INSTITUCIÓN EDUCATIVA “POMASQUI”
Teléfono 02-235-1072
Avda. Manuel Córdova Galarza N1-189 y Manuela Sáenz
Pomasqui—Ecuador
D- E- C- E
DEPARTAMENTO DE CONSEJERIA ESTUDIANTIL
FICHA ACUMULATIVA
AÑO LECTIVO CURSO/PARALELO DIRECCIÓN TELÉFONOS
1.- DATOS IDENTIFICACION DEL ESTUDIANTE / INFORMACION:
Apellidos y Nombres: Nacionalidad:
Lugar y Fecha de Nacimiento: Edad: Número de Cédula:
Domicilio: Sector:
Cambio de Domicilio: Teléfonos:
2.- DATOS FAMILIARES:
Nombre de la madre Edad Estado civil Instrucción Profesión u ocupación Número de cédula
TELEFONO FIJO: CELULAR: TRABAJO: HORARIO :
E-MAIL: NACIONALIDAD: RESIDENCIA:
Nombre del padre Edad Estado civil instrucción Profesión u ocupación Número de cédula
TELEFONO FIJO: CELULAR: TRABAJO: HORARIO :
E-MAIL: NACIONALIDAD: RESIDENCIA:
Nombre del representante parentesco edad Profesión u ocupación Telf. de contacto Lugar de trabajo
3.-REFERENCIAS FAMILIARES DEL / LA ESTUDIANTE: Personas con quien vive el estudiante: (especificar todas las personas que conforman la estructura familiar)
___________________________________________________________________________________________________________________________________
3.1.-DEPENDENCIA ECONÓMICA: PADRES PADRE MADRE OTROS ________________
3.2.-Número de Hermanos/as y edades. ___________________________________________________ Lugar que ocupa en la familia ______________
Nombres de hermanos que estudian en la Institución Edad Año de Básica- Bachillerato/Paralelo
4.- CONDICIONES DE VIVIENDA: Propia Arrendada Prestada Anticresis Con préstamo
4.1.- DESCRIPCIÓN DE LA VIVIENDA: Casa Departamento Otros: ____________________________________
Sala-comedor Cocina Dormitorios Baño: Compartido Individual
4.2.- Servicios Básicos: Luz eléctrica Agua potable SSHH Pozo séptico Cable
Celular Teléfono computadora Internet Videojuegos
5.- DATOS DE SALUD:
5.1.- HISTORIA VITAL: Embarazo y Parto
INSTITUCIÓN EDUCATIVA “POMASQUI”
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Avda. Manuel Córdova Galarza N1-189 y Manuela Sáenz
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DEPARTAMENTO DE CONSEJERIA ESTUDIANTIL
Edad de la madre: __________________ Accidentes en el embarazo_____________________________________________________________________
Medicamentos durante el embarazo: __________________________________________________________________________________________________
Termino Prematuro Cesaría Parto Normal
Especificar cualquier otra dificultad en el embarazo (preclamsia, hipoxia, etc.) _________________________________________________________________
5.2 Datos del niño/niña recién nacido:
Peso al nacer:________ Talla al nacer: ________ Edad en la que empezó a caminar: _______ Lactancia: _____________ Biberón: _________
Edad a lo que habló por primera vez: ___________ Control de esfínteres: _________________
5.1.- El estudiante tiene algún tipo de discapacidad: SI NO Determinar cuál: ___________________ Calif. _______ # Carnet __________
5.2.- El estudiante tiene algún tipo de enfermedad: SI NO Cuál: _________________
5.3.- Es estudiante padece de alergias: SI NO Cuál: ______________ Medicamentos que utiliza: _______________________________
5.4.- Donde recibe atención médica: ____________________________________________________________________________________________________
5.5. Familiares con algún tipo de discapacidad: SI NO Quién: _________________________________
5.6.- Antecedentes patológicos familiares: Obesidad [Link] [Link] Hipertensión Diabetes Otros__________
6.- Datos Académicos:
Institución educativa de la que procede ______________________________ El estudiante ha repetido años (cuáles) _________________________________
El estudiante ha tenido algún tipo de evaluación:
Fecha Lugar Observaciones
7.- OBSERVACIONES GENERALES:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Representante: Nombre: __________________________________ Firma ____________________________________
Fecha: ____________________________________