Código: F-GDH-018

FICHA DE DATOS PERSONALES Versión: 02 Elab.: AGO

Rev.: JAT Aprob.: GG
Referencia: Formato Fecha:15/02/2023 Pág. 1 de 4

Declaro bajo juramento que lo escrito en el presente formato es correcto y que no he omitido intencionalmente ningún
dato sobre las preguntas contenidas en el mismo. Autorizo a la empresa para que designe a cualquier funcionario para
que compruebe la veracidad de la información registrada en este documento; si se descubriera posteriormente su
inexactitud la empresa se reserva el derecho de prescindir de mis servicios e iniciar los procesos judiciales que Foto
correspondan de acuerdo a ley.

DATOS GENERALES:
D.N.I: Caduca : Carné de Extranjería: Caduca:
Apellidos y Nombres:
Sexo: Masculino ( ) Femenino ( ) Nacionalidad:
F/Nacimiento (dd/mm/aaaa): Distrito:
Provincia: Departamento:
R.U.C.:
Licencia de conducir: Fecha caducidad:
Estado Civil: Soltero ( ) Casado ( ) Viudo ( ) Divorciado ( ) Conviviente ( )
Indicar si genera otros ingresos de 5ta. Categoría: Si ( ) No ( )
Es trabajador Pensionista: Si ( ) No ( )
Dirección domiciliaria: (marcar con “X” según corresponda)
Alameda Avenida Parque Block Calle Plaza
Carretera Jirón Pasaje Malecón Ovalo Otros
Nombre de la dirección:
Zona: (marcar con “X” según corresponda)
Asentamiento Conj.
Caserío Unidad vecinal Residencial Cooperativa
humano Habitacional
Zona
Fundo Grupo Urbanización Pueblo joven Otros
industrial
Nombre de la zona:
Distrito: Provincia: Departamento:
Teléfono: Celular:
Referencia: Correo Electrónico:

NIVEL EDUCATIVO:
Secundaria (CE y Lugar):
Superior (Universidad y Lugar):
Carrera Técnica:
Carrera Profesional: Título:
Fecha de Inicio: Fecha Término:
Nivel Educativo (marcar con X según corresponda)
Educación secundaria Educación técnica Educación universitaria
Instituto superior completo
completa incompleta incompleta
Educación universitaria Estudio maestría
Grado bachiller Titulado
completa incompleta
Estudios maestría Estudios doctorados Estudios doctorado
Grado de maestría
completa incompleto completo
Grado de doctor Otros Servicio militar/[Link].

DISCAPACIDAD:
Es usted un Trabajador Discapacitado: (marque con “X” según corresponda) Si No
Detalle nombre, causas u otra información de interés al respecto:

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INDICAR SI HA TENIDO ALGÚN ACCIDENTE O INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Y DE QUE TIPO:

DATOS COMPLEMENTARIOS:
Estatura: Peso:
Grupo sanguíneo: Señas particulares: Talla de Camisa:
Talla de Pantalón: Talla de Zapatos:

OCUPACIONES ANTERIORES:
Empresa: Cargo: Giro de la Empresa:
Jefe inmediato: Remuneración:
Motivo del retiro: Fecha Ingreso: Fecha de Retiro:

Empresa: Cargo: Giro de la Empresa:

Jefe inmediato: Remuneración:
Motivo del retiro: Fecha Ingreso: Fecha de Retiro:

INDICAR SI DESARROLLA OTRAS ACTIVIDADES:

INFORMACIÓN ECONÓMICA:
Ingreso económico mensual: Gastos mensuales:
Valor de sus activos: Valor total deudas:
Pago de haberes: BCP ( ) Scotiabank ( ) BBVA ( )

DATOS DE CÓNYUGE / CONCUBINA:

Vínculo Familiar: Cónyuge ( ) Concubina (o) ( )
Apellidos y Nombres:
Documento de Identidad:
D.N.I.: C. Extranjería:
F/Nacimiento: (dd/mm/aaaa): Distrito:
Provincia: Dpto.:
Nacionalidad: Ocupación:
Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )

Dirección domiciliaria: Vive en el domicilio del trabajador Si ( ) No ( ), si vive en el domicilio del trabajador no es necesario llenar
los siguientes datos de domicilio
Sólo para aquellos cuyo documento de identidad es diferente al DNI y no vive en el mismo domicilio del trabajador, si es menor de edad
indicar distrito, provincia y departamento de la municipalidad donde registro la Partida.

Distrito: Provincia: Departamento:

Nombre y número de la dirección:
Avenida ( ) Pasaje ( ) Óvalo ( ) Carretera ( ) Jirón ( ) Alameda ( ) Parque ( )
Block ( ) Calle ( ) Malecón ( ) Plaza ( ) Otros ( )

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FICHA DE DATOS PERSONALES Versión: 02 Elab.: AGO
Rev.: JAT Aprob.: GG
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INDICAR ZONA (marcar con “X” según corresponda)

Urbanización ( ) Pueblo Joven ( ) Unidad Vecinal ( ) Conjunto Habitacional ( )
Asentamiento Humano ( ) Cooperativa ( ) Residencial ( ) Zona Industrial ( )
Grupo ( ) Caserío ( ) Fundo ( ) Otros ( )
Nombre de Zona:
Referencia:

DATOS DE LOS HIJOS:

