Lapendicitis se define como la inflamación del apéndice vermiforme y representa la
causa más común de abdomen agudo e indicación quirúrgica de urgencia en el mundo.
El estudio del apéndice cecal se remonta a los dibujos anatómicos realizados por
Leonardo da Vinci en 1492; fue posteriormente detallado por Berengario da Carpi en
1521 e ilustrado en el trabajo de Andreas Vesalius De Humani Corporis Fabrica,
publicado en 1543.1
Anatomía
El apéndice vermiforme es una estructura tubular localizada en la pared posteromedial
del ciego a 1.7 cm de la válvula ileocecal, donde las tenias del colon convergen en el
ciego; su longitud promedio es de 91.2 y 80.3 mm en hombres y mujeres,
respectivamente. Dicho apéndice es un divertículo verdadero, ya que su pared se
conforma de mucosa, submucosa, muscular longitudinal y circular y serosa. Sus
relaciones anatómicas son el músculo iliopsoas y el plexo lumbar de forma posterior y
la pared abdominal de forma anterior. La irrigación del apéndice cecal es a través de la
arteria apendicular; dicha arteria es una rama terminal de la arteria ileocólica, que
atraviesa la longitud del mesoapéndice para terminar en la punta del órgano. El
mesoapéndice es una estructura de tamaño variable en relación con el apéndice, lo
cual le otorga la variabilidad en sus posiciones. 2-4 Por lo anterior, la punta del apéndice
puede migrar hacia diferentes localizaciones: retrocecal, subcecal, preileal, postileal y
pélvica.3,5
Epidemiología
La apendicitis aguda representa la indicación más común de cirugía abdominal no
traumática de urgencia en el mundo; es una entidad que ocurre con mayor frecuencia
entre la segunda y tercera décadas de la vida. El riesgo de presentarla es de 16.33%
en hombres y 16.34% en mujeres. Su incidencia anual es de 139.54 por 100,000
habitantes; se asocia con sobrepeso en 18.5% y obesidad en 81.5%. 6-8
Etiopatogenia
El evento patogénico central de la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz
apendicular, la cual puede ser secundaria a fecalitos, hiperplasia linfoide, cuerpos
extraños, parásitos y tumores primarios (carcinoide, adenocarcinoma, sarcoma de
Kaposi, linfoma, etcétera) o metastásicos (colon y mama); la inflamación de la pared
apendicular es el fenómeno inicial, para después presentar congestión vascular,
isquemia, perforación y, en ocasiones, desarrollo de abscesos localizados (contenidos)
o peritonitis generalizada. Durante estos fenómenos ocurre proliferación bacteriana: en
el curso temprano de la enfermedad aparecen microorganismos aeróbicos, para
después presentarse formas mixtas (aeróbicas y anaeróbicas).9,10 De manera normal,
el apéndice cecal funciona como reservorio de la microbiota de E.
coli y Bacteroides spp., que son las más comunes; sin embargo, se han encontrado
pacientes con microbiota predominantemente distinta, como Fusobacterium; en el
contexto de apendicitis aguda, esta última se correlaciona con casos de apendicitis
complicadas (perforadas).11 Tales bacterias invaden la pared apendicular y luego
producen un exudado neutrofílico; el flujo de neutrófilos ocasiona una reacción
fibrinopurulenta sobre la superficie serosa, así como irritación del peritoneo parietal
adyacente.12 Una vez que la inflamación y la necrosis ocurren, el apéndice se
encuentra en riesgo de perforación, lo que conduce a la formación de abscesos
localizados o peritonitis difusa. El tiempo para la perforación apendicular es variable;
de manera general, se correlaciona la perforación con la evolución de los cuadros
apendiculares: sin perforación apendicular en menos de 24 horas de evolución y con
perforación en más de 48 horas.13
No obstante, la etiología de la apendicitis aguda se encuentra incierta y pobremente
entendible en la actualidad. Teorías recientes se enfocan en los factores genéticos,
influencias ambientales e infecciones; para muestra de ello se reporta que las personas
con historia familiar de apendicitis aguda tienen un riesgo tres veces mayor con
respecto a las que no tienen historia familiar de padecer dicha entidad. 10
Manifestaciones clínicas
El dolor abdominal es el síntoma más frecuente que se presenta en los pacientes,
aunque también están descritos otros síntomas como anorexia, náuseas,
constipación/diarrea y fiebre.9,14 El dolor es típicamente periumbilical y epigástrico, y
más tarde migra hacia el cuadrante inferior derecho; no obstante, a pesar de ser
considerado un síntoma clásico, el dolor migratorio ocurre sólo en 50 a 60% de los
pacientes con apendicitis aguda.9 La aparición de náuseas y vómitos ocurre después de
la instalación del dolor, y la fiebre suele manifestarse alrededor de seis horas después
del cuadro clínico; éste varía en forma considerable de una persona a otra, lo cual, en
algunos casos, es atribuible a la localización de la punta del apéndice. Por ejemplo, un
apéndice de localización anterior produce dolor marcado y localizado en el cuadrante
inferior derecho, mientras que uno retrocecal puede ocasionar dolor abdominal sordo y
en la región lumbar baja. Asimismo, por la irritación que produce el apéndice, pueden
presentarse otros síntomas como urgencia miccional, disuria o síntomas rectales como
tenesmo o diarrea.14
El examen físico de estos pacientes debe realizarse con la toma de signos vitales; se
puede encontrar temperatura corporal mayor de 38 oC, taquicardia y, en algunos
casos, taquipnea. Los signos clínicos tempranos de apendicitis son frecuentemente
inespecíficos.14 Sin embargo, conforme la inflamación progresa, el involucramiento del
peritoneo parietal ocasiona sensibilidad en el cuadrante inferior derecho y puede
detectarse en la exploración física; el dolor puede exacerbarse con los movimientos o
el reflejo de tos.15
El punto máximo de dolor en el abdomen corresponde casi siempre al punto de
McBurney, el cual se encuentra localizado a dos tercios del ombligo en una línea
trazada del ombligo a la espina iliaca anterosuperior derecha. El paciente se encontrará
sensible y mostrará signos de irritación peritoneal con defensa muscular localizada (se
presenta sólo si hay peritonitis).15 La exploración rectal y/o vaginal puede suscitar
dolor en los casos de pacientes con apendicitis de localización pélvica, por lo que su
presencia o ausencia no descarta la patología apendicular y su empleo de manera
rutinaria en la exploración de estos pacientes es controvertido.15-17
Por lo anterior, se han descrito distintos signos clínicos en la exploración física para
facilitar el diagnóstico; cabe mencionar que se encuentran reportados en 40% de los
pacientes con apendicitis, por lo que su ausencia no descarta el diagnóstico. Entre ellos
se encuentran Blumberg (dolor ante la descompresión brusca en la fosa iliaca
derecha), Rovsing (palpación en la fosa iliaca izquierda con dolor referido en la fosa
contralateral), psoas (dolor en la fosa iliaca derecha -FID-por la extensión de la cadera
derecha), obturador (dolor en la FID tras la flexión y rotación interna de la cadera
derecha), etcétera