QUIMICO FARMACEUTICO PROPIETARIO DEL EEFF
BOTICA GARCÍA PÉREZ
FORM-004
FORMATO DE RECEPCIÓN DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS
Fecha De Recepción:_____/_____/______ Proveedor:____________________________________________________________________________
Documento De Referencia:______________________________________________ Fact. /GR Nº: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CONCENTRACIÓN ESTADO
DESCRIPCIÓN DEL LOTE / VENCIMI REG SAN / CANTIDAD CANTIDAD CONDICIONES EMPAQUE EMPAQUE TIPO DE
Nº / FORMA PRESENTACIÓN DEL
PRODUCTO SERIE ENTO NSOC SOLICITADA RECIBIDA ALMACENAM MEDIATO INMEDIATO ENVASE
FARMACÉUTICA ENVASE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
LEYENDA: Empaque inmediato / empaque mediato / estado del envase: Óptimo / Deficiente Tipos de envase: Vidrio / Plástico / Aluminio / Blíster Termosellado / Otros.
Conclusiones:
Aprobado ( ) Rechazado ( )
Observación:___________________________________________________________________________________________________________________
BOTICA GARCÍA PÉREZ
_____________________ ________________________ _____________________
RESPONSABLE DE RECEPCIÓN V°B° D.T. QUIMICO FARMACEUTICO PROPIETARIO DEL EEFF
BOTICA GARCÍA PÉREZ
FORM-005
FORMATO DE CONTROL DE TEMPERATURA Y HUMEDAD
Termo-higrómetro N° ( ) Área:___________________________________
11:00 A.M. Vº Bº 14:00 P.M. Vº Bº
FECHA
Tº HUMEDAD RESPONSABLE Tº HUMEDAD RESPONSABLE
Observaciones:
________________________
V°B° D.T. QUIMICO FARMACEUTICO
BOTICA GARCÍA PÉREZ
FORM-006
FECHA: / /
FORMATO PARA REGISTRO DE DISPENSACIÓN
Químico Farmacéutico Responsable:
DATOS DEL PRESCRIPTOR
Nº A B C D E F G H I J Nº CMP APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN ESPECIALIDAD NOMBRE DEL PACIENTE OBSERVACIONES
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
LEYENDA
A: Apellidos y nombres del prescriptor F: Cumple con prescribir en DCI
B: Número de colegiatura del prescriptor G: Cumple en consignar la concentración
C: Coloca sello y firma del prescriptor H: Cumple en consignar la forma farmacéutica
D: Coloca fecha y vigencia de la receta I: Cumple en consignar la posología
E: Apellidos y nombres del paciente J: Cumple en consignar la duración del tratamiento
________________________
V°B° D.T. QUIMICO FARMACEUTICO
BOTICA GARCÍA PÉREZ
FORM-007
FECHA: / /
FORMATO PARA REGISTRO DE ERRORES DE DISPENSACIÓN
Químico Farmacéutico Responsable:
Apellidos y nombres
DATOS DEL
Especialidad
PRESCRIPTOR
Nº de colegiatura
Apellidos y nombres
DATOS DEL Dirección del paciente
PACIENTE Teléfono
Familiar de referencia
Duración
Descripción Completa De Concentración Forma Cantidad Frecuencia Del
Los Medicamentos Farmacéutica
Tratamiento
a)
MEDICAMENTOS b)
PRESCRITOS
c)
d)
a)
MEDICAMENTOS b)
ENTREGADOS c)
d)
ERRORES a)
DETECTADOS O
b)
CRUCE EN
ENTREGA DE c)
PRODUCTOS d)
Medidas Adoptadas:
Observaciones:
________________________
V°B° D.T. QUIMICO FARMACEUTICO
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FORM-008
FECHA: / /
FORMATO PARA REGISTRO DE INTERVENCIÓN
FARMACÉUTICA
Químico Farmacéutico Responsable:
Apellidos y nombres Observaciones e incidencias:
Nº de colegiatura
DATOS DEL Establecimiento de salud
FACULTATIVO
Coloca sello y firma
Coloca fecha y vigencia de
receta
Apellidos y nombres
Dirección del paciente
Teléfono
Familiar de referencia
Duración
Descripción Completa De Los Forma
Del
Medicamentos Concentración Farmacéutica Cantidad Frecuencia
Tratamiento
DATOS DEL a)
PACIENTE Medicamentos prescritos
considerados para el b)
seguimiento c)
farmacoterapéutico.
