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Formulario Único de Trámite (FUT)

Este documento es un formulario único de trámite de la Dirección Regional de Salud de Ucayali. Solicita información básica como el nombre, dirección y número de documento de identidad del solicitante, así como la solicitud específica y los fundamentos y anexos de la petición. El formulario debe ser llenado y firmado por el usuario para tramitar algún documento o servicio ante la Dirección Regional de Salud de Ucayali.

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Este documento es un formulario único de trámite de la Dirección Regional de Salud de Ucayali. Solicita información básica como el nombre, dirección y número de documento de identidad del solicitante, así como la solicitud específica y los fundamentos y anexos de la petición. El formulario debe ser llenado y firmado por el usuario para tramitar algún documento o servicio ante la Dirección Regional de Salud de Ucayali.

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GOBIERNO REGIONAL DE UCAYALI

DIRECCION REGIONAL DE SALUD UCAYALI


DIRECCION EJECUTIVA DE PLANEAMIENTO, FINANZAS Y GESTION INSTITUCIONAL UNIDAD
DE RACIONALIZACION

FORMULARIO UNICO DE TRAMITE (FUT) Sello de Recepción:

DISTRIBUCION GRATUITA
(Art. 166 del TUO de la Ley N° 27444)
Ley de Procedimientos Administrativos General

1. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE: DIRECCION REGIONAL DE SALUD DE UCAYALI

2. APELLIDOS Y NOMBRES: -----------------------------------------------------------------------------------------

2.1 DOMICILIO: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2.2 DNI: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2.3 TELEFONO: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
SOLICITO ORDENE A QUIEN CORRESPONDA SE ME OTORGUE EL DOCUMENTO Y/O SERVICIO QUE
3
ESPECIFICO:
FUNDAMENTO DEL PEDIDO:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4 ANEXOS (SI USTED ADJUNTA DOCUMENTOS SEÑALE LOS PRINCIPALES)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5 LUGAR Y FECHA:

PUCALLPA _ _ _ _ DE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 20 _ _ _ _ _

6 FIRMA DEL USUARIO:

GOBIERNO REGIONAL DE UCAYALI DIRECCION REGIONAL DE SALUD UCAYALI DIRECCION EJECUTIVA DE PLANEAMIENTO, FINANZAS Y GESTION

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