Barrancos

Barrancos Mooney
SITIOWEB

COMPLEWENTARIO Operatoria El^.j

Dental
Avances clmicos, restauraciones
y estetica V
5.' EDICION

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 EDITORIAL MEDICA.
panamericana

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Indrce:
Tipo de contenido:
PARTEI
DIAGNOSTICO Y TOMA DE DECISIONES

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Filtrarportexto

3Dliyiflrtcn an«<^indflnd«rtM90«aqnola^61 6- El bruxismo en la practice dental general

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El sitio web complementario de Operatoria Dental. Avances clfnicos, restauracionesy estetico

5.°ed. contiene, entre otros materiales:

• Todas las ilustraciones del texto.

• Imagenes adicionales y Videos de procedimientos.
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Barrancos Mooney

Operatoria Dental
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TOAJi

JULIO BARRANCOS MOONEY t(1924-2004)

Doctor en Odontologia, Universidad de Buenos Aires

Consejero de Honor, Universidad Maimonides, Buenos Aires, Argentina
Director y Profesor Titular, Departamento de Operatoria Dental, Facultad de Odontologia, Universidad
Maimonides

Profesor Consulto, Escuela de Posgrado, Asociacion Odontologica Argentina

Director de la Revista, Ex Secretario y Miembro de Comisiones, Asociacion Odontologica Argentina
Socio Fundador, Socio Honorario y Presidente, Sociedad de Operatoria Dental y Materiales Dentales
Profesor Titular, Profesor Adjunto y Consejero, Facultad de Odontologia, Universidad
de Buenos Aires

Miembro Fundador, Vicepresidente y Presidente,International College ofDentists, Distrito Argentino

Master, President, Councilman y Fellow Emerito,International College ofDentists,
Seccion IV, Sudamerica

Miembro Vitalicio, International Associationfor Dental Reserch

Miembro Honorario, American Academy ofOperative Dentistry
Miembro Honorario, Asociacion de Estudios e Investigaciones Odontologicas, Bolivia
Director de la Revista JADA, Edicion Argentina
Director del Boletin, Facultad de Odontologia, Universidad Maimonides
Profesor Emerito, Universidad Maimonides
Director de la Carrera de Doctorado, Universidad Maimonides
Miembro de Niimero, Academia Argentina de Odontologia
Miembro Honorario, Asociacion Latinoamericana de Operatoria Dental y Biomateriales
Fellow, Pierre Fauchard Academy
Barrancos Mooney

Operatoria Dental
Avances cUnicos, restauraciones y estetica
5.' EDICION

PATRICIO J. BARRANCOS
Odontologo, Facultad de Odontologia, Universidad de Buenos Aires
Ex Profesor Adjunto de la Catedra Clinica I de Operatoria Dental, Facultad de Odontologia,
Universidad de Buenos Aires
Ex Profesor de la Escuela de Mejoramiento Profesional, Asociacion Odontologica Argentina
Premio "Pierre Fauchard Academy"
Ex Docente de las Catedras de Bioffsica y Odontologia Integral Adultos, Facultad de
Odontologia, Universidad de Buenos Aires
Ex Subdirector Odontologico del Centro de Apoyo Tecnologico a la Ensenanza en el Area
de Salud (CENATES),Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina
Ex Secretario del International College of Dentists, Distrito Argentina
Miembro de la Sociedad de Operatoria Dental y Materiales Dentales, Buenos Aires,
Argentina
Ex Miembro de la Federacion Dental Internacional(FDI)

Coordinador editorial
PABLO AGUSTIN VARAS
Especialista en Prostodoncia, Facultad de Odontologia, Universidad de Buenos Aires,
Argentina
Docente Autorizado de la Facultad de Odontologia, Universidad de Buenos Aires
Jefe de Trabajos Practicos de la Catedra Clinica I de Operatoria, Facultad de Odontologia,
Universidad de Buenos Aires
Ex Docente Auxiliar de la Catedra de Operatoria Dental II, Universidad del Salvador/AOA
Ex Jefe de Trabajos Practicos de la Catedra de Biologia Celular, Histologia y Embriologia,
Facultad de Odontologia, Universidad Maimonides, Buenos Aires, Argentina

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editorial MEDICA^*^ '
panamericana

BUENOS AIRES - BOGOTA - CARACAS - MADRID - MEXICO - PORTO ALEGRE

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 BIBLIOTECAUUCIT
ISBN:978-95(M)M267-9 Los editores han hecho todos ios esfuerzos para iocalizar a ios poseedores del copyright
del material fuente utilizado. Si inadvertidamente hubieran omitido aiguno, con gusto
haran ios arregios necesarios en ia primera oportunidad que se ies presente para tai fin.
Barrancos, Patricio J.
Barrancos Mooney: operatoria dental:avances clinicos, Gracias por comprar el original. Este libro es producto del esfuerzo de profesio-
restauraciones y estetica / Patricio J. Barrancos; liustrado por nales como usted, o de sus profesores, si usted es estudiante. Tenga en cuenta
Waiter Garcia, - 5.® ed.- Cludad Autonoma de Buenos Aires.: que fotocopiarlo es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos
Medica Panamericana,2015. intelectuales.

768 p.+ internet: li.; 28x20 cm.

Las ciencias de ia saiud estan en permanente cambio. A medida que las nuevas investiga-
ISBN 978-950-06-0267-9 ciones y ia experiencia cilnica ampiian nuestro conocimiento,se requieren modificaciones
en las modaiidades terapeuticas y en ios tratamientos farmacoiogicos. Los autores de esta
1. Odontoiogi'a. i. Garcia, Waiter, iius. [Link] obra han verificado toda ia informacion con fuentes confiabies para asegurarse de que
CDD 617.6 esta sea compieta y acorde con ios estandares aceptados en ei momento de ia pubii-
cacibn. Sin embargo, en vista de ia posibiiidad de un error humano o de cambios en las
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permiso previo de Editorial Medica Panamericana S,A. especial importancia con reiacion a farmacos nuevos o de uso infrecuente.

® 2015. EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA SA toothy smile of cheerful teen girl through hole of white
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impreso en Espana, abrii de 2015

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Fax (54-11)4821-1214 Flegel N°141,2° piso Fax:(58-212) 793-5885
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Dedicatoria

A mi hija
A mi madre

A mis docentes

A mis colegas

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Colaboradores
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ISAURO ABRIL PARRA PATRICIO J. BARRANCOS

Odontologo Especialista en Rehabilitacion Oral Odontologo, Facultad de Odontologia, Universidad
Docente de Pregrado y Posgrado en Rehabilitacion de Buenos Aires
Oral y Operatoria Dental Estetica, Universidad Ex Profesor Adjunto de la Catedra Clinica I de
Nacional de Colombia Operatoria Dental, Facultad de Odontologia,
Director de Posgrado de la Especializacion en Universidad de Buenos Aires
Operatoria Dental Estetica, Universidad Nacional Ex Profesor de la Escuela de Mejoramiento
de Colombia Profesional, Asociacion Odontologica Argentina
Ex Director de Posgrado de la Especialidad en Premio "Pierre Fauchard Academy"
Rehabilitacion Oral, Universidad Nacional de Ex Docente de las Catedras de Biofisica y
Colombia Odontologia Integral Adultos, Facultad de
Miembro Docente Investigador, Grupo de Odontologia, Universidad de Buenos Aires
Investigacion en Materiales Dentales GRIMAD, Ex Subdirector Odontologico del Centro de Apoyo
Universidad Nacional de Colombia Tecnologico a la Ensenanza en el Area de Salud
(CENATES), Facultad de Medicina, Universidad de
EVELYN ADAMS
Buenos Aires, Argentina
Doctora en Odontologia Ex Secretario del International College of Dentists,
Especialista en Periodoncia, Universidad de Buenos Distrito Argentina
Aires
Miembro de la Sociedad de Operatoria Dental y
Especialista en Endodoncia, Universidad Maimonides Materiales Dentales,
Codirectora de la Carrera de Especialista en Buenos Aires, Argentina
Periodoncia, Universidad Maimonides, Ex Miembro de la Federacion Dental Internacional
Buenos Aires, Argentina (FDD

MARfA FERNANDA BELLO

LUIS MARIA ARROSPIDE MONDOLO Docente Autorizada de la Universidad de Buenos
Especialista en Odontologia Restauradora Integral, Aires
Facultad de Odontologia, Universidad de la Jefa de Trabajos Practicos, Catedra de Clinica I de
Repiiblica, Uruguay Operatoria, Universidad de Buenos Aires
Profesor Adjunto de Grado y de Posgrado, Subdirectora de la Residencia Universitaria en Salud
Facultad de Odontologia, Universidad Catdlica Bucal(RUES), Universidad de Buenos Aires,
del Uruguay Argentina

ASUNCION BARRANCOS MARTIN GUILLERMO BULJEVICH

Licenciada en Psicologia Profesor Asociado, Catedra Clinica I de Operatoria,
Docente de la Universidad Maimonides, Carrera de Facultad de Odontologia, Universidad de Buenos Aires
Especialista Universitario de Medicina Familiar Dictante de Posgrado, Facultad de Odontologia,
Docente del Posgrado de Formacion de Psicologos Universidad de Buenos Aires, Argentina
en Terapia Sistemica, Colegio de Psicologos de la
Provincia de Buenos Aires, Argentina CARLOS R. CANTALE
Medico de Familia
GONZALO S. BARRANCOS Ex Presidente de la Asociacion Argentina de
Odontologo, Universidad de Buenos Aires Medicina Familiar
Ex Jefe de Trabajos Practicos, Facultad de Subdirector de la Carrera de Especialista
Odontologia, Universidad de Buenos Aires, Argentina Universitario en Medicina Familiar, Universidad
Ex Profesor Colaborador, Universidad del Pais Maimonides, Buenos Aires, Argentina
Vasco, Espana Coordinador de la Seccion Docencia e Investiga
Practica Privada, Santander, Espana cion, Centro Privado de Medicina Familiar
 vin COLABORADORES

[Colaboradores] -[Link]
FABIANA PIA MARINA CARLETTO-KORBER NELIDA CUNIBERTI DE ROSSI
Doctora en Odontologfa Doctora en Odontologfa
Profesora Asistente, Catedra "A" de Integral Ninos Especialista en Periodoncia
y Adolescentes, Area Odontopediatn'a, Facultad de Profesora Adjunta, Catedra de Operatoria Dental II,
Odontologia, Universidad Nacional de Cordoba Escuela de Odontologfa Universidad del Salvador/
Investigadora Categoria V,Programa de Incentivos Asociacion Odontologica Argentina(USAL/AOA),
Docentes, Secretarfa de Ciencia y Tecnologia, Buenos Aires, Argentina
Universidad Nacional de Cordoba
Ex Becaria de Doctorado y Posdoctorado, Secretarfa GUILLERMO PREGADIO DEPINO
de Ciencia y Tecnica, Universidad Nacional de Profesor Adjunto Regular, Catedra de Tecnica de
Cordoba, Argentina Protesis, Facultad de Odontologfa, Universidad
de Buenos Aires
FERNANDO CEBADA Especialista en Protesis
Ex Jefe de Trabajos Practicos, Catedras Odontologfa Docente Autorizado, Facultad de Odontologfa,
Integral Adultos y Clfnica I de Operatoria, Facultad Universidad de Buenos Aires
de Odontologfa, Universidad de Buenos Aires, Dictante y Jefe de Clfnica, Carrera de Especializa-
Argentina cion en Prostodoncia, Facultad de Odontologfa,
Ex Docente, Escuela de Posgrado, Asociacion Universidad de Buenos Aires, Argentina
Odontologica Argentina
GUSTAVO DI BELLA
CECILIA CEDRES
Odontologo, Facultad de Odontologfa, Universidad
Profesora de Grado y de Posgrado, Facultad de
de Buenos Aires
Odontologfa, Universidad Catolica del Uruguay
Docente de Operatoria Dental, Universidad de
Encargada del Area de Endodoncia, Servicio
Buenos Aires
Medico Integral, Montevideo, Uruguay
Dictante nacional e internacional de la Asociacion
Profesor Adjunto de Operatoria I, Universidad
del Salvador, Buenos Aires, Argentina
Odontologica Uruguaya
Ex Presidente de la Sociedad de Operatoria Dental y
MARfA CELIA CHARRITTON
Materiales Dentales(SODYMD)
Docente Autorizada de la Facultad de Odontologfa,
Universidad de Buenos Aires CARLOS ADRIAN FERNANDEZ
Jefa de Trabajos Practicos, Catedra Clfnica I de Especialista en Protesis, Facultad de Odontologfa,
Operatoria, Facultad de Odontologfa, Universidad Universidad de Buenos Aires
de Buenos Aires Profesor Regular Adjunto, Catedra de Odontologfa
Docente de Posgrado, Facultad de Odontologfa, Integral Adultos, Facultad de Odontologfa,
Universidad de Buenos Aires, Argentina Universidad de Buenos Aires
Docente Autorizado, Facultad de Odontologfa,
KARINA CIPPONERI Universidad de Buenos Aires
Profesora Adjunta, Catedra Operatoria Dental I, Dictante de Cursos de Posgrado, Area de Protesis
Escuela de Odontologfa, Universidad del Salvador/ y Oclusion, Facultad de Odontologfa, Universidad
Asociacion Odontologica Argentina(USAL/AOA), de Buenos Aires , Universidad del Salvador/AOA y
Buenos Aires, Argentina Clfnica CIO, Argentina

JOSE PEDRO CORTS ROVERE MARIA EMILIA IGLESIAS

Decano, Facultad de Odontologfa, Universidad Doctora de la Universidad de Buenos Aires
Catolica del Uruguay Profesora Adjunta, Catedra de Materiales Dentales,
Profesor de Grado y Posgrado Facultad de Odontologfa, Universidad de Buenos
Facultad de Odontologfa, Universidad Catolica del Aires
Uruguay Profesora Adjunta, Catedras de Materiales Dentales
Especialista en Odontologfa Restauradora Integral, I y II y Operatoria Dental I, Escuela de Odontologfa,
Facultad de Odontologfa, Universidad de la Universidad del Salvador/Asociacion Odontologica
Repiiblica, Uruguay Argentina
 COLABORADORES IX

ALEJANDRO KOGAN B. MARIA GRACIELA RASINES ALCARAZ

Alumno, Especialidad en Protasis, Universidad Directora de la Comision de Odontologfa Basada en
Nova Southeastern, Ft. Lauderdale, Florida, Estados la Evidencia, Asociacion Odontologica Argentina
Unidos Comite editorial. Evidence Based Dentistry Journal
Vicepresidente de la Red de Odontologfa Basada en
ENRIQUE KOGAN E. la Evidencia, International Association for Dental
Profesor Titular de Odontologfa Restaurativa, Research (lADR)
Universidad Tecnologica de Mexico

LILIANA ROSA LEVIN MARCELA RIZZO

Especialista en Odontopediatrfa Coordinadora del Area Odontologica,
Ex Profesora Adjunta de Cariologfa, Universidad Administracion Nacional de Medicamentos,
Maimonides, Buenos Aires, Argentina Alimentos y Tecnologfa Medica(ANMAT),
Docente Oficial de la Asociacion Odontologica Buenos Aires, Argentina
Argentina

RICARDO L. MACCHI GUILLERMO [Link]

Odontologo y Doctor en Odontologfa, Universidad Especialista en Endodoncia, Universidad
de Buenos Aires Maimonides, Buenos Aires, Argentina
Master ofScience, University ofMichigan Especialista en Implantologfa Oral, Universidad
Profesor Emerito, Universidad de Buenos Aires Catolica Argentina
Director de la Escuela de Odontologfa, Universidad
del Salvador/Asociacion Odontologica Argentina
Miembro de Niimero, Academia Nacional de HUGO ROMANELLI
Odontologfa, Argentina Doctor en Odontologfa
Director de la Carrera de Especialista en
FERNANDO MARAVANKIN Periodoncia, Universidad Maimonides
Profesor Titular de Operatoria Dental I, Escuela Director del Departamento de Investigacion
de Odontologfa USAL/AOA,Buenos Aires Odontologica, Universidad Maimonides,
Docente Titular, Escuela de Posgrado, Asociacion Buenos Aires, Argentina
Odontologica Argentina, Buenos Aires Director de la Carrera de Especialista en
Especialista en Protesis Parcial, Universidad de Periodoncia, Universidad Nacional de Asuncion,
Buenos Aires, Argentina Paraguay
Profesor Invitado de la Carrera de Especialista en
Operatoria Dental, Universidad Estadual de Porto
GUILLERMO ROSSI
Alegre, Brasil
Doctor en Odontologfa
Especialista en Periodoncia
MARIA JOSE MOLINA Profesor Asociado, Catedra de Periodoncia, Escuela
Docente de la Catedra de Materiales Dentales, de Odontologfa USAL-AOA
Facultad de Odontologfa, Universidad de Buenos Ex Presidente de la Sociedad Argentina de
Aires y Universidad Maimonides, Argentina Periodontologfa
Ex Profesor Adjunto, Catedra de Periodoncia,
DANIEL PAESANI Facultad de Odontologfa, Universidad de Buenos
Diplomado en Oclusidn, Desordenes Temporoman- Aires, Argentina
dibulares y Bruxismo, Universidades de Kentucky y
Rochester, Estados Unidos
Ex Profesor de Oclusion, Universidad del Salvador/ JAIME SAN PEDRO VALENZUELA
Asociacion Odontologica Argentina(USAL/AOA), Profesor Titular de Radiologfa Maxilo-Facial,
Buenos Aires, Argentina Universidad de Chile
Profesor Titular de Radiologfa Maxilo-Facial,
Universidad de Talca
SUSANA PIOVANO
Ex Docente de Radiologfa, Escuela Dental,
Profesora Titular Consulta, Catedra de Odontologfa
Universidad de Chile
Preventiva y Comunitaria, Facultad de Odontologfa,
Docente de Radiologfa, Escuela de Odontologfa,
Universidad de Buenos Aires, Argentina
Universidad de Talca, Chile
 COLABORADORES

[Colaboradores]

GUILLERMO SCHININI PABLO AGUSTIN VARAS

Especialista en Periodoncia, Universidad Maimonides Especialista en Prostodoncia, Facultad de Odonto
Docente de la Carrera de Especialista en Periodon logia, Universidad de Buenos Aires
cia, Universidad Maimonides, Buenos Aires Docente Autorizado de la Facultad de Odontologia,
Dictante de Posgrado, Circulo Odontologico de Universidad de Buenos Aires
Rosario, Provincia de Santa Fe, Argentina Jefe de Trabajos Practicos, Catedra Clinica I de
Operatoria, Facultad de Odontologia, Universidad
LEONARDO STIBERMAN de Buenos Aires, Argentina
Director de la Unidad Laser, Circulo Argentino de
Odontologia
Representante Argentino ante la World Federation
for Laser Dentistry
Prologo
HECTOR Alvarez cantoni Prologar la quinta ediclon de la remozada obra del amlgo ausente me llena de alegria, me
honra como docente y me pone en el hermoso compromiso de presentarla a la profesion his-
Decano de la Facultad de panohablante. Una profesion que cada vez exige mas de sus lideres y que,ademas,se alegra de
Odontologi'a, Universidad de encontrar el saber que necesita en hombres que hablan su lengua,comparten sus costumbres,
Buenos Aires entienden mejor sus requerimientos y saben, aunque traten de confundirlos, que el saber no
solo proviene de allende los mares.
Esta obra, en su quinta edicidn, cala profimdo con su interesante abordaje de los temas
fundamentales de la Operatoria Dental. Su organizacion en tres partes y el recorrido de sus
33 capi'tulos permiten avanzar en el tratamiento de conceptos tales como la cariologia, el
diagnostico, los nuevos tiempos operatorios y las preparaciones cavitarias, los materiales, el
instrumental y los procedimientos restauradores de avanzada, tanto en la operatoria dental
como en las disciplinas afines que permiten brindar una optima odontologia de excelencia.
A1 profesor que nos dejo hace tiempo, la dicha de los elegidos que pueden, con su obra,
trascender su ausencia. A Patricio, alumno e hijo, docente aplicado, quien supo recrear lo
hecho por su propia capacitacion, y que tiene el orgullo y la responsabilidad de "ser" el hijo
de un grande.
A ustedes los destinatarios de la obra, el placer de disffutarla.
Y a mi, el placer de recomendarla con la certeza de que, al concluirla, coincidiran conmigo
en que ha sido un esfuerzo placentero y fructifero.
 3

Prefacio

PATRICIO ). BARRANCOS En junio de 2010 tuve una muy agradable reunion con Daniel Brik, el director de Editorial
Medica Panamericana y su secretario editorial, Horacio Argente, para evaluar la publicacion
de un nuevo libro que fbera la continuacion del anterior, Operatoria Dental,Integracion Cli-
nica, aparecido en mayo de 2006. Acordamos en darle continuidad a la obra, actualizandola,
mejorandola y dotandola de las caracteristicas de los libros modernos, basados en nuevas
herramientas pedagogicas.
Analizamos las grandes diferencias entre los libros de ayer y los de hoy. Los primeros se
basaban en la sabidurfa del autor, centrados en los contenidos, monotematicos, estaticos, in-
cuestionables, perdurables. En cambio,los segundos se basan en las necesidades del lector, se
centran en objetivos y competencias,se integran a otras disciplinas, y en ellos participan mul
tiples autores, que se renuevan cuando es necesario. Coincidimos tambien en la importancia
de no perder de vista las necesidades de los lectores y sus posibilidades, para seleccionar muy
bien los contenidos y ajustar la extension final de la obra. Fue muy importante, ademas,sumar
voluntades que se comprometieran con el proyecto, no solo por la ardua tarea por delante,
sino tambien pensando en la continuidad a largo plazo del tratado.
Un aspecto relevante que debia contemplar era tener un secretario de redaccion eficiente,
experto en las tareas de correccion de textos y manejo de las ilustraciones. Esas funciones
recayeron nuevamente en Pablo Agustm Varas,eficaz colaborador en las ediciones anteriores.
El ano siguiente, luego de invitar a participar en nuestro proyecto a distinguidos colabora-
dores de Argentina, Colombia, Mexico, Chile, Uruguay y Espana, nos dedicamos a definir los
capltulos y sus partes.
Operatoria Dental, Quinta Edicion, consta de 33 capltulos divididos en tres partes. Parte
I: "Diagnostico y toma de decisiones"(capltulos 1 a 9); Parte II: "Materiales dentales y tec-
nologfas aplicadas" (capltulos 10 a 16) y Parte III: "Tratamientos y tecnicas restauradoras".
Esta ultima, a su vez, se divide en cinco secciones. Seccion 1: "Consideraciones generates y
tecnicas complementarias" (capltulos 17 a 21); Seccion 2: "Sector anterior y tercio cervical"
(capltulos 22 a 25); Seccion 3:"Sector posterior"(capltulos 26 a 29); Seccion 4:"Restauracion
de dientes tratados endodonticamente"(capltulos 30 a 31) y Seccion 5 "Otros tratamientos"
(capltulos 32 a 33).
El texto comienza con el novedoso capltulo 1, Odontologla basada en la evidencia y el
aprendizaje profesional continuo, desarrollado por Maria Graciela Rasines Alcaraz y Carlos
[Link]. Luego el capltulo 2, Cariologia, de Guillermo Rodriguez, reitera muy bien concep-
tos expresados en ediciones anteriores, seguido del capltulo 3,Diagnostico con evaluacion de
riesgo en cariologia, realizado con la idoneidad que caracteriza a Susana Piovano. El capltulo
4, Clasificacion de lesiones cariosas, de Karina Cipponeri,senala conceptos de Mount,Hume,
Lasfarges y cols, que determinan el fin del paradigma cavitario ensenado por Black hace mas
de cien anos. Le slgue el capltulo 5, Lesiones cervicales no cariosas y cariosas, brindado por
dos autoridades en el tema: Nelida Cuniberti de Rossi y Guillermo Rossi, e inmediatamente,
el capltulo 6, El bruxismo en la prdctica dental general, de la mano de Daniel Paesani, un
experto en la ensenanza de dicha afeccion. Tenemos el gusto de leer a continuacion Radio-
logia clinica para el prdctico general en el capltulo 7, escrito por el destacado profesor de
Chile Jaime San Pedro Valenzuela. El capltulo 8, Fotografia clinica (de mi autorla), expone
una atrapante tematica, y la primera Parte concluye con el capltulo 9, Consideraciones sobre
la relacion entre el pacientey el profesional, de Asuncion Barrancos, que ya ha brindado sus
amplios conocimientos sobre psicologla en la edicion anterior.
La segunda Parte "Materiales dentales y tecnologlas aplicadas" comienza con el capltulo 10,
Organismos de control de materiales y la odontologia restauradora, de Marcela Rizzo. Luego
el profesor y amigo Ricardo L. Macchi expone, en el capltulo 11, el tema Amalgama, ya que
nos parece importante no olvidar sus fundamentos. A continuacion vemos el capltulo 12,lo-
ndmeros vitreos, de Maria Jos^ Molina,seguido de los capltulos 13,14 y 15 sobre Composites,
Adhesion a la estructura dentaria y Unidades de curado intrabucal, explicados muy clara-
mente por Maria Emilia Iglesias. Esta Parte termina con el capltulo 16, dedicado al fascinante
tema Tecnologias Idser, de Leonardo Stiberman.
La tercera Parte comienza en la Seccion 1: Consideraciones generales y tecnicas comple
mentarias, con el capltulo 17, Manejo de los tejidos gingivoperiodontales para alcanzar una
estetica yfuncion sustentable, escrito por Evelyn Adams, Guillermo Schinini y Hugo Roma-
nelli. Creemos que es de suma importancia poder brindar tambien una adecuada estetica
gingival. Luego se aborda la tematica Oclusidn en odontologia restauradora, dentro del capl-
 XIV PREFACIO

[Prefacio]

tulo 18, explicada con autoridad per Carlos Adrian Fernandez. Seguimos con el capitxilo 19,
Campo operatorio, de Guillermo A. Rodriguez; el capitulo 20, Consideraciones esteticas en
operatoria dental, de Agustin Varas y el brillante capitulo 21, Evaluacion de restauraciones,
desarrollado por Fernando Maravankin, tres solidos temas tambien presentes en la cuarta
edicion.
Continuamos con lo que Uamamos Seccion 2: Sector anterior y tercio cervical, comenzando
por el capitulo 22, Restauraciones directas adheridas en el sector anterior, diagramado muy
bien por Martin Buljevich, Maria Fernanda Bello y Maria Celia Charriton. A continuacion, el
capitulo 23, Restauraciones de lesiones cervicales no cariosas y cariosas, donde Nelida Cuni-
berti de Rossi y Guillermo Rossi nos ensenan a restaurar las patologias no cariosas y cariosas
que explicaron anteriormente. De la mano del profesor Jose Pedro Corts Rovere (Uruguay),
junto a Luis Maria Arrospide Mondolo (Uruguay), y Cecilia Cedres (Uruguay) disponemos
del brillante capitulo 24, Restauraciones cerdmicas adheridas en el sector anterior; la Sec
cion concluye con Terminaciones cervicales, de Fernando Cebada dentro del capitulo 25, que
indica las pautas que debemos conocer para obtener estetica en coronas de porcelana del
sector anterior. Seguimos con la Seccion 3: Sector posterior. Patricio J. Barrancos y Gonzalo
S. Barrancos brindan los capitulos 26, Restauraciones pldsticas esteticas en el sector poste
rior: Clase 1, el capitulo 27, Restauraciones pldsticas esteticas en el sector posterior: Clase 2,
y el capitulo 28, Restauraciones con amalgama. En el marco del cierre de esta Seccion sobre
restauraciones del sector posterior, se concluye con el excelente capitulo 29, Restauraciones
esteticas parciales de insercion rigida en el sector posterior escrito por Guillermo P. Depino. A
continuacion pasamos a la Seccion 4: Restauraciones de dientes tratados endodonticamente.
Se inicia con el capitulo 30, Nuevas tendencias en postes, de Enrique Kogan F., un destacado
investigador sobre postes plasticos esteticos en Mexico junto con Alejandro Kogan B. Y con
cluye con el capitulo 31, Perno muhon, de Fernando Cebada, que nos explica las pautas que
se deben contemplar para efectuar exitosamente pernos metalicos colados empleando alea-
ciones nobles. Por ultimo, disponemos de la Seccion 5: Otros tratamientos. En el capitulo 32,
Enfoque biologico del blanqueamiento dental,Isauro Abril Parra, un pionero del tema en Co
lombia,junto con Gustavo Di Bella desnudan conceptos erroneos muy difundidos y destacan
como debe efectuarse el blanqueamiento dental. En el capitulo 33, Odontologia restauradora
pedidtrica, Liliana Levin y Fabiana Carletto Korber nos ilustran sobre como realizar con exito
la operatoria dental en los ninos.
Algunos dibujos de Operatoria Dental, Quinta Edicion, igual que en nuestros libros an-
teriores, fueron realizados inicialmente por Graciela Aguerre de Barrancos Mooney, con la
eficiencia y la prolijidad que la caracterizan. Una tarea que efectiia con pasion desde nuestra
primera obra de 1981, acompanando todas las ediciones, sumada a rigurosas correcciones de
textos.
Ademas,la obra cuenta con un sitio web en el que se puede acceder a las ilustraciones de
todos los capitulos y otros materiales complementarios.
El que suscribe, junto con colaboradores de Argentina, Colombia, Mexico, Chile, Uruguay
y Espana, ofrece esta nueva obra a los profesionales de paises o comunidades de habla hispa-
na y portuguesa. Confiamos haber cumplido con el objetivo de realizar un aporte amplio a
la difusion de esta disciplina, imprescindible para completar la formacion de un profesional
competente.
Agradecimientos
En memoria y agradecimiento a mi padre, Julio C. Barrancos Mocney, ejemplo de hones-
tidad, capacidad profesional y dedicacion permanente al estudio, y a mi abuelo, Public E. Ba
rrancos, profesional reconocido per su sabiduria y rectitud, que fueron pilares de mi forma-
cion.
Deseo agradecer a los 36 colaboradores de esta obra, prestigiosos clinicos, docentes e in-
vestigadores de seis pafses: Argentina, Colombia, Mexico, Chile, Uruguay y Espana quienes,
ademas de haber aportado un material de enorme valor cientifico, me honran con su amistad.
Ellos son Maria Graciela Rasines Alcaraz, Carlos R. Cantale, Guillermo A. Rodriguez, Su-
sana Piovano, Karina Cipponeri, Nelida Cuniberti de Rossi, Guillermo Rossi, Daniel Paesani,
Jaime San Pedro Valenzuela (Chile), Asuncion Barrancos, Marcela Rizzo, Ricardo L. Mac-
chi, Maria Jose Molina, Maria Emilia Iglesias, Leonardo Stiberman, Evelyn Adams, Guillermo
Schinini, Hugo Romanelli, Carlos Adrian Fernandez, Agustin Varas, Fernando Maravankin,
Martin Buljevich, Maria Fernanda Bello, Maria Celia Charriton, Nelida Cuniberti de Rossi,
Guillermo Rossi, Jose Pedro Corts Rovere (Uruguay), Luis Maria Arrospide Mondolo (Uru
guay), Cecilia Cedres(Uruguay) Fernando Cebada, Gonzalo S. Barrancos(Espana), Guillermo
P. Depino, Enrique Kogan F.(Mexico), Alejando Kogan B.(Mexico), Isauro Abril Parra (Co
lombia), Gustavo Di Bella, Liliana Levin y Fabiana Carletto Korber.
La realizacion de esta obra solo ha side posible gracias a la brillante tarea desempenada por
nuestro coordinador editorial, Pablo Agustin Varas.
Deseo destacar el trabajo efectuado en sus inicios por Guillermo Rodriguez y posteriormen-
te por Maria Emilia Iglesias en cuanto a la diagramacion preliminar del libro.
Merece mi gratitud por su valiosa colaboracion. Hector Alvarez Cantoni, autor del sentido
prologo, decano actual de la Facultad de Odontologia de la Universidad de Buenos Aires,
quien me conoce y brinda una sincera amistad desde tiempo atras.
Recuerdo con emocion a los amigos y colaboradores de las otras ediciones, pero que ya
se fueron: Jose Manuel Lueje, Dioracy Fonterrada Vieira, Ruth Borensztein, Enrique Basrani,
Elias Feldman, Marcelo Galante, Ricardo Barrancos Mooney, Hector Maddalena y Alejandro
Jimenez Lozano, entre otros.
Agradezco, ademas, al personal de la Biblioteca de la Asociacion Odontologica Argentina
y a su directora Ana M. Llorens Ortigosa, a la Biblioteca de la Facultad de Odontologia de
la Universidad de Buenos Aires dirigida por Graciela Margarita Piantanida; en el marco de
la Biblioteca de la Facultad de Odontologia de la Universidad Maimonides, a Ines Graciela
Uranga; en la Biblioteca de la Facultad de Odontologia de la Universidad de Rosario, a Silvia
Esther Rodriguez, y en la Biblioteca de la Facultad de Odontologia de la Universidad Catolica,
a Maria Soledad Lago.
Expreso mi agradecimiento por el apoyo recibido para dar a conocer la obra al ex presidente
de la Asociacion Odontologica Argentina, Damian Basrani, como tambien a su presidente
actual y querida amiga. Ana Pereira, por sus ideas y consejos.
Deseo agradecer la colaboracion brindada por Gustavo Di Bella, Maria Emilia Iglesias y
Daniel Martucci, durante su ejercicio como presidentes de SODYMD (Sociedad de Operatoria
Dental y Materiales Dentales), en la Asociacion Odontologica Argentina.
Reiterando lo expresado en las otras ediciones y con el riesgo de omisiones involuntarias,
debo agradecer, por sus contribuciones cientificas, ensenanzas, sugerencias, propuestas, per
manente y desinteresado aporte de ideas a lo largo de mi carrera profesional:
A destacados colaboradores y amigos de la cuarta edicion -algunos de ellos no estan mas
entre nosotros- Ezequiel Aberastain, Delia Arrigo, Maria Eugenia Beretta, Cleber Bidegain
Pereira (Brasil), Noemi Bordoni, Raul G. Caffesse (Estados Unidos), Edgardo R. Caride, Fa-
cundo Caride, Eduardo Ceccotti, Mariela Chavez Tunon, Ana Maria Collet, Hugo Dagum,
Hugo Dagum (h.), Carlos Alberto de Souza Costa (Brasil), Jose Dos Santos(h.)(Brasil), Martin
H. Edelberg, Axel Endruhm, Jorge Frydman, Roberto Gonzalez, Maria Beatriz Guglielmotti,
Rafael A. Gutierrez, Josimeri Hebling (Brasil), Alicia Hidalgo de Barrancos Mooney, Gustavo
Jimenez Lozano, Sergio G. Kohen, Maria Eleonora Macchi, Pedro A. Machado Bastos (Brasil),
Beatriz Maresca, Nicolas Ortiz, Jaime Otero Martinez (Peru), Jaime I. Otero Injoque (Peru),
Clovis Pagani (Brasil), Ana Lucia Pereira Brandi (Brasil), Laura Maria Pereira Moraes (Brasil),
Susana Piovano, Orestes Walter Siutti, Aldo Squassi, Enrique Teitelbaum (Brasil), Elvio H.
Troielli, Federico A. Viale y Marcelo Vinai.
A nuestros colegas y amigos argentinos, -entre muchos otros cuya involuntaria omision
no significa olvido- Juan Carlos Fernandez, Rodolfo Rannazzo, Carlos Conesa Alegre, actual-
 XVI AGRADECIMIENTOS

[Agradecimientos]

mente decano de la Facultad de Odontologia de la Universidad Catolica de La Plata, Alberto

Dell'Acqua, Sergio Gamberg, Eduardo Lanata, Alfredo N. Presa, Guillermo Pisarenko, Carlos
Mazariegos, Jorge Canzani, Alejandro Maddalena, Carlos Spielberg, Hugo Furze, lldefonso
Ishikawa, Ernesto Garcia, Jose Carlos Elgoyhen, Ernesto Kolodzinski, Julio Grassi Rolon,
Eduardo Crawley, Isabel Barbeito, Julia Harfin, Francisco Brisco, Roberto Porter, Carlos E.
Lopez, Edmundo Sella, Pablo Abate, Norberto Lombardo y Luis Tamini Elicegui de Buenos
Aires; Maximo Ledesma, Ricardo Pietromica, Lorenzo Novero y Angel Contigiani de Santa
Fe; Jorge Uribe Echeverria, Norma Uribe Echeverria, Enrique Fernandez Bodereau, Enrique
Fernandez Bodereau (h.) y Julio Cabral de Cordoba; Oscar Vinai y Bias Barletta, de La Plata;
Raiil Ubieta, Guillermo Ubieta y Martiniano Francischetti, de Mar del Plata; Emilio Cos, de
Bahia Blanca; Silvia Alsina, de Corrientes; Eduardo Romero, de Misiones; Salomon Kancyper
y Virgilio Prevedel, de Tucuman; Maria del Sol Aguilar, de Bariloche; Maximo Garcia Vidal,
de Salta, y tantos otros mas de la Sociedad de Operatoria Dental y Materiales Dentales, en la
Asociacion Odontologica Argentina, del Circulo Odontologico del Norte, del Circulo Argen
tine de Odontologia, del International College ofDentists y de la Asociacion Latinoamericana
de Operatoria Dental y Biomateriales por el estimulo,intercambio de ideas y consulta perma-
nentes sobre temas de la especialidad.
Agradezco tambien a Alejandro, Vilma y Jessie Stern, Eduardo Pro y Mauricio Vallese por la
capacitacion recibida en el uso del video y la television como medios educativos en el ambito
de la salud, y a la Videoteca Central de la Facultad de Medicina de Buenos Aires (Cenates),
por las actividades alii desarrolladas un tiempo atras. Deseo agradecer a Ezequiel Zavala por
su colaboracion en la realizacion de los videos.
Extiendo mi agradecimiento al personal docente de la Catedra Clinica I de Operatoria Den
tal en Buenos Aires, con quienes comparti ricas vivencias a lo largo de mucho tiempo. A su
profesor titular Carlos Gonzalez Zanotto, al profesor asociado Martin Buljevich que, junto
con Fernanda Bello y Maria Celia Charriton, escribieron el capitulo 22, "Restauraciones di-
rectas adheridas en el sector anterior"; asimismo, a las profesoras adjuntas Marcela Lespade
y Maria Laura Leal.
Agradezco a Marcela San Hilario, Leonardo Diguardi, Dario Goldberg, Silvia Guralnik, Fe-
derico Ruiz, Lorena Gonzalez, Gustavo Litvak, Estela Marcellino y Marta Sastre, entre colegas
de un valioso plantel de la catedra citada en la que desempene actividades docentes durante
24 anos a partir de 1982.
Reitero mi agradecimiento por las tareas efectuadas tiempo atras en esta catedra junto con
Ignacio Rechanik, Ramon Garate, Angel Arias, Nilda Pizzorno y Maria Angelica Tarrago.
Asimismo agradezco a valiosos docentes y grandes amigos, Miriam JordanoflF, Hernan San
chez del Roscio y Carolina Trussi, como tambien a Daniel Bromberg, Marcelo Holcer, Rita
Levato, Enrique Migliarini y Daniel Pappola, de Espana, y a Ricardo Rivoiro, de Italia.
Plus Dental, Juan Novacek SA y Grimberg Dental Center SA en Buenos Aires, Argentina,
brindaron diferentes materiales, instrumental y equipamiento sobre operatoria dental para su
uso en los diversos casos clinicos mostrados. La premiada firma Triodent de Nueva Zelan-
da, a traves de su director clinico, Alejandro Aubone, nos envio gentilmente avios de todos
sus renombrados productos. En Santiago de Chile, Alejandro Iglesias, profesor de Operatoria
Dental en el pais trasandino, mediante la empresa Cipres Ltda., representante sudamericano
de Nissin en Kyoto, Japon, facilito la adquisicion de esos productos para capacitacion dental
en odontologia conservadora. A todos ellos, mi agradecimiento.
Por la excelente labor efectuada en la edicion de este libro y la calidad de las ilustraciones,
utilizando tecnologia de avanzada, agradezco muy especialmente a Hugo Brik, presidente de
Editorial Medica Panamericana,su amistad, confianza y respaldo permanentes; y a sus direc-
tivos en la Argentina, Daniel Brik, Fernando Norbis, Alejandro Maveroff y Horacio Argente,
su director editorial; tambien a Andres del Barrio y a todo el personal jerarquico, administra-
tivo y tecnico.
A mi madre, Graciela Aguerre de Barrancos Mooney, que se ha desempenado como dibu-
jante y correctora; a mis hermanas, Consuelo Barrancos y Asuncion Barrancos, autora del
capitulo 9; a mi hermano, Gonzalo S. Barrancos (Espana), con quien comparti la autoria de
los capitulos 26, 27 y 28; a mi hija, Milagros Barrancos Crespo, estudiante de la carrera de
Realizador Integral de Cine y Television, que ha sido asistente en fotografias y videos; a mi
familia politica, Carlos Cantale, autor del capitulo 1; a Viviana Julian de Barrancos (Espana); a
Jorge Erich Angaut (Bariloche), y a Sandra Crespo, que con carino me alentaron siempre, les
brindo mi afectuoso reconocimiento.
Indice

PROLOGO XI 13 Resinas compuestas 249

PREFACIO XIII Maria Emilia Iglesias
AGRADECIMIENTOS XV
14 Adhesion a la estructura dentaria 259
PARTEI
Maria Emilia Iglesias
DlAGNOSTICO Y TOM A DE DECISIONES 1
15 Unldadesde pollmerlzaclon 269
1 Odontologia restauradora basada en la evidencia Maria Emilia Iglesias
y en el aprendlzaje profesional contino 3
Maria Graciela Rasines Alcarazy Carlos R. Cantale 16 Laser en odontologia 275
Leonardo Stiberman
2 Carlologia 23
Guillermo A. Rodriguez PARTE III
TRATAMIENTOS YT^CNICAS RESTAURADORAS 283
3 Diagnostico con evaluacion de riesgo en carlologia 61
Susana Piovano
SECCION1 -CONSIDERACIONESGENERALESYTkNICAS
4 Clasificacion de leslones cariosas 83 COMPLEMENTARIAS 285
Kartna Cipponeri
17 Manejo de los tejidos ginglvoperlodontales para alcanzar
5 Leslones cervlcales no cariosas y cariosas 97 una estetica y funclon sustentable 287
Nelida Cuniberti de Rossi y Guillermo Rossi Evelyn Adams, Guillermo Schinini y Hugo Romanelli

6 El bruxismo en la prktica dental general 133 18 Delusion en odontologia restauradora 309

Daniel Paesani Carlos Adrian Fernandez

7 Radlologia clinica para el practice general 159 19 Campo operatorio 327

Jaime San Pedro Valenzuela Guillermo A. Rodriguez

8 Fotografia dental 195 20 Conslderaclones esteticas en operatoria dental 359

Patricio J. Barrancos Pablo Agustin Varas

9 Conslderaclones sobre la relaclon entre el paclente y el 21 Evaluacion de restauraciones 377

profesional 215 Fernando Maravankin
Asuncion Barrancos
SECCI6N 2- SECTOR ANTERIOR Y TERCIO CERVICAL 411
PARTE M

MATERIALES DENTALES Y TECNOLOGfAS APLICADAS 227 22 Restauraciones esteticas en el area proximal de dientes
anterlores 412
10 Organlsmos de control de materlales y la odontologia Martin Guillermo Buljevich, Maria Fernanda Bello
restauradora 229 y Maria Celia Charritton
Marcela Rizzo
23 Restauraciones en el tercio cervical 447
Nelida Cuniberti de Rossi y Guillermo Rossi
11 Laamalgama 233
Ricardo L. Macchi
24 Restauraciones de ceramica aderlda 459
Jose Pedro Corts Rovere, Luis Maria Arrospide
12 lonomeros vltreos 241
Mondolo y Cecilia Cedres
Maria Jose Molina
 XVIII (NDICE

25 Terminaciones cervicales estetkas 495

SECCION 4- RESTAURACI6N DE DIENTESTRATADOS
Fernando Cebada
END0D6NTICAMENTE 661
SECCION 3- SECTOR POSTERIOR 509
30 Nuevas tendencias en postes 663
26 Restauraciones plasticas esteticas en el sector posterior: Enrique Kagan F. y Alejandro Kagan B.
clasel 511
31 Pernomunon 673
Patricia J. Barrancas y Ganzala S. Barrancas
Fernanda Cebada

T7 Restauraciones plasticas esteticas en el sector posterior:

SECCION 5 - OTROS TRATAMIENTOS 683
clase2 549
Patricia J. Barrancas y Ganzala S. Barrancas
32 Enfoque biologico del blanqueamiento dental 685
28 Restauraciones con amalgama 583 Isaura Abril Parra y Gustavo Di Bella
Patricia J. Barrancas y Ganzala S. Barrancas
33 Odontologia restauradora pediatrica 711
29 Restauraciones esteticas parciales de insercion rigidaen el Liliana Rasa Levin y Fabiana Pia Marina Carletta
sector posterior 639 Korber
Guillerma Pregadia Depina
Indice analitico 733
PARTE

DIAGNOSTICO Y TOMA
DE DECISIONES

.Will?)
PARTE

DIAGNOSTICO Y TOMA DE DECISIONES - 3

1 Odontologfa restauradora basada en la

6 El bruxismo en la practica dental general - 133
evidencia y en el aprendizaje profesional
continuo - 3 Daniel Paesani

Maria Graciela RasinesAlcarazy Carlos R. Cantale 7 Radiologfa clfnica para el practico

general -159
2 Cariologfa - 23
Jaime San Pedro Vaienzueia
Guillermo Rodriguez
8 Fotograffa dental - 195
3 Diagnostico con evaluacion de riesgo en
cariologfa -61 PatricioJ. Barrancos

Susana Piovano 9 Consideraciones sobre la relacion entre

el paciente y el profesional - 215
4 Clasificaclon de leslones cariosas - 83
Asuncion Barrancos
Karina Cipponeri
5 Lesiones cervicales no cariosas
y cariosas - 97
Nelida Cuniberti de Rossi y Guillermo Rossi
 CAPITULO

1
ODONTOLOGIA RESTAURADORA
BASADA EN LA EVIDENCIA Y EN EL
APRENDIZAJE PROFESIONAL CONTINUO

MARIA GRACIELA RASINES ALCARAZ y CARLOS R. CANTALE

INTRODUCCION Los autores desarrollan estos dos pilares de la categorizacion

de la informacion para que cualquier lector interesado en ser mas
La practica diaria reclama al profesional estar al tanto de la certero en sus biisquedas pueda serlo,sin que sea necesario estar
informacion disponible que puede ser litil para el cuidado de sus entrenado especificamente en los principios de la evidencia o en
pacientes, as! como tambien saber identificar aquellos articulos la utilizacion de recursos de la web 2.0.
que se publican relacionados con problemas de pacientes reales La secuencia elegida para exponer los temas puede ser seguida
que generan preguntas concretas. o alternada por el lector segiin su interes, ya que ambas se com-
Esto lleva a considerar dos temas clave para el exito en la plementan necesariamente.
biisqueda de respuestas a Ids interrogantes que se generan: la
evidencia y el aprendizaje continue.

Parte 1:odontologi'a basada en la evidencia

quien en 1995 publico, en el British Dental Journal, el primer

GENERALIDADES
artfculo sobre odontologi'a basada en la evidencia.
La practica de la medicina basada en la evidencia tiene sus El avance de la investigacion en las ciencias m^dicas per-
inicios en la Universidad Mc Master de Canada, a principio de mite al profesional moderno la toma de decisiones en salud
la decada de los sesenta. basandose en intervenciones cientfficamente comprobadas.
Esta disciplina se desarrollo a partir de la aplicacion de estra- Sin embargo, la constante produccion de articulos sobre las
tegias basicas de epidemiologfa con el objetivo de mejorar las novedades cientificas es de una magnitud tal que, para estar
decisiones sanitarias y permitir la actualizacion continua de los actualizado, un odontologo deberfa leer diariamente varios
profesionales de manera sencUla y eficiente. trabajos. El objetivo de este capftulo es brindar a los colegas
Asf como el primer artfculo de medicina basada en la evidencia las herramientas bdsicas que le permitan seleccionar e in-
fue publicado por David Sackett y cols, en 1992 en la revista del terpretar rapidamente la evidencia disponible litil para su
Journal of American Medical Association, fue Derek Richards especialidad.
 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

fuente de evidencias,los estudios clinicos y los diferentes disenos

de investigacion. El peso de la evidencia no serd el mismo para
Experiencia todos los disenos.
cimica Cuando un investigador se plantea un estudio,sabe de antemano
que debe jugar con la incertidumbre. Si se pudiera analizar a toda
la poblacion, se podrfa tener la certeza de que los resultados ob-
Major Decision servados son los reales. Por supuesto,esto es imposible,por lo que
evidencia de los debera realizar su investigacion sobre una muestra de la poblacidn
disponible pacientes
e inferir con esos resultados el valor real del total de la poblacion.
Los errores cometidos durante el desarrollo del estudio que
llevan a resultados distorsionados y, por consiguiente, a conclu-
[Link] de la odontologia basada en la evidencia. siones equivocadas se denominan "sesgos".
Sesgo de seleccion; error cometido cuando los pacientes
incluidos en el estudio no son representativos de la poblacion
Para eso analizaremos primeramente las generalidades de la de la cual se aplicaran las conclusiones.
disciplina que permitiran al lector comprender las herramientas Sesgo de adjudicacion: ocurre cuando el investigador elige
disponibles para luego interiorizarnos en como se practica la a que grupo perteneceran los pacientes de manera subjetiva.
odontologia basada en la evidencia. Sesgo de observacion:error que resulta de una diferencia en
<;• Que esla odontologia basada en la evidencia?Es un pro- los criterios de medicion entre los observadores.
ceso continue de aprendizaje que busca integrar la experiencia Sesgo de publicacion:tendencia a publicar solo los estudios
cimica de cada profesionaljunto a la mejor evidencia disponible, donde se obtuvieron resultados positivos.
producto de las investigaciones clinicas y de las preferencias de La posibilidad de errores puede minimizarse mediante el co-
los pacientes (fig. 1-1). rrecto diseno del trabajo de investigacion. Los sesgos que pueden
iCudndo vamos a practicarla? En la practica diaria, para ocurrir en estudios de malos disenos no pueden ser corregidos
responder a las preguntas de nuestros pacientes sobre determi- en la etapa de an^isis.
nados tratamientos. Ante la incertidumbre sobre como tratar
determinado problema o decidir una intervencion. Cuando de-
seamos comparar el costo/efectividad de diferentes tratamientos.
Disenos de investigacion
Para apoyar la realizacion de tesis o la preparacion de clases o Los estudios de investigacion se dividen en observacionales y
conferencias con basamento cientffico. en experimentales.
^Como se practica? (fig. 1-2) Volveremos sobre esto mas
adelante.
Estudios observacionales
En este diseno se observan los resultados, y se permite que la
Conceptos basicos de epidemioiogfa naturaleza siga su curso; el investigador mide lo que se observa,
Para entender y comenzar a practicar la odontologia basada en pero no realiza ningiin tipo de intervencion. Se dividen en des-
la evidencia,debemos detenernos ahora en lo que es la principal criptivos y en analiticos.

wmu
Definir el identlficar Formular la |ld« ar unaI I
Ide Selecclonar Evaluar Aplicar los
problema el case o pregunta ! estrategia
es1 la mejor critlcamente resultados
del problema a cientffica de evidencia la de la
paclente resolver que lo busqueda disponible bibliografla evidencia
y sus deflna de la hallada
intereses bibliografla(

FIG. 1-2. Los pasos de la odontologia basada en la evidencia.

 CAPlTUL01 I ODONTOLOGiA RESTAURADORA BASADA EN LA EVIDENCIA Y EN EL APRENDIZAJE PROFESIONAL CONTINUO

Estudiosdescriptivos una poblacion determinada. Son utilizados en odontologia

para la planificacion y evaluacion de programas y servicios
Se limitan a la descripcion de la frecuencia de la enfermedad sanitarios.
en una poblacion. Los estudios descriptivos,si bien no permiten b)Estudios de casos y controles. Un estudio de casos y
medir asociacion entre las variables, son muy litiles para la ela- controles es un tipo de investigacion observacional analftica
boracidn de importantes hipdtesis que originan otros estudios en la cual los individuos participantes son seleccionados
de diseno mas controlado. sobre la base de si presentan (casos) o no (controles) la
a)Serie de cases; se obtienen por recoleccion de datos por enfermedad en estudio. Es muy importante que tanto los
parte del odontologo clinico que describen la experiencia de casos como los controles se encuentren muy bien definidos.
un paciente o de un grupo de pacientes con igual diagnostico Los grupos son luego comparados segiin la frecuencia con
o con iguales caracten'sticas. Su objetivo es el informe de los que se presente la exposicion considerada o la caracterfstica
hallazgos en relacion con alguna patologia, las nuevas tecno- de interes. Son estudios longitudinales, no transversales,
logias, el resultado de tratamientos, etc. dado que los datos utilizados son observados a lo largo del
b)Estudios ecologicos:los estudios ecologicos o de correlacion tiempo,en diferentes momentos. Cuando los datos utiliza
son estudios de realizacion sencilla y de rapida ejecucion, ge- dos ban sido medidos en el pasado, hablaremos de estudios
neralmente muy economicos y con posibilidad de utilizacion retrospectivos; cuando la recoleccion de datos contimia a
de datos preexistentes. La caracten'stica principal de estos es medida que el tiempo va pasando, hablaremos de estudios
tudios es que los factores de riesgo y las tasas de enfermedades prospectivos (fig. 1-3).
bucodentales se miden sobre poblaciones, y no sobre personas c)Estudios de [Link] tambien llamados"de seguimien-
en forma individual. Son de mucha utilidad para medir la to",follow up o "longitudinales". Suelen ser prospectivos. Este
prevalencia e incidencia de las enfermedades, especialmente tipo de estudio se realiza sobre un grupo de personas sanas
cuando las enfermedades son poco frecuentes. (cohorte). En una primera etapa se mide la exposicion a un
factor de riesgo(tomemos por ejemplo la dieta); se identifica
Estudios analiticos un grupo expuesto a un factor determinado([Link].,consumo de
mas de 100 g de azucar/ dfa) y a un grupo control no expuesto
Un estudio analitico va mas alii y analiza la relacion en al factor de riesgo(consumo de menos de 50 g de azucar/ dfa).
tre los estados de salud y las posibles variables que pueden En una segunda etapa se procede a la observacion durante
intervenir. varios aflos para determinar la incidencia o prevalencia de
a)Estudios transversales o de prevalencia {crosssectional). caries u otras enfermedades bucodentales en el grupo de
La caracterfstica principal de este diseno es que la variable riesgo y compararla con el grupo control. La limitacion de
que se quiere conocer se mide en un punto determinado del este disefio es que resulta muy diffcil controlar los sesgos; se
tiempo. Este tipo de estudios detecta la presencia de enfer requieren a menudo muestras de gran tamafio, y su ejecucion
medad o de algun factor de riesgo en un momento dado en puede requerir mucho tiempo y dinero (fig. 1-4).

Tiempo
Direccion de la investigacion

Expuestos
Casos
(personas sin ia
enfermedad)
No expuestos

Poblacion

Expuestos
Controles
(personas sin ia
enfermedad)
No expuestos

FIG. 1-3. Diseno de un estudio de casos y controles.

 PARTEI I DIAGNOSnCOYTOMADEDECISIONES

Tiempo

Direccion de la investlgaclon

Con enfermedad

Expuestos

Sin enfermedad

Personas sin
Poblacion
enfermedad

Con enfermedad

No expuestos

Sin enfermedad

FIG.1-4. Diseno de un estudio de cohorte.

Estudios experimentales de manera mas directa. Por su disefio, si se ha Uevado a cabo

Un estudio experimental permite al investigador elegir sus correctamente, este tipo de estudios es el mas apropiado para
variables y, mediante su manipulacion, en un ambiente contro- control de sesgos (fig. 1-5).
lado, puede buscar la evidencia que apoye su hipotesis. La etica La asignacion de los individuos a cada uno de los grupos
tiene un rol fundamental en los disenos experimentales y se debe debe ser aleatoria. Idealmente,el estudio debe ser enmascarado
contar siempre con el consentimiento informado de los pacientes o [Link] investigador define sus variables dependientes e inde-
para participar en el estudio. pendientes;luego realiza las experiencias,observa los resultados y
hace inferencia. Los efectos del experimento o de la intervencion
Ensayos cimicos aleatorizados se miden comparando los resultados entre el grupo experimental
y el grupo control.
De todos los disefios en investigacion, el ensayo clfnico alea- Las limitaciones de este diseno son la consideracion de los
torizado es el que permite acercarse a la nocion de causalidad elementos eticos involucrados y las dificultades para ser Ilevado

Enfermos

Grupo
tratamiento

Sanos

Poblacion
seleccionada Aleatorizacion

Enfermos

Grupo
control

Sanos

Tiempo
Direccion de la investigacion

FIG. 1-5. Diseno de un ensayo cli'nico aleatorlzado.

I
 CAPfTUL01 I ODONTOLOGiA RESTAURADORA BASADA EN LA EVIDENCIA Y EN EL APRENDIZAJE PROEESIONAL CONTINUO

CUADRO 1-1. CARACTERfSTICAS DE DISENO DE UN ENSAYO CLfNICO ALEATORIZADO

' • Seleccion de los pacientes segun estricta definicion de criterios de inclusion y exclusion.
• Calculo apropiado del tamano de la muestra. Una muestra pequena puede ser no representativa
y por lo tanto insuficiente para comprobar asociacion estadfstica.
• Adjudicacion de los pacientes al grupo de tratamiento o al grupo control en forma aleatoria.
• En todo estudio donde sea posible se buscara que tanto pacientes como profesionales esten ciegos al tratamiento.

a cabo,como el costo, el tiempo de realizacidn y la organizacion respuesta concluyente a alguna pregunta de interes asistencial
necesaria para mantener a los individuos en el grupo asignado o sanitario. Se denominan "sistematicas" porque aplican una
aleatoriamente, entre otros factores(cuadro 1-1). serie de herramientas del metodo cientifico para minimizar los
posibles sesgos. Este es el aspecto fundamental que diferencia
este tipo de sintesis de las tradicionales revisiones "narrativas"
Caractensticas principales de los ensayos
(las clasicas actualizaciones), que se basan en criterios muchas
cimicos aleatorizados veces extremadamente subjetivos para arribar a conclusiones y
Aleatorizacion: consiste en asignar de manera aleatoria a los a recomendaciones finales. Permiten sopesar la enorme cantd-
pacientes a cada grupo de tratamiento, para asegurar que los dife- dad de informacion disponible y obtener repuestas concretas a
rentes grupos sean comparables u homogeneos y darles a todoslos preguntas de indole asistencial o sanitaria.
pacientes igual probabilidad de ser asignados a cualquiera de los Un metanalisis es un tipo particular de revision sistematica de
dos grupos. Mediante la aleatorizacion se equilibran en los grupos estudios que no se limita a resumir los hallazgos cualitativamente,
las caracteristicas o variables que medimos o que conocemos sino que utiliza procedimientos estadisticos para expresar los
(p. ej., edad, genero), asf como tambien las que desconocemos resultados en forma cuantitativa. La principal ventaja del meta
(condiciones sistemicas diferentes, predisposicion a alguna enfer- nalisis es que permite aumentar el tamano de la muestra sumando
medad,etc.) y que puedan influir en los resultados que evaluamos. las potencias estadisticas de varios estudios al analizarlos en
Existen varios tipos de aleatorizacidn: simple, estratificada y por conjunto. De esta manera se mejora la posibilidad de detectar
bloques. Cuanto mayor sea la complejidad de la tecnica (lo que diferencias de efectos pequefias o en subgrupos de pacientes.
asegura su inviolabilidad en cuanto a mantener ciegos a los parti- La condicion para realizar el resumen de la medida estadfstica
cipantes), mayor peso tendra la evidencia. mediante un metanalisis es que los estudios no presenten ho-
Controlcon placebo:consiste en administrar sustancias placebo mogeneidad entre si.(cuadro 1-2)
en lugar de sustancias activas a uno de los grupos del ensayo, para
disponer de un grupo con el que comparar el tratamiento activo.
Doble ciego: implica que ni el paciente ni el observador co-
PRACTICANDO ODONTOLOGiA BASADA
nocen en que grupo (tratamiento o control) esta aquel. Intenta EN LA EVIDENCIA
limitar el efecto de evaluaciones subjetivas por parte de [Link]
factibilidad depende del tipo de intervencion. Generalmente las La pregunta con enfoque cimico
intervenciones en odontologfa, por sus caracteristicas practicas,
no permiten cegamiento. Una vez definido el problema o necesidad clfnica de nuestro
paciente, podemos elaborar una pregunta con enfoque clfnico que
nos servira, principalmente,para orientar la biisqueda bibliogr^ca.
Revisiones sistematicas y metanalisis Una buena pregunta con enfoque clfnico debe ser contestable
Las revisiones sistematicas son investigaciones que anali- y debe sintetizar 4 elementos cruciales:
zan los resultados de estudios sobre un mismo tema segiin El paciente o problema: definiremos primero las caracte
un protocolo previamente especificado, para encontrar una risticas del paciente o de la poblacion sobre la cual deseamos

CUADRO 1-2. PASOS PARA REALIZAR UN METANALISIS

• Formulacion de la pregunta clentlfica que determina el tema a investlgar.

• Redaccion de un protocolo de investigacion.
• Busqueda exhaustiva de la bibliografia segun criterios de inclusion determinados en el protocolo.
• Evaluacion crftica de los artfculos encontrados.
• Seleccion de artfculos incluidos y excluidos segun la caiidad de la evidencia.
• Extraccion y analisis de los datos.
• Si no existe heterogeneidad, va a realizarse el metanalisis. Si hubiera heterogeneidad,se informan los datos de cada estudio por separado.
• Conclusiones.
 PARTEI I DIAGNOsnCOYTOMADEDECISIONES

conocer las evidencias disponibles (p. ej., grupo etario, genero,

La evaluacion de la evidencia
enfermedades o factores agravantes si los hubiera, etc.).
Intervencion:en este punto vamos a aclarar cual es el trata- Una vez seleccionado el artfculo, debemos hacer el analisis
miento o intervencion que se esta considerando(p. ej., adminis- crftico a partir del cual comprobaremos su validez interna y
tracion de una droga,indicacion de practicas odontologicas,etc.). externa, y extraeremos los datos que cuantifican los resultados.
Comparacion: consideraremos aqui cual es el tratamiento • Validez interna: grado en que los resultados de una obser-
alternative que queremos comparar. La pregunta no necesa- vacidn son confiables. La validez interna va a depender del
riamente debe tener un elemento de comparacion especffico; control de todos los sesgos; por eso es importante elegir un
dependera de nuestro interes sobre la evidencia que buscamos. correcto diseno de investigacion.
Criterios de valoracion o outcomes', en este punto se con- • Validez externa:grado en que esos resultados pueden ser gene-
sidera que es lo que se espera que ocurra(p. ej., sobrevida de un ralizados o aplicados a la poblacidn o a un paciente determinado.
material de restauracidn, mayor analgesia, etc.)(cuadro 1-3). • Importancia clinica o relevancia:consideracion de la impor-
tancia que los resultados tienen sobre la clfnica odontologica,
cuales son los cambios que los resultados obtenidos pueden
La busqueda de la evidencia orientar en beneficio del paciente.
En temas relacionados con la salud, donde el objetivo final
es beneficiar a los pacientes,la tecnica de acceso utilizada debe
hallar los mejores artfculos publicados sobre el problema y ser Niveles de evidencia
lo suficientemente rapida para permitir conocer de manera Como dijimos anteriormente, los diferentes disefios de in
inmediata los ultimos avances en odontologfa. Es necesario vestigacion no tienen el mismo valor de evidencia. El peso va a
aprender a filtrar lo inapropiado, incierto o superfluo, ya que estar determinado por la capacidad del diseno para disminuir
el gran volumen de informacion suele ser un inconvenien- los posibles sesgos.
te para acceder a la totalidad de los artfculos importantes Utilizaremos la clasificacion empleada por el Centro de Me-
(cuadro 1-4). dicina Basada en la Evidencia de Oxford(OCBM;cuadro 1-5).
Una vez que tenemos definida nuestra pregunta clfnica, debe- El nivel de evidencia elegido sera siempre el de mas alta calidad
mos dirigirnos a la base de datos que mejor represente el tipo de disponible.
evidencia que queremos encontrar (vease Parte 2). Si no encontraramos revisiones sistematicas sobre nuestro
A traves de nuestra estrategia de busqueda seleccionaremos problema a resolver, buscaremos uno o mas estudios individuales.
el o los artfculos que podrfan solucionar nuestro problema, El ensayo clfnico aleatorizado sera la primera eleccion, aunque
planteado en la pregunta clfnica. Realizaremos la evaluacion de otros disefios pueden tambien ser utiles segiin la pregunta plan-
la evidencia para determinar su aplicacion. teada (cuadro 1-6).

CUADRO 1-3. EJEMPLOS DE PREGUNTA CIENlfFICA

Paciente o problema: mujeres embarazadas con gingivitis, ninos en edad escolar, adolescentes con ortodoncia, etc.
Intervencion:terapia basica periodontal mas antibioticos, pastas fluoradas, extraccion preventiva del tercet molar.
Comparacion:terapia basica, coiutorios fluorados, actitud conservadora.
Criterlo de valoracion {outcome): disminuir el riesgo periodontal, prevenir nueva aparicion de caries, prevenir el apinamiento dentario.

Las preguntas serlan:

• En mujeres embarazadas con gingivitis (P), iia terapia basica periodontal mas antibioticos (I) comparada con terapia basica sola (C)es
mas efectiva para reducir el riesgo periodontal (0)?
• En ninos en edad escolar (P), ^las pastas fluoradas (I) son mas efectivas que los coiutorios fluorados(C) para prevenir ia aparicion de nue-
vas caries(0)?
• En adolescentes con ortodoncia (P), ila extraccion preventiva de los terceros molares (I) comparado con actitud conservadora (C) es
mejor para prevenir el apinamiento dentario (0)?

CUADRO 1-4. ALTERNATIVAS A LAS QUE SE PUEDE RECURRIR PARA RECABAR INFORMACION ANTE UN PROBLEMA CLINICO

- Consultar a un experto.
- Concurrir a una biblioteca.
- Realizar una busqueda bibliografica electronica. WHiW
- Consultar una base de datos especializada.
 CAPlTUL01 I ODONTOLOGfA RESTAURADORA BASADA EN LA EVIDENCIA Y EN EL APRENDIZAJE PROFESIONAL CONTINUO

CUADRO 1-5. CLASIFICACION DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA EMPLEADA PGR EL CENTRO DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
DE OXFORD

1A - Revisiones slstematicas de ensayos clinicos aleatorizados sin heterogeneidad.

1B - Ensayo clfnico aleatorizado individual con intervale de confianza estrecho.
2A - Revisiones slstematicas de estudios de cohorte sin heterogeneidad.
2B - Estudio de cohortes individuales.
2C - Estudios ecologicos.
3A - Revisiones slstematicas de estudios de cohorte sin heterogeneidad.

CUADRO 1-6. DISENO DE ELECCION SEGON EL PROBLEMA A RESOLVER

Tipo de pregunta Diseno del estudio

Terapia o tratamiento Ensayos clinicos randomizados

Prevencion Ensayos clinicos aleatorizados

Etiologfa Ensayos clinicos aleatorizados

Da ho Ensayos clinicos aleatorizados

Pronostico Estudios de cohorte con al menos un 80% de seguimiento

Diagnostico Estudios de cohorte validados con buenos estandares de referenda

Diagnostico diferencia! Estudios de cohorte prospectivos con un adecuado seguimiento

Prevalencia de sfntomas Estudios de cohorte prospectivos con un adecuado seguimiento

Gufa para la evaluacion de un ensayo cimico de pacientes durante el estudio. En condiciones reales y por
diferentes motives (mudanza, abandono del tratamiento, etc.),
aleatorizado
es muy probable que una parte de la muestra no llegue al final.
^Son Ids resultados validos?(validez interna) Si esta perdida es importante, los resultados se veran alterados.
Se considera come aceptable una perdida de pacientes no mayor
El primer analisis cn'tico que realizaremos sera el de la meto- que el 20%.
dologia utilizada en el ensayo clinico para comprobar su validez e) ^Losgrupos eran similares al comienzo del estudio? Para poder
interna. Este punto puede considerarse de eliminacion, ya que realizar una comparacion, es muy importante que los grupos
descartaremos el articulo si no cumple con las caracteristicas sean similares. Observaremos la constitucion de los grupos y
correspondientes. los criterios iniciales de inclusidn.
а) ^La asignacion de los pacientes a los tratamientos fue alea f) ^Los gruposfueron tratados de igual manera, exceptuando la
torizado? Descartaremos el articulo si no se ha realizado intervencion?Los grupos deberan ser tratados de igual manera
aleatorizacion para la asignacion de los pacientes. Eva- y no recibir ningun tipo de terapia adicional no contemplada
luaremos aqui si se aclara que metodo se utilize, si fue en el protocolo. Su falta de cumplimiento podn'a llevar a
correctamente enmascarado y si la aleatorizacion funciono resultados sesgados.
correctamente. Si estas preguntas confirman que la metodologia fue la correcta
h)^Son los pacientes, profesionales y estadisticos ciegos al trata para controlar los sesgos, seguiremos adelante con la lectura y
miento? Cuando es posible realizar cegamiento, la fuerza de aplicacion de la evidencia obtenida.
la evidencia es mayor,
c) jiospacientes se analizaron en losgrupos quefueron asignados? ^Cuales fueron los resultados?
De no ser asi, la aleatorizacion se veria anulada, y los resultados
serian sesgados. Esta caracteristica suele llamarse "analisis por a) ^Cudngrandefue el efecto del tratamiento?En este punto co-
intencion de tratar" y debe cumplirse para dar valor a la evidencia. noceremos cual ha sido el efecto del tratamiento en terminos
б)iHa sido correcto y suficiente el seguimiento de los pacientes? cuantitativos. Los resultados se expresan de diferentes maneras
Es muy importante considerar si la ventana de tiempo en la segiin el tipo de datos analizados y el test estadistico utilizado.
que se realizo un estudio fue lo suficientemente extenso para Muchas veces los valores son informados como diferencia
la aparicion del evento. Otro punto a considerar es la perdida entre las medias y otras veces como medidas de asociacion.
 10 PARTEI I DIAGNOSnCOYTOMADEDECISIONES

precisa fue la estimacion del efecto del tratamiento? e)^Estdn bien detallados los criterios de inclusion y la vaiidez
La precision de los resultados va a ser determinado per el interna de los artCculos incluidos? El criterio de inclusion de los
intervalo de confianza 95%. estudios sera definido a priori en el disefio del protocolo. Deben
estar bien especificados cuales son estos, asf como tambi^n la
^Son estos resultados aplicables a ml paciente? valoracion crftica de la calidad metodologica de cada uno de
los artfculos incluidos. Los datos de los estudios originales se
(vaiidez external
informan generalmente en tablas donde se registran los parti-
Una vez que hemos decidido que la evidencia es v^da e im- cipantes,las intervenciones y los resultados. Los resultados de
portante,debemos aplicaria al paciente segun nuestra experiencia rigor metodologico y la calidad cientffica deben ser considerados
clinica y el conocimiento del paciente y sus preferencias. en el analisis y en las conclusiones de la revisidn, y declarados
a)j£s nuestro pacientesimilar a lospacientes del estudio?Si no lo explfcitamente para formular las recomendaciones
fuera,los resultados no serian aplicables. Fundamentalmente, f)^Estd bien justificada la exclusion de estudios? Es de suma
vamos a considerar las caracterfsticas sociodemograficas,raza importancia que la revision presente una tabla donde consten
y condiciones sistemicas que pudieran influir en los resultados aquellos estudios que fueron inicialmente elegidos y luego
del tratamiento. de la lectura crftica fueron eliminados, asf como tambien las
b) eltratamientofactible en nuestro mediofSe considerara la dis- razones de su exclusion.
ponibilidad deltratamiento ylos costos que conllevasu aplicacion. g)iSe evalud la homogeneidad entre los resultados de los estudios
c)jLos beneficios del tratamiento justifican los danos potencia- primarios? Como dijimos anteriormente, una revisibn siste
les y los costos? Comprobacion del costo-efectividad de una matica es un estudio de estudios. Cada uno de los estudios
intervencion. incluidos aportara datos individuales. Es importante probar la
homogeneidad entre estos antes de decidir hacer un metana
lisis. Para obtener una medida sumaria, los resultados deben
Gufa para la evaluacion de una revision pertenecer a estudios realizados con metodologfas similares.
sistematica o de un metanalisis Si esto no ocurre, si hubiera heterogeneidad entre estudios,
es recomendable informar los resultados por separado, y no
Antes de iniciar la lectura crftica de una revision, querremos realizar el analisis estadfstico que combine los datos.
estar seguros de que sus objetivos se correspondan claramente Yv)^Fueron incluidos los potenciales conflictos de intereses? Las
con la pregunta que nos planteamos, que nos de respuesta a fuentes potenciales de financiamiento deben ser aclaradas,
nuestras necesidades clfnicas. En caso de que el artfculo sea el tanto las que corresponden a la propia revision sistematica
apropiado,comenzaremos su analisis crftico evaluando su vaiidez como las de los estudios incluidos.
interna, su vaiidez externa y cu^es son los resultados.

^Cuales fueron los resultados?

^Es valida la informacion presentada?(vaiidez interna)
En caso en que el metanalisis fuera realizado, se realizara la
a)lEstd claramente definida la intervencion estudiada? Esto evaluacion cuantitativa de los resultados .
es de suma importancia al momento de extrapolar los datos, &)iCudlfue la magnitud del efecto de la intervencion sobre el/
para asegurarnos de que la intervencion de nuestro interes es los resultado/s principal/es? Expresado en odds ratio y riesgo
igual a la estudiada en todas sus caracterfsticas y, por lo tanto, relativo(OR y RR respectivamente, ver mas adelante).
perfectamente comparables. h)^Cudn precisa fue la estimacion de esa/s asociacion/es? Se
b)j5e llevd a cabo una busqueda exhaustiva de la literaturaTXJna. evaluaran los intervalos de confianza 95%.
de las principales fortalezas de una revision sistematica es que los
revisores realizan un esfuerzo extremo en buscar toda la bibliogra-
fia existente respecto del tema a investigar,sin Ifmite de idioma y
^Estos resultados son aplicables a mi paciente?
consultando la mayor cantidad posible de bases electronicas con (vaiidez externa)
la finalidad de que ningun artfculo relevante sea omitido. Como en el anilisis de un estudio individual, evaluaremos la
c)^Se evaluo elsesgo depublicacion? Evaluar si los autores infor- aplicabilidad de la revisidn para la practica clfnica.
man si literatura no publicada, denominada "literatura gris", a)^Los resultados serian utiles para mi paciente?
fue considerada e incluida. h)^La intervencion es aplicable en mi medio?
d)<;Ifl evaluacionfue independiente entre revisores?^Hay detalle
de su concordancia? La seleccion de los estudios incluidos y
la extraccion de datos deben ser realizadas por al menos dos Nociones basicas de bioestadi'stica para la
revisores que trabajen de manera independiente,con la inten- interpretacion de los resultados de los estudios
ci6n de que se realice con objetividad. Los desacuerdos seran
sometidos a un proceso de consenso, generalmente decidido Lo valioso para el odontologo que lee un trabajo de investiga-
por un tercero. cion es saber interpretar los valores expresados en los artfculos.
 CAPlTUL01 I ODONTOLOGiA RESTAURADORA BASADA EN LA EVIDENCIA Y EN EL APRENDIZAJE PROFESIONAL CONTINUO 11

lo que le permitira conocer la magnltud y precision del efecto mayor riesgo entre los expuestos. Un RR < 1 indica asociacion
de una intervencion. inversa o disminucion del riesgo en los expuestos(cuadro 1-8).
Odds ratio o razon de productos cruzados (OR): mide la Reduccion de riesgo relativo(RRR):refleja cuanto es el por-
probabilidad o chance de presentar una determinada condicion centaje de reduccion del riesgo en terminos relativos. Se obtiene
entre pacientes expuestos a un factor,comparada con la chance de restandole a la unidad el valor de RR obtenido (1-RR) x 100. Se
presentar la misma condicion en pacientes no expuestos al mismo expresa en porcentaje.
factor. iComo se interpreta? Un OR = 1 indica que la chance de Reduccion de riesgo absoluto(RRA):determina cual es, en
presentar el evento es igual en los expuestos que en los no expues terminos absolutos, la reduccion del riesgo atribuible al trata-
tos. Un OR > 1 indica mayor chance entre los expuestos. Un OR miento. Se calcula restando el mimero de eventos detectados en
< 1 indica disminucion del riesgo en los expuestos(cuadro 1-7). el grupo tratado (riesgo absoluto del grupo tratamiento) menos
Riesgo relativo(RR): mide el riesgo a presentar una enferme- el mimero de eventos detectados en el grupo no tratado (riesgo
[Link] la aparicion de casos nuevos entre las personas que absoluto del grupo control). Se expresa en porcentaje.
se expusieron al factor en estudio (expuestos) y la aparicion de Numero necesario a tratar(NNT): ^cuantos pacientes se
casos nuevos en aquellos individuos que no se expusieron a dicho necesitan tratar para lograr evitar un evento? iComo se calcula?
factor(no expuestos).iComo se interpreta? Un RR = 1 indica que Tecnicamente, el NNT es la inversa de la diferencia absoluta de
la incidencia de enfermedad es igual en los expuestos que en los no riesgo entre el grupo experimental y el grupo control. Se obtiene
expuestos, por lo que se deduce que no existe asociacion entre la con la formula NNT= 1/RRA.^Como se interpreta? Cuanto mas
exposicion y el criterio de valoracidn o [Link] RR > 1 indica cerca de 1 se encuentre el valor del NNT (o sea cuanto mas pe-

CUADRO 1-7. FORMULA PARA CALCULAR ODDS RATIO

Ejempio:Supongamos que tenemos una poblacion de 360 adolescentes en los que queremos evaiuar la presencla o ausencia de caries
segun su consume de sacarosa.
Evaluados los pacientes segun si presentan caries o no,se realizara historia de dieta para conocer la exposicion
de los pacientes a productos azucarados.

Pacientes con canes Pacientes sin caries

Dieta cariogenica

Dieta sin consume de sacarosa

OR =(120/45)/(42/153)= 2,66/0,27 = 9,8.

OR = 120 X 153/42 x 45 = 18360/1890 = 9,8

Esto significa que,en este ejempio, los adolescentes expuestos a dieta con sacarosa tienen una chance 9,8 mayor de desarrollar caries respecto de los adolescentes
con dieta libra de azucar.

CUADRO 1-8. FORMULA PARA CALCULAR EL RIESGO RELATIVO

Ejempio: Supongamos que tenemos una poblacion de 183 individuos en los que queremos evaiuar el efecto protector del fluor en la pasta
dental. Se evalua a los pacientes al final del estudio y se observa si se ban desarrollado caries.
Evaiuados los pacientes segun si presentan caries o no,se realizara historia de dieta para conocer la exposicion de los
pacientes a productos azucarados.

Pacientes con caries Pacientes sin caries

Administracion de fluor 7 79 86
...lit
Adminlstracion de placebo 69 28 97 ■s
76 107 183 a
RR = (7/86)/(68/97) = 0,09/0,71
RR = 0,13

Esto significa que, en este ejempio, el riesgo de carles disminuye en los pacientes que utillzaron pasta con fluor. Un RR menor de 1 sehala que la Intervencldn es
beneficlosa.
 12 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

queno es el numero), mas beneficioso resulta el tratamiento. El

Apiicacion de ia evidencia
NNT es clave a la hora de tomar decisiones, no solo en la practica
asistencial individual,sino tambien como auxiliar en la definicion En esta etapa, el clinico, con conocimiento de la evidencia
de planes de salud frente a opciones de conducta. Ante la decision necesaria,le ofrece al paciente las alternativas de tratamiento.
de adoptar una de dos conductas alternativas, lo razonable seria Las recomendaciones para realizar una intervencion o para no
inclinarse por aquella que presente la NNT con el menor valor realizarla deben'an estar basadas en el balance entre los beneficios
absoluto. por un lado y los riesgos,los inconvenientes y(potencialmente)
Intervalo de confianza 95%(IC 95%): es el rango de valores los costos, por el otro.
numericos entre los cuales nosotros podemos estar seguros en un Si los beneficios superan los riesgos e inconvenientes, las
95% de que se encuentra el verdadero valor de la poblacion. Los personas expertas recomendaran que los clfnicos ofrezcan el
intervalos de confianza indican la precision de los resultados obte- tratamiento a los pacientes. La incertidumbre asociada con el
nidos;cuando los intervalos de confianza son anchos,estos indican balance entre los beneficios, riesgos e inconvenientes sera la que
estimaciones de efecto menos [Link],cuando los intervalos de determine la fuerza de las recomendaciones.
confianza se estrechan,la precision [Link]"limite Sobre la base de la evidencia disponible, si los clinicos estan
de confianza"a cada uno de los extremos del intervalo de confianza. muy seguros de que los beneficios son claramente superiores a
Significancia estadistica (p-valor): indica la probabilidad de los riesgos y a los inconvenientes (o contrariamente no lo son),
que un evento ocurrira. Cuando se examinan diferencias entre llevaran a cabo una recomendacion fuerte.
muestras de datos,se usan tecnicas estadisticas para determinar si es En cambio, si los clinicos creen que los beneficios, los ries
probable que las diferencias reflejen diferencias reales en la poblacion gos y los inconvenientes mantienen un equilibrio estrecho (o
de donde se tomo la muestra, o si simplemente son resultado de existe una incertidumbre apreciable sobre la magnitud de los
variacion del azar. ^Como se interpreta? Cuando en un estudio se beneficios y riesgos), ellos deben ofrecer una recomendacion
informa un valor de p< 0,05 asociado a un test estadfstico, indica debil. Y en algunos casos, cuando los riesgos superen los be
que los resultados no son producto del azar, que existe asociacion neficios, llegaran a considerar una recomendacion en contra
entre las variables consideradas. del tratamiento.

Parte 2:el aprendlzaje profeslonal contlnuo y la Informaclon

Se concluye con una revision del proceso del algoritmo de
INTRODUCCION
aprendizaje continuo que se hubiera elegido a partir de las he
A diario se nos plantean situaciones que generan dudas, y rramientas discutidas.
estas nos llevan a buscar respuestas. Actualmente contamos con Frecuentemente se nos presentan en la consulta preguntas
multiples recursos para consultar tal vez mas de los que podemos sobre nuestros pacientes, y muchas veces esto nos lleva a buscar
manejar con pericia. respuestas que se apliquen a un caso concrete.
El proposito de esta parte del capftulo es presentar conceptos, Acorde a la formacion y a la experiencia, estas respuestas
herramientas para organizar su propia estrategia de actualizacion se desprenderan del conocimiento de nuestra especialidad o
y manejo de la informacion, una de las bases para el aprendizaje nos veremos obligados a buscar informacion que nos ayude a
profesional continuo. resolver este caso en particular(generar nuevo conocimiento).
Se desarrollaran los conceptos de informacion,conocimiento y Disponemos de mucha oferta y acceso a la informacion, pero
aprendizaje desarrollando con mas detalle el uso de la informa esto no garantiza que la busqueda sea exitosa si no tenemos un
cion, el planteo de la necesidad de busqueda y un metodo propio metodo que nos permita manejar de manera rapida, litil y facil
para hacerlo en modo eficaz, las fuentes, el mapa de fuentes de la informacion profesional disponible.
informacion que uno puede crear y las herramientas de que
dispone para llevarlo adelante.
Se presentan los elementos que hoy estan disponibles ZQUEES INFORMACION Y QUE ES
en Internet, los buscadores, los metabuscadores, los blogs, CONOCIMIENTO?
los sindicadores, las herramientas de Google, las redes y los
wikis. La informacion es un conjunto de datos dentro de un contexto que
Se propone una guia sobre la lectura de un articulo, una les da sentido, y esto permite la toma de decisiones a partir de ella.
modalidad de seleccion orientada a nuestro interes para aho- De la informacion al conocimiento se transita desde los datos
rrarnos tiempo y hacer que el proceso sea mas eficaz y efectivo. que la constituyen por un proceso interno que realizamos
 CAPlTUL01 I ODONTOLOGiA RESTAURADORA BASADA EN LA EVIDENCIA Y EN EL APRENDIZAJE PROFESIONAL CONTINUO 13

dizaje nos recreamos, nos capacitamos para hacer cosas que

Saber hacer antes no podiamos hacer. A traves del aprendizaje percibimos
nuevamente el mundo y nuestra relacion con este; ampliamos
nuestra capacidad para crear, para formar parte del proceso
generative de la vida.
Come punto de partida la clave esta en diferenciar que absor
ber informacion no es lo mismo que aprender.
Informacion

Hablemos de la informacion
La informacion tiene algunos puntos a considerar y explorar
Dates
antes de buscarla.
Su volumen es muy grande, pero ^su crecimiento en calidad
y nuevos aportes es realmente exponencial come se nos pre-
senta? La respuesta es no. La informacion no crece de manera
[Link] analisis de articulos indexados en la NLM(Pub-
med)entre 1990 y 2008 indica que en ese lapso la informacion
aumento menos de un 40% y ademas no es toda acumulable,
ya que caduca (fig. 1-7).
FIG.1-6. Pir^tnide del conocimiento. Un problema serio es la dispersion. Segiin sea el area o radio de
accion de la disciplina en la que nos desempenamos,esta puede
al incorporarlos y qua nos permite saber para luego saber ser poca si la especialidad es muy especifica, o muy grande en
hacer. las que tienen un abordaje mas general e integrador.
Los estratos superiores de la piramide del conocimiento co- Al buscar se encuentra mas informacion de la que se puede
rresponden al conocimiento propiamente dicho: saber y saber procesar. Se siente retraso informativo, y se busca mas entrando
hacer (fig. 1-6). en un circulo que no se puede detener por que se retroalimenta
La informacidn es exterior, el conocimiento es interno, el cada vez("circulo vicioso del malestar informativo" segiin la Dra.
proceso qua transforma dicha informacion en conocimiento es Marisa Maiocchi).
el aprendizaje. Agregamos a la tarea de la evaluacion de la informacion otro
El individuo incorpora la informacion, y eventualmente esa problema: los sesgos.
informacion podra ser transformada en conocimiento a traves Se define "sesgo" como el error sistematico o desviaciones en
del aprendizaje. los resultados o inferencias (Cochrane) o la diferencia entre el
Peter Senge, profesor experto en Gestion de Informacion verdadero valor y el valor obtenido, debido a cualquier causa
y Conocimiento del Instituto Tecnologico de Massachusetts que no sea la variabilidad de la muestra (Mausner & Bahn). Su
(MIT),senala qua el aprendizaje ha perdido su significado central deteccion genera desconfianza en los resultados.
en el uso contemporaneo, porque ha pasado a ser sinonimo de Estos pueden ser de distintos tipos: de seleccion, de medi-
"absorcidn de informacidn". El aprendizaje supone un decisive cion, del observador, de informe, estadisticos, de publicacion
desplazamiento o transito mental. A traves del verdadero apren (cuadro 1-9).

10.000.000-

9.000.000 -

8.000.000 -

7.000.000 -
•a
03
;g 6.000.000 -

c: 5.000.000 -
03
O 4.000.000 -

3.000.000 -

2.000.000 -

1.000.000-

0-
Afios

FIG. 1-7. Articulos indexados en forma acumulatlva.

 14 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

CUADRO 1-9. SESGOS CLAVES DEL ANALISIS DE LA INFORMACI6N

< Tipo de pregunta Diseno del estudio ''
Informacion es la que permite actuar, tomar decisiones a partir
Seleccion poblacion/investigaciones de ella. La informacion esta fuera de las personas. El conocimien-
Medicion variables to dentro. Aprender no es absorber informacion. La informacion
no crece en forma exponencial. La informacion no se acumuia
Observador preferencias ^ porque caduca. Existen ios sesgos y modos de identificarios.
Informe autores lalRII
Estadfsticos metodos
Como respuesta a los sesgos se ban desarrollado metodologias,
Publicacion editores y autores estandares de presentacion de resultados y registros de ensayos
clmicos (cuadro 1-10).

CUADRO 1-10. ESTANDARES DE CALIDAD

"

Ano !T'
''C'Vw,.

1995 Medicina basada en la evidencia Sacket MBE

1996-2009 Estandares de presentacion de resultados - CONSORT Statement(ensayos cifnicos)

iniciativa EQUATOR (Enhancing the Quality OUOROM Statement(revisiones sistematicas).
and Transparency ofhealth Research) Reempiazado actuaimente por PRiSMA
MOOSE Statement(RS de estudios de obser-
vacion en epidemioiogfa)
OUADAS (revisiones sistematicas de estudios
diagnosticos)
STROBE Statement(estudios de observacion
en Epidemioiogfa)
TREND Statement(estudios no aieatorizados)
'ri«. iMfVll

2005 Registro de ensayos cifnicos Australian Clinical Trials Registry (Australia)

Institutes de Salud desarrollado por la NLM
(USA)
UMIN Clinical Trials Registry(UMIN-CTR)
(Japon)
ISRCTN (International Standard Randomised
Controlled Trial Number) Register(Reino
Unido)
NRT - NederlandsTrial Register (Centre Co-
chrane Holanda)
Registro de la QMS(2007)

CUADRO 1-11. FUENTES INFORMATIVAS

Fuentes informativas

Formales Primarias: artfculos originales, resumenes (abstracts), llbros.

Secundarias; revisiones, gufas clfnicas, monograffas,tesis.
Terciarias; resumenes de trabajos publicados.

Informales Fores de discusion.

Comunidades.
Blogs.
Mesas redondas.
Grupos de estudio.
 CAPlTUL01 I ODONTOLOGfA RESTAURADORA BASADA EN LA EVIDENCIA Y EN EL APRENDIZAJE PR0FE5I0NAL CONTINUO 15

Las fuentes de informacion pueden ser formales o informales.

CUADRO 1-12. MAPA DE FUENTES CONTINUADAS DE
Las formales,a su vez, pueden ser primarias(basadas en arti'culos
INFORMACION Y RECURSOS
originales, abstracts, libros de textos), secundarias (las revisio-
Nacionales FDA nes,las gui'as ch'nicas, las monografias,las tesis) y terciarias (los
resiimenes de trabajos publicados).
ANMAT Las informales son los foros de discusion, las comunidades,
los blogs,las mesas redondas y los grupos de estudio,entre otros
• Referentes
WHO (cuadro 1-11).

EMea
Internacionales Mapa de informacion: pasos para disenar
Cochrane Plus
la estrategia de busqueda
Cochrane En un primer paso se debe ampliar el campo de busqueda lo
Colaboration
mas posible haciendo mapas de fuentes y recursos con ideas
Up to Date generales y generar un listado exhaustivo. El objetivo es armar
un algoritmo de aprendizaje continuado (cuadro 1-12).
Bandolier Una vez que se ha hecho el esquema general inicial, se con-
timia con el segundo paso, y se estrechara el foco acorde a los
• Universldades Suscripcion
Sociedades Individual
criterios de seleccion considerados mas convenientes, posibles
cienti'ficas y disponibles:^revistas mas leidas?, ^revistas mas prestigiosas?,
Revistas y
Asociaclones de
bases de datos
Suscripcion ifuentes mas conocidas?, ^revistas con acceso gratuito?, ^las
profesionales Institucional suscripciones pagas son mejores?, ^revistas con alto factor de
impacto?, ^revistas con contenido mas util?, ^libros?, ^otros
Libre acceso
recursos?

Extranjeras SitiosWEB El tercer paso sera la eleccion de las herramientas prdcticas

que nos permitiran realizar consultas en forma periodica a las
Nacionales Eventos
fuentes elegidas:ibiisquedas bibliograficas?,^consultas en bases
• Bibliotecas Locales- Consultas
de datos?,^alertas por mail?,^boletines periodicos?,(feeds'^.,^asis-
y bases de nacionales presenciales tencia personal a eventos o cursos?,ireuniones reales/virtuales?
datos ya
distancia
Herramientas prkticas
Internacionales NLM (PubMed)
Describir en detalle cada recurso serfa desviarse del objetivo
Pubmed Central practico de este capi'tulo, por lo que se presentaran los recursos
de gran utilidad, ya sea por su practicidad, disponibilidad y
Lilacs
accesibilidad.

Scielo
Buscadores y metabuscadores
BIREME
Con referenda a las biisquedas bibliograficas, se dispone de
Boletines
buscadores generales de informacion y de otros dedicados a la
• Recursos Feeds busqueda especi'fica para profesionales de la salud. Estos per-
para consulta miten hacer las biisquedas de manera sencilla o con un mayor
periodica Pruebas de grado de especificidad para obtener informacion mas refinada.
tamizaje Los de mayor uso son Google Academico, PubMed, Lilacs,
preestablecidas
Scirus, BVS (Biblioteca Vitural en Salud de Argentina), Scielo
(Bijsq. PubMed) (cuadro 1-13).
Se describen a continuacion algunas de las bases de datos
primarias, como acceder a ellas en la Web y como hacer una
Fuentes de informacion busqueda en PubMed:

Una vez que se sabe como es la informacion considerando sus Bases de datos primarias
BIBLIOTECA UUCIT
posibilidades, limitaciones y el modo de categorizarla para que
sea valiosa, se Kara un plan sobre la seleccion defuentes para PUBMED; es la base de referencias bibliograficas mas uti-
consultar, y el modo de busqueda posterior. lizada por ser de facil acceso y sin costo. Esta desarrollada por
 16 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

CUADRO 1-13. BUSCADORES

Google Google Academico permite buscar bibliografia especializada de

Academico BETA una manera sencilla. Desde un solo sitio se podran realizar busque-
http-y/[Link]/schhp?hl=es das en un gran numero disciplinas y fuentes como, por ejempio,es-
tudios revisados por especialistas, tesis, llbros, resumenes y artfculos
de fuentes como editoriales academlcas,sociedades profesionales,
depositos de impresiones, depositos de impresiones preliminares,
universidades y otras organizaciones academlcas.

PubMed Es el buscador de informacion profesional mas utilizado.

[Link] La Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos(NLM)
es el repositorio de documentos medicos mas grande del mundo:
indexa el contenido de casi 6.000 revistas, a traves de 272 provee-
dores distintos.

Lilacs El Centro Latinoamericano y del Caribe de Informacion en Ciencias

http-y/[Link]/php/[Link]?lang=es de la Salud,tamblen conocido por su nombre original de Biblioteca
Regional de Medicina (BIREME),es un centro especializado de la
Organizacion Panamericana de la Salud/Organizacion Mundial de
la Salud (OPS/OMS)orientado a la cooperation tecnica en informa
cion cientifica en salud.

Scirus Scirus es el motor de busqueda mas completo en la ciencia especi-

httpy/[Link]/ fica en Internet. Logra en forma rapida:
• Detectar fuentes cientfficas, academlcas,tecnicas y medicas de
datos en la Web.
• Encontrar los ultimos informes, artfculos revisados por colegas,
las patentes, pregrabados y revistas que los motores de busque
da sean mas dificiles de detectar.
• Ofrecer funcionalidades unicas diseiiadas para cientfficos e
investigadores.

BVS - Biblioteca Virtual en Salud de Argentina La Representacion OPS/OMS en Argentina apoya la propuesta de
httpy/[Link]/php/[Link] construction de la Biblioteca Virtual en Salud (BVS)

La BVS se constituye en un espacio virtual donde podran consultar-

se bases de datos bibliograficas, directorios, indicadores de salud,
tesauros, reuniones virtuales y herramientas de capacitacion para
usuarios, bajo una vision inclusiva de diferentes productos y ser-
vicios ya generados en el pafs por la RENICS, y realineados para su
inclusion en la BVS.

Scielo Scientific Electronic Library Online es una biblioteca electronica que

[Link] conforma una red iberoamericana de colecciones de revistas cientf
ficas en texto completo y con acceso abierto, libre y gratuito.

Institutos Nacionales de Salud Este sitio contiene gran cantidad de informacion en espahol, una
(Estados Unidos) httpy/[Link]/ enciclopedia y tutoriales interactivos para ofrecer a los pacientes.
Actualizado y confiable.

Registro de ensayos clfnicos Ofrece 4 alternativas para buscar ensayos clfnicos en curso: por
(Estados Unidos) [Link] patologfa, por droga, por sponsor y por pafs. Incluye mas de 70.000
trabajos en mas de 160 pafses.

National Guideline Clearinghouse Es un recurso publico para las medidas de calidad basadas en la
(Estados Unidos) [Link] evidencia y establece la medida.

el Centro Nacional para Informacion en Biotecnologia (NCBI) y la actualidad sobre la base de datos MEDLINE y dos millones
de la Biblioteca Nacional de Medicina de los [Link].(NLM). de citas bibliograficas de revistas que van desde 1950 hasta 1965
Contiene mas de veinte millones de citas bibliograficas corres- en OLDMEDLINE (Recuadro 1-1).
pondientes a publicaciones realizadas entre mediados de 1960 [Link]
 CAPlTUL01 I ODONTOLOGiA RESTAURADORA BA5ADA EN LA EVIDENCIA Y EN EL APRENDIZAJE PROFESIONAL CONTINUO 17

r RECUADRO 1-1.£C6M0 HACER UNA BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA EN PUBMED?

El sistema permite realizar busquedas simples ingresando • NEAR:identificara los artfculos que traten temas afines.
unos pocos terminos en el casillero de biisqueda, o construir
una estrategia mas compleja segun las necesidades del usuario Terminos MeSH: el vocabulario de terminos controlados
utilizando filtros o eligiendo otras opciones,como buscar en por el cual se indexan los artfculos se denomina MeSH,que
libro, otras bases, etc. es el acronimo de Medical Subject Headings. La busqueda
Terminos de busqueda:se pueden ingresar uno o mas ter mediante la utilizacion de la terminologfa MeSH es una forma
minos en el casillero de busqueda que se encuentra al inicio segura de recuperar informacion que puede utilizar diferentes
de la pagina inicial. terminologfa para los mismos temas.
Operadores logicos a boleanos: es posible combinar varios Subheadings o subencabezamientos: existe un listado de
terminos de busqueda mediante la utilizacion de operadores subencabezamientos o subheadings que permiten afinar la
bibliograficos(operadores logicos o boleanos). Los operadores busqueda, al afiadir a la palabra clave a continuacion de esta
mas usados son: (etiologfa, diagnostico, pronostico, tratamiento, estadfstica, i
• AND: combina los terminos de interes. La busqueda etc.) de acuerdo a la fnformacion que se precise obtener.
devolverd solo los arti'culos que contengan ambos terminos. Limites; es posible acotar mas la busqueda filtrando por
• OR:la computadora recuperara las citas de todos aquellos diferentes items, como tfpo de publfcacfon, edad, genero,
articulos que contengan uno u otro t^rmino. idioma, etc.
• NOT: excluye un tema de otro, con el que puede estar Una vez definida la estrategia de busqueda, esta se activa
relacionado. La computadora recuperara los artfculos con el boton Search o con la tecla Enter. De esta manera
sobre uno de los temas, pero que no mencionen la palabra obtendremos una pagina de resultados con todas las citas
^ clave excluida. recuperadas a traves de nuestra estrategia.

EMBASE:es producida por Elsevier B.V. Desde 1974 provee Cochrane Library Plus: es la Biblioteca de la Colaboracion
cobertura internacional,fundamentalmente europea,con mayor Cochrane, editada en castellano por el Centro Cochrane Ibe-
enfasis en drogas y [Link] mas de 4.500 publicacio- roamericano. En Latinoamerica se puede consultar de forma
nes de 110 pafses. No tiene acceso gratuito. gratuita a traves del portal Bireme- BVS. [Link]
[Link] [Link]/Clibplus/[Link]
LILACS: contiene resiimenes en espanol y portugues de ar Biblioteca Virtual en Salud (BVS): desarrollada y mante-
tfculos escritos en America Latina y el Caribe sobre ciencias de nida por el esfuerzo conjunto de BIREME y de la Organizacion
la salud. Abarca informacion desde 1982 y se actualiza de manera Panamericana de la Salud, la biblioteca ofrece un portal que
trimestral. Esta editada por BIREME (Biblioteca Regional de permite el acceso a varias bases de datos mediante la escritura
Medicina),Centra Latinoamericano y del Caribe de Informacion de las palabras clave obtenidas por nuestra pregunta cientffica
en Ciencias de la Salud, y la Organizacion Panamericana de la en la caja de busqueda. Conecta de manera sencilla y accesible a
Salud / Organizacion Mondial de la Salud (OPS/QMS). LILACS,MEDLINE,la Biblioteca Cochrane y SciELO,entre otras
[Link] opciones. [Link]
online/?IsisScript=iah/[Link]&base=LILACS&lang=e&form=F Oral Health Specialist Library: permite el acceso a evidencia
actualizada y validada. Esta biblioteca fue ideada para profesionales
Bases de datos especializadas del area de salud bucal, pero tambien permite el libre acceso a la
poblacion general. Es desarrollada y mantenida por un equipo edi
Cochrane Library: es la biblioteca de la Colaboracion Co- torial con base en la Universidad de Cardiff y guiada por un amplio
chrane, creada por Archie Cochrane en la decada del ochenta equipo del Reino Unido. En su pagina web puede encontrarse
con el objetivo de encontrar una tecnica capaz de resumir la evidencia de calidad, clasificada en diferentes solapas como gufas
evidencia en salud de alta calidad. Formada por diferentes grupos clfnicas, revisiones sistematicas,clinical trials e informacion dirigida
organizados segiin especialidades medicas, ofrece revisiones a los pacientes. [Link]
sistematicas efectuadas con un alto grado de exigencia tecnica y Revistassecundarias:publicaciones periodicas que presentan
meticulosidad. [Link] artfculos con evidencia innovadora analizada por especialistas
El Grupo Cochrane de revisores de Salud Oral produce re Evidence Based Dentistry Journal [Link]
visiones sistematicas, las cuales incluyen principalmente todos ebd/[Link]
los ensayos clfnicos controlados sobre prevencion, diagnostico, Evidence Based Dental Practice [Link]
tratamiento y rehabilitacion de enfermedades y desordenes com/wps/find/jour naidescription.cws_home/623234/
orales, dentales y craneofaciales. [Link] description#description
 18 PARTEI I DIAGNdsnCOYTOMADEDECISIONES

CUADRO 1-14. METABUSCADORES

ZUULA httpy/[Link]. Este metabuscador coloca los resultados en

varias solapas, una para cada buscador que consulta.

Mamma httpZ/[Link]. Este metabuscador esta disponible solo

The Mother of all Search Engines® en ingles y en frances. Rastrea sitios, blogs, mensajes, personas,
paginas amarillas, trabajos, videos, paginas blancas. Es muy facil de
utilizar.

Searchalot httpy/[Link]. Es uno de los buscadores mas amplios

que existen en la Web.

IXQUICK httpy/[Link]/esp/ Metabuscador muy poderoso. Busca

en toda la Web y permite busquedas especiales de videos, por
ejemplo.

CLUSTY httpy/[Link]
Este metabuscador agrupa los resultados"Clusters"o carpetas e
indica la cantidad de enlaces en cada uno.

CUADRO 1-15. WEB 2.0

Blogs Un blog (en espanol,"bitacora") es un sitio web periodicamente

actualizado que recopila cronologicamente textos o artfculos
de uno o varios autores. Aparece primero el mas reciente; el au-
tor conserva slempre la libertad de dejar publlcado lo que crea
pertlnente. Habitualmente, en cada artfculo, entrada o post de
un blog, los lectores pueden escriblr sus comentarios y el autor
darles respuesta.

Sindicacion de contenidos La sindicacion de contenidos, de una manera resumida, es

una forma de difusion que algunos sitios web y blogs utillzan
para distribuir sus propios contenidos y las actualizaciones que
producen. A traves de los leeds (canales de comunicacion), los
usuarios que visitan un sitIo (p. ej., el de una revista) puedan
visualizar y acceder a estos contenidos (total o parclalmente)
desde un visor sin necesidad de entrar una y otra vez al sitio en
cuestion propiamente dicho. Vale decir, a traves de los feeds, los
usuarios visualizan contenidos sin tener que buscar cada vez
uno por uno los sitios que le interesan, lo que equivale a ahorrar
tiempo y esfuerzo.

Redes y marcadores sociales para profesionales de la salud

MedBook Red creada, por Portalesmedicos dentro de una plataforma Ning.

[Link] Como todas las redes sociales de Ning, MedBook ofrece foros de
discusion, blogs, grupos y un sistema interno de correo. Brinda
tambien la posibllidad de invitar contactos,subir fotos, videos y
de chatear con colegas de habia hispana de cualquier lugar del
mundo.

citeulike CiteULike es un servicio gratuito para guardar, compartir y organizar

[Link] artfculos de revistas.

Connotea Es mas un marcador social, pero funciona como red para profe
[Link] org sionales de la salud, docentes y para investigadores. Le permite
almacenar y ordenar citas bibliograficas online y compartirlas con
colegas. La suscripcion no tiene costo.
 CAPlTULO 1 I ODONTOLOGfA RESTAURADORA BASADA EN LA EVIDENCIA Y EN EL APRENDIZAJE PROFESIONAL CONTINUO 19

[Link]

WIKIPEDIA El ejempio mas claro de wiki es Wikipedia, la enciclopedia mas

La enciclopedia libre grande del mundo,creada y mantenida en forma colaborativa por
los usuarios. Los articulos son revisados y sometidos a la evaluacion
publica en forma constante. Un wiki sirve, como hemos visto, para
crear paginas web de forma rapida y eficaz; ademas ofrece gran
libertad a los usuarios.

MEDPEDIA Medpedia es un proyecto que esta en sus inicios para la construc-

BETA cion de una enciclopedia medica (version beta). Invita a colaborar a
profesionales de todo el mundo.

■ Medwiki Es un wiki presentado por estudiantes de medicina de la ciudad de

Florencia, Italia. En este caso,el wiki fue creado con un programa
instalado en un servidor. Es un ejempio mas de lo que se puede
realizar con este tipo de aplicaciones (idioma italiano).

Los metabuscadores son sistemas que buscan en varies bes, 2007). Diferentes expresiones de la Web 2.0 son los blogs,
buscadores a la vez y, en general, devuelven los resultados la sindicacion (referenda) de contenidos, las redes sociales y los
agrupados segiin el origen y en formas diversas. AJgunos de wikis(cuadro 1-15).
estos son ZUULA,Mamma,Searchalot,IXQUICK y CLUSTY El termino wiki wiki es de origen hawaiano; significa
(cuadro 1-14). "rapido" y, en terminos tecnologicos, es un software para
la creacion de contenido de forma colaborativa. Un wiki es

Web 2.0 una aplicacion que permite a los usuarios transformar una
pagina web en un documento editable y volver a transformar
En sus inicios los sitios de Internet eran estaticos, sus conte- el documento en una pagina web. El wiki mas conocido es
nidos eran fijos y existfa muy poca interaccion con el usuario. Wikipedia (cuadro 1-16).
El termino "Web 2.0" fue acunado por Tim O'Reilly en 2004
para referirse a una segunda generacion en la historia de la
Web basada en comunidades de usuarios y una gama especial Herramientas de Google
de servicios. Se entiende como 2.0 "todas aquellas utilidades y
servicios de Internet que se sustentan en una base de datos, la Los servicios que ofrece Google son muchos, algunos mas
cual puede ser modificada por los usuarios del servicio, ya sea en simples otros mas complejos. A continuacion se presentan otras
su contenido (anadiendo, cambiando o borrando informacion o herramientas de Google consideradas litiles para profesionales
asociando datos a la informacion existente), o bien en la forma de la salud: iGoogle, GoogleGropus, GoogleDoc y Google Sites
de presentarlos, o en contenido y forma simultaneamente"(Ri- (cuadro 1-17).

CUADRO 1-17. HERRAMIENTAS DE GOOGLE

iGoogle Es una opcion de Google que permite configurar la pagina prin

cipal para buscar de forma instantanea entre otras muchas cosas.
Se establece iGoogle como pagina principal; la pagina de iGoogle
aparecera cada vez que se abra el navegador. Permite la busqueda
de sitios web,imagenes, videos, articuios informativos, mapas,feeds,
redes sociaies, correos electronicos, y muchas otras cosas.

Google docs Esta es una herramienta ideal para las personas que manejan varias
beta versiones de documentos y para grupos de personas que desean
elaborar documentos en conjunto.

Google sites Google Sites es otra de las herramientas que se ofrece en forma
gratuita, que le permite crear un sitio web (similar a un wiki) de
manera muy sencilla.

Google grupos Esta herramienta le permite, al crear un grupo,agregar paginas,

sostener debates, compartir archives.
 20 PARTEI I DIAGNOSnCOYTOMADEDECISIONES

Guia para la lectura de un artkuio presentando el resumen de los resultados y las conclusiones finales
a las que llegaron los autores.
Se ha planificado la estrategia, se ha realizado la busqueda
de la informacion y ahora se tiene la publicacion que podn'a Evaluacion de estrategia y aprendizaje
responder a la pregunta que guio el recorrido de toda esta se- Se genero una necesidad de saber para saber hacer; esto llevo
[Link] leer cn'ticamente un arti'culo?, ^hay que leerlo a la planificacion y ejecucion de una busqueda de informacion
todo?, ise debe revisar la metodologi'a? Estas seran las nuevas con el posterior analisis del mismo mecanismo, que se repetira
preguntas que apareceran. una y otra vez al presentarse una nueva pregunta.
Esta secuencia de recomendaciones sobre la lectura puede Es recomendable entonces hacer una evaluacion de la estrategia
ser una gufa litll. utilizada,las fuentes elegidas(cantidad,calidad,y utilidad),el diseno
Los pasos a segulr son 5; hojear el artlculo, leer el resumen, empleado en la busqueda, la eficacia y la eficiencia, la implemen-
decidir si se continua con la lectura, responderse preguntasgula tacion,los costos, y considerar los nuevos recursos que aparecen.
yfinalmente calificar la calidad con la secuencia de preguntas Finalizada la revision de la estrategia,se va hacia la evaluacion
criticas (cuadro 1-18). del aprendizaje considerando: ique conductas, respuestas y
De Ids cinco pasos,la lectura del resumen (si esta bien hecho) acciones se modificaron y como?, ique areas fortalecer/mejo-
va a explicar el articulo por si mismo dando una introduccidn rar?, ^cuando se hara y con que recursos?, ise considera haber
sobre el tema, planteando luego con claridad los objetivos del aprendido?,icomo realizar la propia evaluacion?, ^se reflexiona
trabajo, presentando en detalle la metodologia con la que se llevo a acerca de conductas, respuestas, acciones?
cabo la investigacion(tipo de estudio, perfodo evaluado,seleccion Este ciclo continuara durante toda la vida profesional y sera
de la muestras, criterios de inclusion y exclusion,instrumentos el que garantice la calidad de los cuidados que se proporcionan
de recoleccion de datos, herramientas de analisis estadisticos). a los pacientes.

CUADRO 1-18. LECTURA CRfllCA DE UN ARlfCULO

Hojear el artlculo Leer los nombres de los autores, ver la fecha en la que en que fue
escrito, leer el titulo, identificar las secreciones en que se divide,
mirar los graficos,figuras,tablas y fotos.

Leer el resumen Tratar de entender al maximo e identificar el argumento central.

La organizacion de este debe ser clara y explicar el artlculo por si
mismo presentando introduccidn, objetivos, metodologia, resulta
dos y conclusiones

Decidir si se sigue con el articulo o no Si luego de la lectura del resumen se percibe que la Informacion se
ajusta a lo buscado,continuar con el analisis.

Preguntas gufa iCual es la hipdtesis?, ^cuales son los objetivos del artlculo? ique In-
vestigaciones se hablan hecho antes sobre el tema?,icuales son las
fuentes de informacidn utilizadas en este artlculo?, ^cuales fueron
los metodos utilizados?, ^cuales son los datos presentados como
evidencia en este artlculo?, ^cuales son las conclusiones principales
del artlculo?

Preguntas criticas iCual es la relevacidn de la investigacidn?, ^se esta de acuerdo con

la forma en que el autor abordd la investigacidn?, ^la evidencia
presentada fundamenta los argumentos del autor?, ise presentd la
suficiente evidencia como para juzgar los resultados de la investi
gacidn por uno mismo?,^se detectan algunos patrones o contra-
dicciones en los datos?, ^se esta de acuerdo con las conclusiones?,
ilas conclusiones generalizan demasiado o son lo suficientemente
cuidadosas?, ^las Interpretaclones y conceptos utilizados parecen
responder a algun interes o agenda particular del autor?, ^los datos
presentados son sdlidos y reconocidos por los pares?, ^logra el
artlculo cumpllr con los objetivos que planted?,,;cdmo afecta este
artlculo las impresiones que se tenlan antes sobre el tema?, iel
artlculo esta claro y bien escrito?
 CAPlTUL01 I ODONTOLOGiA RESTAURADORA BASADA EN LA EVIDENCIA Y EN EL APRENDIZAJE PROFESIONAL CONTINUO 21

TT^ii

RESUMEN CONCEPTUAL

Parte 1 Parte 2

El profesional de hoy en dia se encuentra ante un nuevo El aprendizaje profesional continuo es un ciclo que continua-
desafio:estar constantemente actualizado mediante el cono- ra durante toda la vida profesional y sera el que garantice la
cimiento de los continuos avances cientlficos. El crecimiento calidad de los cuidados que se proporcionan a los pacientes.
exponencial de la bibliografia en salud requeriria la diaria Las herramientas proporcionadas por la medicina basada
lectura de un numero importante de artlculos. en la evidencia deben articularse con el proceso de apren
Los pacientes se encuentran informados sobre los posibles dizaje profesional continuo para lograr tener informacion
tratamientos y demandan una respuesta a sus requerimien- de buena calidad.
tos, a la que debemos responder con la mejor evidencia Informacion es la que permite actuar, tomar decisiones; a
disponible y guiandolos en una decision conjunta sobre partir de esta sus fuentes de informacion pueden ser for-
su salud. males o informales.
Las herramientas de la practica basada en la evidencia Los pasos para disenar la estrategia de biisqueda de informa
permiten al odontologo un rapido y efectivo conocimiento cion son tres: 1) plantear un campo amplio de fuentes y re-
de la mejor evidencia disponible que,junto a su experiencia cursos,2)estrechar el foco acorde a los criterios de seleccion
clfnica y las preferencias del paciente, facilitaran la mejor considerados mas convenientes, posibles y disponibles y 3)
decision en salud. elegir las herramientasprdcticas que nos permitiran realizar
Los pasos para practicar odontologia basada en la evidencia consultas.(Buscadoresymetabuscadores,bases dedatos
son identificar el problema del paciente y sus intereses, primarias, bases de datos especializadas, web 2.0).
formular la pregunta cientifica que lo defina,idear la estra- En la lectura de un articulo elegido se recomienda seguir
tegia de biisqueda de la informacion, seleccionar el mejor 5 pasos: hojear el articulo, leer el resumen, decidir si se
conocimiento al respecto,evaluar criticamente la literatura continua con la lectura, responderpreguntasguiayjinalmen-
encontrada, adecuarlo a la atencion del paciente y verificar te calificar la calidad con la secuencia de preguntas crlticas.
la decision adoptada. Cada vez se deberia hacer una evaluacidn de la estrategia uti-
Los conocimientos basicos de epidemiologia y bioestadistica lizada,de las fuentes elegidas,y considerar los nuevos recursos
son de gran utilidad para el odontdlogo general para facili- que aparecen. Luego de esto hay que realizar la evaluacidn
tar la lectura critica de los articulos cientificos disponibles del aprendizaje considerando: ique conductas, respuestas
y para interpretar correctamente los resultados para su y acciones se modificaron y como?, ^que areas fortalecer/
aplicabilidad en las decisiones. mejorar?,^cuando se hard y con que recursos?,^se considera
haber aprendido?, icomo realizar la propia evaluacidn?, ^se
reflexiona acerca de conductas, respuestas, acciones?

BIBLIOGRAFIA Strauss S, Richardson W. Glasziou P, Haynes B. "Medicina basada en

la evidencia. Cdmo practicar y ensenar EMB". S.'' edicidn. Editorial
Elsevier Churchill Livingstone.
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lizacidn de la lista de comprobaddn para informar ensayos clinicos Byrne DW. Publishing your medical research paper: What they don't
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 22 PARTEI I DIAGNOsnCOYTOMADEDECISIONES

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dicine, Greenhalgh T. Second edition © BMJ Books,2001. y escritura cientifica disponibles en Internet y en las bases de datos
Maiocchi, M. Internet para medicos (curso a distancia) 2011; Medline y Lilacs Nordase Rodriguez [Link]://[Link]/revistas/aci/
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Norcini J J. ABC of learning and teaching in medicine: Work based Zeiger [Link] of writing biomedical research papers.2nd ed. New
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 CAPITULO

2
CARIOLOGIA

GUILLERMO A. RODRIGUEZ

INTRODUCCiON yama® clasifica la caries de acuerdo con la ruta de invasion en:

1)centripeta,cuando el avance se produce desde el fin del tubulo
La caries dental, la enfermedad mas comiin del ser huma- hacia la pulpa,2)centrifuga,como en el caso de un diente tratado
no segiin Bhaskar,' puede definirse de diferentes maneras. F. endodonticamente en el cual la caries se instala en la camara
V. Domfnguez^ la describe como una secuencia de procesos pulpar y avanza hacia el exterior y 3) vertical, cuando la caries
de destruccion localizada en los tejidos duros dentarios, que avanza e invade los tiibulos en forma perpendicular (fig. 2-3).
evoluciona en forma progresiva e irreversible y que comien- Segiin Marcantoni,'' la cavidad bucal constituye un sistema
za en la superficie del diente y luego avanza en profundidad ecologico complejo. Algunos microorganismos son retenidos
(figs. 2-1 y 2-2). por mecanismos espedficos de adherencia en las superficies
La iniciacion y el desarrollo de estos trastornos estan inse- de mucosas y particularmente en las piezas dentarias. En con-
parablemente vinculados con la presencia de abundantes mi- tacto con determinados nutrientes, estos microorganismos se
croorganismos. Pindborg^ considera que la caries es infecciosa relacionan con la pelicula adquirida a traves de una matriz de
y transmisible. Baume^ y Franke® describen que se inicia como polisacaridos y conforman un sistema donde crecen, maduran,
Una lesion microscopica,que finalmente alcanza las dimensiones se multiplican y se generan acidos como producto del metabo-
de Una cavidad macroscopica. En dientes despulpados, Fusa- lismo de los hidratos de carbono. Asi se inicia la caries dental.

FIG. 2-1 A y B. Molares humanos con lesiones cariosas.

24 PARTEI I DIAGNOsnCOYTOMADEDECISIONES

FIG.2-2 A y B. Molares humanos con lesicnes cariosas.

Invasidn Invasibn Invasi6n

centrfpeta centrifuga vertical

03 V)

CO ®

■7
(Gentileza del doctor Takao Fusayama.)

FIG. 2-3. Clasificacion de caries en dientes despulpados segun la ruta de invasion.'

 CAPITUL02 I CARIOLOGiA 25

Se define como una enfermedad infecciosa de distribucion

universal, de naturaleza multifactorial y de caracter cronico Huesped X Microorganismos
que,si no se detiene su avance natural, afecta todos los tejidos
dentarios y provoca una lesion irreversible. S/c

El reconocimiento de la caries dental como una enfermedad

Caries V S/c
infecciosa, con microorganismos especificos involucrados en
su etiologia, posibilita el empleo racional de antimicrobianos
locales en la odontologia actual. Esto conduce al control de la
infeccidn con la consiguiente disminucion del riesgo cariogenico
del paciente.
Como resultado de un simposio realizado en 1947 en la Uni- Sustrato Tiempo
versidad de Michigan,® Estados Unidos, en el que participaron
investigadores, docentes y clinicos, se uniformaron los criterios
relativos a la etiologia, tratamiento y prevencion de la caries [Link] de la etiologia multifactorial de la caries dental de-
segiin los conocimientos de la epoca. sarrollado por Keyes y modificado por Konig. S/c = sin caries.
[Link] de la caries: es una enfermedad de los tejidos
calcificados del diente provocada por acidos que resultan
de la accion de microorganismos sobre los hidratos de [Link] factores secundarios relacionados con la actividad
carbono. son: a) adherencia, que involucra habitos alimentarios, higiene
B. Mecanismo:se caracteriza por la descalcificacion de la sustan- bucal,dextranos y enzimas; b)produccidn de acido,que involucra
cia inorganica,acompanada o seguida por la desintegracion ecologfa de la biopellcula o placa dental,interferencias bacterianas
de la sustancia organica. y comida azucarada; y c) crecimiento microbiano, que involucra
[Link]: se localiza preferentemente en ciertas zonas, nutrientes, medicamentos y virulencia. Tambien son importantes
y su tipo depende de los caracteres morfologicos del tejido. los factores socioeconomicos y culturales que no solo condicionan
[Link]:grupo enzimatico,azucares,lactobacilos, placa los habitos dieteticos y de higiene oral, sino ademas modulan la
adherente y solubilidad del esmalte. respuesta inmune en el ambito de la cavidad bucal a traves de la
El progreso de la investigacion y las innumerables observa- saliva y del exudado gingival (fig. 2-5).
ciones clinicas y experimentales acumuladas permiten sugerir
que la etiologia de la caries sea enfocada desde distintos puntos
de vista. Diversos autores''" ban demostrado en las ratas que la
^edio_b^^^
afeccion es [Link] la decada de 1960,Keyes,"Gordon
y Fitzgerald afirmaron que la etiopatogenia de las caries obe- Diente
dece a la interaccion simultanea de tres elementos o factores
principales: un factor microorganismo que en presencia de
un factor sustrato logra afectar un factor diente (huesped). La
ilustraron graficamente mediante tres circulos que se intercep-
.T
taban mutuamente. Sustrato Caries Tiempo
El area comiin a los tres circulos seftalaba la caries. Konig'^'®
manifesto que, si estos condicionantes se interrelacionan solo
durante un periodo muy breve, la enfermedad cariosa no se
produciria; por lo tanto, agrego el tiempo de interaccion de
estos, asi como diversas variables e interrelaciones que inciden Microorganismos
como modificadores de este proceso (fig. 2-4).
Roitt y Lehner'"' modificaron el esquema de Konig al sustituir
el tiempo por [Link]'® integro todos los parametros Huesped
anteriores en dos factores primarios: a)susceptibilidad del hues
ped vivo y b) actividad de la microbiota. Los factores restantes
relacionados con este sistema se denominan "secundarios". Los iniciadores Progresion
factores secundarios relacionados con la susceptibilidad son: de caries de las caries
a)resistencia dental,que incluye esmalte,dentina,fliior,factores S. mutans Lactobacillus
S, sobrinus Actinomyces viscosus
geneticos y propiedades intrinsecas; b) saliva, que incluye velo- Otros
cidad de flujo, taponamiento (en ingles, "buffer"), anticuerpos,
enzimas, urea e iones; y c) alimentacion, que incluye vitaminas y FIG.2-5. Etiologia de la caries dental.(Adaptado de Marcantoni, M.)."
 26 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

En resumen, se puede afirmar que la caries se inicia cuando la terianas especfficas. El primero en colonizar es especialmente
interrelacion entre los microorganismos y su retencion en la su- Streptococcus sanguis. La existencia de cargas negativas sobre las
perficie dentaria (huesped)se mantiene un tiempo suficiente, ya bacterias y las glucoprotefnas dificultan la unidn entre ambas,
que los productos metabolicos desmineralizantes (acidos) alcan- pero los iones de calcio presentes en la saliva pueden neutralizar
zan una alta concentracion en la biopeli'cula o placa dental, per las cargas y actuar como puentes entre la pelfcula y las bacterias,
aporte excesivo de azucares en la alimentaclon (sustratos).''-'' para formar agregados de glucoprotefnas-calcio-bacterias. El papel
de S. mutans en esta fase es variable ya que se encuentra en bajo
niimero o [Link] situacion se asocia con la escasa presencia
de sacarosa en el medio bucal (fig.2-6).
FORMACION Y DESARROLLO DE LA BIOPELI'CULA
0PLACA DENTAL Colonizacion secundaria:agregacion
La biopeli'cula o placa dental que bana las superficies dentarias interbacteriana
corresponde a una entidad bacteriana proliferante con artividad El desarrollo bacteriano en la biopelfcula o placa dental es un
enzimatica que se adhiere firmemente a las superficies dentarias proceso progresivo durante el que esta aumenta en grosor y en
y que por su actividad bioqufmica y metabolica ha sido propuesta
como el agente etiologico principal de la caries dental/-'®"

La composicion de la biopeh'cula varia segun el tiempo de

maduracion y la region de la pieza dentaria colonizada.
Se ha descrito como una estructura formada por dos matrices:
la capa salival o cutfcula acelular adquirida y la capa formada por
microorganismos y polfmeros extracelulares.

Cutfcula acelular adquirida Diente

Es una biopeh'cula delgada, amorfa y electrodensa adyacente

a la superficie del esmalte, cuyo grosor varia segun el sitio, pero
se ha estimado en 1 a 2 pm.
Numerosos estudios muestran que la pelfcula adquirida del
esmalte se forma en no mas de dos horas en una superficie dental
limpia(se denomina "cutfcula temprana"o "pelfcula temprana"),
carece de microorganismos y sus productos estan formados por
protefnas y glucoprotefnas.
En las cutfculas las fosfoprotefnas de la saliva participan en el Referencias

proceso de remineralizacion-desmineralizacion, y asf controlan

la solubilidad de las superficies mineralizadas y previenen la S. sanguis
formacion del calculo. La pelfcula temprana, con el transcurrir S. mutans
del tiempo,sufre modificaciones y se transforma en una pelfcula
Lactobaclllus
tardfa en donde se encuentran componentes de la saliva, pro
ductos bacterianos y exudado gingival. Veillonela

Serotlpo CHO
Capa formada por microorganismos y polfmeros
Receptor dextrano
extracelulares
Glucoslltransferasa (Gtf)
En la colonizacion inicial de las superficies dentarias y en Dextransacarasa
su desarrollo y multiplicacion son varios los mecanismos que
Mutano
intervienen dentro de la biopelfcula o placa dental: adherencia
a la pelfcula adquirida o colonizacion primaria, agregacion Dextrano
interbacteriana o colonizacion secundaria y multiplicacion. Esmalte

Pelfcula salival adquirida

Adherencia a la pelfcula adquirida
Una vez establecida la pelfcula adquirida y con una falta de FIG. 2-6. Colonizacion primaria de la placa bacteriana,(Adaptado de
higiene oral adecuada, se depositan las primeras colonias bac- Marcantoni, fVl.)'®

I
 CAP(TUL02 I CARIOLOGfA 27

complejidad. La etapa de colonizacion secundaria y madura- oo°^o

cion dependerd exclusivamente de la sacarosa y de la sintesis . OO
'•y^A-rT]
Q GJ >
extracelular de polimeros de glucosa a partir del desdoblamiento
de la sacarosa en glucosa y fructosa. En presencia de sacarosa
S. mutans, sintetizan polisacaridos extracelulares llamados ° ^— •'—'?—. •

"mutanos" (glucanos insolubles), que actiian como adhesivos

o
q0
extracelulares para unirlos entre si y al diente. A medida que la oo

blopellcula crece,se observa un cambio en los tipos morfologicos

de las bacterias presentes en esta (fig. 2-7).
-. f2o<S0 -K0
• ;• •• ^
Colonizacion secundaria: multiplicacion «°o-.;0-.0
Al principio la blopellcula esta formada por cocos gram-
r7 •0"0- El Diente

positivos, pero con posterioridad se desarroUa una compleja ^H«0 G0

y-:0-^
poblacion de cocos, bacilos y filamentos grampositivos.
Las condlciones acidogenicas creadas por los coloniza-
c^0 0'00
dores primarios facilitan el desarrollo de diferentes micro-
organismos, como Veillonella y Lactobacillus, que prefieren OOo'
•XDv.0!=l
un medio acido para su desarrollo. Al producirse el aumento
de grosor de la blopellcula con la Incorporaclon y prollfera-
o o<
OO J °oycy..0G
E".E®.
clon de dlversos mlcroorganlsmos, el contlnuo deposlto de oo
glucoprotelnas sallvales y producclon de mutano permlte la o

maduraclon bacterlologlca y estructural. Por lo tanto, estos

mlcroorganlsmos requleren, para perslstlr, energla, que es FIG. 2-8. Colonizacion secundaria de la placa bacteriana. Muitipiica-
tomada de los hldratos de carbono fermentables provenlentes cion.(Adaptado de Marcantoni, M.)'®
de la dleta.
Los hldratos de carbono son desdoblados por la via glu-
colltlca y se obtlenen ATP, CO^, acldo lactlco y, en menor Asociacion entre caries dental y 5. mutans
cantldad, otros acldos organlcos como el acetlco y el butlrlco.
Estos acldos van a produclr la desmlnerallzaclon de los crls- S. mutans se relaclona con la blopellcula carlogenlca. Antes de la
tales de hldroxlapatlta, y asl se Inlclara el proceso carloso^° formaclon de la carles dental,tlene lugar un aumento slgnlficatlvo
(fig. 2-8 y cuadro 2-1). de S. mutans en saliva.^' La acclon de sustanclas antlseptlcas como
la clorhexldlna determlna que el nlvel de S. mutans decrezca y
tamblen haga dlsmlnulr el niimero de carles.S. mutans fue descrlto
por prlmera vez por el mlcroblologo J. KUlan Clarke^^ en [Link]
especle esta compuesta por un grupo de sels subespecles dlstlntas
que comparten clerto niimero de caracterlstlcas comunes y son
conocldas como estreptococos del grupo mutans.
La mas prevalente en el mundo es S. mutans (serotlpos c,
e y f) y se encuentra en un nlvel del 90% en los portadores de
Streptococcus del grupo mutans.
La especle S. sobrinus (serotlpos d y g) aparece con menor
frecuencla, entre 7 y 35%.
Diente
Las especles que componen el grupo mutans como S. rattus,
S. cricetus, [Link] y S. macacae muy rara vez ban sldo alsladas
en seres humanos.

Otros estreptococos
S. sanguis tamblen se asocla con caries de superficies fibres,
puntos y fisuras, y se considera dentro del grupo oralis.
S. salivarius puede produclr leslones semejantes a carles In vi
B
tro, pero es muy baja su frecuencla en la blopellcula o placa dental.
S. salivarius, S. mitis, S. anginosus, S. gordinii, S. oralis [Link]
FIG. 2-7. Colonizacion secundaria de la placa bacteriana. Agregacion guis de tlpos I y II se conslderan como estreptococos no mutans
interbacteriana.(Adaptado de Marcantoni, M.)'® con baja capacidad para descender el pH del medio.
 28 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

CUADRO 2-1. BIOPELfCULA 0 PLACA DENTAL

Capa salival o cuti'cula acelular Capa formada por microorganismos y polimeros

extracelulares

• Se forma en no mas de 2 horas • Adherencia a la peh'cula:

• Carece de microorganismos - Colonizada po:Streptococcus sanguis
• Contiene proteinas y glucoproteinas - Bajo numero de S. mufans
• Grosor de 1 a 2 micrometros

• Colonizacion bacteriana:
- Aumentode grosor ycomplejidad
- Depende de la sacarosa
- S. mutans sintetizan mutanos a partir de sacarosa
- Los mutanos son utilizados por las bacterias para la adhe
sion
i * •< . vA

• Multiplicacibn:
- Aumento de la poblaclon de microorganismos
- Las condiciones acidogenicas favorecen el desarrollo de
lactobacilos, veillonellas, cocos
- Los microorganismos presentes en la biopelicula son pro-
ductores de acidos y se inicia el proceso de caries

Los sujetos con caries activas presentan mayor niimero de rium tienen poco potencial acidogeno y acidotolerante; por lo
estreptococos por miligramo en la biopelicula o placa dental, y se tanto, tienen un bajo potencial cariogenico.
comprobo mayor proporcion de Candida tanto en la biopelicula
como en la saliva. Los individuos con caries activas favorecen
la presencia de un mayor niimero de microorganismos acido- El factor sustrato
genos. Por lo tanto, hay un menor nivel de pH en la biopelicula La interaccion entre la dieta y la caries constituye un as-
en respuesta a los hidratos de carbono de la dieta. pecto de importancia trascendental porque los alimentos son
la fuente de los nutrientes requeridos para el metabolismo de
Lactobacillus los microorganismos. La caries es una enfermedad infecciosa
especial ya que las bacterias dependen de un sustrato exter-
Los lactobacilos se consideran invasores secundarios. Son no (aziicares de la dieta). Se debe agregar que la biopelicula
grandes productores de acido lactico y se encuentran entre expuesta a aziicares produce un descenso del pH, necesario
las bacterias mas acidofilas que se conocen. Son capaces de para la descalcificacion del esmalte (curva de Stephan). Es
producir acidos en un pH muy bajo (acidiiricos). probable que, para mantener un grado de descalcificacion
No obstante,esta es una caracteristica cariogenica;los lacto permanente del esmalte,se requiera un descenso sostenido del
bacilos tienen poca afinidad por las superficies dentarias y en pH;esta situacion puede lograrse facilmente con un consumo
consecuencia no se los involucra en el comienzo de la caries de creciente de sacarosa o con alimentos dulces. Existen varios
esmalte;sin embargo,son los primeros implicados en el avance factores que influyen en la cariogenicidad de los hidratos de
de la caries de dentina. Actiian como invasores secundarios que carbono que fueron establecidos en el estudio de Vipeholm,^*
aprovechan las condiciones acidas y la retentividad existente cuyas conclusiones se enumeran a continuacion; la actividad
en la lesion cariosa. cariogenica se ve aumentada por el consumo de sacarosa;
Dependen de la accion previa de los estreptococos del grupo los aziicares retenidos sobre las superficies dentarias son
mutans. La deteccibn de una alta concentracion de lactobacilos mas cariogenicos que los ingeridos de inmediato (liquidos);
en la saliva (>100.000/mL)funcionaria como un excelente indi- el tiempo de permanencia de los aziicares en la cavidad bucal
cador del riesgo de progresion de las caries iniciales existentes. es proporcional al desarrollo de nuevas caries; la frecuencia y
La especie L. easel y algunos Actinomyces tienen la capacidad forma del consumo de aziicares son mas importantes que la
para fermentar el sorbitol y el manitol. Se sabe que la restriccion cantidad consumida; las caries dentales disminuyen cuando
rigurosa del consume de hidratos de carbono en general dismi- los alimentos ricos en aziicares son eliminados de la dieta.
nuye en forma considerable la actividad cariosa y el niimero de Los mecanismos por medio de los cuales los hidratos de
lactobacilos presentes en la saliva.^^ carbono de la dieta contribuyen al proceso carioso ban side
Otros microorganismos como Neisseria, Bacteroides, Bifido- enunciados por Katz.^^ Los hidratos de carbono ingeridos son
bacterium, Clostridium, Eubacterium, Rothia y Propionibacte- transformados por las bacterias en polisacaridos extracelulares
 CAP(TUL02 I CARIOLOGfA 29

adhesivos, y esto conduce a la adhesion de colonias bacterianas de bacterias cariogenicas capaces de producir rapidamente
entre si y a la superficie dental. acidos hasta alcanzar el pH critico necesario para descalcificar
Las bacterias de la biopelicula utilizan los hidratos de carbono el esmalte, y una dieta rica en sacarosa favorece la colonizacion
como fuente de energia. Por el proceso metabolico se forman de estas bacterias(recuadro 2-1).
acidos que disuelven los minerales del diente. Los hidratos de
carbono pueden convertirse en polisacaridos similares a los de
la amilopectina, que podran ser usados como fuente de energia Areas retentivas
durante el tiempo en que no haya hidratos de carbono exogenos
disponibles, y asi incrementar el periodo durante el cual los Las areas retentivas de biopelicula pueden ser naturales o
microorganismos produzcan acidos. Se requiere la presencia artificiales(cuadro 2-2,figs.2-9 a 2-16).""^

RECUADRO 2-1. METABOLISMO DE LA SACAROSA

La sacarosa es el sustrato para el metabolismo bacteriano, capacidad de regeneracion frente a descensos bruscos del
como lo demostro Vipeholm.^'' Un consumo frecuente de pH,son factores de virulencia de estos microorganismos en
productos con alta concentracion de sacarosa aumenta la la cariogenesis.
actividad cariosa. El metabolismo de la sacarosa esta com-
Polisacaridos extracelulares
puesto por produccion de acidos, sintesis de polisacaridos
extracelulares y sintesis de polisacaridos intracelulares. Antes de que la sacarosa penetre en la celula de S. mutans,
un porcentaje de esta es transformada por exoenzimas que
Produccion de acidos rompen y transfieren cada fraccion hexosa a una molecula
La sacarosa que ingresa en la cavidad bucal es transforma- receptora y forman polimeros que son difundidos al medio
da como fuente de energia por S. mutants. Dentro de las vecino o permanecen asociados con la celula.
celulas la sacarosa es desdoblada por la enzima invertasa Estos polimeros son glucanos solubles (dextranos), glucanos
en glucosa y fructosa; debido a su fosforilacion se convierte insolubles(mutanos) y fructanos solubles.
en glucosa 6-fosfato (G6P). A partir de la enzima sacarosa La formacion de estos polimeros se debe a enzimas extrace
6-fosfato hidrolasa se obtiene glucosa 6 fosfato y fructosa, lulares (glucosiltransferasa [Gtf] y fructosiltransferasa [Ftf]),
las que por la via del ciclo de Embden-Meyerhof-Parnas^® que dividen la molecula de sacarosa en monosacaridos. Los
van a dar lactato, acetato y etanol. Estos microorganismos grupos glucosidicos y fructosidicos son transferidos a sus
cuentan con los siguientes mecanismos de transporte: el respectivos receptores. La Gtfda origen a glucanos insolubles
sistema fosfoenolpiruvato-fosfotransferasa; el sistema aso- (mutanos) de alto peso molecular), llamados Gtf-B. Las que
ciado con permeasas; y traslocacion de protones. El sistema dan origen a los glucanos solubles(dextranos)se denominan
fosfoenolpiruvato-fosfotransferasa es potenciado por la alta "Gtf-A". Las Gtf-A pueden encontrarse libres o adsorbidas en
energia del fosfoenol-piruvato intermediario formado por via la superficie bacteriana o en la pelicula acelular. Los mutanos
glucolitica por accion de la enolasa sobre el 2-fosfoglicerato. son difidles de degradar, son mas adhesivos y favorecen la
La enolasa es particularmente sensible al fltior y este seria uno union a proteinas fijadoras de las celulas. Tambien estimulan
de los talones de Aquiles para intoxicar este microorganismo. la agregacion y adhesion bacteriana.S. mutans,S. salivarius y
5. mutans, S. sobrinusy Lactobacillus son capaces de trabajar A. viscosus producen un polimero denominado "levano". Los
con un pH inferior a 6 y contribuir a su cariogenicidad; algo levanos son facilmente degradados por enzimas (levanasas)
mas importante es la ATPasa traslocadora de protones en y achian como fuente de energia, ya que son sintetizados en
su membrana celular. En el caso de los microorganismos no los periodos de excesos de nutrientes y catabolizados en los
aciduricos como Actinomyces viscosus, S. salivarius y S. san- periodos de escasez. La enzima invertasa libera glucosa y
guis,el pH optimo es de 7 para la traslocacidn de [Link] fructosa en el medio externo, y asi esta hexosa se difunde al
los lactobacilos la ATPasa traslocadora de protones tiene un medio interno celular.
valor dptimo con pH 5. En cambio, en 5. mutans el pH es de Tambien existe una invertasa intracelular.
6. En algunas bacterias la sintesis de ATPasa traslocadora de
protones es regulada y es aumentada su cantidad de enzimas Polisacaridos intracelulares
de la membrana celular cuando el citoplasma comienza a Una vez que la glucosa o la fructosa ingresan en la cdula,estas
ser acido. La capacidad de producir acidos (acidogenesis), la son catabolizadas por la via glucolitica. Las bacterias de la bio
posibilidad de crecer en un medio acido (acidofilia) y seguir pelicula,como S. mutans, desarrollan un metodo para manejar
descendiendo el pH aiin mas(poder acidurico), junto con la el exceso de estos nutrientes que colaboran con el proceso de
 30 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

-yyt 'I'tTrfcaviggBcmg—myiBaanKrjzi^'r

caries. Los excesos de aziicares derivan en un compuesto que El glucogeno se almacena cuando la glucosa se encuentra
almacena reservas de energia Uamadas "polisacaridos intrace- en exceso a un pH de 6,5, pero solo un 3% de los hidratos de
lulares"(PI), que se encuentra encadenado con la via glucolitica carbono son almacenados cuando el pH oscila entre 6 y 5,5. En
y con los niveles de [Link] PI pueden ser degradados durante los tres valores de pH que se acaban de mencionar ocurre una
los periodos en los que hay una disminucion de nutxientes y ele- significatlva produccion de acidos a partir del metabolismo
var el ATP para mantener la viabilidad de los microorganismos. de los PI (fig. 2-1-1).

Otros carbohidratos

Polisacaridos Levanos y glucanos

solubles
Gtf A
+Glucosa libre + Fructosa libra

Invertasa Sacarosa + Glucosa + Fructosa

Gtf B Mutanos Matriz

Polisacaridos
insolubles

Sacarosa +
Glucogeno
Membrana celular fosfotransferasa

Energia
Sacarosa P ^ATP y S. mutans

Glucosa P Acido lactico

Fructosa (producto final

ATPasa

FIG.2-1-1. Metabolismo de la sacarosa.(Adaptado de MarcantonI, M.)"

CUADRO 2-2. Areas RETENTIVAS de BIOPElfCULA 0 PLACA DENTAL

1. Naturales

b) Espacios interproximaies
c) Hoyosyfisuras profundos
d) Irregularidades de posicion y alineacion
e) Dientes fuera de funcion
f) Forma incorrecta o anormal de la corona dentaria
g) Cavidades de caries

2. Artlficiales
a) Restauraclones con forma y contorno incorrectos y mal terminados
b) Extension inadecuada que no permlte una buena terminaclon marginal
c) Contactos defectuosos
d) Ausencia de dientes y sus consecuencias
e) Cambios dimensionales, desgaste,fractura y filtracion marginal de los materiales de restauracion
f) Retenedores de protesis u otros aparatos removibles
g)Tratamientos ortodonticos
h) Mantenedores de espacio
i) Protesis fija con diseiio inadecuado . ■' f
 CAP(TUL02 I CARIOLOGiA 31

FIG,2-9. Area retentive de biopeli'cuia o place dental en la relacion de FIG. 2-12. La agenesia de 1.2 produjo mesializacion de 1.3 y rotacion
contacto entre 25D y 26M. de 1.4. La care mesial de 1.4 es retentive en el tercio gingival.

[Link] de hoyos y fisuras en el 4.8. [Link] cavidad de caries en la care vestibuiar de un molar inferior.

FIG.2-11. Irregularidades de posicion y de alineacion. FIG. 2-14. Boca con obturaciones, coronas y protesis defectuosas que
favorecen el desarrollo de caries.

Factores predisponentes y atenuantes 1. Civilizacion y raza:en ciertos grupos humanos existe mayor
predisposicion a la caries que en otros, tal vez a causa de
Segiin Bhaskar,^' en la eticlogia de la caries existen factores la influencia racial en la mineralizacion, la morfologia del
predisponentes y atenuantes. diente y la dieta.
 32 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

6. Higiene bucal: el uso de cepillo dental, hilo dental, palillos,

irrigacion acuosa u otros elementos reduce significativa-
mente la frecuencia de esta lesidn.
7. Sistema inmunitario-. Existe un factor inmunologico que
interviene en la saliva humana y de muchos animales. Este
factor es la inmunoglobulina A (IgA), que protege al orga-
nismo de ciertos ataques y que, al recubrir a las bacterias
de la biopelicula dental, posibilita su fagocitosis por parte
de los neutrofilos de la cavidad bucal.
8. Flujo salival:su cantidad,consistencia y composicion tienen
4: i una influencia decisiva sobre la velocidad de ataque y la
defensa del organismo ante la caries.
9. Gldndulas de secrecion interna: Actiian en el metabolismo
del calcio, el crecimiento y la conformacion dentaria, el
medio interno y otros aspectos.
[Link] incorrecto en corona del 2.3.
10. Enfermedades sistemicas y estados carenciales: Favorecen la
iniciacion de la lesion al disminuir las defensas organicas,alte-
rar elfuncionamiento glandular o modificar el medio interno.

CARIES DE ESMALTE"
"
El esmalte^^ esta constituido por materia inorganica, agua y
materia organica (proteinas y Ifpidos)(cuadro 2-3).
El esmalte superficial en un espesor de 0,1 a 0,2 mm tiene
menos materia organica que el esmalte subyacente.
Si desgastamos con una piedra de diamante, eliminamos esta
capa superficial mas resistente y menos reactiva, y dejamos ex-
puesto un esmalte con menor resistencia y mayor susceptibilidad
al ataque de las caries. El mayor grado de calcificacion del esmalte
superficial se debe a su constante exposicion a la saliva cargada
de iones fosfato y carbonato de calcio. El proceso requiere cierta
FIG.2-16. Restauracion con composite en la fosa distal de la cara oclu-
permeabilidad del esmalte para permitir el pasaje de iones y la
sal de 16. Notese la filtracion marginal del material de restauracion. formacion y crecimiento de cristales de apatita. Esta calcifica
cion ocurre con mayor intensidad en el esmalte joven y luego
va decreciendo por maduracion del diente, ya que los poros se
van cerrando y la permeabilidad disminuye. Tanto la madu
2. Herencia: existen grupos inmunes y otros altamente sus- racion como la constante exposicion al medio bucal provocan
ceptibles y esta caracterfstica es transmisible. cambios en la composicion quimica del esmalte superficial, que
3. Dieta: el regimen alimentario y la forma y adhesividad de va adquiriendo sustancias diversas en cantidades minimas(fliior,
los alimentos ejercen una influencia preponderante sobre cinc, plomo, hierro, estano). Para iniciar el proceso carioso, la
la aparicion y avance de la caries. presencia de hidratos de carbono fermentables de la dieta no
4. Composicion qmmica:la presencia de pequenas cantidades es suficiente, sino que estos deben actuar durante un tiempo
de ciertos elementos en el esmalte determina que este se bastante prolongado para mantener un pH acido constante en
vuelva mas resistente a la caries; entre estos elementos se en-
cuentran el fliior, el estroncio, el boro,el litio, el molibdeno,
el titanio y el vanadio. La presencia de estos elementos en el CUADRO 2-3. COMPOSICION DEL ESMALTE Y LA DENTINA
agua de bebida durante la epoca de formacion del esmalte
Minerales Materia Agua
puede tornarlo mas resistente al ataque.
' organica
5. Morfologia dentaria: las superficies oclusales con fosas y fi-
suras may profundas favorecen la iniciacion de las caries. La Esmalte 95 1,8 3,2
posicion irregular,la presencia de diastemas,el apinamiento Dentina 70 18 12
y otros factores oclusales tambien facilitan el proceso. La
actividad muscular de los labios, la lengua y los carrillos
Vaiores en porcentaje de su peso.
puede limitar el avance de la lesion al barrer mayor cantidad Modificado de Brudebold F. Chemical composition of the teeth in relation to caries. En:
de biopelicula dental. Sognnaes RF, Chemistry and prevention of dental caries. Springfield: CC Thomas, 1962,
 CAPITUL02 I CARIOLOGiA 33

la interfaz biopelicula dental-esmalte. Se estima que el tiempo Debido a la permeabilidad del esmalte,en la mancha blanca no
de desmineralizacion del esmalte por la ingesta de hldratos de cavitada hay pasaje de sustancias acidas y toxinas hacia la dentina
carbono es aproximadamente de unos veinte minutos. Este y posteriormente hacia la pulpa. Se forma una capa de dentina
tiempo es el que se requiere para la recuperacion del pH por irritativa, y los fibroblastos segregan mas fibras colagenas que
sobre el nivel critico de la disolucion del cristal de apatita. Todos circunscriben el proceso inflamatorio"^ (fig. 2-18).
los metodos que tiendan a acortar este tiempo de recuperacion Los hidrogeniones de la placa dental pasan al interior del
de pH normal disminuyen los perfodos de desmineralizacion y esmalte entre los cristales de la capa superficial, que aiin no se
favorecen y prolongan los perfodos de remineralizacion. ve afectada debido a su grado alto de mineralizacion,la apatita
La lesion cariosa es resultado de la desmineralizacion del es subsuperficial se disuelve y sus constituyentes se difunden
malte durante la exposicion al acido producido por las bacterias hacia la interfaz o placa dental-diente en forma de fosfato
y en esa circunstancia los hidrogeniones de la biopelicula dental de calcio (PO^ = Ca-n-) y oxidrilos (OH-). Estas sustancias
se difunden en el esmalte. El punto critico para la desminerali permitirian mantener la viabilidad de los microorganismos
zacion se encuentra en un pH de 5,5 o 5,6. Cuando las bacterias cuando la capacidad buffer de la saliva ya no pudiera benefi-
disponen de sustratos adecuados, pueden producir este medio ciarlos debido a la incapacidad de esta para penetrar en esa
acido mientras prosiguen con su actividad metabolica [Link] biopelicula organizada.
se disminuyen los niveles de hidratos de carbono ingeridos, los El resto de los iones se precipita en la capa superficial, que
microorganismos pueden utilizar polisacaridos de reserva como por este motivo tiene una escasa perdida mineral. En la zona
dextranos y levanos. Estos son desdoblados por los estreptococos subsuperficial la perdida mineral es mas importante(aprox.25%);
para generar ATP y para tambien producir sustancias acidas por este motivo esta zona se denomina "cuerpo de la lesion". En
capaces de desmineralizar los cristales de hidroxiapatita; de esta la periferia del cuerpo de la lesion es posible observar una zona
manera comienza el proceso carioso.""''' oscura de remineralizacion.
Cuando la difusidn acida no es intensa, los poros se cierran
por un proceso de remineralizacion, y tiene lugar una perdida de
Mancha blanca minerales del 2-4%.La zona de avance de la lesion se encuentra por
La primera manifestacion de la caries de esmalte es la man fuera de la zona oscura con una perdida de mineral del 1 al 5%.Si
cha blanca. Las superficies dentarias en las que se observa este no se preve un cambio en el medio bucal(higiene,dieta,fluor)que
proceso son las superficies fibres vestibular y lingual,en las caras favorezca la remineralizacion,^ la dentina se vera mas o menos
proximales por debajo del punto de contacto y en las paredes afectada. La morfologia dentaria determina las caracteristicas
que limitan las fosas y las fisuras. de propagacion de caries de esmalte. Por ejemplo, en las super-
Clinicamente la desmineralizacion se ve como un esmalte
opaco sin traslucidez cuando se observa luego de haber resecado
la superficie.

La mancha blanca presenta etapas de desmineralizacion se-

guidas de etapas de remineralizacion.''^ Cuando el proceso de
remineralizacion es mayor que el de desmineralizacion, la ca
ries es reversible (fig. 2-17).

FIG. 2-18. Esquema de una caries de superficie libre. A:zona superfi

FIG. 2-17. Mancha blanca remineralizada en mesial de 2.2. Las man- cial; B: cuerpo de la lesion; C:zona oscura; D:zona transluclda; E: capa
chas blancas en el tercio gingival de 1.3 y 2.3 aun requieren tratamiento. necrotica; F:capa infectada; G:capa desmlneralizada; H: pulpa dental.
 34 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES
II
ficies libres se produce una desmineralizacion en forma de cono
CUADRO 2-4. MANCHA BLANCA
truncado con base hacia la superficie externa(figs.2-19 y 2-20).
La difusion de material organico a traves de los grandes poros Primera manlfestacion de caries
caracterfsticos de la mancha blanca puede producir un cambio de Ubicaclon en superficies libres, caras proximales per debajo
color y, en este caso, esta lesion se denomina "mancha marron" del punto decontacto, paredes que dellmitan fosas y fisuras
(fig. 2-21 y cuadro 2-4). Clfnicamente se observa el esmalte opaco y sin traslucldez
Cuando el proceso de remineralizaclon es mayor que el de
desmineralizacion, la mancha blanca puede ser reversible
Es permeable a sustancias acidas y toxinas hacia la dentina
En la capa superficial hay una escasa perdida de minerales
En la zona subsuperficial la perdida de sustancia es del 25%
(cuerpo de la lesion), rodeada por una zona oscura de remi-
neralizacion

Caracten'sticas macroscopicas
En una radiograffa periapical o de aleta mordible"®'*®
(vease cap.7)las lesiones incipientes proximales se ven como una
zona radioliicida pequena e infundibuliforme,con su base externa
y su vertice orientado hacia el limite amelodentinario.^' En los
FIG. 2-19. Mancha blanca cavitada. (Gentileza de la doctora Mabel cortes por desgaste se corrobora lo visualizado en la radiograffa.
Marcantoni.)
El avance de la caries comienza en una superficie libre como un
cono de base ancha con su punta dirigida hacia la dentina. A1 llegar
al limite amelodentinario, la lesion se extiende lateralmente a lo
largo de la dentina, y asi socava el esmalte sano(figs.2-22 y 2-23).
En el caso de una caries de hoyos o fisuras''® '^' de la superficie
adamantina,la lesion cariosa inicial no comienza en el fondo del
hoyo o de la fisura, sino en sus paredes laterales como dos lesio
nes de superficies lisas.®° La direccion de los prismas del esmalte
determina que la lesion se ensanche a medida que se acerca al
limite amelodentinario y tome forma de cono invertido, con la
base hacia la dentina (figs. 2-24 a 2-27).
Estudios recientes®' demuestran que la fluoroterapia masiva
resulta en superficies de esmalte mas duras. Las caries de hoyos
y fisuras subyacentes a este tipo de esmalte se denominan "caries
|
oclusales ocultas".®^ ®''

FIG.2-20. Mancha blanca en gingival de canino y premolares.

FIG. 2-22. Areas retentlvas de blopelicula o placa dental naturales: es-

pacios interproximales, sector posterosuperior. Lesiones incipientes en
1.7 mesial y 1.6 distal no detectables clfnicamente con metodos clasicos
FIG. [Link] de avance lento, mancha marron. de diagnostico.
 CAPfTUL02 I CARIOLOGiA 35

FIG. [Link] de esmalte detectable a observacion directa en me

sial del 46, lo que indica que la lesion esta instalada tambien en dentina.

[Link] de caries en molares. Los cfrculos indican los

conos de penetracion en esmalte y su avance hacia la dentina.

FIG. 2-24. Lesion cariosa que involucra las paredes laterales de una
fosa. Notense las dimensiones de la punta de un explorador comparado [Link] de penetracion y canah'culos afectados.
con el tamano de la fosa.

Caracteri'sticas microscopicas
Segun Silverstone®®®® la microscopia de las lesiones ada-
mantinas (no cavitadas) presenta cuatro zonas bien definidas
que comienzan en la superficie del diente: 1) zona superficial,
2)cuerpo de la lesion,3)zona oscura y4)zona trasliicida(fig.2-28).
Mediante luz polarizada se obtuvieron datos mas especi'ficos
sobre cada una de estas capas.
1. Zona superficial: presenta la superficie adamantina relativa-
mente intacta. Su espesor oscila entre 20 y 100 [Link] observa
una desmineralizacion parcial que equivale a una perdida de
sales minerales de entre ell y el 10%.Tiene un volumen poroso
de menos del 5% de espacios. Recubre el cuerpo de la lesion.
FIG. 2-25. Caries en hoyos y fisuras oclusales de 2.7 y 2.8. Al llegar a 2. Cuerpo de la lesion: tiene estrias transversales en los prismas
dentina debe esperarse un compromise de tejido dentario mayor que el del esmalte. Las estrias de Retzius estdn acentuadas. Presenta
que se ve clinicamente antes de abrir las lesiones. un grado significativo de perdida mineral. Tiene un volumen
 36 PARTEI I DIAGNOSnCOYTOMADEDECISIONES 1
100% aspecto de horquilla en una vista longitudinal.^^®® Brannstrom y
cols.®' ban estudiado mediante microscopia electronica las lesio-
90 % nes cariosas producidas experimentalmente en dientes humanos
implantados en dentaduras artificiales. Las figuras 2-29 a 2-37
80%

70%

60%

CL ZO ZT ES

•oo!i«*-3 3o "5^ o.*9,

ES

ZT

ZO

CL

ZS
FIG.2-29. Microrradiograma. En la parte superior se observa una caries
de esmalte que se extiende por el limite amelodentinario. La dentina ya
evidencia radiolucidez. Aun no hay cavidad. En la parte inferior se ve una
caries dentinaria con cavidad.(Brannstrom y cols.)

FIG. 2-28. Grado de desmineralizacion, tamano de los poros y zonas

histopatologicas de la caries de esmaite. ES: esmalte sano. ZT (zona
transluclda): perdlda mineral de aproximadamente 15%(A); los poros se
agrandan a medida que se acerca a zona oscura (B). ZO (zona oscura):
perdida mineral 5-10%(A); poros grandes y pequenos por precipitacion
de zona transluclda. CL(cuerpo de la lesion): perdida mineral 2-30%(A);
volumen de los poros,grandes(8).ZS(zona superficial): perdida mineral
1 -5%(A); poros pequenos semejantes a zona transluclda (B). C:las zonas
histopatologicas observadas con quinolina y agua.(Tomado de Brown
R 1991).

poroso mmimo del 5% en su [Link] una pequena lesion

subdinica hay un volumen poroso del 25%.
3. Zona oscura: tiene un volumen poroso del 2 al 4%.
4. Zona transluclda: es el frente de avance de la lesion cariosa.
En esta zona aparecen los primeros signos observables de des-
moronamiento del esmalte. Presenta alguna perdida mineral
y un volumen poroso del 1%.
El dano mas comun en el cristal de hidroxiapatita es producido FIG. 2-30. Fotografia (MEB) de la misma caries adamantina que se ve
por una disolucion selectiva; la superficie de los cristales aparece en la figura 2-29, parte superior. La flecha indica la superficie del esmal
con un ligero grabado o con defectos centrales, lo que les da un te en la figura 2-31.(Brannstrom y cols.)
 CAPITUL02 I CARIOLOGiA 37

-r
.<Ari' . ■ ?

FIG.2-31. Fotografia (MEB)de caries de esmalte sin cavidad. Se obser- [Link] del sector ampliado de la figura [Link] relati-
van hoyos microscopicos causados por el ataque acido bacteriano. Es la vamente Intactos,con bacterlas. Hay algunas bacterlas en las depreslones
misma lesion analizada en las figuras 2-29y 2-30.(Brannstrom y cols.). lacunares.(Brannstrom y cols.)

muestran los resultados de esta experiencia. Se advierte dara-

mente la desmineralizadon y la invasion microbiana.
Las fosas y las fisuras son un nicho ecologico con caracte-
risticas propias de retencion. En las lesiones iniciales hay un
porcentaje del 95% de S. sanguis. Ad descender el pH,aumenta

FIG. 2-32. Fotografia (MEB) de caries de esmalte sin cavidad. Se ha

fracturado intenclonalmente el esmalte para ver; [Link] del esmalte.
B. Superficle de esmalte aspera e irregular. C. Superficle de esmalte llsa. FIG. 2-34. Superficle fracturada de esmalte. Se observan grupos de
Observese el cuadrado que se muestra mas ampliado en la figura 2-33). bacterlas {flechas).(Brannstrom y cols.) Veanse zonas Ay Baumentadas
(Brannstrom y cols.) en figuras 2-35 y 2-36.
 38 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

el numero de microorganismos aciduricos y acidogenicos,como

S. mutans, L. acidophilus, L. casei, qua en estado de salud se
encuentran en menos del 1%.
En el area interproximal®" la retencion es baja; por lo tanto,
se requiere la presencia de una biopelfcula dental adherente. El
ambiente es de una anaerobiosis relativa.
En el examen microscopico de una lesion adamantina de
tectable radiograficamente, podra verse el proceso carioso que

[Link] dentario desmlnerallzado.(Brannstrom y cols.)

penetra la dentina subyacente. Segiin Silverstone," una lesion

que penetra 2/3 de la profundidad del esmalte no es visible
en una radiografia interproximal. La deteccion radiografica
solo es posible cuando la caries ha penetrado en la dentina
subyacente (fig. 2-38).

FIG.2-35. Area indicada mediante una flecha (A)en la figura 2-34,con Caracten'sticas qui'micas'
mayor aumento. Bacterias que atacan el esmalte.(Brannstrom y cols.)
De acuerdo con Nikiforuk,el esmalte esta compuesto por cris-
tales delgados de un mineral del tipo de la hidroxiapatita rodeado
por una matriz de agua y material organico; es poroso y no debe

FIG. 2-38. Segun Silverstone la caries adamantina solo es detectable

radiograficamente cuando ha penetrado en la dentina subyacente. Arri-
ba, de izquierda a derecha: imagen radiografica, imagen microscopica,
FIG. 2-36. Area Indicada mediante una flecha (B) en la figura 2-34. Imagen histologica; abajo, idem.(Tomado de Silverstone L. Carles dental:
Bacterias en el esmalte (Brannstrom y cols.) Etiologia, patologia y prevenclon. Ed Medico Moderno, 1985.)

i
 CAPITUL02 I CARIOLOGiA 39

ser considerado como una masa solida de [Link] apa- Caries detenida
tita del esmalte posee entre 2 y 4% de carbonato y 1% de metales
distintos del calcio,incorporados en la estructura cristalina. Por Cuando se extrae un diente,suele observarse una mancha blanca
lo tanto, un volumen determinado de esmalte tiene un 85% de en la superficie proximal del diente vecino. A1 quedar en contacto
cristales de apatita carbonatada incorporados en 15% de una es con la saliva y en zona de limpieza, esta mancha se torna marron
tructura de "agua-protei'na-lipido". Estos porcentajes son mayores y la caries pierde velocidad de ataque (fig. 2-39). La superficie se
en relacidn con el peso(92-94% de apatita, 2-4% de carbonates, endurece, y se precipitan cristales de fosfato tricalcico que son
2-3% de agua y 1% de material organico). Odutuga y Prout®^ de- mas grandes que los cristales de hidroxiapatita.
mostraron que la proteina, el Ifpido y el agua forman los canales
de difusion por los cuales pasan distintos compuestos qufmicos CARIES DE LA DENTINA"
durante los procesos de desmineralizacion-remineralizacion.
(recuadro 2-2)
A1 metabolizar hidratos de carbono, los microorganismos de
la placa dental producen acidos, como el formico, el acetico, el
Aspecto macroscopico
lactico y el propionico. Estos acidos se difunden por medio de la
matriz porosa que rodea los cristales y compiten con la proteina De acuerdo con la localizacion inicial de la caries de esmalte,
y el Ifpido por superficies activas en la superficie del cristal. Du esta adopta diferentes formas de propagacion.
rante los primeros estadios de la caries adamantina se pierden Cuando la caries alcanza el limite amelodentinario, avanza a
carbonatos y magnesio en forma selectiva. La hidroxiapatita es un ritmo mayor que en el esmalte.®® La presencia de los tiibulos
soluble en acidos y forma DCPD (dihidrato fosfato dicalcico), dentinarios ayuda a que los microorganismos invadan la pulpa
TCP (fosfato tric^cico) y OCP (fosfato octocalcico). con la evolucion natural de la enfermedad.

RECUADRO 2-2. CONCEPTOS BASICOS SOBRE LA ESTRUCTURA DEL COLAGENO

Lasfibras colagenas se denominan asi porque,cuando se hierven La diferencia entre las cadenas esta en la secuencia de ami
en agua,forman una gelatina que sirve como cola. Son las mas noacidos. Se trata de una molecula asimetrica, y cada una
ffecuentes del tejido conjuntivo y en estado fresco son de color de sus extremidades tiene propiedades quimicas diferentes.
bianco. Las fibras colagenas estan constituidas por moleculas Existen tejidos con tipos linicos de cadenas a, por lo que hay
alargadas y paralelas de una escleroproteina llamada "colageno" colagenos de distintos tipos. El colageno de la dentina es de
El colageno es la proteina mas abundante del [Link] tipo I, y su formula es la siguiente; [a^ (I)]2 a^. Las cadenas
una composicion de aminoacidos muy caracteristica y es pobre peptidicas se mantienen enrolladas debido a la presencia
en aminoacidos sulfurados y en tirosina (cuadro 2-2-1). Las de puentes intercatenarios de dihidroxilisinorleucina e hi-
fibras colagenas presentan una estriacion longitudinal debido droxilisinorleucina. En el proceso de caries estos puentes
a que estan constituidas por fibrillas de 0,2 pm a 0,5 pm. A su se encuentran cortados, lo que indica que el proceso de
vez,cada fibrilla esta constituida por microfibrillas,que tambien remineralizacion es imposible en ese estadio. En la zona mas
tienen una estriacion transversal tipica. Esta ultima estriacion cercana a la dentina sana existen pocos puentes,pero muchos
aparece con periodos de64 Nm debido a que cada periodo esta precursores dihidroxinorleucina e hidroxinorleucina, y este
formado por dos bandas, una clara y otra oscura (fig. 2-2-1). es un proceso reversible.
La unidad proteica que se polimeriza para formar microfi
. Estriacion cada 64 mm
brillas colagenas es una molecula alargada llamada "tropo- I Hlai MimiMl lMI IMI lMI IMn
colageno", que mide 280 nm de longitud y 1,5 nm de espesor.
El tropocolageno esta formado por tres cadenas peptidicas Regidn lagunar Region de superposicion
arrolladas en helice de izquierda a derecha.
Dos cadenas son iguales entre si y se denominan a^; la tercera
es diferente y se llama (fig. 2-2-2).

CUADRO 2-2-1. COLAGENO:COMPOSICION ,

PORCENTUAL DE AMINOACIDOS
RHRBINi.'A
Glicina 33,5%
Prolina 12%
Hidroxiprolina 10% Region de lagunar—1 I— Region de superposicion
; Otros 47,5%
FIG.2-2-1. Estructura de la fibra colagena.
r ;• iT'-l"!
 40 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

Q-

"vi FIG. 2-2-2. Molecula de tropocolageno en la que se observan las tres cadenas polipeptfdicas: 2 alfa uno y 1 alfa dos, unidas entre si por
Lpuentes intercatenarios. Las cadenas van'an con la secuenda de anninoacldos, 1
:

Desde el punto de vista clinico, las caries dentinarias se pue- El avance en dentina tiene lugar a razon de 180 a 200 pm
den presentar como caries dentinaria aguda y caries dentinaria por mes. Mientras no se llegue a una proximidad de la pulpa
cronica y cronica detenida. La primera tiene un aspecto bianco de 0,75 mm,no se produciran reacciones pulpares importantes
amarillento y consistencia blanda. La segunda es dura, mas re- (fig. 2-44).
sistente y de color amarillo oscuro o marron® (fig. 2-40). La defensa consiste en una remineralizacion u obliteracion de
la luz de los conductilios por un precipitado de sales calcicas. Si
Invasion de Ids conductilios el avance hacia la pulpa llega a las cercanias de la camara pulpar,
Luego de extenderse por el limite amelodentinario, la caries se forma dentina terciaria o de reparacion frente al avance de la
ataca directamente los conductilios, en direccidn a la pulpa'" lesion (fig. 2-45).
(figs. 2-41 y2-42). La composicion bacteriana de las lesiones dentarias cavita-
El proceso se inicia por una desmineralizacion de la dentina, das difiere de la de las no cavitadas en las que se encuentran
lo que a su vez provoca una reaccion de defensa en la parte mas S. mutans,Lactobacillus y Actinomyces. En las lesiones cavitadas
alejada del ataque (fig. 2-43). se ban encontrado Streptococcus y Veillonella; esto puede deberse

FIG. 2-39. Caries detenida por extraccion del diente vecino. FIG. 2-40. Lesion cariosa en el tercio gingival del 13,

1
 CAPITUL02 I CARIOLOGiA 41

[Link] bacteriana de la dentina, per estreptococos y otras

formas microbianas, a traves de una brecha en el esmalte en el limite
amelodentinario(MEB 7200x).(Gentileza del doctor [Link].)

a la constitucion de la dentina. En las lesiones no cavitadas los

nutrientes pueden llegar per via sangui'nea, a traves de los tu- FIG. 2-43. Las lineas negras que penetran oblicuamente desde la su-
bulos dentinarios o por el esmalte. En las lesiones avanzadas las perficie dentro de los tubulos son bacterias. La mas proxima a la pulpa
condiciones del medio cambian, y aparecen microorganismos esta a 0,62 mm. Alrededor de la pulpa se ve una zona de dentina escle-
anaerobios y proteoliticos. En las zonas profundas de dentina, rotica y luego otra de defensa atubular (coloracion con acido peryodi-
la microbiota varia segiin el oxigeno el pH y la disponibilidad de co de Schiff).(Gentileza del doctor HR Stanley.)(La mancha negra con
sustrato. La mayor parte de la dentina infectada es de pH acido, forma de medialuna es un defecto de tecnica.)(Stanley [Link] pulp
response to operative dental procedures. Gainsville, Storter Press, 1976.)
excepto en las caries avanzadas, en donde tiende a ser alcalina
e incluso neutra.
Si el ataque contimia sin que los mecanismos de defensa lo Zonas de ataque y de defensa
afecten, finalmente los acidos segregados por los microrganis-
mos^*'^^ terminan por desmineralizar toda la sustancia mineral El ataque de la placa dental no es igual en toda la superficie,
de las dentinas primaria, secundaria o terciaria y actuan direc- sino que por diversos motivos se concentra en ciertos puntos y
tamente sobre el tejido pulpar destruyendo los odontoblastos y alii avanza con mayor rapidez.^ Los cambios opticos observados
formando un absceso (vease mas adelante). en un corte por desgaste se deben a que el diente pierde minerales
durante el ataque. La profundidad de la desmineralizacion puede
ser de 1 mm por debajo de una lesion cariosa en la superficie.
Brannstrom y cols.^^ produjeron lesiones experimentales en dientes
humanos permanentes implantados en dentaduras artificiales y
observaron las siguientes caracterlsticas:las lesiones que Uegaban
al limite amelodentinario se extendian yformaban el tipico cono de
[Link] algunos casos la dentina subyacente estaba desmi-
neralizada,aun cuando existiera cavidad de caries en el [Link]
observaban algunas bacterias en la dentina cuyo color era marron.
Algunos tubulos mostraban perdida de la dentina peritubular
en un estadio temprano (figs. 2-46 y 2-47). La dentina intertu-
bular^' no estaba desmineralizada.
Cuando la cavidad cariosa llegaba a la dentina,se veian gran-
des cantidades de cocos y bacilos en toda el area afectada hasta
FIG. 2-42. Invasion de bacterias dentro de los tubulos dentinarios en gran profundidad a lo largo del limite amelodentinario. Al avan-
diente con dentina expuesta al medio bucal durante una semana.(01- zar la desmineralizacion de la dentina, desaparecia totalmente
gart, Brannstrom y Johnson,coloracion de Brown y Brenn.) la dentina peritubular, y las bacterias invadian la dentina inter-
 42 PARTEI I DIAGNOSnCOYTOMADEDECISIONES

^ C

[Link] experimental in vivo. Area cercana a la pulpa per de-

bajo de una cavidad profunda. Los valores densitometricos de los mi-
crorradiogramas de la misma area hablan indicado una perdida mineral
insignificante. Se ven tubulos dentinarios con perdida de la dentina peri- FIG.2-46. Microrradiograma que muestra la distribucion mineral en
tubular. Algunos tubulos estan obliterados por material homogeneo o la dentina cariada y en la dentina normal. La mayor radioopacidad in-
granular, indistintamente. Hay pocas bacterias.(MEB 7.000.x) dica una mineralizacion mas alta. Caries dentinaria con cavidad. Las
letras permiten comparar las mismas zonas en la figura [Link] advi-
erten zonas de defensa con mayor radioopacidad (A y B).

tubular. En estas areas la dentina intertubular era relativamente

densa y contenia cuerpos redondeados,con ausencia de la trama
fibrilar. Se observaba una gran mineralizacion,especialmente en
'■ • .; -1 ■ 1 los tubulos mas cercanos a la pulpa (figs. 2-48 a 2-51).
$ ;;r Lil- • ^

Zonas de la dentina cariada

Entre los primeros estudios^®^® realizados con microscopio
electronico de la dentina cariada, se encuentra el de Bernik
y cols.,^'®" quienes diferencian cuatro zonas de degeneracion
b basadas en el grado de invasion bacteriana.
Estas zonas van del limite amelodentinario hacia la pulpa e
incluyen:1)Xazona superficial,con descalctficacion completa,des-
composicion total de los tubos y la matriz y una alta concentracidn
de microorganismos, especialmente cocos y bacilos; 2)la zona de
descalclficacion incipiente,con descomposicion parcial y ausencia
de tubulos;los microorganismos presentes son bacilos pleomorfos,
diplococos y filamentosos;3)lazoruitransparente,con obliteracidn
de los tubulos por la calcificacion de las fibras (la forma del tiibulo
cambia de ovoidea a poligonal); y 4)la zona interrui, con degene
racion grasa de las fibras dentinarias con inicio de calcificacion.
FIG. 2-45. Respuesta pulpar a la invasion bacteriana. Las pequenas
rayas verticales en la parte superior de la fotografta son bacterias, gener- Bernik y cols, arribaron a la conclusion, ya en 1954,de que las
almente estreptococos, tenidas con la coloracion especffica de Brown y zonas superficial y de descalclficacion incipiente son resultado
Brenn. La mas proxima esta a 0,35 mm de la [Link] no se advierte de la accion de microorganismos, mientras que las zonas trans
patologia pulpar y existe una gruesa capa de dentina terciaria de repara- parente e interna son consecuencia de trastornos metabolicos
cion.(Gentileza del doctor HR Stanley.) en reaccion a la irritacion (cuadro 2-5).

1
 CAPlTULOZ I CARIOLOGiA 43

CUADRO [Link] DE DEGENERACION DE LA DENTINA

CARIADA BACTERIANA

• Superficial (desmineralizacion completa)

Accion de microorganismos
• Desmineralizacion incipiente
• Transparente (Trastornos metabblicos)
• Interna

•Desde el limlte amelodentlnario hacia la pulpa.

de los cristales las fibras colagenas se separan y finalmente se

rompen en varios fragmentos; las fibras presentes no exhiben
sus bandas caracterfsticas. Barber y cols.®^ estudiaron,en lesiones
activas y en lesiones detenidas,la permeabilidad de la dentina a
isotopos radioactivos y a colorantes.

Dureza,cambio de color e invasion bacteriana

en relacion con el tipo de caries
Existen varios trabajos que miden la microdureza de los tejidos
FIG. 2-47. Fotografia (MEB) de la misma area observada en la figura dentarios. Hodge y Mac Kay®^ fueron pioneros en este tema junto
2-45. Carles dentinaria con cavidad.
con Craig y Peyton,®^ quienes midieron la microdureza primero
en dientes sin caries y luego en dientes con caries.®^
Takuma y Kurahashi®' arribaron a la conclusion de que existe
descomposicion de las fibras colagenas y disolucion de los cris- Fusayama y cols.®®®' demostraron que no existe una relacion
tales de hidroxiapatita. Despues del comienzo de la disolucion entre la profundidad de la penetracion de los microorganis
mos en el proceso carioso y los cambios de dureza o color en
los tejidos afectados.

FIG. 2-48. Caries dentinaria profunda. Mineralizacion de los tubulos

dentinarios como reaccion de defensa (dentina esclerotica). El tubulo
carece de pared intertubular y se observan cuerpos mineralizados re-
dondeados que invaden el tubulo. La dentina peritubular adyacente FIG.2-49. Fotografia (MEB)con mayor aumento del area central de la
esta desintegrada y carece de estructura (7.000x). (igura 2-48:Tubulo mineralizado como reaccion de defensa (26.000x).
 44 PARTEI I DIAGN6snC0YT0MADEDECISI0NES 1

FIG. 2-50. Dentina esclerotica en lo profundo de una lesion cariosa. FIG. [Link] dentinario que aun conserva la dentina perltubu-
Los tubulos estan casi totalmente obliterados por los depositos mlnera- lar, pero que esta siendo atacado por bacterias, que ban atravesado
lizados(MEB x 3500). su pared. Las bacterias tambien ban invadido la dentina intertubular.
El microrradiograma de esta area no mostraba perdida mineral (MEB
Si bien la dentina infectada usualmente es eliminada por la X13.000).(Esta fotografia y las anteriores a partir de la figura 2-29fueron
resistencia que opone al corte de la fresa redonda, del excava- cedidas gentilmente por el doctor M. Brannstrdm del Karolinska Institu-
dor o de la cucharita de Black, la profundidad de la invasion tet, Estocolmo, Suecia.)
microbiana no puede detectarse cli'nicamente en forma directa.
Fusayama y cols, arribaron a la conclusion de que la dureza de mayor en la caries aguda. La dureza de la dentina en el frente
la dentina sana tiene un valor de 70 KHN (niimero de dureza microbiano es menor en la caries aguda (4,4 KHN)y mayor en
Knoop) a una distancia de 450 pm del limite amelodentinario, la cronica (61 KHN). La distancia entre el frente microbiano y
mientras que en la zona mas interna de la dentina sana,es decir, el frente de reblandecimiento es mayor en la caries aguda(1,750
cerca de la camara pulpar, el valor es de 20 KHN,cifra incluso pm)y menor en la cronica(50 pm).Se encontro la misma relacion
menor que los valores obtenidos en dentina infectada. La dentina entre reblandecimiento, cambio de color e invasion bacteriana
esclerotica es mas comiin en dientes con caries cronicas que con en caries de hoyos y fisuras en comparacion con las de superficie
caries agudas. Ademas,esos investigadores encontraron que en lisa (cuadros 2-6 y 2-7 y fig. 2-52).
el proceso carioso se suceden 1) reblandecimiento, 2) cambios Si bien existen diversos metodos de extirpacion de tejidos defi-
de color y 3) invasion bacteriana y, por lo tanto, describieron cientes,®® la eliminacion mecanica de la dentina cariada es guiada
la existencia de un frente de reblandecimiento, de un frente generalmente por la resistencia al corte que opone el tejido por
de cambio de color y de un frente de invasion bacteriana. La extirpar. Los instrumentos empleados con mayor frecuencia en
dureza de la dentina en el frente de cambio de color es menor la extirpacion de caries son la cucharita de Black,los excavadores
en las caries agudas y mayor en las cronicas. La distancia entre de Gillett o de Darby Perry y las fresas redondas lisas, impulsadas
el frente de cambio de color y el frente de reblandecimiento es a baja velocidad, preferentemente por un micromotor, ya que la

CUADRO [Link],CAMBIO DE COLOR E INVASION BACTERIANA EN RELACION CON ELTIPO DE CARIES

I Caries Aguda Caries cronica

Dureza En frente de cambio de color Menor Mayor

En frente microbiano Menor Mayor

Distancia Entre frente de cambio de color Mayor Menor

y frente de reblandecimiento Menor
Entre frente microbiano y frente Mayor
de reblandecimiento
 CAPITUL02 I CARIOLOGiA 45

CUADRO 2-7. Caractensticas de caries aguda y cronica

Items Aguda ||vCr6nica

Cambio de color Suave Fuerte ■ F

Dureza en el frente de cambio de color Gran reblandeclmlento Reblandeclmlento suave

Dentlna reblandeclda, pero sin cambio de Gruesa Delgada

color

Dureza en el frente microblano Gran reblandeclmlento Reblandeclmlento suave

■yh'
Dentlna reblandeclda, pero no Infectada Gruesa Delgada

Deposlto de dentlna esclerotica Escasa Frecuente

Capa transparente (T)

Capa subtransparente (T) Indentaciones K

Numero de Dentlna infectada Dentlna afectada Dentina sana

dureza KNOOP No remlneralizable Remlneralizable
No vital Vital

Capa
sub
Capa trans

apa descolorida transparente parents

L.A.D. 1.000 2.000 3.000 Pared DIstancIa

pulpar en pm

FIG. 2-52. A. Carles dentlnaria profunda en un corte dentarlo. La parte hueca en la zona Inferior de la figura corresponde a la pulpa. LaT Indica la capa
transparente de la dentlna carlada y la S, la capa subtransparente, mas cercana a la pulpa. For debajo de esta capa hay dentlna sana. B. Medlcion de la
dureza Knoop de la dentlna afectada por la carles. La T Indica la capa transparente y la S, la subtransparente, que corresponden a las mismas letras de
la figura de la Izquierda. Se observan las marcas de las Indentaciones del medldor de dureza Knoop. Las marcas de mayor tamaiio Indlcan una dentlna
mas blanda, en este caso, la de la capa transparente! A medlda que se avanza hacia abajo, hacia la capa subtransparente S y hacia la dentlna sana, las
marcas Indlcan una mayor dureza. C. Grafico que Indica los valores de dureza Knoop en las diferentes capas de dentlna carlada. En la llnea vertical Iz
quierda estan los numeros de dureza Knoop. 1) Dentlna externa carlada, infectada, no remlneralizable, muerta. 2) Dentlna Interna carlada, no Infectada,
remlneralizable, viva. 3) Dentlna sana. 4) LImite amelodentlnarlo. 5) Capa descolorida. 6) Capa transparente. 7) Capa subtransparente.
8) Papel pulpar. Puede observarse que la capa transparente se ubica en el centro de la dentlna no Infectada, remlneralizable y viva. Los numeros de la
llnea horizontal Inferior indlcan el espesorde los tejidos dentarlos en micrbmetros. (YamashltaO, IchljoT, FusayamalThe Ultrastructure and hardness
of the transparent layer of human carious dentin.J Dent Res. 1983:62[1]:7-10).
 46 PARTEI I DIAGNOSnCOYTOMADEDECISIONES 1
velocidad superalta no permite que el operador tenga sensacion
tactil en una maniobra tan delicada como la descrita. La extirpa-
cion mecanica de la caries se da per concluida cuando el operador
escucha el denominado "grito dentinario" al raspar la dentina con
la punta de un explorador y percibir el caracten'stico chillido.
Ademas de la dureza,se tienen en cuenta la homogeneidad del co
lor,el brillo y la textura de la superficie [Link] da motivo a la
discrepancia entre los medicos clinicos sobre la ausencia o presencia
de caries.®^ Terashima y cols.®"eliminaron dentina cariada en dientes
hnmanos recien extraidos y determinaron la dureza de la dentina
remanente sobre las superficies cortadas. La dureza promedio de
la dentina del piso cavitario fue de 22,8 KHN cuando se utilizo un
excavador y de 28,4 KHN cuando se uso la fresa redonda. Ambos
instrumentos eliminaron la capa superficial mas reblandecida;el ex
cavador dejo un promedio de 706 micrometros de dentina necrotica
y la fresa redonda, un promedio de 484 micrometros.
Trabajos mas actuales'^ siguen demostrando que un alto
porcentaje de operadores se confunde y falla en el momento
de diagnosticar y eliminar dentina cariada,incluso con la ayuda de [Link] figura 2-53.
radiografias (digitales o clasicas).®^
Fusayama,®®"*' Kurosaki'"® y Terashima""® observaron que la
dentina cariada tiene dos capas bien diferenciables:ima extema, a precursores como dihidroxinorleucina e hidroxinorleucina,
infectada, no vital y tenible con una solucion de fucsina basica proceso reversible mediante una reaccion fisiologica.
en propilenglicol, y otra interna, afectada, vital, no tenible y
reblandecida por la desmineralizacion pero con capacidad de
remineralizarse. Esos autores tambien indicaron que la elimina- Uitraestructura de las dos capas de dentina
cion de toda la dentina que muestre un cambio de color solo es cariada vista con el microscopio electronico
litil en lesiones cariosas cronicas,ya que en las agudas el cambio
de color es palido e incierto (figs. 2-53 y 2-54). Ohgushi, Fusayama'"® y otros autores""®""® estudiaron con
La capa infectada de la dentina cariada posee cadenas pepti- el microscopio electronico las capas de la dentina cariada de
dicas de tropocolageno desnaturalizadas"® y los puentes interca- dientes humanos recien extraidos y, al observar sustancias
tenarios se hallan cortados,""^ por lo que su remineralizacion es inorganicas, hallaron que la capa infectada presentaba crista-
imposible. En la capa afectada estos puentes estan modificados les inorganicos en la dentina peritubular y en la intertubular,
mientras que en la capa afectada los cristales eran de witloquita
(fig. 2-55).
La parte organica mostraba ausencia de bandas en la estructura
del colageno de la capa infectada y fibras colagenas bien definidas
en la capa afectada (fig. 2-56).

Los autores mencionados arribaron a la conclusion de que la

capa externa esta infectada, no es remineralizable porque no
posee el colageno sano, esta muerta dado que el canallculo
dentinario no posee la prolongacion del odontoblasto, per
lo que tampoco es sensible, y se tine con una solucion de
fucsina en propilenglicol.'®® Por otro lado, la capa interna no
esta infectada, es remineralizable, es vital, posee sensibllidad
y no se tifie. La pulpa subyacente a esta capa responde favo-
rablemente a la protecclon pulpar Indlrecta.""'"

En algunos casos se encontraron hasta iones metalicos pro-

venientes de restauraciones preexistentes"® (figs. 2-57 y 2-58).
Mc Comb'"® y otros autores consideran innecesario el
FIG. 2-53. Corte de un molar con carles profunda donde se observan empleo de colorantes detectores de caries ya que con el metodo
las diferentes capas de dentina infectada y afectada (vital). tactil/visual clasico se obtienen resultados satisfactorios. Conao

i
 CAP(TUL02 I CARIOLOGiA 47

—-2p

FIG. 2-55. Los procesos odontoblasticos"0"se continuan desde la pulpa hasta el techo de la capa interna de la dentina cariada y se colapsan en
forma de pincel"e"al llegar a la capa externa. En la capa interna se mantiene algo de colageno debido a la resistencia al [Link] referencias; w;rotura
del proceso, h: agujeros, d: depresiones, b: bacterlas.

Seccion longitudinal Seccion transversal

Denticion
6n
infectada

Denticion ^
anfectada ^ '.V -1:. <•:'r/
(profunda)

[Link] cambios en la den Denticion

tina afectada {L2 y L3) de la caries afectada Sti
son graduales, con disminucion (profunda)
de los cristales de apatita, pero
la estructura de bandas cruzadas
del colageno se mantiene (T2 y
T3), mientras que en la dentina
infectada de la caries estos cambios
son repentinos, con dispersion Denticion
irregular de los cristales de apatita y normal
perdida de la estructura de bandas
cruzadas del colageno (L4 y T4).
(Shimizu,Yamashita,Ichijo y Fusaya-
ma.)TD: Luz del tubulo dentinario.
 48 PARTEI I DIAGNOSnCOYTOMADEDECISIONES

DT
ItD ''Jp !
r / -> ;

tD
ItD >.

"'A''

0.2

FIG. 2-57. Arriba. Estructura inorganica de la dentina atacada por caries. 1) Dentina externa infectada, 2) dentina interna afectada, 3) dentina sana.
Abajo. Estructura organica da la dentina atacada por caries. 4) dentina externa infectada, 5) dentina interna afectada, 6) dentina sana. DT = dentina
muerta; ItD = dentina intertubular; PtD = dentina peritubular; Opr = proceso odontoblastico.

Capa turbia Capa transparente Capa normal

^ i^HSw-f cr- -iv • • • -V Tubulo

dentario

I v ' » <

■li'kKa'i',
t.'A-

FIG. 2-58. A. Capa turbia. B. Capa transparente. C. Capa normal. Observense los cristales de witloquita y un tubulo dentinario.
 CAPITUL02 I CARIOLOGiA 49

las sustancias detectoras de caries basadas en propilenglicol Fusayama,junto con Sato'^^ y con Terachima,'^ evaluaron in
reaccionan con el colageno desnaturalizado de la dentina infec- vitro e in vivo la eliminacion de la dentina tenible con solucion
tada,su use en esmalte no estan'a indicado con ese fin.'" Zheng de fucsina basica al 0,5% en propilenglicol. Este metodo garan-
y cols."' sostienen que en dentina las lesiones cariosas activas tiza la total eliminacion de la dentina cariada infectada, ya que
y detenidas tienen caracten'sticas ultraestructurales y nano- reacciona con el colageno desnaturalizado.'^'Ohgushi'"estudio
mecanicas diferentes'" (cuadro 2-8). El grupo de profesores histoquimicamente el caracter de las fibras colagenas en las dos
de Operatoria Dental de San Antonio, Texas, Estados Unidos, capas de dentina cariada utilizando la tecnica de Mallory-Azan.
tambien opina favorablemente sobre el empleo de sustancias La capa infectada de la dentina cariada se tino de rojo tanto con
detectoras de caries.'^" la fucsina como con la Mallory-Azan,lo que indico la desnatu-
Diversos colorantes'^' y solventes, como la solucion de yodo- ralizacion de las fibras colagenas. La capa afectada, no tenida
povidona,'^^ fueron estudiados sin exito como indicadores de por la fucsina,se tino de azul,lo que indico la presencia de fibras
procesos cariosos.'^' colagenas sanas (fig. 2-59).

CUADRO 2-8.COMPARACI0N DE LA ESTRUCTURAY CARACTERfSTICA DETRES CAPAS DE DENTINA EN DIENTES CARIADOS Y SUS
diagnOsticos

jCapas por apariencia Capa descolorida Capa

turbia
irbia
Capa Capa
transparente subtransparente normal I
: j:
j: ^ Lii
Capas per caracteres Capa cariada externa Capa cariada externa Dentina
normal

Cristales en tubulos NInguno NInguno Romboldes Pequeiios NInguno

granos

Proceso odontoblastico Desaparecldo 'vi.' Liso Con fosltas Con fosltas LIso

Colageno Puentes Irreversiblemente rotos Reversiblemente camblados a estados de Normal

intercatenarlos precursor

E
Estructura Desaparecidas "" ' Mantenida Normal
5
de bandas
T
R Hidroxiapatlta Formas de Granos dimlnutos Pequenas placas Peque
U cristales nas
C placas
T
U Organlzaclon Irregularmente dispersos En forma perlodica sobre fibras colagenas En forma
R de los perlo
A cristales dica
sobre
fibras
colage
nas

Invasion bacterlana Infectada No Infectada No

infectada

Reacciones Remlnerallzaclon Imposlble Posible

vltales
Senslbllldad No sensible Sensible Sensible

^ DIagnostIco Capacidad de teiilrse Tenible por el detector de carles No teiilble por el detector de carles No
tenible
por el
detector
de carles

Capas segun Furrer Caparlcaen Pocas Bacterlas Capa Capa Capa de reacclon Capa
bacterlas bacterlas pioneras turbia transparente vital posltlva normal
 50 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

HpN

N-Hp-C-

HpN

FIG.2-60. Estructura molecular de la fucslna baslca.

Al establecerse un proceso de caries de raiz, el cemento se

: pierde en bloques ya que la desmineralizacion sigue las lineas
incrementales.
Existen varios factores que se asocian con las caries de cemen
to: edad, recesion gingival, mala higiene, pH critico, farmacos y
enfermedades que disminuyen el flujo salival (diabetes).
FIG. [Link] de la dentlna carlada con diferentes colorantes. Ar- El pH critico del cemento es de 6,7; por lo tanto,es mas solu
riba, izqulerda: carles aguda, sin tenir. Arrlba, derecha: carles cronica, sin ble a los acidos que el [Link] la capa superficial de la lesion
teiilr. Centre, Izqulerda y derecha: tinclon con detector de carles a base se encuentra relativamente bien mineralizada; sin embargo,la
de fucslna. Abajo, Izqulerda y derecha: tinclon con tecnica de Mallory perdida de contenido mineral subsuperficial es mucho mayor
Azan.(Fusayama T. New concepts In operative dentistry. Quintessence, que en la mancha blanca del esmalte y se denomina "mancha
Chicago, 1980.)
transliicida".
Clinicamente, la caries de cemento se clasifica en caries ce-
Otros autores"® emplearon soluciones detectoras de caries mentaria activa o aguda y caries cementaria cronica o detenida
modificadas, lo que produce un excesivo atrapamiento del co- (cuadro 2-10).
lorante con la correspondiente tincion de superficies dentarias
fibres de caries. La fucsina(magenta) NjCI es un colorante
del grupo fenilmetano de amplias aplicaciones industriales y en Activa 0aguda
bioinvestigacion (fig. 2-60,cuadro 2-9). Suele presentarse en pacientes con diabetes mellitus de tipo
(recuadro 2-3) I y tambien en pacientes con otras enfermedades sistemicas o
locales que favorecen la retraccion gingival.
132,133
CARIES DECEMENTOYDERAIZ
CUADRO [Link] COMERCIALES
El cemento radicular es un tejido mesenquimatico calcificado
que tiene el menor espesor de todos los tejidos duros del diente, pProducto Irlripcolor c"'# Fabricante
|
contiene un 45% de sustancias inorganicas,un 22% de sustancias
Canal Blue® Azul Antaeos
organicas y un 33% de agua.
En condiciones normales de salud bucal, el cemento recubre Carl-D-tect® Negro Gresco
la dentina y no se encuentra expuesta al medio bucal.
Para que esta sufra una lesion cariosa, es necesario que se Carles detector® Rojo Kuraray
produzca alguna alteracion del periodonto marginal y que se Carles finder® Rojo Danvlle Engineering
permita la exposicion a agentes cariogenicos. Histologicamente,
el cemento se clasifica en celular y acelular segun la presencia Dye Spy® Rojo Germlphene Corporation
o no de cementocitos. El cemento celular se localiza con ma
Sable Seek® Verde Ultradent
yor preferencia en la region apical radicular y en la zona de
las furcas; el acelular o primario se ubica en la porcion mas Seek® Rojo Ultradent
cervical de la raiz y por lo tanto es el mas expuesto a las caries.
La composicion y disposicion estructural del cemento guardan Snoop® Azul Pulpdent
una estrecha relacion con la difusion de la enfermedad. Las VIdecarle® Rojo Inodon
caries de cemento generalmente se inician en el limite amelo-
dentinario y afecta el cemento acelular, de superficie irregular.

J
 CAPITUL02 I CARIOLOGiA 51

RECUADRO 2-3. COLORANTES PARA LA DETECCI6N DE CARIES

En un trabajo de 1895 se descubrio que se habia producido peso molecular 580,67. La nueva solucion en propilenglicol
cdncer de prostata en tres de 45 trabajadores de una fabrica es de rojo acido al 1% (fig. 2-3-1
alemana productora de fucsina. Desde ese momento algunos En la actualidad existen diversos productos comerciales de com-
investigadores trataron de producir cancer experimental con posicion quimica similar a la del detector de caries original.'®'
fucsina,pero no tuvieron exito. Finalmente,Bonser,'^ en 1956,
produjo tumores en los ganglios linfaticos de dos ratonessobre (H5C2)2N-^^J-0^^=: N-(C2H5)2
un total de 30 suministrandoles 0,624 g de fucsina disuelta en
aceite de mani por via oral durante casi un ano(52 semanas).
Esto equivale a una dosis de 1,560 g para un adulto de 50 kg
de peso. Debe tenerse en cuenta que una gota de solucion de
fucsina al 0,5% en propilenglicol contiene 0,00015 g de fuc
sina. No obstante, Fusayama reformula el detector de caries SOgNa
utilizando un colorante que se emplea en la cocina y que no es
[Link] colorante es rojo acido CjjH^^O^NjSjNa,de FIG..2-3-1. Estructura molecular del rojo acido.

Clinicamente, es una cavidad amplia y extensa que so- Cronica o detenida

brepasa con rapidez el cemento y compromete la dentina, e Se caracteriza por ser extendida y poco profunda, con una
incluso la pulpa, y por lo tanto puede presentar sintomatologia textura superficial lisa y dura, de color marron oscuro o negro.
dolorosa. En este tipo de lesion no hay sintomatologfa dolorosa debido a la
atrofia pulpar y al estrechamiento progresivo de la camara pulpar.

CUADRO 2-10. CARIES DE CEMENTO

REACCIONES DE DEFENSA CONTRA LA CARIES
• Origen: 134,135

Mesenqulmatico (figs. 2-61 a 2-63)

• Quimicamente:
45% sustancia Inorganica Dentina transiucida o esclerotica
22% sustancia organica
33% agua Por aposicion de sales de calcio trafdas desde la pulpa a traves
• Histologicamente; de los conductillos dentinarios,la dentina modifica su contenido
Cemento celular en sustancia [Link] ocurre normalmente por la edad o bien
Cemento acelular como respuesta a estimulos [Link] denomina"dentina trans
• Ubicacion; iucida o esclerotica" por su aspecto con el microscopio optico.
Furcas y region apical radicular Sin embargo, Ogawa y cols.'®« ban demostrado que, cuando
Porcion cervical(mas expuesta a la caries)
• Factores que se relacionan con la caries de cemento:
esta dentina es producida en respuesta al avance de la caries,tiene
Edad
menor dureza a causa de su descalcificacion y reprecipitacion
Recesion gingival de cristales de distinta estructura que la hidroxiapatita en la luz
Mala higiene del tiibulo (fig. 2-64), no se tine con colorantes y, por lo tanto,
pFI critico 6,7 no debe ser eliminada. De acuerdo con Kurosaki,'®^ los sistemas
Farmacos adhesivos actiian correctamente sobre esta superficie.
Enfermedad que disminuye el flujo salival (diabetes) Sakoolnamarka,'®® Kubo,'®'Nakajima"""" y otros'"® sostienen
• Clinicamente se puede dividir en:
tambi^n que es posible la adhesion a la dentina afectada. Gene-
Caries cementaria activa o aguda:
Cavidad amplia
ralmente se asocia con la formacion de dentina de reparacion
Sobrepasa el cemento rapidamente y compromete la denti en la pared pulpar de la dentina.
na y la pulpa Yoshiyama'''® demostro que la adhesion a dentina infectada es
Sintomatologia dolorosa posible y que se puede formar capa hibrida aun en zonas donde el
• Caries cementaria cronica 0 detenida: colageno no presenta la estructura con las bandas caracteristicas.
Extendida y poco profunda
Superficielisaydura Diversas investigaciones""'"'® demuestran que el detector de
Color marron oscuro 0 negro
caries no interfiere con los mecanismos tradicionales de adhe
No hay sintomatologia dolorosa
sion a esmalte y dentina.
 52 PARTEI I DIAGNOSnCOYTOMADEDEClSlONES

Dentina Predentina H Pulpa

FIG. [Link] de acido clorhfdrico-colagenasa para eliminar la sustancia organica y el colageno. Los procesos odontoblasticos son perfecta-
mente continuos desde la pulpa hasta el limite amelodentinario en la dentina vital sana(MEB [Link].)