Apellidos y Nombres:
N° de DNI ( ) Carnet de Extranjería ( ): Nacionalidad: Fecha de Nac.:
Dirección domiciliaria:
Teléfono: Celular: Ocupación:
Apellidos y Nombres:
N° de DNI ( ) Carnet de Extranjería ( ): Nacionalidad: Fecha de Nac.:
Dirección domiciliaria:
Teléfono: Celular: Ocupación:
Apellidos y Nombres:
N° de DNI ( ) Carnet de Extranjería ( ): Nacionalidad: Fecha de Nac.:
Dirección domiciliaria:
Teléfono: Celular: Ocupación:
Apellidos y Nombres:
N° de DNI ( ) Carnet de Extranjería ( ): Nacionalidad: Fecha de Nac.:
Dirección domiciliaria:
Teléfono: Celular: Ocupación:

DATOS DEL PADRE:

Apellidos y Nombres:
N° de DNI ( ) Carnet de Extranjería ( ): Fecha de Nac.: Ocupación:
Dirección domiciliaria:
Teléfono: Celular: Estado Civil:

DATOS DE LA MADRE:
Apellidos y Nombres:
N° de DNI ( ) Carnet de Extranjería ( ): Fecha de Nac.: Ocupación:
Dirección domiciliaria:
Teléfono: Celular: Estado Civil:

DATOS DE LOS HERMANOS:

Apellidos y Nombres:
Ocupación: Dirección:
Distrito Teléfono:
Apellidos y Nombres:
Ocupación: Dirección:
Distrito Teléfono:
PARIENTES EMPLEADOS EN LA EMPRESA:
Apellidos y Nombres Parentesco Ocupación Departamento

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 Código: F-GDH-018
FICHA DE DATOS PERSONALES Versión: 02 Elab.: AGO
Rev.: JAT Aprob.: GG
Referencia: Formato Fecha:15/02/2023 Pág. 4 de 4

INFORMACIONES SOBRE ANTECEDENTES

Tiene antecedentes Policiales: Si ( ) No ( )
Tiene antecedentes Penales: Si ( ) No ( )
Tiene antecedentes Judiciales: Si ( ) No ( )
Ha sido detenido alguna vez: Si ( ) No ( )
Si fue detenido indicar motivo:

SI NO CUENTA CON TELÉFONO (FIJO) PROPIO INDIQUE EL NOMBRE Y TELÉFONO DE DOS CONTACTOS QUE PUEDA
AVISARLE EN CASO DE EMERGENCIA:

Apellidos y Nombres:
Parentesco:
Domicilio: Teléfono:

Apellidos y Nombres:
Parentesco:
Domicilio: Teléfono:

COLOCAR SUS HUELLAS DIGITALES

“MANO DERECHA”

PULGAR ÍNDICE MEDIO ANULAR MEÑIQUE

“MANO IZQUIERDA”

MEÑIQUE ANULAR MEDIO ÍNDICE PULGAR

(*) Evaluador de Atracción de (*) Coordinador de Atracción del Talento

Talento o Jefe Inmediato Superior
(*) Se requiere nombre y firma

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 Código: F-GDH-006

FICHA DE POSTULANTE Versión: 04 Elab.: AGO

REV.: JAT Aprob.: GG
Referencia: Formato Fecha: 15/02/2023 Pág. 1 de 1

DATOS PERSONALES
Ap. Paterno Ap. Materno Nombres
DNI o C.E. Edad Lugar de Nacimiento
Fecha de Nacimiento Teléf. Celular Teléf. Casa
Dirección
Distrito Dpto. E-mail
Cargo al que Postula SUCAMEC SI( ) NO ( ) Licencia de conducir
Estado Civil N° de Hijos Menores de edad
Estatura Peso Discapacidad Si ( ) No ( ) Tipo:___________________
DISPONIBILIDAD HORARIA
Indique su disponibilidad horaria 8 hrs. 12 hrs. Nocturno Rotativo
FORMACIÓN ACADÉMICA
Fecha
Estudios Realizados Centro de Estudios Especialidad Grado Obtenido
Desde Hasta
Secundaria
Técnico / Universitario
Posgrado

¿Actualmente estudia? Si No Horario de estudio:

Especifique:
EXPERIENCIA LABORAL (Indique los últimos puestos desempeñados, empezando por el actual o más reciente)
Empresa Rubro

Cargo Ocupado Sueldo

Inicio: Término: Motivo de Cese

Nombre de Jefe Inmediato Cargo de Jefe Inmediato

Teléfono Autorizo pedir referencias: Si ( ) No ( )

Describa las principales funciones desempeñadas

BENEFICIOS LABORALES
Expectativa Salarial S/ Otros: _____________________________________________
FUENTES DE RECLUTAMIENTO

Computrabajo Web de la empresa Reingreso Periódico MINTRA

Bolsa de Municipalidad Facebook de la empresa Referidos Volantes Otros:

SITUACIÓN DE SALUD DEL POSTULANTE (Marcar SI o NO según corresponda)

Tipo Aplica Año / Lugar Tratamiento Médico Especifique

Diagnóstico / Enfermedad Si ( ) No ( ) |

Embarazo Si ( ) No ( )

Accidentes de Trabajo Si ( ) No ( )

SITUACIÓN DE SALUD DE LA FAMILIA (Marcar SI o NO según corresponda)

Aplica Parentesco Diagnóstico / Enfermedad Año / Lugar Tratamiento Médico
Si ( ) No ( )