d)
a)
Alternativas ofrecidas por el
Químico Farmacéutico por b)
cada medicamento de
acuerdo al artículo 33 de la c)
Ley General de Salud. d)
________________________
V°B° D.T. QUIMICO FARMACEUTICO
BOTICA GARCÍA PÉREZ
FORM-009
FORMATO PARA ENTREGA DE MEDICAMENTOS POR
FRACCIONAMIENTO
BOTICA GARCÍA PÉREZ
Descripción Del Producto
Conc e ntr ac ión del p r inc i pi o ac t i vo.
Vía de adm i nis t r ac ión.
Fec ha de v enc im iento.
Número de lot e.
Fecha de la a ten ción : _____ /_____/_______
BOTICA GARCÍA PÉREZ
FORM-010
FORMATO PARA REGISTRO DE REVISIÓN DE RECETAS
Se verifica y valida que la Receta Médica cumple con los datos establecidos, según reglamentación vigente.
DEL PRESCRITOR EN SELLO
NOMBRE, APELLIDO Y EDAD
CONCENTRACIÓN Y FORMA
NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL
NOMBRE, COLEGIATURA
FECHA DE LA ATENCIÓN
EXPEDICIÓN, VIGENCIA Y
ESTABLECIMIENTO DE
PRESCRIPCIÓN EN DCI
SALUD EN SELLO O
ADMINISTRACIÓN E
LUGAR, FECHA DE
FARMACÉUTICA
INDICACIONES
DEL PACIENTE
TRATAMIENTO
POSOLOGÍA Y
NO CUMPLE
O IMPRESA
IMPRESO
CUMPLE
FIRMA
Nº OBSERVACIONES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
VERIFICAR: E n datos del paciente (nombre, edad, sexo); datos del prescriptor (nombre, colegiatura,
sello y firma); nombre del producto farmacéutico en D.C.I, concentración, forma farmacéutica; diagnóstico;
posología del tratamiento farmacológico; lugar y fecha de emisión y expiración de la receta. En
observaciones, se puede colocar datos sobre prescripción y/o legibilidad de la prescripción.
________________________ _____________________
V°B° D.T. QUIMICO FARMACEUTICO PROPIETARIO DEL EEFF
BOTICA GARCÍA PÉREZ
FORM-011
Registro De Retiro Nº:
FORMATO PARA REGISTRO DE RETIRO DE PRODUCTOS DEL
MERCADO POR ALERTAS O INMOVILIZACIÓN
Cajamarca, de del 20 .
DESCRIPCIÓN DE CANTIDAD
PRODUCTO Nº DE MOTIVO
LABORATORIO Nº DE FECHA DE
(Presentación, F.F., REGISTRO ENTERO DE
Nº FABRICANTE LOTE VENCIMIENTO OBSERVACIÓN
Concentración, FRACCIÓN / CAJA
SANITARIO RETIRO
Nombre Comercial)
10
Nota: La firma registrada en este formato, es la evidencia de que el personal TF/Q.F da conformidad de la
entrega/recepción/retiro de los productos detallados líneas arriba.
____________________________ ________________________
RESPONSABLE QUE REPORTA EL RETIRO V°B° D.T. QUIMICO FARMACEUTICO
BOTICA GARCÍA PÉREZ
FORM-012
Registro Nº:_____________
FORMATO PARA REGISTRO DE RETIRO DE LOS PRODUCTOS
VENCIDOS O DETERIORADOS
Cajamarca, de del 20 .
DESCRIPCIÓN DE CANTIDAD
PRODUCTO Nº DE MOTIVO
LABORATORIO FECHA DE
(Presentación, F.F., REGISTRO ENTERO DE
Nº FABRICANTE Nº DE LOTE VENCIMIENTO OBSERVACIÓN
Concentración, FRACCIÓN / CAJA
SANITARIO RETIRO
Nombre Comercial)
10
Nota: La firma registrada en este formato, es la evidencia de que el personal TF/Q.F da conformidad de la
entrega/recepción/retiro de los productos detallados líneas arriba.
