CARDIOLOGIA BLOQUEOS DE RAMA
DEFINICIÓN
Se refiere a un retraso en la conducción de los impulsos eléctricos a través del sistema de conducción
intraventricular que puede originar una asincronía del músculo cardíaco y, como consecuencia,
distintas entidades clínicas.
El término BR indica un retraso en la conducción de estos impulsos eléctricos a través del sistema de
conducción intraventricular. Una de las ramas del haz de His deja de conducir el impulso de
activación y el ventrículo que de ella depende se activa por una vía accesoria, a través del
miocardio, de forma lenta y errática. Esto se reflejará en el electrocardiograma (ECG) con un
ensanchamiento del complejo QRS (> 0,12 s) y una alteración de la morfología de éste que variará
dependiendo de en qué rama del haz de His se haya producido la alteración de la conducción.
El bloqueo AV de primer grado se manifiesta en el ECG cuando encontramos que todos los estímulos
provenientes del nodo sinusal son conducidos a los ventrículos pero con un retardo en la conducción
a nivel de la unión AV, es decir, un espacio PR prolongado mayor de 0.20 segundos .
CRITERIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
BLOQUEO DE RAMA DERECHA: La rama derecha está
bloqueada por lo que el impulso debe atravesar el
tabique interventricular para llegar al ventrículo
derecho, así que la conducción va con retraso. Esto se
traduce como un QRS ancho, con un patrón en V1 rSR’
(al principio una onda r pequeña, luego una onda S
profunda y luego una onda R´alta al final). Se le llama
patrón en M o en orejas de conejo. En V6 observaremos
un QRS ancho, con una pequeña onda q, en patrón qRS.
Pueden ser completos o incompletos.
¿Cómo sé cuando es cada uno? Cuando ya tenemos los
patrones tenemos que ver si el complejo QRS es ancho.
Si mide más de 3mm significa que tenemos un bloqueo
de rama derecha completo. Pero si es angosto que mide
menos de 3mm o hasta 3 mm, entonces es un bloqueo
incompleto de rama derecha.
BLOQUEO INCOMPLETO DE RAMA DERECHA: En este tipo
de bloqueo, una parte del septum derecho se
despolariza a través de la vía transeptal, mientras que el
resto del septum lo hace por vía normal. Se caracteriza
por QRS de duración < 0,12s, onda s empastada terminal
en V6 y morfología rSr en V1, siendo la r´ tanto más alta
cuando mayor sea el grado del bloqueo.
CARDIOLOGIA BLOQUEOS DE RAMA
BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA: Cuando la que se bloquea es la rama izquierda, el impulso eléctrico
viaja de manera rápida por la rama derecha, dando lugar a la despolarización del ventrículo derecho
y después de manera lenta, a través del tabique interventricular y finalmente del ventrículo izquierdo,
de manera inversa a la despolarización normal.
Observaremos en la derivación V1 un patrón rS o QS (un complejo QS profundo y ancho sin onda R.
En V6 se puede observar un complejo QRS ancho, con una onda R alta, ancha y poco marcada,
posiblemente con una escotadura) o bien un patrón rSR´.
HEMIBLOQUEO FASCÍCULO ANTERIOR: El fascículo anterior de la rama izquierda del Haz de his, lleva el
impulso eléctrico al septum interventricular, activa la porción anterior y superior del ventrículo
izquierdo.
CRITERIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
Eje desviado a más de – 30 grados (generalmente -45 a -90 grados), en ausencia de IAM
Duración de QRS menor a 0.12 seg
Patrón rS en derivaciones DII, DIII, AVF
Patrón qR en derivaciones DI y AVL
HEMIBLOQUEO FASCÍCULO POSTERIOR: Es menos frecuente que el anterior. Puede presentarse en
pacientes con cardiopatía Isquémica, HAS y enfermedad valvular. Es el menos frecuentemente
encontrado en pacientes con IAM. El impulso llega a la rama derecha e izquierda, la conducción
sigue por la rama derecha en forma normal. La conducción se demora o bloquea en la división de la
rama izquierda; de modo que el impulso viaja por el fascículo anterior. Y a través de las fibras de
purkinje se despolariza la porción posterior. Se registra onda r en DI, y como se aleja de DIII se registra
una onda q. El vector principal se mueve a la derecha y abajo, por el fascículo anterior apuntando a
DIII.
CRITERIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
Eje de QRS ≥ a grados, sin evidencia de HVD.
Imagen rS en DI y aVL.
Patrón qR en DIII y ocasionalmente en aVF.
CARDIOLOGIA BLOQUEOS DE RAMA
La Duración del QRS es normal.
TDI en V6 mayor que en aVF
BLOQUEOS BIFASCICULARES
Indica un bloqueo de más de un fascículo de conducción.
BLOQUEOS TRIFASCICULARES
Ocurren cuando hay tres fascículos bloqueados o uno de ellos tiene bloqueo permanente y los otros
dos conducción intermitente.
El bloqueo trifascicular puede presentarse como un bloqueo bifascicular junto con un bloqueo AV.
DIAGNÓSTICO
En principio, un BR nuevo asintomático, como único dato aislado encontrado en la consulta, no
requiere derivación ni tratamiento, pero sí debemos indagar con la historia clínica y exploración física
del paciente, las posibles circunstancias ya descritas en las que se pueden haber producido. Si está
asintomático, podemos hacer seguimiento en nuestra consulta en el caso de los BRD, tras descartar
una posible patología cardíaca, con controles ECG periódicos, dado que refleja una alteración de la
conducción, sin mayor repercusión. Para ello, deberemos realizar una anamnesis minuciosa
analizando posibles síntomas de cardiopatía isquémica, sobre todo de ángor, así como de
valvulopatías, pericarditis, insuficiencia cardíaca y cor pulmonale.
En la exploración física tendremos que valorar signos de las enfermedades ya descritas: edemas,
soplos cardíacos, crepitantes, etc., y valorar la presión arterial para descartar cardiopatía
hipertensiva. Nos puede ayudar en el reconocimiento etiológico la realización de una radiografía de
tórax, para valorar insuficiencia cardíaca, crecimiento cardíaco, tumores cardíacos, etc. Si la clínica
fuese compatible, podemos valorar la posibilidad de una enfermedad de Chagas, realizando cuando
sea posible serología del tripanosoma cruzi.
Si nos encontramos ante un BRI asintomático, debemos estudiar la posible cardiología de base y
valorar la realización de un Holter y un ecocardiograma, así como su valoración por cardiología.
Si la clínica que presenta el enfermo es de mareo, presíncope o síncope, y un BR nuevo con
bradicardia, puede indicar la existencia de enfermedad degenerativa del sistema de conducción y
puede evolucionar a bloqueo AV completo, sobre todo si el paciente es cardiópata previo.
Suele requerir traslado en ambulancia medicalizada, con posibilidad de monitorización y de
marcapasos externo transitorio profiláctico.