INFORMACIÓN GENERAL

1. ¿Es la primera vez que postula a Grupo Odisea? Si No

2. ¿Tiene familiares trabajando actualmente en Grupo Odisea? Si No

Firma del Postulante

CALIFICACIÓN DE LA ENTREVISTA (Para ser llenado por el evaluador)

Calificación del Postulante: Observaciones:
Básico Intermedio Avanzado Postura Mala Regular Buena
Nivel
Actitud Hostil Indiferente Colaboradora
Exp. Verbal Pausado Fluido Desenvuelto
Observaciones de la entrevista:

APTO NO APTO
La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaracion Jurada.
GRUPO ODISEA S.A.C. tomará en cuenta la informacion en ella consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; asi como solicitar la acreditación de la misma. En caso
de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado informacion falsa, se procederá a iniciar las acciones legales correspondientes.
 ________, ____________ de ________________ de _______

(*) Firma del Evaluador de Atracción de Talento (*) V°B° Responsable del Área solicitante
(*) Se requiere nombre y apellidos completos

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 DECLARACIÓN JURADA DE SALUD
La declaración Jurada de salud debe ser completada de puño y letra del postulante con letra clara y legible.
Nombre del Postulante: _________________________________________ D.N.I:____________________________

OBSERVACIONES IMPORTANTES. Haz tus declaraciones con toda tranquilidad y franqueza. Si padeces de alguna enfermedad grave, indícala
sin temor.
Lee atentamente los siguientes enunciados y escribe SÍ o NO. Cualquier respuesta afirmativa debe acompañarse de información adicional.
Si escribió SI, explique cuáles y si toma
¿Padeces o has padecido alguna de las afecciones o trastornos siguientes? SI/NO
medicamentos para una de ellas.

A) AFECCIONES AL SISTEMA NERVIOSO, vértigos, desmayos, parálisis, convulsiones, epilepsia,

pérdida del conocimiento, problemas nerviosos, enfermedades mentales, dolores de cabeza severos,
encefalitis.

B) AFECCIONES DE LOS ORGANOS RESPIRATORIOS, asma, enfisema, fiebre alta, silicosis, tos
crónica, pleuresía, pulmonía, esputo con sangre, tuberculosis, cansancio al caminar.

C) AFECCIONES DEL CORAZÓN O DEL APARATO CIRCULATORIO, fiebre reumática, presión alta,
angina, molestias o dolores en el pecho, soplos al corazón, palpitaciones, hinchazón de piernas, etc.

D) AFECCIONES DEL APARATO DIGESTIVO, úlcera gástrica o duodenal, estreñimiento diarreas,

cólicos, sangrado rectal o anal u otra enfermedad en el estómago, intestino, recto, apéndice, hígado,
vesícula, páncreas o bazo.
E) AFECCIONES URINARIAS O DE LOS ÓRGANOS GENITALES, nefritis, cálculo en el riñón,
enfermedad de la vejiga, próstata o vías urinarias, presencia de albúmina, azúcar o sangre en la
orina.

F) ENFERMEDADES DE LOS HUESOS O ARTICULACIONES, gota, artritis, reumatismo, lumbalgia,

ciática, lesiones traumáticas, afecciones a la columna, huesos, músculos o extremidades.

G) ENFERMEDADES DE SANGRE, anemia, hemofilia, alteraciones de la coagulación, manchas rojas en

la piel, hemorragias persistentes, ¿leucemia?

H) PERTURBACIONES FUNCIONALES DE LAS GLÁNDULAS, bocio, colesterol elevado, diabetes.

J) Varices, flebitis, úlceras varicosas o hernias de cualquier tipo.

K) ENFERMEDADES DE LA PIEL O DE LOS SENTIDOS, ojos, oídos, nariz, ¿o garganta? ¿Existe una
disminución de la vista o del oído? ¿Estás enteramente corregido por el uso de gafas o de un aparato
acústico?

L) ENFERMEDADES INFECCIOSAS, escarlatina, difteria, anginas de repetición, fiebre tifoidea,

septicemia, hepatitis.

M) Cualquier enfermedad o tumor en el pecho, útero, ovarios, menstruación irregular.

Tienes alguna otra cosa que declarar concerniente a tu salud u otra enfermedad crónica que no figure en
el listado.

Que de acuerdo con el Artículo 28 del Reglamento Interno de Trabajo y en amparo de lo dispuesto, en el numeral 1.16 del artículo IV del Título Preliminar de la Ley Nº
27444, confirmo la exactitud y la veracidad de las declaraciones antes expresadas y en caso de incurrir en falsedad u omisión, asumir las sanciones
administrativas, civiles o penales correspondientes. Así mismo, me doy por enterado que dichas declaraciones constituyen los elementos indispensables para la
apreciación del riesgo por parte de la compañía y que una declaración falsa o una reticencia de mi parte, implica la nulidad del contrato. Además, autorizo expresamente
al médico ocupacional de la empresa para confirmar dicha información con los exámenes médicos ocupacionales.

