IMPRIMIR RESTABLECER GUARDAR SALIR (Página 1 de 3) ANEXO I
CONSEJERÍA DE SALUD Y FAMILIAS
CÓDIGO IDENTIFICATIVO Nº REGISTRO, FECHA Y HORA
SOLICITUD
AUTORIZACIÓN SANITARIA DE FUNCIONAMIENTO E INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO GENERAL SANITARIO DE
EMPRESAS ALIMENTARIAS Y ALIMENTOS (Código procedimiento: 8862)
Decreto / de de (BOJA nº de fecha )
1 OPCIONES
Autorización sanitaria e Inscripción
Ampliación/Cambio de Actividad1
Cambio de domicilio industrial1
Cese definitivo de la actividad
(1) Reseñar datos actuales
2 DATOS DEL ESTABLECIMIENTO O DE LA EMPRESA ALIMENTARIA2
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DNI/NIF/NIE
DOMICILIO SOCIAL
TIPO VÍA NOMBRE VÍA NÚMERO LETRA KM. VÍA BLOQUE PORTAL ESCALERA PLANTA PUERTA
NÚCLEO DE POBLACIÓN PROVINCIA CÓDIGO POSTAL TELÉFONO FAX
DOMICILIO INDUSTRIAL
TIPO VÍA NOMBRE VÍA NÚMERO LETRA KM. VÍA BLOQUE PORTAL ESCALERA PLANTA PUERTA
NÚCLEO DE POBLACIÓN: PROVINCIA CÓDIGO POSTAL TELÉFONO FAX
ACTIVIDAD NºRS
CATEGORÍA
Fabricación y/o elaboración y/o transformación
Envasado
Almacenamiento (excepto los almacenes sin control de Temperatura de cualquier sector o a Temperatura regulada de productos de origen vegetal)
Frigorífico (indicar sector)
En congelación (indicar sector)
Distribución
Importación
OTRAS (especificar)
SECTOR
Cárnico
Pesca
Lácteo
Huevos
Grasas de origen animal
Comidas preparadas (materias primas de origen animal sin transformar con destino a otro establecimiento)
CÓDIGO IDENTIFICATIVO (Página 2 de 3) ANEXO I
2 DATOS DEL ESTABLECIMIENTO O DE LA EMPRESA ALIMENTARIA2 (Continuación)
Helados (materias primas de origen animal sin transformar)
Polivalentes (indicar sector)
OTRAS (especificar)
BREVE DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD:
(2) Reseñar datos actuales
3 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE Y APELLIDOS DNI/NIE/NIF
EN CALIDAD DE SEXO
H M
CORREO ELECTRÓNICO
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
TIPO VÍA NOMBRE VÍA NÚMERO LETRA KM. VÍA BLOQUE PORTAL ESCALERA PLANTA PUERTA
NÚCLEO DE POBLACIÓN PROVINCIA CÓDIGO POSTAL TELÉFONO FAX
4 CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE
Marque una de las opciones. En caso de no marcar se entenderá otorgado el consentimiento (artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre)
La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos de identidad a través del Sistema de Verificación
de Datos de Identidad.
NO CONSIENTE y aporta fotocopia autenticada del DNI/NIE.
5 AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA NOTIFICACIONES ELECTRÓNICAS (3)
Marque con una X lo que corresponda si desea que las notificaciones que proceda efectuar, se practiquen por medios electrónicos a través del
Sistema de Notificación Notific@ de la Junta de Andalucía en los términos de lo expresado en el Decreto 68/2008, de 26 de febrero, por el que se
suprime la aportación de la fotocopia de los documentos identificativos oficiales y del certificado de empadronamiento en los procedimientos
administrativos de la Administración de la Junta de Andalucía y se establece la sede electrónica para la práctica de la notificación electrónica.
AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y manifiesto que dispongo de una dirección habilitada en el
Sistema de Notificaciones Notific@.
AUTORIZO como medio de notificación preferente la notificación electrónica y NO dispongo de una dirección electrónica habilitada en el
Sistema de Notificaciones Notific@, por lo que AUTORIZO a la Consejería/Agencia a tramitar mi alta en el referido sistema.
Indique la dirección electrónica y/o el número de móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el Sistema de Notificaciones Notific@.
Nombre: Primer apellido: Segundo apellido:
DNI/NIE: Correo electrónico: Nº móvil:
3. Sólo en el caso de personas físicas que no estén obligadas a relacionarse con las Administraciones Públicas a través de medios electrónicos, de conformidad con lo
previsto en el artículo 14 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas
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6 DOCUMENTACIÓN
6.1 DOCUMENTACIÓN PRECEPTIVA QUE SE ADJUNTA
SI SE SOLICITA UNA AUTORIZACIÓN SANITARIA E INSCRIPCIÓN:
Memoria técnica de la actividad y esquema o planos de las instalaciones.