Infectada No infectada
'l No reminerailzable Reminerailzable
Muerta Vive
No sensible Sensible
No tenible
r Tenible

Capa descolorida Capa

(turbia) transparente

3.000m

Cristales en la luz del tubulo

Proceso odontoblastico

[Link] esquematica de la posicion del deposlto intratubular de cristales y la extension del proceso odontoblastico en relacion con el
grafico de dureza y las dos capas de la dentina cariada. Los cristales calcificados se depositan en la capa transparente, que es la zona media de la capa
afectada. El proceso odontoblastico se extiende hasta la parte mas externa de la capa turbia, que es la capa mas externa de la dentina afectada. Los
tubulos dentinarios de la capa infectada estan invadidos por bacterias.(L.A.D.: limite amelodentinario).

1
 CAPiTUL02 I CARIOLOGfA 53

Infectada No infectada
No remineralizable Remineralizable
Muerta Vive
No sensible Sensible
No tenible
Tenible

Capa
Capa descolorida transparente

"i 'Tu

FIG. 2-63. Capas de la dentina cariada.

 54 PARTEI I DIAGNOsnCOYTOMADEDECISIONES

FIG. 2-64. Microscopia electronica de la seccion de tubulos dentinarios de la dentlna carlada. Al comparar la capa transparente (derecha) con la
dentina normal(Izquierda),se ve menos densa con intervalos entre los cristales de apatita debido a la desmineralizacion,aunque la luz del tubulo esta
llena de cristales romboidales de witloquita.

Dentina neoformada precipitada para tratar de defenderse de la posible invasion.

Esta dentina ha sido denominada "dentina terciaria o de re-
La dentina de defensa se forma como consecuencia de irrita- paracion". Sus caracterfsticas histologicas difieren de las de la
ciones o por maduracion. Se la ha denominado "secundaria" o dentina primaria en la forma de los conductillos, que son mas
"terciaria" para diferenciarla de la existente en el memento de tortuosos e irregulares, se hallan en menor mimero y pueden
la erupcion del diente o dentina primaria, cuyas caracterfsticas faltar por completo.
anatomicas e histologicas son normales. Si la dentina terciaria se formo precipitadamente, puede
observarse la inclusion de celulas, vasos o elementos del tejido
pulpar (figs.2-65 a 2-67).
Dentina secundaria
La dentina terciaria tiene un contenido c^cico similar o mayor
Al erupcionar,el diente se ve expuesto a una serie de pequenas que la primaria.'^^ Se ha encontrado mayor cantidad de dentina
irritaciones debidas a la masticacion, traumatismos, cambios terciaria provocada por caries en dientes temporaries que en
termicos,los alimentos,etc. Todos estos estimulos actuan sobre dientes permanentes.^^ Como consecuencia de la preparacion
el odontoblasto que, por una respuesta natural de su funcion de cavidades, se forma dentina terciaria.'^'
especifica, responde formando dentina. Como la camara pulpar Muchos autores han estudiado este fenomeno al utilizar
ya esta delimitada, la nueva dentina se deposita por dentro y dientes que debian ser extraidos por causas ortodonticas
disminuye progresivamente su tamano.
Cabe acotar aqui que tambien se ha encontrado dentina
secundaria en dientes impactados o incluidos en el hueso de
los maxilares,sin erupcionar. El sitio preferencial de formacion
depende de la direccion de la cual provienen los estimulos.
El espesor, por lo general, es mayor en la cara lingual que en
la cara labial de la camara pulpar en incisivos y caninos,'^ y
en los premolares y los molares, a nivel cervical, y tanto en el
techo como en el piso de camara. La dentina secundaria no
tiene el mismo aspecto que la primaria. De acuerdo con la
intensidad del estfmulo, puede tener menor o mayor niimero
de conductillos, pero siempre menos que la dentina prima
ria, con un diametro mas pequeno y con un recorrido mas
irregular.

Dentina terciaria
Ante un estimulo mas intenso,violento o prolongado,caries
de avance rapido, atricidn, erosion, preparacion cavitaria, FIG. 2-65. Dentina terciaria de reparacion con celulas y vasos inclui
tallados para coronas, exposicion pulpar o trasplante den- dos en su interior. No presenta estructura definida (x350).(Gentileza del
tario, la pulpa responde formando dentina de manera mas Doctor HR Stanley.)
 CAPfTULOZ I CARIOLOGiA 55

rs-v-yw j. reacci6n pulpar

Debido a que el progreso de la lesion de caries en dentina es
■ • 'I.' - lento, los estimulos que llegan inicialmente a la pulpa son toxinas
y otros productos microbianos, pero no bacterias.'®°"' Muchas

'■'••-■
A'-'
^ ^ . . . if
f
' 9y,
de estas toxinas, enzimas, lipopolisacaridos, componentes de
la pared celular de las bacterias gramnegativas y los acidos
. \'-r - V ^ lipoteicoicos de las bacterias grampositivas, son antigenos y
provocan una respuesta inmunitaria. Tambien la inflamacion es
una respuesta ante agentes quimicos, ffsicos'®^'®® o biologicos.'®*
En la reaccion inflamatoria se reconocen la forma aguda y la
cronica. El tipo de inflamacion depende, ademas, de la naturale-
za del estimulo, y la respuesta a las bacterias puede ser variada;
los microorganismos, como los estreptococos y los estafilococos,
cuando infectan el tejido, generalmente producen una respuesta
inflamatoria aguda. Otros, despues de una fase aguda transitoria,
se asocian con inflamacion cronica.'®® Las bacterias pueden
penetrar hasta 0,75 mm de la pulpa sin producir enfermedad
pulpar pero, a partir de esa distancia y a medida que avanzan,
• . ' "^"W ; • -3
las reacciones pulpares se van volviendo mas intensas.
Las toxinas bacterianas destruyen primero el citoplasma o la
fibrilla de Tomes y luego las propias paredes de los conducti-
llos hasta su desaparicion. A1 ceder la estructura dentinaria, se
producen desprendimientos o fisuras en el tejido que contiene
restos organicos necroticos y masas bacterianas que van desfi-
V . gurando la constitucion del diente'®® (fig. 2-68). La supuracion
y la necrosis son resultados posibles en la evolucion natural
FIG. 2-66. Reparacion total de una inflamacion pulpar. La hilera de de la enfermedad (figs. 2-69 y 2-70).
odontoblastos se ha reconstruido (xlOO). (Gentileza del Doctor HR
Stanley.)

preparando cavidades, generalmente de clase V, en las caras

labiales, con instrumentos de baja, mediana y alta velocidad. A
los 20 di'as ya se encuentra dentina terciaria en algunos cortes
histologicos posextraccion. El pico se alcanza a los 30 o 35 dias
y luego decrece. Su crecimiento se estima en un promedio de
1,5 pm diarios.^®

FIG. 2-68. Caries experimental in vivo segun Brannstrom y cols. Ata-

que bacteriano profundo en la dentina. Se advierten tres tubulos denti-
narios sin pared peritubular. La flecha muestra bacterias en lesiones lacu-
FIG. 2-67. Dentina terciaria de reparacion en el interior de la camara nares dentro de los tubulos. En el tubulo inferior las bacterias estan inva-
pulpar. (x20). diendo la dentina intertubular, que se halla poco afectada (MEB 7.000x).
 56 PARTEI I DIAGNOSnCOYTOMADEDECISIONES

40"

30-

.® E 20-
CO E
MCB }
15 30 Dias

E
F
Lv G
H
I
J

[Link] de microorganismos segun la historia natural de la

enfermedad. A: microorganismos en la placa a los 2,5,15 y 30 dias; B: mi
croorganismos en esmalte (meses o ahos); D. microorganismos en pulpa
(meses o ahos); E. Streptococcus sanguis; F; Streptococcus mutans; G. otros
v^X
\

V ^VxXv ^ V*
^ "S H \ \ estreptococos; Fl. lactobacilos; I: microorganismos filamentosos; J: Prevo-
> N tella (intermedia melaninogenica), porfironomas, Peptostreptococcus. Los
V. ^ x>C
numeros de la izquierda representan el porcentaje de microorganismos.
L^Vn ' IK^j
\
KN
En la figura 2-73 se muestran los tejidos y las zonas afectadas
segiin la evolucion natural de la enfermedad desde el esmalte
hasta el compromiso pulpar.
Una pulpa cronicamente inflamada per lo general no presenta
FIG. 2-69. Respuesta pulpar grave a la invasion bacteriana, que ha
atravesado incluso la dentina terciaha de defensa (TD). Se ha formado sintomas hasta que se encuentra muy avanzada (fig. 2-74). La
un absceso (Ab.F.). La bacteria mas cercana a la pulpa(MCB)esta a 0,05 mm inflamacion aguda casi siempre es dolorosa.
(fiecha)(53x), reducida 1/4, coloracion con hematoxilina-eosina. El dolor dental intermitente'®"o el dolor en respuesta a estimulos
frfos o calientes pueden proceder de una inflamacion aguda leve,
posiblemente debido a que el calor transmitido a la pulpa conduce a
En los figuras 2-71 y 2-72 se describe la prevalencia de mayor hiperemia y a incremento de la presion.'^' La pulpa necrotica
microorganismos segiin la evolucion natural de la enfermedad es en si misma indolora debido a que no hay nervios viables para la
hasta la lesion de la pulpa dental/®^'® transmision de estimulos dolorosos.'®^ No obstante,una vez que los
tejidos periapicales estan involucrados, se desarroUa un conjunto
de sintomas como dolor por presion, y el diente puede ser sensible
a la masticacion o a la percusion realizada por el medico clinico.

Diente

Dieta Cane lempo

V.
Micro
organismos

Inlciadores
Progresion de caries Progreslon
Ab. F. de carles
dentina mayor
S. mutans Esmalte-dentlna profundldad
S. sobrinus Lactobacilos, cercana a pulpa
Actinomyces viscosus, Porphyromas,
otros estreptococos, Prevotella,
levaduras Peptostreptococcus

FIG. 2-70. Vista con mayor aumento del recuadro indicado en la

figura 2-69. Las referencias son las mismas. (Gentileza del doctor FIG. 2-72. Representacion esquematica de la microflora asociada con
HR Stanley.) carles dental de las distintas etapas de la historia natural de la enfermedad..
 CAP[TUL02 I CARIOLOGiA 57

FIG.2-73. Representacion esquematica de la evolucion natural de caries dental con respuesta inflamatoria pulpar creciente. A: respuesta inflamato-
rla leve (+); B: respuesta mediana (+++); C: respuesta intensa (8 +).

FIG.2-74. Lesion cariosa cronica de avance lento que llego a la camara

pulpar. Notese la amplia destruccion de tejido dentario.

RESUMEN CONCEPTUAL
• La caries dental es una enfermedad infecciosa de dlstribu- de la caries de dentina. Actiian como invasores secondaries
ci6n universal, de naturaleza multifactorial y de cardcter que aprovechan las condiciones acidas y la retentividad
cronico. Se inicia cuando la interrelacion entre Ids mi- existente en la lesion cariosa.
croorganismos y su retencion en la superficie dentaria se Se sabe que la restriccion rigurosa del consume de hidratos
mantiene un tiempo suficiente. La biopelicula es una entddad de carbono en general disminuye en forma considerable
bacteriana proliferante con actividad enzimatica que se la actividad cariosa y el niimero de lactobacilos presentes
adhiere firmemente a las superficies dentarias y que,por su en la saliva.
actividad bioqufmica y metabolica, se considera el agente La caries es una enfermedad infecciosa especial ya que las
etiologico principal de la caries dental. bacterias dependen de un sustrato externo (aziicares de la
• S. mutans y S. sanguis se asocian la microbiota inicial de la dieta). Las caries dentales disminuyen cuando los alimentos
caries. Los lactobacilos tienen poca afinidad por las super rices en aziicares son eliminados de la dieta. La primera
ficies dentarias y no son implicados en el comienzo de la manifestacion de la caries de esmalte es la mancha blanca.
caries de [Link] los primeros implicados en el avance Presenta etapas de desmineralizacion seguidas de etapas de
 58 PARTEI I DIAGNCSnCOYTOMADEDECISIONES

remineralizacion. Cuando el proceso de remineralizacidn de Black, la profundidad de la invasidn microbiana no

es mayor que el de desmineralizacion,la caries es reversible. puede detectarse clfnicamente en forma directa. Fusa
Cuando la caries alcanza el limite amelodentinario,avanza yama, Kurosaki y Terashima observaron que la dentina
a un ritmo mayor que en el esmalte, y ataca directamente cariada tiene dos capas bien diferenciables: una externa,
los conductillos, en direccion a la pulpa. La defensa con- infectada, no vital y tenible con una solucion de fucsina
siste en una remineralizacion de los conductillos por un basica en propilenglicol, y otra interna, afectada, vital,
precipitado de sales calcicas. no tenible y reblandecida por la desmineralizacion pero
Fusayama y cols, demostraron que no existe una relacion con capacidad de remineralizarse. Esos autores tambien
entre la profundidad de la penetracion de los microorga- indicaron que la eliminacidn de toda la dentina que
nismos en el proceso carioso y los cambios de dureza o muestre un cambio de color solo es util en lesiones ca-
color en los tejidos afectados. Si bien la dentina infectada riosas cronicas, ya que en las agudas el cambio de color
usualmente es eliminada por la resistencia que opone al es palido e incierto. Otros autores estan en desacuerdo
corte de la fresa redonda,del excavador o de la cucharita con esta afirmacion.

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 CAPITULO

3
DIAGNOSTICO CON EVALUACION
DE RIESGO EN CARIOLOGIA

SUSANA PIOVANO

INTRODUCCION La valoracion del riesgo de desarrollar nuevas lesiones se

La caries dental es una enfermedad infecciosa y transmisible asocia con el diagnostico. Tanto la deteccion y evaluacion de la
que conduce a la destruccion de las estructuras del diente me- lesion como la valoracion del riesgo deberan ayudar al clinico
diante la accion de las bacterias formadoras de acido, presentes a decidir el tratamiento, en especial para las lesiones que se
en la biopeli'cula {biofilm) dental(Sheiham, 2001). encuentran en estadios iniciales(Nyvad,2004;Zero et al., 2001;
Es una enfermedad cronica de larga duracion cuyo progreso Fontana y Zero, 2006).
es lento, y es posible revertir la perdida de minerales o detener el En la actualidad, los pacientes de riesgo pueden ser re-
avance de la lesion antes que se forme una cavidad.(Ferjerskov, conocidos, y es posible prevenir y controlar la enfermedad
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a la atencion odontologica ha permitido revisar los metodos de et al., 2001; Piovano, 1999, 2006; Newbrun, 1993; Niessen y
diagnostico y tratamiento en cariologia(ADA,1995; Anderson Despain, 1996).
et al, 1991,1993; Anusavice, 1995, 2001). El objetivo de este capi'tulo es considerar los examenes, me
Se considera, erroneamente, que los terminos "diagnostico todos de registro e interpretacion de la informacion obtenida
y "deteccion" son equivalentes. Sin embargo, tienen distintas para arribar a un diagnostico en cariologia.
interpretaciones:
Diagnostico:se suman todos los datos disponibles. Se suman DIAGNOSTICO
todos los signos y sintomas que permiten arribar a la identifi-
cacion de la existencia pasada o presente de la enfermedad de El diagnostico es la conclusion diferenciada que define el
la caries.
estado del proceso salud-enfermedad-atencion y las etapas en la
Deteccidn de la lesion; se determina si la enfermedad esta historia natural,entre estas la prepatogenica en un individuo o en
presente o no. Comprende el reconocimiento (y/o registro) una comunidad(Bordoni y Squassi, 1999; Bordoni et al., 2010)
tradicional, por medios visuales o fi'sicos, de cambios en el Los pacientes son generalmente introducidos en programas
esmalte y/o dentina y/o cemento, con la seguridad de que ban de atencion clinica segiin la siguiente secuencia(Axelsson,1999;
sido causados por el proceso de caries. Piovano, 1999, 2006);
Valoracion de la lesion; se caracteriza o se controla una 1. Entrevista que analiza:
lesion, una vez que se ha detectado (Pitts, 2009). 1.1. Historia clinica medica y odontologica.
Por lo tanto,"diagnostico" no solo significa identificar la lesion 1.2. Historia de factores de estilo de vida (dieta, cigarrillo,
existente (es decir, detectar), sino decidir si esta es activa (es cuidados de salud) y medio ambiente social(educacion,
decir, si el proceso patologico esta presente), progresando de trabajo, familia, etc.).
forma rapida, lenta o estabilizada (Kidd, 2004; Fontana y Zero, 1.3. Percepcidn del paciente referida a las condiciones o
2006; Nyvad, 2004). problemas odontologicos.
 62 PARTEI I DIAGN6snC0YT0MADEDECISI0NES

2. Examen bucal. 5. Programa de atencion segiin toma de decisiones clinicas.

2.1. Examen clinico. 6. Evaluacion.
2.1. Estudio radiografico. 7. Recitacion, reexaminacion y tratamiento preventivo.
2.3. Estudios de laboratorio. En el cuadro 3-1 se describen los criterios de evaluacion para
3. Clasificacion del nivel de riesgo. arribar al diagnostico de las enfermedades bucales (Niessen y
4. Toma de decisiones cUnicas. Despain, 1996).

CUADRO [Link] PARA ARRIBAR AL DIAGNOSTICO DEL ESTADO DE SALUD-ENFERMEDAD-ATENCI6N BUCAL

jProblema investigar temas relaclonados con la preocupaclon o el problema principal identificado per el paciente
[principal
HIstorIa medica Identlficar las condiclones medicas,enfermedades o tratamientos que aumentan el riesgo, afectan la salud bucal
y/o tienen incidencia en el comportamiento.
Determinar si se requieren precauciones o adaptaciones especiales para mantener la salud bucal.
Reconocer al paciente que se encuentra en riesgo medico
Reconocer los medicamentos que alteran las condiciones bucales o influyen en la salud bucal.
Identlficar comportamientos o habitos adictivos.

Historia Identlficar la percepcion del paciente referida a las condiciones o problemas odontolbgicos.
odontologica Evaluar tratamientos dentales anteriores,teniendo en cuenta el tiempo transcurrido desde la ultima visita.

Historia psicosociai Determinar el grado de satisfaccion del paciente con respecto al cuidado bucal previo y/o los efectos negativos de
tratamientos anteriores.
Determinar la capacidad del paciente para tolerar la tension relacionada con el tratamiento.
Reconocer el estilo de vida y los factores ocupacionales que afeaen la salud, aumenten/ disminuyan los riesgos o
tengan incidencia sobre la conducta necesaria para preserver la salud.
Identlficar los problemas sociales, emocionales, culturales, economicos,educacionales e intelectuales que puedan
incidir sobre los servicios preventivos.
Reconocer las barreras u obstaculos para adopter conductas de salud nuevas o modlficadas.

Reconocer datos que indiquen la presencia de problemas alimentarios.

Alimentacion/dieta Identlficar los hallazgos que indiquen deficiencies alimentarias.
Analizar la historia de dieta.

Examen intraoral/ Identlficar habitos bucales que afecten la salud bucal o aumenten el riesgo de enfermedad.
extraoral Examiner los tejidos blandos, ganglios, musculos.

Examen y registro Registrar la localizacion, distribucion y severidad de la blopelfcula dental.

de la biopeiicula
(biofilm)

Examen Observer la distribucion del estado de salud enfermedad gingivoperiodontal (registros).

gingivoperiodontal Identlficar las condiciones que comprometen la salud y la funcion periodontal (factores de riesgo).
Examen dentario Determinar el riesgo cariogenico de caries dental y la necesidad de realizar otras pruebas.
Evaluar el tipo y alcance de los tratamientos dentales anteriores, que podrfan aumentar el riesgo de enfermedad.
Evaluar la funcion salival.
Reconocer y diferenciar la perdida de tejidos dentarios relaclonados con patologfas no infecciosas.
Observar la distribucion del estado de salud enfermedad dentarla.

Actitudes de Determinar el interes, deseos, creencias y valores del paciente respecto del cuidado de la salud bucal.
autoevaluacion Reconocer las aspiraciones del paciente que revelan la razon por la cual requlere atencion y sus expectativas con
respecto al tratamiento.
Evaluar la predisposlclbn del paciente para cambiar sus habitos actuales de cuidado bucal.

Conocimlentos Evaluar el conocimlento del paciente acerca de las causas de la enfermedad bucal, las estrategias de prevencion
disponibles y las tecnicas reconocidas de cuidado bucal.
Evaluar la comprension del paciente con respecto al estado de su salud bucal y a los factores que la afectan.
Practicas Observar y evaluar la habilidad, destreza y efectividad del paciente para llevar a cabo las tecnicas para remover la
blopelfcula dental.
 CAPITUL03 I diagnOsticoconevaluaciOnderiesgoencariologIa 63

Cuando el paciente presenta smtomas agudos,el proceso orde- alimentos que figuran en la lista, puede ser litil como metodo
nado de la historia y su registro se suspenden momentaneamente clasificatorio.
para resolver la urgencia. Sin embargo,se debe hacer hincapie en 3. Entrevista de 24 boras.
que la interrupcion es solo temporaria y que el tratamiento enca- El paciente es interrogado acerca de la ingesta de alimentos du-
minado al alivio del dolor del paciente o la situacion de urgencia rante las ultimas 24 [Link] dia seleccionado puede no ser repre-
es simplemente una interrupcion o un lapso en los examenes. sentativo de la dieta del individuo,pero suele ser un acercamiento.

Historia medica e historia odontologica El examen bucal

La bistoria medica posibilita revelar datos de interes sobre la La observacion clinica ba demostrado ser muy retributiva. El
condicion fi'sica del paciente, los antecedentes, las enfermeda- dominio de esta babilidad tiene dos componentes:
des, las medicaciones, etc., que ayudaran a establecer el riesgo [Link] experiencia en examinar tejidos.
sist^mico en relacion con el riesgo bucal y viceversa. B. El registro constante de lo normal y las desviaciones mas
En la bistoria odontologica, se analizan las experiencias pequenas de normalidad.
anteriores y los tipos de atencion, si la asistencia fue solo por Un buen observador requiere babilidad para senalar diferencias
urgencias o regular dentro de un programa. sutiles en la calidad y textura de los tejidos.
En la entrevista surgiran aspectos ligados a lo emocional, y se El examen bucal es ordenado y se realiza con la siguiente
debe reconocer que,en ese sentido,la boca es una zona significa- secuencia;

tivamente [Link] reacciones emocionales merecen 1. Tejidos blandos.

ser atendidas y comprendidas (vease cap. 9). 2. Biopelicula dental.
3. Examen y registros gingivoperiodontales.
4. Examen y registro dentario.
La dieta: un factor de riesgo cariogenico
5. Organizacion oclusal.
Los factores dieteticos requieren ser analizados, ya que los 6. Estudios por imagenes y otros.
microorganismos bucales utilizan los bidratos de carbono de la 7. Estudios salivales.
dieta,especialmente la sacarosa, para obtener energia y sintetizar Estos examenes y registros deberan ser considerados para
polisacaridos complejos. arribar al nivel de riesgo bucal y sistemico de ese paciente y
Numerosos estudios ban demostrado que la exposicion posibilitar la toma de decisiones clinicas.
frecuente de azucares refinados induce a la colonizacion y Una vez realizado el examen de los tejidos blandos y antes
multiplicacion de microorganismos cariogenicos, sobre todo del registro de la biopelicula dental, se observa y se registra la
si la exposicion se produce entre comidas(ADA Council, 1995; forma y disposicion de las piezas dentarias: migracion,rotacion,
Anderson et al., 1991,1993). intrusion, diastemas o falta de puntos de contacto; asimismo
Asimismo, cuando bay cemento expuesto, se ba sugerido el se registran las piezas ausentes, las anomalias dentarias y, si el
registro de momentos de sacarosa y de momentos de almidon, paciente es portador de protesis, el tipo y estado de esta.
que conducen al aumento significativo de microorganismos
filamentosos asociados con Streptococcus mutans a caries de raiz. Biopelicula dental
La presencia y severidad de biopelicula dental no necesarla-
Registro de hidratos de carbono en la dieta
mente resulta en una lesion de caries, pero es un factor nece-
Se ban utilizado numerosos metodos para el registro de la sario (Fejerskov y Kidd, 2006).
ingesta de bidratos de carbono en la dieta.

En la actualidad, existen numerosos indices de biopelicula

Modelos de planillas pora el registro de dieta
dental (placa dental)(Axelsson 1999, 2000; Silness y Loe, 1964;
1. Valoracion promedio de 3-5-7 dias. Loe, 1967; O'Leary, 1972).
Se le indica al paciente que registre en su bogar todo lo que con Los indices de placa registran la prevalencia (presencia/au-
sume durante 3,5 o 7 di'as, que comprendan tanto dias de trabajo sencia) (p. ej., indice de O'Leary) y/o el grado o categorias de
como fines de [Link] datos sobre la frecuencia de consumo los depositos de placa traducidos en un valor (p. ej., indice de
de diversos alimentos pueden ser obtenidos de estos registros. Silness y Loe)(Silness y Loe, 1964; Loe, 1967).
2. Registro de frecuencia. Cabe senalar que todos los indices de placa se desarrollaron
En una entrevista con el paciente, se registra con cuanta para enfermedad periodontal,aunque en la actualidad se utilizan
frecuencia consume determinados alimentos y las respuestas con los mismos propositos para caries dentales y son incluidos
van desde "Nunca, una vez por mes", "Dos o tres veces por dentro de los factores de riesgo cariogenico.
semana", a "Cuatro, seis, ocbo, veces por dia". Aunque este Por baber sido desarrollados para enfermedad periodontal,
metodo no tiene en cuenta las cantidades y esta limitado a los los indices de placa analizan las cuatro areas gingivales de cada
 64 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

pieza dentaria y no induyen las superficies oclusales (Silness y

Loe, 1964; Lde, 1967; O'Leary, 1972).

indices aplicados en la condicion basal y conslderados

dentro de los factores de riesgo carlogenico
Indice de placa de Silness y Loe
Uno de los Indices de placa mas utilizados en la clfnica y en
estudios longitudinales es el indice de placa de Silness y Loe
(1964; 1967).
Con este indice se analiza cada una de las 4 areas gingivales
del diente y se les asigna un grado de 0 a 3. Esto es el indice de
placa del area o sitio. Sumados los puntajes de las cuatro areas
o sitios y divididos por cuatro,se obtiene el indice de placa de la
pieza dentaria. Finalmente, sumando los indices de cada pieza
dentaria y dividiendo por el numero de dientes examinados,
se obtiene el indice de placa de la cavidad bucal del individuo.

Para realizar este indice se requlere:

1. Iluminaclon adecuada.
2. Sonda perlodontal.
3. Espejo bucal.
4. Secado con aire antes de la exploraclon.

Grados o categonas en el Indice de placet de Silness y Loe

• Grade 0: area gmgival del diente libre de biopelicula dental.
La superficie se examina deslizando la sonda a lo largo de la
superficie del diente en la entrada del surco gingival.
• Grade 1:ausencia de biopelicula dental observable a simple vista,
pero visible en la punta de la sonda despues de haberla deslizado
a lo largo de la superficie dentaria en la entrada del surco gingival.
• Grade 2: area gingival cubierta de una linea de biopelicula
dental delgada o de moderado grosor. Los depositos son
visibles a simple vista.
• Grade 3: gruesos depositos visibles a simple vista que se
extienden hacia el borde incisal. El area interproximal esta
FIG. 3-1. A a C. fndice de placa de Silness Loe. A. Grados del indice.
ocupada por biopelicula dental (fig. 3-1A a C).
B. Grado 2. Area gingival cubierta de una linea de biopelicula dental
visible delgada o de moderado grosor. C. Grado 3. Gruesos depositos
Indice de placa oclusal visibles a simple vista que se extienden hacia el borde incisal.

Los indices de placa de superficies oclusales no ban despertado

interes entre los investigadores y los clinicos, a pesar de la pre- Para realizar este indice se requiere:
valencia de caries dental en esas superficies(Addy et al., 1998). 1. Iluminaclon adecuada.
Carvalho et al.(1989) ban desarrollado un indice de placa de 2. Secado con aire.
superficies oclusales basado en un mapeo de biopelicula dental 3. Solucion reveladora de placa de doble tono.
en los primeros molares en erupcion y erupcionados. 4. Espejo bucal.
Addy et al.(1998)ban propuesto un indice basado en la presen- 5. Enjuaguecon agua.
cia y distribucion de biopelicula dental en las fisuras y superficies 6. Secado
oclusales de molares y premolares permanentes.
Macucbo et al.(1999) y Piovano et al.(2002) ban desarrollado
un indice que permite registrar la biopelicula dental de super Se topica con solucion doble tono las superficies oclusales de pre
ficies oclusales. molares y molares;luego se indica enjuagar con agua,se seca y se lee.
 CAP(TUL03 I diagnOsticoconevaluaciCnderiesgoencariologIa 65

Grados0categonas en el hdice deploco oclusal se extienden sobre el cemento como proyecciones o perlas, los
defectos de esmalte, los dientes en giroversion, etc.
• Grado 0; ausencia de biopeh'cula. Estos factores son comunes para caries y enfermedades gin-
• Grado 1:biopeh'cula roja en la linea delsistema de hoyos yfisuras. givoperiodontales y, si bien en este capitulo no se consideran
• Grado 2: biopelicula roja con islotes azules en el sistema de los registros para enfermedades gingivoperiodontales, estos se
hoyos y fisuras con una extension menor o igual a 1/3 de la realizan antes del examen dentario.
superficie oclusal.
• Grado 3: biopelicula azul que cubre todo el sistema de hoyos Examen y registro dentario:identificacion
y fisuras con una extension mayor que 1/3 de la superficie
de la lesion
oclusal (fig. 3-2A y B).
Sumados los puntajes de cada pieza dentaria y dividiendo por Hasta hace unos anos, el diagnostico en cariologia incluia
el niimero de dientes examinados, se obtiene el indice de placa solamente el examen clinico con espejo, pinza, explorador, y a
oclusal de la cavidad bucal del individuo. veces se completaba con un estudio radiografico.
En la actualidad, ya no se concentra solo en la presencia/au-
El registro simultaneo del indice de placa de Silness y Loe y sencia de lesiones y se distinguen para el diagnostico:
del indice de placa oclusal permite la obtencion de indices de 1. El examen clinico, radiografico y otros para detectar el esta-
placa que incluyan todas las superficies dentarias. do de salud-enfermedad, que incluye las primeras lesiones
(Dodds, 1993; Wenzel, 1993).
2. La evaluacion de los factores de riesgo asociados con el estado
Factores que condicionan la retencion de salud-enfermedad- atencion (Axelsson, 1999, 2000; Bader
de biopelicula dental y Brown, 1993; Bader et al., 2002; Bordoni y Squassi, 1999,
2006;Bordoni et al., 2010;Dodds,1993,1995;Pitts,2004 a y b).
Los factores mecanicos que favorecen la retencion y desarrollo En el examen clinico se ha observado una dependencia me
de biopelicula dental pueden ser de tres tipos: nor con respecto al uso de explorador y a la sensacion tactil. En
• Aquellos relacionados con la odontologia restauradora. varios estudios se ha demostrado que el examen visual puede
• Los relacionados con la ortodoncia. ser tan eficaz como el explorador para la deteccion de caries
• Los que resultan de caracterfsticas anatomicas,de disposicion dental. Asimismo, se ha mostrado que la fuerza excesiva y el
y de alineacion de las coronas o de las raices. uso inapropiado del explorador puede danar el esmalte, y llevar
Dentro de la odontologia restauradora deben ser considera- a la formacion de cavidades en una lesion cariogenica incipiente
dos los puentes, las coronas y las restauraciones con margenes debajo de la superficie (Lussi, 1991,1993).
desbordantes.
Las bandas y brackets de ortodoncia pueden ser factores de Registro dentario
retencion de biopelicula dental y son incluidos dentro de los
factores de riesgo cariogenico(ADA,1995). Generalmente se utiliza la identificacion de las piezas dentarias
Dentro de las caracteristicas anatomicas, de disposicion y de con dos digitos. El primer digito indica el cuadrante y el segundo,
alineacion ban sido considerados los depositos de esmalte que la pieza dentaria en ese cuadrante.

FIG. 3-2. A y B. indice de placa oclusal. [Link] 1.- Placa roja en la linea del sistema de fosas y fisuras. [Link] 0.- Ausencia de placa en el sistema
de fosas y fisuras.
 66 PARTEI I DIAGNCSTICOYTOMADEDECISIONES
1
Digitos correspondientes alcuadrante en denticion diente limpio, posteriormente debera asociarse con el registro de la
permanente yprimaria biopebcula presente en cada sitio(fig.3-3A a D y"examen ch'nico").

La lesion inicial es la denominada "mancha blanca", de forma

Denticion enticion oval, limites netos, aspecto opaco y asociada con biopelfcula
permanence rimaria dental (Bordoni y Squassi, 1999; Nikiforuk, 1986).
Cuando la lesion inicial es observable con diente seco es por-
1 Maxilar superior derecho
que ha progresado hasta el tercio medio del esmalte. Cuando
2 Maxilar superior izqulerdo se observa con diente humedo es porque la lesion es mas pro-
funda (Ekstrand et al., 1997).
3 Maxilar inferior izqulerdo

4 Maxilar inferior derecho

En el recuadro 3-1 se describen los estadios de la lesion. I
Las piezas dentarias de cada cuadrante ban recibido la numera- Criterios diagnosticos basados en el proceso
cion de ocho(8)a uno(1)en la denticion permanente y de cinco(5)
a uno(1)en la denticion primaria y se combina el numero que iden-
de caries dental que Incluyen la fase de cavitacion
tifica al cuadrante con el numero que identifica a la pieza dentaria. y de precavitacion
Antes del examen, son eliminados la biopelicula dental y Existe una serie de sistemas diferentes que definen los umbrales
el calculo. de deteccion de caries dental.(Fejerskovy Clarkson,1996; Nyvad
En el odontograma se registran las lesiones cavitadas y no y Fejerskov, 1997; Nyvad et al. 1999; Pitts 2004a, 2004b, 2009;
cavitadas, y la actividad de la lesion (Nyvad et al., 1999). Mount y Hume, 1998; Mount et al., 2006).
Nyvad et al.(1999) desarrollaron criterios para diferenciar el
Condiciones para reallzar el examen estado de la lesion (cavitada y no cavitada) y su grado de acti
vidad (activas-inactivas) de acuerdo con una combinacion de
de tejidos dentarios criterios visuales y tactiles aplicando exploracion suave luego
El examen clinico requiere adecuada iluminacion,dientes de la biopelicula dental(cuadro 3-2).
secos y limpios. La mancha blanca (lesion inicial) no cavitada es Pitts y Stamm(2004c)y Pitts(2004a,2004b,2009)presentaron
observable con diente seco. Si bien el examen dentario requiere un sistema de identificacion y valoracion de caries que sintetizan

FIG. 3-3. A a D. Examen dentario.

Condiciones: diente limpio. diente
seco. Adecuada fuente de luz. Si es
posible magnificacion binocular.
[Link] blanca. [Link] dudo-
sa. C. Cavitacion, no ofrece dificultad.
[Link], no ofrece dificultad.
 CAP(TUL03 I diagnOsticoconevaluaciOnderiesgoencariologIa 67

RECUADRO 3-1. ESTADIO DE LA LESI6N

K
Identificar el estadio de la lesion es uno de Ids desafios involucra tejido dentinario(D3 y D4). Por debajo de esa linea,
(fig. 3-1-1). son distinguidas las lesiones limitadas al esmalte, las lesiones
Segun Pitts(2004a y b), la experiencia de caries puede ser com- indetectables mediante vision directa, pero si detectables con
parada con un "iceberg" (fig. 3-1 -2). Por encima de la linea de metodos adicionales,que posibilitaran registrar lesiones iniciales
flotacion, la caries dental es cavitada, clinicamente detectable e mucho antes que la cavidad sea visible clinicamente(D1 y D2).

Lesidn pulpar

Lesidn de dentina

Cavidad
Lesidn de esmaite'

Mancha blanca
No cavidad

Desminerali^aciQn
y remineralizacibn
CL

Colonizacidn

Adhesibn
i' ■ '

Tlempo

FIG. 3-1-1. Proceso de caries

Lesion en pulpa

Lesiones en dentina
(abiertas o cerradas

Lesiones cavitadas limitadas

a esmalte 'D2

Lesiones clinicamente detectables en esmalte

con superficies intactas

Lesiones solo detectables con metodos adicionales

(ei.; Fotl.)

Lesiones iniciales subclinicas en estado dinamico

de progresion/regresion

d't; FIG.3-1-2. Iceberg o piramide de la caries dental

 68 PARTEI I DIAGNOsnCOYTOMADEDECISIONES

CUADRO [Link] DIAGNOSTICOS(NYVAD ET AL,1999)

p/ledicidfl(sTO^^jrCategon'a Criterio
'OBH
Tr ''Tfv;

Sc 0 Sano Translucidezy textura normal del esmalte(se permite una pequena

coloracion de la fisura sana).

Caries activa (superficle intacta) La superficie del esmalte presenta una opacidad blanquecina/
amarillenta con perdida de brillo; cuando la punta de una sonda es
desplazada sobre la superficie (generalmente cubierta de placa), se
aprecia una sensacion rugosa.
Superficie lisa; la lesion se situa tfpicamente cercana al margen
gingival.
Fosas y fisuras: morfologia intacta; la lesion se extiende a las paredes
de la fisura.

Caries activa (discontinuidad superficial) Caries activa (discontinuidad superficial). Los mismos criterios que en
la medicion 1.
Defecto superficial (microcavidad) solo en el esmalte. No se puede
detectar un fondo de cavidad reblandecido.

Sc 3 ^ ^J .jSaries artiva (cavidad) Cavidad en esmalte y dentina facilmente visible a simple vista.
La superficie de la cavidad se nota blanda a la presion suave.
Puede o no estar la pulpa afectada.

Caries inactiva (superficie intacta) La superficie del esmalte es blanquecina, amarronada o negra.
El esmalte puede ser brillante, duro y liso a la inspeccion suave con la
sonda.
No existe una perdida clinica de materia.
Superficie lisa: la lesion se situa tfpicamente cercana al margen
gingival.
Fosas y fisuras: morfologia intacta; la lesion se extiende a las paredes
de la fisura.

aries inactiva (discontinuidad superficial) Los mismos criterios que en la medicion 4.

Defecto superficial (microcavidad) solo en el esmalte.
No se puede detectar un fondo de cavidad reblandecido.

Caries inactiva (cavidad) Cavidad en esmalte y dentina facilmente visible a simple vista.
La superficie de la cavidad puede brillar y notarse dura a la presion
ligera. La pulpa no esta afectada.

Obturacion (superficie sana)

Obturacion + caries activa La lesion de caries puede ser cavitada o no cavitada.

i m-i'
Obturacion + caries inactiva I ...lift La lesion de caries puede ser cavitada o no cavitada.

evidencias importantes para la toma de decisiones clmicas deno- El Comite ICDAS recomendo el uso de un explorador de
minado"ICDAS"(Sistema Internacionai para la Identificacion y punta redondeada o sonda para la deteccion de caries, que se usa
Valoraclbn de Caries Dental). cuidadosamente a traves de la superficie dental para analizar la
Banting et al.(2005); e Ismail et al.(2007, 2008)informaron perdida de integridad de la superficie del esmalte.
que la identificacion de la lesion implica la aplicacion de un Mount y Hume (1998) Mount et al.(2006) han desarrollado
metodo objetivo para determinar si la lesion esta presente o un sistema para la clasificacion de las cavitaciones que vincula
no, y se puede establecer la valoracion una vez que ha sido la localizacion y el tamano.
identificada. Reconoce tres localizaciones:(1) puntos y fisuras,(2)areas de
Para la deteccion del estado del tejido dentario se han propues- contacto y (3) areas cervicales. El tamafio de la lesion lo cate-
to 7 categon'as que se muestran en la figura 3-4. gorizan como:(0) no cavitada;(1)lesion minima,(2) moderada
 cAPlTULOs 1 diagnOsticoconevaluaciOnderiesgoencariologIa 69

ICDAS-II detection criteria, 2005

Sano Opacidad Opacidad Cavitacion de

Sombra oscura Gavidad Cavidad
Primer cambio esmalte
subsuperficial distinguible extensa
visible localizada
Distintos
Solo despues cambios visibles
del secado Sin secado +/-
con con aire.
Perdida de la Perdida de la
Con dentina Con dentina
aire integridad integridad visible visible
Blanco, Blanco, superficial superficial
Marron Marron

ICDAS II (International Caries Detection & Assessment System), 2005

I . I
Caries de esmalte I Caries de dentina

( Valor ) f Valor ) ( Valor ) Valor Valor

Vry vly
[Link](Sistema Internacionai para la Identificacion y Valoracion de Caries Dental).

(3) grande y (4) extensa. El registro se realiza combinando la para evaluar la textura de la lesion, ha sido recomendado reali-
localizacion y el tamano de la lesion (cuadro 3-3). zarlo con una sonda, y no con explorador de punta fina (Lussi,
Cualquiera de estos sistemas apunta a estimar el grado de per- 1993). Numerosos estudios han demostrado la importancia de
dida mineral,la profundidad de la lesion y en alguno de aquellos utilizar magnificacion binocular o lupas para mejorar la validez
el grado de actividad (vease cap.4). de los examenes(Dodds, 1993; Whitehead, 1992).
Los criterios de Ekstrand et al.(1997) para registrar cambios
Claslficaclon de caries segun el lugar de aslento mediante la inspeccion visual de superficies oclusales son:
• 0: No hay o no se observa ligero cambio en la transparencia
Dodds(1993)ha clasificado las caries dentales segiin los sitios de esmalte despues del secado prolongado con aire (> 5
afectados del siguiente modo : segundos).
• Caries oclusal. • 1: la opacidad o decoloracion es apenas visible en superficie
• Caries proximal. hiimeda, pero claramente visible despues de secado con aire.
• Caries de superficies fibres. • 2;la opacidad o decoloracion es claramente visible sin secado.
• Caries radicular. • 3: Hay ruptura de esmalte localizada en esmalte opaco o
El examen dentario ha merecido las siguientes consideraciones descolorido y coloracion grisacea de la dentina subyacente.
segiin los sitios afectados. • 4: hay cavitacion en esmalte opaco o decolorado con exposi-
cion de la dentina.

Caries oclusal El estudio radiografico mediante radiografias(bitewing)es un

metodo adicional; su eficacia es mayor cuando la lesion ya ha
Ha sido sugerido el examen visual, especialmente en las le- alcanzado la dentina (Tranaeus et al., 2005).
siones iniciales. El uso de explorador no mejora la deteccion de Estan en desarrollo otros sistemas diagnosticos para lesiones
lesiones incipientes en fosas y en fisuras. Si se requiere explorar iniciales que parecerian tener mayor sensibilidad(Dodds,1993).
 70 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

CUADRO [Link] DE CAVIDADES SEGON MOUNT Y HUME

~ yiiM—lulI. j 7 v "
TAMANO I: No Minima Moderada Grande Extensa
Cavitada
ZONA
mmtm'.* r-

Fosasyfisuras

Caras proximales

Cervicales

Mount [Link] al. International Dental Journal (2006);56;82-91. Chalmers JM J Can Dent Assoc 2006;72(5):436-40.

Los metodos a base de laser, como DIAGNOdentfson mas Caries de superficies litres
sensibles y especificos que el estudio radiografico convencional,
principalmente en la deteccion de caries oculta. No obstante,ha El examen de las superficies vestibular, lingual o palatina no
mostrado una tendencia a registrar mas falsos positivos, ya que presenta mayores dificultades.
no puede distinguir la lesion de caries de defectos del esmalte, Estos sitios se visualizan facilmente cuando previamente se
biopeh'cula y c^culo dental (Lussi et al.. 1999, 2001; Shi et al., elimina la biopelicula dental y el calculo, se seca la superficie
2000; Bader y Shugars, 2004)(vease cap. 16). dentaria, se tiene buena iluminacion y se ayuda con un espejo
No existen evidencias suficientes para que la calidad de luz bucal. Para estas superficies, el metodo visual es utilizado para
fluorescente inducida(QFL) y el monitor electronico de caries registrar lesiones incipientes y minicavitaciones.
(ECM)sean indicados como sustitutos de las tecnicas de diag-
nostico convencional.
Caries radicular
Cuando la cavitacion es evidente, se puede utilizar la percep- En general, los metodos visual y tactil son utilizados para la
cion tactil con sonda o expiorador asociado con remocion de deteccion de estas lesiones. El calculo dental y la inflamacion
dentina.y asf registrar actividad-inactividad (Lussi, 1993; Nyvad gingival dificultan la visualizacion radicular, y se ha postulado
eta!., 1999). que el examen debe ser reconfirmado luego de la ensenanza y
evaluacion de las tecnicas de higiene y de la resolucion de la
inflamacion gingival.
Con las radiografias, para las lesiones situadas en proximal se
Caries proximal
obtiene informacion adicional(Dodds, 1993).
Este tipo de caries ha demostrado ser observable con visua-
lizacion directa, radiografias bitewing y transiluminacion con
fibra optica (FOTI)(Dodds, 1993; Kidd, 1990). Sin radiolucidez

En la figura 3-5 se muestran los criterios para registrar radio-

lucidez proximal con radiografias bitewing(Mejare et al., 1998; R1 = radiolucidez solamente en la mitad
extema del esmalte
Richardson, Mclntyre, 1996).
En situaciones ambiguas ante el examen clinico, radiografico ff} R2 = radiolucidez en la mitad intema del
esmalte incluye a aquellas lesiones que se
y FOTI,algunas escuelas han propuesto la observacion directa extienden hasta pero no mds altd del llmite
amelo-dentario
con separacion en casos dudosos de lesion o cavitacion. Con
R3 »radiolucidez con evidente compromiso
este fin se ha propuesto la utilizacion de las bandas elasticas de la dentina en la mitad extema (det>e estcir
utilizadas en ortodoncia (Pitts y Longbotton, 1987; Hintze et menos de la mitad de la dentina afectada)

al., 1998).
R4 s radiolucidez con evidente diseminacidn
El metodo de la separacion con bandas requiere ima segunda a la mitad intema de la dentina (debe estar
mds aild de la mitad de la denUna afectada)
visita, luego de un periodo de uno a cinco dias en el que quedan
colocadas las bandas elasticas y, posteriormente,se realiza estu
Pitts NB and Rimmer PA. Caries Res 1992;26:146-152
dio clinico,radiografias bitewingy [Link] lesiones de mancha Mejare et al. Caries Res 1998;32:10-16
blanca se detectaron mas correctamente con este metodo (Pitts
y Longbotton, 1987; Hintze et al., 1998). [Link] para registrar radiolucidez proximal per Rx bitewing.

I
 CAPITUL03 I DIAGNOSTICOCONEVALUACIONDERIE560ENCARIOLOG(A 71

Se ha observado que una lesion activa puede presentarse ciispides adyacentes a la restauracion y a las restauraciones de-
con cavitacion o sin esta, y en ambos casos puede exhibir una fectuosas en la cavidad bucal infectada (Mjor,2005).
apariencia oscura, destenida y coreacea cuando se explora con Tambien se ha considerado que la calidad del material res-
presion moderada (Billing, 1986; Surmont, 1989). taurador y la habilidad con la que se ejecuta la restauracion son
Epidemiologicamente,se ha demostrado que la caries radicular igualmente importantes para prevenir ffacasos(Kidd et al., 1992).
se presenta con mas frecuencia en adultos, en pacientes con Es necesario distinguir la caries secundaria o recurrente de la
enfermedad periodontal y con recesion gingival. En el esmalte, caries residual,que es aquella infeccion que no ha sido controlada
el pH crftico es de 5,5; un pH menor se asocia con desminera- durante la preparacion de la cavidad.
lizacion (Silverstone, 1985). En la rafz, el pH crftico es de 6,7 y La radiograffa bitewingse considera valida en la deteccion de
demuestra una vulnerabilidad mayor a la desmineralizacidn, caries secundaria en molares restaurados con amalgama oclusal
debido a la mayor solubilidad de los minerales en relacion con en los casos de lesiones medianas y extendidas. En las lesiones
los del esmalte (Pure, 1990). pequefias,la identificacion es dificultosa(Rudolphy et al., 1993).
Es frecuente observar que las caries radiculares se desarrollan La obtencion de imagenes digitalizadas es potencialmente
cercanas al Ifmite amelocementario. El cemento en esta zona es prometedora en la deteccion de caries [Link] como
de escaso espesor y, por lo tanto, la dentina generalmente esta la transiluminacion por libra optica y la fluorescencia laser estan
involucrada y la invasion bacteriana en los tubulos sucede como siendo aplicadas. Estas nuevas modalidades requieren mayor
en la corona. evaluacion clfnica (National Institutes of Health, 2001).
Dado que el cemento no es un tejido preparado para estar ex- El examen dentario, segun las superficies se realiza segiin el
puesto,solo se considerara de bajo riesgo cuando ante el examen cuadro 3-4. En el cuadro 3-5 se enumeran los metodos pro-
no presente caries y est4 bajo medidas preventivas integradas puestos para la deteccion de lesiones precoces segun el lugar de
en los programas. asiento (Dodds, 1993).
Las figuras.3-6 a 3-11 muestran algunos metodos aplicados
en la deteccion de caries dental.
Caries recurrente o secundaria
El recuadro3-2 describe la evidencia en los metodos de examen.
La caries recurrente o secundaria es una de las mayores razones
de las rerrestauraciones de las piezas dentarias(Kidd et al., 1992;
Newbrun, 1993; Rudolphy et al., 1993).
La saliva: un factor de riesgo cariogenico
Se ha demostrado que este tipo de caries responde a dos ca- La saliva es el factor singular de mayor importancia en el medio
minos: 1) nueva enfermedad en el margen de las restauraciones [Link] macromoleculas salivales estan comprometidas con las
y 2) fallas tecnicas que incluyen fracturas en el margen o en las funciones de lubricacion,digestion,formacion de pelfcula salival

CUADRO 3-4. C0NDICI0NE5 PARA EL EXAMEN DENTARIO SEGUN SUPERFICIES

ISuperficies oclusales
msai
Superficies oclusales Superficies j Superficies libres il Superficies
'sin cavltar cavitadas proximales radiculares

Diente limpio. Diente limpio. Diente limpio. Diente limpio. Diente limpio.
Diente seco. Diente seco. Diente seco. Diente seco. Diente seco.
Fuente de luz adecuada. Fuente de luz adecuada. Fuente de luz adecuada. Fuente de luz adecuada. Fuente de luz adecuada.
Magnificacion binocular. Magnificacion binocular. Magnificacion binocular. Espejo bucal. Magnificacion binocular
Examen visual. Examen tactil con son- FOTI. Magnificacion binocular Espejo bucal.
Estudio radiografico. da/exploradory presion Estudio radiografico: (Dodds, 1993; Bordoni, Metodo tactil.
Medicion de la resisten- suave. radiograflas bitewing. 1999; Piovano, 1999) Estudio radiografico para
cia el&trica. Estudio radiografico. En caso de situaciones superficies proximales.
Metodos a base de laser, (Chan, 1993; National ambiguas,se efectua (Billing,1986;Fure, 1990;
como DIAGNOdent Institute of Dental Re separacion no cruenta Newbrun, 1993;Sur
(Chan, 1993; Dodds, search, 1989; Dodds, con bandas elasticas de mont, 1989; Krasse, 1994;
1993; Ismail, 1992; Pitts, 1993; Ismail , 1992; Pitts, ortodoncia y examen Keltjens, 1993)
1992;Whitehead, 1992) 1992; Whitehead, 1992) visual posterior a la
separacion, radiograflas
bitewing.
DIAGNOdent y FOTI
(Dodds, 1993; Kidd, 1990;
Pitts, 1992; 1993;Wenzel,
2004)
 11 PARTEI 1 DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

CUADRO [Link] DIAGNOSTICOS EN EL RECONOCIMIENTO DE LESIONES PRECOCES(NO CAVITADAS)

. .. .. . -

Lugar de asiento de la caries

Metodo Oclusal Proximal Superficie libre Radicular Recurrente

Visual + +* + +

Tactil -t -t +

Radiograffa + + +(proximal) +

Eoti +/- +

MRE +

Adaptado de Dodds MW J. Dent Education, 1993;57(6):433.

+ Indica que el metodo es util.
- Indica que el metodo no es util.
+/- Indica hallazgos amblguos.
EOTI; transllumlnaclon porfibra optlca.
MRE: medlclon reslstencia electrlca.
* Posterior a la separaclon dentaria con bandas elSstlcas de ortodoncia.
t Potenclal fractura de superficie de esmalte Intacto dentro de Areas desmlnerallzadas.

o adquirida, adherencia y agregacion bacteriana, formacion de te uno de cada cuatro adultos se encuentra afectado por algun
biopelfcula dental y provision de un medio protector para el tipo de hipofuncion salival(FDI, 1992).
diente (FDI, 1992; Scannapieco y Levine, 1993).
Asimismo,es efectiva para mantener el pH de la cavidad bucal Medicaciones e hipofuncion salival
y contribuye a regular el pH de la biopelfcula dental. Mantiene
la integridad dentaria per medio de su accion de despeje de Mas de 400 medicamentos tienen capacidad de indu-
carbohidratos, regula el medio ionico para proveer capacidad cir hipofuncion de glandulas salivales y se enumeran en el
de remineralizacion (FDI, 1992; Scannapieco y Levine, 1993). cuadro 3-6(FDI ,1992; Piovano, 1999, 2006).
Numerosos problemas bucales son causados por hipofuncion
de las glandulas salivales. Se ha demostrado que aproximadamen-

FIG. 3-6.Transiluminad6n con fibra optlca (TIFO, EOTI). Es un meto

do cualitativo que transmite luz a traves del diente. La luz proviene de
una fuente de luz potente. La observacion de una sombra puede set
indlcativa de una lesion de caries. La transiluminacion con fibra op
tlca es un metodo complementario utilizado para el diagnostico de
las caries interproximales, especialmente del sector anterior. Presenta
escasa o moderada sensibilidad. En forma muy similar se ha utilizado
la iluminacion por LED, que ha diferenciado el esmalte normal y las
lesiones de caries. FIG. 3-7. Iluminacion por LED utilizada para transiluminacion.

i
 CAPITUL03 I DIAGNOSnCOCONEVALUAClONDERIESGOENCARIOLOGfA 73

CUADRO 3-6. MEDICACiONES E HIPOFUNCION SALIVAL

0 XEROSTOMIA

Analgesicos Feldene .
Piroxicam '^
Anorexicos Anfetamina no anfetamina

Preparaciones Isotretinoi'na -
antiacne piroxicam
Antiartrfticos

Anticolinergicos; Sulfato de atropina

antiespasmodicos Bromuro de clinidio
Sulfato de hiociamina FIG. 3-9. DIFOTI (Digital imaging fiber-optic transillumination). Este siste-
Bromuro de propantilina ma,despues de iluminar al diente,capta las Imagenes transiluminadas en
una camara y son enviadas a la computadora para ser analizadas por este
Antidepresivos Triciclicos programa;este proceso ha aumentado la sensibilidad del metodo.
Stelapar
Estudiossalivales
Antihistamfnicos Difenhidramina clorhidrato
Maleato de clorfeniramina Existen examenes que incrementan la capacidad que tiene el
cli'nico de evaluar los factores de riesgo cariogenico(ADA,1995;
Antihipertensivos Clonidina Anderson, 1991; 1993; Anusavice, 1995; Larmas, 1992).
Catapresan La tasa de saliva y su capacidad amortiguadora,la identifica-
cion de niveles de Streptococcus mutans y lactobacilos a partir de
Antihipertensivos Clonidina asociado
la saliva proporcionan informacion conjunta con otros indicado-
diureticos Pertenso
res para definir el perfil de riesgo del individuo(ADA,1995;An
Antiparkinsonianos Biperideno clorhidrato y biperiden derson, 1991; 1993; Anusavice, 1995; FDI, 1992; Larmas, 1992).
lactato
Medicion deflujo salival
Antipsicoticos Diclorhidato de trifluoperazina
La medicion de flujo salival o sialometria es un metodo sen-
Diureticos Clortalidona cillo de realizar y puede ser analizada con saliva no estimulada
Furosemida
o estimulada (FDI, 1992)(cuadro 3-7).
Agentes Alprazolam
psicoterapeuticos Diazepam Determinacion de la capacidad buffer de la saliva
Antidiarreicos Flidrocloruro de difenoxilato y atropina Un metodo simple que tiene incorporado un sistema indicador
en las tiras de prueba es comercializado bajo la denominacion
Adaptado de FDC, 1992; Piovano, 2005, de DentobufT. Se recoge una gota de saliva, se deposita sobre la

FIG.3-8. A y B. A. Diente sin iluminaclon y con esta. 8. Diente con iluminaclon. C. Deteccion de sombras en superficies proximaies.
 74 PARTEI I DIAGNOSnCOYTOMADEDECISIONES

\
l^y, ^

FIG. 3-10. A a D. Fluorescencia laser DlAGNOdent® (KaVo Dental de Aiemania)funclona con luz de un laser de diodo transmitida a traves de una
fibra optica descendiente a una sonda de mano con un ojo de fibra optica. La fluorescencia emitida se recoge a traves de la punta, pasa en orden
ascendente de fibras y es finalmente procesada y presentada en la pantalla con un numero entre 0 y 99. El valor obtenido esta en relacion directa con
el tamano y profundldad de la lesion. Es un complemento del examen clfnico y radiografico, no un metodo unico porque es frecuente registrar falsos
positives (Bader y Shugars, 2004). INTERPRETACION: Para caries proximal: Valor 0-7: tratamiento preventive; 8-15: tratamiento preventive intensive;
> 16:tratamiento preventive y restaurador mfnimamente invasive. Recitacion segun riesgo. Para caries de fisura y de superficies lisas:0-]2:tratavr\\ento
preventive; 13-24: tratamiento preventive intensive. Recitacion segun riesgo; > 25: tratamiento preventive y restaurador. Recitacion segun riesgo
(Lussi et al., Eur J Oral Sci. 2001;109:14-9). A. DlAGNOdent®. B. DlAGNOdent® pen. C. Aplicacion sobre superficie dentaria proximal. D. Aplicacion
sobre superficie oclusal.

CUADRO 3-7. iNTERPRETAClON DE LOS ESTUDIOS SALIVALES

RIESGO
1
!. Saliva BAJO MODERADO ALTO

Tasa de flujo salival > 0,25 mlVmin 0,1-0,25 mlVmin < 0,1 mlVmin
Sin estimulacion

Con estimulacion > 1 mL/min 0,7-1 mlVmin < 0,7 mL/min

Capacidad buffer >6 4,5-5,5 <4,5

Recuento de (0-1) (2) (3)

microrganismos
(grade de desarrollo)
5. mutans UPC* < 100.000 100.000-1.000.000 > 1.000.000

Lactobacilos UPC* < 10.000 10.000-100.000 > 100.000

*UFC: Unidades formadoras de colonias

 CAPITUL03 I DIAGNOsnCOCONEVALUAClONDERIESGOENCARIOLOGiA 75

FIG. 3-11. A a F. A y B. Equipo QLF. Cuantificacion de la fluorescencia

inducida por luz laser (quantitative light-induced fluorescence). Utiliza el
principio de la fluorescencia para revelar la caries dental. Es un metodo
mas sensible que el DIAGNOdent® para lesiones de caries iniciales. Re-
quiere mayor investigacion. C. Parte que se introduce en la cavidad bu-
cal. D. Imagen del diente sin QLF (derecha): imagen del diente con QLF
(izquierda). E. Imagen del diente sin QLF. F. Imagen del diente con QLF.
 76 PARTEI I OIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

superfide de la tira de [Link] esperan5 minutos yse lee yse com- caries dental exhibin'a cierto grade de especificidad microbiana
para con la tarjeta de colores(Patron)(Larmas,1992)(cuadro 3-7). que haria posible expresar el factor de riesgo microbioldgico en
terminos de microorganismos particulares (ADA, 1995; An
Metodos para detectar niveles de Streptococcus derson, 1991; Anderson, 1993; Anusavice, 1995; Larmas, 1992).
Jordan (1987) y Jensen (1989) ban desarrollado metodos
del grupo mutans a partir de saliva simples para la deteccion de niveles de S. mutans y luego co-
El Streptococcus del grupo mutans se ha considerado el re- mercializados y disponibles en comercios dentales(cuadro 3-7).
presentante odontoUtico mas importante de la flora bucal. La La figura 3-12A y B muestran los resultados obtenidos con el

S~"

RECUADRO 3-2. LA EVIDENCIA REFERIDA A LOS METODOS DE EXAMEN

La evidencia se jerarquiza, en el marco de la epidemiologia El estudio cimico-radiografico mostro

clfnica, de acuerdo al diseno de investigacion que la origino lo siguiente:
y, en este sentido,las revisiones sistematicas y los metanalisis
generan un mayor grado de confiabilidad debido a que reiinen La exploracion clfnica de las superficies oclusales mediante
e interpretan los resultados de pruebas clinicas controladas inspeccion visual, se acompafie o no de la utilizacion de
aleatorizadas (vease cap. 1). sonda, consigue una alta especificidad, con pocos falsos
El conocimiento de esta valiosa herramienta puede contribuir positivos y, por tanto, escaso sobretratamiento, pero aporta
al logro de la efectividad en el ambito de las organizaciones de Una sensibilidad baja que deja sin detectar un mimero sig-
salud al combinar el uso racioneJ de los recursos,los criterios nificativo de caries de la superficie oclusal. Por lo tanto, se
de calidad y la busqueda de la satisfaccion del paciente. sugiere acompanar de algun otro metodo que aumente la
La fuerza de evidencia en el examen dentario tiene 3 posi- sensibilidad global.
bilidades. El estudio clfnico-radiografico mostro una sensibilidad del
33% para la inspeccion visual en la deteccion de caries oclu
Estas son: sales, mientras que cuando, ademas de la inspeccion visual,
• Bueno(A). El mimero de estudios es grande,la calidad de utilizaron las radiograffas de aleta de mordida,la sensibilidad
los estudios es generalmente elevada y los resultados de los aumento al 66%.
estudios presentan especificidad y sensibilidad.
• Moderado (B). Hay tres estudios por lo menos, la La evidencia referida a la validez y fiabilidad del estudio
calidad de los estudios es por lo menos media y los radiografico mostro que:
resultados representan rangos moderados de sensibilidad • Las radiograffas no pueden ser consideradas "las reglas de
y especificidad. oro" en la deteccion de caries.
• Pobre (C). Hay menos de tres estudios, o la calidad de los • No es posible detectar cambios iniciales en una lesion de
estudios disponibles es generalmente baja y/o los resultados esmalte.
representan gamas amplias de sensibilidad y/o especificidad • La evidencia sugiere,aunque no es concluyente,que algunos
(AHRQ,2001). metodos radiograficos digitales ofrecen pequeflas ganancias
en sensibilidad comparada con la radiograffa convencional
En cuanto a los metodos de examen en general para la superficie proximal y oclusal. Una ventaja es la
analizados individualmente,los resultados mos- posibilidad de ampliar la imagen,y no se requiere procesar
traron:
la pelfcula (adecuada medida de bioseguridad). La
• Hay pocas valoraciones de cualquier metodo para dientes tomograffa (TACT) requiere mayor investigacion para
anteriores y primaries, y en las superficies de la raiz. demostrar beneficios sobre la radiograffa bitewing y la
• Entre los estudios que evaliian los metodos de examen para digital(AHRQ,2001; Wenzel, 2004; SBU,2008).
superficie proximal y oclusal en los dientes posteriores,
la fuerza de la evidencia del examen visual/tactil, la A manera de sfntesis:
transiluminacion con fibra optica (FOTI) y los metodos de • Debe ser incorporado un examen clfnico minucioso con
fluorescencia laser es pobre y hay escasos estudios disponibles. alguno de los sistemas actuales basados en el proceso
• Tambien se analizo la fuerza de la evidencia del estudio de caries dental que incluyen la fase de cavitacion y de
radiografico y la conductancia electrica. precavitacion.
• Los metodos fueron considerados pobres para todos los • La radiograffa bitewing complementa la inspeccion clfnica.
tipos de lesiones en proximal posterior y superficie oclusal • Otros metodos adicionales pueden ser empleados en la
(AHRQ,2001; Wenzel, 2004; SBU,2008). deteccion de lesiones de caries.
 capItulo 3 I diagn6stiC0 con EVALUACI6N 01RIE5GQ EN CARIOLOGfA 77

FIG.3-12. A y [Link] de desarrollo de Streptococcus del grupo [Link] numero de colonlas adheridas a la tira que ha sido incubada durante
48 horas a 37° C;se compara con un patron,que tiene un rango de 0 a 3 que Indica el nivel de Streptococcus mutans. [Link] de desarrollo:0-1 -2-3-.

m^todo Dentocult SM® a partir de cultivos realizados con tomas El enfoque de riesgo es el metodo de trabajo en el cuidado de
de saliva en 4 pacientes y su comparacion con el patrdn. la salud de las personas, familias y las comunidades basado en
el concepto de riesgo y depende de la interaccion de factores
biologicos, del medio ambiente social, del estilo de vida y del
Metodos para detectar niveles de lactobacilos acceso a los servicios (Bordoni y Squassi, 1999, 2006; Bordoni
a partir de saliva et al., 2010).
Se podn'a argumentar que los lactobacilos no estan directa- Numerosos factores de riesgo se han asociado a la caries den
mente envueltos en la patogenia inicial de caries dental. tal y a enfermedades gingivoperiodontales (Bordoni y Squassi,
Algunos investigadores han propuesto que el numero de lac 1999;Bordoni et al., 2010;Axelsson, 1999,2000;Zero et al., 2001;
tobacilos en saliva refleja la ingesta de carbohidratos(FDI,1992; Piovano, 2004, 2006).
Larmas, 1992; Piovano, 1999, 2006).
Otros han asociado los lactobacilos con la actividad de caries La caries dental es una enfermedad multlfactorial. La figura
y los han relacionado con velocidad de secrecion salival redu- 3-13 muestra los factores asociados con caries dental, aunque
cida, capacidad buffer baja y bajo pH (FDI, 1992; Larmas, 1992; no todos deben estar presentes para que la enfermedad se
Piovano, 1999, 2006). produzca (Fejerskov y Kidd, 2006). La figura 3-14 muestra los
Un metodo simplificado ha sido desarrollado y comercializado registros que participan en el diagnostico con evaluacion de
bajo la denominacion de Dentocult LB®)(cuadro 3-7). riesgo.

La simple examinacion microbiologica probablemente sea de

escaso valor. La utilizacion de estos metodos sin la clfnica ade- En el cuadro 3-8 se describen los niveles y factores de riesgo
cuada no prestarfa servicios. para caries dental(Bordoni y Squassi, 1999; Bordoni et al., 2010;
Utilizado en combinacion con la historia medica-odontologica, Dodds,1993; Dodds,1995; Keltjens et al., 1993; Newbrun 1993;
la historia de exposicion a fluoruros, la historia de dieta, los regis Niessen, 1996; Piovano, 2004, 2006; Piovano, 2004, 2006; Zero
tros de biopelfcula dental y la deteccion de las lesiones dentarias, et al., 2001).
un examen microbiologico tiene valor conjunto y/ o adjunto.
Entre los factores de riesgo, la experiencia previa de caries de
esmalte y raiz es un buen predictor del desarrollo de caries
si no existen medidas adecuadas (Pure, 1990). La experiencia
Factores y nivel de riesgo en cariologi'a pasada de caries es el mayor predictor de caries en el futuro
(evidencia grado 1)(SBU,2008).
Factores de riesgo en cariologi'a
BIBLIOTECAUUCIT
Para realizar un diagnostico es necesario incluir no solo el exa
men clinico, sino tambien un analisis de los factores asociados a
investigaci6n y perspectivas
la patogenia(agente y medio),asi como un diagnostico del medio Las investigaciones realizadas en las dos ultimas decadas in-
social y fisico y de la atencion de salud del paciente (Bordoni y dican que los paradigmas de diagnostico y tratamiento de caries
Squassi, 1999, 2006; Bordoni et al., 2010; SBU, 2008). dental se han modificado (Fejerskov, 2004).
 78 PARTEI I DIAGNOSnCOYTOMADEDECISIONES

mrr:,

Clase social

Educacion Saliva
ujo saliva Ingresos

: Deposlto
microbiano
Diente »
, I- Fluor \ ^ pH I apacidad
Buffer
Dieta
Composicion Azucar
TIempo
Frecuencia frecuencia

Especles clearlnce
microbianas/Depdslto
microbiano, ,
r*" Diente

Saliva
Conocimiento
(Composicion)
omportamiento

Actitudes

FIG.3-13. Factores que intervienen en el proceso de caries.

El manejo moderno de la caries dental tiene tres principales pruebas para recomendar cualquiera de los sistemas como un susti-
componentes: prevencion,control y tratamiento, y se basa en un tuto de las tecnicas [Link] embargo,como complemento,
diagnostico adecuado que incluye, entre otros, la deteccion de la aplicacion de otros metodos puede proporcionar informacion
cambios patologicos con el reconocimiento las primeras lesiones. adicional(National Institutes of Health,2001; Zero et al., 2001).
Aunque las nuevas tecnologi'as aplicadas para la deteccion de La clasificacion de caries segiin el sitio es solo descriptiva,
lesiones de caries tienen un futuro promisorio, no hay suficientes pero nada dice de la dinamica de la lesidn y debe ser funda-

Diagnostico
en cariologfa

Medio ambiente
Historia medica
Historia
odontologica social
y estllo de vida
Habitos
allmentarlos
Anamnesis
de fluoruros
1
Estudio
Habitos de
radlografico Estudios salivates
Examen clinico higlenem bucal
y otros (no slempre)
(blopellcula dental)
adiclonales

FIG.3-14. Reglstros que participan en el diagnostico.

 CAP(TUL03 I DIAGNOSnCOCONEVALUAClONDERIESGOENCARIOLOGfA 79

CUADRO 3-8. CLASiFICAClON DE RIESGO DE CARIES

' Categorfa segun edad

Categonade !l Ninos-adolescentes Adultos s

1
riesgo i'
!
i

Bajo Sin caries en el ultimo ano Sin caries en el ultimo aho

Coalescencia, u hoyos y fisuras sellados Coalescencia, u hoyos y fisuras sellados
Restauraciones adecuadas
Buena higiene bucal Buena higiene bucal
Visitas dentales regulates Visitas dentales regulates
Uso apropiado de fluoruros Uso apropiado de fluoruros

Moderado Hoyos y fisuras profundos Hoyos y fisuras profundos y/o rates expuestas
Higiene bucal regular Higiene bucal regular
Uso inadecuado de fluoruros sistemicos y topicos Uso inadecuado de fluoruros topicos
Visitas dentales irregulares Visitas dentales irregulares
Tratamiento ortodontico Tratamiento ortodontico
Flujo salival disminuido Flujo salival disminuido
fndice de Placa de Silness y Lde > 1 fndice de placa de Silness y Loe > 1
Defectos en la morfologia del esmalte Defectos en la morfologia del esmalte

Alto Lesiones de caries en el ultimo ano Lesiones de caries en el ultimo aho

Historia pasada de caries Historia pasada de caries y/o elevado
Recuento elevado de S. mutans numero de rates expuestas
Hoyos y fisuras profundos Recuento elevado de S. mutans
Escasa o nula exposicion a fluoruro sistemico Hoyos y fisuras profundos
y local (topico) Pobre higiene bucal
Pobre higiene bucal Frecuente ingesta de [Link] C.
Frecuente ingesta de H. de C. Uso inapropiado de fluoruros topicos
Visitas dentales irregulares Visitas dentales irregulares
Flujo salival inadecuado Flujo salival disminuido
Uso inapropiado de biberon con azucar(en niiios fndice de placa de Silness y Loe > 1
pequenos) fndice de placa oclusal > 1 .

fndice de placa de Silness y Loe > 1 Multiples restauraciones

fndice de placa oclusal > 1 Defectos en la estructura del esmalte 1

Defectos en la estructura del esmalte Bajo nivel socioeconomico >i

Bajo nivel socioeconomico Escaso nivel educativo 5™

Escaso nivel educativo de los padres Escasas aspiraciones ,
Escasas aspiraciones 1'

Adaptado de ADA, 1995; Newbrum, 1993; Axelsson , 1999, 2000; Bordoni, 2010, Piovano, 2006;Zero et al., 2001.

mentada no solamente en la deteccion, sine en la actividad de Para la toma de decisiones clinicas, lo mas importante es el
la lesion. diagnostico basado en la distribucion del riesgo.
La importancia de reconocer las lesiones tempranas se basa en Las consideraciones similares referidas al establecimiento del
la posibilidad de modificar su proceso mediante un programa pre- nivel de riesgo periodontal,estomatologico y del sistema estoma-
ventivo para que la enfermedad no progrese(Fejerskov,2004,2006). tognatico proporcionaran informacion para ejecutar programas
Los adelantos biologicos y epidemiologicos permiten identifi- de atencion segun nivel de riesgo individual.
car a los pacientes expuestos a alto riesgo,vulnerables a contraer
Una enfermedad para que puedan ser modificados(Hume,1993; La importancia de aplicar la distribucion de riesgo apunta a
Keltjens, 1993; Newbrun, 1993; Zero et al., 2001). comprender que el exito de la odontologia restauradora de-
La evaluacion de un solo factor no permite ponderar el riesgo pendera de las acciones referidas al manejo de caries como
de caries al que esta expuesto un paciente determinado, pero una enfermedad infecciosa multifactorial para mejorar la sa-
se pueden identificar un conjunto de factores indicativos de un lud bucal de quienes son el objetivo de nuestra profesion: los
mayor riesgo de enfermedad para un individuo determinado o pacientes.
para un grupo de personas (Zero et al., 2001).
 80 PARTEI I DIAGNOSnCOYTOMADEDECISIONES

'nr-'ifi.'im* WI.W Wl.\

RESUMEN CONCEPTUAL

El manejo moderno de la caries dental se basa en un diagnosti- Para la toma de decisiones clfnicas, lo mas importante es
co adecuado que incluye,entre otros,la deteccion de cambios el diagnostico basado en la distribucion del riesgo.
patologicos con el reconocimiento de las primeras lesiones. La evaluacion de un solo factor no permite ponderar el
La clasificacion de caries segiin el sitio es solo descripti- riesgo de caries al que esta expuesto un paciente, pero se
va, pero nada dice de la dinamica de la lesion y debe ser puede identificar un conjunto de factores indicatives de
fundamentada no solamente con la deteccion, sino con la un mayor riesgo de enfermedad para un individuo o para
severidad y actividad de la lesion. un grupo de personas.
Aunque las nuevas tecnologfas aplicadas para la deteccion de La importancia de aplicar la distribucion de riesgo apunta
lesiones de caries tienen iin futuro promisorio,no hay suficien- a comprender que el exito dependera de las acciones refe-
tes pruebas para recomendar esos sistemas como un sustituto ridas al manejo de caries como una enfermedad infecciosa
de los criterios diagnosticos basados en el proceso de caries multifactorial.
dental, que incluyen la fase de cavitacion y de precavitacion.

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 CAPITUL03 I diagnOsticoconevaluaciOnderiesgoencariologIa 81

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1999: cap. 9.
 CAPITULO

4
CLASIFICACION DE LESIONES CARIOSAS

KARINA CIPPONERI

INTRODUCCION para la Identificacion y Valoracion de la Caries Dental,ICDAS

II, que sera descripto mas adelante.
Durante anos las escuelas de odontologfa de todo el mundo
han ensenado a sus alumnos a clasificar las lesiones cariosas
sobre la base de la propuesta por G.V. Black, descripta en el
EL MODELO DEL SIGLO XX.CLASIFICACI6n
segundo volumen de sus textos de Operative Dentistry, publi- DE LESIONES CARIOSAS SEGUN BLACK
cados en 1908.
Esta clasificacion,fundamentada en el modelo quirurgico de la Green Vardiman Black(1836-1915)es reconocido como uno
odontologfa restauradora de la epoca,consideraba los diferentes de los mas notables investigadores en el campo de la operatoria
sitios de inicio de lesion cariosa cavitada y las dividfa en cinco dental.(fig. 4-1). Su estatua puede verse en el Lincoln Park de
clases, para las cuales se proponfa un diseiio cavitario predeter- Chicago y en 1995 fue incluido en el Fame ofHall de la Pierre
minado,contemplando los materiales de restauracion disponibles Bouchard Academy. Su lema ("un profesional no debe ser mas
en ese entonces: cementos de silicato, amalgamas y oro. que un constante estudiante") definio su estilo dedicado. Black
A pesar de su vigencia actual, el avance cientffico de los ulti- sugeria la necesidad de incorporar investigacion cientffica a la
mos cincuenta anos sobre el progreso de la lesion cariosa dejo practica dental de la epoca,tan distanciadas entre sf. Sus estudios
incompleta esta clasificacion, y fue recien a partir de 1997, casi abarcaron desde lograr la mejor composicion para la amalgama
cien aiios despues,cuando la comunidad odontologica adscribio dental hasta determinar las causas de la fluorosis.
a un nuevo sistema de clasificacion de caries, propuesta en un Dentro de tantos de sus aportes, el sistema de clasificacion
principio por G.J. Mount y W.R. Hume,y modificada luego por sobre las lesiones cariosas fue lo que determine que su nombre
J.J. Lasfarges, [Link] y J.J. Louis en el 2000. Esta se basa en dos trascendiera a toda la comunidad odontologica y permaneciera
parametros: el sitio de inicio de la lesion y el estadio o avance recordado durante mas de un siglo. Clasifico en cinco grupos las
de esta. Recien en esta nueva etapa se integran los conceptos lesiones cariosas basandose en su sitio de inicio. La secuencia
de lesiones no cavitadas,inexistentes en la antigua clasificacion numerica determinaba la frecuencia de ocurrencia de cada
de Black, y cuya demora puede explicarse por la consabida tipo de lesion.'
dificultad de conseguir un diagnostico fiable y objetivo de la Class 1: cavidades que se inician en defectos estructurales
fase de precavitacion. de los dientes: puntos y fisuras. Se localizan en las superficies
El objetivo de este capftulo es desarrollar en detalle esta oclusales de premolares y molares, en los dos tercios de las su
nueva clasificacion,fundamentando el reemplazo del arraigado perficies vestibulares de los molares,en las superficies linguales
modelo de Black. de los incisivos superiores y, ocasionalmente, en las superficies
Ademas de estas clasificaciones de lesiones cariosas,las cuales linguales de los molares superiores.
principalmente se utilizan en el area de operatoria dental a nivel Clase 2: cavidades en las superficies proximales de premo
educative en nuestro pals, otros indices de aceptacion masiva lares y molares.
que contemplan el progreso de la lesion de caries se aplican tam- Clase 3; cavidades en las superficies proximales de los inci
bien en otros ambitos,tales como investigacion, epidemiologfa y sivos que no involucran la remocion y restauracion del angulo
clfnica, y dentro de los cuales se destaca el Sistema Internacional incisal.
 84 PARTEI I DIAGNOSnCOYTOMADEDECISIONES

Clase 4:cavidades en las superficies proximales de los incisivos

que involucran la remocion y restauracidn del angulo incisal.
Clase 5:cavidades en los tercios gingivales —no en puntos—
de las superficies bucales y linguales de los dientes.
Segiin sus propias palabras,"en una clasificacion de cavidades,
la intencion es agrupar en distintas clases aquellas que requieran
una Hnea similar de tratamiento, de manera que puedan ser in-
timamente asociadas".' Se entiende entonces que la clasificacion
de Black involucraba, ademas de la ubicacion de las lesiones, la
transformacion de esa cavidad patologica en una terapeutica deter-
minada para el material restaurador [Link] uldlizarse
diferentes materiales restauradores para un mismo tipo de lesion,
y de esa seleccion dependia el diseno de la cavidad a [Link]
lesiones del sector posterior podian ser restauradas con amalgama
o con incrustaciones de oro,con distintos requerimientos para el
tallado del diseno cavitario.
Se trataba, entonces, de una clasificacion orientada hacia el
tratamiento de las lesiones cariosas con los metodos utilizados
en esa epoca; metodos invasivos, quiriirgicos, que eliminaban
cantidad de tejido sano irremplazable en aras de la longevidad
de la restauracidn con materiales disponibles en ese tiempo.

La comunidad odontoldgica incorpord la clasificacidn de Black

de las lesiones cariosas tanto para su localizacidn como para el
diseno cavitario prescripto para su restauracidn

Cabe destacar que los conocimientos sobre el desarroUo de la FIG.4-1. Green Vardiman Black (1836-1915).
lesidn cariosa contemporaneos a Black estaban en sus comienzos,
y la remocidn quirurgica de aquella era la linica alternativa posible a
la exodoncia. El concepto de placa bacteriana estaba en sus albores cariosas,que consistia en diagnosticar la cavidad de caries,remover
y el efecto del ion fluoruro no habia sido descubierto. Mas aun,los el tejido cariado y realizar la restauracidn de la estructura dental
recursos para la deteccidn de lesiones cariosas como la radiografia y perdida, conducia a ciclos repetitivos que muchas veces termi-
la magnificacidn no estaban disponibles y,porlo tanto,no era posible naban en la extraccidn de las piezas dentarias, pues usualmente
detectar una lesidn cariosa hasta que estaba bastante avanzada. se detectaban nuevas lesiones en dientes ya restaurados, que
Resulta llamativo e incomprensible entonces la arraigada vi- requen'an mas y mas eliminacidn de tejido afectado. En cada uno
gencia de la clasificacidn propuesta por Black pese a los avances de estos ciclos de tratamiento se eliminaba estructura dentaria
cientificos que se desarrollaron durante los ultimos anos. sana, dado que estaba incorporado el concepto de "extension por
prevencidn",que comprende la extension de la cavidad terapeutica
por surcos y fosas sanos con la finalidad de prevenir el desarrollo de
NUEVO PARADIGMA:CLASIFICACldN la lesion en esas areas,reconocidas como zonas de susceptibilidad.
Los descubrimientos de las ultimas decadas acerca de la etiolo-
DE LESIONES CARIOSAS SEGUN MOUNT,
gia de la caries dental condujeron a tratarla como una enfermedad
HUMEYLASFARGUES bacteriana, y no limitarse solo a la reparacion de algunos de sus
signos clinicos, como lo son las cavidades de caries. La toma de
"El termino 'paradigma' describe una filosofia de ciencia, un conciencia por parte de los profesionales sobre el control de dieta,
modelo adoptado universalmente dentro del cual se lleva a la incorporacion del ion fluoruro y por sobre todo la conservacidn
cabo la investigacidn cientffica. A principios del siglo xx Black de tejido sano a partir de la aparicion de materiales restauradores
establecid un paradigma para la operatoria dental que perma- "adhesivos" modified el concepto de la sociedad sobre la salud
necid vigente por casi mas de cien anos"^ GJ. Mount. bucal. Un nuevo paradigma surgfa, y el establecido por Black
comenzaba a manifestarse como obsoleto.^"^

^Por que fracasd el paradigma de Black? El fracaso del paradigma del tratamiento quirurgico restaui
Lejos de contrarrestar la progresidn de la enfermedad de caries, dor propuesto estuvo dado por los ciclos repetidos de carii
este modelo de tratamiento quirurgico restaurador de las lesiones la remocidn de tejido y la restauracidn, que no lograban cc
 CAPITUL04 I CLASIFICACI6NDELESIONESCARIOSAS 85

trarrestar la enfermedad y generalmente terminaban en la ex- • Tamano 4:caries extensa,erosion o trauma con gran perdida
traccion de la pieza dentaria, de estructura dental. Una ciispide o el borde incisal ha sido
perdido o la superficie radicular esta involucrada en dos o mas
superficies adyacentes.
Ante estos cambios, era necesaria una nueva clasificacion Combinando ambos parametros, para cada sitio de lesion de
de las lesiones cariosas que incluyera aquellas manifestaciones caries puede establecerse un tamano de [Link] esta visualizado
incipientes que no requen'an un tratamiento quirurgico o de en el cuadro 4-1.
remocion. En 1997 Mount y Hume propusieron un nuevo sis- El objetivo de esta clasificacion es englobar en un mismo
tema clasificatorio que incorpora los conceptos modernos del enfoque la prevencion, denominada "terapia medica", y la odon-
tratamiento ch'nico de la caries.®
' Para ello, organizan las lesiones tologfa restauradora,o terapia quiriirgica.® Por eUo,el tratarmento
cariosas segiin dos variables:los sitios frecuentes de acumulacion adecuado para cada lesion depende de muchos factores que
de placa bacteriana y su extensidn o tamano. determinan el riesgo individual de cada paciente,entre los cuales
Se definen asi tres sitios de acumulacidn de biofilm o de ero pueden incluirse el estado de salud bucal,el flujo salival,los pro-
sion y abrasidn: cedimientos de higiene,los habitos alimentarios y el estilo de vida
Zona 1:fosas, fisuras y defectos del esmalte en las superficies de cada paciente en [Link] [Link],Lasfargues y
oclusales de los dientes posteriores u otras superficies lisas. cols, describen un tratamiento probable para cada tipo de lesion
Zona 2:esmalte proximal situado inmediatamente por debajo sin ofrecer metodos de tratamiento o disenos cavitarios espe-
de los puntos de contacto con los dientes adyacentes. cfficos, e integrando el concepto de "odontologfa minimamente
Zona 3: tercio gingival de la corona o, en caso de recesion invasiva",el cual se basa en la extirpacion del tejido afectado para
gingival, rafz expuesta. el tratamiento de la lesion,eliminando la menor cantidad posible
Para todas estas lesiones, se pueden definir distintos estadios de estructura dentaria sana.^'®''Asimismo,establecen una relacion
del progreso de estas. A los cuatro estadios establecidos por entre superficie dentaria restaurada por un lado y remanente
Mount y Hume,Lasfarges, [Link] y J.J. Louis incorporan en el dentario sano por el otro,infiriendo que esta proporcion influye
2000 un estadio inicial a esta clasificacion, y quedan identificados en la longevidad del diente restaurado® (fig. 4-2).
cinco tamafios:®
• Tamano 0: puede detectarse una lesion incipiente que repre- Los conocimientos actuales tanto sobre el control de la en
senta el estadio inicial de desmineralizacion, mancha blanca o fermedad de carles dental como sobre la remineralizacion de
erosion temprana,donde probablemente ningiin tratamiento la estructura dentaria y la posibilidad de emplear materlales
quirurgico sea necesario. restauradores con t&nlcas adhesivas conducen a modlficar el
• Tamafio 1: superficie cavitada con minima afectacion de la principio de Black de"extensi6n por prevencion"por el de"pre
dentina, donde la remineralizacidn resulta insuficiente. vencion de la extension".
• Tamano 2: afectacion moderada de la dentina. Una vez pre-
parada la cavidad, el esmalte remanente esta sano, adecuada-
mente soportado por dentina y no es probable que ceda bajo Para las lesiones de tamafio0 probablemente no deba realizarse
las cargas oclusales. Esto es suficientemente resistente para ningtin tratamiento invasivo, solo el control de la enfermedad,
soportar la restauracion. seguido de remineralizacion. Las lesiones de tamafio 1 requeriran
• Tamano 3: la cavidad esta mas que moderadamente afecta- una minima intervencion restaurada con materiales relacionados
da. Lo que queda de estructura dental esta debilitado, hasta con los conceptos de adhesion.
el punto de que las cuspides o los bordes incisales presentan Para las lesiones de tamafio 2, 3 o 4, que pueden ser tanto
grietas o pueden llegar a ceder bajo las cargas oclusales. Hay primarias como recidivas a partir de restauraciones previas,
que ampliar un poco mas la cavidad para que la restauracion la decision clfnica se basara en la localizacion de la lesion, la
pueda soportar lo que queda de estructura dental. posicion del diente en la arcada y la carga oclusal. Seguramente

CUADRO 4-1. REPRESENTACION DE LA CLASIFICACION PROPUESTA POR MOUNT Y HUME, MODIFICADA LUEGO POR LASFARGUES
Y COLS., DONDE SE PUEDE ESTABLECER LA RELACION ENTRE ZONA YTAMANO DE LAS LESIONES CARIOSAS
(SITE/STAGE CLASSIFICATION)
T T:

Tamano
0 Sin cavltar 1 Minimo 2 Moderado 3 Grande 4 Extenso

1 Fosas y fisuras 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4

Zona 2 Area roximal 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4

3 Gingival 3.0 f'jIf: 3., 3.2 3.3 3.4

 86 PARTEI I DIAGNOSnCOYTOMADEDECISIONES

■f

s
' i
.4
7-- . '

0/5 1/5 2/5 3/5 4/5 5/5

Tamano 0 Tamafio 1 Tamafio 2 Tamano 31 TamartS

Tratamiento de Preparacion Preparacion Preparacion para Preparacion de

remineralizacion minimamente minimamente restauracion una cavldad
o sellador. invaslva para invasiva para una directa o extensa para una
Monitoreo de la restauraclones lesion mas indirecta para restauracion
lesion para adhesivas grande restablecer la indirecta para
evaluar combinada con combinada con funcion y restablecer la
regresion o tratamientos tratamientos preservar la funcion y
progreso preventivos de preventivos de Integridad de la preservar la
superficies superficies unidad dlente- Integridad de la
adyacentes adyacentes restauracion unidad diente-
restauracion

FIG.4-2. Esquema de la relacion restauracion/diente propuesta per Lasfargues y cols, segun Ids tamanos de la lesion.

se necesitara una intervencion quirurgica que elimine el tejido zona de radiolucidez,justo por debajo del Ifmite amelodentina-
afectado y devuelva al diente su funcion, preservando la integri rio. Muchas veces es necesaria una intervencion minima con
dad diente-restauracion. restauracion con materiales con tecnologfa adhesiva en la fosa
El tratamiento de las diferentes lesiones sera extensamente de-
sarrollado en otros capftulos y a continuacion solo se mencionara
el tratamiento de eleccion que los autores de esta clasificacion
proponen para cada tipo de lesion.

Lesiones dezona 1
Manifestaciones ciinicas
Las anfractuosidades que presentan las caras oclusales de
los dientes posteriores favorecen la acumulacion de bacterias
y dificultan el diagnostico precise de las manifestaciones de la
enfermedad. Estas superficies estan sometidas a carga oclusal
constante y, como consecuencia, las bacterias son forzadas a
introducirse en el complejo sistema de fosas y fisuras, y dificultan
su remocion.
Las lesiones 1.0 se presentan en alguna fosa o fisura con
una coloracion marcada,o se observa esmalte desmineralizado
(mancha blanca) en el fondo de aquella luego del secado, con
todo el resto de la cara involucrada sin afectar. En un diagnostico
radiogrifico,la radiograffa bitewing no muestra radiolucidez en
la dentina; apenas puede observarse una sombra en la unidn
amelodentinaria. El tratamiento puede focalizarse en eliminar
la actividad de caries, realizar un sellador y/o monitoreo a dis-
tancia (fig. 4-3).
FIG. 4-3. Este molar superior presenta una coloracion marcada en fo
En las lesiones 1.1 puede observarse una microcavitacion sas y surcos sin cavitacion que puede definirse como una lesion 1.0. El
localizada a traves de una coloracion subyacente u opacidad del control de la actividad cariogenica y el monitoreo clinico y radiografico a
esmalte sin previo secado. La radiograffa bitewing presenta una distancia constituyen el tratamiento de eleccion en estos casos.
 CAP(TUL04 I CLASIFICACIONDELESIONESCARIOSAS 87

afectada y realizar un sellador de fosas y fisuras en las restantes dentina subyacente. Una preparacion minimamente invasiva es
(fig.4-4). el tratamiento de eleccion y el tratamiento preventive en fesas
En las lesiones de 1.2, existe una interrupcion del esmalte y fisuras adyacentes, que muchas veces pueden estar tambien
con opacidad o coloracidn grisacea subyacente que sugiere afectadas. En algunes cases hay que sustituir una restauracion
la presencia de caries en dentina (figs. 4-5A y B). El estudio anterior defectuesa, al igual que en las lesiones 1.3 (fig. 4-6),
radiografico evidencia una radiolucidez juste per debajo del dende ya se manifiesta una franca cavidad que presenta al menes
llmite amelodentinario que involucra el tercio mas externo de la una crispide secavada e deterierada que puede fermar una grieta
en su base y requiere la preteccion en el disene [Link] estas
lesiones la radiolucidez de las imagenes radiograficas se extiende
lateralmente en el limite amelodentinario por debajo de la zona
afectada y en mayor profundidad, sobrepasando el tercio mas
externo de la dentina subyacente.
Las lesiones 1.4 requieren un tratamiento con restauraciones
indirectas para reestablecer la fimcion de la pieza dentaria ya que,
debido a la gran extension de la lesion, algunas de las ciispides
estan totalmente debilitadas y deben ser incluidas en la prepara
cion dentaria para mantener la integridad diente-restauracion.
El diagnostico por imagenes es, en este caso, una herramienta
fundamental para evaluar la cercanfa de la lesion con respecto
a la camara pulpar (fig.4-7).

Lesiones dezona2
Manlfestaclones cimicas

Las lesiones 2.0 se presentan como una alteracion en la

normal translucidez del esmalte en las caras proximales de las
piezas dentarias con localizacion apical al punto de contacto
con los dientes adyacentes. Una radiograffa bitewing evidencia
una sombra radioliicida confinada al esmalte (fig. 4-8). Usual-
mente no estan bajo carga oclusal, por lo que pueden avanzar
en dentina antes de cavitarse. Muchas veces, durante el examen
diagnostico, un instrumento agudo como un explorador puede
FIG.4-4. En el surco lingual de este molar inferior se puede observar perforar la superficie desmineralizada, y crear asi una cavidad.
una lesion 1.1 que requiere una intervencion minimamente invasiva y Es preferible evitar el diagnostico tactil utilizando otros meto-
una restauracion con materiales adhesivos. dos, radiogrdficos o de transiluminacion, dado que, mientras

FIGS.4-5. [Link] el surco distopalatino del primer molar superior se observa una coloraclon grisacea subyacente,que sugiere la presencia de caries
en dentina. [Link] misma pieza dentaria una vez eliminada la lesion con una preparacion minimamente invasiva (gentileza del Dr. Gustavo Di Bella).
 88 PARTEI I DIAGNOSnCOYTOMADEDECISIONES

FIG. 4-8. En la pieza 2.4 por distal y 2.5 por mesial y por distal puede
observarse una radiolucidez que afecta solo al tejido adamantino. Estas
lesiones,clasificadas como 2.0, pueden ser tratadas con terapias no inva-
[Link] este molar Inferior el reemplazo de la restauracion preexis- sivas de remineralizacion y con controles a distancia.
tente defectuosa conducira a una cavidad con cuspides linguales soca-
vadas o deterioradas, que deben ser protegidas con un diseno cavitario
adecuado.
afectada que sobrepasa ligeramente el Hmite amelodentinario y
Uega al tercio mas externo de la dentina subyacente. El diseno
de la preparacion sera el minimo que garantice la eliminacion
del tejido afectado y la resistencia del reborde marginal rema-
nente. Al respecto ban sido propuestas algunas preparaciones
de extension minima, tales como tunelizaciones horizontales,
oblicuas o slots, que dependeran del criterio y habilidad del
operador para realizarlas.
Las lesiones 2.2 pueden corresponder a antiguas restaura-
ciones fallidas o lesiones nuevas donde el reborde marginal se
ha debilitado o deteriorado, pero todavia el tejido remanente
sano es suficiente para soportar y garantizar el rendimiento
clinico de la restauracion (fig. 4-1 OA y B). La radiolucidez de
la imagen radiografica ya avanzo hasta el tercio medio de la
dentina subyacente.
En las lesiones 2.3 la gran extension de dentina afectada se
evidencia como un halo grisaceo bajo el reborde marginal de los
dientes posteriores, lo que anuncia su inminente colapso, o ya
puede estar fracturado, y presentar una cavidad proximal con
paredes libres muy socavadas y debilitamiento de las cuspides
adyacentes a la lesion. El diagnostico radiografico manifiesta
FIG.4-7. Preparacion para restauracion indlrecta por lesion oclusoves- una radiolucidez en toda la altura proximal del diente, que Uega
tibular extensa (lesion 1.4). al tercio interno de la dentina, y cercano a la camara pulpar.
En dientes anteriores, el angulo incisal se encuentra socavado
(fig.4-11A a D).
no ocurra la cavitacion, es posible remineralizar la superficle Las lesiones 2.4 en dientes posteriores involucran la perdida
desmineralizada, y controlar asi la lesion. de alguna cuspide ademas del reborde marginal afectado y la
Las lesiones 2.1 se manifiestan con una opacidad o una de- evaluacion de un tratamiento con restauraciones rigidas que so-
coloracion visible del esmalte proximal debido a una pequena porten la estructura dentaria remanente(fig.4-12A).En el sector
cavitacion que requiere, indudablemente,intervencion quirur- anterior este tipo de lesiones determina la perdida del angulo
gica. La deteccion clinica es mas facil en los dientes anteriores incisal, ya sea por el avance de la lesion o por un traumatismo
debido al espesor de las caras involucradas (fig. 4-9A y B). (fig. 4-12B). La radiolucidez se presenta en la radiografia muy
La imagen radiografica evidencia una radiolucidez en la zona proxima a la camara pulpar.
 CAP1TUL04 I CLASIFICACI6NDELESIONESCARIOSAS 89

FIGS. 4-9. A. Al presentarse un diastema, la lesion 2.1 del molar puede ser abordada directamente para eliminar el tejido cariado y realizar una
preparacion mi'nlmamente invasiva. B. En el sector anterior se puede vislumbrar, ademas, la afectacion del tejido dentinario a traves de una sombra
grisacea subyacente a la zona afectada.

FIGS.4-10.A y [Link] este premolar se observa una lesion 2.2 con el reborde marginal distal deteriorado. El examen radiografico presenta una radio-
lucidez extendida hasta el tercio medio de la dentina.

LesionesdezonaS Las lesiones 3.0 generalmente corresponden a la perdida de

tejido dentario por causas no cariosas(abfracciones,abrasiones,
Manifestacionesclmicas erosiones). Muchas veces pueden observarse signos de desmine-
Las lesiones de zona 3 afectan el tercio gingival de la corona ralizacion tempranos,que no requieren restauracion alguna,sino
clinica o superficie radicular expuesta de cualquier diente. el control de la causa de su formacion y terapias de remineraliza-
Pueden presentarse en las superficies fibres (vestibular o lin cion periodicas con fluoruros o con otros materiales (fig.4-13).
gual) o en caras proximales como consecuencia de la recesion En las lesiones 3.1 una microcavitacion en las superficies
gingival, muy por debajo de la zona de contacto, y sin relacion vestibulares o linguales, sin previo secado del esmalte, o la pre-
con aquella. El examen radiografico es poco relevante en este sencia de dentina desmineralizada determina la evaluacion de
tipo de lesiones dado que, al ser la radiografia una imagen bi- realizar una restauracion,que dependera de la necesidad estetica
dimensional, no confiere un dato adicional o complementario y de la hipersensibilidad que se puede presentar en estos casos
para la clinica. (figs. 4-13 y 4-14)

Lri
 90 PARTEI I DIAGNOsnCOYTOMADEDECISIONES

i 1

FIGS.4-11. A a D:Lesiones 2.3 donde se evidencia gran extension de tejido dentinarlo afectado(A) y angulo incisal socavado en el sector anterior
debido a una restauracion preexistente defectuosa (B).C y [Link] Imagenes radiograficas de las lesiones 2.3 muestran una radlolucldezque se extlende
en toda la altura proximal del diente y avanza hasta el tercio mas Interno de la dentlna.

Las lesiones 3.2 pueden resultar de una restauracion ante Las lesiones 3.4 son similares a las 3.3, pero involucra dos o
rior defectuosa o de una nueva lesion. En esta ultima situacion, mas superficies adyacentes del diente,con el subsiguiente riesgo
representan un alto nivel de actividad cariogenica en el pa- de fractura coronaria (fig.4-17).
ciente, y todas las medidas de control de la enfermedad deben
ser extremadas, ademas de su restauracion (fig. 14-1 SAyB).
En las lesiones 3.3 se incluyen aquellas localizadas en ca-
Comparacion entre ambas ciasificaciones
ras proximales que ban surgido como caries primarias en la Como se puede observar en el cuadro 4-2, donde se comparan
superficie radicular expuesta tras la recesion gingival o como ambas ciasificaciones,las equivalencias comienzan a partir de las le
recidiva cariosa a nivel del margen gingival de una restauracion siones de tamano 2,pueslas lesiones correspondientes a los tamanos
preexistente, por demas satisfactoria. El tratamiento incluye, 0 y 1 de las ciasificaciones de Mount y Hume o Kaleka, Lasfargues
ademas de las medidas de control de caries, la restauracion de y Louis no estaban incluidas en la observacion inicial de Black. El
la superficie radicular, y se accede por las caras libres de la pieza sistema de clasificacion de lesiones cariosas de Black no contemplaba
dentaria (fig. 4-16). lesiones iniciales previas a la cavitacion niidentificaba la complejidad
de la restauracion a medida que el tamano de la lesion progresaba.^
 CAPiTUL04 I clasificaciOndelesionescariosas 91

FIGS. 4-12. A. La perdida de la cuspide disto palatina en este molar

debido a una lesion 2.4 determlna algun tratamiento con restauraciones
rigidas que soporten la estructura remanente. [Link] IV.

BUSQUEDA DE UN SISTEMA UNIVERSAL: de datos para la toma de decisiones de poh'ticas sanitarias y clinicas,
en el2002un grupo internacional de investigadores encabezados por
CLASIFICACION DE LESIONES CARIOSAS
Nigel Pitts desarroUa un sistema estandarizado que permite detectar
SEGUNICDAS1! las caracteristicas de las lesiones cariosas segun su histopatologla
y puede ser utilizado para investdgacion, epidemiologia, clinica y
El ICDAS surge ante la necesidad de incorporar un sistema educacion a nivel mundial. Se denomino "Sistema Internacional
estandarizado de deteccion de lesiones cariosas que pueda para la Identificacion y Valoracion de la Caries Dental"(ICDAS,In
ser utilizado para investlgacion, epidemlologi'a, clinica y edu- ternacional CariesDetection and AssessmentSystem).De la revision
cacion a nivel mundial y permita la recoleccion de datos com- de este sistema e incorporacion de nuevas herramientas en el ano
parables para la toma de decisiones de politicas sanitarias. 2005 surge el ICDAS II, que se aplica en la actualidad.
El sistema consta basicamente de dos digitos. El primero se
refiere a la presencia de restauraciones o selladores de fosas y
La existencia de numerosos sistemas de deteccion de lesiones fisuras(cuadro 4-3), y el segundo establece una codificacion de
cariosas a nivel mundial dificulta la comparacion entre los diferen- 0 a 6, dependiendo de la severidad de la lesion:
tes estudios epidemiologicos y la comunicacion entre los distintos
ambitos dentales.®''"" Ante la evidente ausencia de un sistema
universal que proporcionase un mismo"lenguaje"en la recoleccion

FIG.4-13. Muchas veces las lesiones 3.0 se evidencian como perdida

de tejido en la zona gingival por causas no cariosas; cuando presentan
dentina desmineralizada, se clasifican como lesiones 3.1 y requieren tra
tamiento restaurador, ya sea por estetica o por hipersensibilidad. FIG.4-14. Microcavitacion en esmaite que determine una lesion 3.1.
 92 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

FIGS.4-15.A y [Link] fotografias pertenecen a lesiones 3.2 de un

mismo individuo con un alto nivel de actlvidad cariogenica.

Codigo 0: Sano. epidemiologicos como para el practico en general, la organiza-

Codigo 1: Cambio visible en esmalte luego del secado. cion ICDAS ha desarrollado un programa de aprendizaje con
Codigo 2: Cambio observable en esmalte sin secar. arboles de decisiones (figs.4-18 y 4-19). Su pagina en Internet,
Codigo 3: Ruptura localizada del esmalte. [Link],incluye un pormenorizado y dinamico menu
Codigo 4: Sombra oscura subyacente de dentina. de opciones para interiorizarse con aquel.'^
Codigo 5: Cavidad detectable con dentina visible. La figura 4-20 relaciona los codigos de las lesiones cariosas del
Codigo 6: Cavidad detectable extensa con dentina visible. sistema ICDAS con las clasificaciones anteriormente expuestas:
A su vez, cada uno de estos codigos contempla algunas espe- Black, Mount y Hume, y Lasfargues, Kaleka y Louis.
cificaciones segiin las distintas superficies:
• Corona clinica:
- Pantos y fisuras
- Superficies lisas proximales con diente adyacente
- Superficies fibres y superficies lisas proximales sin diente
adyacente
- Caries asociada a restauraciones y selladores(CARS)
• Superficies radiculares
A fin de instaurar este sistema a nivel mundial y facilitar su
utilizacion, tanto para el examinador entrenado para estudios

[Link] lesion gingival se presenta en la cara distal del primer pre- FIG.4-17. Las superficies vestibular, mesial y distal del area gingival es-
molar, apical a la restauracion prexistente en la zona radicular(lesion 3.3). tan involucradas en esta lesion 3.4 del primer premolar superior.

M
 CAPiTUL04 I CLASIFICACIONDELESIONESCARIOSAS 93

CUADRO 4-2. CUADRO COMPARATIVO ENTRE LAS CLASIFICACIONES DE LESIONES DE CARIES DE BLACK Y DE MOUNT,
HUME,LASFARGUES Y COLS.^

Clasificacion segun Clasificacion segun

Descrlpcion
Mount Y cols. Black

Sistema de fosas y fisuras anfractuoso

1.0 No clasificada
fisura o fosa que presenta coloracidn

1.1 Pequeno defecto en una parte de una fosa o fisura No clasificada

Zona 1
Lesion moderada,la mayoria de las fosas y fisuras estan
Fosas y fisuras 1.2 Clase i
afectadas

1.3 Lesion de mayor tamano con al menos una cuspide debilitada Clase I

1.4 Lesion extensa en la que se fian perdido una o mas cuspides Clase I

2.0 Superficie desmineraiizada sin cavitacion No clasificada

2.1 Lesion cavitada con reborde marginal no involucrado No clasificada

Clase II en dientes posteriores

2.2 Lesion moderada que involucra reborde marginal
Clase III dientes anteriores
Zona 2
Area de contacto Lesion de mayor tamano con al menos una cuspide debilitada Clase II en dientes posteriores
2.3
lesion de mayor tamano con angulo incisal socavado Clase III dientes anteriores

Lesion extensa en la que se ban perdido una o mas cuspides

Clase II en dientes posteriores
2.4 lesion extensa con perdida de angulo incisal por caries
Clase IV en dientes anteriores
otraumatismo

3.0 Superficie desmineraiizada o lesiones no cariosas incipientes No clasificada

3.1 Dentina afectada sin posibilidad de remineralizacion No clasificada

Zona 3
3.2 Lesion mas extensa en dentina ClaseV
GIngival
3.3 Superficies proximales radiculares involucradas Clase II

'IT 3.4 Dos0 mas superficies adyacentes afectadas Clase V

En conclusion, se puede decir que los avances cientfficos

CUADRO 4-3. DESCRIPCION DE LOS CODIGOS ICDAS PARA
de las ultimas decadas sobre la etiologfa de la caries determi-
LA CONDICION de LA SUPERFICIE DENTARIA A EVALUAR
naron un cambio en la filosoffa del tratamiento de la
(PRIMER DfGITO)
enfermedad.
La deteccion de manifestaciones tempranas en un examen Condicion de la superficie
clfnico resulta imperiosa para un resultado exitoso a largo Codigo Descripcion
plazo. La comunidad odontologica,acostumbrada durante casi 0 No restaurada, ni sellada
un siglo a diagnosticar lesiones de caries segiin la clasificacion
1 Sellada parcialmente
propuesta por Black en 1908, debio incorporar nuevos siste-
2 Sellada en su totalidad
mas que incluyeran estadios previos a la cavitacion. En el ano
1997 Mount y Hume, y luego Lasfargues, Kaleka y Louis anos 3 Restauracidn color diente

mas tarde, plantearon una nueva clasificacion que contempla 4 Restauracion en amalgama
el progreso de la lesion en sus diferentes etapas. 5 Corona de acero inoxidable
En el afan de establecer un sistema universal que pueda 6 Corona o carilla en porcelana,oro o metal-porcelana
brindar datos confiables y reproducibles para la toma de
7 Restauracion perdida o fracturada
decisiones de polfticas sanitarias y clfnicas a nivel mundial,
se desarrollo en 2005 la organizacion ICDAS con un com- 8 Restauracion temporaria
pleto sistema para la deteccion de los signos clinicos de la 9 Otras consideraciones
enfermedad.
 94 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

^Existe algun signo de caries cuando se observa la superficie limpla,

[Link] de decisiones propuesto
E pero humeda? por ICDAS y su relacion con las clasificacio-
nes de Black, Mount y Home,y Lasfargues,
Kaleka y Louis (gentileza del Dr. Fernando
Maravankin).

iSI observa aiguna iExiste una cavidad

opacidad/decoloracion cuando se seca exponiendo dentlna?
por mas de 5 segundos?
T
No SI

^Se trasluce una iEsta comprometlda m^s

sombra de la dentlna? de la mitad de la superficie
dental o dentlna
iExiste una
profunda?
microcavldad al secar
No Si
y reexamlnar?

No SI No SI No Si

iLa lesion est^ conflnada a

la base de una fosa o fisura?

Codigo Codigo Codigo Codigo Codigo Codigo Codigo

0 1 2 3 4 5 6

iLas carles radlcular puede ser visuallzada directamente?

Despues de un secado de 5 segundos,

iexiste un camblo de coloraciOn marrbn
oscura o negra?

No Si

iExiste cavitaclon?
(p6rdlda de contorno anatomico mayor a 0,5 mm)

Codigo Codigo Codigo

Codigq 0 1 2
E Sin caries Caries radicuiar Caries radicuiar
[Link] de decisiones propuesto
no cavitada cavitada
por iCDAS para las iesiones de las superfi
cies radiculares.
 CAPITUL04 I CLASIFICACIONDELESIONESCARIOSAS 95

Clasificacion Kaleka, Lasfargues y Louis

Zona 1-2-3 / Tamano 0-1 - 2 - 3 - 4

Clasificacion Mount y Hume

Tamano Zona 1-2-3 Tamafio 1 - 2 - 3 - 4
r/lin

Codigo Codlgo Codigo Codigo Codigo Codigo

1 2 3 4 5 6

FIG.4-20. Lesiones codificadas segun ICDAS y su relacion con las clasificaciones de Black, Mount y Hume,y Lasfargues, Kaleka y Louis(gentileza del
Dr. Fernando Maravankin).

RESUMEN CONCEPTUAL

A principios del siglo xx Black estabiecid un paradigma a modificar el principio de Black de"extension por preven-
para la operatoria dental incorporando una clasificacion cion" por el de "prevencion de la extension".
de las lesiones cariosas tanto para su localizacidn como Mount y Hume, y posteriormente Lasfargues, propo-
para el disefio cavitario prescripto para su restauracidn,que nen un nuevo sistema clasificatorio que incorpora los
permanecid vigente per casi mas de cien afios. conceptos modernos del tratamiento clfnico de la caries
El fracaso de este paradigma, denominado "tratamiento organizando las lesiones cariosas segun dos variables:los
quirurgico restaurador", estuvo dado per los ciclos repeti- sitios frecuentes de acumulacion de biofilm y su extension
dos de caries, la remocidn de tejido y la restauracidn, que o tamafio.
no lograban contrarrestar la enfermedad y generalmente El ICDAS surgio ante la necesidad de incorporar un sistema
terminaban en la extraccidn de la pieza dentaria. estandarizado de deteccion de lesiones cariosas que pueda
Los conocimientos actuales tanto sobre el control de la ser utilizado para investigacion, epidemiologfa, clfnica y
enfermedad de caries dental como sobre la remineraliza- educacion a nivel mundial y permita la recoleccion de
cidn de la estructura dentaria y la posibilidad de emplear datos comparables para la toma de decisiones de polfticas
materiales restauradores con tecnicas adhesivas conducen sanitarias.

La autora agradece a los Dres. Fernando Maravankin, Gustavo Dl Bella y Maria Emilia Iglesias por su colaboracion y su apoyo
continuo.
 96 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

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site and size. Quintessence Int. 1997 May;28(5):301-3. Disponible en: [Link]
 CAPITULO

5
LESIONES CERVICALES NO CARIOSAS
Y CARIOSAS

NELIDA CUNIBERTI DE ROSSI y GUILLERMO ROSSI

Primera parte:leslones cervlcales no carlosas

INTRODUCCION sustancias introducidas en la boca que, al contactar con los

dientes,generan la perdida de los tejidos duros a nivel del limite
Es importante reconocer que el desgaste dentario existe desde amelocementario
el origen de la humanidad. La perdida de la estructura dentaria
fisiologica en un ano es de 20 a 38|J,m;superados estos valores,se
consideran perdidas [Link] forma de elaboracion de Ids
Localizacion
alimentos, los habitos de ingesta y el alto fndice de estres al que Se localiza en el limite amelocementario(LAC)(fig.5-2), mas
en las ultimas decadas esta sometido el hombre ha aumentado frecuentemente por vestibular y desde canino a primer molar.
el grado y tipo de desgaste. Otro factor a tener en cuenta es la Los mas afectados son los premolares del maxilar superior.^"^
longevidad dental como consecuencia de la prevencion y del
aumento de la expectativa de vida del hombre.
Diferentes estilos de vida o conductas pueden ser importantes
Caracten'sticas cimicas
para la etiologia de la erosion dental, como por ejemplo una
calidad de vida sana,con dietas altas en frutas acidas y vegetales, La abrasion presenta un contorno indefinido, con una super-
excesivo consumo de bebidas deportivas, asi como tambien un ficie dura y pulida, a veces con grietas (fig. 5-3A).
estilo de vida insalubre, el consumo de alcohol y de drogas. Los • No presenta placa bacteriana ni manchas de coloracion
habitos lesivos pueden ser controlados y se pueden corregir los (fig.5-3B).
danos que estos generan. • El esmalte se ve liso, piano y brillante; la dentina expuesta
Las lesiones cervlcales no carlosas se clasifican en: abrasion, se presenta extremadamente pulida.
erosion-corrosion,abfiraccion ysus multiples combinaciones. • La forma de la lesion es de plato amplio con margenes no
definldos, acompanada de recesion glngival.

ABRASION
Es una lesion que evoluciona a traves del tiempo, mientras el
Definicion diente esta sometido a la accion del cepillado sin que ello invo
Es el desgaste de la estructura dentaria causada por el fro- lucre la edad cronologica. La respuesta defensive del complejo
tado, raspado o pulido provenientes de objetos extranos y/o dentinopulpar frente a la agresion que genera la abrasion se
 98 PARTEI I DIAGNCSTICOYTOMADEDECISIONB

concreta en la progresiva hipercalcificacion tubular y esclerosis Keros J. y Barig investigaron la relacidn entre el desgaste
de la dentina subyacente a la lesion, ademas de la formacion de dentario y el ancho del canal radicular, evaluados en sentido
dentina secundaria reparativa en la region pulpar correspon- mesiodistal, vestibulolingual y oclusal. Se observo una signi-
diente (figs.5-4Ay B). ficativa disminucion del diametro del canal radicular ante la

FIG. 5-1. Se observa a la altura del LAC del canino una lesion cervical
producto de la abrasion por cepillado exagerado.

FIG. 5-3. A y B. Caracteristicas cKnicas de la abrasion. Presenta un

contorno indefinido con superficie dura y pulida. La dentina se presenta
esclerosada. No presenta placa bacteriana ni manchas de coloracion. El
esmalte y la dentina se presentan extremadamente pulidos. Lesion en
forma de plato con margenes no definidos acompaiiada por recesion
FIG. 5-2. Lesion cervical por abrasion, que compromete el sector su gingival. Vista de perfil, donde se manifiesta la lesion en forma de plato
perior derecho. acompanada por recesion gingival.
 CAPlTULOS 1 LESIONESCERVICALESNOCARIOSASYCARIOSAS 99

'sr -
vr ,
:'V-; Tf
*iU'' 'h

[Link] presencia de la abrasion en los incisivos inferiores genera una respuesta defensiva del complejo dentinopulpar. [Link] radiogra-
fica que muestra conductos radiculares estrechos en consonancia con la agresidn externa.

presencia de abrasiones. La abrasion es acompanada por la Materiales

recesion del margen gingival, con defectos mucogingivales o
sin estos (fig. 5-5).^ Las pastas dentales en general estan compuestas por un de-
Siendo la tabla osea vestibular delgada y sin tejido esponjoso, tergente, un abrasive, agentes para saborizar y sustancias para
el cepillado exagerado provoca un proceso inflamatorio no facilitar su preparacion. Los abrasives que integran la compo-
bacteriano, que da lugar a la perdida de tejido oseo y al facil sicidn de los dentffricos son el carbonato de calcio, el oxido de
desplazamiento del margen gingival hacia apical. aluminio,la silica hidratada y el bicarbonate de sodio.
Dyer y Addy® estudiaron la abrasion per [Link] estudios
se centraron en la abrasividad de los dentifrices,ya que el cepillo por
Etiologi'a de la abrasion
Las causas de la abrasion pueden clasificarse en individua-
les, materiales, asociados al trabajo o profesion, y asociados a
tratamientos.

Indivlduales
El factor mas importante en la etiologia de la abrasion es el
cepillado con la utilizacion de pastas abrasivas. Se debera tener
en cuenta la tecnica, fuerza, frecuencia, tiempo y localizacion
del inicio del cepillado.''
Las lesiones suelen ser mas importantes en la hemiarcada
opuesta a la mano habil utilizada por el individuo para tomar
el cepillo. Tambien puede observarse que el desgaste es mas
intense en los dientes mas prominentes de la arcada, como por
ejemplo los caninos. [Link] abrasion es acompanada por recesion del margen gingival.
 100 PARTEI I DIAGNOsnCOYTOMADEDECISIONES

SI solo tiene poco efecto sobre el esmalte y la [Link], pues, Asociados a tratamientos
que descartar el paradigma de que la abrasion se debe a la dureza
de las cerdas, la tecnica de cepillado, la duracion de la fuerza y la
Tratamiento periodontal
frecuencia, para concentrarse mas en la abrasividad del dentifrico.
Los elementos de higiene deben utilizarse en forma mas cau- El uso de tecnicas de higiene bucal inadecuadas con elementos
telosa cuando se esta en presencia de dentina expuesta al medio incorrectos, asi como tambien la instrumentacion excesiva por
bucal, ya que el esmalte resiste may bien a una higiene correcta, accion de reiterados raspajes y alisados radiculares, provoca
pero la dentina expuesta presenta indices de desgaste abrasivo la eliminacion del cemento y la consecuente exposicion de los
mayores que el del esmalte^ tubulos dentinarios. Esto puede generar hipersensibilidad.

El cepillado y el uso de palillos interdentales sin dentifrico pro- Tratamiento protesico

ducen lesiones minimas al esmalte y a la dentina, aun con el
paso del tiempo. El dentifrico es mas relevante que el cepillo y Se producen lesiones por los retenedores de protesis re-
el palillo en cuanto al desgaste. movibles dentomucosoportadas cuando se ubican los brazos
El desgaste va a depender de; retentivos de una protesis parcial removible en un lugar in-
• La abrasividad y cantidad de la pasta. adecuado o cuando existe falta del apoyo oclusal. Ello provoca
• La longitud del mango (cuanto mas proxima es la toma de su desplazamiento hacia apical y la consiguiente perdida de su
la parte activa, mas fuerza se generara). funcion (fig. 5-7)."'*
• La presion ejercida.
• El tipo de cerdas (dura o blanda).
Tratamientos cosmeticos
• La terminacion de las cerdas (las redondeadas son menos
lesivas). Los trabajos de investigacion ban demostrado que la utiliza-
• El flujo salival. cion de blanqueadores dentales no aumenta la susceptibilidad
del esmalte al desgaste abrasivo y erosivo, independientemente
del dentifrico usado. Los blanqueamientos con perdxido de
carbamida al 10% no aumentan el desgaste erosivo del esmalte;
Asociados al trabajo o profesion sin embargo,pueden cambiar el desgaste abrasivo de la dentina.
Los habitos lesivos(como el interponer elementos entre los dien-
tes ylos labios),el polvo ambiental entre quienestrabajan con sustan-
cias abrasivas son factores capaces de provocar abrasion (fig.5-6).
EROSION 0 CORROSION
En el tercio cervical el abrasivo queda pegado y mas aun si hay
Definicion
placa en el momento del cepillado. Juntamente con la accion de
la pasta dental, esto aumenta la capacidad abrasiva de esta; por La erosion, tambien llamada "corrosion", se define como la
lo tanto se genera un circulo vicioso que favorece la perdida de perdida de la superficie de la estructura de las piezas dentales por
estructura dentaria por desgaste. accion quimica,ante la presencia continua,en forma prolongada
y reiterada en el tiempo,de agentes desmineralizantes, especial-
mente acidos y quelantes. Estos no involucran la presencia de
bacterias (fig.5-8 y recuadro 5-1).""

FIG.5-6. Abrasion asociada a la profesion. En este caso se trata de una

paciente escultora cuyo habito era el de sujetar algunos instrumentos
de trabajo entre labios y dientes. La pigmentacion exogena es producto
de los materiales utilizados. Su historia clinica no manifiesta la presencia
de ningun elemento erosivo. FIG.5-7. Abrasion provocada por el retenedor mal disenado.

J
 CAPlTULOS I LESIONESCERVICALESNOCARIOSASYCARIOSAS 101

Etiologi'a
En la etiologia de la erosion intervienen factores extrinsecos *1
e Intrinsecos(recuadro 5-2). jik .ii." A

,4 1 t
Factores extrmsecos

Acidosexogenos
Generalmente son de procedencia ocupacional,'® en donde
ii'.- '
los trabajadores, al estar expuestos a la influencia de vapores
ambientales, pueden presentar lesiones corrosivas.(p. ej., los que
afectan a los txabajadores de fabricas de baterias(acido sulfurico),"
galvanizados,fertilizantes,industrias quimicas(acido clorhidrico),
FIG. 5-8. Erosion en incisivos centrales provocada por la succion de
o a los en61ogos).^Con respecto a los enologos,se ha comprobado limon por mas de diez afios.
que pueden llegar a catar alrededor de 30 clases de vinos dtferentes
per sesion, y la lesidn se ubica en vestibular de incisivos superiores.
Otra de las causas es la incidencia de la mala cloracion de las acido ascorbico sobre el esmalte. Mas aiin si el comprimido es
piletas en los nadadores. Se ubica siempre en vestibular de inci efervescente, por la doble accion de la droga y el compuesto que
sivos superiores e inferiores. genera la efervescencia. Uno potencia al otro (fig. 5-9).
Estudios demuestran que pastillas de nitroglicerina en pacientes
Medicamentosos con angina de pecho generan lesiones erosivas por su uso prolon-
[Link] mismo ocurre con el uso continuo del acido acetilsalicflico
Hay evidencias que demuestran que se generan erosiones en aquellos pacientes que tienen como habito masticar o colocar el
en tratamientos prolongados con vitamina C por la accidn del comprimido entre las piezas dentales y los tejidos blandos bucales.

RECUADRO 5-1. ACCI6N DEL ACIDO SOBRE LOS TEJIDOS DENTARIOS

El esmalte esta compuesto por 87% de sustancia inorgani- de este, dando una apariencia clinica de "panal de abeja".
ca y es rapidamente disuelto en medio acido. La dentina En la dentina, los eventos de desmineralizacion son los
tiene solo 47% de sustancia inorganica, por lo cual es mas mismos, pero mas complejos debido al alto contenido de
susceptible al ataque acido.'^ material [Link] ejerce un efecto buffer y obstaculiza
El ion hidrogeno o el quelante disuelve el cristal de hi- la difusion del agente desmineralizante (fig. 5-1-1).
droxiapatita, ataca la vaina del prisma y despues el niicleo

Dentina (vista lateral)

/■
r ,Hj

pi? \
' \
\
V ^ \
Col^geno ^
Dentina peritubular
Dentina intertubular

<S)

'Ca. m «

Dentina (vista superior)

FIG. 5-1-1. Esquema del mecanismo de accion de un agente erosive sobre la dentina.
 102 PARTEI I DIAGNOSnCOYTOMADEDECISIONES

RECUADRO 5-2. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ER0SI6N DENTAL

Factores biologicos^^-^ que modifican o afectan los procesos a la erosion son:

de erosion dental: • La dilucion y limpieza de las sustancias erosivas.
• La saliva. • Neutralizacion y buffering de los acidos.
• La composicion y estructura anatomica del diente. • Provision de calcio y fosfato y la posibilidad de la fluoracion
• La anatomia de los tejidos blandos orales. necesaria para remineralizar.
• Los movimientos de la deglucion. • Tanto la cantidad como calidad de la saliva pueden ser
La contribucion de la saliva como protector natural y la responsables de algunas de las diferencias observadas en la
formacion de la pelicula adquirida pueden considerarse im- susceptibilidad de diferentes pacientes con erosion.
portantes. Las funciones protectoras de la saliva con respecto

Los diureticos, los antidepresivos, los hipotensores, los anti- un pH similar al de los jugos de fruta, que oscila en los 3,8.
hemeticos, los antiparkmsonianos, los antihistarrunicos, algimos En consecuencia, tienen un pH menos acido que las bebidas
tranquilizantes,lostratamientos con citostaticos(as!como tambien cola, por lo tanto son mas faciles de neutralizar por la saliva.
la medicacion utilizada para los asmaticos)actiian disminuyendo la Si bien estas bebidas presentan un cierto grado de erosividad,
cantidad de saliva. Por lo tanto,se ve afectada la posibilidad de remi- habra que tener en cuenta sus otros componentes, ya que en
neralizacion y neutralizacion ante la presencia de un elemento acido. algunas de estas aparecen compuestos como el calcio (yogur)
o el carbonato de calcio (bebidas gaseosas), que pueden llegar
Dieteticos a disminuir su potencial erosivo (fig. 5-11).
Muchos deportistas corren el riesgo de erosion cuando, para
Es un factor muy importante en la formacion de estas lesiones. reducir la deshidratacion y como consecuencia de la sequedad
Lfna dieta acida colabora en la disolucion del esmalte.^'HoUoway^^ bucal,sostienen y succionan trozos de frutas cltricas. Ejercicios
e Imfeld^ mencionan la importancia de las bebidas como factor vigorosos muestran un incremento del reflujo gastroesofagico
erosivo, p. ej., las soft-drinks, que poseen altas concentraciones en algunos individuos, lo que trae aparejada la presencia de
de acido fosforico(como bebidas colas o naranjadas gasificadas) lesiones erosivas.
(fig. 5-10 y recuadro 5-3). El acido citrico es caracterfstico y predominante en los jugos;
Las bebidas cola alcanzan un pH entre 2,37 y 2,81. No solo el acido maleico es el que le sigue en importancia. Los vinagres
generan erosion por su bajo pH, sino que aquellas que poseen y los vinos tienen un pH de 2,3 a 2,7, por lo tanto se convierten
azucar dan lugar al inicio de descalcificacion por caries. en sustancias altamente erosivas. Las cervezas son,de las bebidas
Las bebidas deportivas (suplemento mineral) poseen en alcoholicas, las menos erosivas ya que poseen un pH promedio
su composicion acido ascorbico, maleico o tartarico, con de 4,3 proximo a los 5,5, a partir del cual no se produce dano

fig. 5-9. Erosion provocada por el habito de colocar entre el labio FIG.5-10. Erosion. La paciente medicada con sedantes que disminu-
superior y los inclsivos el comprimido efervescente de vitamina C, su- yen el flujo salival, lo que la indujo a tomar grandes cantidades de jugo
mado a un intenso cepillado para evitar la aparicion de caries. Evo- de pomelo y naranja. Observese la perdida de esmalte en el incisivo
lucion de la lesion erosiva en 12 anos. Se observa salud gingival y la central y la superficie aplanada del lateral y canino producto de la di
progresion de la perdida de estructura dentaria a la dentina. solucion acida.
 CAPlTULOS I LESIONESCERVICALESNOCARIOSASYCARIOSAS 103

t?.-;'jr:rrrr^mwsMkma

RECUADRO 5-3. EL PROBLEMA DE LA EROSiVIDAD DE LAS BEBIDAS

Los trabajos de investigacion sugieren lo siguiente para reducir del cristal y liberarlos lentamente previniendo la liberacion
la erosividad de las bebidas: de iones como:
• Siendo las soft-drinks la mayor fuente de erosion, advertir • Ionessimples:como el fluor y los iones metalicos: Cu** Fe*^^
sobre el impacto de estas al usarlas. • PoUmeros: tienen una alta afinidad por las superficies de
• Reducir totalmente su ingesta y frecuencia. la hidroxiapatita, e interfieren con la perdida de iones
• Cambiar por bebidas no erosivas. minerales de la superficie de los cristales.
• Evitar metodos daninos de bebida(como beber por la boca La goma de mascar con caseina y complejos fosfatos
[swishing, usando pajitas en dientes anteriores). contienen grupos anionicos que se ionizan a bajo pH
• Desarrollar bebidas menos erosivas(adicionando iones que (piruvato, fosfoserina o grupo fosfato). Otros inhibidores
inhiben la disolucidn, como el fliior). son menos acidicos (ovoalbiimina, aislado de proteina
• Adicionar inhibidores polimericos de la disolucion. de soja). Al presente hay muy poca informacion que
• Combinar metodos. sostenga la hipotesis de que los polimeros interactiian con
• Aumentado el pH,usar una concentracion menor deljugo de la superficie dentaria.
fruta, para hacerla mas diluida y a la vez reducir la capacidad • Fosfatos complejos: trifosfato, polifosfato.
buffer. • Proteinas y peptidos.
Los investigadores estan trabajando en la incorporacion de in
hibidores de la disolucion para procurar unirlos a la superficie

al esmalte. Sf pueden provocar dano a la dentina, la cual puede provocado por el streptococcus mutans. Por ello es raro que la
verse afectada con pH de 6,8(cuadro 5-1). erosion y la caries vayan juntas, aunque recientes trabajos de in-
La frecuencia, duracion, temperatura, manera de exposicion vestigacidn ban llegado a demostrar que ambos procesos(la caries
del acido de comidas y bebidas ban demostrado como afectan y la erosion) pueden aparecer simultaneamente en adolescentes.
a la progresidn de la erosidn. Podrfa advertirse a los pacientes
de almacenar las bebidas en el refrigerador o agregar hielo para La erosion intraoral depende de:
reducir la temperatura y diluir el acido para de esta forma dis- A) Bebida;
minuir el riesgo de la erosion. • pH.
Es imprescindible realizar un correcto diagnostico diferencial • Concentracion de calcio y fosfato.
entre una lesion erosiva y una mancha blanca, recordando que • Capacidad buffer.
una responde a la accion de acidos de origen no bacteriano y la • Inhibidores.
otra al acido lactico proveniente de la placa bacteriana. • Temperatura.
Se debera tener en cuenta que la presencia de un pH acido de 4,2 B)Sujeto:
que decididamente es erosivo interrumpe el proceso cariogenico • Conducta con la bebida (flujo de la bebida sobre el diente).

FIG.5-n. Aspecto de la superficie de esmalte luego de haber sido sometida a la accion de desmineralizantes. A. Limon. [Link]. C. Bebida cola.
 104 PARTEI I DIAGNOSnCOYTOMADEDECISIONES 1
suele tener episodios de pirosls (presencia de los vapores del
CUADRO 5-1. ESCALA DEVALORES DE PH DE BEBIDAS.
acido clorhfdrico).^ La accion del acido proveniente del reflujo
ALGUNOS VALORES COMUNES DEL PH
es mas prolongada, lenta, silenciosa y espontanea, se mezcla
Sustancia/disolucion
con la comida, y generalmente es desconocida por el paciente.
El contenido del jugo gastrico que aparece en la cavidad bucal
Disolucion de HQ 1 M r: .ii esta formado por acido hidroclorhidrico, pepsina, sales biliares
y tripsina.^®'^' En la erosion, la dentina expuesta es producto
Jugo gastrico
de la disolucion del esmalte por accion del acido clorhfdrico y
Jugodelimon de la pepsina (enzima proteolftica del jugo gastrico). La canti-
dad, calidad y tiempo del material corrosivo que permanece en
Refresco de cola contacto con los dientes es el causante del dano^® (fig. 5-12).
La saliva, por su pH alcalino, tiende a neutralizar la acidez
Vinagre
provocada por el reflujo. Ocasionalmente la acidez puede ser
Jugo de naranja o manzana demasiado elevada, y la saliva puede ser incapaz de neutrali-
zarla. El grado de acidez es tan alto que se ha demostrado que
Cerveza
en el dorso de la lengua habita Helicobacter pylori, bacteria
Cafe
responsable de la ulcera gastrica y duodenal. En consecuencia,
el acido causa la desmineralizacion en las zonas donde primero
Te contacta.^'®"

LIuvia acida <5,6

Psicosomdticos o voluntarios
Saliva (pacientes con cancer) 4,5 a 5,7
Entre estos factores aparecen los disturbios alimentarios, como
Orina 5,5-6,5 son la anorexia y la bulimia.
La bulimia (tambien llamada "sindrome de comer y vomitar
Leche 9^ 6,5
MUstt. compulsivamente'7 es un desorden psiquiatrico en donde la fre-
Agua pura "■fliPIBP" 7 cuente regurgitacion forzada y el vomito provocado generan la
disolucion acida de las superficies dentarias expuestas, con efectos
Saliva humana 6,5 a 7,4
devastadores (fig. 5-13).'^La mayor incidencia se da en mujeres
Sangre 7,35 a 7,45 jovenes, las cuales estan obsesionadas por mantener su figura, co-
men compulsivamente y recurren al vomito para controlar el peso.
Agua de mar 8 Los principales efectos odontologicos de la bulimia son
alteraciones de las glandulas salivales; consecuentemente hay
Jabon de manos 9a 10
xerostomia, decoloracion y erosion en el esmalte dentario
Amoniaco 11,5 (fig. 5-14 y recuadro 5-4). Dichas lesiones se presentan siempre
en caras palatinas superiores, excepto en lingual de incisivos in-
Hipoclorito de sodio 12,5 feriores, ya que la lengua protege dichas caras en el momento del
Hidroxido sddico 13,5 a 14
vomito (fig. 5-15). Jarvinen,®' Scheutzel,®^ Penaut,®®y Staninec®*

• Tejido (esmalte o dentina).

• Factores salivales (capacldad buffer, nivel de flujo, inhibidores).
Pelicula.

Factores intrmsecos

Somdticos o involuntarios
Entre estos factores figura la presencia del jugo gastrico en
boca, que puede ser por regurgitacion o por vomito. El reflujo
gastroesofagico es una condicion fisiologica que suele estar
presente en muchos individuos. Se presenta en el embarazo, FIG. 5-12. Paciente, sexo femenino. 50 anos. Lesiones erosivas produc
el alcoholismo y las ulceras. Un alto porcentaje de la poblacion to de reflujo gastroesofagico.
 CAPlTULOS I LESIONESCERVICALESNOCARIOSASYCARIOSAS 105

FIG.5-13. Efecto devastador sobre el esmalte palatine por el repetido [Link] bulimica. Erosion manifiesta en la cara palatina de
contacto con el contenido gastrlco. Observense los contactos oclusales. los premolares superiores. Apariencia redondeada en la superficie y hor
La mitad gingival de la cara palatina queda totalmente fuera del contac des dentarios. Es una lesion que debe ser observada y monitoreada a
to oclusal que se manifiesta en el tercio incisal. traves del tiempo(es de tipo longitudinal).

encontraron que no solo estaban relacionadas con la duracidn Reemplazar pastas dentales convencionales por geles
y frecuencia del vdmito o regurgitacidn, sino tambien con los fluorados, colutorlos con sustancias neutralizantes del pH
habitos de higiene oral del paciente despues de haber estado como el bicarbonate.
expuesto a la presencia del acido gastrlco. Incentivar el consume de goma de mascar para aumentar
El odontologo puede jugar un rol may importante en este tipo la cantidad de saliva.
de trastornos. Es uno de los primeros que puede Uegar a diag-
nosticarlos ya sea por el estado del esmalte (presenta el aspecto
de esmalte grabado) o por la evaluacion de las restauraciones. Es de recalcar la importancia manifiesta de reconocer ciertas
Si la etiologia de la erosion no es tratada medicamente,la per- conductas habituales de estos pacientes,como la de levantarse
dida de estructura dental causada por el acido se vera acelerada de la mesa en forma compulsiva inmediatamente despues de
y, cuando alcance la dentina, tendra un patron destructivo mas haber comido y retornar higienizado. La higienizacion sera
[Link] los trastornos de conducta alimentaria tratados por meticulosa y repetida (y perfumada) para enmascarar el olor
un equipo multidisciplinario desaparecen los sintomas,excepto del vomito. Los pacientes anorexicos manifiestan menor in-
los danos en las piezas dentarias. teres que el bulimico respecto de la higiene bucal. La misma
Los prismas del esmalte, al encontrarse en disolucion, se sicopatologia de la anorexia afecta la distorsion de la percepcion
arrastrarian mas facilmente con el cepillado, sin descontar la propia y de la imagen corporal.
influencia de factores constitucionales como la naturaleza de los Los bulimicos y anorexicos presentan xerostomia. En los bulf-
tejidos duros,su grado de mineralizacion y contenido de fluor. micos es ocasionada por el vomito a consecuencia del atracon, y
se ha informado una importante disminucion de la tasa-flujo de
• Todo tratamiento de rehabilltacion dental debe ser realiza- saliva no [Link] los anorexicos aparece una deshidratacion
do despues de inactlvar la erosion. cronica por el uso de laxantes, diureticos y ayunos prolongados y
• Modificar la oportunidad del cepillado (nunca inmediata- medicacion anorexigena, lo que generaria una disminucion del
mente despues del vomito). flujo salival.

~rr-^affasm

RECUADRO 5-4. BULIMIA Y EROSI6N DENTAL

El mecanismo patogeno de la erosion en los bulimicos tiene b)Por otro lado, por la abrasion mecanica del cepillado que
dos etapas; arrastra los prismas debilitados por el acido(lo cual agrava
a)En un principio el acido del vomito disuelve el cristal de la situacion) y se genera abrasion quimica.
hidroxiapatita por la union del hidrogeno del acido con el De esta forma el paciente, al cepillarse inmediatamente
calcio del esmalte. despues del vomito, elimina el mal olor, el mal sabor y la
sensacion aspera de la boca.
 1
106 PARTEI 1 DIAGNOSnCOYTOMADEDECISIONES

meses, entre el 6-10% de personas institucionalizadas mentales

y el 20% de bulimicos adultos con inteligencia normal.

Caractensticas cimicas
La erosion posee una superficie defectuosa,suave,de aspecto
ligeramente rugoso y opaco. Se presenta como una superficie
aplanada, tal cual lo demuestra su perfil en impresiones con
compuestos elasticos (fig. 5-16).
• El esmalte se ve liso, opaco, sin decoloracidn, con perique-
matfes ausentes y con la matriz inorganica desmineralizada
(fig. 5-17).
• En la dentina los acidos debiles actuan sobre el tejido intertubu-
lar y los acidos fiiertes atacan la zona peritubular. Consecuen-
FIG. 5-15. Erosion tipica de paciente bulimica con perdida de estruc- temente, quedan aberturas en forma de embudo (fig. 5-18).
tura dentaria en las caras palatinas de incisivos superiores. Observese Si se analizan otras caras del diente ante la presencia del acido,
que la marca del contacto oclusal Indica que la perdida de estructura las cuspides dentarias pueden aparecen erosionadas en forma de
dentaria no responde a una causa oclusal. La lesion se manifiesta solo en
copa o ciispide invertida o redondeadas. Donde existen restau-
palatino, sin haber afectado las caras vestibulares.
raciones se presentan por encima de la estructura dentaria que
la rodea, dando la sensacion de que emergieran sobre el diente.
En la literatura esta lesion es llamada "panal de abeja". En el me
Los anorexicos recurren a maniobras para atrofiar las papilas mento del vomito,el acido queda dentro de esas oquedades,y la
gustativas con el fin de evitar el placer de la comida, como por saliva es incapaz de neutralizarlo (figs. 5-19 y 5-20). El desafio
ejemplo la preparacion de una mezcla de mostaza yjugo de limon acido es mucho mayor que el desafio cariogenico porque el pH
que actua en forma sinergica para la erosion con la disminucion es mas bajo.
de la saliva. La saliva juega un rol muy importante, ya que actiia Vease recuadro 5-1.
limpiando y como buffer. La formacion de la pelicula adquirida protege de la desmine-
Otro desorden de conducta es la rumiacion, que consiste en ralizacion. Las teorfas sobre el efecto retardador de la pelicula
la regurgitacion forzada de comida no digerida dentro de los en la erosion comprenden:
primeros minutos de comenzar a comer o luego de comer. La • La restriccion de la difusion general de H+ y de iones minerales.
comida es nuevamente Uevada a la boca o remasticada y luego • La restriccion de la difusion selectiva de aniones y cationes
tragada o expectorada. Esto se encuentra en infantes de 3-6 (membrana ion selectiva).

FIG.5-16. [Link]'stica clinica de la erosion. Superficie de aspecto opaco ligeramente concavo,sin Ifmites precisos. [Link] de una erosion
que muestra su perfil.

J
 CAPiTULOS I LE5I0NESCERVICALESN0CAR10SASYCARI0SAS 107

• Las protemas de la pelicula se absorben a los cristales super- El diagnostico de formas tempranas de erosion es dlflcultoso,
ficiales y bloquean los sitios de disolucion. lo cual es acompanado por pocos signos y sfntomas. No hay
El tiempo requerido para la formacion de la pelicula adquirida instrumental disponlble en la practica dental rutlnaria para
que provea optima proteccion oscila entre 3 minutos y 24 horas.^ la detecclon especlfica de la erosion dental y su progreso.
Entonces, la aparlencia clfnica es mas Importante para los
odontologos para diagnostlcar esta condlclon de particular
importancia y detectar los signos tempranos de la erosion
dental (LussI A.).

ABFRACCION
Definicion

Se denomina abfraccion a la "lesion en forma de cuna en el

rill LAC (llmite amelocementario) causada por fuerzas oclusales
excentricas que Uevan a la flexion dental" (figs. 5-21 y 5-22 y
recuadro 5-5).^''
FIG.5-17. Erosion en esmalte.
La sinonimia mas actual corresponde a smdrome de compre-
sion. Se define como smdrome de compresion por ser la lesion
la evidencia de un conjunto de signos (perdida de estructura
dentaria en forma de cufta y la fractura y el desprendimiento
reiterado de restauraciones) y de sfntomas(la hipersensibilidad
dentinaria, cuando la lesion esta en actividad).

Etiopatogenia
El componente lateral o excentrico en sentido vestibulolingual
de las fuerzas oclusales que aparecen durante la parafuncion
provoca un arqueamiento de la corona dentaria que toma como
fulcrum la region cervical. Estas fuerzas parafuncionales se
concentran en el llmite amelocementario, flexionan el diente y
se consideran lesivas.
FIG.5-18. Las cuspides dentarias aparecen perdidas tomando una for El principio de Newton enuncia que "ante una fiierza existe
ma de copa o cuspide Invertida por accion del acido. una reaccion en sentido opuesto, de la misma magnitud y a esta
se la denomina tension". El diente, entonces,se opondra a dicha
fuerza con una resistencia,igual y en sentido contrario a la fuerza
recibida, por lo tanto habra tension que se manifestara como
fatiga en el tercio cervical con la flexion del diente (fig. 5-23).
El tercio cervical es una zona anatomica e histologicamente
desprotegida.
Los factores que hacen a esta zona mas vulnerable son:
• El grosor del esmalte que tiene un espesor menor a 0,5 pm.
• La angulacidn de sus prismas(de 106°).
• La presencia de poros y canales que existen entre los prismas
del esmalte.
• Dos de los cuatro casos de Choquet: En uno de estos, el es
malte se encima sobre el cemento y en el otro la dentina queda
expuesta sin ser cubierta por esmalte o cemento.
FIG. 5-19. Erosion o corrosion acida. Daiio provocado por el acido,
La macromorfologla y micromorfologla del esmalte en la
que erosiona o corroe el tejido dentario, y la restauracion se encuentra region cervical permite demostrar su vulnerabilidad frente a
sobresaliendo de la cara oclusal. En la literatura esta lesion es llamada agresiones flsicas y qulmicas.
"panal de abeja". En el momento del vomito, el acido queda dentro de El estres traccional en el llmite amelocementario de la superfi-
esas oquedades. cie vestibular provocarla fatiga,flexion y deformacion del diente.
 108 PARTEI I DIAGNOSTICGYTGMADEDECISIGNES 1

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FIG. S-20. A. Imagen de MEB de superficie de esmalte sometida a la accion del llmon, B. A mayor aumento 700x. Limite amelocementario.
C. VInagre 1 Ix. D, Vinagre a 700x, E. Bebida cola a 12x. F. Bebida cola a 700x.
 CAPlTULOS I LESI0NE5CERVICALESN0CARI05ASYCARI0SAS 109

FIG.5-21.A y B:La flexion dental genera fisuras en dentina y esmalte con desprendimlento decristales a nivel del LAC causada porfuerzas excentricas.

La dentina es mas resistente a la traccion qua el esmalte (51,5 Con esta deformacion que sufre el diente,comienza la perdida
vs. 10,3 Mpl),^ sin embargo, se deforma elasticamente mas qua de estructura dentaria donde se concentro la tension. El resul-
el esmalte, y este se desplazaria como una unidad rigida sobre tado seria la ruptura del esmalte cervical donde es mas delgado,
la dentina. Ad ser el esmalte mas delgado y poseer una especial seguido del desprendimlento de las varillas adamantinas.
estructura cristalina, no tolera ni la mas pequena deformacion, Spranger y cols.^^ contribuyen a la descripcion de la genesis de
por ello seria el primero en fracturarse.'" En el momento de la estos defectos multifactoriales expresando que:
flexion se presenta una alteracion de las uniones quimicas de \a • La capa de prismas del esmalte se adelgaza hacia el cuello.
estructura cristalina de la hidroxiapatita, microfracturas en dentina • Estos cristales son mas cortos y quebradizos, y se rompen
y esmalte. Las de la dentina son de una profundidad de 3a 7 pm.^' debido a la dinamica de la deformacion por stress que induce
En consecuencia penetran moleculas de la saliva que impiden la a expansion, compresion y flexion lateral alternadamente.
formacion de nuevas uniones quimicas en la estructura cristalina. • La capa de cristales mas superficiales se encuentra sometida a
una flexion constante y a cargas de cizallamiento por la oclusion.
Lo expresado hasta el momento tiene como resultado final la
ruptura de la estructura del diente, la generacion y aumento de
la permeabilidad y luego la exposicion de la dentina, que queda
predispuesta a la erosion y a la abrasion. Por lo tanto esta hipo-
tesis explicaria las caracteristicas morfologicas de la lesion, su
localizacion, su desarroUo, asi como tambien las bases para su
diagnostico y tratamiento.
La interaccion del estres mecanico y las reacciones quimi
cas corrosivas se definiran como "corrosion por estres". La

S localizacion del estres migra apicalmente en la medida en que

disminuye el soporte periodontal, a la vez que se hace menos
lesivo. En consecuencia, la lesion es menor en dientes compro-
metidos que en dientes periodontalmente sanos. La reduccion
del soporte periodontal modifica la localizacion de la abfraccion
FIG.5-22. Abfracciones generalizadas. En el segundo premolar se ob y la aleja del limite amelocementario.'*^
serve un escalon que representa el cambio de fulcrum ante la aplicacion El rol de la carga oclusal, explicaria el posible fracaso de
de una fuerza o un nuevo periodo de activldad de la lesion. las restauraciones cervicales. Por lo tanto existe una fuerte y
 110 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

rjTT r-BGlONSfDEtll

RECUADRO 5-5. ABFRACCION

Autores como Bernhardt^' evaluaron a la abfraccion segiin El 90,33 % no presenta movilidad.

diferentes parametros: Existe una correlacion directa entre salud periodontal y
• Predomina en el hombre en un 58,07%. piezas comprometidas.
• Edad entre 45 a 65 anos. El riesgo aumenta con la edad. El 93,55% posee facetas de desgaste.
• Los dientes mas afectados son los premolares superiores Radiograficamente, puede observarse un estrechamiento
en un 70,16%. del conducto radicular en las proximidades de la lesion
Existe sensibilidad en el 61,30%. cervical.^-^'
Li::

significativa correlacion entre la carga y la perdida de volumen El desgaste del bruxismo transforma las inclinaciones cuspi-
cervical (fig, 5-24). deas en superficies planas, dirigiendo las fuerzas en sentido axial
Estudios ban demostrado que el efecto de una preparacion y minimizando la flexion dentaria. Las fuerzas paralelas al eje
cavitaria reduce la resistencia del diente. Por ejemplo, la pre- mayor del diente y que incidan fuera del tejido de sustentacidn
sencia de una amalgama oclusal incrementa el movimiento de la de este seran lesivas y produciran flexion.^^'''^
cuspide, por lo tanto aumenta el stress cervical y seria capaz de
iniciar la perdida de sustancia a nivel tercio cervical (fig. 5-25). Los dientes con movilidad no desarrollaron este tipo de lesiones
La presencia de abfracciones tiene un valor diagnostico por ya que la propia movilidad disipa la fuerza del estres oclusal."''"
representar un signo de disturbio oclusal (fig. 5-26).

Fuerzas
Tension
□ Axial
JJ a
Se disipa en periodonto Tracci6n Corte CompresiOn

n No axial
Resistencia
Se concentran LAC

FIG. 5-23. A. Accidn de fuerzas axiales y no axiales. B. Accion de fuer

zas de tension.
 CAPfTULOS I LESIONESCERVICALESNOCARIOSASYCARIOSAS 111

FIG.5-24. Existe una fuerte y significative correlacion entre la carga y ia

perdida de volumen cervical (Tornado de Pintado M.M.2000.^^).

El bruxismo puede generar movilidad dentaria o desgaste.

Per lo tanto, si se esta en presencia de un paciente bruxomano,
si el diente se mueve o el diente esta desgastado (atricionado),
la abfraccidn estara muy atenuada o no estara presente (vease
cap.6).
La concentracion del estres en cervical corresponde a localiza- FIG.5-25. La presencia de una amaigama oclusai incrementa ei movi-
ciones habituales de abfracciones vistas en situaciones clmicas. miento de ia cuspide, por lo tanto aumenta el stress cervical y sen'a capaz
Todos estos estudios son investigaciones in vitro que no tienen de iniciar la perdida de sustancia a nivel terciocervicai.
en cuenta el ligamento periodontal y algunos de estos ni el hueso
durante la aplicacidn de las cargas oclusales. Se puede afirmar
que,como no se ha podido reproducir la membrana periodontal, Los escalones en la abfraccion representarfan los diferentes
en los trabajos publicados no se cumplen los criterios de Lilien- perfodos de actividad (fig. 5-28).
feld''* basados en la evidencia experimental. Por lo tanto, solo es La figura 5-29 muestra los escalones en el [Link] ima-
una lesion de experiencia basada en la clinica. gen es por demas explicita en cuanto a la necesidad de exponer
La etiopatogenia de esta lesion en cuna, segiin Spranger,*^ es totalmente la lesion para no confundir la terminacion gingival
objeto de gran controversia para investigadores y clinicos. Es un de esta con uno de los escalones. Para no caer en el fracaso de
concepto relativamente nuevo y no hay un consenso definitivo no cubrir por completo la lesion, es imprescindible recurrir a los
sobre los hechos clinicos y su mecanismo de formacidn. procedimientos periodontales cuando esta presenta escalones.
Si asi no se hiciere la restauracion,la carilla o la corona tendrian
su margen gingival que formen parte de la lesion y, en conse-
Caracten'sticas clmicas cuencia, del problema, y no de la solucion. Si se observa en un
Clinicamente,la abfraccion tiene una forma de cuna profunda microscopio,la abfraccion presenta una superficie ondulada con
con estrias y grietas, angulos asperos, margenes definidos. Puede ruptura de la estructura cristalina.
presentarse en multiples superficies en una pieza y rara vez llegan Estudios realizados demuestran que:
a ser circunferenciales (vease fig. 5-26).''^ • La lesion puede progresar en torno de restauraciones existentes
Su ubicacion sera siempre en el Ifmite amelocementario,como y extenderse subgingivalmente (fig. 5-30).
se menciono al [Link] favorecidas por el menor espesor • Puede estar debajo del margen de una corona (figs. 5-31 y
de esmalte y los cristales son mas cortos y quebradizos.^ Puede 5-32).
presentarse en un grupo dentario, pero generalmente se ubica • No siempre estan afectados los dientes adyacentes a la lesion.
en la pieza dentaria sometida al proceso de flexion. Esta situa- • Puede presentarse en bruxdmanos y adultos mayores sin gufa
cidn la muestra diferente a la abrasion y erosion que afectan a canina.
varias piezas. Puede advertirse perdida de estructura dental en • Puede generar ruptura o desprendimiento de restauraciones
dos sitios diferentes que indican el cambio de la posicion del cervicales (fig. 5-33).
fulcrum (fig. 5-27). • Rara vez se presenta en lingual o palatino (alrededor del 2%)
Es perfectamente logico pensar que un paciente en parafun- (fig. 5-34).
cion que provoca la sobrecarga oclusal puede pasar por perfodos • No se presenta en dientes moviles o periodontalmente
de reposo en su estado tensional y por lo tanto la lesion se tornard comprometidos.
activa cuando reinicie su parafuncion. • No se presenta en dientes con periodonto ensanchado.
 112 PARTEI I DIAGNfiSnCOYTOMADEDECISIONES

FIG.5-26. A a [Link] del deslizamiento hacia el lado actlvo guiado por la cara palatina del canino superior. Abfracclones en canine y premolar.

FIG.5-28. La abfraccion cambia su posicion si cambia el fulcrum.

• En algunas situaciones suelen aparecer abfracciones apicales

a carillas a pesar de la diferente dureza de los materiales.'®
Es frecuente observar abfracciones vecinas a encias totalmente
sanas(recuadro 5-6). Una caracten'stica clinica que acompana
a la abfraccion es la recesion del margen gingival. En muchas
ocasiones los margenes de las abfracciones se presentan a nivel
o rasantes al margen gingival. Pocas veces los margenes son
supragingivales (fig. 5-35).
Estudios demuestran que el 32% de las abfracciones poseen
un Ifmite apical subgingival.®^ Se puede afirmar que, cuando la
FIG.5-27. El perfil indica que la abfraccion es una lesion perfectamen- lesidn es subgingival, no es causada por erosion o abrasidn,sino
te angulada. El fondo termina en forma angulada. que esta asociada a la flexion de la cuspide.
 CAPlTULOS I LE5I0NESCERVICALESN0CAR10SASYCARI0SAS 113

FIG.5-29. Abfraccion subgingival y escalones en [Link] del canino inferior. Escalones en el [Link] electrobisturi permitio tener una
vision mas exacta de toda la lesion y lograr asi una buena aislacion. Esta imagen es de por si expllcita en cuanto a la posibilidad de cometer el error de no
poder alcanzar el margen gingival apical para realizar una restauracion adecuada.

FIG. 5-30. A y B. Progresan en torno a restauraciones existentes. Pue-

den extenderse hacia subgingival y favorecer en muchos casos las mi-
crofracturas que predisponen a un proceso de biodegradacion.
 114 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

FIG.5-31. A y [Link] flecha indica la abfraccion debajo de una corona preexistente. En el segundo premolar se observa la persistencia de una abfrac-
clon inclpiente.

Las restauraclones y la cirugfa plastica periodontal deberian ser tipo inflamatorio no bacteriano, activado por la presencia de
precedidas por el control de cualquier habito o fuerza oclusal que margenes subgingivales, que permite a los tejidos periodon-
intervenga en forma negativa sobre el pronostiCo de la lesion. tales recuperar dicho espacio vital esencialmente en forma
de recesion gingival.®' Si el margen de la abfraccion invade
esa area disminuyendo el espacio, se provocara una reaccion
Si se tiene presente que se debe respetar el espacio biologico inflamatoria y reabsorcion del margen oseo, que podria ser
periodontal para restauraciones tanto plasticas como rigidas,es interpretado como un remodelado biologico para restablecer
logico suponer que todo margen de cualquier lesion cervical no la distancia biologica
cariosa tambien debera respetarlo. Este espacio existe siempre Si se tiene en cuenta lo expresado anteriormente y ante la
en todos los dientes con periodonto sano. presencia de periodonto sano, es probable que el margen de
Esta distancia es relativamente constante. En caso de ser las abfracciones subgingivales invadan el espacio biologico
invadido, se produce un mecanismo de remodelado oseo de periodontal.

FIG.5-32. A y B. Lesiones apicales margenes de coronas.

 CAPfTULOS I LESIONESCERVICALESNOCARIOSASYCARIOSAS 115

FIG. 5-33. Puede generar ruptura o desprendimiento de restauracio-

nes cervicales.

[Link] con margenes subgingivales.

El hueso,al no tener tejido esponjoso y tener cortlcales delga-
das, sufre un proceso inflamatorio no bacteriano y se desplaza
facilmente hacia apical. La consecuencia es que el espacio bioldgico se recupera;la enda
Se suma a ello que muchas abfracciones se dan en caninos y acompaha el remodelado oseo, y queda asi expuesto el margen
en premolares, los cuales poseen una cresta osea delgada y por gingival dela abftaccion Es por ello por lo que aquellas abfracciones
lo tanto se presentan las dos cortlcales (la periodontal y la pe- que se presentan con el margen a nivel dela endaseguramente estan
riostica) unidas, practicamente sin esponjoso, lo que permite la transcurriendo el proceso de remodelado para que en una etapa
rapida perdida osea. No hay que olvidar que en ocasiones existe posterior pasen a comportarse como lesiones supragingivales. La
un factor predisponente genetico, como las fenestraciones y resultante es que,si pensamos que la lesion invade el espacio biold
dehiscencias oseas. gico,la apariddn de la abfraccion es anterior a la recesidn(fig.5-36).

FIG. 5-34. Rara vez se encuentran por palatino o lingual. La presencia FIG.5-36. Si pensamos en la invasion del espacio bioldgico, la apari-
de abfracciones acompana la recesidn gingival. cidn de la LCnoC(abfraccidn)es anterior a la recesidn gingival.
 116 PARTEI I DIAGN6snC0YT0MADEDECISI0NES
Ti^-V!'JA3]TCIJai8!
iJifimrsESiir:

RECUADRO 5-6. ACERCA DE LAS POSIBLES CAUSAS DE FALLAS(MUESCAS A 45°)

EN EL ESMALTE DE DIENTES SANDS''

Cuando las cargas son axiales y simetricas,todo el diente esta de traccion y de corte suele producir fallas que se producen
sometido a compresion. a lo largo de lineas inclinadas a 45°, lo que podrfa tal vez
El diente se asemeja a una viga simplemente apoyada en el explicar la inclinacion de las abfracciones observadas en el
fulcrum, cargada en sus extremes con las fuerzas L y R. Se esmalte (figs. 5-6-1).
originan mementos flexores que van de0en los extremes hasta Multiples mecanismos causan, inician y hacen progresar la
un valor maximo en el [Link] esa viga representativa lesion,por lo temto su etiologfa es combinada o multifactorial.
del diente se ha trazado el diagrama representative de los Conforme a la bibliografia consultada, todos los autores
mementos flectores causados per ambas fuerzas. coinciden en que la etiologfa es compleja, o por lo menos
La configuracion descripta de las tres fuerzas laterales sobre tratar de comprenderla,y que los diferentes factores causales
la viga causa ademas esfuerzos de corte (o cizallamiento) a pueden tener diferentes acciones,lo que hace que el aspecto
lo largo de toda la viga (diente). La conjuncion de esfuerzos clfnico sea distinto.

FIG. 5-6-1. A y B. El diente se asemeja a una viga simplemente apoyada en el fulcrum, cargada en sus extremes con las fuerzas L y R. Se
originan momentos flexores que van de 0 en los extremes hasta un valor maximo en el [Link] esa viga representativa del diente se ha
trazado el diagrama representative de los momentos flexores causados por ambas fuerzas.
■ .'V r-

Es probable que en algunos cases los margenes apicales de la durto de una lesion inflamatoria no bacteriana.
abfraccion esten proximos a la cresta osea y, al no ser visualizados Esta recuperacion del espacio biologico se da con mayor
por un colgajo y aun asi realizadas las restauraciones, al tiempo frecuencia en los casos que presentan las crestas oseas del-
se ve come el espacio biologico se recupera ya que el margen gadas,es decir, con un espesor de menos de 0,5 mm.
gingival se retrae y deja visible el margen de la restauracion. En caso en que la lesion cervical no cariosa tipo abfraccibn
se presente subgingival (en presencia de un surco sano o
Se puede enunciar: de bolsa, o a nivel), para restauraria es necesario realizar
• La lesion cervical no cariosa (abfraccion) se produce antes una cirugia periodontal.
que la recesion gingival tenga lugar. En caso de realizar una gingivectomfa con bisturi o elec-
• Las abfracciones en un primer estadio invaden el espacio trobisturi, es posible esperar a corto o mediano plazo una
biologico periodontal. retraccion del margen gingival.^'®®
• Este espacio es recuperado por un remodelado oseo pro-
 CAPlTULOS I LESIONESCERV1CALESNOCARIOSASYCARI05AS 117

P
J*
FIG.5-37. Si junto con la LCnoC existe una re- FIG.5-38. Si es un paciente con una ingesta FIG.5-39. Si es un paciente que presenta habi-
cesion gingival,se pensara que la causa es el ce- de aiimentos acidos, con trastornos de la con- tos parafuncionales, desarmom'as ociusaies con
plllado y el diagnostico sera el de una abrasion. ducta alimentaria, se estara en presencia de un buen soporte oseo y sin enfermedad perio-
una erosion. Antes y despues de modificar el dontal,se pensara en una abfraccion.
habito de cepillado.

LESIONESMULTIFACTORiALES - Si es un paciente con una ingesta de aiimentos acidos con

trastornos de la conducta alimentaria, se estara en presencia
Interacciones entre las distintas lesiones cervicaies de una erosion (fig.5-38).
- Si es un paciente que presenta habitos parafuncionales,
Conociendo las caracten'sticas ch'nicas de cada una de las desarmonias ociusaies con un buen soporte oseo y sin
lesiones cervicaies no cariosas y su etiologfa, se deberan tener enfermedad periodontal, se pensara en una abfraccion
en cuenta los siguientes parametros para efectuar un diagnostico (fig. 5-39).
correcto de la lesion correspondiente: Se pueden presentar las combinaciones de las lesiones del ter-
- Si junto con la LCNC existe una recesion gingival en ausencia cio cervical entre si, con lesiones que involucran el desgaste de la
de parafuncion oclusal,se pensara que la causa es el cepillado cara oclusal, como es la atricion. La atricion puede ser abrasiva,
y el diagnostico sera el de una abrasion (fig. 5-37). erosiva o la combinacion de ambas (fig. 5-40).

FIG.5-40. A y [Link]. Desgaste de los bordes inclsales en paciente

bruxomano.
 118 PARTEI I DIAGNOSnCOYTOMADEDECISIONES

Atricion-abfraccion:es la interaccion entre el estres flexural Abfraccion-abrasion (abrasion flexural):^^ es la perdi

producido por la fuerza y el desgaste provocado por el contacto da de estructura dental en areas que fueron sometidas a
diente con diente (fig. 5-41). concentracion de estres debido a fuerzas y donde actua en
Atricion-abrasion: es la interaccion entre ambas, tal como forma sinergica la friccion de un material. Es el case de la
en la masticacion de dietas de grano grueso y la utilizacion de tipica lesion en forma de cuna y el desgaste sobre agregado
materiales abrasivos para la higiene"-^ (fig. 5-42). del cepillado con pastas abrasivas(fig.5-44).Su localizacion
Atricioii-erosion:es la perdida de estructura dentaria en areas mas frecuente sera en las caras vestibulares y del lado en que
de contacto diente con diente en combinacion con sustancias se inicia el cepillado.
acidas (fig. 5-43).

FIG. Atridonyabfracdon. Desgaste de la cara oclusal en pacien-

te bruxomano y perdida de estructura dentaria en cervical por flexion
dental.

FIG. 5-43. [Link]-erosion. Desgaste de la cuspide del canino has-

ta llegar a dentina por causas oclusales. Perdida de estructura dentaria
en forma de copa por accion del acido cftrico. El paciente ingiere diez
FIG.5-42. Atridon-abrasion. Desgaste del borde inclsal por disturbios naranjas diarias. B. La perdida de estructura dentaria por la atricion y la
oclusales. Lesion abrasive en cervical con recesion ginglval por cepillado erosion hace que las restauraciones sobresalgan sobre el nivel del tejido
excesivo. dentario remanente.
 CAPlTULOS I LESI0NESCERV1CALESN0CARI05ASYCARI0SAS 119

[Link] que combina la accion de la fuerza (escalon cervical

nftido) con la accion erosiva del consumo de limon y vinagre (perdida
de esmalte y superficie opaca). Se observa el borde de la lesion de es
malte como una superficie grabada

a pesar que la saliva,que tiene calcic y fosfato,ayuda a mantener

la integridad de la superficie.
Los mecanismos patodinamicos de las lesiones de la estructura
dental y sus muchas posibles interacciones permitiran al practice
general hacer un adecuado diagnostico diferencial y proveer su
FIG. 5-44. Abfraccion-abrasion. Una vez producida la lesion en forma prevencion y tratamiento.^'
de curia y quedando la dentlna expuesta, esta es facllmente abraslona-
da por el cepillado con pastas abrasivas. 5e observa una abfracclon en
Caracten'sticasclmicas
la raiz mesial y una abrasion en la raiz distal. Lesion multifactorial pero
independiente.
Las caracten'sticas clfnicas de esta lesion combinada(corrosion
por estres) difieren de la abfraccion y de la erosion pura, pero
• Abfracci6n-erosi6n (corrosion por estr^s): es la degrada- presenta rasgos de cada una de estas.
cion fisicoquimica resultante de la biodinamica que ocurre en Se presenta la lesion angulada de la abfraccion, pero sus
el medic bucal (fig. 5-45 y recuadro 5-7).^^-^ bordes son mas redondeados, al igual que el fondo de esta. Al
En un diente con estres flexural y en un medio acido, la secar la lesion,se observa mas opaca como cuando es preparada
perdida de estructura del esmalte es 10 veces mayor.^'' Es con acido fosforico para utilizar tecnicas adhesivas, y presenta
posible que el esmalte en cervical sea socavado, roto y tal vez dolor cuando esta en actividad (fig. 5-46). La hipersensibilidad
sea mas susceptible a la abrasion del cepillado. Hay evidencias dentinaria es una dolencia relativamente comiin en esta lesidn.
que muestran interaccion entre la carga oclusal y la erosion que A nivel macroscopico, la dentina que exhibe hipersensibilidad
estan enfocados en el esmalte subsuperficial cervical por tener no parece ser diferente de la dentina sin sensibilidad.
cristales pobremente formados. • Abrasion-erosidn(abrasidn qufmica):es un fendmeno sinergi-
Agentes tales como el jugo de limon y los refrescos gaseosos co de desgaste dental,caracterizado predominantemente por un
pueden eliminar el mineral superficial de los cristales de esmalte, proceso de erosidn por el consumo de frutas y bebidas dtricas que

■ v"- -'.vr '

RECUADRO [Link] ENTRE FUERZA Y ACIDO

w
Segiin los diferentes autores, la interaccidn entre la fuerza y 2. La segunda situacidn es a la inversa: primero la ero
el icido puede ser: sidn, en donde el acido penetrarfa por los canales del
1. La abfraccidn por accidn de la flexidn del diente por esmalte y luego la fuerza romperfa y desprenderfa los
sobrecarga oclusal, en donde se rompen los cristales del cristales atacados por el Scido, como lo indican Kahn""
esmalte y luego el acido (de origen enddgeno o exdgeno), y Young.
penetra en las grietas y facilitarfa la disolucidn del esmalte
como lo postulan Grippo^' y Spranger.^'
 1
120 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

FIG.5-46.A y [Link] por estrfe Impreslon en silicona que muestra el perfil de la lesion, en la cual se pone de manifiesto la acclon del acido
al redondear el fondo de esta.

produce la exposicion de la dentina y la abrasion dental causada • Abfraccion-biocorrosion: es la perdida patologica de

por cepiUado con un dentifrico en forma inmediata de la ingesta. estructura dentaria por un proceso de caries asociada a
Parece ser un factor agravante secundario, que ademas puede un area en la cual se produjo una ruptura y perdida mi-
actuar en forma potencial o conjunta con la erosion (fig.5-47). cromecanica y fisicoqulmica por concentracion de estres
Los pacientes bulimicos son el claro ejemplo de la abrasion (abfraccion-caries). Los mecanismos combinados no
[Link] un lado tenemos el acido endogeno(jugo gastrico cariosos aceleran el proceso de perdida de estructura den
con un pH de 2) y por el otro, el cepillado energico inmedia- taria ante la presencia de acidos provenientes de la placa
tamente despues del vomito, muchas veces acompafiado con bacteriana.
pastas abrasivas. Se sugiere postergar el cepillado hasta por lo Un lugar comiin de aparicion de estas lesiones es la regidn
menos una bora despues de la ingestion de acidos o,en el caso cervical,donde se manifiesta como caries de cemento en dientes
de los bulimicos, despues de haber vomitado.^ o apical a coronas (fig. 5-48).

FIG. 5-47. Abrasion quimica (Erosion-abrasion). Perdida de estructura

dental severa provocada por un cepillado energico con pastas de alto
poder abrasivo y como factor agravante el consumo de citricos.
 CAPlTULOS I LESI0NESCERVICALESN0CARI05ASYCARI0SAS 121

[Link]. Establecida la abfraccion,se le so-

breagrega la presencia de caries apical a la corona.

En las figs. 5-49A a G se grafican las distintas interacciones Conforme a la bibliografia consultada,todos los autores coin-
entre las diferentes LCNC. ciden en qua la etiologi'a es compleja, o por lo menos tratar de
comprenderla, y en qua los diferentes factores causales pueden
Multiples mecanismos causan, inician y hacen progresar la le tener diferentes acciones, lo qua hace qua el aspecto clinico sea
sion; por lo tanto,su etiologfa sera combinada si coexisten dos distinto. Esto es lo qua explicarfa la dificultad de diagnostico en
factores, y es multifactorial cuando aparecen los tres. algunos [Link] velocidad de avance es variable,individual
y acorde a su etiologfa (cuadro 5-2).

FIG.5-49. Lesiones multifactoriales y combinadas. [Link] gingival provocada en parte por la lesion periodontal pero agravada por el cepillado
inadecuado. [Link] por cepillado como muestra la superficie brillante y pulida.
Continua
 122 PARTEI I DIAGNOsnCOYTOMADEDECISIONES

FIG. 5-49. C. Escalones que evidencian la acclon de una carga flexural a que fue sometldo el diente en mas de una ocasion y se constituyo una
abfraccion. Observese que el apoyo oclusal de la protesis parcial removible descansa en dicho diente, D. Abrasion de la superficie dentinaria que
alcanza las veclndades del conducto.
Continue

CUADRO 5-2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Abrasion Erosion-corrosidri l^bfraccioi; Corrosldn per estres |,

Forma de plate Forma de plate mas profundo Angulosa Angulosa 45° a 135°
Vestlbular

Margenes no definidos Margenes no definidos Margenes bien definidos Margenes bien definidos
y rugosos y redondeados

Superficie pulida brillante Opaca Aspecto inalterable de los tejidos Opaca

 CAP(TUL05 I LESI0NESCERVICALESN0CAR105ASYCARI0SA5 123

i
i

FIG. 5-49. {cor\l) E. Lesion en forma de cuna {abfracdon)junto con

una lesion erosiva provocada por acidos gastricos, que conforman la le
sion denominada corrosion por stress. F. Abrasion por cepillado. G y H.
Paciente de 80 anos, con lo que se demuestra que son lesiones que se
manifiestan a traves del tiempo. Ei paciente es medicado con antihiper-
tensivos, sedantes y diureticos (medicamentos que reducen la cantidad
ycalidad de saliva).
 124 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

Segunda parte:lesiones cervicales cariosas

DEFINICION y Valoracion de Caries) permitio desde el 2005 lograr un consenso

universal para la clasificacion de caries y su relacion con las clasifica-
Se pueden definir las lesiones cariosas cervicales o de zona ciones de Mount y Hume y Lasifargues,Kaleka y Louis(vease cap.4).
365-69 como aquellas que afectan el tercio gingival o la superficie En las lesiones cariosas,los malos habitos de higiene generan la
radicular expuesta de cualquier diente o de cualquier cara(tan- presencia de placa bacteriana a predominio destreptococcus mutans.
to caras libres como interproximales muy por debajo del punto Se produce una mancha blanca, producto de la desmineralizacidn,
de contacto, sin afectar la relacion de contacto)(fig. 5-50). y a partir de aHf, cuando la lesion progresa,se cavita (fig. 5-52).
Los bordes de la lesion cariosa en zona 3(equivalente a clase V Los conos de caries, tanto en esmalte como en dentina, pre-
de la clasificacion propuesta por Black)(vease cap.4)se pueden sentan su base hacia la cavidad bucal; por lo tanto, la apertura
presentar con esmalte en todo su contorno o con esmalte en los ya se encuentra hecha. Su proximidad con la encia y la falta de
margenes oclusal o incisal y dentina en el gingival, como es lo autolimpieza provocan que el acumulo de placa bacteriana sea
habitual. Cuando se produce la recesion gingival y la caries se mayor y contribuya a la formacion de una lesion gingival(gingi
presenta apical al llmite amelocementario,su borde se presenta vitis) o periodontal(periodontitis), lo que deja en algunos casos
en cemento (fig. 5-51). Por lo tanto,los tejidos comprometidos expuesto el cemento radicular cuando se produce la recesion del
son el esmalte, el cemento,la dentina y sus combinaciones. margen gingival (fig. 5-53).
El advenimiento del sistema ICDAS'"(Internacional Caries De Cuando esto ocurre, la superficie radicular expuesta es co-
tection andAssessmentSystem,Sistema Internacional de Deteccion lonizada por una microflora compleja y es mas susceptible al

[Link] cariosa zona 3 que compromete esmalte y [Link] cariosa zona 3 que compromete esmalte y cemento y se extiende
a la cara proximal apical a la relacion de contacto.
 CAPlTULOS I LESI0NESCERVICALESN0CARI0SASYCARI05AS 125

[Link] cariosa cervical con fondo rebiandecidoy extendlda en

superficie. Margen ociusai notabiemente desmineraiizado como conse-
cuencla de higiene bucai defectuosa y consumo de hidratos de carbono.

Caracten'sticas cimicas

Las caracteristicas cimicas qua se presentan cuando la caries

afecta al cemento son (cuadro 5-3):
• Inicio en el Iimite amelocementario.
• Cemento expuesto al medio bucal (fig. 5-54).
• Extension circunferencial.
[Link] la caries se presenta apical ai iimite ameiocementa- • Esmalte no involucrado.
rlo, 5u borde se presenta en cemento.
• Multiples lesiones individuales qua tienden a unirse.

ataque de los acidos bacterianos. Se debera poner mas enfasis

en el tratamiento de la causa de la caries radicular, dado qua
demanda un adecuado diagnostico.
Cuando la lesion afecta al cemento radicular, se debera tener
en cuenta que su progresion as mayormente circunferencial
mas que en profundidad. En caso de que surja la necesidad de
restaurar, solo bastara remover la dentina infectada utilizando
elementos rotatories adecuados(fresas redondas y cuyo diametro
dependera del tamano de la lesion).

FIG. 5-52. Mancha bianca. Para diagnosticaria se debe secar la super-

fide del esmalte. FIG. [Link] estrlctamente de cemento.
 126 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

CUADRO [Link] CLfNICAS DE LA CARIES [Link] MODIFICADOS Y HALLAZGOS DE ACTIVIDAD/

[Link] DE LA GUfA PRAaiCA,CLfNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y PREVENCION DE [Link] DE CARIES. BOGOTA,2007.

CARIES DENTAL RADICULAR

DIAGNOSTICO CLINICO: HALLAZGOS COMPATIBLES HALLAZGOS COMPATIBLES

detecci6n CON ACTIVIDAD CON DETENCI6N
(convenciones)

CARIES RADICULAR Textura: Textura:

NOCAVITACIONAL - Blanda - Dura
(CR-NC) - Semidura (cuero)
K022(ACTIVA) Cavidad: Cavidad:
K023(DETENIDA) Presencia de cavidad - Ausencia de cavidad o cavidad suave
Localizacion: Localizacion:
A menos de 1 mm del margen ginglval A mas de 1 mm del margen ginglval
Color. Color.
- Amarillo/cafe claro - Negro/cafe oscuro

CARIES RADICULAR
CAVITACIONAL
(CR-C)
K022(ACTIVA)
K023(DETENIDA)

• Ubicacion con prevalencia en molares y premolares inferiores, El diagnostico es fundamental antes que la lesion alcance el
y en canines superiores. estadio de cavidad (recuadro 5-8).
• Multifactorial.
• Placa bacteriana involucrada.
• Invasion microbiana.
EVOLUCIONDELASLESIONES
• Progresiva.
• Blanda. En la figure 5-57 se grafica la etiopatogenia de las lesiones.
• Destructiva cronica.
• Hordes difusos.
Inicio
• Prevalencia en personas mayores de 30 anos.
• Asociada con: • Areas con defectos de desmineralizacion.
- Bolsas periodontales (fig. 5-55).
- Migracion del epitelio de unidn (fig. 5-56).
- Recesion fisiologica.
- Cirugfa.
- Abcesos.

[Link] de insercion por enfermedad periodontal,que deja

FIG.5-55. Presencia de lesion periodontal severa. cemento expuesto, y susceptible a caries de cemento
 CAPlTULOS I LESIONESCERVICALESNOCARIOSASYCARIOSAS 127

Los acldos formados por la placa desmineralizan el cemento

Predominio de 1 A. naeslundi

Los microorganismos penetran en la dentina

Las fibras de Sharpey y la estructura lacunar del cemento no ofrecen resistencia

Las enzlmas de las bacterlas gramnegativas tienen acclon colagenolitica

Pedominan los lactobacilos y los estreptococos

La dentina se esclerosa; las bacterlas toman vlas mas deblles

para su penetracidn

La invasion de las zonas laterales con tendencia envolvente se asocia con

un umbral de dolor menor debido a la esclerosis de la dentina

FIG.5-57. Etiopatogenia de las lesiones.

• Solucion de continuidad que dejan las fibras colagenas expues- generar esclerosis, entonces la destruccion sera en superficie y
tas por enfermedad periodontal (fig. 5-58). no cavitada. Si no se creo esclerosis, habra una rapida perdida
de sustancia con cavitacion.

Avance
Puede ser favorable o desfavorable,conforme a los factores de
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON EL
riesgo asociados. Estudios sobre el proceso y caracterizacion de DESARROLLO DE LESIONES CARIOSAS
la lesion"'® establecieron el progreso y avance de la lesion que
DEL TERCIO CERVICAL""
se explicita en la fig.5-59.
Billlings'^menciono las caracten'sticas estructurales a un mdice • Presencia de caries en el h'mite amelocementario.
basado en la severidad. Cuando alcanza a la dentina y esta puede • Enfermedad periodontal.

RECUADRO [Link] PARA EL DIAGN6STIC0 CLINICO

• Profundidad. • Destruccion del coldgeno.

• Grado de la lesion. • Avance bacteriano.
• Desmineralizacion. Es util un estudio microbioldgico en un 40% de los pacientes.
 128 PARTEI I DIAGNOsnCOYTOMADEDECISIONES

Pacientes que trabajan en sitios con harinas(silos, panaderfas).

Xerostomia y/o flujo salival disminuido.
- Fisiologico, patologico, medicamentoso.
- Efecto buffer.
- Barrido.
- Reduccion del mecanismo inmunologico per disminucion
del aporte de inmunoglobulinas.
Falta de prevencion.
Edad avanzada: aumento de la prevalencia por disminucion
de la actividad fisiologica y/o por medicacion.
Habito de fumar; reduce el oxigeno de la placa bacteriana y
aumenta las bacterias anaerobicas. Fomenta asi el crecimiento
de especies Gram.

FIG.5-58. Enfermedad periodontal que deja expuesto el cemento Susceptibilidad

radlcular y crea un medio ambiente favorable para caries y su recl-
diva.
Las superficies cementarias mas susceptibles corresponden a
los primeros molares inferiores,en segundo lugar los premola-
res superiores y en tercer lugar caninos e incisivos superiores.
Higiene oral disminuida:
- Perdida de la destreza (accidentes cerebrovasculares, dis-
Prevalencia
turbios mentales).
- Presencia de protasis removibles. Sexo masculino(gerontes)con niveles socioeconomicos bajos.
- Superficies radiculares alisadas tienen manor porcentaje de
fliior.
Habitos nutricionaies.
Paclente segun su riesgo'^"
Aumento de la dieta cariogenica. Bajo;superficies expuestas sin lesion.
- Mayor consumo de hidratos de carbono en el adulto mayor. Mediano:
- Ingesta de dietas blandas y pegajosas. • Bajo mimero de caries radiculares y en largos pen'odos.
- Ausencia de piezas dentarias. • Tratamiento periodontal.
• Largos perfodos de superficies radiculares expuestas.
• Lesiones inactivas.
Alto;lesiones activas y en poco tiempo con:
Retraccion de la encia
• Indice de O'Leary:> 30%.
• Indice de Loe: > 1.
• Cemento expuesto.
• Condicionantes de placa.
Cemento expuesto
• Frecuencia de hidratos de carbono: mas de 4 mementos.
• Medicaciones que disminuyen la secrecion salival.
'
' • Elevado mimero de caries activas en superficies radiculares.
• Atencion odontoldgica limitada a urgencias.
Cemento subsuperflclal
• Altos niveles en saliva de Streptococcus mutans,filamentosos.
contaminado
• Falta de use de fluor.
• Multiples restauraciones.
" f

Manchas traslijcldas CLASIFICACION

Estas lesiones pueden clasificarse segiin varies aspectos: su
ubicacion,su microbiologfa,su grado de penetracion,y su grade
de actividad.
El avance comienza a ser rapldo
y existe una pequena perdida
de color parduzco
Segun su ubicacion (iigs.s 60a5 62)
Esmalte.
FIG. [Link] y avance de la lesion. Esmalte y dentina.
 CAPlTULOS I LESI0NESCERVICALESN0CARI05A5YCARI0SA5 129

FIG. [Link] de caries en esmalte.

• Esmalte y cemento.
• Esmalte cemento y dentina.
• Cemento y dentina.

Segun su microbiologi'a
El streptococcus mutans esta presente en un 96% en la placa
subgingival, lo que es de importancia para las caries radicu-
lares. En la caries de cemento la colonizacion de las bacterias
es rapida, a diferencia de las caries de esmalte. Estas se dan en [Link] de carles en esmalte y cemento.
etapas tempranas y las de cemento se dan en adultos mayores.
La microflora es variable y semejante a la caries de esmalte.
Billings las clasificd segiin la flora y etapas histopatogenicas:

Lesion iniciai
Estd presente el actinomyces naeslundi, que es selectivo y
tiene mas capacidad de fijarse a la peh'cula adquirida. Es una
especie pionera y lo hace una bora despues de la limpieza.
El proceso de adhesion es muy selectivo y requiere receptores
especfficos capaces de unirse a determinadas zonas de las protef-
nas salivales de la pelicula, p. ej., la enzima glucotransferasa. que
da lugar a los streptococcus mutans a formar colonias adherentes

Segun su grado de penetracion"

Segiin el grado de coloracion, textura y profundidad en el
cemento,se clasifican en:
- Incipiente (fig. 5-63)
• Grado I:sin defectos superficiales, color amarillo o marron
claro.
• Grado II: lesion plana, superficial y rugosa; microcavi-
tada, de bordes irregulares, defecto menor a 0,5 mm de
profundidad, pigmento variable marron claro u oscuro. [Link] de carles en cemento.
 130 PARTEI I DIAGNOSnCOYTOMADEDECISIONES

[Link] inciplente sin defeaos superficlales color marron ciaro.

- Lesion avanzada:Streptococcus mutans y s. sanguis, lacto-

bacilos(en menor %).
• Grado III: lesiones cavitadas, fondo blando, defectos
mayores de 0.5 mm,pigmentacion variable. Color marron
claro u oscuro.
• Grado IV: lesion pulpar, cavidad profunda, blanda, pig
mentacion marron.

Segun su grado de actividad""''

Lesion activa; blanda al sondaje, amarilla, sin estar cavitada
en su faz inicial.
Lesion pasiva o inactiva:fondo de la cavidad consistente a
la exploracion, amarronado-oscuro-negro.
FIG. 5-64. Limite amelocementario comprometido en incisive supe
rior izquierdo no cavitado.
Otra ciasificacion
- No cavitadas
• Superficie intacta (fig. 5-64). • Medicacion.
• Evolucidn lenta y extendida en superficie. • Flujosalival, cantidadycalidad.
• Fondo marron oscuro-negro. • Elevado numero de caries en consultas anteriores que pre-
• Transiluminacion opaca. dicen caries radiculares.
- Cavitadas • Condicion sociocultural.
• Superficie porosa-rugosa.
• Evolucion rapida-circunferencial.
• Fondo blando-marron claro.
• Radioliicidas. DETENCldN Y REMINERALIZACldN
• Opacas a la transiluminacion.
Depende de:®^
Parametros a tener en cuenta en la historia clinica para evaluar el • Grado de esclerosis de los tiibulos adyacentes.
grado de predlsposicion a tener o no lesiones cervicales cariosas: • Grado de infeccion bacteriana de la dentina.
• Habitos higienicos y dietarios. • Grado de progreso de la lesion.
• Estado de salud general. • Localizacion en una o varias superficies radiculares.
 ?• nj

CAPlTULOS I LESIONESCERVICALESNOCARIOSASYCARIOSAS 131

RESUMEN CONCEPTUAL
La enfermedad caries en zona 3que compromete el cemento • Tener presente que los mecanismos que las generan
es una entidad de etiologia multifactorial porque, para que no pueden ser observados en accion, pero si el dano
esta se presente, se necesita placa bacteriana, bajo pH, car- producido.
bohidratos y mala cantidad y calidad de saliva. Lo ideal seria • Explorar en la consulta clinica e identificar cada una de las
crear un grupo muitidisciplinario con medicos,bacteridlogos, lesiones (cariosas o no cariosas) y sus factores de riesgo,
nutricionistas, epidemiologos y odontdlogos. y registrarlas.
Los objetivos especfficos de este capftulo apuntaron a lo • Determinar la oportunidad de la solucidn, ya sea desde el
siguiente: punto de vista de la operatoria dental, la periodoncia, la
• Exponer el diagnostico, etiopatogenia, localizacion, carac- protests o el tratamiento oclusal.
terfsticas cHnicas y tratamiento simplificado de las lesiones • Crear en el odontdlogo general la responsabilidad de tener
cervicales no cariosas y cariosas. una conducta preventiva y observar el avance o progresion
• Valorar la perdida de estructura dentaria, la hipersensibi- del desgaste dentario.
lidad y el desprendimiento de restauraciones cervicales.