________________ de _____________ del 20____

Firma del postulante

D.N.I.:____________

- Que, conforme al artículo 59 de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y modificatorias, el empleador modifica las medidas de
prevención de riesgos laborales cuando resulten inadecuadas e insuficientes para garantizar la seguridad y salud de los trabajadores.
- Que, la información contenida en la Declaración Jurada está protegida en el marco de lo establecido en la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos
Personales y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N° 003-2013-JUS
 Código: F-GDH-020
DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO Versión: 01 Elab: AGO
Rev: CAT Aprob: GG
Referencia: Formato Fecha:20/04/2021 Pág. 1 de 1

Yo, ………………………………………………………………………….., nacionalidad ……………………. con D.N.I N°

…………………., en pleno goce de los Derechos Constitucionales y en concordancia con lo previsto en la Ley N° 27444, Ley de
Procedimiento Administrativo General.

Quien suscribe el presente documento DECLARA BAJO JURAMENTO, por ser expresión fiel de la verdad, que mi domicilio se
encuentra ubicado en: ……………………………………………………………………………………………………...................................

Asimismo, a continuación, expreso el CROQUIS de ubicación de mi domicilio, indicando referencias principales, avenidas, calles,
colegios, etc.

Declaro bajo juramento que lo escrito en el presente formulario son correctas y que no he omitido intencionalmente ningún dato
sobre las preguntas contenidas en el mismo. Autorizo a la empresa para que designe a cualquier funcionario para que compruebe
la veracidad de la información registrada por mí en este formato; si se descubriera posteriormente su inexactitud la empresa se
reserva el derecho de prescindir de mis servicios e iniciar los procesos judiciales que correspondan de acuerdo a Ley.

……………, …… de …………………………. del 20….

………………………………………..……….
Firma Huella Digital

Queda prohibido reproducir este documento sin autorización del Jefe Inmediato Superior y con Comunicación a la GG.
 Código: F-GDH-017
DECLARACIÓN JURADA DE ESTUDIOS SECUNDARIOS Versión: 01 Elab: AGO
Rev: CAT Aprob: GG
Referencia: Formato Fecha:20/04/2021 Pág. 1 de 1

Conste, mediante el presente documento, que Yo,…………………………….…………………………………, identificado con

DNI N° ……………………, declaro bajo juramento haber realizado Estudios Secundarios Completos en la Institución Educativa
……………………….…………………………………………………de …………………………., región
………………………………….. y en este acto entrego a la empresa GRUPO ODISEA S.A.C. la copia simple de mi certificado
de estudios o el formulario C 4 el cual es emitido por la RENIEC.

Declaro asumir plena responsabilidad civil, penal y administrativa por la autenticidad del certificado de estudios y me someto
a las sanciones legales que correspondan (por comisión de delito de falsificación de documento y falsedad genérica, así como
despido por falta grave) en caso se verifique la falsedad.

……………, …… de …………………………. del 20….

……………………………………………….
Firma Huella Digital

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 Código: F-GDH-015
AUTORIZACIÓN DE DESCUENTOS DE TRÁMITES
Versión: 01 Elab: AGO
DOCUMENTARIOS
Rev: CAT Aprob: GG
Referencia: Formato Fecha:20/04/2021 Pág. 1 de 1

Mediante la presente: Yo, …………………………………………………………………………. identificado con D.N.I. N°

……………………………………..., colaborador de la empresa GRUPO ODISEA S.A.C. AUTORIZO el descuento económico, en
caso de no cumplir con la presentación oportuna de los documentos requeridos, correspondiente de mi pago de haberes para los
trámites siguientes:

Antecedentes policiales s/ 17.00 soles Firma: ___________________

Antecedentes penales s/ 52.80 soles Firma: ___________________

Antecedentes judiciales s/ 37.70 soles Firma: ___________________

Carnet de sanidad s/ 20.00 soles Firma: ___________________

Autorización de prueba poligráfica s/ 200.00 soles Firma: ___________________

Verificación de idoneidad s/ 15.00 soles Firma: ___________________

Asimismo, se entiende que los documentos podrán ser tramitados cuando el cliente usuario de los servicios así lo solicite.

NOTA:
1. Los costos especificados de los trámites a realizar son los que están vigentes al día de la suscripción del presente documento.
2. El descuento de la prueba poligráfica aplica si el trabajador se retira de la empresa antes de cumplir seis meses de haber
pasado esta prueba.
3. La verificación de idoneidad será descontada por única vez al momento de ingresar.

……………, …… de …………………………. del 20….

……………………………………………….
Firma Huella Digital

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 Código: F-GDH-016
CARGO DE ENTREGA DE CONTRATO Y ALTA T-REGISTRO Versión: 01 Elab: AGO
Rev: CAT Aprob: GG
Referencia: Formato Fecha:20/04/2021 Pág. 1 de 1

Por medio del presente documento, …………………………………………………………..…………. con DNI:

………………………… y domicilio en …………………………………………………………………, dejo constancia que he

recibido de la empresa GRUPO ODISEA S.A.C, la copia de mi contrato de trabajo y la constancia de Alta T-Registro, de

acuerdo a lo establecido en el Art. 83° del DS 001-96-TR, y en el literal c) del Art. 4° del DS 015-2010-TR, respectivamente.

……………, …… de …………………………. del 20….

……………………………………………….
Firma Huella Digital

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 Código: F-GDH-019
ELECCIÓN DE SISTEMA DE PENSIONES Versión: 01 Elab.: AGO
Rev.: CAT Aprob.: GG
Referencia: Procedimiento Fecha: 20/04/2021 Pág. 1 de 1

Sres.

GRUPO ODISEA S.A.C.