____________________________ ________________________
RESPONSABLE QUE REPORTA EL RETIRO V°B° D.T. QUIMICO FARMACEUTICO
BOTICA GARCÍA PÉREZ
FORM-013
Registro de Destrucción Nº: ___________
FORMATO PARA REGISTRO DE DESTRUCCIÓN DE PRODUCTOS
FARMACÉUTICOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS Y PRODUCTOS
SANITARIOS
Cajamarca, de del 20 .
DESCRIPCIÓN DE CANTIDAD
PRODUCTO Nº DE Nº
LABORATORIO FECHA DE MOTIVO DE
(Presentación, F.F., REGISTRO DE ENTERO
Nº FABRICANTE VENCIMIENTO DESTRUCCIÓN OBSERVACIÓN
Concentración, FRACCIÓN / CAJA
SANITARIO LOTE
Nombre Comercial)
10
Nota: La firma registrada en este formato, es la evidencia de que el personal TF/Q.F da conformidad de
destrucción de los productos detallados líneas arriba.
________________________ _____________________
V°B° D.T. QUIMICO FARMACEUTICO PROPIETARIO DEL EEFF
BOTICA GARCÍA PÉREZ
FORM-014
Informe Nº:
FORMATO PARA REGISTRO DE PRODUCTOS CON VENCIMIENTO
CERCANO
Cajamarca, de del 20 .
DESCRIPCIÓN DE CANTIDAD
Nº DE
PRODUCTO (Presentación,
N° LABORATORIO REGISTRO Nº DE FECHA DE
ENTERO / OBSERVACIÓN
F.F., Concentración, Nombre FRACCIÓN
FABRICANTE SANITARIO LOTE VENCIMIENTO
CAJA
Comercial)
10
Nota: La firma registrada en este formato, es la evidencia de que el personal TF/QF da conformidad de la
información y reporte de los productos detallados líneas arriba.
____________________________ ________________________ _____________________
RESPONSABLE QUE REPORTA EL INFORME V°B° D.T. QUIMICO FARMACEUTICO PROPIETARIO DEL EEFF
BOTICA GARCÍA PÉREZ
FORM-015
Registro de Devolución Nº:
FORMATO PARA REGISTRO DE DEVOLUCIONES/CANJES DE
PRODUCTOS
Cajamarca, de del 20 .
DESCRIPCIÓN DE CANTIDAD
PRODUCTO Nº DE Nº
LABORATORIO FECHA DE MOTIVO DE
(Presentación, F.F., REGISTRO DE ENTERO
Nº VENCIMIENTO DEVOLUCIÓN OBSERVACIÓN
Concentración, FABRICANTE FRACCIÓN / CAJA
SANITARIO LOTE
Nombre Comercial)
10
Nota: La firma registrada en este formato, es la evidencia de que el personal TF/QF da conformidad de la
entrega/recepción de los productos detallados líneas arriba.
___________________________ ____________________________
PERSONA QUE RECIBE LA DEVOLUCIÓN PERSONA QUE ENTREGA LA DEVOLUCIÓN
________________________ _____________________
V°B° D.T. QUIMICO FARMACEUTICO PROPIETARIO DEL EEFF
BOTICA GARCÍA PÉREZ
BOTICA GARCÍA PÉREZ
FORM-016
FECHA: / /
FORMATO PARA REGISTRO DE INVENTARIO DE PRODUCTOS
Tipo de inventario: General Parcial
DESCRIPCIÓN DE PRODUCTO CANTIDAD CANTIDAD DIFERENCIA
LABORATORIO FECHA DE
Presentación, F.F., Concentración, SEGÚN REAL EN DE STOCK
N° FABRICANTE VENCIMIENTO Nº de LOTE OBSERVACIÓN
Nombre Comercial STOCK FISICO SI HUBIERA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Observaciones:
___________________________ ________________________ _____________________
RESPONSABLE QUE TOMA EL INVENTARIO V°B° D.T. QUIMICO FARMACEUTICO PROPIETARIO DEL EEFF
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FORM-017
BOTICA GARCÍA PÉREZ
FORM-018
BOTICA GARCÍA PÉREZ
FORM-019
FORMATO PARA REGISTRÓ DE CONTROL DE LIMPIEZA
DIARIA
MES: ___________________________ AÑO: ______________________
BARRER / LIMPIEZA LIMPIEZA DEL
LIMPIEZA LIMPIEZA DEL ÁREA
TRAPEAR DE LOS ÁREA DE
DÍA HORA DEL SS HH ADMINISTRATIVA REALIZADO POR FIRMA
EL PISO ANAQUELES DISPENSACIÓN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