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 CAPITULO

6
EL BRUXISMO EN LA PRACTICA DENTAL
GENERAL

DANIEL PAESANI

INTRODUCCION veremos luego, su etiologia esta relacionada con la fisiologia

del sueno en si misma, y no con el estres, como se pensaba
En el glosario de terminos de la Academia Americana de antiguamente.
Dolor Facial, se define el bruxismo como "toda actividad pa- El bruxismo que se desarrolla durante la vigilia consiste,
rafuncional diurna o nocturna que incluye el apretamiento, basicamente, en un apretamiento sostenido de los dientes, un
frotamiento, abrazamiento y rechinamiento de los dientes. acto inconsciente y automatizado (se podria comparar con un
Esta se desarrolla en ausencia de conciencia subjetiva y tic), a pesar de que el individuo se encuentra en pleno estado
puede ser diagnosticado por la presencia de facetas de des- de consciencia. Esta forma de bruxismo ha sido escasamente
gaste, las cuales no ban side generadas durante la funcion investigada y, por consiguiente, se sabe bastante poco de el.
masticatoria."' Ambas formas de bruxismo difieren en su etiologia, los danos
En los liltimos anos,el interes del odontologo por el bruxismo que producen y la estrategia que se aplica para su contencion y/o
se ha incrementado de manera considerable. Sin embargo, a tratamiento. Un individuo puede desarrollar ambas formas de
pesar de este interes creciente, el bruxismo sigue siendo con bruxismo(del sueno y de la vigilia) o tambien solo una de estas.
troversial y de diffcil comprension.^ Esto se refleja en el hecho
de que aiin no exista un acuerdo en cuanto a la definicion,
etiologia o diagnostico del bruxismo.^ Bruxismo primario y secundario
Una de las tantas causas de la confusion es incluir bajo la El bruxismo se puede clasificar como primario o idiopdtico
denominacion de bruxismo las actividades que se desarrollan (es la forma mas frecuentemente encontrada) y como bruxis
durante el estado fisiologico del suenojunto con las de la vigilia. mo secundario en los casos en que este asociado a una causa
Se debe distinguir entre bruxismo delsueno(BS)y bruxismo de m^dica evidente (dano neurologico) o a la ingesta de ciertos
la vigilia(BV),puesto que ambos son muy diferentes por el tipo farmacos. En efecto, ciertos medicamentos (antidepresivos,
de actividad,su etiologia,sus efectos deletereos y su tratamiento. antipsicoticos) que ingieren los pacientes psiquiatricos pueden
Durante el desarroUo de este capitulo se trataran ambas formas inducir a la produccion descontrolada de bruxismo. Esta forma
de bruxismo por separado. de bruxismo secundario se conoce tambien con el nombre de
En el pasado, se hablaba de bruxismo diurno y bruxismo "bruxismo iatrogenico o farmacologico".
nocturno, pero en la actualidad, y por sugerencia de la Acade
mia Americana de Desordenes del Sueno,''se pone enfasis en el
estado fisiologico durante el cual se desarrolla la parafuncidn, ETIOLOGfA
y no en el momento del dia/noche. Por lo tanto, lo correcto es La etiologia del bruxismo es un tema sumamente controver-
llamarlos "bruxismo del sueno" y "bruxismo de la vigilia". tido. La mistica propuesta inicialmente, sugerida por Karolyi,
El bruxismo del sueno consiste, por lo general,en episodios de basada en un supuesto origen a partir de las interferencias de
frotamiento con produccion de sonidos caracteristicos y, como la oclusion, ha ido perdiendo sustentacion con el transcurso del
 134 PARTEI I DIAGNOsnCOYTOMADEDECISIONES

tiempo. Mas aun:los articulos disponibles sobre la etiologfa del EMG de bruxismo durante la nocbe previa(estres anticipatorio)
brnxismo son dificiles de comparar y, per consiguiente, duros y la nocbe posterior a la situacion de estres informada(estres ex-
de interpretar de manera ineqiuvoca. La interpretacion de la perimentado). Los pacientes fueron estudiados durante un total
literatura ha side mas complicada todavia per el hecho de que de 15 nocbes. En solamente 8 pacientes se registro una relacion
los efectos de algunos factores, como el genero y la raza, sobre significativa(positiva)entre bruxismo y estres,tanto para el estres
la epidemiologia del bruxismo no ban podido ser darificados/" anticipado como para el experimentado, aunque para el resto
y as!ban obstacuUzado la generalizacion de ciertos [Link] de la muestra no se pudo demostrar una relacion entre estres y
los estudios previos,la poblacion control estaba con frecuencia bruxismo del sueno. En concordancia con este ultimo estudio,
ausente y, regularmente, el bruxismo era cuantificado con me- tampoco Watanabe y cols.'^ ni van Selm y cols.^'* pudieron de
diciones Lndirectas. Durante la decada pasada,los disenos de los mostrar una relacion entre estres anticipado y experimentado
estudios se ban mejorado considerablemente;se ban desarroUado por un lado y bruxismo del sueno por el otro.
experiencias en las cuales el objetivo central ba sido el estudio La mayorfa de las evidencias acerca del rol de la ansiedad y
del bruxismo,a la vez que las mediciones,en el caso del bruxis el estres con relacion al bruxismo provienen de estudios reali-
mo del sueno, ban sido puramente objetivas y ban permitido zados con cuestionarios. Al respecto, debemos reconocer que
cuantificar de manera directa la existencia del babito,la cantidad este metodo de estudio esta sujeto a un nivel importante de
de eventos, la intensidad y la duracion. Actualmente, si bien la sesgo. Como ejemplo de esto, podriamos citar la fluctuacion
etiologia del bruxismo es un tema sin resolver, al menos bay un natural del bruxismo en el tiempo, las falencias de memoria
consenso en que se debe diferenciar el bruxismo que se realiza para recordar bruxismo, la ansiedad y la ignorancia de "ruidos
durante el sueno del de la vigUia, ya que ambos responderfan a producidos durante el sueno" en los individuos que duermen
factores etiologicos diferentes. solos.'®''® Ademas,los cuestionarios son muy imprecisos debido a
que mucbos bruxomanos ignoran que lo realizan y otros pueden
llegar a sobreestimar la produccion del babito a partir de comen-
Etiologfa del bruxismo del sueno tarios de sus odontologos quienes,luego de baber visualizado la
No existe un mecanismo linico que pueda explicar la pato- presencia de desgaste dentario,suelen rotular automaticamente
fisiologia del BS, que probablemente resulte de una serie de a ese paciente como [Link] presencia de desgaste den
influencias que no obedecen a un modelo mecanicista o siga la tario no es un indicador preciso para diagnosticar el bruxismo,
logica de un determinado algoritmo(recuadro 6-1). y el desgaste dentario no bace posible diferenciar apretamiento
de frotamiento dentario.'®'''' Algunos investigadores ban becbo
Influencla del estres y de la psiquis notar la ausencia de desgaste en individuos con bruxismo se-
vero y, en contrapartida, bocas que presentan mucbo desgaste
Tanto entre los profesionales de la odontologia como en la corresponden a individuos no bruxomanos(figs.6-1 y 6-2).'®"'®
poblacion en general, existe la idea de que el bruxismo es una
consecuencia del estres y de las alteraciones psicosociales. Sin En consecuencia, la creencia de ch'nicos y pacientes acerca de
embargo, no existen evidencias firmes que puedan sustentar que el estres dispara el BS debe ser reconsiderada. Se vuelve
basta el momento esta bipotesis." entonces imprescindible realizar investigaciones controladas
Un grupo de cientificos'^ investigo en 100 bruxomanos la donde la variable"bruxismo"sea estudiada de una manera ob-
magnitud del estres autoinformado en relacion con registros jetiva (polisomnografias). Aun 85I, lg HP fSEil debido

[Link] con ausencia total de facetas de bruxismo;es imposible pensar que este paciente es bruxomano.B. La placa que el paciente utiliza
para dormir(ha sido pintada para una mejor demostracion del desgaste) certifica una intensa actividad durante el suefio.
 CAPITUL06 I EL BRUXISMO EN LA PRACTICA DENTAL GENERAL 135

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FIG.6-2.A y [Link] con importante desgaste [Link] placa que el paciente utiliza para dormir demuestra ausencia total de bruxismo durante
el sueno.(El desgaste es por un factor erosivo).

a lo heterogeneo y subjetivo de las variables biologicas y psi- apuntalan la idea de que el bruxismo es originado en el sistema
cosoclales que compllcan el establecimiento de una relacion nervioso central bajo la influencia de una excitacion cerebral.
causal entre estres, ansiedad y bruxismo. Entre las variadas hipotesis propuestas para explicar el BS,las mas
recientes apoyan el rol del sistema nervioso central y del sistema
nervioso autonomp en la genesis de la actividad oromandibular
que se desarrolla durante §1 suefie.^O W
Oclllsion dentaria
La Idea de la oclusidn (Interferencias) como genesis del BS Actividad muscular masticatoria ritmica(AMMR)
fue propuesta por Karolyi en 1901 y luego tomo fuerza, a partlr
de ciertas observaciones clfnicas, al promediar el siglo pasado. El sueno se caracteriza por una reduccibn parcial de la acti
En efecto, Ram^ord"popularize esta teoria al explicar como la vidad muscular motora, durante el suefio no REM, y por una
oclusidn influencia la actividad muscular, basdndose en datos reduccibn total durante el sueno REM. En el sueno no REM
EMG obtenidos durante el estado fisiologico de vigilia, pero permanece una actividad muscular fasica orofacial. Esta ha
luego transpolo erroneamente estos resultados a las actividades sido denominada "actividad muscular masticatoria ritmica del
que se desarrollan durante el sueno. suefio"^^ La realizacibn de polisomnografias para el estudio del
Si bien la oclusibn es sumamente importante a la hora de la BS y las electromiografias(EMG) de los miisculos elevadores
realizacion de tratamientos de ortodoncia y/o protesicos, no exis- ban permitido descubrir que el 60% de los individuos normales
ten evidencias cientificas que justifiquen la realizacidn de terapias no bruxdmanos producen una AMMR en los maseteros, pero
oclusales en bocas sanas con el objeto de controlar el bruxismo. sin contacto dentario, con una frecuencia de un episodio por
hora.^^ Al comparar sujetos normales con la AMMR y sin esta,
Evidencias actuales se puede apreciar claramente que esta no se encuentra asociada
a una ruptura del sueno, lo que sugiere que la AMMR es una
El bruxismo esta asociado con un alto nivel de actividad oro- actividad normal del suefio. En contraste con los sujetos normales
motora en los miisculos masticadores. Las ultimas evidencias (no bruxomanos),los bruxdmanos tienen una mayor frecuencia
 136 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

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RECUADRO [Link] FAMILIAR

A pesar de que hasta el presente no se ha encontrado ningiin gemelos bicigoticos, ban demostrado que el bruxismo es mas
marcador genetico responsable de transmitir el bruxismo,entre ffecuente entre gemelos monocigoticosJ ® Sin embargo,un es-
un 21-50% de los pacientes con bruxismo de sueno tienen un tudio reciente no pudo encontrar ninguna correlacion genetica
miembro familiar directo con antecedentes de frotamiento con el bruxismo del sueno.'Por lo tanto,el patron de herencia
dentario en la ninez.^ Ademas, estudios desarrollados sobre del bruxismo es desconocido; el rol e influencia que ejercen
poblaciones de gemelos homocigoticos,al ser comparados con los factores famiUares y ambientales necesita ser investigado.

de episodios de actividad (2-12 episodios por bora de sueno) y a actividades oromandibulares irrelevantes. En el presente, el
un incremento tanto en la duracion de los episodios como en estudio de referencia {gold standard)para el estudio del bruxismo
la amplitud de la descarga neuromuscular. Tambien presentan es la polisomnografia que, mediante el uso de tecnologfa digital
una mayor cantidad de picos de actividad por episodio y una sumado a la aplicacion de algoritmos cientificamente desarro
reduccidn cronologica de los intervalos entre cada pico(picos de llados, permite la identificacion de los verdaderos eventos de
mayor amplitud y menor duracion).En los bruxomanos,el90% de bruxismo y separarlo de todas las otras actividades musculares
las AMMR involucran contactos y frotamiento dentarios.^'^ El que no representan el babito (actividad muscular irrelevante).
porque de estas diferencias entre bruxomanos y no bruxomanos Secuencias en el bruxismo del suefio:
es algo desconocido. • Un minuto antes de la ocurrencia de la AMMR,se produce
Cualquiera que sea el metodo utilizado para el registro del un cambio en el balance que existe entre el sistema nervioso
bruxismo debera,obligadamente,discriminar entre los verdade- simpatico (incremento) y el parasimpatico (disminucion).
ros episodios de AMMR con contacto dentario de las diferentes • Cuatro segundos antes de la AMMR,se produce un incre
formas de actividad muscular irrelevante. En efecto, se ba in- mento de la actividad EEG alfa y delta (microdespertar, vease
formado que, durante el sueno, algunos individuos desarrollan recuadro 6-2) seguido de una taquicardia que se inicia un
algunos movimientos muy parecidos a los de la masticacion, latido cardfaco antes que ocurra la actividad en los musculos
repetidas aperturas y cierres de los ojos, se cbupan o se muer- depresores mandibulares (suprabioideos).
den los labios, etc. Estos movimientos, que lejos estan de ser • Ocbocientos milisegundos despues, comienza la AMMR
considerados bruxismo, representan el 85% de las senales EMG (contraccion de los musculos elevadores), que puede resultar
obtenidas de los maseteros y temporales de individuos norma- en contactos dentarios (bruxismo) o en un movimiento sin
les, y solo el 15% de esta actividad corresponde a una verdadera contacto dentario. Como se puede apreciar en esta serie de
AMMR.^^ En cambio, en sujetos bruxomanos bay un 30% de eventos cronologicos,el bruxismo es secundario a un exagera-
actividad oromandibular no especifica que debe ser identificada do incremento transitorio de la actividad motora y del sistema
y diferenciada del verdadero bruxismo. Estos conocimientos, nervioso autonomo en relacion con un microdespertar.
relativamente nuevos,obligan al uso de videocamaras infrarrojas Recientemente, se desarrollo un trabajo en el que se indujo
(para poder diferenciar el verdadero origen de las senales EMG) experimentalmente el microdespertar.^' Efectivamente, mediante
y, ademas, microfonos con grabadores para identificar el ruido estimulos vibratiles y sonoros, se indujo a la produccion de mi-
del recbinamiento. En el pasado, la mayoria de las investigacio- crodespertares a 8 bruxomanos y a 8 controles no bruxomanos.
nes utilizaban unicamente EMG para el estudio del bruxismo, Los microdespertares experimentales produjeron AMMR en los
y asf se generaban errores contundentes por interpretar senales 8 bruxomanos,de las cuales el 71% estuvieron acompanadas por
EMG como bruxismo, cuando en realidad estas correspondian contactos dentarios (induccion experimental de bruxismo); en

RECUADRO 6-2. MICRODESPERTARES

Se define el microdespertar como un siibito y transitorio normales y ban sido considerados como un fendmeno fi-
incremento de la actividad electroencefalografica (EEG) siologico normal. Al respecto, Kato y cols.^^ afirman que el
cortical, un incremento de la actividad EMG y un aumento microdespertar es el factor primario para la iniciacion de la
del ritmo cardfaco. El microdespertar ocurre sin que se AMMR del suefio y que el bruxismo puede ser considerado
interrumpa la continuidad del sueno y sin que el individuo como una activacidn oromotora secundaria al microdesper
se entere.^'^® Estos microdespertares espontdneos ocurren a tar. Se piensa que el microdespertar es un ajuste fisiologico
una frecuencia de 15 veces por bora en individuos jovenes a las influencias endogenas y ambientales.
 CAPlTULOfi I EL BRUXISMO EN LA PRACnCA DENTAL GENERAL 137

cambio,solo se pudo conseguir la AMMR en un linico individuo acuerdo a este punto de vista, las ultimas investigaciones acerca
control. Los autores concluyen que el BS es una forma exage- de una posible asociacion con el complejo espectro de desordenes
rada de actividad oromotora asociada a los microdespertares de los estados del animo^®-^'necesitan una mayor investigacion.
del sueno. La existencia de una asociacion entre el BV y la depresion era casi
[Link] embargo,esta fue detectada casi de casualidad
debido a la administracion de una bateria completa de tests para
Etiologi'a del bruxismo de la vigilia la evaluacion de dos espectros psicopatologicos,los cuales tenfan
En nuestra practica diaria es muy frecuente escuchar a los como objetivo principal la evaluacion de la asociacion bruxismo-
pacientes relacionar los momentos de estres con el Intenso ansiedad.^ La bipotesis de que apretar los dientes en vigilia esta
apretamiento de los dientes. Asi, situaciones como el manejo estrictamente relacionado a la depresion o incluso, que sea una
del automovil, la realizacion de tareas en un marco de tiempo expresion de un estado de animo depresivo, es muy interesante
insuficiente, trabajos que implican ciertos riesgos, etc., son y ba encontrado cierto apoyo en la bibliografia psiquiatrica que
habitualmente descritas como causas desencadenantes del sugiere que los pacientes bipolares se caracterizan por presentar
apretamiento dentario. Sin embargo, otros pacientes tambien alteraciones en el sistema central de neurotransmisores, el cual
describen sorprenderse apretando dientes,pero no en situaciones tambien podria estar involucrado en la etiologia del bruxismo.®"^'
que puedan considerarse estresantes,como ver la TV o estar en Las investigaciones futuras deberan tratar de describir el deficit
el cine viendo una pelfcula distendida. Otros nos cuentan como neurologico comun o las vias patogenicas entre desordenes ma-
durante el desarrollo de ciertas actividades intelectuales (p. ej., nfacos depresivos y bruxismo,si es que existen. En este sentido,
estudiar concentrados, dibujar frente a la computadora o pintar bay una necesidad de aclarar el rol de algimos neurotransmisores
un cuadro) tambien se identifican con sus dientes en contacto (el de la dopamina en particular), los cuales son considerados
y los aprietan. En todos estos casos, los individuos refieren factores clave en las etiopatogenias de ambos; los trastornos
descubrirse haciendolo, pero nadie puede registrar cuanto es el bipolares y el bruxismo.
tiempo que ha transcurrido desde el inicio de la actividad. De De manera similar la relacion real entre ansiedad, estres
esta manera no existen registros de un promedio del tiempo de y bruxismo de la vigilia debe ser todavfa mejor definida. En
apretamiento dentario por dia. realidad, el bruxismo de la vigilia puede ser el resultado de una
El BV ha sido escasamente estudiado: el gran volumen de las reaccion ansiosa transitoria a eventos estresantes de la vida coti-
investigaciones ban sido dedicadas al estudio del BS. Esto no diana(estados de ansiedad),o bien un fenomeno relacionado con
es casual, sino que obedece a la gran dificultad que significa la un desorden psicopatologico mas complejo(rasgo de ansiedad).
evaluacion del BV, ya que esta forma de bruxismo esta mayori- La bibliografia basada en el uso de cuestionarios ha vinculado el
tariamente representada por un apretamiento sostenido de los bruxismo con los dos tipos de ansiedad; no obstante, la mayor
dientes. Las 2incognitas que hasta ahora no ban sido reveladas parte de la informacion proviene de estudios que ban utilizado
son: instrumentos psiquiatricos que permiten detectar rasgos de
• La suma del tiempo total de apretamiento dentario por dia. ansiedad. Estas consideraciones parecen sugerir la existencia
• El promedio de fuerzas realizadas durante el apretamiento. de un perfil personologico en los individuos con bruxismo de
El registro de esta informacion permitira saber quien es y la vigilia, estrictamente relacionado con los estados de animo y
quien no es apretador, asi como el grado de fuerza desarrollada, con los desordenes de la ansiedad, a pesar de que este no esta
la duracidn de cada episodio de apretamiento y el tiempo total aiin muy bien definido. Obviamente,estos aspectos son diffciles
del bruxismo desarrollado. Conociendo todos esos datos, se de investigar por mucbas razones. En realidad,la dificultad para
podran cotejar con las posibles consecuencias sobre los distin- diagnosticar el bruxismo de la vigilia®® en combinacidn con las
tos componentes del sistema masticatorio. Para poder estudiar dificultades para estandarizar los diagnosticos psicosociales fuera
el BV, cualquier elemento introducido en la cavidad bucal no del escenario de la psiquiatria®® ®^y la complejidad de la interrela-
debera alterar el medio endobucal del individuo. Esto significa cion que ambas variables tienen con el dolor®"'®® hacen muy dificil
que el sensor no debe ser detectado por el sistema propioceptivo la comparacion de los resultados entre los diferentes estudios y
del sujeto y que no debe verse variada la dimension vertical. Se representan un obstaculo para el disefio de investigaciones sin
ba intentado la colocacidn de sensores dentro de placas, pero sesgo. Sin embargo, y a pesar de que faltan pruebas definitivas,
estas alteran el medio bucal, e incorporan una nueva variable existen indicios de que la incidencia de los factores emocionales
que puede generar bruxismo por si misma. La linica posibilidad y psicosociales no es la misma en el bruxismo de la vigilia que en
seria la colocacion de algiin sensor dentro de un material plastico el del suefio. Por ello es que deben realizarse grandes esfuerzos
de restauracion que pudiera transmitir la informacidn de una para lograr una mejor definicion de estos desordenes en t^rminos
manera inalambrica. Lamentablemente, basta el momento esta de etiologia y de diagnostico.
tecnologia no ba sido utilizada.
Existe consenso en que el bruxismo de la vigilia(apretamiento)
seria una consecuencia de la tension emocional o de los des-
Prevalencia del bruxismo
ordenes psicosociales que fuerzan al paciente a responder con Una posible explicacion acerca de la falta de certidumbre que
prolongadas contracciones de sus miisculos masticadores. De caracteriza a la literatura relacionada con el bruxismo es lo poco
 138 PARTEI I DIAGNOsnCOYTOMADEDECISIONES

que se conoce acerca de su epidemiologia y [Link] muy je establecido para el BS restdto superior al 8%,que previamente
dificil establecer valores ciertos de prevalencia del bruxismo en la fue comunicado por otros.**^
poblacion [Link] estudios epidemiologicos ban demostrado
Una gran variabilidad en el promedio de bruxismo,y los porcen-
tajes informados oscUan entre el6% y el 91%.^'^^ Estas diferencias Diagnostico del bruxismo
tan amplias pueden atribuirse a diversas causas; El diagnostico del bruxismo se debera realizar desde el primer
• Diferencias en la definicion de bruxismo. contacto con un paciente, es decir, durante la primera consulta.
• Diferencias en los metodos de diagnostico. De esta forma, tendremos la posibilidad de disenar el plan de
tratamiento apropiado al tipo de actividad que desarrolle el indi-
Diferencias en la definicion de bruxismo viduo(frotamiento o apretamiento), al grado de bruxismo (leve,
moderado o severo) y al momento de produccion (durante el
Muchos estudios ban considerado el bruxismo de una ma- sueno,la vigUia o ambos),ya que todas estas variables son factores
nera global y no ban discriminado entre bruxismo del sueno condicionantes del tipo de tratamiento, de las caracterfsticas de
y bruxismo de la vigilia. La prevalencia debe ser establecida los materiales a utilizar, etc.
individualmente para cada tipo de parafuncion y se debe tener Cualquier tipo de tratamiento odontologico sera desafiado
tambien en cuenta que algunas personas realizan ambas formas por el bruxismo. La determinacion del tipo y del momento
de bruxismo. durante el que un paciente desarrolla el bruxismo tambien abo-
rrara la realizacion de tratamientos [Link] sentido
Diferencias en los metodos de diagnostico tiene bacer una placa para proteccion del frotamiento dentario
durante el sueno a un paciente que solo tiene el babito de apretar
Una estimacion precisa de la prevalencia del bruxismo es durante la vigilia? En la practica diaria, los especialistas vemos
complicada debido a la cantidad de estudios que ban utilizado casos de individuos que usan placas para dormir y, al ser estas
Una estrategia de diagnostico no bomogenea. Varias maneras de inspeccionadas, no presentan signos de frotamiento alguno
enfocar el diagnostico del bruxismo ban sido propuestas en la (fig.6-3A a C). La mayoria de las veces esto ocurre porque el
literatura, basadas en el intento de identificar signos y sintomas dentista ba clasificado a su paciente como bruxomano simple-
para ser utilizadas como indicadores especificos de la existencia mente porque este presenta desgaste dentario. Sin embargo,
del babito. Entre estos, el desgaste dentario (icono con el que las ultimas investigaciones demuestran que la causa menos
se representaba el bruxismo) ba fallado como una berramienta frecuente del desgaste dentario es precisamente el bruxismo;
indicadora del bruxismo debido a la gran cantidad de falsos este tema sera abordado y ampliado mas adelante.
positives representados por una alta prevalencia de desgaste Las berramientas que se utilizan con frecuencia para el diag
dentario en poblaciones de no bruxomanos.^®'^' nostico del bruxismo son:
El cuestionario es, por lejos, el metodo mas utilizado para los • Cuestionarios.
relevamientos epidemiologicos,dado que bace posible la obten- • Entrevista personal.
ci6n rapida de un importante volumen de informacion con un • Examen clinico (relevamiento de los danos que produce el
bajo costo. Otros metodos disponibles son los interrogatories bruxismo).
personales y los realizados por via telefonica que,a diferencia de • Electromiografias.
los primeros, permiten, por contacto directo con los pacientes, • Estudios del sueno (polisomnografias).
controlar en mayor medida la validez de las respuestas. Sin em-
bargo,la exactitud de los cuestionarios para la autoevaluacion de Cuestionarios
babitos es puesta en duda por algunos autores.''® Otros afirman
que el use de cuestionarios generalmente subevaliia la prevalen Ya bemos becbo mencion a los inconvenientes que pueden
cia de bSbitos, basandose en el becbo de que algunos individuos surgir como consecuencia de su uso. Sin embargo siguen siendo
pueden ignorar por complete la realizacidn del bruxismo.*' Lo una berramienta importante,simple y economica. En el cuadro
cierto es que no existen estudios epidemiologicos que bayan 6-1, se presenta un modelo de cuestionario para poder ser uti
utilizado otra berramienta para el relevamiento del babito. En lizado en un consultorio odontoldgico.
un reciente metanalisis, realizado sobre la base de una revision
sistematica de lo publicado acerca de la epidemiologia del BS Entrevista personal
y del BV en la edad adulta, se encontraron unicamente dates
provenientes de cuestionarios de autoinforme.*^ En este meta Durante el transcurso de la primera consulta y luego de que
nalisis se recopilaron 35 trabajos que se consideraron relevantes el paciente completo el cuestionario, se puede llevar adelante un
y se establecieron valores de prevalencia del 23,8% para el BV interrogatorio. El clinico tiene la posibilidad de profundizarlo,
y 15,9% para el BS; los autores concluyeron en que el bruxismo siguiendo las respuestas del cuestionario y puede a su vez con-
no es un fenomeno relacionado con el genero. Estos valores son firmar que el paciente baya contestado con veracidad, ya que
similares, en el case del BV, a los publicados por otros autores suelen cometer errores. Durante el interrogatorio, es posible
quienes establecieron valores del 20%;*® sin embargo,el porcenta- identificar cuales son los parametros que el paciente ha utiliza-
 CAPlTULOe I EL BRUXI5M0 EN LA PRACTICA DENTAL GENERAL 139

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FIG.6-3. A y [Link] grado de desgaste dentario que habi'a sido atribuido al bruxismo del sueno. [Link] placa (sin desgaste)confirma ausencia
de bruxismo durante el sueno.

CUADRO 6-1. MODELO DE CUESTIONARIO

iRechlna Ud. Ids dientes al dormir? Sf No A veces

iAIguien le comento haberlo escuchado rechinar al dormir? Si No A veces

iSuele despertar con los dientes apretados? Si No A veces

iSuele despertar con dolor o fatiga en su mandi'bula? Si No A veces

iSuele despertar con la sensacion de dientes flojos? Si No A veces

iSuele despertar con dolor en los dientes o encias? Sf No A veces

iSuele despertar con cefaleas o dolor en las slenes? Sf No ' A veces

iSuele despertar con la mandibula trabada? Sf No A veces

iSuele sorprenderse con los dientes apretados durante el dia? Sf No A veces

iSuele sorprenderse frotando los dientes durante el dia? Sf No A veces

iSiente sensibilidad en sus dientes al frio o al calor? Sf No A veces

 140 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

do para calificarse como bruxomano. Muchos pacientes dicen realizacion de investigaciones porque no han tenido aceptacion
realizar BS repitiendo lo dicho per algiin odontologo,basandose para el diagnostico del bruxismo en las clinicas dentales.
en el desgaste dentario. Un estudio demostro la gran influencia Recientemente ha salido al mercado,para un consumo masivo
ejercida per el comentario de los odontologos que, basandose por parte de los pacientes,un diminuto sistema descartable para
en el desgaste dentario,calificaron como bruxomanos del sueno el registro del bruxismo nocturno. El BiteStrip (S.L.P. Israel) es
a individuos que realmente no lo eran.'^ un sistema electronico en miniatura(7x2cm)con dos electrodes
que, al adherirse a la piel sobre el musculo masetero, registra la
Examen cimico actividad contractil de este ultimo (fig.6- 4A a C). Este pequeno
aparato, de solo 4 g de peso, tiene integrado un amplificador
La inspeccion clinica para diagnosticar el bruxismo consiste electromiografico y un CPU que analiza con un software, en
en identificar las secuelas o improntas del habito a nivel de los tiempo real, la intensidad y cantidad de episodios de bruxismo.
distintos componentes del sistema mastlcatorio. Estas son la pre- El sistema demostro ser una herramienta con una buena relacion
sencia de desgaste dentario. cicatrices o pantos brillantes sobre costo/beneficio para sujetos que realizan un bruxismo moderado
restauraciones metalicas, indentaciones del reborde lingual, la o severo, pero no para aquellos con bruxismo leve.^^
presencia de una linea alba en la mucosa del carriUo,la hipertrofia
del masetero, fracturas dentarias o de restauraciones. Estos te-
Polisomnografi'as
mas seran descritos luego en la seccion "Secuelas del bruxismo".
La polisomnografia(PSG)es la mejor herramienta para el es
Electromiografias tudio del [Link] registro PSG se realiza en una habitacion obscura,
sin ruidos y a una temperatura agradable (fig.6-5A a E). Para la
Es universalmente conocida la utilizacion de electromiogra- realizacion de una investigacion se recomienda que se efectuen
fos para estudiar el bruxismo a partir de los trabajos que John registros durante dos noches consecutivas en el laboratorio de
Rugh desarrollo en la decada del setenta. Sin embargo, estos sueno. La primera noche se utiliza para la adaptacion al medio-
dispositivos han sido utilizados casi de manera exclusiva para la ambiente y para permitir mas tiempo para poder descartar otras

BiteStnp® ® S.L.P

Disposable Bruxism Test

FIG.6-4.A a C. BiteStrip®
 CAPlTULOe I EL BRUXISMO EN LA PRACTICA DENTAL GENERAL 141

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FIG.6-5. A. Paciente reposando en el cuarto durante un estudio de sueno. B. Desde la consola, el operador puede seguir el desarrollo del estudio.
C. Puesto de trabajo del tecnico que realiza la lectura del estudio de sueno. Las imagenes del paciente (izquierda) se pueden cotejar en tiempo real
con los parametros fisiologicos del monitor de la derecha. D. Vista de una pagina (epoca) en donde se puede distinguir la informaclon EMG y EEG.
E. El recuadro rosa de la Izquierda muestra un episodio de apretamiento solicitado al paciente al comienzo del estudio. A la derecha un episodio de
frotamlento.

patologias del sueno, mientras que la segunda noche se utiliza los tibiales anteriores y de ambos maseteros,electrocardiograma
para la obtencion de la informacion. (EKG), presion arterial, parametros de flujo de aire, esfuerzo
La PSG es un estudio muy completo que permite recabar una respiratorio del pecho y del abdomen, nivel de saturacion de
abundante informacion acerca de la fisiologia de una persona oxigeno y posicibn del cuerpo. La polisomnografia se comple-
mientras esta se encuentra durmiendo. El registro PSG incluye, menta con un monitoreo realizado por medio de una camara
un electroencefalograma (EEG), electrooculograffa bilateral infrarroja de video enfocada sobre el area de la cabeza y cuello
(EOG),electromiografia(EMG)de los miisculos del menton,de del sujeto que esta siendo estudiado, ademas de la colocacion
 142 PARTEI I DIAGNOSnCOYTOMADEDECISIONES

de un microfono, que se ubica sobre la cabeza del paciente. De exostosis y torus,las indentaciones del horde de la lengua,la Unea
este modo, se controla minuciosamente el estudio para poder alba del carrillo,el apinamiento dentario progresivo y la elongacion
identificar con exactitud los verdaderos episodios de frotamiento de la apofisis coronoides son frecuentemente atribuidos como
dentario y, poder diferenciarlos as! de otras actividades confun- una secuela del bruxismo aunque hasta el momento no existen las
dentes. Antes del registro de sueno, cada paciente cumple con suficientes evidencias que lo demuestren o lo refuten.
Una serie de pruebas para permitir el reconocimiento de la senal Como se ha dicho,tanto el registro preciso del bruxismo como
y para calibrar la EMG:se le solicita una deglucion, toser y una la asociacion de este a ciertas supuestas secuelas o efectos sobre
maxima contraccion muscular voluntaria. los distintos componentes del sistema masticatorio son proce-
La obtencion de la PSG se realiza directamente desde la pan- sos altamente complejos. Asf, por ejemplo, la relacion entre las
taUa de la computadora:las lecturas se realizan en paginas de 30 alteraciones de la ATM y el dolor muscular con el bruxismo,
segundos que se denominan "epocas". La informacion puede ser incuestionable en otro tiempo, hoy se ha puesto en duda y es
guardada e impresa para uso posterior. La PSG permite la co- motivo de discusion. Mas aiin: una reciente investigacidn, en la
rrecta identificacion de cada episodio de bruxismo (la duracion, que se mesurd el nivel de bruxismo con PSG ha demostrado que
la intensidad y la frecuencia), para poder diferenciar entre las el dolor muscular al momento de despertar tiene una relacidn
actividades tonica,fasica y mixta. Ademas,permite relacionar el inversa con el nivel de bruxismo desarroUado durante el suefio.
bruxismo con el estadio de sueno durante el cual ocurre. La PSG En efecto,los individuos que despertaron con mayor dolor fueron
facilita la separacion de la actividad muscular desarrollada por el (segun la PSG)los que produjeron el menor nivel de BS.^
bruxismo de otras actividades musculares que no lo son (activi
dad muscular irrelevante). Del total de la actividad muscular que Hlpertrofia del musculo masetero
se obtiene, solo el 15% representa verdadero bruxismo; el resto
es actividad muscular irrelevante(degluciones, movimientos del El apretamiento sostenido de los dientes es un ejercicio de tipo
cuerpo, gesticulaciones, etc.). isometrico, es decir que no existe un acortamiento de la fibra
Sin embargo, la realizacion de una PSG presenta algunas muscular. Este tipo de actividad produce un hiperdesarrollo de
inconveniencias como su alto costo y la necesidad de que el in- este musculo,lo que le da al individuo una facie de caracterfstica
dividuo deba trasladarse y permanecer durante toda una noche cuadrilatera {squareface, en ingles). Si bien no hay estudios que
en el laboratorio de sueno de alguna institucion. De la misma hayan relacionado la hlpertrofia del masetero con alguna de las
manera que ocurre con la EMG,su uso hasta el presente es casi dos formas de bruxismo (apretamiento y frotamiento), se espe-
exclusivamente para la realizacion de investigaciones. cula que esta serfa una secuela mayormente relacionada con el
apretamiento desarroUado inconscientemente durante la vigilia.
El desarroUo de este apretamiento llega a tal nivel de inconscien-
Secuelasdei bruxismo
cia que los pacientes, durante las entrevistas, niegan muchas
El bruxismo deja sus cicatrices en los diferentes componentes del veces realizarlo, mientras estamos observando como se refleja
sistema [Link] de las secuelas son aceptadas,pero en en sus mejiUas la contraccion maseterina que estan desarroUando
otras la participacion del bruxismo no esta del todo clara yson mo- delante de [Link] tratamiento consiste en poner la actividad
tivo de permanente [Link] ya es una norma,en la mayorfa de a nivel consciente para que el individuo trate de disminuir la
los temas relacionados con el bruxismo,la falta de investigacidn ha mayor cantidad de tiempo diario de apretamiento. En los casos
permitido que muchos conceptos de origen mistico ocupen lugares de pacientes con mucho desarrollo muscular, el tratamiento con
que ha dejado un vacfo en la ciencia. Asf,ciertos haUazgos clmicos, toxina botulfnica produce resultados muy positivos, aunque se
como por ejemplo,las lesiones cervicales no cariosas(LCNC),las debe repetir el proceso luego de 6 a 8 meses (figs.6-6 y 6-7).

FIGS.6-6 y 6-7. Dos pacientes con hlpertrofia de los maseteros (cara cuadrada).
 CAPITUL06 I EL BRUXI5M0 EN LA PRACTICA DENTAL GENERAL 143

Indentaciones del borde de la lengua

En la practica diaria del consultorio, con frecuencia algunos
pacientes nos relatan como durante el apretamiento sostenido de
Ids dientes se sorprenden tambien empujando la lengua contra las
piezas dentarias. Mediante la simple inspeccidn cHnica, sin que
el paciente saque su lengua fuera de la cavidad bucal, se puede
apreciar un festoneado a los lados de la lengua,que representa la
impronta de las piezas dentarias contra el borde circunferencial
de aquella (fig. 6-8). Mientras que algunos autores se lo ban
atribuido al bruxismo'"'®', otros lo ban cuestionado."'^^ Para
poder apreciarla, se le debe solicitar al paciente que no saque
la lengua de la cavidad bucal, ya que al bacerlo se estira, y el
festoneado desaparece.
FIG.6-9. Linea alba del carrillo.

Lmea alba de la mucosa yugal

de piezas dentarias naturales se ven favorecidas por la presencia
La Ifnea alba es un cordon o linea de color blanquecino pa- de restauraciones intracoronarias que generan situaciones de
ralela al piano de la oclusion dentaria. Esta constituida por una debilidad estructural en la anatomfa dentaria.
biperqueratinizacion del epitelio mucoso que tapiza el carrillo.
Esta condicion ocurre, generalmente, en forma bilateral.^'^ Se
Alteraciones de la pulpa
considera una consecuencia del bruxismo,aunque basta el pre-
sente no existen evidencias contundentes. El diagndstico de esta La continua sobrecarga oclusal del bruxismo puede afectar la
lesion es muy simple y se debe realizar solicitandole al paciente fisiologia normal del tejido pulpar y generar atrofias y calcifica-
una apertura bucal normal mientras se dirige la luz del equipo ciones distroficas pulpares, estas ultimas en forma de nodulos
bacia dentro de la cavidad bucal (fig.6-9). o de agujas calcicas. Como producto de un estimulo traumatico
constante, la pulpa se defiende generando, en el area agredida,
Fractures un aumento de la mineralizacidn de su propia estructura cono-
cida como "dentina esclerotica". Esta no es mas que la prueba
La accion del bruxismo puede ser confirmada a partir de la febaciente del envejecimiento del tejido pulpar. Es mas: a este
ocurrencia de fracturas de piezas dentarias, restauraciones, proceso se le suma la mineralizacion en la estructura pulpar
protesis e implantes, sin que exista alguna causa traumatica subyacente, con la formacion de dentina secundaria, reparativa
evidente(fig.6-1 OA y B). Estos accidentes no deben sorprender o reaccional. De esta manera, el tejido pulpar pierde espacio, se
al odontologo, ya que la fuerza muscular desarrollada durante acbica y va disminuyendo su capacidad vital con la consiguiente
el bruxismo del sueno doblega la maxima fuerza de contraccidn perdida de elasticidad,lo que lo bace muy propenso a la fractura
voluntaria medida en la vigilia.^^ Las fracturas de las piezas den dentaria. La camara pulpar,al estar reducida considerablemente
tarias suelen ser un verdadero dilema al momento de identificar en su tamano, se bace menos definida al examen radiografico.
la fuente de dolor a causa de su dificil deteccion. Las fracturas Mucbas veces, la pulpa llega a desaparecer por completo, y se
bace luego muy dificil la realizacion del tratamiento del conducto
(fig.6-11A yB).

T Esti'mulo de creclmlento oseo

Se ba especulado que el bueso responderia fisioldgicamente
a los esti'mulos de apretamiento sostenido de los dientes, con
una oposicidn de bueso a nivel de los maxilares. Se cita como
ejemplo las exostosis, los torus y la elongacidn de la apdfisis
coronoides. Los torus y las exostosis son protuberancias asinto-
maticas de naturaleza osea que se desarrollan en ambos maxila
res, a partir tanto del bueso cortical como del bueso esponjoso
(fig. 6-12A y B). Su etiologia es sumamente controversial, y
se ba citado el bruxismo como uno de los factores posibles.
Siendo estas protuberancias oseas asintomAticas, la mayoria
de las veces su presencia es inadvertida por los pacientes,
FIG.6-8. Indentaciones del reborde lingual. aunque mucbas otras los torus pueden llegar a interferir con
 144 PARTEI I DIAGN6STIC0YT0MADEDECISI0NES

•J [Link] JW-'l A

I-

d) ■ J
FIG.6-10.A. Fractura dentaria por bruxismo. B. Fractura de amalgama por bruxismo.

FIG. 6-11. [Link] completa de la pulpa como consecuencia del intenso bruxismo. B. Pilar de puente fracturado por accion del bruxismo.
Notese la ausencia total de pulpa dentaria.

FIG.6-12. A. Exostosis vestibular. [Link] lingual.

 CAPITUL06 I EL BRUXISMO EN LA PRACTICA DENTAL GENERAL 145

te asociacion entre exostosis y atricion dentaria,lo que sugiere

la posibilidad de que la hiperfuncion oclusal podrfa estimular
el desarrollo de exostosis en individuos con predisposicion
genetica®". Sin embargo,la falta de consenso entre las diferentes
investigaciones insimia, una vez mas,la existencia de multiples
factores responsables del desarrollo de los torus y de exosto
sis. Por este motivo se ha senalado que serfa prudente que los
torus no se interpreten como un signo estricto del bruxismo.
Su presencia es un aviso que justifica continuar investigando
la existencia de signos y sfntomas que, finalmente, permitan
revelar la parafuncion.®'
FIG.6-13. Elongacion de ambas apofisis coronoides.
De manera similar, el continuo tironeo del tendon del miis-
culo temporal sobre la apofisis coronoides, supuestamente
la fonacion, la masticacion y, por sobre todo, cuando son de podrfa inducir a una elongacion de esta con la posterior al-
gran magnitud, pueden causar problemas para el asentamiento teracion de la apertura bucal. Esta ultima es la consecuencia
de protesis removibles, tanto parciales como completas. No del impacto que la apofisis realiza contra la cara interna de
son congenitas, son muy raras en ninos y, por lo general, se la arcada zigomatica. El diagnostico de esta afeccion es muy
desarrollan alrededor de los 30 anos de edad. Estas condiciones sencillo, ya que presenta algunas caracterfsticas muy especffi-
sugieren que ciertos factores ambientales(funcion masticatoria cas: a)la limitacion de la apertura es totalmente asintomatica,
y parafuncion) podn'an estar involucrados en la etiologfa. Se b) el proceso nunca es agudo y los pacientes siempre tienen
especula que los torus y exostosis podrian ser una especie de cierta dificultad en precisar el comienzo de la limitacion, c)si
refuerzo que produce el hueso ante la presencia de altas fuerzas se intenta forzar el movimiento con la ayuda de los dedos, el
musculares, tanto funcionales como parafuncionales. Si las resultado es negativo y la sensacion es la de un tope rfgido e
fuerzas de la masticacion son consideradas importantes, mas indoloro y d)la radiograffa panoramica confirma la elongacion
aiin lo son las parafuncionales que pueden llegar a duplicar a de la/s apofisis coronoides (fig. 6-13).
las primeras. A este respecto, se ha probado una fuerte pre- Algunos autores consideran que la elongacion de la apofisis
valencia de torus en poblaciones de esquimales, hallazgo que podrfa producirse por el intenso tironeo del tendon del tem
se ha atribuido al hecho de que estos mastican una dieta muy poral durante los episodios de apretamiento dentario.®^ Se ha
dura (p. ej., pieles, huesos, carne desecada). Se demostro una relacionado tambien esta patologfa con los individuos de "cara
posible relacion entre los torus y el bruxismo al comparar dos cuadrada", debido a la hipertrofia maseterina que produce el
poblaciones, una compuesta por bruxomanos y la otra por no bruxismo tonico.®®
bruxomanos. El autor concluye diciendo que la etiologfa de
los TM es 30% genetica y 70% atribuida al estres oclusal." En Apifiamiento dentario progresivo
otras investigaciones tambien se encontro una fuerte asociacion
entre los TM y el apretamiento y/o frotamiento dentario^® y se Es muy comiin que ocurran desalineaciones progresivas de los
encontro, ademas, una asociacion significativa entre desgaste dientes anteriores. Esto es denominado en la literatura cientffica
dentarioy la presencia de torus.®'Otros observaron una crecien- como "apifiamiento tardfo del sector anterior" (fig.6-14A y B).

_ : vi!- V .

FIGS.6-14. A y B. Apinamiento del incisive lateral superior izquierdo.

 146 PARTEI I DIAGNOSnCOYTOMADEDECISIONES

El origen de esta anomalia es ampliamente discutido y entre las

causas propuestas se cita la presion proveniente delsector posterior
debido al movimiento mesial fisiologico, el componente anterior
de fuerzas oclusales sobre los dientes inclinados hacia mesial,los
vectores mesiales de contraccion muscular o la presencia del tercer
molar en desarroUo.^ Las evidencias demuestran que, ante un
apretamiento sostenido de dientes, estos incrementan la fuerza a
nivel del punto de contacto que genera un componente de empuje
de estos hacia mesial.'^'®® Como consecuencia de la transmision de
fuerzas hacia adelante, a traves del punto de contacto, esta se ha
postulado como la causa del apinamiento dentario tardi'o o pro-
gresivo Los estudios demuestran que las fuerzas individuales
de apretamiento registradas en cada pieza dentaria son mayores
a medida que nos extendemos posteriormente en las arcadas.®'
Es muy comun en los apretadores compulsivos ver un intenso FIG.6-15. Lesiones cervicales no cariosas.
desgaste en la fosa central de los segundos molares [Link]
no deberia sorprendernos ya que a este nivel es donde se registran
las fuerzas mas intensas. Tampoco deberiamos extranarnos de El desgaste que se produce como consecuencia del bruxismo
que la fuerza recibida por esta pieza se transmita por los puntos se denomina "atricidn" y tiene caracteristicas especiales que lo
de contacto y desorganice el sector de dientes anteriores. Curiosa- diferencian del desgaste producido por la erosidn. En el cuadro
mente, el poder destructivo de estas fuerzas de alta intensidad es 6-2 se especifican las caracteristicas de cada tipo de desgaste;
habitualmente soslayado en la profesidn dental y,en cambio,se les es de gran ayuda para el diagndstico diferencial entre atricidn
atribuye a las fuerzas eruptivas de los terceros molares retenidos y erosidn.
la responsabilidad del apinamiento secundario. Aunque no siempre la causa del desgaste dentario involucra un
linico factor, por motivos didacticos describiremos por separado
las caracteristicas del desgaste originado por acido del producido
Lesiones cervicales no cariosas
por el bruxismo, aunque muchas veces ambas causas pueden
El origen de estas lesiones cuneiformes del cuello dentario llegar a estar presentes en un mismo individuo.
es motivo actual de un intenso debate. Los postulantes de las Por regla general, si el desgaste se debe a la accidn del bruxis
diferentes teorfas las denominan de acuerdo a su posible origen. mo, ambas denticiones (superior e inferior) deben presentar
Asf, hay quienes sostienen que se producen por interferencias la misma proporcidn de desgaste. En cambio, si el origen es el
de la oclusion (abfracciones), otros piensan que es el cepillado acido,los dientes anterosuperiores presentaran el mayor desgaste
dental (abrasion), otros las relacionan con la presencia de aci- (fig.6-16Ay B). La lengua, en su cara dorsal, esta conformada
dos en la cavidad bucal (erosion). Mientras este debate no este por papUas. Es un sitio ideal para la acumulacion de los acidos
agotado, lo conveniente es denominarlas "lesiones cervicales (exogenos y/o endogenos) y el contacto de esta cara de la lengua
no cariosas"(fig.6-15) puesto que, de esa manera,se describe contra la cara palatina de los dientes anterosuperiores mantiene
la lesion sin tener en cuenta su origen, aiin desconocido. El el acido en contacto con el esmalte durante mucho tiempo, lo
capitulo 5 de este libro esta especialmente dedicado a este que produce una importante perdida de tejido dentario. Este
tema, por lo que para una mayor informacion sugerimos que desgaste es concavo en todo sentido, y genera en la cara palatina
el lector se remita a aquel. una forma comparable con la de una cuchara (fig. 6-17). Esta
situacion no sucede a nivel de los incisivos inferiores que estin
ademas protegidos por un constante flujo de saliva proveniente
Desgaste dentario
de las glandulas sublinguales. Siempre que estemos frente a un
El desgaste de la denticion ha sido el icono con que tradi- caso de mayor desgaste en los incisivos superiores en compara-
cionalmente se ha representado al bruxismo; sin embargo, a cion con los inferiores,se debera pensar en la presencia de algdn
la luz de los actuales conocimientos, bajo ningiin concepto se acido como el responsable.
debe atribuir al bruxismo la entera responsabilidad del desgaste Algunos pacientes presentan verdaderos escalones en las ca-
dentario sin la realizacion de un previo diagnostico diferencial. ras palatinas de los dientes anterosuperiores, asi como tambien
Hoy dia, se considera el acido (erosion) como la principal causa superficies desgastadas de forma aplanada. Estas formas son
del desgaste de la denticidn. El esmalte dentario es el tejido mas caracteristicas del desgaste originado por el apretamiento y
duro de la economia, pero la presencia de un acido dentro de frotamiento de los dientes (fig.6-18). En los bordes incisales, el
la cavidad bucal disminuye en gran medida su dureza y lo hace acido produce un desgaste en forma de ranura concava(desgaste
proclive a un desgaste acelerado y considerable. El acido puede concavo del tercio central;fig.6-19A a C);en cambio el bruxismo
tener un origen exdgeno (dieta, medicamentos,medio ambiente) genera superficies planas(como si hubieran sido limadas),que se
o enddgeno (reflujo gastroesofagico, vdmitos, hernia de hiato). corresponden perfectamente con un patron similar de desgaste
 CAPiTULOe I EL BRUXISMO EN LA PRACTICA DENTAL GENERAL 147

CUADRO 6-2. diagnOstico diferencial entre atriciOn y erosiOn segOn eltipo de desgaste dentario

■ Xi'
ATRICldN vEROSldN'

Caras palatinas de dientes anteriores Escalones palatines Superficies concavas en'cuchara'

Superficies aplanadas

Pueden o no presenter mancfias(tabaco, LImplas amarlllentas y brillantes

Infuslones, etc) (erosion en estado active)
Manchadas
(erosion en estado paslvo, historica)

Bordes Inclsales de dientes anteriores Desgaste reclproco (sup.e Inf.) Mayor desgaste en superlores

Bordes Inclsales aplanados Bordes Inclsales acanalados(en su tercio

(come con una lima) central)

Facllldad para probar el patron de desgaste Imposlbllldad de probar patron de desgaste

reclproco reclproco

Cuspldes de canines Aplanadas(come con una lima) Lesiones tipo "crater de volcdn"
m
Cuspldes de premolares y molares' Aplanadas(come con una lima) Lesiones tipo "crater de volcdr)'

Estado general de la boca Pueden presenter carles, obturaclones, etc. Ausencia de carles, ausencia o pocas
restauraclones

Restauraclones metallcas Muestran signos de desgaste Intactas y en sobrerrelleve

Senslbllidad dentarla Generalmente insensible a los estlmulos Mucha senslbllidad en general a los

Velocidad del desgaste

termlcos

Progresa lentamente
estlmulos

Progreso rapldo
1
a nivel de sus correspondientes antagonistas(desgaste recfproco historico). Esta es una caracteristica que nos permite saber si el
0 en espejo; fig.6-20A a C). proceso de desgaste esta activo o pasivo.
El acido decapa y limpia la superficie de los dientes que se A nivel de los caninos, el acido genera un desgaste muy ca-
presentan brillantes como si los hubieran barnizado, de color racterfstico en forma de "crater de volcan"; esto se diferencia
amarillento, por lo general, debido a la dentina ya expuesta al notablemente del desgaste originado por el bruxismo,que genera
medio bucal. La presencia de manchas oscuras(tabaco,infuslo superficies aplanadas. Esto tambien ocurre de una manera similar
nes, cafe, etc.)indican la no existencia actual del acido (desgaste a nivel de los premolares y molares (fig.6-21A a C).

I FIG.6-16. [Link] desproporclonado (mayor desgaste en superlores) caracterlstico de la erosion. B. Desgaste similar en superlores e Inferlores
I (bruxismo).
 148 PARTEI I DIAGNOSnCOYTOMADEDECISIONES

FIG.6-17. Desgaste concavo'en cuchara"(erosion). FIG.6-18. Escalones palatlnos (bruxismo).

FIG.6-19.A a C. Desgaste en forma de ranuras concavas. No hay correspondencla entre supehores e Inferlores (erosion).

El bruxismo deja su impronta tambien en las restauraciones For ultimo, la erosion progresa muy rapido, a tal punto que
metalicas (amalgamas, coronas, incrustaciones) que pueden no le da tiempo a la pulpa a producir la dentina reactiva secun-
presentar pantos brillantes y desgastes(fig.6- 22).En cambio,el daria. Esto hace que las terminaciones pulpares se asomen por
acido no deteriora los metales, aunque si lo hace con el esmalte los conductillos dentinarios y generen un importante nivel de
y/o dentina circundante a estos. De esta manera, las restaura sensibilidad (hipersensibilidad) dentaria a los cambios termicos.
ciones se presentaran con una forma caracterfstica de "islotes" Por su parte, el bruxismo, al producir un desgaste muchisimo
o en "sobrerrelieve" (fig. 6-23). mas lento, le da tiempo suficiente a la pulpa para protegerse con
 CAPlTULOe I EL BRUXISMO EN LA PRACTICA DENTAL GENERAL 149

FIG.6-20. A a C. Desgaste recfproco, superficies planas(bruxismo). FIG. 6-21. A y B. Desgaste en forma de "crater de volcan"(erosion).
C. Desgaste aplanado, superficie lisa (bruxismo).

la formacion de dentina secundaria. Siempre que veamos mucho hablar de tratamiento ya que este debe ir siempre dirigido a
desgaste en una persona joven, debemos sospechar la presencia neutralizar el factor causal. Por lo tanto. parece prudente hablar
de un acido como principal factor etiologico y, en el caso de que de manejo del bruxismo en lugar de tratamiento del bruxismo.
ademas el paciente realice bruxismo, este ultimo seguramente A la bora de establecer pautas para el manejo del bruxismo,se
cumplira un papel secundario. deberd tener presentes ciertas caracteristicas que surgen a partir
del diagnostico, a saber:
• Momento en que se realiza el bruxismo(sueno,vigilia o ambos).
Tratamiento del bruxismo • Tipo de actividad desarrollada (apretamiento, frotamiento o
No habiendose identificado hasta el presente al factor etiolo ambos).
gico del bruxismo(tanto del BS como del BV),resulta imposible • Factores de riesgo.
 150 PARTEI I DIAGNOsnCOYTOMADEDECISIONES

importante es aclarar el grado y limites de responsabilidad

que asumimos frente al control del bruxismo. El odontologo
debe poner en claro que nuestra responsabilidad es ante la
calidad del tratamiento, pero de ninguna manera debemos
garantizar su durabilidad ya que el manejo del bruxismo no
implica la inhibicion de esta actividad parafuncional. No
importa el tipo de material que se utilice, ni el tipo de guia
oclusal que se disene: todo esta proclive al colapso ante un
episodio de fuerte apretamiento centrico durante el estado
de vigilia.

Tratamiento del bruxismo del sueno

El desarrollo de una estrategia para el manejo del bruxismo
FIG.6-22. Desgaste en superficie metalica (bruxismo).
debe comenzar con una buena higiene del sueno,la eliminacion
de los factores de riesgo, la reconstruccion de la guia canina
El momento y tipo de actividad son cruciales para una buena (cuando sea necesario) y, finalmente,la confeccion de una placa
estrategia de control del bruxismo. De nada servin'a realizar una de bruxismo para ser utilizada durante el dormir.
placa de bruxismo para ser utilizada durante el sueno a un pacien- La forma de BS mas frecuente es el frotamiento de los dien
te que aprieta sus dientes durante el estado de vigilia. Conocer tes. Hasta el momento no existe una formula farmacologica
si existen factores de riesgo es importante porque en lo posible que inhiba este movimiento estereotipado de la mandfbula; por
estos deben eliminarse. El cafe, el cigarrillo, el alcohol, dormir lo tanto, todo el enfasis estara dirigido hacia la disminucion
de espaldas, la resistencia al paso del aire en las vias respirato- de los efectos destructivos (fractura y desgaste dentarios y/o
rias son factores de riesgo que se deberan suprimir. Tambien se protesis). Una placa de acrilico con gufas caninas para facilitar
debe realizar una correcta historia clinica en la que queden al el escape de la mandfbula es un dispositivo de proteccion den-
descubierto todas las medicaciones que utiliza el paciente; esto tario que reiine todas las caracteristicas deseadas (simple de
nos servira para el diagnostico y control de un posible bruxismo realizar, economico y facilmente tolerado por el paciente). Las
farmacoldgico. placas ban de ser siempre rigidas ya que las blandas (silicona)
Una vez recabada toda esa informacion, se debera infor- han demostrado producir cambios irreversibles en la oclusion
mar e instruir al paciente, se le debe poner al tanto del tipo dentaria ademas de, en algunos casos, estimular a un mayor
de actividad que desarrolla para que pueda, siempre que sea bruxismo. Un diseno gnatologico, con gufas caninas, parecerfa
posible, disminuir o abortar la realizacion del habito. Nadie ser apropiado para un buen escape de la mandfbula. Las placas
puede luchar contra un habito que se realiza inconscien- se pueden realizar tanto en el maxilar superior como en el
temente. Tambien es muy importante evaluar la actitud, inferior, ya que no se ha demostrado una ventaja apreciable
interes y motivacion que demuestra tener el paciente. Esta con ninguna de estas. Es recomendable la realizacion de su
evaluacion se debe realizar antes de presentarle al paciente perficies oclusales lo mas planas posible, de manera de poder
una determinada estrategia de control del habito. Otro tema controlar al maximo el apoyo de las cuspides antagonistas las
que durante el cierre de la boca deben ocluir simultaneamente
(fig.6-24A a D).
Algunos pacientes utilizan la placa de una manera irregular,
es decir, no se la colocan de manera sistematica al acostarse a
dormir. Las razones son muchas: se quedan dormidos mien-
tras miran TV en la cama, les produce vergiienza frente a
ocasionales compafieros/as de cama, no la llevan durante los
viajes por temor a extraviarla o, simplemente, por no tener
una conducta consecuente. Por lo tanto, resulta prudente
asegurarse de que, en estos casos, la gufa canina minimice
las posibilidades de que se produzca desgaste y fractura de
las piezas dentarias.
La reconstruccion de la gufa canina es un procedimiento muy
sencillo en el que se utiliza composite de micropartfculas con
tecnica adhesiva por fotocurado (fig. 6-25). Por cuestiones de
disponibilidad de espacio, no hay posibilidad de una descripcibn
FIG.6-23. Desgaste en la perlferia de una amaigama la que aparece en detallada de las tecnicas; el lector puede remitirse a libros de
sobrerrelieve (erosion). texto para una mejor descripcibn de los procedimientos, tanto
 CAPlTULOe I EL BRUXISMO EN LA PRACTICA DENTAL GENERAL 151

de la reconstruccion de la gui'a canina como de la confeccion de nizacion oclusal solo haran que el movimiento estereotipado
una placa de bruxismo.'" de la mandibula no cause un impacto entre dientes y evite,
El viejo mito de que el BS estaba relacionado con el estres de esta manera, la desagradable produccion de fracturas y el
hizo que muchos recomendaran ciertas medicaciones deri- desgaste del esmalte.
vadas del diazepan como una manera de reducir la actividad
parafuncional durante el sueno. Sin embargo,ante la carencia
Tratamiento del bruxismo de la vigilia
de evidencias cientificas acerca de la accion de estas drogas
sobre el BS y, mas aiin, debido a que los estudios no pueden Como hemos senalado previamente, esta forma de bruxismo
probar una relacion con el estres emocional, no parece pru- no ha sido practicamente investigada, pero se sabe que con-
dente alentar la prescripcion de estos farmacos como una siste, basicamente, en situaciones de intenso apretamiento de
forma de tratamiento del BS. En los ultimos anos se esta de- los dientes que se disparan de una manera automatica y que, a
sarrollando una gran cantidad de investigaciones en el terreno pesar de que el individuo esta consciente, es inconsciente. Tal
del bruxismo como nunca antes habfa ocurrido. Este es un vez sea esta la forma de bruxismo que mas efectos perjudiciales
hecho muy promisorio que posiblemente nos permita contar, produzca en el sistema masticatorio pero, por ser tan dificil de
enun corto o mediano plazo, con una formula farmacologica registrar la magnitud de sus consecuencias,tampoco ban podido
que inhiba el desarrollo del BS. Mientras tanto, todos los ser relacionadas con respecto al grado de actividad desarroUada.
procedimientos, lejos de prevenir el BS, tienden al control Suplantando esta falta de investigacion y basados en las multiples
y/o disminucion de sus efectos colaterales. Esto es similar al evidencias clfnicas, al apretamiento centrico se le atribuye la
efecto de un paraguas que,lejos de evitar que se produzca la hipertrofia de los miisculos maseteros, las fracturas verticales
lluvia, protege nuestro cuerpo y nuestra ropa de aquella. De de dientes y restauraciones y desgaste de las fosas centrales de
manera analoga, la mejor placa, la mejor guia canina u orga- los molares inferiores.

^ V-

FIG.6-24. A. Placa acrilica de bruxismo para ser utillzada durante el sueno. B. Superficie oclusal plana. Notense los contactos puntlformes de las
cuspides antagonistas. C. Funcionamlento de la gui'a canina durante el movimiento lateral derecho. [Link] de la guia canina durante el
movimiento lateral izquierdo.
 152 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

[Link] desgastados. Durante las lateralldades la funcion de grupo resultante condlciona a un mayor desgaste. [Link] canina restau-
rada con composite.

Una vez realizado el diagnostico,se instruye al paciente para que Algunos pacientes nos refieren su impotencia en poder contro-
pueda registrar el acto a nivel consciente y mantener un control de lar los episodios de apretamiento. La permanente contraccion de
su mandibula,mientras desarroUa las diferentes [Link] es los miisculos elevadores hace que, con el paso del tiempo, estos
facil de decir,pero muy difI'dl de realizar. Todos los pacientes refie- cada vez tengan mayor volumen y, por consiguiente, una mayor
ren casi sin excepcion sorprenderse de manera imprevista durante potencia durante su contraccion. La toxina botulfnica, inyectada
el apretamiento de los dientes, pero ninguno puede afirmar por en los maseteros,es una opcion terapeutica que disminuye consi-
cuanto tiempo lo estuvo hadendo,ya que el momento de iniciacion derablemente la potencia de estos poderosos [Link] realizan
se dispara automaticamente y pasa inadvertido para el individuo. 5 punciones de 5 unidades de toxina (25 unidades como maximo
Por el hecho de ser un acto completamente automatizado,es muy por cada miisculo). La realizacion de las punciones son sencUlas y
difi'cU de prevenir. Una practica que suele ser efectiva es la de ins- solo requieren del operador un minimo entrenamiento. El incon-
truir a los pacientes a habituarse a mantener la lengua interpuesta veniente de este tratamiento es el costo de la toxina y la necesidad
entre los dientes. Hasta el presente, no hay ningiin informe en la de repetir el procedimiento cada 6-8 meses, dado que el efecto de
literatura cientifica que demuestre una manera efectiva de prevenir esta se va perdiendo con el transcurrir del tiempo(fig.6-26A a C).
el bruxismo de la vigilia; por consiguiente, todo el enfasis debera
ser puesto en la amortiguacion de sus efectos. Una correcta elecclon de los materiales de restauraclon es
Las placas,cuando son utUizadas de manera continua y prolon- otra de las formas de prevenir los efectos del bruxismo. Las
gada,pueden generar cambios irreversibles en la [Link] este bocas de los pacientes diagnostlcados como apretadores no
motivo, asi como tambien por razones esteticas, se descarta casi deberian ser restauradas con materiales plastlcos en el sector
por completo prescribir el uso de placas de bruxismo durante el posterior. El lugar donde mayores fuerzas musculares se ban
estado de vigilia, con excepcion de algunas ocasiones en la que los reglstrado es sobre la tabia oclusal de los dientes posterlores y,
pacientes identifican determinadas situaciones que les despierta cuanto mas distal, mayor sera la fuerza que se reglstre.''
el apretar los dientes(p. ej., durante el manejo en ruta o durante
la realizacion de jilgunas tareas). En esos casos, si el paciente lo
desea, puede utilizar la placa, pero por norma general esta no es Con mucha frecuencia, se puede apreciar que, cuando los
una forma recomendable para el control del bruxismo de la vigilia. molares inferiores de un bruxomano son obturados con restau-
La mayoria de los autores coinciden en que el estres es un factor raciones plasticas, de composites o amalgamas,las fuerzas del
importante para el inicio de la actividad. Esto coincide con los apretamiento producen la intrusion de la ciispide mesiopalatina
innumerables comentarios que nos realizan a diario los pacientes de los molares superiores, que penetran dentro del material de
que asocian el apretamiento de los dientes con situaciones de restauracion (fig.6-27A y B). Esta situacion se complica en lo
estres. Asi es como uno podria especular que, si se logra dismi- sucesivo. El continuo desgaste de los materiales restauradores
nuir el estres, como consecuencia tambien disminuira el nivel de plasticos trae, como consecuencia, por la falta de contencion,
apretamiento dentario. Esta es otra de las cosas faciles de decir, la erupcion pasiva de la pieza antagonista superior. De esta
pero muy dificiles de practicar. Cada individuo deberia conocer manera, se originan 2 problemas; el primero es la penetra-
cuales son las situaciones que le generan estres y hacer todo lo cion de la ciispide estampadora superior dentro del material
posible para poder evitarlas. Tampoco esta de mas aconsejar a de obturacion, lo que deja a la pieza dentaria en situacion de
los pacientes enrolarse y participar en las diferentes tecnicas de facil fractura; el segundo problema es la desorganizacion de
control mental, relajacion, yoga, etc. la curva de Spee, que se quiebra por la continua erupcion del
 CAP(TUL06 I EL BRUXI5M0 EN LA PRACTICA DENTAL GENERAL 153

FIG.6-26. [Link] con hipertrofia de ambos maseteros. [Link] de toxina botulinica. [Link] de toxina (15 dias despues). Notese la
importante reducclon de masa muscular.

FIG.6-27. A. Niches oclusales (flechas) generados per la cuspide antagonista. Es mucho mas profundo en el primer molar como consecuencia de
la poca resistencia del material de obturaclon. En el 2° molar, el esmalte, per ser mas duro, permite una menor penetracion de la cuspide. B. Notese la
extrusion de las cuspides antagonistas (flechas).
 154 PARTEI I DIAGNOsnCOYTOMADEDECISIONES

molar superior. Luego, en el momento de realizar una restau- se debe realizar un correcto diagnostico del bruxismo de la
racion rigida, para revertir este problema se hace necesario un vigUia desde la primera consulta. En esos casos y siempre que
desgaste selectivo de la pieza superior para generar un espacio las condiciones economicas del paciente lo permitan,se debe-
suficiente para poder darle a la restauracion una anatomia rfan realizar restauraciones rfgidas, de metal noble, o bien de
oclusal apropiada. Para evitar que ocurran estas alteraciones, porcelana (fig.6-28A a H).

FIG.6-28. A. Molares inferiores restaurados con composite y que pertenecen a una paciente apretadora durante la vigllia. Ambas restauraciones
muestran un Importante desgaste. [Link] molares antagonlstas se han extruldo por la falta de contenclon oclusal del composite. [Link] de las
cavldades para Instalar 2 Incrustaclones de ceramlca. D. Las restauraciones de ceramica estan llstas para Instalar.
Continua
 CAPITUL06 I EL BRUX15M0 EN LA PRACTICA DENTAL GENERAL 155

FIG. 6-28 (contj. E. El laboratorlo prepara una gui'a para realizar la normalizaclon de la extrusion de Ids antagonistas. F. Normallzaclon oclusal
sigulendo la guia, G. Las plezas superlores ya normallzadas. [Link] incrustaciones ya cementadas.

RESUMEN CONCEPTUAL

• Existen dos formas de bruxismo. Estas se diferencian de El bruxismo de la vigilia consiste, basicamente, en el
acuerdo al estado fisiologico durante el que se desarrolla: apretamiento sostenido de los dientes, acto inconsciente
el sueno y/o la vigilia. Estas dos formas de bruxismo deben y automatizado, a pesar de que el individuo se encuentra
ser estudiadas de manera separada ya que ambas tienen en pleno estado de consciencia. Esta forma de bruxismo
distintas etiologlas, producer!diferentes efectos y se aplican ha sido escasamente investigada y, por consiguiente, se
diferentes criterios para su control. sabe bastante poco de este. Multiples investigaciones
• El bruxismo del sueno es una actividad representada por ban probado una intima relacion con el estres emocional.
episodios de frotamiento con produccion de sonidos carac- El diagndstico del bruxismo se debera realizar desde el
teristicos. Su etiologia esta relacionada con la fisiologia del primer contacto con un paciente, es decir, durante la
sueno,y no con el estres,como se pensaba [Link] primera consulta. De esta forma, tendremos la posibili-
igual manera,los factores oclusales ya no son considerados dad de disenar el plan de tratamiento apropiado al tipo
factor etiologico del bruxismo. de actividad que desarrolle el individuo (frotamiento o
 156 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

apretamiento), al grado de bruxismo (leve, moderado o cas especiales que lo diferencian del desgaste producido
severe) y al momento de produccion (durante el sueno,la por la erosion. Recientes investigaciones demuestran que
vigilia o ambos), ya que todas estas variables son factores esta ultima y no el bruxismo es la causa mas frecuente del
condicionantes del tipo de tratamiento, de las caracten's- desgaste de la denticion.
ticas de los materiales a utilizar, etc. El protocolo de lucha contra el bruxismo del sueno sigue
• El bruxismo deja secuelas en todos los componentes del siendo, en la actualidad, la tradicional placa de bruxismo
sistema masticatorio. Algunas ban sido demostradas; sin la que,lejos de suprimir el habito, protege la integridad de
embargo, otras siguen siendo discutidas, como es el caso las estructuras bucales.
de la controvertida relacion con las alteraciones de la ATM El apretamiento dentario desarrollado en vigilia obliga a
y el dolor orofacial. la utilizacion de materiales restauradores que resistan las
• El desgaste dentario que se produce como consecuencia consecuencias de esta [Link] casos extremos,es de
del bruxismo se denomina "atricion" y tiene caracteristi- suma utilidad la inyeccion de toxina botulinica. "1

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 CAPITULO

7
RADIOLOGIA CLINICA PARA EL PRACTICO
GENERAL

JAIME SAN PEDRO VALENZUELA

INTRODUCCION estdndares y es parte de un mimero considerable de trabajos

de investigacidn. Pero la pelfcula radiografica de uso intraoral
La radiologfa comprende numerosos aspectos que encon- es insuperable.
tramos habitualmente en un libro de radiologia: los rayos X, No quisiera dejar pasar la oportunidad de recordar que el
su naturaleza y produccion; el peligro y proteccion de las ra- radiologo maxilofacial es un patologo que observa los cuadros
diaciones; la tecnica radiografica, sus indicaciones; anatomfa patologicos a traves de imagenes. El trabajo mancomunado de
radiografica, etc. clfnicos (radiologos y patologos) muchas veces es fundamen
En esta ocasion nos proponemos hacer un trabajo muy parti tal, pero lo esencial es que la radiologfa tiene como base el
cular, que es definir la "radiografi'a", describir sus componentes y conocimiento patologico y es una especialidad integradora de
c6mo se generan, con lo que aprenderemos de las propiedades conocimiento para que el profesional pueda reconocer lo normal
de este examen,sus ventajas y limitaciones. y lo patologico en su trabajo diario y para que,en casos de alta
Deseamos que el trabajo radiol6gico sea de la mejor ca- complejidad, el estudio en comun permita una mejor atencion
lidad a objeto de efectuar mejores diagndsticos radiograficos de nuestros pacientes.
y atender en mejor forma a nuestros pacientes, fin ultimo del Con estos conceptos muy generales queremos poner a con
trabajo profesional. Deberemos respetar siempre la indicacion sideracion nuestro aporte al trabajo diario del odontologo de
en el uso de la tecnica radiografica, aspecto que nos ayudara practica general, pensando siempre en dar lo mejor a nuestros
a decidir que tipo de radiograffa emplear (pues encontramos pacientes de operatoria.
poca consecuencia, como pedir una radiograffa aleta mordida
cuando no se tiene piezas antagonistas).
Hoy dfa no concebimos que, al iniciar un tratamiento en un
GENERALIDADES
paciente nuevo, este se inicie sin una ortopantomograffa. Y, si Un examen radiografico siempre debe tener valor diagnds'
hay buena oclusion, se agregan radiograffas aleta mordida, o CO, y de buena calidad. Entendemos por buena calida aque a
bitewing. imagen que corresponda en forma, tamafio y relaciones con a
Durante mucho tiempo el "cuarto oscuro" fue el pariente estructura anatomica de la zona donde se obtuvo. Ademas e
pobre de nuestra especialidad. Esta situacion mejoro con el tener buena calidad "fotografica" (esto es, densidad, contraste
uso de maquinas reveladoras, muchas de estas con regulacion y dibujo), con el objeto de ser un "piano que corresponda a
de temperatura. Recordemos que el mejor revelado propor- objeto radiografiado".
ciona negativos de mejor calidad que facilitan el diagnostico
radiografico.
La calidad de nuestras pelfculas intraorales solo es superada
Densidad,contraste y dibujo
per las de la mamograffa, que poseen emulsion por un lado Se define como densidad el grado de oscurecimiento del
solamente. Hoy la radiograffa digital trata de acercarse a estos negativo radiografico. Las radiograffas con mala densidad
 160 PARTEI I DIAGNOsnCOYTOMADEDECISIONES

(negativo radiografico muy"bianco"subexpuesto o muy"negro" lineal,a traves de los rayos que inciden en forma tangente a el".
sobreexpuesto)en general no sirven para el trabajo operatorio. (p. ej., cortical cJveolar y cortical sinusal;(fig. 7-2).
En ambos casos el valor diagnostico de estos negativos es muy La primera conclusion de esta definicion es que el grosor de
bajo. la linea corresponde al grosor del piano oseo. En segundo lugar,
El contraste es la diversidad de densidades que corresponde si existe una interrupcion de la integridad de ese piano, para
a los distintos indices absorcionales dados por el grosor de observar ese accidente los rayos deben incidir tangenciales a
las estructuras. En un negativo debe haber areas blancas o esta zona; de lo contrario, no se mostrara. Ejemplo: una comu-
radiopacas y areas negras o radioliicidas (p. ej., el esmalte y la nicacion bucosinusal, que puede o no producir imagen, segiin
cavidad pulpar) y, entre estos dos extremes, una gran cantidad donde incidan los rayos en la toma radiografica; si no incide el
de tonalidades intermedias o grises. Si estas tonalidades son rayo tangencial en la comunicacion bucosinusal, no se observara
escasas, hablaremos de contraste de escala aorta. Si son de ma en la radiografia.
yor cantidad de tonalidades, hablaremos de contraste de escala
larga, que permite efectuar un mejor diagnostico. Buena radiografia
El dibujo radiografico,que corresponde a la nitidez de las lineas
que componen el negativo radiografico, es otro de los factores a Definimos la buena radiografia como aquel "negativo ra
considerar. Una radiografia movida no entrega informacion. La diografico que corresponde en forma, tamafio y relaciones a
radiograffa como definicion es"un conjunto de lineas que deter- la estructura anatomica de donde ella se obtuvo", con un buen
minan areas de diferentes densidades, que en su conjunto forman dibujo radiografico.
la radiografia". Las areas tienen diversos grados de oscurecimien- Esto significa que debe existir una "fidelidad de la imagen"con
to determinados por las diversas tonalidades que corresponden respecto al objeto radiografiado. Para este fin se debe cumplir
a areas de mayor o menor absorcion de las estructuras. con los principios generales de proyeccion radiografica y con los
Con respecto a las lineas, estas son de dos tipos: simples y especiales de las radiografias odontologicas.
condensadas (de proyeccion ortografica o proyeccion lineal de Los principios generales se refieren a las distancias relativas
un piano oseo curvo). del punto de emision de rayos, objeto y piano de proyeccion
La Unea simple se forma en el limite de dos areas de distintos a fin de tener la menor distorsion por amplitud de la imagen
indices absorcionales. Por ejemplo,limite amelodentinario,linea obtenida (fig. 7-3).
limitante de la raiz, limite de la cavidad pulpar, etc. Es la que se Tambien la posicion espacial del haz de rayos debe ser perpen
aprecia en mayor cantidad (fig. 7-1). dicular al piano de proyeccion con el objeto de evitar distorsiones
El segundo tipo de lineas, que se denomina "condensada",son en sentido lateral (fig. 7-4).
lineas radiopacas. Esta pueden tener dos origenes:
a)Piano oseo o estructura radiopaca incidido por el haz de rayos
Los principios especiales de la radiografia
en forma ortografica.(p. ej., el esmalte de la cara proximal de
una pieza dentaria.)
odontoiogica
b)Proyeccion lineal de un piano oseo curvo. Esto fue ensenado Los principios especiales de la radiograffa odontoiogica corres
por nuestro maestro profesor Dr. Roberto Contreras [Link] 1958, ponden a un estudio muy a fondo de la ley de la isometrfa o ley de
quien lo definio asi:"Un piano oseo curvo se proyecta en forma Cieszynski, de donde derivan los principios de desplazamiento.

FIG.7-1. Se presentan tres radiografias de Inclsivos superlores. Ligeramente sobreexpuesta la central. Se pueden observar varlos ejemplos de lineas
simples. Radiografia de un Inclslvo donde se ve claramente la union esmalte-dentlna y la cavidad de camara pulpar-conducto. Lineas blen definldas
 CAP[TUL07 I RADIOLOGlACLlNlCA PARA EL PRACTICO GENERAL 161

[Link] mayor o menor deformacion o distorsion por

amplitud se produce por la relacion de las siguientes distancias:
• Piano de proyeccion-objeto: debe ser la menor distancia
posible.
• Foco-objeto: esta distancia debe ser maxima.
La distancia foco-objeto contemplada por la tecnica paralela
es de 30 cm,esta es su fortaleza. Sin embargo, lo de paralela es
una falacia por la forma anatomica de la cavidad oral. Ademas
* acepta hasta 20° de angulacion con respecto al eje mayor del
diente (Van Aken, 1969) en la letra chica de la tecnica, como
uliiliiitt poliza de seguro. En nuestro pals siempre se ban tomado las
radiografias adosandolas al paladar, centrandose como maximo
en dos piezas dentarias, para disminuir la distancia objeto-plano
de proyeccion, con el fin de obtener imagenes con bajo grado
de distorsion. Esto es lo importante: tratemos de no olvidar este
FIG.7-2. Dibujo que muestra la generaclon de una linea radiopaca por
concepto; No importa la tecnica, sine el resultado: buenas
la incidencia del haz de rayos en un piano dseo curve.
radiografias.
De acuerdo con estas premisas, la tecnica paralela es buena,
El primer hecho esencial que debemos considerar en la obten- porque se trata de una telerradiografia retroalveolar. Su apara-
cion de una toma radiografica es que el haz de rayos tiene forma tologia permite poner en linea los rayos con el objeto y piano de
divergente, por lo tanto, todas las imagenes tienen distorsion o proyeccion para no producir areas sin exposicion a radiacion

FIG.7-3. Distancias reiativas dei punto de emision de los rayos, objeto y piano de proyeccion. Distorsion por amplitud.

Incidencia perpendicular Generaclon de

del rayo distorsion lateral

FIG.7-4. Direccion dei haz de rayos: perpendicular al piano de proyeccion.

 162 PARTEI I DIAGNfiSnCOYTOMADEDECISIONES

Eje mayor Esta ley pareceria teorica, pero en nuestro quehacer cotidiano
Bisectriz es muy practica al memento de tomar una radiograffa retroalveo-
lar, porque es el memento de cumplir con esta. Una vez obtenida
la imagen, sirve para hacer su estudio cn'tico.
Recordemos,en referenda a una pieza anterior maxilar, que,si
el rayo es muy de arriba hacia abajo,tendremos acortamiento o
escorzo y,si el rayo es muy horizontal,se producira elongacion de
la [Link] significa que no deben tomarse radiograffas con
angulaciones fijas,sino tratar de cumplir con la ley de Cieszynski
al momento de la toma radiografica, de acuerdo con la forma
de paladar(profundo o piano)o con las condiciones anatomicas
de la cavidad oral.

Fenomenoabsorcional
La mayor parte de los textos de radiologfa odontologica, al
hablar de los fenomenos absorcionales, definen tres principios:
cantidad de rayos, natumleza del cuerpo a exporter a los rayos
Xygrosor del cuerpo a exporter.
1. La cantidad de rayos(mA)y tiempo de exposicion(s)constitu-
yen un conjunto: mAs,que corresponde a la radiacion que se
debe entregar para obtener una radiograffa de"buena calidad"
2. Cuando se habla de naturaleza del cuerpo, se refiere a si se
trata de un nino, adulto, hombre, mujer, delgado o gordo,a la
cantidad de tejido que atravesaran los rayos [Link] se refiere tam-
[Link] de Cieszynzki con rayo en tercio medic. bien al numero atomico, se ejemplifica aluminio, plomo, etc.

Eje mayor Bisectriz

por alteraciones en esta alineacion. Tambien los colimadores de
forma rectangular evitan irradiar innecesariamente y se pueden
usar con seguridad.
Tampoco debemos olvidar que,en la medida que aumentemos
la distancia objeto-placa de proyeccidn (y por la divergencia de
los rayos), aumenta el area de exposicion; por lo tanto debemos
aumentar la cantidad de rayos para obtener una buena densidad
en nuestro negativo. Esto se puede efectuar de dos formas:
1. Aumentando el tiempo de exposicion.
2. Aumentando la cantidad de rayos que produce el aparato,
cuando se pueda regular el mA (miliamperaje).

Ley de Cieszinsky
La ley de Cieszynski o de la isometrfa formulada en la segunda
decada del siglo pasado fue obtenida de la geometrfa pitagorica.
En esta se define: "El rayo central debe ser perpendicular a
la bisectriz del angulo formado por el eje mayor del diente y el
piano de proyeccidn"(fig. 7-5).
El profesor Contreras Stark, al observar los dibujos expuestos
para explicar esta ley, notd que el rayo central incidfa en la mitad
de la rafz,sin contemplar la divergencia de los rayos y determina-
ba una elongacion de la pieza dentaria radiografiada. Contreras
agregd a la definicidn para corregir ese defecto el enunciado:
"pasando por el apice de la pieza dentaria" (fig. 7-6). Con esta
correccidn sf se cumplfa lo propuesto por la ley. Es curioso, pero FIG. 7-6. Ley de Cieszynzki con rayo en el apice. Modificacion del
todo libro o folleto trae el mismo dibujo. Prof. Roberto Contreras.
 CAPITUL07 I RADIOLOGlACLlNICA PARA EL PRACnCO GENERAL 163

CUADRO [Link] ABSORCIONAL

1. El grado de radiolucidez de una lesion habia a favor

de "profundidad". Por ejempio; dos caries oclusales
de la misma ubicacion anatomica, la mas radiolucida,
compromete mas tejido dental
2 Para que una lesion sea visible al examen radiografi-
co, debe ser capaz de alterar el indice absorcional de
esa region
3 Como conclusion general, el grado de radiolucidez
informa indirectamente de la profundidad

fenomenos absorcional y proyeccional, asi podremos principiar

a reconocer la profundidad de nuestros examenes.
Lo mas importante de todo esto es que, a traves del grado de
distorsion (deformacion) de una radiografia, se puede obtener
mayor o menor informacion diagndstica.
[Link] de procesos apicales de diversas profundidades que Todas las tomas radiograficas, ya sea periapical, aleta mordida
determinan densidades diferentes. o paralela,tienen distorsion. Es fundamental saber reconocerlas
y determinar cual fue su causa, a fin de corregir una proxima
3. El tercer factor que en esta oportunidad denominamos "gro- toma. Esto genera un sistema de autocorreccion para obtener
sor" se indica en otras ocasiones como naturaleza del cuerpo negatives mas fieles y mejorar nuestros diagnosticos.
o niimero atomico. Es frecuente que nos encontremos con distorsiones verticales
Nosotros preferimos"grosor del cuerpo" ya que todos los seres (elongaciones o escorzos) y laterales.
humanos estamos constituidos por los mismos tejidos: blandos, La distorsion lateral se reconoce en general por sobreproyec-
duros o calcificados, etc. Pero los procesos patologicos pueden cion de caras proximales, pero no todas las sobreproyecciones
producir destruccion de tejidos o en otros casos cavidades pa- proximales corresponden a esa distorsion. Piezas dentarias en
tologicas como en una lesion apical (fig. 7-7). mala posicion con ligera rotacion, forma de caras proximales
Como podemos observar,la cavidad puede comprometer mas
0 menos los tejidos en sentido vestibulopalatino, manteniendo
el mismo tamano. El resultado es que la cavidad con mayor
compromiso es mas radiolucida, pues es mayor la cantidad de
rayos que llegan a la pelicula, a diferencia de una cavidad de
manor espesor,que sera mas radiopaca, porque se retiene mayor
cantidad de rayos(cuadro 7-1).

Reconocimiento de distorsiones
De la ley de Cieszinsky se derivan los principios de desplaza-
mientos, que son (fig. 7-8):
1. Se desplazan mas las estructuras mas alejadas del rayo central.
2. Se desplazan mas las estructuras mas alejadas del piano de
proyeccion.
3. El sentido del desplazamiento es inverso al punto de emision
de los rayos.
La radiografia es un mapa de una estructura tridimensional,
por lo tanto, tendremos estructuras mas cercanas y otras aleja
das del piano de proyeccion o del apice de la pieza dentaria que
apareceran desplazadas en la radiografia. Este hecho nos permite
reconocer tuberculos vestibulares y palatines o linguales, arcos
adamantines, limite cervical de la cortical alveolar palatinolin-
gual 0 vestibular del septum interdentario o cuernos pulpares
de molares. La mayor parte de los autores senalan como gran
titulo:"La radiografia carece de profundidad". Agreguemos los FIG.7-8. Ley de Cieszynski con principios de despiazamiento.
 164 PARTEI I DIAGNOSnCOYTOMADEDECISIONES

Para el estudio de esta area debemos considerar como refe-

CUADRO 7-2. CONSIDERACIONES SISTEMATICAS
rentes la cresta osea interdental,la forma anatomica cervical de
DE DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO PARA UNA PIEZA DENTARIA
la ralz y la cuna adamantina del esmalte proximal.
1. Ubicacion:tipo de radiograffas y zona del estudio Un segundo factor a considerar es la tecnica radiografica de
2. Calidad del negative eleccion:
3. Fidelidad de la imagen • En los casos de enfermedad periodontal avanzada,con perdida
4. Estudio de lo marginal
osea proximal acentuada, es bueno el estudio con ortopanto-
a) Reabsorcion osea
mografla. Esta permite una vision generalizada bastante pro-
b) Deposito de tartaro
5. Estudio de corona
porcionada de la perdida osea marginal, muchas veces claros
6. Cavidad pulpar, conductos y rai'ces compromises de caras fibres(compromise de furca,depositos
7. Estado apical de tartaro,etc.), y todo ello en una sola proyeccion. Por supues-
8. Estructuras vecinas to, si se necesitan imagenes de areas mejor definidas, puede
y debe complementarse con radiograflas periapicales de las
zonas de interes (fig. 7-9).
o por la curvatura del arco dentaric pueden producir la sobre- • La radiografla aleta mordida es un muy buen examen para
proyeccion; lo importante es hacer el diagnostico diferencial. la zona de premolares y molares, especialmente en pacientes
La distorsion lateral se usa muy frecuentemente con fines diag- jovenes o con perdida osea marginal muy limitada (figs.7-10
nosticos: determinar numero de ralces de premolares superiores, y7-11).
diferenciar ralces con dos conductos,desproyectar ralces vestibu- • El examen mas solicitado por el especialista es la radiografla
lares y palatinas de molares superiores,ubicar piezas incluidas,etc. periapical o retroalveolar seriada total, que entrega gran can-
Los diversos aspectos enunciados en estas llneas determinaran tidad de informacion, siempre que cumpla con los requisitos
nuestro trabajo diagnostico. Esto debe realizarse en una forma de buena calidad de imagen y bajo grado de distorsion, como
ordenada; lo denominamos "sistematica del diagnostico radio- se ha definido anteriormente (fig. 7-12).
grafico'en cualquier examen, desde el mas simple hasta el mas Siempre debemos tener claro que en esta enfermedad in-
complejo (cuadro 7-2). fecciosa no hay una relacion directa entre cambios cllnicos,
Esta observacion sistematica nos permite hacer un muy buen radiograficos e histologicos.
diagnostico radiografico, sin que olvidemos algrin aspecto de Muchas veces la radiografla muestra signos muy precoces,
importancia para nuestro paciente. como es la esfumacion de la cortical alveolar marginal, sin
Esta forma de observar una imagen la practicamos con perdida de altura osea, lo que llamamos "signos incipientes de
nuestros alumnos desde su primera formacion y esta es parte reabsorcion osea". Esto en algunas ocasiones se acompana de
fundamental en nuestro trabajo. Nos permite estudiar exhaus- un ligero ensanchamiento del espacio periodontal marginal
tivamente cualquier radiografla, siguiendo un orden logico; mesial o distal.
aunque tengamos un hsillazgo muy evidente,lo trataremos en el La distancia normal de la cresta osea a la cuna adamantina es
momento en que corresponda en nuestra sistematica sin omitir de 1,5 a 2 mm y se observa claramente en las caras proximales.
informacion diagnostica. Un aumento de esta distancia se considerara como reabsorcion
osea marginal y se clasificara de acuerdo al porcentaje de perdida
osea en reabsorcion osea marginal(ROM)(figs.7-13 y 7-14).De
ENFERMEDADPERIODONTAL
acuerdo con el porcentaje de perdida osea,las ROM se clasifican
La radiografla es siempre un aporte al trabajo cllnico. El en ROM discretas,francas y marcadas(cuadro 7-4). Entonces,
profesional, en primer lugar, debe diferenciar lo normal y sus cuando la perdida osea comprometa hasta un 30% de la longitud
variedades con los diversos signos radiograficos indicadores de radicular,la reabsorcion osea marginal sera discreta(figs.7-15 y
enfermedad periodontal, como tambien reconocer los aspectos 7-16),cuando la perdida osea marginal sea entre un 30 a un 50%
absorcionales y proyeccionales de la formacion de la imagen de la longitud radicular la reabsorcion sera franca (figs. 7-17 y
radiografica (cuadro 7-3). 7-18), y sera marcada cuando la perdida osea sea mayor que el

CUADRO 7-4. FORMAS QUE PRESENTA LA REABSORCION

CUADRO 7-3. INFORMACION QUE PROPORCIONA Osea marginal(rom)
LA IMAGEN RADIOGRAFICA SOBRE LA ENFERMEDAD
PERIODONTAL •Horizontal, en la mayor parte de los casos (figs. 7-11 y
7-13)
•Si hay o no perdida osea •Vertical, en algunos casos (fig. 7-13)
•Relacion cresta alveolar y cuna adamantina •Cavernosa o serpentiginosa, en muy pocos casos. Esta
•Presencia de tartaro forma de reabsorcion marginal rodea la raiz en forma
•Compromiso de caras libres de espiral comprometiendo 2 o 3 caras radiculares a
•Compromiso de furca diferentes alturas (fig. 7-14)
 CAPITUL07 I RADlOLOGlACLlNICA PARA EL PRACTICO GENERAL 165

FIG. [Link]'a de una niiia de aproximadamente 13 anos, que presenta una enfermedad periodontal juvenil con gran destruccion
osea en relacion con los cuatro primeros molares,especialmente inferiores e inclusion dei canino superior derecho.

f r

[Link] presenta estudio con radiograffas aieta mordida de lado derecho de dos pacientes diferentes,donde se aprecian numerosas obturacio-
nesy caries incipientes, especialmente en molares inferiores.

50% (fig. 7-19). Siempre que tengamos compromise de furca, tenemos escasa experiencia al respecto (excepto en el caso de
la reabsorcion osea marginal sera por lo menos franca (cuadro injertos dseos).
7-5 y figs. 7-20 a 7-22). En casos clinicos evaluados con tomografia computarizada
Algunos observadores hablan de ROM asincronica en casos cone beam (fig.7-24A a E),se puede apreciar como la radiograffa
que esta sea diferente en ambas caras, ya sea mesiodistal o ves digital con tercera dimensidn aporta un estudio en profundidad
tibule palatina/lingual. En estos casos se debe diagnosticar en interesante de evaluar en el servicio que puede prestar en el
forma detallada la mayor perdida osea. futuro al trabajo de la especialidad.
En otros casos la perdida osea es de tal magnitud que la pieza
dentaria flota en un area radioliicida de pobres limites; diremos
DIAGNbSTICO RADIOGRAFICO DE LA CARIES
que se trata de una ROM total (fig. 7-23).
El examen radiografico se usa muy escasamente como con En este siglo xxi nos encontramos en pleno proceso de supe-
trol de tratamiento en la enfermedad periodontal, por lo cual racion de la caries como problema de salud. Deseamos presentar
nuestra vision del problema.
Hay muchas clasificaciones de caries (vease cap. 4). Es una
CUADRO 7-5. CLASiFiCACiON DE LOS COMPROMiSOS DE enfermedad multifactorial, donde la radiologfa maxilofacial ha
FURCA
sido vital como ayuda al diagnostico.
•Inicial (fig. 7-20)
•Parcial (fig. 7-21) Queremos colocar un principal acento en dos aspectos funda-
• Total 0 luz interradicular (fig. 7-22) mentales:
• No todas las caries producen imagen radiografica.
 166 PARTEI I DIAGNOSnCOYTOMADEDECiSIONES

FIG. [Link] presentan dos radiograffas aleta mordida {bitewing, imagenes superiores) y dos radiografias periapicales (imagenes inferiores). En la
imagen Izquierda no se observa reabsorcion con contlnuldad de cortical osea en los septum Interdentarios, en camblo,en la imagen del lado derecho
se ve reabsorcion osea marginal discreta y abundante tartaro. En ambas radiografias periapicales se aprecia un patron de reabsorcion osea marginal
horizontal, que sigue el contorno de la pleza dentarla.

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FIG. 7-12. Radlografla retroalveolar serlada total que muestra sus bondades en el estudio de la enfermedad perlodontal.
 CAP1TUL07 I RADIOLOGlACLlNlCA PARA EL PRACTICO GENERAL 167

FIG. 7-13. En la imagen del lado izquierdo se presenta ROM de tlpo vertical por distal de la pieza dentaria 1.7, acompanada de compromiso de
furca. En la imagen del lado derecho se observa ROM vertical en la pieza 2.6, y en la zona de premolares se aprecia mayor reabsorcion en la tabia osea
palatina.

FIG.7-14. Muestra dos casos de ROM cavernosa. En la pieza 2.1 la reabsorcion se inicia en distal, palatino y mesial,central con ligera vetibuloversion,
por lo que se observa extruida. La pieza 3.3 muestra una ROM mas avanzada que se inicia en distal, continua por lingual y compromete mesial. Se
aprecia gran cantidad de tartaro en cara lingual de raiz.

• Todas las profundidades mostradas por la radiografia en el relacion con obturaciones),las caries radiculares,las caries en cara
diagnostico de caries son relativas, por lo tanto no se debe libre,las caries en superficies oclusales,[Link] de estas debe
usar el diagnostico radiografico como procedimiento de partir por un cambio absorcional en un lugar anatomico conocido.
referencia (gold standard)en estudios de investigacion. Si la perdida mineral no supera el umbral para producir un
cambio absorcional en la placa radiografica (tanto en peliculas
analogas como en sistemas digitales), determinara ausencia de
El diagnostico radiografico de la caries abarca principalmente las imagen radiografica de la caries. Esta afirmacion determina que
caries proximales,sin embargo,un radiologo experto puede agregar no podemos decir de un paciente: "No hay caries proximales
a este diagnostico ademas las caries recidivantes(nuevas caries en por medio del examen radiografico. Lo correcto es senalar que
 168 PARTEI I DIAGNOSnCOYTOMADEDECISIONES

FIG.7-15. Radiografi'as periapicales en las que se ven claramente la ROM discreta.

FIG.7-16. Radiografia de aleta mordida con ROM discreta y gran cantidad de tartaro.

FIG.7-17. Dos radiografi'as retroalveolares que presentan ROM franca,ambas con tartaro en caras palatina y [Link] presentan compromiso
Inlclal de furca en la pieza 4.6, En la pleza 4.4 es muy notoria la reabsorclon de la tabia lingual que se contlnua en las caras proximales per engrosa-
miento del espacio periodontal marginal.
 CAPITUL07 I RADIOLOGlACLlNICA PARA EL PRACTICO GENERAL 169

FIG. 7-18. Radiografias aleta mordida que presentan ROM franca con gran cantidad de tartaro. En la imagen del lado derecho se observe en los
molares superiores grandes rebalses cervicales.

no se observan caries o no se aprecian caries, por la limitada en la ultima, para que se produzca, debe existir previa expo-
sensibilidad del examen radiografico. sicion de la rafz al medio oral por presencia de reabsorcion
El diagnostico de caries se clasifica de acuerdo con su pro- osea marginal.
fundidad relativa, observada radiograficamente como una Si analizamos el cuadro del trabajo de Darling (fig. 7-25),
lesion radiolucida, que compromete el esmalte, el esmalte donde se hace un paralelo entre la observacion clinica, la radio-
y la dentina, o en otros casos tambien el cemento radicular, logi'a y la histologfa, la profundidad de la caries al memento de
todo en conjunto con el complejo pulpodentinario. En general registrar la lesion por medio de la radiografia convencional ya es
se diagnostican, de acuerdo a su profundidad como se senala importante y se presentan lesiones con compromise dentinario,
a continuacidn; incluso cavitacidn frente a lesiones radiograficas incipientes
• Caries incipiente. (imagenes 4-a, 4-b y 5 de la fig. 7-25). A nuestro parecer, este
• Caries dentinaria (compromise dentinario). trabajo en la actualidad tiene plena vigencia. Trabajos posteriores
• Caries profunda. ban confirmado lo senalado por Darling.
• Caries sobreproyectada en camara pulpar. Nuestra conclusion debe ser que la caries en su primera etapa
• Caries penetrante. es solo microscdpica y no se aprecia clinica ni radiograficamente.
Segiin el compromise anatomico del diente afectado, ten- En una segunda etapa se manifiesta clinicamente como lesion de
dremos caries coronaria, o caries coronorradicular, donde mancha blanca que puede dar imagen radiografica o [Link]

FIG.7-19A a [Link] piezas inferiores de canino derecho a canino izqulerdo se observa ROM marcada con tartaro y atricion de incisivos.
 170 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

FIG.7-21. Molar inferior con compromiso parcial de furca.

FIG. 7-20. Radiografla periapical de la pleza 1.6 en la que se observa Caries incipiente
ROM mas avanzada por distal(marcada)con compromiso inlcial de furca
en la raices vestibulares.
La caries incipiente es la lesion cariosa inicial. Radiogrdfica-
mente presenta compromiso radiolucido del esmalte dentario,sin
la lesion cariosa se observa como una lesion incipiente radiogra- cambio absorcional dentinario. Clinicamente se observa como
fica(o sea,compromete solo el esmalte),clinicamente puede o no una mancha blanca, que puede o no dar imagen radiografica,
presentar cavitacion (lo que hace al proceso carioso una lesion cuyo avance,cuando no presenta cavitacion, puede ser detenido
irreversible). La radiologia no es capaz de discriminar la presencia por medio de terapias de fliior y modificacion de los habitos en
o ausencia de cavitacion clinica en lesiones incipientes, mientras la dieta y en la higiene. Esta diferencia es clinica, puesto que
que las lesiones con compromiso radiografico dentinario se la radiografia por si sola no es capaz de discriminar si existe
encuentran cavitadas; por lo tanto es importance la inspeccidn cavitacion o no.
clinica de las lesiones radiograficas. La presencia de hipoplasias, La tecnica radiografica de aleta mordida(bitewing)permite su
hipocalcificaciones pueden simular lesiones cariosas al examen temprana deteccion en las piezas posteriores,aun en su estado in
radiografico; incluso la amelogenesis imperfecta puede simular cipiente,siempre y cuando la perdida de minerales sea suficiente.
caries de biberdn o caries agudas generalizadas de gran extension. La caries incipiente proximal tiene mayor diametro vestibulo-
Hoy no se concibe el tratamiento de un paciente sin el estudio palatino o vestibulolingual. Se producen en el area del punto de
radiografico de caries por la imposibilidad de evaluar clinicamen contacto de las piezas dentarias. En la radiografia retroalveolar,
te las caras proximales de las piezas posteriores. el rayo incide en forma oblicua y hay sobreproyeccion de mayor
Al hacer un diagnostico radiografico de la caries, se define su cantidad de tejido en la caries, lo que hace menos sensible esta
ubicacion topografica (superficies del diente que comprome- ultima [Link] cambio,usando la tecnica radiografica de aleta
ten), y luego su profundidad. Se informan, p. ej., caries distal mordida,el rayo pasa en forma directa a este nivel y atraviesa su
incipiente, caries oclusal, caries oclusodistal profunda, caries diametro mayor en forma horizontal.
mesiocervical penetrante, etc. Van definidas siempre con su La caries incipiente se observara en la radiografia como una
topografia y luego con su profundidad (recuadro 7-1). lesion radioliicida, con perdida de continuidad en la banda

FIG. 7-22. Radiograffas periaplcales que muestran compromiso total de furca en 2.6 y 3.7. Ambas piezas presentan gran cantidad de tartaro.
 CAPITUL07 I RADIOLOGlACLlNICA PARA EL PRAaiCO GENERAL 171

reparadora" que altera la forma de la camara pulpar y produce

un estrechamiento de esta. El estrechamiento de la camara es
producto de aposicion de "dentina reaccional" por parte de las
celulas odontoblasticas presentes en la pulpa. Ademas,se genera
un estrechamiento y una paulatina obliteracion de los conductillos
contiguos a la caries como medio de defensa, lo que provoca la
denominada "dentina esclerotica" la cual se observa radiografica-
mente mas radiopaca. La zona de defensa esta en direccion de los
conductillos, por lo tanto, puede no estar en directa relacion con
la topografia de la caries.
FIG. 7-23. Radiografias periapicales que presentan ROM total en las El diagnostico de profundidad real de la caries es determina-
piezas 1.5 y 3.1 a 4.1, respectivamente. do por medio de la clinica o de la histologia. Debe recordarse
siempre que la profundidad radiografica es aparente, y puede ser
modificada por aspectos absorcionales y [Link] muy
adamantina o sin esta. Puede tener la forma de semiiuna (A), importante diagnosticar la presencia de cavitacion y el grado de
forma de segmentos casi paralelos(B) y de V o cuna(C),sin en- compromiso pulpar antes de decidir su tratamiento reparativo.
grosamiento de la union amelodentinaria ni cambio absorcional La diferencia entre el diagnostico radiografico de caries
evidente en dentina (figs. 7-26 y 7-27). sobreproyectada en camara pulpar y caries penetrante radica
Toda caries oclusal diagnosticada en radiografias tiene com en que la ultima debe estar acompanada de una lesion apical
promise dentinario, por ser este tejido el que presenta el cambio evidente en la radiografia,lo que determina una alta probabili-
absorcional que permite su deteccion. dad de necrosis pulpar (lesion apical evidente: area radioliicida
que no corresponde a un elemento anatomico; lesiones deno-
minadas radiograficamente como "osteitis" cuando sus limites
Caries dentinaria son difusos y avanza entre espacios medulares,"granuloma" y
No nos referiremos a esta como caries dentinaria, porque es bien "quiste radicular" cuando las lesiones son circunscriptas y el
sabido que pulpa y dentina forman un complejo que interacciona en- diagnostico radiografico diferencial esta dado por su tamano y
tre [Link] de los conductillos dentinarios existen prolongaciones la ultima es mayor). Por consiguiente, la pieza debe presentar
odontoblasticas (celulas pulpares), que determinan que cualquier clinicamente necrosis o mortificacion pulpar. Es importante
lesion en dentina(incluso la caries)tendra repercusiones y reaccio- la verificacion clinica de vitalidad pulpar. Cuando la caries es
nes de defensa por parte del tejido pulpar en la camara (fig.7-28). penetrante,la necrosis del tejido pulpar puede ser total o parcial.
Cuando la caries presenta compromiso dentinario, lo que Cuando es parcial, conserva vitalidad alterada (p., ej., piezas
primero se observa en la radiografia es un cambio absorcional birradiculares). Si hay vitalidad, deben descartarse lesiones
que avanza por el limite amelodentinario y lo engrosa (primer fibrooseas, en donde la caries no seria penetrante o estaria
signo radiografico de compromiso dentinario), para luego seguir ausente. La caries penetrante, para ser diagnosticada como tal,
su progresion hacia el tejido dentinario propiamente dicho hasta no necesita verse proyectada en la camara pulpar;solo basta que
format un embudo en la gran mayoria de estas. Si no observamos la pieza comprometida presente caries y una lesion apical para
el engrosamiento del limite amelodentinario, podria tratarse esta conclusion diagnostica. Clinicamente,la caries penetrante
de una caries incipiente proyectada en dentina por fendmeno se diagnostica como tal cuando existe caries en la pieza y un
distorsional (distorsion por desplazamiento). compromiso pulpar irreversible.
En las caries es comiin que se presente una forma de embudo Las maniobras operatorias tambien pueden llevar a la
en el esmalte a medida que progresa. Esta avanza mucho por el mortificacion del complejo pulpodentinario y al desarrollo de
limite amelodentinario, para luego continuar comprometiendo lesiones apicales. Cuando radiograficamente se observa solo
dentina y format un segundo embudo. una obturacion acompanada de una lesion osea apical(osteitis,
La caries radicular necesita que exista, previamente,exposi- granuloma o quiste radicular), se hablara de obturacion pene
cion de la raiz al medio oral. No debe confundirse con cambios trante. Este diagnostico,igualmente,debe ser corroborado por
absorcionales que se producen en los cuellos dentarios, producto medio del control de vitalidad pulpar. Tambien se denominan
de la disminucion del diametro de la pieza a ese nivel y/o por el "obturaciones penetrantes" aquellas presentes en piezas con
comienzo de la separacion de raices, en molares permanentes. endodoncia.
Existira una perdida de continuidad en el limite radicular con La caries recidivante se presenta en una pieza despues de su
una interrupcion del contorno de la raiz. tratamiento y tiene estrecha relacion con restauraciones previa
Frente a un avance mayor, descartando que este sea por pro- mente realizadas. Su punto de entrada esta dado por los bordes
yeccion, cuando se encuentra cercana o proxima a la camara infiltrados de estas restauraciones, y se observa como un area ra
pulpar, la llamaremos "caries profunda". dioliicida en estrecha relacion. En ocasiones, por sobreproyeccion
Una caries profunda afecta en gran medida al tejido pulpar; del punto de entrada de la caries con la obturacion (en general
se genera una "zona de defensa" "dentina reaccional" o "dentina radiopaca), se hace imposible poder observar esta brecha en la
172 PARTEI I DIAGNOSnCOYTOMADEDECISIONES

FIG.7-24. A a E. Caso clinico de enfermedad periodontal franca, mas

acentuada en molares superiores de ambos lados (total en las piezas 1.6,
2.6 y 2.7)de tipo vertical en distal de 3.6 y compromiso de furca en [Link]
trata de un estudio efectuado con cone beam ICAT, gentileza del Dr. Luis
Alfaro. A a [Link] transversales de derecha a izquierda.

Continua
 CAP1TUL07 I RADIOLOGlACLlNICA PARA EL PRACTICO GENERAL 173

FIG.7-24(cont.). [Link] transversales

de derecha a izquierda. E. Reconstrucci-
6n tridimensional filtro MIR

i-CAT Reconstructed Panoramic FITRO MIR

[Link] Alfaro • Cef Com Ltda Patient:
[Link] 2133 of. 211 DOB: 05/14/1957
Santiago• Chile Referred by:
Fono; 2319898 - 2331226 Study IDate: Oe'Oe/2007 15:26:02

Hlstopatologia
3a 3b 4a 4b
umrn ■yjja ^|| w
liil!!;,,-—./ii

Aleta de mordida x 4 Sin aumento

•1 A

fi) filfiififDfilOO
Clinlco X 4 Sonda
Sin aumento
Punto bianco 0 Cavidad

nnnnnno Espacios Descalclficacion Cambio organlco l«V '

I I Zona transparente 1% - -
Clave para la [7773 ^
tiistopatologia UJ oscura 2 %-4 % +

Cuerpo de 5 %-25 % ++ o 1 +++

la lesion

Cambio organico 25 % + ++++

FIG. 7-25. Correlaclon entre histologia, radlologia y cllnica de la caries, reallzada per Darling (1959), tomada del llbro de Patologia oral deThoma,
Gorling and Goldman (1973).
 174 PARTEI I DIAGNOsnCOYTOMADEDECISIONES

r.'T/WTYT?::

RECUADRO 7-1. EL EXAMEN RADIOGRAFICO Y LA LESI6N DE CARIES

En la figura 7-1-1 se presenta algo totalmente inusual, cuya se observa en la radiograffa de premolares, pero no se ve re en

explicacion es proyeccional. En la pieza 2.4, toma de molares, la toma de molares (vease fig. 7-8). For esta razon, el examen
se puede observar daramente una caries indpiente distal, que radiografico tiene valor cuando observamos caries. Cuando no
simplemente no se aprecia en la toma realizada para premolares, la observamos,no podemos decir que la caries no [Link] rea-
la que presenta un cambio absordonal bastante [Link] em lizar mas de una toma en el piano horizontal podria servir para
bargo,se oculta totalmente en la otra [Link] mismo fenomeno mejorar la eficiencia del diagnostico al ver el comportamiento
se presenta en la caries incipiente distal de la pieza 3.5, la cual absordonal y proyeccional de las caries en ambas tomas.

FIG. 7-1-1. Otra comparacion entre radiograffas aleta mordida de molares y premolares con camblos en la
direccion del rayo central. Observar piezas 2.4 y 35.
L
Semiluna Segmento paralelo Cuna o V a la clfnica, una herramienta de deteccion. El descarte debe ser
ansdizado por el clfnico.

Aspectos proyeccionales del diagnostico

radioiogico de caries
Cuando tenemos obturaciones con caries recidivantes, no
siempre la tecnica de radiograffa aleta mordida es capaz de
detectarlas y necesita ser complementada con la tecnica de
FIG.7-26. DIferentes formas de presentacion de la caries incipiente en
la radlografia.
radiograffa retroalveolar (fig. 7-29).
Si tenemos dos caries con relacion a una obturacion(una que se
encuentre bajo esta y hacia vestibular, y la otra un poco mas alta,
[Link] estos casos se hablara de una cavidad en relacion o al lado lingual de la obturacion [p. ej., en un premolar inferior] en
bajo la [Link] cavidad bajo la obturacion puede deberse a: una radiograffa aleta mordida), podremos visualizar sin proble-
• Caries recidivante: una caries nueva,cuyo punto de entrada mas la primera, porque en esta radiograffa la tecnica es realizada
no lo observamos en la radiograffa. con angulacion positiva de 8 grados;la caries se desproyectara de
• Caries residual:cuando el clfnico no retiro la totalidad de la la obturacion y podremos detectarla. En cambio, aquella lesidn
caries en su procedimiento. que se encuentra cerca de la cara lingual y un poco mas alta no
• Material radiolucido: de proteccion pulpodentinaria. se observara en esta radiograffa, porque se sobreproyectara en
• Obturacion malcondensada;el espacio o cavidad radiogra- la obturacion radiopaca. Si realizamos la tecnica convencional
fica corresponde a una burbuja de aire. retroalveolar, al tomar la radiograffa con angulacion negativa
Una burbuja de aire bajo la obturacidn puede provocar barodon- de 10 a 15 grados, detectaremos esta ultima caries, porque la
[Link] produce dolor dentario cuando la persona concurre a zonas desproyectaremos de la obturacion, pero perderemos la imagen
de gran altura o desciende a gran profundidad en el mar. El dolor de la primera, puesto que se sobreproyectara con la obturacidn.
es por diferencias de presion entre la cavidad y el medio externo. Ambas tecnicas son complementarias, no se excluyen entre sf.
En el informe radiografico va escrito:"cavidad bajo la obtura Ahora,si la caries se ubica mas alta, en la cara vestibular o en
cion" y es el clfnico quien debe hacer el diagndstico diferencial. la lingual, no la observaremos en la radiograffa porque siempre
Recordemos que el examen radiografico solo es un complemento se sobreproyectara totalmente con la obturacion.
 CAPITUL07 I RADIOLOGlACLlNICA PARA EL PRAOICO GENERAL 175

Retro

' Caries inclpiente

BWo
' Caries dentinaria
•Superficial (3)
r
A/M • Profunda
•Sobreproyectada
• Camara pulpar
. Caries penetrante

[Link] radiografica de la caries segun su profundidad:

incipiente (1) y dentinaria (3).

profundidad en sentido vertical de una caries ubicada topogra-

ficamente en oclusal. Pequenos cambios en el angulo de inci
dencia en el piano horizontal tambien modifican la profundidad
radiografica de la caries proximal. No existe mucha evidencia
en la literatura del como modifican los factores proyeccionales
la profundidad radiografica de la caries ni sus repercusiones en
Proyeccion de caries incipientes
el diagnostico.
FIG. 7-27. Incidencia de los rayos X en una caries proximal inclpiente
en radiografia aleta mordida (B) y retroalveolar (A).
Factores que podn'an modificar ia profundidad
radiografica de la caries
En la figura 7-30 podemos ver la complementariedad de
ambas tecnicas. La pieza 4.6 presenta una obturacion coronaria Factores proyeccionales
extensa con una brecha que en la radiografia retroalveolar se
observa como muy leve. Esta es bastante amplia y podemos Cambios de angulacion en el piano horizontal: por proyeccion
observarla con mayor claridad en la radiografia aleta mordida. se generan modificaciones de la profundidad radiografica de la
Lo mas probable es que la brecha se encuentre hacia la cara caries al cambiar la incidencia de los rayos en el piano horizon
vestibular. Este fenomeno fue explicado previamente. tal. Estas modificaciones de profundidad radiografica tendran
En la figura 7-31 se presenta elfenomeno inverso:la radiograffa una relacion directa con el cambio de angulacion. Esto quiere
aleta mordida muestra la menor magnitud de la [Link] observa decir; a mayor cambio de angulacion, mayor modificacion de
la caries recidivante como una cavidad bajo o en relacion con la la profundidad.
obturacion,y se oculta el punto de entrada de la [Link] embar Observese en la figura 7-32 un examen radiogrdfico aleta mor
go,en la radiografia retroalveolar se muestra claramente la brecha. dida [Link] ve como en la toma de molares la caries distal de
Cambios en el angulo de incidencia de los rayos en el piano la pieza 1.6 toca y sobrepasa el Ifmite amelodentinario, mientras
vertical, en radiografias retroalveolares, modifican la forma y que en la toma de premolares alcanza menos de un tercio del

Retroalveolar

BWo A/M BWo A/M

Retroalveolar

FIG.7-29. Complementariedad de la radiografia aleta mordida y retroalveolar en deteccion de caries recidivantes. Una mas cervicalvestibular y otra
mas palatina o lingual.
 176 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

[Link] comparan radiografi'as aleta mordida y retroalveolar del lado derecho. En la radiograffa retroalveolar no aparece cavidad bajo la obtu-
racion de la pieza 4.6, cavidad que se observa claramente en la radiograffa aleta mordida.

[Link] radiograffas aleta mordida que en la pieza 2.5 evidencian una cavidad bajo la obturaciony en la imagen inferior una radiograffa retro
alveolar de la mfsma zona en la que se observa la carles como recidivante disto-cervical.

T 9^
FIG. 7-32.Comparaci6n entre dos radiograffas con cambio de incidencia del rayo central (distorslon lateral). Imagen izquierda; se observa zona de
molares e imagen derecha zona de premolares,ambas del lado derecho del paciente. Observer 1.6 y 1.5 en imagenes diferentes.

espesor del esmalte. El diagnostico radiografico para esta seria mayor medida que los mas cercanos al rayo central. Funcio-
"caries incipiente". En la pieza 1.5 por mesial,se presenta una ca nan igual que el cambio de angulacion en el piano horizontal.
ries parcialmente ocupada por un material [Link] caries, Ahora, incidir ortograficamente la caries es consecuencia
en la toma de premolares,se sobreproyecta en el cuerno pulpar del azar, por causa de esta propiedad de los rayos X y por su
palatino, mientras que en la toma de molares solo lo toca (caries ubicacidn espacial.
muy profunda).La pieza 4.6 presenta una cavidad distoclusal. En Ubicacion espacial de la caries: si la caries se ubica espa-
esta se aprecia el notable cambio de profundidad con relacion al cialmente mas lingual o palatina (o sea, mas cercana al piano
limite amelodentinario al comparar ambas [Link] mesial,en de proyeccion [pelicula radiografica]), su modificacion de
la misma pieza, se observa un leve rebalse de la obturacion en la profundidad sera menor. Si se ubica mas hacia vestibular, la
toma de premolares, no visible en la toma de molares. ultima tendra una modificacion de profundidad radiografica
• Divergencia propia de los rayos X:los rayos mas alejados mayor (principios de desplazamiento)con un desplazamiento
del rayo central son mas divergentes, por lo tanto, inciden en sentido opuesto al punto de emision de los rayos.
menos ortograficos a las caries. En teorfa, modificaran la Factores anatomicos: normalmente existe una discrepancia
profundidad proyectada de la caries en la radiografia, en entre arcadas dentarias. La parabola de la arcada superior
 CAPfTUL07 I RADIOLOGlACLlNICA PARA EL PRACTICO GENERAL 177

tiende a cerrarse hacia posterior, mientras que la parabola de • Penetracion de los rayos (kilovoltaje): se estandarizan
la arcada inferior se abre. Para la oclusion,las piezas dentarias miliamperaje y tiempo de exposicion. A mayor kilovoltaje
posteriores inferiores se inclinan hacia lingual mientras que las se obtienen radiografias de mayor densidad. Con bajo
superiores se inclinan a vestibular. Esto determinara diferentes kilovoltaje se determinara baja densidad. Una inadecuada
patrones de cambios de profundidad (distorsion por desplaza- densidad del negativo radiografico genera una baja escala de
miento). La direccion del cambio de profundidad es inverso al contraste y perdida del detalle de la profundidad aparente de
punto de emision de los rayos X;esto queda bien ejemplificado la caries. Tanto la cantidad de rayos como la penetracion de
en la figura 7-32, donde la cavidad distal del molar inferior estos pueden variar la profundidad de la caries proyectada
cambia su profundidad mas que la caries incipiente distal del en la radiografia.
primer molar superior, y el desplazamiento de la primera es Ambos extremes, subexpuesta y sobreexpuesta, bajan la efi-
opuesto al de la segunda. ciencia del diagnostico radiografico de [Link] la figura 7-34,
Distorsion por desplazamiento: asi se ha llamado a la en la pieza 1.5 se observa una caries distal (con compromise
causa del fenomeno distorsional del cambio de profundidad dentinario). En la radiografia subexpuesta (superior izquierda)
radiografica de la caries, por lo tanto, esta profundidad es y en la sobreexpuesta (superior derecha) se observan como ca
aparente. En su modificacidn intervienen la distancia de la ries incipientes. Observese que todas las tomas presentan muy
caries al piano de proyeccion,su ubicacion espacial en la pieza similar proyeccion.
dentaria y la modificacion de la incidencia del haz de rayos en Este aspecto de la relatividad de las imagenes radiograficas es de
el piano horizontal. suma importancia y se debe tener presente al diagnosticar caries.
El radiologo maxilofacial nunca debe decir que "no hay caries":
solo puede aseverar que"no se observan o no se aprecian caries".
Factoresabsorcionales
Cantidad de rayos;cuando la cantidad de rayos es insuficiente,
se obtiene una radiografia subexpuesta,donde las caries pueden
RADIOLOGiA DE LA CAVIDAD PULPAR
no registrarse en la radiografia u observarse [Link] La cavidad pulpar merece un estudio especial y tiene diversos
la baja cantidad de rayos durante la exposicion radiografica, no aspectos de gran interes para el trabajo operatorio.
se produce un cambio absorcional adecuado; se pierde infor- En primer lugar, es una cavidad anatomica que varia su
macion diagndstica y/o varia la profundidad radiografica de la imagen a lo largo de la vida por las diversas acciones del
caries. Lograr dos radiografias de exactamente la misma escala odontologo en la corona dentaria, por la edad o por la accion
de contraste es practicamente imposible o por azar, porque para de traumas.
las tomas de premolares los rayos atraviesan menor cantidad de La debemos subdividir en camara pulpar y en conducto
tejido que en las tomas de molares mas posteriores(fig.7-33). dentario. Su forma depende de la pieza dentaria que se estudia.

[Link] presentan tres radiografias aleta mordida del lado derecho con llgeros cambios en la penetracion de los rayos. Observer el primer molar
superior en la Imagen Inferior, con caries oclusal profunda.
 178 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

FIG. [Link] muestran tres radiograffas de la misma zona del lado derecho: la imagen superior izqulerda subexpuesta, la Imagen superior derecha
sobreexpuesta y en la parte Inferior una Imagen con densldad normal. Comparer caras Interproximales de 1.6 y 1.7.

Camara pulpar Limites

Es muy amplia en incisivos superiores e inferiores de perso- Siempre son lineas simples. En incisivos donde en incisal la
nas jovenes y en su limite incisal aparece un degradado que se camara termina en filo de cuchillo, no es posible determinar
corresponde con la forma de "filo de cuchillo" de su anatomia. limite incisal. En el adulto mayor la camara pulpar se estrecha,
Con la edad se provoca un proceso natural de estrechamiento. y su limite forma una linea definida (fig. 7-35).
Los premolares y molares tienen, hacia oclusal, los cuernos En premolares y molares los cuernos pulpares vestibulares
pulpares vestibulares y palatines o linguales, que se correspon- se ubican mas hacia oclusal, producto de la distorsion por
deran con sus respectivos tuberculos oclusales. desplazamiento. Esta diferencia de altura se genera por estar
Segun su niimero de tuberculos, y dependiendo de la angula-
cion del rayo central en la toma radiografica, se pueden distin-
guir los cuernos vestibulares ligeramente mas radiopacos y los
palatinos o linguales un poco mas radiolucidos.
No es posible determinar parametros de normalidad a nivel de
la camara pulpar,pues su morfologia es muy variable y dependera
de la edad; nunca se debe diagnosticar como "normal".
Se pueden describir los siguientes aspectos: forma, tamano,
limites y contenido.

Forma

Se correspondera con la morfologia de la pieza dentaria: inci

sivos, caninos, premolares y molares superiores e inferiores con
Una morfologia diferente para cada grupo.

Tamano [Link] presenta corte histologico transversal de un Inclslvo supe

rior con hueso alveolar y tejidos blandos. A su lado se observa una radlo-
El analisis del tamano es netamente descriptivo. Se puede grafla con dos Incisivos centrales de una persona joven. La pleza 1.1 nos
describir como muy amplia, amplia, estrecha y ocupada cal- muestra una Imagen habitual y la pleza 2.1 en giroverslon con su cara
cificada. Son los diagnosticos habituales del examen radiografico. palatlna hacia mesial.
 CAPITUL07 1 RADIOLOGIACUNICA PARA EL PRACnCO GENERAL 179

mas alejados del piano de proyeccion. Con la edad, los angulos

de los cuernos pulpares se van redondeando por aposicion de
dentina (fig. 7-36).

Contenidos

En el interior de la camara pulpar se pueden observar cuerpos

radiopacos(pulpolitos) que estarian libres o adheridos a la pared
[Link] otros casos estan ocupadas por materiales radiopacos
FIG. 7-37. Esquema que muestra posible desarrollo de conducto en
o por obturaciones sobreproyectadas total o parcialmente con
piezas unirradiculares.
esta cavidad anatomica.
Tambien pueden existir prolongaciones de la camara pulpar en
tuberculos accesorios como el tuberculo de Carabelli, mamelo- Las raices mesiovestibulares de primeros molares superiores
nes que se ven mas radiopacos,invaginaciones {dens in dente)o con frecuencia tienen [Link] la raiz mesial de los
surcos que suelen observarse mas radiolucidas,sobreproyectadas primeros molsires inferiores. Desde el punto de vista radiografico,
en camara pulpar. tienen mejor vision [Link] determinacion de su anato
mia se debe observar la salida del conducto desde la camara pulpar.
En la raiz mesial de los molares superiores,el segundo conduc
Conducto radicular
to rara vez muestra imagen radiografica por ser muy fino. Para
Esta es una estructura muy cambiante cuya imagen depende determinar su existencia hay signos indirectos: si el conducto
de la edad y anatomia radicular de la pieza dentaria. A1 igual que principal se observa excentrico con respecto al grosor mesiodistal
la camara pulpar, nunca se habla de normalidad porque es una de la raiz, indica la existencia de un segundo conducto incapaz
estructura con muchas variaciones anatomicas, por lo tanto se de producir imagen radiografica (fig. 7-39).
deben analizar los siguientes aspectos: niimero, seccion, direc- Existen signos radiograficos directos e indirectos para deter
cidn, calibre y contenido. minar la existencia de uno, dos o mas conductos(cuadro 7-6).
El piso de la camara pulpar debe rutinariamente formar parte
Numero de nuestra observacion en toda la imagen radiografica de piezas
posteriores, porque aqui se encuentra la salida de los conductos,
El numero de conductos depende de cada pieza dentaria. y es bueno no iniciar una endodoncia si no se tiene una buena
Guarda relacion con el numero de rafces. En general, las piezas radiografia que muestre claramente esta drea.
unirradiculares tienen un conducto,pero pueden presentar algunas Observando el piso cameral fue como aprendimos a recono-
variaciones, como el desarroUo de un conducto que se divide en cer premolares superiores con tres raices (fig. 7-40 izquierda).
dos y se vuelve a juntar a nivel del tercio apical en uno(conducto Esta variacion anatomica es muy facil de determinar cuando hay
1-2-1)(fig. 7-37). Este fenomeno es mas frecuente en incisivos buena separacion de las raices;se dificulta su diagnostico cuando
inferiores. Los premolares superiores e inferiores pueden tener estan muy proximas entre si y sus conductos son muy finos. La
una o dos raices y disponerse en los superiores con ubicacion salida en curva de los dos conductos vestibulares que forman
vestibularpalatina,y los inferiores lo hacen en posicion mesialdistal. una imagen similar a las astas de un vacuno significa que existen
Tambien existen premolares superiores con tres raices(fig.7-38).

FIG. 7-36. Radiografia periapical de molares inferiores de persona jo-

ven,donde se observa camara pulpar amplia y cuernos pulpares. FIG. [Link] premolar superior birradicular.
 180 PARTEl I DIAGNOSnCOYTOMADEDECISIONES

CUADRO [Link] RADIOGRAFICOS DIRECTOS

EINDIRECTOS PARA DETERMINAR LA CANTIDAD DE
CONDUCTOS RADICULARES

•Signos directos - Visidn completa del conducto

- Visidn parcial del conducto
•Salida de conducto en el piso
de cdmara pulpar
•Conducto visible en la mitad
cen/ical,o tercio medioy/o apical
[Link]'a de primer molar [Link] rafz mesial presenta •Signos indirec- - Doble contorno radicular
conducto excentrlco. A su lado un esquema que Indica poslble existen tos - Cambio brusco en la densidad
ce de segundo conducto,que no produce Imagen por ser muy fino. del conducto
- Doble apice
tres raices que podrian estar fusionadas. El ver uno de estos dos - Espacio periodontal que cruza a
la rafz principal
conductos vestibulares curves es signo radiografico suficiente
- Conducto excentrlco
para decir que hay tres conductos.
Siempre es bueno tratar de identificar la tercera rafz (rafz
palatina) a traves de su apice, por lo general de mayor longitud
que los apices vestibulares. de la existencia de una rafz accesoria en esa [Link] ubicacidn ha
En algunas ocasiones,la separacion de las rafces vestibulares Si bitual de esta es distolingual. La imagen que tengamos de esta rafz
mula la aparicion de otro conducto,lo que confunde al operador, dependefimdamentalmente de su grosor [Link]
que lo interpreta como un premolar de dos rafces. Se debe tener son muy finas, es dificultosa su observacion (vease fig.7- 41).
cuidado ya que es facil producir una falsa vfa con perforacion
interradicular en estos [Link] semejante puede suceder Seccion
en premolares inferiores con dos rafces (fig. 7-41 derecha).
La separacion de rjtfces puede parecer un conducto principal, Se llama"seccion" a la forma del conducto cuando se efectua el
y un clfnico poco experto puede provocar eventualmente una corte de la rafz perpendicular a su eje mayor. Tenemos entonces
perforacidn interradicular. seccion del conducto y seccion de rafz. Esto tiene variaciones
El doble contorno radicular es un signo radiografico bastante dependiendo de la altura en que se efectua el corte.
comiin, que puede indicar la existencia de dos conductos. No Debemos pensar que,a medida que nos acercamos al apice de
olvidemos que esto es propio tambien cuando existe la presencia la pieza, la seccion del conducto tiende a ser circular.
de surcos longitudinales mesial y distal.
La existencia de una depresion longitudinal radicular en sus
Calibre
caras proximales,que parte a nivel cervical, puede terminar antes
del apice formando surcos longitudinales. Esta rafz puede tener Se refiere al tamafio del diametro vestibulolingual y mesiodis-
uno o dos conductos. En otros casos estos surcos Uegan hasta el tal de la seccion del conducto. Habitualmente en el trabajo del
vertice apical donde debiera existir un apice bffido y dos conductos. diagnostico usamos los siguientes terminos: muy amplio,amplio,
Cuando existe una Ifnea radiolucida que cruza diagonal al es- estrecho,fino, muyfino y cuya imagen se pierde en apical.
pacio periodontal, usualmente en molares inferiores,es indicador Respecto al calibre,debemos mencionar dos condiciones clfnicas:

FIG.7-40. La radlografia de la pieza 2.4 nos muestra premolar superior con 3 rafces. A su derecha, radlograffa de premolares donde el primer premo
lar Inferior presenta dos raices.

Jk
 CAP(TUL07 I RADIOLOGIACUNICA PARA EL PRACnCO GENERAL 181

cuando ocurren en sentido vestibulopalatino o lingual(fig.7-43).

Esta situacidn puede darse en cualquier raiz, pero la hemos ob-
servado principalmente en molares [Link] aprecia una raiz
levemente mas corta,con la imagen del conducto que termina en
un punto radiolucido sin Uegar al apice,raiz que termina en forma
redonda con su espacio periodontal como se describe en el dibujo.

LESiONESAPICALES
Este capitulo de la patologia odontologica es muy controver-
tido por la variada cantidad de clasificaciones y nombres de los
diversos cuadros clinicos que se presentan.
Se puede observar en un libro de patologia,cirugia o radiologia,
FIG. 7-41. 5e muestra a la izquierda dibujo de molar inferior con raiz
y es dificil entender las diversas denominaciones de lesiones
accesoria y a la derecha radiografia que muestra esa raiz.
muchas veces con imagenes radiograficas simdares.
iQue aporta la radiologia?
- Calcificacion total aparcialdelconducto:parte siempre por De partida, el trabajo profesional se maneja a partir del
la camara hasta que se completa en apical, resultado habitual cuadro radiografico y segiin algunas caracteristicas clinicas.
de un trauma agudo en una pieza dentaria(fig.7-42 derecha). Ante la presencia de un cuadro agudo, el profesional tiene
- Pseudoinfantilismo radicular; se denomina asf el otro dos actitudes:
cuadro que se refiere a la imagen radicular que no guarda a)Solucionar el dolor(controlar cuadro clinico,trepanar,terapia
relacion con la edad del paciente y que corresponde a piezas ATB)
sin vitalidad pulpar como consecuencia de un trauma de una b)Obtener imagen radiografica.
pieza a temprana edad sin completar el desarrollo de raiz o por La etiologia de las lesiones apicales puede ser por compli-
caries en dens in dente, o en una fisura cervical que producen cacidn de una caries o de enfermedad periodontal, o a partir
perdida de la vitalidad pulpar (fig.7-42 izquierda).

Direccion

Los cambios de direccidn de una raiz o conducto cuando

ocurren en el piano mesiodistal son faciles de observar, no asi

FIG.7-42. Radiografia izquierda muestra un caso de infantilismo radi

cular. Un incisivo lateral superior que no completo la formacion de raiz
con un grado de desarrollo menor que no se corresponde con la edad
del paciente. Presenta mortificacion puipar producto de una invagina- FIG. [Link] presentan dos radiograffas con imagenes de apices cur-
cidin profunda en cara paiatina, con un gran quiste apical. A su lado ima vados en 90°. A la izquierda un tercer molar inferior con el apice de raiz
gen radiografica de incisivos inferiores, donde la pieza 3.1 presenta un distai curvo hacia distal y el tercio radicular de la raiz mesial curvo en 90°
cuadro de calcificacion de camara pulpar y tercio cervical del conducto, hacia distal. En el lado derecho se presenta un incisivo iateral superior
m^s avanzada en su homonimo derecho. con este tipo de curvatura.
 182 PARTEI I DlAGNOSnCOYTOMADEDECISIONES

CUADRO 7-7. COMPLICACIONES DE MORTIFICACION CUADRO 7-8. CLASIFICACION DE LAS PERIODONTITIS

[Link] RADIOGRAFICAS PRIMARIAS

•Sin imagen radiografica

AGUDAS SECUNDARIAS
•Espacio perlodontal apical engrosado
•Granuioma apical
•Osteitis apical PERIODONTITIS.

•Quiste apical
cr6nicas^ PRIMARIAS

de un traumatismo agudo que produce la mortificacion pulpar SECUNDARIAS

y la consiguiente lesion apical. Las itnagenes radiogralicas de

las lesiones apicales son 5 y se presentan en el cuadro 7-7,
cualquiera sea su origen y/o magnitud clinica aguda o cronica. gen es el espacio perlodontal apical engrosado, que aparece
Estas son las imagenes que podemos encontrar ante un cuadro aproximadamente a partir de las 72 horas.
cUnico, y nuestro desarroUo nos Uevara a algunas considera- Esta relacion cuadro clinico-imagen radiografica nos permite
ciones histopatologicas que explicain la imagen radiografica y clasificar las periodontitis en primarias y secundarias,sean estas
magnitud cUnica de la lesion, como queda ejemplificado en la agudas o cronicas(cuadro 7-8).
figura 7-44. • Periodontitis apical aguda primaria: es un cuadro clf-
nico activo con imagen radiografica sin lesion osea (nega-
tiva). Se trata, por lo tanto, de un cuadro inicial de lesion
Sin imagen radiografica apical.
Si tenemos clfnicamente un caso de periodontitis apical aguda • Periodontitis apical aguda secundaria:es un cuadro con
y en el examen radiogr^co encontramos que no hay una ima imagen de lesion osea. Se trata de una reagudizacion de un
gen positiva de destruccion osea, esto se debe a que estamos en proceso antiguo.
presencia de un proceso inflamatorio inicial, que se produce en • Periodontitisapicalcronicaprimaria:en este caso se trata
los espacios medulares y alcanza prontamente la tabla osea con de un haUazgo radiografico, pues el paciente no recuerda un
compromiso del periostio y,si es un cuadro supurado,im absceso cuadro clinico agudo.
subperiostico o vestibular. • Periodontitis cronica secundaria: se trata de un cuadro
iCuando y cual es la primera imagen radiografica que se que partio agudo y fiie transformandose en cronico para su
produce? En el desarroUo de una lesion apical, la primera ima- tratamiento. En esta situacion el paciente recuerda la etapa

Traumatismo Caries Enf. periodontal

Gangrena pulpar

Imagen radiografica de lesion apical

Sin imagen LP.A.E. Granuioma Osteitis Quiste radicular

FIG.7-44. Posibles imagenes que se pueden encontrar como complicaciones de mortificacion pulpar.
 CAP1TUL07 I RADIOLOGlACLlNICA PARA EL PRACTICO GENERAL 183

[Link] con un cuadro agudo de 72 horas de evoiucion y la radiografia que muestra un espacio periodontal apical engrosado en la pieza 15.

inicial aguda, pero muchas veces no lo reconoce, ya que per engrosado, necesitamos conocer si se trata de una pieza con
diversas causas no continuo su tratamiento. vitalidad o sin esta (fig. 7-47).
A continuacion presentamos un caso clinico de periodontitis Hay otras situaciones que tambien presentan aparentemente
aguda primaria en un paciente que presentafluxion de la cara, un espacio periodontal apical engrosado y que no constituyen
con impedimento de abrir el ojo del lado respectivo en un proceso expresion de gangrena pulpar:
de 3 di'as de evoiucion (fig. 7-45). • Distorsion por amplitud en area apical, casos de apices de
En el caso de las periodontitis cronicas,la mayor parte de estas caninos superiores o ralces vestibulares de molaressuperiores.
son hallazgos radiograficos (fig. 7-46). • Sobreproyeccion de apice con area radiolucida(piezas antxales,
centrales superiores con area de foramen incisivo, apice de
molares inferiores con conducto mandibular). Esto se deno-
Espacio periodontal apical engrosado mina "efecto de sumatoria de absorciones" y constituye algo
Generalmente se presenta en procesos cronicos y es la lesion de comiin [Link] ahi la importancia de la vitalidad de
apical de menor tamano. Para definir que se trata de una com- la pieza. La figura 7-48 nos muestra varios casos de espacio
plicacion por mortlficacion pulpar, se debe saber que la pieza periodontjJ apical engrosado.
dentaria ha perdido realmente su vitalidad. Para ser lesion apical deben concurrir la imagen radiografica
En nuestro trabajo diario siempre se nos pregunta por el °es- y el signo clinico de falta de vitalidad pulpar(smdrome clinico-
tado apical". Ante la presencia de un espacio periodontal apical radiografico, fig.7-49).

FIG. 7-46. Muestra dos casos de compllcaclones de gangrena pulpar que constituyen hallazgos radiograficos en pacientes que no presentaron
sintomatologia.
 184 PARTEI I DIAGNOsnCOYTOMADEDECISIONES

De ser lesion osea apical cronica, estamos en una forma de

j 1.1. ' tipo histologico granulomatoso,pues al microscopio se observan
nodulitos inflamatorios cronicos que se disponen entre las fibras
principales del periodonto (fibras dentoalveolares) y alrededor
de los vasos sangufneos. Se trata de un proceso inflamatorio
nodular, interfascicular y perivascular.
Este cuadro cronico de lesion apical fue denominado por el
profesor [Link] S."periodontitis cronica apical simple". El
adjetivo "simple"se debe a que,teoricamente,esta lesion peque-
fia tendria el maximo de posibilidades de obtener una mejoria
integral mediante una correcta endodoncia.
Debemos recordar que un espacio periodontal engrosado
puede ubicarse ademas en las zonas laterales de la rafz a cual-
quier altura de esta (marginal, media o apical). Cuando hay un
espacio periodontal paralateral en una pieza sin vitalidad,es signo
indirecto de la existencia de conductos accesorios (recuadro
7-2). Si la pieza esta tratada endodonticamente, pueden existir
rellenos o hasta rebalses de la pasta de relleno.
En otros casos, el espacio periodontal pararradicular engro
sado en el tercio medio radicular se puede deber a la existencia
de una reabsocion osea marginal muy especial, denominada
"cavernosa" o "serpentiginosa".
El engrosamiento periodontal bilateral a lo largo de la rafz puede
FIG. 7-47. La pieza 2.1 muestra cavidades proximales y un espacio ser el signo radiografico indirecto de fractura radicular. Cuando
periodontal apical engrosado con el antecedente clinico de falta de vi- exista muy escasa separacion de los fragmentos,la radiografia no
talidad pulpar, per lo que debemos concluir qua estamos frente a una es capaz de mostrar el rasgo de fractura, por lo tanto cobra valor
complicacion de gangrena pulpar.
este signo indirecto. Es muy interesante recordar que en algunos

[Link] plezas de ambas arcadas con E.P.A.E. con caries u obturaciones de diversos grades de profundidad.
'W
CAPITUL07 1 RADIOLOGlACLlNICA PARA EL PRACTICO GENERAL 185

ik,J

[Link] presentan grandes complicaciones de mortificacion pul

par, sin que ios pacientes recordaran sintomatologfa clinica en piezas
tratadas y coronadas con perforaciones radiculares.

periodontal en piezas semincluidas o incluidas es indicador de

anquilosis dentaria, lo que dificulta o impide una extraccion o
FIG. 7-49. La pieza 1.2 nos muestra un E.P.A.E. en una pieza que po-
un movimiento ortodoncico (fig. 7-52).
siblemente tenga vitalidad pulpar y su cuadro apical responda a otro
orlgen y no a mortificacion pulpar.
Granuloma apical radiografico
cases la aparicidn de una fractura es un hallazgo radiogrdfico,pues La imagen radiografica del granuloma apiced se define como
muchas veces el sujeto no tiene conocimiento de su existencia o un area radiolucida, de forma redondeada u ovalada, de limites
no recuerda el trauma que la provoco y es habitual que si tenga netos de tamano pequeno, en relacion con el apice de un pieza
presente el accidente la madre del paciente (fig. 7-50). desvitalizada tratada o no(cuadro 7-9).
Un espacio periodontal pararradicular ensanchado unilate- La figura 7-53 nos muestra, en una pieza recien extraida, un
ralmente en tercio medio o cercano al apice de una pieza con "granuloma apical" clinico, que se aprecia adherido al apice de la
endodoncia y espiga en su conducto puede ser signo indicador pieza y una radiografia de un central superior izquierdo al estado de
de la existencia de una falsa via con perforacion radicular. Este raiz con imagen radiografica de [Link] es la complicacion
cuadro muchas veces es un hallazgo radiografico, per ser un de gangrena pulpar mas comun (fig.7-54).Su tamano es pequeno
proceso crdnico primario (fig. 7-51). si lo comparamos con el quiste apical, que es de tamano mayor.
El estudio del espacio periodontal tiene mucho valor en el Radiograficamente, hay dos signos que lo diferencian
diagndstico radiografico. Recordemos que la falta de espacio del quiste, ya que su caracteristica radiolucida siempre con-
tiene en su interior trabeculado oseo por su tamano pequeno
y su lunite neto nos permite diferenciar el contenido de la cavidad.

FIG.7-50. Raiz de 1.4 con engrosamiento del espacio periodontal me

sial desde cervical al tercio medio, producto de una fractura radicular
obllcua sugerida por la caida de la corona clinica, e imagen al final de FIG. 7-52. Radiografia para la pieza 3.8 semiincluida que no muestra
ensanchamiento del conducto. espacio periodontal correspondiente a una anquilosis dentaria.
 186 PARTEI I DIAGNOSnCOYTOMADEDECISIONES

RECUADRO 7-2. CONDUCTOS ACCESORIOS Y DELTAS APICALES

A continuacion comentaremos dos aspectos interesantes de cronicos),tienen su origen en la exposicion de la raiz al me

recordar: dio bucal por la enfermedad periodontaL Estas pulpitis res-
En primer lugar, los conductos accesorios. Se nos enseno que ponden tambien a la existencia de este conducto accesorio.
la irrigacion pulpar era terminal a traves de los vases que Ue- En segundo lugar nos referiremos a los deltas apicales,que
gan per el apice. Hoy no estamos seguros de eUo. La existencia suelen producir algunas dificultades en el trabajo endodon-
de multiples conductos accesorios es evidente y, al parecer, su tico. Los deltas no tienen signos directos en la imagen radio-
existencia es mayor que lo que reconocemos. Algunas veces,en grafica. Recordemos que hay de dos tipos: unos donde se
un tratamiento de endodoncia reUenado con pasta, aparecen mantiene el conducto principal y otros donde el conducto
lineas radiopacas o puntos radiopacos, y hasta con ligero rebal- termina antes de Uegar al apice, se ramifica en varios con-
se en el espacio periodontaL En otras ocasiones, en una pieza ductillos y, al trabajar con los instrumentos de endodoncia,
desvitalizada, se producen lesiones pararradiculares, ya sea en se encuentra un obstaculo. Cualquiera de estos, en piezas
tercio cervical, medio o apical. Esa lesion determina el signo con complicaciones de mortificacion pulpar, pueden produ
radiografico indirecto de su existencia (figs. 7-2-1 a 7-2-3). cir lesiones parapicales, o se extienden lateralmente de dos
Hay que recordar que la presencia de lesiones endoperio- a tres milimetros.
dontales, cuadros de pulpitis en diferentes grados (agudos-

[Link] presentan dibujos de conduc

tos accesorios con la direccion de estos y la
respectiva imagen radiografica.

il •A
FIG. 7-2-2. Radiografias con lesiones pararradiculares dada la existencia de conduaos accesorios. A la izquierda, la pieza 2.1 con lesion para-
apical mesial. Al centre, la pieza 1.1 con lesion pararradicular desde el apice hasta el tercio medio radicular y por mesial un engrosamiento del
espacio periodontal en el tercio medio. A la derecha, un gran quiste piriforme pararradicular distal de la pieza 1.2.
 CAPITUL07 I RADIOLOGlACLlNICA PARA EL PRACTICO GENERAL 187

[Link] muestran controles endodonticos que presentan varios conduaos accesorios,otros con rebalse de relleno en alturas diferentes
ydireccionesdiversas.

CUADRO 7-9. GRANULOMA APICAL. CARACTERlSTICAS

radiolOgicas

•Area radiolucida
•Forma redondeada u ovalada
•Limltes netos
•Tamano pequeno
- .Li

Nos interesa definir el concepto de Umite neto,por tener gran

valor en radiologi'a no solo en los granulomas, sino tambien en
Ids quisles y tumores de los maxilares: hay tres tipos de limltes
netos(cuadro 7-10, recuadro 7-3):
Neto con formacion de cortical, neto o recortado: esta
formado por una linea simple (que limita 2 zonas con diferente
densidad) o neto infiltrado (se mantiene la forma y la linea no [Link] con granulomas apicales y algunas variaclones,
es tan nitida como en el caso anterior). como un granuloma paraapical en la pieza 1.2, apical y paraaplcal en
la pieza 1.5 y paraapicai cervico-distal en ia pieza 1.4; todos eilos por la
presencia de conductos accesorios.

Achora es importante aclarar que la radiografia muestra una

imagen de acuerdo con nuestros parametros, denominamos
"granuloma radiografico" que puede corresponder a diversos
tipos histoldgicos (cuadro 7-11).
• Granuloma circunscripto: tejido granulomatoso con una
mayor o menor capa periferica de tejido conjuntivo fibroso
que constituye la capsula. Hacia el centro hay tejido infla-
matorio de preferencia celular. Hay inflamacion crdnica y

CUADRO [Link] DE LiMITES NETOS

> Corticalizado
I Recortado
FIG. 7-53. Se muestra una pieza reclen extraida con su granuloma I Infiltrado
adherldo a su aplce junto con la imagen radlografica correspondlente.
 188 PARTEI I DIAGNOsnCOYTOMADEDEClSlONES

RECUADRO 7-3. NETO CORTICALIZADO, NETO RECORTADO Y NETO INFILTRADO

Neto corticalizado:la masa de tejido que ocupa la cavidad diferentes. El proceso que contiene la cavidad es
tiene en su parte periferica una verdadera "capsula" de preferentemente celular sin presencia de capsula fibrosa y
tejido conjuntivo fibroso que limita la lesion. A la capsula no hay cortical osea. Son procesos antiguos que van a una
el hueso le forma una cortical [Link] un proceso muy bien mayor cronicidad generalmente (fig. 7-3-3).
circunscrito, donde el hueso periferico no contiene signos Neto infUtrado: aqui el hueso que rodea a la cavidad
inflamatorios (figs. 7-3-1 y 7-3-2). puede o no tener algiin grado de infiltracion inflamatoria
Neto/recortado-Linea simple: se usa el termino preferentemente [Link] trata de procesos que,despues
"recortado" para indicar que el limite esta constituido por de un periodo de reagudizacion, van a la cronicidad o bien
una linea simple, definida en el capitulo primero como son procesos crdnicos que estan sufriendo un periodo de
linea que se forma entre dos areas de indices absorcionales reagudizacion (fig. 7-3-4).

FIG.7-3-1 y 7-3-2. Dos casos en premolares superiores de limites coiticalizados, Uno en pieza tratada (derecha).Su contenido preferentemente
celular en el centro y mas fibroso en la zona periferica (izquierda). Hace que el hueso,al controlar la infeccion, produce la formacion de una cortical
osea.

FIG.7-3-4. En la pleza 3,6 tratada con rellenos opacos en su rafz

mesial, se aprecia un area radloluclda de limites infiltrados. El area
representa una lesion que va a una reagudizacion o que provlene
FIG. 7-3-3. Se muestran dos inclsivos inferiores, desvitallzados, el de esta. Es bueno recordar que el Ifmite neto de una lesion es lo
izquierdo con trepanaclon. Su Ifmite es una linea simple. Las dos pie- que primero cambia ante una reagudizacion.
zas muestran signos de rizallsis en apical.
 CAPITUL07 I RADIOLOGlACLlNlCA PARA EL PRACnCO GENERAL 189

La displasia cementaria apical, en su primera etapa, es

CUADRO 7-11. GRANULOMA RADIOGRAFICO.
totalmente radioliicida. Y es un cuadro que se presenta con
MODALIDADES HISTOPATOLOGICAS
preferencia en piezas anteroinferiores con integridad coronaria,
•Granuloma circunscripto generalmente en mujeres en la segunda o tercera decada. Estas
•Absceso apical piezas siempre presentan vitalidad pulpar, con lo que se efectua
•Quiste apical
el diagnostico diferencial.
•Cicatriz apical
•Displasia cementaria periapical En la figura 7-56 se presenta un caso con las caracteristicas
descritas anteriormente y, en la figura que sigue a continuacion,
una displasia cementaria apical en una etapa mas avanzada con
densidad mixta. Citamos aqui la displasia cementaria periapical
restos celulares epiteliales generalmente en forma de algunos porque nos ha tocado ver casos en los cuales se penso en una
cordones. lesion apical y se procedio a realizar la endodoncia,con resultado
• Absceso apical; dentro de la masa de tejido de granulacion de perdida de vitalidad de la pieza.
central pueden existir micro o macroabscesos (cronicos, La figura 7-57 nos muestra algunas falsas imagenes que nos
subagudos y algunos cercanos al agudo)el patologo los definira pueden confundir y conducir a error diagnostico: sobreproyec-
como "absceso apical". Siempre hay restos epiteliales en forma cion de apices con foramen incisivo, foramen mentoniano o
de pequenos cordones o islotes. prolongacion anterior de seno maxilar.
Hay que recordar que estas 2formas pueden ser la partida de
un quiste apical.
• Quiste apical; una cavidad recubierta de epitelio y lesion
Osteitis apical
que puede existir en la formacion de tejido granulomatoso. La osteitis radiografica, en oposicion al granuloma, es un
Las dos primeras lesiones(granuloma circunscripto y absceso proceso difuso e irregular con gran participacion del tejido oseo,
apical) generalmente no logran un gran tamano: permanecen especialmente la medula osea. Radiograficamente se define
alrededor de 1-1,3 cm. Si hay formacion de quiste, este tamano como un area radioliicida en relacion con el apice de una pieza
aumentara con diversos grados de velocidad en el tiempo e
incrementara su grado de radiolucidez.
Estos 3 primeros cuadros son los mas comunes,pero hay que
recordar otras 2 situaciones cuya imagen en algunas etapas de
su desarrollo nos dan una imagen de granuloma apical que se
deben tener presentes desde el punto de vista clfnico: la cicatriz
apical y la displasia cementaria apical (fig. 7-55).
En el caso de la cicatriz apical, generalmente se detecta por
el trabajo odontologico realizado en la pieza dentaria, ya sea
un relleno de conducto o un munon apical resultado de una
apicectomia.
I

- ■ ■

[Link] observa en el central superior un aplce romo,produrto de una

cirugia apical. El contenldo es tejido conjuntlvo fibroso,o sea, una cicatriz apl-
[Link] la pleza 4.1 hay Integrldad coronaria en la radlograffa de una mujer de
35 ahos [Link] debe hacer una prueba de vltalldad, si la pieza
esta vital se trata de una displasia cementaria periapical en su primera etapa. [Link] de displasia cementaria periapical en etapa mixta
 190 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

FIG, 7-57. Lesiones que por su cercania a elementos anatomicos pueden conducir a error. La prueba de vitalidad debe conducir el diagnostico
diferenclal.

mortificada,de forma irregular, de limites difusos y tamano may

variable (cuadro 7-12,figs. 7-58 a 7-60).
Clinicamente es un proceso infeccioso en la medula osea,que
se focaliza a partir del apice y disminuye hacia la periferia. En los
molares temporales generalmente parte de la zona interradicular
y son los procesos consecutivos a mortificacion pulpar de piezas
temporales mas comunes que tienen un desarrollo muy rapido
(di'as, e incluso horas)(fig. 7-61).
Este cuadro radiografico se puede observar en piezas tratadas
o en vias de ser tratadas con tamanos muy variables, como se
aprecia en la figura 7-62.
Como se puede observar,lo fundamental son sus bordes difusos.
Queremos recordar aqui que las modalidades radiograficas pueden
pasar de circunscripta a difiisa,o volver a circunscripta por procesos
de reagudizaciones yluego,por mediacion antibidtica o apertura por
trepanacion y baja de la virulencia microbiana,tender a circunscri-
birse. Por lo anteriormente expuesto, no es raro encontrar formas
de osteitis que recuerden la forma redondeada o procesos que se
extienden a lo largo de la raiz por existencia de conductos accesorios.
La osteitis tiene, desde el punto de vista histologico, dos [Link] Inferior con una osteitis apical.
posibilidades:
• Periodontitis granulomatosa difusa.
• Absceso: ya sea un macroabsceso o varios microabscesos. en la lesion, retiraremos tejido granulomatoso con trab^culas
Ademas puede ser acompafiado en algunos casos de fistulas. oseas que se desprenderan de sus paredes oseas reblandecidas,
En resumen,la imagen radiografica de una osteitis puede co- lo que podriamos verificar palpando entre dedos lo extraido.
rresponder a un granuloma difuso o a un absceso dentoalveolar A diferencia de si ese curetaje lo hicieramos en una cavidad
agudo o cronico. de un granuloma radiografico, la cucharita resbalara en sus
En caso de revisar un alveolo oseo posextraccion de un paredes por ser estas muy duras, con un pobre resultado (a lo
proceso de osteitis radiografica y si realizaramos un curetaje sumo retirariamos tejido de granulacion que no fue extraido
adherido al apice de la raiz).

CUADRO 7-12. OSTEfTIS APICAL CARACTERlSTICAS

radiogrAficas
Quiste radicular
El quiste radicular o apical es un proceso inflamatorio donde
•Area radioluclda en relacion con el apice dentarlo
•Forma Irregular los restos epiteliales que existen a lo largo de la raiz se multi-
•Limites difusos plican, organizan y forman una bolsa epitelial que contienen
•Tamano variable un liquido. Sus caracteristicas radiograficas se indican en el
cuadro 7-13.
 CAPITUL07 I RADIOLOGlACLlNICA PARA EL PRACTICO GENERAL 191

FIG. 7-59. En un lateral superior (pleza 2.2) se aprecia una osteitis api [Link] de tamaiio pequeno y grado de radiolucidez menor
cal con extension para apical distal, indlcadora de la existencia de con- en pieza 2.2.
ductos accesorlos.

FIG.7-61. Se muestra un molar temporal (pieza 7.5) con la presencia

de una osteitis Interradlcular, que es lo comun de ver.

it f

[Link] casos de osteitis radiograficas de diversos tamaiios y grados de radiolucidez.

 192 PARTEI I DIAGNOsnCOYTOMADEDECISIONES

CUADRO [Link] [Link]

RADIOGRAFICAS

> Zona radiolucida

• Forma redondeada u ovalada
• Tamano grande
> Lfmite neto

Lo primero que llama la atencion es el gran tamano que puede

alcanzar. La mayor parte de ellos son asintomaticos con un perio-
do de desarrollo largo intramaxilar, para despues exteriorizarse
y producir deformaciones (fig. 7-63).
Lo descripto de los limites del granuloma es totaknente valido
para los del quiste. El Umite definido se pierde por un proceso de
reagudizacion del cuadro inflamatorio, y se txansforma en un lfmite
infiltrado que en algunos casos no afecta atoda la periferia(fig.7-64).
En el caso de la figura 7-65, observamos el quiste de un late
ral, con formacion de una gruesa cortical en una ubicacion muy
especial, que compromete el septum interradicular entre lateral
[Link] pieza 1.2 presenta un quiste apical de limites muy infiltra-
y [Link] pieza causal es indudablemente el lateral con origen
dos y forma redondeada,lo que habia a favor de un quiste reagudizado.
en un conducto accesorio. La lesion tiene una forma piramidal
y es denominada "en posicion globulomaxilar".
En la figura 7-66 observamos,en la zona de los premolares La bolsa conjuntivoepitelial que constituye el quiste
superiores derechos,un resto radicular del primer premolar que (fig. 7-66)le da a esta lesion un comportamiento especial por
se continua hacia arriba con el seno maxilar, con algiin grado su contenido liquido, que tiene un crecimiento continue. A su
de velamiento basal. Efectuada una nueva radiografia, pode- vez este crecimiento hace que su radiolucidez sea mas uniforme
mos observar que no se trata de area sinusal, sino de un quiste a mayor tamano, pues disminuyen los restos de tejido oseo en
apical que se sobreproyecta tangencialmente con seno maxilar. ambas tablas; todo esto ocurre en su desarrollo intraoseo. A
Por ultimo debemos recordar que solo podemos hacer el diag- continuacion viene un perfodo de reagudizacion, donde apa-
nostico cuando observamos la totalidad de la lesion. recen signos clfnicos de aumento de volumen y fluctuacion. En
la figura 7-67 se presenta corte histologico del quiste apical
mostrado en el caso anterior.

FIG. [Link] apical en la pieza 2.2 que se extiende desde la linea

media hasta el seno maxilar y en su parte superior sobrepasa la li'nea de
la escotadura nasal y se sobreproyecta con la raiz del canino. [Link] apical y para radicular distal de forma piriforme.
 CAP(TUL07 I RADIOLOGlACLlNlCA PARA EL PRACTICO GENERAL 193

FIG. 7-66. Radiografi'a de la pieza 1.5 a! estado de raiz (izquierda). Se efectua una segunda toma radiografica para poder observar la lesion en su
totalidad donde se aprecia el quiste que se sobreproyecta parclalmente con area sinusal (derecha).

/>•

FIG. [Link] se puede observar el corte histologico donde la

parte epitelial aparece en azul y el tejido conjuntivo en rojo.

RESUMEN CONCEPTUAL

• Generalidades. Trata de los principles generates de la ciones y las diferentes tecnicas radiograficas para su estudio
radiologia, de la formacion de la imagen radiografica y y sus respectivas correctas indicaciones (tanto intraorales
un acabado conocimiento de los fenomenos de absorcion como extraorales, segun el grado de compromiso de la
radiografica, proyeccion y distorsion. Se define como un enfermedad). Se estudian los diferentes signos radiogra-
conjunto de lineas y areas que forman un piano de la es- ficos indicadores de la enfermedad, de caras proximales y
tructura en estudio. De su investigacion se puede obtener caras fibres;la presencia de depositos duros; el aporte de la
conocimiento del estado de las estructuras y las variaciones imagenologfa al reconocimiento del grado de compromiso.
de lo normal. Se fijan los criterios para determinar el valor Caries. Se estudian los aspectos absorcionales y proyec-
diagnostico de una imagen. Se describe ademas el valor de cionales de la caries y su incidencia en el diagnostico, con
la "sistematica del diagnbstico radiografico" a fin de leer un acabado examen de los diferentes factores que podrian
ordenadamente un negativo y obtener de este un maximo modificar la profundidad de esta o su ubicacion espacial. Se
de informacion para el trabajo clinico. aclara el significado clinico de los diversos diagnosticos ra-
• Enfermedad periodontal. Corresponde al estudio de la diogrAficos de la caries basado en estudios histopatologicos
radiologia clinica de ella. Se estudian las diferentes localiza- de esta. Se explica por que se habla de caries incipiente y
 194 PARTEI I DIAGNOSnCOYTOMADEDECISIONES

no de [Link] destaca el valor de la profundidad relativa rectos para determinar niimero de conductos y/o rafces y
que muestra la radiograffa en los diferentes tipos de caries reconocer sus variaciones en las diferentes piezas dentarias.
y su relacion muy estrecha con la sintomatologfa clinica y Lesiones apicales. Se definen las 5 imagenes radiograficas
la histopatologla. posibles como complicacion de la perdida de vitalidad de la
Radiologia de la cavidad [Link] camara pulpar y pieza dentaria. Se estudian cada una de estas(complicacidn
conducto,cuya imagen varia a lo largo de la vida segun au- clinicas sin imagen radiografica, espacio periodontal apical
mento de la edad. Merecen especial estudio los pEirametros engrosado, granuloma apical, osteitis apical, quiste apical).
de definicion de conducto: niimero,seccion,direccion,cali Se analizan los signos radiograficos a considerar: densidad,
bre y contenido. Todos estos guardan estrecha relacion con forma,tamafio,L'mites,relacion con estructuras vecinas a fin
la o las rai'ces de las diferentes piezas dentarias. Se estudicin de determinar el tipo radiografico de lesibn; sus relaciones
con especial enfasis los signos radiograficos directos e indi- con la histopatologla, ya sea de cuadros agudos o crdnicos.

Deseo aprovechar la ocasion para agradecer esta oportunidad al Dr. Patricia J. Barrancas, a das campaneras de trabaja de tada
una vida, prafesares Guillerma Mac Phersan W. y Luis Alfaro L., y agradecer muy sinceramente a mis calegas de la Universidad de
Talca par su valiasa ayuda para realizar este trabaja.

BIBLIOGRAFiA Robert P, Langlais y col. Diagnostic image of the jaws. Editorial De Wi

lliams and Williams, 1995.
Agulnaldo de Freitas y Col. Radiologia odontologica. Editorial Artes Roberto Contreras Stark. Radiologia clinica. Santiago, Chile: Editorial
Medicas, 2005; 5." edicion.
El Mercurio, 1986.
Gorlin and Goldman [Link] oral. Barcelona: Editorial Salvat, 1973; White SC, Pharaoah MJ. Radiologia oral: Principios e interpretacion.
6.' edicion.
Editorial Elsevier Science, 2002.
Passer FA. Radiologia odontologica. Espana: Editorial Salvat, 1984.
 CAPITULO

8
FOTOGRAFIA DENTAL

PATRICIO J. BARRANCOS

introducciCn Diafragma. Controla la cantidad de luz que incide sobre el

sensor. El valor que representa el tamano o apertura del dia
Cada dia la fotografia dental juega un papel mas importante fragma es el niimerof, inversamente proporcional al tamano
y fundamental en los procedimientos odontologicos, especial- del [Link] decir, un niimero mas bajo corresponde a una
mente en los tratamientos esteticos. Es un respaldo medico apertura mayor del diafragma.
legal, ademas de ser una herramienta para documentar casos, [Link] de nitidez de la [Link] enfoque se puede
obtener un buen diagnostico y plan de tratamiento. Asimismo mejorar alejando o acercando la camara hasta que la imagen
es una invalorable herramienta en el marketing en odontologia. quede enfocada o se puede ajustar el foco girando la rueda de
Para lograr fotograffas intraorales de alta calidad y definicion, foco del objetivo hasta conseguir la imagen nitida.
no solo se necesita tener una camara adecuada. Existen ciertos Distancia focal. Es la distancia en milimetros desde el
parametros que tambien debemos tomar en cuenta, como la centro dptico del objetivo hasta el piano focal donde se forma
distancia focal, la fuente de luz y profundidad de campo entre la imagen. A mayor distancia focal, menor es el angulo de
otros. Existen profesionales provistos de moderna tecnologi'a vista, mayor el tamano de los objetos y menor la profundidad
en fotografia que sin embargo desconocen el potencial real del de campo.
adecuado uso de las imagenes en su consultorio. Profundidad de [Link] entre el punto mas cerca-
no y el mas lejano de la fotografia a la que aparecen nitidos. En
la fotografia dental, cuanto mayor es la profundidad de campo
tErminos bAsicos mayor niimero de detalles podemos apreciar en la imagen por
Las camaras digitales estan disenadas de un modo muy similar delante y por detras del objeto enfocado. La profundidad de
al de las camaras reflex analogicas. Podria decirse que son una campo viene determinada, basicamente y entre otras cosas, por
evolucidn de las reflex tradicionales, en las que se sustituye el la apertura del lente de la camara. Cuanto menor es la apertura
soporte pelicula por un sensor CCD O CMOS (fig. 8-1). del diafragma(mayor niimero f), mas profundidad de campo
Objetivo macro. El termino "macro" hace referenda a la se consigue (segiin lentes) y mayor nitidez en todas partes de
posibilidad de enfocar objetos muy proximos. Para fotografia la imagen (fig.8-3).
dental normalmente tienen una distancia focal de 60 a 120 mm. Sensibilidad [Link] mas alta es la ISO, mas sensible es
La recomendada es de 100 mm. Lo ideal de estos objetivos es el sensor de la [Link] las camaras digitales no utilizan
conseguir una amplificacion de 1:1 (fig. 8-2). pelicula, ban adoptado el mismo sistema de clasificacidn para
[Link] finalidad de este es controlar el tiempo en que describir la sensibilidad del sensor de imagenes de la [Link]
el sensor esta expuesto a la luz. La velocidad con que se abre y se lo general, a medida que aumenta la velocidad ISO, disminuye
cierra viene especificada por la denominada "velocidad de ob- la calidad de la imagen.
turacion". Cuanto menor sea la velocidad, mayor sera el tiempo Exposicion. Termino que se refiere a la cantidad de luz que
de exposicion. Cuando se elige una velocidad de obturacion de entra en la camara en un espacio de tiempo.
1/125, significa que el obturador permanecera abierto durante Fuente de luz. En la macrofotografia la fuente de luz viene
exactamente 1/125 segundos. dada por el flash que, para este tipo de fotografia, lo ideal
 196 PARTEI I DIAGNOsnCOYTOMADEDECISIONES

FIG.8-1.A. Antigua camara analoga de tipo SIR marca Nikon, modelo SP 1957-1962 con lente Nikkor-S 5cm f1.4. B. Moderna camara digital DSLR
Canon EOS-1 y componentes elearonicos que posee en su interior. C. Diferentes sensores para camaras digitales de marca Canon.

50mi 1

[Link] AF-S Nikkor 50 mm F1,8 de Nikon. B. Objetivo Sigma 50 mm F2,8 EX DG Macro para Nikon.
ContinOa
 CAPfTULOS I FOTOGRAFiA DENTAL 197

•'XON MACRO LENS FD SOma

'• V »***'■

I
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4 4 ^•

I 9 1
fs / <» , 5 10 '•
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» K I « II

11 18 22 32

vtMfAaMH

FIG. 8-2 (cont.). C. ObjetivoTamron 90 mm F2,8 Macro 1 1 Sp Af para Canon. D, Objetivo Macro Canon Fd 50 mmm F3,5. E. Objetivo Dental Macro
SMC Pentax-M de 100 mm.

debe ser un flash anular. Este tipo de flash crea unas condicio- Seleccion de la camara
nes visuales similares a las de la luz natural, y produce una iComo elegir la camara correcta? ^No se encuentra seguro para
iluminacidn mas difusa con mayor profundidad, contraste y escoger una camara digital para su consultorio? Sucede que, al
textura. momento de seleccionar una camara digital, la inmensa varie-
dad que hay en la actualidad es algo que abruma. Y contimian
las preguntas: ^cual es la mejor marca?, ^que caracteristicas son
INSTRUMENTAL NECESARiO PARA
indispensables?, ^cuantos megapixeles necesitamos?, ique lente/s
LA FOTOGRAFIA DENTAL DIGITAL elegimos?, o icuanto debemos gastar?
Ademas, para los fotografos amateurs, un equipamiento DSLR
En el cuadro 8-1 se menciona un listado del instrumental y (Digital Single Lens Reflex), equivalente digital de las antiguas
elementos mas empleados para la fotografia dental digital. camaras Reflex con sus accesorios recomendados en cuanto a
 198 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

^ , 'Stir-

FIG.8-3.A. Fotografia sacada con adecuada apertura de diafragma, buena profundidad de campo y gran nitidez. B. Fotografia de 3 piezas dentarias
a gran acercamiento donde se observan detalles y excelente nitidez, tomada con Canon EOS Digital Rebel XS 1:6. C. Adecuada foto de un cuadrante
donde se realiza un trabajo de implante a nivel de 15,tomada con Nikon D80 1:6. [Link] fuera de foco e inadecuada profundidad de campo
(izq.), y adecuada profundidad de campo y foco (der.).

CUADRO [Link] Y ELEMENTOS MAS EMPLEADOS PARA LA FOTOGRAFfA DENTAL DIGITAL

1. Camara analogica reflex digital o compacta digital

2. Objetivo macro de 60 a 120 mm
3. Flash anular
4. Retractores de labios
5. Espejos bucales
6. Fondo negro y algun contrastador
7. Programa para edicion de imagenes Tif-WiSwi
 CAPITUL08 I FOTOGRAFiA DENTAL 199

Nikon

r., 1 350 eP

I i»vs

• ir r>n»"-K''

FIG. 8-4. A. Camara Nikon de tlpo DSLR. B. Camara DSLR Nikon modelo 3100 junto a un objetivo AF~s Micro Nikkor 85mm 1:3,5G ED de Nikon.
[Link] DSLR Canon EOS Rebel T3 y lente Macro EE 100mm 1:2,8.

lentes y flashes, puede hacer las cosas mas dificiles e intimida- ayuda (fig. 8-4 y recuadro 8-1). Ademas, sera valioso poder
torias. Si bien el costo de ciertas camaras DSLR ha disminuido emplear, en el nuevo equipamiento adquirido, algunas partes
con los anos, este no es insignificante. Pero afortunadamente de las que disponemos en nuestras antiguas camaras. Habra que
este asunto ha cambiado. Ya no es tan complicado ni tan onero- verificar previamente su compatibilidad. Complementariamente,
so ingresar a este campo fascinante, el mundo de la fotografia hay muchisimos mds cuerpos de camaras,lentes,flashes o anillos
digital en odontologia. usados que se venden de estas dos marcas. Ello sera beneficioso
para aquellos que disponen de un presupuesto mas acotado.
Marcade la camara
Equipamiento DSLR o P&S {Point&Shoot)
El primer interrogante que casi todo el mundo se formula es:
^que marca debo comprar?,iNikon,Canon,Sony,Sigma,Olym Otro de los interrogantes sobre que cdmara elegir es por qud
pus 0 Pentax? La respuesta es simple. No importa realmente la no puedo usar una camara del tipo "apunte y dispare" como la
marca, porque todas estas marcas citadas, por dar solo algunos que tengo en mi hogar. Y la respuesta es la siguiente: se puede
ejemplos,son lo suficientemente buenas para brindar excelentes usar una de esas cdmaras denominadas "compactas", pero por lo
fotograffas extraorales e intraorales. general tienen limitaciones. Salvo que dispongamos de un equi-
Sin embargo, las 2 mas populares fueron siempre Canon y po compacto que posibilite desde el vamos la macrofotografia
Nikon, y se recomiendan una o la otra por una sencilla razon: o bien permita incorporarle accesorios complementarios para:
hay muchisimos usuarios con Canon o Nikon en [Link] a) macrofotografia, b)cambiar su sistema de flash, c)brindar un
este modo,si se requiere un consejo, resulta mas facil conseguir manejo manual, etc. Entre 1960 y 1970, Lester Dine redisend la
 200 PARTEI I DIAGNOsnCOYTOMADEDECISIONES

RECUADRO 8-1. LOS MEJORES SISTEMAS

Con respecto a las 2 marcas de camaras recomendadas,Canon • Nikon D 7000 + objetivo Nikon Micro 105 mm f: 2.8 VR
y Nikon(aunque como dijimos, hay muchi'simos otras marcas + flash Nikon SB Rl-Cl. La camara puede ser tambien la
excelentes), los mejores sistemas a disponer en el presente D5100 o D3100, mas sencilla; la D300s, mas avanzada; e
podrian ser, por ejempio: inclusive la "antigua" D90.
• Canon EOS 600D + objetivo Canon Macro EF 100 mm f:
{ 2.8 USM + flash Canon Macro MT 24 [Link] funcion del Con todas las camaras mencionadas obtendra fotografias
j presupuesto, se pueden adquirir las EOS HOOD o 550D, excelentes, siempre que emplee una buena tecnica. Uno
j mas sencillas; la EOS 60D, intermedia; o la EOS 7D, mas de los secretos sera realizar un correcto uso de la luz: esa
avanzada. es la clave.
_

primera camara automatica que existia para que se le pudiera a gran acercamiento, con una luminosidad suave del cattipo y
adosar lente de aproximacion y efectuo modificaciones del flash. colores correctos sin sombras,se debe comprar un lente macro
Asi creo el primer equipo dental automatico. Esta idea luego fue y algun tipo de flash anular.
plasmada en equipos de varias firmas (fig.8-5).
Objetivo
Lente macro y flash anular Para fotografia dental,lo ideal es tener un objetivo de macro-
iSe debe comprar un lente macro y un flash anular? La respues- fotografi'[Link] mas adecuado para comenzar es un macro de 100,
ta es afirmativa. Si se desea lograr fotos nltidas de alta calidad que permite realizar fotografias de acercamiento a una distancia

[Link] DSLR Canon EOS 5D (izq.) y equipo compacto Canon Point &Shoot A710(der.). B. Kit de fotografia dental para camara compacta
Minolta a610-a650, modelo DiMAGE A1. C. Objetivo Macro Medical para equipo compacto Canon - Powershot A 650.
 CAPlTULOS I FOTOGRAFiA DENTAL 201

de trabajo comoda para no intrcducir la lente literalmente dentro Doctorseyes Ring Light®,empleando el modelo 52 para camaras
de la boca del paciente. Un macro de ICQ seria, por lo tanto, la compactas y el 72 y 86 en camaras profesionales. En algunos
opcion a elegir, aunque pueden utilizarse macros desde 50 a 120. casos, el flash esta formado por pequenas alas (fig.8-6).
Estos conceptos varian con el tiempo y los avances tecnologicos.
Un flash anular no Implica un verdadero anillo de luz, sine que
sugerimos aquellos que sean en realldad dos focos, uno a cada
Flash
lado y, si es posible, que la Intensidad de luz que provenga de
Basicamente, el flash comiin en la mayon'a de los equipos los mismos sea Intercambiable. Un flash totalmente circular im-
DSLR y P&S no puede ser angulado en trabajos de acercamien- pedirfa la produccion de pequefias sombras,y con ello la pues-
to para iluminar homogeneamente la boca. Y algunas camaras ta de manifiesto en la fotograffa de las texturas de superficie.
profesionales ni siquiera disponen de ese tipo de flash. Fotografos
con experiencia saben que la intensidad de la luz y el color de
esos flashes son pesimos; detestan emplearlos en fotografi'as El control de la luz del flash debemos dejarselo, en la medida
cotidianas. Hay individuos que logran sacar fotografi'as dentales de lo posible,al control de la camara,conocido como"TTL". Sin
aceptables sin lente macro y con el flash habitual,usando camaras TTL,hay que ir probando la configuracion adecuada para cada
[Link] no vale la pena sacrificar la calidad de las futuras tipo de disparo. El concepto del TTL quiere decir que la camara
imagenes, porque el uso de equipamiento DSLR no es algo tan mide la luz que hay a traves del lente. Es importante que nos
complejo ni costoso como sucedia tiempo atras. aseguremos al comprar el equipo que existe un sistema de flash
TTL compatible. Si bien es cierto que incluso sin este pueden
Luzadecuada conseguirse buenos resultados, es mas facil si se dispone de ese
mecanismo de control. Muchas de las camaras que se comer-
La luz es un factor fundamental para la obtencion de buenas cializan no funcionan en modo TTL con un flash que no sea
imagenes. Para los amantes de la fotograffa, puede optarse por digital, por lo que es necesario comprobar antes de la compra la
un flash de puntos laterales (uno a cada lado o mds). Para los existencia de esta caracterfstica en el equipo que se va a adquirir.
profesionales convencionales, sin muchos conocimientos de
fotograffa, lo mds sencillo sera un flash anular. En 1952, Lester Accesorios
Dine invento el flash anular para solucionar inconvenientes del
flash de punto usado para iluminar bien dentro de la boca. Su Existe Una serie de elementos accesorios que son:a)retractores
firma comercializo el Dine's Mini Ring®, un flash circular suma- de labios,b)espejos de fotograffa,c)fondos y d)contrastadores.
do al flash de punto {pointflash), que se adosan a todo tipo de Existen varios tipos de retractores de tejidos empleados para
camaras. La empresa Doctorseyes equipa camaras con su flash separar los labios y carrillos de las piezas dentarias y permitir

FIG.8-6.A. Flash SIR de la firma Dine Corp. para un equipo Canon. B. Flash de la firma Doctorseyes para camara Nikon D5000.
Continua
 202 PARTEI I DIAGNOsnCOYTOMADEDECISIONES

EOS 350D & 400D

doctorseyes
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FIG.8-6(cont). [Link] de flash con alas compiementarias de la firma Doctorseyes para Canon Eos 350D y 400D. [Link] de flash Doctorseyes
para camara compacta Canon Powershot A650. E. Flash Doctorseyes para Canon Powershot A650 con posicionador de menton.

optimas fotografias. Existen espejos de fotografi'a que se emplean TECNICAS DE FOTOGRAFIA DENTAL
para realizar fotos mediante el reflejo de las piezas dentarias en
zonas donde la cdmara no tiene buen acceso. Poseen diferentes
Introduccion
recubrimientos especiales, algunas veces a base de cromo o Luego de muchos afios de intercambiar informacion con cole-
titanio. Los fondos permiten sacar fotos extraorales tapando ele- gas, se ha observado que la mayoria de los dentistas sacan muy
mentos no deseados,y los contrastadores se emplean para quitar pocas fotografias y no se toman el tiempo para documentar sus
partes que no queremos que se vean en ciertas fotos (fig. 8-7). trabajos con registros fotograficos, ni siquiera los interesantes.
 CAP(TUL08 I FOTOGRAFiA DENTAL 203

FIG. 8-7. A. Retractores de tipo Spandex con diferentes tamanos.

B. Retraaores individuales manuales. C. Espejos para fotograffa dental
tlpo Doctorseyes. [Link] lateral. [Link] oclusal. F. Foto
dental sin utilizar un contrastador.
Continua

B
 204 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

( oil

FIG.8-7(cont). [Link] doble angulado para fotograffa dental. 1. Otro espejo angulado para fotos dentales.

En la actualidad, desde el punto de vista economico y debido a la un fondo uniforme, que no distraiga y sea constante. Algunas
gran competitiAddad existente, es muy importante promocionar fotos no requieren fondo.
adecuadamente el trabajo profesional y considero que la fotogra-
fla es Una herramienta muy litil para ello. Posicion correcta de la camara para evitar
la inclinacion de las fotografias
Consejos generales Las asimetrias faciales deben reproducirse en la fotograffa. No
Eliminar elementos no deseados, como saliva o exceso de inclinar la camara para compensar la inclinacion de los dientes o
humedad, placa bacteriana, calculo, sangre y restos de comida; los tejidos. Tal vez sea necesario reubicar el paciente para evitar la
maquiUaje, polvo de guantes y/o rouge en los dientes, exceso de inclinacion mientras tomamos las fotografias. Puede ser necesario
cemento mas alia de los margenes de las restauraciones. Estos mover al paciente del sillon dental a otra silla o posicionarlo de pie.
y otros consejos permitiran sacar mejores fotografias. En el Tambien es importante emplear una adecuada posicion,al tomar la
recuadro 8-2 se describen las configuraciones basicas para la fotograffa,que sea [Link] significa que sirva con eficiencia
fotograffa dental. para su objetivo,que no nos canse ni provoque molestias(fig.8-8).

Angulo de la camara y la posicion con el sujeto Registro de color para el laboratorlo

La ubicacion y angulo de la camara es uno de los puntos mas Color con gma Vita
importantes a la bora de tomar la fotograffa. Lo ideal serfa que
estuviera en el mismo nivel del paciente, ya que desde arriba o por Tomamos una fotograffa como la de frente con retractores,
debajo puede alterar la percepcion del piano de los dientes. Usar pero con la boca entreabierta. Seleccionamos las dos muestras de

FIG.8-8. [Link] posicion del operador para tomar fotografias dentales. B. Adecuada posicion ergonomica del profesional para tomar fotogra
fias dentales. Adaptado de [Link].
 CAPiTULOS I FOTOGRAFiA DENTAL 205

v. . X.'/J'tAt

RECUADRO 8.2. CONFIGURACIONES BASICAS PARA FOTOGRAFIA DENTAL

Los siguientes dates son una gma bdsica de configuraciones flash para el balance de los blancos es un buen punto de
a usar en una camara digital SLR para fotografia dental. El partida.
manual de las camaras explica como realizar los ajustes nece- • Modo de disparo: simple. Salvo que se emplee un
sarios en su equipo. Dichos ajustes recomendados se pueden pack de alimentacion con bateria externa, la mayorfa de
modificar,los sugeridos son solamente un punto de partida. las unidades de flash requieren una espera de algunos
• Sensibilidad ISO: 100, 200 o 400 (mientras mas bajo el segundos entre las exposiciones, y podra tomar fotos
niimero, menos ruidosa sera la imagen, pero se requerira solamente cada tanto tiempo.
mayor potencia de flash para obtener un resultado adecuado). • Calidad de la imagen: Large Fine JPEG. Fotografos
• Modo de disparo: manual (M). Se recomienda una avanzados prefieren disparar en el modo RAW (sin
configuracion manual a las funciones [Link], comprimir). Pero ello exige posteriormente un ajuste fino
si se emplea lo denominado "prioridad de la apertura", sobre la imagen que debera hacerlo usted o el laboratorio,
el equipo cambiara la velocidad de disparo a un valor por lo que entonces se sugiere optar por elegir el formato
ridiculamente largo (aprox. 15 segundos) si el flash no Jpeg.
esta cargado cuando se aprieta el disparador. Ademas, • Foco: modo manual. La boca generalmente es muy
configurando la velocidad de disparo a su mas alto valor, oscura para que los mecanismos de autofoco trabajen
practicamente se evita la influencia de la luz ambiental,que adecuadamente. El uso del autofoco tambien cambia
puede producir un cambio en el balance de blancos. variables de la magnificacidn,lo que genera inconvenientes.
• Velocidad;1/[Link] se dijo antes,esto puede eliminar
la influencia de la luz ambiental sobre la imagen. A partir de este momento, se deben comenzar a sacar dife-
• Apertura del diafragma:f/32 , asumiendo el uso de un rentes tipos de fotografias dentales y observar como salen
lente de 100 mm). para ajustar las diferentes variables hasta lograr un resultado
• Balance de bianco: configurado en "flash". Este es uno [Link] sugiere llevar un registro de los cambios realizados
de los parametros mas delicados en la fotografia dental. Se en la camara para los distintos casos. Lo que hemos expresado
pueden hacer mejoras empleando un medidor del color lograra, por ejemplo,que se acepten mas casos de cosmetica
de la temperatura. O configurando el balance de bianco dental e implantes en su consultorio, los pacientes hablaran
empleando una tarjeta de color gris. La configuracion del bien de usted y seguramente lo recomendaran.
A
la guia Vita que creemos que mejor se aproximan al color base de del paciente y las muestras. Si las muestras quedan en un piano
los dientes, y las colocamos en la boca del paciente, para procurar anterior o posterior al de los dientes, se modifica totalmente el
que queden en el mismo piano que los dientes anterosuperiores. color, y la foto carecera de valor, por lo que hay que esmerarse
Intentaremos que haya contacto borde a borde entre los dientes en la colocacion de las muestras (fig. 8-9).

FIG.8-9. A. Gui'as de tonos para la selecclon de colores de trabajo en odontoiogia. 8. Seleccion del tono del color en piezas dentarias del sector
anterior.
 206 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

Valor de Ids dientes anterior, 2) el lado Izqulerdo y el derecho, as! como tamblen
3) las tres fotos de la cabeza. Para lograr fotos mas llndas, se
Para el laboratorio protesico puede ser de mucha utilidad pueden sacar las tres fotos de la cabeza con el paciente de pie,
Una fotografia en bianco y negro, para determinar el valor poslclonado por delante de un fondo(p. ej. de color negro,que
(luminosidad) de los dientes. En vez de tomar dicha foto servlra de contraste).
en bianco y negro, podemos manipular informaticamente
la fotografia anterior, medlante un programa de edlclon de
fotograffas, aunque el laboratorlsta puede hacer el mlsmo Tecnica cimica y consejos basicos
esa conversion. en la toma de fotograffas Intraorales
Documentacion fotografica Fotografia [Link] cllnlca
La fotografia dental que estamos expllcando se compone de Para consegulr maxima nltldez de la Imagen,se debe enfocar
dos partes: a)la fotografia Intraoral, y b)la fotografia extraoral, la camara en los canlnos, no en los Inclslvos centrales. En el
para lo que se requleren las slgulentes herramlentas: a) una caso de la odontologla estetlca, se recomlendan fotograflas
camara que permlta sacar tanto fotos de la cara completa como relajadas del paciente, para que estas puedan ser vistas por
Imagenes de perfil y tamblen poslblllte fotos Intraorales con el paciente.
acercamiento,y b)dosjuegos de espejos para fotografia Intraoral • El paciente debe estar semlerguldo con la cabeza que mire
y dos juegos de retractores. En cada juego debe haber un espejo hacla el fotografo.
oclusal y un espejo lateral. • Se deben colorar retractores en las comlsuras lablales para
Para documentar los casos en el consultorlo, una secuencla su- separar el tejldo bucal de los dientes.
gerlda podrla ser tomar un juego de fotos preoperatorlas y,luego
de termlnar el caso,sus fotos posoperatorlas. Dlchas secuenclas
del "antes y despues"(fig.8-10) pueden servlr para mostrarles
a los paclentes lo que se les hace y tamblen servlra para que lo
acepten. Es una muy buena herramlenta de marketing. Si tene-
mos que dar una presentaclon cientlfica, entonces se tomaran
fotos adlcionales,con los pasos empleados en los procedlmientos.

Fotos estandar
Las fotograflas requerldas para la presentaclon cllnlca de
casos segiin la American Academy of Cosmetic Dentistry en
Estados Unldos son: a) 12 imagenes preoperatorios, y b) 12
Imagenes posoperatorlas. Otros autores sugleren varlantes,
por ejemplo:
a)Fotos extraorales (3): dos fotos frontales de la cara, una en
reposo y otra sonrlendo mas una foto de perfil.
b)Fotos Intraorales (5): clnco fotos empleando retractores de
lablos, una anterior, una del lado derecho y la del lado Izquler-
do. Dos fotos con espejos oclusales, una de la mandlbula y
otra del maxllar superior. Para los casos de cosmetlca dental,
es muy litll agregar una foto del sector anterior empleando
retractor, pero con las plezas en apertura, de modo que las
Imagenes Intraorales ahora seran sels (figs 8-11).

Ubicaclon del paciente

Baslcamente se pueden tomar las fotos requerldas con el sUlon
dental en dos poslclones: a) completamente horizontal, y b) a
45° del piano horizontal.
Con el slllon dental completamente horizontal, se pueden
sacar fotos oclusales tanto del maxllar superior como del in [Link] del sector anterior, plezas con trauma dental
ferior. Y con el slllon dental en una Inclinaclon de alrededor y posoperatorio del caso.
de 45°, se puede tomar: 1) fotos con retractores del sector Continue
 CAP(TUL08 I FOTOGRAFiA DENTAL 207

FIG. 8-10. B. Fotografia de restau-

raciones indirectas simultaneas en
un cuadrante con sus preparaciones
cavitarias concluidas. C. Modelo vir
tual generado a partir de la fotografia
anterior por equipamiento para efec-
tuar restauraciones de porcelana por
computadora. D. Posoperatorio del
mismo caso con las restauraciones del
cuadrante cementadas.
Continua

mwjii I Jii iiiiatii»im>u.

 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

FIG.8-10(cont). E. Preoperatorio de un molar con extensa carles que Indica la construccion de una estructura protetica (izq.), la pieza con su tallado
para corona (medio) y finalmente la corona de porcelana cementada (der.). F. Preoperatorio del sector antero superior con graves problemas estetlcos
en varlas plezas dentarlas. [Link] del caso soluclonado medlante la construccion de carlllas de porcelana.

• Se debe sujetar la camara de manera que el piano oclusal • Alinear la linea media del paladar con el centro del encuadre
quede centrado horizontalmente y perpendicular al piano de y ajustar la amplificacion(enfocando la zona premolar),luego
la pelicula. tomar la fotograffa. Se debe echar aire al espejo mientras se
• Centrar la linea media y encuadrar la fotograffa para abarcar toma la fotograffa (fig.8-13).
todos los dientes y tejidos blandos relevantes.
• Una vez establecidos los valores en la camara, se procede a
enfocar, ampliar y tomar la fotografia (fig.8-12).
Fotograffa oclusal del maxilar [Link] clfnica
• Colocar al paciente en posicion supina, paralelo al suelo.
• Inclinar la cabeza del paciente ligeramente hacia atras y vol-
Fotograffa oclusal del maxilar [Link] clfnica verla hacia el fotografo de manera que el piano oclusal quede
• Generalmente requiere la ayuda de una o dos personas. paralelo al suelo.
• Una vez sentado el paciente en posicidn semierguida, uno de • Un asistente debe hacer girar los retractores ligeramente hacia
los ayudantes debe colocar los retractores Uevandolos ligera- afuera y hacia el maxilar inferior.
mente hacia arriba y hacia afuera; • Apoyar el especulo de arcada completa sobre la almohadilla
• Otro ayudante debe apoyar el espejo oclusal o de arcada com- retromolar, no sobre los dientes. El especulo debe divergir del
pleta sobre la tuberosidad del maxilar, no sobre los dientes. El piano oclusal tanto como sea posible, para que el lente de la
paciente puede colaborar con la foto sosteniendo el separador. camara quede paralelo al piano del especulo. Alinear la Ifnea
El especulo o espejo de fotograffa debe quedar lo mas paralelo media lingual con el centro del encuadre y ajustar la amplifica
posible a la camara. cion (enfocando la zona premolar);luego tomar la fotograffa.
 CAPiTULOS I FOTOGRAFiA DENTAL 209

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119

FIG.8-11. [Link] de 12 fotos de la boca. [Link] de 5 fotos dentales.

Fotografi'a [Link] cimica Sentar al paciente en posicion semierguida con la cabeza ha-
Escoger la amplificacion,encuadrar la fotografia desde la zona cia el frente para las fotograffas laterales izquierdas; hacia el
distal del canino hasta el diente mas posterior con el piano de fotografo para las fotograffas laterales derechas.
oclusion paralelo a la pellcula y en el centro del encuadre Enfocar Colocar el especulo distal al ultimo diente de la arcada, des-
la camara sobre la zona premolar al mismo tiempo que se corrige plazarlo lateralmente tanto como sea posible, retrayendo el
la amplificacion; luego tomar la fotografia (fig.8-14). labio al mismo tiempo.
 210 PARTEl I DIAGNOSnCOYTOMADEDECISIONES

[Link] de trabajo en 45 grades para sacar fotos dentales del sector anterior completo,el paclente colabora sostenlendo con sus ma-
nos los separadores de carrillos. [Link] de trabajo en 160 grades para tomarfotos de la cara oclusal del maxilar superior. La asistente dental emplea
un espejo de fotograffa dental para permitir fotografiar la zona mediante reflejo y el paclente sujeta los separadores. Adaptado de [Link].

Tknka cimica y consejos basicos • Colocar la cabeza de modo que una Ifnea que vaya del ala de
en la toma ^de fotografi'as extraorales la nariz al trago del oldo quede paralela al suelo.
• Colocar la camara verticalmente a la altura de los ojos del paclente.
Para conseguir fotograffas de rostro completo y de perfil,
se necesita un fondo de color (generalmente negro), o bien Fotografia de [Link] cimica
colores claros que contrasten con el color del cabello y de
la piel. El paclente debe volver llgeramente la cabeza hacla el fot6-
grafo para que apenas se vean las pestanas del extremo. De este
modo se evlta que parezca que el paclente esta mlrando lejos de
Fotografia de rostro [Link] cImIca
la camara (fig. 8-15).
El encuadre de la fotografia abarca desde el borde inferior • Colocar al paclente unos 50-60 cm por delante del fondo para
del hioides hasta un punto situado por encima de la cabeza. reducir las sombras.
Enfocar la camara en los ojos del paclente mientras que corrige • Colocar la cabeza de modo que una Ifnea que vaya del ala de
la amplificacion. la narlz al trago del ofdo quede paralela al suelo. Los dientes
• Se deben tomar una serie de fotograffas de rostro completo, deben estar en oclusion.
donde el paclente este en posicion de reposo, con los dientes • Encuadrar la fotograffa de modo que el perfil domlne la parte
en oclusion y una con el paclente sonriendo. central del encuadre y quede visible la zona sltuada justo detrds
• Colocar al paclente unos 50-60 cm por delante del fondo para de la oreja. Enfocar la camara en los ojos del paclente mientras
reducir las sombras. se corrige la amplificacion.

FIG.8-13. Fotografia de caras oclusales de todo el maxilar superior. [Link] lateral de la boca tomada con camara Canon EOS 350D.
 CAPITUL08 I FOTOGRAFfA DENTAL 211

son Adobe LightRoom, Adobe Elements, Corel PaintShop Pro,

Edicion de las fotografi'as
Arcsoft Photo, etc.
Un programa para edicion de fotos es una herramienta muy Se podra editar las fotos realizando: a) cambios del tamano
fitil cuando se trabaja con imagenes digitales. Existen muchos (cropping), b) rotaciones (rotate), c) ajustes de la exposicion
programas buenos en el mercado, tanto gratuitos, p. ej., Gimp, (adjust brightness/contrast) y otras variables, para que se vean
Picasa y Photoscape como los profesionales del tipo del Photo esplendidas aun cuando el profesional no sea un fotografo exi-
shop de Adobe,Apple Apertura, [Link] marcas reconocidas mio. Estos programas, ademas, permiten archivar las fotos y en

FIG. 8-15. A. Fotografias del perfil de la cara y caras laterales de las plezas dentarias, generalmente empleado para tratamientos de ortodoncia.
B. Fotografias del perfil de la cara, caras laterales de las plezas dentarias y caras oclusales de los maxilares.
 212 PARTEI I DIAGN6STIC0YTDMADEDECISI0NES

cualquier momento encontrarlas rapidamente. Asimismo hacen fotos durante las comunicaciones con el laboratorio que permita
posible la realizacion de presentaciones del tipo Power Point, beneficiar los trabajos que se realizan?
disenar albumes que se pueden mandar a imprimir o ponerlos Asimilar lo sugerido no sera una tarea dificil: se explica en
en la Web,etc. diversos cursos de fotografia y tambien se puede encontrar en
Se recomienda no olvidar hacerles firmar a los pacientes un la Web. Asimismo, es importante capacitarse en la elaboracion
protocolo simple que permita usar posteriormente esas fotos. de presentaciones cientfficas, divulgacion de lo que hacemos,
Equivale a tener un resguardo legal que protegera al odontologo etc. Por lo tanto, complementariamente es necesario conocer
frente a algun reclamo. lo siguiente: ^como usar sus fotos dentales en la presentacion
de casos?,^como mostrar adecuadamente alternativas de trata-
mientos con sus imagenes dentales?; ^de que manera elaborar
INTEGRACION DE LA FOTOGRAFl'A DENTAL su propio DVD para entregar a los pacientes con fotograffas
EN ELCONSULTORIO dentales propias, que no sean de stock?

Entonces,la integracion de la fotografia dental en el consulto-

rio sera ahora una tarea mas sencilla y accesible economicamente
MARKETING CON LA FOTOGRAFIA DENTAL
que antes. Pero todavia debemos aprender lo siguiente: icomo El marketing en odontologfa es uno de los temas sobre los que
emplear luego esas imagenes en su practica dental?; icomo ca menos se habla en congresos y presentaciones cientfficas habi-
pacitarse en el tema y ensenar a las asistentes y personal auxiliar tuales. No debemos estar alejados de ello. Las imagenes dentales
de que modo usar la camara?;^de que forma archivamos y hace constituyen una invalorable herramienta para realizar marketing
mos un back up de las fotos?; ^como importar las imagenes a la dental, una vez que se entiendan las consignas mencionadas en
computadora y de que manera las organizamos?;icomo emplear el cuadro 8-2 (fig.8-16).

dila OeaU Or*CMC*

2Sd»aM ^

QUiBrw mrtrar »t ccorto an in*

Com*.
30deairao 4^

FIG. 8-16. Comentarios hallados en

Facebook en paginas de un consultorio
dental. Mediante estrateglas de mar
keting, se divulgan servicios de este-
^6 0 ■dl Q3 tica dental, blanqueamlento, carillas e
Implantes. Gentileza Dra. Silvia Conca,
i CMcannBlora-Jini '
Chiumello. Espaha.
 CAPlTULOS I FOTOGRAFiA DENTAL 213

CUADRO [Link] DE MARKETING CON IMAGENES DENTALES

'■'kf;
• Aprender a confeccionar una publlcacion con cases preoperatorios y posoperatorios.
• Saber hacer marketing con sus fotos dentales en medios sociales,como las redes Facebook,Twitter,YouTube y Flickr (fig.8-16).
• Entender como optimizar sus imagenes para los diferentes buscadores.
• Saber tambien agregar rapidamente fotos a! sitio web de su consultorio para incrementar las visitas.

RESUMEN CONCEPTUAL k.
Se ha explicado la importancia que tiene la fotograffa dental, grafias digitales en odontologia. Se recalco la importancia
los terminos basicos empleados, los diferentes componentes, de la integracion de la fotografia dental en el consultorio, su
las configuraciones y las marcas sugeridas junto a diversas utilidad para efectuar marketing y empleo en redes sociales
tecnicas clfnicas recomendadas para tomar correctas foto- o en sitios web.
.. T jKB" jUOB'jjlllflMijM,!!' .

BIBLIOGRAFfA Fernandez C, Roig M. Secuencia fotografica para el diagnostico estetico.

Rev Oper Dent Endod 2006;5:33.
American Academy of Cosmetic Dentistry. Photographic Documentation Goldstein MB. Digital Photography update: 2011. Dentistry Today, May
and Evaluation in Cosmetic Dentistry - A Guide to Accreditation 2011:(138-42).
Photography, [Link] R. Practical Dental Photography & High Terry DA. Contemporary Dental, Compendium of continuing education
Tech Case Presentation, 2005. in dentistry, vol. 29,1-9,2008.

U ITMT'r IV ■
It") .'«■ 1 r

t'

LiifTl'i
 CAPITULO

9
CONSIDERACIONES SOBRE LA RELACION
ENTRE EL PACIENTE Y EL PROFESIONAL

ASUNCION BARRANCOS

INTRODUCCION El modelo clinico de centrarse en el paciente propone va-

rios desaffos a la manera corriente de pensar y actuar como
El presente capitulo trata sobre la relacion paciente-profesio- odontologos.
nal, aspecto fundamental de la practica del odontologo, ya que En primer lugar, desde el modelo biopsicosocial, la enferme
sienta la base de un vmculo de confianza y de aceptacion que dad no se considera simplemente una alteracion biologica que
permite proponer y realizar tratamientos exitosos y cuidados pueda demostrarse con sofisticadas tecnicas biologicas, sino el
bucales duraderos. resultado de un complejo entrecruzamiento de redes simbolicas
En la primera parte se propone un modelo de abordaje de- y procesos biologicos que unen el cuerpo, el si mismo,lo social
nominado "odontologia centrada en el paciente". Se describen y en lo ambiental (fig. 9-1).
Ids diferentes aspectos del modelo. En segundo lugar, este modelo cuestiona la ideologia del
La segunda parte esta dedicada a la relacion que se establece profesional autoritario o paternalista, que esta a cargo de la
entre el odontologo y su paciente, sobre todo en la primera salud del paciente y favorece su rol pasivo al no permitirle
entrevista; sus particularidades y recomendaciones; el cuidado
del paciente adulto mayor; la relacion con el paciente nino; la
deteccion temprana de pacientes con trastornos de ansiedad y
su particular manejo de las situaciones que se suscitan dentro
de la consulta; el especial cuidado en la atencion de los pacien
tes con capacidades especiales o discapacitadas; el manejo del
miedo y la odontofobia.
(:>o
ODONTOLOGIA CENTRADA EN EL PACIENTE
Se considera que la experiencia de estar enfermo es linica
en cada individuo. El mejor cuidado que se le puede brindar
al paciente incluye enfocar la atencion hacia sus motivaciones,
valores, deseos, sentimientos, pensamientos y el modo en que
experimente y perciba su enfermedad.
Desde el momento en que el odontologo se centra tanto en
el paciente como en la enfermedad que lo afecta, los datos que
se obtienen del interrogatorio son mejores y mas acertados.
Se ahorra tiempo,y la adhesion y la satisfaccion aumentan:es el
paso inicial de una relacion paciente-profesional mas efectiva. FIG.9-1. Odontologia centrada en el paciente.
 216 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

participar de la toma de decisiones sobre su cuerpo o sobre 3. Establecimiento de un campo comiin con relacion al manejo
los tratamientos. Se propone como uno de los componentes de los problemas.
de la relacion odontologo-paciente el compartlr tal poder 4. Prevencion y promocion de la salud.
con el paciente, teniendo en cuenta sus deseos, necesidades y 5. Enriquecimiento de la relacion medico-paciente.
expectativas en la toma de decisiones, asf como compartir la 6. Trabajo realista.
informacion cientifica a traves de la educacion para la salud
y la informacion sobre sus problemas bucales y tratamientos Exploracion de la enfermedad y la dolencia
posibles.
Mantener una relacion horizontal con el paciente y poder El termino "diagnostico" proviene del griego diagnostikein
compartir el poder es la propuesta de este [Link] igualmente (distinguir, discernir). Significa "determinacion de la indole de
importante no confundir esta horizontalidad con que el odon- un estado patologico;identificacion de una enfermedad".El diag
tologo comparta el poder con el paciente con que haga lo que el nostico centrado en la enfermedad ubica las iquejas,los sintomas
paciente le pida. Pero es cierto que la demanda social de mayor del paciente dentro de un marco de referencia conocido y comiin
autonorma para el paciente hace necesario aprender una nueva para el odontologo y a veces para el paciente.
forma de relacion con el, basada en el respeto y responsabilidad Hacer un diagnostico es un componente muy importante de la
mutuas,a traves del consentimiento informado, muy diferentes consulta, porque reconocer y nombrar la enfermedad aparta del
del estilo mas paternalista o autoritario. ambito de la incertidumbre, da la sensacion de control (alguien
sabe) y adicionalmente disminuye la ansiedad. Sin embargo, hay
El concepto de mediclna centrada en el paciente versus una gran proporcion de consultas en las que no podemos definir
medicina centrada en la enfermedad fue acunado per Ba- enfermedades bucales desde el punto de vista biomedico y pese a
lint y un grupo de medicos generales en Gran Bretana en ello la persona se siente muy mal,tiene dolor o le preocupa la este-
1950. tica;en otras ocasiones,tenemos pacientes con problemas serios en
sus bocas que no refieren ninguna molestia ni se sienten enfermos.
El diagnostico traduce la dolencia o el malestar del paciente
La consulta tradicional odontologica tiene como eje la detec- en terminos bioodontologicos a fin de establecer una clasi-
cion de enfermedades y problemas en la boca del paciente, sin ficacion, la posible etiologfa, los efectos sobre el cuerpo o su
que medie mucha mas informacion entre este y su odontologo. funcionamiento, con el proposito de lograr un pronostico y un
El interrogatorio es breve y esta orientado a clasificar y redefinir tratamiento especifico. En el nivel emocional, sirve para darle
los problemas bucales que el paciente trae a la consulta para orde- sentido a una situacion de incertidumbre: asi, al estructurar un
narlos de acuerdo con los esquemas conceptuales de las diversas problema sobre el cual se puede intervenir, es tranquilizador
enfermedades. Asi,la queja que un paciente trae a la consulta es tanto para el odontologo como para el paciente. El diagnostico
transformada a partir de la anamnesis y la revisacion de la boca de la enfermedad no proporciona predicciones especificas ni
en una entidad abstracta, que denominamos "enfermedad". El personales; solo da cuenta de una abstraccion, no de la persona
odontologo esta entrenado para diagnosticar enfermedades, y enferma. Aqui surge un primer nivel de malentendidos, porque
este diagnostico tradicional constituira la guia para orientar el los mismos terminos pueden tener diferentes significados para
tratamiento. el odontologo y para el paciente.
El diagnostico tradicional describe, clasifica y evaliia un Este tipo de diagnostico se conoce como diagnostico centrado
concepto abstracto, no a la persona enferma. Solo se refiere al en la enfermedad, el cual es muy valioso y necesario, pero no
estado patologico; es un diagnostico centrada en la enfermedad. suficiente. Tambien tiene algunos riesgos, como la rotulacion
Asi, muchas enfermedades son tratadas por medios altamente de las personas por sus enfermedades y que el exito profesional
especificos que, si bien brindan altos rendimientos, dejan por se base en la capacidad para hacer diagnosticos perdiendo de
fuera innumerables variables determinadas por los aspectos vista a la persona.
subjetivos del paciente. Podrfamos preguntarnos si basta con evaluar la enfermedad
o la perturbacion, si no seria igualmente importante evaluar
las partes sanas del paciente, indagar su actividad, incluir en la
Modeio de abordaje cimico centrado evaluacion del diagnostico a la gente que lo rodea, las presiones
en el paciente que esta viviendo en las areas laboral, social o familiar, las mo-
tivaciones para realizar un tratamiento.
El grupo de trabajo en medicina familiar canadiense definio
seis componentes interactivos de este m^todo de centrar la
Distincion conceptualentre enfermedad y dolencia
atencion en el paciente:
1. Exploracion tanto de la enfermedad como de la experiencia El metodo clinico centrado en el paciente se basa en la distin
de estar enfermo. cion entre enfermedad {disease) y dolencia {illness). Dolencia
2. Conocimiento de la persona total del paciente. es la palabra que algunos utilizan en espanol para referirse a la
experiencia de estar o sentirse enfermo (fig. 9-2).
 CAPlTULO 9 I CONSIDERACIONES SOBRE LA RELACION ENTRE EL PACIENTE Y EL PROFESIONAL 217

su queja como real. Una persona puede sentirse desmoralizada

o sin esperanza de curarse. Se puede disminuir peligrosamente
la autoestima por la perdida de la salud, per alteraciones en la
imagen corporal. Todos estos elementos son los problemas del
paclente y constituyen lo que Uamamos "dolencia". La manera
como se vive la enfermedad es siempre una construccion social,
cultural, pero el modo como una persona experimenta determi-
nada enfermedad es linico.
Las quejas que los pacientes llevan al consultorio tambien
estan determinadas por codigos lingiiisticos comunes a una
cultura, tanto en la forma de describir los sintomas como en la
de explicar el trastorno. Las personas poseen explicaciones de
por que sus dientes estan enfermos, o de la inflamacion de las
[Link] metodo clinico centrado en el paclente se basa en la dlstin-
encias,basandose exclusivamente en su cultura y conocimientos,
don entre enfermedad y dolencia.
que no pertenecen necesariamente al area biologica.