Yo, …………………………………………….………………..…..con DNI N°…………..………………… comunico mi deseo de:

Afiliarme al Sistema Privado de Pensiones AFP.

INTEGRA
PROFUTURO
HABITAT
PRIMA

1. Estoy actualmente afiliado a la AFP.

2. Afiliarme al Sistema Nacional de Pensiones.
Permanecer en el Sistema Nacional de Pensiones.

……………, …… de …………………………. del 20….

……………………………………………….
Firma Huella Digital

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 Código: F-GDH-013
DECLARACIÓN JURADA DE AUTORIZACIÓN DE PRUEBA Versión: 02 Elab: AGO
POLIGRÁFICA, TOXICOLÓGICA Y ALCOTEST
Rev: JAT Aprob: GG
Referencia: Formato Fecha:27/01/2023 Pág. 1 de 1

Yo; ………………………………………………………………………, identificado con DNI N°.…………………………..

domiciliado en …………………………………………………………………………………………. natural de

……………………………………………

En pleno ejercicio de mis facultades mentales:

DECLARO BAJO JURAMENTO, que no consumo ni he consumido sustancias, estupefacientes, psicoactivas y/o
prohibidas como, por ejemplo: cocaína, marihuana, anfetaminas u otro tipo de sustancias similares; asimismo no soy
consumidor frecuente de alcohol.

Declaro que no me negaré ni rehusaré someterme a los exámenes toxicológicos, pruebas poligráficas o alcotest que
requiera la empresa GRUPO ODISEA S.A.C. sin necesidad de previo aviso. En caso me negase a someterme a dichos
exámenes estoy asumiendo y/o afirmando los resultados positivos de las pruebas correspondientes, por lo que, incurriré
en falta grave que conllevará a mi renuncia voluntaria a la empresa.

Declaro que toda la información proporcionada a GRUPO ODISEA es verídica y que he suscrito la presente declaración
jurada de forma voluntaria, sin presión, coacción o dolo. Además, consciente de sus consecuencias legales y en uso de
mis facultades mentales.

……………, …… de …………………………. del 20….

……………………………………………….
Firma Huella Digital

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 Código: F-GDH-022
DECLARACIÓN JURADA DEL IMPUESTO A LA RENTA
Versión: 01 Elab.: AGO
5TA. CATEGORÍA NO RETENIDO O RETENIDO EN EXCESO
Rev.: CAT Aprob.: GG
Referencia: Formato Fecha: 20/04/2021 Pág. 1 de 2

ANOTE LOS IMPORTES EN SOLES

SIN CONSIDERAR CÉNTIMOS

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMPLEADOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR

TOTAL, RENTAS DE 5ta. CATEGORÍA PERCIBIDAS EN EL EJERCICIO S/

TOTAL, RENTAS DE 4ta. CATEGORIA PERCIBIDAS EN EL EJERCICIO S/

DEDUCCIÓN (SIETE (7) UIT) Art. 46° del TUO de la LIR - D.S. N° 179-2004-EF S/

DEDUCCIÓN POR DONACIONES Inc. b) del Art. 49° del TUO de la LIR. - D.S.N° 179-2004-EF
S/

ESCALA PARA EL CALCULO DEL IMPUESTO A LA RENTA

(De acuerdo al total de la Rena Neta)

CALCULO DEL IMPUESTO HASTA 5 UIT PAGARÁN: 8%

(Utilice esta escala para la
MAS 5 UIT HASTA 20 UIT PAGARÁN: 14%
determinación del
Impuesto) MAS 20 UIT HASTA 35 UIT PAGARÁN: 17%
MAS 35 UIT HASTA 45 UIT PAGARÁN: 20%
MAS 45 UIT PAGARÁN: 30%

IMPUESTO A LA RENTA CALCULADO (Anote el impuesto que obtenga de aplicar la escala)

S/

TOTAL, IMPUESTO RETENIDO (1) (Anote el impuesto efectivamente retenido por el (los)
S/
empleador(es))

TOTAL, IMPUESTO NO RETENIDO O RETENIDO EN EXCESO S/

SOLO DE TENER IMPUESTO RETENIDO EN EXCESO

DEVOLUCIÓN COMPENSACIÓN
Marcar un aspa "X" donde corresponda De las retenciones en exceso Con futuras retenciones

_____________de_________de______

Firma del trabajador Huella

(1) SUSTENTADO CON FOTOCOPIAS DE LOS CERTIFICADOS DE RETENCION CORRESPONDIENTES. (Artículo 6° de la R.S.N° 036-98/SUNAT)

Queda prohibido reproducir este documento sin autorización del Jefe Inmediato Superior y con Comunicación a la GG.
 Código: F-GDH-003
CARGO DE RECEPCIÓN REGLAMENTOS, POLÍTICAS, CODIGOS Versión: 03 Elab: AGO
Y PLAN COVID19 Rev: JAT Aprob: GG
Referencia: Formato Fecha: 27/01/2023 Pág. 1 de 1

Yo: …………………………………………………………………………..……, trabajador de GRUPO ODISEA

S.A.C. identificado con el DNI N°……………………………, declaro haber recibido gratuitamente por parte

del área de Atracción del Talento Humano un ejemplar de manera virtual al número de WhatsApp

…………………… y/o al correo electrónico…………………………………………… la siguiente información y

tener conocimiento del mismo:

N° DOCUMENTO FECHA VERSIÓN

1 Reglamento Interno de Trabajo (RIT)

Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el

2 Trabajo (RISST)

3 Política Integrada Grupo Odisea

4 Politica de Responsabilidad Social Empresarial

5 Politica de Uso Optimo de los Recursos de TI

6 Política de Ciberseguridad y Seguridad de Informacion

7 Código de ética / Código de Conducta

Plan de Vigilancia, Prevención y Control del

8 COVID-19 en el trabajo

……………, ……… de…………………………. del 20……

FIRMA HUELLA DIGITAL

Queda prohibido reproducir este documento sin autorización del Jefe Inmediato Superior y con Comunicación a la GG.
 DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES, POLICIALES
NI JUDICIALES (Ley N° 29607)

Yo……………………………...………………………………….…(Nombres y Apellidos),
identificado con DNI N°……………….....…………,estado civil …....………..………… con domicilio
en ………………………………………………………..……………- Distrito
……………….……………… - Provincia ………………………………. - departamento
………..………………………, declaro bajo juramento lo siguiente:

DECLARO BAJO JURAMENTO: (Por favor indicar SI o NO en el recuadro que corresponde,

no marcar con un aspa o en forma de cruz o cualquier otro símbolo).

Tener antecedentes Penales.

Tener antecedentes Judiciales.

Tener antecedentes Policiales.

Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome, de no ser así, a las correspondientes

acciones administrativas y de Ley.

Ciudad y Fecha:……………………………………………………………………………..

Firma: ……………………………………………………………………………..…………….
(Idéntica al DNI)

Tel.: (01) 3695389

[Link]
Av. Evitamiento 1559, Urb. San Francisco - Ate
 DECLARACION JURADA
(DERECHOHABIENTES)

Yo, …………………………………………………………………………….…………. identificado(a)

con D.N.I. Nº ………….……, domiciliado(a) en
……………………….………………………………..…., Distrito de ………………...…….,
Departamento de ……………………………..

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que de acuerdo a lo contemplado en la Ley 25129, la cual otorga la Asignación Familiar para los
trabajadores de la actividad privada, equivalente al 10% de la remuneración mínima legal
vigente. Y lo estipulado en el reglamento de la ley antes mencionada el DECRETO SUPREMO
Nº 035-90-TR, en su “Artículo 11.- El derecho al pago de la asignación familiar establecida por
la Ley, rige a partir de la vigencia de la misma, encontrándose obligado el trabajador a
acreditar la existencia del hijo o hijos que tuviere.”
Declaro tener pleno conocimiento sobre la entrega de requisitos documentarios y excluyo de
toda responsabilidad a la empresa Grupo Odisea S.A.C, al no pago oportuno por concepto de
asignación familiar, en caso yo no presentara los documentos de Derechohabientes (copia de
DNI de hijos menores, cónyuge y/conviviente), previamente a la firma de contrato.

En tal sentido declaro bajo juramento que hago entrega de los siguientes documentos con fecha
………………………………………….
• Copia DNI menor hijo 1: Nombre:
……………………………………………………………………………….
• Copia DNI menor hijo 2: Nombre:
……………………………………………………………………………….
• Copia DNI menor hijo 3: Nombre:
………………………………………………………..……………………..

Ciudad de ……………..….., ………. de …………………………. del …………….

Firma : _____________________________
Nombre: ………………………………………………………
D.N.I. Nº: …………………………….
Huella Digital
 FORMATO DE AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA
DECLARACIÓN JURADA
Yo, ________________________________________, identificada/o con DNI o Carné de Extranjería
Nº ________________, Trabajador de la empresa GRUPO ODISEA S.A.C., con RUC N°
20451806972, domicilio para efectos del presente procedimiento en
__________________________________, distrito de _______________, provincia de ___________ y
región de ______________, declaro ante mi empleador la empresa GRUPO ODISEA SAC:
1. Que, me someto voluntariamente a las siguientes reglas de la notificación electrónica de
documentación respecto de cualquier trámite que haya iniciado o se inicie con mi empleador
GRUPO ODISEA SAC.
1.1. Autorizo y señalo expresamente que la dirección de correo electrónico a ser empleada por
GRUPO ODISEA SAC, para la notificación electrónica de documentación a la que se refiere la
presente declaración jurada es la siguiente: _____________________@_____________.
1.2. Autorizo expresamente al GRUPO ODISEA S.A.C. a notificar los documentos que se emitan
empleando la notificación electrónica de documentación, conforme a lo establecido en el numeral
20.4 del artículo 20 del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General, aprobado mediante Decreto Supremo N° 004-2019-JUS (en adelante, el
TUO de la LPAG).
1.3. Comprendo y acepto expresamente que mi empleador GRUPO ODISEA SAC, puede emplear
mecanismos tecnológicos (plataformas tecnológicas, sistemas informáticos o análogos) que
generen automáticamente una confirmación de recepción, que garantice que la notificación ha sido
efectuada.
1.4. Comprendo y acepto expresamente que los plazos derivados de aquellos documentos
notificados mediante el mecanismo de notificación electrónica de documentación se contarán a
partir del día en que consten haber sido recibidos, conforme a lo señalado en el numeral 1.3.
1.5. Acepto expresamente que comunicaré al GRUPO ODISEA SAC en caso realice un cambio del
correo electrónico señalado en el numeral 1.1 o del domicilio físico señalado en el presente
documento, dentro de los cinco (5) días calendario de haberlo realizado. En caso no comunique
dicho cambio en el plazo señalado en el presente numeral, cualquier documento enviado por el
GRUPO ODISEA SAC, se entenderá notificado en el correo electrónico y/o domicilio físico
autorizados anteriormente.
1.6. Toda la información presentada, incluyendo los documentos y declaraciones de cualquier tipo,
responden a la verdad de los hechos que estos afirman y son fidedignos en su contenido y forma,
sujetándose a lo previsto en el artículo 51 del TUO de la LPAG.
2. Que, me comprometo a utilizar los canales de atención online de mi empleador GRUPO ODISEA
SAC, para la presentación de documentos, cumpliendo los lineamientos establecidos por la
legislación laboral.