Declaración responsable de disponer del documento relativo al Sistema de Autocontrol basado en los principios del Análisis de Peligros y
Puntos Críticos de Control (APPCC), comprometiéndose a implantarlo en el momento de obtener la autorización sanitaria funcionamiento.
SI SE SOLICITA UN CAMBIO DE DOMICILIO INDUSTRIAL O CAMBIO/AMPLIACIÓN DE ACTIVIDAD:
Memoria técnica de la actividad y esquema o planos de las instalaciones.
Declaración responsable de garantizar el mantenimiento de las condiciones técnico sanitarias iniciales y del correcto funcionamiento del
Sistema de Autocontrol.
EN TODOS LOS CASOS:
En caso de ser la persona solicitante una persona jurídica, documentación acreditativa de su personalidad jurídica.
En caso de ser la persona que ejerza la representación legal de la persona solicitante una persona jurídica, documentación acreditativa de su
personalidad jurídica.
Ejemplar para la Administración del pago de la tasa, conforme establece el apartado 2.2 de la Tasa 17.01. Por servicios sanitarios del anexo
VI de la Ley 4/1988, de 5 de julio, de tasas y precios públicos de la Comunidad Autónoma de Andalucía.
CÓDIGO IDENTIFICATIVO (Página 3 de 3) ANEXO I
6 DOCUMENTACIÓN (Continuación)
6.2 AUTORIZACIÓN DOCUMENTOS EN PODER DE LA ADMINISTRACIÓN DE LA JUNTA DE ANDALUCÍA O DE SUS AGENCIAS
Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos que obran en poder de la Administración de la Junta de Andalucía o de sus
Agencias, y autorizo al órgano instructor para que pueda recabar dichos documentos o la información contenida en los mismos de los órganos
donde se encuentren.
Consejería/Agencia emisora o a la Fecha de emisión Procedimiento en el que se emitió o por el que se
Documento
que se presentó o presentación presentó
1
2
3
6.3 AUTORIZACIÓN DOCUMENTOS EN PODER DE OTRAS ADMINISTRACIONES
Autorizo al órgano instructor para que pueda recabar de otras Administraciones Públicas los siguientes documentos o la información
contenida en los mismos disponibles en soporte electrónico:
Fecha emisión/ Procedimiento en el que se
Documento Administración Pública Órgano
presentación emitió o por el que se presentó
1
2
3
7 DECLARACIÓN RESPONSABLE, SOLICITUD, LUGAR, FECHA Y FIRMA
DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, cumpliendo todos los requisitos exigidos
en la legislación vigente, disponiendo de la documentación que así lo acredita y comprometiéndome a mantener su cumplimiento durante el ejercicio
de la actividad.
SOLICITO sea concedida, en su caso, la autorización sanitaria de funcionamiento y se proceda a la inscripción en el Registro General Sanitario de
Empresas Alimentarias y Alimentos.
En a de de
LA PERSONA SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL
Fdo.:
ILMO/A. SR./A. DELEGADO/A TERRITORIAL DE SALUD Y FAMILIAS EN
Código Directorio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas:
CLÁUSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en el Reglamento General de Protección de Datos, le informamos que:
a) El Responsable del tratamiento de sus datos personales es la Dirección General de Salud Publica y Ordenación Farmacéutica cuya dirección es Avda. de la Innovación,
s/n, 41020 Sevilla.
b) Podrá contactar con el Delegado de Protección de Datos en la dirección electrónica [Link]@[Link]
c) Los datos personales que nos proporciona son necesarios para la gestión de los procesos que permitan planificar, programar, gestionar y ejecutar las competencias y
actividades del Control Sanitario Oficial en Protección de la Salud (Seguridad Alimentaria y Seguridad Ambiental) en Andalucía y la explotación de datos, generación de
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consultas e informes y comunicación de resultados, así como la gestión y tramitación de las denuncias y sanciones, cuya base jurídica es el artículo 29 de la Ley
14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, el artículo 19.1 de la Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía, el Real Decreto 191/2011, de 18 de febrero,
sobre Registro General Sanitario de Empresas Alimentarias y Alimentos y el Decreto 61/2012, de 13 de marzo, por el que se regula el procedimiento de la autorización
sanitaria de funcionamiento y la comunicación previa de inicio de actividad de las empresas y establecimientos alimentarios y se crea el Registro Sanitario de Empresas y
Establecimientos Alimentarios de Andalucía.
d) Puede usted ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, portabilidad de sus datos, y la limitación u oposición a su tratamiento, como se explica en la
información adicional.
La información adicional detallada, así como el formulario para la reclamación y/o ejercicio de derechos se encuentra disponible en la siguiente dirección electrónica:
[Link]