HISTORIA CLÍNICA Y

FORMATO SOAP
M.N.C. Laura Sofía Avitia Castillo
HISTORIA CLÍNICO NUTRICIONAL
• En las últimas décadas el manejo o atención clínico nutriológica,
definido como “una serie lógica de actividades realizadas para
conocer y resolver problemas nutricios, basada en la metodología
científica y que se lleva a cabo entre nutriólogo y pacientes”, ha
representado uno de los principales retos en el trabajo del
Nutriólogo.
• A pesar de su preparación profesional no se encuentran delimitados
de manera específica los procedimientos que se deben seguir para
lograr un manejo nutricio de alta calidad que resulte exitoso para el
paciente y por ende para el Nutriólogo.
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
• El primer paso para proporcionar el manejo nutricio, consiste en
recolectar todos los datos basales del paciente, seguido por una
interpretación y análisis de los mismos con el propósito de identificar
los problemas que afectan el estado nutricio del paciente, o en su
caso el riesgo que tiene de desarrollarlos, estableciendo un listado de
problemas a resolver
Los métodos que se utilizan para la obtención de los datos necesarios
son clasificados en:

• Antropométricos
• Bioquímicos
• Clínicos
• Dietéticos
• Estilo de vida

Los cuáles son referidos como el ABCDE de la evaluación nutricia.

OBTENCIÓN DE DATOS
• Se debe tener una entrevista con el paciente estableciéndose
una relación de apertura, respeto y confianza con el objetivo
de obtener toda la información necesaria.

1. DATOS PERSONALES Y MOTIVO DE CONSULTA

2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIRAES
3. INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS
4. INDICADORES BIOQUÍMICOS
5. INDICADORES CLINICOS
6. ANTECEDENTES SALUD-ENFERMEDAD
7. ANTECEDESNTES GINECOLÓGICOS
8. SIGNOS CLÍNICOS
9. ANTECEDENTES DIETÉTICOS
10. ESTILO DE VIDA
FORMATO SOAP
• Una vez concluida la evaluación del paciente y establecido su
diagnóstico nutriológico, se deberá resumir la información
subjetiva y objetiva de los cinco indicadores (ABCDE), el
diagnóstico final y el plan a seguir.
Para ello, la información se documentará en un formato
denominado SOAP.
Llamado así por sus siglas en inglés :

• Subjective/Subjetivo
• Objective/Objetivo
• Assessment/Análisis
• Plan/Plan
• Dicho formato incluirá la siguiente información en
cada apartado:

S:
Anotar los datos subjetivos reportados por el paciente y/o familiares.

Puede incluir: nivel de apetito, presencia de síntomas gastrointestinales (diarrea,

estreñimiento, flatulencia), consumo habitual de alimentos, pérdida/ganancia de
peso, intolerancias alimentarias y alimentos no consumidos, nivel de actividad
física, problemas de masticación/deglución, antecedentes familiares, etc.
 O:
Anotar los datos objetivos más relevantes. Datos medibles y comprobables.

Indicadores: antropométricos, bioquímicos, clínicos, dietéticos junto con su interpretación.

A: Evaluación
Se establecen los objetivos del tratamiento nutricional: objetivo general del tratamiento y
objetivos específicos enfocados al aprendizaje del px.

Este apartado debe de incluir el diagnóstico nutriológico final. Se evalúa si existe algún
problema de mala nutrición o si existe el riesgo a desarrollar algún problema nutricio.
Todo esto debe interpretarse de acuerdo a la condición clínica, evaluación antropométrica,
dietética y bioquímica del paciente y deben utilizarse los datos que se reportaron en los
apartados S y O.
ANÁLISIS
Ubicamos el Dx.
Nutricional en el
Análisis así como
los objetivos.
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
• El diagnostico nutriológico se basa en aquella información
recolectada en la consulta y que es relevante para poder
establecer si existe un estado nutricio normal, riesgo nutricio
o si existe un problema de mala nutrición.
• En caso de detectar mala nutrición o riesgo nutricio en el
paciente, se debe realizar el diagnostico lo más especifico
posible indicando todos y cada uno de los aspectos e
indicadores que sustentan el diagnostico.
• Realizar un diagnóstico nutricional implica hacer uso del
pensamiento crítico basado en evidencias y cuya
determinación es parte del proceso de atención nutricia
(Nutrition Care Process, NCP).
• Un problema de nutrición es una condición en el cual el
nutriólogo debe atender de forma directa e
independiente de otros profesionales de salud y que se
modifica y ajusta según el paciente.
DX. NUTRICIONAL
• La identificación que describe la ocurrencia actual,
posibilidad o riesgo de ocurrencia de un problema nutricio,
del cual los profesionales de la nutrición son los responsable
de tratarlo.
Para la identificación y comprensión de los problemas
nutricios, la ADA los divide en 3 categorías:
vDx. relacionados con el consumo.
vDx. clínico.
vDx. sobre características ambientales y conductuales.
DX. RELACIONADO CON CONSUMO
Incluye:
• Ingestión de energía, nutrimentos, líquidos, NE y NP.
• Evaluación de idoneidad del consumo, 5 tipos de Dx; adecuación
energética, adecuación de consumo de líquidos, adecuación de
consumo actual de Lip., HC., Prot., Vit. y Minerales.
DX. CLÍNICO
Se incluyen los hallazgos relacionados con la condición física o
médica del px.
• Adecuación funcional.
• Adecuación bioquímica.
• Adecuación relacionada con cambios de peso.
DX. AMBIENTAL / CONDUCTUAL
• Conocimientos, actitudes, creencias, ambiente físico, acceso
a alimentos.
• Conocimientos y creencias.
• Actividad física y funcionamiento.
• Seguridad alimentaria.
EL DX. NUTRICIO:
Consta de 3 elementos:
• Problema nutricio.
• Etiología.
• Signos y síntomas o indicadores de evidencia del problema.
PROBLEMA NUTRICIO:
• Descripción del trastorno presentado (agudo, crónico o riesgo de…).

ETIOLOGÍA:

• Factores que influyen.

• Relacionado con:

SIGNOS Y SÍNTOMAS:
• Permiten cuantificar la gravedad del mismo.

• La etiología en conjunto con los signos y síntomas se pueden evidenciar y explicar

de la siguiente manera:

• Evidenciado por:
EJEMPLO:
• Consumo excesivo de kcal (PROBLEMA) “RELACIONADO
CON” atracones frecuentes por episodios de ansiedad
(ETIOLOGÍA), “EVIDENCIADO POR” un exceso de consumo de
energía comparado con las necesidades (+750 cal) y un
aumento de 17kg de peso en el último año (SIGNOS Y
SÍNTOMAS).
OBJETIVO GENERAL
• Qué pretendo lograr o cual es mi meta con el plan nutricional
establecido.

Por ejemplo:
• Control glucémico
• Mejorar hábitos
• Control de la presión arterial
• Educación nutricional
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Lo que pretendo que mi paciente haga, aprenda o modifique.

Por ejemplo
• Selección de alimentos
• Conteo de hidratos de carbono
• Identificar tipos de acido grasos
• Establecer horarios
 P:
En el plan se deben incluir en tratamiento nutricional: requerimientos de energía y
nutrimentos, tipo de dieta, así como las metas específicas sobre el consumo de
alimentos y actividad física.

Se debe anotar la recomendación en kilocalorías y cual fue el criterio para esta

recomendación.

En el apartado de dieta, se deben indicar los aspectos específicos sobre la dieta como
distribución de nutrimentos y características especiales de la misma (ej: fibra,
colesterol, etc.).

Así mismo se anotaran las metas establecidas y monitoreo del px.