________________________ _____________________
V°B° D.T. QUIMICO FARMACEUTICO PROPIETARIO DEL EEFF
BOTICA GARCÍA PÉREZ
FORM-020
FORMATO PARA REGISTRO DE CONTROL DE LIMPIEZA
SEMANAL
MES: ___________________________ AÑO: ______________________
DESINFECCION LIMPIEZA DE
LIMPIEZA DE LIMPIEZA DE
SEMANA HORA / ENCERADO PUERTAS Y REALIZADO POR FIRMA
ANAQUELES PRODUCTOS
DE PISOS VENTANAS
PRIMERA
SEGUNDA
TERCERA
CUARTA
MES: ___________________________ AÑO: ______________________
DESINFECCION LIMPIEZA DE
LIMPIEZA DE LIMPIEZA DE
SEMANA HORA / ENCERADO PUERTAS Y REALIZADO POR FIRMA
ANAQUELES PRODUCTOS
DE PISOS VENTANAS
PRIMERA
SEGUNDA
TERCERA
CUARTA
MES: ___________________________ AÑO: ______________________
DESINFECCION LIMPIEZA DE
LIMPIEZA DE LIMPIEZA DE
SEMANA HORA / ENCERADO PUERTAS Y REALIZADO POR FIRMA
ANAQUELES PRODUCTOS
DE PISOS VENTANAS
PRIMERA
SEGUNDA
TERCERA
CUARTA
________________________ _____________________
V°B° D.T. QUIMICO FARMACEUTICO PROPIETARIO DEL EEFF
BOTICA GARCÍA PÉREZ
FORM-021
FORMATO PARA REGISTRO DE CONTROL DE LIMPIEZA
MENSUAL
AÑO:_______________________________
LIMPIEZA LIMPIEZA LIMPIEZA LIMPIEZA LIMPIEZA
MES DIA DE DE DE DE DE REALIZADO POR FIRMA
TECHOS PAREDES PUERTAS VENTANAS ESTANTES
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
________________________ _____________________
V°B° D.T. QUIMICO FARMACEUTICO PROPIETARIO DEL EEFF
BOTICA GARCÍA PÉREZ
FORM-022
FORMATO PARA REGISTRO DE PROGRAMA ANUAL DE
FUMIGACIÓN
AÑO:
FECHA QUE SE REALIZO LA FUMIGACIÓN
SERVICIO A REALIZAR
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
DESINFECCIÓN
DESINSECTACIÓN
DESRATIZACIÓN
Empresa Encargada
Fecha: / / Firma:.......................
de la Fumigación:
EMPRESA
Fecha: / / Firma:.......................
Autorizado / Aprobado:
EEFF
________________________
V°B° D.T. QUIMICO FARMACEUTICO
AÑO:
FECHA QUE SE REALIZO LA FUMIGACIÓN
SERVICIO A REALIZAR
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
DESINFECCIÓN
DESINSECTACIÓN
DESRATIZACIÓN
Empresa Encargada
Fecha: / / Firma:.......................
de la Fumigación:
EMPRESA
Fecha: / / Firma:.......................
Autorizado / Aprobado:
EEFF
________________________
V°B° D.T. QUIMICO FARMACEUTICO
BOTICA GARCÍA PÉREZ
FORM-023
Extintor Nº:
FORMATO PARA REGISTRO DE CONTROL DE RECARGA DE
EXTINTORES
FECHA DE RECARGA FECHA DE VENCIMIENTO FIRMA OBSERVACIONES
________________________
V°B° D.T. QUIMICO FARMACEUTICO
BOTICA GARCÍA PÉREZ
FORM-024
FORMATO PARA REGISTRO DE CONTROL DE EXAMEN MÉDICO
N° DE FECHA FECHA DE MUNICIPIO
NOMBRES Y APELLIDOS CARNÉ DE DE VENCIMIENT QUE EMITE FIRMA
SANIDAD EXAMEN O EL CARNE
Observaciones:
________________________
V°B° D.T. QUIMICO FARMACEUTICO
BOTICA GARCÍA PÉREZ
FORM-025
AÑO: ___
FORMATO PARA CRONOGRAMA DE REVISIÓN DE
INSTALACIONES ELÉCTRICAS
Supervisado por:
INSPECCIÓN CONFORME NO CONFORME FECHA OBSERVACIONES
FLUORESCENTES / FOCOS
CABLEADO
INTERRUPTORES
TOMA CORRIENTE
ESTABILIZADORES
OTROS
Observaciones:
Medidas correctivas:
________________________
V°B° D.T. QUIMICO FARMACEUTICO
BOTICA GARCÍA PÉREZ
FORM-026
FECHA: / /
FORMATO DE INSPECCIÓN AL ÁREA DE ALMACENAMIENTO Y
OTRAS ÁREAS DE LA BOTICA
Supervisado por:
ACTIVIDADES A INSPECCIONAR SI NO OBSERVACIONES
→ El personal cuenta con carné de sanidad vigente.