Se refiere al modo como la persona enferma, su familia o el La persona total

entorno social perciben, categorizan, explican, viven con los
sintomas,incapacidades y limitaciones que producen las enfer- Si seguimos a Balint, el diagnostico general tendria que
medades y como responden a ellos. tener en cuenta las presiones externas a las que esta sometido
La dolencia es la experiencia vivida de registrar los procesos el paclente, su mundo interior, su relacion con personas im-
corporales, como dolor al masticar, encias dolorosas o que portantes para el y tambien la forma que ha tomado la relacion
sangran, inflamacion, etc., y la evaluacidn que se hace de estos paciente-profesional.
procesos como normales o anormales, esperables, serios, que El paclente que viene a la consulta es un padre o una madre,
necesitan o no un tratamiento. hijo, abuelo, etc., y tiene una historia, circunstancias presentes
Tambien la dolencia incluye las formas de angustia causada y un futuro. Tiene relaciones, obligaciones y cierta organizacion
por esa percepcidn y los procesos de adaptacion del paclente y de su vida, que puede ser saludable o no.
su familia a la cotidianidad de su trastorno. Cuando hablamos de La personalidad saludable se define por un solido sentido
dolencia,debemos tener en cuenta los juicios clinicos del paclen de si mismo, autoestima positiva, posicion de independencia
te,sus ideas acerca de como manejarse con la enfermedad bucal y autonomia, aparejada con la capacidad de relacionarse y de
y los problemas practicos que esta le acarrea en el diario vivir. intimidad. Cada etapa del desarroUo vital tiene sus propias ta-
Cuando el paclente consulta,ya tiene un modelo explicativo de su reas evolutivas y roles que cumplir, asi como riesgos biologicos
problema bucal, del cual puede o no ser plenamente consciente. y psicosociales.
El contexto del paclente incluye su familia, amigos, trabajo,
religidn, escuela y recursos de salud. El reconocimiento de este
La conducta frente a la enfermedad
contexto permite que el odontologo no vea los problemas bu-
Consiste en la manera en que una determinada persona o fa cales como hechos aislados, sino como respuesta (o insertados
milia decide cuando buscar atencion odontologica para tratar un en estos) a crisis vitales, estres, habitos inadecuados, nutricion,
problema o iniciar un [Link] conducta esta altamente habitos de higiene, cultura del cuidado odontologico, etc.
determinada por rasgos de personalidad y patrones familiares que El contexto familiar tiene particular importancia porque es en
condicionan el grado de alarma frente a los sintomas,la capacidad la familia donde se aprenden pautas de salud o enfermedad, se
de autocuidado, ademas de la accesibilidad al odontologo o al transmiten enfermedades hereditarias y habitos alimentarios y
sistema de salud, y los valores o sistemas de creencias culturales de higiene, y se marcan estilos de vida.
y de la sociedad en la cual se vive.
El odontologo atiende a sus pacientes en ocasiones aparente- Establecimiento de acuerdos
mente desvinculadas entre si y a lo largo de extensos periodos.
Esto le da una amplia oportunidad de llegar a conocerlos en sus Durante el espacio de consulta en el consultorio, tanto el
maneras de comportarse frente a la enfermedad y el sufrimiento. odontologo como el paclente definen y logran acuerdos sobre lo
El problema para el paclente puede ser la enfermedad, pero la que es importante o prioritario para la salud, la calidad de vida
mayor parte de las veces se refiere a las principales dificultades del paclente o ambos aspectos. Es deseable que entre el paclente
que los sintomas crean en su vida; por ejemplo, el dolor que y el odontologo haya acuerdo en tres areas:
puede impedirle comer o dormir, la sensibilidad de las encias a)Definicion del problema
que le dificulta la realizacion de su tarea. El miedo a sufrir, a h)Establecer objetivos y metas del tratamiento
tener que usar protests dentales. La rabia porque nadie puede c)Aclaracion de las tareas que asumirdn el odontologo, el pa
ver 0 determinar objetivamente el dolor y por lo tanto aceptar clente y lafamilia
 218 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

Definicidn delproblema que depositan en el profesional la responsabilidad total por

su salud. En cambio, otro tipo de pacientes tiene dificultad
Si no hay acuerdo sobre la naturaleza de lo que esta mal, es en aceptar una posicion de pasividad y trata de mantener el
dificil establecer un plan de manejo aceptable para ambos. Asi, mayor grado de control sobre su vida. Para cada uno de estos
hay que acordar si lo que el odontologo interpreta y presenta casos el odontologo debe tener la adecuada forma de respuesta
como problema es comcidente con lo que el paciente vive como y de relacion.
problema. Todas las personas tienen algiin modelo explicativo
de su dolencia, y es necesario que el profesiond lo investigue y Prevencion y promocion de la salud
reconozca,no porque tenga que aceptarlo como verdadero,sino
porque la expectativa o temores del paciente estan basados en su La prevencion y promocion de la salud son actividades de
forma de explicar la enfermedad que padece. La recomendacion gran importancia en la tarea que desarrolla el odontologo en la
terapeutica debe ser consecuente con la vision del paciente y consulta con cada paciente. Sientan la base de la ssJud bucal y
dar sentido a su concepcion de la enfermedad y del tratamiento el cuidado preventivo de futuros problemas bucales (fig. 9-3).
[Link] modelos explicativos del odontologo y del paciente La motivacion es la herramienta primordial para las activida
acerca de un problema de salud pueden ser convergentes, lo des de prevencion y se puede comenzar desde el primer dia de
que facdita el tratamiento y las prescripciones e indicaciones consultas de un paciente en el consultorio. No debe esperarse a
de manejo, o pueden ser divergentes, lo que hace necesario un concluir los tratamientos que resuelvan los problemas que trajo
"proceso de negociacion"con el paciente,en el cual es importante el paciente el primer dia,sino que pueden intercalarse consejos y
no personalizar el rechazo del paciente a la idea del profesional, ensenanza en cada consulta,para generar un espacio permanente
sino evaluar mas ampliamente la experiencia del paciente o sus de prevencion y promocion de la salud bucal desde el inicio de
expectativas. la relacion paciente-profesional.
De esta manera,el paciente asociara al profesional como aquel
Establecer objetlvos y metas del tratamiento odontologo que no solamente le realiza tratamientos, sino que
le ira ensenando a cepUlarse mejor, a tener mejores habitos ali-
Este paso se relaciona con el conocimiento de las expectativas mentarios y, en una palabra, a cuidarse como persona.
que el paciente tiene de la consulta actual. Si se sintio interpreta-
do,va a escuchar ai odontologo. Aqui es donde se pone en juego la Enriqueclmlento de la relacion odontologo-paclente
empatfa,la capacidad de entrar en el mundo emocional(temores,
confusion, esperanzas) del paciente. Conocer los recursos de La relacion que se establece entre el odontologo y el paciente
los que dispone el paciente, sean estos emocionales, de apoyo involucra diversos componentes: cuidado, sentimientos, con-
social, economicos, de sistema de salud, etc., es tambien una fianza, poder y sentido de proposito. El proposito en la relacion
condicion para lograr acuerdos. Lo que se llama "no adherencia paciente-profesional es ayudar al [Link] considera en gene
a las indicaciones" puede ser la expresion del desacuerdo del ral que el odontologo debe poseer ciertos atributos que facilitan
paciente con respecto a su enfermedad o tratamiento. Si no se el desarroUo de una relacion terapeutica: empatia,congruencia,
reconoce la agenda del paciente, no se pueden lograr acuerdos. respeto, confianza, honestidad, capacidad de contencion y ser
capaz de preocuparse por el otro y de cuidarlo.
Aclaracion de las tareas que asumirdn elodontologo,
elpaciente y la familia
Si el odontologo basa la valoracion de su trabajo en diagnos-
ticar y curar enfermedades bucales y estomatologicas, puede
tender a tratar a sus pacientes como objetos pasivos. Muchas
veces los pacientes estan buscando un profesional que exprese
interes y preocupacion por su bienestar,que los vea como un ser
autonomo con derecho a tener voz en las decisiones acerca del
tratamiento, de su boca y de su vida.
El odontologo debe tambien establecer claramente sus expec
tativas acerca de la participacion del paciente en el tratamiento
y ver que esta dispuesto a hacer o cambiar para mantener o
recuperar su salud (motivacion). Esto es valido particularmente
rc
con adultos autonomos. En caso de ninos o de personas depen-
dientes o con problemas graves de salud, es necesario apoyarse
en la familia como recurso principal para el cuidado del paciente.
Asi como hay odontologos autoritarios, hay pacientes
demandantes de esa autoridad; son pacientes dependientes FIG.9-3. Prevencion y promocion de la salud bucal.
 CAPlTULO 9 I CONSIDERACIONES 50BRE LA RELACION ENTRE EL PACIENTE Y EL PROFESIONAL 219

Eltipo de relacion que se propone en este modelo implica com- tancia. Alii se establecen las pautas de lo que sera en el fiituro
partir el poder y el control entre el odontologo y el paciente. La la relacion paciente-profesional, se define el estilo de relacion
caracterfstica de una relacion dentro de la cual sea posible encon- que se tendra con la persona y se comenzara a crear el vinculo
trar un campo comun y hacer acuerdos consiste en la disposicion empatico, clave del exito en la relacion y el tratamiento.
per parte del odontologo y del paciente de ser colaboradores en el Este proceso de comunicacion que conforma la entrevista debe
proceso del cuidado de la salud. El profesional debe mantenerse incluir un conjunto de factores que deben ser considerados para
abierto y alerta a esas necesidades cambiantes de control por que la relacion paciente-profesional se Ueve a cabo adecuada-
parte del paciente como un aspecto esencial de la colaboracion. mente (fig. 9-4).
Se llega a las siguientes conclusiones: Algunos de estos factores son:
• Lograr la Comprension de la dolencia y la enfermedad,el cono-
cimiento de la persona total del paciente y que entre odonto La relacion entre el profesional y el paciente es asimetrica;
logo y paciente se establezca un campo comiin compartiendo uno acude en busca del saber y de la pericia tecnica del
el poder y la responsabilidad del tratamiento. otro.

• Tomarse el tiempo necesario para entrevistar al paciente an En la primera entrevista tanto se expone la historia personal
tes de proceder a revisarle la boca puede darle al odontologo y odontologica del paciente como se pone en juego la
mucha informacion sobre la persona, su contexto, la vision historia personal del odontologo.
acerca del problema que lo hace consultar. Siempre hay reacciones imprevisibles en la persona
• No todas las areas de los problemas que Ueva el paciente se durante la entrevista. Como es imposible planificaria en
exploran en cada visita. Justamente, uno de los puntos fuertes su totalidad, el odontologo debe ser capaz de enfrentar
del odontologo general es la atencion longitudinal del paciente, situaciones que se salgan de su plan de entrevista.
lo cual le da la posibilidad de explorar problemas complejos a El entrevistado puede omitir informacion o no decir toda
lo largo del tiempo. Al quedar establecida una relacion cercana la verdad en la entrevista. Ademas, habra informacion
y de confianza entre odontologo y paciente, se puede contar que dara por conocida por el odontologo (pese a no
con mayor adherencia a los tratamientos y mejor conocimiento mencionaria).
del paciente como un todo. Toda conducta del entrevistado o del entrevistador
modifica el campo de la entrevista, por lo que ambos se
influyen reciprocamente.
LA RELAClbN PACIENTE-PROFESIONAL Las condiciones internas del entrevistado(miedo,ansiedad,
La entrevista clinica es el proceso de comunicacion entre el rechazo) influyen en la entrevista y en el odontologo.
odontologo y el paciente, en el marco del desarroUo de su pro-
fesion. Entendemos por comunicacion la interrelacion entre, al
menos, dos personas que intercambian mensajes y consiguen En la primera entrevista se obtienen datos generales del pacien
hacerse conscientes reciprocamente de sus sentimientos e ideas te,su historia odontologica previa,sus expectativas respecto del
por medio de expresiones verbales y no verbales. Con frecuencia
es tan importante tanto lo que se dice como la forma de decirlo
y tanto lo que no se dice como lo que se hace explicito.
De la calidad del proceso dependera que ambos protagonistas
sean capaces realmente de comprenderse, de conocer las nece
sidades y posibilidades de cada uno y de ayudarse. Tomando la
propuesta de centrarse en el paciente, la entrevista es de vital
importancia para crear un buen vinculo paciente-profesional y
obtener los datos necesarios para considerar al paciente en su
totalidad, con sus problemas bucales comprendidos dentro de
un contexto mayor: la vida total del paciente.
Para atender a sus pacientes y ser un profesional exitoso, el
odontologo debe poseer habilidades tecnicas,conocimiento cien-
tifico y calor [Link] calidad humana no hay calidad tecnica.
La entrevista clinica requiere conocimientos y habilidades y en
esta el odontologo tambien debe ser capaz de transmitir su
humanidad al paciente.

La primera entrevista
La primera entrevista que se mantiene con una persona que FIG.9-4. En la primera entrevista se comenzara a crear el vinculo em
viene a solicitar los servicios del odontologo es de suma impor patico con el paciente.
 220 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

tratamiento,sus dudas,temores,resistencias y preferencias. Toda

esta informacion podra ser tomada en cuenta por el profesional
para establecer el estilo de relacion y el marco de los futuros
encuentros y sentara la base de la relacion paciente-profesional.
Dicha relacion debe estar basada en la confianza mutua y en la
empatla aportada por el profesional,ambos elementos indispen-
sables para lograr un tratamiento satisfactorio desde el punto de
vista tanto del odontologo como del paciente.
A menudo,la forma de realizar y desarrollar la entrevista clrni-
ca por parte del odontologo se ha considerado innata,relacionada
con las dotes relacionales del profesional y sus caracterfsticas
personales. Su personalidad y forma de ser, su estado de animo
y otros factores influyen de manera importante en el encuentro
paciente-profesional. [Link] esencial el estableclmlento de un buen vinculo de confian
Existen determinadas tecnicas y recomendaciones que pueden za con el aduito mayor.
mejorar la capacidad para realizar entrevistas clinicas. La forma
de iniciar la relacion con un paciente, de obtener informacion
mediante la conversacion y la exploracion,la capacidad para ha- en el transporte y desplazamiento a las clinicas dentales, mal
cerse entender,la habilidad para la negociacion y el compromise estado de salud general, miedo al tratamiento dental, y perdida
con las recomendaciones que se hacen, la sensibilidad hacia los de autopercepcion de necesidad de tratamiento dental.
problemas del paciente, la habUidad para que los problemas de Los ancianos que no acuden al dentista lo hacen, entre otros
la practica diaria no alteren en exceso al profesioned no son solo motivos, por incapacidad fisica. En estos casos somos los profe-
naturales, sino que pueden mejorarse mediante formacion y sionales dentales los que debemos acudir a sus casas. Las visitas a
practicas encaminadas a la modificacion de las actitudes y habitos domicilio tienen sus ventajas e [Link] paciente estara
cotidianos del profesional. mas relajado y evitaremos la posible desorientacion si lo sacamos
Ademas del odontologo y del paciente, pueden intervenir en la de casa; se reducira el miedo al dentista; tendremos una idea
entrevista clfnica, de forma mas o menos activa, otras personas exacta de los niveles de cuidado que les proporcionan y necesita;
relacionadas con el odontologo(asistente dental,secretaria,otros nos aseguraremos mejor de si toma la medicacion prescripta y
colegas) o con el paciente (padres, acompanantes, cuidadores). sigue los consejos sobre higiene oral; el paciente se siente mas
receptivo a estas medidas estando en territorio [Link], por
Ei paciente aduito mayor otra parte, las visitas a domicilio impiden ciertos tratamientos
dentales que requieren un equipamiento complejo,e indudable-
Un aduito mayor es una persona mayor de 70 anos que ya ha mente es mas incomodo para el odontologo. Actualmente hay
tenido a lo largo de su vida muchas experiencias odontologicas numerosas casas dentales que presentan equipamiento portatil
y. por las caracteristicas propias de su edad, posee uno o varios para la atencion odontologica, como instrumental rotatorio,
problemas en diferentes areas de su vida: social, familiar, fisica, aspiraciones, micromotores electricos, espejos con luz incorpo-
[Link] esta etapa de su vida se jubila,sufre cambios rada, gorros con luces y adaptadores para los sillones dentales.
de residencia,laborales, sociales y familiares. Posee una o varias
condiciones cronicas, disminucion de la agudeza visual o auditi- El profesional dedicado a este grupo de poblaclon requlere
va,limitaciones en la movUidad y/o en la marcha y,a medida que adecuar su clfnica dental al tipo de paciente con el que trabaja.
su autonomia se ve mas limitada,acude a la consulta acompanado Paslllos y puertas mas anchos para permltir el paso de las slllas
por algun familiar o persona que lo cuida. de ruedas, pasamanos a lo largo de la consulta,facllldades de
El odontologo,por lo tanto,debe conocer sus diversos proble acceso a los banos, rampas en lugar de escalones, salas de es-
mas para poder abordar el cuidado bucsd en forma completa y pera ampllas sin obstaculos en suelo, luces Indlrectas, suelos
eficiente. Debe conocer la medicacion que toma, que red social antldesllzantes son algunos ejemplos de las adaptaclones que
o familiar posee para lograr cumplir un tratamiento y actuar ante debemos hacer en nuestro consultorlo para una atencion mas
una emergencia odontologica. adecuada a los mayores.
La confeccion de una minuciosa historia clinica y el estable-
cimiento de un buen vinculo de confianza con el aduito mayor
son los dos elementos esenciales que llevaran a buen puerto la Como normas generates, debemos evitar hacer las visitas de
atencion,la restauracion y cuidado posterior de la boca (fig.9-5). los mayores muy temprano o muy tarde, momento en el que
Son muchos los trabajos y esfuerzos para eliminar las barreras estaran cansados. Deben ir acompanados de sus parientes o
que impiden la utilizacion de servicios odontologicos por parte cuidadores,a quienes explicaremos en caso necesario las normas
del anciano. Los principales inconvenientes o dificultades que de higiene oral a seguir. La posicion en el sillon dental no debe
refieren los pacientes son problemas economicos, problemas ser nunca en deciibito supino total, sino mas bien incorporados.
 CAP1TUL09 I consideracionessobrelarelaciOnentreelpacienteyelprofesional 221

Debemos recordar en este punto la propension a la hipotension El primer contacto cumpla con al objatdvo da conocarsa mutua-
ortostatica de los mayores, qua puede provocar un leva marao manta, conocar al consultorio y los difarentes aparatos qua astan
a incluso su caida. alll, como el sillon dental, al ayactor da saliva, al tomo,las luces,
Por ultimo,caba dastacar la importancia de instaurar madidas y da pardar al miado al profasional qua sa halla datras del barbijo,
preventivas y su raavaluacion pariodica,insistiando a sus cuida- enfundado con guantas da latex. El clima daba sar lo mas ralajado
dores en el papal fundamental qua tianan an al mantanimianto posibla; inclusive sa puada organizar la primara visita como un
de la higiena oral. juago,sin siquiara proponarsa qua al nino abra su boca,paro si qua
Resulta importanta contar con una buana psicoprofilaxis antes sa familiarica con al profasional y con al antorno del [Link]
y despues da cada sasion y tratamlanto da los adultos mayoras importanta por parta del profasional tanar una actitud contanadora
(qua, al igual qua los ninos, son mas fragilas an su tolarancia al hacia al nino y sus padres,asi como observar la dinamica familiEu:,la
dolor y su paciancia) para podar raducir al mfnimo los afactos intaraccion del nino con sus padres y da aUos hacia al odontologo.
traumaticos qua pudiaran daspartar los actos odontologicos Tomando an cuanta los aportas del Dr. Juan Manual Carde
(cirugfas, tratamiantos da conducto, protasis). nas Vazquez an su capitulo sobra manajo del comportamianto
Adecuar y ambiantar corractamante al lugar da trabajo y la sala padiatrico, sa prasantan difarentes situacionas an la primara
de aspara favoraca la buana ralacion con al pacianta an general, antravista, da acuardo a las raaccionas del nino y del adulto qua
y particularmanta con al adulto mayor. Dabamos considarar la lo acompana (fig.9-6).
situacion qua sa prasenta cuando un profasional se rasista a hacar Timidez:al nino prasenta un alto grado da ansiadad,asta muy
un tratamlanto complajo a un anciano, argumantando qua la caUado, se asconda datras del adulto, toma la mano o brazo da
queda poco tiempo da vida. Esta as un prajuicio qua contribuya la madra o acompafianta, no sostiana la mirada.
a desvalorizar a la persona y su calidad da vida. Temor:an general proviana da axpariancias antarioras nagati-
Si bian sa daban considarar cuidadosamanta todos los factoras vas. Lloran dasda qua ingrasan a la sala da aspara y manifiastan
adversos por los cualas no hacar esta tipo da tratamiantos(costos, abiartamanta al [Link] rasistan a antrar an al consultorio: los
incomodidad del pacianta,largas sasionas,etc.), as importanta ava- padres daban forzarlos a antrar.
luar todos los aspactos positives antes da rachazar su raalizacion. Agresividad: asta conducta as opuasta al pacianta con mia
La comunicacion suala sar dificil an la mayoria da las ocasio- do. El nino rachaza al tratamlanto con agrasionas varbalas y/o
nes por la perdida da audicion, perdida da mamoria o datarioro fisicas (mordar, pataar, salir corriando, insultar, gritar) hacia al
cognitivo da nuastro interlocutor. La raalizacion da historias profasional, al personal auxiliar y hacia sus padres.
clinicas y axploracionas sera siampra mas lanta y complaja an los Actividadaumentada:sa ancuantran inquiatos, manifiastan
mayoras,sumado an numarosas ocasionas al hacho da tanar qua un comportamianto hiparactivo,corran por todo al lugar,suban
luchar con la actitud nagativa del pacianta hacia al tratamlanto y bajan del sillon dental, tocan todo, hacan muchas praguntas,
dental y al convancimianto da qua sus sintomas o altaracionas muastran una varbalizacion aumantada, no sa puadan quadar
orales sa daban solo, y axclusivamanta, a la vajaz. quiatos y an silancio.

Como conclusion, debemos pensar en el adulto mayor como

un paciente que necesita de cuidados odontologicos especia-
les, realizando historiales clinicos medicos exhaustivos, orga-
nizando y adaptando minimamente nuestras consultas a sus
requerimientos fisicos,evaluando el impacto de sus patologias
en su activldad social, funcion oral y estado de salud general,
y manteniendo un contacto directo con el equipo medico-
asistencial que los atiende.

Tratamientocon ninos
El Dr. Dario Cardenas Jaramillo, an su libro sobra odontolo-
gia pediatrica, haca aportas muy valiosos an lo qua raspacta al
comportamianto del nino an al consultorio odontologico y como
acompanar astas amociones y conductas.
El respato del horario da atancion as primordial an los ninos,
que poseen muy poca tolarancia a las largas asparas(los primaros
encuantros son da 5 minutos como maximo), y lo qua menos
desea el odontopadiatra as santar an el sillon a un nino cansado y
con riesgo da hacar un barrincha por habar tanido qua aguardar
mucho tiampo an la sala da aspara sin sar atandido. [Link] con ninos.
 222 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

Actitud amigable: tiene buena comunicacion tanto ffsica El nino expresa su miedo con el comportamiento mas que con las
como verbal, aceptan la separacion de sus padres para entrar palabras, de modo que se debera estar atento a manifestaciones
en el consultorio. tales como hacer bromas exageradas, reaccionar con Uanto in-
Indiferencia: esta conducta es mas frecuente en puberes y motivado,retraerse hacia atras, enojarse, morder o hasta patear.
[Link] a haber aceptacion de la practica odontologica, Una de las principales tecnicas del manejo del comporta
se muestran indiferentes y poco comunicativos. miento es:
En la relacion del odontopediatra con el nine,tomaran tambien Decir-mostrar-hacer: consiste en permitir que el paciente co-
un rol protagonico la madre o los padres. El tratamiento genera nozca con atencion que procedimientos se le van a realizar. Se hace
ansiedad tanto en el nino como en su progenitor, y es importante mediante una secuencia donde primero se le explica en un lenguaje
detectar esto y contenerlo, para impedir que la ansiedad del nino adecuado para su desarrollo,que eslo que se le va hacer {decir),lue-
se alimente con las ansiedades de la madre, que no desea que el go se le hace una demostracion {mostrar)y por ultimo se le resJiza
nino sufra o se desborde. el procedimiento {hacer). Se recomienda utUizarla continuamente
Durante el tratamiento,se ira creando una relacion de mayor durante la cita, para la cual es de utilidad un espejo de cara.
confianza con el profesional; incluso en pocas visitas ya puede Sumado al miedo de los ninos, encontramos el miedo de los
entrar solo en el consultorio, y la mama podra aguardar en la [Link] se encuentran presentes en muchas de las sesiones
sala de espera, sin intervenir en el tratamiento. odontologicas y transmiten, por medio de la voz, la mirada,las
Para lograr esta confianza,se deberan tomar en cuenta factores actitudes y gestos para con el nino,sus propios miedos: miedos de
como el temperamento del nino,como reacciona ante el estres, sus propias experiencias odontologicas, miedo de que al nino le
su grado de maduracion,su personalidad. duela, miedo a las reacciones del nino,entre otros. Estos miedos
La ansiedad y el miedo se disipan frente a una buena antici- pueden interferir en el tratamiento,especialmente cuando adop-
pacion de todos los movimientos que realiza el odontopediatra, tan conductas como cuestionar el uso de anestesia,la indicadon
quien los ira informando debidamente paso a paso. De esta de extracciones y sugerencias sobre otros abordajes una vez que
manera,permite al nino prepararse para lo que vendra y manejar el tratamiento ha sido acordado.
mejor sus temores.
La doctora Levin menciona en sus textos sobre odontopedia- El cuidado de la relacion paciente-profeslonal, cuando el pa
tria algunas cosas a tomar en cuenta con los pacientes cuando ciente es un nino, sera en gran parte responsable del exito
son ninos, ya que estos entienden las experiencias odontologicas del tratamiento. El vinculo establecido con los padres sera de
de manera diferente que los jovenes o adultos. El nino tiene suma importancia para que el nino se afiance en su relacion
que estar motivado para situaciones diferentes de su realidad con el odontopediatra y que este lo acompane a lo largo de
cotidiana, tsiles como quedarse quieto durante un rato sentado su ninez y de los cambios que Iran ocurriendo en su boca en
en un sillon dental (incluso acostado); tolerar sonidos fuertes estos importantes aiios de su vida.
como el del torno o micromotor, elementos y materiales con
sabores distintos y que le son extranos, cierto nivel de molestia
o dolor (pinchazo de anestesia, obturaciones sin anestesia) y A modo de resumen,diremos que los principales objetivos del
tratar con una o mas personas que no le son familiares, como el manejo del comportamiento,segun los textos del Dr. Cardenas
odontopediatra y su asistente. Vazquez, son:
El miedo y la ansiedad frente al acto odontologico son algo • Calidad deltratamiento: brindar al paciente un tratamiento
muy habitual en los ninos pequenos. Estos tienen miedo a lo de excelente calidad. Es importante, por lo tanto, escoger las
desconocido y al dano. El dolor es una experiencia individuEil tecnicas apropiadas con el fin de poder culminar el tratamiento
muy dificil de comunicar y transmitir. Hay diferentes umbrales de acuerdo con los criterios clinicos aceptados.
de dolor, y cada nino los percibe de distinta manera. Es impor • Seguridad:proteger la integridad y seguridad fisica del pacien
tante dejar sentado,desde el comienzo de la relacion del paciente te. Debe tratar de evitarse el comprometer la via aerea mediante
nino con el odontologo,que este contemplara aquellos miedos y broncoaspiracion,deglucion de materiales u objetos,laceracidn
mantendra total comunicacion con el nino para ir preparandole de tejidos blandos con instrumentos rotatorios o punzantes y
el camino de cada etapa del tratamiento ("Ahora vamos a poner lastimar fisicamente al paciente. Sin embargo es importante
un poco de aire sobre tus dientes que te va a dar cosquiUitas; la aclararles a los padres que pueden presentarse accidentes a pesar
pastita que te voy a colocar tiene un sabor extrano y no debes de que se tomen todas las precauciones necesarias.
tragarla"). El profesional debe ser muy cuidadoso y permitir al • Comunicacion;es importante tratar de establecer algiin tipo
nino tomar confianza a su propio ritmo ya que, si se apresura y de comunicacion tanto con el paciente como con sus padres.
fuerza la situacion, puede ocasionarle odontofobia por mucho Aun con aquellos de temprana edad puede lograrse una co
[Link] ninos con extrema timidez necesitan un tiempo extra municacion no verbal. Se busca que haya una interrelacidn
para iniciar un tratamiento:sin embargo,se debe estimular a los positiva y evitar una confrontacion a pesar de que exista un
padres para que contimien las visitas al consultorio a fin de que el rechazo hacia el tratamiento.
nino se vaya familiarizando gradualmente, hasta que Uegue el dia • Confianza y motivacion: otro objetivo es que tanto el pa
en que acepte sentarse en el sillon y dejar que le revisen la boca. ciente como sus padres desarroUen una actitud positiva y se
 CAPlTULO 9 I CONSIDERACIONES 50BRE LA RELACICN ENTRE EL PACIEmi Y EL PR0F5I0NAL 223

CUADRO [Link] DE LA CRISIS DE PANICO

Crisis de panico:^que son?
1. Palpltaclones o taquicardia Sen acceses de intense temer e ansiedad, acempanados de
2. Sudoraclon una sensacion de peligre inminente y necesidad de huir. Estan
3. Temblores o sacudldas presentes per le menes cuatre de les sintomas apuntades en el
4. Sensaclon de ahogo cuadro 9-1,les que aparecen en forma brusca,y alcanzan su pice
5. Sensaclon de atragantarse de intensidad en les primeros minutes. La crisis suele presentar
6. Opreslon c malestar toracico
una duracion apreximada de 10 a 15 minutes.
7. Nauseas o molestias abdominales
• Miedo: aseciade a les sfntemas fisices. Temer exagerade y
8. Inestabllldad, mareo o sensaclon de desmayo
9. Desrealizaclon o despersonalizacion catastrofice cen relacion a las hipeteticas censecuencias de
10. Miedo a descontrolarse o a volverse loco las crisis de panico.
11. Miedoamorir • Ansiedad anticipatoria:ansiedad y/e temer muyintense que
12. Paresteslas(entumecimlento u hormlgueo) se hace presente en forma anticipada a alguna actividad que en
13. Escalofrfos o sofocaclones el certe plaze pudiera desencadenar una crisis de panico(antes
(El orden de los sintomas, en esta llsta, se corresponde de salir a temar el celective, planificande un viaje, etc.). Suele
con su frecuencia de aparlcion; los primeros son los mas persistir algunes meses,en forma leve,arm luege de alcanzada
frecuentes.) la recuperacion.
• Evitacion: limitacion de la Iibertad para trasladarse e per
manecer sole en su hegar, per temer a sufrir una crisis. Estes
motiven para regresar a los controles preventives futures. Un pacientes suelen evitar celectives, trenes, subtes e avienes,
buen maneje y una buena metivacion pueden, per le tante, reunienes en lugares cerrados, shoppings, supermercades,
servir ceme una ayuda eficaz de prevencion. viajes de larga distancia, etc.
Respecte de les trastornos de ansiedad, en estes intervienen
mecanismes que generan a estas persenas el interpretar el munde
Pacientes con trastornos de ansiedad en forma catastrofica respecte de distintes estimules,que a la vez
en ei consultorio odontologico premueve respuestas emecienales, fisielogicas y cenductuales
cengruentes cen la amenaza, segun expresa el Lie. Rodriguez
El trastorno de panico es una patelegia que muestra una Bilieri. AJgunas de las estrategias de afrentamiente (metedes
prevalencia relativamente impertante (entre un 1,5 y un 3,5% para enfrentar e intentar superar les ebstacules y preblemas)que
de la peblacion) y, per la sintematelegia que presenta, preveca, mayermente utUizan estas persenas sen conductas evitativasyde
en BUS inicies, mas la censulta cen medices clfnices, endecrino- escape(cancelar turnes,retirarse de la sala de espera,suspender la
logos, neuroleges e cardioleges que cen el especialista en salud sesion edentelogica antes de cemenzar),conductas de seguridad
mental. El temer a la irrupcion de sfntemas muy apremiantes (cencurrir acempanade de alguna persona u objete para centra-
(palpitacienes,sensacion de falta de aire, tembler, sensaclon de rrestar la ansiedad), busquedas de reaseguro (buscan asegurarse
desmayo) genera un rdpide deteriere en la calidad de vida del tedo el tiempe de que no hay peligre chequeande muchas veces
paciente, quien no demera muche en "acemedar" su actividad las mismas cesas, preguntande excesivamente, pidiende explica-
cotidiana cen el objete de disminuir la prebabilidad de que se cienes detaUadas sebre tratamientes,selicitande cenecer a fende
presenten nuevas crisis. De este mode,en un breve lapse, suele las practicas edentelogicas en forma reiterada) y la disociacion
instalarse la agorafobia(temer y sensacion intensa de desampare (frente a un heche traumatice se presentan sfntemas diseciatives
al encontrarse en lugares en les que,de sentirse mal,le sera diffcil ceme pesadillas, bruxisme, centracturas musculares)(fig.9-7).
hallar una salida e ayuda), cen la censecuente limitacion en su
iibertad de mevimiente. Las persenas que padecen de trastornos de panico y ansie
Los pacientes cen agorafobia evitan quedarse soles en la casa dad deben'an recibir tratamlento psiquiatrico y psicologico
0 alejarse de ella sin cempania; temen permanecer en lugares adecuados para poder reallzar sus tratamlentos odontologicos
cerrados en general,e en les muy abiertes(playas,campe,rutas) en tiempo y forma; de lo contrario, la sintomatologia que pa
y suelen restringir e suspender sus viajes en transpertes piiblices decen estas personas puede desencadenarse en la consulta
(trenes, celectives, avienes),suspender sus visitas al edentolege misma,e impedir el buen cuidado bucal.
0 el medico. Estes pacientes pueden desencadenar una crisis de
panico mientras aguardan en la sala de espera e sentades en el
siilon dental segundes antes de recibir la anestesia.
La deteccidn precez y el tratamiente especifice permiten la Atencion de pacientes especiales
rapida recuperacion de un trastorno que, de etre mode,evelu- y/o discapacitados
ciona hacia la crenicidad. Les prefesienrdes que detectan este tipe
de problematicas en su consultorio deben sugerir tratamiente Desde el punte de vista edentelogice, la cenceptualizacion
psiquiatrice y psicelogico para superar les sintomas. de paciente discapacitade no siempre coincide cen la definicion
 224 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

La atencion odontologica a pacientes especiales debe realizarse

con enfoque familiar y enfoque de riesgo,teniendo como punto
de partida el diagnostico de salud familiar.
La ausencia de programas de atencion odontologica es eviden-
te; por ello la inquietud de realizar actividades junto a alumnos y
docentes, de promocion, prevencion y recuperacion de la salud
bucal,destinada a este grupo poblacional. La Asociacion Argen
tina de Odontologfa para personas con Discapacidad(AAODl)
busca difundir la problematica de las personas con discapacidad
con respecto a la odontologfa,organiza y participa de actividades
cientificas multidisciplinarias sobre el tema.

Odontofobia
Muchos pacientes que acuden al consultorio ban tenido que
veneer algunos temores para poder dejarse atender por el odon-
tologo. Tienen problemas bucales que deben ser resueltos, pero
hay muchos factores que les generan resistencia a ser tratados
FIG.9-7. Crisis de panico.
en el consultorio.
El principal factor es el miedo. Miedo al dolor, a las agujas, al
medica. Ejemplo de ello es el paciente afectado por poliomie- torno,a perder el control, a sentirse "clavado" en el sillon dental.
litis, que puede estar discapacitado para la funcion motora de Muchos estudios han intentado fundamentar este miedo, a
extremidades superiores o inferiores, pero que en el siilon dental veces desmedido,de los pacientes a acudir a sus revisiones perio-
es un paciente normal. Por el contrario, llamamos paciente dicas con el odontologo. Al parecer,su etiologfa es multifactorial;
especial a aquel que presenta signos y sintomas que lo alejan comprende un 37% (segiin estudio Sanitas) el miedo intrinseco
de la normalidad, sea de orden ffsico-mental o sensorial, asi al dolor del propio tratamiento, un 32% malas experiencias an-
como de comportamiento, que para su atencion exige manio- teriores, un 22% el ruido de los instrumentos, un 7% no soportar
bras, conceptos,equipamiento y personas de ayuda especiales, el olor y un 2% la posicion inclinada y con la boca abierta que
con capacidad de atender en el consultorio las necesidades que mantienen durante la intervencion.
estos generan. Es decir, que escapan a los programas y rutinas El miedo frente al tratamiento odontologico puede ser cono-
estandar que se llevan a cabo para el mantenimiento de la sa- cido o no por el paciente.
lud bucodental de la poblacion,segiin expresa el Dr. Clemente Haber tenido dolor en tratamientos anteriores,terminar per-
Ravaglia (fig. 9-8). diendo una pieza dentaria, no haber sido bien informados sobre
La salud bucal de los llamados "pacientes especiales" solo se las consecuencias de un tratamiento pueden dejarle al paciente
puede mantener mediante un trabajo en equipo entre el odon- el temor o la resistencia a ser tratado en situaciones posteriores.
tologo, los padres y/o familiares, y todo el equipo de salud y En algunos casos, las personas evitan pisar un consultorio
rehabilitacion, todos los dfas y desde la primera infancia. odontologico porque sus miedos son tan grandes que prefieren
tener dolor y molestias en su boca antes que atenderse.
Entre los temores mas comunes que sufren las personas frente
al cuidado bucal estan los siguientes:
• Miedo al odontologo: miedo al profesional, al poder que
posee sobre los pacientes cuando estan indefensos sentados
en el sillon dental (fig. 9-9). Miedo a que haga cosas que las
personas no consienten que se les hagan. En estos casos, el
profesional puede hablar con el paciente para disipar muchas
dudas,preguntarle a que le teme y discutirlo antes de comenzar
el tratamiento.
• "Mis dientes son lo peor que el dentista ha visto": es un
miedo muy comiin y el principal factor de no acudir al consul
torio. Hay personas que se avergiienzan tanto de sus dientes
que no quieten abrir sus bocas durante la consulta. El uso del
humor y una buena cuota de paciencia dan buenos resultados
en estos casos. No conviene avasallar al paciente ni presionarlo
a hacer algo que lo avergiience mas; de lo contrario se puede
[Link] de pacientes especiales. perder un paciente antes de comenzar a tratarlo.
 CAP[TUL09 I CONSIDERAClONESSOBRELARELAClONENTREELPACIENTEYELPROFESlONAL 225

bucal si el profesional se toma el tiempo de explicarselo o

de ir anestesiando gradualmente las zonas requeridas para
el tratamiento.
• Miedo a las agujas: este miedo se relaciona con el anterior.
Se puede colocar gel o aerosoles para dormir un sector y luego
aplicarle la aguja con el tubo de anestesia. Existen hoy en dia
diversos tratamientos efectivos para controlar y superar el
miedo a las agujas, como TFT,EMDR,desensibUizacion sis-
tematica,que realizan especialistas en el tema(por lo general,
psicologos o psiquiatras),que pueden recomendarse en casos
extremos de fobia a las agujas.
• Sentirse clavado en el sillon dental:la sola idea de sentirse
atrapado y restringido en los movimientos durante un tiem
po considerable mientras se esta sentado en el sillon dental
puede generar un intenso miedo o gran ansiedad. En estos
casos, suele ayudar decirle al paciente que, si siente mucha
ansiedad,se le permite levantarse o que se mueva un poco en
FIG. 9-9. Muchos pacientes deben veneer numerosos temores para determinados momentos del tratamiento. Dar cierta libertad
poder seratendidos. de movimiento puede ayudar a aliviar este miedo.
En conclusion, el modelo de odontologla centrada en el
paciente descrito en este capitulo es una forma de trabajar con
Colocar cosas en la boca: es otro miedo muy frecuente. La el paciente con eficacia y precision en los tratamientos, pero sin
colocacion de pastas de sabores extranos, rollos de algodon, perder de vista que el profesional esta tratando con personas
instrumental puede generar mucho temor. En estos casos, totales, con una historia personal, que sufren, tienen temores
cabe recordarle al paciente que todo el dfa estamos colocando y ansiedades. La entrevista clfnica es la forma de comprender
cosas en nuestras bocas: desde comida y bebida, caramelos o todos estos aspectos de los pacientes y le dara al odontologo la
chicles, pasta dental y cepillo. De pequenos,fueron introdu- informacion necesaria para atender a todos sus pacientes con
ciendo gradualmente el use de cuchara, vase, cepillo dental; cordialidad,seguridad y responsabilidad; para poder comprender
per lo tanto en estos casos el profesional tambien debera mejor a pacientes particulares como son los pacientes adultos
actuar mesuradamente y, con previas explicaciones, ir intro- mayores,la particular necesidad de los ninos; para reconocer los
duciendo elementos e instrumentales en la boca despacio y trastornos de ansiedad y como afectan a las personas dificultando
cuidadosamente. el tratamiento odontologico; para identificar las barreras para
Miedo al dolor: la odontologla ha avanzado tanto en los los pacientes con necesidades especiales; para lograr un buen
liltimos anos que ya podemos hablar de un alto porcentaje de manejo del dolor y de la odontofobia, y realizar de esta manera
tratamiento sin molestias ni dolor. El paciente podra conocer tratamientos exitosos con una consiguiente duradera relacion
todos los avances que se ban hecho en el area de anestesia profesional.

RESUMEN CONCEPTUAL

• Odontologla centrada en el paciente. Uno de los puntos da por entendida. Las condiciones internas del entrevistado
fuertes del odontologo general es la atencion longitudinal como miedo, ansiedad o rechazo, entre otras, influye en
del paciente, lo cual le da la posibilidad de explorar pro- la conducta del paciente. El odontdlogo debe ser capaz de
blemas complejos a lo largo del tiempo. El objetivo de la transmitir su humanidad al paciente.
odontologla centrada en el paciente serla el conocimiento Manejo del paciente anciano. El odontologo debe co
de la persona total y que entre odontologo y paciente se nocer sus diversos problemas odontologicos y generales
establezca un campo comun compartiendo el poder y la de salud, para poder abordar el cuidado bucal en forma
responsabilidad del tratamiento. completa y eficiente. El adulto mayor es un paciente que ne-
• La relacion paciente-profesional. El primer encuentro cesita de cuidados odontologicos especiales. Debe evaluar
debe ser la oportunidad para conocer tanto la historia el impacto de sus patologias en su actividad social,funcion
odontologica del paciente como tambien otros datos de su oral y estado de salud general, y mantener un contacto
historia personal. Hay informacion que el paciente omite o directo con el equipo medico-asistencial que los atiende.
 226 PARTEI I DIAGNOSTICOYTOMADEDECISIONES

iffMi'j'' V'.WV' r',.vl'T""'', ' '■

Tratamiento con [Link] cuidado de la relacion paciente- • Pacientes especiales y discapacitados. Llamamos ,71
profesional,cuando el paciente es un nine,sera en gran parte "paciente especial" a aquel que presenta signos y sln-
responsable del exito del tratamiento. El vinculo establecido tomas que lo alejan de la normalidad, ya sea de orden
con los padres sera de suma importancia. Calidad de trata fisico-mental o sensorial o de comportamiento. Su
miento, seguridad, comunicacion, confianza y motivacion atencion exige maniobras, conceptos, equipamiento y
son los aspectos claves a tener en cuenta en el manejo de personas de ayuda especiales, con capacidad de atender
pacientes ninos. Una de las principales tecnicas del manejo en el consultorio las necesidades que estos generan. Es
del comportamiento es Decir-Mostrar-Hacer. Consiste en decir que escapan a los programas y rutinas estandar
permitir que el paciente conozca con atencion que proce- que se llevan a cabo para el mantenimiento de la salud
dimientos se le van a realizar. bucodental de la poblacion.
Trastornos de ansiedad en el consultorio. Las personas • Odontofobia. Muchos pacientes que acuden al consultorio
que padecen de trastornos de panico y ansiedad deberian ban tenido que veneer algunos temores para poder dejarse
recibir tratamiento psiquiatrico y psicoldgico adecuado para atender por el odontologo. Miedo a las agujas, a quedarse
poder realizar sus tratamientos odontologicos en tiempo y clavado en el sillon dental,al dolor, miedo a que le coloquen
forma,de lo contrario,la sintomatologia que padecen estas cosas dentro de su boca, son entre otros, los miedos mas
personas puede desencadenarse en la consulta misma, e comunes que experimentan los pacientes que acuden a
impedir el buen cuidado bucal. tratamientos odontologicos.

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PARTE

II
MATERIALES DENTALES
Y TECNOLOGfAS
APLICADAS

■ . . - }• ■ '{ x'-' '

■
M'l

■'Vis?

' 'il

■ ' i!i;
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K ■•t t&

■^rSm
PARTE 12 lonomeros vi'treos - 241
Maria Jose Molina
II
13 Reslnas compuestas - 249
MATERIALES DENTALES Y TECNOLOGIAS Maria Emilia igiesias
APLICADAS - 227
14 Adhesion a la estructura dentaria - 259

10 Organismos de control de materiales Maria Emiiia igiesias

y la odontologi'a restauradora - 229
15 Unidades de polimerlzacion - 269
Marcela Rizzo
Maria Emiiia igiesias
11 La amalgama - 233
16 Laser en odontologi'a - 275
Ricardo L Macchi
Leonardo Stiberman
 CAPITULO

10
ORGANISMOS DE CONTROL
DE MATERIALES Y LA ODONTOLOGIA
RESTAURADORA

MARCELA RIZZO

INTRODUCCION Depende tecnica y cientificamente de las normas y direc-

tivas que le imparte la Secretaria de Politicas, Regulacion e
El control de materiales es llevado a cabo por organismos que Institutos del Ministerio de Salud, con un regimen de autar-
colaboran en la proteccion de la salud humana,para asegurar la cali- quia economica y financiera. En este marco,la ANMAT tiene
dad de los productos de su competencia: medicamentos,alimentos, como objetivo principal"... garantizar que los medicamentos,
productos medicos, reactivos de diagnostico, cosmeticos, suple- alimentos y dispositivos medicos a disposicion de la poblacion
mentos dietarios y productos de uso domestico(recuadro 10-1). posean eficacia (cumplimiento del objetivo terapeutico, nu-
En Argentina, el organismo encargado es la Administracidn tricional o diagnostico), seguridad (alto coeficiente beneficio/
Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologia Medica riesgo) y calidad (respondan a las necesidades y expectativas
(ANMAT)(fig. 10-1A y B y recuadro 10-2), donde un cuerpo de la ciudadanfa)...".
de profesionales y tecnicos trabajan con tecnologia moderna
para cumplir con los procesos de autorizacidn, registro, norma-
tizacion, vigilancia y fiscalizacion de los productos, tales como
ORGANISMOS
medicamentos, alimentos, productos medicos y odontologicos, Dentro de los organismos que comprende se encuentran la
reactivos de diagnostico, cosmeticos, suplementos dietarios y direccion de tecnologia medica (la cual se ocupa de controlar
productos de uso domestico. la calidad de los productos medicos, los cuales incluyen los de

RECUADRO 10-1. AGENCIAS REGULATORIAS DE AMERICA

En muchos paises existen agendas regulatorias que realizan •Colombia: INViMA (institute Nacional de Vigilancia de Medica
actividades simUares a las que desempena la ANMAT en la mentos y Alimentos)
Argentina. En America disponemos de estas instituciones: • Mexico; COFEPRiS(Comision Federal para la Proteccidn contra
•Brasil: ANVISA (Agenda Nadonal de Vigilancia Sanitaria) Riesgos Sanitarios)
•Venezuela: Ministerio de Salud •Canada: Health Canada
•Uruguay: Ministerio de Saiud Pubiica •Chile: Institute de Salud Pubiica
•Cuba: CECMED(Centre para el Control Estatal de Medicamentos, •Ecuador: iNH (institute Nacional de Higiene)
Equipos y Dispositivos Medicos) •Peru: DIGEMID (Direccion General de Medicamentos,insumos y
•Estados Unidos: FDA (Food and Drug Administration) Drogas)
WTJ7J|
 230 PARTEII I MATERIALESDENTALESYTECNOLOGlASAPUCADAS

Ji P
! A.N.M.A.T, .Adminisiracion Xacional dc Medicamentos Alimentos v Tecnoloeia Medica

FIG. 10-1. A. Entrada de la sede de la ANMAT,en la ciudad de Buenos

Aires. B. Logo de la instituclon.

uso odontologico, asi como tambien las actividades, procesos y mentos, mientras que los dentifricos y colutorios son productos
tecnologias que se reaiizan en funcion de la elaboracion, frac- de higiene.
cionamiento, Importacion, exportacion y deposito de dichos El producto debe ser disenado y fabricado de forma tal que
productos) y la direccion de evaluacion de medicamentos, la su utilizacion no comprometa el estado clfnico y seguridad de
cual realiza las acciones tendientes a la evaluacion cUnica de los los pacientes, ni la seguridad y salud de los operadores o,en su
medicamentos, tanto en la etapa previa a la inscripcion en el caso,de otras personas cuando se utilicen en las condiciones y con
registro como en el perfodo de poscomercializacion. [Link] posibles riesgos existentes deberan
El trabajo de la direccion de tecnologfa medica es garantizar ser reducidos a un nivel aceptable, compatibles con un nivel
la seguridad y eficacia de los productos medicos de uso odonto elevado de proteccion de la salud y de la seguridad. Cualquier
logico, armar una red de proteccion que vigila a los productos efecto adverso debera constituir un riesgo aceptable en relacion
medicos de uso odontologicos(fabricados o importados)y que la con las prestaciones atribuidas.
informacion proporcionada por el fabricante sea veraz y completa Es responsabUidad del odontologo verificar que los productos
(rotulos y/o instrucciones de uso). medicos que utiliza esten aprobados por ANMAT,negarse a uti-
lizar productos no aprobados(rol de garante). Hay que recordar
PRODUCTOS MEDICOS DE USO ODONTOLOGICO que esta prohibido a los odontdlogos utilizar productos no apro
bados(Ley 17132, artlculo 30, inciso 10), pues de lo contrario
El termino "producto medico" {medical device, producto se exponen a sanciones administrativas, eticas y gremiales, asi
sanitario) comprende una amplia gama de productos, desde un como tambien a la condena judicial por inobservancia de los
simple trozo de gasa hasta un tomogrcifo helicoidal o una maquina deberes a su cargo y a la exclusion de la cobertura del seguro
de hemodialisis. Es un producto para la salud tal como un equi- de mala praxis.
pamiento, un aparato, un material, un artlculo o un sistema de Por todo ello la ANMAT recomienda a los profesionales odon-
uso o aplicacion medica,odontologica o laboratorial, destinado tologos que eviten la compra de productos medicodontologicos
a la prevencion, diagnostico, tratamiento, rehabUitacidn o anti- no autorizados, ya sea por Internet o por otras vfas Uegitimas
concepciony que no utiliza medio farmacologico,inmunoldgico de comercializacion.
o metabolico para realizar su funcion principal en seres humanos.
Puede,entretanto,ser auxiliado en su funcion, por tales medios.
No todos los productos de uso en odontologia son regulados ODONTOVIGILANCIA
por la direccion de tecnologfa medica, ya que no todos son En el 2011,la ANMAT creo el Programa de Odontovigilancia.
productos medicos. Por ejemplo, los anestesicos son medica- El programa tendra como funcion recoger, evaluar y organizar

RECUADRO [Link] WEB DE ANMAT

La pagina web de la ANMAT ([Link]) es un do- dia,lo que la convierte en el canal mas agil para acceder a las|
cumento piibiico que presenta informacion acerca de este ultimas novedades institucionales. Permite realizar trdmites '
organismo de manera clara, ordenada, sencilla y accesible. y consultas on-line a mas de 15 bases de datos de la institu
Concentra un gran caudal de informacion actualizada dia a clon y un archivo de la legislacion actualizado dia a dia.
 CAPlTULOlO 1 ORGANISMOSDE CONTROL DEMATERIALESY LA ODOMTOLOGlARESTAURADORA 231

la informacion sobre los eventos adversos de los productos me 1. Las empresas importadoras de productos medicos, sin ex-
dicos de use odontologico, luego de su autorizacion y durante cepcion, deberan contar con habilitacion por Disposicion
su comerdalizacion,con el fin de garantizar su calidad, eficacia ANMAT 2319/02 TO 2004) y registro de sus productos por
y seguridad. Disposicion ANMAT 2318/02 TO 2004).
La direccion de tecnologia medica de esta administracion 2. Las empresas febricantes de productos medicos que elaboren
nacionalfuncionara como efector central del programa,que im- sus productos con destino al transito interprovincial deberan
pulsara la organizacion de una red de odontovigilancia integrada contar con el certificado de EPF y registro de sus productos
per efectores perifericos primaries. Estos seran definidos per por Disposicion ANMAT 2318/02(TO 2004.
los ministerios de salud provLnciales y de la Ciudad Autonoma 3. La compra/venta de productos medicos debera efectuarse a
de Buenos Aires. establecimientos habilitados por la autoridad sanitaria de cada
La norma contempla tambien la creacion de un Comite Asesor provincia,siempre que la legislacion provincial asilo [Link]
en Odontovigilancia. Se invitara a constituir este comite asesor aconseja solicitar al distribuidor una nota emitida por el estable-
a los representantes de las facultades de Medicina, Farmacia cimiento elaborador o importador de los productos a adquirir,
y Bioqulmica, Ingenierfa y Odontologia de la Universidad de que certifique el vinculo existente respecto del distribuidor.
Buenos Aires (UBA), asi como tambien de la Confederacion 4. Aquellas empresas fabricantes de productos medicos que
Odontologica de la Repiiblica Argentina(CORA),de la Asocia- cuenten unicamente con habilitacion provincial no podran
cion Odontologica Argentina(AOA)y de la Academia Nacional comercializar sus productos fiiera del territorio de la provincia
de Odontologia, entre otras entidades. autorizante.
Cada direccion posee su sistema de vigilancia;farmacovigilan-
cia, tecnovigilancia y vigilancia alimentaria. La tecnovigilancia
constituye una herramienta indispensable para el control y
Evaluacion de la documentacion
fiscalizacion de los productos medicos. Permite la deteccion Los rotulos de los productos medicos deben contener la si
temprana de incidentes, eventos adversos y/o inesperados de guiente informacion (recuadro 10-3):
productos en la etapa de uso extendido de estos. Es el conjunto • Informacion en idioma casteUano.
de procedimientos que permiten reunir informacion acerca de • Instrucciones de utdlizacion en envase(podran no Lncluirse en
los eventos adversos yfallas de calidad. los productos de clase I y II).
• La informacion para el uso del producto medico por imidad de
Lo principal que el odontologo debe controlar al realizar una venta(en envase primario o en elenvase secundario o comercial).
compra de un producto es lo siguiente: • Incorporar informaciones complementarias para la especifi-
a) Verificacion del producto odontologico (equipamiento, cidad del producto.
materiales,instrumental etc). • Razon social y direccion del fabricante y del importador, si
b) Descripcion correcta en feaura y/o remito, incluyendo lote corresponde.
y nombre comercial de los productos. • Informacion estrictamente necesaria para que el usuario pueda
identificar el producto y el contenido del envase.
• Si corresponde,la palabra "esteril".
• El numero de lote precedido por la palabra "lote" por o el
RECOMENDACIONES PARA LA COMPRA
mimero de serie,segun corresponda.
SEGURA DE PRODUCTOS MEDICOS • Fecha de fabricacidn y plazo de validez o fecha antes de la cual
DE USO ODONTOLOGICO debera utilizarse el producto medico para tener plena seguridad.
• Indicacion de un solo uso(cuando corresponda).
A continuacion se mencionan algunas recomendaciones diri- • Las condiciones especificas de almacenamiento,conservacion
gidas a las entidades piiblicas y privadas de salud para minimizar y/o manipulacion del producto.
los riesgos en la adquisicion de productos medicos,con el fin de • Instrucciones especificas para operaciones y/o uso del pro
evitar ser defraudados con productos ilegitimos. ducto medico.

RECUADRO [Link] DE LOS ROTULOS

Se recomienda verificar que en todos los rotulos correspon- 2. El codigo del lote precedido por la palabra "lote" o el nu- f!
dientes a cada producto contengan la leyenda "Autorizado mero de serie segun corresponda. t:
p>or la ANMAT PM-legajo de la empresa-mimero de produc 3. Si corresponde, fecha de fabricacion y plazo de validez f
to".(Disp.4831/05) y la siguiente informacion,como minimo; o la fecha antes de la cual debera utilizarse el producto '
I. La razon social y direccion del fabricante y tambien del medico para tener plena seguridad.
importador, si se trata de un producto importado. 4. Nombre del director tecnico.
:[Link]'.xTw«arHB.i»e
 iJl
232 PARTEII I MATERIALESDENTALESYTECNOLOGlASAPLICADAS

Las condiciones especificas de almacenamiento,conservacion • Establecer un sistema de calidad, registro de disefio, registro
y/o manipulacion del producto. maestro y proveer documentacion que permita su trazabilidad.
Instrucciones especificas para operaciones y/o use del pro • Demostrar el cumplimiento de los Requisites Esenciales de
ducto medico. Seguridad y Eficacia (RESE).
Cualquier advertencia y/o precaucion que deba adoptarse. Por lo expuesto,es necesario que los profesionales odontolo-
Si corresponde, el metodo de esterilizacion. gos recuerden tambien que la legislacion que regula el ejercicio
Nombre del responsable tecnico legalmente habilitado para profesional prohfbe la utilizacidn de productos ilegftimos y
la funcion. preve sanciones para quien infrinja la normativa vigente. Ello
Niimero de registro del producto medico: "Autorizado por conlleva ademas el riesgo de suspension de la cobertura de los
A.N.M.A.T. — P.M.[legajo]-[N° de producto]". seguros de responsabilidad profesional y de incurrir en mala
praxis.
Son obligaciones de los titulares de registro de los productos:
Realizar ensayos tecnicos y cUnicos. Los profesionales de la saiud, incluyendo a los odontologos,
Cumplir normas especificas de calidad internacionales (ISO, son el primer eslabon de las cadenas de vigilancia que permite
IRAM,etc.). a la autoridad sanitaria proteger la salud y seguridad de pa-
Cumplir con las Buenas Practicas de Fabricacion(EPF),las cuales cientes y usuarios.
son verificadas por la ANMAT mediante inspecciones periodicas.

RESUMEN CONCEPTUAL

El control de materiales es llevado a cabo por organismos Es responsabilidad del odontologo verificar que los pro
que colaboran en la proteccion de la salud humana, para ductos medicos que utUiza esten aprobados por ANMAT.
asegurar la calidad de los productos de su competencia: Lo principal que el odontdlogo debe controlar al realizar
medicamentos,alimentos, productos medicos,reactivos de una compra de un producto es la verificacion del producto
diagnostico,cosmeticos,suplementos dietarios y productos odontologico(equipamiento, materiales,instrumental etc.)
de uso domestico. y la descripcion correcta en factura y/o remito,incluyendo
lote y nombre comercial de los productos.
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 CAPITULO

11
LA AMALGAMA

RICARDO L. MACCHI

introducci6n utilizados contienen una cantidad de cobre significativamente

mayor que la que durante largos primeros tiempos fue consi-
La amalgama se emplea como material restaurador en odon- derada conveniente (con un porcentaje en masa menor que el
tologi'a desde hace mas de cien anos y, a pesar de su antigiiedad, 6%), por lo que son todavfa hoy mencionados como "con alto
sigue siendo objeto de estudio en su aplicacion en diversas contenido de cobre". ^
situaciones que requieren prestacidn profesional.' La aleacion resultante es transformada en partfculas de tama-
fio regulado, ya sea a traves del fresado de un lingote original o
desde la misma obtencion de la aleacion cuando se pulveriza en
LA ALEACiON PARA AMALGAMA estado Ifquido para solidificar en forma de partfculas de forma
Una aleacion metalica a base de plata constituye el polvo que, aproximadamente esferica. En la preparacion industrial para su
al ser mezclado con mercuric, genera una serie de reacciones posterior uso en la clfnica odontologica se combinan tamafios y
que determinan el endurecimiento o fraguado de la masa plastica formas de partfculas segun las caracterfsticas de la manipulacion
obtenida inicialmente. y de las propiedades finales deseadas (fig. 11-1).
Para lograr un resultado final acorde con las necesidades
mecdnicas de un material para restauraciones dentales,la plata
es combinada con otros metales. El estano y el cobre son los LA REACCldN ENTRE LA ALEAC|6N
componentes fundamentales que se combinan con la plata. Y EL MERCURIC
Las cantidades relativas y forma en que se incorporan en la
preparacion de la aleacion son fundamentales para el logro La reaccion entre la aleacion y el mercuric conduce a la forma-
de las propiedades finales mas apropiadas. Los productos hoy cion de fases metalicas solidas. Con la composicion considerada

FIG.11-1. [Link] para amalgama, partfculas irregulares, tipo convenclonal. B. Aleacion para amalgama, particulas esferoidales.(MEB,gentileza
del doctor [Link], Universidad de Indiana, EE. UU.)
 234 PARTEII I MATERIALES DENTALES YTECNOLOGlAS APLICADAS

mas favorable ("alto contenido de cobre"), se forman una fase

de mercurio y plata (conocida metaliirgicamente como "fase
gamma 1 )y otras entre los demas componentes,sin involucrar
el mercurio.®
Se evita, con las formulaciones hoy habituales, la formacion
de un compuesto de mercurio con estano (metaliirgicamente,
fase gamma-2 del correspondiente sistema de metales), que no
resulta conveniente para el comportamiento del producto final
en el medio bucal."
En sfntesis, en la estructura final de la amalgama preparada
se distinguen niicleos constituidos por las partfculas originales
y por una matriz con fases de plata y mercurio(gamma-1) y de
cobre y estafio (figs. 11-2 y 11-3).

PROPIEDADES FIG. 11-3. Fotografia obtenida sobre probetas de amalgama elabora-

das con aleaclon esferoldal. Izquierda: con partfculas pequehas (9 a 14
Propiedadesfi'sicas pm). Derecha:con partfculas grandes (45 a 75 pm). Estructura observa-
da con microscopio optico y superficie grabada. Las letras B indican la
La amalgama es opticamente opaca y buena conductora fase Yj.(Segun Wing y Ryge. J Dent Res 1965;44:1325).
termica y electrica; debido a esta ultima propiedad, en algunas
situaciones clfnicas puede ser necesario recurrir a la proteccion
del organo dentinopulpar con materiales aislantes antes de pro- "compuestos intermetalicos" que constituyen su estructura final:
ceder a la insercion de la amalgama. una rigidez relativamente elevada, un buen comportamiento
El coeficiente de variacion dimensional termica es mas elevado ante tensiones compresivas e, inversamente, una resistencia
que el de la estructura dentaria(aproximadamente el doble). Sin relativamente baja ante tensiones traccionales.
embargo,ello no se traduce en un inconveniente significativo. De Estos aspectos deben ser tomados en cuenta en el diseno de
la misma forma, tambien carece de significado clinico la ligera una preparacion cavitaria para recibir una amalgama, y esta
contraccion (a veces, ligera expansion) que se produce durante debe asegurar que no existan espesores excesivamente delgados
el endurecimiento. de material (imposibilidad de preparar biseles, que llevarfan
a su fractura [fig. 11-6]) y que la restauracion este protegida.
Fundamentalmente, esto se logra asegurando la existencia de
Propiedades mecanicas mayor volumen de material en las zonas expuestas a tensiones
Las propiedades mecanicas que cabe esperar en la amalgama traccionales([Link]., el istmo de union entre la caja oclusal y la caja
son las caracterfsticas de las fases metalicas conocidas como proximal en una preparacion compuesta de clase 2).
Ademas,vale la pena remarcar el comportamiento viscoelasti-
co de la amalgama,que se manifiesta como una deformacion per-
manente cuando la estructura es sometida a tensiones pequenas
(inferiores al Ifmite proporcional) durante lapsos relativamente
prolongados y se designa habitualmente con el termino creep.
El creep es algo mas marcado en las amalgamas que contienen
bajo contenido de cobre,y no lo es tanto en las actuales"con alto
contenido de cobre".®

Estabilidad qui'mica
La presencia de fases metalicas (y, especialmente, de fases
metalicas diferentes) en un medio como el bucal crea la posi-
bilidad de que se produzcan procesos de alteracion y corrosion
qufmica y galvanica con disolucion de esas fases. En las actuales
amalgamas la presencia de alto contenido de cobre evita la for
FIG. 11-2. Fotografia obtenida mediante microanalisis por sonda elec-
tronica de una amalgama ya fraguada que contenia aleaclon conven-
macion del producto de reaccion entre mercurio y estafio (fase
cional de iimaduras finas (N). Se observan las diferentes fases, en tones conocida como "gamma-2"),significativamente corrosible en el
de gris segun su estructura atomica. y, fase gamma; y, fase gamma-1; medio bucal.®
y,fase gamma-2;e, fase epsilon (CuSn). Las areas negras Irregulares son Las reacciones qufmicas que se producen en la interfaz amal-
pores.(Segun Mahler y col. J Dent Res 1984;63:921). gama-diente contribuyen a que se genere un sellado marginal
 CAPlTULOII I LA AMALGAMA 235

(ausencia de filtracion marginal) en las restauraciones una vez

trascurrido un tiempo de su confeccion^ (fig. 11-4).

Importancia cli'nica del creep y de la corrosion

Las reacciones asociadas con la corrosion generan fuerzas
sobre la estructura de la amalgama. Estas fuerzas son debiles,
pero constantes y, por ende, pueden producir creep. Si este es
significativo, como sucedfa en las aleaciones con bajo contenido
de cobre, la restauracion se deforma y se separa de la estructu
ra dentaria. Esa separacion se traduce en una desadaptacion
marginal y finalmente en la fractura de los margenes cuando la
amalgama esta en zonas de oclusion. Estas fracturas marginales
son detectables clinicamente por observacion directa o con
instrumentos de exploracion®
' (figs. 11-5 y 11-6).
FIG. 11-5. Las tensiones producidas por la corrosion en la interfaz
MANIPULACION amalgama-diente hacen que la restauracion se extruya debido a su
creep y se produzca la fractura marginal.
La seleccion de una aleacion para amalgama adecuada y la de
mercurio adecuadamente puro deben ser complementadas con
una correcta manipulacion. sacion para asegurar la adaptacion de una amalgama "esferica"
La manipulacion debe asegurar una amalgama correctamente a todas las paredes de la cavidad.
adaptada a la preparacion cavitaria,con un minimo de contenido For estos motives muchos profesionales evitan el uso de
final de mercurio(maximo posible de niicleos y minimo posible aleaciones de particulas solamente esfericas y prefieren las de
de matriz en la estructura final) y lo mas densa posible(sin poros). particulas irregulares o con mezcla de tipos de particulas.
Para ello la amalgama debe ser adecuadamente condensada en la Una amalgama mal condensada tiene una adaptacion defi-
cavidad utilizando el maximo de presion posible: condensadores ciente y, como durante la condensacion se retira mercurio de la
delgados y mucha fuerza. Debe tenerse presente que la mayor mezcla, es mas debil por la menor presencia relativa de micleos
plasticidad de las mezclas preparadas a partir de aleaciones de en la estructura. Ademas,contiene mayor cantidad de poros,lo
particulas esferoidales exige que se reduzca esa presion aumen- que tambien la debilita y la hace mas susceptible a la corrosion.
tando el diametro del instrumento y disminuyendo la fuerza Solo es posible condensar adecuadamente una mezcla de
utilizada. Ademas,se requiere una accion lateral en la conden- amalgama si esta es correctamente mezclada con el [Link]
eso, la amalgamacion o trituracion es otro paso importante en
la [Link] uso de amalgamadores mecanicos eficientes
es util porque permite obtener con mayor facilidad una correcta
masa plastica con un minimo de mercurio.
El uso de mezcla manual(hoy poco frecuente)obliga a emplear
un mayor contenido inicial de mercurio para lograr plasticidad
y posibilidad de condensacidn posterior. Esto hace necesaria su
posterior eliminacion.
En la situacion clinica debe asegurarse la utilizacion de tdcnicas
que permitan obtener la relacion aleacion/mercurio adecuada
a la tecnica de mezcla a emplear. A su vez, esta ultima debe ser
eficiente para que luego se pueda completar el trabajo con una
correcta condensacion.
El tallado posterior de la forma anatomica puede ser seguido con
un pulido una vez completado el endurecimiento (generalmente
se realiza en una sesion operatoria posterior), aunque especial-
mente en las amalgamas"con alto contenido de cobre" no resulta
imprescindible para asegurar el exito clinico de la restauracion.'"
En resumen, debe tenerse presente que la aleacion para
FIG. 11-4. Los compuestos de reaccion entre la amalgama y el medio amalgama y mercurio adecuadamente producidos industrial-
bucal se instalan en la Interfaz entre la obturaclon y la cavidad (corte de mente deben ser complementados con una correcta tecnica
una restauracion defectuosa que muestra migracion de iones hacia el de preparacion de la amalgama y la insercion en una cavidad
diente). apropiadamente disenada y preparada. Si todo esto se combina
 236 PARTEII I MATERIALB DENTALES Y TECNOLOGlAS APLICADAS

FIG. [Link] observa una restauracion deficiente en 26 con fraaura marginal y reinicio de la caries. En 25 se observe una buena restauracion sin
fraaura marginal. [Link] de la fracture marginal visto con el microscopio bptico (1 Ox).(Segun Jorgensen. Acta Odont Scand 1965,-23:347.)

con un diagnostico clinico correcto que conduzca a una adecuada Luego de haber sido empleada en el trabajo odontoldgico du-
indicacion de la amalgama como material de restauracion,puede rante mas de 150 anos, existe solo alguna limitada evidencia de
preverse un resultado final satisfactorio en cuanto a un resultado alguna asociacion con casos de esclerosis multiple y menos aiin en
inmediato y a la durabilidad de la restauracion realizada. relacion con las enfermedades de Alzheimer o de Parkinson. Las
referencias asociadas con fatiga cronica o con problemas renales
no estan sustentadas por evidencias serias.'^
LA AMALGAMA EN LA ACTUALIDAD
La evidencia disponible demuestra que de las restauraciones de
La estetica y la cosmetica rigen muchos de los procedimientos amalgama se libera mercurio,fundamentalmente a partir de la ac-
que encara la odontologia restauradora en esta primera parte del cion mecanica del medio bucal, y que ese elemento es incorporado
siglo XXI. En ese contexto parecerfa que el uso de la amalgama al organismo.'^ La cantidad de mercurio en orina esta correlacionada
debe ser totalmente desplazado por otras alternativas. en forma directa con la cantidad de restauraciones de amalgama
De ser absoluta esta aseveracion, no tendria sentido continuar presentes en la boca. Sin embargo, esa cantidad de restauraciones
incluyendo la capacitacion en la aplicacion de la amalgama en los deberia ser de varios centensu-es para alcanzar un nivel de mercurio
programas de formacion de grado y posgrado, ni su indicacion sistemico que se aproxime a los valores considerados de riesgo por
en la planificacion de la atencion odontologica en programas organismos internacionales relacionados con la salud.^''"'^
asistenciales publicos y privados. Antelosinfundadostemores acerca de la toxicidad dela amalgama,
La literatura cientffica reciente cubre distintos aspectos rela- esimportante tambien tener presente que se ha acumulado abundante
cionados con el analisis de esta disyuntiva. De estos surge que informacion sobre los posibles efectos biologicos no deseables pro-
no debe hacerse una decision sobre politicas educativas y asis ducidos por la alternativa a esa accion terapeutica representada por
tenciales teniendo en cuenta solo los aspectos opticos asociados la indicacion de uso de composites o de resinas reforzadas.'®
con la estetica y con la cosmetica dental. Tampoco parecen estar sustentados los comentarios sobre los
El analisis de la eficacia, eficiencia y efectividad alcanzadas posibles efectos del mercurio en los profesionales y auxiliares
con el empleo de las alternativas terapeuticas permite realizar que trabajan con [Link] tinicas excepciones a estos datos
un estudio mas profundo de la problematica y posibilita encarar pueden encontrarse en algunos casos de baja frecuencia vinculados
decisiones sobre la base de criterios mas racionales. con reacciones de tipo alergico, pero que tambien podrian ser
atribuibles a otros metales presentes en la amalgama. Ademas en
un estudio reciente se analizo si la exposicion de personal femeni-
Amalgama ytoxicidad
no relacionado con tareas odontologicas podria traducirse en un
Desde la introduccidn de la amalgama en la practica odon posible riesgo de abortos espontaneos. Solo se encontro un ligero
tologica fueron cuestionados los posibles efectos toxicos que incremento en ese riesgo y atribuible no solo al contacto con la
produce la incorporacion del elemento mercurio que contiene amalgama, sino tambien a sustancias desinfectantes y a algunos
en la econorm'a de los seres vivos. Sin embargo es escasa la evi- compuestos a base de acrilatos.'^
dencia cientifica que permita asociar enfermedades sistemicas La informacion incluida en los parrafos anteriores surge de estu-
crdnicas con la presencia de restauracion con amalgama en diosfundamentalmente observacionales,por lo que su confiabilidad
bocas de Lndividuos.'^ o su validez interna pueden ser cuestionadas. En los liltimos anos
 CAPl'TULOn 1 LAAMALGAMA 237

se ha hecho piiblica informacion que surge de dos estudios clmicos la prevencion del efecto incorporando filtros o sustancias absor-
controlados y aleatorizados que confirman los datos ya conocidos. bentes del vapor de mercurio en los crematories.
Esos estudios fueron llevados a cabo con pacientes de corta edad, Otra fuente posible de contaminacion esta generada por
de Boston(EE. UU.) y en un caso de Lisboa en el otxo.'®"^' deficiencias en el cuidado de la manipulacion del material y su
El objetivo de estas investigaciones fiie comparar diversas va descarte en la red cloacal a la que esta conectado el ambiente cli-
riables vinculadas con el comportamiento neurofisiologico y con nico.^ Han sido realizadas mediciones para detectar la presencia
la funcion renal en ninos asignados a dos grupos en fiincion de de contaminacion con mercurio de las zonas aledanas a clinicas
su tratamiento dental mediante restauraciones con amalgama o odontologicas, y se ha cuantificado la carga contaminante que
con [Link] los estudios mencionadosse incluyeron mas genera el no utilizar medios adecuados de descarte de restos de
de 1.000 ninos de hasta 10 anos de edad en los cuales se realizo amalgama dental y de mercurio.
un seguimiento durante entre 5 y 7 anos. Solo se encontraron Esta informacion lleva a recomendaciones sobre practicas
diferencias estadisticamente significativas para los valores de apropiadas para la manipulacion del material durante el trabajo
mercurio en orina con valores mas elevados en el grupo que habia odontologico.^' Dentro de esas practicas se incluye el equipar
recibido restauraciones con [Link] estudios neurologicos, las clinicas odontologicas con dispositivos separadores de
de nivel intelectual, de comportamiento visual y motor y de nivel mercurio que evitan su pasaje al sistema cloacal y, a traves de
de velocidad de respuesta neuromotora no arrojaron diferencias este, al medloambiente. En algunos paises ese equipamiento es
significativas. En ambos estudios se concluyo que la decision so- obligatorio en las unidades dentales y se han realizados estudios
bre el empleo de amalgama o composite cuando las necesidades para la valoracion de su accion.^""^'
terapeuticas plantean esta disyuntiva no debe estar basada en la Todas las consideraciones que han sido presentadas indican
toxicidad del mercurio, sino en otros criterios. Una observacidn que la decisidn de utilizar o no la amalgama como elemento
colateral de importancia registrada en el estudio de Lisboa fue restaurador en un paciente no deben pasar por el temor a la
que los integrantes de grupo con restauraciones con composite toxicidad del mercurio ya que sus efectos pueden ser debida-
necesitaron, a lo largo de un periodo de cinco anos,50% mas tra mente controlados.
tamiento adicional que el grupo con restauraciones con amalgama. El estudio realizado en Lisboa^" concluye que seleccionar
Toda esta informacion acumulada ha conducido a que diversas amalgama o alternativas no pasa por criterios toxicologicos
instituciones^"^'* hayan realizado declaraciones y publicado docu- relacionados con el mercurio, sino que debe tenerse en cuenta
mentos dirigidos a los profesionales y al pubUco en general. Todos que, en este, seleccionar amalgama o alternativas no pasa por
estos coinciden en que las restauraciones con amalgama pueden ser criterios toxicologicos relacionados con el [Link] repre
consideradasseguras en cuanto a sus efectos toxicologicosen adultos senta analizar no solo el comportamiento biologico del material,
y ninos de 6 y mas anos de [Link] uno de estos^ documentos se sino tambien su desempeno clinico.
comenta,ademas que,si bien el mercurio de las restauraciones con
amalgama de una madre que amamanta puede ser transferido a su
Valoracion de resultados clmicos
hijo,las cantidades que ello representa estan por debajo de lo que se
considera un Ifmite aceptable para el cuidado de la salud. El resultado clinico del tratamiento con amalgama puede ser
evaluado en cuanto a la durabilidad o al tiempo de superviven-
cia de las restauraciones confeccionadas con aquella. Segun las
Amalgama y medloambiente condiciones en que se realice esa evaluacion,se puede hablar de
No solo ha existido preocupacion por el efecto que la presen- eficacia, efectividad o eficiencia en el resultado.^^
cia de mercurio en la amalgama dental puede producir en los En relacion con el trabajo en atencion de salud,se conoce como
pacientes que la incorporan a su medio bucal. Otras considera- eficacia el grado en el que una intervencion produce un efecto
ciones que pueden llegar a ser tanto o mas significativas en su beneficioso bajo condiciones ideales.
importancia estan referidas a la influencia que la manipulacion En este sentido ha sido publicada una cantidad relativamente
del material puede producir en el medio ambiente global, y no elevada de investigaciones en centros asistenciales academicos,que
solo al del ambito profesional (clinica o consultorio dental). constituyen ensayos clinicos controlados en pacientes especifica-
La posibilidad de contaminacion ambiental por parte del mente seleccionados que tuvieron por finalidad ultima comparar el
empleo de la amalgama dental reconoce por lo menos dos ori- resultado clinico obtenido con amalgama con el obtenido con otra
genes, ademas de los relacionados con la produccidn industrial opcion terapeutica,generalmente una resina reforzada o composite.
del mercurio.^'"^^ A principios del corriente siglo, una revision sistematica resu
Uno de estos se genera por la posibilidad de que el mercurio me la informacion hasta entonces disponible a partir de mfis de
presente en las restauraciones realizadas con amalgama pase al doscientos trabajos de investigacion clinica analizados.^®
medloambiente cuando son cremados cadaveres de individuos Como resultado de ello fue calculada una tasa media de
que las portaban. Se ha detectado la presencia de ese metal en supervivencia para las restauraciones de amalgama de 95,4% a
zonas proximas a crematories y ha sido cuantificada la magnitud los cinco anos y de 79,7% a los 10 anos, mientras que, para las
de contaminacion anual que puede producirse en funcidn de la restauraciones de composites,la supervivencia media a los 5 anos
frecuencia de uso del material restaurador. Es posible actuar en fue calculada en un 78,2%.En funcion de ello puede considerarse
 238 PARTEII 1 MATERIALES DENTALES YTECNOLOGlAS APLICADA5

que la posibilidad de supervivencia de un composite a los cinco tener un efecto determinado con la mejor relacion entre costos
anos es similar a la de una amalgama a los diez. o riesgos y los beneficios.
Investigaciones recientes^^^ mantienen la tendencia mos- El analisis de costos de un tratamiento,en este caso restaura-
trada que favorecea las restauraciones de amalgama en cuanto dor, puede ser de importancia relativa cuando su financiamiento
a durabilidad, especialmente en casos que abarcan mas de una es decidido en ultima instancia por el paciente en trato directo
superficie dentaria. Es interesante destacar que del conjunto de con el profesional. Un determinado paciente puede aceptar, e
estudios de evaluacion a largo plazo surge que, en condiciones incluso preferir, encarar un costo mayor si asi obtiene una pres-
de trabajo optimas,las restauraciones del sector posterior de la tacion que considera mas apropiada.
cavidad realizadas tanto con amalgama como con composites El tema es de importancia crucial, en cambio,cuando se debe
tienen una durabilidad mayor que la que era informada en el tomar la decision de que prestaciones financiar dentro de un
siglo pasado. For otro lado, tambien surge de estos que, en sistema de salud que tiene un monto de recursos definido y con
condiciones de practica cUnica habitual, ambos tipos de restau el cual se pretende cubrir de manera lo mas amplia posible las
raciones tienen menor durabilidad que la que se encuentra en necesidades de salud de beneficiarios.
los estudios controlados. La decision mencionada debe ser tomada en terminos no solo
Esta ultima consideracion lleva a la utilidad del analisis de la de los costos que representa concretar la prestacion,sino tambien
efectividad que,tambien en el campo de la atencion de la salud, de los costos de su repeticion en funcion de la necesidad de retra-
es considerada como el grado en que una intervencion especifica tamiento al cabo de un determinado lapso. A partir de los datos
produce el efecto esperado, cuando se aplica en condiciones de la revision sistematica ya mencionada^^, se ha calculado que
habituales. el composite es entre 1,5 y 3,5 veces mas caro que la amalgama
Los registros de atencion odontologica que se pueden Uevar para generar un diente/ano restaurado.
a cabo en servicios de atencion centralizada de gestidn piiblica Otra publicacion^ concluye que, en servicios de salud escan-
o privada ban permitido obtener informacion de este tipo. Asi, dinavos, el mayor costo teorico por ano de funcionamiento se
en uno de estos^, realizado sobre miles de restauraciones con registraba en las restauraciones con composite y el menor con
amalgamas y con composites, se concluyo que las amalgamas las de amalgama.
habfan tenido una probabilidad de sobrevida ligeramente mayor En la misma Unea de analisis, y tomando como base datos de un
que la de los composites,y se sugirio que deberia informarse a los seguro de salud en Estados Unidos,se concluyd que prohibit el uso
pacientes que una restauracion con composite podria no durar de amalgama tendria un impacto sustancial en el nivel de inversion
tanto como una de ameJgama, pero es una alterativa aceptable. necesaria para la atencion odontologica; disminuirfa la posibilidad
En otra publicacion^ se analizo el trabajo de odontologos de un de cobertura y aumentarfa la cantidad de enfermedad sin tratar.^'
servicio de salud piiblica durante 15 dfas,evaluando el momento Estas consideraciones indican,como lo han manifestado(entre
de reemplazo de restauraciones, y se encontro para el momento otras)instituciones como la Federacion Dental Internacional,® la
de reemplazo de restauraciones una mediana de 16 anos para las Academia Nacional de Odontologia de la Reptiblica Argentina'"
de amalgama y una de 6 para las de los composites. y la Asociacion Odontologica Argentina,^^ que la decision final
relacionada con el uso o no de la amalgama en una poblacidn
determinada debe tener en cuenta la necesidad de cubrir las ne
CONCLUSIONES cesidades de salud y debe ser tomada en el marco de una politica
Estas condiciones de durabilidad en circunstancias de trabajo especifica de atencion que tienda a eliminar progresivamente
habitual deben ser trasladadas a analizar el tema con criterio de la carga de enfermedad y, por ende, la cantidad de tratamiento
eficiencia, que se considera que es el poder y facultad para ob restaurador requerido.

W iiflft iiafi

RESUMEN CONCEPTUAL w
Aunque la amalgama se emplea como material restaurador La evidencia disponible indica que las restauraciones con
en odontologia desde hace mas de cien anos, sigue siendo amalgama pueden considerarse seguras desde el punto de
de aplicacidn en diversas situaciones de tratamiento de las vista toxicologico pero, dado que requieren manipulacidn
lesiones producidas por la caries dental. de mercurio,debe tenerse en cuenta que su aplicacion puede
Las propiedades del producto final de la reaccion entre representar una fuente de contaminacion del medioambiente.
la aleacion para amalgama y el mercurio han sido pro- Si bien la estetica y la cosmetica rigen muchos de los procedi-
fusamente estudiadas y se conoce la relacion de algunas mientos que encara la odontologia restauradora actual, solo
de estas, como el creep y la corrosion, con el comporta- estudios que incluyan el analisis de la eficacia y efectividad (asi
miento clinico de las restauraciones confeccionadas con como la eficiencia) permiten encarar decisiones sobre la sus-
el material. titucion absoluta de la amalgama por materiales alternativos.
 CAPlTULOII I LAAMALGAMA 239

• Aun cuando diversas alternativas terap6uticas pueden • La decision final relacionada con el uso o no de la
brindar resultados satisfactorios, debe tenerse en cuenta amalgama debe ser tomada en el marco de una politica
que,cuando se analiza el costo de realizacion y durabilidad especifica de atencion que asegure el marco de atencion
de las restauraciones, la amalgama resulta ser la opcion odontologica mas conveniente a la poblacion junto con
mas conveniente en cuanto al rendimiento de los recursos la necesidad de prevencion de la contaminacion
destinados a la atencion de la salud. ambiental.

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 CAPITULO

12
lONOMEROSVl'TREOS

MARIA JOSE MOLINA

INTRODUCCION (vidrio-base), que por su estructura puede ser transparente o

transliicido, lo que le otorga al material mejores propiedades
Los cementos de ionomero vitreo surgieron en el campo odon- dpticas que las de otros cementos de estructura multicristaUna.
tologico como material de restauracion a principles de la decada En los ionomeros vitreos convencionales el polvo esta com
de [Link] sus inicios hasta la actualidad su evolucidn ha side puesto por un vidrio molido de silice y alumina cuya proporcidn
constante y ha permitido un amplio campo de aplicacion clfnica. es regulada por el fabricante para los distintos usos clinicos. Al
En estos cementos el Ifquido esta compuesto por una solucion vidrio se le incorporan fluoruros para facilitar la fusion de los
acuosa de polimeros o copolfmeros de acidos alquenoicos, y dxidos de silicio y aluminio. Los componentes se funden a altas
el polvo, por un vidrio de fluoraluminosilicato con capacidad temperaturas (de 1.100 a 1.500°C) y, una vez logrado el enfria-
de incorporar protones en su estructura y liberar iones (prin- miento de la masa fundida, se muele para obtener los distintos
cipalmente aluminio), para formar las sales determinantes del tamanos de particulas que, segiin el producto y su empleo cli-
fraguado del material. Inicialmente se denominaron "cementos nico, varia entre los 4 y 50(im. De acuerdo con la proporcidn
de polialquenoato de vidrio" sin embargo,el termino"ionomeros de silice-alumina, la temperatura de fusidn y el tratamiento
vftreos" esta mas difundido y responde tambien a la composicion termico realizado industricdmente,los vidrios seran mas o menos
del material; el ionomero se refiere a la presencia de un polfmero reactivos. Otros dxidos, como estroncio o bario, son agregados
ionizado en el liquido (ion de un polimero) y la palabra "vitreo" a la mezcla para brindar radiopacidad al producto. Algunos
se debe a la composicion del polvo. iondmeros pueden adquirirse en distintos matices y para ello
Por sus caracteristicas mecanicas,su adhesion a las estructuras incorporan pigmentos en su fdrmula.
dentarias y su potencial preventivo, estos materiales pueden ser El liquido esta compuesto por una solucidn acuosa al 40-50%
utilizados, dependiendo de su consistenciay composicion,como de copolimeros de acidos alquenoicos: acrilico, maleico e ita-
sellador, agente cementante, base, relleno o recubrimiento cavi- cdnico. Tambien se incorpora a la solucidn acido tartarico del
tario, para inactivacion, reconstruccion de munones dentarios, 5 al 15%, que actiia prolongando el tiempo de trabajo al captar
restauraciones intermedias y restauraciones definitivas en zonas iones y retrasar la formacidn de polialquenoatos (sales de acidos
no expuestas directamente a esfuerzos de oclusion. polialquenoicos).
A lo largo de este capftulo consideraremos todos los tipos de En algunos casos los acidos polialquenoicos son incorporados
ionomero vitreo disponibles en la actualidad y sus aplicaciones al polvo, y el liquido queda formado solo por agua o por agua
en la clinica odontologica. y acido tartarico al 10%. Estos materiales reciben el nombre de
"anhidros" y de "semianhidros" respectivamente.
En la decada de 1980,con el propdsito de mejorar la resistencia
COMPOSICION BASICA Y MODIFICACIONES a la abrasidn y a la fractura de los cementos de ionomero vitreo,
Los cementos de ionomero vitreo presentan dos elementos se fabrican nuevos materiales con el agregado de elementos
fundamentales en su composicion: un liquido de acidos poli- metalicos en el polvo. Los primeros ionomeros vitreos mo-
alquenoicos en suspension acuosa, que posibilita la adhesion dificados con metal presentaban una fdrmula similar a la del
especiiica a las estructuras dentarias, y un polvo ceramico amorfo iondmero original con la incorporacidn de una parte de aleacidn
 242 PARTEII I MATERIALESDENTALESYTECNOLOGlASAPLICADAS

para amalgama por cada siete partes de polvo(mezcla milagrosa). se caracteriza por su alta estetica y pulido, y por la liberacion
Luego se comercializaron los cermets (ceramico-metalico), en. sostenida de fluoruros.
los que se agrega plata sinterizada en el polvo, mientras que el A partir de la necesidad de materiales con caracteristicas es-
liquido mantiene su formula original. Esta modificacion produce pecificas para aplicar a las tecnicas de restauracidn atraumatica
fundamentalmente un cambio en las propiedades opticas del (ART), son ideados los cementos de iondmero vitreo de alta
material, que pierde la posibilidad de imitar al tejido dentario. densidad,que son cementos de iondmero vitreo convencionales
A su vez, la evidencia disponible no muestra en general una con propiedades fisicas y mecanicas mejoradas. Se caracterizan
diferencia significativa con respecto a las propiedades mecanicas. por liberar altas cantidades de fluor y endurecer mas rapido que
Un nuevo desarroUo surgio a fines de 1980 con la aparicion un los cementos de iondmero vitreo [Link] cambios en
nuevo grupo de ionomeros vitreos modificados con resinas, la fdrmula incluyen la incorporacidn de vidrios mas reactivos con
tambien llamados "hibridos o vitroionomeros resina" (VIR), menor tamano de particula y con mayor relacidn polvo /liquido.
que permitio superar algunas limitaciones de los materiales
convencionales.
Los ionomeros hibridos presentan propiedades ffsicas mejora- CLASIFICACION
das,facilidad de manipulacion, menor sensibilidad a la humedad De acuerdo con lo expuesto, podemos dividir los cementos de
y mayor estabilidad quimica en el medio bucal. Mantienen las iondmero vitreo segun su composicidn y reaccidn de endureci
mismas ventajas de los ionomeros vitreos convencionales con miento en dos grupos(cuadro 12-1):
respecto a la liberacion de fluor y a la adhesion a las estructuras • Iondmeros vitreos convencionales o tradicionales.
dentarias. • Iondmeros vitreos modificados con resinas.
Los ionomeros hibridos o vitroionomeros resina poseen una Los iondmeros vitreos convencionales son aquellos que
disolucion relativamente lenta del polvo en el liquido y una lenta endurecen exclusivamente por reaccidn acido-base. Segiin la
reaccion acido-base, que se complementa con la union de las composicidn del liquido, estos cementos pueden ser comunes,
moleculas de acido polialquenoico a traves de un mecanismo de anhidros y semianhidros.
polimerizacidn por adicion. De esta manera el material permite Los iondmeros vitreos modificados con metal, cermets y los
disponer de un mayor tiempo de trabajo y de un endurecimiento iondmeros de alta densidad tambien son cementos convencio
rapido del material. nales por presentar reaccidn de fraguado acido-base.
El liquido de los ionomeros vitreos modificados con resinas Los iondmeros vitreos modificados con resinas, tambien
contiene una solucidn acuosa de moleculas de acidos policar- llamados"iondmeros hibridos" o"vitroiondmeros resina"(VIR),
boxilicos o polialquenoicos con grupos adicionales vinilicos y poseen la reaccidn acido-base caracteristica de los cementos y,
moleculas hidrofilas con dobles ligaduras,como el hidroxietil- debido a su composicidn, complementan el endurecimiento del
metacrilato (HEMA), tambien con capacidad de polimerizar material a traves de una reaccidn de polimerizacidn por adicion.
por adicion. Pueden ser autopolimerizables,fotopolimerizables, o ambos.
En el polvo,ademas del vidrio,se incorporan sustancias inicia-
doras de la polimerizacidn. Al mezclar ambos componentes,se
inicia una lenta reaccidn acido-base,que luego se complementary REACCION DE FRAGUADO
con una polimerizacidn al abrirse las dobles ligaduras de los Los iondmeros vitreos convencionales basan su endurecimien
acidos polialquenoicos y de las moldculas de HEMA. to en una reaccidn acido-base y en la formacidn de una sal de
En los iondmeros modificados con resinas fotopolimerizables, aluminio, que da por resultado una estructura nucleada.
se agregan al polvo iniciadores del tipo [Link] el caso La reaccidn se inicia al mezclar los componentes. El acido
de los iondmeros modificados con resinas autopolimerizables, ataca el vidrio, y se produce una degradacidn en su superficie
los agentes iniciadores son perdxidos, y su activacidn se realiza y la liberacidn de iones metalicos. El vidrio incorpora protones y
a traves de aminas incorporadas al liquido. forma un gel de silice alrededor de las particulas; se liberan cal-
Algunos iondmeros hibridos incluyen ambos tipos de ini cio, estroncio, cinc, aluminio, sodio y fliior. Los cationes calcio,
ciadores en su fdrmula y pueden ser activados fisicamente por estroncio, cinc y aluminio reaccionan con los grupos carboxilicos
accidn de una luz y quimicamente en aquellas zonas donde la luz (COO-) formando sales que, al aumentar en concentracidn,
no Uega, y completar siempre la maduracidn del material por la precipitan y determinan el fraguado del material. Durante la
progresidn de la reaccidn acido-base caracteristica. reaccidn,entre el 20 y el 30% del vidrio se disuelve. La estructura
La inclusidn de la nanotecnologia en el campo odontoldgico final del cemento fraguado esta formada por particulas de vidrio
posibilitd la reciente comercializacidn de un nuevo iondmero sin disolver que permanecen como relleno, rodeadas por un
hibrido en versidn pasta-pasta. Se trata de un nanoionomero hidrogel de silice y por una matriz salina.
compuesto por un polvo de vidrio de fluoraluminosUicato y un El fraguado inicial se completa en pocos minutos,de6 a 8 desde
liquido basado en copolimeros de acido acrilico e itacdnico con el comienzo de la mezcla. Inicialmente se forma una matriz de
mondmeros de resina tipo BisGMA, TEGDMA, PEGDMA y polialquenoato de calcio, de estroncio o de cinc, dependiendo
HEMA con el agregado de nanorrellenos y nanoclusters que de la composicidn del material. La reaccidn de fraguado continiia
constituyen hasta dos tercios del peso del material. Este material hasta el fraguado final o maduracidn quimica,en la que los iones
 CAP(TUL012 I IONDMEROSVITREOS 243

CUADRO 12-1. [Link] BASICAS

Ij-EMEr
CEMENTOS DE I0N6MER0
VfTREO
POLVO LfQUIDO REACCI6N PROPIEDADES
Lijl_

Vidrio de silice y alumina Adhesion a tejidos dentarios

Fluoruros - Modulo de elasticidad
COMUNES
oxidos (Sr, Ba,Ca)y similar a la de la dentina
in pigmentos - Accion remineralizante
<
Copolfmeros de
O
acidos polialquenoicos - Mayor velocidad defraguado
Vidrio mejorado, partf-
u (acrllico, maleico, Acido-base - Alta liberacion de fluoruros
DE ALTA DENSIDAD culas de menor tamano,
itaconico) - Mejores propiedades
con refuerzo metalico
o Acido tartarico Agua mecanicas
u

Incorporacion de - Mejores propiedades

MODIFICADOS CON
partfculas metalicas mecanicas
METAL(CERMET)
por sinterizacion , - Estetica deficiente

8 Vidrio de sOicey alumina Copolfmeros de aci- Acido-base - Mayor estabilidad qufmica

VQ to + - Mayor tenacidad
AUTOCURABLE Fluoruros oxidos dos polialquenoicos
I
<^
I I ^
^
y LU
FQTOCURABLE (Sr, Ba, Ca) y pigmentos + con grupos vinilicos, polimeriza- - Mayor tiempo de trabajo
u. cc CURADO DUAL inicladores de la polime- moleculas de FIEMA cion - Menor tiempo de fraguado
Q
O rizaclon yagua por adicion - Mejores propiedades opticas

calcio son reemplazados por iones aluminio. Este proceso de y a su vez tambien endurecen por un mecanismo de polimeri-
formacion de la matriz de polialquenoato de aluminio es muy zacion. Dependiendo del producto,la polimerizacion puede ser
lento y suele ocurrir a lo largo de las primeras 24 horas, en las activada quimicamente al mezclar los componentes en aquellos
cuales es muy importante mantener el balance hi'drico del mate ionomeros vitreos modificados con resinas autopolimerizables
rial. El ionomero es altamente sensible a la perdida o absorcion o fisicamente en los modificados con resinas fotopolimeriza-
de agua y no debe ser expuesto sin proteccion al medio bucal bles. Algunos productos presentan ambas posibilidades. En los
para evitar la degradacion y eventual perdida del material. Para materiales modificados con resinas autopolimerizables, ambas
impedir esto ultimo,se utilizan adhesivos y resinas de fotocurado reacciones acido-base y polimerizacion comienzan al mismo
o barnices de proteccion. tiempo. Al utilizar ionomeros modificados con resinas fotopo-
Los ionomeros hibridos son menos sensibles a la humedad; limerizables,el operador puede controlar con mas comodidad el
tambien poseen una reaccion de fraguado acido-base,un requisi tiempo de trabajo ya que estos materiales presentan una reaccion
te para considerarlos dentro del grupo de los ionomeros vitreos. acido-base mas lenta. El endurecimiento inicial del material se
produce por la activacion de la polimerizacion al exponer el ma
terial a la fuente de luz, mientras que la maduracion y resistencia
final dependen de la reaccion acido-base.

USOSYAPLICACIONESCUNICAS
De acuerdo con su composicion y consistencia,los cementos
de ionomero vitreo pueden ser aplicados en diversas situaciones
clinicas (cuadro 12-2; figs. 12-1 a 12-3) y clasificados como
ionomeros para restauraciones, bases o reUenos,linnings,sella-
do de fosas y fisuras, reconstruccion de munones y fijacion de
restauraciones rigidas.
En algunos textos se dividen en 3grupos:tipoI para cementado
o fijacion de restauraciones rigidas, tipo II para restauraciones
directas y reconstruccidn de munones y tipo III para recubri-
miento o lining.
Los ionomeros para restauraciones se utilizan fundamen-
[Link] de ionomero vitreo convencional para cementado. talmente en restauraciones definitivas de lesiones cervicales
 244 PARTEII I MATERIALESDENTALESYTECNOLOGlASAPUCADAS

CUADRO 12-2. EJEMPLOS DE IONOMEROS VfTREOS CONVENCIONALES Y MODIFICADOS CON RESINAS

Indicaaon Producto Fabricante

GC corporation

Ketac cem 3M Espe

»'' Cemento de ionomero vitreo
f convencional
Meron Ac Voco

RIva luting, ,|j SDI

CEMENTADO

Cemento de ionomero vitreo

Aqua cem Dentsply
convencional(anhidro)

Relyx luting 3M ESPE

Cemento de ionomero vitreo
(HfBRIDO)
Fuji plus

Fuji II >.

Cemento de ionomero vitreo

Ketac fi 'i^3ME5PE,
convencional '
' lononi pus

Fuji cap 11 *

Chelon si ver 3M ESPE

Miit'ij

Cemento de ionomero modificado

Ketac silver aplicap 3M ESPE
con metales

RESTAURACION
Riva silver
Jl A
Vitremer 3MESPE
t'l!
Cemento de ionomero vitreo
Fuji IILC
hibrido , -.f^l
Phot3cfil . K i 3M ESPE

GC
<• 'If . liil;
Cemento de ionomero vitreo
convencional de alta viscosidad
Ketac Mo ar 3MESPE m
Chem flex Dentsply

o de zonas no expuestas directamente a esfuerzos oclusales. Para recubrimiento o liner se aplican ionomeros modificados
Pueden utilizarse ionomeros vitreos convencionales, io- con resinas en espesores menores que 0,5 mm,para luego res-
ndmeros modificados con resinas o ionomeros vitreos de taurar con resinas reforzadas.
alta densidad. Estos liitimos materiales estan especialmente Los ionomeros indicados para cementado se caracterizan por
indicados para los tratamientos restauradores atraumaticos, su alta fluidez; pueden ser de tipo convencional o modificado
en cuyo caso tambien se realizan con estos restauraciones con resinas, lo que permite una mayor resistencia y menor so-
definitivas en piezas temporarias,restauraciones intermedias, lubilidad. Se utilizan para la fijacion de restauraciones indirectas
inactivaciones y selladores (incrustaciones, coronas, puentes) y bandas de ortodoncia.
Para relleno o base cavitaria,se utUizan ionomeros convencio Adgunas marcas comerciales le agregan al producto el sufijo
nales o modificados con resinas en espesores mayores que 0,5 mm. "cem" o "luting".
V
CAPlTULOU I IONOMEROSVITREOS 245

Su capacidad de liberar fluoruro le brlnda potencial cariosta-

tico,remineralizante y antibacteriano; a su vez, por su capacidad
de actuar como reservorio de fluoruro,se consideran materiales
bioactivos o inteligentes ya que interactuan con el medio.
El fluor es incorporado como fundente durante la fabricacion
del material y es liberado por las particulas de vidrio al mezclar-
se con el acido polialquenoico sin participar en la reaccion de
fraguado del material.
La liberacion de fluoruro es muy alta durante la reaccion
acido-base y durante las primeras semanas posteriores a la colo-
cacion del material;luego se reduce con el tiempo y se mantiene
en un nivel minimo por meses. Los ionomeros presentan a su
vez una capacidad de recarga de estos fluoruros a expensas del
hidrogel de silice, que rodea cada una de las particulas de la
estructura fraguada. De esta manera, a traves de topicaciones
FIG.12-2. Cemento de ionomero vi'treo convencional de alta densidad. de fluor periodicas, enjuagatorios o la utilizacion de pastas o
geles fluorados, puede mantenerse el reservorio de fluor de estos
materiales. La mayor parte de este fliior se libera en forma de
PROPIEDADES fluoruro de sodio, sin producir debilitamiento o degradacion
del material fraguado.
Los ionomeros vftreos poseen caracterfsticas que los distin- Los ionomeros modificados con resinas presentan una dinami-
guen de ctros cementos y permiten su amplia utilizacion en el ca de liberacion de fluoruros similar a la de los convencionales.
campo odontoldgico. La mayor o menor concentracidn de iones fluoruros dependera
Son materiales biocompatibles con las estructuras dentarias. de la composicion de cada material en particular: en general,los
Numerosas investigaciones ban demostrado la inocuidad de estos ionomeros vitreos convencionales y los de alta densidad son los
cementos para el tejido pulpar. El cemento solo puede actuar que liberan mas fluor al medio bucal.
como irritante por una inadecuada proporcion polvo-li'quido o En estos cementos los valores de rigidez y el coeficiente de
un mezclado incorrecto del material o durante las primeras etapas variacion dimensional termica son similares a los de la dentina,
del fraguado por accidn del acido poliacrilico, pero esa acidez lo que los convierte en materiales ideales para ser utUizados como
disminuye con el tiempo, y el alto peso molecular de las moleculas base o relleno cavitario. Sin embargo,al ser utilizado en restaura-
impide que el llquido difunda a traves de los tiibulos dentinarios. ciones extensas,debe tenerse presente su baja resistencia flexural.
Su solubilidad es relativamente baja debido a la formacion de
Segun los estudios observados, no existe riesgo de sensibili- sales de aluminio,fundamentalmente en el caso de los ionome
dad posoperatoria en la utilizacion de Ionomeros vi'treos como ros modificados con resinas, lo que permite realizar con estos
base 0 lining si existe ai menos 1 mm de dentina remanente restauraciones definitivas. Estas ultimas solo estan indicadas en
entre el fondo de la preparacion y la cavldad pulpar. zonas de bajo esfuerzo oclusal debido a la baja resistencia del
material a la abrasion. Los ionomeros de alta densidad presentan
propiedades mecanicas mejoradas con una mayor resistencia al
desgaste y a la abrasion.
La presencia de un vidrio amorfo en la composicidn de los
cementos de ionomero vftreo permite lograr en estos buenas
propiedades dpticas, que en los cementos modificados con re
sinas son mejores y mas estables que en los convencionales; sin
embargo,ambos son menos estdticos que una resina compuesta.
El iondmero hfbrido de aparicidn mas reciente con agregado de
nanorreUeno logra una estetica y pulido muy mejorados dentro
de los iondmeros vitreos modificados con resinas.

Adhesion a la superficle dentaria

Como cementos a base de acidos polialquenoicos,los iondme
ros vftreos se adhieren qufmicamente a la estructura dentaria a
traves de la formacidn de puentes de hidrdgeno entre los grupos
carboxflicos del acido del cemento y iones calcio presentes en
FIG.12-3. Cemento de ionomero vftreo convencional para base. esmalte y dentina.
 246 PARTEII I MATERIALESDENTALBYTECNOLOGlASAPLICADAS

Para mejorar la adhesion de los cementos de iondmero vitxeo

a la superficie dentaria,se pueden utilizar soluciones acondicio-
nadoras. Numerosos estxidios demostraron que la utilizacion de
soluciones de acido poliacrilico entre el 10 y el 25% como acon-
dicionador permite aumentar significativamente la resistencia
adhesiva de los cementos de ionomero vitreo a dentina.
Los acondicionadores actiian a traves de la limpieza de la pre-
paracion, la eUminacion parcial del barro dentinario, el sellado
de los tubulos y el mejoramiento de la adaptacion del cemento
por aumento de la humectancia.
Algunos cementos de ionomero vitreo modificados con resina
incorporan componentes activadores especificos {primers) que
promueven la adhesion, compuestos en general por una resina
hidrofila y un acido poliacrilico.

[Link] para homogeneizarlo. MANIPULACION

Los cementos de iondmero vitreo pueden adquirirse tradi-
Cuando el cemento de ionomero vitreo recien espatulado es cionalmente en forma de polvo y liquido. Algunos productos se
colocado sobre la superficie dentaria,los iones calcio y fosfato de presentan en capsulas predosificadas y liltimamente en sistemas
la hidroxiapatita se desplazan y son absorbidos por el cemento de 2 pastas.
aun sin fraguar. Se forma asi una capa intermedia de intercam- En la preparacidn manual (figs. 12-4 a 12-8), el polvo
bio ionico formada por los iones calcio y fosfato de la superficie y el liquido deben ser dispensados en una loseta de vidrio
dentaria y aluminio, fluoruro y calcio o estroncio del cemento. o bloque de papel encerado provisto por el fabricante in-
mediatamente antes de comenzar la mezcia. Se debe evitar
Es necesario que el material entre en contacto con la estructura la exposicidn prolongada de los componentes dosificados a la
dentaria cuando aun existen grupos COO-libres sin reaccionar intemperie, ya que la captacidn o perdida de humedad altera
y la mezcia de cemento se muestra con brillo en la superficie. la proporcion adecuada. Por el mismo motivo,los recipientes
Si el cemento no es utilizado en ese momento, la reaccion de de polvo y liquido deben permanecer siempre bien cerrados
fraguado sigue avanzando, la mezcia se torna opaca debido a una vez utilizados.
la ausencia de acido en la superficie, y la adhesion no se logra. Los componentes deben proporcionarse siguiendo las indica
ciones del fabricante. Es conveniente agitar el envase de polvo
antes de su utilizacion para homogeneizar las particulas y dis-
La resistencia adhesiva del cemento de iondmero vitreo es pensarlas en primera instancia con el proporcionador provisto
mayor en esmalte que en dentina por ser el primero un tejido para tal fin.
mas mineralizado. A1 dosificar el liquido, se debe evitar la incorporacion de bur-
bujas de aire en la gota dispensada; para ello se coloca el frasco
gotero primero en posicion horizontal y luego lentamente per
pendicular a la loseta y a una distancia que permita la salida libre
de la gota o gotas necesarias de acuerdo con la medida de polvo.
La mezcia debe realizarse en pequena superficie y respetando
los tiempos indicados por el fabricante. El polvo se incorpora
al liquido empleando una espatula plastica o algun metal que
no sea afectado por el vidrio (titanio o aceros inoxidables
especiales).

Una mezcia correctamente reallzada debe presentar un aspec-

to homogeneo y brillante que Indica la presencia de grupos
carboxilos libres en su superficie para la adhesion del material
a los tejidos dentarios.

Los sistemas pasta-pasta brindan una dosificacion mas exacta

FIG. 12-5. Dosificacion de polvo y liquido segun indicaciones del fa- del material que luego debe ser espatulado sobre una loseta o
bricante. sobre un bloque de papel encerado.
 CAP(TUL012 I IONOMEROSVITREOS 247

FIG. [Link] y liquido dosificados. Dosificacion del liquldo efectuando inicialmente un movimiento horizontal(A)y luego vertical (B).

Las capsulas predosificadas simplifican la manipulacion y ase- • A1 utilizar cementos de ionomero vitreo modificados con
guran una correcta proporcion [Link] su preparacion resinas de fotocurado, estos deben ser colocados por capas
se debe disponer de un dispositivo de mezdado (amalgamador), de 2 mm de espesor, polimerizando cada una segiin las ins-
donde se colocan las capsulas y se realiza la mezda mecanica segun trucciones del fabricante. En caso contrario, se produce una
las indicaciones del fabricante. Las capsulas estan provistas de un polimerizacion incompleta por la falta de Uegada de la energfa
aplicador que permite la colocacion directa dd material preparado. lumfnica en las capas mas profiindas del material.
En todos Ids cases, la correcta manipulacidn, insercion y
fraguado del material es indispensable para optimizar las pro-
piedades del cemento.
CONCLUSIONES
Esfundamental la mezda adecuada de los componentes en las Mientras que algunos materiales caen en desuso o conservan
proporciones indicadas per el fabricante y, una vez preparado el intactas sus indicaciones clinicas, los cementos de ionomero
material,debe ser utilizado de inmediato para asegurar la mayor vitreo ban ampliado su campo de aplicacion en la odontologia
cantidad de grupos carboxilos disponibles.(La mezda permanece a traves de los anos.
apta para utilizarse mientras conserve un aspecto brillante.) Sus caracten'sticas distintivas,tales como su adhesion especi-
Es importante, una vez acondicionada la superficie, recordar fica a los tejidos dentarios,su biocompatibilidad,su capacidad
que: de liberar y reincorporar fluoruros y sus constantes modifica-
• El material debe ser aplicado en un solo incremento en el caso ciones y adaptacion a los requerimientos clinicos, hacen de
de los iondmeros convencionales y de los ionomeros hibridos estos unos de los materiales mas versatiles de la odontologia
modificados con resinas de autocurado. restauradora.

FIG. 12-7. Incorporar el polvo el liquido y realizar mezda en pequeha FIG.12-8. Material preparado:aspecto brillante.
superficie.
 248 PARTEII I MATERIALESDENTALESYTECNOLOGlASAPLICADAS

RESUMEN CONCEPTUAL
K
Los ionomeros vitreos son los cementos utilizados con de polimerizar por adicion. Esta modificacion permite me-
mayor frecuencia en la odontologia moderna. jorar la estabilidad quimica y la manipulacion, y conservar
Actualmente el termino "cementos de ionomero vitreo", o las propiedades basicas de los cementos de ionomero vitreo:
"ionomeros vitreos",se aplica a un grupo de materiales con biocompatibilidad, modulo de elasticidad similar a la denti-
ciertas caracteristicas en comun que ha ido evolucionando na,adhesion quimica a las estructuras dentarias y capacidad
y ampliando su campo de aplicacion. de liberar y reincorporar iones fluoruro en su estructura.
En un principio surgieron los cementos que hoy reciben Los ionomeros vitreos convencionales e hfbridos, a tra-
el nombre de convencionales con formacion de sales de ves de modificaciones en su composicion y viscosidad,
aluminio de baja solubilidad por reaccion acido-base. brindan a la practica odontologica una amplia gama de
Con la aparicion de los ionomeros modificados con resinas, materisJes para ser utilizados con dxito en diversas situa-
se agrega a la reaccion acido-base tradicional la posibilidad ciones clfnicas.

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 CAPITULO

13
RESINAS COMPUESTAS

MARIA EMILIA IGLESIAS

INTRODUCCION Matriz
organica
Los composites, originalmente Ilamados "resinas reforzadas"
o "resinas compuestas" son los materiales mas utilizados en la
actualidad para realizar restauraciones de insercion plastica, e
incluso en los ultimos anos han adquirido una presencia creciente
en restauraciones rigidas.
Las resinas reforzadas son materiales compuestos. Estan
constituidas por dos tipos de materiales diferentes, unidos entre
si, de modo tal que conforman un nuevo tipo de estructura. Sus
propiedades dependen de diversos factores como el volumen y las
caracterfsticas de cada componente,la distribucidn y la eficacia
de la union entre ellos.
En el caso de los composites de uso odontologico,el contenido
de la jeringa o el compule (envase de una sola dosis)(fig. 13-1)
esta compuesto bdsicamente por tres elementos de cuya pro-
porcidn, calidad e interaccidn dependen las propiedades finales
del material,en que situaciones clinicas podra ser empleado y la
expectativa de longevidad de las restauraciones confeccionadas
con este.
Unidades Agente de
de relleno
Una de las fases(se llamara"fase" a cada uno de los componen- enlace
tes principales) esta formada por una resina,es decir, un material FIG. 13-1. Esquema de la estructura nucleada presente en las resinas
organico sintdtico que alcanza el estado solido mediante una compuestas. MIcroscopia gentlleza Dr. Robert Ramirez.
reaccion de polimerizacion. La presencia de esta fase permite
obtener una masa con capacidad de pasar de un estado plastico,
moldeable, a un estado sdlido en condiciones compatibles con moldcula bifuncional o agente de enlace, por ejemplo, del tipo
el empleo clfnico. vinil-silano en aquellos a base de metacrUatos.
El otro componente, habitualmente llamado "relleno", en
algunos composites esta constituido por fragmentos de algiin
material de naturaleza ceramica (vidrios a base de silicatos,
ESTRUCTURA YCOMPOSICION
yterbio, zirconia, etc.), obtenidos de diferentes formas;en otros,
el relleno es mas complejo y se analizara en el apartado corres-
Matriz organica
pondiente. Finalmente, para permitir la integracion de ambos La fraccion orgdnica de los composites antes de su endureci-
componentes,se realiza, durante la fabricacion del material, un miento esta constituida por moleculas insaturadas que contienen
tratamiento de la superficie de las particulas de relleno con una grupos vinilicos (C=C), diferentes pesos moleculares y grupos
 250 PARTEII I MATERIALESDENTALESYTECNOLOGlASAPLICADAS

laterales; son llamadas "monomeros". Una vez completado el asi como de la que tiene mayor relacion con las propiedades
endurecimiento (p. ej., ya en la restauracion),esta matriz pasa a mecanicas finales.
estar formada per una red mas o menos interconectada,consti-
tuida per un poUmero de estructura cruzada. El mayor o menor Existe cierto consenso acerca de que un composite con un
entrecruzamiento,asi como el grado de conversion (cantidad de contenido ceramico* mayor que el 50% v/v tendra propiedades
dobles enlaces saturados durante la reaccion), son factores que mecanicas(modulo de elasticidad, tenacidad de fractura, resis-
afectan algunas propiedades, como las mecanicas y qufmicas tencia)adecuadas para ser empleado en restauraciones de areas
(entre otras) de los polimeros. con alta demanda mecanica, mientras que aquellos materiales
Las fimciones esenciales de la matriz organica son; con un contenido inorganico menor que ese valor solo podran
• Actuar como aglutinante/vehiculo del relleno. emplearse en areas no funcionales. El equivalente expresado en
• Permitir la union entre diferentes capas de material y otras masa es de alrededor del 60 o 70% p/p.(*Tomado de Ferracane
estructuras, como los tejidos dentarios. J Resin composite-State ofthe art. Dent Mater 2011;27:29-38.)
• Aportar el mecanismo de endurecimiento, que en este caso
es una polimerizacion vinilica.
• Intervenir en los mecanismos de adhesion a otras estructuras. El tipo de las particulas de relleno, y en especial el ta
Las variaciones presentes en los diferentes materiales dis- mano,tienen un papel fundamental en el comportamiento de
ponibles comercialmente en cuanto a la proporcion y tipo de la superficie de los composites: la resistencia al desgaste y la
monomeros incorporados en su matriz permiten contar con obtencion y mantenimiento de lisura superficial. Estos son dos
materiales con mayor o menor viscosidad, pegajosidad,contrac- aspectos esenciales para el desempeno clinico de restauraciones
cion de polimerizacion,e incluso las modificaciones en la matriz del sector posterior y anterior, para el mantenimiento de la forma
podrian ser responsables de cierta variacion de las propiedades anatomica y de una superficie que dificulte el atrapamiento de
mecanicas que dependen de los tipos de modificadores incluidos placa bacteriana,asi como para la optimizacion del resultado es-
y del tipo de molecula base. tetico al asimilar la textura y apariencia superficial a la del esmalte.
La mayor parte de los composites del mercado estan compues-
tos por diferentes proporciones de BisGMa,UDMA,TEGDMA, El tipo de relleno y el tamano de particulas afectan a lo siguien-
EDMA,HEMA,DDM,[Link] algunos grupos de ma te:

teriales como los Uamados "ormoceres", que incorporan un tipo • La resistencia al desgaste.
diferente de moleculas basadas en silicio que aportan su nombre • La capacidad de obtencion de lisura superficial.
a estos materiales. De todos modos no se ha encontrado clara • El mantenimiento del pulido.
evidencia de que esta modificacion permita alcanzar propiedades
sustancialmente distintas de las de los composites basados en
dimetacrilatos. Una importante porcion de los nuevos desarro- En cuanto al tamano y tipo de relleno (si bien existen mul
Uos en composites esta centrado en la incorporacidn de nuevos tiples clasificaciones en la bibliografia), una de las mas sencillas
monomeros a la matriz del material de mayor peso molecular o para la compresion consiste en agrupar a los composites en tres
con diferentes grupos reactivos. categorias: los hibridos (microhfbridos y nanohibridos), los
microparticulados y los nanoparticulados.

Relleno/refuerzo Composites segun el tipo y el tamano de unidades del compo-

El relleno de los composites tiene un papel fundamental en nente ceramico:
las diferentes propiedades fisicas, mecanicas, quimicas y opti- • Microhibridos y nanohibridos.
cas del material. Se pueden senalar cuatro aspectos que afectan • Microparticulados.
fundamentalmente el comportamiento final de una restauracion • Nanoparticulados.
de composite en relacion directa con el relleno:
• La cantidad.
• El tipo de relleno y tamano de las particulas. Los composites hibridos fueron los primeros en los que se
• La composicion. logro incorporar a las formulaciones una mayor carga ceramica
• La forma.
La cantidad de relleno (R) incorporado a la masa de
matriz(M)esta directamente relacionada con el comporta
miento mecanico del material. Se expresa habitualmente en
forma de una tasa porcentual de relleno/matriz. La proporcion
R/M puede expresarse en relacion (masa/masa), peso/peso
(p/p), o en relacion volumen/volumen (v/v). Esta ultima es
la que permite al usuario formarse una idea mas acabada de L 1
la cantidad real de relleno presente en el material (fig. 13-2), FIG. 13-2. Esquema de la relacion relleno/matriz en volumen.
 CAPITUL013 I RESINASCOMPUESTAS 251

Cabe destacar como referenda que el desgaste anual normal del

esmalte dentario es de alrededor de 30 pm.
La dificultad para lograr un material con elevado contenido
de relleno y unidades de relleno de tamano pequefio,idealmente
menores que 400 nm,radica en que la relacion superficie volumen
de las particulas aumenta dramaticamente al disminuir su tamano.
Esto implica que se requiere [Link] proporcionalmen-
te mas matriz por unidad de volumen para incorporar particulas
de tamano pequefio que lo que demanda incorporar las de mayor
diametro. Uno de los primeros enfoques utUizados para resolver
este dilema fue el empleo de composites con alta carga de relleno
ceramico con unidades de relleno algo mayores(hibrldos), y por
ende con menor capacidad de pulido para el sector posterior, y
de otros con particulas de diametro menor o igual que 400 nm o
0,4 pm,exclusivamente indicados para el sector anterior en que,
FIG. 13-3. Relleno de composites hibrldos. Microsopia gentlleza Dr. a costa de lograr una excelente lisura superficial, contaban con
Robert Ramirez. una carga ceramica insuficiente para ser utilizados en zonas de
demanda mecanica:los composites de micropartfculas o micro-
particulados, aiin disponibles en algunos mercados (fig. 13-4).
(mayor que 50% v/v) debido a la incorporacion de un amplio En la actualidad, ademas de los microparticulados y nanohi
rango de tamano de particulas. El objetivo perseguido al incluir bridos, la otra categoria de resinas compuestas, desde el punto
unidades de tamanos diversos y formas irregulares(10 a 50 pm de vista del tamafio y tipo de su relleno, esta constituida por los
+ 40 nm)* fue permitir la maxima compactacion y, per ende,la composites de nanoparticulas o nanoparticulados. En este
mayor presencia posible de material ceramico. Esta fue una idea grupo solo estan incluidos los materiales que tienen un rango
revolucionaria que permitio aumentar criticamente la propor- reducido de particulas de relleno, y todas estas son nanoparticu
cidn de relleno para que los composites pudieran emplearse en las (diametro mayor: 100 nm o 0,1 pm), ya sea incorporadas en
restauraciones de lesiones ubicadas en zonas funcionales. El forma individual o en aglomerados o clusters (fig. 13-5).
aspecto al que deberfa prestarse atencion en este tipo de com El relleno de los composites de nanoparticulas esta constitui-
posites es el limite superior del rango de particulas, mayor ta do por unidades de entre 5 y 20 nm incorporadas individual-
mano de particulas incluidas. Esto se debe a que, cuanto mas mente o conformando aglomerados o clusters. Los aglomerados
grandes son las unidades de relleno presentes en el material, o clusters que componen espontaneamente las nanoparticulas
menor sera su resistencia al desgaste (aunque esta propiedad constituyen un verdadero enfoque novedoso en la constitucion
esta afectada por otras factores tambien) y menor sera su ca- de las particulas de relleno de los materiales compuestos dado
pacidad para ser pulido y mantener la lisura superficial una que en estos las particulas se encuentran unidas debilmente
vez obtenida. Es por esto por lo que la evolucion de estos ma- entre si para formar conjuntos de mayor tamano (0,6 a 1 pm
teriales ha ido en el sentido de una disminucion del tamano y hasta 10 o 14 pm en algunas formulaciones), lo que permite
promedio de las particulas de relleno. Ello ha dado lugar a los superar el escollo de la relacion superficie/volumen en el mo-
materiales microhibridos (0,6 - 1 pm + 40 nm)* y a los mas mento de la inclusion del relleno en la matriz, y alcanzar asi
recientes nanohibridos (0,6 - 1 pm + 40nm + 5 - 100 nm)*, niveles de relleno mayores,cercanos al 50% o mas,en volumen,
que presentan el mismo tipo de relleno de los primeros hibrldos, con particulas aiin mas pequenas que las empleadas en los com
pero con un menor tamano promedio de unidades de relleno posites microparticulados. Como las unidades que conforman
(fig. 13-3). los clusters estan debilmente unidas entre si(como los granos
De todos modos, como aspecto de interes clinico, si bien el
promedio del tamano de las particulas es el dato mas frecuente-
mente informado,este es un valor mas bien escaso para describir
el punto de interes mejor senalado, como ya fue dicho, por el
rango o diametro de las particulas de mayor tamano. El rango
de relleno de estos materiales varia considerablemente entre las
diferentes marcas comerciales, pero en general esta formado
por particulas de diametros que van de 0,01 pm a los 3 a 5 pm.

* Un micrometre(pm)es la milesima parte de un milimetro y un nano-

mdtro (nm), la milesima parte de un micrometre. Un cabello humane
tiene, en promedio, alrededor de 50 pm. FIG. 13-4. Relleno de composites microparticulados
 252 PARTEII I MATERIALES DENTALES YTECNOLOGlAS APLICADAS

o trituracion,ya sea de bloques ceramicos o prepolimerizados;y las

esfericas, que son resultado de los procesos de sol-gel y pirolisis.
Estos dosformatos pueden encontrarse tambien combinadosen un
mismo material. En algimos casos particulares de composites (p.
ej., aqueUos que conformcui algunos postes preformados o algunos
sistemas de composites indirectos o de laboratorio) se emplea un
relleno enforma de fibras,que pueden estar ordenadas de diferentes
maneras:paralelas,entretejidas,etc.,o de forma [Link]-
te existen materiales experimentales que incorporan un nuevo tipo
de relleno denominado "whiskers" con la intencidn de optimizar el
comportamiento mecanico(cuadro 13-1).

Formas de relleno
• Irregulares: obtenidas por molienda de bloques ceramicos
FIG.13-5. Relleno de composites nanopartlculados. o prepolimerizados.
• Esfericas: obtenidas por procesos de pirolisis o de sol/gel.
• Fibras; ceramicas u organicas, entretejidas, paralelas,
de aziicar en los terrenes), al ser aplicada una fuerza sobre la irregulares.
superficie del aglomerado, estos no se comportarlan como • Whiskers.
Una unidad, sino que las partlculas se desprenderian en forma
individual del cluster y se reducirfa asf la perdida de material
ceramico y la rugosidad generada por desgaste, al orden de las Agente de union-agente de acoplamiento
millonesimas de milfmetro.
En cuanto a la composicion del relleno que presentan los Los agentes de unidn o de acoplamiento empezaron a de-
composites, existen materiales (en algunos cases llamados sarrollarse en la decada del cuarenta cuando se comenzaron a
"unimodales o monomodales") en los que esta formado un emplear fibras de vidrio para el refuerzo de resinas organicas.
100% por material/es ceramico/s en fragmentos obtenidos Las superficies de los fragmentos ceramicos (fibras, partlculas
por molienda de bloques presinterizados o por el empleo de o whiskers) que se incorporan como relleno de los composites
pirolisis o de procesos sol/gel. De la composicion de estos son tratadas con moleculas bifuncionales. Estas reciben ese
ceramicos dependen, entre otras propiedades, la radiopacidad nombre debido a que tienen grupos funcionales con capacidad
y la fluorescencia. En otras resinas compuestas, disponibles en para unirse quimicamente a sustratos de naturaleza diferente. En
el mercado, con la intencion de incorporar mayor cantidad de el caso de las empleadas para unir las fases organica y ceramica,
reUeno,los fabricantes preparan y polimerizan en forma indus tienen grupos vinilos(C=C)y grupos silano (SiHj). El adecuado
trial un material compuesto de composicion similar, pero con funcionamiento de esta union permite mejorar el desempeno
mayor carga ceramica, denominado "precomposite" o "relleno mecanico y su estabilidad qufmica.
prepolimerizado",que luego se tritura y se incorpora al material,
habitualmente asociado a un componente inorganico. En estos
cases el relleno es clasificado como bimodal, y deberia prestarse
MECANISMO DE ENDURECIMIENTO
especial atencion a la proporcion ceramica presente en el material El proceso de transformacion de una masa plastica en una
para tener alguna posibilidad de prever sus propiedades. masa solida depende de la matriz organica y consiste basicamente
En la actualidad estan apareciendo en el mercado materiales en una reaccion de polimerizacion que resulta en la obtencidn
con rellenos bioactivos,con diferentes iones(Ca^^,F", PO^^', etc.) de un polfmero de estructura cruzada. En la mayor parte de los
incorporados en la estructura ceramica y con la capacidad de composites disponibles en el mercado, esta reaccibn es una po-
liberarlos al medio y a los tejidos circundantes de acuerdo con la limerizacidn por adicion, es decir, dependiente de moleculas
demanda en la dindmica de remineralizacion-desmineralizacidn insaturadas o con dobles enlaces disponibles para ser desdoblados
y con la intencion de contribuir al proceso de remineralizacidn. mediante algiin mecanismo de entrega de energia. En otros el
mecanismo de polimerizacion esta basado en una reaccidn de
TIpos de relleno en cuanto a su composicion: tipo epoxi tambien mediante la activacion de moleculas, pero
• Ceramico(monomodal). con otros grupos reactivos, como oxiranos y siloranos.
• Prepolimerizado + ceramico (bimodal). El sistema de "entrega de energia" que desencadena la reaccidn
• Bioactivo. de endurecimiento consta habitualmente de dos componentes;
• Iniciador: moleculas capaces de generar radicales fibres (al-
canforquinona, PPD fenilpropanodiona, Lucerin TPO,entre
En cuanto a laforma de las unidades de relleno,en general se pue- otros como el peroxido de benzoilo para activadores quimicos
den reconocer dosformas:las irregulares,obtenidas por molienda o termicos).
 CAP(TUL013 I RESINA5C0MPUESTAS 253

CUADRO [Link] DE LAS RESINAS COMPUESTAS

Sector
Criterio Tipos de composite
nterior kmHi Posterior

DEALTACARGA
V
I
(mas del 50% en volumen o mas del 70%
en peso de contenldo Inorganico)
Porcentaje de relleno
. DE BAJA CARGA ■ .
S areas no
(menos del 50% en volumen o menos del 70% . X
funcionales
en peso de relleno inorganico)

Hi'bridos (casi en desuso)

Microhibrldos
Nanohibridos
Tamano de particulas de relleno
B areas no "
w Micropartlculados(casi en desuso) funcionales " ''' '
o XKU/ n '
Nanoparticulados
Inorganico B ^
Tlpo de relleno B '
^
' Combinado:inorganico + precomposite "
alta carga
A base de metacrilatos
Tlpo de matriz
A base de moleculas epdxicas" ''W
'iTEi,
'ri'iVi'JiCT^yrlB' " areas no
Baja {flows)
lit",)
]ji funcionales o
Consistencia
' iVpHm-ycomo lining
Media o regular
Alta (condensables o atacables) 'fa] %
ibbj
r? ;> nem-
AUTOCURADO
(especialmente para fijacion e indicaciones especiales) '
Forma de activacion AaiVAClON DUAL
(especialmente para fijacion)
FOTOCURADO

MUY ALTA (mosWng)

ALTA (dentinas) • I rilfBli'

Opacidad MEDIA (corpusculos/bod/es)

BAJA esmaltes

MUY BAJA (translucidos/incisales)

Indicaciones especi'ficas ^ Restauraciones plasticas i-V l^f:

Restauraciones n'gidas

Fijacidn

Lining/reWeno

Caracterizaciones

Jeringas
Afi.'- Presentacion
Compules
 254 PARTEII I MATERIALESDENTALESYTECNOLOGlASAPLICADAS

• Activador; tiene como funcion acelerar el iniciador; puede Contraccion de polimerlzacion y tension
estar representado por elementos de diferente natursJeza:
- Fisica: calor, energia electromagnetica (luz UV,visible) de de contraccion
determinadas longitudes de onda. El aumento de densidad de la masa por la disminucion de la
- Quimica: moleculas especfficas (aminas terciarias). distancia intermolecular es una consecuencia de la reaccion de
El tipo de activador incorporado es una de las caracteristicas [Link] contraccion depende de diferentes factores
que se emplean para clasificar los composites,de lo cual resultan relacionados con la matriz organica y con el volumen de relleno
los siguientes tipos; ceramico(y tambien el no ceramico si se usa precomposite), asi
• De fotocurado:requiere la exposicion de la masa del material como del sistema de iniciacion/activacion. Constituye, ademas,
(en todo su espesor) a una determinada cantidad de energia uno de los aspectos mas relevantes desde el punto de vista de la
electromagnetica de calidad (longitud de onda)definida, para manipulacion del material.
desencadenar la reaccion. La contraccion volumetrica estuvo asociada en las primeras
• De autocurado: requiere el empleo de moleculas especfficas, etapas de los composites a la presencia de una brecha marginal,ya
con capacidad para interactuar con las moleculas iniciadoras, sea por la simple disminucion de volumen del bloque de material
que deben permanecer separadas hasta el momento en que se restaurador o por la insuficiencia de los valores de resistencia
desea iniciar la reaccion, por lo que estos materiales precisan adhesiva obtenidos con los sistemas adhesivos de la epoca para
la mezcla de dos componentes. evitar que el material se separara de las paredes de la preparacion
• De curado dual: resultan de la incorporacion de ambos durante la reaccion.
mecanismos de activacion con la finalidad de permitir que la Una vez que los sistemas adhesivos evolucionaron para per
reaccion ocurra incluso en sitios donde es dudoso el alcance mitir adecuados valores de resistencia adhesiva (mayores que
de la luz, ya sea por la interposicion de elementos opacos 15 MPa),fueron capaces de "impedir" que el material se separara
(metales) o de mayores espesores de material. de las paredes de la preparacion dentaria durante la reaccidn de
Los materiales activados qufmicamente (de autocurado), polimerizacion. Esto Uevo a la aparicion de un nuevo concepto:
necesitan la mezcla de dos componentes, por lo que existe un la tension de contraccion,empleado para describir los efectos
mayor riesgo de incorporacion de aire y una mayor vuLnerabilidad de las tensiones generadas por la interaccion entre el material,
a en cuanto a la calidad de la mezcla realizada por el operador, las interfaces adhesivas y la estructura dentaria mientras ocurre
con la excepcion de los sistemas de automezcla incorporados en la reaccion de polimerizacion y la contraccion asociada.
algunos composites de autocurado indicados para reconstruc- La falta de control de las tensiones generadas durante la
cion de munones. Existen en la actualidad algunos trabajos que contraccion de un composite adherido a las paredes de la prepa
describen que en estos materiales la reaccion progresa con mas racion puede afectar la calidad de la adhesion,la obtencion del
lentitud que en los de fotocurado y que esta caracteristica podria sellado periferico, y resultar en filtracion marginal. Esta asociada
ser aprovechada para minimizar los efectos de la contraccion de a la posibilidad de que las ciispides de la unidad dentaria se
polimerizacion. Si bien existen algunas formulaciones que ban flexionen al ceder para acompanar la diminucion de volumen
sido modificadas con la finalidad de evitar este contratiempo, del bloque restaurador con la consiguiente traccion instalada
en la mayoria de los materiales de activacion quimica y dual en el tercio cervical y directamente vinculada con la aparicidn
es frecuente hallar una pobre estabilidad cromatica debido a la de sensibilidad postoperatoria y con nuevas lesiones de caries.
oxidacion de algunos de los componentes y productos de la re
accion del sistema activacion-iniciacion. Por eUo deberia evitarse
su empleo en areas en las que la demanda estetica es critica. MANIPULACI6N,D0SIFICACI6N,INSERCION
Los composites de fotocurado permiten un mayor control Existen informes en la bibliografia de restauraciones exitosas
de la reaccion durante su empleo clinico debido a que esta pue realizadas con composites luego de 11 y 17 anos, por lo que
de iniciarse (exponiendo la superficie a la luz indicada), una es esperable un adecuado comportamiento clinico a largo
vez obtenida la forma y contornos deseados,lo cual minimiza plazo.
las maniobras de terminacion, aunque no las de pulido. A1 no
requerir mezcla (ya que se presentan comercialmente como La tecnica de restauracion para la obtencion de restauraciones
una linica pasta),su manipulacion implica una incorporacion exitosas a largo plazo es sensible y podn'a resumirse en tres
de aire menor que los de autocurado, y por ende una mayor objetivos:
densidad. La necesidad de que la energia entregada como • Reducir los efectos de la contraccion de polimerizacion a
mecanismo de activacion deba ser absorbida por la totali- su minima expresion.
dad del espesor de la masa irradiada limita en la actualidad • Asegurar el alcance de la/s sustancias/energia activadora a
el grosor de los incrementos, o capas de composite, a unos toda la masa del material en forma homogenea y cantidad
2 mm si se puede tener una cierta confianza en que el mate suficiente.
rial esta correctamente polimerizado (Es decir que la mayor • Optimizar las propiedades fisicas, quimicas y mecanlcas del
parte de los monomeros, si no todos, se hayan incorporado material.
a la red polimerica.)
 CAP(TUL013 I RESIN AS COMPUESTAS 255

RECUADRO 13-1. RECOMENDACIONES PARA REPARACIONES

Si un composite requiere reparacion, es posible lograr ade- 'Colocacion de una resina sin carga para optimizar la humecta-
cuados valores de adhesion mediante los siguientes pasos: cion.
•Asperizado o arenado de la superficie. • Aplicar los sucesivos incrementos de composite.
•Aplicacion de acido fosforico para limpiar la superficie.

INDICACIONES La incorporacion de sustancias bioactivas que puedan inter-

venir en el proceso de desmineralizacion/remineralizacion sin
Los composites con su estructura de matriz, relleno y agente que se vea afectada la masa del material.
de union constituyen uno de los materiales con mayor amplitud La posibilidad del empleo de capas de mayor espesor, con la
de indicaciones disponibles en la practica odontologica,dado que idea ultima de posibilitar la restauracion en bloque mediante
pueden emplearse para el tratamiento preventive (selladores); el desarrollo de nuevos sislamas de activacion/inioiaew^
para restauraciones de insercion plastica y rfgida en los sectores
anterior y posterior; para la fijacion de restauraciones rigidas,en
elementos de anclaje intrarradicular; e incluso para rehabilita- CONCLUSIONES
ciones mfnimamente invasivas(recuadro 13-1). Los composites son matefiales de alta versatilidad, con un
campo de aplicaciones en constante expansion que contrasta
con una sensibilidad de tecnica que demanda de sus usuarios el
SELECCiON control de multiples variables para asegurar el logro de restau
Para la seleccion del material restaurador adecuado para cada raciones con una adecuada longevidad.
situacion clinica, existen al menos tres factores que la bibliograffa Los informes de exito clinico de 11 y 17 anos en restauraciones
refiere como fundamentales para la obtencion del 6xito clinico: confeccionadas con estos materiales son el resultado de una
el/la operador/a,el material y el contexto. Asi,la habilidad y adecuada seleccion y manipulacidn no solo de la resina com-
los conocimientos del operador,las caracterfsticas y propiedades puesta, sino del sistema adhesivo, que resulta en una simbiosis
del material y el contexto en el que va a ser empleado (tiempo, imprescindible para obtener integracion mecanica y sellado
recursos, paciente, etc.) son aspectos que determinan el tipo y marginal a largo plazo.
variedad de composite para cada indicacion clinica (fig. 13-6). El contexto de aplicacion del material y la tecnica restau
radora seleccionada constituyen otro tandem insoslayable.
La capacitacion y actualizacion de los operadores, el tiempo
Criteriosde seleccion clinico, la calidad y nivel de funcionamiento de las unidades
La toma de decisiones respecto del/los composites que se de polimerizacion,la calidad de los materiales disponibles son
emplearan para cada situacion clinica dependera de la demanda algunos de los factores que contribuyen a la posibilidad o no
mecanica y estetica del caso en particular y de los requisitos de obtener exito clinico en las restauraciones confeccionadas
de la tecnica restauradora elegida. Por eso, en un caso de alta con composites.
demanda mecanica y moderada estetica, el criterio primario
sera el contenido ceramico en volumen (carga ceramica) y el
secundario. el tamano y tipo de relleno. Los criterios terciarios
seran la opacidad/translucidez y los matices y valores de cada
incremento. De acuerdo con la tecnica seleccionada, se podran
agregar mas criterios, como la mayor o menor viscosidad del
material empleado y la forma de activacion (recuadro 13-2).

FUTURO
Los desarrollos actuales y las nuevas formulaciones de com
posites estan orientados a los siguientes objetivos:
• Minimizar el volumen de contraccion mediante la incorpo-
racion de monomeros de mayor peso molecular o con otros
grupos reactivos.
• Reducir la tension de contraccion a traves del control de la [Link] comerciales de composites. A. Mirls, de Col-
velocidad de la reaccion. tene/Whaledent.
 256 PARTEII I MATERIALESDENTALESYTECNOLOGlASAPLICADAS

FIG. 13-6 (cont.). B a D. Aelite (B),

Aelite Flo(C) y Aelite Packable(D),de
Bisco.

I. MIA
OUINOl*-''
I

RECUADRO [Link] SECUNDARIOS Y TERCIARIOS DE LA SELECCI6N DE COMPOSITES

Opacidad - Alta: llamados tambien "atacables" o "condensables".

- Muy alta: composites para enmascarar areas oscuras o Del mismo modo que ocurre en los composites de baja
grises (metales). viscosidad, esta caracteristica tampoco esta asociada di-
- Alta: para reemplazo de dentina. rectamente con una mayor cantidad de relleno cerSmico
- Media: corpusculos {bodies) en algunas formulaciones, ni con mejores propiedades finales.
especialmente de origen estadounidense,indicadas para Matizy valor: si bien muchas presentaciones comerciales
restauraciones de opacidad unica. ban homologado con mayor o menor exito los matices y
- Baja: esmaltes. valores disponibles en sus avios a la guia VITA (A. B, C,
- Muy baja: translucidos o incisales. D), otras ban preferido mantener codigos de identifica-
^^scosidad cion especifica como YT {yellow translucent, traslucido
- Baja: composites fluidos oflows. La capacidad para fluir amarillo) o WE {white enamel, esmalte bianco).
no necesariamente esta relacionada con la cantidad de Efectos: algunas presentaciones comerciales incluyen, en
relleno, por lo que es posible encontrar materiales de baja sus avfos o para la comercializacion individual, composites
viscosidad y de elevada carga [Link] propiedad esta con caracteristicas opticas especiales, ya sea como tintes
mas relacionada con modificaciones de matriz organica. (tostados, blancos, rojos, sienas, azules, etc.) o con apa-
- Media o regular: representada por la mayor parte de los riencias comofrost(escarcbado), que permiten reproducir
composites empleados. &eas especificas del esmalte o dentina,como una bipoplasia.

ji
 CAPITUL013 I RESIN AS COMPUESTAS 257

PREIVIIBA.

FIG. 13-6(cont). E a 1. Z100 (E), Z250 (F), Z350XT(G) P60(H) y Filtek Z350 (fluido) (I), de 3M FSPF. J. Premise, de Kerr. K. Brilliant NG, de Coltyene/
Whaledent,

RESUMEN CONCEPTUAL

• Los composites o resinas compuestas estan constituidos plastica y rigida en los sectores anterior y posterior; para la
por dos tipos de materiales diferentes, unidos entre si de fijacidn de restauraciones rigidas, en elementos de anclaje
modo tal que conforman un nuevo tipo de estructura, cu- intrarradicular; e incluso para rehabilitaciones minima-
yas propiedades dependen de diversos factores, como por mente invasivas.
ejemplo el volumen y caracteristicas de cada componente, La toma de decisiones respecto del/los composites que se em-
la distribucion y la eficacia de la union entre eUos. plearan para cada situacion clinica dependera de la demanda
• La falta de control de las tensiones generadas durante la mecanica y estetica del caso en particular y de los requisitos
contraccion de un composite adherido a las paredes de la de la tecnica restauradora [Link] [Link] un caso de alta
preparacion puede afectar la calidad de la adhesion,la obten- demanda mecanica y moderada estetica,el criterio primario
cidn del sellado periferico, y resultar en filtracion marginal. sera el contenido ceramico en volumen (carga ceramica) y
• Los composites con su estructura de matriz,relleno y agen- el secundario, el tamano y tipo de relleno. Los criterios ter-
te de union constituyen uno de los materiales con mayor ciarios seran la opacidad/translucidez y los matices y valores
amplitud de indicaciones disponibles en la practica odon- de cada [Link] acuerdo con la tecnica seleccionada,
tologica dado que pueden emplearse para el tratamiento se podran agregar mas criterios, como la mayor o menor
preventive (selladores); para restauraciones de insercion viscosidad del material empleado y la forma de activacion.
 258 PARTEII I MATERIALES DENTALES YTECNOLOGlAS APLICADAS

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 CAPITULO

14
ADHESION A LA ESTRUCTURA DENTARIA

MARIA EMILIA IGLESIAS

INTRODUCCION de esta capa con cada uno de los sustratos solidos, obtener la
adhesion del conjunto. Como ejemplo se pueden mencionar los
Desde que Buonocuore(1955)incorporo la tecnica de graba- materiales(llamados habitualmente"cementos")que se emplean
do acido en un principio para disminuir la "percolacion" en las para la fijacion de restauraciones indirectas y semidirectas:tam
restauraciones de resinas acrflicas,la practica de la odontologi'a bien son conocidos como "medios de fijacion".
ha ido incrementando el empleo de tdcnicas adhesivas. De tal En el caso de que uno de los materiales que se quiera adherir
manera la incorporacion de la adhesion ha permitido revolu- se encuentre en estado plastico, existen diversos factores que
cionar el paradigma de la odontologfa restauradora desde la afectan el tipo de adhesion que puede obtenerse(cuadros 14-2
indicacion de tratamiento hasta el diseno de la forma que debfan y 14-3), entre los que pueden mencionarse caracterfsticas de
tener las preparaciones realizadas en las piezas dentarias para cada uno de los sustratos como tipo de uniones,tension o energfa
alojar los materiales restauradores. superficial(recuadro 14-1), viscosidad, etc.
Segiin un concepto amplio (a partir del cual se clasifican los
diferentes tipos de adhesion [cuadro 14-1]), podria definirse
"adhesion" como cujdquier mecanismo que permita que dos SUSTRATO DENTARiO
porciones de materia permanezcan en contacto. No obstante, Desde el punto de vista de la adhesion, los diferentes tejidos
en la actualidad la aplicacion del termino en odontologfa se ha, dentarios se comportan de manera diferente debido a su diferente
de alguna manera, refinado y hace referenda a la integracion composicibn y estructura.
entre dos diferentes objetos o sustancias a traves de sus super El esmalte esta formado por prismas o variUas con alto(cerca del
ficies. Esta integracion implica no solo el orden mecanico,sino 98%)contenido ceramico en una matriz de agua, material orgamco,
tambien la ausencia de filtracion o pasaje de liquidos, microor- y otros. Cada prisma de aproximadamente 3 a 6 pm de diametro
ganismos o sustancias a traves de la interfaz. esta constituido por cristtiles (200 nm de diametro y hasta 100
Los mecanismos que posibilitan la adhesion entre determi- pm de longitud) de hidroxiapatita (Caj(,[POJ^[OH)2], orientados
nados sustratos* y la estructura dentaria dependen, en princi regularmente. La orientacion de los prismas,en cambio,es varia
pio, del estado en el que estos materiales se encuentren en el ble segun la profundidad del esmalte; cerca de la superficie, estos
momento de tomar contacto con la superficie dentaria: plastico estan orientados perpendicularmente a la superficie externa del
(p. ej., ionomero vitreo o composite) o rigido (restauraciones esmalte pero, cerca del Ifmite amelodentinario,su orientacion es
indirectas o semidirectas). mas [Link] en la mayor parte de los materiales ceramicos,
En la gran mayorfa de los casos, para unir dos solidos es me- en el esmalte es esperable encontrar una elevada energfa superficial
nester emplear una sustancia intermedia en estado plastico, que pero,al igual que otras estructuras con esta caracterfstica,su super
permita lograr una Intima adaptacion** y asi, mediante la union ficie tiende a contaminarse con sustancias de baja energfa, como
la pelfcula salival. Por ello debe tenerse en cuenta como requisito
'Sustrato: se denomina "sustrato" a cada una de las partes que desean
adherirse.
"Una excepcion a este requisite lo constituye el llamado "ore cohesivo", la propiedad de lograr unidn qufmica entre estas cuando se ponen en
hminas muy delgadas o pequenas porciones de este metal que tienen contacto, siempre que su superficie estd fibre de contaminacidn.
 260 PARTEII 1 MATERIALESDENTALESYTECNOLOGlASAPLICADAS

CUADRO 14-1.TIP0S DE ADHESION

i&Si
Requisitos Caracteristicas'

En sustratos poco favorables para

Macroscopica
Presencia de traba mecanica macroscopica el logro de adhesion. Baja energfa
(macromecanica)
superficial.

Mecanica
En sustratos con capacidad
Microscopica Presencia de traba mecanica microscopica para contacto I'ntimo (tension /
(micromecanica) (Patron de grabado en el esmalte) energfa superficial, viscosidad,
etc.), pero sin afinidad quimica

Qufmica o especffica Afinidad quimica entre los sustratos + correcta humectacion

CUADRO 14-2. FACTORES QUE AFECTAN EL LOGRO DE ADHESION

Factores que afectan el logro i^adhesidii

Factores ondicion optima

Tension superficial
De insercion
Viscosidad
piastica
Sustratos
Estructura qufmica Similar al solido
restauradores

Energfa superficial r.) , Alta

De insercion rigida
Superficie ' Limpia/libre de Impurezas"

Presencia de contaminantes ■ '•<■ ' 1 I * ~f i

Esmalte
Fresado/no fresado

Sustrato
Permeabilidad
dentario

Dentlna Grado de mineralizaclon / presencia de depositos minerales en la superfice

Barro dentinario

limpiar la superficie adamantina con sustancias no oleosas antes SUSTRATOS RESTAURADORES:

de cualquier procedimiento adhesivo.
MATERIALES DE INSERCION PLASTICA
La dentlna, estructuralmente mas compleja, esta compuesta
por aproxlmadamente un 50% de hidroxiapatita organizada en Materiales de base ceramica ionica: ionomeros
cristales mas pequenos que los del esmalte distribuidos en una
matriz de colageno, que representa alrededor del 30% de materia vltreos
organica, principalmente colageno tipo I, y alrededor del 20% de Los ionomeros vltreos presentan una estructura ceramica
fluidos, y otros componentes. Estos componentes principales idnica, con poUmeros de acidos carboxflicos con alta afinidad por
forman un material bioldgico compuesto e hidratado cuyas carac el calcio presente en el tejido dentario, lo que permite obtener un
teristicas pueden verse modificadas por la edad, el tipo de lesion, tipo de adhesion quimica o especlfica (vease cap. 12). Algunos
la ubicacion, etc. La presencia de agua en este tejido representa fabricantes indican la aplicacion de acidos carboxflicos o primers
un factor de importancia para la posibilidad de generar adhesion, especlficos, con la finalidad de optimizar los valores de adhesion.
especialmente a materiales poco afines al agua, como las resinas. El modo de fimcionamiento podrla ser la eliminacion parcial del
 CAP[TUL014 I ADHESION A LA ESTRUCTURADENTARIA 261

RECUADRO 14-1.TENSI6N Y ENERGfA SUPERFICIAL

La resultante de las fuerzas de cohesion entre los atomos y diano de un sdlido de baja energfa superficial es el Teflon*
moleculas que se encuentran en el interior de una porcion de (fig. 14-2-2).
un material es cero debido a que se ve anulada por una fuerza La situacion ideal para el logro de adhesion es contar con un
de igual direccion y magnitud y sentido opuesto (fig. 14-2-1). sustrato solido de alta energfa superficial(limpio*) con y uno
En cambio,en la superficie esta resultante es una fuerza con Ifquido de baja tension superficial. Esta combinacion resulta
direccion perpendicular a la superficie,sentido hacia la masa en que el Ifquido se adapta fntimamente al solido. El grado de
del material y magnitud proporcional a la intensidad de las adaptacion o capacidad de humectancia de un Ifquido sobre
uniones interatomicas o intermoleculares del material. un solido se define por el angulo de contacto que forman entre
Esta tension (se suele usar el termino "tension superficial" para ambos(fig.14-2-3),que en este caso sera cercano a cero grado.
definir este fendmeno en los Ifquidos) es la que permite que los * Es importante destacar que los solidos con alta energia
b'quidosformen gotas,que seran tanto mas"esfericas"cuanto ma superficial tienen una tendencia a "contaminarse"con sus-
yorsea la energfa de las unionesinteratomicas o intermoleculares. tancias circundantes de baja energia o tension superficial
En el caso de los solidos, este fenomeno suele denominarse (p. ej., polvo). En el caso del esmalte dentario, este se ve casi
"energia superficial"; cuanto mayor sea la energfa superficial inmediatamente recubierto por la "pelicula salivaT que
mas facilmente sera "mojado" ese solido, lo cual es de suma habrd que eliminar para poder interactuar con la elevada
importancia para el logro de adhesion. Un ejemplo coti- energia superficial de este tejido.

Atomos 0 moleculas en el interior FIG.14-2-1. Energfa superficial.

del material. Las uniones
interatomicas o intermoleculares
estan equilibradas

Atomos o moleculas de la superficie

del material. La resultante de las
uniones interatomicas o
intermoleculares tiene direccidn
perpendicular a la superficie y sentido
hacia el interior.

FIG. 14-2-2. Aspecto de gotas

de agua sobre una superficie de
baja energfa superficial. Notese la
forma"redondeada"de las gotas y
como el resto de la superficie no
resulta mojada.

FIG. 14-2-3. Aspecto de una

superficie con alta energfa super
Ai.t'ui I ficial "mojada" por agua. Notese
que no es posible diferenciar las
gotas, que el agua parece haber-
se distribuldo sobre la superficie,
mojandola.
 262 PARTEII I MATERIALESDENTALESYTECNOLOGfASAPLICADAS

CUADRO 14-3.T1P0S DE ADHESION DE MATERIALES RESTAURADORES SEGONTIPO DE INSERCION Y CARACTERISTICAS

Sustrato dentario ;

Estado solido(tunica Material de fijaclon

Indirecta o semidireaa)

Adaptacion(+ + +)
Adhesion quimica o
Ej.: ionomeros vftreos
. ,f
especffica
Angulo de humeaancia =0
Adaptacion(+ + +)
Estado " Adhesion micromecanica
plastico Afinidad
Angulo de humectancia =0 Ej.: composites
(tecnica qufmica + Empleo de un sistema
directa) adhesive
+ microrrugosidades en sustrato dentario

Adaptacion (- - -)
Adhesion macromecanica
Ej.: amalgama
(retencion)
Angulo de humeaancia =90

barro dentinario y porlo tanto la exposicion del calcic presente en presenta hasta la fecha el mayor desafio,sobre todo en cuanto a
la hidroxiapatita, que al mismo tiempo aumentaria la disponibi- su estabilidad en el tiempo(recuadro 14-2).
lidad de grupos reactivos en contacto con la superficie dentaria.

ADHESION A ESMALTE
Materiales a base de resinas:composites La particular composicion y estructura del esmalte permite
yseliadores que la exposicion de este tejido a sustancias acidas tenga como
resultado de su disolucion selectiva una superficie con irregula-
Desde el punto de vista de la adhesion, los materiales a base ridades homogeneas y microscdpicas(grabado acido)en las que
de resinas se caracterizan por tener baja energfa superficial, lo una resina de baja viscosidad(adhesive o seUador) puede penetrar
que permite una relativa adaptacion sobre un sustrato de alta y, una vez completada su polimerizacion,constituir una adecuada
energia,la cual depende, ademas, de la viscosidad del material. adhesion micromecanica(fig.14-2 y recuadro 14-3).Los valores
Estos materiales tienen, en general, muy baja afinidad por el de resistencia adhesiva asi alcanzados pueden establecerse desde
agua y grupos vinflicos, que carecen de afinidad con el sustrato 15 MPa hasta alrededor de 60 MPa de acuerdo con el tipo de
dentario; por ello se hace necesaria la creacidn de retenciones acido (pKa, pH de la solucion, tipo de solucidn) y los tiempos
de tipo microscopicas y el empleo de sustancias especificas para empleados, asi como con el tipo de composicion del adhesive.
obtener una adhesidn de tipo micromecanica.
El desafio de la adhesidn de composites a la estructura den
taria consiste en permitir la obtencion y el mantenimiento en el
Adhesion a la dentina
tiempo de integracion mecanica entre el material restaurador y Desde los primeros intentos hasta la actualidad, la adhesion a
el remanente dentario,asf como un adecuado nivel de sellado de dentina ha presentado desafios para lograr integrar este tejido
la interfaz que impida el paso de sustancias y microorganismos rice en agua y extremadamente variable con materiales con escasa
entre dos materiales con estructuras, uniones y comportamiento afinidad por el agua
firente al agua bien diferentes en cada uno de aquellos. La secuencia simplificada empleada para generar adhesion
Debido a sus particulares CEU-arteristicas,desde la introduccion de tipo micromecanica entre el composite y la dentina implica:
de la tdcnica de grabado acido la adhesion a esmalte ha resultado 1. La eliminacidn parcial o total del contenido mineral superficial
predecible y durable; en cambio la complejidad de la dentina mediante la aplicacidn de una sustancia acida,con la finalidad

RECUADRO 14-2. RECOMENDACION CLfNICA

Para adherir selladores de fosas y fisuras a base de resinas, es suficiente tratar el esmalte con la tecnica de grabado acido.
 CAPfTULOH I ADHESION A LA E5TRUCTURADENTARIA 263

FIG.14-2. Adhesion a dentina. [Link] no tratada. B. Dentina

parclalmente desmlnerallzada. [Link] hibrida.

puestas y las estructuras dentarias. Si bien son presentados

w comercialmente de diferentes formas, habitualmente estan
compuestos por alguna sustancia con comportamiento acido,
solventes(agua,acetona,alcohol o combinaciones de estos), y
diferentes tipos de monomeros con distintos grados de afini
FIG. 14-1. Adhesion a esmalte. A. Esmalte no tratado. B. Esmalte
luego deTGA. C. Esmalte -i- adheslvo. dad por el [Link] algunos casos pueden incorporar rellenos
ceramicos en baja proporcion,fluoruros u otros componentes.
Existen diferentes formas de clasificar los sistemas adhesivos:
de exponer la trama de colageno, principalmente de la dentina 1. Segun el orden cronoldgico de aparicion en el mercado es
intertubular. posible clasificar los diferentes sistemas en generaciones
2. El tratamiento del sustrato con un primer (una solucion (1°, 2.', etc.), pero este criterio falla en el proposito de cualquier
compuesta per monomeros con mayor o menor grado de clasificacion, que es simplificar la comprension.
afinidad por el agua y distintos solventes) para desplazar 2. De acuerdo con la forma de funcionamiento,en la actualidad
el contenido acuoso y facilitar su posterior reemplazo por se pueden encontrar dos tipos de sistemas: A) de grabado
el adheslvo. independiente y B) de autograbado; cada uno de estos con
3. Mezcla de monomeros de baja viscosidad que,una vez polime- dos subclases o categorfas de acuerdo con la forma en la que
rizados, permiten establecer un area de union con el composite. los componentes se presentan(cuadro 14-4).
El drea de union conformada por la trama de colageno, los
monomeros que integran el sistema adheslvo y en algunos casos
otros componentes es conocida como "capa hibrida", debido a Sistemas de grabado Independiente
que en esas milesimas de milfmetro coexisten en intima relacion (etch and rinse)
estructuras biologicas y sinteticas, dentina y material restaurador
(fig. 14-2). Los sistemas de grabado independiente se caracterizan por
requerir el tratamiento de los sustratos dentarios(esmalte y den
tina)con una solucion acuosa de dcido(habitualmente fosfdrico,
Sistemasadhesivos en concentraciones de entre 35 y 40%), que debe eliminarse,
Se denomina "sistema adheslvo" al conjunto de componentes junto con los productos de la reaccion, de la superficie dentaria
que se emplean para generar adhesion entre las resinas com- mediante un lavado con agua a presidn. El secado posterior

RECUADRO 14-3. EFECTO DE LAS SOLUCIONES ACIDAS SOBRE LOS TEJIDOS DENTARIOS

El efecto del empleo de soluciones acuosas de acidos fuer- es la eliminacion del barro dentinario, el ensanchamiento
tes (bajo pKa, o alta constante de disociacion) y de bajo pH de los tiibulos y la exposicidn de las fibras de coldgeno
en el esmalte es la disolucion selectiva de los prismas con la hasta una profundidad de alrededor de cinco micrones.
consecuente creacion de microrrugosidades, en la dentina;
 264 PARTEll 1 MATERIALESDENTALESYTECNOLOGiASAPLICADAS

CUADRO 14-4.CLASIFICACI0N DE LOS SISTEMAS ADHESIVOS

Sistemas ! Presentacion comerclal/envases

Grabado independiente
!' Acido . Primer ' lit' Adhesive .^
{etch and rinse) jyfKl
'
Autograbado
L '. Primer acido Adhesive
ssJL
(etch and dry)
.

Primer acide + adhesive

protocolos propuestos por cada fabricante para cada uno de

demanda cierto cuidado cuando existen superficies de dentina sus productos.
debido a que un secado excesivo conduce al colapso de las fibras
de colageno expuestas durante la desmineralizacion y per ende Es de extrema importancia que cada sistema se emplee si-
a la reduccion de los microporos existentes entre estas a niveles guiendo las instruccienes del fabricante, dado que existen di-
que hacen imposible la penetracion de las sustancias que deben ferencias de cempesicion que requieren diferentes formas de
impregnarlas (fig. 14-3). aplicacion para legrar una adhesion exitosa a largo plazo.
La impregnacion, es decir la distribucion de los monomeros
entre las fibras de colageno para formar la capa hibrida, puede
realizarse de diferentes formas;en principio,se pueden utilizar Subclases de sistemas de grabado independiente:
un primer y un adhesivo presentados por separado y aplicados • Presentacion de primer y adhesivo por separado,
sucesivamente, o en un mismo envase; en algunos sistemas el ACIDO + PRIMER + ADHESIVO
fabricante indica frotar durante algunos segundos el contenido • Presentacion del primer y adhesivo en un solo envase.
de un envase, polimerizar,colocar otra capa y luego el material Acido +(primer + adhesivo)
restaurador; en otros, colocar una capa del primer, evaporar el
solvente con un leve flujo de aire, luego una capa de adhesivo
y finalmente activar la polimerizacion, para luego colocar Sistemas de autograbado(SAg)
la primera capa de composite. Existen diferentes y variados A diferencia de los sistemas de grabado independiente, estos,
tambien conocidos por su denominacion en ingles:self-etch o etch
and dry, no requieren que el tratamiento dcido se realice como
un paso independiente, ya que estan compuestos por monomeros
con grupos acidos que desmineralizan e imprimen en un solo
paso. En realidad, seria mas correcto decir con el contenido de
un solo envase, debido a que habituedmente las instrucciones de
los fabricantes requieren mas de una aplicacion, es decir, mis
de un solo paso.
Estos sistemas se consideran mas amigables con el usuario,
ya que la tecnica de impregnacion es menos sensible que la de
los de grabado independiente: no se requiere lavado y por lo
tanto se elimina la posibilidad del colapso de las fibras de cola
geno por excesivo secado. Ademas la accion es mas superficial
(entre algunos nanometros y 1 o 2 micrometros) y mas leve,
por lo que los tiibulos, en lugar de ensancharse, generalmente
se conservan obstruidos con barro dentinario tratado por el
imprimador acido, y la dentina resulta asi menos permeable
(recuadro 14-4).
Lassubclases presentes dentro de los sistemas de autograbado son:
• De aplicacidn de primer y adhesivo por separado.
FIG. 14-3. A. Efecte de la presencia de agua en la disposicion de las PRIMER Acido + adhesivo
fibras de colageno en la dentina desmineralizada. B. Dentina secada en • De aplicacidn de primer y adhesivo en forma simultanea.
exceso. (PRIMER ACIDO + ADHESIVO)
 CAPITUL014 1 ADHESION A UESTRUCRJRADENTARIA 265

RECUADRO 14-4. ALTA PERMEABILIDAD DENTINARIA

Las areas de elevada permeabilidad dentinaria(cuando se perci- que conspiran en contra del logro de rma adhesidn confiable
be la cercanla de la pulpa por txanslucidez),que no siempre estan con los sistemas adhesivos disponibles. Algunos autores
directamente reladonadas con la profundidad de la preparadon recomiendan la aplicacion puntual y topica de hidroxido de
o cavidad, presentan un desafio a las tecnicas adhesivas. La calcio,en contacto directo con la zona permeable, y el sellado
minima proporddn de dentina intertubular,el mayor diametro posterior con un lining,tambien puntual. de ionomero vitreo
de los tubulos y la mayor presion de fluido pulpar son factores modificado con resinas o convencional.

a)En un solo envase (monocomponente)* colocada en el esmalte no llegue a tratar la dentina subyacente
b)En dos envases (cuyos contenidos deben mezclarse antes de ni siquiera en menores concentraciones durante el lavado ya
la aplicacion)** que, si lo hiciera, modificaria las condiciones iniciales para la
Otra forma de clasificar estos sistemas se basa en la "reacti- aplicacion de SAg.
vidad" de los monomeros acidos incluidos. Asf pueden diferen- Entre los factores que afectan el desempeno de los diferentes
ciarse sistemas: sistemas adhesivos,se puede mencionar el contexto de empleo,
• Fuertes {strong), con un pH inferior o igual a 1. definido por los recursos fisicos, de informacion y formacion,
• Semifiiertes {intermediately strong, pH entre 1 y 2. humanos, etc., que se disponen durante su aplicacion; por ello
• Suaves {mild), con pH de alrededor de 2. estas variables deberian ser tenidas en cuenta en la toma de
• Muy suaves {ultra-mild), con pH mayor que 2,5. decisiones de seleccidn de un sistema adhesive dado.
Los diferentes valores de pH de los sistemas permiten inferir la Es sabido que los procedimientos adhesivos son sensibles
profundidad de desmineralizacion sobre la dentina(entre algimos a condiciones ambientales como la humedad relativa y a la
cientos de nandmetros y 4 micrdmetros),la capacidad de tratar presencia de contaminantes como la saliva y la sangre. Si bien
completamente la capa de barro dentinario y la calidad de las el empleo de aislamiento absolute(goma dique) es un metodo
microrretenciones en el esmalte, condiciones que disminuyen eficaz para controlar estas variables, algunos trabajos ban
al aumentar el valor de pH (recuadro 14-5). hallado que son pocos los profesionales que la emplean de
manera rutinaria.
Ambos tipos de sistemas ban mostrado buenos resultados en En caso de no contar con posibUidades de realizar un control
los ensayos de laboratorlo as! como clinlcamente, claro esta adecuado del campo operatorio, quiza seria conveniente selec-
que con clerta dependencia de la calidad de cada producto. cionar sistemas mas simplificados para minimizar las chances
de contaminacion o la posible ocurrencia de algiin accidente
intraoperatorio en la manipulacion de las soluciones acuosas
Criterios de seleccion de los sistemas adhesivos de acido fosforico.

Cabe senalar que los valores de adhesidn mas predecibles en

esmalte,y por lo tanto el sellado mas confiable de una preparacion
FUTURO
con un borde cavo superficial en esmalte, es el que resulta de la Las innovaciones y desarroUos actuales en sistemas adhesivos
t^cnica de grabado acido tradicional(TGA). estan relacionados con algunos factores.
Si bien los sistemas de autograbado fuertes no se comportan • La longevidad de la adhesion obtenida especialmente en den
tan mal en el esmalte,los suaves, aiin resultan en un sellado insa- tina debido a la degradacion del coldgeno no correctamente
tisfactorio, sobre todo en esmalte no tallado debido en principio impregnado. Los ejes de investigacion son:
a que generan una menor traba mecdnica. - La aplicacion de sustancias especfficas e inespecfficas, para
Algunas publicaciones sugieren entonces combinar el em- inactivar las enzimas que catalizan la degradacion del co-
pleo de los sistemas de autograbado con la aplicacion selectiva lageno, incorporadas a los sistemas adhesivos o en forma
de la TGA en el borde cavo superficial adamantine, en cuyo independiente.
caso el operador deberia asegurarse de que la solucion acida - El empleo de sistemas de autograbado suaves con mono
meros funcionales con capacidad para formar uniones
idnicas estables con el calcio remanente en la dentina par-
* Es mas correcto decir "monoenvase" que "monocomponente" debido cialmente desmineralizada. (Moleculas como 10-MDP,
a que, aunque el material se comercializa en un solo recipiente, este 4-MET, y Phenil P, en orden decreciente de estabilidad.)
contiene diversos componentes. - La preservacion parcial de la hidroxiapatita que recubre las
"La separacion de algunos de los componentes de estos sistemas hasta fibras de colageno, la cual podrfa constituir otro mecanis-
el momento de la aplicacion permite una mayor vida de almacenamiento. mo para evitar la degradacion por metaloproteinasas.
 266 PARTEII I MATERIALESDEhfTALESYTECNOLOGfASAPLICADAS

Ty^ifrvrmr

RECUADRO 14-5. BARRO DENTINARIO

Barro dentinario (bd): el barro dentinario surge de la ins- del sustrato, debe eliminarse (tdcnica de grabado total o etch
trumentacion de la dentina, se deposlta sobre la superficie and rinse), o tratarse permeabilizando en todo su espesor la
y penetra unos micromefxos en los tiibulos dentinarios. El capa de bd mediante los sistemas de autograbado.(La capa-
mayor inconveniente desde el punto de vista de la tecnica cidad de tratar eficazmente el barro dentinario esta direc-
adhesiva es que el bd esta pobremente adherido a la dentina tamente relacionada con el pH de la solucidn dcida y con la
subyacente per lo que, para lograr un adecuado tratamiento forma de aplicacidn.)
J ... .a

- La consideracion de los sistemas de 3 pasos como un sis- de las propiedades de los sustratos y del medio de fijacion, as!
tema de ingenieria de tejidos para por lo tanto aprovechar como de las caracterlsticas de la preparacidn dentaria efectuada.
cada paso para un objetivo terapeutico diferente (p. ej., En el caso de restauraciones de insercidn rfgida, la biisqueda
agregado de clorhexidina 2% a la solucion de acido fosfori- de adhesion implica la consideracion de dos superficies a tratar:
co como prevencion para las metaloproteinasas). la dentaria y la restauradora, y en algunos casos la superficie de
La degradacion del colageno(metaloproteinasas/colagenasas) suplementos como bases y sistemas de anclaje intrarradicular y
no impregnado correctamente por la resina. reconstruccion de munones (fig, 14-4).
Los medios de fijacion empleados habitualmente con capaci-
dad de generar union micromecanica o especi'fica a la estructura
SUSTRATOS RESTAURADORES:MATERIALES dentaria son ionomeros vitreos y composites especialmente
DE INSERCION RIGIDA modificados en cuanto a su viscosidad, espesor de pelicula y en
algunos casos mecanismos de endurecimiento,para ser emplea
Cuando el material restaurador es insertado en las preparacio- dos como agentes cementantes.
nes dentarias en estado rigido,como en otras situaciones donde El tratamiento de la superficie dentaria en estos casos es, en
lo buscado es lograr la integracion de dos solidos, es menester general,similar al efectuado para estos materiales cuando se em-
emplear un actor extra: un agente cementante o medio de fijacion. plean como restauradores de insercion plastica. Es aconsejable,
La funcion de este medio extra tiene como objetivo minimo en el caso de emplear versiones de curado dual o autopolimeri-
optimizar la adaptacion de las superficies solidas entre si, y per- zables,asegurar la compatibilidad de sistema adhesivo empleado
mitir de este modo algiin tipo de retencion macromecanica cuya con el medio de fijacion.
durabilidad en el tiempo depende de las propiedades qulmicas y En cuanto a la superficie restauradora, su acondicionamiento
fisicas de medio de fijacion empleado, asi como de la calidad de depende de su naturaleza, asi como del tipo de medio de fijacidn
la preparacion [Link] objetivo ideal a alcanzar seria que este seleccionado para el caso.
agente de fijacion pudiera adherirse en forma micromecanica o es-
pecifica a cada una de las superficies solidas(la superficie dentaria
o sus suplementos y la superficie restauradora), para asi generar CONCLUSIONES
integracidn mecanica y sellado del margen. Nuevamente tanto la La integracion a niveles microscopicos y en algunos casos mo-
longevidad como la calidad de la integracidn obtenida dependen leculares o atomicos de la estructura dentaria con los materiales

A: material restaurador

B: medio de fijacion

C:tejido dentario y/6"

material de relleno o
anclaje intrarradicular

FIG. 14-4. Adhesidn de restauraciones de insercion rigida.

 CAPITUL014 I ADHESION A LA ESTRUCTURADENTARIA 267

restauradores ha sido considerada por algunos autores como senalar que implica una tecnica sensible en la cual fallos o erro-
Una forma de ingenien'a de tejidos llevada a cabo en condiciones res que son lamentablemente "invisibles a los ojos" durante
compatibles con la practica clinica. los procedimientos clfnicos conducen luego inexorablemente
La posibilidad de adherir las restauraciones ha ido insta- al fracaso de la restauracion o a una disminucion de su vida
landose de manera natural en la profesion. Cabe sin embargo litil.

r
RESUMEN CONCEPTUAL

• La aplicacidn del termino "adhesidn" en odontologia hace primers espedficos con la finalidad de optimizar los valores
referenda a la integracidn entre dos diferentes objetos de adhesion.
o sustancias a traves de sus superficies; esta Lntegracion Los sistemas adhesivos disponibles se pueden clasificar
implica no solo el orden mecanico,sino tambien la ausen- segiin el tipo de tratamiento indicado para los sustratos
cia de filtracion o pasaje de liquidos, microorganismos o en sistemas de grabado independiente y en sistemas de
sustancias a traves de la interfaz. autograbado. Ambos tipos de sistemas ban mostrado
• La composicion de los ionomeros vitreos permite obte- buenos resultados en los ensayos de laboratorio asi como
ner un tipo de adhesidn quimica o espedfica. Algunos clfnicamente, claro esta que con cierta dependencia de la
fabricantes indican la aplicacion de acidos carboxilicos o calidad de cada producto.

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 CAPITULO

15
UNIDADES DE POLIMERIZACION

MARIA EMILIA IGLESIAS

INTRODUCCION enfriamiento y,en algunos disenos,temporizador y radiometros.

Con una vida util de alrededor de 50 h de los bulbos halogenos,
La incorporaci6n de unidades de curado intrabucal desde este tipo de unidades ha demostrado un buen desempeno clinico,
aproximadamente la d^cada del setenta ha permitido contxolar en con senciUo mantenimiento (cuadro 15-1, fig. 15-1).
gran medida el inicio de la reaccion de polimerizacidn de los com El mayor problema que enfrentan en la actualidad es la tendencia
posites y de las resinas incorporadas a otros [Link] mayor mundial a prohibir la fabricacion de lamparas incandescentes de-
grado de control implica una ventaja que,sin embargo,conlleva la bido a su poca eficiencia en terminos de uso de la energia electrica.
necesidad de monitorear que todo el espesor de material expuesto Los LED (diodos emisores de luz) surgieron alrededor de la
sea irradiado con la cantidad y calidad de energi'a suficientes para decada del noventa como una fuente mas eficiente para la gene-
asegurar propiedades adecuadas en el material en estado solido. racion de luz. Estan compuestos por materiales semiconductores
Si bien en la actualidad coexisten diversos mecanismos que que a temperatura ambiente cuentan con una conductividad muy
permiten obtener una emision suficiente en calidad y cantidad, baja, pero suficiente. Si se asocian dos sustratos semiconductores
estas caracteristicas pueden modificarse con el tiempo y con la diferentes, se constituye un diodo semiconductor (un sector
calidad de los equipos empleados. toma el lugar de anodo y el otro de catodo, y se conectan a la
respectiva fuente), el espectro de emision resultante dependera
de la composicion de los materiales semiconductores empleados
UNIDADES DE CURADO INTRABUCAL y de la presencia de algunas "impurezas".
Las primeras unidades de polimerizacion (UP) que surgieron Las unidades de polimerizacion a base de LED fueron intro-
a principios de la decada de 1970 tenian un espectro de emisidn ducidas a comienzos de la decada pasada. Como caracteristicas
inferior al de la luz visible,en el rango ultravioleta. Mas tarde apa- generales puede mencionarse una mayor eficiencia en el empleo
recieron en el mercado las primeras unidades de polimerizacion de de la energia, tipica del sistema LED,la posibilidad, sobre todo
luz visible basadas en una lampara halogena de cuarzo y tungsteno. en las primeras generaciones, de disenos mas delicados debido
Las lamparas de cuarzo-tungsteno, mas conocidas como a la ausencia de sistema de enfriamiento, la incorporacion de
"halogenas",se constituyeron en las UP de eleccion por alrededor unidades inalambricas con baterias recargables (debido a la
de dos decadas. Compuestas por un foco halogeno de cuarzo- capacidad de los LED de generar una intensidad clinicamente
tungsteno de diferentes potencias(desde 35 hasta 100 o 300 watt aceptable a partir de una menor cantidad de energia) y, final-
en algunos modelos), un sistema de filtros para permitir solo mente, de una emisidn mas ajustada al rango de absorcion de la
el paso de las longitudes de onda compatibles con los sistemas alcanforquinona(450-470 nm),con el consiguiente incremento
de iniciacion (alcanforquinona/amina) de entre 400 y 500 nm en la eficiencia de la polimerizacion. Desde la primera unidad
y una gula de fibra optica, o varilla conductora solida (en algu- de curado a base de LED, estas ban sido optimizadas una y
nas presentaciones, intercambiable, de diferentes diametros otra vez, y dieron lugar a tres generaciones (cuadro 15-2 y
y curvaturas), para transmitir la luz emergente, con la menor fig.15-2). En el recuadro 15-1 se indica la forma de evaluar en
perdida de energia posible, hasta la superficie del material. A el consultorio la capacidad de curado de la UP y en el recuadro
estos componentes se les agregan los sistemas de ventilacidn y 15-2 se mencionan otras alternativas de UP.
 270 PARTEII I MATERIALE5 DENTALES Y TECNOLOGfAS APLICADAS

CUADRO 15-1. UNIDADES DE POLIMERIZACION DE CUARZO-TUNGSTENO. MANTENIMIENTO

Componente i| Mantenimiento

• Limpieza periodica de la superficie reflectante con aire a presidn

(limpio).
•Evaluaclon de la transparencia del bulbo.
• Reemplazo en caso de disminuclon de la potencia.

Bulbo

• Limpieza de la superficie con aire a presidn (limpio).

•Control de la integridad del filtro: a trasluz debe verse toda la luz
transmltida azul.
•Si se detectan puntos de luz blanca o aumento de temperature
de la luz emitida, reemplazarlo.

Filtro

•En caso de las flexibles, evaluar la presencia de unidades de con-

duccidn interrumpldas: retlrar la fibra de la unidad y colocar un
extremo hacia la luz; en el extremo opuesto no debe aparecer
ninguna celda oscura.
^ •• '7 •Si se coloca un extremo sobre un texto o imagen,debe poder
' r' 4k' leerse claramente en el extremo opuesto.
FIbra optica •Proteger el extremo de sallda con film para evitar que se acumu-
le material.

t- jrm^ 'i
f

mM
h

'Control del tiempo indicado.

Otros ^*1 Timer

I Empleo de estabilizador.
Energia electrica
 CAPfTULOIS I UNIDADESDEPOLIMERIZACION 271

FIG. 15-1, A y B. Unidades de polimerizacion de cuarzo-tungsteno. C. Radiometro.

CUADRO 15-2, UNIDADES DE POLIMERIZACION A BASE DE LEDS. GENERACIONES

IGeneraclon Caracten'sticas

•Conformadas por multiples LED Indivlduales cuya emislon conjunta permite alcanzar la necesaria
1,' potencia para activar la canforqulnona, pero no para dismlnuir Ids tiempos de exposicion.
(ej.: Freelight, de 3M/ESPE; •Baterfas de NiCad.
GC-e-light, de GCAmerica) •Espectro de emision acotado(450-470 nm).
• Menor potencial de curado que otras unidades contemporaneas.
Urnis.-

• Unidades disenadas con el espectro de emision indicado.

• Mayor potencia de emision que las predecesoras.
2.'
•Similares problemas con los Inlciadores que requleren menores valores de longitud de onda.
•Mayor temperatura de generaclon de luz. Incorporacion de sistemas de enfrlamiento,

•Incorporan chips con capacidad para emitir diferentes longitudes de onda.(azul -450-470 nm-+
3,"
violeta -400 nm-) para incorporar sistemas Inlciadores alternativos.
(ej.: Ultralume 5, de Ultradent) • Baterfas de NIMH o Li-Ion.

PRECAUCIONES
Dado que las frecuencias usualmente empleadas para la activacion
de los inlciadores de la polimerizacion coincide con las que tienen po
tencial para causar dano permanente en la retina,se aconseja emplear
filtros, pantallas o anteojos protectores cuando se utilizan las UP.

CONCLUSIONES
El funcionamiento de las UP deberia controlarse periddi-
camente en cuanto a la calidad (cantidad de calor minimo) y
cantidad de emisidn (mWt).
El empleo de unidades de muy alta potencia requiere un
mayor entrenamiento en las tdcnicas de control de la tension
de contraccion en los composites para lograr resultados exitosos.
En el proceso de seleccion de una UP,es una buena idea testear
su desempeno con los materiales empleados habitualmente en
FIG. 15-2, A y B, Unidades de polimerizacion a base de LED. la practica.
 272 PARTEII I MATERIALBDENTALESYTECNOLOGfASAPLICADAS

invam>snHi

RECUADRO [Link] PARA EVALUAR LA CAPACIDAD DECURADO DE LA UP

EN ELCONSULTORIO
V
1. Tome Una jeringa de composite y coloque el material al ras. 8. Mida el espesor del cilindro y divfdalo por 2.
2. Proteja la superficie con una tira de acetato o pelicula {film). 9. Puede considerar que ese es el espesor que su unidad
3. Coloque la superficie de salida de la fibra optica sobre la de curado, empleada durante ese tiempo y, con ese
boca de la jeringa protegida con el acetato o film. material y a esa distancia de la superficie, polimeriza
4. Active la UP durante un tiempo similar al utilizado en su correctamente.
practica diaria. 10. Por supuesto, puede repetir el ensayo modificando
5. Retire la proteccion. cualquiera de las variables.
6. Extruya el material de la jeringa; encontrara un cilindro 11. Si practica esta experiencia periodicamente, tendra una
polimerizado. Retirelo. idea muy acabada del funcionamiento de su UP y de
7. Raspe con una espatula la parte inferior hasta retirar todo como ajustar el tiempo de exposicion y la distancia para
el material que aiin este blando. obtener resultados optimos.

FIG. 15,1.1. Prueba para evaluar la capacidad de curado de la unidad de polimerizacion

F RECUADRO 15-2. OTRAS UNIDADES DE P0LIMERIZACI6N

Laser de arg6n: si bien mostrd algunos resultados (10 s en lugar de 40 o 60 s), esta asociada a una progresidn
prometedores, rapidamente dejd de emplearse debido a su demasiado rapida de la reaccion y de la contraccidn.
alto costo, dificultades de mantenimiento y de operacion, Ademas deben filtrarse exhaustivamente debido a
y limitacion del espectro de emision. emisiones en el espectro infrarrojo (calor) y UV (riesgo
Arco de plasma: posee una elevada potencia de emision biologico).
que,si bien podria ser litil para disminuir tiempos clinicos
im.

MSaHABASJi...

RESUMEN CONCEPTUAL

El funcionamiento de las unidades de curado debe ser Las unidades LED permiten un empleo mas eficiente de la
evaluado periodicamente mediante el inicio de radiometros energia y tienen una mayor vida media.
y/o tests ad-hoc. El empleo clinica de las unidades de curado demanda el
uso de sistemas de proteccion ocular.
 CAPlTULOIS I UNIDADESDEPOLIMERIZACICN 273

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• fV
 CAPITULO

16
LASER EN ODONTOLOGIA

LEONARDO STIBERMAN

INTRODUCC16N hecho de que la luz se propaga a diferentes velocidades segiin

el medio por el que viaja.
La palabra LASER es una sigla que proviene de los vocablos • Dispersion (fig. 16-3): es el fenomeno que se produce al
ingleses Light Amplification ofStimulated Emission ofRadia ingresar un haz de luz en el tejido y desconcentrarse en su
tion, o sea, una luz con caracten'sticas especiales, generadas a interior.
base de una emisidn estimulada de radiacion Constituye uno • Absorcion (fig. 16-4): es la interaccion que se produce al
de los avances tecnologicos destacados del siglo XX(recuadro encontrarse una emision laser con su cromoforo especifico,
16-1). que detiene su trayectoria, y toda su energia es depositada en
Algunas de las caracteristicas propias de la luz laser son su ese [Link] terminos biologicos,es la unica forma de obtener
monocromaticidad y la concentracion de la radiacion y energia un resultado terapeutico.®
en un punto determinado, sin dispersion, lo cual la diferencia
de la luz ordinaria.
A1 entrar en contacto la luz con los tejidos biologicos, pueden APLICACIONES DEL LASER EN ODONTOLOGlA
generarse cuatro formas diferentes de interaccion: Para poder describir y conocer las distintas aplicaciones del
• Reflexidn(fig. 16-1):al incidir la luz en una superficie optica- laser en la odontologia, es importante conocer la clasificacion
mente lisa y pulida,la materia de la que esta constituido retiene de estos.
unos instantes la energia y a continuacion la reemite en todas En odontologia, los laseres mas usados son los de Er:YAG,
las direcciones. Este fenomeno es denominado "reflexion", y CO^,Ho:YAG, Nd:YAG,diodos. Argon (verde y azul) y He-Ne.
en odontologia se da en el caso en el que la luz incide sobre La mayoria de estos son infrarrojos no visibles (excepto los tres
superficies metalicas como amalgamas o coronas.
• Refraccion (fig. 16-2): es el cambio brusco de direccion que Luz laser
sufre la luz al cambiar de medio. Este fenomeno se debe al

Luz laser

FIG.16-1. Reflexion: el rayo se refleja sin alcanzar ei efecto terapeutico FIG. 16-2. Refraccion: ei rayo atraviesa el tejido desviando su trayeo
buscado. toria.
 276 PARTEII I MATERIALESDENTALESYTECNOLOGfASAPLICADAS

RECUADRO 16-1. UN POCO DE HISTORIA

Si bien en 1728 ocurrio el hito trascendental en la historia Ya en el siglo xx,el qufmico aleman Alfred Einhorn(1856-
de la odontologia en el que Pierre Fauchard publico su libro 1917), al investigar una sustancia que fuese facilmente usada
Chirurgien dentiste ou traite les dents y marco el inicio del desa- por los soldados durante la guerra, descubrid en 1905 la
rroUo de la profesion,fue durante los siglos xix y xx cuando la procaina, que patento bajo el nombre de "novocafna". Esta
ciencia, acompanada por el desarrollo tecnologico, permitio al fue adoptada por los odontologos como anestdsico.
profesional odontologo mejorar los resultados de las practicas En 1929 se invento la penicilina,lo que tuvo un gran impac-
realizadas a sus pacientes. to en los protocolos de tratamiento para infecciones dentales.
En 1901, a partir de las observaciones de pigmentaciones El Dr. Michael Buonocore invento en 1955 los selladores
dentarias en Colorado Springs([Link].)por parte del [Link] a base de resina y tambien describio el metodo de grabado
derick McKay,se comenzaron a utilizar los fluoruros para la acido y adhesion de la resina al esmalte que permitia a
prevencion de caries, y en 1945 se empezaron a fluorar aguas los odontologos restaurar las piezas dentarias anteriores
potables para reducir su incidencia. fracturadas.
Tambien durante el siglo xix,con la invencion de los prin- En 1957, John Borden invento la pieza de mano de alta
cipios de la amalgama,se empezaron a tener bases cientificas velocidad impulsada por aire, con la que se incrementd la
sobre los materiales, principalmente porcelana y oro. potencia de las tradicionales, de 5.000 rpm a 300.000 rpm,
En 1840 Horace Wells fue el primero en demostrar el exito lo cual acortaba el tiempo para realizar las preparaciones.
del oxido nitroso para la sedacion. El7de julio de 1960,T.H. Maiman logro generar luz a partir
Horace Hayden,en colaboracion con Chapin Harris,inven- de la excitacion de una varilla de rubi. Asi se dio por iniciada
taron la odontologia moderna al fundar la primera escuela la era del laser, quizas uno de los mayores hallazgos tecno-
dental del mundo: The Baltimore College ofDental Surgery y logicos de los liltimos anos, que se transformo rapidamente
el grado DDS o doctor en cirugia dental. Ademas iniciaron la en una herramienta usada en la actualidad en numerosas
primera sociedad dental del mundo: The American Society of aplicaciones, incluida la medicina y la odontologia.^"*
Dental Surgeons(ASDA),que posteriormente se transformo En 1970 se introdujo el cepillo dental electrico en los
en la American Dental Association. Estados Unidos.
Wilhelm Roentgen descubrio la radiacidn X en 1895, y Ademas se popularize la practica de odontologia a cuatro
por ello recibio el premio Nobel de Fisica, y el Dr. Green manos en posicion sentada.
Vardiman Black (1836-1915) estandarizo la preparacion de En 1980 Ingvar Branemark describio la tdcnica para im-
cavidades y el proceso de manufactura de rellenos de plata. plantes dentales.*'^

liltimos). Sus nombres responden al medio activo que fue estimu- Los laseres de alta potencia operan en el orden de los watts de
lado para obtener la radiacion de una longitud de onda especifica. potencia mientras que los de baja potencia tienen una emision
En principio, podemos dividir los laseres odontologicos en tres que no supera los miliwatts.
grandes grupos: laseres de alta potencia o quiriirgicos, laseres Por otra parte,la accion del laser de alta potencia no respeta el
de baja potencia o terapeuticos y laseres para diagndstico, los limite de vida celular y, al ser aplicado sobre un tejido, se puede
cuales, si bien son diodos de baja potencia, no tienen accion visualizar inmediatamente el efecto obtenido, el cual puede ser
terapeutica*^(cuadro 16-1). corte,coagulacion o vaporizacion a instancias fundamentalmente
de la generacion de calor.
Luz laser Dentro del grupo de los laseres quiriirgicos o de alta potencia,
hay algunos especificamente indicados para trabajar en tejidos
blandos y otros en tejidos duros.
Esta especificidad se debe a que la longitud de onda utilizada debe
ser compatible con determinados cromoforos(estructuras capaces
de absorber selectivamente la radiacion) presentes en cada tejido.

Luz laser

/
FIG. 16-3. Dispersion: una vez refractado, se disperse en el interior del
JK
tejido. FIG. 16-4. Absorcion: la energia aplicada se concentre en el objetiva
 CAPITUL016 I laser EN ODONTOLOGfA 111

CUADRO 16-1. LASERES EN ODONTOLOGfA

- Laseres duros o de alta potencia (HILT)

- Laseres para tejidos blandos

- Laseres para tejidos duros
- Laseres para blanqueamientoyfotopolimerlzaclon

- Laseres blandos o terapeutlcos(LLLT)

- Laseres vislbles
- Laseres Infrarrojos

- Laser para diagnostico

FIG.16-6. Posoperatorio inmediata.

Los laseres mejor absorbidos en tejidos blandos(diodos, CO^,

Nd:YAG,y otros) encuentran sus cromoforos en el agua y en los Estos laseres son altamente absorbidos por la melanina, la
pigmentos,tales como melanina, hemoglobina,u oxihemoglobi- hemoglobina y el agua presente en los tejidos, y es posible ob-
na,mientras que los factores que hacen que cJgunas longitudes de tener diferentes efectos terapeuticos de acuerdo a su modo de
onda sean especificas para tejidos duros(Er:YAG,ErCr:YSGG) operacion.
son el agua y la hidroxiapatita. A1 llevar la energia laser sobre el tejido, la pieza de mano
Los laseres terapeutlcos, por el contrario, no superan el limite utilizada puede entrar casi en contacto con este y aplicar el rayo
de supervivencia celular y son absorbidos a nivel mitocondrial, en forma puntual ofocalizada, para asi conseguir cortes niti-
en la cadena respiratoria; aportan la energia necesaria para in- dos, precisos y sin hemorragia intraoperatoria debido al sellado
crementar la actividad metabolica celular. simultaneo de los vasos sanguineos.
Clinicamente no se observan cambios despues de aplicarse Esta aplicacion es utU en extirpaciones de todo tipo, gingi-
una dosis de laserterapia, ya que no generan calor. Sin embargo, vectomfas, frenectomfas, apertura de implantes, y todo proce-
estos apareceran con la sucesidn de aplicaciones en el tiempo.' dimiento quirurgico que requiera incision previa (figs. 16-5 a
Asimismo,los laseres de baja potencia tambien pueden sub- 16-9).
dividirse en laseres visibles (rojos) y en laseres invisibles (infra Ademas, las ciruglas realizadas con laser le dan al paciente
rrojos). La principal diferencia entre estos es la profundidad de mayor confort intraoperatorio y posoperatorio, y cicatrizacion
penetracion en el tejido. Los laseres visibles son los indicados mas rapida. No tienen contraindicacion alguna y requieren
para tratar lesiones superficiales (aftas, herpes, etc.), mientras menor dosis anestesica.'''"
que los infrarrojos tienen mayor penetracion,lo que les permite Otra forma de aplicar estos laseres es de manera desfocalizada
actuar en huesos, miisculos, articulaciones y nervios.® y alejada del tejido en tratamiento. De este modo se consigue
formar un spot o halo de energia y se genera una vaporizacion
en la superficie, especialmente cuando se trata de grandes areas
Laseres quirurgicos para tejidos blandos o con gran inflamacion (figs. 16-10 y 16-11).
Los laseres mas usados en odontologia son los laseres de didxi- Todas estas cualidades colocan estos laseres como opcion de
do de carbono o CO^(X 10600 nm), Neodimio YAG o Nd:YAG tratamiento quirurgico en todo tipo de pacientes sin diferencias
(\ 1064 nm)y diodos(\ 960 nm). de edad.

FIG.16-5. Preoperatorio de frenectomia lingual reallzada con la FIG. [Link] fibroso que dificulta la erupcion de los incisivos cen-
ser de NdYAG,(Cortesi'a Dr. Hector Martinez Arizpe; Mexico.) trales.
 278 PARTEII I MATERIALESDENTALESYTECNOLOGlASAPLICADAS

[Link] realizada con laser de Nd;YAG sin anestesia. FIG. 16-10. GInglvectomfa cosmetica por vaporizaclon con laser de
argon.

La utilizacion de estos emisores exige la utilizacion de anteojos

protectores tanto per parte del paciente como del profesional, y uso y, al reemplazar casi por completo al instrumental rotatorio,
de toda persona presente en el acto operatorio.' las ventajas son muchas, tanto biologicas como psicologicas.
Numerosos estudios se ban publicado comparando la accion
del laser y la turbina con relacion al incremento de la temperatura
Laseres quirurgicos para tejidos duros pulpar, y quedo demostrado que la radiacion laser no genera
En mayo de 1997, la FDA aprobo la utilizacion del laser de aumentos termicos nocivos por encima de los 5,5"C tolerados.
erbio o Er:YAG(X 2940 nm)y posteriormente el de erbio y cromo Incluso,en un primer momento,reduce la temperatura intraca-
(ErCr:YSGG de X 2780nm) para ser utUizados en tejidos duros meral de 37 °C a 25 °C y 30°C debido a la refrigeracidn externa
tales como esmalte, dentina, cemento y hueso."''^ con aire y agua.'^"'®
Al ser absorbidos especificamente por los cristales de hidroxia- Por tal razon, y por su emision pulsada, practicamente no es
patita y por el agua intersticial y superficial, los posiciona como necesaria la utilizacion de anestesia, incluso en preparaciones
ideales para su utilizacion en operatoria dental para la eliminacion profundas dado que la penetracion en el tejido es [Link] pa
selectiva de tejido cariado,lo que permite realizar preparaciones ciente se relaja y no siente disconfort durante los procedimientos,
cavitarias minimamente invasivas sin eliminacion de tejido denta- tanto en piezas permanentes como en temporarias.
rio sano (figs. 16-12 y 16-13). La caries en dentina es facilmente La superficie remanente de la preparacidn cavitaria es absolu-
eliminada y esterilizada por el laser de Er:YAG,ya que los micro- tamente irregular y descamada,la cual, al microscopio,es similar
organismos causantes de enfermedad provocan la proteolisis de a la imagen de un esmalte o dentina con grabado acido, lo que
la materia organica y la descalcificacion de la materia inorganica, favorece la retencion micromecanica de los materiales adhesivos
y generan sustancias ricas en agua y pobres en minerales. de restauracion.'^'® '^
El mecanismo de accion es denominado "fotoablacion Por otra parte, los tejidos irradiados con cualquier tipo de
termomecanica"7^ laser quiriirgico son zonas esteriles; o sea que, debajo de las
El uso de estos equipos es relativamente sencillo. Sin embargo, restauraciones, las preparaciones cavitarias quedan fibres de
el profesional requiere un entrenamiento especifico previo a su microorganismos,fibres de barro dentinario y con los canalfculos

I.'
FIG. 16-9. Posoperatorlo inmediato.(Cortesi'a Dr. H&tor Martinez Ari- FIG. 16-11. Posoperatorlo Inmediato. (Cortesia Dr. Diego Gutierrez;
zpe; Mexico.) Chile.)
 CAPfTULOie I laser EN ODONTOLOGfA 279

Al igUcil que en la utUizacion de longitudes de onda especificas

para tejidos blandos,aqui tambien es imprescindible la utilizacion
de gafas protectoras dado que la irradiacion accidental puede
producir danos severos en el ojo, e incluso ceguera.

Laseres quirurgicos para fotopoiimerizacion

En 1992 aparecio en el mercado el laser de argon (Ar X 488
nm), cuya principal aplicacion fue la fotopoiimerizacion de
resinas compuestas ya que su emision esta en el rango de los
laseres visibles, de color azul intenso y su longitud de onda es
perfectamente absorbida por las canforquinonas,factor iniciador
de la polimerizacion de la mayor parte de las resinas.
FIG. 16-12. Laser de Er:YAG trabajando por contacto en lesion clase I Numerosas publicaciones destacan la reduccion del tiempo
de trabajo un 75% frente a las lamparas halogenas convencionales
de fotopolimerizar(el laser de argon tan solo requiere 10 segundos
dentinarios abiertos. Esta propiedad es particularmente litil en frente a los 40 de las LH), asi como que las propiedades fisicas
endodonda al irradiar en el interior del canal y obtener la limpieza obtenidasson superiores en cuanto a fuerza,adhesion y adaptacion
de las paredes internas del conducto, e incluso llegar con la luz marginal porque existe menor contraccion tras la polimerizacion.
a zonas periapicales, vedadas al tratamiento convencional.'^'® Ademas,produce menos irritacion pulpar ya que deja menos can-
Mehl y cols,consiguen una disminucion de microorganismos
con la aplicacion del laser de Er:YAG en el interior de conductos
radiculares en endodoncia, y Takeda y cols, encuentran mas
efectivo,en la limpieza del conducto radicular, el laser de Er:YAG,
frente a los laseres de argon y Nd;YAG. Por lo tanto, podemos
decir, que se puede establecer un claro efecto esterilizante del
laser de ErrYAG sobre las estructuras dentarias.''*''''®
Otra aplicacion del laser de erbio es en cirugias conservadoras
con ablacion de hueso y diente, como las apicectomias o los
alargamientos de coronas.
Finalmente, esta longitud de onda,aunque no es la especifica,
puede tambien utilizarse para la vaporizacion de tejidos blandos;
se resigna, en este caso,la hemostasia.
Notese en la figura 16-14 la impulsion de sangre tras cada
pulso emitido por un laser de Er:YAG en la remocion de un
tejido fibroso entre los incisivos centrales que generaban el
diastema.'

FIG. 16-13. Preparacion conclulda. Notese el color bianco opaco del

contorno cavltarlo compatible con el grabado-acido y los restos de teji FIG. 16-14. Ellmlnaclon de tejido fibroso entre los Incisivos centrales
do mineral en la goma dlque, producto de las microexploslones gene- superiores con laser de EnYAG. Preoperatorlo y posoperatorlo Inmedlato
radas por el laser. y control a los 7 dfas con cicatrlzaclon completa.
 280 PARTEII I MATERIALESDENTALESYTECNOLOGlASAPLICADAS

tidad de monomero libre,que es el causante de la irritacion pulpar

al quedar en contacto con los tubulos dentinarios."'^
Sin embargo, estudios posteriores demostraron que en ma THERA lASE

chos casos la temperatura generada produjo lesion pulpar y

contraccion de las resinas al polimerizar. Debido a estas razones
y al alto costo, los laseres de argon practicamente han caido en
desuso y han sido reemplazados por otros emisores luminicos,
tales como las lamparas de arco de plasma, primero, y luego los
LED(tema que desarrollaremos mas adelante)(fig. 16-15),tanto
para la fotopolimerizacion de resinas como para los tratamien-
tos de blanqueamiento dental profesional fotoactivado, donde
encontraron una nueva aplicacion^'"^''(veanse caps. 16 y 33).

