INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DICTAMEN DE INVALIDEZ ST-4
1) FOLIO
DATOS DEL(A) PATRON(A) O DE LA EMPRESA
2) NOMBRE O RAZ N SOCIAL 3) REGISTRO PATRONAL IMSS
4) DOMICILIO: CALLE, N MERO EXTERIOR, INTERIOR, COLONIA, MUNICIPIO Y/O CIUDAD 5) C DIGO POSTAL 6) ESTADO
7) ACTIVIDAD O GIRO
DATOS DE LA PERSONA ASEGURADA
8) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S) 9) N MERO DE SEGURIDAD SOCIAL
10) CLAVE NICA DE REGISTRO DE POBLACION (C.U.R.P.) 11) SE IDENTIFICA CON
12) OCUPACI N 13) ANTIGUEDAD 14) EDAD 15) SEXO
HOMBRE MUJER 16) UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN
17) DOMICILIO: CALLE, N MERO EXTERIOR, INTERIOR, COLONIA, MUNICIPIO Y/O CIUDAD 18) C DIGO POSTAL 19) ESTADO
EJEMPLO
20)TEL FONO(S) 21) CORREO ELECTR NICO
TIPO DE DICTAMEN
22) TRABAJADOR O TRABAJADORA 23) MATRÍCULA DE TRABAJADOR O TRABAJADORA IMSS
EMPRESA IMSS
24) DICTAMEN INICIAL REVALORACIÓN
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA DÍA MES AÑO
25) DESCRIPCION DE LOS ANTECEDENTES, PADECIMIENTO(S) ACTUAL(ES) Y 26) FECHA DE INICIO DEL PADECIMIENTO
EXPLORACIÓN FÍSICA EN RELACIÓN DIRECTA CON EL (LOS) PADECIMIENTO(S) 27) FECHA DE PRIMERA CITA PARA DICTAMINACIÓN CON EXPEDIENTE COMPLETO
28) FECHA(S) Y RESULTADO(S) DE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y/O GABINETE QUE ESTEN EN RELACI N DIRECTA CON EL (LOS) PADECIMIENTO(S)
29) FECHA(S) Y RESULTADO(S) DE LAS INTERCONSULTAS QUE ESTEN EN RELACI N DIRECTA CON EL (LOS) PADECIMIENTO(S)
30) NOSOL GICO(S)
31) ETIOL GICO(S)
DIAGNÓSTICOS
32) ANATOMOFUNCIONAL(ES) (LIMITACIONES QUE INTERFIEREN CON LAS ACTIVIDADES LABORALES)
BUENO MALO
PRONÓSTICO 33) PARA DESEMPEÑAR UN TRABAJO IGUAL
34) ANTECEDENTES LABORALES, FACTORES DE RIESGO, AGENTES A LOS QUE ESTUVO EXPUESTO Y REQUERIMIENTOS DE SUS PUESTOS DE TRABAJO ANTERIORES
ESTUDIO LABORAL 35) DESCRIPCI N DE LOS REQUERIMIENTOS, ACTIVIDADES, CONTAMINANTES DEL AMBIENTE LABORAL O FACTORES DE RIESGO PSICOSOCIALES Y ERGON MICOS A LOS QUE EST
EXPUESTO(A)
(PERFIL DEL PUESTO)
EJEMPLO
36) OBSERVACIONES
EXCLUYENTES
37) SE TRATA DE UN RIESGO DE TRABAJO
39) ES RESULTADO DE LA COMISIÓN DE UN DELITO
43) EXISTE UN ESTADO DE INVALIDEZ
45) ARTICULO 140 DE LA LEY D EL SEGURO
SI
SI
SI
SÍ
NO
NO
38) PROVOCÓ INTENCIONALMENTE SU ESTADO PATOLÓGICO
40) EL ESTADO DE INVALIDEZ ES PREVIO AL ASEGURAMIENTO
NO
(ARTICULO 123 FRACCIÓN III DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL)
41) NOMBRE DE LA PERSONA ASEGURADA (APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRES)
NO
42) N MERO DE SEGURIDAD SOCIAL
46) LA PENSIÓN DEBE
44) PORCENTAJE DE PÉRDIDA DE
LA CAPACIDAD PARA EL TRABAJO
%
CON LETRA
SI
SI
%
NO
NO
DICTAMEN SOCIAL (AYUDA ASISTENCIAL) MEJORARSE CON ________
DÍA MES AÑO
47) FECHA DE INICIO DEL ESTADO DE INVALIDEZ
48) DÍAS DE INCAPACIDAD POR ENFERMEDAD GENERAL PREVIOS AL DICTAMEN 49) 75% O MÁS DE INVALIDEZ SI NO
DA MES A O
50) FECHA DE ELABORACION 51) DELEGACIÓN (CLAVE) 52) UNIDAD MÉDICA
53) NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL M DICO O M DICA QUE ELABOR EL DICTAMEN MATR CULA
54) APROBACION DEL(LA) COORDINADOR(A) 55) APROBACION DEL(LA) JEFE(A) DE LA 56) AUTORIZACI N DEL(LA) COORDINADOR(A)
RESPONSABLES CLÍNICO(A) DE SALUD EN EL TRABAJO DIVISIÓN DE SALUD EN EL TRABAJO DELEGACIONAL DE SALUD EN EL TRABAJO
TEMPORAL FECHA DE VENCIMIENTO DEL DICTAMEN TEMPORAL DEFINITIVO
57) CARÁCTER DEL DIA MES A O
DICTAMEN
Recompense su curiosidad