→ Cuenta con manual de obligaciones y funciones.
→ Manual de procedimientos operativos estándar.
→ Organigrama.
→ Lista de proveedores
→ Plano de distribución de áreas.
→ Certificado de fumigación del local vigente.
→ Lista de precios visible al público.
→ Libro de reclamaciones.
→ Registro de control de temperatura.
→ Cuenta con certificado de calibración vigente de termo-higrómetros.
→ Registro de capacitación del personal.
→ Material de consulta: primeros auxilios, emergencias toxicológicas y alternativas farmacéuticas.
→ Horario de atención publicado.
→ Realiza sus inventarios mensuales y guarda sus reportes para consulta e inspecciones.
→ Áreas debidamente separadas y señalizadas: recepción, dispensación, administrativa, etc.
→ Ambiente limpio, ordenado, ventilado y buena iluminación
→ Áreas del almacén debidamente señalizadas.
→ Estantes y anaqueles limpios.
→ No hay acumulación de material inflamable.
→ Paredes, pisos y techos se encuentran limpios.
→ No existen bultos que obstaculicen el libre tránsito.
→ Las áreas de la botica se encuentran distribuidas en función del plano.
→ No se encuentran productos colocados directamente al piso.
→ Ventiladores operativos.
→ Cuenta con detector de humo.
→ Luces de emergencia operativas.
→ Instalaciones eléctricas en buen estado.
→ Mobiliario en buen estado.
→ Cuenta con parihuelas para recepción de mercadería.
→ Señalización de: salida, zona segura, extintor, no comer, no fumar, etc.
→ Aplica el sistema FIFO/FEFO en la dispensación y almacenamiento.
→ Muestras médicas de productos farmacéuticos.
→ Productos farmacéuticos deteriorados.
→ Los productos están protegidos de la luz.
→ Productos farmacéuticos de procedencia dudosa.
Conclusiones:
Evaluación de la inspección: Conforme ( ) No Conforme ( )
Medidas correctivas:
BOTICA GARCÍA PÉREZ
BOTICA GARCÍA PÉREZ
FORM-027
FORMATO DE REGISTRO DE PROVEEDORES CON LOS QUE
SE TRABAJA
EMPRESA PROVEEDOR NÚMERO DE CORREO PERSONA DE
Nº DIRECCIÓN OTROS
Droguería – Distribuidora – Lab. TELÉFONO ELECTRÓNICO CONTACTO
10
________________________ _____________________
V°B° D.T. QUIMICO FARMACEUTICO PROPIETARIO DEL EEFF
BOTICA GARCÍA PÉREZ
FORM-028
FORMATO DE REGISTRO DE DEVOLUCIONES POR PARTE DE LOS CLIENTES
Cajamarca, de del 20 .
DESCRIPCIÓN DE CANTIDAD
PRODUCTO Nº DE Nº
LABORATORIO FECHA DE MOTIVO DE
(Presentación, F.F., REGISTRO DE ENTERO
Nº VENCIMIENTO DEVOLUCIÓN OBSERVACIÓN
Concentración, FABRICANTE FRACCIÓN / CAJA
SANITARIO LOTE
Nombre Comercial)
10
Nota: La firma registrada en este formato, es la evidencia de que el personal TF/QF da conformidad de la
recepción de los productos detallados líneas arriba.
___________________________ ____________________________
TF QUE RECIBE LA DEVOLUCIÓN CLEINTE QUE ENTREGA LA DEVOLUCIÓN
________________________
V°B° D.T. QUIMICO FARMACEUTICO