Laseres terapeuticos FIG. 16-16. Equipo de laserterapia que emite en dos longitudes de
onda.
Los primeros laseres terapeuticos utilizados eran generados
a partir de la combinacion de helio y neon, dos gases que, mez-
clados y estimulados, emiten una luz roja visible de 632,8 nm de Por otra parte, a nivel sistemico, contribuye a la liberacion de
longitud de onda. betaendorfinas y a la inhibicion de las prostaglandinas.
Fue desarrollado en 1961 por Javan. Sin embargo fue Endre Su efecto bioestimulante o biomodulador o reparador tisular
Mester en 1967 en la Universidad de Budapest quien,intentando se debe al incremento de energfa a nivel mitocondrial, lo cual
demostrar que el laser no producia cancer, descubrio que esta estimula a la celula a crecer y reproducirse, acelerando los pro
radiacion aceleraba los procesos de multiplicacion celular, apli- cesos de cicatrizacion.
candola en la cicatrizacion de las heridas de guerra.''^ El efecto antiinflamatorio se debe al aumento en la permeabi-
Asi nace la biomodulacidn o bioestimulacion celular por lidad vascular, asi como la neoformacion de vasos y el aumento
accion del laser. de irrigacion local, que permite agilizar el drenaje de procesos
Hoyla industria produce pequenos aparatos de intensidades va infecciosos o edemas.
riables,que generan la emision laser a base de diodos electronicos. Generalmente, los tratamientos de laserterapia requieren
El laser de ba)a potencia no se basa en generacion de calor,sino varias sesiones.

en la fotoquimica y en los efectos fotobiologicos de las cdulas. Una nueva aplicacion que en odontologfa aiin esta en inves-
Su utUizacion se encuentra muy difundida entre kinesiologos y tigacion (pero con resultados muy promisorios) es la terapia
terapistas fisicos y esta en franco crecimiento en la odontologfa fotodinamica o [Link] metodo ya es ampliamente utilizado en
por la gran variedad de aplicaciones. oncologia en la destruccion de [Link] basa en la "marcacion"
Esta radiacion tiene, a grandes rasgos,tres efectos terapeuticos de determinadas celulas malignas o de bacterias con un colorante
que describiremos individualmente:es analgesico,bioestimulante que es absorbido de manera especifica por un laser terapeutico
y antiinflamatorio.^'^® y, al interactuar, provoca la liberacion de oxigeno simple, que es
La aplicacion del laser de baja potencia tiene un efecto anal un radical libre altamente reactivo y lleva al tejido a su necrosis
gesico inmediato por actuar sobre la polaridad de la membrana y a la lisis celular. Las indicaciones de la PDT en odontologfa son
plasmatica e impedir la conduccion del estimulo. en estomatologfa, periodoncia y endodoncia.
A diferencia de los grandes y costosos equipos quiriirgicos,los
laseres terapeuticos son economicos y facUmente transportables
Evolucion de los fotopolimerizadores (fig. 16-16).

Laseres terapeuticos visibles

Son de color rojo a base de diodos o de He-Ne y, al utilizarlos,
es imprescindible la utilizacion de proteccibn ocular tanto por
parte del profesional como del paciente.
LAmpara de luz halogena Laser de argon azul
Se caracterizan por su escasa profundidad de penetracion de
6 a 10 mm; su indicacion es en las lesiones superficiales tales
como aftas o herpes simple en los que, con una sola aplicacion
^^^^kLampara de arco de plasma LED's se consigue la analgesia total y la aceleracion de la remision del
proceso.
Estas situaciones son muy habituales en odontopediatrfa y en
FIG. 16-15. Fotopolimerizadores, pacientes bajo tratamiento ortodoncico.
 CAPlTULOie I LASER EN ODONTOLOGiA 281

Otras aplicaciones pueden ser inmediatamente despues el fondo, son capaces de captar el indice de fluorescencia de la
de Una exodoncia o de heridas de cualquier tipo, con el objeto de dentina y asignar un valor numerico, el cual le dara al operador
acelerar su cicatrizacion. la nocion del grado de desmineralizacion en el interior de dicho
surco con el objeto de intervenir preventiva y prematuramente.
Laseres terapeuticos invisibles Esta tecnologia permite detectar y valorar numericamente
estas lesiones incipientes antes que se manifiesten clinica o
Los emisores son diodos de Ar Ga Ai y su radiacidn es infra- radiograficamente (fig. 16-17).
rroja, o sea, no visible pero, debido a su baja potencia, no es una Con todo este amplio abanico de aparatologia disponible,se le
emision termica. abren al profesional nuevas opciones de tratamiento que hasta
Tambien es fundamental el uso de gafas especfficas protectoras el momento no se podian realizar, o bien,como coadyuvante de
para su utilizacion. tecnicas convencionales para mejorar los resultados actuales.
La potencia maxima utilizada es de 100 mW.
La caracteristica de la radiacidn de baja potencia infrarroja es
su penetracion,que puede Uegar a 2o 3cm,por lo que su campo
de accion es muchfsimo mas amplio y va desde el tratamiento
de la hipersensibilidad dentinaria hasta la disfuncion de la ATM,
pasando por lesiones neuronales como la neuralgia del trigemino
o la paralisis facial. KaVo DIAGNOdent

Tambien es muy importante su efecto bioestimulante a nivel

oseo,lo cual hace que su aplicacion sea muy efectiva en implanto-
logia (acelera la oseointegracion) posexodoncia;favorece la neo-
formacion de hueso,o acompana el tratamiento ortodoncico luego
de cada activacion de los aparatos y torna indoloro el proceso.
La principal celula que absorbe estas radiaciones es el fibroblasto.®

Laseres de baja potencia para diagnostico

Son pequenos dispositivos que emiten un laser de baja poten
cia hacia el interior de una fosa o fisura oclusal y, al reflejarse en FIG. [Link] para diaqnostico por fluorescencia y laser.

RESUMEN CONCEPTUAL

La evolucion de la odontologia estuvo siempre determi- a modo de coadyuvante; en otras situaciones nos permite
nada por la continua investigacion cientifica acompafiada reemplazar y hasta mejorar los metodos tradicionales. En
por los desarroUos tecnologicos. Un profesional moderno otros casos nos permite alcanzar resultados imposibles de
no puede estar ajeno a tales avances sin que esto implique conseguir con las tecnicas convencionales, con lo que se
adoptar toda nueva tecnologia que [Link], abre un nuevo abanico de aplicaciones.
la actualizacion constante permitira desarrollar un analisis La est^tica es una de las disciplinas que mas ban crecido en
critico objetivo para determinar el verdadero valor de cada los liltimos tiempos, quizas impulsada por las mismas exi-
nuevo producto, tecnica o equipamiento. gencias de los pacientes, y precisamente la estetica es la dis-
La tecnologia laser es sumamente amplia en cuanto a la ciplina odontologica que mas especialidades involucra desde
diversidad de aplicaciones posibles en los diferentes tejidos lo preventivo hasta las diferentes soluciones rehabilitadoras.
y especialidades odontologicas, por lo que no es posible aun Es siempre el criterio profesional el centro de todas las
hablar de un laser para toda la odontologia. decisiones. Los modernos equipamientos no son mas que
En muchos casos,la tecnologia laser aplicada a la odonto herramientas que le permiten al profesional actualizado y
logia nos permite mejorar las tecnicas existentes actuando entrenado perfeccionar su practica diaria.

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 ■3:

PARTE

III
TRATAMIENTOS Y TECNICAS
RESTAURADORAS
PARTE

III
TRATAMIENTOS Y TECNICAS

RESTAURADORAS - 283

Seccion 1- Consideraciones generates y tknicas Seccion 3- Sector posterior - 509

complementarias - 283 Capftulo 26 Restauraciones plasticas esteticas
17 Manejo de los tejidos gingivoperiodontales en el sector posterior: Clase 1-511
para alcanzar una estetica y funcion PatricioJ. BarrancosyGonzalo S. Barrancos
sustentable - 287

Evelyn Adams, Guillermo Schininiy Hugo Romanelli Capftulo 27 Restauraciones plasticas esteticas
en el sector posterior: Clase 2- 549
18 Oclusion en odontologia restauradora - 309 Patricio Barrancosy Gonzalo 5. Barrancos
Carlos Adrian Fernandez
Capftulo 28 Restauraciones con amalgama - 583
19 Campo operatorio - 327
PatricioJ. Barrancos y Gonzalo S. Barrancos
Guillermo A. Rodriguez
Capftulo 29 Restauraciones esteticas parciales
20 Consideraciones esteticas en operatoria
de insercion rfgida en el sector posterior - 639
dental - 359
Guillermo Pregadio Depino
Pablo Agusti'n Varas
21 Evaluacion de restauraciones - 377
Seccion 4- Restauracion de dientes tratados
Fernando Maravankin
endodonticamente - 66i
Seccion 2- Sector anterior y tercio cervical - 411 Capftulo 30 Nuevas Tendencias en Postes - 663
Fnrlgue Kogan F.y Alejandro Kogan B.
Capftulo 22 Restauraciones esteticas en el area
proximal de dientes anteriores - 413 Capftulo 31 Perno munon -673
Martin Guillermo Buljevich, Maria Fernanda Bello, Fernando Cebada
Maria Celia Charritton

Capftulo 23 Restauracion de lesiones cervicales Seccion 5- OtrosTratamientos - 683

no cariosas y cariosas - 447 Capftulo 32 Enfoque biologico del
Nelida Cuniberti de Rossi, Guillermo Rossi blanqueamiento dental - 685
Isauro F. Abril Parra y Gustavo Di Bella
Capftulo 24 Restauraciones de ceramica
adherida - 459 Capftulo 33 Odontologia restauradora
Jose Pedro Corts Rovere, Luis Maria Arrospide Mondolo pediatrica - 711
y Cecilia Cedr^s Liliana Rosa Levin y Fabiana Pia Marina Carletto
Korber
Capftulo 25 Terminaciones cervicales esteticas-495
Fernando Cebada
% SECCION

1
'/
CONSIDERACIONES GENERLES

Y TECNICAS COMPLEMENTARIAS

Capitulo 17 Manejode lostejidos gingivoperi- Capitulo 19 Campo operatorio

odontales para alcanzar una estetica y funcion Guillermo A. Rodriguez
sustentable - 287

Evelyn Adams, Guillermo Schininiy Hugo Romanelli Capitulo 20 Consideraciones esteticas

en operatoria dental - 359
Capitulo 18 Oclusion en odontologi'a Pablo Agustln Varas
restauradora - 309

Carlos Adrian Fernandez

Capitulo 21 Evaluacion de restauraciones - 377
Fernando Maravankin
 CAPITULO

17
MANEJODELOSTEJIDOS
GINGIVOPERIODONTALES
PARA ALCANZAR UNA ESTETICA Y FUNCION
SUSTENTABLE

EVELYN ADAMS,GUILLERMO SCHININI y HUGO ROMANELLI

BIBLIOTECAULACIT • Restablecer la estetica perdida por discrepancia gingival

INTRODUCCION
(sonrisa gingival).
La periodoncia es la disciplina de la odontologia que estudia • Recubrir recesiones gingivales.
los tejidos que rodean a la pieza dentaria, sus patologi'as y su
tratamiento.' La odontologia restauradora busca devolver la El perlodonto es el banco de prueba de cualquier obturaclon
funclon y/o la estetica al organo dental cuando se ve alterado 0 procedimiento restaurador.^ El no respeto por los tejidos
por caries o por algiin traumatismo.^ Por lo tanto, debe existir siempre presenta signos clinicos funclonales o estetlcos de la
Una fuerte interrelacion entre ambas disciplinas a fin de que el Invasion del espacio biologico.
resultado obtenido sea exitoso. Queremos lograr salud en el
complejo diente-encia con mantenimiento a largo plazo
Sin embargo,este paradigma tradicional esta cambiando,pues
los avances de los conocimientos biologicos y las necesidades IDENTIFICACldN DE LOS PROBLEMAS
esteticas de los pacientes generan distintas alternativas para es- QUE SE PRESENTAN EN LA ODONTOLOGfA
tablecer, ademas,un equilibrio estetico importante en la estetica RESTAURADORA EN RELACIQN CON EL
blanca (dientes) y rosa (gingiva),^ donde la cirugfa plastica pe-
riodontal juega un papel preponderante en la terapeutica actual. PERIODONTO,QUE PUEDEN SER RESUELTOS
Macguire^ establecio que el ideal estetico de los tejidos perio- CON LA AYUDA DE LA CIRUGIA PERIODONTAL
dontales esta dado por la ubicacion simetrica de los margenes
gingivales, la morfologi'a papilar y la relacion con el espacio La cirugia periodontal es un gran aliado de la estetica y la
interdental, ademas del color y la textura. funcion cuando se trata de encontrar la mejor solucion para
Partiendo de la premisa basica indiscutible de que la odonto tratar los casos desde la integralidad. Se produce una sinergia
logia restauradora solo puede ser realizada a partir de una encia donde el resultado sera mejor que si solo se sumaran las partes.
sana, en este capftulo abordaremos solamente los topicos que Para establecer la alternativa terapeutica adecuada,es de suma
impactan directamente en la estetica y funcion dentogingival. importancia identificar la relacion de la lesion a tratar con la
La cirugia periodontal puede ser un gran aliado en situacio- ubicacion del margen gingival.
nes para: De acuerdo a esta relacion, podemos clasificarlos en;
• Transformar en supragingival una lesion subgingival para [Link]: lesiones o margenes ubicadas por encima
realizar un adecuada restauracion. del margen gingival.
 290 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTtCNICASRESTAURADORAS

FIG.17-3.A a C. Biotipo fino: papilas alargadas; la encia es festoneada y se apreclan la eminenclas radlculares; y la tabia osea vestlbular es fina o esta
afectada por fenestraciones y/o dehiscencias. Los dientes tienden a la forma triangular.

Normalizar los tejidos periodontales La presencia de tejidos con signos cb'nicos de inflamacion serf un
alterados por la inflamacion factor determinante de posibles fracasos en el mantenimiento a largo
plazo de la integridad de las restauraciones debido a lo siguiente:
Esta fuera del alcance de este capitulo describir el trata- - La dificultad de desarrollar adecuadas maniobras adhesivas.
miento periodontal," pero el paciente debe estar en correctas - La imposibilidad de establecer la adecuada ubicacion del margen.
condiciones de salud antes de iniciar los procedimientos - El riesgo de agravar la patologfa gingival preexistente de la
operatorios. zona tratada (fig. 17-5).

%
FIG. 17-4. A a C. Biotipo grueso: papilas cortas; la encia es plana y con puntillado apreciable, y la table osea vestlbular es gruesa. Los dientes tienden
a la forma cuadrada.
 CAPlTULO 17 I MANEJO DE L0STEJID05 GINGIVOPERIODONTALES PARA ALCAN2AR UNA ESTenCA Y FUNCION SUSTENTABLE 291

FIG. 17-5. A y B. Pretratamiento y postratamiento periodontal de una zona con inflamacion periodontal. Recien podemos realizar las maniobras
operatorlas cuando la situacion es la de B.

Adecuar las estructuras periodontales sanas a • Nivel 2: el limite cervical de la lesion penetra el surco gingi
val. Aislacion del campo, agregandometodos de separacion
tratar prevlamente a la realizacion gingival (vease cap.l9).
delareconstrucclon • Nivel 3: el limite cervical de la lesion es subgingival, pero no
invade el espacio biologico. Esta situacion clfnica requiere una
Segiin la ubicacion de la lesion en relacion con el margen resolucion quirurgica a fin de colocar el margen de la prepa-
gingival, se elegira la tecnica quirurgica para preparar la racion en una posicion adecuada para poder ser restaurada.
estructura dentaria con el fin de realizar adecuadamente la Debido a que no debemos realizar ninguna maniobra quirur
restauracion. gica de remocion de tejido oseo, llamamos a estas tecnicas de
Para sistematizar nuestro tratamiento, hemos establecido "visualizacidn de la corona clfnica". Estas tecnicas pueden ser la
distintos niveles de acuerdo a la relacion que existe entre el limite gingivectomfa mediante el uso de bisturf frio o de electrocirugia,
cervical de la lesion a restaurar, el margen gingival y el tejido o una cirugia a colgajo(por medio de un colgajo desplazado apical
oseo'^(cuadro 17-1). o de un colgajo a bisel interno).
• Nivel 1: el limite cervical de la lesion no llega al margen gin • Nivel 4: el limite cervical es subgingival e invade el espacio
gival. Aislacion del campo y luego la restauracion de forma biologico. Aquf se debe efectuar un alargue quirurgico de la
habitual (vease cap. 19). corona clfnica o una extrusion ortodontica.

CUADRO 17-1. TABLA DE DECISION DE TRATAMIENTO SEGON LA RELACION DEL BORDE CAVO CON EL MARGEN GINGIVAL Y EL NIVEL
Oseo marginal

i Supfaginglval lento habitual

Jslamiento con metodo de

separacion gingival
■■lie .. -.
mnz • - — —
Normoglnglval o apenas inslnuado i0etectar el margen de la cresta osea
fbajo anestesia) en relacion con el
margen gingival

i' No invade el espacio biologicd'^p^mrn dlfi^s del margen 6seo ' ' |l Visualizacidn de corona clfnica:
i !j !j a) Gingivectomfa
!i b) Desplazado apical
...jl...

^^ji^ade el espacio bioldgico j Menos de 3 mm del margen oseo I Alargue de corona clfnica:
I'ajCirugfade alargue
mmmm
jy^j^dgng^gj^domic^
 292 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTfCNICASRESTAURADORAS

Manejo de tejidos blandos en lesiones qua no invaden frio"'^ (fig. 17-6A a D). Es una tecnica relativamente sencilla
el espacio biologico(niveles 1,2 y 3) y cuya descripcion minuciosa puede ser encontrada en los
manuales de periodoncia.'® Tambien puede ser realizada con
Las restauraciones de nivel 1 y 2son resueltas con un correcto electrocirugia.
aislamiento con (o sin este) uso de coadyuvantes como el hilo • Indicaciones
de separacion. Estas maniobras se encuentran explicitadas en - Lesiones subgingivales con la ubicacion de la cresta osea a
el capitulo 19. mas de 3 mm del borde cavo.
Cuando la lesion por fractura o la caries invaden la zona gin- - Suficiente cantidad de encia insertada.
gival (nivel 3), primero se debe medir la distancia del margen - Zona de baja incidencia estetica.
gingival a la cresta osea bajo anestesia. Si la distancia es igual o • Ventajas
mayor que 3 mm,nuestras maniobras seran solo en tejido blando. - Es un procedimiento de facil realizacidn por su baja
complejidad.
Gingivectomia - Permite la eliminacion de las bolsas periodontales en forma
inmediata.
Es la reseccion quirurgica del tejido del tejido gingival. Se - En presencia de agrandamientos gingivales, permite la
realiza con bisturi convencional, tambien llamado "bisturf remodelacion estetica gingival.

FIG. 17-6. Gingivectomia con bisturf frfo: A. Preoperatorio. Lesion cariosa

h que aferta la zona del margen gingival, pero no invade el espacio biologica
El crecimiento gingival penetra la zona de la cavidad. [Link] realiza la reseccion
del exceso gingival por medio de una gingivectomia con bisturf frfo, C. Se
realiza el aislamiento de la cavidad en la misma sesion. [Link] a los
10 dfas. Se puede mejorar el pulido una vez que curan los tejidos gingivales.
 «PlTUL017 I MANEJO DE LOSTEJIDOS GINGIVOPERIODONTALES PARA ALCANZAR UNA ESTfTICA Y FUNCION SUSTENTABLE 293

• Desventajas • Ventajas
- Deja expuesta gran cantidad de tejido dentario. - Los cortes son limpios y faciles de realizar.
- Deja tejido conectivo expuesto, lo que aumenta el dolor - Se logra hemostasia inmediata, permite restaurar en la
posoperatorlo. misma sesion en un area de trabajo limpia.
- No puede realizarse en zonas con escasa cantidad de encia - ManiobrabOidad clinica excelente, electrodo corta en cual-
insertada. quier direccion.
• Desventajas

Electrocirugia - Baja sensibilidad tactil: no se distingue que tejido se corta.

- Olor desagradable al paciente.
Es la separacion quirurgica de tejidos blandos mediante - No puede ser usado en la proximidad de tejido oseo por el
transmision de energfa el^ctrica controlada (filtrada y rec- riesgo de secuestro oseo por coagulacion de las proteinas
tificada) por un electrodo sobre la superficie de la gingiva'^ de aquel.'^
(fig.17-7Aa H).
• Indicacion
Manejo de tejidos blandos y duros en iesiones
- Visualizacion de corona clinica en zonas con suficiente encia
insertada y que no involucre la cercanfa del margen oseo a
que Invaden el espacio biologico(nivel 4)
la zona a tratar. Alargue de corona clinica
- Eliminacion de agrandamientos gingivales que interfieran
en el proceso de restauracion. Es la remocion de tejido oseo que presta insercion a la raiz para
• Consideraciones descubrir parte de la estructura dentaria'® (figs.17-8 y 17-9).
- Usar pasadas cortas y con poca presion. • Indicaciones
- Graduar la corriente: que no se produzcan chispas. - Necesidad de acceder una parte de la raiz dentaria que posee
- Usar en tejidos con poca inflamacion. insercion periodontal.

FIG.17-7.A a [Link] una lesion con el Ifmite cervical ligeramente subgingival. Se toma la profundidad al sondaje y se establece la distancia
del fondo del surco, la cantidad de encia insertada y bajo anestesia la ubicaclon de la cresta alveolar. Se decide hacer la excision quirurgica del tejido
por medio del electrobisturi. {Continua)
 294 PARTEIII I TRATAMIENTOSYItCNICASRESTAURADORAS

FIG.17-7 E a H (cont). Debido a la coagulacion obtenida por el elearobisturi, podemos alslar en forma inmedlata con mayor comodldad y realizaria
obturacion y el pulido y vemos los resultados finales en un posoperatorlo inmediato y en otro al mes con excelentes resultados.

Margen de la lesion (caries, fractura), tallado u obturacion Ventajas

que invada el espacio biologico periodontal. - Permite la exposicion del margen de la lesion de caries o
Dientes con corona anatomica corta. fractura para su restauracion.
Empcion pasiva alterada,sonrisa gingival,necesidades esteticas. - Restablece el espacio biologico perdido.

'.'B

FIG. 17-8.A. Nos encontramos ante una lesion de carles subglnglval que hace imposlble el alslamlento para su correcta obturacion. B y [Link] a
que solo posee un surco de 1 mm y la cresta osea se encuentra a menos de 3 mm del futuro margen de la obturacion,sera necesario realizar un alargue
de corona clfnica para lograr restituir el espacio biologico necesario para el sostenimiento de la salud en el largo plazo.
(Continua)
 CAPlTULO 17 I MANEJO DE LOSTEJIDOS GINGIVOPERIODONTALES PARA ALCANZAR UNA ESTETICAY FUNCION SUSTENTABLE 295

FIG. 17-8(cont). [Link] logro una distancia de 4 mm en una osteotomia con fresas de cirugia de carburo usando alta velocidad con adecuada re-
frigeracion previendo la futura conformaclon de la cavldad. [Link] suturo el colgajo apical a su ubicacion anterior y a la nueva altura de la cresta osea.
F. Posoperatorio a la semana con pasta provisoria. En esta sesion se retiran las suturas y se realizan las maniobras operatorias necesarias.

• Desventajas Extrusion ortodontica

- Se extrae fragmento oseo con insercion periodontal sana.
- Es inevitable tocar el tejido oseo de los dientes adyacentes. Esta indicada en zonas de alta sensibilidad estetica y/o la
- Retrasa hasta en 6 meses la colocacion de la protests defini- osteotomia implica riesgo fiincional o estetico para los dientes
tiva para asegurarse la estabilidad de los margenes." vecinos. Para su realizacion es determinante la cantidad de
alveolo remanente y la relacion coronorradicular que quedara

FIG. 17-9. Variacion-cuna apical con ostectomia. A. Lesion de caries en distal del 3.6. Al limpiar la lesion, el borde cavo quedo subgingival. B. Se
observa en la radiografia la distancia de menos de 1 mm entre el borde de la lesion y la cresta osea. Se decide hacer una cuiia distal que disminuya la
altura de los tejidos blandos y ademas sera necesario hacer osteotomia para recuperar el espacio biologico necesario. [Link] para la cuna distal.
[Link] retira la cuha y se levanta el colgajo. E. Medicion del espacio biologico de menos de 1 mm.F. Luego de la osteotomia el espacio es de 3 mm.
(Continua)
 296 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTteNICASRESTAURADORAS

FIG.17-9 G (cont.). Sutura. Notese que no queda tejido coneaivo ni tejido oseo expuesto per el diseno del colgajo. H. Posoperatorio a Ids 15 dias.
I. Colocacion de una Incrustacion con alslamiento absoluto. J. Posoperatorio a un [Link] oclusal con incrustacion colocada. K. Posoperatorio vista
distal. Notese que el borde cavo es supragingival y la ausencia de inflamacion gingival como parametros para el exito del tratamlento. L. La radiografia
posoperatoria muestra la distancia lograda entre el borde cavo y la cresta osea al haber restablecido el espacio biologico necesario para el exito en el
largo plazo.

luego de la maniobra.'® La duracion del tratamiento es de 4 a 6 malte dental(exceso gingival),o bien dicho margen se encuentra
semanas,determinada por el recorrido que sea necesario realizar localizado apical al LAC (deficit gingival)(fig. 17-11).^'^'
(fig. 17-10). Estas variaciones alteran la estabilidad y armonia del margen
• Ventajas gingival. Mencionaremos las mas frecuentemente relacionadas
- Permite la correccion de las alturas del margen gingival. Po- con la necesidad de colocar una restauracion plastica o rigida
demos decidir si movilizar o no las estructuras periodontales preservando la funcion y la estetica. La cirugia plastica perio
Junto con el diente.^' dontal nos posibilita la solucion de estos problemas.^^
- Evita la necesidad de la eliminacion de hueso en los dientes
adyacentes,lo que minimiza la posibilidad de perder la papila
Tratamiento de los defectos por d^cit(recesiones
y formar agujeros negros.
- Se conserva la insercion y la cantidad de encia insertada. gingivales)
- Se mantiene o se mejora la estetica de la zona. La lesion mas frecuente de alteracion de margen por deficit
• Desventajas son las recesiones gingivales.^ Estan identificados como factores
- Solo puede realizarse en presencia de rafces largas que etiologicos mas comunes el cepillado agresivo sobre el tejido
permitan una buena relacion coronorradicular posterior. blando, o bien provocado por inflamacion gingival. Tambien
El largo radicular es determinante. habitos anomalos(como morderse las unas, tapas de bollgrafo,
etc.) o la presencia de elementos metalicos(piercings)en la cara
interna labial pueden manifestar una recesidn debido al trauma
Correccion de la morfoiogia gingival deficiente sobre tejido gingival.^"'^®
0excesiva(contorno gingival positive). Describiremos someramente algunas tdcnicas desarrolladas
para recubrir recesiones.
Cirugia plastica periodontal
La ubicacion correcta del margen gingival a nivel del limite ame-
locementario(LAC)genera una armonia dentogingival durante
Colgajo desplazado
la sonrisa del paciente. Sin embargo existen diferentes situaciones Los colgajos desplazados pueden clasificarse en desplazados
clinicas donde el margen gingival se encuentra cubriendo el es- laterales o en coronales segiin la direccibn de la rotacidn del
 CAPlTUL017 1 MANBO DE LOS TEJIDOS GINGIVOPERIODONTALES PARA ALCANZAR UNA ESTeilCA Y FUNCION SUSTENTABLE 297

FIG. 17-10. Caso clfnico. A. Fractura de la pieza 2.1. La extracclon del diente produciria una retracclon del margen ginglval dejando un defeao
estetico importante. B. Radlografia donde se observa la falta de un espacio biologico adecuado entre el borde de la fractura y la cresta osea.
C. Vista frontal. D. Corona fracturada. E. Vista oclusal. F. En proceso de extrusion con modificacion del margen ginglval, se eligio extruir el diente
con el alveolo incluido al no realizar sindesmotomias durante la extrusion. G. Extrusion terminada. H. Vista radiografica del posoperatorio con
la corona terminada. I. Posoperatorio con la corona terminada. Observese como la extrusion permitio lograr la conservacion de la altura de los
margenes gingivales.

f 40mm

' m it
. IF
'r -fr mm

FIG. 17-11. A y B. Normogingival.

 298 PARTEIII I TRATAMIENT0SYT£CNICASRESTAURAD0RAS

V ii
'4^

FIG.17-12 [Link] 2.4 con una marcada recesion vestibular. Por la buena disponibilidad de tejido en las zonas adyacentes y la negaclon del paclente
a tocarse el paladar,se le propone un colgajo desplazado lateral. B. Posoperatorio a un ano con excelente resultado y sin recidiva.

colgajo y estan indicados cuando existe suficiente profundidad - Excelente resultado estetico.
del vestibule.^® - Tiempo breve de ejecucion.
Desventajas
Colgojo desplazado lateral"' - Requerimiento de cantidad minima de tejido gingival apical
a la lesion.
Ha sido la primera tecnica quinirgica descripta para el trata- - Dificultad del manejo del tejido en espesores minimos.
miento de la recesion gingival a mediados de los anos cincuenta, - Necesidad de vestibulo profundo.
y ha sido modificada con el paso de los anos. Se utiliza para el
recubrimiento radicular de recesiones linicas cuando no existe
Variacion:colgajo semilunar
encia queratinizada apical a la recesion, pero solo si presenta
suficiente cantidad y espesor en la pieza vecina (fig. 17-12). Se utiliza dicha tecnica en recesiones poco profundas con
• Ventajas cantidad y espesor gingival suficientes para el posterior despla-
- Un solo sitio quiriirgico. zamiento coronal^"(fig. 17-13A a D).
- Buen resultado estetico. • Consideraciones
- Requerimiento de poco tiempo de ejecucion. - Es Una tecnica relativamente simple mediante el manejo
• Desventajas delicado de los tejidos.
- Presencia de suficiente cantidad de encia adyacente a la - Hay que tener presente no incidir muy proximo al margen
lesion. gingival de la pieza tratada.
- No permite tratar recesiones multiples.
- Riesgo de recesion en el sitio donante. Variacion:recesiones multiples
- Dificultad del manejo del tejido en espesores minimos.
Es una utilizacion de la tecnica de desplazado coronal des
cripta por Zuchelli en el 2000.^' Esta variacion es ideal para
Colgajo desplazado coronal el tratamiento de recesiones multiples del maxilar superior.
Es la tecnica quinirgica que permite el desplazamiento coronal Preferentemente no se utilizan incisiones verticales de descar-
del tejido queratinizado apical a la recesion sobre la superficie ga para favorecer el aporte sanguineo al colgajo y no dejar bri-
radicular a cubrir.^' das cicatrizales en los sectores esteticos(figs.17-14 y 17-15).
• Consideraciones
- Se requiere al menos 2 mm de encia queratinizada apical a la Injerto de tejido conectlvo subepltellal
recesion y espesor gingival suficiente para evitar la recidiva
de la lesion (biotipo grueso). Se utiliza preferentemente cuando no se dispone de tejido
- Es un procedimiento muy utilizado en cirugia plastica donante adecuado apical o lateral a la recesion a tratar, o bien
periodontal y presenta variaciones de su tecnica original. cuando el espesor del colgajo es fino y necesitamos cambiar
- Esta tecnica en la situacion adecuada puede utilizarse sin el biotipo gingival. Pueden combinarse con el uso de colgajos
injertos, lo cual resulta mas amigable para el paclente. desplazados coronales (recuadro 17-1 y fig. 17-16).
■ Ventajas • Ventajas
- Un solo sitio quirurgico. - Buen resultado estetico.
- Posibilidad de tratar casos multiples o linicos. - Posibilidad de tratar casos multiples o linicos.

M
 CAPlTULO 17 I MANEJO DE LOS TBID05 GINGIVOPERIODONTALES PARA ALCANZAR UNA ESTETICA Y FUNCION SUSTENTABLE 299

m '.I

FIG.17-13. Caso clinico: recesion gingival en el contorno de una reconstruccion n'gida,como consecuencia del no respeto per el espacio biologico.
Colgajo semllunar. [Link] con retracclon gingival en todo su [Link] decide realizar un colgajo semilunar. B. Incision mucosa. [Link]
a Ids 15 dias. [Link] a 10 meses. Se logrado estabilidad en la zona.

0 iz g

/ 'ri

[Link] clinico: recesiones gingivales multiples con lesiones cervlcales no cariosas. [Link]. Leslones cervicales no cariosas en 2.4,2.5
y 2,6 asociadas a recesiones [Link] lateral. Notese la ausencia del limite amelocementario(LAC). C. Aislamlento absolute [Link] de
grabado acido. D. Reconstruccion de la porcion coronaria a nivel cervical mediante reslnas compuestas. E. Pulldo de los excesos de reslna que genera un
contorno cervical convexo para el asentamiento future del colgajo desplazado coronal. F. Brillo y acabado final mediante pastas de pulir.
(Continua)
 300 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTeCNICASRESTAURADORAS

FIG.17-14(cont). [Link] de las restauraciones estetlcas finallzadas(Dr. Juan CariosTumlnl). [Link] de perfil de las restauraciones antes de la cirugia
plastica periodontal. 1. 5e disena un colgajo de espesor parcial-total mediante incisiones oblicuas submarginales sin verticales. Luego de retirar el
epitelio de las papilas anatbmicas,se desplaza el colgajo en sentido coronal; se logra el correcto asentamiento de cada papila quirurgica en el sitio co-
rrespondientey se procede a la sutura.J. Sutura del colgajo desplazado coronal. Para evitar la tension del colgajo durante la sutura,se cortan lasfibras
musculares en la profundidad del vestibulo de manera de conseguir la pasividad de este. K. Posoperatorio final. Se ha conseguido la reconstruccibn
de los tejidos duros dentarios a nivel cervical y el recubrimiento radicular de los sitios afectados. L. Vista lateral final de los resultados obtenidos. La
restauracidn confrere un sustrato estable para la ubicaclon y mantenimiento de los tejidos gingivales.
 CAPlTULO 17 I MANBO DE LOS TBIDOS GINGIVOPERIODONTALES PARA ALCANZAR UNA ESTEUCA Y FUNCION SUSTENTABLE 301

FIG.17-15. Recesiones gingivales multiples con leslones cervlcales no cariosas. [Link]. Recesiones gingivales multiples asociado a leslones
cervicales no cariosas en 2.3 y 2.4. B. Vista lateral. La lesion involucra tanto el tercio cervical de la corona anatomica como el tercio cervical radlcular.
Notese la ausencia del LAC a nivel del 2.4. C. Alslamiento absoluto [Link] de grabado acldo. D. Reconstruccion del LAC mediante resina.
Notese qua el tercio cervical radlcular no fue recubierto con resina. E. Vista de perfil de las restauraciones antes de la cirugi'a plastica perlodontal.
F. Deficit gingival en 2.1, 2.3,2.4 y 2.5. Notese la correcta ubicaclon del margen gingival en 2.2. [Link] diseria un colgajo de espesor parcial-total me
diante incisiones oblicuas submarginales sin vertlcales. Se genera con el bisturi una receslon a nivel del 2.2, retlrando el epitelio el margen gingival de
manera qua el colgajo pueda desplazarse simetricamente en las plazas involucradas. H. Levantamlento del colgajo. Se mantiene el mayor espesor del
colgajo durante esta etapa del procedimiento.
(Continua)
 302 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

FIG. 17-15 (cont). 1. Eliminacion de escalones y angulos agudos de la superficle radicular para favorecer el correcto asentamlento del colgajo. J. Des-
plazamiento coronal del colgajo y sutura. [Link] lateral. El tejido gingival se desplaza sobrepasando el LAC para compensar la retraccion posquirurgica.
[Link] final donde se ha logrado conseguir una correcta armonia dentoglnglval. [Link] lateral. Notese el perfil estetico dentoglngival obtenida

FIG. 17-16. Receslon gingival con lesion de caries. A. Paciente de 15 ahos que presenta una lesion cariosa que invade el espacio subgingival. Si se
hiciera un alargue coronario,crearlamos un defecto estetico [Link] decide optar por la remocion de la caries y uso de injerto de tejido conec-
tivo. B. Remocion de la caries y disminuclon de la inflamacion gingival. (Continua)
 CAPlTULO 17 1 MANEJO DE L05TEJID05 GINGIVOPERIODONTALES PARA ALCANZAR UNA ESTETICA Y FUNCION 5USTENTABLE 303

FIG. 17-16 (cont). C. Colocacion de injerto de tejido coneaivo. D. A los 2 meses se observa el exito del injerto sobre la raiz dentaria, pero la porcion de
esmalte perdido no se sustituye per esta tecnica.^'' E. Posoperatorio Inmedlato de la obturaclon. El esmalte ha side reconstruido con materlales plasticos.
[Link] a los 3 [Link] a los 3 ahos que muestra la estabilldad del [Link] frontal. [Link] 3 [Link] sagltal.
 304 PARTEIII I TRATAMIENT0SYT!CNICA5RESTAURAD0RAS

RECUADRO [Link] DEL PALADAR

El injerto de tejido conectivo subepitelial se obtiene habi- yacente y se extrae el injerto de tejido conectivo, cerrando
tualmente de la fibromucosa palatina mediante una linica la zona dadora con puntos colchonero horizontal cruzado.
incision horizontal, desde incisivo latered hasta primer mo Para mejorar el confort posoperatorio del paciente, se pue-
lar, sin incisiones verticales,separado unos 3 mm del margen de utilizar una placa de acrflico transparente que comprime
gingival palatino. Una segunda incision separa el conjuntivo la zona palatina previamente suturada y permanecera in situ
de la mucosa masticatoria del paladar y del periostio sub- durante tres dias^' (fig. 17-1-1).

ii.

FIG.17-1-1. A. Injerto de paladar subepitelial. [Link] donante

despues de la extracclon.

- Buena predictibilidad. Dicha exposicion gingival genera una situacion antiestetica

- Aumento del espesor de la encfa marginal en biotipos en los pacientes. Previamente a la planificacion quinirgica, es
gingivales finos. necesario determinar la localizacion de la uni6n amelocementaria
• Desventajas de las piezas involucradas, as!como tambien la cantidad/ancho
- Requerimiento de 2 sitios quirurgicos. de encia insertada disponible.
- Mayor tiempo de ejecucion. Las causas que pueden provocar esta situacion se pueden
- Riesgo de hemorragia en el sitio donante. agrupar en:
a)Relacionadas con patologia periodontal: gingivitis/perio-
Injerto alodermal dontitis con presencia de bolsas periodontales, hiperplasia o
agrandamiento gingival asociada a placa bacteriana, calculo
En casos en los cuales debemos cubrir una extensa zona o y presencia de sangrado'"(fig. 17-18).
el paciente prefiere evitar la segunda herida que representa la b)A/b relacionadas con patologia periodontal: erupcion pasiva
toma de paladar, pueden utilizarse injertos alogenicos derivados alterada en cualquiera de sus tipos en donde el margen gingi
de dermis humana liofilizada y descelularizada que cumplen la val se encuentra coronal a la corona anatomica debido a una
funcion del injerto propio del paciente, pero sin los inconvenien- alteracion entre el desarrollo y el patron eruptivo de la union
tes de la cirugia de obtencion del injerto de tejido conectivo^'''^® dentogingival.**''^'^'
(fig. 17-17).

CONCLUSIONES
Tratamiento de los defectos per excesos
El campo de la periodoncia no solo abarca el mantenimiento
(sonrisa gingival)
de la salud periodontal y el restablecimiento de esta cuando se
Es una condicion en la cual se exponen mas de 3 mm de encla ha perdido, sino tambien la preparacion de los sitios que deben
marginal en la sonrisa espontanea.^' ser restaurados (periodoncia paraprotetica).
 CAPlTUL017 I MANEJO DE LOS TEJIDOS GINGIVOPERIODONTALES PARA ALCANZAR UNA ESTfOCA Y FUNCION SUSTENTABLE 305

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FIG. 17-17. A. Recesion gingival con la superficie radlcular afectada per carles. Podemos eleglr 2 soluclones: colocar un composite o coiocar
u Injerto de conectivo. Se elige la segunda opcion por ser la que restltuye, ademas de tejido faltante, la contlnuldad del margen gingival devol-
viendo el contorno gingival positive. B. El injerto alodermal utilizado. C. Posoperatorio a los 4 dias; podemos apreciar el injerto por trasparencia.
El paciente tenia biotipo fino. D. Posoperatorio al aiio. El exito del tratamiento esta dado por la ausencia de bolsa residual, ademas de por la
cobertura radlcular.

Debido a las mayores demandas esteticas de la poblacion,el ma- El adecuado diagnostico de la situacion clinica encontra-
nejo de los tejidos blandos para establecer una adecuada integracion da, la correcta eleccion de la t^cnica y el entrenamiento qui-
estetica (cirugia plastica periodontal) ha adquirido en los ultimos rurgico idoneo son las bases fundamentales para lograr el
tiempos una importancia vital en cualquier maniobra restauradora. exito.
 306 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTeCNICASRESTAURADORAS

FIG. 17-18. Caso de alargue de canino a canino con caries. A. Paciente con descalclficaclones severas por tratamiento de ortodoncia. La paclente
tuvo un deficlente control de la placa bacteriana durante su tratamiento. B. Se toman las profundidades al sondaje. C. Se procede a un recorte del
margen ginglval sigulendo las proporciones correctas para los dientes anteriores, [Link] parclal. Comparense los tamanos Inlclales y reales
de las coronas. E. Ginglvectomla completa. F. Se levanta el colgajo y se mide el espacio entre el llmlte amelocementarlo y la deficlencla en cresta
bsea. G. Necesltaron osteotomla, el 1.3, 1.2,2.2 y 2.3. H. Observese, ya en el posoperatorlo Inmedlato, la diferencia de ublcaclon del margen ginglval,
I. Posoperatorlo a 3 meses. La paciente esta llsta para la ejecuclon de las carlllas.
 CAPlTUL017 I MANEJO DE LOS TEJIDOS GINGIVOPERIODONTALES PARA ALCANZAR UNA ESTETICA Y FUNCION SUSTENTABLE 307

FIG.17-18.J. Sonrisa preoperatoria. [Link] posoperatoria previa a la colocaclon de la carillas.

pr~'
f
RESUMEN CONCEPTUAL

Los tejidos gingivales constituyen no solo el periodonto cresta osea,no invade el espacio biologico y su tratamiento
de proteccidn, sine que son de importancia en la posibilidad solo incluirfa la remodelacion gingival de ser necesaria
de lograr una estetica adecuada y satisfactoria, luego de un (gingivectomia, gingivoplastia).
tratamiento reconstructivo integral. Deben ser tenidos en Si el margen de la lesion esta a menos de 3 mm del margen
cuenta en el plan de tratamiento cuando se toman acciones de la cresta osea,estamos en presencia de una invasion del
de recuperacion de la salud y la estetica de la zona afectada. espacio [Link] necesario el restablecimiento de este
• El contorno positivo gingival puede tener 2tipos de defecto, espacio mediante una tecnica quirurgica, como el alargue
por deficit (p. ej., recesiones) o por exceso (p. ej., erupcion de corona,con remocion de encia o sin esta, dependiendo
pasiva alterada). de los tejidos presentes y su ubicacion.
• La invasidn del espacio biologico puede suceder en casos Recordar siempre la opcion de la extrusion ortodontica
de patologfas que afecten al diente en la zona cervical, p. como alternativa de excelencia en lugar de la eliminacion
ej., caries, fracturas, tallados invasivos. quirurgica del hueso. La ortodoncia es la mejor aliada
• El conocimiento del espacio biologico, el respeto por este para los tratamientos conservadores cuando esta indicada.
y la falta de invasion con las tecnicas restauradoras son En los casos de cobertura de recesiones gingivales,el tejido
basicos para la salud del sistema. conectivo es un aliado insuperable, pero cabe recordar que
• El biotipo periodontal define en gran medida el tipo de los aloinjertos ofrecen excelentes soluciones sobre todo en
tratamiento. Los biotipos finos son los mds susceptibles a casos de recesiones multiples.
recesiones y necesitan mas ayuda de injertos de tejidos blan- La sonrisa gingival puede tener etiologias diversas y en
dos; el biotipo grueso es mas resistente y en general permite general multifactoriales. Por ello no existe una sola solucion
operar y solucionar problemas esteticos sin necesidad de o tipo de cirugia, p. ej., gingivectomia, para su tratamiento.
injertos agregados. Debemos ser criticos al determinar la causa para poder
• Nunca tratar reconstructivamente a un paciente en el cual ser asertivos en la eleccion del tratamiento, que puede
no se ha solucionado aiin la inflamacion [Link] terapia involucrcir uno o mas de los tejidos alrededor del diente
bdsica periodontal es el paso inicial de cualquier tratamiento para su solucion en el largo plazo.
restaurador. Los fracasos en cirugia plastica periodontal suelen estar
• Al realizar una restauracidn cervical, si el margen cervical mas referidos al mal diagnostico que a la mala ejecucion
de la lesion se encuentra a mds de 3 mm de distancia de la de la tecnica.

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 CAPITULO

18
OCLUSION EN ODONTOLOGIA RESTAURADORA

CARLOS ADRIAN FERNANDEZ

INTRODUCC16N Oclusidn habitual(OH)o mdxima intercuspidacion(MI):

es aquella que trae el paciente y que esta dada por la posicion
Durante anos se ha asociado el fracaso de las restauraciones, y relacion de las piezas dentarias. Segiin diferentes autores,
en especial las esteticas (resinas compuestas y porcelanas),con la presentan entre el 90 y 98% de los individuos. A su vez, es
problemas relacionados con las propiedades de los materiales. la posicion mas repetitiva y se genera como consecuencia de
Mucho se ha trabajado en este aspecto,a punto tal de tener hoy multiples contactos que van apareciendo durante el cierre de
resinas compuestas con may buen comportamiento al desgaste la mandibula hasta llegar a la posicion final de maxima inter
y porcelanas con una altfsima resistencia flexural,como es la zir- cuspidacion. El primero de estos contactos se conoce como
conia. Sin embargo,y a pesar del gran avance de estas,seguimos contacto prematuro y es el responsable de iniciar la desviacion
observando an gran porcentaje de fracasos que indudablemente de la mandibula a una posicion mas anterior y lateral.
responden a otra causa. Esta causa debe su origen a aspectos de Oclusion en relacion centrica(ORC)u oclusion centrica
la oclusion o, mejor dicho, de la parafuncion. (OC):es aquella oclusidn o relacion dentaria cuando los condilos
El hecho mas concrete de esto es que presentamos pacientes se encuentran en relacion cmtrica(RC)(fig.18-1).Esta ultima
que ban llevado con exito restauraciones plasticas por mas de 20 es una posicion netamente condilar,ysu definicion ha sido muy
anos realizadas con materiales con propiedades mecanicas muy discutida y cuestionada durante [Link] embargo,considera-
inferiores a las actuales, y otros pacientes con restauraciones mos que una de las definiciones mas completas es la de Jeffrey
hechas con materiales mucho mas recientes,que luego de 5 anos P. Okeson, quien la define como la posicion superoanterior
deben ser removidas para ser cambiadas por unas nuevas o por
algun otro tipo de rehabilitacion mas invasiva que la anterior. Si
pudieramos saber donde estan los motives de estas diferencias
tan marcadas, posiblemente podriamos aventurar un mejor
pronostico de las restauraciones.
El objetivo de este capitulo es transmitirles a los lectores los
conceptos oclusales clinicos necesarios para mejorar el pronds-
tico de las restauraciones dentarias.

ENFOQUEDIAGNdSTICO
Relaciones dentarias y tipos de oclusion
Antes de realizar una restauracion, ya sea del sector anterior o
posterior, debemos hacer un diagnostico de la situacion oclusal
de la boca del paciente para establecer en que posicion debemos
realizar y ajustar nuestras restauraciones.
Existen 2 tipos de relaciones dentarias posibles: FIG.18-1. Relacion centrica.
 310 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTfCNICASRESTAURADORAS

[Link] patologicas de tipo 1 en incisal de las piezas 1.3 y 4.3 FIG. 18-4. Facetas patologicas de tipo 1. Misma paciente realizando
en una paclente de 19 afios. un movimiento de propulsion con una ligera desviacion. A veces puede
parecer atfpico, pero la colncidencia de los desgastes demuestra clara-
mente que se esta realizando dicho movimiento.
maxima de los condilos en lasfosas articulares,cuando se apoyan
contra las pendientes posteriores de las eminencias articulares,
con los discos articulares interpuestos adecuadamente. Se dice miento. Es aquella en la que los tejidos del sistema masticato
que es la posicion articular funcional [Link] entre el 2% y rio ban perdido su homeostasis o equilibrio ante la demanda
10% de los individuos presentan en forma natural [Link] dice funcional y estan alterados biologicamente. Son incapaces de
que es la linica y mas importante posicion diagnostica. Ademas adaptarse a los factores ambientales que acbian sobre el sistema.
se utiliza como posicion terapeutica en tratamientos donde se • Oclusion terapeutica: se conoce como "oclusion ideal", ya
vea involucrado cualquier cambio en la oclusion del paciente. que sus relaciones estructurales son, en teoria, las necesarias
para obtener una salud,funcion, confort y estetica optimos.
Independientemente de estas dos posiciones(OH y ORC),
es importante poder establecer la diferencia entre una oclusion Para determinar en que posicion debemos ajustar nuestras
fisiologica de una patologica, ya que esta ultima requerira algun restauraciones, es necesario saber si nos encontramos frente a
tipo de tratamiento. Y es asf como podemos dividir la oclusion, una oclusion fisiologica o no fisiologica (patologica). Para esto
segiin Charles McNeUl,'en tres grandes grupos: debemos ver si el paciente presenta signos y/o sintomas de pa-
• Oclusion fisiologica: se conoce como "normal"; indica que tologfas relacionadas con la oclusion. Dentro de los asociados
no requiere tratamiento. Es aquella que logra el equilibrio a las piezas dentarias, se encuentran las facetas de desgaste, la
funcional u homeostasis en todos y cada uno de los tejidos movilidad dentaria, las fisuras,las fracturas, el ensanchamiento
del sistema masticatorio. del ligamento periodontal, la hipercementosis y la pulpitis. De
• Oclusion no fisiologica: se conoce tambien como "oclusion todos ellos, el mas frecuente son las facetas.
traumatica o patologica", e indica la posible necesidad de trata- El termino"faceta" utilizado por varios autores(entre los cuales
se encuentran Dos Santos,Okeson y Alonso),se refiere a desgas
tes de la estructura dentaria producidos como consecuencia del
rozamiento entre piezas dentarias [Link] algunos cases
estas pueden tener su origen en la funcion masticatoria, pero en
su gran mayoria estan asociadas con la parafuncion (bruxismo).
Estas facetas parafuncionales o tambien llamadas "patologicas"
fueron clasificadas por Anfbal Alonso en tipo 1, 2 y 3. Las de
tipo 1 afectan solo al esmalte, las de tipo 2 involucran tambidn
a la dentina y las de tipo 3 ademas ya generaron un dano a nivel
pulpar (figs. 18-2 a 18-10).
Otros signos y/o sintomas asociados a otras estructuras del
sistema estomatognatico son el ruido y chasquido articular, y el
dolor muscular y articular. La presencia de signos y sintomas nos
indica que estamos frente a una oclusion habitual patologica y,
por lo tanto, necesitara de un tratamiento. Cuando los signos y
FIG. 18-3. Facetas patologicas de tipo 1. Observese como coinciden sintomas se presentan en las articulaciones y/o musculos,se debe
los desgastes de las piezas 1.3 y 4.3 cuando se le pide a la paciente que derivar al paciente a un especialista en trastornos temporoman-
realice un movimiento de lateralidad derecho. dibulares para su tratamiento. Por el contrario, cuando estos se
 CAP(TUL018 I OCLUSIONENODONTOLOGIARESTAURADORA 311

[Link] patologicas de tipo 2. Observese la dentina expues- [Link] patologicas de tipo [Link] la dentina expues-
ta en los premolares y primeros molares superiores. En esta etapa suele ta generalizada, donde ya se ha comprometido la vitalidad pulpar de la
haber sensibilidad al fno. mayoria de las piezas dentarias del maxilar superior.

[Link] patologicas de tipo 2. Observese la dentina expues- FIG. 18-9. Facetas patologicas de tipo 3. Desgastes severos con den
ta en los molares inferiores. tina expuesta que ha llevado a la necesidad de realizar tratamientos en-
dodonticos en la totalidad de las piezas dentarias del maxilar superior
(Cortesia Dr. Gustavo Perez.)

[Link] patologicas de tipo [Link] la dentina expuesta

en los incisivos centrales, caninos y primeros premolares inferiores. Esta
dentina puede verse afectada por el pH de la saliva, bebidas y allmen-
tos, y generarse desgastes quimlcos que dejan paredes de esmalte que FIG.18-10. Facetas patologicas de tipo 3. Dentina expuesta con com-
agravan la situaclon. promiso de la vitalidad pulpar de las piezas dentarias 3.1 y 4.1.
 312 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTtCNICASRESTAURADORAS

de dimension vertical o un cambio de posicidn mandibular

I Paciente como consecuencia del desgaste originado por el bruxismo.
I [oh /(90 a 98%)| M(2a10%)
Estas dos situaciones son elementos importantes a tener en
"Pafologfa nsilologia
cuenta tambien durante la etapa diagnostica y con frecuencia
suelen generar dudas en el profesional y llevarlo a un diag-
,Se mantiene nostico erroneo.

Tratamiento

Alteracion de la dimension vertical

La dimension vertical(DV)es la distancia existente entre un
[Link] de relaciones dentarias. punto determinado del maxilar superior y otro en la mandibula.
Esta distancia puede ser tomada cuando los dientes estan en oclu
presentan solo en las piezas dentarias se hara el tratamiento den- sion(dimension vertical en oclusion)o bien en reposo(dimension
tario correspondiente, que podra variar desde un ajuste oclusal vertical en reposo). En este ultimo caso la DV aumentara tanto
previo a la confeccion de la restauracion hasta una rehabUitacion como espacio libre interoclusal presente el paciente.
total con incrustaciones,carUlas y/o coronas en [Link] ausencia La alteracion de la DV puede darse como consecuencia de
de signos y/o sintomas indicaria que estamos ante una oclusion la perdida de un mimero considerable de piezas dentarias del
habitual fisiologica, situacion que debera mantenerse luego de sector posterior, o bien por el desgaste de estas producidas por
realizada la restauracion (fig. 18-11). el bruxismo. En ambas situaciones se generan contactos entre
En ocasiones, debemos realizar restauraciones en bocas los dientes anteriores que terminan con facetas, migraciones y/o
que presentan gran cantidad de piezas dentarias con facetas dispersiones vestibulares de estos, y se genera lo que algunos
patologicas. En estos casos sabemos que dichas restauraciones autores denominan "el colapso de la mordida" (figs. 18-12).
se deberan realizar en ORC. Pero no solo es importante de- Cuando la alteracion o perdida de la DV se produjo por desgastes
terminar la posicion de trabajo, sino tambien si bubo perdida o facetas, se dice que el area diagnostica para saber si bubo o no

FIG.18-12.A,B y [Link] tfpico de colapso de mordida, Observese en la vista frontal (A) las facetas y la dispersion de los dientes anteriores y en las
vistas oclusales(B y C)la perdida de la anatomfa de las caras oclusales de los dientes posteriores, lo que genera inestabilidad.
 CAP1TUL018 I OCLUSlONENODONTOLOGlARESTAURADORA 313

perdida de la DV es el borramiento de la anatomi'a oclusal de los los sectores posteriores y la accidn de los miisculos pterigoideos
segundos molares(fig. 18-13). externos.

Para poder comprender dicho fenomeno,es necesario nombrar

lo que se conoce como determinantes de la morfologia oclusal
Cambio de posicion mandibular o de los movimientos mandibulares, descriptos por Okeson y
Es el desplazamiento de la mandibula hacia una posicion Alonso. Dichos autores se refieren a los factores que inciden en
anterior generada por la perdida del overbite o altura funcional los movimientos mandibulares. En este caso, vamos a anaUzar
(AF) anterior'(vease mas adelante), la inestabilidad oclusal de el movimiento de protrusion.

FIG.18-13.A a [Link] frontales, laterales y oclusales de un caso con perdida de dimension vertical(DV). Observese el area diagnostica (cara oclusal
de segundos molares) con perdida de la anatomia oclusal, acompanado de desgastes en el resto las piezas dentarias, lo que genera la perdida de la
DV.(Cortesia Dr. Gustavo Perez).
 314 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

Existen 2 factores que intervienen: uno posterior (gufa con- tiene una trayectoria promedio de 30° y no es modificable, en
dflea) y otro anterior (guia anterior). Si bien ambos factores la medida que la mandibula se adelanta, desciende a nivel del
pueden generar la desoclusion de los dientes posteriores en el condilo y genera espacios entre los dientes posteriores. Estos
movitniento de propulsion,esta demostrado que la gufa anterior espacios, que son mayores cuanto mas cerca se encuentren las
tiene un alto predominio por sobre la guia condflea en cuanto piezas dentarias de los condilos,van siendo compensados per la
a la capacidad de desoclusion de aquellos. Cuando un paciente extrusion de estas. Con el correr del tiempo,el paciente adopta
presenta poca AF anterior y como consecuencia del bruxismo una posicion de borde a borde con dientes anteriores gastados,
esta se termina perdiendo,la mandfbula comienza a realizar un seguido de desgastes menores en premolares y primeros mola-
desplazamiento gradual y lento hacia adelante,impulsado por la res,e integridad de la anatomia oclusal de los segundos molares
accion de los pterigoideos externos. Dado que la guia condflea (figs. 18-14 y 18-15).

FIG.18-14.A y [Link] de posicion mandibular.

 CAPlTULOIS 1 oclusi6nenodontologIarestauradora 315

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A.

#•

FIG. [Link] posicion mandibular. A,By [Link] frontal ylateralesdonde seobserva una poslcion de bordea borde generada per la p^r-
dida de la altura funcional anterior y el desgaste de las caras oclusales de premolares y primeros molares. D a I. Vistas oclusales donde se observa un
desgaste mayor de las piezas anteriores, seguido de premolares, muy poco en los primeros molares e integridad de las caras oclusales de los segundos
molares, Esto es generado como consecuencia del fenomeno de Christensen.
 316 PARTEIII I TRATAMIEm"OSYT£CNICASRESTAURADORAS

AJUSTE OCLUSAL DE UNA RESTAURACION llegar a lograr el contacto bilateral y simultaneo de los caninos
junto con la maxima intercuspidacion de los dientes posteriores.
El ajuste oclusal es un procedimiento a travfe del cual se logra Por provocar un fulcrum anterior, se considera un metodo algo
estabilizar o armonizar la restauracion con el resto del sistema. compresivo, por lo que se recomienda retirar las laminillas en
Cuando del diagndstico surja que la OH del paciente es el ultimo momento del ajuste oclusal, con el objetivo de lograr
fisiolbgica, el ajuste se hara en OH,chequeando ademas que descomprimir las ATM y obtener una posicion articular mas
en ORC no se genere un nuevo contacto prematuro con nues- fisioldgica.
tra restauracion que nos altere la poslcion de OH fisiologica Pero no solo debemos chequear nuestras restauraciones en
diagnosticada. el cierre mandibular, sino que tambien debemos hacerlo en los
Cuando del diagnostico surge que la OH es patologica, movimientos de lateralidad y propulsidn. Si del diagn6stico
buscaremos darle al sistema una oclusion terapeutica en ORC surgio que la OH era fisiologica, debemos tratar que nuestra
y haremos el ajuste de todas las piezas dentarias, incluyendo restauracion en los movimientos excentricos tampoco modifique
nuestra restauracion, en esta ultima posicidn. A. traves de un lo que trae el paciente. Para ello debemos decide que realice los
desgaste selective se buscara lograr la situacion de maxima movimientos de lateralidad y propulsion desde OH,verificando
intercuspidacion con los condilos en relacion centrica. En es- que, si la restauracion es del sector posterior, no contacte y ge
tos casos, es imprescindible hacer un correcto analisis de los nere una interferencia; y, si es del sector anterior, que participe
modelos montados en el articulador, previo a la realizacion de ordenadamente del movimiento sin generar cambios. Ademas
la restauracion, ya que la cantidad de desgaste que se necesite haremos una maniobra de induccion manual hacia las latera-
realizar puede variar mucho de una situacion a otra y uno de los lidades, con la intencion de chequear lo mismo desde la ORC.
requisitos del desgaste selective es que los ajustes se mantengan Si por el contrario se diagnosticd una OH patologica (previo
en el esmalte dentario sin llegar a la dentina ajuste oclusal en ORC), debemos chequear las lateralidades y
Para poder Uevarlo a cabo es indispensable conocer las manio- propulsion desde esta posicion a traves de la induccion manual
bras de induccion de la mandibula a relacion centrica. Existen anteriormente descripta. El objetivo final del desgaste selective
maniobras inducidas(manuales o electroinducidas) y autoindu- es la obtencion de una oclusion mutuamente protegida(OMP),
cidas. E)e todas, las que dan un componente anterosuperior y donde los dientes del sector posterior protejan en el cierre los
son las mas utilizadas para realizar un desgate selective son la dientes anteriores y a su vez estos protejan los posteriores. y
del dedo pulgar en el menton (se le pide al paciente que lo cierre asi generar su desoclusion, en los movimientos de lateralidad
suavemente)y las laminiUas de Long(ideadas por James Long en y de propulsion.
1973). La primera es un metodo manual y es una maniobra que Cuando del analisis surja que la guia anterior no funciona
depende mucho del operador y del paciente para la obtencion correctamente, lo conveniente es hacer un analisis de modelos
de la posicion correcta. La segunda es un metodo que, por ser montados en el articulador. En muchas oportunidades, con un
autoinducido,es una maniobra simple que no depende tanto del simple ajuste oclusal, podemos lograr contacto de los caninos y
operador. Consiste en colocar una cantidad de laminillas entre devolver la funcion canina. En otras situaciones podra surgir la
los incisivos inferiores y los superiores del paciente, suficiente necesidad de un tratamiento de ortodoncia o, eventualmente,
para generar inoclusion de los caninos, premolares y molares. en casos de mordida abierta anterior o clase 2 divisidn 1 no
Luego se van retirando de a una hasta que aparezca el primer tratadas ortodoncicamente ni quirurgicamente,la confeccion de
contacto, el cual se ajustara. Se seguira con el retiro de mas una placa de proteccion parcial para devolver una guia anterior
laminillas y el ajuste de las piezas dentarias involucradas, hasta correcta (fig. 18-16).

Tisioiogicall

Dientes post.| JTentes an lentes an

1
Pierre Later, y Cierre Later, y lerre Later.
propulsion propulsion propulsloni
Contacto de caninos|
1 jiamlento de Incisive Chequear en habitual y en centrica
sin alterar la OH fisiologica
del paciente
I Gufa anterior
|

FIG. 18-16I. Diagnostico para determinar el ajuste oclusal necesario

 CAPlTULOis I oclusiOnenodontologIarestauradora 317

;>

[Link] de contacto superiores. B. Puntos de contaao inferiores.

Forma y alineacion tridimensional fundamental o de soporte (ciispides vestibulares inferiores y

palatinas superiores) deberia tener 3 puntos de contacto. De
delaspiezasdentarias ser esto necesario, para un primer molar inferior deberfamos
Tanto las piezas dentarias del sector anterior como las del tener 9 contactos en las ciispides vestibulares y 6 contactos
sector posterior tienen una alineacion y una forma dentaria que en las fosas donde se alojan las ciispides palatinas del primer
las hace linicas. Dicha alineacion y forma no es caprichosa,sino molar superior (fig. 18-17). Sin embargo,debemos conocer las
que guarda una relacion directa con la funcion y con mecanismos limitaciones que se nos presentan en la clinica y entender cual
de proteccion para la parafuncion. Por lo tanto, cuando vamos es niimero minimo de contactos y su ubicacion para que una
a hacer un ajuste, nuestro objetivo debe ser la biisqueda de la pieza se mantenga estable.
alineacion tridimensional de las piezas dentarias, conservando En primer lugar, para lograr estabilidad en sentido VP o VL,
las formas convexas de las ciispides y rebordes marginales para sabemos que existen 3 contactos(A,B y C). De estos contactos
lograr estabilidad en el cierre y respetando las direcciones de debemos tener como minimo 2,entre los que debe estar siempre
los surcos para permitir el escape de las ciispides antagonistas el B. Por lo tanto es factible tener contactos A y B o B y C para
durante la parafuncion. lograr estabilidad.
A su vez, para lograr la estabilidad en sentido MD,existen los
topes(T) y estabilizadores (E), que son los mismos contactos
Puntos de contacto A, B o C que, dependiendo de su ubicacion mesiodistal, se
La estabilidad de una pieza dentaria va a depender de multi comportan como topes o estabilizadores. Los topes son aqueUos
ples factores. En el sector posterior, uno de los mds importantes que se ubican en las vertientes distales superiores y las mesiales
esta en relacion con la cantidad y distribucion de sus puntos de inferiores y los estabilizadores, los cuales se ubican en las ver
contacto con las piezas antagonistas. Idealmente, cada ciispide tientes mesiales superiores y las distales inferiores (fig. 18-18).

J
[Link] y estabilizadores. ■ > ■'
 318 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

FIG.18-19.A y [Link] oclusales en plezas 3.6 y 3.7, donde se observan los puntos de contacto necesarios luego del ajuste final.

Una vez comprendido esto, podemos decir que el mmimo de que el paciente pueda manifestar molestias si nos encontramos
de contactos necesario para lograr estabilidad es de 3 per pieza cerca de la dentina (recordemos la limitacion que esto implica).
dentaria, siempre que entre ellos se encuentren el contacto B Es necesario el uso de papeles de articular finos (20 pm)que
con un A o C y que a su vez algunos actiien como topes y otros generen buenas marcas sin manchar las superficies del diente
como estabilizadores. Si esto es asf, la union de estos tres puntos o la restauracion que no entran en contacto. De ser posible, es
deberia formar un triangulo, que nos da el tripodismo necesario aconsejable que tengan doble color para poder identificar con
para obtener estabilidad (fig. 18-19). rojo las marcas de lateralidad y propulsion y con negro o azul
las de oclusion. Para llevar el papel a la boca, se recomienda el
uso de la pinza de Miiller.
Materiales e instrumental
El ajuste oclusal debe hacerse de forma tal de generar siempre
superficies convexas;solo de esta forma obtendremos puntos, y PR0N6STIC0 DE LAS RESTAURACIONES
no areas de contacto.
Las piedras que se utilizan son cilindricas de grano fino o
Elementos a considerar
tambien resultan muy litiles las conocidas como "gorro chino" Para poder establecerlo, debemos analizar algunos puntos
(fig. 18-20). Ambas se utilizan sin refrigeracion con el objetivo

Gui'a anterior
Esta dada por los dientes anteriores y es la encargada de gene

A rar la desoclusion de los dientes posteriores en los movimientos

excentricos mandibulares (lateralidad y propulsion).
La forma anatomica de los dientes anteriores les permite
soportar bien las fuerzas laterales, especialmente los caninos.
Cuando la mandibula efectua un movimiento lateral o pro-
trusivo, son los bordes incisales de los dientes mandibulares
los que van a contactar con las caras palatinas de los dientes
maxilares, describiendo una trayectoria incisiva o canina que
tiene como consecuencia la separacion de los dientes posteriores
(fig. 18-21).
Cabe destacar que la capacidad de desoclusion de la guia
anterior esta dada por la inclinacion de la cara palatina y por
FIG. 18-20. Esquema de una pledra de diamante para ajuste oclusal el entrecruzamiento, overbite o altura funcional de los dientes
(Komet FG 8833-031),tambien conoclda como"gorro chino". anteriores.
 CAP1TUL018 I OCLUSIONENODONTOLOGIARESTAURADORA 319

FIG.18-21.A a C. La forma anatomica de los dientes anteriores les permite soportar bien las fuerzas laterales, especialmente Ids canines.

Si la gui'a anterior funclona correctamente, no hay posibilldad AF posterior, mas capacidad de desoclusion de la guia ante
alguna de que los dientes del sector posterior entren en con- rior y mas separacion de los dientes posteriores(fig.18-24).
tacto durante un movimiento excentrico, lo que genera un
excelente pronostico para las restauraciones de dicho sector
(fig. 18-22]
Angulaclon de las caras palatlnas de los dientes
anterosuperlores y de las vertlentes Internas de las
cuspldes vestlbulares de premolares y molares
Per el contrario, el no funcionamiento de la guia anterior Son el otro factor que interviene en la capacidad de funcio
genera contactos de los dientes posteriores en los movimientos namiento o no de la guia anterior. A mayor angulacion de la
excentricos que, ante la presencia de bruxismo, dan un mal cara palatina de los dientes anteriores y menor angulacion
pronostico de las restauraciones de dicho sector (fig. 18-23). de las vertientes internas de las cuspides vestlbulares de
PM y M mayor capacidad de desoclusion de la guia anterior
Altura funcional anterior y posterior(overbite) (fig. 18-25).

Es uno de los factores que intervienen en la capacidad de Relaciones oclusales

funcionamiento o no de la guia anterior. Es la distancia que va
desde el punto de contacto o acoplamiento dentario entre pares Como vimos anteriormente, para obtener puntos de contacto
antagonistas, hasta el horde incisal de los incisivos y caninos que nos proporcionen estabilidad oclusal, es necesario tener
superiores(AF anterior)o punta de cuspide vestibular de premo- superficies convexas. El contacto entre superficies planas da
lares y molares(AF posterior). A mayor AF anterior y menor como resultado areas o facetas de contacto dificiles de interpre-
 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

Ml WM U

wjfwib mI
Mi
ivHiomifMiti

H I >0 tt, a- li

FIG. 18-22.A a F. Caso de distooclusion con una sobremordida importante en una paciente de 55 anos, que presenta un desgaste severe de los
dientes anteriores pero donde la guia anterior aun conserva la capacldad de desocluir a los dientes posteriores, Observese la presencia de Integridad
oclusal de un molar temporarlo {signo evidente de que los dientes posteriores no estan sometldos a la acclon del bruxismo). Una restauraclon en este
sector tlene un buen pronbstico, no as!en el sector anterior.
 CAPlTULOIS I OCLUSlONENOOONTOLOGfARESTAURADORA 321

y del concepto de OMP donde los dientes posteriores protegen

los anteriores durante el cierre mandibular y viceversa durante
los movimientos de lateralidad y de propulsion.
Cuando la diferencia entre la AF de los dientes anteriores y la
AF de los dientes posteriores es pequefia (< a 1 mm),la alinea
cion tridimensional de estos liltimos juega un papel importante
como factor de desoclusion de estos. En estos casos, la minima
desalineacion de los dientes del sector posterior puede generar
una interferencia. Si la pieza del sector posterior a restaurar se
encontrara desalineada y la guia anterior fuese insuficiente, el
FIG. 18-23. Caso de mordida abierta anterior donde la ausencia de la
pronostico de dicha restauracion se volveria dudoso.
guia anterior genera un pronostico desfavorable para las restauraciones
del sector posterior y favorable para las del sector anterior. Bruxismo
El bruxismo es la accion de rechinar los dientes. Se puede
tar, lo qua en general nos Ileva a errores de ajuste oclusal de las clasificar dentro de las actividades parafuncionales de los
restauraciones. Es importante que estos pantos de contacto se miisculos de la masticacion. Puede ser diurno o nocturno y se da
den sobre el diente o la restauracion, y no en la union de ambos. a nivel [Link] se toma en cuenta que la actividad total
En cuanto a la localizacion con respecto a la cara oclusal, es de fuerza-tiempo para la masticacion y la deglucion es de unos
conveniente que se encuentren en el centro de esta, y no cercanos 6.850 kg/seg al dia, durante el bruxismo estas cifras ascienden
a las caras libres, ya que muchas veces quedan en lugares de la a los 23.040 kg/seg al dia. Pueden alcanzar los 48.000 kg/seg al
restauracion con falta de soporte, lo que genera su fractura. En dia. Esto habla de fuerzas que superan entre 4 a 8 veces las de la
otras ocasiones, el que se fractura es el diente, generalmente funcion. Si a esto se le suma que la direccion de la fuerza tiene
cuando hubo relleno de socavados (fig. 18-26). un patron horizontal y que el tipo de contraccion es isometrica
(no fisiologica), podemos decir que el bruxismo genere efectos
Alineacion tridimensional(AT) patologicos en el sistema estomatognatico (vease cap.6).
Por lo tanto,si quisieramos establecer un pronostico de las res
La AT se refiere a la correcta ubicacion tridimensional de las tauraciones, podriamos decir que la presencia o no de bruxismo
piezas dentarias en sus arcadas, de acuerdo a los conceptos de es un factor determinante. Un paciente que no bruxa podra no
una Delusion organica (axialidad, estabilidad y no interferencia) tener una guia anterior correcta ni AT de las piezas del sector

60° AF

AF i

FIG. 18-24. A y B. A mayor AF anterior y menor AF posterior, mas capacidad de desoclusion de la guia anterior y mas separacion de los dientes
posteriores.
 322 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTtCNlCASRESTAURADORAS

AF

AF 60 AF 12

FIG. 18-25. A y B. A mayor angulacion de la cara palatina de los dientes anterlores y menor anguiacion de las vertlentes internas de las cuspides
vestibulares de premolares y molares mayor capacidad de desocluslon de la gufa anterior.

posterior, su AF anterior podra ser insuficiente y la restauracion CONCLUSIONES

podra estar involucrada en el contacto oclusal que,aun asi, tendra
un pronostico favorable. El problema es que el bruxismo es un En el momento de realizar una restauracion dentaria, son
fenomeno subconsciente y no sabemos cuando puede manifes- varios los puntos que debemos tener en cuenta. Un correcto
tarse. Es por esto por lo que debemos evaluar los otros elementos diagnostico de la oclusion del paciente es el punto de partida
en el momento de establecer un pronostico. Para facilitar la para determinar en que posicion tendremos que ajustar nuestra
manera de establecerlo, se ha confeccionado un cuadro para restauracion. Recordemos que solo hay 2 posiciones posibles:OH
restauraciones del sector anterior y uno para el sector posterior, y y [Link],en el ajuste oclusal propiamente dicho,debemos
se establecieron puntajes que nos indican el pronostico de dichas tener en cuenta que el objetivo es lograr estabilidad en el cierre
restauraciones(cuadros 18-1 y 18-2). con acoplamiento de incisivos, contacto de caninos y contactos

FIG. 18-26. Relaciones oclusales. A. Ajuste oclusal restauracion-restauracion.

(Conrinua)
 CAP(TUL018 I OCLUSIONENODONTOLOGIARESTAURADORA 323

FIG.18-26(cont). B. Ajuste oclusal corona-incrustacion. C. Ajuste oclusal corona-corona.

CUADRO [Link] DE LA RESTAURACION OCLUSAL DEL SECTOR POSTERIOR

HXaufa"anterior funciona cb'frectarriente

ir>hiWMkiH i.W-."

y|anterlor(incislvos y caniiipsj^s c.9[ip,Q

involucr^^asd^'tdntM6"^6fi^^^^rlli^i
JFffE.
! la pieza dentaria a restaurar 5 I alineada

[^jiHay presencia de bruxismo .

Puntaje Pronostico

Bueno

3 a6 ifJ Regular
.'liAT[raUnL'*itltyU4/v:9
7 a TO m^ib'
 324 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

CUADRO 18-2.PR0N6STIC0 DE LA RESTAURACION DEL BORDE INCISAL DE INCISIVOS Y CANINOS

m
mvji ■
Si
1

■'■ :x— a F"—--t-i -■—

[Link]^cion^^rae ^ '—antagonista
=1
La relacion de contacto de la pieza antagonista se encuentra en la union de la restauracion/dien-
te o a 1 mm de esta

||^^^^^^|§^^^^^^^^l^inSdej£^^^e^^iaj^olucrac[aiesiguai^^

I Hay presencia de otros h^^tos paraftinidonales c'omo^om morder lapiceras, etcTi^

[ Puntaje
E Pronostico

Bueno

Regular
^7 a TO Malo

con tripodismo en premolares y en molares. Mientras que en para mejorar el pronostico de nuestras restauraciones. Ante
lateralidad y propulsion debemos lograr que tanto caninos como la presencia de bruxismo y, luego de realizada la restauraci6n,
incisivos generen desoclusion a los sectores posteriores, que es conveniente la confeccidn de una placa de proteccidn con
deberan estar libres de interferencias. el fin de minimizar las posibles patologias que este pueda
El conocimiento de la oclusion, tanto en lo que respecta a la generar tanto a nivel dentario como en el resto del sistema
funcion como a la parafuncion, termina siendo indispensable estomatognatico.

n,RESUMEN CONCEPTUAL
Antes de realizar una restauracion, sea del sector anterior El objetivo de una restauracion es que esta se integre
o posterior, debemos hacer un diagnostico de la situacion de manera correcta en la boca del paciente con un alto
oclusal de la boca del paciente para establecer en que grado de predictibilidad. Para ello debemos recordar que
posicion debemos realizar y ajustar dicha restauracion. en el sector posterior debemos contar con una correcta
Para determinar en que posicion debemos ajustar nuestras estabilidad oclusal en el cierre y una desoclusidn en los
restauraciones, es necesario saber si nos encontramos movimientos excentricos mandibulares. En el sector
frente a una oclusion habitual fisiologica o no fisiologica anterior para restauraciones del borde incisal, debemos
(patologica). observar la altura funcional anterior y que la relacidn
Es importante poder establecer la diferencia entre una de contacto no se encuentre en la union restauracidn-
oclusion habitual fisiologica de una patologica, ya que esta diente: a mayor altura funcional anterior y mayor dis-
ultima requerira algiin tipo de tratamiento. tancia entre la union restauracion-diente y la relacidn
Si la oclusion habitual es fisiologica, la restauracion se rea- de contacto, mejor pronostico de la restauracion del
lizard y se ajustara en esta posicion, chequeando ademas borde incisal.
que, en oclusidn en relacion c^ntrica (O.R.C.), no se genere Finalmente debemos recordar que, ante la presencia de
un nuevo contacto prematuro con nuestra restauracion que bruxismo, para mejorar la predictibilidad de las restau
nos altere la posicion de O.H. fisiologica diagnosticada. raciones, debemos realizar una placa de proteccidn o
Si la oclusion habitual es patologica, la restauracion pasara bruxismo de uso nocturno.
a integrar parte del tratamiento de rehabilitacion corres-
pondiente, y sera realizada y ajustada en O.R.C.
 cAPfTULOis I oclusiOnenodontologIarestauradora 325

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 CAPITULO

19
CAMPO OPERATORIO

GUILLERMO A. RODRIGUEZ

INTRODUCCldN de los dientes y del periodonto,6)presencia de dientes vecinos

y antagonistas,7)labilidad de la mucosa bucal y de la encia, que
Asi como los ayudantes del cirujano principal preparan el sangran ante el menor traumatismo,8)apertura bucal reducida
campo operatorio del paciente que sera sometido a una inter- y 9) movimientos mandibulares y de la articulacion temporo-
vencion quiriirgica, el odontologo y sus colaboradores deben mandibular(ATM)(fig. 19-2).
preparar el campo operatorio del paciente a quien se le va a Cada uno de estos problemas requiere la adopcion de ciertas
practicar una intervencion odontologica. medidas y el uso de instrumental adecuado para poder realizar
Ademas de los problemas comunes que pueden presentarse una intervencion tan especializada como la restauracion de
en toda intervencion, la cavidad bucal presenta otros mas es- un diente.
pecfficos: 1) dificultades de acceso e iluminacion, 2) presencia La preparacion del campo operatorio,segiin las tecnicas que
constante de saliva(fig. 19-1),3)flora microbiana como huesped se describiran a continuacion, permitira una ejecucion m^s
habitual,4)accion muscular de los labios,los carrUlos y la lengua, eficiente, rapida y cabal de las intervenciones odontologicas
que interfiere en las maniobras operatorias,5)hipersensibilidad (recuadro 19-1).

[Link] bucal iluminada con luz natural mientras se le pide [Link] especificos de la atenclon odontologica; notese
al paciente que deprlma la lengua. Se observan dificultad de acceso e que el alslamiento absolute del campo operatorio ayuda a resolver va
iluminacion, especlalmente en el maxilar superior y abundante presen ries de los citados problemas.
cia de saliva
 328 PARTEIIl I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

RECUADRO 19-1: LAVADO Y DESINFECCI6N

El lavado de la boca,los dientes y la mucosa se realiza con so- mucina que recubre los dientes (colutorios). A traves de esta
luciones antisepticas o agua mediante la utilizacion de la jerin- maniobra, se procura la elLminacion de restos alimentarios,
ga triple o los atomizadores accionados por aire comprimido. detritos, placa y saliva, y la reduccion de la flora microbiana
Es provechoso usar Kquidos con sustancias que reduzcan la bucal. En los casos en que sea necesario se complementara
tension superficial y ayuden a disolver o eliminar la pelicula de con eliminacion de calculo, cepillado, hilo dental y palillos.
■■ II ^ ,

GENERALIDADES

El aislamiento del campo operatorio constituye una maniobra

de suma importancia que tiende a garantizar las condiciones
bucales mas propicias para la intervencion en los tejidos duros
y su posterior restauracion.
El aislamiento busca cumplir con los siguientes objetivos;
1)aislar los dientes de la saliva, 2)bloquear la secrecion del surco
gingival, 3)aislar los dientes de la humedad que contiene el aire
espirado, 4) mejorar la visibilidad y el acceso, 5) proteger los
tejidos blandos, 6) facilitar la aplicacion de medicamentos, es-
pecialmente causticos,acidos o irritantes,7)aislar los dientes de
la flora microbiana bucal para trabajar en condiciones asepticas, [Link] de salida de los conductos de Wharton y Bartholin a
8)separar o contener los tejidos blandos que rodean el diente y cada lado de la base del frenillo de la lengua.
9) obtener un campo seco.

antiinflamatorios no esteroides tambien producen un efecto similar.

Secrecion saliva! Estos farmacos deben indicarse despues de una consulta con el
La saliva constituye un elemento normal, y su presencia es medico del paciente para evitar efectos secundarios(cuadro 19-1).
constante en la boca. Sin embargo, su volumen y consistencia Es mas simple y menos riesgoso administrar un analgesico
varfan de una persona a otra y aun en la misma persona a distintas como la aspirina media hora antes de comenzar la sesidn de
boras del dia, por causas flsiologicas o patologicas y por exci- trabajo y explicarle al paciente que esto reducira su flujo salival.
tacion nerviosa. El hecho de que la saliva bane constantemente Un paciente tranquilo y sedado que tiene conflanza en el profe-
los dientes signiflca un obstaculo importante para la ejecucion sional por lo general no perturbara la sesidn operatoria con un
de maniobras operatorias complejas y exactas. exceso de saliva.
Por ende,es necesario bloquear la salida de la saliva en la zona
de los conductos excretores de las glandulas salivales, que son:
a)los conductos de Stenon, b)los conductosde Wharton y c)los Tiposde aislamiento
conductos de Bartholin. El aislamiento del campo operatorio puede ser: 1) relative, o
Los conductos de Stenon descargan la saliva de las glandulas 2)absolute.
parotidas. Sus oriflcios de salida se encuentran ubicados en la
cara interna del carrillo, en la parte alta del vestibulo bucal, a la
altura del punto de union entre el primero y el segundo molar CUADRO 19-1. ANTISIALAG0G05(PARA COMBATIR LA
superior. Los conductos de Wharton y de Bartholin drenan la HIPERSALIVACION)
saliva de las glandulas submaxilares y sublinguales, y sus oriflcios
- Sulfato de atropina,0,008 g
de salida se haUan en el piso de la boca, en la parte anterior, a
Agua destilada csp, 10 ml
cada lado de la base del frenillo de la lengua (fig. 19-3). Tomar por gotas,3 a 4 veces por dfa
Su actividad es tan intensa en ciertos pacientes que se ve surgir un - Tintura de belladona al 10%(preparado comercial:
verdadero chorro de saliva durante las maniobras operatorias previas Passacanthine)
al aislamiento. Otras glandulas salivales de menor importancia se Dosis usual: 0,6 ml
encuentran ubicadas en diferentes sitios de la boca. Es aconsejable - Bromuro de pipenzoiato (preparado comercial: Factor AG)
que los pacientes con mucha saliva sean medicados antes de la sesion
operatoria. Hay farmacos que producen una disminucion del flujo De Bazerque P. Farmacologfa odontolbgica, Buenos Aires: Mundl, 1978,
salival, como la quinina y la belladona. Los antihistaminicos y los
 CAPfTUL019 I CAMPOOPERATORIO 329

[Link] relative.

[Link] tipos de rollos de algodon comerciales;trenzados,

envueltos, y su dispensador(Richmond,Carolina del Norte, [Link].).
El aislamiento relative es el que se basa en la colocacion de
elementos abserbentes dentro de la boca junto con una boqui-
11a aspiradora para eliminar el exceso de saliva y otros liquidos Los rollos de algodon pueden prepararse en el consultorio
(fig. 19-4). mediante maniobras muy simples: a) tomando cierta cantidad
El aislamiento absolute es el que utiliza un trozo rectangular de algodon con las pinzas para algodon y haciendolas girar entre
de lienzo de goma, de espesor delgado, con perforaciones per los dedos, b) extendiendo un rectangulo de algodon sobre una
donde pasan los dientes y sostenido sobre la cara del paciente superficie lisa y luego arrollandolo sobre el mango de un instru-
mediante dispositivos ad hoc, lo que produce una separacion mento(Parula),o c)haciendo girar a velocidad convencional un
absoluta entre los dientes y la saliva. eje largo,que puede ser una aguja para tejer, mientras es apoyado
Una boquilla aspiradora de saliva colocada per debajo o a traves rapidamente sobre un rectangulo de algodon o gasa extendido
de la goma permite eliminar los liquidos (fig. 19-5). sobre una [Link] se pueden adquirir en el comercio,que
ofrece una variedad de tamanos y formas (fig. 19-6).
Los rollos comerciales pueden cortarse en diagonal, y su
AISLAMIENTO RELATIVO extremo mas fino se puede alojar con mayor facilidad en la
Si bien son muchos los elementos abserbentes que se ban tuberosidad, en el vestibulo bucal y en otros sitios (fig. 19-7).
probado para el aislamiento relative(come servilletas,gasas,etc.), Para la zona del frenillo anterior puede practicarse en el rollo
en la actualidad este procedimiento se basa casi exclusivamente de algodon una escotadura con el fin de facUitar la retencion de
en el uso de rollos de algodon. este en ese sitio (fig. 19-8).

FIG.19-5. Aislamiento absoluto. FIG.19-7. Rolios de algodon adaptados.

 330 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

FIG. 19-8.A y B. Rollo con escotadura para el freniiio anterosuperior.

El comercio tambien ofrece otros recursos, como rollos de lo que estira los tejidos y evita la formacidn de arrugas en el
algodon rodeados per gasa u otros elementos, o rollos de gran vestibulo bucal (fig. 19-11).
longitud para aislar un cuadrante o una hemiarcada (fig. 19-9). En el sector anterior puede usarse un rollo cortado en diagonal,
Las boquillas o eyectores de saliva pueden tener diversas con la parte mas delgada hacia el freniiio, que se coloca tambien
formas (fig. 19-10). del lado opuesto si se esta trabajando en todo el centro. Los rollos
suelen quedarse en su sitio por la simple presion muscular del
carrillo (musculo buccinador).
Tknica de aislamiento relative Sin embargo, en los pacientes con vestibulo bucal muy corto,
Maxilar superior los rollos tienden a caerse. Pueden emplearse varios recursos
para evitar este problema: a) espolvorear los rollos con polvo
Es necesario bloquear la salida del conducto de Stenon, adhesivo para dentadura, a fin de que se adhieran a la mucosa
para lo que se colocan uno o dos rollos de algodon, enteros o bucal, b)colocar un clamp con aletas o simple en el molar pos
cortados en diagonal, desde la tuberosidad hasta la zona del terior del cuadrante,si se trabaja atras, y en los premolares,si se
canino. Para facilitar esta maniobra, es preferible pedirle al trabaja adelante, c) si hay espacios interdentarios amplios, una
paciente que cierre un poco la boca, con el objeto de que los cuna larga permitira sostener los rollos, d) sostener los rollos
tejidos se distiendan y permitan la colocacion del rollo. Para mediante un portamatriz, ubicando los mordientes en el espacio
que el rollo quede en su sitio, se puede girarlo hacia el carrillo,

FIG. 19-10. Eyectores de saliva para adultos (izquierda, arriba) y ninos

(izquierda, abajo). Canulas descartables de puntas intercambiables se-
gun requerimientos "Hygoject"(adultos),"Hygotip" (nliios), arnbas con
FIG.19-9. Rollo de algodon multiuso con centro elastico en labial del punta aplanada;"Angle"(angulado 45°) e "Hygosurge"(para cirugia).(JH
maxilar inferior. Orsing AB; Helsinborg, Suecia.)
 CAPfTUL019 I CAMPOOPERATORIO 331

o un portamatriz (fig. 19-12). Debe tenerse en cuenta que no

siempre se trabaja en situaciones ideales ni con equipamiento
basico.
Este es el caso de tratamientos de pacientes que no pueden
acercarse a los lugares de atencion; otro ejempio es la atencion que
se realiza en zonas carenciadas. En estas situaciones particulares
se trabaja con aislamiento relativo y se puede pedir al paciente
que colabore, en especial durante las maniobras que requieren un
minucioso control de la humedad. El aislamiento relativo de los
molares del maxilar inferior no dura mucho porque la gran cantidad
de saliva que se acumula en esa zona junto con el agua que puede
provenir de la refrigeracion exige el cambio continuo de los roUos.
En estos casos el aislamiento relativo solo debera implementarse
FIG.19-11. Aislamiento relative del maxllar superior (sector posterior).
cuando sea totalmente imposible efectuar un aislcimiento absoluto.

interdentario que se esta restaurando, o e) utilizar sostenedores Sostenedores

comerciales (fig. 19-12).
Existen ciertos dispositivos comerciales que facilitan la retencion
Maxilar Inferior de los rollos de algodon en su sitio y que ofrecen diversidad deformas
segun el [Link] combinan con un aspirador de saliva.
Las exigencias del aislamiento son mayores en el maxilar Sostenedor de Ivory: este sostenedor posee dos brazos, uno
inferior porque aqui se acumula la saliva de toda la boca. En que se ubica en el vestibulo inferior bucal y el otro en lingual para
el caso de los dientes anteriores del maxilar inferior, se coloca mantener en su sitio los rollos de algodon.
un rollo de algodon en la zona lingual con una escotadura para Tiene un tercer brazo con un pequeno elastico o resorte que se
el frenillo, debajo de la lengua, para lo que se hace girarlo de coloca debajo de la barbilla del [Link] derecho e izquierdo.
manera que la lengua se ubique por encima del rollo. Esto es Automaton de Eg^er:tiene tres aditamentos,uno para el sector
difi'cil de conseguir en ciertos pacientes, y se logra separando inferior derecho y el tercero para el sector inferior [Link] modo
la lengua por medio de un espejo mientras se coloca el rollo similar al dispositivo de Ivory, tiene dos brazos para sostener los
haciendolo girar de forma que quede firmemente ubicado. rollos y un tercero que va colocado debajo del [Link] dispo
A veces es preferible usar dos rollos cortados en diagonal,que sitivos y otros similares simplemente procuran evitar que los rollos
son mas faciles de ubicar, y tambien puede colocarse un rollo sean desplazados por los movimientos musculares del paciente.
unico largo, con centro elastico (fig. 19-13). En el vestibulo Spandex*: el separador de labios Spandex®, habitualmente
anterior de la boca se coloca un rollo con escotadura o un rollo utilizado para fotograffa odontologica, permite una excelente
a cada lado del frenillo. visualizacion de la cavidad bucal (figs. 19-14 a 19-16).
Se puede sostenerlos por medio de un clamp con aleta.
En el caso del sector posterior, en el que la acumulacion de
saliva es mas abundante,se requieren tres rollos: uno por bucal,
AISLAMIENTO ABSOLUTO
otro por lingual y un tercer rollo en la zona de los molares del El aislamiento absoluto del campo operatorio se obtiene me-
maxilar superior para bloquear la salida del conducto de Stenon. diante el uso del dique de goma con los elementos necesarios para
Estos rollos pueden estar sostenidos con un clamp con aletas su fijacidn sobre el diente y su soporte sobre la cara del paciente.

FIG. 19-12. Recursos para evitar la calda del rollo de algodon. [Link] larga. B. Clamp. [Link].
 332 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

FIG.19-13. Rollo largo con centro elastlco. FIG. 19-15. Paciente mordlendo suavemente con los ultlmos moiares
el extremo del eyector de saliva.

El dlque de goma es un recurso de extraordinario valor en Sus ventajas son las siguientes: a) facilita el acceso y la ilu-
operatoria dental porque permite que el operador concen minacion del campo operatorlo, b) aisla el diente de la saliva,
tre su atencion en su trabajo especffico, que consiste en la c) evita la contaminacion con la flora microbiana, d) separa
preparacion de la cavidad y su restauracion, sin preocuparse y aparta del campo operatorlo los labios, los carrillos y la
por aspectos secundarios como la separaclon de los tejidos lengua, e) protege la mucosa bucal y la encia, f) permite una
blandos, el acceso al campo operatorlo, la visibilidad, la con- mayor apertura bucal mediante la separaclon mecdnica de
taminacion con la saliva, el mantenimiento del campo esterll, los labios, g) mantiene el campo seco y h) protege al paciente
la protecclon del paciente contra la ingestion accidental de y al operador de riesgos varios, entre estos la deglucidn ac
instrumental, medicamentos o particulas dentarias, y una se- cidental de instrumentos pequenos y el peligro de infeccion,
rie de otros problemas que se solucionan con la colocacibn respectivamente.
de este dlque. El uso del dlque de goma debe complementarse mediante
la accion de uno o varios aspiradores de saliva y otros liquidos
para que pueda efectuarse una sesion operatoria larga sin que al
En vista de todas estas ventajas, es realmente curioso que sea paciente se le inunde la boca, con las molestias consiguientes.
tan reducido el numero de profesionales que utilizan en forma
sistematica el dlque de goma para la preparacion de cavidades y
la restauracion de los dientes en el campo de la operatoria dental
(recuadro 19-2).

ma -mmi
mm
FIG.19-14. Dispositive Spandex® [Link] bucal optima.

jm
 CAPITUL019 1 CAMPOOPERATORIO 333

TiS"

RECUADRO 19-2: EL DIQUE DE BARNUM

Sanford C. Barnum era un odontologo que ejerci'a su profe- York) y, a pesar de que mas de uno se burlo,en 1867 el dique
si6n a mediados del siglo xix en Catskill Mountain, Nueva de Barnum era ampliamente usado en los Estados Unidos y
York, Estados Unidos. El 15 de marzo de 1864 se le presento en otros paises del mundo,lo que significa que tiene casi 140
un caso en un molar inferior y, agobiado por el flujo de saliva anos de [Link] dique se volvio rapidamente popular a causa
que dificultaba su trabajo, decidio cortar un trozo de su de- de que facilitaba el procedimiento de la orificacion, una de
lantal protector, que era de un hule muy fino. Coloco el trozo las restauraciones mas comunes en aqueUa epoca.
de hule sobre el diente y lo fijo con un anillo de goma alre- Black,en sus obras y artfculos, hizo mucho hincapie en la ne-
dedor del cuello. Para su sorpresa el diente atraveso el hule cesidad de colocar el dique de goma para realizar una opera-
y se formo un "dique". En mayo de 1864 Barnum presento su toria dental mas correcta. El dique de goma permite cumplir
invento a la NYCDS(Sociedad Dental de la Ciudad de Nueva con los postulados enunciados al comienzo de este capltulo.

Elementos requeridos para el aislamlento ser fresca y de buena calidad. Es necesario guardarla en cajas
cerradas con talco y dentro de la heladera o en un lugar fresco.
absoluto La goma envejece rapidamente y no se puede almacenar durante
Goma para dique un tiempo demasiado prolongado.
Los rectangulos suelen ser de tres tamanos: 12,5 x 12,5, 15
La goma para dique puede adquirirse ya cortada en rectan- X 15 y 15 X 20 cm (fig. 19-18).43. El tamano mas grande sirve
gulos, cuadrados o bien en rollos largos, de varios metros y en para el sector posterior de la boca.
diferentes espesores, de los cuales son preferibles el mediano y Para proteger la cara del paciente de la presion que pueden
el grueso porque permiten una mejor separacion de los tejidos ejercer el dique de goma u otros elementos requeridos para el ais
blandos y resisten una tension mayor sin romperse (fig. 19-17). lamlento del campo operatorio,se aconseja colocar entre aquella
El dique de goma delgado tiene aplicaciones principalmente y estos una servilleta de papel o de genero suave y absorbente.
en endodoncia y en dientes anteriores. Para operatoria dental Deben preferirse las servilletas descartables, que pueden ser
se aconseja la goma de espesor mediano o grueso. En caso de rectangulares con una gran abertura en el centro que corresponde
necesidad o si no se consigue el espesor adecuado,pueden usarse a la abertura de la cavidad bucal. De esta manera,se contribuye
espesores superpuestos. La goma para dique se ofrece en colores a aumentar la comodidad del paciente.
claros y oscuros. Los colores claros permiten aumentar la visi-
bilidad del campo operatorio porque reflejan la luz. Los colores Sostenedores
oscuros son mas aptos para trabajar cuando se requiere un buen
contraste entre el diente y el campo operatorio. La goma debe Para sostener el dique de goma sobre la cara del paciente,
se utilizan diferentes tipos de portadiques; el mas popular es
el portadique de tipo Young, que consta de una U de alambre
grueso, con alfileres o ensanchamientos para sostener la goma
(figs. 19-19 y 19-20).

u
FIG. [Link] dique en rollos, en trozos cuadrados y de varios co- FIG. [Link] dique de 12,5 x 12,5 (izquierda) y de 15 x 15(de-
lores.(Hygenic; OH, [Link].) recha) con sendos sostenedores.
 334 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

im

[Link] de Young. FIG.19-20. Portadiques radiolucldos (arriba), en el centro portadique

de Ostby; metalicos (abajo).(Hygenic; OH,[Link].)
ElportadiquedeYoungsebasoeneloriginaldeFernaldyluego
fde reproducido por numerosos autores. Entre estos ultimos Clamps cervicales
portadiques se haUan el de Ostby de forma hexagonal, y el de
JifFy, de forma circular, en plastico'. , Para los dientes anteriores en cavidades de clase V y a veces
El doctor SUvio Nava diseno un portadique metalico radilucido. para cavidades de clase III, se utilizan clamps denominados cer
Esta hecho de aluminio lo que permite la toma de radiograffas vicales. Estos clamps son de doble arco o brazo y sus mordientes
durante los tratamientos de endodoncia sin quitarlo (fig.19-21). se adecuan al tamano del diente que se aislara. Existen numerosos
El tipo CogsweU se modified ligeramente, haciendo una sola disenos(cuadro 19-2).
pieza a cada lado de la boca,en forma curva para sostener las dos El clamp 212 es de uso universal para todas las cavidades de
pinzas que toman la goma([Link] N.°8,Woodbury y Wizard). clase V en dientes anteriores. Tambien puede usarse para cavi
dades de clase V en algunos premolares y aun en [Link]
dos brazos que se alejan del centro del campo operatorio, por lo
Clamps ograpas que permiten una excelente instrumentacidn sin interferencias.
Para retener la goma sobre los dientes,se usan dispositivos deno- Los mordientes que van aplicados sobre el cuello del diente
minados clamps o"grapas" Los clamps o grapas son retenedores de pueden modificarse ligeramente por medio de una pinza,como
acero de distintas formas para adecuarse a los diferentes tamanos lo ban sugerido Gilmore y otros autores, para adecuarlos a las
de los dientes y tienen una excelente elasticidad. Existe una enorme distintas alturas de la encia, que a veces difieren en lingual y en
variedad de clamps o grapas disenados por diferentes autores a bucal (se requiere destemplar el acero y luego templarlo).
lo largo de los anos y que cubren todas las variantes que pueden Los clamps cervicales, una vez colocados, deben estabilizarse
existir con respecto a la fijacion del dique de goma sobre el diente. mediante trozos de compuesto de modelar reblandecidos a la

FIG. 19-21.A. Arco para goma dique confeccionado en aluminio,lo que lo hace radiolucldo. B. Goma dique montada sobre el arco. Idea y patente,
(Dr. Silvio Nava, Buenos Aires, Argentina.)
 CAPfTULOW I CAMPOOPERATORIO 335

CUADRO 19-2. DISENOS HABITUALES DE CLAMPS CERVICALES

Duraaoit raractenstiC^
Conaletas i Molares Si I Bocado bucal grande

Sinaletas ; Anteriores ' Sf i Visto por proximal ambos boca-

ypremolares | , dos estan a la misma altura

iki
Con aletas !l Anteriores Si i i Bocados dentados
ypremolares

15 H Conaletas Anteriores No i Similar al 6 perodemenortama-

y premolares no. Posee escotaduras

Sin aletas^np^meriores-i«i^yMK», Si stb por'proximal ambos boca-

!>y premolaresi"wf»'H dos estan a diferente altura
■uiUbJiS -il.
M
210 Conaletas | Anteriores ']| Sf j! Bocado bucal grande y bocado
; yen algunos . lingual pequeno
I casos
■ i
l| posteriores
211 Con aletas 'j Anteriores Sf , Visto por proximal ambos boca-
I; ypremolares i dos estan a la misma altura

'T. ,11
ySinaleta^S'jl , Anteriores ' No' , Visto por proximal ambos boca
|i ypremolares ' dos estan a diferente altura.
Posee escotaduras

llama para que queden firmemente ubicados sobre los dientes

vecinos. De lo contrario, tienen tendencia a moverse o a salirse
de su sitio, y pueden lesionar los tejidos gingivales (figs. 19-22
a 19-24).
Los clamps 210 y 211 presentan iigeras variantes en la forma
de los mordientes, que a su vez pueden modificarse segiin las
necesidades del caso. El clamp 6 de Ivory esta especialmente
disenado para preparaciones de clase V en molares. Tiene un
mordiente que corresponde a la cara bucal mucho mas ancho
que el del 212, precisamente para ubicarse en la zona cervical
de los molares.

Modikacidn de un clamp cervical

Un clamp puede modificarse de la siguiente manera: se calienta
en un homo o a la llama hasta que alcance un color rojo cereza
y se sumerge en agua o alcohol, con lo que se reblandece y se
puede modificar facilmente por medic de pinzas o desgastandolo
con piedra (fig. 19-25). FIG. 19-22. Clamps cervical sin estabilizar.
 336 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTtCNICASRESTAURADORAS

[Link] de dos clamps modificando dos clamps 212.

Luego se le devuelve su elasticidad templandolo lentamente

FIG.19-23. Restauracion incorrerta en 33 por movilizacion del clamp,
que dejo dentlna sin tratar expuesta al medio bucal. en el homo o a la llama hasta una temperatura menor que la
anterior y se sumerge en una solucion aceitosa (tricresol,vase-
Una). Mientras se encuentra caliente, es posible doblarlo para
adecuar sus mordientes a formas especificas de los dientes.
En algunos casos es posible cortar por la mitad un clamp de
tipo 212 para utilizarlo en dientes anteriores muy pequenos y
cuando el doble brazo ofrece dificultades de acceso (figs.19-26
y 19-27).

Clamps para premolares

Son los de menor [Link] un solo arco y pueden tener
o no aletas. Los clamps con aletas, para premolares tienen cuatro
aletas en total: dos mesiales y dos que miran a las caras libres.
Todos presentan dos agujeros(cuadro 19-3).
El clamp 00 de Ivory tiene un arco elevado que permite que
los bocados ejerzan su accion sobrepasando el limite ameloce-
mentario(en sentido oclusoapical) sin que la cara interna del
arco se apoye sobre la cara oclusal de la pieza dentaria. Los
clamps 1, 27 y 206 tienen los bocados levemente apicalizados.

Clamps para molares

[Link] SS White estabiiizado con compuesto de modelar.
Son los de mayor tamano. Todos tienen un solo arco y dos
agujeros. Pueden tener o no aletas.
Los clamps con aletas, para molares, poseen cuatro aletas en
total: dos mesiales y dos que miran a las caras libres (cuadros
19-4 y 19-5).
Dentro de la serie de Ivory se utiliza el clamp universal 7 para
molares inferiores y el 8 para los superiores. "

FIG. [Link] modificados 212R y 212L.(Tornados del folleto SS

FIG.19-25. Modificacion de un clamp desgastandolo a piedra. White Duflex.)
 CAP(TUL019 I CAMPOOPERATORIO 337

^UADRO 19-3. DISENOS HABITUALES DE CLAMPS PARA PREMOLARES

iaracteristicas

0 ^ i Con aletas j Pre molares pequefios ; Bocados pequenos

00 ) Ivory ■Con aletas Premolares alargados Arco elevado

c\
• ' W,
ix: :

;Con aletas Premolares superiores Bocados concavos

... . .11
; Ivory !i Con aletas Premolares inferlores J| Bocados pianos

Ij Con aletas j i Sectores2y4 Arco con pliegue

i| Con aletas ;| Sectores 1 y 3 f. Arco con pliegue

M

Hu Friedy Sin aletas Premolares superiores jl Bocados pianos

Premolares inferlores

Hu Friedy Sin aletas ;! Premolares superiores Bocados concavos

t i Premolares inferlores

Hu Friedy rSiri aletas li Premolares Inferlores I*!'^j^B*^do'§ to'h'*

206 SS White Con aletas j ! Premolares superiores Bocados concavos y chicos

f Premolares inferlores
li

i' 207 ji SS White ! Con aletas ii Premolares superiores ; Bocados pianos y medianos ^
P remolares inferlores

li 208 SS White Con aletas Premolares superiores i , Bocados lisos y grandes

i' Premolares inferlores

209 SS White Con aletas ; Premolares inferlores ■ Bocados lisos y pequefios

 338 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

CUADRO 19-4. DISENOS HABITUALES DE CLAMPS CON ALETAS PARA MOLARES

TEL
licaciones! IracterfsticasJ ermiten desmontai'j
r- V
lagoma .
3 ( ■ Ivory ■ Molares inferlores Bocados pianos No
: Molares pequenos

Ivory Molaressuperlores Bocados concavos No

]r-Tr!'~Taia0Kir"*s'7 -^71
5 Ivory Molares superiores I Bocados concavos
Molares grandes '
I

L
Universal inferior Aletas mesiales No
pequenas

Universal superior Bocados cdncavos No

10 : Ivory Seaores 2 y 4 i Arco con escotadura No

Ieve

Sectores 1 y 3 !j Arco con escotadura No

leve

Sectores 2 y 4 |l Espoion en bocado No

! vestibular

Sectores 1 y 3 Espoion en bocado No

vestibular

i' Ivory Parcialmente erupcio- :! Bocados hacia apical No

nados

|| Ivory .. Oltimo molar del arco j! Tres bocados,arco No

' ' escotado

-7M'
msarssBssr:n ■onjjmiiuii [Link]"

fcontinfc)
 CAPITUL019 I CAMPOOPERATORIO 339

CUADR019-4.(cont.)

Numero jLSerie Aplicaciones Caracteristicas

Fotos

22 Ivory Para 1.8 pequenos Arco torcido hacia

] Permiten desmontar
la goma
No
lingual

23 j: ivory Para 2.8 pequenos Arco torcido hacia No

lingual
^jl ,
27 jj Ivory Molares grandes Bocados grandes No

P 56
i|
!( ivory Molares grandes ~ir Bocados grandes No

I
200 SS White T Molares inferiores Bocados pianos 5f

55 White J Molares superiores .,^|~Bocados concavos .

f^202'™'™l 55 White * ®i Molares inferiores Bocados pianos y «

grandes

203 '55White J| Sectores2y4 li Bocado bucal mayor i

' queel lingual,arco
oblicuo

... .

204 55White i Sectoresly3 ;! Bocado bucal mayor No

' que el lingual, arco
oblicuo
!|

205 ' 1^55 White '! Molares superiores Bocados concavos y 5f

grandes

Ei clamp 17 tiene tres mordientes para usar en el ultimo molar Otros clamps
de un cuadrante; ademas, su ansa esta deprimida en el centro
para facilitar la instrumentacion distal (cuadro 19-4). Cuando el diente que se va a aislar esta semierupcionado,pue-
La serie con aletas de SS White tiene la numeracion del 200 al den emplearse clamps como el 8A o el 14A (fig. 19-28). Existen
205 y, salvo los clamps 203 y 204, todos tienen una perforacion clamps de formas muy variadas que permiten el aislamiento
rectangular en las aletas bucal y lingual que permite desmontar absolute en las situaciones clinicas mas diversas(cuadro 19-5).
la goma dique cuando se emplea la tercera tecnica (vease mas Si la pieza dentaria por tratar presenta lesion de furcacidn,
adelante). puede utilizarse un clamp numero 13 o 14 de la serie de Ivory.
 340 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTtCNICASRESTAURADORAS

CUADRO 19-5. DISENOS ESPECIALES MAS HABITUALES DE CLAMPS

TJ!"
Fotos Numero |Tlpo^~~|jApIicac!onM ][ Bocados
I Caracten'sticas

1A Con aletas |i Rafces premolares Apicalizados

y anteriores

2A if Con aletas |j Premolares con cuello [| Ampllos

' '■ grande i[

7A ' Jl Con aletas !| Molares inferiores Ampllos Arcoamplio

II' grandes

L jl
r "
8A :! Con aletas li Parcialmente
i 'I
[ Apicalizados. ; [{ Tamano mediano
; erupcionados I Restos radicula- i;
ii res de molares il

]L.

SAD il Con aletas fdem 8 A Apicalizados 'j Arco distalizado

-i.-yi'lL-.*.- L..-i

12A. •/!; Con aletas j! Sectores2y4 Dentados , , Similar al 203 ^

■'J!

ISA 'I: Con aletas i Sectoresly3 Dentados !I Similar al 204

14A ' Con aletas j Parcialmente j i Apicalizados i Tamano grande

r erupcionados

14AD i i Con aletas : fdem 14A Apicalizados , Arco distalizado

(conn\*x
 CAPITUL019 I CAMPOOPERATORIO 341

CUADR019-5.(cont.)

Fotos Numero Bocados Caracten'sticas

sSE?
15 : Sin aletas ! Molares inferlores j j Pianos Anchoygrande
grandes ; Arco

18 Sin aletas Molares medianos Pianos " Arco rfgldo, denoml-

i nado
' clamp de"Delos-Palmer"

^ji
"H' " '"Si
24 !j Sin aletas ij Sectores 1 y 3, para r Bucalconcavo
' 1 lesiones cervicales ■ ll^y aplcallzado
■ j amplias

i ^V
.JL IE. TO

F 25 Sin aletas Sectores 2 y 4, para I'l concavo ;•

lesiones cervicales y aplcallzado
amplias

26 |i Sin aletas E Molares superlores !{ Levemente 01

meciano

' aplcallzados

26N aletas Universal superior

it Festoneados
If.

.v.'V iitoFF.. .Vi'i-,i'ijiMl

— ~ Fse
27N ii Sin aletas d Universal premolares i; Contornean
V ' llnea ginglval

28 it Sin aletas. iJL Molares Inferlores |i Ampllosysin ^j; Clamp grande

Ik. 3? I' bisel ^

mmim

(Continua)
 342 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

CUADRO 19-5 (cont.)

Numero Aplicaciones Caracteristicas

Sin aletas Sectores 1 y 3 fcpolon en

bucal

Sin aletas Sectores 2 y4 ifEspolon en

bucal

51'WHrSin aletaS 'i Molares inferiores Espolon bucal ^

I y lingual

Sin aletas ;; Raices sectores 1 y 3 Levemente Arco ancho

apicalizados

Sin aletas , J!' Rafces sectores 2 y 4 Levemente Arco ancho

apicalizados

Estos clamps presentan una piia extra en el bocado vestibular

que se introduce en la parte mas externa de la furca (fig. 19-29).
Los clamps de la serie de Kalstrom estan confeccionados con
hilos de acero y tienen una gran elasticidad.
Maniobras varias: para estabilizar el clamp sobre el diente se
requieren por lo menos cuatro puntos de apoyo.A veces el clamp
queda estabiljzado con tres, pero el equilibrio es inestable. Un
clamp mal estabilizado salta con facilidad y hace caer la goma
dique. Los clamps 12A y ISA poseen una serie de dientes en sus
bocados. Esto permite que se autoestabilicen, es decir que, no
bien se coloca el clamp, quedan apoyados por lo menos cuatro
dientes de los bocados (figs. 19-30 y 19-31).
Medina sugiere retirar el clamp, siempre que sea posible, una
vez que el dique se ha colocado y se mantiene en su sitio con la
ayuda de un trozo de goma estirado o de una ligadura ensanchada
alrededor de un tapon de goma de un tubo de anestesia de tipo
FIG. [Link] 14A (Ivory). carpule. Tambi^n se puede pintar con barniz adhesivo la cara distal
 CAPfTUL019 I CAMPOOPERATORIO 343

B ..

[Link] N13 con pua para la furcacion en molares con lesion de furcacion. B. Detalle de la pua.

y parte de la cara oclusal del ultimo molar aislado y luego colocar los bocados a diferente altura y con dos arcos. Los clamps para
compuesto de modelar para sostener el dique y retirar el clamp incislvos y premolares Xienen un arco, dos agujeros y cuatro aletas;
para que no lastime los tejidos. Ademas, Medina coloca el porta- se denominan"E"(muy pequeno),"L"(pequeno)y"M"(mediano).
dique de Young por debajo de la goma, para evitar engancharlo Existe un clamp denominado"EW"que es la version sin aletas del
accidentalmente con una maniobra operatoria aparte. Cuando se clamp "E" Los clamps con aletas para molares se denominan:"G"
coloca un clamp cervical, el orificio correspondiente al diente en (para terceros molares superiores),"A"(para molares parcialmente
el que se preparard la cavidad gingival debera hallarse fuera de la erupcionados) y"K"(para dientes grandes)(vease cuadro 19-6).
Ifnea general de perforaciones,para que permita el estiramiento de Los clamps sin aletas para molares se denominan "AW"(igual al
la goma,sin lacerar los tejidos gingivales de los dos dientes vecinos. "A" pero sin aletas),"DW"(para molares pequenos o temporaries),
"FW"(para molares medianos),"HW"(bocados apicalizados y
Avioscomerciales arco distalizado),"BW"(molares medianos),"JW"(molares gran
des),"GW"(igual al "G" pero sin aletas),"NW"y"PW"(molares
Existen avios que proveen una seleccion minima de formas medianos y grandes, respectivamente)(vease cuadro 19-6).
diferentes. Dentro de los mas populares se encuentra el System
7(Hygenic, OH,[Link].)(fig. 19-32).
Instrumental adiclonal
La firma Ash (Surrey, Inglaterra) fabrica una serie de clamps
con una nomenclatura especial que lleva letras mayiisculas en Perforador de goma dique
vez de niimeros.
El clamp cervical(cuadro 19-6) se denomina "C" y es similar Para la perforacion del dique de goma debe utilizarse un pun-
al 212 de SS White, sin aletas, sin agujeros, con escotaduras con zon que se denomina "perforador". Este instrument© consiste

FIG.19-30. [Link] 13A de bocados dentados. [Link] estabilizado, con tres puntos de apoyo.
 344 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

FIG. 19-33. Perforador de goma dique. De un solo tamano: 1,63 mm

0 1,93 mm (Ash).

El de Ash viene en dos tamanos y permite perforaciones de

FIG. [Link] con cuatro puntos de apoyo. 1,63 mm (pequeno) y de 1,93 mm (grande).
La platina debe estar siempre muy bien afilada y perfec-
tamente centrada con respecto al punzon para que los orifi-
en Una pinza de tamano grande cuya parte activa posee dos cios salgan perfectos y la goma no se desgarre al efectuar la
elementos: un punzon de acero y una pequena rueda o platina, perforacion.
tambien de acero muy duro,con perforaciones que corresponden
exactamente a la forma del [Link] resorte facilita su manejo. Pinza portaclamp
La platina per lo general tiene 4, 5, 6 u 8 agujeros de dis-
tintos tamanos cuya forma conica coincide con la punta del Es otro elemento indispensable para la colocacion del clamp
punzon ubicada en el otro mordiente. Se puede seleccionar sobre el diente. Consiste en alicates de mordientes muy largos
en la platina el tamano del agujero que se requiere para el con un resorte y una traba.
aislamiento; luego se coloca la goma dique en el medio y se Se colocan los extremos afinados de los mordientes en los
acciona el punzon, que perfora la goma con un orificio de agujeros que posee el clamp y, accionando la pinza,se mantiene
forma circular perfecta. el clamp ligeramente abierto bajo tension, fijando esta posicion
Los mas conocidos son el de Aisworth y el de Ivory(figs.19-33 por medio de la traba. Existen distintos modelos de pinzas
a 19-35). (figs. 19-36 y 19-37); las mas usuales son las de Brewer, la de
Stokes (posteriormente modificada por Palmer) y la de Ivory.
Los mordientes se pueden modificar segun las necesidades del
operador.

Hllo dental
Otro elemento conveniente para la colocacion del dique de
goma es el hilo de seda dental. Este hilo ayuda a pasar los seg-

u mentos del dique de goma que van ubicados entre los dientes
y ademas permite efectuar una ligadura con un nudo doble de
cirujano alrededor del cuello del diente para mantener la goma
dique en los casos en los que tiene tendencia a escaparse o a
salirse de su sitio (figs. 19-38 y 19-39).
En otros casos ayuda a fijar la goma alrededor de un pdntico
de protesis fijas o de una union soldada. Cuando se realiza una

FIG. [Link] System 7(Hygenic;OH, [Link].}: BAy 14Apara molares

semierupcionados,7 y 8 universales para molares,2 y 00 para premolares
y 9 cervical. [Link] Ivory.
 CAPITUL019 I CAMPOOPERATORIO 345

CUADRO [Link] ASH (SURREY,INGLATERRA)

Fotos Letras Tipo [Aplicaciones fto/v ^Agujeros Caracteristicas

Sin aletas , Anterlores No Bocados con diferentes alturas
' y con dos arcos

1 ii '
1 1
1. , . 11 .. . . I
j E 1 Con aletas j Anterlores y premo- Sf Muy pequenos
lares

I
-rsr

'fL. L Mikii Con aletas ij Anterlores y premo- Sf Pequenos

'l lares

II

Con aletas Anterlores y premo- i; Sf fl^dlanos

I lares

Sin aletas Anterlores y premo- Sf |! Version sin aletas del clamp °E"
lares

?] I Con aletas Molares !l Sf . I Para terceros molares superlores

iSL. nnxi

r
Con aletas Molares Sf #. Para molares parcialmente erup-
clonados

J
Con aletas Molares Sf Para dientes grandes

"ir^
i Sin aletas 'j Molares Sf ' [i Version sin aleta del clamp"A"

Sin aletas li Molares Sf 'iftPara molares pequenos o tempo-

'i rarios

JL
(Continua)
 346 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

CUADRO 19-6(cont.)

Letras plicaciones gujeros II Caracteristicas

FW i i Sin aietas I Moiares Para moiares medianos

tn'l*

MHW'S'^^Sin aletas^Bji Moiares ? Bocados apicalizados y arco

distalizado

BW 'j[ aietas ■ Moiares Moiares medianos

JW !i Sin aietas !) Moiares Moiares grandes

Sin aietas i Moiares Igual al clamp"G"pero sin aietas

[Link]- I
Molares Moiares medianos

PW i Sin a etas l Moiares i! Moiares grandes

En la cara lingual o palatina de los dientes anteriores el hilo

debe deslizarse por cervical del cingulum, con cuidado para no
lesionar los tejidos blandos.
Tambien existen pequenas gomas de varios grosores como
las Wedjects (Hygenic, OH, [Link].) para estabilizar el dique
de goma pasando por los espacios interdentarios (fig. 19-40),
[Link].

Otroselementos
ligadura, los restos de hilo pueden cortarse al ras del nudo para Para ayudar al deslizamiento del dique de goma sobre los
no interferir en la instrumentacion o bien dejarse largos y atarse dientes, se aconseja el empleo de un lubricante.
al portadique para contribuir con el mantenimiento del campo Antiguamente se sugeria un lubricante oleoso como la vaselina
operatorio seco (fig. 19-39C). liquida o solida. Sin embargo, muchos autores ban descartado la
 CAP(TUL019 I CAMPOOPERATORIO 347

[Link] portaclamps Ivory.

aplicacion de este lubricante porque se mantiene durante todo

el acto operatorio y puede facilitar el deslizamiento del dique
de goma fuera del diente. Per ello, actualmente se aconseja una
sustancia que primero lubrique y luego se disuelva con rapidez en
la saliva,como la crema de afeitar, el fliior en gel para topicaciones
o eljabon quirurgico, porque lubrican en el momento de colocar
la goma sobre los dientes y luego se disuelven en contacto con
la saliva y permiten que el dique de goma dique quede seco y se
adapte perfectamente al cuello del diente.

[Link] portaclamps. [Link] y Palmer. B. Brewer.

Tecnicas para la colocaclon del dique de goma
Se comienza por la seleccion del dique de goma de acuerdo con contacto normales,sin obturaciones defectuosas,restauraciones
el caso. Como en endodoncia es habitual aislar un solo diente, en mal estado o hordes afilados de dientes que puedan dificultar
pueden usarse trozos de goma para diques mas pequenos. En el paso del dique o romperlo en el momento del aislamiento.
operatoria dental deben utilizarse trozos de goma mas grandes Se verifican las relaciones de contacto pasando un hilo dental
porque generalmente es necesario aislar mayor niimero de dien por los espacios [Link] existe rJgun obstaculo o el hilo se
tes. El espesor recomendado es el mediano o el grueso. desgarra,hay que mejorar previamente la relacion de contacto me-
diante una tira de acero con abrasivo para eliminar los defectos de
Manlobrasprevlas una obturacion desbordante y las aristas filosas dejadas en el diente
por el avance de la caries, y pulir la superficie del diente vecino.
Antes de intentar colocar el dique de goma se debe examinar Debe aprovecharse esta oportunidad para corregir la forma de
el campo operatorio, lavar y limpiar perfectamente la boca y los una restauracion ubicada en el diente vecino y cuya superficie
dientes,eliminar calculos y verificar la existencia de relaciones de de contacto es accesible. Utilizando el instrumental rotatorio

FIG. 19-38. [Link] de una llgadura. Se corta un trozo de hilo dental de aproximadamente 15 cm. B. Se enfrentan sus extremes.
(Continua)
 348 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

FIG.19-38(cont.) [Link] envuelve el dedo mdlce con la parte opuesta a Ids extremes y se hace un nude simple. [Link] toman los extremes del hllo. Al
tracclonar los extremes, el nude corre y se va ajustando.

- j

Lg

FIG. [Link] pasa primero per distal a la pieza dentaria a llgar. [Link] per mesial. [Link] cine el nude y se cortan los extremes.
 CAP(TUL019 I CAMPOOPERATORIO 349

FIG. 19-40. Gomas interdentarias de varios grosores (Wedject, Hy-

geniqOH, [Link].).
[Link] cuando hay un diente ausente.
y manual adecuado, se procede a la terminacion correcta de la
superficie adyacente. Si existen protests fijas o dientes ferulizadcs,
se emplea una tecnica apropiada para poder mantener el dique Si existen dientes con una retraccion gingival muy marcada,lo
en su sitio, ligando la goma alrededor de las uniones, como se que nos indica que el dique de goma se extendera bastante hacia
describira mas adelante. gingival,es necesario dejar un espacio ligeramente mayor que el
En dientes anteriores y en bocas chicas puede usarse el tamano ancho mesiodistal del diente respectivo y ubicar la perforacion
de 12,5 X 12,5 [Link] dientes posteriores el tamano de 15 x 15 cm ligeramente excentrica (fig. 19-42).
es el mas adecuado. Excepcionalmente, para segundos y terceros Cuando existe un diente en malposicion,la perforacion debera
molares,inferiores o superiores, en bocas muy grandes pueden efectuarse hacia un lado u otro siguiendo su direccion para que
usarse trozos rectangulares de 15 x 20 cm. el dique de goma no se estire de manera innecesaria y pueda
permitir una filtracidn de saliva.
Perforaciones El dique de goma debe estar perfectamente adaptado a cada
uno de los cuellos dentarios y no debe lesionar ni herniar la
Para la perforacion correcta de la goma pueden utilizarse lengiieta interdentaria. Esto generalmente ocurre cuando el
varios procedimientos. En uno de estos se coloca la goma en pequeno istmo que separa las dos perforaciones es demasiado
el portadique y sin ninguna perforacion es llevada a presion angosto y queda una tira de goma muy tensa que permite la
hacia el interior de la boca con el dedo hasta tocar el diente, emergencia de la papila gingival por un costado del dique de
que sera el punto principal donde se centrara todo el aisla- goma (fig. 19-43).
miento, ya que sostiene el clamp en el sector mas posterior Cuando el sobrante superior del dique cubre la nariz del pa-
del campo. La goma quedara ligeramente humedecida, y esto ciente, se puede hacer una escotadura en la goma para permitir
nos indicara cual es el sitio donde vamos a efectuar la primera la respiracion correcta.
perforacion. Las perforaciones siguientes se realizan dejan-
do entre una y otra la distancia que corresponde al tamano
de cada uno de los dientes que se aislaran,en sentido mesiodistal.
Esta tecnica contamina con saliva y Hquidos organicos la
platina de perforador de goma dique. Por consiguiente, el
operador debe tener en cuenta que, si va a atender a diferentes
pacientes en forma consecutiva, es indispensable la utilizacion
de un sistema de esterilizacion rapida como una autoclave. Para
facilitar la tarea ya existen plantillas en las que estan marcadas
las perforaciones habituates.
En otros casos ya se vende la goma para dique con una plantilla
estampada sobre esta, que permite su perforacion facil.
Tambien puede usarse un sello de goma de gran tamano que
permite marcar los rectangulos de goma dique para perforarlos
segiin el sector en el que se va a trabajar. Si faltan dientes, debe
dejarse un espacio sin perforar equivalente al tamano mesiodistal
que corresponde al area desdentada (fig. 19-41). [Link] cervical excentrica.
 350 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

linico que se requiere es la colocacion del clamp en el diente en

el que se va a trabajar o en los vecinos, o la colocacion de otros
elementos que actuen como sostenedores del dique de goma.
Para los dientes anteriores, por lo general se usa el orificio mas
pequeno o el que le sigue; para los premolares y los intermedios,
i y para los molares, los orificios mas grandes. Cualquiera sea la
tecnica que se utilice para llevar el dique de goma a la boca, es
imprescindible probar primero el ajuste del clamp o la grapa sobre
los dientes. Una vezseleccionado el clamp que corresponde al caso,
es Uevado sobre el diente y es soltado para que quede retenido
por elasticidad. Luego se observa y se toca para ver si realmente
tiene una posicion estable de cuatro puntos de apoyo (fig.19-45).
[Link] de goma muy tenso,lo que provoca la emergencia Si no es asi, se prueban distintos clamps o en ultima instancia
de la papila.
se modifican los mordientes para conseguir una estabilidad sin
la cual todas las maniobras posteriores van a ser infructuosas,
Si el paciente usa protesis removible,se le pedira que se la quite el clamp se va a mover o salir de su sitio, y no se conseguira el
antes de proceder al aislamiento porque puede interferir en las aislamiento absoluto. Para poder pasar la goma a traves de los
maniobras del odontologo. dientes, es necesario poseer una buena tecnica digital, que con-
Existen numerosas tecnicas para llevar el dique de goma a la siste en tomar la goma dique con los dedos de la mano derecha
boca y basicamente es posible dividirlas en las siguientes: o izquierda de manera que estos se toquen y al mismo tiempo
1. Aquellas en las cuales se coloca primero el clamp en el diente aprisionen la goma alrededor del orificio o perforacion que se va
y luego la goma a su alrededor. a estirar para poder pasarla sobre el diente o el clamp. De otras
2. Las tecnicas en las que se coloca primero el dique de goma maneras, resultara bastante dificil conseguir la ampliacion del
directamente sobre el diente y luego el clamp para sostenerlo. orificio y el paso de la goma. El operador puede trabajar desde
3. Una tercera tecnica sugiere la colocacion simultanea de ambos adelante o desde detras del paciente.
elementos, es decir, la goma dique y el clamp.
En los dientes anteriores se aconseja el aislamiento de canino
a canino, es decir de los seis dientes, porque de esta manera se
logra el sosten del dique de goma de manera mucho mas efectiva. P
El unico problema radica en las superficies distales de los caninos
que,por su forma conica,tienden a dificultar la [Link] estos
casos, luego de haber aislado el campo operatorio, se procede a
asegurar la goma en las porciones distales del canino mediante una
cuna de madera,una ligadura o un trozo de goma que se estira para
pasarlo por el espacio interdentario y luego se suelta para que por
elasticidad mantenga el dique en su sitio (fig. 19-44).
A principios de siglo se aconsejaba la ligadura de todos los dien
tes para mantener el dique de goma en su lugar. En la actualidad
esto se considera innecesario,engorroso y traumatizante porque
un dique de goma de buen espesor, utilizando maniobras adecua-
das,se mantiene en su sitio sin necesidad de ligar los dientes. Lo

[Link] interdentaria en la superficie distal del 33, [Link] de clamp estabilizado.

 CAP(TUL019 I CAMPOOPERATORIO 351

Primera tecnica: colocacion del dique de goma Para tomar el clamp y llevar la goma a su sitio,se procede de la
siguiente manera: a)se levanta el dique de goma para descubrir
ubicando primero el clamp y luego la goma
los agujeros del clamp, b)se colocan los mordientes de la pinza
Esta tecnica ha sido descrita por Stibbs y por otros [Link] portaclamp en los orificios respectivos, c)se distiende el clamp
coloca primero el clamp sobre el diente, asegurandose,como ya por la accion de la pinza manteniendo esta posicion con la traba,
se ha dicho, de que quede absolutamente [Link] esta primera d)se dobla todo el resto del dique de goma de manera de formar
maniobra no se intenta iievar el clamp totalmente a su posicion un cartucho o servilleta que se pueda llevar con facilidad a la
mas gingival,lo cual se hard despues de la colocacion de la goma. boca, sin obstaculizar la vision, e) se lleva el clamp y se ubica
Luego se toma el dique de goma con los dedos ubicados en sobre el diente indicado y f) se comienza a pasar el dique de
la forma descrita y se lleva hacia el interior de la boca,empu- goma por debajo de las aletas del clamp y luego hacia adelante
jando con ambos indices para producir una profundizacion siguiendo la tecnica ya descrita.
de la goma hacia el interior de la cavidad bucal mientras que El portadique puede colocarse a partir del momento en que
al mismo tiempo se estiran los orificios para hacerlos pasar se ubica el clamp sobre el diente, de acuerdo con la comodidad
por el clamp. del operador. Cuando se trata de aislar un molar superior, el
Esta maniobra puede llevarse a cabo con el dique de goma procedimiento es el mismo pero invertido.
suelto o ya colocado en su portadique, pero con una tension Se ubica la goma en la posicion que va a tener cuando ya se
moderada, permitiendo que la goma haga una comba hacia encuentre dentro de la boca y se coloca el clamp de manera que
abajo. Luego se hace pasar la goma por los dientes hacia mesial los mordientes que se dirigen hacia el cuello del diente desapa
del cuadrante. Aquf se retiene el dique mediante un clamp o un rezcan debajo de la goma y solo emerja el brazo o arco de acero
trozo de goma. Estirando con los dedos de la mano derecha e que une las dos mitades del clamp.
izquierda cada una de las pequenas lengiietas de goma que co-
rresponden a los espacios interdentarios, se insertan todos los
Tecnica para el aislamiento de uniones soldadas,
orificios sobre los dientes respectivos.
Se colocan las lengiietas de goma de manera oblicua con
ponticos0 dientes ferulizados
respecto al espacio interdentario y se pasan como si se tratara Para aislar un diente que se encuentra feruhzado y tiene una
de un hilo dental. union soldada, o para aislar los ponticos de un puente fijo, se
Esta maniobra puede facilitarse presionando inmediatamente procede de la siguiente manera:se efectiian perforaciones para
con un trozo de hilo dental sostenido con firmeza con los dedos los dientes que se encuentran mas alia del puente fijo o sin
de ambas manos. El hilo dental debe presionar solamente sobre ferulizar, del modo habitual. Para los dientes ferulizados o los
el costado de la lengiieta de goma, no sobre el centro, porque, ponticos del puente fijo,se practican perforaciones un poco mas
si presiona sobre el centro, puede desgarrar y romper el aisla- grandes que las habituales, con el mayor tamafio que tenga el
miento. Asf se va pasando por todos los espacios interdentarios perforador. A continuacion se estira el puente de goma por enci-
previstos para el aislamiento del campo hasta llegar al punto mas ma de la union soldada y por debajo de esta se desliza una aguja
anterior del cuadrante. En este sitio conviene realizar alguna de quinirgica curva cuya punta se ha cortado para que no lesione
las siguientes maniobras:a)efectuar una ligadura, b)colocar una los tejidos, enhebrada con hilo dental, desde lingual hacia bucal.
cuna, c) colocar un clamp (de manera normal o invertida, con La aguja debe pasar por debajo de la union soldada utilizando la
el resorte hacia adelante), d) colocar un trozo de goma estirada parte mesial de la perforacion que habfamos efectuado. Una vez
y pasada por el espacio interdentario y luego soltarla para que, pasado el hilo, se vuelve a insertar la aguja, de bucal a lingual,
por elasticidad, mantenga el dique en su sitio. pero esta vez por la parte distal de la perforacion, abrazando la
A menudo el dique permanece en su sitio por simple elastici lengiieta de [Link] asf un ansa de hilo dental que se anuda
dad de la goma,especialmente cuando esta tiene un buen espesor, desde lingual para aprisionar firmemente la lengiieta estirada de
ha sido perforada de manera adecuada y la morfologia dentaria goma dique alrededor de la union soldada(del diente ferulizado
es favorable. La colocacion de compuesto de modelar sobre el o pontico). De esta forma, se logra adaptar la goma dique per-
diente seco tambien ayuda a mantener el dique. fectamente en este sitio.
Lo mismo se repite con las demas uniones soldadas o los
Segunda tknica:colocacion del dique de goma pdnticos restantes del puente (figs. 19-46 y 19-47).
Se puede usar tambien un hilo dental disenado para limpieza
llevando simultaneamente el clamp y la goma de puentes (Superfloss).
Una vez seleccionado el rectangulo de goma y efectuadas las
perforaciones, se coloca el clamp en la perforacion que corres- Aislamiento en lesiones ginglvales ubicadas
ponde al diente mas posterior de la arcada y que es el que va a
sostener el dique de [Link] se trata de aislar un sector inferior y
apicalmente en relacion con el h'mite
posterior,se pasan los mordientes del clamp por el orificio hasta amelocementario
que desaparezcan de la vista y solo quede emergiendo el arco de Cuando la lesion (caries, erosion, abrasion) ha avanzado en
acero que une las dos mitades del clamp. direccidn apical mucho mas alia del cuello anatomico del diente.
 352 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

FIG. 19-46. A. Modelo de yeso para practica in vitro de aislamiento absoluto. B.T&nica de aislamiento para ponticos. Se pasa el hilo per mesial y
distal para corroborar la existencia suficiente de espacio.

es muy dificil proceder al aislamiento del campo operatorio, y en estas circunstancias. En otros casos se selecciona un clamp
el intento de realizar una restauracion sin aislar en forma ade- con la forma mas adecuada posible, como el 212 de [Link]
cuada el campo puede conducir a un fracaso. Por consiguiente, clamp debe modificarse de la siguiente manera:si la cavidad esta
conviene arbitrar algunos recursos para poder aislar el campo ubicada en la cara bucal, el mordiente que corresponds a esta

^iiii f I i '(iiimi?iiii

FIG. 19-47. A. Se coloca la goma dique en arco y se presenta en boca con los dedos indice y anular, se Simula la accion que ejercera el clamp.
B. En el centro de cada pieza dentaria se hace una marca en la goma dique para posteriormente localizar el sitio de perforacion. [Link] el perforador
se realizan las correspondientes perforaciones. [Link] siguiendo la curvatura de la arcada dentaria. [Link] coloca el clamp en la pieza dentaria
a aislar que este localizada mas a distal,
(Continua)
 CAP(TUL019 I CAMPOOPERATORIO 353

BIBLIOTECA'JLACT

FIG.19-47 (cont.). F. Se coloca un rompefuerzas(en este caso, un trozo de hilo dental)en la pieza dentaria a alslar que este locallzada mas a mesial.
[Link] vestibular y lingual se tracciona la goma digue hacia gingival a la altura del pontico. [Link] vestibular se pasa el hilo dental entre el pontico
y el puente de goma saliendo por lingual,tambien entre el pontico y el puente de goma.1. El hilo dental se pasa por lingual sobre el puente de goma.
J. En la pieza dental contigua se pasa el hilo dental entre el puente de goma y el pontico desde lingual hacia vestibular. [Link] toma el extremo del hilo
dental que emerge por vestibular y se tracciona hacia vestibular.
(Continua)
 354 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

FIG.19-47(cont). [Link] traccionando los dos extremos del hilo dental. [Link] realiza un nudodoble hacia vestibular. N. Nudo [Link]
terminado con los extremos del hllo cortados. P. Los nudos pueden reallzarse Indlstlntamente desde vestibular o lingual, dependlendo del sitio de
abordaje. [Link] de tres plezas alslado. El pontico tiene un nudo lingual en mesial y otro vestibular en distal.
 CAPITUL019 I CAMPOOPERATORIO 355

FIG. [Link] B. Modificacion de un clamp212. El bocado vestibular se lleva mas haciagingival,a! Igual queel bocado lingual.

cara debe curvarse hacia abajo superando la curvatura normal En general, se consigue una cicatrizacion adecuada al cabo
que tiene el clamp. Para esto se requiere destemplarlo como se de una semana sin necesidad de colocar puntos de sutura. El
explico con anterioridad. El mordiente opuesto,que correspon- cemento quiriirgico protege los tejidos gingivales durante la
de a la cara lingual debe curvarse en direccion contraria para etapa de cicatrizacion.
que se ubique en una posicion cercana al cuello anatomico del
diente. Ademas,la parte activa de los mordientes puede modi- Otros recursos
ficarse a piedra para que se adapte mejor al cuello (fig.19-48).
Cuando el tejido gingival invade la lesion o la caries se ha Cuando existe dificultad para pasar la goma por espacios inter-
desarrollado por debajo del limite gingival, es preciso transfor- dentarios muy apretados,se puede usar un cincel recto para tratar
mar la lesion en supragingival. Para ello se debe realizar una de separar ligeramente los dientes. Si esta separacion no se logra
gingivectomia o un colgajo eliminando los tejidos gingivales que con esa maniobra,puede emplearse una cuna,o un separador,que
impiden el acceso (vease cap. 17)(fig. 19-49). luego se retira para que la lengiieta de goma se aloje en su sitio.
Una vez realizado el acto quiriirgico. que es muy simple y Despues de colocado el dique, una cuna de madera en el
breve,se coloca el clamp y el dique de goma forzando los tejidos espacio interdentario protege la lengiieta de goma y evita su
gingivales mas alia de la lesion. Se prepara la cavidad y se restaura desgarro durante las maniobras operatorias en el area interden
con el material adecuado. Luego se retiran el clamp y el aisla- tal. Cuando existe una caries distal en el ultimo diente de una
miento, y se masajean en forma cuidadosa los tejidos gingivales arcada,se pueden usar los clamps 8 AD,14 AD o 14 D de Ivory,
para readaptarlos sobre la restauracion recien hecha, que debe cuyo brazo se extiende mas hacia distal que los comunes y per-
estar terminada de la manera mas correcta posible. mite la instrumentacion cavitaria. De modo similar funcionan

FIG. [Link] gingival, a; lesion; b: incisiones laterales. [Link] rebatido.c el colgajo rebatido permite ubicar el clamp.
 356 PARTEIII I TRATAMIENTOSY'rtCNICASRESTAURADORAS

CUADRO [Link] DE LA SEPARACION

1. Examen de areas interproximales

2. Instrumentacion cavitaria
3. Reconstruccion de superficies de contarto
4. Termlnacion y pulido de restauraclones
5. Protecclon del diente vecino en preparaciones prot«lcas
o terapeuticas

los clamps SI, S2 y S3 de Schultz y el 17 de Ivory, con el ansa

deprimida en el centro. [Link] con hilo.
Otro recurso consiste en realizar una extension de alambre
con un clip de papel para extender hacia distal del ultimo diente.
Baum aconseja que, en los pacientes nerviosos, en los ninos o La separacion de dientes permitira la correcta reconstruccion
cuando se trabaja con anestesia general,se ate hilo dental al clamp de una relacion de contacto con materiales como amalgama,
para evitar su deglucion accidental. La invaginacion del borde oro para orificar o composite. En incrustaciones metalicas la
gingival de la goma por debajo del borde libre de la encfa permite separacion permite obtener un patron de cera con la forma y
obtener un campo operatorio bien [Link] eUo es conveniente tamano adecuados para mantener el equilibrio proximal de
echar aire todo el tiempo mientras se insiniia la goma en un sitio los dientes.
indicado con un instrumento de punta fina. El hilo dental puede La separacion inmediata se efectiia en la misma sesion opera-
ser utU para esta maniobra. Para retirar el dique se cortan las toria en la que se realizara la instrumentacion cavitaria.
lengiietas de goma que pasan por los espacios interdentarios y La separacion mediata ha caido en desuso debido a la gran
asi se evita tironear excesivamente. molestia que producfa en el paciente.
La maniobra se basa en el uso de elementos mecanicos rigi-
dos que se interponen entre los dos dientes que se quieren sepa-
SEPARACIONYPROTECCION rar, ejerciendo fuerzas horizontales en sentido proximoproxi-
Se trata de una maniobra necesaria para la ejecucion de los [Link] accion es rapida y se deben utilizar con precaucion para
tiempos operatorios tendientes a la restauracion de dientes que no lesionar las fibras periodontales,los tejidos de proteccion o
tienen superficies de contacto proximales afectadas. La separa- los propios tejidos dentarios. Deben emplearse bajo anestesia
cion facilita el examen,la instrumentacion,la preparacion cavi local porque se trata de un procedimiento [Link] separa
taria, la insercion de la restauracion y su posterior terminacion cion se realiza con diversos elementos, entre estos hilo dental
para obtener una relacion de contacto correcta. (figs. 19-50 y 19-51), cunas (fig. 19-52), trozos de goma
Una relacion de contacto defectuosa o insuficiente permitira (figs. 19-53 a 19-55) y alambre (fig. 19-56).
el alojamiento de restos alimentarios, con el consiguiente dafio Separacion con [Link] elemento mds utilizado para la se
de los dientes y los tejidos del periodonto(cuadro 19-7). paracion inmediata en operatoria dental es la curia de madera,
Cuando un diente ha migrado en direccion proximal por caries que puede ser preformada o construida artesanalmente a partir
extensa u otras causas, podra ser llevado lentamente a su sitio de un rectangulo de [Link] madera debe ser dura,como de
en una o varias sesiones, fijando su posicion entre una sesion y
otra mediante restauraciones temporarias.

FIG. [Link] con fiilo. [Link] con cuha.

 CAPfTUL019 I CAMPOOPERATORIO 357

0
[Link] comercial de gomas para separacion dentaria. B. Goma individualizada para separacion dentaria. C. Si no se posee el
instrumento ad hoc para colocar la goma para separacion dentaria, puede utilizarse una pinza portaclamps, preferentemente tipo Palmer. [Link]
pasarse dos trozos de hilo dental y traccionar en direcciones opuestas.

[Link] la goma para separacion traccionada por extremos opuestos, esta se adelgaza, lo que facilita su colocacion. [Link] pasa primero
un lado y luego el otro. [Link] correctamente colocada para separacion mediata con goma.

uaiH
FIG.19-55.A y [Link] con gutapercha.

FIG.19-56.A y [Link] con alambre.

 358 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

naranjo,nogal o [Link] cuna debe ser tomada con firmeza con intersticial hacia otras zonas del periodonto. Al cabo de 4 o 5
un alicate o portacunas para forzar la separacion interdentaria. vueltas del alambre, se consigue la separacion deseada.
Ligaduras de [Link] aplicarse una ligadura de alam-
[Link] este case se utiliza alambre para ligaduras de ortodoncia,
del diametro adecuado,rodeando el punto de contacto. Una vez
CONCLUSIONES
conseguida la fijacion de la ligadura en su sitio, se empiezan a La preparacion del campo operatorio, segiin las tecnicas des-
retorcer per medic de un alicate los dos extremes libres del criptas en este capitulo, permitiran una ejecucion mas eficiente,
alambre para que,al ajustarse este sobre las caras proximales de rapida y cabal de las intervenciones odontologicas.
los dos dientes contiguos en la zona de la superficie de contacto, El aislamiento del campo operatorio constituye una maniobra
se logre la separacion. El ajuste debe ser lento, dejando pasar de suma importancia que tiende a garantizar las condiciones
un minuto entre uno y otro accionar del alicate para permitir la bucales mas propicias para la intervencion en los tejidos duros
acomodacion de las fibras periodontales y el escape del liquido y su posterior restauracion.

RESUMEN CONCEPTUAL k
El aislamiento del campo operatorio constituye una ma- su atencion en su trabajo especffico, que consiste en la pre
niobra de suma importancia que tiende a garantizar las paracion de la cavidad y su restauracion, sin preocuparse
condiciones bucales mas propicias para la intervencion en por aspectos secundarios como la separacion de los tejidos
los tejidos duros y su posterior restauracion. Permitira una blandos, el acceso al campo operatorio, la visibilidad, la
ejecucion mas eficiente, rapida y cabal de las intervenciones contaminacion con la saliva, el mantenimiento del cam
odontologicas. po esteril, la proteccion del paciente contra la ingestion
El aislamiento del campo operatorio puede ser relative accidental de instrumental, medicamentos o partfculas
o absolute. El aislamiento relative es el que se basa en la dentarias, y una serie de otros problemas que se solucionan
colocacion de elementos absorbentes dentro de la boca con la colocacion de este dique.
junto con una boquilla aspiradora para eliminar el exceso Los clamps o grapas son retenedores de acero de distintas
de saliva y otros liquidos El aislamiento absolute es el que formas para adecuarse a los diferentes tamafios de los dien
utiliza un trozo rectangular de lienzo de goma,de espesor tes y tienen una excelente elasticidad. Existe una enorme
delgado, con perforaciones per donde pasan los dientes y variedad de clamps o grapas disenados por diferentes au-
sostenido sobre la cara del paciente mediante dispositivos tores a lo largo de los afios y que cubren todas las variantes
ad hoc. que pueden existir con respecto a la fijacion del dique de
El dique de goma es un recurso de extraordinario valor en goma sobre el diente.
operatoria dental porque permite que el operador concentre

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1975; Chap. 3. p. 17.
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6, p. ICQ. Chap. 8.
 CAPITULO

20
CONSIDERACIONES ESTETICAS
EN OPERATORIA DENTAL

PABLO AGUSTI'N VARAS

INTRODUCCION la funcion y la estetica casi en forma ideal. Como contrapartida,

Nuestra apariencia, desde la marca de ropa que utilizamos la velocidad en el desarrollo de nuevos productos con niveles
hasta nuestro aspecto fisico, se considera en la actnalidad de de adhesion mas altos y las particulas cada vez mas pequenas
gran importancia en la sociedad para conseguir un empleo o con mejor acabado final y mayor resistencia al desgaste tam-
slmplemente para ser aceptado por esta y sus [Link] cara, bien hace que evolucionemos con ellos, desde la capacitacion
y dentro de esta la sonrisa, es nuestra tarjeta de presentacion continua en el manejo de los materiales, el conocimiento de la
ante nuestros pares. Por esto, dfa a dia vemos el aumento de las quimica de los materiales y tambien la infraestructura interna
exigencias de nuestros pacientes en los requerimientos restau- de nuestro consultorio.
radores y/o esteticos.
El desarrollo de la quimica de los materiales dentales, la
LA UNEADE LA SONRISA
posibilidad de realizar tecnicas cada vez menos invasivas, las
alternativas esteticas que nos brindan los nuevos productos nos El analisis de la sonrisa debe comenzarse estudiando primero
obligan a estar cada vez mas atentos a los cambios en los patro- la cara del paciente, progresando hacia una evaluacion de los
nes esteticos y mas sensibles aiin a las necesidades esteticas de dientes individuales y culminando con la seleccion del material
nuestros pacientes, sin por ello ser los promotores de sus cam restaurador.
bios. Debemos desarrollar entonces pequenas normas que nos La linea de la sonrisa, delimitada por los labios al entreabrirse,
permitan analizarlos no solo desde la o las piezas dentarias por debe permitir ver dientes perfectamente alineados y con los
restaurar, sino en su totalidad, y que nos posibiliten modificar bordes incisales siguiendo una linea bien armonica. Esta linea
su sonrisa teniendo en cuenta ante todo sus deseos y su propia es diferente segiin el sexo. En las mujeres, por lo general, los
opinion sin influir nosotros en su decision con la realizacion de bordes incisales superiores deben seguir una leve curva con
sonrisas estandarizadas a nuestros patrones esteticos. la convexidad hacia abajo. Los dos incisivos centrales son lige-
Es en este momento cuando tenemos que ver no solo la pieza ramente mas largos que los laterales y estos se continiian con
dentaria, sino esta en su relacion con el resto de las piezas de los bordes incisales de los caninos, que no deben tener puntas
ambos maxilares, los tejidos circundantes y las estructuras demasiado prominentes. En bocas que muestran ampliamente
faciales en general; es asi como notaremos que hay elementos los premolares,estos deben continuar la misma linea (fig.20-1).
que podremos modificar y otros no. Todos los bordes incisales son ligeramente redondeados, en
Uno de los desafios que encontramos en la odontologia res- especial los angulos distales y las troneras, que en su emergencia
tauradora actual es el de mimetizar nuestras obturaciones con incisal se encuentran ligeramente entreabiertas.
las del tejido dental remanente y hacerlo imperceptible. Nuestras En los hombres,los bordes de los incisivos centrales y de los
resinas compuestas, las ceramicas de uso directo, poseen una caninos en general estan en un mismo piano, la linea es recta,
tecnologia tan avanzada que nos permiten reparar o modificar las troneras no se abren hacia incisal y los caninos son mas
la apariencia de las piezas dentarias en lo que hace a la biologia, prominentes y definidos.
FIG.20-1. La sonrisa es la mejor tarjeta de presentacion. A, B y C. Sonrlsas femeninas, armoniosas. [Link] masculina, que muestra
dientes ligeramente Irregulares que realzan la personalidad.

Hay que tener en cuenta que, si bien la experiencia del pro- que es el paciente quien debe estar disconforme con su sonrisa y no
fesional es suficiente para determinar si se ha satisfecho una nosotros con la de el, ya que muchos de los que concurren a nuestra
necesidad en cuanto a la salud oral, con respecto a la estetica es consulta no tienen una sonrisa alineada y simetrica, y sin embargo
la opinion del paciente la que determina el resultado final,lo que se encuentran satisfechos con esta(recuadro 20-1).
se suma a sus expectativas, generalmente elevadas. Por lo tanto, La posicion y alineamiento de las piezas dentarias en la arcada
el analisis de la linea de la sonrisa debe hacerse en conjunto con pueden alterar las proporciones relativas aparentes de los dientes
el paciente, frente a un espejo. Es imprescindible entender sus y romper la armonfa y equilibrio de la sonrisa. Siempre se debe
deseos y expectativas antes de iniciar cualquier tratamiento y es considerar el tratamiento ortodontico como primera eleccion
igUcdmente importante que el paciente entienda las limitaciones para solucionar los problemas de rotacion, en especial si existen
tecnicas y anatomicas inherentes al tratamiento restaurador. otros problemas de malposiciones y de maloclusion.
Se debe estimular al paciente para que hable y se ria en forma En los casos en los que las malposiciones o las rotaciones
espontanea, para observar la forma de los labios en funciona- sean pequenas, existe una serie de procedimientos (ya sea por
miento. Las fotografias y/o filmaciones son de gran ayuda tanto adicion de materiales cosmeticos o sustracciones sutiles de tejido
para el diagnostico como para la interaccion con el paciente y la adamantino)que tienden a corregir esas pequenas desarmonias
explicacion del plan de tratamiento. dentarias existentes en una boca, con el objeto de mejorar su
estetica y su funcion, embellecer la sonrisa, reducir el riesgo de
caries por atrapamiento de placa y alimentos, proteger la biologia
Posicion y alineamiento periodontal y optimizar la oclusion. Solo se deben tratar de esta
Esimportante tener en cuenta que elimpacto visual de una sonrisa forma los problemas que se pueden resolver en forma altamente
no puede asociarse exclusivamente con la belleza individual de un conservadora sin alterar la oclusion o los contornos gingivales.
diente. Esa estetica del diente debe estar combinada con las consi- El avance notable de los adhesivos a tejidos dentarios,sumado
deraciones macroesteticas que nos dan el conjunto de dientes, los al perfeccionamiento de los composites, permite modificar con
labios,las encfas y la linea de la sonrisa. Tampoco debemos olvidar facilidad la forma y posicion de los dientes, al cerrar diastemas.
 CAPlTULO 20 I CONSIDERACIONES ESTETICAS EN OPERATORIA DENTAL 361

RECUADRO 20-1: LA SONRISA PERFECTA

Segun Rufenacht(1990),la sonrisa perfecta se caracteriza por pupUar. Cuando la sonrisa esta rodeada de aqueUos elementos
Una relacion diente-Iabio superior centrada, un borde incisal dentarios y fedales que parten de los principios fundamenta-
que pase por el borde superior del labio inferior, y que el labio les de la estetica, esta podra lograr otro nivel de apreciacion
superior presente una curvatura ascendente. Las comisuras cuando su integracion armonica en el perfil morfopsicologico
labiales deben estar alineadas simetricamente con la linea bi- del individuo genera una reaccion psicologica emocional.

equilibrar asimetrias y transformar conoides y/o caninos en odontologia, indica que la relacion entre cada diente desde la
incisivos para obtener una sonrisa armdnica y con alto grado de linea media hacia distal, en una vista frontal de la sonrisa, es de
estetica (figs.20-2 y 20-3). alrededor del60%;la relacion exacta es de 0,[Link] que
En los casos en los que el defecto que se va a corregir se solu- es aparente ya que vemos las piezas dentarias en forma frontal y
cionara con restauraciones indirectas (vease cap. 24), siempre en conjunto,y no en forma individual(fig.20-4).En la actualidad,
conviene efectuar las preparaciones en esmalte y con especial dicho concepto se puede aplicar a un pequeno segmento de la
cuidado en el mantenimiento del contorno gingival sin dejar un poblacion y en general no es apreciado por los profesionales ni
perfil de emergencia de la restauracion que resulte perjudicial por los pacientes. Por lo tanto, el linico parametro tangible en
para la salud gingival. Debemos tener en cuenta, ademas, el odontologia estetica es el tamano y proporcion de cada pieza
borde incisal; este no debera ser demasiado ancho y, toda vez individualmente. Existen diversos elementos para obtener esas
que la oclusion lo permita, se debera realizar el desgaste de la proporciones de manera correcta(recuadro 20-2).
cara palatina, teniendo siempre en mente que esta no entre en Otro de los conceptos aceptados es la relacion individual de los
el area de desoclusion. incisivos centrales entre la longitud y el ancho,que es de 10:8; esto
significa que el ancho nunca debe superar el 80% de la longitud.
Llegamos entonces al concepto de equilibria, que significa que las
EQUILIBRIO,SIMETRIA Y PROPORCION piezas dentarias del sector izquierdo deberian "pesar"igual que las
Estos tres conceptos se encuentran sumamente relacionados del lado derecho; con esto se quiere decir que los componentes
entre si, ya que en conjunto son los que determinaran la apa- de la estetica(forma,tamano,color,troneras, angulacion,textura
riencia de la sonrisa. superficial, relacion de contacto,etc.) deberian ser armonicos mas
La proporcion entre los dientes es uno de los factores mas que simetricos en el sector izquierdo respecto del lado derecho.
importantes en la apariencia de la sonrisa. Esta es la relacion que Esto,que tiene que ocurrir en una misma arcada, deberia suceder
existe entre la longitud gingivoincisal y mesiodistal, asi como la entre ambos maxilares.
disposicion en el arco,la forma de este y la estructura de la sonrisa
(tejidos paradentarios,espesura de los labios,altura gingival,etc.).
Por este motivo, cada relacion entre la longitud y ancho de cada
FORMA
diente con sus vecinos es lo que nos dara la imagen de la sonrisa. Un diente individual luce esteticamente agradable si el
La ley de las proporciones doradas, aceptado para la pro- contorno, las proporciones y el color parecen naturales. En
porcionalidad en el arte y la naturaleza tambien aplicado a la la determinacidn de la forma ideal de la pieza dentaria por

FIG.20-2.A y [Link] con agenesia de los incisivos laterales; se mimetizaron ambos caninos en la apariencia de dos laterales apro-
vechando la similitud vestibular de los premolares con la de los caninos.
 362

FIG. 20-3. A. Paciente con giroversion leve de la pieza 2.2, sin compromiso de la oclusion. B. Se procedio con una tecnica aditiva
reconstruyendo las paredes con composite microhibrido. Tambien se utilizaron tintes blancos para las caracterizaciones del esmalte.
C. Reconstruccion terminada, previo a las maniobras de pulidos. D. Restauracion terminada.

0.618 0,618
61% 1 1 61%
100% 1,618 1,618 100%
161% 161%

FIG.20-4. Esquema de la ley de las proporciones doradas.

 CAPlTULO 20 I CONSIDERACIONES ESTETICAS EN OPERATORIA DENTAL 363

RECUADRO 20-2:INSTRUMENTAL PARA LA MEDICI^N DELTAMANO Y LA PR0P0RCI6N

DE LAS PIEZAS DENTARIAS

El tamano y la proporcion dentaria es una parte esencial de forma directa en la boca del paciente como de forma indi-
la estetica. La utilizacion de la "proporcion dorada" resulta recta en modelos de laboratorio. En operatoria es muy litil
compleja para la mayon'a de los odontologos, y sus resul- para el diagnostico previo de grandes reconstrucciones de
tados no siempre tienen la aprobacion de los pacientes ya angulo o de perdida de bordes incisales, cierre de diastemas,
que se aplica a un pequeno sector de la poblacion. Como etc.
alternativa, existen elementos para medir objetivamente la Esta regla consta de dos puntas, una en forma de T y otra
proporcion y tamano individual de cada pieza dentaria y de con dos barras paralelas. La barra en T tiene un tope inci-
esta manera lograr un diagnostico predecible y la correccion sal y esta disenada para medir simultaneamente el ancho y
de esas discrepancias. Uno de ellos es la regla de proporcion el largo. La barra paralela permite medir individualmente
disenada por el Dr. Stephen Chu (Hu-Friedy, [Link].). cuando los dientes estan apinados.
Este instrumento tiene marcas de distintos colores en las que La medida ancho/largo mas comun para los incisivos cen-
el mismo color en altura y en ancho indican una proporcion trales es 8,5/11 mm (color rojo en la regla), para los incisivos
del 78% ancho/largo (fig. 20-2-1). Esto permite una medi- laterEiles 6,5/8,5 mm (azul) y para los caninos es 7,5/9,5 mm
cion rapida y precisa de las piezas a restaurar trabajando de (amarillo)(fig. 20-2-2).

10,5 15 8,5 7,5 6,5 5,5 7 8,5 9,5 11 12 13,5

13,5 12 11 9,58,5 7

FIG. 20-2-1. A. Diagrama de la regla de proporcion en T, disenada para la medicion simultanea y proporcional del ancho y de
la altura de las piezas dentarias. B. Representacion de la gufa de proporcion lineal, utilizada para dichas mediciones cuando las
piezas estan apihadas (Hu-Friedy).

FIG.20-2-2. A. Diagrama de representacion del uso de la regla de proporcion en T, donde las marcas colnciden con el borde
interno de la marca de color rojo (7,5 mm de ancho y 9,5 mm de altura)(modificado de Chu SJ. A blometric approach to aesthetic
crown lengthening: Part II—Interdental considerations. Pract Proced Aesthet Dent 2008). [Link] clinico de una gran despropor-
cion de la corona clinica del 2.1 en relacion con el l .1.
 364

restaurar es importante tener el diente homologo para tomarlo En el tipo ovoide ambos lados, mesial y distal, son curves y
como referencia; si esto no es posible, podemos considerar definen un area cervical estrecha con Ifneas de transicion an
elementos que ayudan a la confeccion de un identikit bastan- gular suaves (sin lobulos), que convergen en incisal y cervical;
te acertado, como edad del paciente, sexo, forma de la cara. el borde incisal es tambien estrecho y/o a veces redondeado
Otros elementos que ayudan son los modelos de yeso y fotos (recuadro 20-3).
del paciente. Al analizar los bordes incisales,se ve que son transparentes en
Es comun confiindir forma con contorno; este ultimo es uno los adolescentes, y en algunos casos perdura la prolongacion de
de los elementos que van a determinar la forma. los lobulos de desarrollo; a medida que avanza la edad,esto des-
El contorno de los dientes suele acompanar al contorno de la aparece para transformarse en algo piano (fig.20-6).En las mu-
[Link] analizamos la cara,vemos que podemos dividirla en tres jeres, los angulos incisales generalmente son mas redondeados.
grupos:cuadrada,triangular y ovoide,formas estas que coinciden
con las de las piezas dentarias (fig.20-5).
En el diente de tipo cuadrado,los lados mesial y distal(y por lo PROPIEDADES OPTICAS:TEXTURA
tanto los lobulos y las Ifneas de transicion)son rectos y paralelos, DE SUPERFICIE Y LA INCIDENCIA DE LA LUZ
y delimitan una zona cervical amplia; el borde incisal es recto o
ligeramente curvo. El saber apreciar la textura superficial de las caras vestibula-
En el tipo triangular, el borde distal no es paralelo al mesial, res de las piezas por restaurar al igual que la de sus vecinas es
sino que se inclina claramente, lo que delimita un area cervical de suma importancia, ya que son estas las que descomponen y
estrecha(hacia alii convergen los lobulos)con Ifneas de transicion reflejan la luz en diferentes direcciones,lo cual dara naturalidad
angular marcadas;el borde incisal es amplio y ligeramente curvo a la pieza dentaria y a la restauracion, y participan directamente
inclinado hacia distal. en la percepcion del color (fig. 20-7).

FIG. 20-5. A. Dientes largos de forma triangular (biotipo fmo). El lobulo central se encuentra poco desarrollado, no asi las crestas
marginales,que estan desarrolladas y forman una depresion central. B. Dientes cortos de forma cuadrada (biotipo grueso). Los lobulos
estaran bien desarrollados y posicionados de manera uniforme sobre la cara vestibular, y pueden dividirse en tercios de tamanos pare-
cidos. C. Dientes de forma ovoidea (biotipo grueso) el lobulo central se encuentra bien desarrollado y es prominente, por lo que hace
casi desaparecer las crestas marginales.
 CAPlTULO 20 I CONSIDERACIONES ESTtTICAS EN OPERATORIA DENTAL 365

RECUADRO 20-3:IMPORTANCIA DE LAS LfNEAS DETRANSICI6N DURANTE LAS MANIOBRAS DE

TERMINACI6N Y PULIDO

Necesitamos considerar las Imeas y angulos de transicion neras incisales, dara la sensacion visual de un diente mas
y las depresiones cuando se realizan las maniobras de ter- angosto, mientras que, si se cierran esas troneras, parecera
minacion y pulido de una restauracion. Todos estos aspec- mas ancho. Estos efectos daran como resultado una restau
tos afectan el modo en que la luz se va a ver reflejada y racion de apariencia mas natural.
refractada en una restauracion. Para que un diente parezca Hacer las maniobras de terminacion con discos nos permi-
mas ancho, se debe mover la linea de transicion vertical tira desarrollar la anatomia primaria y colocar las lineas de
hacia la zona interproximal y usar lineas horizontales para transicion donde sea coincidente con los dientes adyacen-
darle la textura de superficie. Si las lineas son verticales, tes. Dibujar sobre el diente con un lapiz o con papel de ar
le dan al diente una apariencia mas angosta (fig. 20-3-1). ticular es muy litil en este paso (fig.20-3-2).
Tambien se pueden manipular la forma de las troneras para
alterar la apariencia en sentido mesiodistal. Al abrir las tro

FIG.20-3-1. Ilusiones opticas. A. Dientes de tamano normal. B. Al hacer los lobulos de desarrollo mas separados, parecen mas
anchos. C. Con lobulos de desarrollo ubicados mas hacia la linea media, parecen mas angostos. D. Al acentuar las lineas del
cuello, los dientes parecen mas cortos; al guitar las lineas del cuello, parecen mas largos.

FIG.20-3-2. Superficie vestibular del diente vecino a la restauracion marcada con fibra de grafito. Esta maniobra ayuda a visuali-
zar la posicion de las lineas de transicion y la micro y macrotextura que queremos imitar en nuestra restauracion.
 366

[Link] de 7 anos. Notese la transparencia del borde incisal, el mantenimiento de la flor de lis y la transparencia adaman-
tina. [Link] adulto. A diferencia de la imagen A,se notan ausencia de transparencia adamantlna y borde incisal mas piano y opaco.

En los nines y en los adolescentes encontramos una riqueza

anatomica en la superficie de la cara vestibular que se va diluyen-
do en forma fisiologica o no con el envejecimiento, pero puede
perdurar a pesar del paso de los anos.
Estas caras no son superficies planas,sino complejos segmentos
de esfera,alterados por irregularidades originadas durante el desa-
rrollo embrionario,lobulos de desarrollo,periquimatas de esmalte,
hoyos minusculos,depresiones y prominencias. La luz que incide
se refleja en forma diferente en cada milimetro cuadrado de su
superficie y complica infinitamente el problema de la seleccion del
matiz y su reproduccion con materiales de restauracion en una su
perficie creada en forma artificial por el operador(vease fig.20-7).
Debido a que el esmalte es mas transliicido que la dentina,
la luz lo atraviesa en mayor proporcidn y se refleja en las capas
FIG.20-7. Por la textura del diente, la luz se refleja en forma dife
internas de la dentina que poseen un matiz mas intenso y defi- rente en cada milimetro cuadrado de la superficie.
nido, segiin raza, edad, ubicacion del diente, grosor y factores
congenitos o adquiridos que modifican el color(fig.20-8). Otras
caracterfsticas que afectan la transmision de la luz a traves de las Coltene;etc.) reproducen el comportamiento del diente natural.
piezas dentarias son la fluorescencia (propiedad de la dentina) y Frente a la fluorescencia,la opalescencia es evidente,sobre todo
la opalescencia (del esmalte). en las zonas incisales de los dientes naturales (fig. 20-9).
La fluorescencia se produce por pigmentos especiales, que En terminos sencillos, este efecto optico se basa en las diferen-
absorben energia de la luz ultravioleta y de inmediato la emiten tes maneras en que se dispersan las ondas de luz largas (rojas)
como luz visible. La fluorescencia es particularmente pronun- y las cortas (azules). Si se examina un diente con luz incidente,
ciada bajo lamparas de luz ultravioleta de alta energia, por parecera que tiene un matiz azulado, mientras que, si se hace
ejemplo, en discotecas. Los bordes incisales de dientes vitales con luz transmitida, dicho color cambiara a rojo anaranjado,
estan virtualmente fibres de fluorescencia, pero esta se hace mas Este efecto se debe imitar en la restauracion de un diente con
evidente en el tercio cervical, ya que es la dentina la que presenta los materiales correspondientes.
un nivel alto de esta propiedad que caracteriza al diente vital. La Por ultimo, una restauracion debe tener translucidez para
fluorescencia de los nuevos composites de alta estetica(Empress tener una apariencia de vitalidad y, a veces, en el borde incisal,
Direct,de Ivoclar Vivadent; Vitalescence de Ultradent; Miris 2,de transparencia. La translucidez es la principal caracteristica del
 CAP(TUL020 I CONSIDERACIONESESrenCAS EN OPERATORIA DENTAL 367

que componen el diente y la propia percepcion del operador,

B,
convierten esta labor en un verdadero desafio.
El diente natural es una estructura policromatica compuesta
por estructuras de diferentes densidades y propiedades opticas
(esmalte, dentina y el organo pulpar) que se encuentran en volii-
menes diferentes de manera no uniforme (fig. 20-10).
■^D
La caracteristica policromatica del diente se debe a la opacidad
de la dentina el espesor y el grado de translucidez del esmalte que
recubre la corona. De esta forma, encontramos una graduacion
1 u de color en direccion gingivoincisal en la que la mas oscura es la
gingival porque el espesor del esmalte es minimo o inexistente.
El color de los dientes se manifiesta por el reflejo de la luz que
incide sobre estos. Esta reflexion no es toted, porque parte de la
' ■ luz es absorbida, otra parte es transmitida y un porcentaje se
refleja y da la ilusion del color (vease fig. 20-8). Es el resultado
FIG. 20-8. La luz que incide sobre un diente es en parte reflejada, de los efectos opticos combinados de las diferentes capas de
en parte absorbida y en parte transmitida. A. Rayo de luz inciden- la estructura dentaria, sobre todo la translucidez y grosor del
te. B. Luz reflejada como en espejo. C y C. Luz absorbida y vuelta a esmalte y del color de la dentina subyacente.
reflejardesde la dentina. D. Luz transmitida a travfe del diente. 1; Esta Uusion del color depende de numerosos factores: la textura
esmalte; 2: dentina; 3: pulpa. del diente, la temperatura, la intensidad y el color de la fuente
de luz, el color de los labios y de la ropa del paciente, el color
del babero, del camisolin o la toalla de proteccion, de los colores
ambientales y otros (recuadro 20-4). Ya que la determinacion
esmalte. Existen esmaltes may transparentes, como en los dientes del color de un diente sigue siendo un acto subjetivo, depende
desgastados o may finos en su horde incisal, pero nunca alcanzan de la capacidad perceptiva del operador, de su estado de animo,
niveles absolutos de transparencia de la fatiga ocular y de su sentido artistico. Un mismo operador
en dias diferentes puede seleccionar colores distintos para un
mismo caso (recuadro 20-5).
COLOR En 1915, Munsell creo un sistema ordenado para la descrip-
La eleccion del color es una de las cuestiones mas complica- cion de los colores agrupandolos en un sistema tridimensional,
das de analizar, ya que, por las caracterlsticas de las estructuras definidos por matiz, valor y croma (fig. 20-11):

FIG. 20-9. A. En la fotografia se puede apreclar la fluorescencia de dentina natural (en el medic) que se obtiene con un composite
microhibrido (derecha; Vitalescence®, Ultradent®) en comparacion con un composite tradicional (izquierda) al someter las muestras a
una luz ultravioleta. B. Carilla de composite microhibrido que reproduce la traslucidez y opalescencia natural del esmalte.
 368

Valor es la claridad u oscuridad del color, de acuerdo con su

contenido en gris. Un color con mayor valor es mas claro (tien-
de al bianco), mientras que uno con menor valor es mas oscuro
(tiende al negro)(fig.20-11B).
Amarillo/naranja
- Croma es el grado de saturacion o Intensidad del color y
depende de la concentracion del matiz. Un croma alto indica
Blanco Azul
un color mas intense (fig. 20-11C). En la misma escala seria
Al, B2, C3, etc.
De la comprension de estos elementos podremos lograr el
FIG.20-10. Hay cinco tonos de color que conforman el diente
color de la pieza por restaurar, teniendo en cuenta, como ya
natural: la combinacion de estos permite realizar un rango cro-
matico muy extenso. Cada uno de los colores basicos frecuen- dijimos, la graduacion de gingival a incisal y sabiendo ademas
temente se encuentra en ubicaclones precisas de los diferentes que en muchas personas los caninos son algo mas oscuros que
tejidos del diente: amarillo/naranja (dentina), bianco (esmalte y el resto del grupo incisive.
diversas caracteristicas del esmalte), azul (opalescencia de es A partir de esto tenemos que recordar que los ninos tienen una
malte libre), ambar (opalescencia, contraopalescencia y varias gran cantidad de esmalte en comparacion con la cantidad de denti
caracteristicas del esmalte y la dentina). (Manauta J, Salat A. na y dentina secundaria,ya que su camara pulpar es amplia,y esto
Layers: Un atlas de estratificacion de composites. Ed. Quintes- nos dara un color sumamente claro. En pacientes de piel oscura
cense, 2013.)
o muy bronceada,el contraste da una apariencia mas dara que la
que tienen en realidad; este contraste a veces es mas acentuado en
- Matiz es el nombre del color, de acuerdo con su longitud de las mujeres debido al uso de un lapiz labial o de maquillaje oscuro.
onda(azul,verde,amarillo, etc.(fig.20-11 A). Se podri'a definir El paso de los anos es un elemento que influye en el cambio
como el color basico o [Link] odontologi'a,los colores se clasi- de color debido a la desaparicion de los bordes incisales, la
fican,segiin una de las escalas mas [Link],en A,B,C,D. disminucion de la capa del esmalte, el aumento de la cantidad

OR ^O

FIG.20-11. Las tres dimensiones del color. A. El matiz es el nombre del color. B. El valor es la claridad u oscuridad del color. C. El croma
es la saturacion del matiz.

RECUADRO 20-4: FUENTES DE LUZ

Una restauracion tendra un matiz diferente segiin el tipo el amarillo-naranja. Las lamparas incandescentes producen
e intensidad de luz que la ilumine. Este fenomeno se llama luz de 2.500° K, y los tubos fluorescentes comunes se acer-
"metamerismo" y complica el problema de la seleccion del can a 4.000° K. Peura una seleccion correcta de matices en el
color en operatoria dental. consultorio o en el laboratorio, debe elegirse una combina
La luz ideal es la luz de dfa en las boras proximas al me- cion de tubos fluorescentes que permita obtener la tempe
diodia, cuando la temperatura de la luz es de alrededor de ratura ideal de color de 5.500° K,controlada con un medidor
5.500° K y contiene un porcentaje equilibrado de los matices de temperatura de color.
fundamentales que producen una luz blanca pura. El cielo Cuanto menor sea la temperatura de la luz, mas rojo pare-
azul, por su parte, tiene un porcentaje elevado de azul y ul- cera el objeto iluminado y cuanto mas elevada sea la tempe
travioleta, y su temperatura de color puede ser de 7.000° K. ratura de la luz, mas se acercara al azul.
Por la manana, la luz solar esta dominada por el amarillo, y El otro factor para tener en cuenta es la intensidad de la luz
su temperatura sube de 2.000° K a 4.000° K hacia la media en el area de trabajo, que debe ser de alrededor de 2.000
manana. Al atardecer, la temperatura de la luz vuelve a dis- lux. Los objetos iluminados con intensidades menores o
minuir igual que en la manana, pero el matiz dominante es mayores pueden parecer mas pequenos o mas grandes.
I
 CAPfTULO 20 I C0NSIDERACI0NE5 ESTETICAS EN OPERATORIA DENTAL 369

■nUAliUiiinH

Si la intensidad es muy alta, la observacion causara fatiga la reflexion de la luz y permiten un correcto diagnostico
(fig. 20-4-1) del color y los detalles estructurales del diente a restau-
Existen en la actualidad dispositivos portatiles con LED. que rar (Optilume, Rite-Lite, Smile Line, etc.; vease cap. 22).
emiten luz neutra de 5500° K y tienen filtros que eliminan (fig. 20-4-2).

FIG. 20-4-1. A. Paciente con Spandex® (elastano) colocados mientras se le hace la toma de color. Con esta luz corresponde a
color Cl. [Link] de color del caso anterior, pero con luz blanca frontal. Con esta luz corresponde a color Bl.

'.'"•."wrTSTr'n

FIG. 20-4-2. A y B. Dispositivos portatiles con LED que emiten luz neutra de 5500° K y tienen filtros polarizados que eliminan
la reflexion de la luz y permiten un correcto diagnostico del color y los detalles estructurales del diente a restaurar (Smile Line®).

de dentina secundaria y la incorporacion de colorantes que se Seleccion del color

hallan en los alimentos (cuadro 20-1).
Otro de los factores que influyen es la luz con la que se toma Antes de tomarlo conviene no tener la vista saturada con
el color, ya que, si lo tomamos con luz natural, la intensidad algiin color similar al dentario, ya que esto podn'a llegar a
del color dependera de la hora y epoca del afio; si lo hacemos anular la percepcion; en estos casos es recomendable fijar
con luz artificial, es importante conocer la tonalidad que esta la vista en colores oscuros para que se puedan distinguir las
posee, ya que puede influir sobre el color (metamerismo). En variaciones sutiles entre la escala de color y la pieza dentaria.
la seleccion del matiz, los factores ambientales deben ser de La observacion del matiz de un diente debe ser muy breve,
color neutro para no influir sobre el operador. Se le debe pedir no mas de 5-10 segundos, para evitar que los elementos
a la paciente que se quite per completo el rouge de los labios sensitivos de la retina se saturen y transmitan al cerebro un
y se deben cubrir sus ropas con un babero o toalla de color informe errdneo. Se debe descansar la vista observando un
celeste, verde claro o gris. La habitacion o el equipamiento no objeto o superficie de color gris, azul o verde. Debido a la
debe tener superficies que reflejen intensamente la luz y las gran cantidad de elementos que condicionan la eleccion de
paredes deben estar pintadas en bianco mate, gris o colores un color determinado, es aconsejable que la decision la tomen
muy palidos. en conjunto el profesional y el paciente.
 370 '• v..
| .' -H.t.

RECUADRO 20-5:SECUENCIA SUGERIDA PARA LA SELECCION DEL COLOR

Cuando se comparan las piezas dentarias, la forma, la Debe hacerse una observacion rapida (5 s) para evitar
textura superficial y el valor son las caracterfsticas mas la fatiga de los conos de los ojos. Si se tarda mas, el ojo
importantes. no puede discriminar, y los conos se sensibilizan para
La seleccion del color debe efectuarse antes del aislamiento complementar el color observado. Puede descansar la
del campo operatorio y de la preparacion dentaria, ya que vista sobre una superficie azul, verde o gris.
el diente puede deshidratarse y mostrar un valor mas alto. Hacer la seleccion con los ojos entrecerrados puede
El valor es la dimension del color mas importante. disminuir la capacidad de distinguir el color, pero aumenta
Hay que asegurarse de que no haya colores de contraste la capacidad de distinguir el valor.
fuerte alrededor de la pieza a restaurar. Remover lapiz La mayorfa de las personas tiene dominancia de un ojo que
labial y asegurarse de que los dientes esten limpios y libres perciba el color mejor que el otro. Es muy util sostener la
de manchas. gufa de color a ambos lados del diente para cada vector.
El paciente debe estar en posicion erguida a un nivel Longitudes de onda diferentes se reflejan desde una
similar al del operador, y la gufa de colores debe estar a una superficie rugosa en distintas direcciones. El color debe
distancia de brazo extendido. Esto asegura que se utilice la evaluarse observando el diente desde diferentes angulos.
parte de la retina mas sensible al color. Esta reevaluacion desde diferentes angulos se denomina
Compare cervical vs. cervical e incisal vs. incisal. Procure "vectorizar".
cantidad suficiente de tejido dentario. Si hay dudas en cuanto al tinte, elegir el grupo A. La
Utilizar como primera opcion los dientes vecinos; como mayorfa de los dientes naturales tienen mas rojo que los
segunda opcion, los dientes homologos del lado. B. Si hay dudas en el croma,no seleccione el croma mayor.

Se elige una gufa de colores del material que se va a utilizar, ya Con respecto a los materiales, debemos tener en cuenta que la
sea composite directo, indirecto o porcelana. Se toma un diente mayorfa de las gufas de tonos son inexactas ya que son estandari-
de la gufa, se humedece y se compara con el diente del paciente zadas y no estan confeccionadas con el mismo material, ademas
durante solo 5-10 segundos. de que no se tienen en cuenta las variaciones que pueden existir
Para la eleccion de un color es conveniente hacerlo con el entre una partida y otra (recuadro 20-6)
diente sin aislamiento, hidratado y polimerizando pequefias capas Dentro de la toma del color debemos considerar la trans-
de resina en la zona que se va a restaurar (fig. 20-12). lucidez, ya que es la que determinara la cantidad de luz que
Entre las gufas mas utilizadas en la actualidad estan la Vita va a penetrar en el diente antes de reflejarse de nuevo hacia
Lumen y su evolucion, la Vita 3D Master, y la Chromascop, de el exterior; algunos autores llaman a esto "vitalidad estetica'
Ivoclar Vivadent(fig.20-13).Estos dos liltimos sistemas simpli- (fig.20-15).Para lograrlo hoy contamos con resinas sumamente
fican mucho la eleccion del color al agrupar los colores segiin su transparentes y modificadores de color (tintes) que sirven tanto
valor. Tambien se puede fabricar una gufa de colores colocando para generar una ilusion de profundidad en las restauraciones
pequefias porciones polimerizadas de los composites que se como para crear efectos opticos ([Link]., manchas hipoplasicas,
utilizan en el consultorio sobre varillas transparentes(fig.20-14). hordes incisales azulados,etc.)(cuadros 20-2 y 20-3,fig.20-16).

CUADRO [Link] DE LOS DIENTES ANTERIORES SEGON LOS GRUPOS ETARIOS

loientesjdven^ ientes adultos m^iente^duitownayor^

jjj^Sres claros, vaior aitofb^S] ''^""^"^^ores medios(amarilt6/gfie'^~T^ ^sualizacion de dentina . <•
h:, .i f .y [Link]

^Bordes Incisales translucidos ip^,.escl.er6tijta Irf

ll^Su'acion de mamelbhes S rDesapancion de" rfiafn'elories
rs—ifnyirw —i? v

a sensacion de vitalidad rdida de translucidez . , y

ravos centrales mas fargos_ sivos ce^rales"'I^W^^f'^''^^":^'''^. neisiwos centraies eoTOs;

^toneras incisales marcadas ^|roneras incisales pequehas t ^|roneras incisales mfnimas o cpj
■» r /'i'
ilaciori de cpntacfo hacia g lacion
-
de Gontacto
V T-.-y, i; ■. I
en zona medii
• ,r.
Relacioii de confacto incisa
2.42'.^ - ..L. ja

teelacion ancho/largo:60% lacion ancho/largo: 75-80% Llelacion ancho/largo: 100%

J
 CAPfTUL020 I CONSIDERACIONESESTfnCAS EN OPERATORIA DENTAL 371

FIG. 20-12. A y B. Pequenas porciones de composite polimerizado de distlntas tonalidades colocadas en la pieza veclna a restaurar
para una eleccion del color mas acertada.

RELACldN DE CONTACTO Y ESPACIOS En personas jovenes, el punto de contacto se encuentra en

INTERPROXIMALES el tercio incisal hacia vestibular y se ubica mas hacia incisal a
medida que se produce el desgaste de ese horde.
La relacion de contacto y los angulos interincisales tambien son Tambien debemos considerar que, al realizar cualquier tipo
factores de importante consideracion al memento de encarar una de modificacion en la anatomfa o estructura de los dientes, es
reconstruccion dentaria. Debemos reconocer la forma,el tamano fundamental tener en cuenta que la papila dentaria necesita un
y la localizacion de la relacidn de contacto, ya que, alterandola, espacio, y es indispensable respetarlo. Esta conducta facUita la
podemos modificar la apariencia visual. higiene de las caras proximales de las piezas dentarias y evita
Los puntos o superficies de contacto entre las piezas denta- los signos y los sintomas de una inflamacion cronica en la zona.
rias estan localizados generalmente en el tercio oclusal de las Otro problema comun con el que tenemos que hdiar es la
parades proximales, ligeramente hacia vestibular en relacion aparicion de espacios negros entre dos piezas luego de ser
con la fosa central de los molares y premolares, a excepcion restauradas, que causan gran desazon en nuestros pacientes.
de los primeros y segundos molares superiores. En una vista Una manera de prevenir ese problema es manejarnos con co-
frontal del sector anterior, los contactos estan localizados nocimientos como los vertidos por Tarnow,que nos dicen que
en una posicion que parece seguir de incisal hacia cervical las posibilidades de que una papila se regenere por completo
y de los incisivos centrales superiores hacia los caninos. cuando la distancia entre la cresta osea y el punto de contacto
Si dibujamos una linea de contacto imaginaria entre los puntos es de 5 mm son del 98%. Cuando esta distancia se incrementa
de contacto anteriores,tendremos una curvatura que refuerza en 1 mm,las probabilidades bajan a la mitad. Esto nos permite
tanto la curvatura del contorno de los bordes incisales como manejar de alguna manera la altura de la papila simplemente
la del labio inferior. La belleza de una sonrisa, gobernada cambiando la posicion del punto de contacto o, en el peor de
por la progresion de los angulos interincisales, se refuerza los casos, manejando las expectativas del paciente con ante-
per el paralelismo formado entre la linea que une todos los rioridad (v^ase cap. 17).
puntos de contacto interincisales y aquella del labio inferior
(fig. 20-17).
CONCLUSIONES
Intentamos mostrar algunos elementos de importancia, y
que colaboran en el analisis de la o las piezas por restaurar, para
comprender las necesidades de nuestro paciente, teniendo en
cuenta siempre la oclusion y la sdud gingival.
No existe una forma linica de restaurar una sonrisa devol-
vi^ndole la estetica perdida que sea aplicable a la totalidad de
los casos clinicos, sino que son tantas como seres humanos hay.
Al realizar restauraciones esteticas, no solo debemos tener en
cuenta los elementos descriptos,sino que debemos considerar al
FIG. 20-13. Muestrarlo de colores ordenado segun el valor individuo con necesidades y particularidades que lo hacen unico,
(Chromascop®, IvoclarVlvadent®). y como tal lo debemos tratar.
FIG.20-14. [Link] individuales con composite prepolimerizado para la seieccion del color personalizada acorde a los composites
que se utilizan en cada [Link] para fabricar muestras de composite personalizadas Myshade guide",de la firma Smile Line.

RECUADRO 20-6: HERRAMIENTAS DIGITALES PARA LATOMA DEL COLOR

k
Sobre la base de lo subjetivo e inconstante de la eleccion del Estos Lnstrumentos son ayudas muy utiles para el analisis del
color por parte del operador,se ban desarroUado espectrofo- color de restauraciones directas e indirectas, comunicacion
tometros,colorlmetros digitales y sistemas de imageries para con el laboratorio,reproduccion y verificacidn del [Link]-
evitar o minimizar esos errores. Estas son herramlentas muy do sea posible, se deben utUizar tanto el metodo de seieccion
utiles para el analisis y toma del color, y para el control cuali- de color visual como el instrumental ya que se complementan
tativo de la reproduccion del color. Pueden medir la totalidad el uno al otro, y eUo daria un resultado estetico predecible.
de la superficie dentaria eliminando la influencia de la luz del Algunos de estos lnstrumentos son el Shade Pilot (Degu-
ambiente y entregando un mapeo de color, o un color "pro- dent). Vita Easyshade Advance 4.0 (Vident), ShadeVision
medio" de un area limitada (3-5 mm)de la pieza. System (X-Rite) y ShadeEye (Shofu)(fig. 20-6-1. A y B).

[Link] Easy5hadeAdvance®(Vita)
[Link]*(Degudent).
 CAP[TULO20 I CONSIDERACIONESESrenCAS EN OPERATORIA DENTAL 373

i t

FIG. 20-15. A. Esquema de color. M,zona gingival que requie-

re un tono mas Intenso; N,zona media o cuerpo cuya tonaiidad
debe armonizar con el resto de la boca; O, borde incisal mas gri-
saceo, para simular transparencia; Q, pigmentaciones especificas,
color bianco o marron; P, lineas verticales de color gris o marron.
[Link] de color. [Link] de tinte color marron en una pie-
za 36 para caracterizar el composite con el esmalte periferico(no-
tense las manchas parduscas que posee).

CUADRO 20-2. USO DETINTES DE ACUERDO CON SU INDICACION CLfNICA

k IB
[Cplores |ndicacl6n
]
M
Blanco • Simula el halo de opalescencia, hipocaicificacion del esmalte
• Simula grietas(en combinacion con colores marrdn o anaranjado)
• Enmascara manchas amarillas
,AurTtejTt^^|^^r de cualquier
t gris, violeta
pisminuye el valor de otros colores"
^rnarillo, amarilio-amarronado • Aumenta el croma en la region cervical
• Simula un estrechamiento de la corona (apiicado en proximal)

pnjadQ7iirwiclllento,apr^.^,,,j^,^y, ^Simula un alargamiento de la corona (apiicado [Link]

'Aumenta el croma en la regibn cervical ;
]
<f Enmascara manchas azul-grisaceas causadas por tetraciclinas y las manchas
marrones de la misma causa(combinado con opacificador bianco)
 374

[Link]'<'

• Paint-On-Colors® (Coltene)
• Heliotint*;Tetric color*(VIvadent)
• Opaquers*(Bisco)
• Photo Clearfi! Opaquer® (Kuraray)
• Creative Color® (Cosmedent)
• Effect Color® (Heraeus Kulzer)
• Kolor+Plus®; Opaker® (Kerr)
• Shade Modification Kit® (SDI)

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■y? '-N
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FIG. 20-17. La medida de los angulos interincisales aumenta pro-
gresivamente, desplazandose desde los incisivos centrales a los
caninos por la apicalizacion gradual de los puntos de contacto
FIG. 20-16. Tintes comerciales. A. Avfo de Kolor Plus® (Kerr), interdentales. La apariencia placentera de la sonrisa es reforzada
compuesto per 9 tintes y 2 opacos. B. Tetric Color", de Ivoclar por el paralelismo entre la Ifnea que junta dichos puntos de con
VIvadent*. tacto interdentales, la curva incisal y la curvatura del labioinferior.

RESUMEN CONCEPTUAL k
• El analisis de la sonrisa debe comenzar estudiando primero El contorno de los dientes suele acompafiar al contorno de
la cara del paciente progresando hacia una evaluacion de la cara. Si analizamos la cara, vemos que podemos dividirla
los dientes individuales, culminando con la seleccion del en tres grupos: cuadrada, triangular y ovoide.
material restaurador. La textura superficial de las caras vestibulares de las piezas
• El avance notable de los adhesivos a tejidos dentarios, dentarias son las que descomponen y reflejan la luz en
sumado al perfeccionamiento de los composites, permite diferentes direcciones, lo cual dara naturalidad a la pieza
modificar con facilidad la forma y la posicion de los dientes, dentaria y a la restauracion, y participan directamente en
al cerrar diastemas, equUibrar asimetrias y transformar la percepcion del color.
conoides y/o caninos en incisivos para obtener una sonrisa Debemos conocer las caracterfsticas opticas de la pieza a
armonica y con alto grado de estetica. restaurar (color, texturas, grado de translucidez, etc.), las
• EquUibrio, simetria y proporcion son los conceptos que de- cuales son muy variables, y cada una por separado afecta 1
I# terminaran la apariencia de la sonrisa. La relacion individual el resultado final de nuestro trabajo. j
de los incisivos centrales entre la longitud y el ancho nunca La seleccidn del color es un proceso delicado. Hay que ,
debe superar el 80% de la longitud. considerar multiples factores, tanto dentarios como de j
11^ ambiente y del paciente, antes de tomar una decision final. !!