3. Que, si lo manifestado por el suscrito no refleja la verdad de los hechos o si fuera falso, conozco y
acepto que estoy sujeto a los alcances de lo establecido en las normas aplicables del TUO de la
LPAG, el artículo 438 del Código Penal y las demás normas aplicables a la materia.
__________ , ____ de ____________ de 2021 (ciudad) (día) (mes)

…………………………………………………………………….

FIRMA DEL TRABAJADOR

DNI N° …………………………………

Tel.: (01) 3695389

[Link]
Av. Evitamiento 1559, Urb. San Francisco - Ate
 Código: F-GDH-063
COMUNICACIÓN DE EVALUACIÓN DE Versión: 01 Elab: JDH
DESEMPEÑO
Rev: SGGDH Aprob: GG
Referencia: Formato Fecha: 12/06/2023 Pág. 1 de 1

Estimada Águila, queremos comunicarte que, en el mes de diciembre de este año, serás
evaluado por el cumplimiento de los objetivos cuantitativos y cualitativos, las cuales
fueron definidos según cada puesto de trabajo.

Colaborado:

Puesto:

OBJETIVOS CUANTITATIVOS:

ORDEN DESCRIPCIÓN PESO (%)

1 40%
2 25%
3 20%
4 15%
100%
OBJETIVOS CUALITATIVOS:

COMPETENCIAS GENÉRICAS:

ORDEN DESCRIPCIÓN PESO (%)

1 Integridad 25%
2 Identificación con la Empresa 25%
3 Orientación al Cliente 25%
4 Autocontrol 25%
100%
COMPETENCIAS ESPECÍFICAS:

ORDEN DESCRIPCIÓN PESO (%)

1 25%
2 25%
3 25%
4 25%
100%

NOTA: El detalle de tus objetivos cuantitativos y tus competencias especificas los

podrás encontrar en nuestra plataforma Odoo (E-Learning) – Evaluación del
Desempeño 2023: [Link]
2023-32

-----------------------------------
Firma
DESARROLLO HUMANO - ODISEA
 Código: F-GDH-012

LISTA DE ASISTENCIA Versión: 01 Elab.: CAT

Rev.: SGGDH Aprob.: GQHSE

Referencia: Formato Fecha: 25/01/2021 Pág. 1 de 1

DATOS DEL EMPLEADOR

Nº TRABAJADORES
DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento,
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO
provincia)
LABORAL

GRUPO ODISEA S.A.C 20451806972 Av. Evitamiento 1559, Urb. San Francisco, Ate, Lima, Lima SERVICIOS

CHARLA DE 15 MINUTOS SENSIBILIZACION/CAPACITACION X ENTRENAMIENTO

SIMULACROS PRACTICAS DE TIRO INDUCCION
OTROS (Especificar) _______________________________________________________

TEMA:

OBJETIVO:

LUGAR: FECHA:

HORA INICIO: HORA TERMINO: CANT. DE DIAS : Indicar el día: 1 2 3

Nº APELLIDOS Y NOMBRES DNI CARGO DISTRITO / UNIDAD (*) FIRMA TELEFONO CORREO ELECTRÓNICO

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

APELLIDOS Y NOMBRES: ....………...…………………………………………………………………………………..

CARGO:….………………………… FIRMA:…………...…………………………. VALIDADO POR :…………...………………………….

(*) Indicar el distrito de residencia solo si es personal postulante, en caso de ser trabajadores de la empresa indicar la unidad en la cual laboran.

Queda prohibido reproducir este documento sin autorización del Jefe Inmediato Superior y con Comunicación a la GG.
 seguros
1. Sacar una copia por cada Trabajador Asegurado.
Declaración Jurada de Beneficiarios en Caso de Fallecimiento 2. Debe ser firmado y legalizado por los trabajadores.
Seguro de Vida Ley – Decreto Legislativo N° 688 3. Este documento será custodiado por su Dpto. de Personal.

Formulo la presente Declaración de Beneficiarios de acuerdo a lo establecido en el Decreto Legislativo Nº 688, para lo cual legalizo
mi firma ante notario público. Este documento tiene calidad de Declaración Jurada.
Nombre y Apellidos del Asegurado: DNI:

Razón social de la Empresa Contratante: N° de Póliza:

Parte 1. Primer Beneficiario

Esposo(a) e Hijos.
A falta de esposo(a) se puede nombrar a la persona con la cual convive un período mínimo de 2 años. Ninguno de los convivientes
debe tener vínculo matrimonial.

Nombres y Apellidos Parentesco DNI Fecha de Domicilio

Nacimiento

Parte 2. A falta del primer Beneficiario

Padres y hermanos menores de edad.
Solamente se puede designar como Beneficiarios a los padres y hermanos menores de edad, en el caso de que no existan Beneficiarios
designados en la Parte1.