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 CAPITULO

21
EVALUACION DE RESTAURACIONES

FERNANDO MARAVANKIN

INTRODUCCION con dolor, inexistente en el momento de proponer, decidir y

realizar la intervencion.
El juicio y la decision de hacer son actividades intelectuales Usualmente los odontdlogos continuan trabajando aislada-
que forman parte del trabajo de quienes se desempenan en las mente, a diferencia de los medicos, quienes se desempenan
profesiones del area de [Link] ciertos casos la presencia de sobre todo en organizaciones hospitalarias, en las cuales es
dolor simplifica la toma de una postura y el arribo a una fase habitual y hasta imprescindible interrelacionarse con todas
de tratamiento, mientras que, en otros, algunos sintomas y las especialidades. Ese modo de trabajo casi ermitano de la
signos pueden estar ausentes y dificultar la determinacion odontologia no favorece la incorporacion de tendencias o de
con respecto a que si lo que es objeto de examen debe tratarse tecnologias;las unidades academicas(escuelas de odontologia,
o no. Osborne (1998) menciona en un editorial referido a centros de investigacion) y las fuentes de difusion (las mismas
salud que muchas terapias tienen relacion con la muerte. escuelas o centros,los congresos,las publicaciones)promueven
En la odontologia, la muerte es la perdida del diente, un asimismo situaciones [Link] un lado,difunden los
verdadero problema; la perdida de un diente no es forma avances y lanzan los cambios y, por otro, muestran la gratifica-
de tratar la vida. cion instantanea que puede obtenerse a partir de la realizacion
El estado de salud se condice con una amplia gama de situa- de restauraciones de excelencia. Ese tipo de mensaje, que se
ciones que bordean lo patologico, y los profesionales del area ha diseminado durante anos, resta fuerza a las conductas de
deben estar lo suficientemente entrenados como para poder infimos niveles de invasion, como la observacidn, el sellado o
distinguir que, cuando y como deben llevarse adelante las la remineralizacion. Habiendo sido educado y entrenado un
incursiones preventivas o definir el momento de intervenir en odontologo como cirujano,no es admisible im comportamiento
forma conveniente. Hay oportunidades en que los odontologos disimil.
se enfrentan a decisiones que no son "bianco o negro", sino En el otro extreme,la biisqueda por parte de la poblacion de
que se encuentran en lo que puede llamarse "la zona gris", y la tratamientos restauradores de la est^tica es algo sumamente
posicion que se asuma no brinda absolutas garantias de dxito. complejo de comprender cuando un considerable mimero de
Malposiciones dentarias por falta de espacio para un correcto personas se somete en forma voluntaria a cirugias plasticas,
alineamiento o terceros molares impactados o gingivitis no riesgosas en algunos casos. Un estudio realizado por Reich
causan por si mismas dolor o sufrimiento; en estos casos se (1982)muestra que,en el area dental,sobre pacientes sometddos
considera comprometido a futuro el estado de salud y la medida a implantes oseointegrados,un 44% lo efectuaron para mejorar
de tratamiento, una incursion preventiva. su autoconfianza y un 30% para mejorar su aspecto. En orto-
Por supuesto,todas las decisiones de actuar no son beneficio- doncia, muchos de los padres consideran que el tratamiento
sas y de su aplicacion pueden surgir contratiempos no deseados. ortodontico redundara en una mejoria estetica, que facUitard
Tomando los ejemplos citados con anterioridad,puede arribarse la insercidn social y la autoestima de sus hijos.
a conflictos que van desde los trastornos oclusales con reper- Davis y cols. (1998) comunican que, en un grupo de 17
cusiones en la articulacion temporomandibular,las peuestesias pacientes insatisfechos por su apariencia dental y analizados
porlesiones en los nervios, hasta simplemente un posoperatorio psicoldgicamente mediante baterias de tests en forma previa.
 378 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTtCNICASRESTAURADORAS

posterior y a los seis meses del tratamiento, en comparacion los operadores estan entrenados y generalmente integran el staff
con un grupo de 27 pacientes sin conflictos con sus apariencias de un servicio especializado (o son docentes universitarios ex-
dentales y evaluados en los mismos periodos, mostraron dife- perimentados) y las tecnicas de preparacion y restauracion son
rencias significativas en los tests relacionados con la estima de academicamente ejecutadas, dificilmente se puedan correlacio-
sus cuerpos,lo que concluye que ciertos tratamientos esteticos nar con la practica diaria de un odontologo general,que muchas
en odontologia tienen un efecto positivo en la autoestima veces no dispone siquiera del tiempo para realizar la tarea.
Debido a esto, con frecuencia los pacientes comienzan trata En el Segundo Foro Nacional de la Asociacidn Civil Argentina
mientos orientados exclusivamente a verse mejor,sin compren- de Auditorfa Odontologica Martos(1997),se remite al diccionario
der que a lo largo del tiempo los materiales sufren degradaciones, de la Real Academia Espanola para definir la calidad como "con-
las cuales los alejan del objetivo primario requerido, con la junto de cualidades que constituye la manera de ser de una perso
subsiguiente exposicion a repeticiones. Estas redundaran en na o cosa". En el mismo Foro,Anzaldi(1997)resume la definici6n
restauraciones mayores y en dientes mucho mas fragUes. de la OMS acerca de la calidad de la asistencia sanitaria como el
"logro de la seguridad en la calidad de las prestaciones brindadas
con el minimo de riesgo y la maxima satisfaccion del paciente".
EVALUACI6N DE LAS RESTAURACIONES Siendo la calidad una cualidad de un objeto o servicio, pueden
La calificacion cualitativa de las restauraciones ha sido siempre adjudicarsele varias acepciones como"grado de excelencia 0su-
un territorio sumamente confuso por tratarse del resultado de perioridad","totalidad de funciones del producto o servicio que
un servicio profesional, aun cuando la calidad de este debiera satisfacen necesidades especificas","aptitud para el uso,ausencia
ser mensurable. En otras areas de servicios la calidad puede de defectos, imperfecciones", etc.(Lombardo,2001).
calificarse a traves del analisis de las diferentes estaciones que Existe hoy una tendencia a la Uamada calidad total,0 bien cero
ha debido atravesarse para arribar al final y su impacto sobre defecto,en la que tambien se ponderan situaciones como el costo
los usuarios a traves de encuestas. En lo que nos ocupa, esto es del servicio; de acuerdo con esta modalidad,la eliminacion de un
altamente improbable de realizar pues,tratandose de un servicio defecto(caries u otra alteracion)es tanto mas rapida y economica
no normatizado(es decir,un servicio realizado sobre una parte de cuanto mas proximo se esta del momento en que se ha detectado.
Una persona, con caracteristicas unicas y como producto de un En odontologia restauradora esto presume la contemplacion
analisis de factores individuales),se torna dificU la tarea de reco- de los costos de generacidn de la fase diagndstica, la operacio-
ger informacidn estandarizada de la genesis de este. En cuanto a nal propiamente dicha y la de control mediato e inmediato. La
los resultados,los clientes,en este caso denominados"pacientes" eficiencia del servicio puede evaluarse como de cero defecto en
no tienen la formacion requerida para evaluar en profundidad tanto y en cuanto no necesite repetirse por razones inherentes
la calidad del servicio prestado mas alia de posiciones como la tanto a la linea de generacion del servicio como a su manteni-
forma en que ban sido tratados, la presencia de dolor luego de miento por parte del usuario.
la practica o su satisfaccion personal con el resultado obtenido. Pueden establecerse un minimo de requisitos para que el
Durante su formacion academica,los alumnos son estimulados producto terminado sea considerado [Link] odontdlogos
en forma permanente para obtener la excelencia en cada una de conocen estos requerimientos, aun cuando no los identifiquen
las fases de tratamiento;las restauraciones no estan lejos de esto, como tales. Estos son:
y es probable que cada uno de los millones de odontologos que • Estado de superficie de la restauracion.
se desempenan hoy en dia en el mundo, aun los docentes y los • Forma anatdmica y oclusidn.
catedraticos, no tengan bien en claro cual es la excelencia de una • Integridad marginal.
restauracion, sine que cada uno de sus trabajos es una muestra • Color.
mas en la busqueda del ideal(Boyd,1989).Es altamente probable
que, al tratar una restauracion realizada por otro medico clinico
o tal vez por el mismo, un odontologo se enfrente a ese intento DURACI6NOLONGEVIDAD
de lograr el ideal, a lo que se suma la inexorable huella del paso DE LAS RESTAURACIONES
del tiempo. El diente restaurado que esta frente a sus ojos ya no
es lo que se suponia que debia ser de acuerdo con el concepto Ante la pregunta de cuanto dura una restauracidn, no puede
de "ideal" que cada uno tuviera, y es asi como a menudo las res darse una respuesta categdrica, siendo como es la odontologia
tauraciones son reemplazadas no solo por fallas comprobables, una rama de las ciencias medicas y que su predictibilidad se ve
sino llanamente por no adaptarse a una imagen idealizada. Es altamente influida por variables que escapan al control de los
probable que las mismas dificultades que se presentan al obser- [Link] forma pragmatica se puede suponer que el tiempo de
var un surco con un cambio de color y de prondstico dudoso se duracidn de una restauracidn es el intervalo transcurrido desde el
presenten al enfrentar un diente portador de una restauracidn momento de su confeccidn hasta que se produce la falla(Macchi,
realizada tiempo atras. 2001). Uno de los motives por los que una restauracidn puede
Otro aspecto remarcable lo constituye el hecho de que los fallar o fracasar es la presencia de caries,cuyo principal problems
resultados de las experiencias clinicas, en las que la seleccion de diagndstico en estos dientes es que la lesidn en las paredes es
de pacientes es cuidadosa o responde a determinados requisites. muy dificil de detectar hasta tanto el color de los tejidos dentarios
 CAP[TUL0 21 I EVALUACIONDERESTAURACIONES 379

este francamente alterado o se produzca una fractura del diente desciende a un promedio de seis anos, con una tasa de fracasos
o que la restauracion deje una cavidad (Kidd, 1989). o restauraciones fallidas ligeramente menor (0,6-5%) y con un
costo considerablemente mas elevado.
Esto, que descrito presupone una relative sencillez, en el mo- Las resinas,los compomeros,los ionomeros y los giomeros,asi
mento de evaluar una restauracion, adquiere cierto compro- como las tecnicas minimamente invasivas o las nuevas tecnicas
miso etico debido a que la valoracion que lleva a juzgar como de restauraciones atraumaticas(ART)(Phatumvamt y cols., 1996;
falllda una restauracion involucre los mismos riesgos que la Frencken y cols., 1998), cuentan en su haber con tiempos de su
decision de realizarla. pervivencia y servicio variables mas que por su corto tiempo de
presencia en el arsenal restaurador,en comparacion con las amal-
gcunas,por el constante cambio de la formulacion de los productos.
Una decision inoportuna puede derivar en consecuencias ma- Es posible que,en el momento en que se publiquen los resultados
yores para la salud del paciente. Cuestiones relacionadas con el de evaluacion a distancia de restauraciones con ciertos materiales
costo y financiamiento de los servicios que de ello emerjan deben la marca comercial ya no exista disponible como tal. Podriamos
tambien considerarse, ya sea que esten a cargo del paciente o que llamar a esta constante evolucion y reformulacion de estos nuevos
deban ser abonados por terceros(organismos de financiamiento matericdes restauradores", y la modificacion consiguiente de sus
gubernamentales, seguridad social o servicios privados organi- tecnicas de aplicacion determinan que gran cantidad de estudios
zados empresarialmente)(Bello, 2001). longitudinales con aqueUos solo sean suficientes para brindar una
Siguiendo a Mjor,puede aseverarse que el costo de las restaura- idea sobre el generico (cuadro 21-1).
ciones odontologicas se fundamenta en dos factores: el costo del
tiempo de insercidn que contempla el tiempo que lleva construir En el momento de conclulr una restauracion,el mismo actor es
la restauracidn/el material/el equipamiento/el laboratorio y la capaz de callficar su producto de acuerdo con estos parame-
amortizacion del consultorio (costo inicial) y el tiempo que la tros y, en algunas situaciones, llegar a predecir con aproxima-
restauracion permanece en fiinciones (longevidad). cidn el tiempo que prestara servicio al usuario.
Tomando como Ix el costo de una restauracion de amalgama
que ocupa una superficie, la misma restauracion realizada en
resinas compuestas cuesta l,5x, y es de 6,3x el costo de una El traslado de los requisitos o parametros iniciales,aplicando-
incrustacion. Si la comparacion se realiza considerando restau- los a restauraciones ya confeccionadas, puede establecer algiin
raciones compuestas o complejas,la relacion se ubica en 1:1,8x tipo de normas para la evaluacion, aun cuando el evaluador
y 1:6,3x, respectivamente. no cuente con los fundamentos diagnosticos que condujeron
En la Argentina, tomando como referencia los valores pro- a realizar el tratamiento,como sucede en la practica cotidiana.
medio que asignan las organizaciones de medicina prepaga a
las mismas practicas, las proporciones serian, considerando la FORMAS Y M^TODOS DE RECOLECCION
amalgama como Ix, 1:1,3 para las resinas y 1:7,2 para las restau-
raciones rigidas. Desde hace anos la odontologia ha confiado en DE [Link] DE EVALUACION
que las restauraciones rigidas tienen una supervivencia mayor
que las restauraciones plasticas. Entre las restauraciones rigidas, Como se ha mencionado, el hecho de que las restauraciones
las realizadas con metales nobles tienen un comportamiento su odontologicas sean producto de un servicio realizado por se
perior al de las confeccionadas con metales no nobles; mientras res humanos, sobre seres humanos y categorizadas por seres
que las ceramicas permaneceran prestando servicio por mds humanos las transforma en objetos altisimamente complejos
tiempo si son de baja fusion y se encuentran fijadas mediante de evaluar.
protocolos adhesivos al [Link] la literatura dental esto puede Esta cadena de individuos puede dar lugar a varios puntos de
verificarse en una gran cantidad de publicaciones (Mjor, 1992). dispersion; algunos se hallaran en el primer eslabon: es el caso
Entre las restauraciones plasticas, la amalgama, con mas de del profesional que ha llevado adelante la restauracion y que por
ciento treinta anos de servicio a la profesion odontologica,es uno diversas razones puede haber omitido o ignorado determinados
de los materiales mas estudiados y del que mayor informacion se indices que redundarfan en un mejor servicio de la prdctica.
tiene. Roulet (1997), considerando los beneficios y desventajas Luego puede darse la circunstancia en la que,si bien el efector
de las alternativas restauradoras con materiales esteticos para ha cumplido de manera satisfactoria con lo concerniente a su
reemplazar a las amalgamas, manifiesta que, si bien los estudios intervencion, es el segundo individuo, el paciente, quien no
de longevidad de estas muestran mas de veinte anos de servicio ha observado las recomendaciones profesionales orientadas
con una tasa de que oscila entre el 0,3 y el 6,9%, los composites hacia el mantenimiento de la restauracion. Finalmente, es po
posteriores, que se encuentran aproximadamente en el mismo sible encontrarse con un tercer nivel de interpretacion, el del
rango (0,5-6,6%), tienen una supervivencia menor, que ronda evcduador(que usualmente no cuenta),como se ha referido en
como maximo los 10 anos y demandan procedimientos mas forma oportuna, con los datos que condujeron a la decision
complejos y mayor tiempo en su construccion. Si se consideran primaria de restaurar y que, aun cuando se encuentre frente
las incrustaciones estdticas con el mismo objetivo,la longevidad al estado actual del conjunto diente/restauracion, carece de
 380 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

CUADRO [Link] MfNIMOS Y MAXIMOS DE DURACION (RANGO,%)Y PROMEDIOS DE VALORES ANUALES DE FALLAS {%)EN UN
ESTUDIO DE LITERATURA RELEVANTE,SUBDIVIDIDO PGR ESTUDIOS LONGITUDINALES YCRUZADOS (*).

Promedio de falla anual(%)

BbdosHHlwbdos

Tipo de restauracion (rango) (rango)

RESTAURACIONES CON AMALGAMA 0-7 3,3

COMPOSITES POSTERIORES DIRECTOS 0-9 2,2

RESTAURACIONES CON IONOMEROS 1,4-144 7,7

'

INLAY/ONLAY DE COMPOSITES 0-11,8 2,0

INLAY/ONLAY DE CERAMICA 0-7,5 1,6

INLAY/ONLAY DE CAD-CAM 0-4,4 |l' 1,1

INLAY/ONU\Y DE ORO 0-5,9 l! 1,2 1,3

(*)aun cuando es problematico comparar directamente diferentes estudios de diferentes autores y considerando todas las limitaciones, puede observarse una tenden-
cia. Uomado de HIckel y Manhart,J Adhesive Dent;{3)1:46]

informacion vital para poder realizar un juicio de valor, ya qua Ademas de conformar un niimero estadisticamente represen
es relativamente simple establecer los parametros extremes tative, debe permitir la aplicacion a un mismo paciente de todas
(inaceptable-perfecto), pare es una tarea muy ardua el decidir las variables en estudio.
estadios intermedios orientados hacia la construccion de in Los profesionales operadores deben ser entrenados para uni-
dices de supervivencia de restauraciones. formar las conductas requeridas para las distintas situaciones
Los disenos experimentales no siempre son consistentes y clfnicas y para lograr el mejor rendimiento de las tecnicas y de
en algunas oportunidades dejan traslucir la intencionalidad en los materiales empleados.
procura de demostrar una determinada tendencia o particulari- De la misma manera,quienes evaliian las restauraciones deben
dad. Hofer y Lutz(2002) muestran la dificultad qua existe en el seguir criterios con los parametros comparatives prestablecidos.
memento de interpretar los resultados de ensayos clinicos qua Por ejemplo, algunos de los aspectos mas importantes de las
no tienen premisas solidas o estandares objetivos, ya qua,sobre restauraciones de amalgama son la fractura de la restauracidn,la
45 estudios clinicos a largo plazo, ninguno mostro una calidad de integridad marginal,la textura superficial(corrosion),el mante-
reproduccion satisfactoria en el area del diseno correspondiente nimiento de la forma(perdida de contacto proximal u oclusal),la
a materiales y a metodos. recidiva de caries, el cambio de color de los tejidos subyacentes,
etc., que deben seleccionarse en forma previa para su evaluacidn.
Criterios de evaluacion(Galante,Spais,1988)
Materiales
Las investigaciones cUnicas que analizan el comportamiento de
las restauraciones tienen per objeto evaluar comparativamente El conocimiento de los materiales que se utilizan, prestable-
las distintas composiciones, los sistemas de aleaciones y las cidas todas sus propiedades, permitira determinar diferencias
tecnicas restauradoras. significativas en el resultado clfnico o no.
Estas investigaciones se encuadran dentro de ciertos principios
para responder a las exigencias de la investigacion cientffica Tecnicas
moderna Uno de estos principios senala la importancia de la
relacion paciente-operador-evaluador, asi come tambien la La uniformidad de las tecnicas utilizadas, previa eleccidn
determinacion de materiales y tecnicas por emplear. de la correspondiente a cada material, permitira destacar sus
propiedades optimas.
Paciente-operador-evaluador
Los pacientes deben constituir una muestra de la poblacion en Sistemas de evaluacion
general, que considere los siguientes factores: nivel socioecono- Numerosos sistemas de evaluacion,sean directos o indirectos.
mico,habitos higienicos y alimentarios, nivel educativo y cultural, se ban desarrollado para determinar el grado de exito o fracaso
posibilidad de respuesta a las citas para control, etcetera. de una restauracion de amalgama.
 CAPfTULOai I evaluaciOnderestauraciones 381

Tanto en el sistema de evaluacion directo como en el indirecto, A partir de este concepto se ban ideado tecnicas que permiten
los materiales restauradores pueden clasificarse en categorias conocer diversos aspectos de las modificaciones que sufire una
diferentes comparandolos con un juego estandarizado. De esta restauracion en el medio bucal y a traves del tiempo.
manera es posible agrupar desde el punto de vista cualitativo las que Se ban desarrollado diversos metodos para evaluar la integri-
presentan caracteristicas semejantes relativas al desempeno clmico. dad marginal como caracteristica predominante para determinar
Sistema directo: pueden clasificarse en cuatro grupos o el exito o el fracaso en las restauraciones.
categorias: may bueno, bueno, regular y male. El sistema directo emplea el metodo visual; Cvar y Ryge,
Sistemas indirectos: son mas recientes; aportan un mayor del Departamento de Salud Publica de San Francisco (Estados
potencial de selectividad y posibilitan una mejor determinacion. Unidos), elaboraron un protocolo para poder analizar y juzgar
Se establecen 10 categorias. distintas caracteristicas de las restauraciones mediante un sis
Una segunda clasificacion consiste en ordenar las restauracio- tema directo de decision bipolar (Servicio de Salud Publica de
nes de la mejor a la peor en una misma boca {clinical ranking),lo los Estados Unidos).
que se denomina "escala lineal de posiciones"; se limita a seis el Utilizando solo espejos sin aumento y explorador, estos
niimero de restauraciones evaluables en cada paciente. Tambien autores observan por vision directa y clasifican las restaura
permite elaborar la clasificacion general de toda una evaluacion ciones en cuatro categorias, que denominan segun las palabras
{total ranking (cuadro 21-2). del Codigo Internacional de Aeronautica Civil, adoptado por
la Convencion de Ginebra: A: Alfa, sin fractura marginal; B:
Bravo,con fractura marginal; C:Cbarlie, con fractura marginal
Metodos de evaluacion que llega a dentina, y D: Delta, fractura parcial o perdida total
Al realizar una evaluacion clinica, se consideran todos los de la restauracion.
factores que, por los medios clfnicos y las tecnicas especializadas, Estos mismos rangos ban sido actuaUzados por la CDA {Ca
permiten observar los cambios que sufren las piezas dentarias lifornia Dental Association), que los reemplaza por R (Romeo),
tratadas para obtener resultados demostrables estadisticamente. S(Sierra),T(tango)yV(Victor),respectivamente(cuadro21-3).

CUADRO [Link] DE EVALUACION

K 1
DirecfS

Sistemas Fotografico Metodos

Indirecto Modelos
Replicas

ategorlas {ciinlcq!ranking)!*
Clasificacion
ySscaia lineal {clinical ranking)

CUADRO [Link] DE EVALUACION DE LAS RESTAURACIONES DE LA CDA {CALIFORNIA DENTAL ASSOCIATION)

mm Snoperatw
■ T'

Rango de excelencia : La restauracion es de calidad satisfactoria y se espera que proteja el

Cddigo R , , i diente y los tejidos circundantes
(Romeo)

Rango de aceptabllidad 1 La restauracion es de calidad aceptable, pero exhibe una o mas '
Codigo S " caracteristicas que la desvian de la condicidn ideal
(Sierra)

l^mplazo o correccion por prevenclon La restauracion no es de calidad aceptable. '

C6digoT Es probable que en el futuro ocurra algun tlpo de dafio en el dien-
(Tango) te 0 en los tejidos que lo rodean. ^
Situacion de reemplazo inmediato La restauracion no es de calidad aceptable.
Codigo V El dafio al diente o los tejidos circundantes se encuentra en progre-j
(Victor) so 0 establecido.

Tornado y modificado de Anusavice (1989).

 382 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

AyB(RyS)se consideran aceptables, no asf C y D(T y V),que observa en el microscopio electronico de barrido con aumentos
deben reemplazarse;C(T),per razones preventivas y D(V),per por debajo de [Link]. Este metodo permite estudiar in vivo la
producir danos a los tejidos subyacentes. Este metodo permite morfologia de la superficie de la amalgama. La modificacion
no solo evaluar las restauraciones, sino tambien determinar el de esta tecnica por Marker y cols. (1984) permite observar in
criterio a seguir segiin la gravedad y urgencia del caso. vitro la corrosion superficial de la amalgama a los 2.000x, y es
Mediante el empleo del metodo visual se pueden clasificar posible ver en la replica particulas de CUgSn^ identificables a los
cualitativamente las amalgamas de la mejor a la peor, en orden [Link] tecnica permite ademas su extension para el estudio
numerico; escala lineal de posiciones. de los cambios fisicoqufmicos de la superficie de los materiales
Los inconvenientes mas frecuentes que presenta el metodo de restauracion.
visual son la repeticion de citas (varios profesionales efectiian Las formas y metodos de recoleccion de datos constituyen la
el examen clinico en forma independiente y si las conclusiones fase del estudio clinico en el que se recogen indicadores de ren-
a las que arriban los evaluadores no fueran coincidentes,todo el dimiento(a ojo desnudo, por inspeccion tactil, por fotografias o
proceso se debe repetir en un plazo perentorio);la imposibilidad a traves de impresiones y modelos observados con instrumentos
de archivar la informacion(observacion) para ser comparada con de magnificacidn), en el intento de categorizar las diferentes
el tiempo; la limitacion de categorias y la dificultad de utilizar caracteristicas para luego analizar los resultados mediante
pruebas estadisticas para analizar los resultados. algiin metodo de analisis estadistico y establecer conclusiones
En el sistema indirecto se emplean los metodos fotograficos, orientadas a comprender el comportamiento clinico en ciertas
de los modelos y de las replicas. condiciones,de determinadas conductas,tecnicas restauradoras,
Metodo fotografico: se basa en la toma de fotografias de las materiales dentales y/o sus oportunidades de uso.
restauraciones y en la realizacion de copias en bianco y negro. El sistema de evaluacion de calidad empleado por la Asocia-
Este metodo permite la clasificacion por categorias comparan- cion Dental de California, desarrollado por Gunar Ryge(1980)
dolas con un juego de fotografias estandarizado, que presenta se emplea en forma casi universal para establecer criterios
distintos grados de alteracion marginal y, ademas, el ordena- preventivos o restauradores y es litil incluso como metodo
miento en escala lineal. de autoevaluacion. A1 estar desarrollado fundamentalmente
En este metodo desaparece la limitacion del mimero de sobre restauraciones de amalgamas, algunos estudios lo toman
restauraciones (seis) en un mismo paciente, ya que la facili- como punto de partida, para luego incorporar modificaciones
dad de comparacion es mayor y posee las siguientes ventajas: de acuerdo con las necesidades, ampliando el area de interes
1) permite el archivo para continuidad de estudios a largo plazo, por la linea de investigacion que se encuentre en desarrollo
2) permite el intercambio de opiniones entre los evaluadores (cuadros 21-3 y 21-4).
(sin la presencia del paciente) ante discrepancias en aquellas,
3) permite la ampliacion de copias, que facilita el examen y su
evaluacion mas precisa.
EVALUACldN Y PERFORMANCE CLINICA
Entre los inconvenientes de ese metodo surgen la necesidad DE LAS RESTAURACIONES
de equipo apropiado y del tiempo para las tomas de fotografias,
y su elaboracion y evaluacion posterior. Como ventaja adicional Restauraciones directas en dientes anteriores
permite el empleo de pruebas estadisticas mas exigentes que
posibUitan mayor exactitud en la informacion,como en el metodo Los dientes del sector anterior se ban visto altamente benefi-
estereofotogrametico. ciados por las tecnicas y los materiales que fundamentan su apli-
Metodo de los modelos: se evaluan las restauraciones cacion en la adhesion a los tejidos dentarios (figs.21-1 a 21-5).
mediante impresiones en el material elastico y la obtencion de Hasta su aparicion y actual desarrollo,gran mimero de defectos
modelos. Por observacion visual directa de los modelos de yeso de forma o color(enanismo,conoidismo,fluorosis, pigmentacio-
y su comparacidn con un juego estandarizado que muestra un nes por tetraciclinas,amelogdnesis o dentinogenesis imperfectas.
incremento de deterioro marginal de 100 en 100 micrones se porfiria) o cualquier lesion medianamente compleja terminaba.
realiza la categorizacion (Taylor y cols., 1984). de manera irremediable, en un gran sacrificio de tejido para que
La evaluacion de los modelos es mas exacta que la evaluacion el problema pudiese resolverse recomponiendo la resistencia o
clinica directa porque la repeticion de esta no mejora los resul la estetica perdida.
tados, ni aun con el entrenamiento previo,la experiencia clinica Las resinas compuestas, en un principio, el desarrollo de los
de los evaluadores. ionomeros y su modificacion por la incorporacion de resinas o,
Metodo de las replicas:otro metodo muy litil para detectar el mas recientemente, los compomeros ban permitido restaurar
grado de fractura marginal es el que emplea la tecnica de replica estos dientes sin el gran sacrificio de tejidos sanos que proponia
(Jorgensen y cols., 1979). El metodo consiste en la toma de una la odontologia convencional.
impresion con un material elastico y la obtencion del positive No obstante este avance, los materiales distan de ser ideales
mediante una resina epoxica (Stycast 1266,de Emerson y Cum- ya que el promedio de longevidad de una restauracion de resina
mings; Epoxy Die Material, de Dentsply International Inc.; o compuesta de clase III es de 7 anos y las de clase V, de cerca de
Araldit CW 2215 — Ciba Geigy). Esta replica se bana en oro y se 5 anos.
CUADRO [Link] DE RYGE(MeiODOS DIRECTOS)Y CRITERiOS CLlNICOS PARA RESINAS ERIKSEN (METODOS INDIRECTOS)
[iWSo3o^n3!re3onB{l5^
Nppenetra la sonda SEM en replica sobre modelos'

^DAPTAClClNPl!3l R6 hay dentina expuesta ADAPTACION

^nalisjs pprfotograffas
MARGINAL
iSin fracturas o perdidas Explorador + guias metallcas
Fratturas o p^rdidasa

Desgaste
SIn fallas en la forma Impresiones i
oclusal

ipFimente'lriffaeontorheada

Contorno oclusal no continuo

Mura oclusal reducida localmehte

Rebordes marginales infracontorneados

Satisfactorio
^ntactos ligeramente abiertos
B Con fallas sin exposicion .
I Aplanamiento bucal

Aplanamlento lingual
FORMA FORMA i
SPX: iSContorno cervical interproximal infracontorneado
anatOmica anatOmica
Rugosidad : Pernlometria
[Link] ji Restauracidn ligeramente sobrecoQtorneada pasiblede; superficial i sobre modelos
jfremodelada
TUCo|sRestauraci6ninfracontorneada
Dentina o base expuesta

Ion afectada
Con dentina o base No
Cohtactos ausentes
expuesta satisfacto

TPFCi Infracontorneado cervical con dahos

TOCOl Restauracion sobrecontorneada

TOV^irestauraclbn ausente r
■jm

{ContinOa)
 w
00

CUADR021-4(cont.)

osdirectos(Ryge) {getodosmdi^^
■ji'Restauraci6n perdida

fVIQjaOclusion traum^tica

nrei:!

caries
CARIES
Con caries CARIES Rx (si el material lo permlte)

^auraclon metaiica
R'estauraclon estetica
COLOR Fotografias
Restauracion estetica sin desarmonias ^5:

,D.e-sarmon(a

UOeramente rugose (puede recuperarse)

COLOR
SMM Spesarmonia de color dentro del rango del diente

Superficle fuertemente rugosa (Irrecuperable) I DECOLORAC

Fotografias
Desarmonia No MARGINAL :
Desarmonia de color fuera del rango del diente
Inaceptable satisfactory

VSFr-1 Superficle fracturada

Superficle descamada

3|Est^ticamente Inaceptable _
 CAP(TUL0 21 I EVALUACIONDERESTAURACIONES 385

[Link] en 1.1 y 2.1. B. Restauracion con composites hfbridos y sistemas adhesivos. [Link] a 10 anos.

FIG.21-2.A. Fractura portraumatismo de 1.1,2.1 y 2.2. En el momentodeseleccionar una resina compuesta quedebera someterse a una exigencia
mecanica y al mismo tiempo cumplir con una exigencia estetica aceptable, las reslnas hfbridas universales son una excelente alternativa. Aun cuando
su rendimiento estetico no sea de alto cumplimlento, su contenido ceramico y su tamaiio promedio de particulas permiten un rendimiento clinico
superior. B. Posoperatorio a 11 anos.

•1X4?
V-'

FIG. 21-3. El tlpo de relleno, el porcentaje de este, la formulacion y la manipulacion determinan en ocasiones que muchas reslnas se comporten
en ciertas condiciones mejor aun que los dientes, al no permltir que se adhieran pigmentos exogenos(A)o si algunos de sus componentes no son
estables, envejecer cromaticamente de forma dispar con el diente (B).
 386 PARTEIII I TRATAMIENTOSYT^CNICASRESTAURADORAS

la perdida de una restauracion y otras ocho se encontraban con

defectos marginales por alteracion del color.
Los fracasos no deben imputarse al circuito de actores por el
proceso en si. Hay oportunidades en las cuales algunos de los
instrumentos empleados son causa de alguna falla sin que el
elector este advertido. Este es el caso de las unidades de poli-
merizacion por luz halogena. Miyazaki y cols.(1998)comuni-
caron, en un estudio realizado en Tokio sobre 105 consultorios
privados, que la intensidad de las unidades de polimerizacion
empleadas fue inferior a la requerida para un optimo curado
de los materiales fotoactivados. Los problemas se identificaron
en sus partes constitutivas, fibras opticas o gufas de luz,filtros
o bulbos halogenos.
Brackett y cols. (1999) informaron el resultado del compor-
tamiento a un ano de restauraciones de lesiones no cariosas del
tercio cervical realizadas con una resina modificada por poliaci-
FIG,21-4. Los ionomeros vftreos convencionales, de fraguado qufmico,
no tienen un gran desempeno estetico, pero no puede dudarse de su dos(compomero)y un ionomero vitreo modificado por resinas.
capacidad de adhesion quimica nl de su capacldad para el control del La experiencia se desarrollo sobre 31 pacientes a los cuales se
entorno de la restauracion por su liberacion de fluor. Vista posoperatoria les colocaron 34 pares de restauraciones. La evaluacion,llevada
de restauraciones a 12 ahos de instaladas. Puede apreciarse la cantidad adelante de acuerdo con los criterios de Ryge modificados,con-
de fisuras internas de la masa restauradora y la perdida de partes de esta. dujo a una evaluacion inicial de Alfa durante el control realizado
a los 6 meses, para caer luego de un ano a una calificacion de
Charlie, tanto por su retencion como por la existencia de ca
McCoy y cols.(1998),en una experiencia cimica que incluyo la ries secundarias, aun cuando el ionomero modificado tuvo un
aplicacion de tres marcas de resinas compuestas y sus correspon- comportamiento mejor. Desde un punto de vista critico, este
dientes sistemas adhesivos en lesiones de clase V,a las que no se estudio permite verificar que, transferida a situaciones clinicas
les practice ningiin tipo de retencion mecanica; confeccionaron cotidianas, la decision de restaurar debe analizarse seriamente
126 restauraciones en 69 pacientes, y al cabo de tres anos no re- ya que se ha demostrado que, a partir de situaciones en las que
gistraron diferencias signlficativas en los desempenos clfnicos de no existia infeccion,la decision de restaurar llevada adelante por
tres marcas de resinas, para concluir que, de acuerdo con la tasa los autores derivo en un corto perfodo en un franco deterioro
de supervivencia(69 a 85%),cabria esperar un tiempo de super- del equilibrio del ecosistema; potencialmente por la instalacion
vivencia de 7 a 10 anos en el caso de este tipo de restauraciones. de las restauraciones, aun cuando los materiales empleados
Tyas (1998) informa sobre el desempeno clinico de los com- preconizan la liberacion de fliior.
pomeros sobre 41 lesiones gingivales que no recibieron acondi- Van Dijken (2001) se refiere a un estudio longitudinal en un
cionamiento acido y menciona que al cabo de un ano se produjo grupo de 50 pacientes, en quienes se realizaron 154 restaura-

FIG,21-5. Lesiones gingivales por caries en 1.1 y 1.2. Vista preoperatoria (A). A titulo experimental, se decide realizar restauraciones con ionomeros
modificados por resinas en un diente y resinas compuestas en otro. Imagen correspondiente a la preparacion dentaria (B) y al posoperatorio inmediatcx
(Continua)
 CAP(TUL0 21 I EVALUACIONDERESTAURACIONES 387

FIG.21-5 (cont.).(C). Se realizaron controles iniciales a las dos semanas,a! mes, a los seis meses y luego anuales. La imagen final (D)corresponde al
control de los seis anos, donde se verifica la perdida de la restauracion de ionomero modificado por reslna compuesta junto a un proceso de carles
proximal. La restauracion de resina compuesta, por su parte,exhibe signos de degradacion marginal y de superficie.

clones de clase III amplias, empleando tres materiales diferen- Restauraciones directas en dientes posteriores
tes (resinas compuestas, resinas modificadas por poliacidos y
ionomeros vltreos modificados por resinas). Durante seis anos Amalgamas(figs.2i-6a2i-ii)
las restauraciones se controlaron con frecuencia anual y segiin
los criterios de Ryge. Son las restauraciones con mayor historia, que se remonta
De las 141 restauraciones evaluadas en el sexto ano, 16 a su introduccion en 1819. Desde entonces su empleo ha sido
fueron inaceptables y debieron reemplazarse 7(2 fracturas, 3 controvertido (Eley, 1997a, 1997b), y pese a ello son las mas
caries recurrentes, 2 por color inaceptable), en tanto las otras 9 ampliamente usadas.
tenian discrepancia de color, pero los pacientes prefirieron no Una vez mas es probable que sean las amalgamas las que hayan
cambiarlas. Si bien no existieron grandes diferencias entre los marcado un estandar. De la misma manera en que durante anos
materiales evaluados,las resinas mostraron tener mayor estabi- ban servido a la profesion dental para restaurar con limitaciones,
lidad de color; los ionomeros,la mayor rugosidad superficial; y por cierto,las piezas dentarias del sector posterior afectadas por
10 de las restauraciones evidenciaron fracturas en el area incisal lesiones infecciosas, a la bora de evaluar restauraciones, por su
relacionada con la restauracion. La sensibilidad posoperatoria se constitucion practicamente uniforme y el tiempo de uso trans-
mantuvo ausente en todos los casos. currido, ban tenido un comportamiento mas o menos constante

FIG.21-6.A y B. Restauracion con amalgama dental en 4.6. De la inspeccion clinico-radiografica no surge la necesidad de un reemplazo,aun cuando
la forma anatomica y estado de los margenes no son satisfactorios. La oportuna remodelacion de las caracteristicas superficiales de la restauracion la
dejan en condiciones de continuar prestando un excelente servicio.
 388 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

10/T-

[Link] 2.6 restaurado con una amalgama compleja de 7anos FIG.21-8. Restauraciones de amalgama con 20 anos de servido.
de preexistencia que presenta caries mesial. Una cavidad moderna,al ac-
tuar sinergicamente con las novedosas aleaciones, permite restaurar de
las resinas compuestas entre si como materiales de opcion para
manera simple el molar que de otra manera deberia haberse preparado
para una restauracion indirecta.
restauraciones en el sector posterior.
El frecuente error ha conducido al desarrollo de muchas
lineas de investigacion, tanto en laboratorio como en dinicas
que ha servido para orientar, clasificar y ordenar la forma de para mostrar, con evidencia cientifica, que bajo ningiin punto de
evaluarlas(Mahler, Marantz; 1980). analisis estos materiales pueden compararse entre si, sine que,
Los disenos cavltarios, la termlnacion de paredes y angulos por formulacion, propiedades y manipulacion diferentes, solo el
cavos superficiales con una correcta angulacion son detalles clave odontologo debe ser quien escoja la situacion clinica de aplicadon
para un adecuado rendimiento clmico de estas restauraciones de cada una,evitando considerarlos como simUares o indistintas.
(Stratis, Bryant; 1998), de la misma manera que una correcta Tempranamente Welbury, Walls y McCabe(1990)demostra-
seleccion y manipulacion del tipo de amalgama(Osborne,Philips ron, al comparar 150 pares de restauraciones convencionales de
y cols., 1976). amalgamas por un lado y minimas restauraciones de composites
y seUadores por otro (realizadas sobre 103 pacientes), que a lo
La amalgama muestra excelente longevidad, y los estudios largo de 5 anos no podia verificarse ninguna diferencia, aun
ban revelado que su tasa de restauraciones fallidas se ubica cuando hubieran fallado 19 restauraciones de amalgama y 8 de
entre 0,3 y 0,6%,con una vida que puede exceder los 20 anos resinas compuestas.
(Roulet, 1997). Los resultados finales mostraban que las restauraciones de
amalgamas presentaban algiin tipo de deterioro anatomico 0
alteracion marginal, mientras que las restauraciones minimas
Barbakow y cols.(1988) determinaron que las restauraciones con resinas compuestas y selladores exhibieron desgaste (7
de amalgama podian prolongar su longevidad si se les realizaba restauraciones), pigmentacion marginal (5 restauraciones) y
la supervision del proceso de [Link] lograba una me- necesidad de reparacion del sellador de fisuras (49 restauracio
joria del 100% de los margenes imperfectos de las restauraciones, nes). Otro factor de comparacion mostro que las amalgamas
que mostraron una terminacion mejor que la de seis meses antes. ocupaban un promedio del 25% de la superficie oclusal contra
Aun asi, durante mucho tiempo ha existido (y es probable un 5% de las resinas.
que de alguna manera aun persista) dentro de la profesion Siguiendo a Roulet(1997),podria decirse que,a excepcidn de las
odontoldgica el errado concepto de comparar las amalgamas y incrustaciones de oro,todas las otras alternativas a las amalgamas

FIG.21-9. A. Restauracion de amalgama fallida en 3.5. B. Nueva restauracion con [Link] a los 5 anos.
 CAPfTUL0 21 I EVALUACIONDERESTAURACIONES 389

1'
' ji

iiX

FIG.21-10. A. Diente vital (2.7) con una amplia restauracion con amalgama dental. Fotografia del dia de la restauracion. B. Control a los 12 anos,
donde se observan las huellas de su funcion oclusal en las vertientes oclusales de las cuspides.

los tnibulos dentinarios expuestos durante la preparacion de la

cavidad. No ban podido registrarse diferencias de sensibUidad
en grupos tratados con los procedimientos convencionales o con
sistemas adhesivos, segiin informan Browning y cols.(1997)en
un estudio clinico realizado sobre 60 pacientes a los que se les
practicaron amalgamas de clase I y II.

Composites(figs.21-12 a 21-14)
En la controversia de seleccionar un material para realizar res
tauraciones en el sector posterior, es preciso mencionar que los
principios y postulados de preparaciones dentarias sustentados
por G.V. Black se disenaron para recibir materiales desprovistos
de adhesion al diente.

FIG.21-11. Restauracion compleja de amalgama realizada con aleacion

Aun mas, la contemporaneidad de Black con fenomenos de
con alto contenido de cobre. Control posoperatorio a los 8 anos. Puede caries rampantes lo Uevo a disenos en los que se incluian todos
apreciarse una ligera corrosion en la cara oclusal asi como las areas de los surcos y fosas,aun los no afectados,en un intento por contra-
maxima exigencia oclusal. rrestar la extension de las lesiones o las caries secundarias tanto
como para proveer retencion y estabilidad al material empleado
en la restauracion.
deben aplicarse bajo estrictas condiciones de tecnicas adhesivas. Actualmente los conocimientos de cariologia,las alternativas
La opcion mas simple, los composites, demandan un tiempo su de reversibilidad de muchas situaciones clinicas, las tecnicas y
perior(2,5 veces mas)en atencion a la complejidad de su tecnica, los materiales deberian desplazar los centenarios postulados de
en comparacion con las [Link] composites directos y los Black para dejar paso a una concepcion mas moderna en la que
indirectos, con un tiempo de vida media de 10 y 6 anos, respec- preparaciones de extensidn minima sean la rutina restauradora,
tivamente, podrian ser las restauraciones que mas se acerquen a dejando suficiente tejido dentario intacto para poder aprovechar-
estas entre las alternativas que tienen como base de seleccion la los con ulterioridad, en caso de requerirse futuras incursiones
exigencia de responder al color del diente (cuadro 21-5). por nuevas lesiones o restauraciones fallidas.
Mjor y Qvistt (1997) informaron, luego del analisis de 235 La aparicion de la adhesion ha facilitado el sellado de las cavi-
amalgamas y de 193 resinas compuestas(evaluadas antes y lue dades,aun en los margenes,sin que por ello deba desatenderse la
go del retiro completo y cuidadoso de la restauracion), que las practica de un adecuado diseno y la prolijidad en la preparacidn
caries secundarias ubicadas a lo largo de la pared gingival son dentaria, ni los cuidados en relacidn con las tecnicas de poli-
las causas diagnosticas mas frecuentes para tomar como base y merizacion en procura de obtener las mejores propiedades del
planificar la estrategia restauradora en los dientes restaurados. composite (Abate y cols., 2000)(cuadro 21-6). Algunos mate
El empleo de sistemas adhesivos en conjuncion con las amal riales interactiian con el medio ejerciendo un cierto control en la
gamas promueve una mejoria en lo que concierne al sellado de desmineralizacion del borde cavo;ese es el caso de los ionomeros.
 390 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTfCNICASRESTAURADORAS

CUADRO [Link] Y CARACTERfSTICAS DE MANIPULACION DE MATERIALES RESTAURADORES PARA EL SECTOR POSTERIOR

FKUPIfcBAB^JjjjjjjjjjjAnRlkDBn^
^ ... ......

Biocompatibilidad Buena || Buena Buena Buena Excelente

Senslbilidad li, Muybaja - Moderada a alta Moderada a alta i Muy alta j Moderada '•
'V:i!
tecnica ' !r . -1 •'

Longevidad ^111, 10 anos 7 anos , Desconocida , j^ Desconocida Variable

promedio A ^ ' EstimadaS i "'! Estimada 3-5 EstimadaS <
anos 1p anos anos ;
1
P—_— —.—
.rjcf T.?

Resistencia Excelente Oclusal: muy. , Escasa r Escasa Jr Excelente

al desgaste ■ '■ buena a i I!
excelente ! '! '
Proximal;
buena a muy
buena
Resistenaa Bueria Buena Pobre a buena . Pobre a buena y; Aceptable
a excelente
Autosenado Bueno inquno Ninguno ^ Ninguno Ninguno ><
Ml I 4l07a.
Estetica Muy pbbre ffE)^iente », 'obre^muy^ celenie
./ h ^ excelerite _ buena
irti-a

Honorarios
(AMALGAMA = r)'

Tornado y modificado de Anusavice KJ, 1998.

que liberan fluor y oxidrilos(Mount,2003). En un intento por de abrasion fluctuaron entre 79 y 175 pm y de atricion de 153
mejorar este aspecto de las resinas,algunos fabricantes incluyen a 255 pm. Para ese momento esos autores concluyeron que.
fluor en sus formulas. conforme a los resultados exhibidos, considerar los composites
Un factor de preocupacion ha sido el desgaste de las resinas como alternativas directas a las amalgamas era riesgoso, mas
compuestas,conflicto que en la actualidad practicamente se ha aun al considerar a pacientes con altos niveles de estres oclusal.
superado (cuadro21-7). La evolucion de las resinas compuestas conduce al desarrollo
Mair y cols.(1990)Uevaron adelante una experlencia tendiente de materiales que superan las instancias anteriores.
a verificar la diferencia de desgaste en las superficies oclusales de Como relatan Dickinson y cols.(1993)en un informe luego de
restauraciones realizadas con tres composites y diferenciaron la tres anos de evaluacion cUnica segiin los criterios de la USPHS
que podria atribuirse a mecanismos de abrasion de la producida
por los fenomenos de atricion. Estos autores diferenciaban el
desgaste por abrasion del resultado obtenido durante la funcion
y que conducia a una restauracion de aspecto sumergido, que
dejaba fibres y visibles los margenes en esmalte. Por atricion
reconodan las asperezas en la superficie como resultado del
desfizamiento con el diente antagonista,junto al resultado de la
fatiga adhesiva por desgaste.
Reafizado con dos amalgamas (una convencional y otra con
alto contenido de cobre) y tres resinas compuestas para sector
posterior, al final del periodo de tres anos muestra diferencias
significativas entre los materiales.
Los Indices relativamente bajos de las restauraciones de
amalgamas(120 y 115 pm, respectivamente, para los registros
de atricion) pudieron expficarse por el efecto lubricante que
realiza la amalgama sobre su diente antagonista,cosa que sugiere
que en ciertas circunstancias el material en si mismo es mas im-
portante que los factores locales. Entre las resinas compuestas, [Link] por carles en la confluencia de surcos de 4.6.
el comportamiento resulto sumamente dispar; los promedios (Continuo)
 CAP[TUL0 21 I EVALUACIONDERESTAURACIONES 391

FIG.21-12.B(cont). Preparacion dentaria [Link] restauracion incluye la reposicion del tejido perdido con una resina compuesta de alta
carga y la "extension preventiva adhesiva'con un sellador de fosas y fisuras por el resto de la cara oclusal y los surcos de las caras libres (se mantuvo la
restauracion con amalgama dental en la fosa vestibular por considerarse correcta).

FIG.21-13. En algunas ocasiones y con un criterio de admlsion selective, los sistemas adheslvos y las resinas compuestas permlten demorar la realiza-
clon de restauraclones mas extensas e Invasivas. [Link] 1.4 con tratamiento endodontico y 1.5 con restauraclones fallidas. B. Preparaciones dentarias
no Invasivas y una observaclon culdadosa de los protocolos restauradores permlten llegar a un tiempo de duraclon considerable. C. Posoperatorlo a
lOanos de las restauraclones reallzadas con resinas microhibrldas unlversales.
 392 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

[Link] no fallan los materiales,sine los operadores en su diagnostico,seleccion o instalacion de las restauraciones,o los paclentes';
en su mantenlmlento. [Link] 3.7 con filtraclon y caries en restauraciones de amaigamas y composites. B. La aparicion de ios composites empaque-
tabies o condensabies genero grandes expectativas y,como todo io nuevo,fue usado y abusado. Restauracion con este tlpo de resinas; posoperatorio
inmediato. [Link] a siete afios.

CUADRO 21-6. LiSTADO DE LOS DiFERENTES FACTORES QUE PUEDEN INFLUiR EN LA CALIDAD DE LA ADAPTACION MARGINAL DE LAS
RESTAURACIONES CON MATERIALES BASADOS EN RESINAS(CATEGORIZADOS COMO PROPIEDADES DE LOS MATERIALES, PREPARACIONES
DENTARIAS YTECNICAS OPERATORIAS).

Kniga ooeratorla
Masa de composite curado in situ
Reconstruccion desde la base
ontraccion de pollmerizacion noaeaeaviaa Inlay/onlay
Composidon del material
Contenido de relleno seno de la cavidad
Escurrimiento pregel •Factor C
nfigufacion del oorde cavo
Incorporaddn de aire Adhesidn al material de base
Metodoy veloddad de curado Adhesion a dentina
Grade de conversion Adhesidn a esmalte

icaclbn del agente adhesiyp

cnica de insercion
p. , . ■ I i
oenciente de expansion termica etodo y veloddad de curado
H IP,.,- f . -jEjBitiaasiJLJtiii;;.-.; '

icnica de pollmerizacidn

Ptopledades de mojabilidad
Gontraccion de pollmerizacion Intensidad de curado(curado incompleto)
' Escurrimiento pregel

Contraccidn ocurrida/elasUg^
En restauraciones con excelente adaptacion marginal, la reslstencia al estr^s y durabllldad de la adhesidn Interfacial es inversamente proporcio-
nal al estres residual interno, inducido por la rigida contracclon de la resina compuesta pollmerizada In situ.
Aun cuando muchos factores mejoran la adaptacion marginal, reducir la cantidad de masa de composite pollmerizada in situ junto a la reduc-
cl6n del porcentaje de restauracion adherida a superficies no adheridas ayuda a reducir el estres residual en restauraciones excelentemente
'^daptadas.

Tornado y modificado de Lutz et al.(1991).

 CAPITUL0 21 I EVALUACIONDERESTAURACIONES 393

los materiales en si, aunque luego pudo establecerse que la sensi

CUADRO [Link] DE DIFERENTES MATERIALES EN EL
bilidad posoperatoria no se relacionaba con las resinas,sino con
Area de contacto oclusal
el uso inapropiado que se hacia de estas, sobre todo durante la
m Desgaste en (im tecnica de insercion.
Con el objeto de verificar los efectos de la tecnica de restau-
racion y el sistema adhesivo en la respuesta posoperatoria, y la
COMPOSITE adaptacion marginal de composites de clase 1, Opdam y cols.
(1998) realizaron un estudio en 48 restauraciones construidas
Z100 con dos resinas compuestas y los sistemas adhesivos de la rmsma
P50
fabrica, por la tecnica de incrementos o en bloque. Los resul-
Adaptic
tados muestran que la formacion de brechas marginales puede
Estic Microfill
Estilux Posterior
vincularse al tipo de adhesivo y a la tecnica restauradora, pues
Marathon ambos grupos restaurados con la tecnica de insercion en bloque
comunicaron sensibilidad posoperatoria en un 38%. Respecto
AMALGAMAS <> de la sensibilidad posoperatoria, no pudo establecerse ninguna
Dispersalloy
correlacidn, ya que en todos los grupos bubo algiin tipo de sin-
tomatologfa luego de la restauracion.
ESMALTE
Las preparaciones proximales para ser restauradas con resinas
Premoiar compuestas siempre fueron controversiales y, aun con el de-
Molar
sarrollo de nuevos materiales adhesivos o restauradores, plan-
tean siempre el desaffo de ser uno de los grandes factores por
Tornado y modiflcado de Lambrechts P. et at, 1997. conslderar tanto en el momento de decision de la forma en
que se prepara la cavldad como en los procedlmlentos de res
tauracion y termlnaclon.
con una resina compuesta modificada a partir de Herculite XR
(Kerr Manufacturing Co,Orange,[Link].),el color se ha calificado
como AJfa en un 96% de los casos y la textura superficial ha tenido Contra las preparaciones convencionales se ha argumentado
la misma calificacion en el 90% de las restauraciones. Estos inves- que presentan desventajas marcadas como la extensa perdida
tigadores concluyen que su empleo puede ser indicado en ciertos de tejidos sanos,generar contactos oclusales y proximales muy
casos clinicos en los que existan areas de estres. Geurtseny Schoeler amplios o resultar en margenes gingivales inconvenientes.
(1997) realizaron un estudio tendiente a determinar la calidad y Nordbo y cols.(1998)llevaron adelante una experiencia con-
longevidad de 1209 restauraciones de clase I y II realizadas con una trolada durante 10 anos en la que 51 preparaciones proximales
resina compuesta hibrida cuyos margenes se situaban en esmalte. en forma de platillo o cuchara se restauraron con dos resinas
Las citas y las evaluaciones, realizadas cada 12 meses por compuestas desarrolladas para el uso en dientes posteriores
un par de examinadores calibrados, exhibieron un 94,6% de mediante tecnica incremental, matrices transparentes y cunas
aceptabilidad (79,3% AJfa y 15,5% Bravo) y mostraron un man- pldsticas. Los controles se realizaron segiin los criterios de
tenimiento de mayor calidad las que se confeccionaron sobre USPHS de Cvar y Ryge en que cada restauracidn se calificd
premolares (82% AJfa) que las de molares (77% Adfa). La tasa en: 1) adaptacion marginal, 2) forma anatomica, 3) caries,
de supervivencia de restauraciones a lo largo de los 4 anos que 4) coincidencia de color y 5) cambio de color del margen
mediaron desde su realizacion hasta la recoleccidn de datos y la cavosuperficial. Adicionalmente se tomaron radiografias
publicacion fue de un 87%. por el metodo de aleta mordible, en la busqueda de lesiones
En un seguimiento a 10 anos, Mertz-Fairhurst y cols.(1998) de caries en la zona gingival, no detectables desde el punto
han verificado un comportamiento clfnico similar entre amalga- de vista clfnico.
mas convencionales, amalgamas selladas y resinas compuestas. Como conclusion y de acuerdo con los criterios de evaluacion,
A lo largo de la experiencia solo una resina compuesta, una de las 36 restauraciones supervivientes a lo largo del estudio,35
amalgama adherida y siete amalgamas convencionales presen- resultaron aceptables para proseguir prestando servicio, con un
taron caries, aunque estas no fueron atribuidas por los autores promedio de vida de las restauraciones de composite de 7,2 anos.
exclusivamente a lesiones generadas en los margenes, sino que Nuevamente las fallas por hallazgos de caries se localizaron en los
se imputaron a errores en la preparacion dentaria por fallas en margenes [Link] destacable el hecho de que este promedio
la "extension por prevencion". es muy alto, sobre todo considerando que, en el momento de
En el abuso del empleo de las resinas compuestas en los realizarse las restauraciones(1987),no se contaba con adhesivos
dientes posteriores suelen aparecer algunas consecuencias que dentinarios con la eficiencia de los actuales.
generan alarma, ya que se manifiestan en forma de dolor o de En extensas preparaciones de clase II, la contraccidn de los
sensibilidad posoperatoria. Esto se ha atribuido en principio a composites puede generar fallas de adaptacion marginal.
 394 PARTEIII I TRATAMIEm'OSYTeCNICASRESTAURADORAS

Entre las alternativas tendientes a resolver esta instancia, radiografias se observe una remanencia de caries en un 896 de
figiira la aplicacion de una capa de ionomeros vitreos o resinas los casos, mientras que se verificaron fallas tecnicas en un 696.
modificadas con poliacidos. Lindberg y cols.(1998)reportan una Pasados tres anos, fueron reevaluadas 305 restauraciones, y el
adaptacion marginal del 97 y el 87% para esmalte y dentina con valor acumulado de la tasa de remplazo fue un 20%. La mayor
la realizacion de una tecnica sandwich empleando compomeros parte de estos fracases se debieron a fracturas del reborde margi
contra 73 y 64% respectivos en una tecnica directa. Asimismo, nal,con un incremento de la tasa de registro de caries remanente
destacan una mayor cantidad de fracturas de esmalte en los durante todo el estudio de hasta un 11%.
margenes cervicales, en comparacion con los oclusales. Sobre un total inicial de 194 restauraciones, 115 de clase 1
Opdam y cols.(1998)informan sobre el comportamiento clini- y 79 de clase II realizadas sobre un recubrimiento dentinario
co de 144 restauraciones con composites de clase II cuyas prepa- con ionomeros vitreos convencionales, Gaengler y cols.(2001)
raciones dentarias proximales se realizaron en forma de caja,en comunican que las restauraciones con composites hibridos reali
aspectos relacionados con la integridad marginal y la sensibilidad zadas por tecnica de capas pueden tener una expectativa de vida
posoperatoria. En las areas proximales, un niimero importante comprendida entre los6 y los 10 anos. Estos autores mencionan
(65) mostro indices de filtracion en el esmalte, un niimero menor asimismo, entre los riesgos tempranos de estas restauraciones,
(5)lo exhibio hasta dentina, mientras que la mayor parte de las las fracturas en bloque de la restauracion o la perdida parcial de
restauraciones (74) no mostro ninguna filtracion marginal. En la restauracion; los riesgos posteriores son asignados a la apa-
las cajas oclusales la existencia de una interfase filtrada pudo ricion de caries secundarias o a la desintegracion marginal no
verificarse en 16 situaciones clinicas. No se comunica ningiin relacionada con caries secundarias o con problemas pulpares.
caso de sensibilidad espontanea postratamiento. La integridad marginal que resulto optima al inicio comenzo a
Respecto del desempeno clinico de reconstrucciones por la degradarse a partir del primer ano, y finalizaron la experiencia
tecnica del tiinel oblicuo(efectuadas por4operadores entrenados solo 13 restauraciones con margenes altamente satisfactorios.
de un servicio piiblico en Noruega y publicado por Strand y cols,
en 1996), presentan los resultados a tres anos de la confeccion de
las restauraciones en las que,de las 161 restauraciones originales,
Restauraciones indlrectas
un 16% debio reemplazarse por caries en dentina y 14% por frac Inlays/onlays(figs.21-15 a 21-17)
turas en el esmalte del reborde marginal. Manifiestan ademas un
cambio en las caracteristicas macroscopicas o en la radiolucidez La realizacion de restauraciones indirectas con resinas compues-
del esmalte un 34% del resto de las restauraciones practicadas tas ha ofrecido un interesante campo de aplicacion para el material.
en pacientes que corrian alto riesgo de caries. Finalmente, del La forma de realizacion, sea directa, semidirecta o indirecta, ha
grupo inicial, un 46%(74 restauraciones)obtuvo una calificacion tenido gran cantidad de seguidores, al punto que aiin hoy es una
de "cUnicamente aceptables". practica sumamente frecuente cuando se trata de restaurar un dien-
En otro estudio de caracteristicas similares (Pilebro y cols., te posterior que ha suffido una perdida considerable de masa,y su
1999)20 odontologos prepararon y restauraron bineles oblicuos reconstruccion por el metodo directo es compleja y no muy precisa.
en 374 piezas dentarias. En este caso se informa el empleo de En un informe tras un estudio a tres anos de funcionamiento
un ionomero vitreo reforzado por plata. Los controles por los clinico de 71 sobre 100 pares de restauraciones instaladas porun
profesionales y las radiografias de aleta mordible fueron las periodo de 2,6 anos,Wassell,WeJIs y McCabe(1995),ajustandose
formas de control anual implementadas. En el examen de las a los criterios de Ryge y radiografias de aleta mordible,no encon-

FIG. 21-15. A. Radiografia de control de una Incrustaclon de ore con 14 anos de servicio que muestra una lesion por caries en proximal. B. Una
restauracion con amaigama con diseno conservador permite reparar este inconveniente y rehabiiita ia restauracion con una importante expectativa
de supervivencia.
 CAP(TUL0 21 I EVALUACIONDERESTAURACIONES 395

W^i

FIG. 21-16. A. Pieza 3.6 con tratamiento endod6ntico que ha recibido un relleno con ionomeros vftreos. B. La perdida de tejido oclusal es suma-
mente amplia, por lo que se decide la realizacion de una restauracion indlrecta-directa con resinas compuestas. [Link] directa en su control
a los 24 meses.

traron diferencias significativas entre restauraciones directas e Los resultados clmicos(aplicando la prueba de chi cuadrado)no
incrustaciones de resinas, aun cuando el desgaste oclusal en las mostraron diferencias significativas al comparar las variables: 1)
segundas resulto ligeramente [Link] hecho de haber empleado cambio de color del cavo marginal,2)adaptacion marginal oclusal
dientes homologos contralaterales de los mismos pacientes para y proximal, 3) rugosidad superficial oclusal y marginal, 4) coin-
realizar las restauraciones y utilizar la misma resina compuesta cidencia de color, 5) contacto proximal, 6) huellas de contactos
tanto en las restauraciones directas como en las indirectas con oclusales y 7)indice gingival. Ha podido, si, hacerse referenda a
el empleo de un dispositivo de entrega de calor(120"C)(Brillant los tiempos requeridos para confeccionar cada restauracion:entre
Dentin y DI 500, Coltene, Alstaaten, Suiza) permitio establecer 1-1:30 h(64'O a 94'MOD)para la realizacion de una incrustacion,
una excelente correlacion entre las tecnicas analizadas. y no mas de 1 bora(42'O a 66' MOD)una restauracion directa.

FIG. 21-17. [Link] preoperatoria de 4.6. B. incrustacion de resina compuesta hi'brida instalada en el modelo. C. Luego del tratamiento termico, la
restauracion se fija mediante cementos de resina. [Link] posoperatorio a los cuatro ahos,en el que se verifica la permanencia de la restauracion e
integridad de sus margenes, aun cuando se constata una fractura en el area mesiovestibular.
 396 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICMRESTAURADORAS

El bajo mdice de caries fue atribuido por estos autores a Van Meerbeek y cols.(1992)investigaron la calidad de adapta-
haber empleado materiales con base de ionomeros vitreos con cion marginal de cuatro sistemas diferentes de inlays generados
liberacion de fliior como base o relleno en las paredes gingivales. por sistemas CAD CAM,uno a partir de vidrio ceramico(Cerec
Las restauraciones realizadas en forma directa y semidirecta Dicor, Caulk Dentsply Milford USA), dos a partir de ceramica
de tipo inlay/onlay con composites son de una longevidad clinica para maquinar(Cerec Vita, Vita Zabnfabrik)y uno generado con
aceptable. Un seguimiento clinico de mas de 10 anos(van Dijken, resina compuesta a titulo experimental (P50-3M St. Paul MN,
2000) muestra que, sobre 33 composites directos y 96 incrus- USA).Cada inlay fue acondicionado y fijado con los sistemas re-
taciones semidirectas proximooclusales, solo 9 restauraciones comendados por sus respectivos fabricantes. Luego de seis meses
directas y 17 inlays se consideraron inaceptables. de servicio, las restauraciones fueron examinadas y mostraron
Las razones de las fallas se identificaron como mecanicas un desgaste acentuado del composite de fijacion.
(50% en molares y 19% en premolares), fracturas de istmo o Los inlays de vidrio ceramico mostraron un alto indice de frac
caries secundarias. turas marginales(9%)y margenes abiertos(4%)en comparacion
En otro extremo,las ceramicas y los sistemas de diseno asistido con los otros sistemas, situacion que es posible explicar por el
por computadora(CAD)y elaboracion asistida por computadora becbo de baber grabado las superficies internas de relacidn inlay/
(CAM) ban revelado un desarroUo interesante en los ultimos cement© con bifluoruro de amonio,lo que puede baber debilitado
15 anos. la pieza en su area subsuperficial.
En la epoca en que la alta tecnologfa en los consultorios den-
tales se circunscribfa al gerenciamiento y el archivo de datos,los El constante progreso y las mejorias en el ajuste marginal de
sistemas de CAD CAM produjeron una absoluta revolucion,aun las restauraciones obtenldas por medio de estos sistemas no
cuando sus inicios se remontan a la decada de 1970. El primer deben desestlmarse; aun cuando la inversion necesaria para
caso publicado con seguimiento clinico de restauraciones ma- poder realizar estas restauraciones sea actualmente alta.
quinadas en ceramica correspondio al de una mujer de 32 anos,
a la que se le realizaron reemplazos de amalgamas en 13 piezas
dentarias(Mormann y cols., 1990).El tratamiento completo de
mand© cinco citas, y al cabo de tres anos con controles anuales,
Carillas o frentes esteticos(figs.21-18 y 21-19)
los responsables del tratamiento lo calificaron como totalmente Las reconstrucciones del drea vestibular de los dientes del gru-
[Link] categorizacion para las fallas resulto en un Bravo para po anterior superior se ban realizado tradicionalmente mediante
los defectos a lo largo de los margenes que mostraron areas de los composites directos. Esto demanda gran babilidad por parte
defect© o de exceso,en particular en las caras [Link] y del operador,sentido artistic© y mucbo tiempo. El desarrollo de
cols.(1992)evaluaron durante tres anos 121 inlays y onlays cons- sistemas indirectos ba acortado los tiempos y brinda mayores
truidos con dos tipos diferentes de ceramicas para CAD-CAM. posibilidades esteticas, ya que las restauraciones son realizadas
No ban detectado diferencias en el comportamiento clinico, fuera de la boca,sobre modelos o a traves de una computadora.
finalizado el period©, entre los dos tipos de restauraciones en lo Los altos niveles de exigencia estetica del mundo actual deter-
que respecta a color, integridad marginal y desempeno clinico. minan que cada vez un mayor mimero de pacientes demanden
Informan fracturas en los istmos de siete restauraciones que este tipo de practicas, en un esfuerzo por no perder posicio-
atribuyen a insuficiente profundidad en la preparacion cavitaria. namiento social, por necesidades laborales o simplemente por

FIG.21-18. A. Antigua restauraclon de 2.1 que ocupa toda la cara vestibular de la corona clinica. B. Preparacion para frente estetico circunscripto al
esmalte, incluldo un defecto en el centro de la cara vestibular. (ContinOa)
 CAPITUL0 21 I EVALUACIONDERESTAURACIONES 397

^wm
L ySSS

FIG.21-18(cont). C. Restauracion directa con resinas microparticuladas. [Link] a los 4 anos.

cuestiones de autoestima. Los frentes esteticos a partir de ma Sobre 322 restauraciones realizadas en 79 pacientes con diag-
trices estandarizadas fueron construidos al principio a partir de nosticos de hipoplasia adamantina, pigmentaciones en grado
laminas de polimetil metacrilato (Mastique;LD Caulk Dentsply de inaceptabilidad para el paciente o perdidas de tejido, Walls
International,[Link].)y fijados al diente sin preparar. Esto puede y cols. (1988) identifican que las fallas en los frentes esteticos
considerarse el inicio de la odontologia cosmetica sobre la base laminates,luego del seguimiento durante 2 anos, se verificaron
de la adhesion de resinas compuestas a la estructura dentaria. en la degradacion y perdida de material de la carilla(52% de los

FIG.21-19.A a [Link] clertas ocasiones la construcclon de frentes esteticos es altamente desaconsejada, pues no solo son Inapropiados para resolver
el defecto,sino que a veces ocaslonan lesiones Irreversibles en el sustrato biologico. Frentes esteticos en 1.2 y 2.2(A)que, una vez retirados (B), mues-
tran el estado de los dientes y tejidos vecinos. Afortunadamente no hubo preparaciones dentarias que provocaran perdidas irreversibles. La oportuna
intervencion de la ortodoncia (C) revierte la anomalia de posicion y permite recuperar de una forma absolutamente natural y atraumatica (D).
 398 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

incisivos laterales, 79% de los centrales y caninos), asi' como la das como Charlie. Las nuevas ceramicas de baja fusion y de alias
alteracion de color marginal(el 75% mostro alguna evidencia de posibUidades esteticas permiten obtener resultados superiores
pigmentacion marginal). tanto en lo referido a manipulacion en el ambito del laboratorio
El desarrollo de tecnicas de preparacion dentaria especifica como a manejo clinico y expectativas de cumplimiento estetico
para frentes esteticos y el desarrollo de protocolos para adherir en la clfnica. Esto puede verificarse en un seguimiento publlcado
porcelanas al diente posibUitaron el empleo de los materiales por Kihin y Barnes en 1998 en el que,de acuerdo con los criterios
ceramicos en la realizacion de veneers. de Ryge, se evaluaron 59 frentes ceramicos realizados sobre una
Al comienzo por los metodos tradicionales de la matriz de pla- poblacion seleccionada de pacientes de la Facultad de Odontologfa
tino, y posteriormente sobre revestimientos fosfatados(colados de la Universidad de Maryland, con evaluaciones posinstalacion
con ceramizacion de vidrios especiales o inyectadas),la tecnica y cada 12 meses hasta completar los 48 meses de la experiencia;
de frentes ceramicos es la que resulto dominante en el escenario no pudieron establecerse diferencias entre la situacion inicial y
de la recuperacion de la estetica de lo® dientes anteriores con final en los parametros analizados,aun cuando merece resaltarse
procedimientos de invasion reducida. la circunstancia de no haber existido ningiin tipo de sensibilidad
Strassler y Nathanson (1989), diez anos despues, comunican posoperatoria en ninguno de los casos que formaron la muestra.
los resultados de un estudio realizado con frentes [Link]-
rante el periodo de este estudio se fijaron 291 frentes ceramicos en TOMA DE DECISIONES Y CONDUCTAS
incisivos y premolares de 60 pacientes,los que fueron evaluados
a los 18 y los 42 meses y mostraron una calificacion de Alfa en FRENTE A DIENTES RESTAURADOS
lo referido a estabilidad de color y alteracion de color marginal.
Se verified un bajo porcentaje de reempl^zo debido a fracturas La decision de observar
(1,7%,5 frentes) por razones diversas,como fracturas cohesivas
del material ceramico o de la interfase con el diente en areas de El primer contacto de un odontologo con una pieza dentaria es
estres oclusal. el visual. Inmediatamente la imagen percibida es cotejada con la
Otra forma de generar frentes esteticos ha sido a traves del idea de salud impuesta por la formacion de pregrado; modificada
empleo de vidrio colado y ceramizado; al respecto, Barnes y cols. luego por los cursos de formacion y actualizacion y finalmente
(1992)evaluaron 61 frentes Dicor durante un afio de acuerdo con ajustada por la experiencia clfnica.
los criterios de [Link] el tiempo,resultaron aceptables Como todos los dientes son seme)antes y no identicos, este
desde el punto de vista clinico tanto para los evaluadores como para ejercicio se realiza en forma permanente cada vez que se efectiia
los pacientes, aun cuando dos restauraciones presentaron lineas un examen bucal. A partir de ese momento se genera un circuito
de fractura en la masa del ceramico sin comprometer seriamente intelectual con el registro de los datos anatomicos observados
la estetica. La mayor dispersion se produjo en la evaluacidn de y las hipotesis probables de la evolucion de la alteracion, y alii
color, en la que a un afio algunas restauraciones fueron clasifica- surgen las probables estrategias o cursos de accidn (fig.21-20).

♦
Nodo Area Nodo
primarlo iagndstic secundarlo ■©.
basal Observar

Integridad (S-
Toma marginal

decisiones

testeado
^ Forma
anatdmica
(S-

(g).
Diente /
natural Incursion r Diente
^ Reparar
Controlar i-»-Oonlrol tratado
I restauracldn restaurado^/ ■ ©=
de fesidn / X »■ Color
dentario

Testeado

Observacidn directa
Foti
Fluorescencta idser
»Color de (S-
L inspecci^n t4cti| restauracldn —► Reemplazar

0 Positive
^ Negative
(S) CUnicamente aceptabie

FIG. 21-20. Algorltmo para la toma de decisiones.

 aPlTUL0 21 I evaluaciOnderestauraciones 399

De acuerdo con Wulff(1976), la etapa diagnostica no es un fin dad Hokkaido en Japon, en la que se seleccionaron dos grupos
en sf mismo,sino que debe tomarse como una estacion de re (uno de 14 estudiantes con diferentes grados de experiencia
flexion para conslderar serlamente la prognosis y la terapeutlca. clinica y otro con 10 odontdlogos), tuvo por objeto evaluar la
resistencia traccional de resinas compuestas fijadas con sistemas
adbesivos a discos de dentina. Los resultados revelaron que los
La experiencia clmica muesfia que las restauraciones, lejos de valores mas altos de resistencia adbesiva no siempre se rela-
ser el fin, se transforman con frecuencia en el principio de la tarea cionan con los anos de experiencia, ya que los obtuvieron los
restauradora,debido a que el paciente,objetivo central de la terapia, estudiantes. Como puede inferirse entonces, los odontologos
requiere un tratamiento integral, es decir, cualquier medida profe- deben prestar atencion a las posibles variables, mas alia del
sional que controle o neutralice el progreso de la caries,considerada entrenamiento que les otorga la practica diaria (Sano y cols.,
como una enfermedad (Thylstrup, 1998). En el momento en que se 1998)(figs. 21-21 a 21-23).
decide determinar si un paciente tiene o no caries,se esta hablando
de signos y sintomas([Link].,cambio de color,cavidad,dolor,haUazgo
radiografico),y no verdaderamente de los factores capaces de gene- La decision de reparar. La decision de reemplazar
rarlas, como si estos fuesen ajenos a sus consecuencias. Desde el momento en que se construye una restauracion odon
Asimismo,el enfoque dependera de la formacion disciplinaria tologica,esta encuentra amenazada su convivencia con los tejidos
del observador. Un profesional orientado hacia la prevencion dentarios, o mas aun su permanencia, por diversos factores:
considerara si es posible neutralizar su progreso y el grado de • Mantenimiento del medio cariogenico.
reversibilidad, un restaurador pensara en el diseno de la prepara- • Envejecimiento disimil del diente y el material restaurador.
cion y con que se confeccionara la restauracion y un odontologo • Degradacion del material restaurador.
especializado en endodoncia mirara la situacion clinica pensando • Enfermedades del diente o su tejido de insercion.
en las consecuencias pulpares y periapicales. • Filtracion marginal.
De acuerdo con varios autores(Basso y cols., 1999; Mjor,1989), • Traumatismos.
muchas veces la terminologia empleada en la identificacion de • Caries.
la caries como causa del fracaso de las restauraciones no es muy Asi la situacion es sumamente compleja y es dificd decidir el
precisa y se presta a confusas interpretaciones. La caries primaria fiituro de una restauracion preexistente en el momento de juzgarla
se denomina a menudo de esa forma por asentarse en un diente luego de un tiempo de [Link] afirmarse que,en general,los
hasta el momento sano, mientras que la secundaria es denomi- mismos odontologos que las construyeron son los mejores evaluado-
nada asf por ser secundaria a una intervencion odontologica res, pues conocen todas las razones que condujeron a su ejecucion,
previa. Terminos como caries recurrente o caries recidivante son asi como tambien los procedimientos y materiales empleados.
en muchos casos tomados como sinonimos de caries secundarias, Esto aporta un sinniimero de datos de importancia relevante
mientras que en otros se denominan recurrentes aquellas en las en el momento de tomar decisiones frente a una situacion clinica
que las que ban quedado vestigios de la lesion primaria y que se sospecbosa.
ban desarrollado bajo la restauracion. Otros autores denominan Siguiendo a Mabler y Marantz (1980), cuando se enfrenta
caries secundarias las que se producen a partir de la interfase una evaluacion clinica de restauraciones sospecbosas de baber
diente-restauracion. De todas formas,al encontrarse frente a un faUado, deben considerarse algunas preguntas:
diente restaurado que exbibe caracteristicas de caries activa, poco
importa su origen,sino la estrategia por seguir para neutralizarla.
Segiin el espfritu invasivo beredado de la filosofla iniciada
por Black y extendido a lo largo del siglo xx, la conducta ante
la duda era abrir o, dicbo de otra forma, restaurar o reemplazar
(Elderton, 1986).

La odontologia no puede aun sostener que existe un material

restaurador que reuna las condiciones ideales. Todas las alter-
nativas con que se cuenta satlsfacen en mayor o menor medi
da los requisitos, pero ninguna de estas es capaz de cubrirlas
plenamente.

La experiencia en el manejo de los materiales desempena un

papel esencial, y mucbas veces el becbo de formar parte de una [Link] perdidas de sustancia en las caras libres o superficies lisas
rutina de manejo determina que los resultados no siempre sean son muchas veces de facil control y mantenimiento por parte del pacien
los mejores. Una experiencia realizada en el Departamento de te cuando se le brindan las instrucclones y los medios para tal fin. No es
Operatoria Dental de la Escuela de Odontologia de la Universi- pertinente pensarque una restauracion mejoraria o resolveria la situacion.
 400 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

FIG. 21-23. La presencia de una cavidad, infecclon y tejido reblande-

FIG.21-22. En el caso de los molares, la instancia de control por parte cido es suficiente signo como para abandonar cualquler idea de moni-
del paciente se torna mas dificil. En estos casos se impone la monitori- torizacion. La situacion ha empeorado de manera definitiva y se impone
zacion profesional. Las fotograffas clfnicas o los reglstros digitales de las una Incursion restauradora.
camaras intraorales son un excelente metodo de registro y control.

• iQue ha determinado que este material fallara en su utilidad intervencion profesional directa o sin esta([Link]., manchablanca
clfnica? en su estado inicial), o se considere que aun no es oportuna la
• iQue factores influyeron en la falla? incursion por determinadas razones(atendibles o no),consiste
• iCdmo puede medirse y evaluarse esa faUa? en repetir la observacion,es decir, continuar controlando la ins
En ocasiones, la hipersensibilidad a los materiales utilizados tancia clfnica a la espera de algiin otro indicador mas fidedigno
puede llevar al fracaso de la restauracion (recuadro 21-1). que justifique la intervencidn o no. La ausencia de intervencion
Mjor y cols. (2002) ban comunicado, sobre 91 odontologos frente a situaciones no definidas ha sido suficientemente sos-
de practica general de Islandia que aceptaron proveer informa- tenida por la literatura (Elderton, 1986; Elderton, Nutta, 1983:
cion respecto de los fundamentos de restauracion o reemplazo Charbeneau,1989);los tratamientos del ecosistema bucal como
de restauraciones sobre 5997 pacientes, 8395 restauraciones y la ingesta de fluoruros, los indicadores de placa, los controles
741 seUadores. Las restauraciones(52%)incluyeron amalgamas de dieta, la informacion sobre el estado de salud general y los
(29%), ionomeros (9,5%), ionomeros modificados por resinas efectos de la medicacion consumida son procedimientos y
(7,1%) y otros materiales (1,4%). Entre las razones para realizar datos importantes que refuerzan en muchas oportunidades
las practicas, las caries primarias (45,3%) y los reemplazos de el criterio no invasivo y expectante. Si la situacion conduce a
restauraciones preexistentes (47,2%) fueron los dominantes, y que el diente examinado se encuentre ya con una restauracidn
Uamo la atencion que los reemplazos casi superaran las lesiones preexistente, puede arribarse a la misma conclusion,observaro,
primarias, aunque ocupan el segundo lugar si se suman las res si se encuentran alteraciones de mayor envergadura, decidirse
tauraciones por lesiones no cariosas (7,5%). tal vez por la reparacion o por el reemplazo de la restauracion
El primer curso de accion emergente del analisis cuando (figs. 21-24 a 21-32).
se tiene la certeza de estar frente a un estado de salud (aun La tarea de evaluar dientes restaurados con el objetivo de
frente a algunos pardmetros alterados, p. e), color), cuando se recolectar datos que ayuden no solo al diagnostico individual,
presuma que existe alternativa de reversibilidad de la lesion con sino a poder confeccionar tablas o registros de supervivencia

RECUADRO 21-1: HIPERSENSIBILIDAD A LOS MATERIALES

Aun cuando los odontologos no utUizan materiales de res son aiin totalmente identificables, lo recomendable conti-
tauracion francamente alergenicos en sus restauraciones, mia siendo la eliminacion del alergeno, es decir, la restaura
en algunos casos se presenta hipersensibilidad tardia a al cion. Suzuki publica en 1995 un estudio en el que registra,
gunos productos, en forma absolutamente individual. Estas sobre 257 pacientes con identificacion positiva de alergias
manifestaciones pueden presentarse en la mucosa,luego del a metales presentes en restauraciones odontologicas, que
contacto repetido con el material alergenico, o aun en la piel los materiales mas frecuentes de generar reacciones son la
(Wiltshire y cols., 1996). Las formas de tratar estas alergias plata, el cobre, el cinc, el oro, el paladio, el estano, el cromo
son varias pero, debido a que los mecanismos de reaccion no y el cobalto.
 CAPfTUL0 21 I EVALUACIONDERESTAURACIONES 401

o desempeno clinico de las restauraciones ha sido objeto de

numerosos estudios y Ifneas de investigacion que se orientaron
a la obtencion de los datos suficientes y necesarios para brindar
gui'as que puedan emplearse para estandarizar la evaluacion de
los dientes restaurados y las restauraciones que estos soportan
(Anusavice, 1989; Mjor, 1993).
Los datos disponibles hasta el momento indican que las
discrepancias marginales o la microfiltracion en los margenes
no pueden asociarse directamente con caries secundarias, sino
que deben ser coexistentes a la presencia de placa cariogenica
(Ozer, Thylstrup, 1995).
Wilson y Burke(1998)resaltan que,para la toma de decisiones
respecto de las caries recurrentes o secundarias a una restaura-
cion, deben considerarse muchas variables, como:
• Signos y sintomas de enfermedad pulpar.
• Existencia real de actividad de caries y su extension FIG.21-25. La ausencia de una relacion de contacto, el deterioro su
(figs. 21-24 a 21-26). perficial, la existencia de caries secundarias a la restauraclon y la fraaura
marginal del material no dejan otra alternativa que reemplazar estas res
tauraciones de amalgamas dentales.

• Susceptibilidad a caries del paciente, asi como su motivacion,

prioridades y preferencias terapeuticas.
• Consideraciones esteticas (figs.21-27 a 21-29).
• Consideracidn del manejo del diente individual como parte
de una estrategia de salud bucal en el contexto del individuo
(figs.21-30 a 21-32).
Los mismos autores sostienen que un criterio soportable para
considerar la existencia de caries secundarias incluirla:
• Dolor o falta de bienestar atribuibles a la lesion.
• Cavitacion comprobable o con exposicion de dentina.
• Presencia de una brecha marginal lo suficientemente amplia,
con alteracion del color marginal o sin esta,como para recibir
un explorador romo (punta de 0,25 a 0,4 mm)
• Registro positive de progreso de caries por radiografia o
transiluminacion.
Segun Mjor(1998)el manejo de la caries secundarias involucra
la extension, la reparacion o el resellado {resurfacing) de la res
tauraclon fallida, y no el reemplazo total (figs. 21-29 y 21-30).
Esto es totalmente atendible porque, mas alia de las dificultades
t^cnicas que puedan presentarse, entre el 80 y el 90% de las
restauraciones conflictivas se ban identificado con problemas
en su pared gingival, independientemente del tipo de material
empleado. Esto no afecta solo al diente, sino que compromete
ik-udii. :
g. i/- " en muchos casos tambien los tejidos periodontales.
Efectivamente,Schaltze y cols.(2001)analizaron la influencia
de los margenes de las restauraciones en los tejidos periodontales
en un seguimiento lineal durante veintiseis anos, para confirmar
el concepto mantenido respecto de que las restauraciones cuyos
margenes fueron situados hacia apical del margen de la encfa.
En un grupo de 160 participantes de sexo masculino, escogidos
FIG.21-24. A. Pieza 1.6 con caries que avanza bajo la restauraclon de
entre la clase media escandinava, con moderados habitos de
amalgama. El reemplazo de la restauraclon socavada no solo es obli-
gatorla por una necesidad de control de Infecclon sino tambien por la higiene, y con la evaluacion de parametros dentales restaura-
extension de la lesion. B. Restauraclon con resina compuesta hibrida dores y periodontales en superficies mesiales y vestibulares en
universal. premolares y molares, los resultados mostraron que los Indices
 402 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

FIG. 21-26. A. Un marcado de-

terioro de la reslna compuesta,
probablemente con base en ma-
croparticulas en 4.7 y la carles proxi
mal con invasion por debajo de la
restauracion de amalgama en 4.6
demandan un reemplazo inminen-

f ,-\ t
5|-" '^ I[
te para evitar danos mayores que
pongan en riesgo la vitalidad y/o la
permanencia del diente. B. Restau
racion con resinas hibridas de alta
densidad.

■ ■-1
m. \- tit tt I «

FIG. 21-27. La falta de colncidencia de matiz, la pigmentacion de margenes o una anatomia Incorrecta con filtracion comprobada (A) obliganal
reemplazo de las restauraciones por otras que puedan satisfacer las demandas de sellado integral, armonfa optica y anatomica (8).

FIG. 21-28. La seleccion de la adecuada reslna compuesta es decislva para el exito esteticoyfuncional de la restauracion. Las resinas de microparti-
culas no son lo suficientemente opacas en algunas situaciones (A) ni tampoco las mejores para resistir fuerzas de corte (B). La combinacion de resinas
hibridas opacas y microparticuladas para la superficie de la restauracion ofrece una respuesta satisfactoria a ambos requisites (C).
 CAP(TUL0 21 I EVALUACIONDERESTAURACIONES 403

FIG.21-29. A. Piezas 1.1 y 2.1 con innumerables restauraciones plasticas superpuestas. Los composites plasticos y la adhesion no pueden resolver
todas las situaciones. B. Los frentes esteticos son alternativas viables cuando la operatoria plastica este agotada.

de salud periodontal de las zonas restauradas eran sensiblemente en que las lesiones proximales nunca se localizaban entre el
inferiores al que rodeaba a las zonas del mismo diente donde no punto de contacto y el reborde marginal, razon que considero
existian restauraciones (fig.21-31). suficiente para no extender las cavidades en sentido bucolin-
For otro lado, Parsed y cols.(1998), mediante el empleo de gual de manera innecesaria.
mediciones per digitalizacion de imagenes de video importa- Las preparaciones proximales amplias recibieron otro duro
das per un analizador de imagenes, establecen la correlacion golpe al promediar la decada de 1970,cuando se acuno la pregun-
positiva entre los excesos de amalgama y la perdida de hueso ta:"iPor que las orificaciones son tan angostas y las amalgamas
en restauraciones proximales. Estos hallazgos fueron inde- tan anchas?"(Osborne y Summit, 1998).
pendientes del exceso de amalgama hacia gingival o de la edad La introduccion de las tecnicas adhesivas (Buonocore,
del paciente. El tradicional concepto de Black de "extension 1955) permite mantener cuanto tejido sano sea posible, mante-
per prevencion" en las cavidades proximales nace no solo niendo aun el contacto proximal entre el esmalte del diente afec-
de llevar los limites cavitarios hacia zonas de autoclisis para tado y su vecino, sin que esto sea hoy considerado equivocado.
ser restauradas con amalgamas, sino de generar cavidades lo Los instrumentos rotatorios han reducido de forma impor-
suficientemente grandes como para poder ser impresionadas tante su tamano. Los sistemas de aire abrasivo (Abate, 1999;
por la cera de colados y facilitar el retiro del patron sin de- Hamilton 2001,2002),el laser(Cozean y cols., 1998),la fresa re-
formaciones ni fracturas (Osborne, Summit; 1998). Recien donda de 1/4,los kits de fisurotomla(Fissurotomy Kit,SSWhite,
en 1955 Blackwell formula una fuerte critica al principio de [Link].) y las fresas y piedras disenadas especialmente para la
amplia extension sustentado hasta entonces, fundamentado llamada "microodontologfa auxiliada por el microscopio ope- .

FIG. 21-30. A. Restauracion con resina compuesta de microparticulas con 20 ahos de servicio. El margen pigmentado y la perdida de textura su
perficial no son motivos suficientes para una conducta diferente de la reparacion. Una simple tarea con los elementos de pulido y la aplicacion de los
conceptos de macro y microanatomia permiten la rehabilitacion esteticofuncional de la restauracion (B).
 404 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

FIG.21-31. A. Los frentes esteticos de resinas compuestas con una terminacion incorrecta generan no solo una pigmentacion marginal, sino una
respuesta negatlva de los tejidos blandos. [Link] ellmlnaclon de ios excesos con instrumentos adecuados(contraangulo reciprocante Profin y
Profin Lamlnas by Dentatus/USA). C. La discrepancla resultante puede subsanarse mediante la preparacion de pequenas rleleras paraieias a! margen
ginglval que seran restauradas con el composite adecuado. D. El mismo sistema de lamlnas se emplea en la terminacion superficial de la reslna. Vista
al concluir la reparaclon (E) y en el control de los 8 meses (F).

ratorio"(Micropreparation Kit, Diatech Dental AG,Heerbrugg, dientes, para finalmente concluir la tarea restauradora mediante
Suiza) permiten crear extensiones infimas, retirando en forma la aplicacidn de ionomeros,compomeros o composites liquidos
casi exclusiva el tejido considerado como afectado; hoy en dia (Peters y McLean,2001; Roeters, 2001).
el tiempo operatorio de bosquejo de la cavidad coincide con
el de eliminacion del tejido afectado y, una vez realizado, deja Obviamente, la asociacion sinergica de los sistemas
una preparacion dentaria practicamente concluida. Cada vez adhesivos junto a los materiales adecuados soporta la
mas la odontologia potencia el uso de los sistemas y materiales actual filosofia minimamente invasiva, sostenedora de la
adhesivos con el respeto por los tejidos naturales, en un intento modalldad de tratamlento basada en la reparaclon selectlva
consciente por mantener el sistema de la manera mas Integra de los defectos antes que en el reemplazo complete de la
posible, en un esfuerzo por alejarse de los extensos reemplazos restauracion con la conoclda e Inutll perdlda de tejidos y la
que caracterizaron otras epocas en las que amplias preparacio- aceleraclbn del cicio restaurador (Brantley y cols., 1995).
nes y restauraciones perifericas eran rutina para traumatismos
o caries que tornaban inviable una restauracion convencional.
Los conceptos de invasion minima son absolutamente res- Un recurso simple para interceptar o reparar una falla marginal
petados y ejecutados por el uso racional de cualquiera de los en las restauraciones consiste en aplicar algiin material sellador
instrumentos mencionados,a los que se les sumara la tecnica de de base resinosa, aun luego de la terminacion y del pulido con
acondicionamiento de sustratos y sistemas adhesivos correspon- espfritu preventivo. Mediante una tecnica de acondicionamiento

FIG. 21-32. A. Identico procedlmlento puede segulrse al verlficar el camblo de poslclon de los tejidos de Inserclon en esta corona metalica con
frente luego de 15 afios de servlcio clinlco. B y [Link] generar las condlclones adecuadas del trabajo con resinas compuestas,se prepara una cavidad
paralela al margen de la corona (B), se apllcan opaclficadores en el metal y se repara el conjunto con reslna compuesta (C).
 CAPITUL0 21 I EVALUACIONDERESTAURACIONES 405

acido del margen, ambas parades, la dentaria y la del material CONCLUSIONES

restaurador, quedaran aptas para recibir un sistema de imprima-
cion/adhesion y una resina de muy baja viscosidad (Davidson, Los conceptos de salud y de enfermedad no son tan nftidos
Kemp-Scholte, 1989). En amalgamas, margenes alterados o como parece desprenderse de los libros de texto o de las confe-
defectuosos que no puedan eliminarse por una mejoria en la ter- rencias magistrales.
minacion pueden rellenarse con un sellador de puntos y fisuras, Los odontologostoman las decisiones de tratamiento enforma
un composite liquido o amalgama(Hadavi y cols., 1992;Cardoso rutinaria, mas que como una actividad intelectual basada en las
y cols., 1999; Mjor y Gordan,2002). El resellado o reparacion de leyes de la logica, y analizando todas las alternativas posibles.
restauraciones que presentan pequenas fallas no cuenta con un Una incursion debe ser el puerto al que se arriba luego de un
nivel alto de [Link] se debe, mas que a su poca difusion exhaustivo analisis,similar al empleado en el area de informatica
0 a la duda de estar efectuando lo correcto,a la antigua creencia en los programas de bases de datos cuando se les solicita un
de que la realizacion de esta practica transformaba al dentista en resultado, que se respaldan en una cascada de procedimientos
un profesional alineado con la "odontologfa del parche". Se sabe de "si... entonces".
que lo que mas complica la instalacion de una nueva tendencia La tendencia actual de emplear materiales con base en resinas
son las vie)as tendencias. o ionomeros vftreos convencionales o modificados para realizar
La pregunta de por que la adhesion es tan habitual en la las restauraciones directas junto con las ceramicas para las res
odontologfa, aun cuando las polfticas gubernamentales de tauraciones indirectas esta desplazando de manera irreversible
promocion y prevencion en salud bucal no son amplias,consis- las amalgamas y los metales colados.
tentes y sostenidas en los pafses de Latinoamerica, y cuando la Independientemente de las imputaciones de riesgo para la
dieta de gran parte de esa poblacion es cariogenica,tiene como salud que se le asignan a la amalgama dental,la franca tendencia
respuesta la enorme fuerza educadora que llevan adelante las a las restauraciones esteticas es el factor principal para que sean
instituciones profesionales, las actividades extramuros de las inexorablemente [Link] predileccion,sumada a los
escuelas de odontologfa,la masiva incorporacion de fluoruros altos costos de los metales nobles, condenan a los inlays/onlays
en las cremas dentales y la deteccion temprana de lesiones, que de oro. La longevidad de las restauraciones, punto que debe
posibilita su tratamiento mediante incursiones mfnimas,junto considerarse como uno de los factores en la evaluacion de la
a la existencia y evolucidn de materiales con mas y mejores calidad del servicio odontologico, diffcilmente pueda ligarse a
propiedades. parametros confiables en razon de que es raro que los estudios
Lamentablemente, la rapida incorporacion de estos nuevos clfnicos longitudinales con estos materiales superen los 10 anos,
desarrollos en los currfculos de formacion de los odontologos y puede incluirse un sinmimero de variables en la evaluacion.
no es practica habitual, ni en pafses en vfas de desarrollo ni en
pafses desarrollados. Nuevamente Mjor (1998) informa, como De todas formas,es probable que la mayor parte de las restaura
resultado de una encuesta realizada en 1990 en 54 escuelas ciones y reemplazos de restauraciones se basen en la duda, mas
de odontologfa de los Estados Unidos que, si bien el tiempo que en la certeza,de la existencia de [Link] ha demostrado
empleado en la ensenanza de restauraciones con resinas com- que una maniobra de mejorfa en la termlnacion y el pulido de
puestas se ha visto incrementado en los liltimos 10 o 12 aflos, viejas restauraciones reduce el numero de restauraciones que se
los recien graduados egresan con escasa experiencia clfnica habi'a planeado reemplazar(Cardoso y cols., 1999).
en el empleo de composites y sus aplicaciones en lesiones de
clase 1 y II; mas aun, una de las escuelas comunico no aceptar
este tipo de restauraciones como validas. Con posterioridad, Es importante que los medicos clfnicos entiendan que esta no
en el 2000 se publican los resultados de una evaluacion similar es una responsabilidad exclusiva sino que, por el contrario, es
realizada en Brasil(Gordan y cols., 2000) en la que se concluye una instancia que el paciente debe asumir como responsabilidad
que, del analisis de los resultados (similares a los obtenidos en personal. Solo el, con las medidas de prevencion que le sean in-
los Estados Unidos), no existen diferencias con Japon o con dicadas (higiene, fliior, modificaciones de habitos o dieta) podra
Europa. Si se tiene en cuenta que el uso de los composites en el mantener la situacion o revertirla,para evitar una restauracion,una
area de premolares y molares comienza a mediados de la decada reparacion o un [Link] cualquiera de las instancias saldra
de 1970, estos resultados pueden analizarse desde dos aspectos ganador ya que ahorrara una importante cantidad de irreemplaza-
diferentes: uno,el relacionado con la velocidad de incorporacion ble tejido dentario y mantendra la actual resistencia de su diente.
de las nuevas terapias a los currfculos de ensefianza y dos, el La provision de medidas restauradoras basadas en evidencias
alarmante hecho que plantea la existencia de profesionales que no diagnosticas inconstantes puede generar una enorme cantidad
cuentan con la suficiente experiencia para realizar determinadas de sobretratamientos y mostrar su impacto no solo en el debi-
practicas, con el riesgo que representa la forma en que pudieran litamiento de las piezas dentarias (al conducirlas al inicio de un
llegar a entrenarse en ello, el costo que presupone y la probable sendero de repeticidn de restauraciones con debilitamiento de sus
falta de monitorizacion en el proceso por parte de instructores estructuras),sino tambien a incrementar de manera innecesaria
calificados cuando el aprendizaje se realiza sobre la base de la los costos de los cuidados odontologicos,tanto para los individuos
experimentacion individual. como para las organizaciones(Verdenschot y cols., 1999).
 406 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTfCNICASRESTAURADORAS

En un informe aprobado por un proyecto iniciado a instancias de perdida de la relacion de contacto y/o funcion oclusal. Las
de la Federacion Dental Internacional (FDI), Tyas y cols.(2000) restauraciones realizadas con materiales esteticos que a criterio
manifiestan qua la poblacidn debe ser informada de los beneficios del profesional cumplan con los requisitos para aceptarsu perma-
qua ofrecen los metodos de diagnostico actuales, las medidas nencia pero no cuenten con la aceptacion del paciente deberan
preventivas,las conductas remineralizadoras,los seUadores y las considerarse de modo individual y consensuarse con el paciente.
intervenciones minimas o la reparacion de restauraciones en com- • Se determina que los materiales con base en resinas son los de
paracion con los procedimientos restauradores convencionales. eleccion para generar las reparaciones de [Link]
seleccion se fundamenta en la amplia gama de presentacion
Evidentemente no existe una propuesta formal para este tlpo de de las resinas y en la variedad de formas de preparacion de los
operatoria dental, pero puede resumirse en estos cinco princlpios: diferentes sustratos orientados a su adhesion.
• Remineralizaclon de las lesiones inlciales. • En caso de decidirse por el reemplazo de la restauracion,
• Reduccion de bacteflas carlogenicas para disminuir o eliminar deberan extremarse los cuidados tanto para la seleccion del
el riesgo de desminerallzacion o cavitaclon en el future. nuevo material restaurador como para la realizacion de una
• Minima intervencion quirurgica en lesiones cavitadas. preparacion tan conservadora del remanente,evitando ampliar
• Reparacion antes que reemplazo de restauraciones de manera innecesaria la preparacion dentaria original.
defectuosas. En el resumen final del Simposio de Evaluacidn de la Calidad de
• Control de la carles como enfermedad. las Restauraciones Odontologicas(Anusavice,1989),se establece
como indicaciones para realizar procedimientos restauradores
lo siguiente:
La Sociedad de Operatoria Dental y Materiales Dentales de la • Lesiones en la corona clmica que sean juzgadas como ex-
Asociacion Odontologica Argentina,como conclusiones de grupos tendidas en dentina. En caso de lesiones radiculares, no se
de trabajo en una reunion de seminario centrada en la problematica recomienda la incursion hasta tanto se presenten indicadores
de la conducts por seguir con los dientes restaurados(SODyMD francos de actividad en dentina en un estado mas avanzado.
Seminario,1999),ha dado a conocer las siguientes pautas por seguir • Existencia de sintomatologia pulpar.
en lo referido a las decisiones de tratcimiento, con conocimiento • Presencia de conflictos oclusales o funcionales atribuibles a
de que los materiales actualmente empleados son incapaces de una anatomia impropia u otra deficiencia.
garantizar un seUado inicial o de mantenerlo por tiempo indefinido, • La salud de los tejidos periodontales afectada.
lo que ocasiona que las restauraciones odontologicas no sean tan • La apariencia de la lesion es inaceptable para el paciente.
duraderas como los pacientes y los odontologos desean: Estos enfoques altamente conservadores,no solo de la estruc-
• No es conveniente decidir el retiro, ajuste o reparacion de tura dentaria sino tambien de la salud integral del paciente y de
una restauracion por el simple cambio de color del margen su economia o de los sistemas que soportan los costos de los
tomandolo como unico indicador. Se sugiere considerar asi- tratamientos dentales, permitirian una reduccion significatira
mismo las variables generales de salud del portador junto con que se ha estimado en un 50% de las restauraciones que son
los indices de salud bucal. realizadas(Benn y Melzer, 1998).
• Hay que actuar junto con el paciente en el sentido de acercarlo En tanto los odontologos contimien identificados,de manera
a situaciones de menor riesgo cariogenico. consciente o no,con la filosofia y los postulados de la odontolo-
• Se debe analizar en forma cuidadosa las restauraciones defec gia de Black,esta modalidad que considera un enfoque biologico
tuosas, para determinar si el defecto es solo en esmalte o existe sobre otro quiriirgico solo podra realizarse en centres dedicados
caries activa en esmalte y/o dentina (con dolor o sin este). En a la investigacion, y gran parte de la poblacion mundial seguira
caso de verificarse lo anterior, debera procederse al reemplazo recibiendo costosos e innecesarios tratamientos,aun cuando se
de la [Link] medida tsimbi^n debera tomarse en casos empleen materiales y tecnicas de ultima generacidn.

RESUMEN CONCEPTUAL w
• Pueden establecerse un minimo de requisitos para que una clasificarse en categorias diferentes comparandolos con un
restauracion sea considerada aceptable. Ellos son el estado juego [Link] esta manera es posible agrupar desde
de superficie de la restauracion, la forma anatdmica, su el punto de vista cualitativo las que presentan caracteristicas
integridad marginal y el color. semejantes relativas al desempefio clinico.
• Numerosos sistemas de evaluacidn,sean directos o indirectos, Al realizar una evaluacidn clinica, se consideran todos los
se ban desarroUado para determinar el grado de exito o ffacaso factores que por los medios clinicos y las tecnicas especiali-
de una restauracion. Tanto en el sistema de evaluacidn directo zadas permiten observar los cambios que sufren las piezas
como en el indirecto, los materiales restauradores pueden dentarias tratadas para obtener resultados demostrables
r
CAPITUL0 21 I EVALUACIONDERESTAURACIONES 407

r^Tr''"Tr'^iTitrTTTTi'-TiTrfnTiiiiHritniriiiiiiiMiiitinfafiiiitifif "• i.-tst-—

estadisticamente. A partir de este concepto se han ideado y considerar el manejo del diente individual como
tecnicas que permiten conocer diversos aspectos de las parte de una estrategia de salud bucal en el contexto
modificaciones que sufre una restauracion en el medio del individuo.
bucal a traves del tiempo. Se han determinado una serie de pautas por seguir en lo
Para la toma de decisiones respecto de las caries se- referido a las decisiones de tratamiento,con conocimiento
cundarias, deben considerarse muchas variables, como de que los materiales actualmente empleados son incapa-
signos y sintomas de enfermedad pulpar, existencia real ces de garantizar un sellado inicial o de mantenerlo por
de actividad de caries y su extension, susceptibilidad a tiempo indefinido, lo que ocasiona que las restauraciones
caries del paciente, asf como su motivacion, prioridades odontologicas no sean tan duraderas como los pacientes
y preferencias terapeuticas; consideraciones esteticas; y los odontologos desean.

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■ .
SECCION

2
SECTOR ANTERIOR Y TERCIO CERVICAL

n - TO*
 ri'V',¥!l

SECCION

2
SECTOR ANTERIOR Y TERCIO CERVICAL -411

Capitulo 22 Restauraciones esteticas en el area Capitulo 24 Restauraciones de ceramica

proximal de dientes anteriores - 413 adherida -459

Martin Guillermo Buljevich, Maria Fernanda Bella, Jose Pedro Corts Rovere, Luis Maria Arrospide Mondoh'.
Maria Celia Charrltton y Cecilia Cedres

Capitulo 23 Restauracion de leslones cervlcales no Capitulo 25 Terminaclones cervlcales esteticas -495

cariosas y cariosas - 447 Fernando Cebada
Nelida Cuniberti de Rossi, Guillermo Rossi

I
 CAPITULO

22
RESTAURACIONES ESTETICAS
EN EL Area proximal
DEDIENTESANTERIORES

MARTIN GUILLERMO BULJEVICH, MARIA FERNANDA BELLO y

MARIA CELIA CHARRITTON

introducci6n mercado;de ahi que el conocimiento de su composicidn,ventajas

y limitaciones sea imprescindible para poder seleccionar aque-
La odontologia restauradora ha tenido a partir de las ultimas llos mas adecuados para cada situacion clinica en particular. El
decadas una considerable transformacion debido al desarrollo odontologo debera conocer las caracteristicas de los materiales
de nuevos materiales y tecnicas, ya que el concepto de estetica a emplear para optimizar el trabajo y realizar restauraciones con
comenzo a ocupar un papel fundamental en los procedimientos resultados previsibles. Asimismo es necesario rescJtar que el uso
restauradores. de estos materiales exige una tecnica sistematizada y precisa,
La prevencion, mantenimiento y restablecimiento de la salud, que no tolera errores y exige meticulosidad en su empleo para
la funcion y estetica son los objetivos principales de la odontolo- noJracasar
gia general. El aumento del interes por la estetica en la sociedad El objetivo de este capitulo es presentar los aspectos relacio-
se ha convertido en el principal motivo de busqueda de atencion nados con la tecnica para la confeccion de restauraciones con
odontologica para una mejora de la apariencia dental que permita resinas compuestas de insercion plastica en el sector anterior,
alcanzar al paciente mayor confianza y autoestima. secuenciando su tratamiento en tres fases:preoperatoria,prepa-
Los dientes anteriores pueden verse afectados por numerosas racion dentaria y restauracion, a fin de sistematizar y optimizar
alteraciones que comprometen la estetica del paciente. Caries, los procedimientos.
traumatismos, malformaciones, erosiones o restauraciones
deficientes son algunas de las causas que ocasionan,ademas del
perjuicio estetico, un deterioro en la salud y funcion de estas
OBJETIVOS DE LA RESTAURACI6N
piezas dentarias y del sistema gnatico en general. Toda restauracion debe tener como objetivo primario
El advenimiento de la odontologi'a adhesiva y la mejora conti- rehabilitar funcionalmente la pieza dentaria, restituyendo la
nua de los materiales dentales que logran propiedades ffsicas y funcion, protegiendo mecanicamente el remanente dentario
opticas similares a las de las estructuras dentarias nos permiten y el resto del sistema gnatico. Al tratarse del sector anterior,
en la actualidad lograr restauraciones con resultados buenos y uno de los objetivos basicos sera lograr que las restauraciones
predecibles. resulten imperceptibles, para asi devolver o restaurar el reque-
Las resinas compuestas se presentan como el material de rimiento estetico. Para ello es esencial el conocimiento cabal
eleccion para realizar restauraciones plasticas en el sector an de las propiedades opticas de los distintos tejidos dentarios a
terior (figs. 22-1 y 22-2). En la actualidad existe una enorme restaurar, asi como de las caracteristicas opticas de las resinas
variedad de materiales restauradores directos disponibles en el compuestas.
 414 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICMRESTAURADORAS

/y -rr- ^ ,•
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FIG.22-1.A. Fractura de angulo adamantina en 2.1. [Link] posoperatoria de 2.1 restaurado con reslna connpuesta.

CARACTERISTICAS OPTICAS cion, modificaciones morfologicas del esmalte,[Link] intensidad

DE LAS RESTAURACIONES PLASTICAS del color dentario se acentiia con el avance de la edad ya que,al
disminuir el grosor del esmalte y aumentar su contenido mineral,
La actual demanda estetica ha Uevado a la biisqueda de res- adquiere un aspecto mas transliicido, lo que permite visualizar
tauraciones imperceptibles para el ojo humane per parte de la el croma de la dentina subyacente (vease cap. 20).
odontologfa restauradora, y su objetivo es Icgrar una mayor Los fabricantes de resinas compuestas han desarrollado mate-
naturalidad y simllitud con las piezas dentarias. Sin dudas, para riales con diferentes tonalidades y opacidades semejantes a los del
alcanzar dicho mimetismo, los dientes naturales deben ser el esmalte y de la dentina, para permitir la restitucion de los tejidos
modelo a seguir, y conocer sus caracteristicas opticas es la base perdidos por componentes con las mismas propiedades opticas
para lograr restauraciones imperceptibles. que el diente natural. El esmalte y la dentina deben reemplazarse
El color de las piezas dentarias es de gran complejidad. Tinte, por resinas compuestas capaces de imitar dichas caracteristicas
croma o saturacion, valor o cantidad de brUlo, opalescencia, teniendo en cuenta el grosor de capa ya que, a medida que este
fluorescencia y translucidez son propiedades que deben re- aumenta,tambien lo hacen la opacidad y el croma(vease cap.13).
producirse a la hora de restaurar para conseguir resultados
satisfactorios.
La forma en que la luz interactiia con los tejidos del diente
LOCALIZACION
determina el color dentario y sus diferentes tonalidades. La Las lesiones ubicadas en las caras proximales y en el angulo
superficie de los dientes naturales dispersa la luz y la refleja en proximoincisal de los dientes anteriores fueron clasificadas por
muchas direcciones. Black como clase 3 y 4, respectivamente. Mas tarde Mount y
A1 encontrarse con el tejido dental, la luz es reflejada, disper- Hume realizaron una nueva clasificacion teniendo en cuenta la
sada o transmitida. Distintos factores modifican las propiedades ubicacion y tamano de la lesion con diferentes numeraciones.
opticas de las piezas dentarias: edad,espesor del tejido,calcifica- En la actualidad tambien existe un sistema internacional visual

FIG.22-2.A. Restauracion deficiente en 1.1 con importante decoloracion. B. Restauracion de 1.1 con resinas compuestas.
 CAP(TUL0 22 I RESTAURACIONESESrenCAS EN EL Area PROXIMAL DEDIENTESANTERIORES 415

FIG.22-5. Restauraciones deficientes en areas proximales que involu-

[Link] carlosas de ubicaclon 2 segun Mount y Hume. cran angulos inclsales.

de valoracion y deteccion de caries dental(ICDAS),desarrollado en forma detallada la tecnica para la aplicacion de dichos materiales
por un grupo de expertos en cariologia provenientes de Europa, y,lograr asf restituir, en la pieza dentaria, estetica y funcion.
Estados Unidos y Latinoamerica, que registra con una nueva
codificacion la localizacion y extensidn de las leslones infecciosas FASEPREOPERATORIA
en Ids tejidos dentarios(vease cap.4). A lo largo de este capltulo
abordaremos la restauracion de aquellas lesiones proximales en
Ids dientes del sector anterior (o de ubicaclon en zona 2, segiin
Incluye las siguientes etapas:
• Diagnostico clfnico-radiografico
BIBLIOmUUCIT
Mount y Hume), ya sea de etiologfa infecciosa o traumatica y - Diagnostico de la lesion
desarrollaremos la descripcion de la tecnica operatoria segun este - Diagnostico pulpar
o no involucrado el angulo incisal (figs.22-3 a 22-7). > Analisis
- Anatomia
- Pieza homologa
PASES DE LA RESTAURACION - Relaciones interdentarias
Para lograr un desarrollo mas didactico y sistematizar de forma - Posicion del margen gingival
ordenada los procedimientos a realizar durante el tratamiento, - Consideraciones esteticas
se dividira el protocolo clinico en tres etapas: preoperatoria, - Seleccion del color
preparacion dentaria y restauracion propiamente dicha. - Registro oclusal
En la primera fase, se incluiran todas aquellas acciones relacio- - Material a utilizar
nadas con el diagnostico, analisis del caso y maniobras a tener en - Pronostico
cuenta antes del abordaje de la lesion. En la segunda fase se desa- • Campo operatorio
rrollaran los aspectos inherentes al tratamiento de la pieza dentaria - Anestesia
para recibir los materiales restauradores,y finalmente se describira - Aislamiento

FIG. 22-4. Lesion cariosa de ubicaclon 2 que Involucra el angulo FIG.22-6. Restauracion deficlente en 2.2 y carles proximal en el diente
Incisal. veclno.
 416 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

de dentina de reparacion. Estas seran lesiones sintomaticas ante

los estfmulos. Si son caries cronicas, observaremos un avance
mas lento, consistencia dura al curetaje de la dentina, un color
mas oscuro, mayor dentina de reparacion y menos sintomato-
logfa dolorosa. Diferenciar entre estos dos tipos de lesiones es
importante para el operador, ya que orientara en la urgencia
de la intervencidn, los materiales a utilizar y las expectativas
de exito (vease cap.3).
Si la lesion es de origen traumatico,se interrogara al paciente
'K' sobre la causa que lo ocasiono y el tiempo transcurrido desde la
fractura. Deberan considerarse,entonces,el tamano de la lesion,
si esta involucrado o no el angulo incisal, el punto de contacto
y si esta afectada o no la cara vestibular de la pieza dentaria.
Estos factores determinaran los distintos tipos de abordajes y
tecnicas (fig. 22-9).
FIG.22-7, Fracturas de angulo amelodentinarias en 1.1 y 2.1. La radiograffa periapical convencional o digital es un comple-
mento del diagnostico clfnico de gran utilidad, ya que nos orienta

Diagnostico cimico-radiologico
Antes de comenzar a trabajar sobre la pieza dentaria, as
imprescindible estudiar detenidamente el caso. El diagnostico
clinico-radiografico debera ser el primer paso a realizar.

Diagnostico de la lesion
La localizacion y extension de la lesion a tratar, asf como
tambien su etiologfa, deberan ser tenidas en cuenta para tomar
decisiones terapeuticas respetando siempre la premisa funda
mental de resolver la patologia con la maxima conservacion de
tejidos (fig. 22-8).
Conocer el tipo de lesion que afecta a la pieza dentaria resulta
fundamental para planificar y decidir el tratamiento a realizar.
En primera instancia se debe determinar la etiologfa de la lesion.
Si es de origen infeccioso,se observara el tipo de avance que ha
tenido sobre los tejidos dentarios. Cuando las lesiones infeccio-
sas sean agudas, con un avance rapido, se observara tejido de
consistencia blanda de color marron claro, con poca presencia

FIG.22-8. Multiples lesiones de caries en dientes anteriores. FIG.22-9. Lesiones del area proximal de diferentes etioiogias.
 CAPITUL0 22 I RESTAURACIONESESTfnCAS EN EL Area PROXIMAL DEDIENTESANTERIORES 417

respecto al tamano de la lesion,la proximidad a la camara pulpar,

y da cuenta de la presencia o ausencia de alguna lesion a nivel del
Analisis
apice(vease cap.7).En piezas traumatizadas contribuye a evaluar La evaluacion y analisis de aspectos relativos a la pieza a tra-
si existen fracturas a nivel radicular. Su observacion debera ser tar en forma individual y en relacion con las estructuras que la
sobre un negatoscopio y con lupas de aumento para apreciar la rodean aportan datos relevantes a la hora de restaurar.
mayor cantidad de detalles posibles (fig.22-10).
La transiluminacion es otro recurso que se puede utilizar.
Observando el modo en que la luz atraviesa los tejidos dentarios, Anatomi'a
es posible detectar alguna variacion en su tonalidad que permita Para poder devolver la anatomia perdida al restaurar, an
determinar la presencia de lesiones cariosas cuando se percibe tes de intervenir la pieza a tratar es fundamental observar y
un oscurecimiento de la dentina a nivel proximal (fig.22-11). memorizar la morfologia del diente, contornos, volumen de
los rebordes, convexidades, perfiles de emergencia, bordes
Diagnostico pulpar incisales, etc. Es importante tambien detenerse a apreciar la
textura superficial de la pieza (vertical y horizontal) y tener en
Cuando se planifique trabajar en dientes vitales, siempre se cuenta detalles,irregularidades del esmalte, pequenas grietas
debe realizar el diagnostico pulpar. o surcos para poder reproducirlas. Tambien es litil tratar
Se efectuara la restauracidn plastica en aquellos casos donde la de determinar cual es la morfologia dentaria predominante
pulpa este sana,levemente hiperemica o donde accidentalmente (cuadrada,triangular u ovoide)(fig.22-15). En aquellos casos
se haya producido una leve exposicion pulpar en un marco de donde la perdida de tejido sea mas extensa y no contemos con
asepsia y ausencia de caries. Caso contrario, la pieza debera la presencia de la pieza homologa en la arcada dentaria se
tratarse endodonticamente y luego evaluar si recibira una res- pueden considerar otros factores que aportan datos respecto
tauracion plastica o protetica. a la forma dentaria, como la edad del paciente, sexo y forma
El metodo de eleccion para evaluar la sensibilidad pulpar es un del rostro.
test termico utilizando frio. Este estimulo sera conducido rapida-
mente a traves de las fibras nerviosas tipo A mielmicas de la pulpa Pieza homologa
dental que poseen una velocidad de respuesta mucho mayor que
la de las fibras C amielfnicas, de respuesta mas lenta. Para esta Si la pieza a restaurar ha sufrido una perdida importante
maniobra sera necesario contar con una torunda de algodon del de tejido, es litil tomar como referencia la pieza homologa
tamano de la cara vestibular del diente que,luego de mojarla con para copiar y reconstruir la forma dentaria. Tambien debe
agua, se debera rociar con un spray de gas de cloruro de etilo o tenerse en cuenta que,como las piezas homologas comparten
diclorodifluormetano (DDM), que enfriara a -28 °C el algodon el mismo periodo embrionario, suelen presentar defectos o
mojado. Luego de esperar unos segundos a que Uegue a unos lesiones en las mismas localizaciones, relacionadas con algun
3°C(algodon escarchado), se debera apoyar la torunda sobre el acontecimiento producido mientras se encontraban en desa-
esmalte de la cara vestibular de la pieza dentaria en cuestion para rrollo. Estas lesiones, denominadas "en espejo", se presentan
evaluar su respuesta. El mismo procedimiento se puede realizar con frecuencia y son un punto que debe considerar el operador
tambien en las piezas vecinas para comparar el grado de reaccion para realizar un diagnostico precoz en piezas contralaterales
(figs.22-12 a 22-14). (fig. 22-16).

FIG.22-10. Diagnostico radlografico-radiografi'a perlaplcal preoperatoria.

 418 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS u

FIG.22-11. Diagnostico por transiluminacion.

Relaciones interdentarias Tener en cuenta la localizacion de este punto es fundamental ya

que la papila dentaria nacesita un aspacio qua daba sar raspetado
Es importante reconocer el tipo de relacion de contacto qua para avitar inflamacionas [Link] ocurrir qua arrores en la
existe entre la pieza a tratar y la vecina, ya qua al rastaurar poda- raposicion del punto de contacto ocasionan inflamacion de la pa
mos modificar asta ralacion y cambiar la apariancia da [Link] pila o la aparicion da aspacios nagros intardentarios por retraccion
daba tener an cuanta la prasancia da diastemas, el tamano y la gingival. Tarnow asagura qua axista un 98% da probabUidades de
forma de las txonaras, si axistan o no malposiciones dantarias y la reganaracion de la papila cuando el punto de contacto sa encuentra
localizacion del punto de contacto. Este ultimo esta ubicado an la a 5 mm de la cresta osea. Estas probabUidades disminuyen un
union del tarcio madio con al tercio vestibular an sentido vestibulo 50% si se aumanta 1mm la distancia. Considarar astos dates nos
palatino y an la union del tarcio madio con al tarcio incisal en sen parmite raalizar un manajo de la papila,lograr resultados esteticos
tido oclusogingival. Esta localizacion puada variar sagiin la forma mas satisfactorios y evitar fracasos (vease cap. 17).
dentaria;an dientes triangularas as mas puntiforma y sa ubica hacia Cuando la relacion de contacto es muy apretada o en cases de
el tercio incisal,y en dientes cuadrangularas dicho contacto abarca ligeras malposiciones dentarias, suele ser utU realizar una leve se-
una mayor suparficie y sa orianta hacia al tarcio madio(fig.22-17). paracion temporal de los dientes utilizando gomitas de ertedenda

FIG.22-12. Diagnostico [Link] termico. Enfriamiento de ia torunda de algodon humeda mediante la apiicacion de gas(A).Variacion del estado
del algodon de congelado(B)a tipo escarcha (C).
 CAP(m0 22 I RESTAURACIONESESTfnCAS EN EL Area PROXIMAL DEDIENTESANTERIORES 419

o no de un espacio biologico adecuado de aproximadamente

3 mm desde la cresta osea hasta el margen de la restauracion. Si
este espacio no se respeta,puede producirse desde una inflamacion
cronica hasta una retraccion gingival o resorcion de la cresta con
resultados esteticos desagradables para el paciente (ver cap. 17).
Se debe realizar un sondaje y medir si existe espacio suficiente
o si es necesario intervenir para realizar un alargamiento de
corona clfnica. El indice de inflamacion periodontal y el indice
INDO de caries recurrente son menores en restauraciones supragin-
givales. Si por razones estrictamente esteticas se debe extender
^"'CERANT
SPRAY

FIG. 22-13. Spray refrigerante para realizar diagnostico pulpar medi-

ante test termico.

o cunas pequenas, que permitan generar un poco de espacio y

faciliten la realizacidn de los pasos posteriores(figs.22-18 a 22-20).
V ^^
V f "
U A ffiiJ f
Posicion del margen gingival
La ubicacion del margen gingival y el estado de los tejidos
periodontales son consideraciones fundamentales a realizar
antes de intervenir la pieza dentaria. Pueden existir lesiones
subgingivales, pero no puede haber restauraciones subgingi-
vales.

Los margenes de las restauraciones deberan ser siempre

f «
supragingivales para no invadir ni dahar los tejidos de sosten.
Si es necesario se debera instruir al paciente sobre higiene oral
y/o realizar una terapia periodontal para acondicionar los tejidos
antes de realizar la restauracion. Se debe determinar la existencia

[Link] de analisis preoperatorio de la pieza dentaria a restaurar.

FIG. 22-14. Colocacion de la torunda de algodon fn'a sobre la super- En este momento se analiza la forma dentaria,la textura,la relacion con el di-
ficie vestibular de la pieza dentaria, a fin de evaluar su respuesta pulpar. ente vecino y las caracteristicas especiales que pueda tener la pieza a tratar.
 420 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS I.C >

FIG.22-16. Etapa de analisis. Comparadon de la pieza a tratar con la FIG. 22-19. Colocacion de gomas ortodonticas entre las piezas den-
homologa y evaluacion de la relacion de contacto. tarias con la ayuda de dos trozos de hilo dental para la generacion de
espacios. El anillo debe ser estirado y presionado cuidadosamente entre
los dientes.

subgingivalmente la restauracion, solo podra hacerse en forma

leve, sin superar los 0,5 mm.

Consideraciones esteticas
Para conseguir un buen resultado estetico en las restauracio-
nes proximales del sector anterior, deben revisarse principios
esteticos que involucran no solo la pieza dentaria de manera
aislada, sino tambien los tejidos gingivales y la integracidn del
diente en la sonrisa, la cara y las caracteristicas individuales
de cada paciente.
El examen de las piezas dentarias debe realizarse en forma
rutinaria y minuciosa, desde todos los angulos posibles para
poder apreciar perfiles de emergencia, rebordes, concavidades,
FIG.22-17. Etapa de analisis-observadon de anatomia dentaria: presen- inclinacion axial de la pieza, posicion y grosor del borde incisal,
cia de dientes triangulares, blotipo perlodontal fine y ubicaclon del punto etc. Tambien se debe determinar la forma basica que corresponde
de contacto hacia ginglval. Notese tambien la presencia dedlastemas. a las piezas dentarias de ese paciente y observar detenidamente la
textura,pequenos defectos e imperfecciones que pueda presentar
la pieza a tratar o su homologo, para reproducirlas a la hora de
restaurar, y asi lograr [Link] presente detalles como

o/o
o/o
o/o
Q|0
o\Q
o\Q
0\Q_
q\o

FIG.22-18. Anillos de goma utilizados para la separadon dentaria. FIG.22-20. Goma ortodontica colocada en el espacio interproximal.
 CAPITUL0 22 I RESTAURACIONESESTenCAS EN EL Area PROXIMAL DE DENIES ANTERIORES 421

del equipo [Link] aconseja contar con un ambiente iluminado

por la combinacidn de tubos de neon que permita obtener luz
corregida a temperatura de 5500 °k con una intensidad de 2000
lux. Otra opcion es la utilizacion de dispositivos de luz blanca
disenados especialmente para la toma de color (fig.22-22), que
contribuyen a evitar el metamerismo (fenomeno que produce
diferente matiz en una restauracion segiin el tipo e intensidad
de luz que ilumine)(recuadro 22-1).

Reglstrooclusal
Es importante analizar como es la oclusion del paciente y
determinar si es una oclusion mutuamente protegida, si la gufa
anterior cumple su funcion y si desocluye correctamente(vease
[Link] de analisis. Observese la microtextura superficial con cap. 18). Deben registrarse los contactos interdentarios y las
sus lineas horizontales. trayectorias utilizando un film de articular para poder delimitar la
anatomia y extension de la restauracion,evitando que el margen
las aristas o Ii'neas horizontales o verticales que pueda presentar de esta coincida con el punto de contacto con el antagonista para
la macrotextura facilita la obtencion de resultados esteticos disminuir de esta manera el riesgo de fractura del material. Este
exitosos, ya que recordemos que el ancho aparente de la pieza registro debe ser lo mas preciso posible ya que muchas veces los
puede ser acentuado con las lineas verticales, y la longitud, con contactos interoclusales suelen ser minimos. El uso de film de
las horizontales (fig.22-21). Ignorar estos detaUes Uevaria a una articular de espesor delgado(40,12 y 8 pm)nos permite realizar
incorrecta reproduccion, con la consecuente modificacion del esta maniobra [Link] desaconsefa el uso de papel de
tamafio aparente del diente. articular por presentar espesores mayores que 200 pm y producir
Otros principios esteticos que deben considerarse en restau- una marcacidn exagerada.
raciones que involucran el angulo son la Ifnea de la sonrisa y la El registro debe realizarse con el paciente sentado y con las
ubicacion del borde incisal (vease cap. 20). piezas dentarias secas. Utilizando la pinza de Miller, se inter-
pone el film de articular entre piezas antagonistas;se le solicita
Seleccion del color al paciente que ocluya y luego que realice excursiones laterales
y propulsivas (fig. 22-23). Se obtendran de esta manera regis-
La seleccion del color es un paso muy importante y complejo, tros de maxima intercuspidacidn habitual y de lateralidades.
que debe realizarse antes del aislamiento del campo operatorio, Suele ser util utilizar films de diferentes colores y remarcarlos
con el diente limpio y levemente [Link] falta de hume- con marcadores indelebles con el fin de identificar luego las
dad produce un desecamiento en la pieza dentaria;la torna de un distintas posiciones.
color mas bianco, y produce distorsion en la seleccion del color.
Es conveniente realizar este procedimiento con luz natural pero, Seleccion del material restaurador
debido a las variaciones lumfnicas en los diferentes momentos
del dia y a la epoca del ano, suele preferirse realizar la toma de El profesional debera elegir el material que utilizara para res-
color utilizando la iluminacion del consultorio y apagando la luz taurar la pieza dentaria antes de realizar el proceso de seleccion

FIG.22-22. DIsposltlvo de luz para seleccion del color.

 422 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS ■t

RECUADRO 22-1: SELECCION DEL COLOR

Para seleccionar el color, se recomlenda utiHzar en prime- Se procede de igual manera con los otros colores seleccio-
ra instancia una gufa cromatica y realizar una primera se- nados y se elige aquel que mas se asemeje al color dentario.
leccion de dos o tres tonos que se aproximen al dentario Como la percepcion del color es en realidad una combina-
(fig. 22-1-1). Si se decide usar una guia estandarizada, se debe cion de un sustrato interno (dentina) con uno externo (es-
tener en cuenta que esta sea para resinas, y no para ceramicas, malte) y estos seran reemplazados por resinas, se debera
ya que varfa el indice de refraccion por tratarse de materiEiles realizar la seleccion del color para composites de esmalte y
diferentes. Los avi'os comerciales de resinas compuestas muchas composites de dentina (fig. 22-1 -4) teniendo en cuenta las
veces proveen una gui'a de colores para su marca pero, si no se propiedades opticas y ffsicas de cada tejido y entendiendo-
dispone de estas gufas se puede confeccionar una gufa perso- las de manera individual y colectiva. La dentina es un 20%
nalizada empleando pequenos bloques de composite poUmeri- mas opaca que el esmalte y la mayor responsable del color
zados e identificados. Frecuentemente existen diferencias cro- dentario. El esmalte modula la percepcidn del color de la
maticas entre las distintas partidas de un mismo material, o los dentina subyacente modificando el valor y croma segiin su
bloques de resina utilizados para las gufas personalizadas sufren opacidad o translucidez.
desecamiento; por ello se prefiere la realizacion de un mapa cro- La clave en la seleccion del color reside en la habilidad del
matico que dara mayor precision. Si se tratara de una paciente clfnico para visualizar el color y los determinantes histologi-
de sexo femenino, se le debe solicitor que retire el lapiz labial. cos de la denticion natural a emular y poder correlacionarlas
Los labios deben estar en reposo para que se pueda evaluar el con las resinas de restauracion.
color con la proyeccion de la sombra de estos sobre el diente. Dates cUnicos utiles: La resina compuesta tipo dentina
Teniendo en cuenta el policromatismo dentario, para reali debe tener una saturacion de color mayor que el seleccio
zar el mapeo se toma una pequefia porcion (2 mm aproxi- nado en las zonas cervical y media del diente, pues luego la
madamente) del material del color seleccionado, se coloca resina tipo esmalte actuara como filtro y hara que esa satu
sobre la cara vestibular del diente, en el tercio dentario co- racion disminuya.
rrespondiente, y sin mediar ningiin procedimiento adhesivo Las tonalidades de esmalte y dentina se seleccionan sobre la
se polimeriza ya que, al ser fotoactivadas las resinas, sufren base del color principal.
un cambio en su coloracion (figs. 22-1-2 y 22-1-3).

Fig. 22-1-1. A-D. Utilizacion de gufa comerci'al para la primera seleccion de composites de esmalte y de dentina.
 CAP(TUL0 22 I RESTAURACIONESESltnCAS EN EL Area PROXIMAL DEDIENTESANTERIORES 423

Rg.22-1-2. A-D. LImpleza previa con pasta de profilaxis. Colocaclon sobre el diente de los diferentes tones de composite en las areas cervical,
media e Inclsal sin adheslvos. Fotopolimerizaclon y observacion del color con su humedad natural.

Coor
b^tco

cromaticidad

■ m h ii

Transparente
Mamelones

Incisa)

FIG.22-1-3. Esquema de toma del color(mapa crom^tico). •

 424 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTfCNICASRESTAURADORAS OJUTllAi

.1' L

FIG.22-1-4.A y B. Momento de la selecclon del color de dentlna y esmalte. Observese la colocacion de pequenas cantldades de composite
en diferentes areas de la pleza dentaria para la constatacion del color.

del color y, una vez que se ha decidido sobre el tipo de resina y Pronostico
marca comercial a emplear, podra realizar el mapeo cromatico.
Se debe recordar que, utilizando la combinacion de composites El desarrollo de los materiales dentales y las modernas
con diferentes caracteristicas opticas, se pretende recuperar el t^cnicas de operatorlas han permitido que las restauraciones
policromatismo dentario. Per lo tatltO, Seri necesario el uso de proximales en aquellos pacientes con buen estado periodontal
resinas de distintas opacidades y colores (vease cap. 13). y sin patologfas oclusales ni habitos parafuncionales cuenten
Actualmente contamos con una amplia variedad de ma- con un buen pronostico. Suele ser litil mantener un didlogo con
teriales restauradores directos disponibles en el mercado el paciente,explicar el procedimiento y conocer sus expectati-
(fig. 22-24). El aporte de la nanotecnologfa ha permitido vas de durabilidad y resultados esteticos antes de comenzar a
lograr materiales con excelentes propiedades mecanicas y trabajar, asi como tambien estar familiarizado con el material
caracteristicas opticas que permiten resultados restauradores que se va a emplear para poder tener predictibilidad en los
altamente satisfactorios. El conocimiento de su composicion, resultados.
ventajas y limitaciones es imprescindible para poder selec-
cionar aquellos que sean mas adecuados para cada situacion
clfnica en particular.
Campo operatorio
Anestesia
Es convenlente que el odontologo este famlllarlzado con el
material que empleara para poder tener mayor confianza y Salvo algunas excepciones, se recomienda el uso sistemStico
predictibilidad en los resultados. de anestesia local para realizar restauraciones,ya que la ausencia
de dolor nos permite contar con la colaboracidn del paciente

IV\<^Ar

FIG.22-23. Etapa de anallsis-reglstro oclusal con film de articular sostenido con pinza de Miller.
 CAPlTULO 22 I RESTAURACIONES ESTETICAS EN EL AREA PROXIMAL DE DIENTES ANTERIORES 425

, HiEmpresff-
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FIG.22-24.A a F. Avios de resinas compuestas nanohibridas de diferentes opacidades para facilitar la tecnica de estratificaclon (Hercullte precise,
Kerr; Miris II, Coltene; Esthet X HD, Dentsply; IPS Empress Direct, Ivoclair VIvadent;Z350 XT, 3M).

para las diferentes maniobras durante el acto operatorio. Para mejorar el acceso y la visibilidad, retraer y proteger los tejidos
el sector anterior se aplica una anestesia infiltrativa en la zona blandos, evitar aspiraciones, bloquear la secrecion del surco
vestibular(fondo de surco) y se complementa con unas gotas en gingival, evitar el contacto del diente con el aire espirado y
la papila si resulta necesario realizar alguna separacion dentaria aumentar la efectividad de los materiales dentales(fig.22-26;
por medio de una cuna (fig.22-25). vease cap. 19).

Aislamiento EASE DE PREPARACI6N DENTARIA

La utilizacion de materiales sensibles a la humedad cuan- Las preparaciones dentarias en el sector anterior deben seguir
do realizamos restauraciones esteticas hace necesario un los principios de minima invasion y ser lo mas conservadoras
aislamiento absolute del campo operatorio utilizando dique posibles. Incluye los siguientes pasos:
de goma que nos brinde un area de trabajo limpia y seca, y • Apertura
permita la utilizacion exitosa de materiales adhesivos. Este • Eliminacion de caries
tipo de aislamiento tambien aporta numerosas ventajas,como • Recubrimiento dentinopulpar
• Terminacion de las paredes, decorticados y borde cavo
• Limpieza

Apertura
Este paso se realizara en aquellos cases en que deba crearse una
via de acceso para llegar a la lesion y eliminar el tejido cariado.
El abordaje de aquellas lesiones cariosas no cavitadas se debe
realizar per el sitio mas proximo al tejido afectado (fig.22-27).
Si se tratara de una caries estrictamente proximal y no se pudiera
acceder a la lesion directamente por tener diente vecino, debera
realizarse la apertura desde una de las caras libres de la pieza
dentaria. En aqueDos cases donde la caries estuviera equidis-
tante, se sugiere una via de acceso por palatine para preservar
la naturaUdad que otorga la integridad del esmalte vestibular
FIG.22-25.T&nica anestesica infiltrativa para pieza 1,1. (figs.22-28 a 22-30).
 426 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS uojutKa?

^ i'

FIG. 22-26. Preparacion del campo operatorio-aislamiento absolute con dique de goma y ligaduras. Para trabajar en sector anterior debe aislarse
Idealmente de primer premolar a primer premolar

FIG.22-27. Lesion cariosa en 2.2. Fase de preparacion dentaria. En lesiones no cavitadas debera realizarse la apertura por la cara mas cercana al tejido
cariado.

FIG. 22-28. Apertura de una caries proximal no cavitada con abordaje FIG. 22-29. Remocion de tejido cariado con instrumental de
palatlno. mano.
 CAPlTULO 22 I RESTAURACIONES ESTtTICAS EN EL AREA PROXIMAL DE DIENTES ANTERIORES 427

FIGS.22-30.A y B. Remocion de caries con instrumental rotatorio. Se empiean fresas redondas de tamanos acordes a ia lesion. Notese que,a pesar
de realizar una cuidadosa remocion de caries a alta velocidad, se observa ia matriz de proteccion daiiada por ia fresa.

La apertura de aquellas caries no cavitadas debe ser lo mas peque- Las fresas para la apertura que se recomiendan son peri-
lia posibie, pero debe permitir visuaiizar por complete la lesion. formes 329,330,331L y redondas 1/4 y 14 (fig. 22-32). Deben
poseer sus filos intactos y ser compatibles con el tamano de la lesion.
Como regla generalse elige unafresa levemente mas pequena que el
A fin de evitar la sobrextension de la preparacion, la genera- tamano inicicil de la lesion. La accion de la fresa sobre el diente debe
cion de calor y el fresado accidental del diente vecino,cuando se ser intermitente para no generar [Link] de Zack revelan que
trabaja en el sector anterior se deben utilizar velocidades alta o un aumento de la temperatura de 6 °C a 9 °C produce una lesidn
media que permitan un mayor control del instrumental rotato irreparable de un 15% de la pulpa. Este incremento se produce al
rio. Es de buena practica que, durante la apertura de la cavidad, realizar un firesado constante sobre el diente sin intervalos durante
se proteja el diente vecino con una lamina de matriz de metal 25 segundos. Si el aumento de la temperatura intrapulpar llegase a
(fig. 22-31). Si accidentalmente se toca el diente vecino, sera 16°C, habria una necrosis total de este organo.
necesario reparar el dano ocasionado con algiin tipo de interven-
cion, que puede ir desde una fluoracion o pulido de la superficie Se puede sintetizar, entonces,de acuerdo con Roulet, que una
hasta una restauracion con reslna. preparacion correcta debera proveer no soiamente seguridad
Si se utilizara superalta velocldad, la pleza de mano debei-a en la eliminacion de la lesion, sino que ademas debera garan-
tencr 3 o 4 SaJidas de agua para refrlgerar correctamente y evitar tizar la prpteccisn del remanente blologlco y facllltar las t^cnl-
dano pulpar por calor fricclonal. Cabe acotar que el use de la cas de restauraclan y termlnadbn.
superalta velocidad cada vez se utiliza menos en la operatoria
dental moderna.

Eliminacion de caries
La eliminacion de caries debe hacerse con instrumental rotatorio
a mediana velocidad empleando fresas redondas de filos intactos
y/o excavadores del tamano acorde a la lesion (fig.22-33).Siempre
debe estar la dentina humedecida con una solucion de clorhexidina
al 2% a fin de evitar el resecamiento y desinfectar el componente
dentinario (figs.22-34).
Las soluciones detectoras de caries, como el rojo acido en
propilenglicol al 1%,son litiles al momento de decidir si la dentina
esta infectada o no,aunque existen estudios que alegan que tifie
por demas la dentina desmineralizada potencialmente reminera-
lizable. El colorante podrfa manchar el esmalte desmineralizado y
dejar un problema estetico dificil de resolver en el sector anterior,
por lo cual,si no es absolutamente necesario,debera prescindirse
FIG.22-31. Utiiizacion de tira de acero para proteger ei diente vecino. de su uso. El modo mas correcto de utilizarlo es dejarlo actuar
 428 PARTEIIl I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

FIGS.22-32.A a [Link] multiplicadores(aprox.l 25.000 rpm).Instrumental rotatorio de alta velocidad y fresas perlformes y redondas para
apertura de cavldades.

solamente 10 segundos,enjuagar,secaryluego [Link] que Si bien las bases de hidroxido de calcio o ionomeros vitreos sin
quede en las parades de la cavidad debera retirarse y lo que quede resina en cavidades profundas son una buena opcion a la hora
en el piso de la cavidad o pared sixial de un color rosado may de decidir la colocacion de un recubrimiento o relleno pulpar,
cercano a la pulpa podria dejarse, y esperar una remineralizacion en los casos donde haya un importante compromiso estetico,
a expensas del complejo dentinopulpar. se preferira la utilizacion directa del sistema adhesivo adecuado
Una de las zonas que debemos controlar con mayor cuidado al sobre la dentina (fig.22-35).
momento de la eliminacion de caries es el Ifmite amelodentinario
ya que, al realizar preparaciones cavitarias modernas, pueden
quedar areas de tejido socavado con zonas de dificil visualiza- Termlnaclon de las parades,decorticados
cion. El operador debe estar seguro de haber dejado esta zona ybordecavo
no remineralizable libre de infeccion.
Los fabricantes de materiales dentales ban alcanzado hoy en
dia, con las resinas de restauracion, un gran avance en las con-
Recubrimiento dentinopulpar diciones de estetica y adhesion. Se podria decir que la adhesion
Analizar el grado de permeabilidad dentinaria y el espesor es mucho mas confiable que hace unos 20 anos. Este punto ha
de remanente dentinario observando el tipo de dentina y la dis- hecho cambiar el concepto sobre terminaciones y decorticados.
tancia al organo pulpar permitira decidir si se utilizara o no un Antiguamente las restauraciones necesitaban de grandes
recubrimiento dentinopulpar. Dientes jovenes, la cercania a la biseles, sobre todo el contorno de la preparacion, para lograr
pulpa y posibles tratamientos con acidos fuertes que aumentan aumentar la superficie grabada, y de esa forma lograr mayor
la permeabilidad dentinaria indicarian la colocacion de un re adhesion y estetica.
cubrimiento pulpar, mientras que en caries de avance lento con Si a la tendencia actual de dentoconservacion se le suma la
dentina terciaria o esclerosada no estaria indicado. creciente mejora de los materiales de restauracion, en prepara
Los materiales de eleccion para restauraciones del sector ciones pequenas y con escaso compromiso mecanico y estetico,
anterior son las resinas compuestas. Para lograr su adhesion no seria imprescindible la realizacion de biseles o decorticados.
sera necesario conocer el mecanismo de accion de los distintos Sin embargo resulta necesario dejar siempre una situacion don
sistemas adhesivos, debido a que los productos quimicos que de los prismas del esmalte tengan buen soporte (cuadro 22-1;
contienen(acidos, monomeros etc.) podrian provocar una lesion fig.22-36). Para ello debera realizarse un alisado de las paredes
mediata o inmediata al complejo dentinopulpar (ver cap. 14). de esmalte, con el fin de garantizar una correcta terminacion de
la preparacion cavitaria, utilizando fresas de filos multiples a alta
velocidad (fig. 22-36).
Las ventajas de los decorticados son que aumentan el area de
grabado acido del esmalte (sustrato que permite logar los mas
elevados indices de adhesion), facilitan las maniobras de termi
nacion y pulido, exponen transversalmente los prismas favore-
ciendo los patrones de grabado y logran mejor sellado marginal.
La decisidn de la realizacion o no del decorticado dependent
de los resultados obtenidos en el mapeo cromdtico, ya que este
dara cuenta de la posibilidad de reproduccion del color con los
materiales disponibles.
Para reproducir el color de una resina compuesta,se necesita
de 1 a 154 mm de espesor de material, situacion que se logra mas
facUmente con decorticados redondeados o concavos que con
biseles pianos. Frecuentemente se presentan situaciones clinicas
FIG.22-33. Preparacion dentaria. Remoclon de carles con Instrumen donde se observa la presencia de un halo gris producido por
tal rotatorio. espesores insuficientes de material, entre otras causas.
 CAP(TUL0 22 I RESTAURAClONESESTtnCAS EN EL Area PROXIMAL DE DENIES ANTERIORES 429

FIG.22-34.A a [Link] de caries con instrumental rotatorio a medlana velocidad o con excavador de mano. Humectaclon y desinfeccion de la
dentlna con solucion de clorhexidlna al 2% en forma intermitente.

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FIG.22-35. A a E. Materiales a utillzar en caso de ser necesarlo un recubrlmlento dentlno-pulpar,situaclon que se evaluara de acuerdo a la permea-
bllidad dentinarla.
 430 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTeCNICASRESTAURADORAS

CUADRO [Link] EN LA QUE EL CLfNICO DEBERA CUADRO [Link] DE DECORTICADOS

OPTAR FOR LA REALIZACION DE ALGUNTIPO DE DECORTICADO
- Piano
- Restauraciones con exigencia funcional (p. ej., oclusion borde a j - Concavo
a borde). - Mancha o"flush"
- Pacientes con bruxismo.
- Pacientes con habitos de masticaclon de objetos (laplces,
biromes, pipas, etc.).
- Poco remanente dentarlo. En aquellos casos de preparaciones con socavados muy ex-
- Pacientes con onicofagia (fig. 22-37). tensos donde el esmalte este debilmente soportado, tendra que
decidirse si se realizara bisel aunque se aumente la fragilidad de la
estructura o si se eliminara el tejido sin soporte dentinario. Para
decidir como proceder en estos casos se debe ejercer una ligera
Exlsten dos tipos principales de decorticados para prepara- presion sobre ese esmalte dudoso con un instrumento romo y
ciones dentarias: el llamado "piano", de 45° aproximadamente y ver si se desmorona o persiste; luego se debe continuar con las
el redondeado o concavo(cuadro 22-2).En algunas situaciones maniobras de decorticado.
puede realizarse el decorticado denominado mancha o "flush",
Una variante de los anteriores. El primero se realiza con piedra
troncoconica de grano fine y puede tener una extension de 0,5 a
Limpieza final
3 [Link] elegirse cuando no se cuente con el color exacto El objetivo de la limpieza final sera eliminar toda la contami-
de la resina, con el objetivo de crear una zona de transicion nacion de la preparacion.
entre el color del diente y del material para que resulte lo mas Diversos estudios ban determinado que la aplicacion de una
imperceptible posible. El decorticado concavo se realizara con solucion de clorhexidina al 2%(p. ej., Concepsis,Ultradent)tiene
una piedra redonda de grano fino cuando se disponga del color un efecto beneficioso para la longevidad, integridad y duracion
exacto de resina (fig.22-38A a D),siempre utilizando mediana de la union adhesiva resinosa a dentina; permite limpiar y des-
o alta velocidad. infectar antes de la adhesion (fig.22-40). La clorhexidina actiia
Por ultimo, en aqueUas situaciones ch'nicas donde exista una entre la dentina y los sistemas adhesivos, preservando la unidn
fractura oblicua muy recta, se optara por realizar el decortica adhesiva, por su efecto inhibitorio de las metaloproteasas denta-
do festoneado tipo "flush" para suavizar la transicion diente- les, que intervienen en la degradacion del colageno(ver cap.14).
restauracion (fig.22-39).

El bisel en forma festoneada permlte ellmlnar lineas obllcuas

FASE DE RESTAURACION
marcadas. Incluye:
• Sistema adhesivo
• Sistema de matriz
Recordemos que los decorticados siempre se htiran a expensas • Estratificacidn
del esmalte, y no sobre la dentina; por lo tanto debemos ser muy • Terminacidn y pulido
cautelosos en las zonas gingivales donde los espesores de esmalte • Retiro del aislamiento
son muy finos, y evaluar si es conveniente biselar con el riesgo • Control oclusal funcional
de retirar el poco tejido adamantino que nos queda. • Pulido final

Sistema adhesivo
Existen dos modalidades adhesivas que pueden emplearse
para lograr adhesion en restauraciones de dientes anteriores, la
tecnica de grabado independiente y los sistemas autoacondicio-
nantes(cuadro 22-3). La eleccion dependera de la permeabilidad
dentinaria y del espesor dentinario remanente (vease cap. 14).
Los sistemas de grabado independiente pueden ser de 4." o 5,'
generacion, dependiendo de su presentacion. Los de 4." genera-
cion incluyen 3 pasos clfnicos en 3 frascos: acondicionamiento
acido, primer hidrofilo y resina adhesiva propiamente dicha
(fig- 22-41). Los de 5.° generacion incluyen 2 pasos: el acondi
cionamiento acido y en un solo envase el Primer, y el adhesivo.
En preparaciones pequefias o medianas se puede optar por
[Link] de filos multiples para el alisado de los decorticados. la tecnica de grabado independiente, y emplear un adhesivo
 CAPITUL0 22 I RESTAURACIONBESTfnCAS EN EL Area PROXIMAL DEDIENTESANTERIORES 431

i I
FIG.22-37. Lesiones debidas a hablto de onlcofagia.

de 4.' o 5.' generacion. Varies investigadores han coincidido de reaccion primero con agua y luego con spray acuoso, y se
en qua los valores de adhesion logrados con los sistemas de 4.' precede a secar el esmalte con chorros suaves de aire durante
generacion son superiores a los obtenidos con los adhesivos pocos segundos protegiendo la dentina con un pequeno trozo de
simplificados o de 5." generacion. En la tecnica de grabado total, papel tissue. De esta manera se logra el grade de humedad optimo
los sistemas multienvase han demostrado ser mas efectivos que requerido per los sistemas adhesivos actuates(wet bonding.
los monoenvase.
Si se utiliza un sistema adhesive de 4.'generacion,se realiza el Pashley determino los objetivos del acondicionamiento acido
grabado simultaneo selective en esmalte y dentina con un gel de sobre ia dentina vital. Estos son eiiminar ia capa intrinseca del
acido fosforico en concentraciones del 37% al 40%,15 segundos barro dentinario, exponer ia dentina intertubuiary perltubuiar,
sobre esmalte y 8 segundos sobre la dentina; protegiendo las iimpiar ia superficie de ia dentina y desmineraiizar ia matriz
piezas dentarias vecinas con cinta de teflon o con tira de acetate dentinaria superficial para permitir ia infiitraclon del sistema
para evitar grabar zonas no deseadas (fig.22-42). Transcurrido adheslvo en ia dentina intertubuiar.
el tiempo de acondicionamiento acido,se eliminan los productos

FIG.22-38.A a D. Realizacion de decortlcados con piedras de grano fino a aita veiocidad. Notese ia tira de metal para proteger ei diente veclno.
 432 PARTEIIl I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

Con esta tecnica se desmineralizan 5 nm de profundidad y Luego se aplica el primer hidrofilo con un microbrush sobre la
el barro dentinario es eliminado; queda asi expuesta la trama dentina ligeramente hiimeda, cuya fimcion sera la de penetrar en
colagena de la dentina intertubular, necesaria para la formacion las irregularidades de la dentina;con chorros de aire a una distanda
de la capa hibrida. aproximada de 3cm con respecto al diente,se sopla el primer para
eliminar el solvente y por ultimo se coloca la resina adhesiva,que es
la parte hidrdfuga compatible con la resina compuesta que,luego de
ser firotada por esmalte y dentina,se esparce con aire y se fotoacti\'a.
En aqueUas situaciones donde la permeabUidad dentinaria este
aumentada,una excelente variante es utilizar sistemas adhesivos au-
toacondicionantes de 6.° generacion,que disuelven y tratan el barro
dentinario,sin eliminarlo,lo que brinda la posibilidad de interactuar
en dentina y esmalte al mismo [Link] sistemas autograbantes
o autoacondicionantes representan una opcidn menos invasiva y
agresiva, por ende mas biocompatible en casos en que la permeabi-
lidad dentinaria sea muy alta. La tecnica para emplearlos es muy
simple,ya que se evita el grabado con acido fosforico,su enjuaguey
la dificultad que implica lograr dejar la dentina en su grado dptimo
de humedad durante el [Link] resultados que se obtienen con

fl

B
FIG.22-39.A a [Link] en forma de mancha o flush para elimi
nar lineas obiicuas marcadas, y asi enmascarar ia union entre ei material FIG.22-40.A a B. Limpieza y humectacidn de la cavidad con digluco-
y la pieza dentaria. nato de clorhexidina al 2%.
 CAPlTULO 22 I RESTAURACIONESESienCAS EN EL Area PROXIMAL DEDIENTESANTERI0RE5 433

OptiBond FL

B ^ C

FIG.22-41.A a [Link] de 4.^ generacion (acido fosforlco-prlmer-adhesivo).

estns adhesivos son mas uniformes, porque la desmineralizacion y se con estos sistemas buenos niveles de adhesion en dentina,
la infiltxacidn ocurren simultaneamente,y se logra una capa hlbrida frecuentemente resulta necesario complementar el acondicio-
delgada, pero muy homogenea (fig.22-43). namiento adamantine realizando un grabado selective solo del
Estos sistemas autoacondicionantes pueden presentar distintos esmalte con acido fosforico al 37% durante 8 segundos, antes
grades de acidez de sus componentes; pueden ser de pH suave de la aplicacion del adhesive autoacondicionante (fig. 22-44).
(pH mayor que 2), moderado(pH entre 2 y 1)o fuerte(pH menor
o igual que 1). Estas diferenclas de pH influyen directamente en
su capacidad de desmineralizacion;vale decir,a menor pH,mayor
Sistema de matriz
sera la capacidad de desmineralizacion del adhesive y mayor la Para resolver lesiones proximales en dientes anteriores que
solubilizacion de la capa de barro dentinario. A pesar de lograr- no afecten el angulo incisal, puede realizarse una recons-

FIG.22-42.A a [Link] adheslvo. Utilizacion de adhesivo de A? generacion (acondlclonamlento acido, primer y adhesive);fotopolimerizacion.
 434 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

tamafio de la tronera, en dientes triangulares siempre sera

CUADRO 22-3. ALGUNOS EJEMPLOS DE SISTEMAS ADHESIVOS
necesario el uso de una cuna para sostener ligeramente la
Adhesivos autoacondicionantes fotoactivables matriz, mientras que. en dientes cuadrangulares, donde hay
AdheSE® una amplia superficie de contacto entre dientes vecinos, no
Clearfil SE bond® sera tan necesario.
Simplicity® Debe evitarse acunar con mucha fuerza para separar los
NRC® + Prlme&bondNr dientes ya que solo se pretende sostener la tira de acetate.
Optibond Solo Plus Self pr'+ Optibond Solo Plus* Los espesores de estas matrices varian entre 30 a 50 pm,y el
Tyrian SPE® + One Step Plus®
movimiento de la cuna, al separar los dientes, puede llegar de
Adper Prompt L Pop*
I Bond®
los 300 a 400 [Link] esto sucede,ocasionara un sobrecontorno
One Up Bond F* una vez terminada la restauracion, que hara may dificil el
Touch & Bond® paso del hilo dental, e incluso podrfa producir movimientos
Xeno III® dentarios.
Adhesivos con acondicionamiento dcido total El espesor de la matriz se compensa con la propia tecnica de
(4." generacion) obturacion al apoyar un raspador de oleo o una espatula entre
Adper Scotchbond Multiuso® los dientes en el momento de colocar el material de obturacion
Gluma Solid Bond® y polimerizar (fig. 22-46).
Optibond El* En lesiones que afectan el angulo incisal, la reconstruccion de
Paama 2®
los contornos anatomicos adecuados a menudo represents un
Adhesivos con acondicionamiento dcido total
[Link] necesario utilizar un sistema de matriz que facilite la
(5." generacion)
determinacion de la dimension corrects de la futura restauracion.
Adper Single Bond®
Bond r El sistema de matriz de eleccion es la guia o Have de silicona,
Bond 1 C&B® que simplificara la reproduccion de los contornos, extension y
Dentastic Uno® anatomia de la cara palatina o lingual. Esta matriz organica e
Excite® individual permite un ahorro de tiempo considerable en la etapa
Gluma Comfort Bond* de terminacion y pulido, pues la superficie palatina ya tendra la
Gluma One Bond® forma y concavidad adecuadas, lo que permitira establecer de
Integrabond® manera simple las zonas donde posicionar los demas incremen-
Magic Bond® tos de material en las distintas areas de la restauracion (cuadro
One Coat Bond®
22-4, recuadro 22-2).
Optibond Solo Plus*
Prime&Bond NT*
Stae®
Estratificacion
La estratificacion de sucesivas capas de resinas compuestas de
truccion a mano alzada. Una buena alternativa es utilizar diferentes opacidades es la tecnica de eleccidn para lograr res-
Una tira de acetate estabilizada con una cuna pequefia que la tauraciones policromaticas imperceptibles en el sector anterior.
sostenga, con el fin de cerrar dicha matriz en cervical (fig. El potencial estetico de las resinas compuestas actuales radica en
22-45). Como la morfologia dentaria determina la forma y la optima combinacion de un niicleo de composite dentinario.

A ESPE
oo
3MESPE
Adper SE Plus
OoeCo
i) SE Plus Self-Etching
Liquid B

5g
"A"'
CD 84020

FIG.22-43.A y B. Adhesivos autoacondicionantes de 6.=generacion (primer-adheslvo),de eleccion en dientesjovenes con dentina muy permeable.
 CAPlTULO 22 I RESTAURACIONES ESTETiaS EN EL AREA PROXIMAL DE DIENTES ANTERIORES 435

FIG.22-44. A y [Link] de acondicionamiento acido seleaivo del esmalte y utilizacion de sistema adhesive de 6.^ generacion (self-etching), que
permite Incrementar los valores de adhesion en cases de fracturas de angule.

intactas y el mantenimiento del cemportamiento biomecanico

de los dientes. El profesional debe conecer las diferentes tecni-
cas, materiales y fundamentos basicos de la estetica dental para
ofrecer al paciente el tratamiente mas adecuado y develverle
armonfa a su sonrisa.
La insercion de las resinas compuestas se realiza con instru-
mentos especialmente disenados, confeccionados con recubri-
mientos de nitruro de aluminio y titanio o en acero anodizado,
que evitan que el material se pegue a aquellos. Resulta practico
humedecer una gasa en alcohol para limpiar el instrumento
durante la insercion de las distintas capas.
Tambien pueden emplearse pinceles de goma para oleo de
distintos tamanos, que permiten acomodar el material en las
diferentes zonas, y asi conformar los contornos de la restauracion
[Link] de acetate estabilizada cen cuha. (cuadro 22-5,fig. 22-47).
Para que la restauracion se comporte opticamente similar a
la pieza dentaria, deben respetarse con las resinas,los espesores
con forma anatomica,cubierto per un material que reproduzca de los tejidos perdidos.
esmalte y horde incisal. En lesiones en que el angulo incisal no este involucrado,
El proceso de remodelado estetico a traves de un abordaje se procede a insertar la resina compuesta en capas, colocan-
conservador permite la preservacion de estructuras dentarias do el composite con caracteristicas de esmalte cuando deba

FIG.22-46.A y B. Utilizacion de raspadores de oleo para compensar el espesor de la matriz.

 436 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS tt

imasBL'T-''

RECUADRO 22-2:CONFECCION DE LA GUIA O LLAVE DE SILICONA

La guia de silicona puede confeccionarse mediante tecnica cial con silicona per adicion de consistencia pesada, sin em-
directa o indirecta. plear cubeta, que abarque solo la cara palatina (fig.22-2-1).
La tecnica directa consiste en fabricar la matriz en la boca del Mediante la tecnica indirecta, la confeccion de la guia de
paciente. Si el caso presentara una fractura, debera realizarse silicona se realiza en dos tiempos. En un primer paso se rea
de manera rapida una simulacion de la restauracion, que re- liza una impresidn con alginato del sector anterior. Luego
produzca con exactitud la cara palatina de esta. Antes de la se confecciona un modelo de yeso, en el cual se efectiia un
fase de preparacion dentaria, y valiendonos de un aislamiento encerado de la pieza a ser rehabilitada. En un segundo paso,
relative de la zona,se realiza la restauracion de la pieza afecta- se toma una impresion de la cara palatina con silicona ma-
da con cualquier resina compuesta(pueden emplearse resinas siUa, y el procedimiento continiia de igual manera que en la
vencidas o de use poco frecuente),colocada en un solo bloque tecnica directa (fig. 22-2-2).
y sin la apUcacion del sistema adhesive. Dicha reconstruccion Una vez construida la Have de silicona, esta debe lavarse
debera devolver la anatomia y dimension correcta solamente para evitar contaminacion de la restauracion y eliminar la
de la superficie palatina. Luego se realiza una impresion par- capa inhibida de la silicona que no polimeriza.

FIG.22-2-1. [Link] de matriz organica mediante impresion con silicona por adiclon de consistencia pesada por t&nica directa. Pre-
viamente se realiza la reconstruccion del diente con cualquier resina compuesta,que devuelva la anatomia de la cara palatina. B. Recorte de la
impresion con bisturf, a fin de dejar conformada la matriz de silicona.

FIGS.22-2-2.'A y [Link] indirecta de confeccion de la guia de

'""Silicona a trav6s del encerado de un modelo de yeso [Link] a tratar.
Toma de impresion del modelo confeccionado.
 CAPfTULO 22 I RE5TAURACI0NES ESltTICAS EN EL AREA PROXIMAL DE DIENTES ANTERIORES 437

FIGS.22-2-2.C y [Link] indlrecta de confecclon de la guia de silicona a traves del encerado de un modelo de yeso del caso a tratar(C).
Toma de Impresion del modelo confeccionado(D).

la guia de silicona previamente confeccionada, para reproducir

CUADRO 22-4. VENTAJAS DEL USD DE LA LEAVE DE SILICONA
la cara palatlna y el reborde marginal de manera estrategica,
Reproduce con mayor exactltud la cara palatlna de la pleza creando un fondo o una pared que servira de apoyo de las
dentarla. siguientes capas de resina(cuadro 22-6,figs.22-49 y 22-50).
- Ahorra tiempo de trabajo. ] Para prevenir que el material se quede pegado, se deben utili-
- Permite trabajar mas facllmente las zonas translucldas (incisal). zar instrumentos limpios(puede recurrirse para ello al uso de
- Permite reproduclr la zona del halo incisal. | una gasa ligeramente humedecida en alcohol). Se distribuye el
- Agiliza las maniobras de terminacion y pulido. .1 material sobre la superficie de la matriz, abarcando el reborde
proximal y la mitad palatlna del horde incisal, y asi dejar el
espacio necesario para reconstruir el halo incisal. Luego se
reponerse ese tejido y resina opaca al sustituir el tejido den- posiciona la matriz de silicona sobre la pieza dentaria con firme
tinario. Si la lesion fue abordada por la cara vestibular de la presion digital y se sostiene.
pieza dentaria, se colocara primero composite de esmalte en Una vez fotoactivada la resina compuesta el tiempo corres-
la cara palatlna y proximal, para luego ir colocando los otros pondiente, se procede a retirar la guia de silicona, y queda ya
incrementos de material. Antes de polimerizar la resina en la conformada la porcion palatlna y el reborde proximal de la
zona proximal, desde fuera de la matriz de acetato,se presiona restauracion. De este modo, el composite esmalte palatino
la capa de composite para compensar el espesor. Se inserta la servira de apoyo para la insercion de las subsiguientes capas de
resina compuesta en 3 o 4 capas, dependiendo del tamano de material (fig.22-51).
la preparacion (fig.22-48). El siguiente objetivo sera construir la dentina, utilizando una
Cuando se trate de una restauracion que involucre el dngulo resina con una mayor saturacion de color, con la colocacion de
incisal,se comienza la insercion de la resina tipo esmalte sobre

CUADRO [Link] DE RESTAURACIONES QUE

CUADRO 22-5. INSTRUMENTAL PARA ESTRATIFICACION INVOLUCRAN ELANGULO
Raspadores de oleo. - Reconstruir la superficie palatlna y reborde proximal (resina
Pinceles sinteticos Epos* N.°0 63- AOS. tlpo esmalte).
PC-T-TN', American Eagle. - Colocar la resina tlpo dentina.
TNPFI8A*, Flu- Friedy.
- Obtener el contacto Interproximal.
TNCViPC*, Hu- Friedy.
TNPFIAB2*, Hu- Friedy. - Construir el halo Incisal y el efecto Incisal translucldo.
CIGF* N.°3 (mini), Hu- Friedy. - Colocar la resina tlpo esmalte.
 438 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

ompoRoIIeF™
Assorted Kit Art. No.5300

Strecee 4
Btoggio
to.^iSwriizartwid k

7/Art. No. 5302 7/Art. No. 5303 7/Art. No. 5304

Cvlinder 4 mm Cone Cvlinder 3 mra

FIG.22-47.A a [Link] para manipular resinas compuestas: pinceles de goma, pinceles sinteticos, espatulas e instrumental especifico con
puntas Intercambiabies.

los incrementos necesarios a fin de reconstruir los mamelones requiera. En pacientes jovenes en los que a menudo se obser-
o lobulos dentinarios. van manchas blancas de descalcificacion sobre el borde incisal,
Cabe destacar qua la resina compuesta tipo dentina debera pueden utilizarse tintes blancos en minima cantidad para lograr
extenderse hasta el bisel adamantino de la cara vestibular, imitarlas sin acentuarlas.
con el fin de qua se confunda con la estructura dentaria. Este Por ultimo, se reconstruye el esmalte vestibular,insertando
paso permite reproducir la saturacion adecuada de la dentina el incremento final de resina compuesta tipo esmalte en una sola
y principalmente enmascarar la linea de transicion diente- porcion para evitar el atrapamiento de burbujas, y asi completar
restauracion. Luego se rerJizaran las caracterizaciones de la el contorno de la restauracion.
dentina, vale decir, zonas de hipocalcificacion, intensidad y Es importante destacar que debe realizarse una leva sobre-
coloracion diferentes en la region de los mamelones,utilizando obturacion en sentido vestibular, que permita la escultura y
tintes o resinas especificos. caracterizacion de la restauracion y lograr las macro y micro-
Debe obtenerse luego el contacto interproximal. Para esta texturas acordes a la pieza dentaria en cuestion durante los
maniobra se retira la cinta de teflon, y se coloca una tira de procedimientos de terminacidn y pulido. Luego se fotoactiva
acetato. Agregando resina tipo esmalte en la superficie proximal desde vestibular y desde palatino durante el tiempo necesario
adyacente, y con la ayuda de un pincel de goma colocado en la (fig. 22-52A a G).
tronera cervical sobre la tira de acetato, puede efectuarse un
movimiento lateral que la desplace y contribuya a respetar la
convexidad interproximal. Terminaciony pulido
Si es necesario,en casos de pacientes jovenes(en los cuales se Gran parte del exito inmediato y mediato de las restauraciones
pretenda reproducir una zona con alta translucidez en el tercio con resinas compuestas radica en el modo en que se realizan la
incisal),se coloca una porcion de resina compuesta translucida, maniobras de terminacion y pulido (cuadro 22-7).
que Uene el espacio ubicado entre los lobulos y el halo incisal. Este importante paso operatorio busca disminuir la acumu-
El espesor de esta capa dependera de cuanta translucidez se lacion de biofilm, lograr forma y contornos correctos, mejorar
 CAPITUL0 22 I RESTAURACIONESESTETICAS EN EL Area PROXIMAL DEDIENTESANTERIORES 439

FIG.22-48. A a [Link] dentaria terminada; colocacion de Lira

de acetato con cuiia y proteccion del diente vecino con cinta de teflon.
Realizaclon de tecnica adheslva e Insercion de las capas de resina com-
puesta necesarlas para completar la restauracion. Notese la colocacion
de un raspador para oleo sobre la tira de acetato en cervical con llgera
preslon al aplicar la ultima capa de resina.

la tolerancia de Ids tejidos periodontales, mejorar el compor-

tamiento frente al desgaste, devolver macro y micrctexturas, y
obtener la lisura superficial adecuada. La obtencion de suaves
texturas superficiales redunda en una menor tincion superficial
y en mejores caracterfsticas esteticas.
Es de gran importancia evitar la generacion de calor con los
distintos elementos de terminacion y pulido. Para tal fin, se
recomienda emplearlos a media o alta velocidad, hidratando
la pieza dentaria mientras se llevan a cabo las maniobras,
utilizando un algodon o gasa embebidos en agua. La energi'a
generada por el use de superalta velocidad produce numerosos
microcracks en la superficie de la restauracion, que pueden
tener desde varios pm de ancho y hasta 75 pm de profundidad.
La generacion de calor durante los procedimientos de termi
nacion y pulido atenta contra la adhesion marginal; origina
ruptura de margenes y aumenta la susceptibilidad al desgaste
por la aparicion de microfisuras.
Los elementos de terminacion y pulido deben emplearse en
forma secuencial predeterminada, sin alterar pasos interme-
FIG.22-49. Lavado de la matriz de silicona con abundante agua para dios, a la velocidad adecuada y refrigerando la restauracion
ellmlnar la capa Inhiblda. (fig. 22-53).
 440 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

Para la terminacion de la concavidad palatina o lingual se

emplean piedras de diamante de granulacion fina (25 mm) y
extrafina (15 mm), de forma ovoidea, y fresas de 12 filos y 30
filos de la misma forma (fig. 22-54). Puede complementarse el
acabado de esta superficie con tazas de goma abrasivas y puntas
de silicona (Shofu, o el sistema Enhance, de Dentsply).
Para lograr convexidad vestibular y para la terminacion de
los contornos proximales y de bordes incisales, se utilizan dis
cos abrasivos gruesos y medios, y fresas de 12 filos de formas
compatibles con la superficie vestibular. En este momento
debe observarse la pieza desde distintos angulos, incluidos los
perfiles y la vista por incisal para detectar sobrecontornos o
falta de material.
Para la convexidad de los rebordes, se utilizan piedras de
FIG. 22-50. Colocacion de la primera capa de reslna compuesta tipo diamante y fresas de 12 filos cilindricas y discos abrasivos
esmalte sobre la matrlzabarcando reborde proximal hasta el borde incisal. flexibles (Supper-Snap, Shofu; Soflex, 3M Espe). El empleo
de discos requiere mucha destreza del operador, porque se
La sugerencia es qua los procedimientos sean divididos de corre el riesgo de aplanar la restauracion. Deben usarse de
acuerdo con la superficie dental a pulir (palatina, vestibular, y manera intermitente para evitar alterar las formas y contornos
proximales, aunque este orden no sea obligatorio). obtenidos, humedeciendo la restauracion y el diente. Para la

FIGS.22-51. A a [Link] de la matriz con la reslna compuesta tipo esmalte cargada y sujeclon de esta con preslon digital hasta finalizada la
pollmerlzaclon. De esta manera queda construlda una pared que servira de apoyo para las capas subslgulentes.
 CAPlTULO 22 I RESTAURACIONES ESltTlCAS EN EL AREA PROXIMAL DE DIENTES ANTERIORES 441

FIG. 22-52. A a F. Etapa final de la estratificacion de las reslnas com-

puestas, colocando el composite tipo dentina para reproducir los ma-
melones y la ultima capa de reslna tipo esmalte. Notese la ligera sobre-
obturacion vestibular para facilitar las maniobras de terminacion y puli-
do, y permitir reproducir detalles anatomicos. G. Retiro del aislamiento.
En primer lugar se cortan las ligaduras con tijera de punta fina, y luego
se cortan los puentes de dique de goma.
 442 PARTEIII I TRATAMIENTOSYT^CNICASRESTAURADORAS

CUADRO 22-7.0BJETIV0S DETERMINACION Y PULIDO ■ S' '''" ■ ■

»' 4 .■ • •W
- Disminuir la acumulaclon de biopelfcula (biofilm) ■'f • ■e.'v "

- Lograr forma y contornos correctos.

- Mejorar la tolerancia per parte de los tejidos perlodontales.
- Mejorar el comportamiento frente al desgaste,
'W'Ar
4^. ... M [Link]
- Devolver las macrotexturas y microtexturas de la pieza den-
taria.

- Obtener la lisura superficial adecuada.

- Evitar la pigmentacion.

FIG. 22-54. Terminacion y pulido de la restauracion para lograr con-

terminacion de las superficies proximales, pueden emplearse cavidad por palatino con piedra de forma ovoide.
tiras de papel abrasivas de granulacion decreciente, que deben
usarse en forma de "S" italica, y apicalmente a la region del
contacto proximal para no crear una superficie achatada (fig. verdadera importancia. Fracasar en estos procedimien
22-55A y B). tos puede tener graves implicancias cimicas, tales como
Con estos procedimientos de terminacion debe alcanzarse un la reduccion de la dureza superficial de la restauracion,
pulido extreme del material para luego texturizar y caracterizar la posibilidad de causar desgaste en esmalte sano o de
la restauracion, y asi lograr un efecto biomimetico con el resto dejar margenes expuestos, la aparlcion de linea blan-
del diente. ca, la ruptura marginal por generacion de calor, la difi-
El objetivo fundamental sera lograr una textura superficial cultad de mantener alto brillo a largo plazo, entre otras
similar a la del esmalte remanente, por lo tanto la obtencion (fig. 22-59). Las maniobras de terminacion y pulido debe-
de brillo dependera de si esta caracteristica esta presente en el ran hacerse con los elementos necesarlos a fin de lograr
remanente dentario. una textura superficial similar a la del esmalte adyacente.
A velocidad alta o media y con piedras de grano medio se
realizan las macrotexturas verticales (figs. 22-56 y 22-57); y
luego, con piedras de diamante de granulacion media se crean
los detalles de superficie para lograr microtextura horizontal Retiro del alslamiento
de ser necesaria, de acuerdo a la textura de la pieza dentaria. Se procede a retirar el alslamiento absolute, comenzando por
Finalmente pueden emplearse discos finos y ultrafinos, fresas las ligaduras y rompefuerzas, y luego cortando los puentes del
de 20 y 30 filos, gomas abrasivas, fieltros y brochas abrasivas dique de goma de los espacios interdentales. Se debe verificar que
(fig. 22-58 A a G). no haya quedado ningiin exceso, especialmente en la zona cervi
cal, que pueda ocasionar inflamacion gingival (vease fig. 22-52G).
En muchas ocasiones, en la practica diaria, estas manlo-
bras de terminacion y pulido de las restauraciones esteti-
cas se realizan de manera rapida, sin tener en cuenta su
Control oclusal funcional
Para evitar que la restauracion represente una interferencia,
debe realizarse el control oclusal funcional, pese a que es poco
probable que esto ocurra en una oclusion normal, habiendose
realizado en forma correcta la matriz con Have de silicona.
Dicho control se realiza en centrica, en posicion de maxima
intercuspidacion habitual, y excentricas, en desoclusidn (pro
pulsion y lateralidades), con films de articular de diferentes
espesores, 40,12 y 8 pm, sostenidos con la pinza de Miller, ideada
para tal fin (figs. 22-60 a 22-62).
Los contactos deberan coincidir con aquellos obtenidos en
el registro oclusal preoperatorio, tanto en la posicion de cierre
como en las guias de desoclusion.
FIG. 22-53. Maniobras de terminacion y pulido con discos de dife- De existir un contacto indeseado, debera remodelarse y ali-
rentes granulometn'as, hidratando intermitentemente con un algodon viarse la restauracidn, con piedras de anillo rojo y fresas de 12
mojado. filos de las formas adecuadas segun la zona.
 CAP(TUL0 22 I RESTAURACIONESESTfnCAS EN EL Area PROXIMAL DEDIENTE5ANTERI0RES 443

FIG.22-55.A y B. Utillzaclon de tiras de papel para pullr composites en zonas proximaies,colocando la Lira en forma de S italica para evitar deteriorar
el punto de contacto.

FIG.22-56. Empleo de pledra troncoconica para trabajar la microtex- FIG. 22-57. Pulldo con copas de goma de los detalles anatomlcos lo-
tura de la restauraclon, conformando los surcos de desarrollo. grados con las pledras.

FIGS.22-58. A a G. Elementos para realizar las maniobras de terminacion y pulldo: discos abrasivos, fresas, gomas, pledras de Arkansas, brochas,
fieltros y tiras de papel.
 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

[Link] anatomicos logrados con las maniobras de termi- [Link] funcional de la oclusion en centrica y excentricas
nacidn y pulido. con film de articular delgado.

Pulido final Actualmente la practica de la odontologfa estetica requiere

de un amplio conocimiento de los sistemas adhesivos, de
En casos en que se hubiera realizado un ajuste de la restau- las resinas compuestas y un habil manejo de las tecnicas de
racion durante el control funcional de la oclusion, se efectua estratificacion.
el pulido final de la restauracion que, independientemente del Para realizar restauraciones naturales e imperceptibles con
tipo de resina compuesta, puede realizarse con pastas abrasivas resultados satisfactorios es absolutamente necesario conocer
de granulacion decreciente, con la ayuda de fieltros o gomas a fondo la morfologia de los dientes anteriores y seguir un
abrasivas, o incluso, en caso de haberse utilizado discos para la protocolo clinico sistematizado que facilite el plan de
terminacion,puede pulirse con las pastas abrasivas con el ultimo tratamiento.
disco de la serie que se haya utilizado. Los surcos de desarrollo Conocer como se comportan opticamente las piezas dentarias
se conforman con discos a baja velocidad y con una fresa de aca- y los materiales de restauracion, asi como realizar un correcto
bado en forma de llama a alta velocidad. Incluso,la terminacion diagnostico de la lesion y un analisis estetico exhaustive, seran
estetica final de la restauracion puede diferirse hasta la siguiente pasos imprescindibles para llevar a cabo las maniobras de pre-
sesion, si es necesario. paracion dentaria y restauracion propiamente dicha de manera
predecible.
La odontologfa restauradora permite, a traves de estos proce-
CONCLUSIONES dimientos y de los materiales en constante superacion, resolver
El sector anterior puede verse afectado por una variedad de situaciones clinicas respetando los principios de conservacion
inconvenientes que representan una alta demanda estetica. de estructuras dentarias y de minima invasidn.

[Link] palatina de la restauracion. Al haber side realizada en FIG. 22-62. Control de oclusion en poslclones excentricas (protru
forma correcta la gui'a de silicona no se observan contactos prematures sion y lateralldades).
y la forma anatomica de la cara palatina es la adecuada.
 CAPlTULO 22 I RESTAURACI0NE5 ESltTICAS EN EL AREA PROXIMAL DE DIENTES ANTERIORES 445

Er

RESUMEN CONCEPTUAL
• Las resinas compuestas se presentan como el material de Para lograr naturalidad en las restauraciones, es impres-
eleccion para realizar restauraciones plasticas en el sector cindible que el profesional profundice sus conocimientos
anterior, ya que permiten obtener resultados satisfactorios sobre los principios esteticos que involucran no solo la
y predecibles, desde el punto de vista biologico,funcional pieza dentaria individualmente, sino tambien su integra-
y estetico. cion en la sonrisa y contexto facial.
• El empleo de las resinas compuestas demanda una tecni- En funcion de la gran oferta de materiales adhesivos, el
ca sistematizada y precisa, que no tolera errores y exige odontologo debera estar actualizado para poder realizar
meticulosidad en su uso para no fracasar. En la operatoria una seleccion racional de estos y asegurar el mejor resul-
moderna deben estar siempre presentes los conceptos de tado cllnico para cada caso particular.
dentoconservacion y de dentobiointegracion.

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^TECMILACIT
m
CAPITULO

23
RESTAURACION DE LESIONES CERVICALES
NOCARIOSASYCARIOSAS

NELIDA CUNIBERTI DE ROSSI y GUILLERMO ROSSI

Primera parte:lesiones cervicales no cariosas

Es tan importante diagnosticar el tipo de lesion, asi como tam-
TRATAMIENTO bien si son lesiones que se encuentran en forma activa o pasiva.
En la practica cHnica las restauraciones de las lesiones El tratamiento prematuro es el mejor enfoque desde todo
cervicales no cariosas(LCNC)constituyen un desaffo porque punto de vista. Es a la vez conservador de la estructura dental,
generalmente el margen gingival se localiza en el cemento, restaurador,funclonal y estetico.
io que determina que las restauraciones sean mas suscep-
tibles a la microfiltracion. Esto puede provocar pigmenta-
ciones, sensibilidad posoperatoria y favorer la recidiva de Es beneficioso porque se puede abordar en cuedquier momento
caries. de presentada la lesion mientras esta sea sintomatica.
Otro factor a tener en cuenta es que la dentina expuesta en Los motivos para tratar el defecto lo antes posible son:
la lesion es de tipo esclerotica, lo que hace que la adhesion sea • Conservar la mayor cantidad de estructura dentaria.
manor debido al diferente grabado acido en tejidos altamente • PreservcU el esmalte para conseguir una restauracion maslongeva.
mineralizados.''^
Un parametro de exito en el tratamiento de estas lesiones es Con el tratamiento restaurador se puede:^
asegurar la salud gingival con los correctos contornos anato- - Eliminar la hipersensibilidad de la dentina cervical.
micos, integridad marginal y textura superficial. Los resultados - Restaurar la forma y contorno dental.
esteticos requieren que los procedimientos operatorios, protesi- - Prevenir la perdida de estructura dentaria adicional hacia la pulpa.
cos y periodontales posean una integracion [Link] debera - Mejorar la salud gingival.
lograr forma y funcion al reemplazar la estructura dental perdida, - Reducir la posibilidad de fractura.
a la que se le agregara la estetica. - Eliminar la molestia causada por el filo del borde cabo super
La presencia de la lesion no exige de inmediato un tratamiento, ficial de la lesion.
a excepcion de aquellas lesiones que presenten sintomatologfa - Mejorar la estetica.
que obligue a eliminar la causa que la produce,o que por el grado
de compromise estetico el paciente demande la necesidad de la La American DentalAssociation(ADA)definio que un sisterna
restauracion. adhesivo sera adecuado y aceptado para uso clfnico (aceptacion
Determinar la actividad de las lesiones es un verdadero total)cuando el grado de permanencia de las restauraciones rea-
desafio, pues los cambios suelen ser pequenos, constantes y lizadas en LCNC sea mayor que el 90% despues de un periodo de
progresivos. 1,5 anos. Esta situacion demuestra cuan importante es el grado
 448 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

de retencidn que brinda un adhesive para la permanencia de las

restauraciones de LCNC.
Los materiales a utilizar en las LCNC pueden ser los siguientes:
• lonomeros vitreos.
• lonomeros vitreos modificados con resina (VIR).
• Resinas fluida {flow).
• Resinas de microrrelleno.
• Resinas hibridas.
• Ceromeros.

Uno de los factores mas importantes en la longevidad de las

restauraciones de las LCNC es la adhesion a las paredes de la
preparacion,ya que estas carecen de retencidn macromecanica.^
Algunas lesiones cervicales pueden requerir restauraciones,
en tanto otras solo requieren la aplicacidn de un desensibilizante
cuando la perdida de estructura dentaria sea minima.

Cuando restaurar una abfraccion^

• Cuando la lesion es activa y que no ha sido posible detener su
evolucidn (fig. 23-1).
• Cuando esta comprometida la integridad de la estructura
dentaria (fig. 23-2).
• Cuando hay exposicidn pulpar inminente (fig. 23-3). [Link] de la integridad de la estruaura [Link] obser-
• Cuando la hipersensibilidad no remite a tratamientos no va la exposicion de los cones de gutapercha de la obturacion endodontica
restauradores.
• Cuando la lesion esta asociada a caries.
• Cuando esta comprometida la estetica (fig. 23-4).
Consideraciones en el tratamlento de la abrasion
• Cuando la localizacidn compromete el planeo de una protesis • Corregir habitos de cepillado y la fuerza que se ejerce durante &te.
parcial removible (fig. 23-5). • Controlar el use de elementos abrasives y objetos que se
• Cuando hay que proteger la estructura remanente. introducen en la boca.
• Cuando hay que restaurar los contornos.
Antes de restaurar es preciso tener en consideracion lo siguiente:
• Ajuste oclusal si el caso lo amerita (no es preventive).
• Reconstruccion de la guia canina perdida,si fuese necesario.
• Una placa miorrelajante si estuviese indicada.

La terapia oclusal sera implementada segiin corresponda,sobre

la base del criterio clinico que se utilize para el diagnostico de la
lesion (vease cap.5)(figs. 23-6 y 23-7).

FIG.23-1. Lesion activa en la que no es posible detener su evolucion. FIG.23-3. Exposicion pulpar inminente.
 CAPITUL0 23 I restauraciOndelesionescervicalesnocariosasycariosas 449

FIG. 23-4. Alto compromise estetico. Paciente trabajadora en una fa-

brica de tinturas que pipeteaba amonfaco.

• Investigar lugares de trabajo y sugerir el uso de barbijo.

• El sistema restaurador debe tener alta resistencia al desgaste.

Un gel fluorado puede proteger el esmalte de la erosion y de

la accion abrasiva de las pastas dentifricas ®

Procedimientos para controlar la progreslon

de la erosion o corrosion [Link] de rehabllltar la gufa canina.

• Controlar la dieta.
• Utilizar cepillos de cerdas blandas. • Tratar los trastornos de la conducta alimentaria.
• Recomendar pastas dentales de baja abrasividad y con alto • No cepillar inmedlatamente despues del contacto con el acido.
contenido de fluor. • Usar enjuagatorios con fliior.
• Realizar topicaciones con geles de fluor de alta concentracion
y/o aplicaciones de barnices fluorados.
• En pacientes con xerostomia indicar el uso de goma de mas-
car sin azucar para estimular el flujo salivsJ; de esta forma se
contrarrestaria el efecto danino de un pH bajo producido por
los acidos.
• Monitorear las lesiones en forma periodica.

Tratamiento de abrasion-erosion
Hand y cols./ en sus trabajos de tratamiento de abrasion-
erosion, aconsejan tratar cuando:

FIG. 23-5. La localizacion compromete el planeo de protesls parclal

removible, Observese a nivel del borde incisal la lesion por atricion que
indica la accion de fuerzas sobre dicha pieza dentaria. Lesion restaurada
con un ionomero vitreo resinoso. [Link] oclusal.
 450 PARTEIII I TRATAMIENTOSyrtCNICASRESTAURADORAS

• El defecto es tan profundo que puede comprometer la in- restauraciones del tercio cervical, ya sea por desprendimiento.
tegridad estructural del diente y/o una exposicion pulpar. por hipersensibilidad o ruptura, seria en parte porque no se
• La sensibilidad se torna intolerable. corrigieron habitos y porque no se llegan a descubrir todos
• El defecto contribuye a un problema periodontal. los escalones que constituyen la abfraccion. Uno se haria
• El area lesionada esta incluida en el diseno de una protesis parte del problema y lograrfa una restauracion incompleta,
parcial removible. con persistencia de la hipersensibilidad si es que el motive de
• Compromete a la estetica. la restauracion fue ese.
Preparacion del bisel largo e irregular para permitir mejor
PASOS CLfNICOS DE U RESTAURACION i,«o.a<te23.t) estetica y lograr que el margen se haga imperceptible.
Aislamiento (vease cap. 19).
• Operculizacion de la superficie (profilaxis) con sustancias Desinfeccion con antiseptico sin fluor.
abrasivas (tipo pomez) y brochitas de la superficie del diente Proteccidn pulpar: en cavidades profundas, tratar con hi-
para eliminar las manchas extrinsecas,la pelicula adquirida,la droxido de calcio de manera puntual sin cubrir paredes.
placa bacteriana y el barro dentinario. Protocolo de adhesion: hay que cumplir con este segiin
• Seleccion del color: la eleccion se hara antes de aislar, pues el indicaciones del fabricante (vease cap. 14).
diente no esta desecado. El tono varia: en estas condiciones es Insercion del material: Para crear dentina artificial se usara
mas claro. Areas de alta intensidad de color seran localizadas un tono dentinario en incrementos de 1,5 [Link] polimerizan
en region gingival mas proxima a la encia, por adelgazamiento las diferentes capas. Se colocan primero los tonos oscuros,
de la capa de esmalte. luego los claros y se le da a la restauracion un aspecto natural.
• Ensayo de color: a modo de prueba se hara un ensayo del Para lograr estetica, se termina con una capa de tono para
color;se fotopolimeriza uh poco de resina de espesor similar al esmalte polimerizado cada capa.
de la restauracion en el area a restaurar (la fotopolimerizacion Pulido.
y el grosor pueden cambiar el tono). Glaseado.
• Exposicion de margengingival de la lesion con hilo de retrac- Control del sellado.
cion o con electrobisturi. Uno de los motives del fracaso de las Control a distancia.

RECUADRO 23-1: CASO CLINICO

Paciente de 65 anos, sexo femenino, que presenta sensibi

lidad en premolares superiores derechos. El examen clini-
co revela una lesion multifactorial, abfraccion con abrasion
y recesion del margen gingival. El compromise estetico es
importante por poseer una linea de sonrisa alta y extendida
(fig.23-1-1). En este tipo de lesiones es necesario observar la
profundidad de estas y las caracteristicas de la dentina (mi-
neralizada). La paciente manifiesta una sensibilidad impor
tante al cepillado y a los cambios de temperatura, en especial
a las bebidas o alimentos frios y al viento. Es notable la linea
de fisura que corre a lo largo de la cara vestibular. Como ma-
niobra previa al aislamiento se debera comprobar la vitali-
dad, tomar el color y controlar la oclusion.
El diente fue aislado con goma dique y un clamp cervical para
alcanzar un adecuado control del campo operatorio y prote-
gerlo de la contaminacion (fig. 23-1-2). Antes de aislar, si el
clamps no permite ver todo el borde de la lesion, se debera
recurrir a alguna maniobra periodontal. Es necesario ver los
limites de la lesion a restaurar. El Ifmite apical es una zona ries-
gosa, por la posibilidad de recidiva de caries, y por ser dificul-
tosa para el pulido. La superficie se limpid y se desengrasd con
una pasta de pulir a base de pdmez y agua con brochitas. Este
paso es importante porque se remueve la placa y la pelicula FIG.23-1-1. Lesion multifactorial, abfraccion con abrasion y rece
adquirida, y la dentina y esmalte desmoronados. sion del margen gingival con elevado compromise estetico.
 CAPITUL0 23 I restauraciOndelesionescervicalesnocariosasycariosas 451

FIG. 23-1-2. El diente fue alslado con goma dlque y un clamps [Link] de un bisel en los margenes del esmalte del
'cervical para alcanzar un adecuado control del campo operatorio y borde cavo de la lesion.
protegerlo de la contaminaclon.

Los requisites para eiegir entre una resina o un secado excesivo puede reducir sustancialmente la fuerza ad-
ionomero seran el tipo de dentina y la necesidad hesiva).
Colocacion del sistema adhesivo formando una capa delgada de
de buenos resultados esteticos
dentina imprimada e hibridizada. La hibridizacion de la denti
Se debera hacer una preparacion minima;lo mas conservado- na expuesta con un sistema adhesivo es considerada una forma
ra posible, para lograr retencion, sellado periferico y estetica. efectiva para proteger la interfase pulpa-dentina y adherir la re
A pesar de que la retencion mecanica no es necesaria, una sina compuesta a la estructura dentaria, confiriendo resistencia
fresa a baja velocidad puede ser utilizada para asperizar la a la microfiltracion, y un buen seUado marginal(ver cap. 14).
superficie de la dentina con el fin de permitir una mejor Para lograr mayor durabilidad de la restauracidn, se requiere el
penetracion de la resina. Es necesario tener en cuenta que uso de una resina de poca viscosidad capaz de penetrar intima-
es una dentina esclerotica y pierde alrededor del 30% de la mente en la estructura. El uso de una resina fluida {flow)de baja
posibilidad de union del sistema adhesivo con el diente. Los viscosidad es una Ifnea rompefuerza entre el sistema adhesivo
conductillos dentinarios estan obliterados y la dentina peri- y la resina compuesta de restauracion. En capas de menos de
tubular calcificada esta con pocas fibras colagenas. 2 mm,esta resina fue inyectada en la pared axial con la punta
La preparacion de estas lesiones requiere cuidado especial, de una jeringa y distribuida en forma oblicua para liberar ten-
mds que una lesion cariosa, por no tener cavidad. Se debe siones que se generan en la contraccion de polimerizacion, y se
lograr un buen sellado marginal, en especial en el cemento, fotocura conforme indique el protocolo del material.
zona critica en este tipo de restauraciones. El uso de una resina fluida mejora el desempeno clinico. Esta
Se realizo el tallado de un bisel en los margenes del esmalte tecnica reduce la posibilidad de atrapar burbujas y asegura la
del borde cavo de la lesion (fig. 23-1-3). El biselado: optima adaptacion del material de la resina a las porosidades
de esmalte y dentina.
• Mejora la retencidn.
Colocacion de una resina compuesta de microparticulas de
• Aumenta la superficie de adhesion y disminuye la micro-
mediana fluidez sobre la resina fluida con un instrumento de
filtracion al exponer las terminaciones de los prismas del
esmalte para ser grabadas.
composite, con puntas descartables o de teflon o con pincel
(fig. 23-1-4).
• Mejora la union de la resina con la estructura dentaria.
Se utilizd la tecnica incremental comenzando desde incisal
• Homogeneiza el color y le confiere mejores resultados
hacia el centro de la preparacion, siendo una porcion mas
esteticos.
gruesa que se afina a medida que va al centro de la prepara
Se procede al grabado total de esmalte y dentina. Lavado con cion. Luego se hizo lo mismo, pero desde gingival y hacia el
agua, profuso y abundante, para eliminar los residuos del gel centro. Finalmente se cubrieron las porciones anteriores. En
dcido y sales solubles de calcio. Secado, sin resecar, para evi- general, en estas lesiones, el espacio a restaurar solo permite
tar el colapso de las fibras colagenas y permitir la entrada colocar un par de capas, por lo tanto resultaria dificultoso ha
del sistema adhesivo, y lograr una optima hibridizacion (el cer combinaciones de composites, dentina y esmalte.
nvmairauKJLtwiuQa^[Link],[Link].i
 452 PARTEIII I TRATAMIENTOSYrtCNICASRESTAURADORAS

FIG. 23-1-4. Colocacion de la resina de microparticulas con tec [Link] con piedras de diamante superfino.
nica Incremental.

Cada Una de las porciones se polimeriza segiin instrucciones da estabilidad de color ante las variables externas(pigmentos
de cada fabricante. del tabaco, cafe, te, etc.).
Cada capa fue alisada con un pincel; se extiende mejor. Se ali- Tambien se utUizaron gomas acompanadas con pastas abra-
sa, para obtener un correcto perfil en sentido cervicoincisal sivas que se presentan de diferentes formas (puntas, taza,
y mesiodistal. Asi tambien se minimizan las irregularidades rueda, con abrasivo incorporado o sin este) a baja velocidad,
superficiales y se favorecen las tecnicas de acabado y pulido. para no generar calor que pueda danar el organo pulpar.
Los discos estan disenados para areas de dificil acceso. Po-
Terminacion de la restauracion seen un reverso con abrasivo o sin este, son blandos, codifi-
cados en colores. Cada color corresponde a una granulome-
Diferentes etapas de la terminacion de la restauracion: aca
trfa diferente. El orden decreciente del tamano del abrasivo
bado(que contempla dos partes: premarginacion y margina-
va del mas oscuro al mas claro. Son flexibles.
cion), pulido y glaseado. Recordar que la reduccion del pulido provoca menos dano al
Acabado y pulido: por este metodo se elimina la capa inhibida
composite. Algunos autores sugieren que la terminacion y el
del oxigeno que se establece en la capa superficial de la restaura
pulido se podrian efectuar una semana mas tarde.®
cion. Antes de realizar el pulido,si existen sobrantes groseros,se
El pulido de una restauracion tiene como objetivo alisar y
deberan utilizar hojas de bisturi de diferentes [Link] tendra
suavizar. Ademas, al eliminar en gran medida la rugosidad
en cuenta evitar una inframarginacion, la que causarla sensi-
residual, disminuye el indice de acumulacion de placa bacte
bilidad posoperatoria por faltar material de restauracion en el
riana, y previene lesiones gingivales.
borde gingival de la preparacion,lugar critico para esta.
• Da brillo a la superficie.
• Premarginado: terminacion marginal inicial que elimina • El pulido previene el cambio de coloracion de la resina
los excesos macroscopicos compuesta. Evita la caries secundaria y la disconformi-
• Marginado: consiste en dejar el material a ras del diente, dad del paciente, ya que una irregularidad superior a los
eliminando todos los excesos finos. 15 pm en la cavidad bucal son interpretadas por el sistema
Las piedras de diamante superfino danan menos la matriz de nervioso central como desagradables desde el punto de
la resina que las fresas de tungsteno (fig. 23-1-5). Generan vista sensitive.
una superficie tan suave como un disco flexible. Se pueden • Al pulido, al ser el ultimo paso de la restauracibn, general-
utilizar para tal fin diferentes sistemas de pastas de pulido mente no se le brinda la dedicacion que este requiere. Es
aplicables en microrrelleno (p. ej., Enhance®, Multistep®, uno de los parametros de exito de la restauracion
Identoflex®, Sof-lex®, Super-snap rainbow®). No usar en ma- La ultima etapa antes de retirar la goma dique es glasear la su
crorrelleno ya que tienden a eliminar la matriz. perficie para lograr sellado periferico, llenado de poros y una
El pulido de las restauraciones de resina reduce las rugosida- superficie lisa menos receptiva a los pigmentos(fig. 23-1-6).
des, le confiere lisura superficial y mejora la textura. De esta De esta forma,la restauracidn queda terminada, perfectamen-
manera se evita la retencion de placa bacteriana y, a la vez. te integrada con la estructura dental que la rodea(fig.23-1-7).
 CAPfTULO 23 I restauraciOndelesionescervicalesnocariosasycariosas 453

FIG.23-1-6. Glaseado de la superficie. FIG.23-1-7. Restauracion terminada.

Segunda parte:lesiones cervicales cariosas

TRATAMIENTO CUADRO [Link] SEGUN EL RIESGO

Las caries radiculares preocupan por su progresion, la cual Riesgo bajo

Informar
es rapida si se compara con otros tejidos. Suele ser asimetrica
DIeta
y ubicarse mas proxima a la pulpa, por lo que son mas difidles
HIglene
de restaurar por los inconvenientes con la retencion y adhesion. Denti'fricos fiuorados
La actitud del profesional ante estas lesiones puede sinteti- Sellado con resinas '
zarse en identificacion, prevencion, y aplicacion de t^cnicas no
invasivas(cuadros 23-1 y 23-2). Riesgo medlano
Informar
Toda accion preventiva es terapeutica. DIeta
HIglene
Denti'fflcos fiuorados

Estas maniobras preventivas consisten en; Sellado con resinas

Barnlces fiuorados
Control de la dieta;
• Modificar habitos.
Riesgo alto
• Relacion directa con azucares refinados.
Informar
• Alimentos con pH inferiores a 6,08 afectan al cemento.
DIeta
Higieney terapia defluor: eliminacion mecanica y quimica HIglene
de microorganismos con un posterior refuerzo de la estructura Dentffrlcos fiuorados
mediante una terapia con fluor. Sellado con resinas
La terapia de fliior refuerza la estructura cristalina, aumenta Barnlces fiuorados
la estabilidad, disminuye la desmineralizacion, remineraliza y Antlmlcroblanos
es anticariogenico.
 454 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

CUADRO 23-2.TRATAMIENT0 DE CARIES RADICULARES YOTRAS LESiONES. EXTRAfDO DE LA GUfA PRACTICA,CLINICA PARA EL
DIAGN6STIC0 Y PREVENCION DE [Link] DE CARIES. BOGOTA,2007.

Lesiones no canosas
radicular

esiones no esiones

cavitaclonales cavitacioQa

- Precipitadores™''^'c!Hi4
¥ (fluor)
"[Link]
(hasta 1 mm)

[Link] de sandwich abierto:

ionomero de vidrio modificado
con resina
Saturadores de medio +

(nitrato de potasio, cloruro resina fluida y o mediana densidad

de estroncio) (queda el ionomero de vidrio expuesto al
medioambiente)

Selladores(adhesivo cTecnica de sandwich cerrado

dentinal con relleno o sin este ionomero de vidrio + resina
fluor, clorhexidina,sorbitol) cubriendo todo el ionomero
de vidrio

d. Ionomero de vidrio convencional

e. Ionomero de vidrio modificado con resina

La terapia puede ser domiciliaria (mediante baches y pastas PROTOCOLO A SEGUIR EN LESIONES DE ZONA 3
dentales fluoradas)o efectuarse en la consulta utilizando barnices
fluorados(p. ej., Duraphat o Fluor-protect). 1. Remocion de placa bacteriana y calculo para obtener mejores
Antimicrobianos: resultados preventivos y terapeuticos.
♦ Barniz de clorhexidina: actiia sobre el Streptococcus 2. Aplicacion de fltior y ensefianza de bigiene bucal con el obje-
mutans(estudios in situ demostraron an 77% de reduc- tivo de controlar el desarrollo y progresion de la lesidn.
cion de la lesion). Poder de penetracion en la lesion: 3. Selladores.
35|im (Periobacter, Cervitex). 4. Operatoria mfnimamente invasiva que conserve las estructuras
• Gomas de mascar con clorhexidina'diferentes pruebas y con materiales restauradores biocompatibles(cuadro23-3).
clinicas y de laboratorio demostraron los efectos favora- 5. Controles periodicos conforme el potencial cariogenico, fac-
bles en la microflora bacteriana.' tores de riesgo, edad, alimentacion y tipo de saliva.
Adhesivos dentinarios: actuarfan como elementos de pre- 6. Evaluacidn de los resultados.
vencion [Link] desmineralizacion de las superficies radiculares
puede ser impedida con los sistemas adhesivos.
Keltyens et al.'" demostraron la importancia de la bigiene CUADRO 23-3. MATERIALES PARA OBTURAR LAS LESIONES DE
ZONA 3
bucal en pacientes de la tercera edad. Stamm et al." compa-
raron la prevalencia en una comunidad fluorada 1,6 ppm y Con principles conservadores: Cervitec, Fluor-protector,
otra con 0,2 ppm, y observaron menos caries en la mas y syntac-heliobond, de Ivoclar-Vivadent; Duraphat y
fluorada. Carie-stop, de Pharma; All-Bond 2, de Bisco; Scotch-
bond multiproposito, de 3M-ESPE; Prime & Bond,de
La tendencia aaual es la prevencion de la desmineralizacion, Dentsply.
su tratamiento y la remineralizacion. lonomeros vitreos: Liberacion y captacion de fluor.
 CAPITUL0 23 I restauraciOndelesionescervicalesnocariosasycariosas 455

TECNICAS SEGUN LA LESION La inactivacion de caries radiculares (conversion de caries

de raiz activas en inactivas)'^ con un programa de doce me-
Las tecnicas restauradoras pueden ser no invasivas (incipien- ses de fluor en altas concentraciones fue comprobado por
tes) o invasivas (cavitadas). Emilson.'^

No invasivas Invasivas(cavitadas)
• Lesiones inactivas(ICDAS 3.1). • Lesiones activas(ICDAS 3.3 ,3.4, 3.5 y 3.6).
- Aquellas que respetan la estructura remanente, basandose - Topicacion con fliior cada tres meses.
en la posibilidad de remineralizacion de la lesion. - Cepillado de la lesion con pastas fluoradas.
- Topicacion con fliior cada tres meses. - Buches diarios con NaF al 0,002%.
- Cepillado de la lesion con pastas fluoradas. - Colocacion de barniz de fliior trimestralmente.
- Buches diarios con fluoruro de sodio al 0,002%. - Eliminacion del tejido cariado.
- Remineralizacion de lesiones cariosas con fliior.^^'" - Desinfeccion con clorhexidina al 2%.
• Lesiones activas(ICDAS 3.2) - Restauracion.
- Topicacion con fliior cada tres meses.
- Cepillado de la lesion con pastas fluoradas.
- Buches diarios con NaF al 0,002 %.
RESTAURACION
- Pulido de la superficie. Antes de la restauracion se debera recurrir a la cirugia perio-
- Colocacion de barniz de fliior trimestralmente. dontal para exponer el margen gingival de la lesion, ya sea con
una gingivectomia, en el caso de la presencia de bolsa falsa o
Un area marron oscura, concava, sana y fondo duro es major verdadera, o a un colgajo desplazado apical en caso de ausencia
que una restauracion que se va deteriorando, con la posibili de encia insertada (fig. 23-8).
dad de recidiva en los margenes imperfectos.'^

FIG.23-8.A y [Link] de cemento en la que es necesario recurrir a la cirugia periodontal para exponer el
margen gingival, y asi lograr una mejor restauracion y evitar la filtracion posterior.
 456 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTfCNICASRESTAURADORAS

FIG.23-9.A y [Link] de caries.

La tecnica para restaurar es la denominada"tecnica sandwich"

(POR QUE FALLA UNA RESTAURACldN CERVICAL?
Esta puede ser abierta o cerrada.
Los pasos son los siguientes; El tratamiento es dificultoso para la odontologfa restauradora,
• Acondicionar la dentina con acido poliacrflico al 10%(en gel, en especial cuando se trata de pacientes de la cuarta edad.
lavar o en sistema de primer que se fotopolimeriza). Las razones para el fracaso de una restauracion pueden ser:
• Colocacion de ionomero vitreo. • Incumplimiento de los principios de la preparacion.
• Colocacion de material de restauracion(resinas compuestas). • Manipulacion incorrecta del material.
En caso de utUizar un ionomero como restauracion definitiva, • Contaminacion con humedad.
se tendra en cuenta la liberacion continua de fluoruros, accion • Fluido gingival aumentado.
que favorece la remineralizacion. Si la restauracion a realizar • Hemorragia.
es utilizar resinas, el borde cavo de la preparacion debera ser La recidiva se observa en la superficie cementaria, o en la
un esmalte mineralizado, sano, que se grabara para reforzar la pared dentaria, en la interfase diente-restauracion (fig.23-9).
union micromecanica. El reemplazo de restauraciones por caries secundaria es un
problema que debe afrontar el odontologo a diario en la practica
clinica.

RESUMEN CONCEPTUAL

Los objetivos especfficos de este capitulo fueron; Determinar la oportunidad de la solucidn, ya sea desde el
• Exponer las caracteristicas clinicas y tratamiento simplifica- punto de vista de la operatoria dental, la periodoncia, la
do de las lesiones cervicales no cariosas y cariosas basadas protesis o el tratamiento oclusal.
en un correcto diagndstico. Crear en el odontologo general la responsabilidad de tenet
• Valorar la perdida de estructura dentaria y los mecanismos una conducta preventiva, y observar el avance o progresidn
que las generan. del desgaste dentario.
• Explorar en la consulta clinica e identificar cada una de las Una vez establecido el diagnostico ysu etiologia,el tratamien
lesiones (cariosas o no cariosas). to es simple y basado en las tecnicas operatorias habituales.

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 CAPITUL0 23 I RESTAURACI6NDELE5IONESCERV1CALESNOCARIOSASYCARIOSAS 457

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 CAPITULO

24
RESTAURACIONES DE CERAMICA
ADHERIDA

JOSE PEDRO CORTS ROVERE, LUIS MARIA ARROSPIDE MONDOLO

y CECILIA CEDRES

INTRODUCC16N Segun algunos autores, "... hoy en dia, las tecnicas adhesivas
han demostrado su eficiencia en simultaneamente restablecer la
La odontologia restauradora actual debe ser encarada con fortaleza de la corona, con maxima preservacion de los tejidos
Una filosofia preventiva, conservadora y preservadora de las duros remanentes, ya sea en piezas dentarias anteriores como
estructuras dentarias naturales. posteriores".(Magne y cols., 2007).
Afortunadamente,cada vez hay mayor conciencia en la profe- Asimismo,los desgastes de tejidos duros requeridos para estas
sion de que,para solucionar muchas situaciones,ya sea mediante la preparaciones dentarias se haran de acuerdo a las necesidades de
utilizacion de restauraciones indirectas individuales o retenedores cada caso en particular, pero en todas las situaciones de forma
de protesis fija, se esta eliminando innecesariamente demasiada mucho mas conservadora que la necesaria para restauraciones
cantidad de estructuras dentarias sanas, con los consiguientes convencionales de yuxtaposicion.
riesgos y perjuicios futuros para las propias piezas [Link] lo
tanto,ello implica que,en una eventual necesidad de retratamiento La odontologia restauradora, mediante t&nlcas adhesivas,
(cosa que lamentablemente sucede en un muy alto porcentaje permite no solo reforzar eventuales zonas dentarias debilita-
de los casos), esas piezas dentarias ya se van a encontrar en una das, sino tambien hacer de soporte Intimo subestructural de
situacion comprometida,lo que va a implicar procedimientos aiin las propias restauraciones intrinsecamente fragiles.
mas invasivos,como las endodoncias,la colocacion de pernos ra-
diculares, etc., o directamente la perdida irremediable de aqueUas.
En el capitulo se fundamentaran,se mostraran y se explicaran
La odontologi'a restauradora debe ser encarada con una filoso una serie de posibilidades de restauraciones libres de metal y con
fia preventiva, conservadora y preservadora de las estructuras minima invasion de tejidos sanos, para el sector tanto anterior
dentarias naturales. como posterior de boca. Estas se han elaborado principalmente
con ceramicas vitreas reforzadas con leucita o disilicato de litio
(IPS Empress,IPS Empress-2,IPS E-Max,de Ivoclar-Vivadent),
El avance tanto en el desarroUo de los materiales como en las todas cementadas de forma adhesiva.
tecnicas clinicas basadas en odontologia adhesiva permite no solo Se detallaran sus indicaciones y limitaciones, sus correspon-
la realizacion de restauraciones individuales y/o retenedores de dientes protocolos de elaboracion, asi como su seguimiento en
protesis fijas de minima y gradual invasion de las estructuras den el [Link] todos los casos se documentara con demostrativos
tarias,sino tambien el refuerzo de eventuales zonas dentarias debi- casos clinicos, ya sea de restauraciones individuales o de retene
litadas, al actuar como verdaderos"sustitutos dentinarios",o, hacer dores de protesis fijas.
de "soporte intimo subestructural" de las propias restauraciones Complementariamente se hara alguna referencia menor
intrinsecamente fragiles(Diestchi y cols., 1990; Unterbrink,1994; tambien a restauraciones ceramicas con niicleos de oxido de
Touati y cols., 2000; Delia Bonna,Kelly, 2008; Corts,2003 y 2010). aluminio 70-80% en peso, oxido de aluminio y oxido de magne-
 460 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

sio, o la mezcla 70-30% en peso de alumina-zirconia, infiltrados que, por medio de los principios ffsicos defriccion (paralelismo,
con vidrio de lantano (In-Ceram-AIumina, In-Ceram Spinel, profundidad de paredes e fntimo contacto)y de traba (tallados que
In-Ceram Zirconia, de VITA-Zahnfabrik). permiten la oposicion de paredes a eventuales desplazamientos de
Asimismo, tambien seran mencionadas las ceramicas con la restauracion)impida el desalojo de esta. En tanto,las funciones
niicleos policristalinos de alta densidad, sobre todo de oxido de del cemento seran la de relleno de la solucion de continuidad entre
zirconio parcialmente estabilizado con oxido de Itrio, para ser restauracion y diente, y, adicionalmente, brindar una cierta traba
elaboradas mediante los sistemas CAD-CAM {Computer Aided [Link] retencion se data fundamentalmente,entonces,por
Designed-Computer Aided Machined)(Lava, de 3M ESPE; Cer- el propio disefio de las preparaciones dentarias,las retenciones que
con, de Dentsply-Ceramco; Zirkonzahn, de Enrico Steger, entre se realicen a estas y el adicional que aporta el cemento de oxifosfato
tantos)(Conrad y cols.,2007;Kelly,2008;Delia Bonna,Kelly,2008; de zinc o de ionomero vftreo, que se traban al endurecer en las
Delia Bonna, 2009). En todos estos ultimos casos, las ceramicas irregularidades de la pared dentaria por un lado y de la restauracion
son resistentes al grabado con acido fluorhidrico, y por lo tanto por el otro, en el Uamado "efecto geometrico".
obviamente no tienen indicacion precisa de ser cementadas ad- Debe senalarse, ademas, que al ser cementos con mayor o
hesivamente. Tienen a su vez otras indicaciones y requieren otros menor grado de solubUidad, con los consecuentes problemas
protocolos que no seran desarroUados en detaUe, ya que escapan de filtracion, pigmentacion, eventual recidiva, etc., la exigencia
a los contenidos especfficos de este capitxilo. de adaptacion de las restauraciones debera ser maxima, para
minimizar la exposicion del cemento en el borde cavo marginal.
En una restauracion cementada adbesivamente en cambio,el
FILOSOFIA PREVENTIVAYCONSERVADORA DE cemento adbesivo pasa a integrarse fntimamente a las superficies
de contacto de los sustratos por medio de union qufmica, pero
LAS ESTRUCTURAS NATURALES,CON MINIMA principalmente micromecanica; se establece de esa forma un
Y GRADUAL INVASION EN LAS PREPARACIONES "complejo diente-restauracion". Esa union fntima subestructural
diente-cemento adbesivo-restauracion es lo que algiin autor
DENTARIAS
ba definido como una verdadera "fusion" de la restauracion de
Investigaciones fundamentales como las de Buonocuore(1955), la pieza dentaria (McLaugbin, 1984), que va a brindar no solo
Bowen (1963), Horn (1983), Calamia y Simonsen (1983 y 1984), la retencion de esta, sino tambien el sellado dentinario y la
entre otras, ban marcado hitos en la odontologfa restauradora consiguiente proteccion dentinopulpar, el sellado marginal, el
adhesiva y en las posibilidades de adherir ceramica a las estruc- comportamiento mecanico integrado restauraci6n-diente,y vaa
turas dentarias,con las consiguientes ventajas, no solo esteticas y proporcionar tambien "soporte fntimo"a la propia restauracion.
funcionales, sino tambien en cuanto a seUado marginal,compor-
tamiento mecanico integrado y retencion de las restauraciones. El cementado adhesive establece un "complejo diente-restau
En los hechos se ban ido cambiando principios que por decadas racion", que ha side definido como una verdadera 'fusion'o
ban regido la odontologfa restauradora convencional y, por ejem- "integraci6n"de la restauracion de los tejidos duros.
plo, ya no son necesarias las preparaciones dentarias para buscar
retencion para las restauraciones,sino que tanto extension como
profundidad estaran determinadas exclusivamente por la eventual Por su lado, Magne y Belser (2002) preconizan el m^todo
extension del proceso carioso y/o por los requerimientos inbe- biomimetico,emulando, mediante restauraciones de ceramica
rentes al propio material restaurador,lo que permite en todos los adberida,la biologfa,la integracion optica y el perfecto e incom
casos cumpUr con la premisa establecida de"maxima conservacion parable compromise entre rigidez, resistencia y resiliencia, que
y preservacion de los tejidos naturales" logra la integracion optima entre el esmalte y la dentina.
Cabe acotarse que,si bien este capftulo trata exclusivamente de Es asf entonces como el "complejo diente-restauracion",
restauraciones ceramicas, practicamente todo puede ser perfecta- que tiene como eje el cemento adbesivo, va a presentar varias
mente aplicable a restauraciones indirectas, ya sea de composites interfaces, de cuyo buen funcionamiento, asf como del de los
o ceromeros(polfmeros optimizados con relleno ceramico). respectivos sustratos, va a depender la "fortaleza final" de la
restauracion adberida.
La interfaz cemento-esmalte es muy predecible y segura
CEMENTADO ADHESIVOiTUSlOrO mediante la utilizacion de acido fosforico al 35-40% por 15-20
"INTEGRACldr DE LAS RESTAURACIONES A segundos y el correspondiente exbaustivo lavado por similar
tiempo. Ese acondicionamiento acido del esmalte va generar
LAS ESTRUCTURAS DENTARIAS NATURALES
microirregularidades por disolucion selectiva de cristales, que
Es importance considerar la diferencia conceptual entre lo resultara en la generacion de diferentes patrones de grabado,que,
que es una restauracion cementada convencionalmente y una al ser infiltrados por los monomeros {bondings), van a generar,
restauracion cementada de forma adbesiva. luego de la polimerizacion, una muy efectiva traba microme
En la odontologfa restauradora convencional o de yuxtaposi- canica, por efecto geometrico y reologico (Buonocuore, 1955;
cion, la retencion de las restauraciones exige un disefio cavitario Gwinnett, 1971; Silverstone y cols., 1975; Retief, 1992).
 CAP(TUL0 24 I RESTAURACIONESDECERAMiaADHERIDA 461

Si bien ban surgido propuestas alternativas con acidos mas CEMENTOS ADHESIVOS DE RESINA COMPUESTA
debiles e inclusive "ultradebiles" estos ban mostrado dificultades
para lograr efectividad per distintas razones,entre ctras, per las Desde su aparicion, los cementos adbesivos de resina com-
caracteristicas del smear-layer del esmalte (Bortolotto y cols., puesta se encuentran en constante evolucion, con el fin de per-
2009; Mine y cols., 2010). For lo tanto, la mencionada clasica feccionar sus [Link] cementos autoacondicionantes,la
tecnica del acido fosforico es considerada todavfa la forma mas incorporacion de nanotecnologfa y el desarrollo de primers para
efectiva, confiable y duradera para adberirse a cualquier tipo de estructuras metalicas y de zirconia son solo algunas muestras del
esmalte(Van Meerbeek y cols., 2003). progresivo desarrollo. Su composicion es muy similar a la de las
La interfaz cemento-dentina es bastante mas controversial resinas compuestas de obturacion: una matriz organica Bis-GMA
por tratarse de un tejido biologicamente activo, de composicion o UEDMA,combinada en algunos casos con TEGDMA,o agre-
beterogenea, y por mementos confuso para los investigadores, gado de grupos funcionales bidrofUos,como HEMA o 4-META.
por los a menudo erraticos resultados obtenidos. De todas for- Segiin el reUeno inorganico que tengan, se van a diferenciar en
mas,igualmente boy dfa es aceptado que a traves de la formacidn cementos de microrrelleno(46-48% de carga de dioxido de sibcio
de la "capa bibrida", o mejor aiin de la "capa de impregnacion" de tamailo de partfcula de 0,04 pm)y cementos microbfbridos,
(por ciertas dificultades tecnicas en la primera y mejor estabilidad que son la gran mayoria y que contienen particulas de relleno
ante los fenomenos de bidrolisis en la segunda),se puede lograr ceramico de tamafio 0,6-2,4 pm (52-60% de carga de relleno en
Una unidn totalmente aceptable, aunque ciertamente todavfa no volumen)(Kramer y cols., 2000; Garone Netto, Burger, 2009).
tan confiable y predecible como la del esmalte(Perdigao, Lopes, A partir del 2002 fueron introducidos en el mercado los ce
1999). Cabe consignarse ademas,que los sistemas multicompo- mentos resinosos denominados "autoadbesivos", debido a que
nentes de 2o 3 pasos siguen siendo todavfa mas confiables que las prescinden de todo acondicionamiento previo de las superficies
versiones mas simplificadas de los sistemas adbesivos(Bortolotto de los sustratos dentarios. Se crearon con el objetivo de mejorar
y cols., 2009; Skupien y cols., 2010). la calidad de adhesion y reducir el ntimero de pasos cUnicos, y
En la interfaz cemento-ceramica,en cambio,a partir de las se simplified de esa forma el procedimiento de cementado.(De
investigaciones ya mencionadas de Horn (1983) y de Calamia y Munck, 2004; Pisani-Proenca y cols., 2006; Hikita, 2007). Se
Simonsen (1983 y 1984), tambien se logra una union altamente basan en la presencia en su composicion de metacrilatos fosfa-
confiable y [Link] es imprescindible el cabal conocimien- tados, acidos por naturaleza, que son capaces de adberirse a las
to y comprension del tipo de ceramica con que se esta trabajando estructuras dentarias (Hikita, 2007). Estos mondmeros acidos
en cada oportunidad (Vargas y cols., 2011). producen un"grabado"en los tejidos duros dentarios,lo que crea
microrretenciones donde va a penetrar el cemento.
Es imprescindible el cabal conocimiento y comprension del Tambien se ba sugerido que existe una posible reaccidn quimi
tipo de ceramica con que se esta trabajando en cada oportu ca entre la bidroxiapatita de los tejidos dentarios y las particulas
nidad. de fluor aluminosilicato de vidrio, propiedad comprobada basta
abora para los iondmeros de vidrio(Wilson y cols., 1983; Yosbida
y cols., 2000).
En las ceramicas acidosensibles, como las feldespaticas y Los cementos autoadbesivos disponibles en el mercado se di-
las vitroceramicas, el acido bidrofluorbidrico (4-9%) logra una ferencian por el modo de aplicacidn,el tiempo de polimerizacidn
disolucion selectiva de cristales, que deja un entramado tipo y la composicidn quimica.
"panal de abejas" que, al ser infiltrado por el silano (poseedor Se ba demostrado que, si bien la adbesidn a dentina como
de moleculas bifuncionales que permiten la union de sustancia a varios de los materiales de restauracidn es satisfactoria en
organica e inorganica) y posteriormente por el cemento adhesi comparacidn con los otros cementos adbesivos, la adbesidn al
ve, logran esa capa hlbrida de restauracion y cemento adhesive esmalte parece ser en cambio mas debil(Radovic y cols., 2008),
de traba micromecanica y adhesion quimica, que no solo va por lo que diversos autores siembran dudas sobre si realmente
a brindar excelente retencion y sellado, sino tambien, y como bay necesidad de omitir pasos previos al utilizar estas tecnicas
ya fue mencionado, soporte mtimo subestructural a la propia simplificadas, sobre todo a nivel de esmalte(De Munck y cols.,
restauracidn ceramica adberida a los tejidos dentarios (Diestcbi 2004; Hikita, 2007).
y cols., 1990; Unterbrink, 1994; Touatf y cols.,2000; Meyer Filbo y Comparativamente a otros cementos no resinosos, presentan
cols., 2004; Delia Bonna, Kelly, 2008; Corts, 2003 y 2010), que la ventajas como alta resistencia compresiva y a la traccidn, y muy
vuelve apta entonces para resistir la funcion masticatoria(Kramer baja o nula solubilidad, lo que bace casi inexistente la filtracidn
y cols., 1999; Kramer, Frankenberger, 2005; El-Mowafi, Brocbu, marginal, sobre todo a nivel del esmalte.
2002; Groten,2007; Diestcbi, Argente, 2011). Como desventajas tienen el costo y la muy alta sensibilidad
a la tecnica, como es inberente a todo procedimiento de odon-
El grabado de las ceramicas acidosensibles y el posterior infil tologia adbesiva.
trado con silano y cemento adhesivo logran una "capa hibrida Tambien es preciso sefialar que, para el tipo de restauraciones
de restauracion y cemento adhesivo", que brinda retencion, delgadas y ultradelgadas preconizadas en este capitulo, es per-
sellado y soporte I'ntimo a la propia restauracion. fectamente viable e indicado utilizar como cemento adhesive
 462 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

fotopolimerizable, resina compuesta fluida {flow) y/o resina

CUADRO 24-2. RESTAURACIONES DEL CONTINUUM
compuesta restauradora convencional.
RESTAURADOR POSTERIOR

Los propios composites, sobre todo los fluidos, son alternati- Continuum restaurador posterior
vas perfeaas a los cementos adheslvos, para la fijaclon de la Oclusales/ouer/ays/carillas oclusales/fab/e-foops
Incrustaciones
mayorfa de las restauraciones delgadas preconizadas en este
Carillas tipo
capitulo.
Carillas extendidas (full-veneers)
Cuatro-quintos/cuatro-quintos inversas
Minicoronas/medias coronas
^pronas adheridas
CONTINUUM RESTAURADOR
La agrupacion de las restauraciones propuestas en un con
tinuum restaurador anterior y en un continuum restaurador Multiples restauraciones.
posterior(cuadros 24-1 y 24-2) se debe al hecho de que, al ser Coloraciones anomalas.
estas "fusionadas" a las estructuras dentarias y por lo tanto no Superficies anomalas.
requerir en sus preparaciones formas especificas de retencion ni Correcciones de forma.
resistencia al dislocamiento,su extension y/o profundidad seran Correcciones de posicidn.
exclusivamente determinadas por los requerimientos del propio Correcciones funcionales.
material, y con el objetivo de solamente"reponer"las estructuras Protesis fija.
ya perdidas en la pieza dentaria. O sea, en otras palabras, en Mixtas.
la medida de lo posible solo se adicionaran estructuras, con la Multiples restauraciones: con frecuencia se presentan
minima e imprescindible preparacion dentaria. Ello implicara piezas dentarias que requieren simultaneamente varias res
entonces que no habra un limite preciso entre la extension de tauraciones, ya sea por lesiones de caries y/o la necesidad de
uno y otro diseno de las restauraciones, ni tampoco habra una recambio de otras en mal estado. La sucesion de multiples
definicion exacta de dichos limites entre las diferentes prepara interfaces diente-restauracion generan un efecto estetico
ciones dentarias. de dificil solucion, por lo que una carilla intraesmalte que
extienda sus margenes a zonas proximales ocultas es una
Las preparaciones dentarias para las restauraciones del solucion conservadora y de excelente estetica, predecible
continuum restaurador no requleren formas de retencion ni y duradera.
resistencia al dislocamiento, y su extension dependera basica- Coloraciones anomalas; las alteraciones cromaticas
mente de la necesidad de reposicion de las estructuras duras pueden ser tratadas exitosamente con tratamientos de
perdidas. blanqueamiento dentario. Sin embargo,en muchas oportu-
nidades no es suficiente para lograr el resultado esperado,
por lo que una carilla es el complemento ideal para optimi-
zarlo. De hecho siempre esta indicado un tratamiento de
Indicaciones blanqueamiento previo a la realizacion de carillas, cuando
A continuacion se enumera una serie de situaciones,en las que se esta intentando solucionar un tema de cambio de colo-
perfectamente podrian ser utilizadas las restauraciones propues racion. La posibilidad de tener un sustrato de valor, tono y
tas, y los casos clinicos presentados pretenden documentar en matiz similar a las estructuras naturales permite obviar la
imagenes varias de esas situaciones (cuadro 24-3); utilizacion de ceramicas opacas para enmascarar un sustrato
no adecuado, y permite asl que la excelente traslucidez de
las vitroceramicas emule el pasaje de luz que sucede en el
CUADRO 24-1. RESTAURACIONES DEL CONTINUUM
RESTAURADOR ANTERIOR
CUADRO [Link] DE LAS RESTAURACIONES DE
Continuum restaurador anterior LOS CONTINUUM RESTAURADORES ANTERIOR Y POSTERIOR
Fragmentos ("chips'O
Incrustaciones
Incisales : ■ Multiples restauraciones
Minicarillas Coloraciones anomalas
Carillas tipo Superficies anomalas
Carillas extendidas (full-veneers) Correcciones de forma
Carillas palatinas Correcciones de posicion
Tres-cuartos/tres-cuartos inversas • Correcciones funcionales
Minicoronas |:,T Protesis fijas
Coronas adheridas. Mixtas
 CAP(TUL0 24 I RESTAURACIONESDECERAMICAADHERIDA 463

esmalte natural y permita reflejar el color dentinario (fig. tos dentarios alterados como en la amelogenesis imperfecta
24-1A a E). respondan bien y predeciblemente a este tipo de rehabili-
Superficies anomalas; las alteraciones de las superficies tacion con restauraciones "fusionadas" a dichas estructuras
dentarias de diversa indole, ya sean congenitas o adquiridas, (fig.24-2A a E).
frecuentemente pueden ser restauradas mediante este tipo de Se incluyen en este item tambien todas las alteraciones su-
restauraciones. La buena confiabilidad que ban ido generando perficiales debidas a lesiones no cariosas(LNC),traumaticas,
los sistemas adhesivos hacen que aun situaciones con sustra- microtraumaticas y/o producidas por acidos de diverso origen

FIG.24-1. A. Situacion inicial de mujer de 28 aiios, con restauraciones antiguas en mal estado y con cambio de coloracion. B. Estado de situaclon
despues de elimlnar composite vestibular en incisivo central derecho (1.1) y bianqueamiento dentario en ambas piezas. [Link] dentarias en
el momento de la toma de impreslon. Puede apreclarse composite mesial preprotetico y preparacion para'tarilla extendida"mesial en 1.1 y para'tarilla
tipo"en 2,1, La matriz metalica interpuesta entre 2,1 y 2,2, que sera arrastrada en la Impreslon de'doble mezcia en un tiempo", sera util para separar
ambas piezas dentales, en el momento de reallzar el recorte de troqueles en el laboratorio (Corts, 2008), [Link] posoperatoria en primer piano,
luego del cementado de las dos restauraciones elaboradas en ceramica inyectada (iPS-Empress2), E. Sonrisa posoperatoria.

ISfci,
 464 PARTEIII I TRATAMIENTOSYItCNICASRESTAURADORAS

(Magne y cols., 2007; Groten, 2007; Vailati, Belser, 2008a, b y modificar una pieza dentaria; por ejemplo, la transformadon
c: Lussi y cols., 2009)(fig.24-3A a I). anatomica de una pieza en otra. Asimismo,dientes conoides y
Correccionesdeforma:alteraciones congenitas o adquirldas,y cierre de diastemas,entre otros,son todas posibles indicaciones
eventxialmente tambien de posicion,pueden ser indicacion para para este tipo de restauraciones (figs.24-4A a F).

FIG. 24-2. A. Sonrisa de paciente adolescente femenina de 17 anos, diagnosticada de amelogenesis imperfecta por hipomaduracion (1996). Las
plezas dentarias posteriores ya tienen restauraciones cementadas de composite de laboratorio (Isosit-N de Ivoclar-Vivadent) y composite directo
en bordes incisales inferiores. B. Preparaciones dentarias minimas en los 6 dientes anteriores, para coronas adheridas a ser realizadas en composite
de laboratorio SR-Chromasit (Ivoclar-Vivadent). Observense los composites en bordes incisales inferiores. C. Control posoperatorio 5 anos despues.
D. Preparaciones dentarias para coronas adheridas a ser elaboradas en ceramica inyectada IPS-Empress de Ivoclar-Vivadent(2001). Sus terminaciones
gingivales en este caso son tipo chamfer en el entorno de 0,8-1 mm de profundidad. Observese como,en las preparaciones dentarias, permanecen
remanentes de las restauraciones antiguas como parte de la estructura. E. Sonrisa de la paciente en un control en el [Link] las restauraciones
permanecen funcionando adecuadamente luego de 10 anos.(Este caso fue inicialmente publicado en Corts, 2003).
 CAP(TUL0 24 I RESTAURACIONESDECERAMICAADHERIDA 465

Correcciones de posicion: piezas dentarias que presenter! con libra (RCRF) con cariUa ceramica "asociada"(Gomes y
giroversiones pueden ser corregidas por procedimientos cols., 2002; Corts, 2006a).
ortodoncicos o por la combinacion de la ortodoncia con este Mixtas: es muy frecuente que con este tipo de restau
tipo de restauraciones (fig. 24-5A a F). raciones se brinde solucion a mas de un problema a la
Correccionesfuncionales: tambien mediante este tipo de vez, como se demuestra en los distintos ejemplos clinicos
restauraciones se puede corregir el fisiologismo perdido o presentados.
alterado de una pieza dentaria, o tambien adecuar alguna
otra para cumplir determinada fiincion. Con frecuencia se
pueden resolver situaciones de perdida de proteccidn cani-
Limitaciones
na o de restitucion de una gufa anterior y corregir asi, y/o Si bien en la literatura se resenan algunas contraindicaciones
eventualmente prevenir, otras futuras alteraciones del SE para el tipo de materiales y restauraciones propuestos,en opinion
(fig. 24-6A aH). de los autores de este capitulo, y basados en experiencia clinica,
Protestsfija:en situacion de la perdida de una pieza dentaria, aquellas deberlan ser catalogadas mejor como limitaciones,
es factible, mediante preparaciones dentarias muy conservado- sobre las cuales,si bien hay que tomar debida cuenta y precaucio-
ras de los pilares, realizar protesis fijas totalmente ceramicas nes,de ninguna manera terminarfan por ser contraindicaciones
(fig.24-7AaL)o combinadas,de resina compuesta reforzada absolutas(cuadro 24-4):

FIG.24-3. [Link] previa de mujer de 60 anos. [Link] de los maxllares en Delusion maxima,donde se pueden observar restauraciones multiples
en mal estado, microfracturas varias en sus incisivos anteriores superiores y LNC generalizadas, entre otras alteraciones presentes. La paciente fue
referida por fracaso reiterado de sus restauraciones anteriores, dolores musculares en la cara y cierta limitacion de su apertura bucal. C. Etapa final de
la rehabilitacion, donde despues de la pacificacion neuromuscular, reposicionamiento mandibulary rehabilitacion secuenciada del resto del sistema,
se encaran las restauraciones definitivas de los incisivos superiores, mediante "carillas tipo"y"carillas extendidas", en este caso en IPS-E-Max (Ivoclar-
Vivadent). Momento previo a la toma de impresion. D. Restauraciones anteriores superiores antes de su cementado adhesivo. [Link] de una de las
restauraciones en el momento de realizarse su acondicionamiento con acido hidrofluorhidrico. F. Sonrisa con las restauraciones cementadas.
(ContiriLia)
 466 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

FIG.24-3(cont.). [Link] de las restauraclones desde el aspecto palatine. Observense restauraciones preproteticas de composite en distal de canine
derecho (1.3) a la izquierda, y mesial y distal de inclslvo lateral Izqulerdo (2.2) sobre la derecha de la imagen. H. Momento del cementado de la'mini-
carilla"del canino Inferior derecho (4.3). Observese la preparacion dentaria y su grabado en A y la restauraclon en B. i. Desoclusion derecha medlante
la funcion de la guia canina.

[Link] previa de varon de 56 ahos,que consulta para "mejorar su estetica y prevenir mayor desgaste de sus dientes" [Link] vestlbular
de los maxilares en ocluslon maxima,donde se puede observar, entre otras cosas, perdida de estructuras duras de sus plezas dentarlas anterlores su-
periores e inferlores, debldo a microtraumas diversos (onicofagia y mordida de bombllla de mate),ademas de diastemas varios; se destaca sobre todo
el que esta a nivel de la linea media,entre sus inclslvos centrales (1.1 y 2.1). [Link] toman modelos y registros y se realiza un encerado diagnostlcoy una
Have de silicona, para realizar prueba en boca. D."A/locfc up"verificando resultados en boca de lo logrado en los modelos.
(Continua)
 CAPITUL0 24 1 RESTAURACIONESDECERAMICAADHERIDA 467

FIG.24-4(cont). [Link] resuelve la realizacion de'carillas extendidas'de ceramica inyectada IPS-E-Max (Ivoclar-Vivadent) en 1.1 y 2.1, reconstruccion
coronaria total con composite, utlllzando"tecnlca asistlda con coronitasdeceluloide"para sus incislvos laterales superlores (1.2 y 2.2),"tecnica a mano
alzada'para sus caninos superlores (1.3 y 2.3) y sus incislvos inferiores (3.1,3.2,4.1, y 4.2). Etapa de la toma de impresion, donde pueden apreciarse las
preparaciones dentarias mfnimas realizadas en 1.1 y 2.1 y la prueba de las coronitas de celuloide recortadas en 1.2 y 2.2. F. Sonrisa posoperatorio del
paciente.

FIG. 24-5. A. Sonrisa previa de varon de 44 anos, que consulta para "mejorar su estetica y prevenir mayor desgaste de sus dientes". B y C.
A manera de ejempio se muestran OH y lateralidad derecha con perdida importante de estructuras duras y malposicion dentaria. D y E. Se
observa la situacion estatica y funcional del sector derecho, despues de la rehabilitacion con todas restauraciones de ceramica inyectada IPS-E-
Max (Ivoclar-Vivadent) en sus piezas dentarias anteriores superlores y caninos inferiores, y de Adoro (Ivoclar-Vivadent) en las piezas posteriores.
F. Sonrisa final.
 468 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTfCNiaSRESTAURADORAS

- Bruxismo. do mayoritariamente,entonces los autores consideran que estas

- Alteraciones oclusales diversas. restauraciones adheridas si son las especialmente indicadas para
- Riesgo aumentado de traumatismos. restaurar esas oclusiones afectadas, ya que aquellas implican
- Esmalte no apto o insuficiente. agregar sustitutos de los tejidos duros perdidos, sin necesidad
de realizar mayores desgastes,como seria lo requerido por una
Per ejemplo el bruxismo es una contraindicacion recurrente tecnica restauradora convencional sobre la base, por ejemplo,
para una enorme cantidad de materiales y de tecnicas restau- de incrustaciones metalicas o coronas ceramometalicas.
radoras. Si se tiene en cuenta que una enorme cantidad de la O sea que la conviccion es que no deben buscarse restau
poblacion mondial(por encima del 90 % de acuerdo a algunas raciones mdsfuertes, sino que estas acompanen la mecanica,
encuestas (Seligman y cols., 1988)), esta afectada por dicho biologfa y propiedades opticas de las estructuras subyacentes,
habito, pareceria muy preocupante,entonces,hallar el material ya que no tiene base cientifica que la oclusidn optima, no se
y tecnica que brinden solucion adecuada, para la rehabilitacion pueda conseguir en denticiones ya desgastadas o en pacientes
fiincional y estetica de bus secuelas. Por el contrario a lo sosteni- con parafunciones oclusales(Magne, Belser, 2002).

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FIG. 24-6. [Link] Vestibular de varon de 42 anos, que consulta para solucionar el problema de"rotura de sus dientes de abajo", sin aperclbirse del
estado del resto de sus plezas dentarias. Efectlvamente, luego de reallzado el examen clinico y de modelos, se le diagnostico Importante perdida de
estructuras duras y funclon,en varias de sus plezas dentarias,sobre todo en anteriores superlores (C), B. Primer piano de los incisivos inferiores motivo
de la consulta, de Ids que segun el paciente,"desconocia la causa y el momento de la rotura". C. Vista palatina de modelo superior, donde pueden
observarse los desgastes presentes en las plezas dentarias anteriores. D. Se observan las 6 "carillas palatinas" para las plezas dentarias anteriores. En
ceramica inyectada IPS-E-Max (Ivoclar-Vivadent) para los caninos (1.3 y 2.3) y en composite de laboratorio Adoro (Ivoclar-Vivadent) para los incisivos
(1.2 a 2.2). Estas ultimas aun sin individualizar en la imagen (A) y prontas para ser cementadas en (B).
(Continoo)
 CAP(mo24 I restauracionesdecerAmicaadherida 469

FIG.24-6(cont).E. Detalle del 2.3 en el momento del cementado.F.'Carilla palatina"en el momento de ser posicionada. Las piezas dentarlas vecinas
estan protegidas con teflon. [Link] observarse las 6 restauraclones cementadas. Las piezas posteriores fueron rehabllltadas con restauraciones de
composite directo y de laboratorio, obviamente con aumento de la dimension vertical oclusiva.

Las restauraciones del continuum restaurador son las Asimismo,alteraciones oclusales diversas,como la oclusion
ideales para rehabilitar denticiones desgastadas por causas "borde-a-borde" {but-a-but) de los incisivos tambien debe ser
diversas, ya que el objetivo no debe ser buscar restauraciones considerada como una limitacion importante, pero no preci-
"mas fuertes", sino que estas acompanen la mecanica, biologia samente como una contraindicacion. Frecuentemente se trata
y propiedades bpticas de las estructuras subyacentes. de "adelantamientos mandibulares parafuncionales" y de una
"pacificacion" del SE,"reubicacidn mandibular. Una adecuada
planificacion de la rehabilitacion con las restauraciones propues-
De todas formas , y como bien lo sostiene Dawson (2007), tas logran devolver la estabilidad oclusal, que tambien debera
el tratamiento del signo o sintoma sin tratar la causa rara- ser posteriormente protegida mediante la utilizacion nocturna
mente sera satisfactorio, por lo que es imprescindible que la imprescindible de una PNMR.
terapia restauradora misma sea la parte final de un plan de Pacientes con riesgo aumentado de traumatismos de tipo
tratamiento integral, que tenga como objetivo el asegurarse diverso,o con habitos lesivos como la onicofagia y otros,tambidn
de que el sistema estomatognatico (SE) en su totalidad est^ deben ser advertidos y de especial cuidado, pero no contraindi-
en equilibrio. cados (fig. 24-11A a I).
Por supuesto que sera tambien imprescindible advertir (y Y por ultimo,la presencia de esmalte no apto o insuficiente
comprometerlo) al propio paciente de su patologfa funcional y para ser correctamente grabado tambidn debe ser considerado
de la necesidad imperiosa del uso nocturno de una placa neu- como "limitante", pero no contraindicado, dado que la pro-
romiorrelajante(PNMR),como proteccion del SE todo y de las fundizacion de las investigaciones en adhesidn a dentina y la
propias restauraciones (figs. 24-8 a 28-10). confiabUidad lograda con la mayoria de los sistemas adhesivos
 470 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

existentes perfectamente logran minimizar ese inconveniente gaste y/o invasion de estructuras naturales en sus preparaciones
(veanse fig. 24-2). dentarias, son las mencionadas en el cuadro 24-1.
Son todas restauraciones,entonces,de mayor o menor exten
sion en cuanto a la cobertura de superficie, y(como fue dicho)sin
Continuum restaurador anterior un Ifmite precise entre uno y otro diseno; sus espesores pueden
Las restauraciones comprendidas en este continuum restau ir de entre 0,3 mm a aproximadamente 1 mm, y siempre con
rador anterior, considerando de menos a mas en cuanto al des- margenes supragingivales.

[Link] compuesta de incisivo lateral Izqulerdo (2.2) ysu correspondiente Rx,en paciente de lOanos. La pieza dentaria.a pesardeque
presenta notoria malformacion coronaria, nnantlene su vitalidad. B. Se resuelve reallzar corona totalmente de composite mediante la "tecnica de la
coronita de celuloide", coadyuvada con pernitos intradentlnales autorroscados (PIA) de titanio (Unity de Coltene-Whaledent-Hyglenic). Se observan
dos PIA colocadosy la prueba de la coronita de celuloide ya recortada. [Link] esta polimerizando el composite. D. Imagen compuesta clinicayRxdel
posoperatorio. . ..
(Continue)
 CAPITUL0 24 I RESTAURACIONESDECERAMICAADHERIDA 471

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FIG.24-7(cont.). E. Diez anos mas tarde y despues de haber sufrido un accidente que le implied la perdida de su incisivo central izquierdo (2.1), puede
observarse un provisorio defeauoso en esa pieza. Significativamente, aun se mantiene la restauracidn de composite realizada originalmente en el 2.2.
F,Como plan de tratamiento para la reposicidn del 2,1, y como el paciente no deseaba colocarse implante dental, se resolvid confeccionar una prdtesis
fija totalmente ceramica de IPS-Empress. 2. En la imagen se observan las preparaciones dentarias: en 11 "carilla extendida" hacia mesial, para dar volumen
y extension al conector, y en 22"corona total adherida", manteniendo como nucleo los PIA y parte del composite de la antigua coronita realizada 10 anos
antes, [Link] de la estructura de disilicato de litio, Puede apreciarse que,en A, hacia distal alejado del conector,tiene un espesor de apenas 0,3 mm,
mientras que en B, mas hacia el centro, acercandose al area del conector, ya se miden 0,6 mm,[Link] V y P de la protesis fija terminada, Observese
altura y volumen de los conectores, respetando los 4 x 4 mm minimos recomendados para estas estructuras, I. Vista de los pilares en el memento de su
acondicionamiento para el cementado adhesive.
 472 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

FIG.24-7(contJ.J. Imagen vestibular3anosdespufeObservesela retraccion gingival ocurrida en 1.1. [Link] palatlna tambien en el control a los3
anos. En esta cara se mantuvo casi totalmente expuesta la estructura de dislllcato de lltio, ya que obvlamente no tiene compromlso estetlco. [Link]
del paclente con linea labial baja, que no compromete la estetica gingival.

de entrada y salida, y generalmente es menos conservadora que

CUADRO 24-4. LIMITACIONES A CONSIDERAR PARA LA
la requerida para una restauracion directa. Una indicacion fre-
UTILIZACION de las RESTAURACIONES de LOS CONTINUUM
RESTAURADORES ANTERIOR Y POSTERIOR
cuente es su utilizacion como retenedor de prdtesis fija(Gomes
y cols., 2002; Corts, 2006a).
Limitaciones:
Bruxismo
Alteraclones oclusales diversas inclsaies
RIesgo aumentado de traumatlsmos
Esmalte no apto o Insuficlente
Son variantes restauradoras generalmente indicadas para la
reposicion de estructuras naturales perdidas, p. ej. por atricidn,
con diseno de preparacidn dentaria, que tambien puede ser
simplemente un biselado, o involucrar algun tipo de chamfer
Fragmentos o chips intraesmalte.
No son otra cosa que la reposicion mediante una pequena Resultan eficaces para realizar "alargamientos incisales" y so-
restauracion vitroceramica elaborada para tal fin y cementada lucionar problemas esteticos y/o funcionales, pero en espesores
adhesivamente a manera de "collage artificiar, del trozo de es minimos de 1,5 mm y hasta 4 mm maximo (Wall y cols., 1992;
tructura dentaria perdida. La preparacidn dentaria se limitara Andreasen y cols., 1992;Castelnuovo y cols.,2000; Magne,Belser,
en todo caso y, de ser necesario, simplemente a la delimitacidn 2004).En casos criticos,la utilizacidn de pernitos intradentinales
del area involucrada mediante un bisel intraesmalte (fig. 24- autorroscados (PIA) puede ser un complemento ideal (Corts,
12AaE). 1992)(veanse figs.24-7 y 24-11).
Es obvio que una restauracion directa de composite tambien Por supuesto, y como ya fue mencionado, sera imperativo el
es perfectamente una adecuada solucion para estos casos. uso nocturno rutinario de PNMR como proteccidn de todos
estos "alargamientos".
Incrustaclones
Mlnlcarlllas
Clases 3 o 4 de Black, compuestas o complejas de diversos
disefios, tambien pueden ser realizadas con estas tecnicas y Una extensidn del anterior disefio puede transformarse en
materiales, aunque la alternativa de restaurar dichas cavidades una minicarilla. O sea que tendra una extensidn parcial de una
de forma directa sea de utilizacion rutinaria. Obviamente que "carilla tipo" o de una "carilla palatina", y generalmente tendrdn
la preparacidn dentaria para una incrustacidn debe tener un eje las mismas indicaciones recien mencionadas para las"incisales"
 CAPITUL0 24 I RESTAURACIONESDECERAMICAADHERIDA 473

Asi, entonces, su realizacion, por ejemplo, por palatino de un sido establecidas como "el centro" del continuum. Diversos
canino superior o vestibular de uno inferior, podra devolver la autores ban propuesto variados disenos y terminaciones, en
funcion de disoclusion a dichas piezas dentarias. El tallado de la mayoria de las ocasiones, con apenas matices diferenciEdes
biseles delimitantes intraesmalte puede ser importante para (Clyde, GUmour, 1988; Nixon,1990; Freedman, Mc Laugblin,
favorecer el mimetismo de estas, sobre todo en vestibular 1991; Belser , Magne,1997; Garber, 1991; Giirel, 2003; Priest,
(vease fig. 24-3), 2004; Corts 2006b y 2008).
De acuerdo a la literatura, una preparacion estdndar para una

Carillastipo carilla tipo generalmente abarca la cara vestibular y se extiende en

proximal basta los puntos de contacto sin [Link] profun-
Sin lugar a dudas que la carilla, faceta o frente estetico didad promedio es de entre 0,3 y 0,6 mm en los tercios gingival y
(veneer, de la literatura inglesa), es la mas conocida, difundida medio,y entre 0,8 y 1mm en el incisal,espesores todos que,de acuer
y aplicada de todas las restauraciones del continuum, que en do a algunas investigaciones (Ferrari y cols., 1992; Crispin, 1993),
este caso ban sido denominadas como "carillas tipo" y ban permitirfan siempre la realizacion de preparaciones intraesmalte.

\ ; ^
/

pj

FIG.24-8. [Link] de la sonrisa inicial del paciente de sexo masculino de 44 afios, donde se evidencian LNC de esmalte con alteration de forma y
estructura en las piezas dentarias anterosuperiores. [Link] en protrusion. Se aprecian las lesiones cervicales y la fragilidad del esmalte de los dien-
tes anteriores y el inminente riesgo de fractura. C,D y [Link] de maxilares superior e inferior, donde se observan multiples restauraciones en dientes
posteriores y la perdida de estructuras duras en oclusal y tambien en cervical, debido a LNC de causas diversas. En C puede apreciarse acercamiento
de caras palatinas de dientes anteriores,francamente debilitadas.
(Continua)
 474 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

FIG.24-8(cont). F. Imagen compuesta donde se muestra etapa de restauracion preprotetica de incisivos lateral y central derechos (1.2 y 1.1), como
terapia de urgencia, para evitar que se sigan fracturando, Se esta utilizando composite y la "tecnica de la coronita de celuloide". G. Esta composicion
fotografica muestra las etapas de impresion, registros, montaje en articulador y encerado diagnostico. H. Imagen compuesta que representa todas
etapas preproteticas del hemlmaxilar superior izquierdo. Restauraciones de composite en premolares y molares y extraccion de tercer molar (2.8), en
el que claramente se aprecia la faceta de interferencia oclusal, causa de la desviacion hacia delante y a la derecha de la mandibula, una de las razones
del traumatismo a las que estaban sometidas las piezas dentarias anteriores superiores.
 CAP(TUL0 24 I RESTAURACIONESDECERAMICAADHERIDA 475

FIG. 24-9. A. Ya en etapa de rehabilitacion del maxiiar inferior, se observan preparaciones dentarias en el hemimaxllar inferior derecho. Para
"carillasextendida5"que involucran cuspides Ven premolares {4.4 y 4,5), corona en primer molar (4.6) e incrustacion "onlay"en el segundo molar
(4.7). B. Vista de las 4 restauraciones en ceramica inyectada IPS-Empress 2, prontas para ser cementadas. C. Vista posoperatoria luego de ya
retirada la aparatologia ortodoncica. [Link] de las preparaciones dentarias para "cuatro-quintos inversas"en premolares (3.4 y 3.5). Los molares
(3.6 y 3.7) estan con sus provisorios. [Link] aprecian las 4 restauraciones en ceramica inyectada IPS-Empress 2. F. Acercamiento de una de las"cuatro-
quintos inversa".
iContinua)
 476 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

FIG. 24-9 (cont.). G. Situacion de trabajo clinico al momento del cementado adhesivo de la restauraclon del 3.5. Observese que se esta traba-
jando con aislamiento relative, auxiliados con alta asplraclon y con el dispositive Speedjector (Ultradent). Esto ofrece mejores garantias de'campo
seco"que un aislamiento absolute Incierto. La Imagen muestra ya cementada la corona del 3.7 y teflon protegiendo las piezas 3.4 y 3.5. H. Restau-
raciones cementadas en las cuatro piezas y ya retirada la aparatologfa ortodoncica. 1. Modelo superior montado en articulador, con el encerado
diagnostico realizado en los dientes anterosuperiores. Jy K."Mock up"dlagn6stlco con la ayuda de la Have de silicona confeccionada sobreel ence
rado, en boca y una vez retirada.
(Continua)
 CAPITUL0 24 I RESTAURACIONESDECERAMICAADHERIDA 477

FIG. 24-9 (cont). L. Ajustes y correcciones en boca con fines este-

ticos y funcionales. M y N. Lateralidades derecha e izquierda. fi. Son-
risa del paciente con los provisorlos. Cuatro coronas en sus Inclslvos,
'carilias palatlnas" en los canlnos. O. Ya en funclonamlento la gui'a
anterior y logrado el piano incisal con los provisorlos y rehabilitado
definitivamente el piano oclusal inferior, se pasa a la rehabilitacidn
del sector posterosuperior. Vista de "incrustacion-over/a/' de segun-
do molar superior derecho (1.7). P. Etapa de cementado adhesivo de
molares superiores derechos (1.6 y 1.7). Observense las preparaciones
dentarias "incrustacion-over/ay" en 1.7 e "Incrustacion-on/ay en 1.6.
Q. Acondicionamiento con acido fluorhidrico de la superficle Inter-
na de "Incrustaclon-over/a/ de primer molar superior izquierdo (2.6).
R. Molares superiores izquierdos (2.6 y 2.7) preparados para el cemen
tado adhesivo. Observense las preparaciones dentarias parahncrusta-
cion-onto/'en 2.6, e "incrustacion-over/a/en 2.7.
 478 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTtCNICASRESTAURADORAS

v-ilv. V --

4',"
' . C:'

FIG.24-9(cont.). [Link] de maxllar superior con las restauraciones provisorias anteriores obtenidas del"mock up"y las restauraciones posteriores de-
finitivas. Observese el mantenimiento de cuspides bajas recomendado para estas situaciones. T. Rehabilitacion definitiva del sector anterior superioi.
Preparacidn dentaria para'tarillas palatinas"en los caninos (1.3 y 2.3) y"coronas adhesivas"en los incisivos (1.1,1.2 y 2.2). En el incisivo central izquierdo
(2.1) preparacidn mas profunda para corona convencional, por tener un perno prefabricado y nucleo de resina como restauracidn [Link]
las restauraciones seran realizadas en vitroceramica inyectada IPS-Empress 2. U. Vista de la superficie interna de la "carilla palatina" de la pieza 2,3.
V. Momento del cementado adheslvo en la pieza [Link] ha realizado el acondiclonamiento con el acldo fosfdrico y puede observarse claramente todo
el margen de esmalte grabado y la zona central con dentina expuesta. Se esta trabajando con buen alslamiento relativo y proteccidn de losdientes
vecinos con tefldn. [Link] vestibular de la zona luegode cementadas lasdos'tarillas palatlnas"en los caninos. Observese la preparacidn dentaria en
el 2.1 que es despulpado, mas profunda que en sus vecinos vitales y toda la zona de remanente dentario abrazada para cumpllr con el "efecto zuncho'
{ferrule effect de la literatura en ingles).
(Cont/nuo)
 CAP(TUL0 24 I RESTAURACIONESDECERAMICAADHERIDA 479

jUSiO-:

FIG,24-9(cont). X e [Link] del posoperatorio de toda la rehabilitaclon. Lateralidades derecha e Izquierda donde se apreclan las desoclusiones
de los [Link] del paclente; comparese con situaclon Inlcial en A a E.

Las carillas extraesmalte sin preparacion dentaria,o en las cua- clinica ha demostrado que este diseno presenta drficultades para
les esta se limita exclusivamente a la delimitacion de contornos. el asentamiento y ajuste de la carilla, debido a las contracciones
si bien se les puede atribuir como ventaja la reversibilidad del de los materiales en el momento de la elaboracion.
tratamiento, generalmente ocasionan sobrecontornos, con las Las terminaciones tipo "hombro incisal", en cambio, ban
consiguientes areas de retencion de placa, deficiencias esteticas demostrado tener un buen comportamiento al ser sometidas
y Una vinculacion inconveniente con los tejidos gingivales. Que- a los esfuerzos funcionales(Castelnuovo y cols., 2000; Magne,
dan restringidas entonces para la solucidn de casos especificos Belser, 2004) y facilitado a su vez la confeccion y el asenta
donde, per razones diversas(como la correccion anatomica de miento. Por lo tanto, es el diseno ampliamente recomendado
dientes en forma de clavija o grano de arroz, entre otras) exista en la actualidad.
necesidad de solo reponer estructuras naturales. Respecto de los bordes cavos marginales cervicales, en la lite-
En Una carilla tipo, el borde incisal podra ser o no involucrado ratura se recomiendan supragingivales por multiples razones, y
en el diseno de la preparacion dentaria, pero todo debera ser se proponen tecnicas para obtener transiciones aceptablemente
analizado y resuelto de acuerdo a las caracteristicas anatomicas imperceptibles entre restauraciones y estructuras dentarias. Es
existentes en el momento, asf tambien como a la evaluacion de asl entonces como para terminaciones tipo bisel o chamfer(que
la funcion y de la estetica (Clyde, Gilmour, 1988; Freedman, Mc son las mayoritariamente utilizadas y recomendadas en este capi-
Laughlin, 1991; Garber, 1991; Castelnuovo y cols., 2000; Giirel, tulo) Masterdomini y Friedman(1995)han propuesto la"tecnica
2003; Magne, Belser, 2004).
Las preparaciones dentarias para carillas con terminacion
"ventana"(o sea sin involucrar incisal), o "biselada", abarcandolo
per vestibular pero no en todo el espesor del borde (Clyde, Gil
mour,1988),exigen contar con que dicho borde sea de suficiente
espesor vestibulolingual para alojar la carilla, sin debilitar el
remanente dentario. En estos casos, el control funcional, sobre
todo en las fases deslizantes, es imprescindible para evitar su
astillamiento.
Las preparaciones que ban propuesto una reduccion de 1,5 mm
a 2 mm en altura del borde incissil y terminacion palatina con cha
mfer fueron las precursoras, y preconizadas con el objetivo de dar
mayor estabilidad en el momento del cementado, y de pretender FIG. 24-10, Caso de las figs, 24-8 y 24-9 con PNMR instalada a los
a su vez tambien mayor integridad estructural. Pero la practica efectos de proteger las restauraciones y todo el SE del paclente.
 480 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTfcNICASRESTAURADORAS

del lente de contacto". Mientras que de todas formas, tambien Carillas extendidas o full-veneers
para terminaciones en hombro,Kopp,Belser y Hess(1989) ban
propuesto su alternativa especifica para el cementado adhesive No son otra cosa que la extension de la preparacion dentaria
de dichas restauraciones (Corts, 2003 y 2010). de Una carilla tipo, hacia uno o hacia los dos proximales. Son

FIG.24-11.A y B,Varon de 42 anos con perdida de piezas dentarias y de estructuras duras en las remanentes, debido a LNC,entre otras causas per
hablto leslvo de mantener elementos de su trabajo entre sus inclslvos. C. Encerado diagnostico en modeios articulados. D y [Link] a boca del
encerado diagnostico, para evaluacion funclonai y estetlca.
(Continua)
 CAPITUL0 24 1 RESTAURACIONBDECERAMICAADHERIDA 481

FIG.24-11 (cont). F a I. Si bien algunas investigaciones han demostrado que es factible alargar Incislvos superiores 4 mm solo con restauraciones
vltroceramicas (Casteinuovo y cols., 2000), los autores de este capitulo prefieren confeccionar nucleos preproteticos con PIA y composite, para luego
sf elaborar y cementar adhesivamente sobre ellos, las restauraciones definitivas. En G se observan los PIA enmascarados con opaquer bianco (Tetric
Color de Ivoclar-Vivadent) y en H e I las vistas vestibular y palatina de los nucleos preproteticos.

principalmente indicadas para abarcar lesiones cariosas o res les, estarfamos entonces ante una "tres-cuartos inversa" que ha
tauraciones antiguas existentes, cierre de diastemas, cases de side descripta ya en la literatura anos atras (El-Sheriff, Jacobi,
dientes may triangulares y/o con retracciones gingivales(Belser 1989 y 1990).
y cols., 1997; Rouse, 1997)(veanse figs.24-1 y 24-4). Tambien Asimismo,la "tres-cuartos" es una restauracion metalica tradi-
son indicadas para funcionar como anclajes de protesis fijas, cional de la odontologia restauradora y protesis fija convencional,
para abarcar adecuadamente el conector en forma y dimensiones que por tal razon debe tener sus elementos clasicos de retencion
(vease fig.24-7). primaria por friccidn, y secundaria, por tallados de rieleras,cajas
y/o pines y undercuts para su estabilidad (Shillingburg, Hobo,
2000). Distinto es lo que aquf se preconiza:que al ser una restau
Carillas paiatinas racion a ser "integrada adhesivamente" puede llegar a prescindir
Como ya fue dicho, sin dudas que estas restauraciones son de dichos elementos (veanse figs.24-8 a 24-10).
las indicadas para restaurar las caras paiatinas de las piezas En definitiva, puede concluirse que la diferencia entre una
dentarias anteriores, y con ello dar solucion a las diversas alte- "carilla extendida" y una "tres-cuartos inversa" y entre una "carilla
raciones producidas per las LNC y devolver la funcionalidad a la palatina" que abarque tambien ambos proximales y una tres-
gufa anterior y la desoclusion de los canines (vense figs. 24-6). cuartos"essimplemente una cuestion de profundidad de tallados y
Pueden abarcar parcial o totalmente la cara palatina, y even- que,en ambos casos, practicamente se esta hablando de similares
tualmente extenderse desde allf a uno o ambos proximales restauraciones.
(v6anse figs.24-8 a 24-10).
Minicoronas
Las carillas paiatinas pueden dar solucion a diversas alteracio-
nes producidas por LNC,y devolver funcionalidad a los caninos Es una extension mayor de la preparacion tendiente hacia la
y/o a la guia anterior. corona total, pero sin llegar a esta. Por ejemplo, en las piezas
dentarias anteriores, pueden extenderse las preparaciones por
vestibular y por palatino debido a exigencias diversas, sobre
todo LNC, preservando sin embargo los proximales para
Tres-cuartos/tres-cuartos inversas
garantizar la integridad estructural. Esto ha side denominado
Si por alguna razon se requiriera de la profundizacion hacia en la literatura como "teorfa de la raqueta de tenis (Vailati,
dentina de una "carilla extendida" que abarque ambos proxima Belser, 2008c).
 482 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

Coronas adheridas Las restauraciones convencionales de metal y metaiceramica

para el sector posterior requieren preparaciones dentarias mas
Estas son ya las preparaciones de extension mayor, aunque invasivas que las "adheridas o integradas" del continuum res
con profundidades que apenas involucran dentina, de entre taurador posterior.
0,8 y 1 mm maximo en sus terminaciones cervicales tipo
chamfer, y siempre supragingivales (veanse figs. 24-2 y 24-8
a 24-11). Son componentes del continuum restaurador posterior los
mencionados en el cuadro 24-2.

CONTINUUM RE5TAURAD0R POSTERIOR Carillas oclusales,overlays,"table-tops"

Usualmente se ha sido muy exigente en cuanto a las propie- Son todas formas de denominacion de un emergente grupo
dades mecanicas de los materiales utilizados para restaurar los de restauraciones indirectas, principalmente indicadas para res
sectores posteriores de boca,debido a los mayores requerimien- taurar perdidas de tejidos duros debido a distintos tipos de LNC
tos funcionales y [Link] asi entonces como habitual- (Magne, Belser, 2003; Schlichting y cols., 2011). Por lo tanto,sus
mente se recurre a las restauraciones convencionales metalicas preparaciones dentarias muchas veces se limitan simplemente a
o metalceramicas que, como fue dicho, implican preparaciones regularizar una anatomia ya desgastada, o en el mas invasivo de
dentarias mas invasivas. los casos, a la realizacion de un bisel grueso o chamfer periferico
Sin embargo, con los mismos criterios con los que se ha de delimitacion. La eliminacidn de alguna restauracion menor
desarrollado y explicitado el continuum restaurador anterior, existente o incluso la realizacion especifica de una pequena cavidad
se puede establecer un continuum restaurador posterior. O oclusal tambien es posible, a los efectos de que funcione como
sea, una vez mas se trata de restauraciones "fusionadas" a elemento "estabilizador" o "posicionador" de la restauracion en
las estructuras dentarias, y por lo tanto sin requerimientos el momento del cementado (veanse figs. 24-8 a 24-10). Un es-
especificos en sus preparaciones de formas de retencion ni pesor recomendable para esas restauraciones serfa como minimo
resistencia al dislocamiento, y que tambien cumplen con el 1,5 mm,aunque los autores ban experimentado,con dxito hasta aho-
objetivo de restaurar con el minimo e imprescindible desgaste ra de mediano plazo,con espesores de 0,8-1mm (fig.24-13 A a S).
de los tejidos dentarios sanos(Edelhoff,Sorensen,2002; Magne,
Belser, 2003; Stappert y cols., 2005 y 2006; Schlichting y cols.,
Carillas tipo
2011). Por otra parte, dichas preparaciones dentarias tampoco
tienen ni un limite ni una definicion precisa en la extension En premolares abarcan la cara vestibular hasta los puntos de con-
entre uno y otro diseno. tacto sin involucrarlos,similar a lo realizado en [Link] el caso

FIG.24-12. [Link] inicial de paciente con fractura de angulo mesial en incisive central izquierdo (2.1). B."Chip o fragmento"de ceramica inyectada
IPS-Empress (Ivoclar-Vivadent) siendo acondicionado con acido fluorhidrico.
(ContinOa)
 CAPITUL0 24 I RESTAURACIONESDECERAMICAADHERIDA 483

FIG.24-12(cont). C y [Link] clinica posterior al [Link] vestibular y palatina en el ano 2000. [Link] a distancia en junio de 2011,
a 11 anos del posoperatorio.(Este caso fue inicialmente publicado en Corts, 2003.)

de premolares inferiores en oclusiones normales,abarcan tambien quintos inversa". O sea, recubre 4 de las 5 caras de esas piezas
la cuspide vestibular y quedan a mitad de camino de lo que seria una dentarias, sin involucrar la lingual.
"cuatro-quintos inversa", que es cuando toma toda la cara oclusal. La "cuatro-quintos" (equivocadamente denominada en la
literatura inglesa como "tres-cuartos", ya que se trata de piezas
Cuatro-quintos/cuatro-quintos inversas dentarias posteriores de 5 caras de las cuales se deja sin incluir
la vestibular) tambien es una restauracion clasica de la odon-
La extension de una carilla vestibular hacia los proximales y tologia restauradora y prdtesis fija convencional(Shillingburg,
que recubre totalmente la cara oclusal, restauracion frecuen- Hobo, 2000), y por lo tanto se pueden aplicar a estas las con-
temente indicada para premolares inferiores, pero fundamen- sideraciones ya manifestadas cuando se hizo referenda a las
talmente para superiores, se puede denominar como "cuatro- "tres-cuartos" anteriores.
 484 PARTEIII I TRATAMIEMTOSYTfCNICASRESTAURADORAS

Ambas,"cuatro-quintos" y "cuatxo-quintos inversas" perfec- de lesiones de Clases I y II de Black, asi tambien como para ser
tamente pueden ser utilizadas como restauraciones individua- utilizadas como retenedores de protesis fijas de corta extension
les o como retenedores de protesis fijas totalmente ceramicas y para reposicion hasta de premolares. Han demostrado resul-
(figs.24-8 a 24-10 y 24-14). tados satisfactorios a mediano y largo plazo, cuando estan co-
rrectamente concebidas,realizadas y cementadas(Kramer y col,
Incrustaciones 1999; Kramer,Frankenberger, 2005; El-Mowafy, Brochu,2002;
Stappert y col, 2005; 2006; Delia Bonna, Kelly, 2008)(Vease
Estas restauraciones denominadas en la literatura como cap. 29, Restauraciones esteticas parciales de insercion
"inlays" cuando son intracoronarias, u "onlays" cuando ademas rigida en el sector posterior).
involucran parcial o totalmente la superficie oclusal, son am- Sus preparaciones dentarias en principio se restringen a la
pliamente difundidas y conocidas en la profesion. Estan indica- eliminacion del tejido afectado por el proceso carioso, o a la
das en preparaciones dentarias de extension mas bien grandes remocion de restauraciones antiguas que deban ser sustituidas.

[Link] ch'nica inicial de mujer de 60 anos. [Link] vestibular donde se evidencian desgastes por LNC en las piezas dentarias,e inten-
tos de restauraciones con composite reiteradamente fracasadas, ya que el intento fue siempre de restaurar el signo sin encontrar la causa. La imagen
muestra la paciente en relacion centrica, con contactos prematuros en el sector posterior derecho. C y [Link] oclusal de maxilar superior e inferior
en los que se observan multiples restauraciones y desgastes debido a LNC. [Link] compuesta que muestra registros y montaje en articulador.
{Continuo.)
 CAP(TUL0 24 I RESTAURACIONESDECERAMICAADHERIDA 485

Fig. 24-13 (cont.). F. Encerado diagnostico estetico del sector anterosuperlor y Have de sillcona para reallzar el "mock up". G. Provlsorios anterlores
obtenldos a partir del encerado diagnostico, que compensan las Interferencias del sector posterior derecho. Observese que transitorlamente no hay
contactos en el sector posterior izquierdo en el llamado"Efecto de Dahl". En este caso sin embargo no es ese el efecto buscado, sino que las restaura-
dones definitivas compensaran este aumento en la dimension vertical oclusiva definitiva. H e 1. Muestran la funcionalidad de la guia anterior,testeada
con las restauraciones provisorias. J. Efecto estetico logrado con los provisorios para buscar situar el piano incisal olinea de la sonrisa", asi como tam-
bien la ubicacion de los margenes ginglvales. [Link] dentarias en molares inferiores derechos {4.5 y 4.7) para restauracionesIncrustaciones-
overlays","table-tops"o"can\\as oclusales".
(Continua)
486 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

I in HP

WKk.

Fig. 24-13. L. Calibre mostrando espesor minlmo de una de las restau-

raciones de ceramica inyectada IPS-Empress 2(lvoclar-Vivadent);0,8 mm
es justamente lo que el fabricante indica como minlmo indispensable,
sobre todo para areas de estres funcional. [Link] clfnica del memento
del cementado adhesive de las restauracienes. N. Detalle de la pieza
4.6 luege de realizado el grabado acide del esmalte cen acide fosforico.
Las plezas veclnas estan pretegidas con cinta teflon. N. Vista lateral de
la sonrisa de la paciente, en la que se aprecia el logro estetico obtenido
con las 6 carillas anteriores. O a [Link] laterales en ocluslon maxima y
desoclusiones de los [Link] las restauracienes anteriores y pos-
teriores fueron de ceramica inyectada IPS-Empress 2 (Ivoclar-Vivadent),
con disehos de los componentes de los"continuum restauradores".
(Confiniio)
 CAPITUL0 24 I RESTAURACIONESDECERAMICAADHERIDA 487

Son requisites de las preparaciones dentarias para incrusta-

ciones que estas posean cajas con paredes expulsivas 10-12°,
|i'i, .. profundidad 1,5-2 mm con referencia del surco o fosa existente,
^ f( ancho del istmo de 2-3 mm de acuerdo al tamano de la propia
pieza dentaria,angulos redondeados para evitar concentracion
de tensiones y, en case de onlays, es recomendable 1,5 mm
de espesor. Los biseles delgados estan siempre contraindica-

fWI'i*' dos, sobre todo en oclusal, aunque puede ser tolerable y aun
recomendable, alguno tipo chamfer en el borde cavogingival
aprismatico de una caja proximal, para favorecer los procesos
Fig. 24-13.S.(cont). PNMR para uso nocturno, imprescindible para la adhesivos en esa zona de predominancia del patron de grabado
proteccion de las restauraciones y de todo el SE. tipo 3(Retief, 1992).

La conservacion de todo tejido dentario sano, aun aquel que Minicoronas/medias coronas
debido al procedimiento quedara socavado, es insustituible por Implican la extension de las preparaciones dentarias de
cualquier material [Link] lo tanto, y como fue dicho,la acuerdo a las necesidades del caso en cuestion pero, dado que
utilizacion de"sustitutos dentinarios" para rellenar socavados y/o no son requeridas formas especfficas de retencion y estabilidad,
reforzar paredes debilitadas permiten la conservacion de tejidos estas pueden dejarse "cortas"; o sea notoriamente alejadas de
aptos para la adhesion; se conforma asi un verdadero sistema los margenes gingivales, o bien incluso abarcar media corona,
restaurador integrado. como ha sido convenientemente propuesto en la literatura

jt :

iJ

'wACT

FIG.24-14. A. Situacion clinica inlclal de mujer de 53 anos, con pocas plezas dentarias remanentes en su maxllar Inferior. Se apreclan leslones de
carles, restauraciones Inaceptables y problemas perlodontales. B. Una vez restableclda la salud perlodontal,se reallzaron preparaciones dentarias para
'carillas tlpo"y"carlllas extendldas"en las plezas anterlores y una "cuatro-qulntos lnversa"en el segundo premolar Inferior derecho {4.5). Las plezas den
tarias 4.3 y 4.5 seran los pilares de una protesis fija para reponer el primer premolar 4.4. [Link] las restauraciones en ceramica Inyectada IPS-Empress
2(Ivoclar-Vlvadent). Observese que se ha respetado el requerlmlento de conectores de 4 x 4 mm para los conectores de la protesis fija. D. Detalle de
las preparaciones en 4.3 y 4.4 en el momento del cementado adhesivo.
(Continua)
 488 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

FIG.24-14 (cont.). [Link] de todas las restauraciones cementadas. F. Detalle de la protesis fija y con una protesis parcial removible para reposicion
de Ids molares. La pieza 4.5 oficia de anclaje para la protesis fija y para la protesis removible. La reposicion fija del 4.4 evita lo que significaria una'curia'
si la reposicion fuera removible y posibilita a su vez el efecto de ferulizacion entre 4.5 y 4.3,significativamente mas favorable sobre todo para el 45,que
si las piezas estuvieran funcionando por separado.

(Edelhoff, Sorensen, 2002; Stappert y cols., 2005; 2006) (fig. Hares es altamente recomendable para trabajar luego con certezas
24-15AyB). al respecto (veanse figs.24-4,24-8 ally 24-13).

Coronas adheridas De acuerdo a la complejidad del caso a restaurar, puede ser

imprescindible una planificacion diagnostica estetica previa,
Se pueden hacer aqui similares consideraciones y manejar su chequeo en boca, y aceptacion por parte del paciente y
los mismos valores de referencia en cuanto a profundidad eventualmente de familiares.
axial y terminaciones cervicales que las realizadas para las
coronas adheridas anteriores, y a las oclusales, etc., para dichas
superficies. Asimismo,en muchas ocasiones, antes de las restauraciones
mismas, es necesaria la preparacion preprotetica de las estruc-
turas dentales subyacentes, con tratamientos tales como elimi-
PROTOCOLO GENERICO DE REALIZACI6N nacion total de caries, recambio de restauraciones existentes,
Las concepciones modernas de estetica en odontologia restau- blanqueamientos dentarios,colocacion de PIA,y/o correcciones
radora no solo buscan armonizar la forma y color de los dientes, de la estetica gingival (veanse figs.24-1 y 24-11).
slno tambien su disposicion espacial e integracidn con respecto a Del mismo modo, en el caso de alteraciones oclusales, se
la linea de la sonrisa. Del mismo modo deben evaluarse tambien debera restablecer la funcionalidad y pacificacion del SE todo,
los tejidos gingivales y su relacion con las piezas dentarias a res- mediante nivelacion de pianos,eventual aumento de la dimension
taurar, ya que estas deben ser concebidas siempre en una relacion vertical, restablecimiento de la funcion del canino y/o la guia
visual integral con los tejidos gingivoperiodontales, periorales y anterior si fuera necesario, etc., todo debidamente probado en
faciales (Rufenacht, 1990; Caudill, Chiche,1998; Magne, Belser, provisorios previamente y como resultado de una planificacion
2004; Mondelli y cols., 2006; Tumenas, Katchburian, 2006). adecuadamente secuenciada (veanse figs.24-13).

Las restauraciones de las piezas dentarias del sector estetico Antes de las restauraciones definitivas, se debe restablecer la
deben ser siempre concebidas en una relacion visual integral funcionalidad y armonia del SE,todo ello debidamente planifi-
con los tejidos gingivoperiodontales, periorales y faciales. cado y probado con las restauraciones provisorias.

Debe reaHzarse siempre previamente una planificacion diagnos Recien despues se pasara a los protocolos espedficos de reali-
tica estetica mas o menos compleja de acuerdo al caso a restaurar, zacion de las restauraciones definitivas. Estos seguiran un ordena-
para lo cual son imprescindibles recursos tales como modelos de miento especifico, siguiendo la filosofia de rehabilitacion oclusal
estudio,encerados de diagnostico,carillas de diagnostico,fotogra- de Pankey-Mann-Schuyler, que de acuerdo a Dawson (2007), es
fias y manejo de imagenes digitales, entre otros. Su chequeo en una "filosofia terapeutica que organiza la reconstruccidn de una
boca y aceptacion por parte del paciente y eventuahnente fami- oclusion en una secuencia de metas a lograr" que conveniente-
 CAPITUL0 24 I RESTAURACIONESDECERAMICAADHERIDA 489

FIG.24-15. A. Imagen compuesta en la que se observa preparaclon para "minicorona"en segundo premoiar Inferior derecho (4.5).- El nucleo co-
ronario se ha reconstruido con ayuda de un PI A y composite en su parte lingual. Observese la zona interna de la "minicorona'de ceramica inyectada
IPS-Empress(Ivoclar-Vivadent),en la que se puede apreclar su delgado espesor hacia V de no mas de 0,5mm, preparaclon como para una "carilla-tipo"
en esa zona. Hacia lingual en cambio, la terminacion es tipo chamfer de mayor espesor, ya que allf no se sacrifica estructura dentaria, sino que,como
se dijo, esta reconstruida con composite. [Link] clfnico y radiografico 11 ahos posoperatorio.

mente recomienda realizar primero la gma anterior comenzando (*)Protocolo de preparaclon dentaria para una
per las piezas dentarias anteriores inferiores, seguir luego con la
elaboracion del piano oclusal (piezas dentarias posteriores infe carllla tipo
riores), para finalmente terminar con las posteriores superiores. Delimitacion de contornos proximales.
En opinion de los autores de este capitulo,las piezas dentarias Delimitacion de contorno gingival.
anteriores superiores son las ultimas a restaurar de forma defini- Determinacion de profundidad del desgaste vestibular.
tiva;se mantienen entre tanto funcionando con las restauraciones Desgaste vestibular propiamente dicho.
provisorias, factibles de ir siendo ajustadas si fuera necesario Borde incisal(puede ser el primer paso de la secuencia).
(veanse figs.24-3,24-8 a 24-11 y 24-13). AJisado y refinamiento de superficies y margenes.

PROTOCOLO ESPECfFICO DE REALIZACI6n (**)Protocolo de la sesion del cementado

DE LAS RESTAURACIONES ADHERIDAS adhesivo de las restauraciones
Estos protocolos han sido minuciosamente detallados en pu-
blicaciones anteriores(Corts,2006b y 2008)y por lo tanto,como Retiro del provisorio.
los criterios, materiales y tecnicas contimian siendo los mismos, Prueba de ajuste y estetica.
a continuacion se presenta solo una secuencia resumida de estos Acondicionamiento de la restauracion para el cementado (es
y se remite al lector a dichas publicaciones. conveniente realizarlo de una restauracion a la vez).
• Primera sesion: Registro de color. Acondicionamiento del campo operatorio.
Preparaclon dentaria (*). Acondicionamiento dental para la adhesion (de a una pieza
Impresiones y registros. por vez).
Provisorios. Cementado propiamente dicho.
Readhesion.
• Segunda sesion: Pruebas (eventual). Pulido y terminacidn.
Topicacion con fliior.
• Tercera sesion: Cementado adhesive (**). Controles finales.
Controles posoperatorios inmediatos.

• Cnarta sesion: Retoques.

RESTAURACIONES DE CERAMICAS
Controles definitivos. ACIDORRESISTENTES
Evaluacion final y alta.
Como oportunamente fue mencionado, se trata de ceramicas
• Controles a distancia no vftreas policristalinas y de muy alta densidad, cuyas matrices
 490 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

son basicamente de oxide de aluminio u dxido de zirconio,que no mentalmente las carillas tipo, que son largamente las mas cono-
reaccionan ante los protocolos de grabado con acido fluorhi'drico. cidas y aplicadas (Nixon, 1990; Dunne, Millar, 1993; Peumans
Se utilizan principalmente para la fabricacion de estructuras de alta y cols., 1998; Friedman, 1998; Dumfahrt, 2000; Magne, Belser,
resistencia,sobre todo las de zirconia, y se ban popularizado mas 2004; Delia Bonna, Kelly, 2008).
hoy dia, per la ampbtud de posibUidades y exactitud que brindan Concretamente ademas,un par de publicaciones presentan un
los sistemas CAD-CAM®(Conrad y cols.,2007;Kelly,2008;Delia listado sobre eventuales situaciones posoperatorias, que puedan
Bonna, Kelly, 2008; Denry, Kelly, 2008; Delia Bonna,2009.) ameritar algiin reciclado y/o tratamiento adicional(Corts,2007 y
Estos nucleos de alta resistencia, pero con alguna limitacion 2010). Se incluyen en ese listado contingencias del tipo de desce-
en cuanto a estetica, posteriormente si son recubiertos anato- mentados, fisuras, fracturas, tincion de margenes, caries secun-
micamente con otras ceramicas feldespaticas o vitreas, para darias, cambios de color y/o patologfas pulpares(cuadro 24-5):
optimizarlos en ese aspecto. Sin embargo, ese ha side el talon - Descementados
de Aquiles para muchos de esos sistemas, ya que se ban repor- - Fisuras
tado multiples fracasos debido justamente a desprendimientos - Fracturas
menores de esos recubrimientos, por fallas cohesivas {chipping - Tincion de margenes
o cracking (Conrad y cols., 2007). - Caries secundaria
Esas restauraciones de base zirconia no tienen indicacion pre- - Cambios de color
cisa de ser cementadas adhesivamente y en ese sentido se asimilan - Patologfa pulpar
mas a las restauraciones metalicas convencionales. Se pueden • Descementados:es una situacion absolutamente poco ffecuente,
utilizar incluso cementos de oxifosfato de zinc o vidrio ionomero ysu eventualidad se podrfa originar debido a una Ma en la etapa
convencional. Asimismo,es conveniente que los disenos de sus de cementado. En ese caso es importante determinar en que
preparaciones dentarias tengan formas de retencion y resistencia parte ha quedado el cemento, para diagnosticar en cual de las
al dislocamiento, por lo que las preparaciones coronarias totales interfaces se ha producido la faUa: si en la union diente-cemento
son las mas utUizadas para este tipo de restauraciones. adhesivo,restauracion-cemento adhesivo,o se ha tratado de una
Si se desea,de todas formas perfectamente pueden ser cemen faUa cohesiva. De producirse la peripecia pero la restauracion se
tadas con cementos resinosos, al igual que tambien lo puede ser ha recuperado sin perdida de estructura,pueden reacondicionarse
Una restauracion metalica. ambas superficies y volverse a realizar el cementado.
Para optimizar cualquiera de estos sustratos para el cementado • Fisuras;algunos autores consideran mas o menos inevitable su
adhesivo,se recomienda su silicatizacion o tratamiento triboquf- aparicion en el tiempo, de forma similar a lo que ocurre en el
mico, que es el arenado con particulas de cdiimina modificadas esmalte natural:sobre todo en situaciones de [Link] per-
con silica, que impactan la superficie a alta velocidad y penetran manecer imperceptibles incluso para el propio paciente(Barghi,
hasta 15 micras dichos sustratos. Esos sistemas Co-Jet® o Roca- Berry,1997),sin necesidad de implementarse tratamiento alguno.
tec® de 3M ESPE dejan entonces las superficies infiltradas con el
oxido de silicio, el cual es luego silanizado, y favorece asf la union La aparicion de fisuras en este tipo de restauraciones delgadas
con el cemento resinoso(Conrad y cols.,2007;Delia Bonna,2009). son mas o menos inevitables, similar a lo que ocurre en el es
Aun asf debe consignarse que no se produciria en estos casos malte natural, sobre todo en situaciones de estres.
la"integracion" o"fusion" de las restauraciones a las piezas denta
rias,como ha estado siendo preconizado para las restauraciones
adhesivamente cementadas de los continuum restauradores Fracturas;generalmente se deben a traumatismos directos y van
anterior y posterior propuestos y desarrollados en el capftulo. a requerir el recambio de la [Link] embargo,tambien en
determinadas circunstancias esfactible la reparacion y/o"collage'
Es conveniente que las preparaciones dentarias para restaura del trozo ffacturado(Corts,2007).Otras situaciones comunesson
ciones de ceramicas acidorresistentes tengan formas de reten tambien los"astUlamientos"de los bordes incisales,seguramente
cion y resistencia al dislocamiento, ya que,aunque cementadas
con cementos resinosos, no van a estar igualmente "integradas
CUADRO 24-5. SITUACIONES EN LAS QUE EVENTUALMENTE
o fusionadas"a las estructuras dentarias,como las restauraciones
SE PUEDE LLEGAR A REQUERIR MANTENIMIENTO Y/Q
de los continuum propuestos y desarrollados en el capi'tulo. RECICLADO DE LAS RESTAURACIONES

Mantenimlento/reciclado
Descementados
CONTROLES A DISTANCIA,MANTENIMIENTO, Fisuras
Fracturas
RECICLADOS Tincion de margenes
Caries secundaria
Tambien en estos temas la literatura ha aportado datos sobre Cambios de color
los excelentes resultados a mediano y largo plazo que se logran Patologia pulpar
con las restauraciones que se proponen en este capftulo,funda-
 CAP(TUL0 24 I RESTAURACIONESDECERAMICAADHERIDA 491

por atricion o microtraumas parafimcionales diversos,como oni- conservacidn de las estructuras naturales, seguramente no
cofagia. Muchas de estas sitxiaciones menores son solucionables habra necesidad ulterior de colocar pernos radiculares, sino
simplemente mediante el pulido de esos bordes. que simplemente se debera reconstruir el acceso endodontico
Tincion de mdrgenes:es consecuencia generalmente de algu- con resina compuesta precedido de su sistema adhesivo y el
na microfiltracion; tambien puede ser solucionado mediante correspondiente protocolo de insercion. Se cumple asi con la
pulido o eventualmente alguna reparacion minima del borde obtencion del"efecto zuncho",o sea mantener las"paredes uni-
cavo con composite, previo grabado y aplicacion del sistema das" en sustitucion de la funcion original cumplida por el techo
adhesivo, siguiendo siempre el protocolo habitual para repa- cameral, antes de su eliminacion en el momento de realizar el
raciones (Corts, 2007). acceso endodontico(Trope y cols.,1985;Corts,Cedres,2005).
Caries secundaria: puede deberse al avance de la microfil De todasformas y de ser necesario,tambien puede ser factible
tracion recien mencionada y, por ejemplo, presentarse como la colocacion de pernos radiculares prefabricados,sobre todo
clases III compuestas proximo palatinas de Black, en el caso de resina compuesta reforzada con fibras de vidrio o cuarzo
de los dientes anteriores restaurados con carillas tipo. Su tra- (Parodi, Corts, 2004).
tamiento tampoco es complicado mediante abordaje palatino
y el protocolo habitual para este tipo de restauraciones, con
la precaucion logica de no lesionar los margenes de la carilla
CONCLUSIONES
(Corts, 2007). Las restauraciones para ser cementadas adhesivamente
Cambios de color; el blanqueamiento dentario, como fue propuestas en este capitulo, tanto las correspondientes al con
dicho,es un tratamiento preprotetico imprescindible para las tinuum restaurador anterior como las del continuum restau-
restauraciones del continuum, pero que sin embargo puede radorposterior,son sumamente respetuosas de las estructuras
llegar a recidivar con el transcurso del tiempo. Por lo tanto, dentarias naturales remanentes,con exigencia de preparaciones
si bien no habria cambio de coloracion de la restauracion dentarias minimas, y que no requieren de formas de retencion
misma, igualmente podria haber alteracion cromatica de las ni resistencia al dislocamiento. Como fue demostrado, tienen
estructuras dentarias, y por ende de la pieza toda, debido a lo aplicacion para la solucion confiable a mediano y largo plazo
delgado y trasliicido de estas restauraciones. de una enorme variedad de situaciones clinicas.
Ante esta contingencia,un nuevo blanqueamiento vital domi- De todas formas, si eventualmente surgiera algiin problema
ciliario es posible, mediante la utilizacion de una cubeta y de posoperatorio, en su gran mayoria o no requieren tratamiento
un agente blanqueador de peroxido de hidrogeno o carbamida adicional, o de requerirlo, por lo general son sencillos de reali
al 15-20%(Haywood,Parker, 1999; Corts, 2007). zar. Si en el peor de los casos surgiese necesidad de recambio
Patologia pulpar; si por alguna razon surgiese alguna pro- de alguna de esas restauraciones, su remocion es sencilla, e
blematica de este tipo,siempre es posible el tratamiento endo- igualmente se seguirian conservando indemnes las estructuras
dontico convencional. Como la filosofia ha sido la de maxima dentarias remanentes.

nRESUMEN CONCEPTUAL
• Mentalizacion para encarar rutinariamente la odontologia cificas de retencion y estabilidad, y cuyos limites no son
restauradora y la protests fija con el criterio de maxima facilmente distinguibles unos de otros.
conservacion y preservacion de las estructuras naturales, • Desarrollo de las indicaciones y limitaciones para la utili
mediante restauraciones que, en la medida de lo posible, zacion de todas las alternativas restauradoras propuestas,
acompanen la mecanica, biologia y propiedades opticas de ya sea como restauraciones individuates o retenedores de
las estructuras naturales protests fijas.
• "Integracion adhesiva" de las restauraciones a las estruc • Presentacion del protocolo de "integracion" de las restau
turas dentarias, que permite el establecimiento de un raciones a las piezas dentarias,como etapa final de un plan
"complejo diente-restauracion" y tambien brinda soporte de tratamiento debidamente organizado y secuenciado,que
intimo y subestructural a dichas restauraciones intrinse- tiene como objetivo restablecer la funcionalidad, armonia
camente fragiles. y estetica del Sistema Estomatognatico(SE) todo.
• Presentacion de restauraciones para el sector anterior y • Seguimiento posoperatorio de las restauraciones y des-
posterior agrupadas en continuum restauradores, que no cripcion de eventuates situaciones que puedan ameritar
requieren para sus preparaciones dentarias formas espe- reciclados y/o tratamientos adicionales.

Todos los trahajos de laboratorio ban sido realizados por los Laboratoristas Dentales Pablo Tipoldi y Martin Gutierrez
y tambien por el [Link] Pedro Corts.
 492 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

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 CAPITULO

25
TERMINACIONES CERVICALES ESTETICAS

FERNANDO CEBADA

INTRODUCCldN INDICACIONES

Si hay algo que da grandes satisfacciones en prdtesis es fijar Deben realizarse terminaciones cervicales esteticas en areas
Una corona o puente con un alto contenido estetico cervical. de fracturas, en todas las coronas definitivas y provisorias,coro
El perfil de emergencia de la corona, ya sea en raices con nas desadaptadas, zonas cervicales afectadas por abfracciones,
pernos, munones vitales o implantes, tiene que ser perfecto. antiguas coronas con desmejoramiento estetico que deben ser
For costumbre se menciona como "terminaciones cervicales reemplazadas, operatoria dental en Clase V y carillas.
del sector anterosuperior", pero en realidad seria mas adecuado
"terminaciones cervicales esteticas"(TCE). DIFICULTADES HABITUALES AL REALIZAR
Algunos autores limitan el area de TCE hasta el segundo pre-
molar superior. Se considera que se debe ampliar el espectro y
ELTALLADO PARA UNA CORONA
considerar que todo aquel lugar visible necesita de un esfuerzo YSUTERMINACI6N CERVICAL
especial para lograr estetica. Es posible que un segundo molar,
un premolar inferior o cualquier otra pieza dentaria requiera Problemasysoluciones
especial atencion desde el punto de vista estetico sin pertenecer
al sector anterosuperior (figs. 25-1 y 25-2). Problema:inflamadon del area a [Link]:
regularizar el estado ginglval y partir de una enda sana
Un alto contenido estetico solo es posible si se parte de una en-
cfa [Link] importante es saber ver y distinguir una encia enferma
de una [Link] sea unicamente con raspaje y alisado y ensenanza
de higiene bucal, o con el agregado de una tecnica quiriirgica,
podemos estabUizar la encia y comenzar la preparacion coronaria.
Una encia no tratada es una inflamacion que se complica si
se deja librada al azar. Si una zona no tratada previamente a la
toma de impresiones es tratada luego de instalada la protesis,
seguramente se produzca una retraccion gingival y,como conse-
cuencia de ello, la exposicion del limite cervical(vease cap. 17).
Problema:irregularldades en el tallado y sus resultados
en la [Link]:conocer y apllcar una serle
de pasos operatorios correctos
Si el tallado no se reEiliza siguiendo una serie de pasos opera
FIG.25-1. Preoperatorio de una rehabilitacion oral. torios, no sabremos por donde estamos tallando ni cuanto nos
 496 PARTElll I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

[Link].

falta. Es bastante probable que lo hagamos en mas o en menos;

es per eso imprescindible seguir estos pasos que no necesaria-
mente se aplican para una pieza dentaria entera. Hay que dividir
por tramos,cuadrantes o remanentes, y tallar en consecuencia.
Si tallamos irregularmente,crearemos espacios retentivos que
tendremos que rellenar, o expulsivos que deberemos retallar.
Esto da como consecuencia areas retentivas en las impresiones, FIG. 25-3.Terminaci6n cervical en una corona provisoria rebasada sin
o coronas expulsivas no retentivas. [Link] observa la forma de chanfer lograda con la piedra adecuada,

de la gingiva, estamos en un error; tendremos que ver de cudles

Problema:sobrecontorneado y/o subcontorneado
elementos nos valemos para que esto no ocurra.
[Link]: unificar espesores Lo que nos lleva a la traccion o a la cirugia es observar un
de contorno cervical area que se ve afectada esteticamente y que pudo haber side
Uno de los grandes inconvenientes del tallado es el cambio sobretallada inicialmente y/o afectada por caries subgingival en
de piedras sin justificacion. Se debe observar detenidamente el un area oculta (fig.25-4 A a 1).
tallado desde las caras libres, proximales y oclusal, y debe ser
notoria la igualdad de espesores. Si, por ejemplo, tallamos con Problema:invasion del espacio biologico
una piedra troncoconica, debe verse el area tallada con la ana-
por el tallado. Soluclon:conocer los llmites
tomia de la piedra que paso por allf, uniformemente (fig. 25-3).
Si observamos concavidades o huecos es que posiblemente e Importancia del espacio biologico
hayamos tallado demasiado, en cambio si aiin no lo hicimos El espacio biologico es un area conformada por(vease cap.17,
podemos corregirlo tallando aiin mas con cuidado. Se debe uni- Manejo de los tejidos gingivoperiodontales para alcanzar
formar el tallado. una estetica y funcion sustentable):
Esto es tanto para el ancho de la preparacion como para su • El surco gingival, que tiene una pared blanda gingival y una
profundidad. En ambos casos los espesores deben ser similares. dura dentaria.
Siempre hay tiempo para corregirse; mejor modificar la si- • El epitelio de union, que es una union quimica con el diente.
tuacion lo antes posible. "La experiencia puede ser a veces la • Fibras periodontales supracrestales.
cronicidad de un error"(J. J. Carraro). Cuando colocamos hilo de retraccidn, modificamos la altura
del surco, pero no deben invadirse el epitelio de union ni las
fibras periodontales con el tallado. La terminacion del tallado
Problema:claras senales de falta de visualizacion
solo puede ocupar parte del surco. Si este se encuentra inflamado,
en el area tallada. Soluclon:tallado en un area visible la colocacion del hilo de retraccidn y las impresiones seran en
y no a degas presencia de hemorragia. El hilo no se coloca para que la encia
El area tallada a ciegas ya pasa a ser un problema que muchas deje de sangrar, y menos aun el agregado de hemostaticos, que
veces no tiene soluclon, excepto con cirugfa periodontal o con no deben utilizarse en el momento de la impresion y, obviamente.
traccibn ortodontica (vease cap.17). Si pretendemos estetica en esta debera postergarse. Los hilos deben retraer, pero se retiranin
un area tallada a ciegas sin ver y adivinando lo que pasa debajo secos, a lo sumo con un leve fluido crevicular (fig. 25-5).
 CAP(TUL0 2S I TERMINACIONESCERVICALESESTfnCAS 497

I■ i

FIG.25-4. A.5e observa una alteracion clinica gingival y a la exploracion, una solucion de continuidad. B. Levantado el colgajo, visualizamos una
discrepancia entre la zona de terminacion cervical y el area tallada en 2.1. C. Regularizamos con ostectomia dejando la altura correcta para la insercion
[Link] se puede observar la misma desadaptacion en 1.1. [Link] del colgajo. E. Cicatrizaclon iniclal con dos coronas temporarlas a los 55
dias. El sangrado es producto del retallado y de la retraccion mecanica. F. Rebasado de las coronas temporarlas.
{Continua)
 498 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTeCNICASRESTAURADORAS

FIG.25-4(cont). [Link] oseo maduro y encia cicatrizada con papilas sanas a Ids 80 dias. [Link] cervicales [Link]-
tadas y restauracion Clase IV en 1.2.

El epitelio de union no debe invadirse. La encia que se inflama

sangra y tiene una ulceracion en su epitelio del surco. El espacio
bioldgico (fig. 25-6) es fundamental para la salud gingivope-
riodontal, que no solo no debe invadirse en profundidad, sino
que tampoco debe sobrecontornearse con la protesis; asi sea
facilmente higienizable.
El espacio biologico que no se cuida predispone a que el surco
se transforme en bolsa con el agregado de perdida osea.

Problema: uso excesivo de electrobistun'.Solucion:

limitarlo a pequenos crecimientos por desadaptacion
coronaria o emergencia en implantes
El uso indiscriminado de electrobisturi y el tallado del bisel
subgingival que arrastra el tallado del surco gingival deben per-
tenecer al pasado. Es imposible pretender que una terminacion
[Link] hllos de retraccion en el momento de la impresion defi- sea estetica sin periodoncia previa. Cualquier area de inflamacion
nitiva deben sallr secos o con un leve fluldo gingival. se magnifica aiin mas con una corona. Debido a que la encia es k\
 CAP1TUL0 25 I TERMINACIONESCERViaiESESrenCAS 499

Surco gingival Si as posible utilizarlo an pequanos crecimiantos gingivales

Margen an paciantas tratados pariodontalmanta, por paquanas das-
Epitelio gingival adaptacionas da los provisorios, asi como tambien an areas
cervicular libra
de emergencias da implantas, y evitar siampre aliminar ancia
insartada (figs.25-7 A a C).

Dentina
Epitello
queratlnlzado
TIPOS DETERMINACI6N CERVICAL:
Adherencia
epiteiiai
CONSIDERACIONES PARA DETERMINAR
Surco ELMETODODETALLADO
gingival

Cemento — r Eleccion del tipo de terminaclon (cuadro25-1)

Epitello
de union
En situacionas asteticas quadan dascartadas todas aquallas
Cresta
alveolar |— Encia adherlda qua contangan bisal, ya qua justamanta asa bisal tiena qua ser
matalico,y as imposibla qua al laboratorio puada cargar caramica
Membrana
perlodontal Union sobra aqud.
mucoglnglval
Si debemos optar por una tecnica an particular, al tallado
da un chanfer as al da alaccion. El tipo da concavidad an al
Hueso ■ encuentro con la pared axial da la praparacion parmite qua al
alveolar
Apoflsis
alveolar Mucosa alveolar metal tanga la misma anatomia. El laboratorio puada raalizar
las cargas caramicas sin inconvanianta y raalizar tarminacio-
[Link] de espacio blologico. La terminaclon cervical pue- nas carvicalas caramicas sin metal dabajo de asa zona, lo qua
de ubicarse solo en el surco.

ventana per donde se mira la protasis,debe dedicdrsele el mismo

[Link] DETERMINACION
cuidado a la periodoncia qua a las otras fasas da la protasis.
Cada vaz qua se utiliza alactrobisturf, se produce una lava Hombro: pledra clllndrica a 90°.
desincercion da fibras pariodontalas, las cualas sa piardan. Sin Hombro levemente inclinado en mas de 90°: la misma clllndri

embargo la ancia vualva a cracar en la misma condicion patolo- ca camblando el eje.

Hombro biselado: Igual que hombro con bisel.
gica qua astaba parsistiando duranta la inflamacion. Cuando al
Hombro Inclinado a 135°aproximadamente:Piedrasen*techo
uso del bisturi alectrico as dascontrolado, puada acompanarsa da de rancho"
importantes desincarcionas y da perdidas oseas. El concapto qua Biselado: piedras troncoconlcas en forma de aguja.
debe quedar claro as qua no sa soluciona nada si taUamos un area ^Qwjfemcillndricao^^^
donde hemos pasado bisturi alectrico an prasencia da inflamacion.

» .; v .. ,
, \ ... t s

FIG.25-7. A. Una llnda sonrisacon una leve alteracibn estetica en el 1.2.8. A menor distancia se observan claras sehales del paso de bisturi eltorlco.
(Continua)
 500 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTtCNICASRESTAURADGRAS

En referenda al tallado con bombro,su preparadon da angulos

agudos, a diferenda de los angulos redondeados del cbanfer. En
el caso de que se tengan que tallar coronas largas pero alejadas
de la pulpa, se debe optar por piedras a 135° o piedras tronco-
conicas (fig.25-9).

Dificultad en el criterio de eleccion

del material rotatorio
El instrumental rotatorio mas utilizado es piedras tronco-
cdnicas, cilmdricas, cilindricas o troncoconicas redondeadas,
esfericas, en forma de bdon,fresas para pulido y discos.
Siguiendo el ejemplo de la terminacion en cbanfer,en gene
ral el tallado de un diente anterior debe realizarse con piedras
troncoconicas de extremes redondeados que ya son expulsivas
en su diseno y su punta esta preparada para terminaciones
esteticas. Para redondear las uniones de paredes, usamos pie
dras en granos mas finos,fresas de 12 filos o mas, y pequenos
discos de pulido.
Como estamos refiriendonos a terminaciones cervicales
esteticas, descartamos todas las fresas tipo aguja de extremes
angostos que sirven solo para biselar.

Ubicaclon de la terminacion subgingival

0supragingival
FIG.25-7(cont). C. A mayor aumento pueden verse los danos produ-
cidos por su use indebido y la falta de criterlo periodontal profeslonal.
Una frase que lo resume todo es"Hasta donde el odontdlogo
lo pueda controlar y el paciente lo pueda higienizar".El espa-
habitualmente llaman "hombro ceramico" aqui sen'a "cbanfer cio biologico solo puede ser invadido en el area del surco gingival.
ceramico''(fig.25-8).Se puede utilizar un azadon para terminar Mucbas veces la isquemia que aparece al probar un metal o
el borde externo del tallado. ceramica se debe a leves desadaptaciones del provisorio(metal).

A* Jll

[Link] del tallado en chanfer que permiten metales concaves para mayores espesores ceramicos.
 CAPITUL0 25 I TERMINACIONESCERVICALESEST^TICAS 501

"v.. general tiene dos pianos divididos por el ecuador dentario,y deli-
mitamos una terminacion con el cuadrante superior como si allf
terminara nuestra preparacion cervical. Al llegar a proximal nos
insinuamos hacia palatino y marcamos el ingreso hacia esa cara.
En este caso en particular y aprovechando que el diente posee
un ecuador dentario mas chato, decidimos seguir hacia incisal y
no continuar tallando por el sector inferior mesial como hacemos
frecuentemente. Llegamos hasta el horde incisal con el tallado,
acercandonos al horde cervical.
Para tallar el area en relacion con el diente proximal, pro-
tegemos el diente vecino con un tira para pulir amalgamas y
eliminamos el esmalte con una piedra troncoconica de extremos
finos en forma de aguja;luego terminamos de tallar con la piedra
inicial troncoconica de extreme redondeado.
En la cara palatina propiamente dicha,el tallado debe realizarse
en una primera etapa con una piedra ovalada. Una vez conforma-
FIG.25-9. En coronas largas y dientes vitales debemos cambiar nues- do este desgaste que sigue la anatomfa palatina como referencia,
tro tallado y no utilizar chanfer, ya que se acerca mucho a la pulpa. continuaremos con la cara palatina cervical, que taUaremos con la
misma piedra troncoconica de extremos redondeados utilizada en
vestibular, y asi empalmar con el tallado proveniente de vestibular.
o a la convexidad de la ceramica en la corona definitiva que"em- En este momento colocamos nuestro primer hUo dental, y
puja"la encia hacia vestibular. Esto ocurre porque en el provisorio dejamos que este haga efecto de retraccion gingival.
no prevemos esa anatomi'a. Luego nos ocuparemos del tallado y disminucion de los hordes
incisales, redondeamos y pulimos. Retallamos la zona que ha
retraido el hilo dental.
PASOS PARA EL TALLADO Luego instalamos el provisorio. No es conveniente tomar la
Tomamos como ejemplo el tallado de un diente anterior. impresion definitiva en la misma sesidn.
El case que se describe es el de un paciente al que le vamos a Si es necesario retallamos el area cervical en una proxima se-
realizar un perno y una corona. La pieza tiene un tratamiento sion que utilizaremos para tomar la impresion (fig.25-10 A a i).
endodontico antiguo y aprovechamos para demostrar el tallado
y la cantidad de remanente que dejamos.
Describiremos el tallado del incisivo central.
Tecnica para distintas situaciones
Se debe realizar un tallado por vestibular por el eje de este con En general, cuando quitamos una vieja corona, nos encon-
el espesor de la piedra a utilizar, mas otro transversal a la altura tramos con superficies de munones que debemos retallar, ya
del ecuador dentario, que lo divide en cuatro cuadrantes. Opta- sea porque la corona anterior tenfa pocos espesores de metal
mos por comenzar por el cuadrante inferior distal inclinando la y ceramica (bastante frecuente), o porque debemos indefec-
piedra de modo de seguir la anatomfa de la cara vestibular, que en tiblemente cambiar la altura de la terminacion cervical como

FIG.25-10. A. Reallzamos un tallado en un incisivo central para la instalaclbn de un perno munon. Se marca longitudinalmente y a la altura del
ecuador dentario el espesor de la piedra a utilizar. B. Quedan limitados cuatro cuadrantes y se comienza,en este caso, por el inferior izquierdo.
(Continua)
502 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTtCNICASRESTAURADORAS

FIG.25-10.(cont).[Link] una terminacion cervical a nivei del

ecuador. D. Continuamos con el tallado hacia cervical debldo a que el
diente es muy piano. E y F. Al comenzar el tallado proximal,se protege
el diente vecino con tiras para pulir [Link] debe
eliminarse el borde incisal del tallado. [Link] del tallado [Link]
oclusal del tallado listo para preparar el provisorio.
 CAP(TUL0 2S 1 TERMINACIONESCERVICALESESTenCAS 503

si estuvieramos tallando un nuevo mun6n. Todas las veces

^Como continuamos los pasos el di'a
que sea necesario rellenamos el munon evitando retirar el
perno munon. Una prueba sencilla es traccionar con energfa de la toma de Impresiones?
el perno con un alicate universal para comprobar su resistencia Colocacion de un hUo de retraccion de espesor minimo para
a la traccidn y evitar sorpresas en la preparacion del proviso- comprobar si hay mas retraccion gingival.
rio. Suele suceder que el retallado y pulido puede aflojar los Retiro de los elementos de retraccidn.
pernos, por lo cual es mejor comprobarlo antes de tomar la Nuevo tallado cervical si fuera necesario.
impresion definitiva. Rebasado y retallado del provisorio.
Si vamos a fijar un perno nuevo,todos los desgastes y pulidos Toma de registro de mordida y antagonistas.
que sean necesarios se haran fuera de la boca. Se debe evitar Impresiones definitivas(recuadro 25-1).
cualquier tipo de fractura del material de fijacion. Fijacion del provisorio.

RECUADRO 25-1:TIPO DE IMPRESIONES

Tecnica de un paso La tecnica de cubetillas abiertas, tambien Uamada "tecnica

Si deseamos tomar impresiones en un paso operatorio, tendre- de cubeta-cubetillas", de Ripoll, consiste en llevar el material
mos que asegurarnos de poder llevar el material a la boca en de impresion a traves de una cubetilla abierta preparada en
el mismo instante y aiin blando, sUiconas regulares o fluidas y acrilico por donde colocaremos el material de impresion y
masilla. Tiene la ventaja de endurecer en el mismo paso, aun- que se encuentra adherida a una placa resina fotopolime-
que haya pequenas diferencias en el tiempo de endurecimiento rizable (por ejemplo. Triad de Dentsply), que apoya sobre
(las masUlas endurecen mds rapido que las siliconas regulares y dientes y munones vecinos (fig. 25-1-1).
fluidas). Si aparece masilla en un area cervical, esta va a formar El material a utilizar es solo masilla que por si sola es un
parte de la impresion, y no debera descartarse la impresidn. material de impresion. Es suficiente preparar medio cm de
La silicona fluida debe llevarse con jeringa de impresiones al- base y catalizador, introducirlo a traves de la cubetilla abier
rededor de la terminacidn cervical, inyectandola en el surco. ta presionando hasta que endurezca, y obtener la impresion.
Con esto se realizara el reposicionamiento de la impresion en el
Tecnica de dos pasos modelo de trabajo en donde se realizo la misma cubetilla abier
Consiste en tomar primero una impresidn en masilla, dejar ta. Obtendremos un troquel donde se realizara el encerado y el
endurecer, eliminar los bordes de masilla en el area cervical elemento metalico. En el caso de tomeir dos dientes contiguos
y en un segundo paso colocar la silicona con la colocacion (p. ej., 3.4 y 3.5), habra que solicitar una cubetilla para cada
previa de un adhesivo a la cubeta. diente ya que,al hacerlas juntas,compartirian la misma papila.
Algunos autores proponen una impresion de dos consisten- Por otra parte, si deseamos impresionar 3.4, 3.5 y 3.6, podre-
cias de siliconas, una mas fluida para la jeringa de impresio mos pedir una cubetilla doble para el 3.4 y 3.6 tomando la
nes, y otra mas pesada para la cubeta. impresion en el mismo instante y otra para el 3.5 linicamente.
Esta tecnica tiene la desventaja de que,si apareciera masUla en La ventaja es que la tecnica es absolutamente segura en cuan-
algiin area de la pieza dentaria a impresionar, debemos des- to a la visualizacion del contorno. Es mas costosa y requiere
cartarla, ya que no sabremos si la masilla firend la impresidn o pasos operatorios de mds, pero ahorra material de impresidn.
si hicimos exactamente la misma presion con las siliconas en La terminacidn cervical estetica que se obtiene es perfecta.
el segundo paso que con el primero solo con la masilla. De la
misma forma que en la tdcnica anterior, la silicona fluida debe
llevarse con jeringa de impresiones e inyectarla en el surco.
Es conveniente tecnicamente tomar la impresidn primaria
con los provisorios aiin en boca para crear un espacio para
la segunda impresion.
Tecnica de cubetlllas abiertas
El gran problema con el que nos enfrentamos frecuentemente
en el momento de la toma de impresiones definitivas es la falta
de definicion del borde de la preparacion. Un tallado levemen-
te excedido hace que la enda se monte en el borde de la prepa
racion, y no hay hilo de retraccidn que lo pueda [Link]
mds dificultoso aiin cuando las coronas son continuas. En esa
situacidn se comparten papilas, lo que significa que la misma
papila es comiin, por ejemplo, para la cara distal de un 3.4 y la
mesial de un 3.5. Es en estos casos donde nos gustaria tomar
la impresion con algo que nos permita asegurarnos de que el
borde de la preparacion sera tal como tallamos. FIG.25-1-1. Imagenes de varies cubetlllas abiertas.
 504 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTtCNICASRESTAURADORAS

ya que el material se dispone en el surco entre diente y pa- pequeno problema como veremos en el caso cli'nico ilus-
plla, y no da lugar a interpretaciones erroneas de parte del trado en las figuras 25-1-2 A a N, que ha sido seleccionado
laboratorio. No obstante podemos encontrarnos con algiin para ver como continuar en una situacion similar.

FIG. 25-1-2. A a N: A. Perno instalado y terminacion tallada,

previo a la toma de impresiones. B y C. Prueba de cubetilla abier-
ta, puede haber una pequena luz a nivel cervical. D y [Link] de
impresiones. Notese la isquemia per la ubicacion del material de
impresion en el surco. F. Evaiuaclon de la impreslon. Se observa

W0J la nitidez de ios bordes. G. Mordida en masiiia, viendose ciaramen-

te el remanente dentinario {ferrule effect) donde se apoya el perno
munon.
 CAPITUL0 25 I TERMINACIONESCERVICALESESTETICAS 505

M ^ «. • . M '^ ^ " ViiMr

FIG.25-1-2, H. Mordida en masilla, viendose claramente el rema-

nente dentlnario (ferrule effect) donde se apoya el perno mufion.
I. A pesar de la perfecta impresion,el laboratorio tuvo una falla en la
individualizacion del troquel, y por lo tanto en el elemento metalico.
J. Sin rehacer el metal, el agregado de acrilico Duralay rojo permltira
al laboratorio solucionar el Inconvenlente, ya que sobre el mismo
se realizaran terminaclones de ceramica pura. K, L y M. Prueba de
•>, la ceramica ya glaseada, pero aun sin pulir. N. Restauracion fiiada.
 506 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

• Descuido en la eliminacion de los cementos temporaries.

FACTORES QUEINTERVIENEN EN EL EXITO
• Traumatismo o dificultad en la higiene del paciente durante
DE LA TERMINAC|6N CERVICAL los pasos previos a la fijacion definitiva.
Ademas de todo lo descripto hasta ahora, deberfamos • Invasion del area cervical con cementos,y endurecimiento de
agregar: estos antes de la fijacion.
• Pigmentacion de la raiz donde va a estar alojada la protesis. En lasfiguras 25-11 y 25-12queda demostrado lo que sucede
• Adaptacion marginal deficiente de los provisorios. a los pocos meses cuando la encia cura per retraccion, dejando
• Escasa fijacion o movilidad de los provisorios. ver las zonas irregulares del tallado.

FIG.25-11.A y B. Preoperatorio y posoperatorio.

FIG.25-12.A a C. Preoperatorio y posoperatorio.

 CAP(TUL0 25 I TERMlNACIONESCERVICALESESTfnCAS 507

pr* " ""wg<urr/' 'riifT'

' RESUMEN CONCEPTUAL

Para lograr una terminacion cervical adecuada, debemos En lo posible no hay que cambiar los pernos, excepto que
partir de una encia sana siempre. se despeguen al traccionar. Si existe caries en el remanente
El uso de electrobisturi debe limitarse a pequenos retoques dentario, es mejor eliminarla, dejar el perno y reUenar el
en tejidos gingivales sanos, y no deberia ser mas alia de un area de caries con iondmero vitreo.
5% de los casos. Debe quedar muy claro que la mejor terminacion cervical
Los hilos de retraccion de diversos espesores,preferentemen- en cuanto a la estetica es el chanfer,con hombro ceramico si
te triples cero, deben usarse siempre antes del tallado final. fuera posible. El agregado de una virola metalica no agrega
El uso de cubetillas abiertas es la mejor tecnica de impre- nada a la estetica
siones ya que permite la toma de impresiones individuales. Cuando se considere que esta todo listo para tomar las
Justamente,si tuvieramos que tomar varias impresiones de impresiones, se hace esto, pero hay que fijarse bien si no
piezas dentarias contiguas, nada mejor que individualizarlas se debe retallar el area vestibular y profundizar.
y poder delimiter claramente el contorno.
J
BIBLIOGRAFfA Libman WJ et al. Load Fatigue of Teeth Restored with cast Posts and
Cores and Complete Crowns. Int J Prosthod 1995;8(2).
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pulpa. 4.' edic. 1987. Smith B. Planificacion y confeccion de coronas y [Link], 1988.
SECCION

V '■ ■
SECCION

SECTOR POSTERIOR - 509

Capftulo 26 Restauraciones plasticas esteticas Capftulo 28 Restauraciones con amalgama - 583

en el sector posterior: Ciase 1 - 511 Patricia J. Barrancas y Ganzala 5. Barrancas
"v I
PatricioJ. Barrancas y Gonzalo S. Barrancas f.
Capftulo 29 Restauraciones esteticas parciales 'm
Capitulo 27 Restauraciones plasticas esteticas de insercion rfgida en el sector posterior -639
en el sector posterior: Clase 2- 549 Guillerma Pregadia Depina
Patricia J. Barrancas y Ganzala S. Barrancas

KI

I
^>1
 CAPITULO

26
RESTAURACIONES PLASTICAS ESTETICAS
EN EL SECTOR POSTERIOR;CLASE1

PATRICIO J. BARRANCOS y GONZALO S. BARRANCOS

INTRODUCCION denomina "simple" Cuando abarca dos caras,se denomina "com-

puesta". De acuerdo con la extension de la lesion, la restauracion
Segiin Black' (conceptos publicados en 1908 hace ya mas de puede ser: a)pequena,b) mediana o c)grande (figs.26-1 a 26-5).
100 anos), las lesiones de clase I se ubican en hoyos y fisuras de: Mount y Hume,a partir de 1997, propusieron un nuevo sistema
a) la cara oclusal de los premolares y de los molares, b) el tercio clasificatorio de cavidades, modificado luego por J.J. Lasfarges, R.
oclusal y medio de la cara bucal de los molares inferiores, c) el Kaleka y J.J. Louis en el 2000,que incorpora los conceptos modemos
tercio oclusal y medio de la cara lingual de los molares superiores del tratamiento clinico de la caries. Para eUo,organizan las lesiones
y d)el cmgulum de los incisivos superiores. Segiin las superficies cariosas segiin dos variables: a)los sitios frecuentes de acumulacion
involucradas,la restauracion que abarca una sola cara del diente se de placa bacteriana y b)su extension o tamano (vease cap.4).

[Link] en hoyos y fisuras en la cara oclusal de un premolar FIG. 26-2. Lesiones de hoyos y fisuras en la cara oclusal de un molar
inferior. superior.
 512 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

FIG.26-3. Lesion en la cara bucal de un molar inferior.

Los autores definen tres sitios de acumulacion de biofUm o

de erosion y abrasion llamados "zonas 1,2 y 3". Y para cada sitio FIG.26-5. Lesion en el cingulum de un Incislvo lateral superior.
de lesion de caries pueden establecerse 5 tamanos diferentes:
• Tamano 0:lesion incipiente que representa el estadio inicial de
desmineralizacion, mancha blanca o erosion temprana,donde • Tamano 4: caries extensa, erosion o trauma con gran perdida
probablemente ningiin tratamiento quirurgico sea necesario. de estructura dental. Una cuspide o el borde incisal ha side
• Tamano 1: superficie cavitada con minima afectacion de la perdido o la superficie radicular esta involucrada en dos o mis
dentina, donde la remineralizacion resulta insuficiente. superficies adyacentes.
• Tamano 2:afectacion moderada de la [Link] vez preparada La clasificacion de Black estaba orientada hacia el tratamiento
la cavidad,el esmalte remanente esta sano,adecuadamente sopor- de las lesiones cariosas con los metodos utilizados en esa ipoca
tado por dentina, y no es probable que ceda bajo las cargas oclu- (que eran invasivos, quiriirgicos y eliminaban gran cantidad de
[Link] resistente para soportar la restauracion. tejido sano irremplazable), con el fin de buscar la longevidad
• Tamano 3:cavidad mas que moderadamente afectada. Lo que de la restauracion, basandose en los materiales disponibles en
queda de estructura dental esta debilitado, hasta el punto de esos tiempos.
que las cuspides o los bordes incisales presentan grietas o El concepto de placa bacteriana estaba en sus inicios, y el efecto
pueden llegar a ceder bajo las cargas oclusales. Hay que am- del ion fluoruro no habia sido descubierto. Los recursos para la
pliar un poco mas la cavidad para que la restauracion pueda deteccion de lesiones cariosas como la radiograffa(vease cap.7)y la
soportar lo que queda de estructura dental. magnificacion no estaban disponibles y, por lo tanto,no era posible
detectar una lesion cariosa hasta que estuviera bastante avanzada.
Por lo tanto el tratamiento adecuado para cada lesion depende
de muchos factores que determinan el riesgo individual de cada
paciente, entre los cuales pueden incluirse el estado de salud
bucal, el flujo salival, los procedimientos de higiene,los habitos
alimentarios y el estilo de vida de cada individuo.
Afortunadamente,Mount,Lasfargues y colaboradores describen
un tratamiento probable para cada tipo de lesion sin ofrecer meto
dos de tratamiento o disenos cavitarios especificos,incorporando
el concepto de odontologia mmimamente invasiva,que se basa en
la extirpacion del tejido afectado para el tratamiento de la lesion,
eliminando la menor cantidad posible de estructura dentaria sana.

ODONTOLOGIA MINIMAMENTE INVASIVA

Lesiones Inclpientes
Con respecto a la caries,segun Barrancos Mooney,las lesiones
[Link] de gran extension en la cara lingual de un molar superior. incipientes se manifiestan: a)por un cambio de color del esmalte
 CAPlTULO 26 I RESTAURACIONES PLASTICAS ESTETICAS EN EL SEQOR POSTERIOR:CEASE 1 513

(mancha blanca o marron), b) por un surco u hoyo profundo ozono en la atmosfera nos protege la piel de radiaciones ultra-
donde el explorador muy fino se engancha,c)por un surco u hoyo violetas. Se emplea ozono para potabilizar aguas de consumo
con color marron o negro y d)por una lesion microscopicamente piiblico; desinfectar frutas y vegetales que comemos y botellas
visible de tamano y extension minimos (cavitacion). de agua mineral y de bebidas gaseosas; eliminar bacterias en pi-
En caso de abrasion, erosion, abfraccion (veanse caps. 5 y letas de natacion;etc. Su uso en odontologia aparecio mas tarde.
23), hipoplasia o fractura, la lesion incipiente es de pequenas La molecula de ozono es el mejor agente que se pueda usar
dimensiones y aiin no compromete la integridad funcional contra microorganismos como bacterias, virus y bongos. Las
del diente. celulas de tejidos humanos mas evolucionadas no son danadas
Las lesiones incipientes por lo general son indoloras. La ope- por el ozono usado en bajas concentraciones.
ratoria dental actual,con criterio preventivo, basa el exito de sus Si empleamos para el diagnostico equipamiento a base de laser
tratamientos en la aplicacion de tres premisas: 1) el diagnostico como el KaVo DIAGNOdent® (fig. 26-8)(vease cap. 3), dichas
precoz de las lesiones,2)el tratamiento inmediato de estas lesio lesiones dentarias muestran valores que pueden variar entre
nes y 3)la maxima conservacion de tejidos dentarios sanos. La diferentes codigos, y a cada valor se le asigna un tratamiento
aplicacion de estas premisas da como resultado la normalizacion (cuadro 26-1).Pero esta tecnica produce algunos errores en los
total del elemento dentario afectado. diagnosticos que deben conocerse.
Las opciones terapeuticas para las lesiones incipientes por lo Una vez efectuadas algunas sesiones de 40 a 60 segundos
general ban sido: a)la remineralizacion de tejidos duros(esmal- con aplicacion de ozono, p. ej., mediante el Kavo HealOzone
te, dentina, cemento) mediante fluor, b) el sellado de hoyos y (fig.26-9),los valores de desmineralizacion caen alrededor de 10
fisuras, c) la ameloplastia (modificaciones leves de la superficie puntos, parametros que se mantienen por varios meses.
del esmalte con fines preventivos, terapeuticos o mixtos), d) la Electrones negativos de bacterias,acidos en la zona o protones
restauracion con minima preparacion cavitaria,e)el aire abrasivo, son neutralizados por el ozono. Se oxidan carbohidratos y se
f) el laser (vease cap. 16), etc. desintegran bacterias. Las piezas dentarias son esterilizadas por
El fluor puede ser aplicado por el profesional (fig.26-6) y hay el [Link] hidroxiapatita adquiere un nivel mayor de oxidacion
formas comerciales para los pacientes. Vanish White, por ejem- que la [Link] esmalte dentario se vuelve mas bianco y mas
plo,contiene fluoruro de sodio al 5%,libera calcio y cierra tiibulos suave, y la dentina tambien es endurecida. En este momento se
dentinarios inmediatamente. Su tecnica es muy sencilla; solo debe evaluar que se hace con esa cavitacion remanente que tiene
requiere tener las piezas dentarias cepilladas por el paciente,pero cambios positivos en el esmalte y en la dentina.
tambien se puede poner encima de placa bacteriana que no se En algunos casos se pueden obturar estas lesiones microscdpi-
pudo eliminar. Forma una pelicula de color bianco muy estetica. cas con un material sintetico disponible a base de apatita liquida,
Para el tratamiento de lesiones incipientes tambien se emplea: que endurece en unos 4 minutos. Algunos clinicos prefieren
a) ozono, b) vidrios bioactivos, c)soluciones a base de fosfato de restaurarlas mediante otro procedimiento.
calcio,etc., y un control de la dieta con ensenanza de la higiene oral. Luego del tratamiento con ozono,emplean un polvo de vidrio
bioactivo llamado Sylc, fabricado por Osspray.

Tratamientos con ozono

Vidrios bioactivos
Equipamientos para tratamiento dental a base de ozono apoyan
su terapeutica en la liberacion de moleculas de oxigeno inestables Los vidrios bioactivos forman parte de un grupo especial
(O3,fig.26-7) que buscan estabilizarse (O^). de ceramicas, las bioceramicas o ceramicas bioactivas. Las
La aplicacion controlada de ozono es extremadamente segura ceramicas bioactivas son capaces de promover una respuesta
y se estudia en medicina desde hace alrededor de 100 anos. El biologica especifica en la interfase del material,lo que resulta

y«iifsh-
Ror-Opal* Varnish

r
B

[Link], barniz a base de fluoruro de sodio al 5%(DMG America). B. Flor-opal, barniz bianco con 5% de menta (Ultradent). [Link],
barniz a base de fluoruro de sodio al 5%,con los sabores, menta, melon y fresa (3M).
 514 PARTEIII I TRATAMIENTOSYItCNICASRESTAURADORAS

KaVo DIAGNOdttnC
I I n
u u

A8

[Link] DIAGNOdent para diagnostico de caries

FIG.26-7. Mol&ula de ozono. a base de fluorescencia laser, comerciallzado per Kavo. [Link]
DIAGNOdent pen, con forma de laplcera, para diagnostico de caries a
en la formacion de una union entre los tejidos y el material. base de fluorescencia laser, de la firma Kavo.
El vidrio bioactivo particulado se usa en varies tipos de
procedimientos regenerativos aplicables en medicina y en Su use produce una limpieza superficial come si estuvi^ramos
odontologfa. arenande los dientes cen alge similar al bicarbenato de sodio.
Osspray Sylc es un polvo abrasive a base de fesfesilicate de Pere ademas de pulir, Sylc incerpera minerales que forman
calcie y sedie, estudiade y aplicade cen fundamente hace de- cristales de hidrexicarbenate de apatita cuande reaccionan con
cadas (fig.26-10). el agua y la saliva.

CUADRO [Link] DE LECTURA DEL DIAGNODENT® (KAVO)YTRATAMIENTOS INDICADOS

Valor
][Signlficado diagnostico Tratamiento Indlcado

0-13
iiy,
No existe caries o esta llmltada a la ijii- Limpieza dental per el profesional
tad externa del grosor del esmalte

14-20 Caries en esmalte pero mas alia de la Limpieza dental intensiva por el profe
mitad externa del grosor del esmalte I sional, fluoracion y medidas preventivas
basicas
_,ij i-i-

21-30 Carles de dentina jl Determlnar el riesgo en funclon de lo si-

! guiente;
- Actlvidad de la lesion
ij - Presencia de otros factores(edad, higiene,
i; dieta, nivel social, fluor, etc.)
- Frecuencia de visitas de control
; Riesgo bajo: Limpieza dental intensiva
: por el profesional con fluoracion y mo-
! nitorizacion
i; Riesgo moderado o aito: Restauracidn
1 '1 minimamente invasiva
1.",'..: j
A partir de 30 I] Caries de dentina profunda 11 Restauraciones minimamente invasivas
' y limpieza dental intensiva por el profe-
^ slonal
 APfTULO 26 I RESTAURACIONES PLASTICAS ESTETICAS EN EL SEQOR POSTERIOR:CEASE 1

FIG.26~9. A. HealOzone, aparato que admlnistra gas ozono para el tratamlento de diferentes patologlas dentarias. B. Equlpamlento HealOzone en
molar superior (odontopediatrfa). C,Equlpamlento Healozone en premolar inferior(aduitos).

Dichos minerales quedan afxapados en el colageno de la denti- RESTAURACIONES DE CLASEIPEQUENAS

na y unidos biologicamente a la estructura mineral de las piezas
dentarias. Podemos hablar entonces de regeneracion dental.
A diferencia del bicarbonato de sodio, el vidrio bioactivo Sylc
Tiempos operatorios de la preparaclon
disminuye inmediatamente la sensibilidad al frio mientras que Maniobras previas
el bicarbonato de sodio la aumenta.
Ademas produce un aclaramiento de 4tonos de las manchas, Segiin Barrancos Mooney J., las maniobras previas son el buche
por lo que se considera una herramienta complementaria del antiseptico,la observacion de la anatomfa dentaria,el diagndstico
blanqueamiento. pulpar,el examen radiologico(vease cap.7),la transUuminacion,el
Su uso es mas comun en lesiones del sector anterior de la analisis de la oclusion(vease cap.18),la correccion de ctispides,la
boca, aunque tambien se puede emplear en el sector posterior. eliminacion de calculo y de placa,la seleccion del color,la anestesia
y la preparaclon del campo(ctiadro 26-2).
Fosfato de caicio Sobre la superficie adamantina se marcaran nitidamente los
topes de centrica, los que se procurara no incluir dentro del
Soluciones a base de fosfato de caicio tambien pueden emplearse contorno de la preparaclon futura (fig. 26-11). En cuanto a la
para tratar la desmineralizacion y disminuir la hipersensiblidad seleccion del color,se debe seleccionar el tono para la coloracion
dentinaria. Especialmente en individuos con hiposalivacidn, del esmalte.^
alteraciones de las funciones normales de reparacion que realiza
habitualmente la saliva (vease cap.3). Apertura y conformaclon
Una vez determinada la ubicacion de los topes de oclusion,
CUADRO 26-2. MANIOBRAS PREVIAS PARA RESTAURACIONES se procede a la apertura de la lesion, procurando respetar al
DE CLASE 1
maximo el esmalte intacto de la superficie oclusal.^ Para esto
• Buche antiseptico deben utilizarse fresas periformes pequenas, como la 329 y la
• Observacion de la anatomi'a dentaria: 330,y no superar 1/4 del ancho intercuspideo como istmo oclusal
Profundidad de surcos (figs.26-12 a 26-14).
Altura cuspidea
Vertientes del reborde marginal
Ubicacion de las fosas
• Diagndstico pulpar
• Examen radiologico
• Transiluminacidn
• Analisis de la oclusion:
Localizacidn de los puntos de contacto en centrica y latera-
lidades
• Correccion de cuspides
• Eliminacion de calculo yde placa
• Seleccion del color
• Preparaclon del campo: B
Anestesia
Aislamiento [Link] Sylc es un polvo abrasive a base de fosfosillcato
de caicio y sodio. B. Inserto Sylc SmarTip,de la firma Osspray.
 516 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS
ij Jin A I' I inin

[Link] colocados 24 meses antes en caras oclusales de

15,16(fosa mesial) y 17,sin haber realizado la apertura previa del surco.

Se utiliza velocidad superalta y refrigeracion acuosa abundante.

Debe tenerse en cuenta que la temperatura generada por el corte
de la fresa, sin refrigeracion, en el sitio donde se aplica, oscila
20.k*2 85x GSED 1 1 . 2nm 2
entre los 316 y Ids 427 °C.* CITEFfl - C y T de MflTERlflLES BO/Ql/O? 1

La fresa piriforme debe penetrar a trav& del lugar mas evidente

de caries de acuerdo con la observacion visual. A1 realizar la aper [Link] 330 vista al ESEM.
tura y la conformacion a velocidad superalta,en un solo tiempo
operatorio y con la misma fresa, el operador debe recordar que
esta actuando sobre esmalte y dentina simultaneamente. Ambos tura dentaria por: a) un simple ensanchamiento superficial del
tejidos tienen estructura histologica y propiedades mecanicas surco(ameloplastia) acompanado de aplicacion de fluor,' b)una
completamente diferentes. apertura con fisurotomo (fig. 26-15), o c) piedra diamantada
Es inevitable la sensacion de caida al vacio cada vez que la troncoconica delgada (fig. 26-16), y con colocacidn de un se-
fresa atraviesa el esmalte y llega a dentina; por lo tanto, de- Uador de fosas para evitar una caries futura.®
'
ben extremarse los cuidados para no extender la preparacion Como se trata de una restauracion adhesiva, no se requiere
innecesariamente. planimetrfa cavitaria como para una restauracion, por ejemplo,
Existen diferentes turbinas de alta velocidad. Para elegir ade- de amalgama.
cuadamente las turbinas,deben tenerse en cuenta determinados
factores(cuadros 26-3 y 26-4 y recuadro 26-1).

Contomo"^

El operador, previa evaluacion de los factores en Juego(surcos

anatomicos sanos, atricion, esmalte bien formado), debe evitar
extenderse a todos los surcos. Si quedaran algunos surcos con
diagnostico dudoso, se reemplazara el corte de toda la estruc-

linml2.0kU 5.5 0E1 0483/71 CITEFA3

[Link] 330 impulsada por una turbina con 3 bocas de refri

[Link] 329 vista al MEB. geracion y dos fuentes emisoras de luz.
 CAP(TUL0 26 I RESTAURACIONESPLASTiCASESrfriCAS EN EL SEaOR POSTERIOR:CLASEl 517

CUADRO [Link] DE ALTA VELOCIDAD (REALITY) CUADRO [Link] SOBRE EL INSTRUMENTAL

ROTATORIO(TURBINA,PIEZA DE MANO RECTA,CONTRAANGULO
Midwest Stylus AtC*(Dentsply Professional) Y MICROMOTOR)
GENTLEsilence LUX 6500 BR® (KaVo)
TwinPowerlurbine® (J. Morita USA) Debe ser esterilizable con autoclave
De facil mantenimiento y limpleza
GENTLEmini LUX 4500 BR® (Ka Vo)
Producir un bajo nivel de ruido durante su funcionamiento
S-Max Pico® (NSK)
Debe tener buen torque
Ti-Max X600L® (NSK) Durable
STATISML201.1®(SciCan) Luz a base de LED
Costo/ rendimiento /servicio tKnico
jTi-Max NL9000® (Brasseler) Mk".' ■ ■
INL-85® (Brasseler)
fS-Max M600L® (NSK)
Midwest Stylus® (Dentsply Professional) la conformacion,la preparacion quedara con paredesligeramente
'Midwest Quiet-Air L® (Dentsply Professional) convergentes hacia oclusal en la parte de la preparacion donde
la fresa se movio en direccion no axial. Si la fresa piriforme en-
tra y sale en forma paralela al eje mayor del diente, las paredes
quedaran paralelas, ya que la fresa piriforme posee la base mas
Forma deresistencia ancha que el cueUo.
El esmalte con caries debe ser eliminado, pero el esmalte
socavado sane, antes del control de la dentina con detector de
Extirpacion de tejidos deficientes
carles, debe conservarse.'"
Como limitacion de este concepto esta la premisa fundamental Con los pasos realizados previamente,se logra extirpar el 80%
de que, para poder realizar su extirpacion, la caries, y especial- o mas de tejidos cariados. Lo poco que puede quedar en algunos
mente el limite amelodentinario, deben verse en su totalidad sitios especificos de la preparacion se elimina ahora con fresa
(fig. 26-17). Por lo tanto, es preferible sacrificar algo mas de redonda lisa a baja velocidad lavando, secando y observando
esmalte socavado ante la duda de dejar caries en su interior. bien la superficie de la dentina. Se repite el procedimiento hasta
No se hace extension por resistencia debido a que el composite llegar a obtener dentina sana, lo que se corrobora con detector
refuerza la estructura dentaria." de caries(cuadros 26-5 y 26-6,figs.26-18 a 26-20).
El operador debe recordar que la dentina cariada posee dos
Forma de profundidad capas: una infectada, necrotica, sin capacidad de remineraliza-
cion, tenible con el detector de caries, y una afectada, vital, con
La profimdidad se extiende hasta donde llegue la lesion cariosa, posibUidad de remineralizacidn y no tenible. No importa que
que puede ser en esmalte o en dentina. A1 terminar la apertura y la dentina infectada provenga de lesiones sin brecha oclusal o

FIG.26-15. Fisurotomos de la firma SS White. De izquierda a derecha [Link]: piedra diamantada troncoconica(aguja)de granofino.
18014,18013, 18012 y 18010. Abajo: piedra diamantada en forma de bala (punta aguda)de grano fino.
 518 PARTEIII I mTAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

RECUADRO 26-1:TURBINA DENTAL CON LUZ

El empleo de turbinas equipadas con luz permite visualizar tonalidad amarillenta debido a la reduclda temperatura del
mejor la superficie dentaria a tratar. En particular aquellas a color CCT(vease cap.8). Las turbinas LED ofrecen una luz
base de LED,aparecidas en [Link] un generador LED in- independiente de la calidad de la luz del dia.
tegrado,como los dlnamos para generar luz disponlbles en bi- Tambien es independiente si los acoplamientos o las uni-
cicletas. Las lamparas halogenas desarrolladas en instrumen- dades dentales disponen de una fuente de luz o no. La luz
tos de medicina dental a fines de 1970 pertenecen al pasado. LED autogenerada, sobre la cual la firma W&H ha side
Como es sabido,las lamparas son productos de duracion mas ninnera
L/iClllCicL Pn
CIL su desarroUo, IesI una luz blanca
. neutral
1 1 1 y mu-
1'
I _'c rlara aue la luz convencional de halogeno
bien limitada. La vibracion, la esterilizacion,los cambios de chas veces cidia ^
temperatura y ciclos de uso son solo algunos de los factores ffio 26 1"1
que contribuyen a reducir de forma significativa la vida litil. Y, 1 no usar cables conectores dedisminuye
^^ros tipos), luz que se deben desinfectar
la contaminacion
aunque las lamparas halogenas presentan un excelente Indice (como tienen lo®
de reproduccion cromatica CRI,la luz reflejada presenta una cruzada.

FIG.26-1-1. [Link] en turbinas W&H a base de bulbo de luz halogena (izquierda) y B. medlante un diodo LED (derecha). [Link]
ilumlnacion LED en una turbina W&[Link] iluminacion LED de un contraangulo W&H,generalmente empleado a baja velocidad.

CUADRO 26-5.50LUCI0NES DETECTORAS DE CARIES(REALITY

Caries Detector"(Kuraray)
Seek/Sable Seek® (Ultradent)
Snoop"(Pulpdent)
j Caries Finder R® / Caries Finder G® (Danville Materials)

CUADRO [Link] ROTATORIO (AIRE) DE BAJA

VELOCIDAD PARA OPERATORIA (REALITY)
1"
EX Series"(NSK)
INTRAflex" LUX 2(KaVo)
K1®(KaVo)
Midwest Rhino XP® (Dentsply Professional)
Midwest Shorty® (Dentsply Professional)
[Link] extendida por el Ifmite amelodentinario.
 CAPfTULO 26 I RESTAURACIONES PLASTICAS ESTETICAS EN EL SEQOR POSTERIOR;CLASE1 519

[Link]« de ellminar los selladores se aplico detector de

carles sobre las superficies oclusales.
[Link] en 1.4y 1.5.
clmicamente diffciles de diagnosticar con metodos tradiciona-
les.'^ Si la dentina esta infectada, debe eliminarse. Per otro lado, y luego con chorros breves de aire, evitando un desecamiento
la dentina afectada debe conservarse.'^ excesivo de la preparacion.

Proteccion dentinopulpar Materiales para la proteccion dentinopulpar

La proteccion dentinopulpar,como se entiende actualmente, El material usado para la proteccion dentinopulpar puede
es el tratamiento de la dentina que tiende a proteger la vita- ser: a) el sellador dentinario, b) el forro cavitario y c) la base
lidad pulpar. Cabe reiterar aqui que la proteccidn comienza cavitaria (cuadro 26-8).
con el control cuidadoso de toda maniobra con instrumental En la mayorfa de los casos clinicos, donde se trata de prepara-
rotatorio, verificando el estado de las fresas, la velocidad y ciones pequenas de profundidad minima o intermedia, se opta
presion de corte, y que la refrigeracion sea adecuada. En esta por la colocacion de un sellador dentinario.
etapa se hara primero un abundante lavado cavitario con uno a)Sellador dentinario. Se utiliza un sellador de tubulos denti-
de los siguientes elementos: a) agua a temperatura ambiente, narios cuando la profundidad es minima y se encuentra leve-
b)tubulicid, c)solucion hidroalcoholica germicida y detergente, mente por debajo del limite amelodentinario. La funcion del
asi como tambien d)soluciones de clorhexidina(cuadro 26-7 sellador dentinario(sistema adhesivo)es producir aislamiento
y recuadro 26-2). quimico, establecer una barrera antibacteriana y antitoxinas
Diversos autores aseguran que la utilizacidn de estas sustancias y evitar la filtracion marginal. Su colocacion se harA en el
interfiere sobre los mecanismos adhesivos,'^ mientras que otros segundo tiempo operatorio de la restauracion.
sostienen lo contrario.'^'^® Se seca con bolitas de algodon esteril b)Forro cavitario. Se emplea cuando en una o mds zonas la
profundidad ha avanzado de 0,5 a 1 mm dentro de la dentina
y se requiere, ademas del aislamiento quimico y bacteriano,
ejercer una accion germicida y bacteriostatica o inducir

CUADRO 26-7. SUSTANCIAS PARA EL LAVAJE CAVITARIO

la) Agua a temperatura ambiente

|b)Tubulicid
c) Solucion hidroalcoholica germicida y detergente
^Solucidn de clorhexidina

CUADRO 26-8. MATERIALES DE PROTECCION

DENTINOPULPAR

Sellador dentinario
i) Forro cavitario
[Link] lavado del detector se observa la presencia de caries :) Base cavitaria
en 1,5 y 1.7, aun en las zonas que habian sido selladas previamente.
 520 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

RECUADRO 26-2: EL USO DE CLORHEXIDINA

La durabilidad de la union de los materiales restauradores metaloproteinasas de la matriz(MMP).Han sido identificadas

al tejido dentario es un importante requisite para conseguir 4tipos de MMP en la dentina: MMP-2 y MMP-9(gelatinasas),
tratamientos exitosos en odontologia. Desafortunadamente, MMP-8(colagenasa) y MMP-20(enamelisina). Estas enzimas
la capa hibrida formada entre la resina y la dentina sufre pro- son responsables de la degradacion de la matriz extracelular en
cesos degradativos, tanto del componente resinoso como del diferentes procesos fisiologicos (morfogenesis de los dientes)
[Link] clorhexidina es un agente antibacteriano de amplio y patologicos (caries dental). La clorhexidina es un compuesto
espectro con capacidad de inhibir la actividad proteolitica de de propiedades antibacterianas y a su vez es un inhibidor de
algunas enzimas que pueden degradar las fibras colagenas de la la actividad proteolitica de las MMP. Al ser aplicada sobre la
capa hibrida,razon por la cualfue recientemente incorporada al dentina en un procedimiento adhesivo, puede inhibir la degra
protocolo de apUcacion de adhesivos dentales convencionales. dacion de las fibras colagenas de la capa hibrida, y contribuir a
Elempleo de este agente para la limpieza cavitaria ha sido un cam- una mayor longevidad de la union resina-dentina.
bio significativo en los pasos operatorios sugeridos por decadas. La gran sustantividad de la clorhexidina,es decir,la capacidad
de unirse a la matriz dentinaria para producir un mecanismo
Introduccion de liberacion sostenida,puede explicar el porque de su accion
prolongando la durabilidad de las uniones.
A partir de la segunda mitad del siglo xx, la creciente de- No existen muchos trabajos de investigacion in vivo al presen-
manda biologica de conservacion de estructura dentaria en te que usen clorhexidina junto con adhesivos autograbadores
los procedimientos restauradores trajo consigo el desarroUo y/o materiales autoadhesivos.
de los sistemas adhesivos. Con esto se facilito satisfacer
otras dos condiciones no menos importantes: la estetica de Conclusidn
las restauraciones dentales y la compatibilidad biomecanica
La incorporacion de clorhexidina dentro del protocolo de
entre el material restaurador y el diente. Tras varios anos de aplicacion de adhesivos convencionales es un recurso clinico
evolucion de los sistemas adhesivos, clasificados al inicio en valido para retardar la degradacion de las fibras colagenas de
generaciones, fue propuesta una nueva clasificacion de las la capa hibrida y aumentar asi la longevidad de las uniones re
estrategias de union a la estructura dentaria que consiste en: sina-dentina. No se recomienda adquirir y emplear soluciones
1)adhesivos convencionales (de grabar y lavar), 2)adhesivos antisepticas comunes o genericas a base de clorhexidina para
autograbadores y 3) materiales autoadhesivos(vease cap.14). la limpieza cavitaria porque pueden danar el cierre marginal.
La estrategia de union de los adhesivos convencionales consiste
en la desmineraUzacion de la dentina con un acido para exponer Se aconseja solamente el uso de productos comerciales
as fibras colagenas, seguido por la infiltracion de monomeros avalados para tal proposito que generalmente poseen con-
centraciones del0,02% al 2% de dicha droga(cuadro 26-2-2).
resinosos sobre estas fibras expuestas (primer + adhesivo, o
Algunas formulas contienen clorhexidina; otras, digluconato
solamente adhesivo), y finalmente la polimerizacion in situ de de [Link] hay productos de clorhexidina junto
^tos monomeros para formar la denominada capa hibrida.
a un abrasivo (fig. 26-2-1).
■ trar completamenteloslasmonomeros resinosos
fibras colagenas no llegan
expuestas, lo quea CUADRO 26-2-1. LIMPIADORES CAVITARIOS/
resulta en una zona de dentina desmineralizada debajo de la DESINFECTANTES A BASE DE CLORHEXIDINA (REALITY)
capa hibrida,y propicia que las uniones resina-dentina presenten
cgradacion con el tiempo, por hidrolisis tanto del adhesivo ConsepslsVConsepsIs Scrub* (Ultradent)
corno de las fibras [Link] colagenas no protegidas
as regiones adhesivas pueden ser degradadas por enzimas
proteoliticas endogenas que se encuentran en la dentina Uamadas
Cavity Cleanser*(Blsco)
UltraQd F*(Ultradent) ■i
.■♦ii ^

FIG. 26-2-1. A. Cavity Clean,

|;;;soluci6n de digluconato de
'■■.clorhexidina al 2% de Blsco,
p R. Consepsis Scrub es una pasta
' de abrasion desinfectante de
gluconato de clorhexidina al 2% q
B ' con un llgero sabor.
 CAPlTULO 26 I RESTAURACIONES PlASllCAS ESTtTlCAS EN EL SEaOR POSTERIOR:CEASE 1 521

HiOi
rs
En trabajos de investigacidn clfnica con clorhexidina al 4%,se la solucidn de clorhexidina puede ser aplicada en tres mo-^
' hallaron
hal danos en el cierre. mentos diferentes: a)antes del grabado acido, b)incorporado
Ademas, se debe tener la precaucion de emplear solamente dentro del acido fosforico,o c)despues del grabado acido(esta
el sistema adhesive recomendado, per ejemplo Single Bond ultima alternativa ha side llamada primer terapeutico y es la
Plus(3M ESPE), Prime & Bond NT, Dentsply/ Caulk), etc., usada en los estudios in vivo),(cuadro 26-2-2).
u otros productos validados, respetando la tecnica sugerida Existen diferentes tipos de pinceles, aplicadores o microapli-
per el fabricante. cadores de sustancias en las cavidades de piezas dentarias,
Moleculas de clorhexidina incluidas en la capa hibrida consi- disenados para facUitar la tecnica (cuadros 26-2-3 y 26-2-4
guen inhibir la actividad proteolftica de las MMP,sin embargo. yfig.26-2-2).

CUADRO [Link] DE APLICACION DE ADHESIVOS CONVENCIONALES USANDO CLORHEXEDINA

•Grabar la dentlna con acido fosforico por 15 segundos y esmalte por 30 segundos
•Lavar con spray deaguayaire '■
• Retirar el exceso de humedad con papel absorbente o bolitas de algodon esteriles
•Aplicar la solucion de digluconato de clorhexidina al 2% de forma activa por 30-60 segundos
• Retirar el exceso de humedad con papel absorbente o bolitas de algodon esteriles
•Aplicar el adhesivo convencional como indica el fabricante y fotoactivar
•Continuar la restauracibn con resina compuesta ^^rr" I

Nota:algunos autores sugieren 2 momentos de aplicacidn de clorhexidina,antes de grabar y despues del grabado. Si el acido para el grabado contiene en su formula
aigo de clorhexidina, habrA entonces 3 instancias de aplicacion de la droga en ia pieza dentaria. Seguir estrictamente las instrucciones del fabricante.

CUADRO 26-2-3. PUNTAS APLICADORAS(REALITY) CUADRO 26-2-4. PINCELES APLICADORES (REALITY)

Microbrush Plus*(Microbrush) Ultrabrush 2.0*(Microbrush)

Microtip*(Microbrush) BendaBrush*(Centrix)
Microbrush X® (Microbrush) [Link]*(DMG)
BendaBrush Micro*(Centrix) BendaTwin*(Centrix)
Benda MicroTwin® (Centrix)

iMicro

FIG.26-2-2. A. Micro-Applicators, microaplicadores descartables de sustancias de la firma Microbrush. B. Benda Brush de Centrix, pinceles
aplicadores de sustancias. C. Benda Micro de Centrix, microaplicadores de sustancias.

Una reaccibn reparadora pulpar. El forro cavitario {liner) preparacidn al contraerse el composite durante la polime-
puede ser un cemento de lonomero vitreo convencional o rizacion (fig. 26-21).
modificado con resinas (cuadro 26-9)(vease cap. 12). En c)Por otra parte, se ha comprobado que, para producir una re-
la actualidad, la utilizacion de forros cavitarios esta siendo accion reparadora pulpar, no importa el material con que se
reemplazada por la "hibridacion" de la dentlna. La adhe recubra la dentlna, siempre que haya un buen sellado de los
sion directa del composite a la dentlna produce resultados tiibulos que evite la filtracion bacteriana."'
clinicos me)ores que la colocacion de un forro cavitario d)Base cavitaria. Las preparaciones pequenas, por lo general,
que, por su escaso espesor, puede despegarse del piso de la no requieren la colocacion de una base.
 522 PARTEIII I TRATAMIENTOSYieCNICASRESTAURADORAS

CUADRO [Link] DE IONOMERO VfTREOS CUADRO 26-10. MOTIVOS POR LOS CUALES LAS
RESINOSOS PARA BASE CAVITARIA, RECONSTRUCCION DE PREPARACIONES OCLUSALES NO LLEVAN BISEL
MUI^ONES Y RESTAURACIONES(REALITY)
•Al tallar la preparacion oclusal se cortan los prismas del esmal
Fuji IX GP Extra (GC) te en forma oblicua
Fuji II LC(GC) •Para no dejar un espesor muy delgado de composite que sera
ChemPii Rock (Dentsply/Caulk) sometido a cargas oclusales
Fuji IXGP(GC) •Incrementa innecesariamente el tamaiio de la preparacion
EujlTriage(GC) •Aumenta la superficie de la restauracion expuesta al desgaste
Ketac Nano(3M ESPE) •Dificulta las maniobras de terminacion, al enmascarar el limite
Fuji Filling LC(GC) diente-restauracion
Fuji II (GC)
Geristore Syringeable(Den-Mat)

oblicua, debido a que estos se inclinan en direccidn al eje axial del

diente;b)para no dejar un espesor muy delgado de composite,que
sera sometido a fuertes cargas oclusales: c) la confeccion de un
Terminacion de parades bisel incrementa innecesariamente el tamano de la preparacion;
Este tiempo operatorio^''^" consta de una sola etapa, que se d) aumenta la superficie de la restauracion expuesta al desgaste;
realiza con facilidad; el alisado. e)el bisel dificulta las maniobras de terminacion,al enmascarar el
Consideraciones sobre el bisel. Las preparaciones de clase 1 por limite diente-restauracion (cuadro 26-10,fig.26-22).
oclusal no Uevan biseP^ por varios motivos: a) porque, al tallar la Alisado. Todaslas paredes deben ser alisadas con fresas troncocd-
preparacion oclusal, se cortan los prismas del esmalte en forma nicas de filos multiples a mediana velocidad (figs.26-23 a 26-26).

FIG. 26-21. Recubrimiento de piso y paredes de dentina con ce-

mento de ionomero vitreo (A). La contraccion de polimerizacion del
composite (B) puede provocar la separacion del ionomero del piso de FIG. 26-22. El borde cavosuperficial de una preparacion oclusal para
la preparacion. composite no se bisela.
 CAPfTULO 26 I RESTAURACIONES PLASTICAS ESTETICAS EN EL SECTOR POSTERIOR:CLASE1 523

Jv

mml8.0kU 1.20E2 0095

[Link] cavosuperficial alisado con fresa de 12filos. MEB120X.

FIG.26-23. Fresa troncoconica de filos multiples vista al MEB 120X.

Limpieza
Se lava la preparacion con agua abundante para eliminar
detritos y luego con solucion hidroalcoholica detergente,
tubulicid, o bien clorhexidina, como se ha explicado previa-
mente. No se debe usar agua de cal porque puede interferir
sobre el mecanismo adhesive. Este paso operatorio se repite
en diferentes momentos durante la preparacion cavitaria
(figs. 26-27 y 26-28).

Tiempos operatorios de la restauracion

Ahora comienzan las maniobras necesarias para restaurar el
0.1minl2.0kU 2.5 2E2 0496^71 CITEFA3
diente con el composite de eleccion^^ (cuadro 26-11).
Los tiempos de la restauracion con composite son: 1) pre
paracion del sistema de matriz, 2) t^cnica adhesiva, 3) colo-
FIG.26-24. La fresa de 12 filos alisa todas las paredes sin modificar su cacion del sistema de matriz, 4) manipulacion del composite,
inclinacion. Detalle del extreme inactive de la fresa. Vista al MEB 250X,
5)insercion,adaptacion y modelado,6)terminacion y 7)control
posoperatorio.

FIG.26-25. Borde cavosuperficial sin alisar. MEB 120X. [Link] terminadas.

 524 PARTEIII 1 TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

FIG. 26-28. Restauraciones terminadas.(Caso clinico del doctor Gull-

lermo A. Rodriguez.)

CUADRO [Link] OPERATORIOS DE LA

restauraciOn con composite 10jjml8.0kU 5.00E3 995 0..^ 46 CITEFA2

1. Preparacion del sistema de matriz FIG.26-29. Irregularldades producldas en el esmalte por la acclon del
2. Tecnica adheslva acldo fosforlco. MEB 5000X.
2.1. Grabado
2.2. Lavado
2.3. Secado JknlcQ adhesiva convencional
2.4. Colocacion del sistema adhesivo
3. Colocacion del sistema de matriz La constante aparicion, en el mercado,de sistemas adhesivos
4. Manlpulaclon del composite de ultima generacion no permite a los clinicos trabajar con
5. Inserclon, adaptaclon y modelado rapidez en la evaluacion de productos. En algunos casos se
6. Termlnaclon modifican considerablemente las tecnicas propuestas por los
6.1. Forma distintos fabricantes. Por eso se aconseja que cada producto
6.2. Allsado de reciente aparicion en el mercado se utilice segiin las ultimas
6.3. Brillo instrucciones de investigaciones ch'nicas confiables. Si se va a
6.4. Resellado grabar exclusivamente el esmalte,se usa el gel coloreado de acido
7. Control posoperatorio fosforico en concentraciones de entre 30 y 40%(con frecuencia
37%)durante 15 segundos^^' (fig.26-29).Puede ocurrir que el
acido se haya extendido a zonas de esmalte ubicadas por fuera
de la preparacion,o hasta algun diente vecino. Este accidente no
Preparacion del sistema de matriz tiene ninguna trascendencia clfnica, y los mecanismos naturales
No corresponde para restauraciones de clase 1 pequenas. de defensa del medio bucal se encargaran de remineralizar en un
lapso de 24 a 48 horas estas superficies grabadas accidentalmente
Tecnica adhesiva (fig. 26-30).
El acido aplicado sobre la dentina elimina el barro dentinario,
Las tecnicas adhesivas pueden ser: a) convencional (tecnica descalcifica la dentina intertubular y ensancha los tubulos. La
de grabado independiente, tipo etch and rinse), o b) con siste- superficie acondicionada por el acido es impregnada luego con
mas adhesivos autoacondicionantes (de autograbado).(Vease un primer hidrofflico, que se introduce en los espacios inters-
cap. 14). ticiales de la dentina desmineralizada y facilita la penetracion

FIG. 26-30. Apllcadores comerclales para el acldo grabador. A. Jerlnga apllcadora con aguja (Dentsply). B. Jerlnga con punta apllcadora plastlca
descartable (Kulzer). [Link] con pincel descartable en el extremo (Ultradent).
 CAPlTULO 26 I RESTAURACIONES PLASTICAS ESTETICAS EN EL SECTOR POSTERIOR:CEASE 1 525

Secado. El esmalte debe quedar absolutamente seco, con

su color bianco tiza caracteristico, pero la dentina debe per-
manecer levemente humeda para favorecer la penetracion de
los adhesivos hidrofilos modernos.^'Como al echar aire sobre
la preparacion se secan simultaneamente ambos tejidos, se
debe rehumedecer ligeramente la dentina con una minuscula
torunda de algodon o aplicador embebido en agua.^° La dentina
debe quedar humeda, pero no empapada porque se perderia
el efecto adhesivo.^'
Colocacion del sistema adhesivo. El sistema adhesivo ge-
neralmente consta de un primer y de un adhesivo que pueden
suministrarse de diferente manera: a) en forma separada o
b)en un solo producto(vease cap.14)(cuadros 26-13 a 26-15).
z)En forma separada. Se aplica primero el primer con un
pincel. Segiin el producto, la aplicacion debe ser en forma
[Link] de grabado total. [Link] adhesivo
(primer-resina) sobre la superficie dentinaria y penetrando en el Interior activa o pasiva. En cualquiera de los dos casos previamente
de los tubulos. C. Formacion de la capa hibrlda en la dentina Intertubular. mencionados no debe lavarse: se debe secar brevemente

CUADRO 26-13. ADHESIVOS GONVENGIONALES PARA

de la resina adhesiva. AI polimerizar, el sistema adhesivo se une
TBGNIGADEGRABADOINDEPENDIENTE,TIPOfrCHANDR/A/SE
micromecanicamente con la red de fibras colagenas expuestas
(REALITY)
por el grabado para formar la capa hibrlda. La formacion de esta
capa, tambien denominada capa infiltrada o impregnada con OptiBond PL*(Kerr)
resina,zona reforzada con resina o zona de interpenetracion o de OptlBond Solo* Plus (Kerr)
interdifusidn resina-dentina,incrementa significativamente tanto All-Bond 3*(Bisco)
Gluma Gomfort Bond* -E Desensitlzer® (Heraeus)
el sellado como la retencion de las restauraciones adhesivas.^^ El
All-Bond 2*(Bisco)
adhesivo tambien penetra en el interior de los tubulos y forma
Adper Single Bond Plus® (3M ESPE)
prolongaciones {tags)de resina, pero estas no son tan importantes
Prime & Bond NT*(Dentsply/Gaulk)
para la retencion (fig.26-31). XP Bond*(Dentsply/Gaulk)
No todos los sistemas adhesivos eliminan totalmente el barro One-Step Plus*(Bisco)
dentinario. Algunos lo disuelven parcialmente o lo modifican e PQl*(Ultradent)
infiltran con los monomeros de los primers?^ DenTASTIG UNO-DUO*(Pulpdent)
Grabado. La tecnica consiste en aplicar una solucidn acida One-Step® (Bisco)
(cuadro 26-12). Los tiempos y formas de aplicacion del acido PermaOuick*(Ultradent)
■ 1/: J., ' ',
varian segiin los productos utilizados. Algunos de estos acidos
no graban eficazmente el esmalte o requieren mayor tiempo de
CUADRO [Link] ADHESIVOS
aplicacion sobre este que sobre la dentina.
AUTOAGONDIGIONANTES 0 DE AUTOGRABADO
Para el grabado de la dentina algunos operadores prefieren utilizar
el acido en forma de liquido que, por su menor viscosidad, penetra Ho^Bond XTR*(Kerr)
mejor en los tejidos mineralizados y es mas facil de eliminar.^^'^ Glearfil SE Protect(Kuraray)
Lavado. Se lava con agua o rocio aire-agua abundante durante Glearfil SE Bond*(Kuraray)
All-Bond SE*/AGE All-Bond SE*(Bisco)
20 segundos para eliminar los residuos que forma el dcido en
Peak SE*(Ultradent)
contacto con los tejidos mineralizados.
Prelude*(Danville Materials)
Bond Force*(Tokuyama)
Xeno IV® (Dentsply/Gaulk)
CUADRO 26-12. ACIDOS GRABADORES DE ESMALTE Y Glearfil Liner Bond 2V*(Kuraray)
DENTINA (REALITY) Gontax®(DMG)
G-Bond*(GG)
Ultra-Etch*(Ultradent)
OptiBond All-ln-One* (Kerr)
Etch-37 con BAG® (Bisco)
Select HV Etch*(Bisco)
Uni-Etch con BAG*(Bisco)
CUADRO [Link] ADHESIVOS UNIVERSALES
Dentin'/Enamel Etch*(Gosmedent)
Gel Etchant*(Kerr) Scotchbond Universal*(3M ESPE)?^
Vococid® (Voco) All-Bond Universal*(Bisco) n;!
 526 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

con aire y, segiin el producto, polimerizarse o no. A con-

tinuacion, se aplica el adhesivo, se adelgaza con aire y se
polimeriza. Algunos autores sugieren que la aplicacidn del
adhesivo se haga con un pincel en una capa muy fina y se
evite adelgazarla con aire, ya que esta maniobra reduce la
resistencia adhesiva.^^'^^
h)En un solo producto. Se aplica, se seca y se polimeriza o no,
segiin el producto. Se aplica una segunda capa, se seca y se
polimeriza si es necesario. Dentro de este tipo surgio reciente-
mente un tipo Uamado"adhesivos universales", que se adhieren
a cualquier superficie,como el esmalte,la dentina,la ceramica
vitrea, el zirconio, las aleaciones nobles y no preciosas, y los
composites sin imprimacion adicional.
FIG. 26-33. Jeringa de 3 gramos de composite Tetric EvoCeram Bulk
Fill (Vivadent). Se caracteriza por su potenclador de fotopolimerizacion
Jknlca adhesivo con sistemas outoacondicionantes (Ivocerina)que le permlte pollmerizar en capas de 4 mm de grosor en tan
solo unos [Link] contiene un liberador de estres que reduce
Los adhesivos autoacondicionantes no requieren un paso el estres de contracclon durante la polimerizacion.
separado de acondicionamiento acido. Estan compuestos
por una mezcla acuosa de monomeros acidicos funcionales,
generalmente esteres de acido fosforico. Son menos sen- Insercion,adaptadonymodelado
sibles a la tecnica por los siguientes tres motivos: 1) no hay
discrepancia entre la profundidad de desmineralizacion y El material de restauracion se lleva a la preparacidn y se adapta
la profundidad de infiltrado, 2) al no eliminar totalmente el contra las paredes y el piso con los instrumentos adecuados
barro dentinario, causarian menor sensibilidad que los siste (cuadro 26-16,fig.26-34).
mas de grabado total y 3) no requieren tecnica de adhesion Durante las maniobras de insercion y adaptacion del compo
hiimeda. site, es conveniente reducir la intensidad del foco luminoso para
La adhesion a esmalte es superior cuando se utiliza acido evitar el endurecimiento prematuro del [Link] debe llenarla
fosforico, y diversos trabajos in vitro demuestran que la penetra- preparacion en varias veces,con capas que no excedan los 2 mm
cion de los tags de resina es menor en los autoacondicionantes de espesor, endureciendo cada porcion insertada. La distancia
(vease cap. 14). entre el material y el extremo de la unidad de fotopolimerizacion
no debe ser mayor de 1 mm. AJgunas lamparas poseen varillas
transmisoras de luz ideales para el sector posterior (fig.26-35).
Manipulacion del composite
Antes de polimerizar la capa final, se realiza el esbozo de la
El material puede presentarse de dos maneras: a) en puntas anatomia oclusal con instrumental adecuado(AB2 de Hu-Friedy,
precargadas por el fabricante que se deben utilizar exclusivamen- PI de Vivadent, TKCl de Coltene o similares)(fig. 26-36).
te con una pistola inyectora (fig.26-32) y b)en jeringas o tubos
que contienen entre 1 y 4 g de composite aproximadamente, Termlnaclon
segiin la marca (fig.26-33).
El composite de autocurado no esta indicado para superficies Esta etapa debe dividirse en cuatro pasos: 1)forma,2)aiisado,
oclusales. 3) brillo y 4) resellado.

CUADRO 26-16. INSTRUMENTOS PARA INSERCION

Y CONTORNEADO DE COMPOSITES (REALITY)

Composite Placement Instruments*(Cosmedent)

Slix* (Premier)
Dr. Ronald Jordan Composite instrument Series® (Clinicians
Choice)
Titanium Nitride Composite Placement Instruments® (Brasseler)
Multi-Function/Unlversal Composite Instrument*(Garrison .
Dental Solutions) |
Composite Hand instrument Kit® (Brasseler)
A-Dapt® (Ronvig)
NB Instrument Kit® (Bisco)
Composite Manipulation Instruments® (Premier)
FIG.26-32. Puntas precargadas de Tetric ceram (Vivadent).
 CAPlTULO 26 I RESTAURACIONES PLASTICAS ESTETICAS EN EL SECTOR POSTERIOR:CEASE 1 527

mmm

.'1)1 .i>i . \ t, 1

FIG.26-34 A y B. Instrumentos para composite Ceramlcolor (Ash).

I TJ ,

I; ■,!

FIG. 26-35. Varlllas transmlsoras de luz Intercambiables de diferentes dlametros y curvaturas. Las tres de la izquierda son puntas turbo.

Forma

Se procurara eliminar los excesos que superen el Iimite

cavitario y devolver al diente su anatomia oclusal. Se utilizan
piedras diamantadas de grano mediano o fino (entre 30 pm y
15 pm) de diferentes formas (tronccconica, llama, esferica, bala)
(cuadro26-17), y se trabaja con toques muy leves a alta o me-
diana velocidad, evitando danar el esmalte circundante. Debe te-

CUADRO 26-17. PIEDRAS PARATERMINACION DE

COMPOSITES (REALITY)

EstneficTrirhmlng (ET) Diamonds* (Brasseler)

iTwo Striper MES Finishing Diamonds® (Premier) '
FIG. 26-36. Modelado de la anatomi'a oclusal con el Instrumento AB2
|t&F Hybrid Points® (Shofu)
(Hu-Frledy).
 528 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

realizados estos cortes en el composite,deben obtenerse formas re-

dondeadas,reproduciendo las vertientes [Link] se lograran
puntos de contacto si las superficies son [Link] de pasar
a la etapa siguiente(que es el alisado), se observa detenidamente,
si es posible con magnificacion, toda la superficie restaurada. Si
se detectara la presencia de un hueco, un poro o una burbuja,se
podra corregir facUmente mediante el agregado de una pequena
porcidn de material de obturacion. Como el campo todavfa esta
aislado y no ha ocurrido ninguna contaminacion, la unidn entre
ambos materiales es practicamente perfecta.

Alisado

En esta etapa se procurara obtener una superficie comple-

tamente lisa en el material de obturacion. Para ello se pueden
[Link] de diamante para termlnaclon en forma de huevo, utUizar, a mediana o baja velocidad, los siguientes elementos:
a) piedras diamantadas especiales para pulir de grano fine y
nerse en cuenta que en la actualidad los composites son tan duros extrafino(entre 15 pm y 5 pm); b)fresas de 12filos, c)piedras de
como el esmalte, por lo tanto la piedra cortara tanto tejido sano alumina blanca de formas variadas (troncoconica, aguja,llama,
como material de restauracion si no se usa correctamente. Por bala, etc.)(fig.26-41 A,B y C,cuadro 26-18).
esta razon, el empleo de la fresa de 12 filos en este momento es Las piedras de Arkansas generan un calor friccional excesivo,"
iniitil. La fresa alisara los excesos en vez de cortarlos y eliminarlos por lo tanto su utilizacion no es aconsejable.
(figs. 26-37 a 26-39). La refrigeracion debe ser con rocfo, con
mas aire que agua (fig. 26-40).
Brillo
Se debe secar continuamente la superficie ocIuseJ para obser-
var los limites cavitarios y la presencia de la pestana del composite Se utilizan fresas de 30 y40 filos de formas variadas(SS White,
que es necesario eliminar. El explorador es litil para indicar por Midwest,Shofu,Brasseler) y puntas de goma siliconada(Enhan
el tacto si se ha logrado este objetivo. El instrumental de mano ce, Dentsply; Politip, Vivadent) de forma troncoconica, bala o
(cuchillos para composite)tambien ayuda a eliminar los excesos. [Link] forma de las ruedas siliconadas puede modificarse para
Debe prestarse particular atencion a la anatomla oclusal. Si no adecuarlas al caso. Se contimia con cepillos, brochas, o tacitas
se obtiene la forma adecuada en este momento,ya no podra obte- de goma y pastas abrasivas comerciales (Command Ultrafine
nerse mas adelante, ya que la secuencia posterior de instrumentos Luster Paste/Micro I, Prisma-Gloss, cuadros 26-19 a 26-21).
a utilizar servira para alisar u obtener brillo. El operador puede Los elementos rotatorios deben usarse a baja velo-cidad y en
guiarse desde las puntas de ciispide siguiendo las vertientes, para toques muy leves. Debe evitarse la produccidn de calor.
Uegar a la futura fosa principal a la cual tambien Uegan los surcos
[Link] la misma manera que con el tallador de Hollenback
se obtienen surcos y fosas en la amalgama,con una piedra de dia Resellado
mante se cortara el composite y asi se obtendran surcos y fosas, Luego de obtener la forma, el alisado y el brillo, se vuelve a
pero teniendo en cuenta que la piedra de diamante puede cortar grabar de 5 a 10 segundos, se lava, se seca y se aplica un ad
tanto el esmalte como el composite segiin lo antedicho. Una vez hesive de esmalte o un endurecedor superficial para rellenar

[Link] de filos multiples que se utilizo sin refrigeracion a velocidad superalta. Notese el composite quemado y adherido al extreme superior
de la parte activa.
 CAPlTULO 26 I RESTAURACI0NE5 PLASTICAS ESTtRCAS EN EL SECTOR POSTERIOR:CLASE1 529

C I TEFA3 [Link] 3.0 2E1 2578^71 CITEFA3

FIG.26-39. Fresas troncoconicas de filos multiples.

microporos o para corregir algiin pequeno defecto causado al RESTAURACION MEDIANA

alisar y aumentar la resistencia al desgaste (Fortify, Optiguard;
cuadro 26-22).^"® La preparacion medians difiere de la pequena en el tamano
del istmo oclusal que,en este caso, llega a tener hasta un tercio
Control posoperatorlo de la distancia entre las cuspides bucal y lingual. Las fresas mas
convenientes para la preparacion son la 331L (piriforme) y las
Se retira el aislamiento con dique de goma y se controla la 1169 y 1170(troncoconicas).El composite aumenta la resistencia
oclusion interponiendo papel de articular con minimo [Link] de las paredes del diente cuando se usa con adhesivos a la dentina.
presencia de marcas nftidas sobre la superficie de la restauracion Por lo tanto,se debe procurar conservar la mayor cantidad posi-
y la ausencia de marcas en otros sitios del diente indicaran que ble del esmalte oclusal aun cuando, en algiin sitio, este esmalte
la restauracion esta en sobreoclusion. estuviera socavado y no totalmente sostenido por dentina. Este
Esto se debe corregir con pequenos toques de una piedra de concepto tiene como linica limitacion la necesidad imperiosa de
diamante de grano fino, de forma adecuada al sitio donde se esta no dejar caries en su interior y visualizar fntegramente el Ifmite
trabajando. Una vez lograda la oclusion corrects, ya se puede dar amelodentinario. Se recomienda el uso del detector de caries.
por terminada la restauracion. El empleo de sistemas y materiales adhesivos con capacidad de
union al esmalte y a la dentina permitira reforzar estas zonas
debilitadas y devolver al esmalte el soporte necesario (fig.26-42).
La preparacion medians se tails en forma muy similar a la
[Link] siguen los mismos tiempos operatorios. No necesita
retencion.(Vease caso clinico en las figs.26-43 a 26-56).

I'
I < t t t
OKir
/ i

It II .t ,l ,L
f CftMPOSITE FI,NISH|,vg Kit '

FIG. 26-40. Refrlgeracion del Instrumento rotatorlo: una turbina con

tres bocas de refrlgeracion mantiene ia fresa bajo el spray de agua en [Link] para terminacion de composites y Kit para pulido de
cualquier posicion. composites(Shofu).
 530 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

1*-
HE
CUADRO [Link] PARA EL PULIDO DE COMPOSITES
IAstropoi®"
Assortment
(REALITY)

IComposlPro Brush* (Brasseler)

iGroovy*(Clinicians Choice)
\ t.
• »•»!
I r t
z. AaHiMiul
'piM I
I I jjiffy Brushes® (Ultradent)
« r lEasygloss*(Voco)
I t f f t f

l i l t f f ivoclar
vivodeni* CUADRO 26-20. PASTAS PARA EL PULIDO SOLO
DE COMPOSITES(REALITY)

f t Prisma-Gloss*/Prisma-Gloss Extra Fine® (Dentsply/Caulk)

B I Enamelize*(Cosmedent)

CUADRO 26-21. PASTAS PARA EL PULIDO DE COMPOSITES

Y PORCELANA (REALITY)

Diamond Twist SCL*(Premier)

Porcelize*(Updated 3/5/12)(Cosmedent)
Diamond Twist SCO® (Premier)
Luminescence Plus® (Premier)
Diamond Polish® (Ultradent)
Composite Polishing® Paste (SDI)
DirectDia Paste*(Shofu) .Mv;
Diamond® (Temrex)
Sparkle® (Pulpdent)

CUADRO 26-22. SELLADORES DE COMPOSITE (REALITY)

Diamond Twist SCL*(Premier)

Porcelize*(Updated 3/5/12)(Cosmedent)
Diamond Twist SCO® (Premier)
FIG.26-41.B y [Link] y tazas de goma para pulido (Ivoclar Vivadent). Luminescence Plus*(Premier)
Diamond Polish® (Ultradent)
Composite Polishing® Paste (SDI)
CUADRO [Link] YTAZAS DE GOMA PARA PULIDO DirectDia Paste® (Shofu)
DE COMPOSITES(REALITY) Diamond*(Temrex)
Sparkle*(Pulpdent)
torripoMaster® (Shdfu)
D-Fine Double Diamond*(Clinicians Choice)
D-Fine Diamond Polishers for Flybrld Composites*(Clinicians
Choice)
Astropol® (Ivoclar Vivadent)
Jiffy FliShine® (Ultradent)
Jazz C2S® (SSVYhlte)
FlexlPoints®/FlexiCup® (Cosmedent)
Puntas tazas y discos Jiffy* (Ultradent)
\
Venus Supra® (Heraeus)
D-Fine Shape Shine*(Clinicians Choice)
Diacomp*(Brasseler)
ET lllustra® (Brasseler)
Jazz Supreme 1 -Step® (SS White)
PoGo*(Dentsply/Caulk)
OptraPol NG® (Ivoclar Vivadent)
OneGloss® (Shofu)
iComposlPro One-Step*(Brasseler)
FIG. 26-42. Si se utilizan composites con sistema adhesive, se puede
reforzar el esmalte sin soporte (flecha).
r

CAPlTULO 26 I RESTAURACIONES PLASTICAS ESTETICAS EN EL SEQOR POSTERIOR:CEASE 1 531

[Link] de clase 1 en 3.5,3.6 y 3.7. [Link] tenida por el detector de caries(Caries Detector).

FIG.26-44. Apertura realizada en el 3.7. Las caras oclusales fueron

pinceladas con barniz protector (Protect Varnish) en las maniobras FIG.26-47. Extirpacion de los tejidos deficientes en el piso de la pre-
previas. paracidn con excavador.

[Link] (preparacion mediana). [Link] acido de esmalte y dentina.

 PARTEIII I TRATAMIENTOSYrtCNICASRESTAURADORAS

[Link] del detector de carles.

FIG.26-49. Aplicacion del sistema adhesivo.

FIG.26-50. Adaptacion y modeiado del composite. FIG. 26-53. Preparaciones terminadas. Observese que ei contorno se
limita a las zonas afectadas por caries, sin abarcar ia totalidad de ias fbsas
y de ios surcos.

FIG. 26-51. Apertura y conformacion en 3.5 y 3.6 (preparaciones [Link] obturadas con composite. El barnizaplicadc
pequenas). en ia cara oclusai faciiitara ias maniobras de terminacion.
 CAPlTULO 26 I RESTAURACIONES PLASTICAS ESTETICAS EN EL SEQOR POSTERIOR;CEASE 1 533

Cuando se presentan estas condiciones favorables,la restau

racion puede tener exito, especialmente por la capacidad que
tienen los sistemas adhesivos de reforzar paredes dentarias
debilitadas. Se ha comprobado experimentalmente que un
premolar con preparacion oclusal restaurado de esta manera
posee mayor resistencia a la fractura que otro premolar con
el mismo tamano cavitario y restaurado con amalgama. La
mayoria de los autores consultados aceptan este concepto de
refuerzo de paredes.^' Extrapolando estos resultados experi-
mentales,es posible esperar que las debiles paredes dentarias
de una preparacion grande puedan ser reforzadas mediante
el mismo tratamiento. Los autores ban utilizado este metodo
en numerosos casos de preparaciones grandes, con paredes
debilitadas, que posefan esmalte con poco soporte dentina-
FIG.26-55. Restauraclones terminadas. rio, practicamente transparentes, y los resultados hasta el
momento justifican el intento. No obstante, el operador debe
advertir al paciente que se trata de un metodo cuyos resultados
efectivos deben ser evaluados por medio de pruebas clinicas
RESTAURACldN GRANDE bien controladas.
En el tallado de este tipo de preparacion regiran los principios
Cuando la distancia entre las ciispides supera un tercio y de conservacion de tejido dentario sano.
puede llegar a la mitad o mas, estamos en presencia de una
preparacion grande. Tiempos operatorios de la preparacion
El uso de un composite en una preparacidn grande es
un recurso extremo justificado en aquellos dientes que se Maniobras previas
encuentran sumamente destruidos, como una restauracion
de duracion intermedia o antes de una reconstruccion con Corresponden las mismas que para la preparacion pequena
materiales rfgidos (corona, incrustacion periferica, onlay) (vease cuadro 26-2).
(vease cap. 29).
Las circunstancias que favorecen la duracion de este tipo Aperturayconformacion
de restauracion en la boca son:a)que el diente no posea antago-
nista,b)que el antagonista sea una protesis removible o completa, El diente siempre presents una brecha, ocasionada por el
c) que el diente no entre en oclusion activa durante la avance de la caries. Se realiza la apertura con fresas 331 o 332
masticacion (por giroversion, diastema u otros factores), L, 1169, 1170 o 1156, a velocidad superalta con refrigeracion,
d) que el paciente no ejerza una fuerza masticatoria intensa, penetrando por la brecha.
e) que el paciente no posea habitos parafuncionales (vease Se continiia de inmediato con la [Link] se trata
cap. 6). de una preparacion grande, se sigue con fresas N" 1169, 1170,
1156 o 245 (fig. 26-57).

Contorno

Se continua con las mismas fresas a velocidad superalta hacia

distal,sin llegar al reborde, hacia bucal, hacia mesial y finalmente
hacia lingual, siguiendo la anatomla normal de la cara oclusal
respectiva. El objetivo principal de este paso es obtener un
rapido acceso al interior del diente para observar la extension
de la caries y muy especialmente el limite amelodentinario. El
operador no debe invadir zonas del diente en las que no exists
evidencia de caries.

Forma de resistencia

FIG. 26-56. Restauraclones terminadas luego de retlrado el alsla- Dentro de lo posible,se deberan conservar paredes de esmalte
rnlento y controlada la oclusion. (Caso cllnico del Dr. Gulllermo A. sano aunque esten socavadas. Se sees y se observa bien el interior
Rodriguez.) del diente. Aun cuando se observe tejido cariado en su interior.
 534 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

ampliar el contorno para visualizar perfectamente la extensibn

de la lesion (fig.26-58).

Extirpacion de tejidos deficlentes

En la preparacion grande este es un paso muy importante
porque es posible que en las paredes cavitarias todavia haya zo-
nas con tejidos cariados y que en el piso se observen una o mas
manchas que revelen la existencia de dentina cariada.
Se elige una fresa redonda lisa, del tamano mas grande que
permita la preparacion, que puede ser un N." 6,7 u 8, y se van
eliminando los tejidos deficientes de las paredes,a baja velocidad.
No debe preocupar que las paredes queden ligeramente
socavadas porque luego se reforzaran con la tecnica adhesiva.
Una vez eliminados los tejidos deficientes de las paredes
hasta que no quede dentina infectada, se vuelve a lavar y a
secar la preparacion para evaluar el estado del piso. Si el piso
presenta algunas zonas donde la caries se ha profundizado,se
[Link] 8Sx 6SED
CITEFfl - C y T de MHTERIflLES excava exclusivamente en estos sitios con fresa redonda a baja
velocidad, de tamafio adecuado al area de trabajo, hasta que se
FIG.26-57. Detalle del extremo de la fresa 245 vista al MEB. encuentre dentina sana. Toda la tarea de extirpacion de tejido
deficiente requiere la utilizacion de sustancias coloreadas que
sirvan para evidenciar las areas cariadas. Estas sustancias son
todavia no debe intentarse su remocion. En las restauraciones solucion de fucsina al 0,5% o rojo acido al 1%.Estas soluciones
con composite no importa la inclinacion de paredes porque seran se aplican con una bolita de algodon o con un aplicador,se dejan
reforzadas por la tecnica adhesiva. 10 segundos y se lavan con agua. Cuando existe gran cantidad
de tejido reblandecido, conviene eliminar las porciones mds
Forma de profundidad grandes de dentina deficiente con excavadores o cucharitas,
hasta llegar a dentina un poco mas firme. Luego se continiia
La profundidad se determinara en el momento de la remocion con la tecnica descrita.
de la caries, pero teniendo en cuenta que, en ninguna parte Algunos autores consideran que la extirpacibn de tejidos de
que participe activamente en la oclusion, debe haber menos ficientes se debe dar por terminada cuando la dentina ofrece las
de 2 mm de espesor de composite para que la restauracion siguientes caracteristicas: a)en las paredes: de color totalmente
no se fracture. claro y consistencia dura, sin manchas de ningiin tipo, b) en
En este momento, se hace el primer control de los tejidos el piso: de color claro y consistencia dura. Puede haber alguna
cariados utilizando un detector de caries (Caries Detector, zona reducida, muy profunda, cuyo color sea ligeramente mds
Seek Caries Indicator, Cari-D-Tect, Caries Finder, etc.)(Vease oscuro, pero su consistencia muy firme. Este tipo de dentina
cuadro 26-5). Si se observa gran cantidad de tejido cariado esclerotica, de defensa, ligeramente pigmentada, puede quedar
debajo de las ciispides o en el limite amelodentinario, se debe en el piso cavitario.

(H5C2)2 N N (C2H5 2

SOjNa

FIG.26-58. Detectores de carles.

 CAPfTUL0 26 I RESTAURAClONESPLASTICASESTtnCAS EN EL SEaOR POSTERIOR:CLASEl 535

Otros autores indican que el control final debe hacerse siempre CUADRO [Link] DEL CEMENTO DE IONOMERO
con detector de caries hasta que no haya evidencias de dentina VfTREO COMO BASE CAVITARIA
coloreada.'® KwKJ'T
Excelente resistencia compresiva
Adhesion a la dentina
No irrita la pulpa
Proteccion dentinopulpar Libera fluoruros y posee actividad anticariogenica
Se une a! composite
Si bien en las preparaciones grandes el piso generalmente esta Refuerza la pared dentaria
ubicado a corta distancia del techo de la camara pulpar,puede ha-
ber excepciones de preparaciones grandes, pero poco profiindas.
La proteccion dentinopulpar es el tratamiento de la dentina
que tiende a proteger la vitalidad [Link] proteccion comienza une perfectamente al composite y refuerza la pared dentaria
con el control cuidadoso de toda maniobra con instrumental (cuadro 26-23).
rotatorio, verificando el estado de las fresas,la velocidad de corte, Se pueden usar dos opciones validas: cemento de ionomero
la presion de corte y la refrigeracion adecuada. vitreo convencional de fraguado quimico, y cemento de iono
Se hara primero un abundante lavado cavitario con uno mero vitreo modificado con resina de fotocurado o curado dual
de los siguientes elementos: a) agua a temperatura ambiente, (vease cap. 12).
b)tubulicid,^'c)solucion hidroalcoholica germicida y detergente
o d)soluciones de glutarladehfdo, como se ha explicado. Cemento de ionomero vitreo convencional
Se seca con bolitas de algodon y luego con chorros breves
de aire, evitando un desecamiento excesivo de la preparacion. En una preparacion grande, con un piso pulpar cercano al
Los materiales para la proteccion dentinopulpar son el sellador techo de la camara pulpar, el cemento de ionomero vitreo para
dentinario, el forro cavitario y la base cavitaria. base puede ser irritante. Esta irritacion puede provenir de:
1) un desecamiento excesivo de la preparacion, 2) una in-
Sellador dentinario correcta dosificacion del ionomero (con exceso de acido),
3) una incorrecta manipulacion del ionomero. AJgunos auto
En las preparaciones grandes el sellador dentinario se utiliza res consideran que primero se debe colocar, en las partes mas
como complemento del forro o base cavitaria, y su principal profundas de la preparacion, una capa de hidroxido de calcio
fiincion es reducir la filtracion marginal. El sellador dentinario fraguable(Dycal,Procal,Life, Pickav, etc.)."^ Como sustituto del
(sistema adhesivo)se coloca en el segundo tiempo operatorio de hidroxido de calcio fraguable tradicional, se pueden emplear
la restauracion. cementos a base de silicato de calcio y resina de fotocurado
(cuadro 26-24). Dichos cementos son un substituto dentinario
Forro cavitario bioactivo que posee propiedades mecanicas similares a las de
la dentina sana. Si el ionomero es correctamente manipulado,
En preparaciones grandes, con el piso cercano a la camara esto no es necesario.

pulpar, muchos operadores aplican preventivamente una capa

de(HO)^ Ca. Los conocimientos actuales acerca de la biologia Tecnica
pulpar indican que esto no siempre es necesario y que puede
colocarse directamente una base cavitaria de ionomero vitreo. Como limpiador de la dentina y para facilitar la adhesion del
Aunque Cox y Suzuki^ describen numerosas desventajas del ionomero vitreo, puede usarse un algodon humedecido en una
empleo del hidroxido de calcio fraguable, autores como Fu- solucidn d^bil de acido poliacrilico. Como alternativa puede
sayama recomiendan su aplicacion en caso de protecciones limpiarse la dentina con un limpiador cavitario (tubulicid,
pulpares directas.^' solucion hidroalcoholica microbicida o glutarladehido, como
se ha senalado). Luego debe secarse y aplicarse el cemento de
Base cavitaria ionomero vitreo. La mezcla se realiza segiin las instrucciones
y se lleva a la preparacion. Se espera el fraguado (figs. 26-59
Se utiliza una base cavitaria cuando es necesario obtener a 26-65).
un aislamiento quimico y bacteriano, aumentar la rigidez del
piso cavitario, disminuir el volumen del material restaurador, CUADRO 26-24. MATERIALES PARA PROTECCION PULPAR
reforzar paredes debilitadas y bloquear depresiones y soca- DIRECTA A BASE DE SILICATO DE CALCIO Y RESINA DE
vados. Segun Mount, el mejor material para base cavitaria FOTOCURADO (REALITY)
de restauraciones de clase I con composite es el cemento de
ionomero vitreo, que ofrece las siguientes ventajas: otorga ex- ; TheraCal LC*(Bisco)
celente resistencia compresiva,se adhiere a la dentina, no irrita
la pulpa, libera fluoruros y posee actividad anticariogenica, se
: Biodentine*(Septodont)
n
 536 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS a 3

[Link] de un explorador Hu Friedy numero 23.

FIG.26-62. Extremos de los apllcadores de bases LM.

[Link] de cemento de ionomero vitreo para base colgando No debe omitirse el use del primer en la superficie de la base
de la punta del explorador. cavitaria del ionomero ya endurecido, antes de la obturacion,
porque incrementa la adhesidn a traves de la humectancia.

Cemento de ionomero de vidrio modikado con resina

Los cementos de este tipo presentan algunas ventajas respecto
de los cementos de fraguado quimico. Se manipulan con mayor
facilidad, las proporciones no son tan crfticas, se endurecen en
pocos segundos al aplicar la luz, no se resquebrajan por deseca-
miento y sufren menos la posibilidad de deterioro por contacto
temprano con la humedad (vease cuadro 26-9). No obstante,
algunos investigadores consideran que poseen menor resistencia
compresiva que los ionomeros convencionales.

Terminacion de paredes
Este tiempo operatorio consta de una sola etapa: el alisado.
[Link] de cemento de Ionomero vitreo para base adherlda a Consideraciones sobre el biseL Las preparaciones de clase I
las paredes del explorador. Notese como asoma la punta del explorador, por oclusal no llevan bisel porque,al tallar la preparacion oclusal,
la cual tocara la dentina antes que lo haga el cemento de Ionomero vitreo. los prismas del esmalte se cortan de modo tal que ofrecen una
Esto Impide que el ionomero fluya correctamente. superficie adecuada para la tecnica adhesiva.
 CAPfTULO 26 I RESTAURACI0NE5 PLASTICAS ESTETICAS EN EL SEQOR POSTERIOR:CEASE 1 537

FIG. 26-63. Gota de cemento de ionomero vftreo llevada en el apll- [Link] de la proteccion pulpar indirecta de la imagen 26-64
cador de bases. a mayor aumento.

Ademas, se debe evitar dejar un espesor muy delgado de un lado buenas condiciones mecanicas y por otro lado un alisado
composite que sera sometido a las fuertes cargas oclusales, aceptable. No esta indicado el composite de autopolimerizacion
especialmente en preparaciones grandes. para las superficies oclusales.
Alisado. todas las paredes deben ser alisadas con fresas de 12
filos troncoconicas a mediana [Link] alternativa puede
usarse un azadon con el costado de su parte activa.
Preparacion del sistema de matriz
Para la restauracion de las preparaciones de clase 1,no se utdi-
za matriz. Las matrices individuates preparadas por la tecnica del
Limpieza
sello ban cafdo en desuso al utilizarse materiales de fotocurado.
Se lava la preparacion con agua, solucion hidroalcoholica Con las matrices comerciales transparentes para colocar en el
detergente, o bien soluciones de glutarladehido. No debe usarse extreme de la unidad de fotopolimerizacion(Kulzer),no se puede
agua de cal. Se seca con bolitas de algodon y un chorro breve de obtener la anatomia oclusal particular de cada diente y, por lo
aire, sin desecar excesivamente. tanto, no se aconseja su empleo.

Tiempos operatorios de la restauracion Tecnica adheslva

En preparaciones cavitarias grandes del sector posterior esta Se repite la tecnica indicada para la preparacion pequena. Se
indicado especialmente el composite hibrido, para obtener por realiza toda la tecnica adhesiva segun las instrucciones especi-
ficas de cada producto.

Manipulacion del composite

El material puede presentarse de dos maneras: a) en puntas
precargadas por el fabricante y b) en jeringas o tubos que con-
tienen el composite.

Insercion,adaptacionymodelado
Se puede utilizar un cono transparente"*^ de plastico que se
adosa al extremo de la unidad fotopolimerizadora para irradiar
adecuadamente las partes mas profundas (figs 26-66 a 26-69).
El tiempo de polimerizacion debe ser de 20 segundos para cada
porcion de composite.''^
FIG. 26-64. Corte de un diente restaurado con composite. El diente Insercion. Se recomienda el empleo de un composite encapsu-
posee una base de hidroxido de calcio fraguable, cublerta con una base lado por el fabricante bajo la forma de computes,unidosis,cavifil
de cemento de ionomero vftreo. o similares. Este sistema facilita la insercion en zonas profundas

mk^
 538 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

m
[Link] de la fibre optica de una unidad fotopoiimerizadora. [Link] transparente de plastico adosado a! extreme de la
fibra optica.

y reduce la incorporacion de burbujas de aire en el material.'^ la contraccion individualmente, sin afectar la totalidad de la
La segunda opcion consistin'a en insertar el material mediante restauracion.
una jeringa con puntas descartables tipo Centrix o similar Se llevara la primera porcidn al sitio mas dificil y que requiera
(figs.26-70 y 26-71). mayor atencion.
La tercera opcion, que es la menos conveniente, consiste en Adaptacidn. Se adapta el composite a las paredes y el piso de la
llevar el material tomado directamente de la jeringa con una preparacion con el instrumental sugerido para las restauraciones
espatula para composite. pequenas. Se aplica la unidad fotopoiimerizadora. Cada capa de
En las zonas de dificil acceso, especialmente donde hay material no debe superar los 2 [Link] continua de inmediato con
angulos muertos, puede optarse por la colocacion de un las porcionessiguientes hasta Uenar con exceso toda la preparacidn.^"
composite fluido. Debe prestarse atencion a la elevada con- Modelado. El operador debera tener presente la anatomia
traccion de polimerizacion que posee este tipo de resinas en de la cara oclusal, que fue observada durante las maniobras
grandes voliimenes; por lo tanto, su uso debe minimizarse previas, para ir reproduciendo las vertientes y la inclinacion de
(cuadro 26-25). las cuspides a medida que se aproxime a la superficie. Una vez
Se debe enfatizar el concepto del Uenado de la preparacion en endurecido el material, se procede a terminar la restauracidn.
forma estratificada,agregando pequenos incrementos cada vez.
Para ganar tiempo,estos pequenos incrementos pueden ubicarse Terminacion
simultaneamente en lugares separados de la preparacion,sin que
entren en contacto entre si. A1 polimerizarlos, experimentaran Se procede del modo indicado para las restauraciones peque
nas (figs. 26-72 a 26-77).

[Link] haldgena transportada por la fibra optica. FIG.26-69. Luz haldgena emergiendo del cono transparente.
 CAPfTULO 26 I RESTAURACIONES PLASTICAS ESltTICAS EN EL SEQOR POSTERIOR:CLASE1 539

CUADRO [Link] FLUIDOS CONVENCIONALES

DE FOTOCURADO

Rename! Flowable Microfili*(Cosmedent)

63u33D
Estelite Flow Quick*(Tokuyama)
Tetric EvoFlow*(Ivoclar VIvadent)
Renamel Flowable Flybrid® (Cosmedent)
Filtek Supreme Ultra Flowable*(3M ESPE)
G-aenial Universal Flo*(GC)
Grandio Flow*, GrandioSO Heavy Flow*(Voco)
Esthet-Xflow® (Dentsply/Caulk)
Palfique Estelite LV*(Tokuyama)
Heliomolar Flow*(Ivoclar Vivadent)

FIG. 26-70. PIstola inyectora Snub Nose Snap-Fit con puntas descar-
tables (Centrix).
troncoconica, ovoide o esferica, a mediana o alta velocidad. El
bisel puede ser piano o concavo y abarca un tercio del espesor
Control posoperatorio del esmalte (figs.26-78 y 26-79).
Debe ser alisado con fresas de filos multiples deforma similar a la
Se retira el aislamiento absoluto y se controla la oclusion de la piedra [Link] respecto al sexto tiempo de la restaura
con papal de articular. Finalmente se aconseja una aplicacion cion(terminacion),en el caso de una restauracion oclusobucal esta
de 40 segundos con la unidad de fotopolimerizacion para me- indicado el uso de discos de pulir de grano abrasivo decreciente.
jorar la polimerizacion despues del alisado. Esto se debe a qua
la capa superficial de material, qua as la mas completamente
polimerizada y con mayor dureza, fue eliminada durante la RESTAURACldN COMPUESTA
terminacion."®"' Ademas, la superficie alisada del composite Cuando la restauracion abarca dos caras del diente, se deno-
permite major transmision de la luz hacia la masa del material mina "compuesta". Siempre que sea posible, se procurara tratar
de restauracion. la caries de cada cara del diente en forma separada, manteniendo
el tejido dentario sano adyacente.
Si es necesario realizar una preparacion compuesta, se man-
OTRAS LOCALIZACIONES tienen los mismos principios enunciados para las preparaciones
En lesiones de clase I ubicadas en defectos estructurales del
esmalte qua no involucran la cara oclusal, el composite as el
material de eleccion; p. ej., en las fosas bucales de los molares
inferiores, en el cingulum de los incisivos, en las caras linguales
de los molares superiores, siempre fuera del tercio gingival.
Todas estas preparaciones tienen las siguientes caracterfsticas:
minima destruccion de tejidos, guiadas exclusivamente por la
caries, ausencia de extension preventiva, ausencia de planimetria
cavitaria y llevan bisel en el borde cavosuperficial. Este bisel se
prepara en el sexto tiempo operatorio (terminacidn de paredes)
con una piedra de diamante de grano mediano(30 pm)de forma

[Link] fluido colocado en el piso de una preparacion gran-

de(color A4,en la parte mas profunda de la preparacion, mas hacia la pared
FIG.26-71 Puntasaplicadoras para Jeringas Centrix,con diferentesformas. bucal). Sobre la pared lingual puede verse composite dentina color A 3.5.
 540 PARTEIII I TRATAMIENTOSYrtCNICASRESTAURADORAS

[Link] porciones de composite dentina color A3(dos en la [Link] detinte color marron para caracterizar el compo
pared lingual y uno en la bucal), que no estan en contacto entre siy que site con el esmalte periferico(notense las manchas parduscas que posee).
pueden ser polimerlzados simultaneamente.

oclusales y en otras localizaciones, respectivamente. Debera re- polimerizacion,la dificultad de condensacion,la dificultad en la
dondearse el escalon axiobucal o axiolingual(figs.26-80a 28-90). terminacion," la inestabilidad cromatica,=^ la fractura parcial o
total,^ la degradacion de la matriz en el medio bucal, el desgaste
en zonas de alto impacto^^ y la sensibilidad posoperatoria."Ade-
INCONVENIENTES DEL COMPOSITE mas,exigen una tecnica muy minuciosa,que no permite errores,
Algunos de los inconvenientes^"'^' que presentan las restaura- insumen mas tiempo clfnico que una restauracion con amalgama
ciones de composite en el sector posterior son la contraccion de y el costo operativo es mayor^® (cuadro 26-26).

[Link] esmalte color A2,dejando espacio para la apli

caclon de tintes para la caracterizacion. [Link] esmalte color oclusal.
 CAPlTULO 26 I RE5TAURACI0NES PLASTICAS ESTfTICAS EN EL SECTOR POSTERIOR:CLASE1 541

FIG. 26-78. Esmalte biselado y grabado con gel de acldo fosforlco.

Notese que el bisel no ha sido alisado y han quedado las paredes
irregulares.

[Link] termlnada.

10iiml7.2kU 1.55 E 3 9944. CITEFA2

^ [Link] de clase 1 compuesta en 3.6. Preoperatorio.

FIG.26-79. Detalle del bisel de la fotografia anterior.

[Link] del campo operatorio. El clamp en el 3.6 retrae [Link] de las obturaciones de amalgama deficientes.
la goma y proporciona buen acceso a la lesion labial; el damp en el 3.7
actua como rompefuerzas.
 542 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

[Link] del detector de caries. [Link] las zonas tenldas,especlalmente en el limite ame-
lodentinario,dondeel remanente del puente adamantine estasocavado.

[Link] de la preparacion terminada. No se coloco ningun

material de base porque el operador consldero que la hibridacion de la
dentina representaba la mejor proteccion pulpar.

[Link] acido de esmalte y dentina.

FIG. 26-87. La insercion del composite se realiza per capas. Se han [Link] continua con la insercion y adaptacion del composite.
colocado dos porclones en sitios separados de la preparacion para que El instrumento calibrado AB2 (Hu-Friedy) indica que deben colocarse
puedan ser polimerlzadas simultaneamente pero experimenten la con- unas tres capas de composite, de acuerdo con la profundidad de la
traccion de polimerizacion en forma individual. preparacion.
 CAPlTULO 26 I RESTAURACIONES PLASTICAS ESTEDCAS EN EL SEQOR POSTERIOR:CEASE 1 543

CUADRO [Link] DEL COMPOSITE

Contraccion de pollmerizacion
DIficultad de condensaclon
DIficultad en la termlnacion
Inestabilidad cromatica
Fractura parcial o total
Degradacion de la matriz organica
Desgaste en zonas de alto impaao
Sensibllidad posoperatoria
Exigencia de una tecnica muy minuclosa
Mayor tiempo clinico que el de una amalgama
Mayor costo operatlvo

FIG. 26-89. Restauraclon terminada, luego de obtener la forma, el limerizada,®^ que sea condensable,fotoactivable para reducir la
alisado, el brillo y el resellado. porosidad,con un agente de union mas poderoso que mantenga
la cobesion entre la matriz organica y las partfculas de reUeno
Per otra parte, el composite presenta numerosas ventajas, durante la masticacion,^^-®^ y que sea mas radiopaco que el es
como el color que armoniza con el diente, la baja conduc- malte.®^ Tambien se ban desarrollado materiales que incluyen
tividad tdrmica, el rapido endurecimiento y la resistencia monomeros que se expanden, para compensar la contraccion
adecuada. Es bien tolerado por la pulpa y por la encia si esta de polimerizacion.'®"En el mercado ban aparecido numerosos
correctamente alisado. Es insoluble en liquidos bucales, pro- productos con algunas de estas caracteristicas y estan siendo
porciona un cierre hermetico con la tecnica adhesiva correcta, evaluados clinicamente.^'®'
refuerza la estructura dentaria y sus cambios volumetricos Se ba experimentado con injertos de dientes™ u otros
son similares a los del esmalte. A1 no ser metalico, no existe materiales'"''^ que quedan incluidos dentro de la restaura
corrosion ni galvanismo. Finalmente, no contiene mercurio clon para aumentar la resistencia y reducir la contraccion.
ni otros elementos toxicos para el ambiente. No obstante, no No obstante, todavia existe el problema de la rapida de
es un material totalmente inocuo: algunos autores^''®" ban gradacion en las zonas de tension intensa producida por el
demostrado reacciones adversas locales y sistemicas ante su contacto de ciispides antagonistas (topes de centrica), por
uso (cuadro 26-27). lo que se aconseja el tallado de preparaciones con maxima
conservacion de tejidos dentarios naturales que mantengan
la oclusion. En aquellos casos en los que inevitablemente
Comportamiento cimico del composite deban producirse contactos oclusales sobre la restauraclon
en el sector posterior de composite, es factible esperar un desgaste mayor del que
ocurre en el resto de esta. Se puede producir la migracion
Experimentos mas recientes se ban dirigido a la obtencion de oclusal de la cuspide antagonista con algunos trastornos para
un composite que posea elevada carga mineral y partfculas de el aparato masticatorio. Las restauraciones pequefias son las
diferentes tamanos(bfbrido),®' con inclusidn de una fase prepo- que tienen mejores posibilidades de larga duracion en la boca,
especialmente si se pueden mantener los topes oclusales en
tejido dentario natural. En restauraciones medianas o grandes

CUADRO 26-27. VENTAJAS DEL COMPOSITE

• Color que armoniza con el diente •'

• Baja conductividad termica
• Rapido endurecimiento
• Resistencia adecuada
• Bien tolerado por la pulpa
• Bien tolerado por la encia si esta bien alisado

• Insolubilidad en liquidos bucales

• Cierre hermetico con tecnica adhesiva correcta

• Refuerzo de la estructura dentaria
• Cambios volumetricos similares al esmalte
• Ausencia de corrosion y galvanismo bucal
FIG. 26-90. Restauraclon terminada, luego de retirar el alslamiento y • Ausencia de mercurio
controlar la oclusion.(Case clinico del Dr. Gulllermo A. Rodriguez.)

iBi^
 544 PARTEIll I TRATAMIENTOSYTfCNICASRESTAURADORAS

las perspectivas no son tan favorables. Se debe esperar una

CUADRO 23-29. FACTORES DE EXIIO 0 FRACASO
destruccion tanto mayor cuanto mas posteriormente este
INHERENTES AL OPERADOR
ubicado el diente y mayor sea la carga masticatoria que recibe
en la boca (cuadro 26-28). I • Analisis oclusal preoperatorio
La contraccion de polimerizacidn, uno de los principales • Control de la humedad
• Forma cavitaria y bisel
problemas dinicos del composite, puede ser bien controlada • Manlpulacion del material
mediante una adecuada tecnlca de insercion estratificada y poli • Terminacion
merizacidn bien dirigida, por un tiempo lo bastante prolongado
como para permitir el curado total del material.'^
Para Leinfelder, el problema que presentan los composites
en el sector posterior tiene mas que ver con el operador que Por todo esto, el uso del composite para restauraciones de
con el material en si. En restauraciones efectuadas por dinicos clase 1 puede ser recomendado con algunas limitaciones, ya que
experimentados que fueron evaluadas despues de 10 anos, no numerosas variables individuales afectaran su comportamiento
se observaron caries secundarias, desgaste oclusal inaceptable en la boca. Este criterio no solo es compartido por los autores,
ni deterioro marginal. sino por otras escuelas de diferentes paises.'®'"
Otra serie de estudios demostrd que algunos materiales tienen Muchos de los inconvenientes dinicos del composite se mini-
el mismo nivel de desgaste que la amalgama despues de cinco mizan con una adecuada seleccion del caso.™ Por otra parte, las
anos. Charisma y Prisma TPH dieron resultados similares. El preparaciones cavitarias para composite tienen que ser sustan-
grado de desgaste de estos materiales estaba entre 6 y 10 pm por cialmente diferentes de las cavidades para amalgama,debido a las
ano mas que el esmalte adyacente. diferentes propiedades fisicas y mecanicas de ambos materiales.'^
El desgaste promedio anual de la amalgama fue de 5 pm en Los actuales conceptos sobre cariologia y prevencion,sumados a
las mismas condiciones. Desde el punto de vista clinico, el des las propiedades de los nuevos materiales, permiten la realizacion
gaste no parece ser un problema actualmente. Los principales de preparaciones cavitarias mas pequenas que las convencionales.
motives de fracaso obedecen a filtracion, a caries secundaria y, Con la reduccion del tamano de la preparacidn no solo se
en menor grado, a la fractura del material. Si bien algunas de cumple con la premisa de maxima conservacion de los tejidos
estas condiciones pueden tener relacion con la contraccion del sanos, sino que tambien se compensan en alguna medida las
material al polimerizar,tienen mas que ver con el operador que desventajas propias del composite. Al disminuir el volumen de
con las propiedades del composite. Es posible evitar estas fallas la restauracion,se reduce la contraccion de polimerizacidn, me-
adquiriendo un mayor conocimiento de los materiales y de las jora la adaptacidn marginal y se limita el area de la restauracion
tecnicas clinicas para su insercion, curado y terminacion. Otro expuesta al desgaste.®"
gran motive de error consiste en ejecutar la restauracion sin Ninguno de los materiales que se han experimentado hasta
controlar la humedad. ahora puede ser recomendado totalmente como sustituto defi-
Si no se elimina la presencia de Ifquidos, el resultado sera un nitivo de las restauraciones rigidas para grandes preparaciones
fracaso clinico. Quiza la principal causa de fallas en las restau en el sector posterior de la boca.®' No obstante,en preparaciones
raciones de composite en piezas posteriores sea la negativa de medianas o pequenas y en dientes sometidos a cargas masticato-
algunos dinicos a usar el dique de goma(cuadro 26-29). rias menos intensas, los resultados obtenidos con el composite
Leinfelder''^ tambien afirma que en la actualidad los composites son satisfactorios (figs. 26-91 a 26-101).
ban mejorado sensiblemente con respecto a los productos usados
hace mas de 20 anos. La resistencia al desgaste, la integridad
marginal y la estabUidad de color encabezan la lista de las pro
piedades fisicas mejoradas.
Los composites condensables con alta carga y mejoras en sus
sistemas de adhesion ofrecen perspectivas superiores. Sin em
bargo, aiin persisten dos problemas considerables: se requiere
una tecnica minuciosa y su insercion insume mucho mas tiempo
que una restauracion con amalgama.