Nombres y Apellidos Parentesco DNI Fecha de Domicilio

Nacimiento

Al firmar el presente documento declaro conocer lo siguiente:

- Que de acuerdo a lo establecido en el Artículo 1 del D.L. Nº 688 únicamente se puede nombrar como Beneficiarios a las personas
que se indica en la parte 1 y a falta de estos, a los indicados en la parte 2.
- Se considera nula la designación como Beneficiario de cualquier persona que no cumpla con lo indicado en la Parte 1 y/o en la Parte
2 del presente documento.
- Si al ocurrir el fallecimiento y antes que la Compañía hubiera efectuado el pago de la suma asegurada a los Beneficiarios
designados en esta solicitud, se presentara una persona que demuestra su calidad de Beneficiario, según lo establecido en el
Artículo 1 del D.L. Nº 688, entonces esta persona tendrá derecho a percibir un beneficio por este seguro. Si dicha persona se
presentara después del pago del beneficio, podrá requerir el pago a los Beneficiarios que cobraron la póliza, quienes son
responsables solidariamente por el pago de la alícuota correspondiente, conforme al artículo 15 del D.L. Nº 688.
- Si al ocurrir el fallecimiento, alguna o algunas de las personas designadas como Beneficiarios en esta Declaración Jurada han
perdido su condición de tales, no tendrá(n) derecho a recibir beneficio alguno.
- El importe total del beneficio a pagar se reparte en partes iguales entre todas las personas que, a la fecha de fallecimiento, cumplan
con los requisitos para ser considerados beneficiarios de acuerdo al Artículo 1 del D.L. Nº 688; figuren o no en la presente
Declaración Jurada.
- Si al fallecimiento del Asegurado se da la situación de que no existen personas que cumplan con los requisitos para ser reconocidos
como Beneficiarios y/o ninguno de los Beneficiarios se presentara a ejercer su derecho dentro del primer año de ocurrido el
fallecimiento, el beneficio se pagará a la empresa contratante de la presente póliza.
- Se pierde la condición de Beneficiario: por fallecimiento del Beneficiario, por separación (en caso de convivientes), por divorcio (en
caso de esposos), y por alcanzar la mayoría de edad en caso de hermanos menores de edad.

Firma del Asegurado

Legalizada Notarialmente Fecha: ________________ , ______ de ____________ de 20___
 CONVENIO PRIVADO

Conste por el presente documento el CONVENIO PRIVADO, que celebran de una parte GRUPO ODISEA
S.A.C. con RUC N° 20451806972, con domicilio en Vía Evitamiento N°1559 Urb. San Francisco,
Distrito de Ate, Provincia y Departamento de Lima, quien en adelante se denominará “LA EMPRESA”,
debidamente representada por su Gerente General el Sr. Iván Rodriguez Quispe, identificado con DNI N°
10601506, con poder inscrito en la Partida Electrónica N° 12621294 del Registro de PersonasJurídicas de
la zona Registral Sede Lima; y, de la otra parte el señor(a)
, identificado con D.N.I. No.
, en adelante EL TRABAJADOR, en los términos y condiciones siguientes:

PRIMERO.- ANTECEDENTES
1. LA EMPRESA es una persona jurídica que se encuentra debidamente autorizada para desarrollar
diversos servicios de intermediación laboral (vigilancia, prevención de pérdidas, limpieza, etc.), los
cuales consta y se detalla en el documento denominado Registro Nacional de Empresas de
Intermediación Laboral (RENEEIL).
2. Ambas partes declaran que durante el tiempo que se mantenga vigente la relación laboral, EL
TRABAJADOR podrá desempeñar uno y/o diversos puestos y funciones, relacionados a cualquiera
de los servicios que brinda LA EMPRESA a los usuarios de sus servicios de intermediación.

SEGUNDO.- OBJETO
1. Al inicio de la relación laboral, como parte de sus actividades EL TRABAJADOR recibirá una
capacitación especializada relacionada a los servicios de intermediación laboral que desempeñará en el puesto
al cual será destacado; el costo de la especialización será asumido en primera instancia por LA EMPRESA
como un reconocimiento al inicio de la relación laboral.

2. Dado que LA EMPRESA asumirá el costo total del programa de especialización a favor de EL
TRABAJADOR, éste se compromete a mantener el vínculo laboral por un plazo mínimo de seis
(06) meses, con el objetivo de poner en aplicación todos los conocimientos adquiridos durante el
programa de especialización. Por ende, ambas partes declaran que en caso se produzca el término
del contrato laboral antes de haberse cumplido seis (06) meses contados desde el inicio del vínculo
laboral, entonces EL TRABAJADOR aceptará indefectiblemente lo establecido en la cláusula
siguiente.

TERCERO.- ACUERDOS
1. Por medio del presente documento EL TRABAJADOR autoriza a LA EMPRESA a realizar el
descuento sobre sus remuneraciones, beneficios sociales, indemnizaciones, ingresos y cualquier
beneficio laboral que reciba, por el monto de S/. 600.00 (Seiscientos con 00/100 Soles).

Se suscribe el presente documento en señal de conformidad, a los días del mes de

del año 2023.

……………………………………
IVAN RODRIGUEZ QUISPE
Gerente General EL TRABAJADOR
GRUPO ODISEA S.A.C.