CUADRO 26-28. FACTORES DE EXITO 0 FRACASO

INHERENTES AL CASO ClfNICG

Tamano de la lesion
Ubicaclon de los topes de ocluslon
Ubicacion de la pleza en la arcada [Link] de viejas obturaclones de amalgama por com
Caracteristlcas del antagonista
J posite P-10 en toda la boca, por pedido especial del [Link]
la restauracion en 15 recien terminada.
 CAPlTULO 26 I RE5TAURACIONE5 PLASTICAS ESTETICAS EN EL SECTOR POSTERIOR:CEASE 1 545

FIG.26-92. Restauraclones en 1.4,1.5, 1.6 y 1.7. Control Inmedlato. [Link].5,1.6y [Link] a dlstancia,seismeses.

FIG. 26-94. Restauraclones en 1.6 y 1.7 intactas. Control a distanda, FIG.26-95. Fractura del composite en 3.7 en el tope de centrica a los
ISmeses. 18 meses. Fue reparado con el mismo material.

[Link] 4. Control a distancia, sels meses. Integrldad total del composite.

 546 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

[Link] 4. Control a distancia, 18 meses. Pequena fisura en [Link] 4 a los 42 meses.

el tope de centrica del 4.7. Se reparo el 4.7.

[Link] 3 a los 42 [Link] observe el 3.7 ya reparado.

[Link] 1 a los 15 anos. Intacto, sin reparaclones.

FIG. 26-101. Sector 2 a los 15 aiios. Intacto, sin reparaclones.(Las figures 26-91 a 26-101 pertenecen a un caso clfnico del doctor Julio Barrancos
Mooney.)
 CAPfTULO 26 I RESTAURACIONES PliSTICAS ESTfTICAS EN EL SECTOR POSTERIOR:CLASE1 547

I jsTv r
RESUMEN CONCEPTUAL

• Conceptos publicados por Black en 1908 hace mas de 100 base de fosfato de calcio, etc., y un control de la dieta con
anos describen las diferentes lesiones de clase I. Mount y ensenanza de la higiene oral.
Hume,a partir de 1997, proponen un nuevo sistema clasi- Con respecto al instrumental cortante rotatorio,se sugiere
ficatorio de cavidades modificado luego per J.J. Lasfarges, emplear turbinas dentales con un sistema de iluminacion
R. Kaleka y J.J. Louis en el 2000, que incorpora conceptos de tipo LED, no basado en luz halogena.
modernos del tratamiento clfnico de la caries. No ofrecen El uso de determinadas soluciones de clorhexidina en
m^todos o disenos cavitarios especificos, incorporando el la proteccion dentinopulpar ha generado importantes
concepto de odontologia minimamente invasiva. cambios en la odontologia actual, porque brinda menor
• Las opciones terapeuticas para las lesiones incipientes por lo sensibilidad postoperatoria, menor recurrencia de caries
general ban sido:a)remineralizacion de tejidos duros(esmalte, secundaria y una mayor longevidad general de los trabajos.
dentina,cemento)mediante fluor,b)sellado de hoyos y fisuras, Sobre la base de tiempos operatorios sugeridos por Ba-
c)ameloplastia(modificaciones leves de la superficie del esmal rrancos Money, se describen todos los pasos necesarios
te con fines preventivos,terapeuticos o mixtos),d)restauracion para restaurar adecuadamente diferentes lesiones en
con minima preparacion cavitaria,e)aire abrasivo,f)laser,etc. caras oclusales de premolares y molares empleando resi-
• Para el tratamiento de lesiones incipientes tambien se nas reforzadas para el sector posterior junto a modernos
emplea: a) ozono, b) vidrios bioactivos, c) soluciones a sistemas adhesivos.

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 CAPITULO

27
RESTAURACIONES PLASTICAS ESTETICAS
EN EL SECTOR POSTERIOR;CLASE 2

PATRICIO J. BARRANCOS y GONZALO S. BARRANCOS

INTRODUCCION destruccion innecesaria de tejido sano, una reduccion del area

Las lesiones de clase 2,segiin Black,se ubican en caras proxi- de material restaurador expuesto al desgaste,*" y mejores oclusion
males de los premolares y de los molares. [Link],[Link] y relacion de contacto.
y colaboradores, un siglo mas tarde, tras haber comprobado el Las restauraciones de clase 2 con composite se clasifican en
fracaso del paradigma del tratamiento quirurgico restaurador simples, compuestas y complejas.
propuesto per Black(vease cap.4)reclasifican estas patologlas y La simple es la estrictamente proximal por acceso directo. Las
las denominan lesiones de zona 2. Se diferencian de Black princi- compuestas son: A) proximobucales (o linguales), que poseen
palmente por incluir lesiones no cavitadas o de minima extensidn. dos variantes: a) en forma de ojo de cerradura y b) en forma de
Segiin el tamano, definen 5 estadios del progreso de estas, tiinel oblicuo, y B) proximooclusales, que poseen tres variantes:
denominados tamano 0,1,2,3 y 4. Black no incluyo los estadios a) con reborde intacto (tiinel), b) sin caja oclusal -que a su vez
0 y 1. En el tamano 0, puede detectarse una lesion incipiente puede ser piriforme {pear shape) y en forma de platillo {saucer
que representa el estadio inicial de desmineralizacion, mancha shape)- y c) con caja oclusal. La compleja es la mesiooclusal
blanca o erosion temprana, donde probablemente ningiin tra distal o MOD (cuadro 27-1).
tamiento quirurgico sea necesario. Y en el tamano 1 existe una La preparacidn se limita a lograr acceso a la lesion proximal.
superficie cavitada con minima afectacidn de la dentina, donde Se debe actuar con suma moderacion y respetar al maximo el
la remineralizacion resulta insuficiente. Para su restauracion ban
sido propuestas algunas preparaciones de extensidn minima,
tales como tunelizaciones horizontales, oblicuas o slots, que
dependeran del criterio y habilidad del operador para realizarlas.
La preparacion de clase 2 para composite es sustancialmente
diferente de la preparacion para amalgama,o de una preparacion
de clase 1 para composite (veanse caps.26 y 28).
El operador debera extremar los medios de diagnostico para
poder detectar las lesiones precoces.'Cuando la lesion se presenta
cavitada,con brecha evidente, ya hay gran destruccion de tejidos
dentarios y posible compromise pulpar (figs. 27-1 a 27- 3).
Una vez localizada la lesion proximal por radiografia,^'^(v^ase
cap. 7), inspeccion clinica,^ previa separacion^ y/o transilumi-
nacion, se elegira la via de acceso mas directa. Esta puede ser
desde oclusal, bucal,lingual o desde el mismo reborde proximal.
Siempre que sea posible debera mantenerse intacto el reborde FIG. 27-1. Caries proximales Inciplentes en 4.5 y 4.6 detectadas por
marginal. Las ventajas de este acto operatorio son una menor medic de radiografia bitewing.
 550 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTfCNICASRESTAURADORAS

[Link] proximal profunda con compromiso pulpar en 2.5.

[Link] cariosa de clase 2 en 1.6 con considerable extension

que pueda ser eliminada en el diente vecino.^ Esta preparaci6n
en dentina, sin brecha oclusal evidente.
tiene caracteristicas similares a las de una preparacidn de cla
se 5. Como el reborde marginal debe conservgrse intacto, se
esmalte. Es posible conservar esmedte con menor soporte den- prestara especial atencion al diagnostico de su integridad(v^ase
tinario que cuando se restaura una cavidad con [Link] cuadro 27-2). La lesion se observa por cambio de coloracidn
respecto al reborde marginal,se debe observar cuidadosamente o directamente por cavitacion (fig. 27-6).
con el diente seco e iluminado, para decidir si se conservara in-
tacto o no. Para tomar esta decision,los signos a tener en cuenta
son la transparencia, el cambio de coloracion y/o las grietas y
Tiempos operatorios de la preparacion
fisuras(cuadro 27-2;figs. 27-4 y 27-5). Una correcta preparacion para composite,que cumpla con los
Este diagnostico previo se confirmara con radiografia y con requisites biologicos,esteticos y mecanicos indispensables,debe
transiluminacion. Si aun quedara alguna duda sobre la conserva- seguir un secuencia logica de pasos y maniobras denominada
cion del reborde,la decision final se tomara con el diente aislado "tiempos operatorios"(cuadro 27-3).
y seco, buena iluminacion y separacion con cuna.
Maniobras previas
RESTAURACldN SIMPLE(ESTRICTAMENTE Las maniobras previas son el buche antiseptico,la observacion
PROXIMAL PGR ACCESO DIRECTD) de la anatomia dentaria (convexidad de caras proximales), el
diagnostico pulpar, el examen radiologico, la transiluminaci6n,
Las circunstancias que permiten el acceso directo a la lesion la observacidn del nivel y condicion de los tejidos periodontales,
son: a) ausencia del diente vecino, b)diastema,c)cavidad o res- la eliminacion de calculo y de placa, la seleccion del color, la
tauracion deficiente en el diente vecino y d)restauracion rfgida anestesia y el aislamiento (cuadro 27-4).

CUADRO 27-1. RESTAURACIONES DE CLASE 2 CON COMPOSITE

ISimDie j[ Estrictamenteproximal

Proximobucaies

i ; Proximoodusales mn caja odusal • 13

mtim

son caja odusal

^ibmpleja Mesioodusal distal
 CAPlTULO 27 I RESTAURACI0NE5 PliSTlCAS ESTETICAS EN EL SEQOR POSTERIOR:CEASE 2 551

CUADRO 27-2.5IGN05 DE DEBILITAMIENTO DEL REBORDE

• Transparencia
• Cambio de coloraclon'
• Grietas y fisuras

FIG.27-6. Lesion proximal en 3.7 con acceso direao por ausencia de

diente vecino.

CUADRO 27-3.TiEMP0S OPERATORIOS DE LA PREPARACiON

PARA COMPOSITE

1. Manlobras prevlas
2. Apertura y conformacion
2.1. Contorno
2.2. Forma de resistencia
[Link] de coloraclon por mesial de 4.6. El reborde marginal
2.3. Forma de profundidad
no presenta signos de deterioro.
3. Extirpacion de tejidos deficlentes
4. Proteccion dentlnopulpar
5. Termlnaclon de paredes
5.1. BIsel
5.2. Allsado
6. Limpieza

CUADRO 27-4. MANIOBRAS PREVIAS

Buche antlseptico
Observacion de la anatomia dentaria:
Convexidad de caras proximales
DIagnostico pulpar
Examen radiologico
Transiluminacion
Observacion del nivel y la condlcion de los tejidos
periodontales
Eliminacion de calculo y de placa
Seleccion del color
Anestesia

[Link] el diente bien iluminado y seco se observa la transparen Preparacion del campo:aislamlento
cia del reborde marginal. El explorador se introduce en la brecha proximal.
 552 PARTEIII I TRATAMIENTOSYT^CNICASRESTAURADORAS

Apertura y conformacion Terminacion de paredes

La apertura se inicia desde proximal en el centre de la lesion, Este tiempo operatorio consta de dos etapas:1)bisely 2)alisado.
a velocidad superalta y con refrigeracion acuosa. Se penetra 1. Bisel: se hace bisel en todo el borde cavo adamantine. Este
en el esmalte con una fresa piriforme 329 o 330. En el case de puede ser piano o [Link] bisel piano se talla con una piedra
que la lesion este cavitada, puede emplearse una fresa redon- diamantada troncoconica y el concavo, con una piedra con
da de tamano acorde. Se lava, se seca y se coloca detector de forma de huevo o una esferica de tamano equivalente a una
caries para observar la extension de la lesion. Se sigue con la fresa N" 3, a mediana o alta velocidad. Ambos tipos de bisel
conformacion a baja velocidad, extendiendose con una fresa ban sido aceptados por investigadores y clinicos de distintas
troncoconica 1170 hacia lingual, oclusal, gingival y bucal, de partes del mundo.
manera de obtener un contorno ovalado, hasta poder visualizar 2. Alisado: todas las paredes deben ser alisadas con fresas de
el limite amelodentinario subyacente al reborde marginal. A1 12 filos de forma troncoconica (bisel piano)o de bala o huevo
seguir el cono de caries, las paredes van a quedar ligeramente (bisel concavo), a mediana velocidad.
expulsivas en sentido proximoproximal. En todo momento
debe regir el principio de maximo ahorro de tejido sano, y por Limpieza
lo tanto no debera hacerse ninguna extension preventiva. El
piso podra ser piano o concavo y los angulos diedros internos, Se lava con alguno de los siguientes elementos:a)agua a tempe-
redondeados; no se requiere ninguna planimetrfa cavitaria. ratura ambiente,b)tubulicid,c)solucion hidroalcoholica germici-
La profundidad esta determinada por la extension de la lesion da y detergente, asf como tambien d)soluciones de clorhexidina
hacia el interior del diente. (vease cap. 26). Este paso se realiza en diferentes momentos de
la preparacion,en especial antes de la proteccion dentinopulpar y
Extirpacion de tejidos deficientes antes de comenzar con las maniobras de restauracion (fig.27-7).

Puede haber zonas de caries en la pared axial, que deben

excavarse con fresa redonda lisa de tamano compatible con el Tiempos operatorios de la restauracion
de la preparacion,a baja velocidad. Se lava con agua abundante, En este momento se inician las maniobras necesarias para
se seca y se aplica detector de caries. Se esperan 10 segundos, restaurar el diente con el composite de eleccion.
se vuelve a lavar y se observa con buena luz (la lupa es conve- Los tiempos operatorios de la restauracion con composite
niente). El lavado del detector de caries debe realizarse durante son:1) preparacion del sistema de matriz,2)tecnica adhesiva,3)
15 segundos como mfnimo bajo abundante rocio acuoso para colocacion del sistema de matriz,4)manipulacion del composite,
eliminar totalmente el colorante que no [Link] aspiracion
del campo operatorio debe extremarse en este momento,ya que
el detector mancha la ropa. La dentina infectada, necrotica e
irrecuperable se tine de color rojo y debe ser totalmente elimi-
nada. La dentina que no se colorea solo esta desmineralizada
y. aunque su consistencia no sea muy dura, debe ser pre-
servada. El detector de caries es el unico metodo seguro para
diferenciar ambos tipos de dentina.® Si la dentina esta sana, se
pasa al siguiente tiempo operatorio.

Proteccion dentinopulpar
La proteccion dentinopulpar,que comprende todas las manio-
ras, sustancias y materiales utilizados durante la preparacion y
a restauracion cavitaria,comienza con el control de la velocidad
y a presion de corte, el estado del instrumental rotatorio y la
refrigeracion durante el tallado.
Se lava la preparacion con agua o con alguna solucion an-
septica microbicida (tubulicid, Consepsis, etc., segiin se ha
xp icado en el capitulo 26). Se seca con bolitas de algodon
y c orros breves de aire, evitando desecar excesivamente la
entina. A continuacion, se aplica el material de proteccion,
que puede consistir en: a) sellador dentinario, b) el forro ca-
itario y c)la base cavitaria,segun la extension y profundidad FIG.27-7. A. Lesion cariosa estrlctamente proximal.
de la lesion.
(Continuo)
w CAPlTULO 27 I RESTAURACIONES PLASEICAS ESltTICAS EN EL SECTOR POSTERIOR:CEASE 2 553

reciente aparicion en el mercado sea utilizado segiin las ultimas

instrucciones de investigaciones clinicas confiables. Si se va
a grabar exclusivamente el esmalte, se usa el gel coloreado de
acido fosforico en concentraciones de entre el 30 y el 40%(con
frecuencia el 37%)durante 15 segundos'-'"(fig.27-8).
El acido aplicado sobre la dentina elimina el barro dentinario,
descalcifica la dentina intertubular y ensancha los tiibulos. La
superficie acondicionada por el acido es impregnada luego con
un "primer" hidrofilico, que se introduce en los espacios inters-
ticiales de la dentina desmineralizada y facUita la penetracion
de la resina adhesiva. A1 polimerizar, el sistema adhesivo se une
micromecanicamente con la red de fibras colagenas expuestas
por el grabado para formar la capa hibrida. La formacion de esta
capa, tambien denominada capa infiltrada o impregnada con
resina, zona reforzada con resina o zona de interpenetracion o
de interdifusion resina-dentina, incrementa significativamente
tanto el sellado como la retencion de las restauraciones adhesi
vas." El adhesivo tambien penetra en el interior de los tiibulos
y forma prolongaciones {tags) de resina, pero estas no son tan
importantes para la retencion.
No todos los sistemas adhesivos eliminan totalmente el barro
FIG.27-7.(cont.). B. Posoperatorio. dentinario. AJgunos lo disuelven parcialmente o lo modifican e
infiltran con los monomeros de los primersP
Grabado. La tecnica consiste en aplicar una solucion acida
5)insercion,adaptacion y modelado,6)terminacion y7)control segiin se describe en el capitulo 14. Los tiempos y formas de
f>osoperatorio (cuadro 27-5). aplicacion del acido varfan segiin los productos utUizados. Algu
nos de estos acidos no graban eficazmente el esmalte o requieren
Preparacion del sistema de matriz mayor tiempo de aplicacion sobre este que sobre la dentina.
Para el grabado de la dentina algunos operadores prefieren
No corresponde porque se trata de una preparacion simple. utilizar el acido en forma de liquido, que por su menor visco-
sidad penetra mejor en los tejidos mineralizados y es mas facil
de eliminar."'"
Tunica adhesiva
Lavado. Luego del grabado se lava con agua para quitar el
Las tecnicas adhesivas pueden ser: a)convencional(tecnica de acido y posteriormente con rocio aire-agua para eliminar todos
grabado total)o b)con sistemas adhesivos autoacondicionantes. los residuos que forma este al actuar sobre la hidroxiapatita del
esmalte. El tiempo total de lavado es de 20 segundos. Es nece-
Ticnica adhesiva convencional
La constante aparicion, en el mercado,de sistemas adhesivos m' ..."
de ultima generacion no permite a los clinicos trabajar con
rapidez en la evaluacion de productos. En algunos casos se
modifican considerablemente las tecnicas propuestas por los m.
distintos fabricantes. Por eso se aconseja que cada producto de

CUADRO [Link] OPERATORIOS

DE LA RESTAURACION CON COMPOSITE

1. Preparacion del sistema de matriz

2. Tecnica adhesiva
3. Colocacion del sistema de matriz
w
4. Manipulacion del composite
5. Insercion, adaptacion y modelado
6. Terminacion
7. Control posoperatorio [Link] del esmalte grabado con acido fosforico.(Gentileza
del doctor 0. Mosca.)
 554 PARTEIII I TRATAMIENTOSYrtCNiaSRESTAURADORAS

sario lavar muy bien para tener mayor seguridad acerca de la Insercion,adaptacionymodelado
eliminacion total del acido y sus productos reaccionales, pues
estos podrian obliterar las porosidades logradas. El material de restauracion se lleva a la preparacion y se adapta a
[Link] secado con aire libre de impurezas es una etapa muy las paredes y al piso con instrumentos de aluminio anodizado,acero
importante cuyo descuido puede significar el fracaso de la estan- altamente pulido o revestidos con nitrito de titanio o teflon. Estos
queidad de la [Link] esmalte debe quedar absolutamente instrumentos tienen la caracteristica de impedir que el composite
seco,con su color bianco tiza caracteristico, pero la dentina debe se adhiera a su superficie. Se debe llenar la preparacion en forma
permanecer levemente humeda para favorecer la penetracion de estratificada,con capas que no excedan los 2mm de espesor,endu-
los adhesivos hidrofilos modernos.'^ Como al echar aire sobre la reciendo cada porcion insertada. Algunas lamparas poseen varillas
preparacion se secan sLmultaneamente ambos tejidos, se debe transmisoras de luz de diferente [Link] tiempo de polimerizacion
rehumedecer ligeramente la dentina con una miniiscula torunda debe ser de40segundos para cada porcion de [Link] recuer-
de algodon embebida en agua.'^ La dentina debe quedar humeda, da la necesidad de controlar periodicamente la intensidad luminica
pero no empapada porque se perderia el efecto adhesivo." y la temperatura de la lampara de polimerizacion.^
Colocacion del sistema adhesive. El sistema adhesivo ge-
neralmente consta de un primer y de un adhesivo, que pueden
Termlnaclon
suministrarse de dos maneras: a) en forma separada o b) en un
solo producto (vease cap. 14). Esta etapa debe dividirse en cuatro pasos: 1)forma,2)alisado,
a)Enforma [Link] aplica primero el primer con un pincel. 3) brillo y 4) resellado (cuadro 27-6).
Segun el producto,la aplicacion debe ser en forma activa o pa-
[Link] cualquiera de los dos casos previamente mencionados,
Forma
no debe lavarse: se debe secar brevemente con aire y, segiin
el producto, pohmerizarse o no. A continuacion, se aplica el Se procurara eliminar los excesos que superen el limite cavi-
adhesivo,se adelgaza con aire y se polimeriza. Algunos autores tario y devolver al diente su anatomia. Se comienza con piedras
sugieren que la aplicacion del adhesivo se haga con un pincel diamantadas de forma adecuada (troncoconica o llama) y de
en una capa muy fina y se evite adelgazarla con aire, ya que grano mediano o fino (entre 15 pm y 30 pm), con toques muy
esta maniobra reduce la resistencia adhesiva.'®' leves,a mediana o alta velocidad y con refrigeracion de rocio aire-
h)En un solo producto. Se aplica, se seca y se polimeriza o no, [Link] operador debe tener en cuenta que no tiene que tocar en
segiin el producto. Se aplica una segunda capa, se seca y se ningun momento la superficie de esmalte, por lo que se aconseja
polimeriza si es necesario. trabajar con lupa y con buen apoyo del instrumento. Tambien
se utilizan fresas de 12 filos de distintas formas. Se debe secar

Tecnica adhesiva con autoacondicionantes continuamente la superficie para observar los limites cavitarios y
la presencia de la pestana del composite que es necesario eliminar.
Los adhesivos autoacondicionantes no requieren un paso El explorador es util para indicar por el tacto si se ha logrado
separado de acondicionamiento acido. Estan compuestos por este objetivo. Antes de pasar a la etapa siguiente, el alisado. se
una mezcla acuosa de monomeros acidicos funcionales,general-
mente esteres de acido fosforico. Son menos sensibles a la tecnica
por los siguientes tres motivos: 1) no hay discrepancia entre la CUADRO 27-6.TERMINACI6N DE LA RESTAURACION
profundidad de desmineralizacion y la profundidad de infiltrado, DE CEASE 2 ESTRICTAMENTE PROXIMAL
2)al no eliminar totalmente el barro dentinario,causarian menor
1, Forma
sensibilidad que los sistemas de grabado total y 3) no requieren • Piedras diamantadas de grano mediano y fino (entre 15
tecnica de adhesion humeda. La adhesion a esmalte es superior y 30 mm)
cuando se utiliza acido fosforico, y diversos trabajos in vitro • Fresas de 12 filos
demuestran que la penetracion de los tags de resina es menor |2. Alisado
en los autoacondicionantes • Piedras diamantadas de grano fino y extrafino (entre 5
y 15 mm)
• Fresas de 12 filos
Colocacion del sistema de matriz • Piedras de alumina blanca
• Piedras de Arkansas
No corresponde en procedimientos simples. Brillo
• Fresas de 30 y 40 filos
• Puntas de goma siliconadas
Manlpulaclon del composite • Brochitas o tacitas de goma con pastas abrasivas
comerciales
El composite puede presentarse de dos maneras: a)en puntas 4. Resellado
precargadas por el fabricante, que se utilizan exclusivamente • Regrabado breve
con una pistola inyectora, y b)en jeringas o tubos que contienen • Adhesivo o endurecedor de superficie
entre 1 y 4 g de composite aproximadamente, segiin la marca.
 CAPlTULO 27 I RESTAURACIONES PLASTICAS ESTETICAS EN EL SECTOR POSTERIOR:CEASE 2 555

observa detenidamente,si es posible con lupa,toda la superficie Restauraciones proximobucales o linguales

restaurada. Si se detecta la presencia de un hueco,un pore o una
burbuja, se podra corregir facilmente mediante el agregado de Existen dos tipos de preparaciones: a) en forma de ojo de
una pequena porcion de material de [Link] el campo cerradura y b) en forma de tiinel oblicuo.
todavia esta aislado y no ha ocurrido ninguna contaminacion,la
union entre ambos materiales es practicamente perfecta. Preparacion en forma de ojo de cerradura
Alisado Maniobras previas
En esta etapa se procurara obtener una superficie comple- Ademas de las ya mencionadas para la restauracion estricta-
tamente lisa en el material de obturacion. Para ello se pueden mente proximal,se observaran la convexidad de las caras proxi-
utilizar, a mediana o baja velocidad y con presion muy leve, los males y libres, y la relacion de contacto. El examen de la relacion
siguientes elementos: a) piedras diamantadas especiales para de contacto abarca el analisis del tipo de contacto, troneras,
pulir, que poseen grano fino y extrafino (entre 5 pm y 15 pm),b) reborde marginal(veanse transparencia, cambio de coloracion,
fresas de 12 filos de formas variadas(troncoconica,aguja,llama, grietas y fisuras) y espacio interdentario.
etc.), c) piedras de alumina blanca o d) piedras de Arkansas. Tambien es necesario observar el nivel y condicion de los
tejidos periodontales y proceder a su regularizacion cuando
Brillo corresponda (gingivectomfa u otras maniobras).
Al preparar el campo operatorio,se procedera al aislamiento,
Se utilizan fresas de 30 y de 40 filos de variadas formas y puntas separacion y proteccion del diente vecino. Cuando se realizan
de goma siliconada,a baja [Link] forma de las gomas silico- restauraciones de clase 2 con composite, el preacunado es una
nadas puede modificarse para adecuarlas al [Link] continua con maniobra muy importante para poder reconstruir adecuada-
cepillos, brochas o tacitas de goma y pastas abrasivas comerciales mente la relacion de contacto.
(Prisma-Gloss, etc.). Debe evitarse la produccion de calor. Se utilizan cunas de madera del maximo tamano que permita
la tronera. Si las cunas comerciales quedaran holgadas,se debera
Resellado preparar artesanalmente una cuna tallada a partir de un trozo
de madera.
Se vuelve a grabar brevemente (de 5 a 10 segundos), se lava, Se recorta un trozo de matriz metalica del tamano adecuado
se seca y se aplica un adhesivo de esmalte o un endurecedor destinado para proteger a la pieza vecina y no interferir en las
superficial (Fortify, Optiguard, etc.). maniobras operatorias. Se toma la cuna con un alicate y se coloca
desde la tronera opuesta al sitio de apertura. Antes de introducirla
Control posoperatorio fuertemente en la tronera,el operador debe verificar que el extremo
de la cuna no este recubierto por el puente interdentario del dique
Se retira el aislamiento con dique de goma y se controla con de goma. Es aconsejable sostener la matriz con los dedos pulgar
hilo dental si no ha quedado algiin exceso en la zona gingival. e fndice de la mano izquierda, apretando sus extremos contra
las caras libres del diente que se va a proteger para evitar su des-
plazamiento en sentido bucolingual al insertar la cuna. 2\Jgunos
RESTAURACIONES COMPUESTAS operadores utUizan un portamatriz [Link] prefiere el metodo
Las restauraciones compuestas son las que abarcan dos superfi descrito aqui, ya que la presencia del portamatriz en el campo
cies dentarias. Estas superficies pueden ser: a)area proximal y una operatorio interfiere sobre las maniobras ch'nicas(cuadro 27-8).
de las caras libres (restauraciones proximobucales o linguales) o Existe un dispositivo llamado WedgeGuard® (Triodent), que
b)area proximal y area oclusal(restauraciones proximooclusales). permite lograr el mismo objetivo que brinda en este paso utilizar
La presencia del diente vecino obliga a dos maniobras operatorias: una cuna mas la matriz metalica de proteccion. WedgeGuard
separacion inmediata y proteccion del diente [Link] reconstruc- esta compuesto por su cuna especial WaveWedge, que viene
ci6n de la relacion de contacto es uno de los mayores desafios de adosada a un trozo de matriz metalica desmontable (fig. 27-9).
este tipo de [Link] complicaciones son el acceso Mmitado, La cuna tiene en sus costados una leve concavidad. Su forma fina
la visibilidad reducida, la instrumentacion rotatoria y manual con y ondulada se comprime en la entrada y en la extraccion para su
limitaciones,la interferencia eventual del clamp y/o cuna y dificultad facil colocacion hasta terminar el proceso. En caso de requerir
para la insercion, la condensacion y la terminacion del composite.
Es imprescindible obtener una buena reconstruccion de la
CUADRO 27-7. SITIOS DE APERTURA
relacion de contacto para mantener la estabilidad de la pieza
dentaria y evitar la penetracion de alimentos o fibras que puedan • Caras libres
danar los tejidos blandos. Con el diente aislado y seco, buena • Cara oclusal
iiuminacidn y acunamiento, se decidira el sitio de la apertura, Reborde marginal
una vez visualizada la lesion (cuadro 27-7).
 556 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

CUADRO 27-8. MANIOBRAS PREVIAS CUADRO [Link] DE WEDGEGUARD® (TRIQDENT)

^ ^
Buche antiseptico 1) Prevlene el dano con fresa a la pleza veclna.
Observacion de la anatomfa dentaria: 2) No es necesario disminuir la velocidad de trabajo cuando se
Convexidad de caras proximales y libres accede al punto de contacto.
DIagnostIco pulpar 3) Protege la paplla ginglval.
Examen radiologico 4) Prevlene desbordamlentos ginglvales en la caja proximal.
Transllumlnaclon 5) La cuna permanece en el sitio luego de ellmlnada la matriz,
Examen de la relaclon de contacto; ■i
no hay hiperemla reactlva, tampoco el costo de una segunda
Tlpo curia.
Troneras
6) Ahorra tiempo de trabajo, menos estres.
Reborde marginal (observar grletas, transparencia, 7) La cuna remanente mantlene todas las cualldades
camblos de coloraclon) que brindan las cuhas Wave-Wedge.
Espacio Interdentario 8) Ideal para cavldades de clase II y III, carlllas, coronas
Observacion del nivel y condlcion de Ids tejidos y preparaclones en tunel.
perlodontales
Elimlnaclon de calculo y de placa
1
Selecclon del color
Anestesia o ranura {slot), que mantlene intacto el reborde marginal sano
Preparaclon del campo:
que esta ubicado en posicion oclusal con respecto a la lesion.
Aislamiento
Si bien no se requiere ninguna planimetria cavitaria,la lesion
Separacion
Protecclon del diente vecino
debe abrirse y conformarse ampliamente para poder constatar
la ausencia de caries en el Ifmite amelodentinario.

Nota cli'nica. Esto se aplica especialmente a los casos de caries radiculares en pa-
cientes con gran retraccion ginglval y amplio espacio interdentario, por ejempio en Extirpacion de tejidos deficientes
odontogeriatrla.
Pueden quedar zonas de caries en la pared axid, que deben
Una mayor separacion dentaria, la concavidad permite que otra excavarse con fresa redonda lisa de tamano compatible con el de la
cuna sea colocada desde el lado opuesto. Esta posee un orificio preparaclon,a baja velocidad. Se lava con agua abundante,se seca
que permite su facU extraccion y control absoluto mediante el y se aplica detector de [Link] esperan 10segundos y se vuelve a
empleo de unas pinzas incluidas con el producto. Las ventajas lavar. Se seca y se observa con buena luz (la lupa es conveniente)
de WaveWedge se enumeran en el cuadro 27-9. y, si la dentina esta sana,se pasa al siguiente tiempo operatorio.

Apertura yconformacion Protecclon dentinopulpar

Si la lesion ha sido bien localizada por las maniobras previas La protecclon dentinopulpar puede consistir en: a) sellador
y existe buen acceso al diente por las caras libres, se iniciara dentinario, b)forro cavitario y c) base cavitaria, segiin la exten
la apertura y la conformacion desde bucal o lingual. La lesion sion y profundidad de la lesion. Lo habitual es el sellador.
cariosa en la cara proximal puede estar ubicada: a)con sus hor
des totalmente en esmalte, b) en el Ifmite amelocementario y c) Termlnacion deparedes
totalmente en cemento.^'*
Se coloca la fresa 1169 perpendicular al eje axial y se penetra Este tiempo operatorio consta de dos etapas: 1) bisel y 2)
en direccion a la lesion. Entonces,se va conformando una rielera alisado.

[Link]® (Triodent) sistema de cuna y protecclon metalica Interproximal. B. Pin-Tweezers®, allcate para manipulaclon de diversos
elementos del sistema de matriz secclonal V3(Triodent).[Link] de la protecclon metalica WedgeGuard mediante su pinza Pin-Tweezer(Triodent).
 CAP(TUL0 27 I RESTAURACIONESPLAsnCASESTfnCAS EN EL SECTOR POSTERIOR:CLASE 2 557

FIG. 27-10. La radiograffa bitewing muestra la existencia de lesiones

FIG. 27-12. Aislamlento del campo operatorlo y separaclon con cuna
inciplentes de clase 2 en distal de 2.4 y mesial de 2.5.
de madera.

Bisel. Si la preparacion ha quedado con sus limites totalmen- Preparacion en forma de tunel oblicuo
te en esmalte, se debe biselar el orificio de entrada. Siempre
que lo permita el acceso se intentara el bisel en las paredes del Maniobrasprevias
borde cavooclusal y gingival del ojo de cerradura con piedra
diamantada troncoconica de grano mediano,en el case de que (Vease cuadro 27-8).
se desee un bisel piano,o con piedra en forma de huevo o bala,
cuando se desee tallar un bisel cdncavo. Se aborda desde la
Apertura yconfomacion
cara libre a mediana o alta velocidad. Si la pared gingival dista
menos de 1mm del Ifmite amelocementario, no se hace bisel. Despues de localizar con exactitud la lesion cariosa me-
Alisado. Todas las paredes deben ser alisadas con instrumental diante radiograffa y transiluminacion, debe elegirse cui-
rotatorio(fresas de 12 filos)o de mano,de acuerdo con el acceso. dadosamente el sitio de apertura desde la cara bucal para
determinar a que altura se iniciara la perforacion,con el objeto
Limpieza de alcanzar, mediante el tiinel, la lesion en proximal. Luego
se realiza la apertura a velocidad superalta y con abundante
La limpieza de la preparacidn se realiza con: a) agua a tem- refrigeracion acuosa, utilizando una fresa 1169. Se profundiza
peratura ambiente, b) tubulicid, c) solucion hidroalcoholica hasta caer en la lesion.
germicida y detergente, asi como tambien d) soluciones de La conformacion de la preparacion debe ser infundibuliforme,
clorhexidina, segun se senalo en capitulo 26(vease caso clfnico: con la circunferencia mayor hacia la cara bucal para visualizar
figs 27-10 a 27-17). mejor la extension de la caries en la zona proximal. Si todavia
no se observa toda la caries a nivel del Ifmite amelodentinario
subyacente al reborde marginal, se debe ampliar la totalidad del
embudo,con el riesgo de debilitar el diente.

FIG. 27-11. Aspecto clfnico de las lesiones. Observese el cambio de FIG. 27-13. Aspecto de la preparacion del 2.5 luego del lavado y
coloracion en mesial del 2.5. el secado.
 558 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

[Link] de acetato y cuna fijadas con compuesto de modelar [Link] de los contactos proxlmales con hilo de seda dental.
per lingual.

Limpieza
Extirpacion de tejidos deficientes
Se lava con alguno de los siguientes elementos: a) agua a
Pueden quedar tejidos con caries que deben excavarse con fresa temperatura ambiente, b)tubulicid, c)solucidn hidroalcoholica
redonda lisa de tamano compatible con el de la preparacion, a germicida y detergente o d) soluciones de clorhexidina, como
baja velocidad. Se lava con agua abundante, se seca y se aplica se ha indicado previamente.
detector de caries. En este tipo de preparacion siempre existe el
riesgo de dejar caries en el interior debido a las caracteristicas
Tiempos operatorios de la restauraclon
histologicas del avance del cono de caries en esa zona.
Se lava,se seca y se observa con buena luz(la lupa es convenien- Los tiempos operatorios de la restauraclon son similares para
te). Si la dentina esta sana,se pasa al siguiente tiempo operatorio. ambos tipos de preparaciones.

Proteccion dentinopulpar Preparacion del sistema de matriz

Corresponde colocar un sellador dentinario,lo que se hara en Se retira la cuna y se presenta la matriz en su futura ubicacion;
el segundo tiempo de la restauraclon. la matriz puede ser una tira de acetato o de metal, recortada y
contorneada para que se adapte a la zona de trabajo. TambWn
pueden emplearse matrices metalicas seccionales, como se
Terminacion deparedes explicara mas adelante.
La terminacion de las paredes se limita a la confeccion de un Se adapta una nueva cuna que, si es necesario, debera mo-
bisel periferico a la entrada de la preparacion sobre la cara bucal. dificarse para que separe el diente y fije la matriz sin aplastarla
El bisel puede ser concavo o piano y debe ser alisado con fresa dentro de la preparacion.
de 12 fUos a mediana velocidad.

[Link] restauradas con composite. [Link](caso cllnico del doctor Gulllermo [Link])
 CAPlTULO 27 I RESTAURACIONES PLASTICAS ESTETICAS EN EL SECTOR POSTERIOR:CLASE 2 559

Tknica adhesiva Preparacion con reborde intacto(tunel)

Se retiran la matriz yla cuna,yse siguen los pasos necesariossegun La preparacion en forma de tiinel consiste en realizar una pe-
el producto a utilizar(vease"Restauracion estrictamente proxima"). netracion vertical u oblicua en sentido oclusogingival a partir de
la fosa mas cercana al reborde marginal, hasta alcanzar la caries
sin destruir el reborde.^®"^®
Colocacion del sistema de matriz
De los tres tipos de preparaciones proximooclusales, el tninel
Se coloca la matriz y se fija con cuna y compuesto de modelar desde oclusal, si bien parece la opcion mas conservadora, en
solo en la cara opuesta a la apertura. la practica ofrece grandes dificultades por la posibilidad de: a)
dejar caries en su Lnterior,^''^ b) debilitar el reborde haciendolo
Manipuiacion del composite propenso a una futura fractura,^''^^ c)fractura inesperada durante
la preparacion y d)llenado incompleto del tiinel, atrapamiento
Como es dificil llevar el material con espatula, la mejor indi- de aire o cierre marginal incorrecto (fig. 27-18).^^
cacion consiste en utilizar la pistola inyectora.
2 mm

Insercion,adaptacion y modelado
Se inyecta el material en la preparacion en dos o tres incre-
mentos, cada uno de los cuales se polimeriza."

Termlnaclon
La apertura infundibuliforme bucal se termina con piedras }X
de diamante de grano fino y extrafino, fresas de 12 filos o discos
abrasivos pequenos de oxido de aluminio de grano decreciente.
El material de restauracion que pudiera haber excedido los
limites cavitarios en la zona proximal debe retirarse con bisturies
de hoja intercambiable (N° 12) o cuchillos ad hoc y terminarse
con tiras abrasivas. Esta maniobra debe llevarse a cabo despues
de haber procedido a la separacion con cuna y teniendo el cui-
dado de no desgastar en exceso para no correr el riesgo de que
la relacion de contacto quede abierta.

2 mm
Control posoperatorio
Se toma una radiografia bitewing para controlar la estanquei-
dad de la restauracion realizada.

Nota ch'nka. Cuando la preparacion queda con una de las

paredes (oclusal o gingival), o ambas,en cemento dentarlo, el //
✓
/
material de eleccion para la restauracion es el lonomero vitreo
convencional o modificado con resinas.
Modificaciones en la preparacion. Esta preparacion no lleva
bisel.
Modificaciones en la restauracion. Si se utiliza lonomero
vitreo convencional, se debe insertar en un solo bloque. Con
respecto a la terminacidn, el lonomero vitreo convencional no
debera ser alisado en la misma sesion clinica, que se limltara a la
eliminacion de los excesos y a recubrirlo con barniz hidrofugo.

[Link] de la preparacion con reborde intacto(tiinel). [Link]

inclinacion de la fresa para eliminar totalmente la lesion de esmalte tiende
RESTAURACIONES PROXIMOOCLUSALES a debilitar el reborde marginal. B. Al hacer penetrar la fresa en forma mas
Las preparaciones proximooclusales pueden ser: a)con rebor perpendicular a la superficie oclusal,se preserve el reborde y se elimina la
de intacto (tiinel), b) sin caja oclusal y c) con caja oclusal. carles dentlnaria, pero es difi'cil eliminar la porcion adamantina de la lesion.
 560 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTeCNICASRESTAURADORAS

Se recuerda la necesidad de un trabajo intermitente con la

Tiempos operatorios de la preparacion fresa para permitir el acceso de la refrigeracion y la salida de
los detritos. La preparacion debe haber adquirido un aspecto
Maniobrasprevias infundibuliforme. La forma de resistencia se logra al realizar el
A las maniobras previas citadas en el cuadro 27-8 deben agre- embudo sin debilitar el reborde marginal respectivo (fig.27-19).
garse,en la observacion de la anatonua dentaria,la profundidad de
los surcos, la altura cuspldea, las vertientes del reborde marginal Extirpacion de tejidos deficientes
y la ubicacion de las fosas. Tambien debe tenerse en cuenta en el
analisis de la oclusion la localizacion de los puntos de contacto en Mediante el empleo de detector de caries se localiza la lesion y
centrica y [Link] ubicacion de los topes de centrica,sitios se procede a su eliminacion con fresa redonda nueva a baja velo
de la superficie dentaria donde ocluyen habitualmente las cuspides cidad. La fresa actiia mediante un movimiento de traccion hacia
antagonistas, se realiza mediante el uso del papel de articular. Se la apertura del tunel. Como es dificil ver el interior del tiinel, se
interpone una delgada hoja entre los dientes,previamente secados trabaja a degas y siempre existe el riesgo de dejar caries. Ademas,
con algodon y aire, y se le pide cJ paciente que ocluya, haciendolos el fondo del embudo,o sea el orificio proximal de la preparacion,
sonar con un ruido [Link] la superficie adamantina se marca- presenta dificultades casi insalvables de instrumentacion. Para
ran nitidamente los topes de centrica. Cuando los topes oclusales extirpar la caries del esmalte del borde cavoproximal, algunos
se ubican en los rebordes marginales,debe evitarse su inclusion en autores^ sugieren el uso de excavadores pequenos o cinceles
la apertura del tiinel. Si esto no es posible,se incluiran totalmente. como los empleados para orificaciones. Otros^® sugieren el em
Por ultimo, si es necesario, se corrige alguna ciispide extruida. pleo de un excavador de Gillett triangulado. Si la papila gingival
no existe o esta muy baja,se puede obtener acceso directo desde
proximal, con instrumental de mano pequeno.
Apertura/conformacion
Se inicia desde oclusal,cerca del reborde,y teniendo en cuenta Proteccion dentinopulpar
la ubicacion de los topes oclusales ya marcados, en direccion
oblicua hacia proximal. Se penetra en el esmalte con una fresa No se utiliza base ni forro cavitario,sino un sellador dentinario
piriforme 329 o 330 a velocidad superalta y con refrigeracion que se aplicara en el segundo tiempo de la restauracidn.
acuosa, hasta que desaparezca la parte activa de la fresa. Se lava, Si la restauracion de la porcion proximal se realiza con cermet
se seca y se coloca detector de caries para comprobar si se ve o cemento de ionomero vitreo, no corresponde la proteccion
la ubicacion de la lesion. Se contimia la conformacion con fresa dentinopulpar.
1156 o 1169,extendiendose hacia lingual y bucal, de manera de
obtener un contorno ovalado. Este paso es esencial para tener Terminacion de paredes
acceso a la lesion y para poder observar el limite amelodenti-
nario subyacente al reborde marginal. Si todavia no se visualiza El borde cavosuperficial de la apertura oclusal se alisa con fresa
la integridad del reborde o la totalidad de la lesion, el operador 1169 o de 12 filos a mediana velocidad. No se hace bisel. El fondo
debera extender la apertura hacia el centro del diente, con lo del embudo (orificio proximal) presenta bordes adamantinos
que obtendra un contorno triangular de angulos redondeados. irregulares cuya terminacion es bastante dificil, lo que pone en

[Link] con reborde intacto (tunel). [Link]. B. Conformacion del tiinel. Vista oclusal. [Link] proximal.
 CAPlTULO 27 I RE5TAURACI0NES PLASTICAS ESTtTICAS EN EL SECTOR POSTERIOR:CLASE 2 561

f>eligro la estanqueidad de la [Link] puede intentar con

CUADRO 27-10. MANIOBRAS PREVIAS
un excavador biangulado de Darby Perry, desde el interior del
PPP
tiinel, o triangulado desde proximal, por acceso directo. Buche antisefDtico
i • fObservaclon de la anatomia dentaria;
Convexidad de caras proximales y libres
Umpieza Profundidad de surcos
Altura cuspi'dea
Se lava con alguno de los siguientes elementos: a) agua a
Vertlentes del reborde marginal
temperatura ambiente, b)tubulicid, c)solucion hidroalcoholica Ubicaclon de las fosas
germicida y detergente, o bien d) soluciones de clorhexidina Anallsis de la ocluslon:
(vease cap. 26). Locallzaclon de los puntos de contacto en centrica
y lateralldades
Correcclon de cuspldes
Tiempos operatorios de la restauracion DIagnostIco pulpar
Examen radlologico
Los tiempos operatorios de la restauracion con reborde intacto Transllumlnaclon
(tiinel) son similares a los ya descritos para las restauraciones Examen de la relaclon de contacto:
proximobucales,excepto que la matriz no se fi)a con compuesto TTpo
de modelar para permitir que la lampara pueda polimerizar el Troneras
composite proximal desde ambas caras libres. El sistema V4 Reborde marginal(observar grietas, transparencia,
de Triodent, que permite el paso de la luz a base de su matriz camblos de coloraclon)
Espacio Interdentarlo
metalica seccional ClearMetal Matrix, anUlos V4 Ring y cunas
Observaclon del nivel y condlclon de los tejidos
V4 Wedge, posibilita realizar tal procedimiento con mayor perlodontales
comodidad. La terminacion consta de dos etapas: cara oclusal y Ellmlnaclon de calculo y de placa
cara proximal. Algunos autores sugieren el empleo de ionomero Selecclon del color
vitreo modificado como material de restauracion para el tiinel.^ Preparacion del campo:
Anestesia
En la cara oclusal,la forma,el alisado y el brillo se obtienen segiin
Alslamlento
lo descrito para la clase 1. En la cara proximal, despues de retirada
Separacion
la matriz,se eliminan los excesos con cuchiUos para terminar com
Proteccion del dlepte vecino
posite(Brasseler/Komet,Ash/ Dentsply,Premier/Espe,LM Dental) .' . .^1

y bisturies de distintas formas. Manteniendo los dientes separados

con la cuna,se introduce en el espacio proximal una tira para pulir
cuyo extremo ha sido afinado en diagonal para permitir el acceso Apertura y conformacion
a la cara opuesta. Una vez introduddo este extremo, se toma con
una pinza para algodon o con un alicate biangulado, y se tracciona. Se inicia desde oclusal en el reborde o la brecha de este y
La tira no debe pasarse abrazando la superficie del diente en forma teniendo en cuenta la ubicacion de los topes oclusales. Con
de U porque este movimiento produciria un desgaste excesivo del fresa 330L,245 o 1156,a velocidad superalta y con refrigeracion
contacto. acuosa, se perfora el esmalte en direccion vertical y se profun-
Numerosos autores recomiendan la obturacion del tiinel con diza. Se lava,se seca y se coloca detector de caries para verificar
cemento de ionomero vitreo, que puede ser o no un [Link] si se ha alcanzado la lesion. Si esto todavia no ha ocurrido, se
obturacion debera ocupar las tres cuartas partes del tiinel, excep rompe el remanente de esmalte que limita con el diente vecino.
to su apertura oclusal,que debera ser obturada con composite.^'"^' Se continiia la conformacion con la misma forma de fresa a
baja velocidad. Deberan establecerse los Kmites definitivos de la
preparacion, que son: a) pared gingival: estara determinada por
Preparadones sin caja oclusal el extremo gingival de la lesion y puede ser plana o concava; b)
Cuando el reborde proximal esta debilitado, agrietado o frac- paredes bucal y lingual: se extenderan linicamente hasta elimi-
turado y el resto de la cara oclusal esta intacta, se puede hacer nar el tejido afectado por la lesion y por lo tanto se obtendran
una preparacion de clase 2 sin caja oclusal. Existen dos tipos de paredes arciformes; y c) pared axial: su descripcion se hara en el
preparadones: piriforme y en forma de platillo. siguiente paso operatorio. Algunos operadores prefieren eliminar
todo contacto con el diente vecino, como en las preparadones
Preparacion piriforme cavitarias convencionales, ya que esta maniobra facilitara la
colocacion de la matriz, la terminacion del borde cavo a dicho
Maniobrasprevias nivel, la higiene del paciente y las maniobras de pulido.
Otros autores consideran innecesaria la remocion de esmalte
Se repiten las indicadas para la preparacion con reborde intacto sano y prefieren conservar el contacto con el diente vecino.
(tiinel)(cuadro 27-10). Debe hacerse hincapie en la separacion Leinfelder'" prefiere preserver todo el esmalte que se pueda,es-
Y proteccion del diente vecino. pecialmente en gingival, y considera correcto un punto tripartite
 562 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

(esmalte vecino,esmalte del diente en tratamiento y restauracion) a 90°, dicho borde debera biselarse con piedra de diamante de
en preparaciones para composite. forma troncoconica,de bala o de huevo(segiin sea un bisel piano
Debido a las caracterfsticas de la lesion proximal, que por lo o concavo, respectivamente), de grano mediano y a velocidad
general es de forma ovalada y mas ancha en sentido bucolingual, mediana o alta. Si el angulo obtenido durante la preparacion es
al hacer la conformacion se debera obtener una preparacion obtuso, no hara falta el bisel.
en forma de pera. Esto se logra con un movimiento pendular Alisado. Todas las paredes deben ser alisadas con ffesa 7302
de la fresa, sin extender innecesariamente la apertura oclusal (piriforme de 12 filos) o de la forma y tamano correspondientes
(fig.27-20). a la piedra empleada, a mediana velocidad.

Extirpacion de tejidos deficientes Limpieza

Con fresa redonda de tamano acorde con la lesion o excavado- Se lava con alguno de los siguientes elementos: a) agua a
res, si el acceso lo permite,se eliminan los tejidos afectados por temperatura ambiente, b) tubulicid, c)solucion hidroalcoholica
la caries. Es habitual encontrar un circulo de tejido cariado en la germicida detergente o d)soluciones de clorhexidina.
pared axial. Basta con eliminar esta zona cariada para conformar
la pared axial, que no debera profundizarse innecesariamente en Preparacion en forma de platillo
otras partes (fig.27-21).
El uso del detector de caries guiara al operador en este tiempo Cuando la lesion proximal en su avance ha debilitado las caras
operatorio. bucal y lingual y el reborde ha desaparecido,corresponde hacer
una preparacion en forma de platillo.*' Esta preparacion posee
Proteccion dentinopulpar cierta similitud con el corte de rebanada concavo que se utilizaba
para incrustaciones metalicas (figs. 27-22 a 22-26).
Puede consistir en un sellador dentinario, forro cavitario o
base cavitaria. Si se ha excavado la pared axial para eliminar su Maniobras previas
caries, allf se debera colocar un cemento de ionomero vitreo.
Por lo general basta con un sellador dentinario, que se coloca Se repiten las indicadas en el cuadro 27-10.
durante las maniobras de restauracion.
Apertura y conformacion
Terminacion de paredes
Con piedra de diamante en forma de llama de grano convencio-
BiseL La preparacion no Ueva bisel en su pared gingival cuando nal(50-60 pm)se penetra desde oclusal y se va conformando una
esta ubicada a menos de un milimetro del limite amelocementa- superficie concava que tenga sus Ifmites cercanos a la unidn de la
rio. En cuanto a las paredes bucal y lingual, si por la preparacion cara proximal con las caras libres. El extremo de la piedra va delimi-
cavitaria se ha obtenido una angulacion en el borde cavo cercana tando la pared gingival, que debera incluir la totalidad de la lesion.

FIG.27-20. Preparacion pirifornne. [Link] proximal, [Link] oclusal. Observese la minima extension de la preparacion por esta cara.
 CAPfTULO 27 I RESTAURACIONES PLASTICAS ESTETICAS EN EL SECTOR POSTERIOR:CLASE 2 563

Terminacion de paredes
BiseL La preparacion no Ueva bisel en su pared gingival cuando
esta ubicada a menos de un milimetro del limite amelocementa-
rio. En cuanto a las paredes bucal y lingual,si por la preparacion
cavitaria se ha obtenido una angulacion en el borde cavo cercana
a 90°, dicho borde debera biselarse con piedra de diamante a
mediana o alta velocidad. En cambio, si el angulo obtenido es
obtuso, no hara falta el bisel.
Alisado. El bisel debe ser alisado con fresa de 12 filos a me
diana velocidad.

Limpieza
Se lava con alguno de los siguientes elementos: a) agua a
temperatura ambiente, b)tubulicid, c)solucion hidroalcoholica
germicida detergente o d)soluciones de clorhexidina.

[Link] pared axial solo sera profundizada en el sitio de la lesion.

Preparacion con caja oclusal
Se lava, se seca y se coloca detector de caries para verificar Indicaciones
si esta preparacion concava ha incluido la totalidad de la lesion
proximal. De no ser asi, se extendera en la direccion necesaria. Esta indicada en aqueUos casos en los que la caries ha afectado
la cara oclusal y la cara proximal, con debUitamiento del reborde
marginal o presencia de comunicacion entre ambaslesiones. Tam-
Extirpacion de tejidos deficientes bien esta indicada cuando se debe reemplazar una restauracion
Con fresa redonda grande del mayor tamano que permita el preexistente proximooclusal pequena deteriorada o por razones
acceso a la preparacion se extirpa el tejido cariado de la pared esteticas y, excepcionalmente, en lesiones grandes o en dientes
axial, profundizando la concavidad previamente obtenida. Se endodonticamente tratados como una restauracion temporaria
puede completar la extirpacion con instrumental cortante de para asegurar el sellado hermetico hasta que se haga la restauracion
mano. definitiva. Finalmente, la preparacion con caja oclusal tambien
se realiza cuando fracasa una preparacion con reborde intacto.
Proteccion dentinopulpar
Ccntralndlcaclones
La proteccion se hace segun la cantidad de dentina extirpada
y la profundidad de la preparacidn. Habitualmente basta con un Esta contraindicada cuando existe una caries en la cara oclusal
sellador dentinario. En ciertos casos,se coloca una pequena base y otra en la cara proximal, pero no se comunican entre si y el
o forro de ionomero vitreo. reborde esta intacto.

J
[Link] declase2 proximooclusal en forma de platillo en distal de 1.5. Preoperatorio. [Link] del campo operatorio. Se ha
retirado la corona provisoria del 1.6 para facilitar el acceso a la lesion.
 564 PARTEIII 1 TRATAMIEIMTOSYTECNICASRESTAURADORAS

FIG.27-23.A. Extirpacion de tejidos deficientes con excavador. B. Control con detector de carles.

En este caso,esta indicado hacer dos preparaciones separadas. evidente de caries de acuerdo con la observacion visual y el exa-
Cuando el tamano de la lesion supere un tercio de la distancia men tactil. Se utiliza velocidad superalta y refrigeracion acuosa
intercuspidea por ocIuseJ o la caries proximal este muy avanza- [Link] tenerse en cuenta que la temperatura generada
da, se realizara una restauracion rfgida, al igual que cuando la por el corte de la fresa sin refrigeracion,en el sitio donde se aplica,
distancia que separa el diente de su vecino es muy grande o se oscila entre los 316 y los 427
pretende cerrar un diastema (cuadro 27-11). Al realizar la apertura y la conformacion a velocidad superalta,
en un solo tiempo operatorio y con la misma fresa, el operador
debe recordar que esta actuando sobre esmalte y dentina si-
Tiempos operatorios de la preparacion proximooclusal multaneamente. Ambos tejidos tienen estructura histologica y
Maniobrasprevias propiedades mecanicas completamente diferentes. La fresa corta
el esmalte por deformacion plastica y por fractura, mientras que
(Vease cuadro 27-10). la dentina no posee prismas ni lineas de clivaje. La dentina es
elastica y posee propiedades homogeneas en las tres dimensiones
del espacio. La dureza"^ Knoop del esmalte es de 343, mientras
Apertura yconformacion
que la de la dentina es de 68. Es inevitable la sensacion de cafda al
Una vez determinada la ubicacion de los topes de centrica,se vacio cada vez que la fresa atraviesa el esmalte y llega a la dentina,
precede a la apertura de la lesion, procurando respetar al maximo por lo que deben extremarse los cuidados para no extender la
el esmalte intacto de la superficie oclusal. Para esto se utilizaran preparacion innecesariamente.
fresas piriformes sumamente pequenas, como la 329 y la 330, y Contomo.'^'^^El operador, previa evaluacion de los fectores en
no se superara un cuarto del ancho intercuspideo como istmo juego(surcos anatomicos sanos,atricion,esmalte bien formado,hi-
oclusal. La fresa piriforme debe penetrar a traves del lugar mas giene correcta,habitos dieteticosfavorables),debe evitar extenderse
a todoslos [Link] quedan algunossurcos con diagnostico dudoso,
se reemplaza el corte de toda la estructura dentaria por:a)un simple
ensanchamiento superficial del surco (ameloplastia), acompanado
de aplicacion de fliior,^ o b) la apertura con piedra diamantada
troncoconica delgada y colocacion de un sellador de fosas para evitar
/ una caries futura.^^'^ Como se trata de una restauracion adhesiva,
no se hace planimetria cavitaria,como lo requiere una restauracion
no adhesiva, por ejemplo,de amalgama (vease cap.28).
Forma de resistencia El esmalte socavado con caries debe
ser eliminado, pero el esmalte socavado sano, previo control

r
4 con detector de caries, debe conservarse.''' Como limitacidn
de este concepto esta la premisa fundamental segun la cual la
caries, y especialmente el limite amelodentinario,deben verse en
su totalidad para poder realizar su extirpacion. Por lo tanto, es
preferible sacrificar algo mas de esmalte socavado ante la duda de
FIG. 27-24. Preparacion termlnada (caso cllnico del doctor Gulllermo dejar caries en su interior. No se hace extension por resistencia
A. Rodriguez). debido a que el composite refuerza el diente.^"
 CAPlTULO 27 I RESTAURACIONES PLASTICAS ESTfnCAS EN EL SECTOR POSTERIOR:CLASE 2 565

FIG 27-25. A. Lesion cariosa en mesial de 3.5. La extension de la carles es mas en superficle que en profundldad. [Link] oclusal de la preparacion
en platlllo(mesial de 3.5).

Forma de profundldad. La profundidad se extiende hasta les, ya que esta maniobra facUitara la colocacion de la matriz,la
donde llegue la lesion, que puede ser en esmalte o en dentina.®' terminacion del borde cavo a dicho nivel,la higiene del paciente
A1 terminar la apertura y la conformacion,la preparacion oclu y las maniobras de [Link],mas conservadores,consideran
sal quedara con paredes ligeramente [Link] extension innecesaria la remocion de esmalte sano y prefieren preservar el
de la preparacion oclusal hacia proximal se debe hacer con una contacto con el diente vecino.^^^
fresa mas larga, como por ejemplo la 330L o la 331L. Debido a las caracteristicas de la lesion proximal, que
Si el reborde esta destruido, el abordaje es muy simple. Si el por lo general es de forma ovalada, mas ancha en sentido
reborde esta debilitado,se excava una trinchera vertical hasta llegar bucolingual, al hacer la conformacion se debera obtener una
a la lesion proximal. Se lava,se seca y se coloca detector de caries preparacion en forma de pera. Esto se logra con un movi-
para verificar si se ha alcanzado la lesion. Si esto todavia no ha miento pendular de la fresa,sin extender innecesariamente el
ocurrido,se rompe el remanente de esmalte que Umita con el diente istmo de union entre la preparacion oclusal y la preparacion
contiguo. Se recuerda la necesidad de proteger el diente vecino. proximal (fig. 27-27).
Se continiia la conformacion con la misma forma de fresa a
baja velocidad. Deberan establecerse los limites definitivos de
Extirpaaon de tejidos defidentes
la preparacion, que son: a) pared gingival: estara determinada
por el extremo gingival de la lesion y puede ser plana o concava, Con ffesa redonda de tamano acorde con la lesion o excava-
b) paredes bucal y lingual: se extenderan unicamente hasta eli- dores, si el acceso lo permite, se eliminan los tejidos afectados
minar el tejido afectado por la lesion y por lo tanto se obtendran por la caries. Es habitual encontrar tejido cariado en la pared
paredes arciformes y c) pared axial: su descripcion se hara en el axial y basta eliminarlo para conformar esta pared, que no de
siguiente paso operatorio. bera profundizarse innecesariamente en otras partes. El uso del
Algunos operadores prefieren eliminar todo contacto con el detector de caries guiara al operador en este tiempo operatorio
diente vecino,como en las preparaciones cavitarias convenciona- (fig.27-28).

FIG 27-26. A. Matriz y cuiia de acetate. B. Restauraclon termlnada antes de quitar el alslamlento.
 566 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTtCNICASRESTAURADORAS

CUADRO 27-11. PREPARACION CON CAJA OCLUSAL:

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Indicaciones
• Caries oclusal y proximal con debiiitamiento del reborde
marginal
• Caries oclusal y proximal con comunicacion entre sf
• Reemplazo de restauracion preexistente
• Fracaso de preparacion con reborde intaao

Contraindicadones
• Caries oclusal y proximal sin comunicacion
• Extension oclusal superior a un tercio de la distancia
intercuspidea
[Link] de tejidos [Link] redonda grande.
• Lesion proximal muy avanzada
• Gran separacion con el diente vecino
B. Caries. C. Pared gingival. D. Angulo axiopulpar. P. pulpa.

preparacion cavitaria se ha obtenido una angulacion en el horde

Proteccion dentinopulpar cavo cercana a 90°, dicho borde debera biselarse con piedra de
diamante troncoconica (bisel piano) o huevo (bisel concave),
Puede consistir en un sellador dentinario, forro cavitario o de grano mediano, a mediana o alta velocidad. En cambio,si el
base cavitaria. Si se ha excavado la pared axial para eliminar su angulo obtenido es obtuso, no hara falta el bisel.
caries, alii se debera colocar un cemento de iondmero vitreo. Alisado. Todas las paredes deben ser alisadas con fresa 7302
Habitualmente basta con un sellador dentinario. (piriforme de 12 fUos) a mediana velocidad.

Retencidn Limpieza
La retencidn del composite se obtiene mediante la tecnica Se lava con alguno de los siguientes elementos: a) agua a
adhesiva. Brannstrom^ recomienda el tallado de dos rieleras en temperatura ambiente,b)tubulicid, c)solucidn hidroalcohdlica
sentido bucolingual en la pared gingival para reducir la filtra- germicida detergente o d)soluciones de clorhexidina.
cidn marginal del composite, y para dicha maniobra utUiza un
instrumento ad hoc. Tiempos operatorios de la restauracion proximooclusal
La restauracion a nivel proximal presenta diversas dificultades,
Teminacion de paredes como el correcto sellado marginal del borde cavogingival," la
Bisel. La preparacion no lleva bisel en su pared gingival reconstruccion de la forma" y de la convexidad en ambos sen-
cuando esta ubicada a menos de un millmetro del limite ame- tidos,bucolingual y gingivooclusal,la obtencion de una relacion
locementario.^^ En cuanto a las paredes bucal y lingual, si por la de contacto elipsoide, bien adaptada contra el diente vecino para
evitar el ingreso de alimentos desde oclusal y mantener la esta-
bilidad del diente, y la terminacion y el pulido(recuadro 27-1).

Preparacion delsistema de matrlz. TIpos de matrices

Para la restauracion de una preparacion compuesta de clase 2
es necesaria la colocacion de una matriz.
Existen diversos tipos de matrices que se clasifican: a) segun
su construccion, en comerciales o individuals, b) segiin el
material, en metalicas o transparentes y c)segun las superficies
que abarquen,en circunferenciales o parciales(cuadro 27-12).
Cualquiera que sea el tipo de matriz, debe utilizarse con una
cuna que se adapte perfectamente a la forma de la tronera, sin
lesionar la papila gingival (figs. 27-29 y 27-30).
• Comerciales: generalmente se colocan con la ayuda de un
dispositivo mecanico de sujecion y/o ajuste, que puede estar
incorporado a la matriz (Hawe Lucifix, Automatrix, Omni-
[Link] de la caja proximal. Movimiento pendular de Matrix,etc.) o fuera de esta(portamatrices Ivory, Toflflemire).
la fresa hacia bucal y lingual. La tira o cinta puede ser metalica o plastica, plana o contor-
 CAPlTULO 27 I RESTAURACI0NE5 PLASTICAS ESTtTlCAS EN EL SEQOR POSTERIOR;CEASE 2 567

RECUADRO 27-1: CALENTADOR DE COMPOSITES(CALSET*)

Uno de los problemas clinicos mas difidles en la restaura- vitaria puede incrementarse hasta un 67%.Este aumento del
cion de cavidades de dase 2 es la filtradon a nivel del margen flow del material elimina la necesidad de colocar primero
gingival. Muchas veces la preparadon es profunda a nivel una resina de alta contraccion y bajoflow.
interproximal con poco o nada de esmalte para lograr ad Ademas, el calentamiento con Calset disminuye sustancial-
hesion. La adaptacion de muchos composites es compleja mente el tiempo de curado necesario para la polimerizacion.
debido a su falta de fluidez {flow). Algo que complica mas el Este cambio crftico en el tiempo requerido de fotocurado
problema es la distancia de la unidad de curado y, como la aumentara el curado del composite en preparaciones cavita-
intensidad decrece con la distancia, el composite colocado rias profundas.
en cajas proximales no queda bien polimerizado. Estas di- Es posible reducir el tiempo de curado hasta un 80%.
ficultades clinicas generalmente conducen a caries o a sen- El beneficio de mayor profundidad de curado de la restau-
sibdidad. racion con composite, conversion quimica aumentada y
El calentador de composites Calset parafotopolimerizacion mejoras en elflow pEU-a una mejor insercion y adaptacion
asistida par calor resuelve este problema. La unidad Calset del material en la cavidad determina que Calset es una he-
calienta composites a 54° o 68° C. Una vez calentado, elflow rramienta indispensable para realizar una mejor operatoria
y la adaptacion a la morfologia interna de la preparacion ca- (fig. 27-1-1).

v>Vi

FIG.27-1-1. [Link] para calentar hasta 7jerlngas de composite.

[Link] para calentar capsulas de [Link] para calentar
instrumentos de manipulacion,jeringas y la pistola de composite.
 568 PARTEUI I TRATAMIENTOSYTtCNICASRESTAURADORAS

CUADRO [Link] DE MATRICES PARA RESTAURACIONES PROXIMOOCLUSALES

Comerciales
Segun su construccion
--T7---7—t:-
Indlvlduales jj;

Sistemas de matriz
pr Metalicas
Segun el material [Link]
Comblnadas
jrcunrerenciaies
pgun las superficies que abarauerTiiji

neada (Contact Bands, matrices Hawe, etc.). En todos Ids rado.^® Otra desventaja es que no permiten el paso de la luz
cases, la matriz debe recortarse y adaptarse al case clinico durante la polimerizacion.
(figs.27-31 a 27-33). Plasticas:se suministran en rollos o trozos individuales,que a
Individuales: consisten en un trozo de cinta para matriz plas- su vez pueden ser contorneados o [Link] tiras tienen una
tica o metalica que se recorta, se adapta al espacio existente, banda de color que permite su facil localizacion. Se utilizan
se contornea para darle la forma de la relacion de contacto,se para la tecnica de contraccion dirigida en la caja proximal, ya
sujeta en gingival con una cuna que penetre en forma ajustada que permiten aplicar la luz desde bucal o desde lingual. Lutz^'
y finalmente se fija a los dientes con compuesto de modelar y cols, aconsejan el uso de la cuna reflectante para dirigir la
(figs. 27-34 y 27-35). contraccion hacia gingival. Otros autores,^ en cambio,consi-
Metalicas: el metal utilizado habitualmente es un acero que deran que la luz transmitida a traves de la cuna es insuficiente
puede ser templado (con memoria elastica) o destemplado para lograr una polimerizacion completa (fig.27-36).
(sin memoria elastica). El espesor varfa entre 0,02 y 0,05 mm. Como ventajas se pueden mencionar su lisura, que se tras-
Se suministran en rollos con un ancho variable entre 0,8 y mitira a la superficie del composite, y que su transparencia
1 cm(tipo Siqveland)o en trozos cortados individualmente con permite observer y corregir la presencia de burbujas durante
la forma como para premolares y molares(Hawe,Tofflemire, el Uenado de la caja proximal.
Ho Band,etc.). Algunos tipos vienen contorneados en la zona El espesor de las matrices plasticas es variable y aiin no esta
proximal. Son mas faciles de colocar que las plasticas y tienen normatizado. Son dificiles de introducir por espacios in-
la ventaja de que se pueden contornear mejor y brunir contra terdentarios ajustados, por lo que es necesario aumentar la
el diente adyacente. Permiten un buen cierre marginal a nivel separacion profundizando la cuna. Otro inconveniente radica
gingival y no se deforman al ser [Link] inconveniente en su memoria elastica y en la posibilidad de desadaptacion a
puede citarse que es factible que el metal se arrugue durante nivel gingival despues de colocada la cuna.
la manipulacion y transfiera irregularidades al composite cu- Circunferenciales: rodean todo el diente. Estan indicadas
especialmente en restauraciones MOD,en piezas sin diente
vecino y en dientes muy destruidos. Segun algunos autores,la
presion ejercida sobre el diente por una matriz circular puede

FIG. 27-29. Espacio angosto (A). Cuiia comun (B); se corta y se utillza
solo la parte delgada (C). [Link] ancho;se corta y se utillza la parte ancha de la curia.
 CAPlTULO 27 I RESTAURACI0NE5 PLASTICAS ESTETICAS EN EL SECTOR POSTERIOR:CLASE 2 569

FIG.27-32. Matriz plastica circular transparente contorneada (Hawe).

[Link] de matriz circular comercial autoajustable Lucifix(Kerr).

fuerza de separacion consistente junto a las curias. Construidos
en niquel titanio,estos dispositivos tienen una mayor duracion
producir un movimiento centripeto de las ciispides. Si el diente que los anillos de acero inoxidable.
se restaura con composite en estas condiciones, al quitar la
matriz persistira la tension en las ciispides, lo que provocara Ticnicaadhesiva
dolor posoperatorio y/o filtracion marginal.®'Pueden ser tiras
metalicas o plasticas, contorneadas o no, para ser utilizadas Se repite la tecnica adhesiva descrita para los otros tipos de
con portamatrices convencionales,o matrices comerciales con restauraciones. La pared gingival de la caja proximal es un sitio
sistemas de autotensado (fig. 27-37). critico para el logro de un correcto cierre marginal, especial-
Parciales o seccionales: se utilizan para restaurar una sola mente cuando esta ubicada en cemento. Por lo tanto, es preciso
caja. Pueden ser comerciales o individuales, metalicas o trans- extremar los cuidados durante las maniobras adhesivas y utilizar
parentes. Las matrices seccionales metalicas comerciales tipo productos de ultima generacion para conseguir un buen sellado
V3 Ring(Triodent),Palodent Plus(Dentsply/Caulk),Composi- de la restauracion.®^
Tight 3D (Garrison- Dental Solutions), Unimatrix (TDV
Dental en Brasil), etc., (fig. 27-38, cuadro 27-13) permiten
restaurar con gran exactitud lesiones de caries que poseen caja
Colocacion delsistema de matriz
proximal y diente vecino. Algunas vienen recubiertas de una Si el contacto con el diente vecino ha sido conservado, el
microcapa protectora,no pegajosa,que minimiza de este modo operador tendra inconvenientes para poder introducir la matriz
el riesgo de adhesion del adhesivo o composite a la matriz, sin que se arrugue. Si se ha tornado la precaucion de acunar
asegurando una sencilla remocion del campo facilitado por previamente, con la cuna colocada se pasa la matriz en forma
el uso de forceps o de alicates especiales y orificios que tienen oblicua, p. ej., desde oclusal a gingival en sentido bucolingual.
ciertas matrices (figs. 27-39). Una vez superado el contacto, se tracciona la matriz en direc-
Anillos;las matrices seccionales vienen acompanadas de dife- cion oblicua, pero opuesta a la anterior (linguobucal). Algunas
rentes tipos de anillos que las sujetan en posicion y ofrecen una matrices seccionales se manipulan mediante pinzas especiales.

[Link] deTofflemire {arriboi). Portamatriz de Ivory {abajo). [Link] (Ultradent).

 570 PARTEIII I TRATAMIENTOSYieCNiaSRESTAURADORAS

Existen cunas de madera dura, de naranjo, roble, nogal, etc.,

cunas de plastico planas, cunas plasticas acanaladas, trasliicidas,
cunas flexibles de goma o materiales termoplasticos,etc. Algunas
cunas traen 1 o 2orificios que sirven para manipularlas con mayor
facilidad (fig. 27-41). Las cunas de madera son preferibles a las
plasticas por lo general. Pero existen cunas plasticas que tienen
canaletas que facilitan el agregado de cunas subsiguientes cuando
se [Link] toma la cuna con un alicate y se coloca desde la tro
nera opuesta al sitio de apertura. Antes de introducirla fiiertemente
en la tronera,el operador debe verificar que el extremo de la cuna
no este recubierto por el puente del dique de goma interdentario.
Es aconsejable sostener la matriz con los dedos pulgar e indice de
la mano izquierda,apretando sus extremes contra las caras libres
del diente que se va a restaurar para evitar su desplazamiento
en sentido bucolingual al insertar la cuna. Una vez colocadas
la matriz y la cuna, se consolida el conjunto con compuesto de
modelar por bucal y por lingual. En el caso de emplear matrices
seccionales junto a anillos de sujecion, ello no sera necesario;este
es el memento cuando se debe colocar tal dispositive.
Si el operador prefiere utilizar una matriz transparente para
permitir la tecnica de contraccion dirigida durante la polime-
rizacion, debe omitir la colocacion del compuesto de modelar,
pues bloquearia el pasaje de la luz.
[Link] Individuales:elementos. [Link] de acero o acetato.
B. Cuna, [Link] de compuesto de mgdelar, P, Hilo dental,

Cunas: cualquiera que fuere la matriz seleccionada, siempre

debe ir acompanada de la colocacion de una cuna en el espacio
interdental. Las funciones de la cuna durante la restauracion
son: a) producir una separacion inmediata, b) estabilizar y fijar
la matriz,c)evitar excesos a nivel cervical, d)facilitar la correcta
reconstruccion de la relacion de contacto,e)facilitar la obtencion
de un adecuado contorno proximal, f) mejorar la estanqueidad
del campo operatorio y g)compensar el espesor de la matriz por
la separacion obtenida,(cuadro 27-14; fig.27-40).

mSikAi

FIG. 27-35. Matriz individual para composite. A. Cuna en la tronera.

B. Papila gingival levemente deprimida.C. La cuna ajusta la matriz apical-
mente al piso gingival. D. La matriz sobrepasa solamente en 0,5 mm la FIG. 27-36. A. Cuna de Lucite. B. Las cunas conductoras de Lucite
altura del reborde marginal del diente vecino. E. Cara labial. permiten fotocurar mejor areas gingivales de la preparacion cavitaria.
 CAPlTULO 27 I RESTAURACIONES PliSTICAS ESTETICAS EN EL SECTOR POSTERIOR:CLASE 2 571

CUADRO 27-13. MATRICES SECCIONALES (REALITY)

V3 Ring® (Triodent)
Palodent Plus® (Dentsply/Caulk)
Composi-Tight 3D* Composi-Tight Gold® (Garrison
Dental Solutions)
V3 Blue® (Triodent)
Palodent® (Dentsply/Caulk)
Contact Matrix® (Danville Materials)
Ho Sectional Matrix® (Ho)
Omni-Matrix® (Ultradent)
Flexi-Trix®/Flexi-Clamp® (Ronvig) ■I

Greater Curve (Greater Curve)

OptraMatrix® (IvoclarVivadent)
i
y cunas que permiten el pasaje de la luz y de este modo polimerizar
adecuadamente y en menor tiempo las restauraciones (fig. 27-42).
La correcta adaptacidn y consolidacion de la matriz es un
paso imprescindible para lograr una buena restauracion. Si el
operador nota algrin defecto en la adaptacion de la matriz, no
es aconsejable que prosiga sin corregirlo. Una falla en este paso
[Link] oclusal de una preparacion MO en un 1.5 con ma-
llevara a maniobras dilatadas y diffciles para eliminar los excesos,
triz circunferenclal y curia, antes de colocarle el compuesto de modelar.
A Curia. B. Matriz. C. Preparacion. D. Portamatriz. a nivel gingival fundamentalmente, con posibilidades de lesionar
los tejidos de sosten, el propio diente o su vecino.

Las Ventajas de la fijacion con compuesto de modelar son; a)

cstabilidad de forma de la matriz durante la insercidn, la adapta- Manipulacion del cgmposite
cidn y polimerizacion del material, b) se evitan los excesos, lo que Se puede utilizar composite de autopolimerizaciOn en la parte
facilita la terminacidn y c) permite la liberacidn de una mano del mas profunda de la caja proximal. El criterio que fundamenta su
operador. El sistema V4 ClearMetal Matrix System* (Triodent) eleccion es que el composite de autocurado se adhiere mejor a
dispone de matrices metalicas especiales junto a anillos de fijacion las paredes de la caja proximal que el de fotocurado, ya que este

eessEe

FIG. 27-38. A. Sistema de matriz seccional Universal V3 (Triodent), donde se observa la matriz, cuna, anillo y su forceps para manipulacion, colocado
en una pieza dentaria. B. Sistema de matriz seccional Palodent Plus (Dentsply). (Continua)
 572 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTtCNICASRESTAURADORAS

^ -
■ j-t;;"ki. 'J.""'' i-rii iiawi'ii •^

Unimatrix

FIG.27-38(cont.). [Link] de matriz seccional Composi-Tight(Gar

rison). [Link] de matriz seccionai Unimatrix(TDV Dentai en Brasil).

se contrae hacia la superficie,en direccion a la fuente emisora de

CUADRO 27-14. FUNCIONES DE LA CUNA DURANTE
luz,lo que provoca su separacion del piso de la [Link]
LA RESTAURACION
el composite de autocurado se logran'a un mejor cierre marginal
y ademas se reducirfa la generacion de tensiones(fig.27-43).'^^'^^ Producir una separacion inmediata
Un producto de autocurado, baja viscosidad y radiopaco se Estabilizar y fijar ia matriz
Evitar excesos a nivel cervical
elabora especificamente para este uso (BisFil-2B). El composite
Facilitar ia correcta reconstruccion de la relacion de contacto
de autocurado se presenta en forma de pasta-pasta y se debe Facilitar la obtencion de un adecuado contorno proximal
mezclar sobre una loseta o papel encerado, acto que inevita- Mejorar ia estanqueidad del campo operatorio
blemente incorpora aire a la mezcla, lo que debilita el material Compensar el espesor de la matriz por la separacion obtenida
e inhibe la polimerizacion en algunas zonas. Para el resto de
la obturacion se utUiza el composite de fotocurado debido a
sus mejores propiedades mecanicas, su menor porosidad y su o tubos que contienen entre 1 y 4 g de material. Los composites
mayor estabilidad de color."" Este composite puede presentarse denominados "condensables" son muy adecuados para esta
en puntas precargadas por el fabricante o en forma de jeringas maniobra (recuadro 27-2).

[Link]-Tweezers(Triodent), pinza para la manipulacion de la matriz y sus curias, B. Forceps(Triodent) para la manipulacion de sus anillos.
 CAPlTULO 27 I RESTAURACI0NE5 PLASTICAS ESTETICAS EN EL SECTOR POSTERIOR:CEASE 2 573

FIG. 27-41. A. Cuiias elasticas de goma con 2 orificios (TDV). B. V4

(Triodent),cuiias plasticas acanaladas para el sencillo agregado de cunas
complementarias, con orificios para su manipuiacion con alicates Pin-
Tweezers y conductoras de luz halogena.

superficie. Se pueden utilizar el IPC,los instrumentos Felt N° 115

y Felt N° 140,ABl y AB2(Hu-Friedy),los instrumentos de Golds
[Link] de madera (Kerr). tein,etc.(cuadro 27-15).La colocacion del composite se hace en
forma de pequenos incrementos para asegurar el curado complete
de cada porcion y compensar la contraccion de polimerizacion.
Insercion, adaptacidnymodelado Cuando se utilizan las matrices y las cunas transparentes, se
puede dirigir la contraccion para que esta se produzca en direc-
Para facilitar su insercion en la profundidad de la preparacion y cion a las paredes dentarias (figs. 27-44)
reducir el atrapamiento de burbujas de aire, se prefiere utilizar el En las partes mas profundas y menos visibles de la restauracion
material en forma de puntas precargadas con sujeringa inyectora.®' es conveniente utilizar los colores mas claros disponibles, ya
El composite se adapta a las paredes con instrumentos de acero que alcanzan mayor grado de conversion con menor tiempo de
altamente pulido,de aluminio anodizado o recubiertos con teflon exposicion.'^ La primera porcion de composite colocada en la caja
o nitrito de titanio, que impiden la adherencia del material a su proximal no debe ser mayor de 0,5 [Link] siguientes podran

if'!.

I
"I T.

FIG. 27-42. A a D. Matriz seccional metalica V4 ClearMetal Matrix System® (Triodent), que permite el pasaje de la luz. B. Cuiia V4 (Triodent) que
permiteel pasaje de la luz. C. AnilloV4 Ring® (Triodent), que permite el pasaje de la luz. D,Sistema complete V4 ClearMetal Matrix System® (Triodent),
insertado en una pieza dentaria.
 574 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

FIG. 27-43.4. El composite de autocurado se contrae en direccion al piso de la preparacion. B. El composite de fotocurado se contrae hacia la su-
perficie, en direccion a la fuente emisora de luz, y provoca una brecha en el piso de la preparacion. C. La utilizacion de los sistemas adhesivos puede
Impedir la formacion de la brecha, pero se generan tensiones en las paredes de la preparacion.

RECUADRO 27-2:SISTEMA DE RELLENO SONICFILL" k.

Kerr Corporation y KaVo Dental GmbH crearon el sistema provoca una disminucion de la viscosidad(de hasta un 87%),
de relleno SonicFiU para restauraciones posteriores. SonlcFill lo cual aumenta la Uuidez del composite y permite una co-
permite al profesional realizar restauraciones posteriores con locacion rapida y una adaptacion exacta a las paredes de la
un procedimiento sencillo, de un solo paso que combina las cavidad. Cuando se detiene la energfa sonica, el composite
ventajas del composite fluido con un composite universal. recupera una mayor viscosidad, un estado con consistencia
Esta formado por una pieza de mano de KaVo, que permite perfecto para modelar y contornear.
la activacion sonica de un composite de diseno especial y El incremento del nivel de los fotoiniciadores en el
extraccion cdmoda de Kerr. La activacion sdnica patentada composite permite una profundidad de polimeriza-
de SonicFiU reduce de manera significativa la viscosidad del cion de 5 mm en 20 segundos con una fuente de luz
composite para reUenar la cavidad de forma rapida. Los profe- de tan solo 550 mW/cm^. Y la mayor translucidez
sionales que utiUzan SonicFiU reducen el tiempo de insercion y de SonicFiU no compromete los resultados esteticos.
modelado de sus [Link] pasar de la insercion El cambio de viscosidad y la mejor capacidad de humectacion
al puUdo en solo 3 minutos (fig. 27-2-1). tras la activacion sonica del composite permiten una major
La tecnologia SonicFiU es diferente a la de cualquier otro adaptacion a las paredes de la cavidad. El composite en la
composite del mercado. El composite de SonicFUl incorpora fase de esculpido ofrece una elevada capacidad de respuesta
una resina patentada con relleno elevado y con modificadores a la tension por corte, lo cual permite adaptarlo con minu-
especiales que reaccionan ante la energfa sonica. Al aplicar ciosidad a la [Link] conduce a unos resultados de gran
la energfa sonica a traves de la pieza de mano,el modificador predictibilidad en las restauraciones realizadas con SonicFUl.

Tdonica tradlcional de capas Dos capas Solo una capa

Composite universal con material Material fluido para obturar con un Sistema SonicFiU
fluido como fondo recubrlmiento de composite universal

FIG. 27-2-1. A. Composites tradiclonales e insercion en

bloque, resinas de tlpo flow y SonicFiU. B. SonicFiU.
Sor\\cFill
CoffX**"'
 CAPlTULO 27 1 RESTAURACIONES PLASTICAS ESTETICAS EN EL SEaOR POSTERIOR:CLASE 2 575

Segiin algunos clinicos, un exceso de presion podria llevar la

CUADRO [Link] PARA INSERCION
YCONTORNEADO DE COMPOSITES (REALITY)
ubicacibn del punto de contacto muy hacia oclusal.
cI!lIfilliKvErT2CjP7
b)Sujetar la matriz apretada contra el diente adyacente con un ins-
TTT
Composite Placement instruments®(Cosmedent) trumento mientras se polimeriza la caja proximal (fig.27-47).
Sllx (Premier) Existe un instrumento plastico especialmente disenado para
Dr. Ronald Jordan Composite Instrument Series® esta funcion (OptraContact, de Ivoclar/Vivadent) (fig. 27-
(Clinicians Choice)
48)P Los insertos de plastico transparente para colocar en
Titanium Nitride Composite Placement Instruments*
el extremo de la unidad de fotopolimerizacion, ademas de
(Brasseler)
Multi-Function/Universal Composite Instrument® transmitir la luz a la profundidad de la preparacion,tambien
(Garrison Dental Solutions) permiten mantener la matriz presionada contra el diente
Composite Hand Instrument Kit® (Brasseier) vecino mientras se aplica la lampara activadora. El hueco
A-Dapt® (Ronvig) que queda en el composite al retirarla se va llenando con
NB Instrument Kit® (Bisco) incrementos posteriores, con la pared proximal ya confor-
Composite Manipulation Instruments® (Premier) mada (fig. 27-49).
c)Hacer bolitas del mismo composite, polimerizarlas y acu-
narlas entre la matriz y la pared axial, antes de polimerizar
tener hasta 2 mm de espesor (fig.27-45). Es conveniente que el (fig. 27-50).^8
diametro del extreme de la unidad de fotopolimerizacion no sea Otra variante consiste en colocar un cUindro prepolimerizado
mayor de 2 o 3 mm y que la distancia entre este y la porcion de de composite, con un extremo apoyado contra la pared den
composite no supere el [Link] adosarse una punta de taria opuesta a la de la caja proximal y el opuesto ajustando la
plastico que concentre el haz de luz y aumente la profundidad de matriz contra el diente vecino (fig. 27-51).^'
curado.^ Debe controlarse periodicamente la intensidad lumfnica d)Utilizar insertos preformados y silanizados de ceramica, de
y la temperatura de la unidad de fotocurado (fig. 27-46).^^ manera similar a lo descrito en c).®"®'
La luz azul puede danar la vista, por lo que el operador debe e) Utilizar siempre la tecnica estratificada.
evitarla y protegerse con filtros o lentes de color anaranjado.'® f) Mantener indemne parte del contacto dentario al tallar la
Antes de polimerizar la capa final de composite, se esboza la preparacion.
anatomia oclusal y se marca la inclinacion de las vertientes g)Utilizar siempre matrices delgadas. Algunos clinicos adelgazan
cuspideas, las fosas y los rebordes con instrumentos del tipo la porcion de matriz correspondiente al punto de contacto,
AB2 (Hu-Friedy), PI (Vivadent), TCKl (Coltene) o similares especialmente cuando utilizan matrices transparentes pre-
(cuadro 27-15). Muchos de los fracasos de las restauraciones formadas que resultan muy gruesas.®^
de clase 2 estan relacionados con la dificultad para reconstruir Entre los clinicos actuales existe una tendencia a utilizar
adecuadamente el contorno proximal debido a la baja viscosi- matrices metalicas muy delgadas (25 pm), que pueden ser bien
dad del composite y a su falta de resistencia a la condensacion. contorneadas y adaptadas contra el diente vecino (ej.. Ho Band,
Algunas de las recomendaciones^® para facilitar la obtencion de de Lorvic).®®'®® Se les debe dar la forma convexa en ambos sentidos
una buena relacion de contacto son: con un brunidor grande,antes de colocarlas en posicion. Berto-
a)Aumentar la separacion dentaria, mediante la colocacion de la lotti®® utiliza una matriz seccional metalica de forma arrinonada
cuna muy apretada desde antes de comenzar la preparacion. (Palodent) con un anillo de sujecion (BiTine).

[Link] de pollmerizaclon controlada en tres tiempos mediante el empleo de cunas reflectantes(Lutz y cols."). [Link] de polime-
fizaclon controlada en tres tiempos,con insercion del composite en forma de capas obiicuas (Pollack'®).
 576 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS Tt ojum*;

■ ;»> ^ f

i. I i '

A' ■< !,

■-"iMrt Vista distal Vista bucal

FIG. 27-45. Esquema de las tecnicas incremental (A) y centripeta (B)7'

1 lilini

FIG. 27-46. "Punta de Madonna" para concentrar el haz de luz sobre

el composite.
FIG. 27-48. OptraContact (Ivoclar/Vivadent), instrumento para mani-
pulaclon y sujecion de la matriz durante el fotocurado.

FIG. 27-49. El cono plastico transparente {Light-tip o punta de Madonna)

FIG. 27-47. Mientras se polimerlza el composite en la pared axial, se adosado al extremo de la lampara facilita la llegada de la luz a la profun-
mantiene la matriz apretada contra el diente vecino con un instrumento, didad de la preparacion y mantiene la matriz apretada contra el diente
para asegurar un buen punto de contacto. adyacente mientras se polimerlza.
 CAPlTULO 27 I RESTAURACIONES PLASTICAS ESTETICAS EN EL SEQCR POSTERIOR:CEASE 2 577

[Link] colocaclon de una bollta de composite prepolimerlzada

en la caja proximal actua como una cuna que ejerce presidn entre la pared FIG. 27-52. Matriz metalica contorneada y consolidada con cuna y
axial y la matrizyfavorece la obtencion de un puntodecontactoajustado.
compuesto de modelar.
1: composite por polimerizar; 2: bolita de composite prepolimerizada;3:
capa de composite ya polimerizada.

oclusal correspondiente,las maniobras de terminacion seran mas

Este anillo se coloca con un portaclamps y sostiene la matriz [Link] este tiempo operatorio se llevan a cabo cuatro pasos su-
contra el diente, a la vez que ejerce una accion de separacion que, cesivos; 1)forma,2)alisado,3)brillo y4)resellado(cuadro 27-16).
segiin dicho autor, garantiza un contacto ajustado. Antes de co-
menzar las maniobras de terminacion,se retiran la matriz y la cuna, Forma
y se repolimeriza desde bucal y lingual la cara proximal, donde la
llegada de la luz se ha visto obstaculizada. Segiin algunos autores, Se eliminan los excesos que pudieran haber quedado por fuera
^ cuando se aplica la luz desde oclusal el "efecto espejo" hace que de la preparacion y se le da la forma anatomica adecuada a la
la polimerizacion a nivel gingival(midiendo el nivel de conversion restauracion. Para la cara oclusal se utilizan piedras de diamante
en grados de dureza del composite) pueda acercarse a los niveles de grano mediano y fino (entre 15 y 30 pm)y fresas de 12 fUos
conseguidos con una matriz transparente y dirigiendo la fuente de de multiples formas (llama, bala, troncoconica, aguja, etc.),
luz desde gingival. Lasfiguras27-52a 55 muestran un caso clinico empleadas con toques muy leves y evitando tocar el esmalte
de reemplazo de restauraciones de amalgamas por composite. adyacente. Por proximal se emplea instrumental de mano: cu-
chillos especiales para terminar composite o bisturf Bard-Parker
Terminacion con hoja intercambiable N° 12. Tambien se utilizan las tiras
abrasivas metalicas (GC, Horico, Brasseler, Premier, etc.) y de
Si la matriz ha sido correctamente contorneada y consolidada
y antes de polimerizar el composite se fue esbozando la anatomia

FIG.27-51. Cillndro de composite prepolimerizado colocado entre la

pared axial y la matriz. [Link] obturada con composite.
 578 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

CUADRO [Link] DE LAS RESTAURACIONES

PROXIMOOCLUSALES

1. Forma a
a) Cara odusal
• Piedras de diamante de grano mediano y fino (entre 15
y 30 pm)
• Fresas de 12 fibs
b) Cara proximal
• Cuchillos especlales para composite
• BIsturl con fioja intercamblable N° 12
• TIras abraslvas metallcas
• TIras de papel de grano grueso ': '
a
2. Alisado ■. '•
[Link] despues de retirada la cuna,se observa una a) Cara odusal
llgera separaclon dentarla. Notese la correaa convexidad proximal obtenlda. • Piedras de diamante de grano fino y extrafino (entre 5
y 15 pm)
• Fresas de 12 fibs
papel de grano grueso. El retire de excesos de la cara proximal • Piedras de alumina blancas
debe hacerse previa separaclon dentarla y teniendo especial cui- • Piedras de Arkansas
dado de no desgastar el punto de contacto logrado. Para ello se b) Cara proximal
• Tiras de pulir de papel de grano mediano y fino
afinara el extremo de una tira abrasiva y se lo pasara por debajo
de la relacion de contacto abordando desde bucal en direccion 3. Brillo
lingual. El movimiento que se realiza con dicha tira nunca debe a) Cara odusal
envolver toda la cara proximal, ya que esto dejara una superficie • Fresasde30y40fibs
aplanada. Una maniobra util consiste en tomar ambos extremes • Puntas de goma slllconadas
• Brochltas o tacltas de goma con pastas de pulido
de la tira y, mientras se realizan los movimientos de vaiven,tratar comerclales
de mantenerlos lo mas tirantes que se pueda. De esta manera b) Cara proximal
una minima parte del abrasive contacta con la superficie a pulir, • TIras de pulir de papel de grano extrafino
la cual es el fulcrum de los movimientos de pulido. • Pastas de pulido comerdales
4. Resellado
Antes de dar por terminado este paso, se verifica que no
• Regrabado breve
hayan quedado pores o huecos en la restauracion. Si asi fuera, • Adhesivo 0 endurecedor superfidal
en este memento se pueden corregir los defectos, regrabando y
agregando composite donde corresponda.

Alisodo Brillo

Se realiza con piedras de diamante de grano fino y extrafino(entre El brillo se obtiene con las fresas de 30 y 40 filos, puntas de
5y 15 pm),fresas de 12files, piedras de alumina y piedras de Arkan goma siliconadas y pastas abraslvas comerdales (Command
sas de diferentes formas,a mediana o baja velocidad. En la porcion Ultrafine Luster Paste, Prisma-Gloss, Enamelize, etc.) aplicadas
proximal se utilizan tiras de pulir de papel de grano mediano y fino. con brochita o tacita de goma a baja velocidad. Por proximal
se utilizan tiras de pulir de grano extrafino y pastas de pulido
aplicadas con la propia tira o con hilo dental.

Resellado

Una vez obtenidos la forma, el alisado y el brillo, se regraba

durante 5 a 10 segundos y se aplica un adhesivo o endure
cedor superficial (Fortify, Optiguard). La aplicacidn de esta
resina puede llenar algun pequeno defecto en los margenes*-^
o en la superficie de la restauracion y aumenta la resistencia
al desgaste.®'

Control posoperatorio
FIG. 27-55. Posoperatorb Inmedlato, Despues de transcurridos unos ml- Se retira el aislamiento y se procede al control de la odusion
nutos del retiro de la cuna, se ha restablecldo el contacto proximal correcto. con papel de articular. Este paso es muy importante porque la
 CAPlTULO 27 I RESTAURACIONES PLASTICAS ESTETICAS EN EL SEQOR POSTERIOR:CLASE 2 579

persistencia de puntos en sobreoclusion en la restauracion es La preparacion y la restauracion en general mantienen las ca-
motivo muy frecuente de sensibilidad posoperatoria.'" Con racteristicas enunciadas para la restauracion [Link]
hilo dental se verifica la ausencia de excesos y la correcta la restauracion debe tomarse la precaucion de no acunar ambas
terminacion diente-restauracion en la porcion gingival de la preparaciones simultaneamente, para aprovechar al maximo la
restauracion. Finalmente,se repolimeriza toda la restauracion separacion obtenida.
para aumentar la resistencia al desgaste."(Veanse casos clfnicos Como se trata de una gran restauracion plastica, la ob-
en las figs.27-56 a 65). tencion de una correcta anatomia y de contornos dentarios
correctos es extremadamente dificil y el tiempo de trabajo
clinico es muy prolongado. For ese motivo, entre otros, la
RESTAURACldN COMPLEJA indicacion correcta para una preparacion MOD, cuando
La restauracion de clase 2compleja es aquella que abarca mas se requiere estetica, es una incrustacion de composite o de
de dos superficies, habitualmente las mesiooclusaldistal(MOD). porcelana (vease cap. 29).

FIG. 27-56. Lesion proximal por mesial del 38 y fosas cariadas indivi- [Link] [Link] ha colocado una matriz metalica
duales en cara oclusal. y doble cuha para aumentar la separacion dentaria, debido a la posicion
de la pieza impactada contra el diente vecino.

[Link] y conformacion. Notese que por la cara oclusal se [Link] terminada (caso clinico del doctor Guillermo
ban realizado preparaciones aisladas. A. Rodriguez).
 580 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

FIG. 27-60. Amalgamas de clase 2 con creep, fractura marginal y

recidiva de caries.

[Link] el 35 se ha conservado el reborde marginal distal (pre-

paracion en forma de tunel).

FIG.27-61. Elimlnacion de las obturaciones deficientes. FIG. 27-64. Protecclon dentinopulpar reallzada con cemento de
lonomero vitreo.

[Link] de las preparaciones termlnadas. FIG.27-65. Restauraclones termlnadas.(Gentileza del doctor Gonzalo
Barrancos).
 CAPlTULO 27 I RESTAURACIONES PLASTICAS ESTfOCAS EN EL SECTOR POSTERIOR:CLASE 2 581

RESUMEN CONCEPTUAL

• Las lesiones de clase 2, segiin Black, se ubican en caras ciones sin caja oclusal,en forma de platillo, preparaciones
proximales de los premolares y molares. G.J. Mount, W.R. con caja oclusal y proximooclusal, asi como tambien
Hume y colaboradores, un siglo mas tarde,tras haber com- restauraciones complejas.
probado el fracaso del paradigma del tratamiento quirurgico Para la limpieza cavitaria se hace hincapie en la incorpora-
restaurador propuesto per Black(vease cap.4)reclasifican cidn, en el presente, de soluciones a base de clorhexidina
estas patologi'as y las denominan lesiones de zona 2. Se junto a protocolos clinicos determinados (vease cap. 26).
dlferencian de Black principalmente por incluir lesiones Se senalan diferentes tipos de matrices y se destaca el
no cavitadas o de minima extension. empleo de nuevos sistemas de matrices seccionales con
• Mediante tiempos operatorios de Barrancos Mooney,se caracterfsticas especiales en la matriz, cunas y anillos de
explica el tratamiento de restauraciones simples estric- sujecion junto a pinzas o forceps para su manipulacion.
tamente proximales por acceso directo, restauraciones Los avances clinicos aparecidos sugieren incorporar a la
compuestas, restauraciones proximobucales o linguales, odontologia restauradora moderna las ventajas que brindan
preparaciones en forma de tiinel oblicuo, restauraciones calentadores de composite (Calset) y sistemas de resinas
proximooclusales, con reborde intacto (tunel), prepara reforzadas insertadas por ultrasonido (SonicFUl).

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 CAPITULO

28
RESTAURACIONES CON AMALGAMA

PATRICIO J. BARRANCOS y GONZALO S. BARRANCOS

INTRODUCCION restauracion con [Link] lo tanto,no se justifica la actitud

Aunque su estetica no es favorable, y pese a aigunos incon- de cualquier profesional que intente reemplazar restauraciones
venientes que se comentaran mas adelante, las restauraciones de amalgama en buen estado aduciendo su posible peligro para
con amalgama siguen siendo los procedimientos odontologicos la salud del paciente.
realizados con mayor frecuencia en todas partes del [Link] No obstante, debe recordarse que las condiciones favorables
factores que explican esta popularidad de la amalgama son su bajo de la amalgama como material de obturacion no alcanzan a com-
costo, su facil manipulacion, el tiempo reducido de txabajo, sus pensar los errores que puede cometer el operador al elegir el caso
buenas propiedades mecanicas y una longevidad cllnica aceptable. clinico, preparar la cavidad,seleccionar la aleacion, manipularla
Sin embargo, existen muchas otras alternativas para resolver y terminar la restauracion.
las lesiones de este tipo, especialmente con materiales esteticos, Ademas, deben adoptarse todas las precauciones necesarias
lo que ha determinado que la demanda de la restauracion con con el manejo del mercurio a fin de evitar riesgos para las perso
amalgama haya disminuido a nivel mondial, sobre todo en los nas involucradas en el acto odontologico y reducir el peligro de
palses desarrollados. contaminacion ambiental con los desechos de [Link] este
Mucho se ha escrito en los ultimos anos sobre los inconvenien- sentido,las capsulas de cierre hermetico con mercurio y aleacidn
tes de la amalgama,en particular con relacion a su contenido de encapsulada y todo otro sistema que mantenga al mercurio fuera
mercurio. En ciertos paises europeos se ha llegado a prohibir el del contacto directo con el personal ofrecen notorias ventajas
uso de la amalgama en algunas personas por su posible efecto respecto de otras presentaciones.
toxico, aunque ningiin estudio clfnico serio avale hasta la fecha Por otra parte, la correcta observacidn de todos los aspectos
esta presuncion. Osborne' ha expresado que, pese a su estetica clfnicos y tecnicos de este tipo de procedimiento da como re-
desfavorable, en los Estados Unidos se colocan mas de cien sultado una restauracion que devuelve al diente su integridad
millones de restauraciones de amalgama por ano. Aiin no se mecanica y tiene una vida litil prolongada en el medio bucal.^"^
ha llegado a comprobar que el mercurio contenido en las amal-
gamas sea responsable de algiin tipo de enfermedad en seres
humanos. La cantidad de vapor de mercurio en microgramos
localizaciOnyetiologi'a
que puede liberarse en una boca con muchas restauraciones La clasificacidn de cavidades propuesta por [Link] (1836-
de amalgama (1,7 pm en 24 horas) es inferior al Ifmite minimo 1915)a principios del siglo xx que ha sido empleada durante mds
de toxicidad del mercurio aceptado en forma universal y es de de 100 anos fue quedando obsoleta hasta que en 1997 Mount y
diez a veinte veces inferior al mercurio que muchas poblaciones Hume propusieron un nuevo sistema clasificatorio modificado en
ingieren diariamente en los alimentos, en especial el pescado. el 2000 por Lasfarges, Kaleka y Louis(v^ase cap.4). En muchas
Hay cantidades mmimas de mercurio en el aire que respiramos, facultades, escuelas o centros dentales del mundo se ensena y se
en el agua de los rfos y los mares, en el pan, en las hortalizas, utiliza la terminologfa de [Link] embargo, para el desarrollo
en cosmeticos y en cientos de otros productos de uso cotidiano. de esta temdtica, seguiremos a Black.
Instituciones como la American Dental Association, la FDI y Segiin Black, las lesiones de clase 1 se localizan en los sur-
otras han avalado de manera reiterada la seguridad bioldgica de la cos, hoyos y defectos estructurales de las caras oclusales de los
 584 PARTEIII I TKATAMIENTOSYrtCNICASRESTAURADORAS

premolares y de los molares, y tambien en las caras bucales y Se puede realizar: a) remineralizacion con sustancias fluoradas,
linguales de los mismos dientes fuera del tercio incisal y en las b) aplicacion de seUador, c) ameloplastia con remineralizacion
caras linguales de los dientes anteriores. y d) ameloplastia con seUador.^'
Las lesiones de clase 2 de Black se localizan exclusivamente Cuando la lesion es ligeramente mayor, se puede efectuar:
en las caras proximales de los premolares y de los molares.^^^® e) restauracion preventiva adhesiva, mediante el empleo de
La etiologfa mas frecuente es la caries. Le siguen en orden de sistemas adhesivos al diente y composites.'"
importancia la abrasion (atricion) excesiva que puede llegar a Finalmente, cuando la lesion ya ha alcanzado un tamano bien
exponer dentina y la fractura dental coronaria. Otra causa es la visible a simple vista y/o con la exploracion, se debe recurrir a;
iatrogenia, por ejemplo en caso de un desgaste selectivo excesivo f) la restauracion con preparacion cavitaria.
cuando se corrige un contacto prematuro o por imprudencia en En este capitulo se tratara la opcidn f, es decir, la restauracion
el uso de fresas o piedras a velocidad superalta. Otra causa es con preparacion cavitaria.
la erosion fuera del tercio gingived. Una ultima causa de estas
lesiones es la malformacion congenita que a veces ocurre en las
caras bucales de los premolares y de los molares, y en la cara
RESTAURACI6N CON PREPARACldN CAVITARIA
lingual de los incisivos superiores.^^ La restauracion con preparacion cavitaria consiste en la eli-
Las restauraciones de clase 5 de Black con amalgama se realizan minacion mecanica de todos los tejidos deficientes, cariadosq
en lesiones ubicadas en las caras bucales o linguales de los mola desmineralizados y la preparacion de una cavidad con ciertas
res y de los premolares cuando la estetica no esta comprometida formas que permitan la retencion del material de obturacion y
(fig.28-1 En estos casos, la eleccion de la amalgama como su permanencia futura en la pieza dentaria, sin afectar la pulpa y
material de restauracion esta justificada por su facil manipula- sin provocar debilitamiento de la estructura dentaria remanente.
cion, bajo costo, resistencia al desgaste, superficie lisa que no Ademas, deberan adoptarse precauciones para evitar una
favorece el atrapamiento de placa y su longevidad clinica.^'^^ reiniciacion rapida de la caries, para lo cual se aplicaran los con-
De todas maneras, la principal indicacion para este material ceptos de sellado marginal hermetico con adhesivos, fluoracion
seria el tratamiento de caries donde ya existiera una cavidad. de margenes, etcetera.
Para el tratamiento de lesiones cariosas incipientes, erosiones y Para una correcta restauracion con preparacion cavitaria, se
abrasiones,se prefiere la utilizacion de los materiales adhesivos, deben seguir los siguientes pasos: 1) seleccion del caso clinico
algunos de los cuales tienen la ventaja adicional de liberar fluo- adecuado, 2) diagnostico y pronostico, 3) tiempos operatorios
ruros, lo que los vuelve especialmente indicados para pacientes de la preparacion y 4) tiempos operatorios de la restauracidn.
con alto riesgo de caries.^'
Seleccion del caso clinico adecuado
OPCIONES DEL TRATAMIENTO
Las lesiones de clase 1 y 2 de Black, de acuerdo con el caso Indicaciones
■clinico y otras consideraciones como edad, estetica y salud,
pueden restaurarse con diferentes tecnicas y materiales (veanse En la mayoria de las lesiones pequenas y medianas, la restaura-
caps. 26 y 27).^''^® ci6n con amalgama esta perfectamente indicada siempre que se
Cuando la lesidn es incipiente o muy pequena, los nuevos con- tenga en cuenta: a) que la amalgama no se adhiere naturalmente
ceptos de prevencion tornan innecesaria la extension preventiva al diente, b) que la preparacion cavitaria debilita el diente y c)
que se acostumbraba realizar de acuerdo con los textos clasicos. que la amalgama carece de condiciones esteticas.
Los items a) y b) pueden mejorar bastante si se utilizan ad
hesivos dentinarios, en especial los que se unen a la amalgama,
y el item c), p. ej. en las cajas proximales visibles de los dientes
superiores, puede mejorar si se emplea la tdcnica de la ventana,
que consiste en la aplicacion de un composite sobre la parte
visible de la amalgama, con adhesivos y opacos.^' ''^
En caso de las lesiones grandes de clase 1 y 2, que superan la
mitad de la distancia intercuspidea bucolingual, esta indicada
una restauracion rigida: incrustacion o corona.
En circunstancias especiales y supeditadas al caso clinico,
puede hacerse una amalgama, pero debe advertirse al paciente
sobre la posibilidad de una fractura del diente y/o material
(figs. 28-2 y 28-3).
Una restauracion de este tipo se justifica cuando las con
diciones econbmicas del paciente o razones de urgencia no
FIG. 28-1. Preoperatorio. Lesion de carles en tercio ginglval de 36. permiten la realizacion de una restauracidn rigida, una corona
 CAP(TUL0 28 I RESTAURACIONESCONAMALGAMA 585

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i'T vr-'.?; 5-:^

[Link] restauracion con amalgama.

o una incrustacion que refuerce totalmente la estructura den- FIG.28-4. Restauracion colada rigida.
taria remanente. En ciertos cases, el use de ionomeros vltreos
y/o composites para reforzar paredes dentarias constituye un
recurso valedero y simple para piezas dentarias debilitadas amplias en las que,aunque la amalgama no se vea directamente,
(fig. 28-4). En dientes temporaries o en dientes permanentes puede traslucirse el color oscuro a traves de una capa muy delgada
jovenes, la indicacion de la amalgama es correcta y brinda un de tejido dentario.
excelente servicio. Tambien existen los clasicos "dientes negros" que aparecen en
En dientes con pronostico desfavorable o dudoso,[Link].,en case cavidades amplias obturadas con amalgama al cabo de algunos
de enfermedad periodontal avanzada, malposicion, proteccion anos de uso cb'nico, por infiltracion de iones a traves de los tejidos
pulpar directa o proteccion indirecta profunda, es preferible [Link] fenomeno puede minimizarse con el uso correcto
realizar una amalgama per su tecnica mas simple y menos trau- de los protectores dentinopulpares .
matica que la de una restauracion rigida, per lo menos hasta que Por su escasa resistencia traccional la amalgama esta contra-
el diente vuelva a la normalidad o su pronostico haya mejorado. indicada en espesores delgados, por lo cual exige una correcta
En los pacientes de edad avanzada,los enfermos,las personas preparacion cavitaria, que procure llegar a un angulo cavo
hospitalizadas, los discapacitados o los individuos atendidos en cercano a 90°. En ciertos casos sera necesario reconstruir una o
forma domiciliaria fuera del consultorio,tambien se debe elegir mas ciispides con amalgama.'*^
la amalgama debido a la rapidez de su manipulacion.^''*^ La restauracion con amalgama esta contraindicada en cavi
dades muy extensas o de paredes debiles, con las salvedades
Contraindicaciones expresadas antes. En los pacientes que poseen gran numero de
restauraciones realizadas con otros metales, como orificacio-
Dos de las condiciones desfavorables de la amalgama son su nes, incrustaciones metalicas confeccionadas con aleaciones
color y el deterioro de la superficie per corrosidn y ennegreci- preciosas o metales no preciosos, coronas metalicas o reha-
miento (fig. 28-5). Esto contraindica el use de amalgama en bilitaciones, seria conveniente no realizar restauraciones con
cavidades muy visibles. Lo mismo ocurre en cavidades muy amalgama, especialmente si van a estar en contacto directo

FIG.28-3. La amalgama no refuerza el diente, sine que, por el contrario, lo debilita. A. Restauracion con amalgama de clase 2. B. Fractura de esta.
C. Perdida de la pared vestibular.
 586 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTeCNICASRESTAURADORAS

FIG.28-5. A y B. Amalgamas con corrosion.

con aquellas. Esto tiene como objetivo evitar la aparicion de las No obstante,en algunas oportunidades sera conveniente restaurar
corrientes galvanicas que aumentan la corrosion y en ciertos los dientes con amalgama para mejorar las condiciones generales
casos producen dolor. de la boca,mediante la eliminacion de areas que son receptaculos de
Los casos muy serios de galvanismo solo se solucionan elimi- alimentos y atrapan placa,y a fin de facilitar la higiene del paciente y
nando las restauraciones mas recientes que desencadenaron la de optimizar la recuperacion de los tejidos periodontales.'^"
reaccion electroquimica. En lo referente al trauma,este debe corregirse antes de realizar
Otra contraindicacion se relaciona con los pacientes con la restauracion (vease maniobras previas). La restauracion debe
alergia o con intolerancia al mercurio o a alguno de los metales reproducir la anatomfa oclusal preexistente y reconstruir la rela-
de la aleacion. don de contacto para un correcto funcionamiento del periodonto.
Debe prestarse especial atencion a la necesidad de no incurrir
en contactos prematuros en la nueva restauracidn porque,ademas
Diagnostico y pronostico de las molestias y dolor que sufrira el paciente,ello puede ser causa
Una vez aceptado el caso que se restaurara con amalgama,se de trauma y de otros problemas que afecten el funcionamiento de
procede a realizar el diagnostico del estado pulpoperiodontal la articulacion temporomandibular. Las restauraciones correcta-
del elemento dentario. mente terminadas y pulidas, que devuelvan al diente su forma,
Solo se podran restaurar con amalgama los dientes con vita- contorno y textura superficial, no seran irritantes para el perio
lidad pulpar que tengan pulpa sana o, cuanto mas, que sufran donto y permitiran el mantenimiento del estado de salud bucal.'^'^
Una hiperemia pulpar activa, para lo cual se requiere realizar Es importante que se realice un diagnostico diferencial correcto
un correcto interrogatorio y las pruebas clinicorradiograficas en caso de dolor para poder discernir la posible causa de las algias."
imprescindibles para obteper la informacidn pertinente (vease Algunas pulpitis abscedosas o incluso infiltrativas provocan
cap. 7). sfntomas bastante similares a los asociados con las afecciones
Los dientes que sufren pulpitis infUtrativa, pulpitis abscedosa periodontales.
u otras patologfas pulpares deben ser sometidos a tratamiento En casos extremes la patologia pulpar puede haber ingresa-
endodontico antes de su restauracion, la cual debera efectuarse do por una bolsa periodontal muy profunda. Las lesiones de
con el material y tecnica indicados por el remanente dentario furcacidn en molares o premolares a veces provocan sfntomas
existente y con refuerzo de la estructura dentaria y/o anclajes confusos, y es preciso extremar los medios diagndsticos para
endoddnticos apropiados. llegar a la verdadera fuente ndxica.
Los dientes con necrosis pulpar tambidn se incluyen en la Las pulpoperiodontitis son las afecciones mas diffciles de
categorfa anterior, con excepcion de los que presenten compli- diagnosticar en la practica diaria.
caciones periapicales de gran tamano y en los que posiblemente En estos casos, ademas de la presencia de abundantes mi-
esta indicada una apicectomia, una radiculotomfa o en ultima croorganismos de la bolsa periodontal, la pulpa esta infectada a
instancia la exodoncia. traves del periapice y la infeccion pulpar avanza hacia el diente
Con respecto al estado periodontal, se debe conseguir la nor- con la sintomatologia tfpica de una pulpitis abscedosa que se va
malizacion de los tejidos periodontales antes de la restauracion agravando en intensidad a medida que pasan las boras y aumenta
dentaria. la cantidad de tejido pulpar afectado. Un rapido drenaje de la
 CAP1TUL0 28 I RESTAURACIONES CON AMALGAMA 587

camara pulpar y una amplia apertura de la bolsa periodontal

CUADRO 28-1. DIAGNOSTICO PULPAR
permiten reducir en pocas horas el cuadro doloroso, sumado a
una buena terapeutica antiinfecciosa con farmacos adecuados. 1. Cuadros clinicos que permiten una restauradon inmediata
Posteriormente, el tratamiento endodontico y periodontal con amalgama
puede devolver la normalidad al diente (cuadro 28-1). Pulpa Sana
Debe recordarse,que durante la preparacion [Link] todo HIperemia pulpar
si se utiliza una velocidad superalta,se esta sometiendo al diente a Exposidon pulpar accidental
un trauma importante que puede afectar la vitalidad [Link] 2 Cuadros clinicos que no permiten una restauradon Inmediata
factores atenuantes y agravantes que el operador debera tener en con amalgama
cuenta para minimizar los riesgos de la pulpa(cuadro 28-2). Pulpitis infiltrativa
Pulpitis abscedosa
Pulpitis ulcerosa secundaria
PREPARACIONES PARA AMALGAMA Necrosis pulpar
Las preparaciones cavitarias para amalgama se estudiaran de Pulpoperiodontitis retrograda
acuerdo con el siguiente ordenamiento:Preparaciones cavitarias Periodontitis apical infecciosa aguda
de clase 1. Preparaciones cavitarias de clase 2. Preparaciones Perlodontitis cronica
cavitarias de clase 5.

PREPARACIONES CAVITARIAS DE CLASE 1 Preparacion cavitaria mediana de profundidad

En las preparaciones cavitarias de clase 1 para amalgama se
intermedia:tiempos operatorios
trataran las siguientes alternativas: Se denominan "tiempos operatorios" las maniobras y pasos
1. Cara oclusal de molares y premolares. necesarios para efectuar una correcta preparacion cavitaria y
2. Caras libres de molares. su restauracion cumpliendo con los requisitos esteticos, biolo-
3. Lingual de anteriores. gicos y mecanicos indispensables. Los tiempos operatorios de
4. Compuestas. la preparacion consisten en: 1) maniobras previas, 2) apertura,
3) conformacion, 4) extirpacion de tejidos deficientes, 5) pro-
teccion dentinopulpar,6)retencidn o anclaje,7)terminacion de
Preparaciones de clase 1 en la cara oclusal paredes y 8)limpieza (cuadro 28-3).^^
de molares y premolares
Maniobras previas
Las preparaciones se clasifican en pequenas, medianas y gran-
des segiin su tamano,y en superficiales,intermedias y profundas Las maniobras previas son todos los pasos, observaciones o
segiin su profundidad. recaudos que se deben llevar a cabo antes de iniciar el tallado
En primer termino se describira: a) una preparacion cavitaria dentario propiamente dicho.
mediana de profundidad intermedia y luego las diferentes va- En las restauraciones de clases 1 y 2con amalgama ya habremos
riantes para b) pequenas superficiales y c) grandes profundas. ejecutado algunas maniobras previas para establecer el diagnos-

CUADRO 28-2. FACTORES QUE CONDICIONAN LA RESPUESTA PULPAR*

Diente maduro Diente joven

Cdmara pulpar pequena con dentine de reparacion Camara pulpar grande sin dentine de reparacion
Foramen apical amplio Foramen apical estrecho
Diente grande Diente pequeno
Instrumental cortante nuevo y/o afilado Instrumental cortante viejo y/o desafilado
Presion de corte leve Presion de corte excesiva
Buena refrlgeracldn Mala refrigeracion
Corte intermltente Corte continuo
Preparacion lenta Preparacion rapida
Dentine humeda Dentine seca
Ausencia de traumas Perslstencia de traumas

ifli T^[Link]

'Para un mismo m^todo de corte e igual cantidad de dentina remanente.

 588 PARTElll I TRATAMIENTOSYT^CNICASRESTAURADORAS

CUADRO [Link] OPERATORIOS DE LA PREPARACION

CAVITARIA

1. Maniobras previas
2. Apertura
3. Conformacion
4. Extirpacion detejidos deficientes
5. Proteccion dentinopulpar
6. Retencion o anclaje
7. Terminacion de paredes
8. Limpieza

tico pulpoperiodontal, como por ejemplo el examen clinico y

radiografico, la prueba de vitalidad y la observacion del tamano
de la camara pulpar (cuadro 28-4;fig.28-6). FIG.28-6. Radiografia en la que se visualizan lesiones de clase 2.

Observacion de la anatomi'a dentaria

dentario, se preserva mejor la vitalidad pulpar y se evita una
En esta etapa se deben analizar: 1) la altura cuspidea y 2) la futura fractura
profundidad de los surcos,factores que varian muchi'simo de un
diente a otro y de una persona a otra. Prueba de vitalidad
1. Altura cuspidea. Los molares y los premolares pueden tener
ciispides "altas" o con una angulacion de mas de 40°,"media- La prueba de vitalidad es indispensable para conocer el estado
nas" (de entre 40° y 20°) y "bajas" (de menos de 20°). En los de salud pulpar en combinacion con la historia y examen clinicos.
casos con ciispides "altas", es mas dificil lograr una angulacion
cercana a los 90° en el angulo cavo superficial, que es el re Analisis oclusaly fuerzas y correccion de las cuspides
quisite imprescindible para evitar la fractura marginal de la
amalgama o el deterioro del borde adamantino.^^ Las fuerzas masticatorias se transmiten a traves de las ciis
[Link] de los surcos. Este aspecto debe analizarse junto pides, las cuales actiian como impulsoras y son recibidas per
con el riesgo de caries del paciente. En los pacientes con alto superficies curvas o planas en el diente antagonista, de forma
riesgo de caries por afecciones hereditarias,esmalte muy per que posibiliten el mantenimiento del equilibrio de fuerzas y
meable,higiene deficiente, dieta cariogenica, etc., el contorno eviten el desplazamiento o migracion de uno o ambos dientes.
cavitario debe extenderse a todos los surcos de la superficie Esto se logra en la denticion natural mediante la intercuspi-
que se restaura. En cambio,en los pacientes de mediano o bajo dacion, la relacion ciispide-fosa o ciispide-reborde marginal,
riesgo por causas exactamente opuestas a las mencionadas, y el tripodismo y otros elementos protectores del aparato
aplicando el axioma de "no destruir mas tejido dentario que masticatorio."-^®
el estrictamente indispensable" se reemplazara la extension El analisis oclusal se realiza de la siguiente manera:con papel
preventiva por una ameloplastia con remineralizacidn, una de articular se determina la ubicacion de los topes oclusales
ameloplastia mas sellador o una proteccion de los surcos naturales, que son los puntos de contacto de las cuspides an-
con sellador. Este criterio preventivo permite prolongar la tagonistas sobre la superficie que se va a restaurar (fig. 28-7).
vida litU no solo de las restauraciones, sino tambien de los Estos topes oclusales deben mantenerse intactos siempre que
mismos elementos dentarios ya que, al destruir menos tejido sea posible y, por lo tanto, no deben estar incluidos dentro del
contorno cavitario.

CUADRO 28-4. MANIOBRAS PREVIAS

a) Observacion de la anatomia dentaria

b) Prueba de vitalidad
c) Analisis oclusal y de fuerzas
d) Correccion de cuspides
e) Evaluacion periodontal
f) Correccion del trauma
g) Eliminacion de calculo y de placa FIG.28-7. Las marcas que dejan las cuspides antagonistas sobre la su
h) Anestesia y preparacion del campo operatorio perficie oclusal,interponiendo papel de articular,determinan la ubicacion
de los topes oclusales.
w
CAPITUL0 28 I RESTAURACiONESCONAMALGAMA 589

Cuando el avance de las caries obligue a extender la cavidad

para incluir un tope oclusal debera hacersela de manera que
toda la superficie que hace contacto con la ciispide antagonista
quede dentro del perimetro cavitario. En nlngiin case la linea
de contorno debera atravesar un tope oclusal porque la accidn
persistente y continua de la ciispide antagonista sobre la interfase
amalgama-diente producira una ruptura de la restauracion y
facilitara la reiniciacion de la caries (fig. 28-8).
La perdida de sustancia que sufre un elemento dentario per
caries,fractura, abrasion o erosion puede modificar el equilibrio
oclusal y permitir que una ciispide antagonista atraviese el piano
oclusal,impulsada por las fuerzas que posibilitan la erupcion con
tinua del diente. Esta ciispide debe corregirse antes de realizar la
restauracion con amalgama porque de lo contrario se convertira
en un factor que alterara la oclusion preexistente y favorecera
la fractura de la restauracion, o incluso del elemento dentario [Link] oclusal: premolar superior con una cuspide muy
restaurado (fig. 28-9). prominente que atraviesa el piano oclusal (B), cuspide remodelada (A).
Los dientes pueden soportar perfectamente fuerzas conside
rables en sentido vertical, paralelas al eje mayor del diente. En
cambio,las fuerzas que se alejan del eje mayor del diente, deno- No se acepta la restauracion de un diente afectado por la caries
minadas"tangenciales u oblicuas" son nocivas y a veces producen sin observar, prevenir y en lo posible curar las afecciones de los
migracion,es decir,cambio de posicion del diente en relacion con tejidos periodontales de soporte y proteccion. La operatoria
sus vecinos o antagonistas; por otra parte, si el diente no puede dental no debe ser iatrogenica.
migrar,sufrira dafios en las estructuras periodontales de soporte,
lo que dara lugar a la movilidad.^' Correccion del trauma
Esto debe analizarse brevemente antes de la restauracion para
modificar una condicion desfavorable preexistente o reproducir con Si el diente por restaurar tiene movilidad, se debe averiguar
exactitud laforma dentaria con el objeto de mantener ese equilibrio. la causa, que presumiblemente es de origen traumatico. Con
la ayuda de papel de articular, cera indicadora oclusal, tiras de
acetato u otros medios, es posible detectar un contacto prema
Evaluocion periodontal ture en diente u obturacion antigua. De inmediato se precede
La evaluacion periodontal, la correccion del trauma y la eli- a corregirlo mediante desgaste selective con piedra diamantada
minacion de la placa se relacionan en forma estrecha entre si y de forma doble cone o rueda, a velocidad superalta con refrige-
estan dirigidas a velar por la salud y el buen funcionamiento del racion,seguido de un pulido de la superficie con discos o ruedas
periodonto. En la odontologfa moderna la salud periodontal no de goma abrasiva y finalmente pomez y cepillo, hasta que la
esta en manos de los especialistas, sino que compete a la tarea superficie quede tan lisa come antes.
diaria de todo odontologo de practica general.
Eliminacidn de cdlculoyde placa
La eliminacion del Ccdculo y de la placa son dos pasos indispen-
sables para que la superficie por restaurar quede absolutamente
limpia y se pueda lograr un correcto cierre marginal con el
material de restauracion,lo que facilitara la rapida recuperacion
de los tejidos periodontales afectados durante el procedimiento.

Anestesiaypreparacion delcampo operatorio

Una vez finalizados los pasos anteriores,se aplica la aneste-
sia local o regional, si el operador lo considera indispensable
para el acto operatorio. A este respecto es conveniente re-
cordar que algunos investigadores y algunos medicos clinicos
prefieren efectuar la apertura y comienzo de conformacion
FIG.28-8. Diseiio cavitario segiin topes:ampliacion del dibujo anterior, sin haber suministrado anestesia, para tener la seguridad de
En punteado el diseno cavitario adecuado que evita totalmente o incluye conocer perfectamente el estado clinico del diente que se
los topes oclusales. esta tratando.®"'"
 590 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

En la preparacion del campo operatorio tiene gran importancia

el aislamiento (vease cap. 19).
El aislamiento mas eficaz es el que se logra con el dique de
goma, tambien denominado "aislamiento absolute". Son tantas
las ventajas que se obtlenen con este procedimlento que solo
la impericia o desidia del profesional pueden justificar su falta
de colocacion. En el mundo actual, y con la proliferacidn de
enfermedades de origen virosico, algunas tan graves como el
sfndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida),el uso rutinario
del dique de goma es un medio de proteccidn eficaz para la salud
del odontologo (fig. 28-10).®^'®
Con el dique de goma se trabaja mas rapido y con menor
esfuerzo. Las restauraciones colocadas bajo dique de goma
son de mejor calidad y tienen una expectativa de vida util mas
prolongada.
u

Apertura
FIG.28-11. Fresa 330(izquierda) y 331L (derecha).
Se pueden presentar dos alternativas: a) diente con esmalte
intacto y b) diente con brecha.
Conformacion
a)Diente con esmalte intacto; la apertura se realiza con una
fresa que tenga capacidad de penetracion vertical primero En este tiempo operatorio se deben lograr los siguientes
y que pueda hacer corte horizontal despues. Para ello se objetivos: 1)contorno,2)forma de resistencia, 3)forma de pro-
indican las periformes 329, 330 o 331L (fig. 28-11). Se usa fundidad,4)forma de conveniencia y 5) extension final.
velocidad superalta con abundante refrigeracion acuosa. Se Durante la conformacidn debe ejercerse una fuerza muy leve
elige el punto de la superficie dentaria que ofrezca mayor sobre la fresa que,impulsada por una velocidad superalta, tiene
facilidad de penetracion, por ejemplo la fosa central en los una capacidad de corte muy rapida. ®''®®
molares o la fosa distal en los premolares. Si la cavidad va a
ser de clase 2,conviene iniciar la perforacion en la fosa mas Contorno
alejada de la futura caja proximal y de alii dirigirse hacia
esta (fig. 28-12). Se sigue usando la misma fresa de la apertura. El contorno de
Se ubica la fresa en angulo de 30° con respecto a la superficie una cavidad de clase 1 mediana es el mas reducido posible cuando
para iniciar el corte y, apenas se atraviesa el esmalte,se coloca el paciente corre bajo riesgo de caries, posee habitos higienicos
perpendicular a la superficie. A partir de este momento se correctos y consume una dieta equilibrada.®"® Solo se justifica
debe continuar en forma ininterrumpida y sin retirar la fresa ampliar el contorno en pacientes con alto riego permanente
hasta completar la apertura, siguiendo los surcos, que son los de caries, por ejemplo con higiene nula o muy deficiente, dieta
sitios de menor resistencia, y esbozando el contorno cavitario altamente cariogenica,imposibilidad de higiene por enfermedad
(fig. 28-13).®® o traumatismos, u otros factores (vease cap. 3)."'^
b)Apertura del diente con brecha: si la lesion ya se presenta
con una brecha, se utilizan las fresas troncoconicas N.° 1169
o 1170 o las cilindricas de extreme redondeado 1156 o 1157,
procurando iniciar el corte en el sitio donde existe cavidad.

[Link] aislado superior. FIG.28-12. Penetracion initial en surco cariado (PI) con fresa 330.
 CAP(TUL0 28 I RESTAURACIONESCONAMALGAMA 591

[Link] lograda por lafresa. [Link] en primer molar superior.

No obstante, para el estudiante o el operador menos avezado

Habitualmente debe extenderse por todos los surcos u es conveniente analizar separadamente las condiciones que de-
hoyos cariados o sospechosos de caries y detenerse frente a terminan la obtencion de cada una de estas formas cavitarias,
todo surco u hoyo sano. El concepto de extension preventiva aunque ello lentifique un poco el tallado de la preparacion.
preconizado por Black en su famoso trabajo de fines del siglo La forma de resistencia se logra cuando la pared cavitaria
pasado, que consiste en extender el contorno a todos los surcos cumple con los siguientes requisites: 1)inclinacion conveniente,
tengan caries o no, ya no se acepta en los centros de estudio y 2) regularidad en toda su extension, 3) esmalte sostenido por
ha sido reemplazado por la ameloplastia con remineralizacion, dentina,4)angulo cavo superficial cercano a 90° y 5) grosor su-
la ameloplastia con sellador o simplemente sellador(recuadro ficiente para resistir los cambios dimensionales de los materiales
28-1). Cualquiera de estos tres procedimientos se ejecuta en los de obturacion y las fuerzas masticatorias (cuadro 28-5 y figs.
surcos y hoyos sanos adyacentes o vecinos a los surcos cariados 28-17 y 28-18).
ya tallados por la fresa al efectuar el [Link] 28-14
a 28-16 muestran diferentes tipos de contorno segiin el diente
T&nica
y el riesgo de caries.
1. Inclinacidn conveniente. Una vez obtenido el contorno, se

forma deresistencio reemplaza la fresa 329 o 330 por otra mas adecuada para esta
etapa,que puede ser una periforme larga 331L o una cilindrica
La forma de resistencia y la profundidad son las dos ca- lisa de extremo redondeado [Link] operador con experiencia
racterfsticas fundamentales de la conformacion cavitaria y se clfnica puede seguir utilizando velocidad [Link] cambio,
interrelacionan constantemente. El operador con cierta expe- el estudiante o el operador con menor experiencia deben usar
riencia clfnica resuelve ambas formas, sea simultaneamente o velocidad mediana para no sobreextender el tamano cavitario.
una despues de la otra. Las paredes bucal y lingual son paralelas entre si, mientras que

FIG.28-14. Contorno en un primer molar inferior en paciente de alto FIG. 28-16. Contorno atfpico en un segundo molar inferior (paciente
riesgo. con atricion y bajo riesgo de caries).
 592 PARTEIII I TRATAMIENTOSYrtCNICASRESTAURADORAS

CUADRO 28-5. REQUISITOS DE LA PARED CAVITARIA PARA

LOGRAR LA FORMA DE RESISTENCIA

1. Inclinadon conveniente
2. Regularidad en toda su extension V
3. Esmaltesostenldopordentlna
4. Angulo cavosuperficial cercano a 90°
5. Grosof suficiente
UHHHHHBHKHH!

las paredes mesial y distal tienen una leve divergencia hacia los
rebordes marginales respectivos, con el objeto de protegerlos
[Link] vestibular y lingual irregulares,inclinacion erronea,
contra las fuerzas masticatorias o parafuncionsJes. Debe recor-
grosor insuficiente.
darse que los rebordes marginales cumplen con las importantes
funciones de mantener la relacion de contacto y dirigir los
alimentos hacia afuera del diente durante la masticacion/'^'® 5. Grosor suficiente. En este momento se evalua el grosor rema-
La divergencia hacia mesial y distal se logra inclinando lige- nente en cada una de las paredes con el fin de decidir si poseen
ramente la fresa hacia el reborde proximal para que la pared la resistencia suficiente para soportar los cambios dimensio-
quede inclinada desde el piso hacia la superficie externa en nales del material de obturacion (dilatacion,contraccion)y las
forma expulsiva (fig.28-19). fuerzas masticatorias.
Es posible que se observe caries a nivel del limite ameloden- No existe una regla fija con fundamento matematico para
tinario. En este caso se debe extender la cavidad eliminando evaluar la resistencia de una pared. Asimismo, el concepto
esmalte y dentina de modo que el tejido cariado quede de resistencia varia entre diferentes operadores con distinto
bien expuesto a la vista y con facil acceso para su posterior criterio clinico.
eliminacion.
2. Regularidad. Despues de lograda la inclinadon de las paredes, Nota clinica. Para ayudar a tomar una decision, debe recor-
se debe obtener su regularidad. En esta etapa ya es mas conve darse que: a) si una pared ha quedado debil, no va a mejorar
niente el uso de la velocidad mediana o baja,lo que se consigue con la restauraclon de amalgama; b) la fractura de una pared
reduciendo la presion de aire de la turbina o micromotor o significa el fracaso de toda la restauraclon; c) las consecuencias
mediante dispositivos reductores ad hoc(cuadro 28-6). de la fractura son impredeclbles y pueden ser graves para el
Se procurara no alterar la inclinadon lograda en el paso diente; y d) cuando se produce una fractura, el paciente res-
anterior. La fresa simplemente regulariza la pared y le otorga ponsablllza al profesional que no supo evaluar la resistencia
uniformidad, corrigiendo leves deficiencias causadas al obte [Link] lo tanto,ante una pared debil habra que actuar
ner el contorno e inclinadon adecuados (fig.28-20). En este con decision y afrontar la ampliacion de la cavidad hacia la cara
momento se debe lavar y secar la cavidad para observarla en respectiva (vease fig.28-21).
forma cuidadosa con el objeto de satisfacer los tres requisitos
siguientes.
3. Esmalte sostenido por dentina.
4. Angulo cavo de 90°.

FIG.28-17. Inclinacion conveniente de las paredes vestibular y lingual

para una preparacion pequeiia. Angulo cavo cercano a 90°, grosor sufi FIG. 28-19. Se incline la fresa 331L para obtener la divergencia hacia
ciente, prismas o varillas sostenidas por dentina. oclusal en las paredes mesial y distal.
 CAPITUL0 28 I RE5TAURACI0NESC0NAMALGAMA 593

CUADRO 28-6. DISMINUCI6N DE VELOCIDAD

Turbinas
1. Reducir presion de aire
2. Usar dispositive reductor
3. Aflojar union a manguera
4. Accionar pedal en forma intermitente
Micromotores electricos 0 tornos
5. Regulacion en pedal
6. Regulacion en caja de control
7. Regulacion en micromotor
Micromotores neumdticos
8. Regulacion en pedal
9. Regulacion en caja (reducir presion)
10. Regulacion en micromotor(anillo)

FIG. 28-20. Pared irregular (izquierda); pared regularizada con fresa

170o 171 (derecha).
Cuando solo ha quedado debil una pequena area de la pared,se
puede reforzar con materiales adhesivos,o utilizando adhesivos
para amalgama. preparaciones muy profundas restauradas con amalgama
reaccionaran con dolor pulpar por flexion del piso pulpar y
Forma deprofundidad compresion de los odontoblastos u otros elementos sensiti
ves de la pulpa."
El piso cavitario ideal debe ubicarse totalmente en dentina y
de 0,5 a 1 mm por debajo del limite amelodentinario.
En los sitios donde existe mayor cantidad de tejidos cariados, El piso debe ser piano y perpendicular a la direccion de las
el piso no debe profundizarse en este momento,sino mas tarde, fuerzas masticatorias que recibe el diente. Los pisos curvos
cuando se realice el tiempo operatorio correspondiente a la (convexos o concavos) no son convenientes porque no distri-
eliminacion de tejidos deficientes. buyen las fuerzas de forma que sean absorbidas por el diente y
El operador debe tener en mente que esta preparando una ademas pueden facilitar la ruptura de la restauracion y del diente
cavidad tipo con caracteristicas bien definidas. Las diferentes o generar tensiones en la pulpa.'®
alternativas que obligan a variar el esquema cavitario seran intro- Cuando el piso esta totalmente ocupado por tejido cariado,se
ducidas luego,durante la eliminacion de tejidos,la retencion y la debe extender por donde lo permita la resistencia de las paredes
terminacion de paredes. Laprofundiriad no debe ser exagerada, hasta obtener pequefios puntos de apoyo en dentina sana, que
ya que esto, ademas de producir una destruccion innecesaria serviran de sost^n efectivo a la amalgama (veanse fig.28-22 y
de tejidos dentarios, debilitara la pared pulpar y puede llegar a cuadro 28-8).
producir danos en la pulpa (cuadro 28-7). La profundidad se obtiene en primer lugar con la fresa 330o 331L
durante la apertura y en el primer paso de la conformacion, que
Nota ch'nica. Ante una fuerza masticatoria intensa descar- es el contorno. En la ejecucion de estos pasos la punta activa de la
gada sobre el diente por un alimento duro, los dientes con fresa debe estar en dentina, por debajo del limite amelodentinario.

RECUADRO 28-1: EXTENSION PREVENTIVA

El concepto de extension preventiva fue introducido a prin- con alto riesgo de caries, en forma selectiva y procurando
cipios del siglo pasado por G. V. Black"quien expresaba:"La destruir la menor cantidad posible de tejido sano. Otros meto-
cavidad debe extenderse por todas las fosas y surcos de la dos preventives,como la ameloplastia con remineralizacion,
superficie del diente,tengan caries o no,con el objeto de evitar la ameloplastia con sellador o los selladores reemplazan a la
la reiniciacion de la enfermedad en ese diente". Este concepto, extension preventiva como m^todo para evitar la reiniciacion
aunque basado en un sano principio de prevencion, obliga a de la enfermedad.®®'"
destruir grandes cantidades de tejido dentario en muchos La ameloplastia es un metodo absolutamente seguro y que
casos de manera innecesaria.®® no implica riesgo alguno para el diente. Si hay caries en la
Muchos autores cuestionaron a Black y se opusieron a la profundidad del surco,se prepara una cavidad. Sin embargo,
extension preventiva indiscriminada.®'®® Con el correr de los si no hay caries,se evita la destruccion innecesaria de tejido
anos, este concepto se ha revalorizado y en la actualidad la sano y se previene la iniciacidn futura de una caries secun-
extension preventiva se practica exclusivamente en pacientes daria (recidiva).
 594 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTfCNICASRESTAURADORAS

FIG. 28-21. Cuando una pared de la preparaclon queda debil debe

reconstruirse con la amalgama. FIG. 28-23. Los angulos internos redondeados son mas ventajosos
para la preparaclon.
Con las fresas de extxemo redondeado el piso puede quedar
concavo e irregular. Se debe aplanar en su parte central utilizando
una fresa de extremo piano(56 o 170)o una hachuela de tamano que puede obligar a modificar el contorno es la prevencidn
[Link] angulos diedros y triedros internes deben quedar de futuras caries en ese diente, o extensidn preventiva. En la
redondeados (fig. 28-23).^' ®^ actualidad, la extension preventiva solo se realiza cuando el
paciente corre un alto riesgo permanente de caries. En estos
casos el contorno se extiende a todos los hoyos y surcos de la
Forma deconveniencio
superficie,aunque no tengan caries (fig.28-24).®^'®^ En cambio,
Generalmente no es aplicable en cavidades de clase 1 para amal en los pacientes con bajo riesgo de caries la extensidn preven
[Link] en los molares posteriores de los pacientes con apertura tiva se reemplaza por una ameloplastia con remineralizacibn
bucal limitada puede ser conveniente inclinar un poco las paredes (fig. 28-25), una ameloplastia con sellador o simplemente
para facilitar el acceso yla posterior condensacion de la amalgama. selladores.

Extension final
CUADRO 28-7. FACTORES DE PROFUNDIDAD
En el cuadro 28-9 se enumeran los factores que determi-
nan la extension final. Por lo general el factor mas importante 1. Totalmente en dentlna
2. En tejido sano
3. No debllltar pared pulpar(o axial)
4. Evitar proximidad con la pulpa

CUADRO [Link] DEL PISO

1. Principalmente piano
2. No exceslvamente profundo
3. Puntos de apoyo en tejido sano
4. Perpendicular a las fuerzas

CUADRO 28-9. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EXTENSION

FINAL

1. Clerre marginal
2. Instrumentaclon
3. HIglene
[Link] por el avance de la lesion se ha profundizado,todo 4. Prevenclon (extension preventiva)
el piso de la preparaclon se rellena con cemento donde se extlrpo la carles 5. Reslstencia
y se extiende el piso buscando pequehos puntos de apoyo en dentlna 6. Estetica

firme,que servlran de sosten efectlvo a la amalgama; a, b, c: direcclon de 7. Convenlencia

las fuerzas mastlcatorlas.

 CAPITUL0 28 I RE5TAURACI0NESC0NAMALGAMA 595

CUADRO 28-10. AMELOPLASTIA EN HOYOS Y FISURAS

Tecnica
1. Ensanche del hoyo o fisura con fresa 329 - 330 o con piedra
diamantada troncoconica extrafina
2. Lavado,secado y observacion
3. Inspeccion con explorador muy fino(Hu Friedy N° 5 o similar)
y con detector de caries.
4. SI hay caries, se prosigue con una preparacion cavitaria
5. SI no hay carles, se puede remineralizar con fluoruros u obtu-,
rarcon un sellador

Si al abrir el surco el fondo sigue ofreciendo un aspecto sucio

y oscuro que se deja penetrar por un explorador (Hu Friedy
N° 5 o similar) y se tifie con un detector de caries, se debe con-
tinuar con la preparacion cavitaria hasta llegar a la dentina e
incorporar esta area al contorno cavitario (figs.28-26 a 28-30).

[Link] mas extendido en paciente con alto riesgo de carles. Extirpacion de tejidos deficientes
Al terminar la conformacion se debe lavar y secar la cavidad
Ameloplastia en hoyos y en fisuras para observar el tejido cariado en su interior. La utilizacion de
ciertos colorantes que se fijan selectivamente al colageno de la
La ameloplastia(cuadro 28-10)consiste en modificar la forma dentina cariada ayuda a visualizar los tejidos afectados por caries.*^
de Ids hoyos y las fisuras para ampliarlos, rectificarlos y al mismo Estos colorantes se denominan "detectores de caries" y utilizan
tiempo elimlnar su contenido de restos organicos, placa micro- fucsina,rojo acido u otras sustancias disueltas en un vehiculo como
biana o ambas cosas y, de esta manera, convertirlos en sitios de el [Link] precisamente este propilengUcol el que se une al
baja incidencia de caries. colageno desnaturalizado por la caries y permite su identificacion.
Existen dos tecnicas para realizar la ameloplastia en hoyos y en El colorante se aplica con un algodoncito, un pincel o una pipeta
fisuras:a)utilizando la fresa perLforme 329en fisuras muy estrechas sobre la cavidad y se deja diez segundos, despues de los cuales se
y la 330 en fisuras mas anchas y b) utilizando una piedra diaman- lava de inmediato. El tejido cariado queda tefiido por el colorante
tada troncoconica extrafina (tecnica Le Bell-Forsten). Con uno y se puede elimlnar con mayor precision. La extirpacion del tejido
de estos instrumentos y a superalta velocidad,se abren las fisuras cariado se Ueva a cabo con fresa redonda grande,del mayor tamafio
hasta una tercera parte o la mitad de su profundidad en el esmalte.^ que permita el acceso,o con excavadores o con cucharitas.
Luego se lava, se seca y se observa el interior, que puede pre- La fresa redonda debe limpiarse continuamente para que no
sentar un aspecto de esmalte limpio y sano, o bien ligeramente se empaste con los detritos.
pigmentado en lo que era el fondo de la fisura. En cualquiera
de estos casos se debe optar por una de las siguientes medidas:
a) remineralizar con fluoruros, b) aplicar un sellador.

FIG.28-26. Ameloplastia en hoyos y fisuras I: Una fresa perlforme 330

apllcada en angulo de 45° recorre los surcos para hacer ameloplastia en
fig.28-25. Contorno reducldo en paciente con bajo riesgo de caries. el molar (preventiva).
 596 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

.<«»«■

FIG. 28-29. Ay B. Surcos accesorios que se pueden tratar por amelo

plastia.
[Link] en hoyosyfisuras Ihcoite bucolingual del molar
que muestra el surco antes de la [Link] perlforme 329 o 330. mejor defensa que puede oponer un diente vital al ataque lento
de la caries (figs. 28-34 y 28-35).
Si un diente no ha formado dentina esclerotica y dentro de la cd-
Las cucharitas deben estar bien afiladas. Se elimina primero el mara pulpar dentina terciaria reaccional, esta mucho mas expuesto
tejido cariado localizado en las paredes y por ultimo el del piso. a sufrir el ataque de las toxinas producidas por la invasion micro-
Puede volver a usarse el colorante para tener la seguridad de que biana, ya sea por caries o por contaminacion a traves de la brecha
no queden tejidos deficientes en el interior. que siempre existe entre los materiales de obturacion y el diente.*-''
Se lava y se seca de nuevo la cavidad. La dentina sana debe Si se observa una zona pigmentada y firme de dentina en el piso
presentar un color amarillento claro y una consistencia firme al de la cavidad, se puede dejar porque es una defensa del diente.
tacto de los instrumentos manuales (figs.28-31 a 28-33). Pero, si esa zona pigmentada se observa en las paredes laterales
Nota clinica. En el piso de la cavidad se observa a veces una de la cavidad (en especial a nivel del limite amelodentinario), se
zona oscura pero de consistencia [Link] cierta frecuencia los eliminara porque es tejido cariado.
odontologos o los estudiantes creen que esto es "dentina secun- En el limite amelodentinario la caries progresa lateralmente y
daria" lo que no es cierto. La "dentina secundaria"(denominada socava el esmalte, lo que crea una situacion peligrosa para el diente.
en la actualidad "dentina terciaria o reaccional")'^'^ se forma
linicamente dentro de la camara pulpar y se puede observar Proteccion dentinopulpar
cuando la cavidad tiene una gran profundidad y ha sobrepasado
los Ifmites de la camara pulpar, lo que es poco frecuente en un Una vez eliminados los tejidos deficientes (cariados), es nece-
diente con vitalidad. Esa zona oscura y firme es dentina esclero- sario proteger el organo dentinopulpar para que no sufra nuevos
tica pigmentada por una lesion de avance lento que ha permitido ataques de toxinas u otros elementos irritantes y se recupere del
la defensa de la pulpa, manifestada bajo la forma del cierre de los estado de estres al que lo ha conducido el ataque de la caries y el
tubulos dentinarios. Esta dentina esclerotica o translucida es la

FIG. 28-28. Ameloplastia en hoyos y fisuras III: corte bucolingual del mo FIG. 28-30. A y 8. Surcos cercanos a los Ifmites del diente que se pueden
lar que muestra el surco despues de la ameloplastia mas remineralizacion. tratar por ameloplastia.
 CAP(TUL0 28 I RESTAURACIONESCONAMALGAMA 597

i,- %

[Link] de ataque y defensa en la dentina.

trauma operatorio de la preparacion cavitaria,el calor friccional, rapidamente a la temperatura bucal,dejando la capa de resina
la vibracion, la desecacion y otros factores. precipitada sobre la superficie que se desea recubrir. La resina
En primer termino, se efectiia una limpieza de la cavidad natural mas utilizada es el copal, disuelto en acetona (p. ej.,
con agua a presion, soluciones hidroalcoholicas detergentes y Copalite, Cavity varnish,solucion al 20% de copal en acetona,
levemente antisepticas, tubulicid o glutarladehido al 2%.'®'"'^ etc.). Los barnices no ofrecen proteccion contra los cambios
La proteccion dentinopulpar involucra todas las tecnicas, de temperatura.'°^''°^
maniobras, sustancias y materiales que se utilizan en una pre b)Adhesivos. Todos los sistemas modernos de adhesion a esmal-
paracion cavitaria y su restauracion y que tienden a proteger en te y dentina sirven perfectamente como selladores dentinarios,
forma constante la vitalidad del organo dentinopulpar. para ser utilizados debajo de cualquier tipo de restauracion
Durante el corte de tejido dentario debe evitarse el calor plastica o n'gida, con excepcion de las de ionomeros.
friccional mediante una refrigeracion adecuada y utilizando en No son aislantes termicos y sus funciones se explican en el
forma correcta los instrumentos rotatorios y manuales. cuadro 28-12.'"'"^
Los materiales utilizados para la proteccion dentinopulpar se
pueden agrupar en: a)selladores dentinarios, b)forros cavitarios Forros cavitarios
y c) bases cavitarias(cuadros 28-11 a 28-13).
Los forros cavitarios son recubrimientos de un espesor no su
Selladores dentinarios perior al medio milimetro. El objetivo es formar una barrera, de
preferencia adhesiva,que aisle la dentina del material de restaura
a)Barnices. Los barnices consisten en soluciones de una resina [Link] forros cavitarios pueden ser cementos de endurecimiento
natural o artificial en un solvente muy volatil que se evapora

FIG. 28-33. Dentina esclerotica (flecha) con los tumulos obliterados

FIG.28-32. Microorganismos en dentina. por minerallzacion.
 598 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

FIG. 28-34. Caries dentlnaria profunda. Mlneraiizacion de los tubulos

FIG. 28-35. Dentina esclerotica en lo profundo de una lesion carlosa.
dentinarios como reaccion de defensa (dentina esclerotica). El tubulo
carece de pared intertubular y se observan cuerpos minerallzados redon-
Los tubulos estan casi totalmente obllterados por deposltos minerallzados
(MEB 3.500X).
deados que lo [Link] dentina perltubular adyacente esta deslntegrada
y carece de estruaura (7.000x),(Las figs.28-38,28-42 y 28-43 son gentlleza
de Martin Brannstrom, del Karollnska Instltutet. Estocolmo,Suecla.)
un piso cavitario, reforzar paredes, aumentar la rigidez del
piso, resistir la condensacion de materiales, reducir el espesor
ffsico, quimico o dual,o bien productos que forman una capa per del material de restauracion y en toda situacion clinica en la
evaporacion de un solvente. Los cementos de ionomero vitreo,en que sea necesario modificar la forma interna o externa de una
espesores delgados, se ubican entran en esta categoria. Algunos preparacion dentaria. Es preferible que las bases sean adhesivas
ejemplos de forros cavitarios son Dycal, Life, Hidroxyline, Tubu- y de endurecimiento rapido, y en su composicion no deben
litec, Fuji Lining, Vitrebond y Ketac Bond, existir agentes capaces de irritar o dafiar la pulpa a traves de
los canaliculos dentinarios.'^'"'^*
Gracias a sus propiedades mecanicas favorables,los cementos
Bases cavitarios
dentarios se ban empleado desde comienzos de siglo como bases
Cuando el recubrimiento de la dentina intenta cumplir otras cavitarias(cuadro 28-14)
funciones (ademas de aislar y formar barrera) y su espesor es Actualmente el cemento de ionomero vitreo,que ademds tiene
superior a un milfmetro, se clasifica como base cavitaria (cua- la capacidad de liberar fluor y ejercer una actividad cariostdtica,
dro 28-11). Las bases sirven para rellenar socavados, nivelar es el material de preferencia.

CUADRO 28-11. SELLADORES DENTINARIOS, FORROS CAVITARIOS, BASES CAVITARIAS

Seiladores

Recubrimiento sin espesor visible j| Recubrimiento de mfnimo espesor(< 0,5 mm) ! Recubrimiento de mayor espesor(de 1 a 5 mm) }
a) Barnlces: Capa delgada de cementos o reslnas que Cementos o reslnas que se endurecen por
Reslna natural o sintetica disuelta en se endurecen por medlos fislcos, quimlcos medlos fislcos, quimlcos o mixtos
solvente volatll (p. ej., copal) o mixtos Se utlllzan para rellenar socavados, reforzar
b) Adheslvos: Actua como barrera y puede tener acclon paredes debllltadas y aumentar la rigidez del
Productos adheslvos e Imprlmadores terapeutica sobre la pulpa (p. ej., Dycal, Life, piso (cementos y reslnas con sistemas de
{primers) de los sistemas de adhesion Hidroxyline, Vitrebond, Ketac-bond, etc.) adhesion al diente)
a telldos dentarios
nniniMiiiiBiiiiii ■ii MRSi
 CAP(TUL0 28 I RE5TAURACI0NESC0NAMALGAMA 599

de la cavidad con agua a presion, soluciones hidroalcoholicas

CUADRO 28-12. FUNCIONES DE UN SELLADOR DENTINARIO
detergentes y levemente antisepticas, tubulicid o glutarlade-
1. Aislamiento quimico y electrico hido al 2%.
2. Sellado de la superficie dentinaria Tecnica de aplicacion. Se puede utilizar un ionomero de
3. Barrera antibacteriana y antltoxinas tipo convencional (de fraguado quimico) o un ionomero mo-
4. Reducclon de la sensibilldad dentinaria
5. Reducclon del galvanlsmo bucal dificado con resinas(de fotopolimerizacion). El ionomero con
6. Reducclon de la filtraclon marginal vencional, una vez preparado segrin las indicaciones tecnicas,
7. Bloqueo de la penetraclon de lones pigmentados se lleva a la cavidad bajo la forma de una gota,con un aplicador
que puede ser un explorador N° 23,un ansa metalica,una sonda
para endodoncia acodada (figs. 28-36 y 28-37) o una pistola
CUADRO 28-13. FUNCIONES DE UN FORRO CAVITARIO aplicadora. Con el ansa metalica se lleva una sola gota por vez,
1. Aislamiento quimIco y eltorico que se ubica en primer lugar en el sitio de acceso mas dificil
2. Barrera antibacteriana y antltoxinas para luego ir cubriendo con gotas sucesivas todo el piso pulpar
3. Inducclon de reacclon reparadora pulpar y los angulos pulpares con las paredes laterales (figs. 28-38 y
4. Acclon germlclda y bacterlostatica 28-39). Si se acepta la teoria de Brannstrom sobre la sensibi
5. Reducclon de la sensibilldad dentinaria
lldad dentinaria, no se requieren bases gruesas para bloquear
6. Reducclon del galvanlsmo bucal
la transmision termica al interior de la pulpa ya que, al cerrar
la entrada de los tiibulos dentinarios aun con bases de minimo
espesor, se interrumpe la excitacion al interior del tribulo y no
CUADRO 28-14. FUNCIONES DE UNA BASE CAVITARIA
se transmiten los estimulos a los sensores ubicados en la pulpa,
1. Aislamiento termico,quimico y electrico con lo cual se bloquea la transmision termica y quimica. Se
2. Barrera antibacteriana y antltoxinas espera el endurecimiento inicial de la base y, cuando ya no se
3. Inducclon de reacclon reparadora pulpar
adhiera a los instrumentos(pero aiin este blanda),se condensa
4. Aumento de la rigldez del piso cavltarlo
5. DIsmlnuclon del volumen del material restaurador
con atacadores de extremo liso. Para facilitar esta tarea se puede
6. Refuerzo de paredes dentarlas debllltadas humedecer ligeramente el atacador en alcohol etilico. Con un
7. Bloqueo de depreslones y socavados pequeno algodon humedecido en alcohol tambien se puede
8. Reconstrucclon de munones dentarlos manejar el cemento blando, especialmente en cavidades pro-
fundas. Cuando se utiliza un ionomero de fotopolimerizacion,
se debe endurecer de 28 a 40 segundos. Una vez endurecida la
Aplicacionclinico base, se eliminaran los excesos que pudieran haber ensuciado
las paredes de esmalte y el borde cavo, lo que se efectiia con
En Una preparacion de clase 1 para amalgama, de tamano azadones o hachuelas para esmalte
mediano y de profundidad intermedia,cuando ya se ha perdido
hasta un 50% de la dentina que protege al techo de la camara
Retencion
pulpar, la proteccion dentinopulpar se realiza con una base
de ionomero vftreo. En primer lugar se realiza una limpieza En las preparaciones medianas de clase 1, de protunOidad
intermedia, pueden presentarse dos situaciones clinicas que se
relacionan con la retencion de la amalgama: a) que la prepara
cion sea mas profunda que ancha y b) que sea mas ancha que
profunda. En el primer caso no es necesario realizar ningun
socavado o excavacion para asegurar la retencion. En cambio,
en el segundo caso deberan efectuarse pequenos socavados
a nivel de la base de las ciispides mas fuertes, para retener el
material. Esta maniobra puede obviarse cuando se utilizan
adhesivos para amalgama.

\
FIG.28-37. Explorador N° 23(arriba,izquierda): aplicador de hidroxido
[Link] de una base de Ionomero. de calcio {abajo,izquierda); sondas para endodoncia acodadas(derecha).
 600 PARTEIII I TEATAMIENTOSYTeCNICASRESTAURADORAS

[Link] de paredes con fresa N° 170.

de las paredes, se lleva a cabo una prolija limpieza y secado de

la cavidad para dejarla en condiciones optimas.
FIG.28-38. Base en el piso cavltario.

Preparacion cavitaria pequena superficial

Terminaaon de paredes
Esta es la preparacion ideal para restaurar con amalgama,
Los procedimientos operatorios realizados hasta este momen- cuando la lesion cariosa permite hacer una cavidad poco extensa
to han dejado paredes con algunas irregularidades que se deben en superficie y poco profunda.
corregir en este tiempo operatorio.'^^ '^' El ancho bucolingual no es superior a un cuarto de la distancia
El piso cavltario cubierto por la base se alisa con el uso de la fresa entre las ciispides respectivas. La profundidad representa como
170 troncoconica lisa a baja velocidad, con im toque may leve. Las maximo un 25% del espesor total de dentina existente sobre el
paredes dentinarias y adamantinas se alisan con fresastroncoconicas techo de la camara pulpar. Es una preparacion conservadora y
multihojas(12filos). Tambien pueden usarse azadones(fig.28-40). segura, que no debilita la estructura dentaria y que, una vez res-
taurada con amalgama, posee una duracion clinica prolongada.
Limpieza
Maniobrasprevias
Ya se han descrito los elementos utilizados para la limpieza ca-
vitaria, que se aplican continuamente a lo largo de la preparacidn Son las mismas que para la preparacion mediana.
cavitaria. En este momento,y despues de la rectificacion y alisado
Apertura
Para la apertura solo se utilizan fresas periformes 329o 330,como
se explico con anterioridad, para obtener paredes convergentes.

Conformacion

Contomo

Debe ser lo mas reducido posible. Pueden quedar areas intactas

de tejido dentario entre las perforaciones realizadas en las fosas.
Se utiliza la misma fresa periforme y se procura que las paredes
bucal y lingual sean convergentes hacia oclusal(vease fig.28-23).

Forma deresistencia

FIG. 28-39. Se aplica una gota sobre el piso y se extiende, Luego se Esto se logra simultaneamente con el contorno, ya que las
apllcaran otras gotas. paredes anchas y sanas son sufrcientemente resistentes. Las
 CAP[TUL0 28 I RESTAURACI0NE5C0NAMALGAMA 601

paredes bucal y lingual son convergentes hacia oclusal, mientras Preparacion cavitaria grande y profunda
que las paredes mesial y distal, si estan cerca de los rebordes
marginales respectivos, son divergentes hacia oclusal. En toda La preparacion de una cavidad grande y profunda que sera
otra localizacion de la cara oclusal las paredes son levemente restaurada con amalgama es un procedimiento de excepcion,
convergentes hacia oclusal. ya que en las lesiones de este tipo y tamano esta indicada una
restauracion rigida colada en metal, como por ejemplo una in-
Forma deprofundidad crustacion, un onlay o una corona. Su ejecucion solo se justifica
por razones economicas, en pacientes enfermos, debilitados u
El h'mite minimo esta dado por la union amelodentinaria y hospitalizados o por motivos de suma urgencia, y se debe con-
desde alii hasta un 25% en profundidad del espesor dentinario. siderar como una restauracion de duracion limitada.

Forma deconvenienda Maniobrasprevias

No corresponde. Son las mismas que en los casos anteriores.

Extension final Aperture

La extension obtenida en el contorno no debe ampliarse. Si Dado que existe brecha,se utUiza una ffesa troncoconica 170 o
queda algun surco o fosa que no ha sido atacado por la caries 171L,una cilindrica 57 o una de punta redondeada 1157 o 1170.
pero que es un sitio potencialmente apto para el reinicio de esta
lesion, cabe optar por sellarlo, hacerle ameloplastia o efectuar Conformacion
ameloplastia y sellador.
Esta preparacion se realiza en dientes que se ban visto afecta-
Extirpacion de tejidos deficientes dos por la caries en forma mucho mas extensa que en los casos
anteriores. Se continue con las mismas fresas. El contorno se
En preparaciones cavitarias pequenas,una vez lograda la con- extiende ampliamente por toda la superficie oclusal. El istmo
formacion,generalmente se ha eliminado casi la totalidad de los bucolingual supera un tercio de la distancia intercuspfdea y puede
tejidos cariados. Se controla con detector de caries para observar llegar a la mitad o mas. Generedmente es el avance de la caries lo
sobre todo el Ifmite amelodentinario,donde puede quedar caries. que determine el contorno cavitario en la preparacion grande.
Se elimina con fresa redonda a baja velocidad. Como las paredes bucal y lingual pueden quedar debilitadas,
se les da una inclinacion divergente hacia oclusal, con lo que se
proteccion dentinopulpar protegen los prismas de esmalte y se cumple con el postulado de
llegar a un angulo cavo cercano a 90°.
Debido a que ha quedado un buen espesor de dentina sana Las paredes mesial y distal tambien son divergentes y se deben
en el piso,la proteccion consiste en la colocacion de un sellador ejecutar con todo cuidado para no debilitar el reborde proximal.
dentinario. Este sellador puede ser un barniz o un adhesivo Si hubiera alguna duda sobre la resistencia de este reborde, esta
dentinario (vease Proteccion dentinopulpar en preparacion preparacion debera transformarse en una compuesta de clase 2.
cavitaria mediana). Reconstruccidn de ciispides: cuando la pared bucal o lingual
ha quedado may debilitada y de acuerdo con el criterio clf-
Petencion nico del operador ya no es posible reforzarla mediante el uso
de materiales adhesivos corresponde bajarla en altura hasta
Las preparaciones pequenas son autorretentivas. llegar a una zona de tejido dentario mas resistente y luego
reconstruir toda esa pared y la ciispide respectiva con amal
Terminadonde paredes gama. Para asegurar la retencion de la amalgama se pueden
utilizar elementos adicionales de anclaje cementados (pins,
Las paredes de la preparacion se alisan con fresa troncocdnica alambres), zonas retentivas excavadas en la dentina (cajas,
multihojas o con fresa 170 a baja velocidad. Tambien puede usar- hoyos para amalgapins, ranuras) o adhesivos para amalgama
se un azadon. Debe tenerse cuidado de no perder la convergencia (vease fig. 28-41).
de paredes durante el alisado.
Extirpacion de tejidos deficientes
Limpieza
En una preparacion grande es frecuente observar que la caries
La limpieza se realiza primero con agua y luego con soluciones ha avanzado bastante en profundidad. Se debera excavar todo el
levemente antisepticas, como tubulicid o colutorios bucales o tejido deficiente(cariado) hasta lograr una dentina sana y limpia.
(dutarladehi'do al 2%. Los colorantes especificos de la dentina cariada (detectores de
 602 PARTEIII i TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

Refuerzodeporedes
Si se utilizan las propiedades adhesivas de ciertos materiales,
V es posible reforzar paredes que ban quedado debilitadas por la
caries y la eliminacion de tejidos deficientes. El operador debera
usar su criterio clfnico para decidir en que casos es Ifcito emplear
este procedimiento. Se pueden usar los cementos de ionomero
vftreo y los composites con adhesion a dentina.
Cuando una pared ha quedado debil pero el resto de la estruc-
tura dentaria posee suficiente resistencia, se procede al relleno
de esa zona debilitada y se reconstruye con el material toda la
dentina que ha sido [Link] material de relleno no debe llegar
al borde cavo adamantino porque alH debe existir un contacto
perfecto entre la amalgama y el diente para asegurar el cierre
marginal. Una vez rellenada la perdida de sustancia, se rectifica
la cavidad con la fresa troncoconica 170 y luego se continiia con
la restauracion de amalgama en forma normal.
En el tipo cavitario que se esta describiendo se actiia frente a una
FIG. 28-41. Preparacion atipica para amalgama, con restauracion de preparacion [Link] perdida de una gran cantidad de dentina,
cuspides con tres anclajes de rosca colocados.
que puede ser de un 75% de su espesor original, obliga a adoptar
ciertas precauciones para preservar y mantener la vitalidad pulpar
caries)son utiles para realizar major este [Link] y garantizar una larga vida clinica a la restauracion. Se lava con las
la caries en su avance haya ocupado todo el piso de la cavidad, soluciones mencionadas con anterioridad y se seca moderadamente.
debera buscarse apoyo dentinario sane en dos o tres puntos Es preciso estimular la remineralizacion de la dentina del piso
diferentes para evitar la transmision de presiones a la pulpa a cavitario y crear las condiciones adecuadas para que la pulpa forme
traves de la amalgama. dentina terciaria de reparacion dentro de la camara pulpar y dentina
esclerotica dentro de los tiibulos [Link] se desea aprovechar
las propiedades de las soluciones fluoradas de aumentar el contenido
Proteccion dentinopulpar mineral de los tejidos dentarios, se aplica un algodon humedecido
Segun la profundidad que haya alcanzado la caries en su avance en solucion de fluoruro de sodio al 10% o de fluoruro de estano al
hacia la pulpa, se pueden establecer tres niveles: a) superficial, 8% sobre el piso cavitario, se deja tres minutos y luego se seca con
b) intermedia, c) profunda. A cada uno de estos niveles les algodon y un brevfsimo chorro de aire. A continuacion se coloca un
corresponde una tecnica diferente de proteccion dentinopulpar forro cavitario,por ejemplo un cemento de hidroxido de calcio,sobre
(veanse fig. 28-42 y cuadro 28-15). la parte mas profunda del piso de la cavidad. El elevado pH o alcali-
nidad del CaCOH)^ actiia como agente bactericida sobre cualquier
microorganismo que pudiera haber quedado dentro de la dentina.
Si en algiin sitio del piso existe una microexposicion pulpar
invisible, el CaCOH)^ actuara para estimular la formacion de la
dentina reaccional de defensa dentro de la camara [Link] los
forros cavitarios poseen un espesor de 0,5 mm como m4ximo(in-
suficiente para los requerimientos mecanicos de la restauracion),
por encima de estos debe colocarse una base n'gida de cemento de
ionomero vftreo(fig.28-43). Los cementos derivados del eugenol

CUADRO 28-15. PROTECCION SEGUN PROFUNDIDAD

Dentina
Profundidad Proteccion
remaneiite /(HI
Superficial ' 75% 0 mas ' Sellador dentinario HB
Intermedia 50% Base n'gida, mas sella-^^
dor dentinario
Profunda ; 25% Forro cavitario mas base
.

:
rigida, mas sellador
FIG. 28-42. Niveles de profundidad. A. Superficial. B. Intermedia. C. . m ii: . dentinario
Profunda. P, pulpa.
wr
CAPITUL0 28 I RESTAURACIONESCONAMALGAMA 603

[Link] en preparacion profunda mediana.2CP2capas [Link] queda una pared debil.(/A) debe bajarse en altura,
de barniz; BR, base rfgida; BF, base fragil o forro cavitario; R pulpa. segun la linea CD, para evitar su fractura. V, vestibular. L, lingual.

(I.R.M, ZOE, etc.) no se aconsejan como bases permanentes en Termination de paredes ylimpieza
cavidades profundas per dos motives: 1) el eugenol libre dana
levemente la pulpa al provocar anoxia celular y 2)estos cementos Se repiten las mismas maniobras que para las preparaciones
poseen rigidez y otras propiedades mecanicas inferiores a las de pequenas y medianas.
los mencionados antes en los espesores utilizados. En las figuras 28-45 a 28-48 se muestran tecnicas para re-
construccion de cuspides y refuerzo de paredes.
Retention
En una preparacion cavitaria grande es necesario comple- Preparaciones de ciase 1 en caras libres
mentar la retencion de la amalgama mediante alguno de los de molares
siguientes mecanismos: a) el tallado de leves socavados con
fresa de cono invertido 34 o periforme 330 per debajo de las Se realizan en las fosas bucales o linguales de estos dientes.
ciispides mas fuertes del diente procurando no debilitarlas con En este tipo de lesidn actualmente esta indicado un material
este procedimiento (vease fig. 28-44) y b) la colocacion de un estetico y adhesivo, como ionomero, ionorresina, compomero
cemento adhesive (vease mas adelante). o composite.

FIG. 28-44. Retencion: cuando la preparacion es bastante profunda,

puede prescindirse de los socavados retentivos. FIG.28-46. Lesion cariosa que debilita la cuspide lingual.
 604 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADGRAS

cariosa. Con ameloplastia y remineralizacidn, sellado o amelo-

plastia mas sellador, se debe modificar todo surco vecino que
pueda representar un sitio potencial de iniciacion de caries en el
futuro. El contorno de la preparacion depende de la forma de la
fosa y de la extension de la caries, y puede ser ovoide,triangular
o circular (figs.28-49 y 28-50).
En la conformacion se obtienen paredes paralelas o ligera-
mente divergentes que forman un angulo cercano a los 90° en la
superficie. Como son preparaciones mas profundas que anchas,
ofrecen retencion al material restaurador.
La proteccion dentinopulpar generalmente se limita a un
sellador dentinario, excepto en casos de preparaciones de
profundidad intermedia, en los que esta indicado un ionomero
vftreo. Los pasos siguientes se asemejan a los de una preparacion
oclusal de clase 1. En la restauracion se debe dar preferencia a
una amalgama adhesiva.
FIG. 28-47. Restauracion de la cusplde lingual con amalgama, segun
Markley.
Preparaciones de clase 1 en la cara lingual de
Si se va a utilizar amalgama,la apertura se realiza con una fresa dientesanteriores
cilmdrica, de extreme redondeado 1157 para molares pequenos
y la 1158 para molares grandes. Con el mismo instrumento se La localizacion mas frecuente de esta lesion es en los incisivos
continiia con la conformacion, la forma de resistencia y la pro- superiores, sobre todo los laterales, por la conformacion anato-
fundidad. La extension final se reduce a los Ifmites de la lesion mica de la cara palatina en forma de pala o de concavidad. En

[Link] de paredes. A. Preparacion M 0con piso de ionomero vitreo. B. Pincelado de la cavidad con adhesivo a dentina. C. Insercion
del composite. [Link] endurecldo.
(Continuo)
r
CAP(TUL0 28 I RESTAURACI0NE5C0NAMALGAMA 605

FIG.28-48(cont). E. Adaptacion de la matrlz. F. Matriz y cuna fijados con compuestode [Link] de laamalgama sin pullr. [Link]
termlnada.(Gentileza de R. Garate.)

el canine superior puede localizarse a nivel del cfngulo, cuando deben ser aproximadamente perpendiculares a la superficle
este forma una [Link] los caninos inferiores es may poco libre de la cara lingual y se debe tener presente que esta di-
frecuente, salvo en casos de malformacion o por iatrogenia. reccion no coincide con el eje mayor del diente (veanse figs.
En los incisivos inferiores es practicamente inexistente. 28-51 a 28-53). La apertura y conformacion se efectiia con
Es preferible utilizar un composite para evitar la mancha una fresa 1157 o 1158, cilindrica lisa de extremo redondeado.
oscura por transparencia que produce la amalgama. Si se elige No se efectiia extension preventiva ni ameloplastia porque
amalgama, por los motivos comentados antes, las paredes con la apertura y conformacion por lo general se logra la
extirpacion total de la caries de la fosa y los surcos afectados.
Los tiempos operatorios son similares a los ya descritos.

[Link] preparaciones independlentes: restauraclon con amal

gama en la superficle oclusal, restauraclon con amalgama en la fosa labial
e istmo de esmalte entre ambas. [Link] labial.
 606 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTeCNICASRESTAURADORAS

■'1

FIG. 28-53. Direccion Incorrecta de las paredes y del piso, peligrosa

para la pulpa.
FIG. [Link] en palatine de incisivo.
axiopulpar debe redondearse para evitar la creacion de tensiones
en la amalgama. Es preferible usar amalgama sobre adhesivos
La fresa utilizada determinara el paralelismo de las paredes dentinarios.
hacia la cara lingual. La proteccion dentinopulpar consiste
en un sellador dentinario. Es preferible utilizar amalgama
PREPARACIONES CAVITARIAS DE CLASE 2
adhesiva.
Las preparaciones de clase 2se utilizan para restaurar molares
o premolares afectados por caries en sus caras proximales o
Preparaciones de clase 1 compuestas cuando la preparacion de una cavidad de clase 1 ha debilitado
Cuando en un mismo molar existen lesiones cariosas en la el reborde marginal y este queda expuesto a una futura frac-
superficie oclusal y en la fosa bucal o lingual, se deben preparar tura. Tambien se prepara una cavidad de clase 2 para cerrar
en forma independiente ambas cavidades con las caracterfsticas un pequeno diastema en premolares o molares que permite el
descritas anteriormente. impacto de alimentos. Existen varios tipos de preparaciones de
A1 terminar las preparaciones cavitarias se debe evaluar la clase 2(cuadro 28-16).
resistencia del puente de esmalte que separa la cavidad oclu La preparacion de clase 2 tipica generalmente tiene una caja
sal de la labial. Si este puente de esmalte esta socavado por oclusal y una caja proximal.
caries, fisurado o se ha debilitado durante el acto operatorio, Cuando no hay caries en la superficie oclusal del diente y el
corresponde preparar una cavidad de clase 1 compuesta (figs. paciente corre bajo riesgo de caries, puede prepararse una cavidad
28-54 y 28-55). en forma de ranura que abarca la cara proximal y emerge apenas
El istmo de union entre ambas cavidades debe tener paredes por oclusal sin extenderse.^'® '^'
paralelas entre si para no crear zonas de esmalte sin soporte en Cuando no existe diente vecino, puede prepararse una
un area que recibe fuerzas masticatorias intensas. El escalon cavidad estrictamente proximal. Cuando la lesidn de clase 2
se ubica en el limite amelocementario y el reborde marginal

FIG.28-52. Direccion correcta de las paredes y del piso. FIG.28-54. Restauracion de clase 1 compuesta.
 CAP(TUL0 28 I RESTAURACI0NE5C0NAMALGAMA 607

contrario y se exagera la curvatura, se facilitara la retencion de

placa y el comienzo de una inflamacion gingival.

Analisis de la relacion de contacto

Debe observarse la ubicacion y el estado de la relacion de
contacto del diente que se va a restaurar para poder reproducirla
con la mayor exactitud posible. Pueden presentarse las siguientes
situaciones; a) que no exista contacto, sino un diastema natural
(en este caso se debe respetar el diastema porque los tejidos
periodontales estan adaptados a la funcion y resisten la presion
de los alimentos sin danarse) y b) que la relacion este destruida
por la caries o un traumatismo. Si ya ha pasado un tiempo, los
FIG.28-55. Lesiones de clase 1 simple ycompuesta. tejidos periodontales esteuran inflamados y el paciente experimen-
tara dolor y molestias por el impacto [Link] relacion de
contacto debe reconstruirse con la mayor exactitud posible para
esta sano y fuerte, se debe preparar una cavidad en forma de devolver la proteccion al periodonto y permitir su recuperacion.
ojo de cerradura, con apertura hacia bucal o lingual, o una Segiin la forma del diente, su ubicacion en el arco dentario,
cavidad tiinel."^'^' la edad del paciente y la abrasion, la relacion de contacto pue-
Cuando ha habido una p^rdida importante de tejidos,se hacen de ser diastema, puntiforme, faceta y superficie amplia. Estos
preparaciones con reconstruccion de cuspides y/o con anclaje cuatro tipos diferentes deben reproducirse en la restauracion
adicional. para permitir el buen funcionamiento del diente en el aparato
masticatorio (figs.28-56 a 28-58).
Se aplica la anestesia,se afsla el campo y se coloca la cuna para
Preparacion de clase 2con caja oclusai y proximal separar los dientes.
en lesion pequefia de profundidad superficial:
tiempos operatorios Apertura
Maniobras previas Se utiliza la fresa periforme 329,330 o 331L,como se explicd
en la preparacion de clase 1 pequefia.
A las maniobras previas ya descritas para la caja oclusai deben Cuando la fresa periforme se aproxima a la zona donde ird la
agregarseles: a)observacion de la curvatura y forma de las caras caja proximal, se excava una fosa en direccion a la lesion cuya
libres y proximales y b) analisis de la relacion de contacto. existencia se ha comprobado durante el examen clfnico y radio-
grafico. Se advertira entonces que la fresa se hunde de manera
Curvatura de caras libres y proximales repentina al caer en la lesion proximal. Se ensancha levemente
la apertura y se pasa a la conformacion.
Deben ser reproducidas con la mayor exactitud posible porque
desempenan un papel importante en el movimiento del bolo
Conformaclon
alimentario, en la retencion de placa y en la higiene y, por lo
tanto, preservan la salud periodontal. Si por error o impericia Contorno
se transforma una superficie convexa en una plana o concava
los alimentos impulsados por las fuerzas masticatorias, pueden Se continua con las mismas fresas ya descritas. Se extiende
danar la encia marginal o la papila dentaria, y es posible que asi la fosa obtenida hacia bucal y lingual, excavando una trinchera
se inicie un problema de los tejidos del periodonto. Si se hace lo

CUADRO 28-16. PREPARACIONES DE CLASE 2

1. Con caja oclusai

2. En forma de ranura, sin caja oclusai
3. Estrictamente proximal
4. En forma de ojo de cerradura
5, En forma de tunel
6. Con reconstruccion de cuspides
7. Con anclaje adicional
FIG.28-56. Diastema natural.
 608 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

CUADRO [Link] DE LA CAJA PROXIMAL

EN CAVIDADES PEQUENAS

1. Paredes bucal y lingual convergentes hacia oclusal

2. Ligera divergencia axioproximal
3. Istmo oclusal reducido
4. No lleva retencion

FIG.28-57. Relacion puntiforme. La eleccion del tipo de fresa depende del tamano y profundidad
de la caja proximal.
Las paredes bucal y lingual se rectifican con una de estas fresas,
hasta definir la forma de la caja proximal, pero sin romper la manteniendo la convergencia hacia oclusal y la divergencia hacia
pared remanente de esmalte que la separa del diente vecino. Se proximal. Se completa con hachuelas para esmalte.
protege ahora la superficie del diente vecino con una tira metalica Si por la forma del diente (o por su alineacion con el diente
de acero u otro metal, sostenida con cuna,o bien con un porta- vecino) la emergencia de una de estas paredes hacia el espacio
[Link] instrumento de mano(hachuela para esmalte-cincel) interproximal formara un angulo demasiado agudo(lo que luego
se rompe el debil reborde de esmalte y se abre ampliamente la determinaria un espesor muy delgado de amalgama expuesto a
cavidad hacia el diente vecino. Continuando con el uso de la la fractura), se deberia hacer en este punto la curva invertida de
fresa, se inclina su extremo cortante hacia bucal y lingual para Hollenback.
determinar la convergencia de las paredes hacia oclusal y ubicar
el piso de la caja proximal ligeramente por debajo de la relacion Curva invertidodeHollenbock
de contacto (cuadro 28-17).
Consiste en una modificacion de la curvatura del contorno a
nivel de la pared bucal de la caja proximal para evitar la formacion
Formas de resistencia yprofundidad de un angulo demasiado agudo en su desembocadura hacia la
En este momento se debe proceder al reemplazo de la fresa cara proximal. Este recurso se utiliza principalmente en la pared
periforme por una troncoconica para llevar a cabo la confor- bucal de los primeros y segundos molares superiores y, a veces,
macion de las tres paredes de la caja proximal, manteniendo en los premolares superiores. Generalmente no se utiliza en
la convergencia hacia oclusal y la divergencia hacia el diente molares inferiores porque el contorno aqui resulta mas suave
vecino. Se pueden utilizar las siguientes fresas: 169,170 o 171L, y no da lugar a la creacion de angulos agudos (fig. 28-59). En
de extremo recto, y las 1169 o 1170, de extremo redondeado. caso de dientes en giroversion, puede ser necesario hacerlo en
las paredes linguales. En los casos en los que el diente posee una
alineacion y relacion de contacto normales, ninguna de estas dos
paredes debe tocar el diente vecino, pero su separacion debe ser
minima. Para romper el contacto con el diente vecino, puede
usarse una tira de acero abrasiva, una hachuela para esmalte o
una piedra diamantada troncoconica extrafina, ya que el uso de
otro tipo de fresa puede romper demasiado estas paredes y abrir
excesivamente la caja proximal hacia el espacio interdentario.

FIG. 28-59. A. La curva invertida de Hollenback mejora la relacion

FIG. 28-58. A. Faceta. B, Amplia superficie (a y b, troneras bucal y amalgama-diente del angulo [Link] erroneo en cavidad
lingual). de clase 2 en premolares superiores.
 CAPITUL0 28 I RESTAURACIONESCONAMALGAMA 609

En caso de que la aiineacion y la relacion de contacto sean El horde cavo adamantine debe quedar siempre en esmalte
anormales, no debera destruirse de manera innecesaria tejido natural para lograr el cierre marginal hermetico con la amalgama.
dentario sano para buscar la emergencia de una de estas paredes
Nota clinica. Si la carles de la pared bucal se extlende por gingival e Invade la cara
hacia la tronera; es preferible realizar una preparacion atlpica y bucal,sera mas convenlente restaurar totalmente la lesion de clase 2 y luego restau-
sellar luego en forma hermetica la restauracion mediante adhe- rar la que emerge hacIa bucal con caracteristlcas de lesldn de clase 5.

sivos dentinarios para amalgama.

La pared axial queda ubicada en dentina a 0,5 mm del limite Proteccion dentinopulpar
amelodentinario. El angulo axiopulpar debe redondearse per
razones mecanicas. Si la preparacion ha side superficial, la proteccion consiste en
La pared gingival, que es el piso de la caja proximal, merece la aplicacion de un sellador cavitario. Por razones practicas, este
ciertas consideraciones. Debe ubicarse en un sitio que no haga paso se lleva a cabo despues de la terminacion de las paredes.
contacto con el diente vecino, debe ser plana y horizontal,
perpendicular a las fuerzas masticatorias, y no debe invadir ni
Retencionoanclaje
acercarse demasiado a la encia interproximal o papila. Si la caries
hubiera invadido la encia interproximal,en la zona donde se ubi- La forma de la cavidad asegura la retencion en sentido gingi-
cara la pared gingival se debera proceder a la realizacion de una vooclusal. La retencion en sentido axioproximal esta dada por la
gingivectomia o a otra maniobra quiriirgica para alejar la encia planimetn'a y en caso de duda puede incrementarse marcando
de los limites cavitarios y poder mantener el ancho biologico bien los angulos axiobucal y axiolingual.
periodontal(cuadro 28-18).
Para la rectificacion final de la pared gingival se debe usar una
Terminacion de paredes
fresa de extremo piano, p. ej., 170 o 56, y completar con instru
mental de mano (azadon o hachuela para esmalte). De las tres paredes de la caja proximal una quedara irregular
Los angulos diedros bucogingival y linguogingival deben por ser el borde de salida de la fresa,que arranca trozos de esmalte
quedar redondeados. en su movimiento rotatorio (vease fig.28-60).
Tambien quedara irregular la pared gingival o piso porque
Forma de convenienda la fresa no es eficiente en su corte en ese sitio. La tercera pa
red, que es el borde de entrada, quedara regular, nftida y bien
En preparaciones de clase 2, especialmente en segundos o terminada (figs. 28-61 a 28-63). El operador debe meditar
terceros molares, a veces es necesario inclinar mas una pared un instante acerca de la direccion de giro de la fresa en la caja
o ensanchar el istmo bucolingual para poder tener acceso a la proximal que esta preparando, para saber cual es el borde de
condensacion de la amalgama. entrada, que no requiere terminacion. El borde de salida debe
terminarse con un instrumento de mano, que actue preferen-
Extension final temente por traccion desde la parte mas profunda hacia la
superficie. Se puede utilizar el recortador proximal de Tronstad
Aqui valen las mismas consideraciones hechas al describir y Leidal o un instrumento de forma similar como la cureta
la clase 1. de McCall para periodoncia o una punta Morse N° 0 (v6ase
fig. 49-64). Se coloca cualquiera de estos tres instrumentos
Extirpacion de tejidos deficientes
Puede haber caries en dos sitios, por lo general en la pared
axial y en la pared gingival. Durante la conformacion ya se
elimino gran parte de la caries. Ahora se excava el remanen-
te de dentina cariada con fresa redonda a baja velocidad o
cucharita, sin alterar la forma cavitaria ya obtenida. Cuando
la caries afecta la pared bucal(o lingual), la situacion es mas
peligrosa. Los socavados pequenos pueden rellenarse con
material adhesivo (composite con adhesivos o cemento de
ionomero vitreo).

CUADRO 28-18. CARACTERfSTICAS DE LA PARED GINGIVAL

1. Libre de contacto con el diente vecino

2. Horizontal, plana y perpendicular a las fuerzas masticatorias FIG. 28-60. Borde de entrada: el que produce la fresa girando hacia
3. Alejada de la papila gingival la cavidad; borde de salida: el que produce la fresa girando hacia afuera
de la cavidad.
 610 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTtCNICASRESTAURADORAS

!1

[Link] de la caja proximal visto con el MEB.

FIG.28-61. Borde de entrada visto con el MEB.

hacia proximal,lo que determina la necesidad de incrementar la
retencidn del bloque de amalgama en sentido axioproximal. En
tocando el borde de salida en el piso gingival y, apoyandolo sua- los angulos axiobucal y axiolingual de la caja proximal se tallan
vemente sobre la pared cavitaria, con movimiento de traccion dos surcos o rieleras retentivas con una fresa 171L o una 1170,
hacia la superficie, se alisa y se regulariza esta pared.'^'*''^ que deben apoyarse en el angulo respective y sin perder la con-
La pared gingival se termina con azadones o con hachuelas vergencia hacia oclusal de las paredes laterales. La profundidad
para esmalte (fig. 28-65 y recuadro 28-2). de estos surcos es igual al diametro de la fresa en su extreme
terminal (fig.28-67).
Estas rieleras deben ser mas cortas que la longitud total del
Limpieza
angulo axiobucal, ya que no es conveniente que emerjan per
La limpieza se lleva a cabo con agua a presion y soluciones oclusal para no modificar el contorno obtenido anteriormente
hidroalcoholicas levemente antisepticas o glutarladehfdo al 2%. (fig. 28-68). La rielera es tanto mas efectiva cuanto mas cerca
En la figura 28-66 se muestra la preparacion terminada. de oclusal se ubica su extreme superior.
Los demas pasos son iguales a los ya descritos."'''" Este tema
de las rieleras retentivas es controvertido porque hay autores
Variantes de la caja proximal para preparaciones que no las aceptan.'^^
medianas o grandes
Preparacion grande
Preparacion mediana
La caja proximal tiene sus paredes bucal y lingual levemente
La preparacion mediana puede requerir una ubicacion mas convergentes hacia oclusal. En cavidades muy profundas hacia
profunda del piso gingival y de la pared axial. Las paredes bucal gingival puede resultar que estas dos paredes sean paralelas entre
y lingual se apartan mas del diente vecino y son mas expulsivas si y luego divergentes (forma atfpica).

'VWI

FIG.28-62. Borde de salida visto con el MEB. FIG.28-64. instrumento para terminar el borde de salida.
 CAPITUL0 28 I RESTAURACI0NE5C0NAMALGAMA 611

[Link] de la cavidad terminada.

Solo se recurrira a una amalgama por razones economicas,de

[Link] de la pared ginglval.
urgencia o de enfermedad del paciente.

La caja se abre ampliamente hacia el diente vecino, siguiendo

Preparacion"en forma de ranura"sln caja oclusal
la direccion histologica de las varillas adamantinas. El piso gin
glval podra ser piano, horizontal y perpendicular al eje mayor del En los liltimos anos, debido a la mayor conciencia piiblica y
diente,o ligeramente inclinado hacia apical,segiin la profundidad profesional acerca de la participacion de la placa bacteriana en
de la lesion hacia gingival (vease fig.28-69). la etiologfa de las enfermedades bucales y al convencimiento de
Para mejorar la retencion del bloque de amalgama en la caja que las lesiones dentales por caries pueden reducirse mediante
proximal, se puede optar por dos procedimientos: 1) se tallan la adopcion de medidas higienicas estrictas, ban aparecido tipos
dos areas paralelas entre si en la zona mas interna de la caja cavitarios mas conservadores. Uno de estos es la preparacion para
proximal, a expensas de las paredes bucal y lingual (cavidad lesiones de clase 2que no se extiende por la cara oclusal del diente
Parula o Ward modificada).''^ Se empieza con la fresa 171L para si no existe caries en esa cara,y se denomina"en forma de ranura"
delimitar estas dos areas paralelas y se continiia con hachuelas Los principios en los que se basa esta preparacion conser-
para esmalte, derecha e izquierda, para completar la preparacion. vadora son los siguientes; los objetivos de la parte oclusal de la
En la zona mas externa de la caja proximal, que emerge hacia preparacion, que consisten en: a) suministrar acceso a la lesidn
el diente vecino, las paredes bucal y lingual son divergentes proximal y b) eliminar hoyos y fisuras sospechosos por oclusal.
hacia proximal. 2) Tambien pueden tallarse dos rieleras, como El acceso a la superficie proximal puede obtenerse mediante la
se explico en la cavidad mediana. Los tiempos operatorios son preparacion en forma de ranura, que es simplemente una caja
iguales a los ya descritos. proximal autorretentiva. La caja oclusal es apenas una extension
Cabe recordar que en una cavidad grande la restauracion con vertical de las paredes proximales y axial de la caja proximal.
amalgama es una excepcion, y no un acto operatorio habitual, Cada parte de la preparacidn cavitaria debe aportar su propia
ya que la indicacion clinica para estos casos es una restauracion retencion (fig. 28-70).
rigida, una incrustacion, un onlay o recubrimiento cuspideo, o Esta preparacion en forma de ranura puede usarse tanto
una corona. en premolares como en molares cuando estos dientes poseen

Gi
RECUADRO 28-2:TERMINACION DEL BORDE CAVO GINGIVAL

Black''*^ biselaba el angulo cavo adamantino del piso gingival entre la superficie oclusal y el cueUo y 4)en esta ubicacion del
porque ubicaba este piso por debajo del borde libre de la en- piso las varillas o prismas adamantinos son horizontales y de
cia, dentro del surco gingival, ya que pensaba que esta era una un grosor adecuado que no exige su biselamiento. Por todo
zona inmune a la caries. Al estar el piso en esta zona del diente, esto, en la actualidad no se bisela el borde cavogingival y esta
es necesario biselar las varillas o prismas adamantines porque maniobra es reemplazada por un alisamiento de los prismas
son cortos e irregulares y estan dirigidos hacia apical. Con el para que no queden sueltos e irregulares.
avance de los conocimientos a lo largo de este siglo,se compro- Los instrumentos mas adecuados para este procedimiento
bo que: 1) el surco gingival no es una zona inmune a la caries, son el azadon y la hachuela para esmalte, no asi el recorta-
2) no es necesario llevar el piso gingival hasta el surco gingival, dor de margen gingival porque su borde cortante se encuen-
3) la ubicacion ideal del piso gingival esta a mitad de camino tra en angulo.
 612 PARTEIII I TRATAMIENTOSYrtCNICASRESTAURADORAS

[Link] 2 sin caja oclusal.{Modlficado de Almqulst y cols.)

FIG.28-67. Preparacion MO en un primer molar superior con rieleras

retentivas. superficies oclusales fibres de caries. Las paredes bucal y lin
gual convergen hacia oclusal, para ubicarlas en una direccion
paralela a los prismas de esmalte. El tamano de la preparacion
se relaciona con: a) los habitos higienicos del paciente, b) la
ubicacion y la extension de la caries, c) la anatomia del diente
que se trabaja y d)la relacion de contacto y la forma del diente
vecino. Cuando un paciente tiene habitos higienicos correctos
que incluyen (ademas del cepillado) el uso de hilo dental y el
empleo de los palillos o cepillitos para limpiar los espacios o
troneras interdentales, el diseno de la caja proximal puede ser
muy conservador. Come el istmo oclusal es muy angosto, la
cavidad puede ensancharse hacia gingival y las distintas paredes
pueden unirse con lineas curvas de diseno suave. El angulo
diedro gingivoaxial debe ser agudo y bien marcado, mientras
que los otros angulos diedros, el axiobucal y el axiolingual,
tienen que ser redondeados (fig. 28-71).
Los angulos redondeados tienen la ventaja de permitir una
condensacion mas adecuada del material,una mejor absorcidn de
las fuerzas masticatorias y la reduccion de las tensiones creadas
en el interior del diente.
FIG.28-68. Preparacion MO en un primer moiar superior con rieiera El angulo cavo superficial de toda la preparacion debe ser de
en ei anguioaxioiinguai. aproximadamente 90° para que tanto la amalgama como el es
malte tengan el maximo de volumen en el sitio de union,lo que
reducira la posibifidad de fractura de una u [Link] caja proximal

FIG.28-69. Ubicacion dei margen gingivai e inciinacion del piso de la

caja proximal,[Link] oclusal. [Link] proximal muy profunda a gingivai.
[Link] de ia caja proximai,con bisei de 20° en su borde cavo adamantino.
E. Caja proximal de profundidad mediana. F. Piso de ia caja proximai que
no iieva bisel, [Link] proximai de la figura anterior.
 CAP(TUL0 28 I RESTAURACIONESCONAMALGAMA 613

debe ser [Link] se obtiene mediante surcos ubicados Preparacion de clase 2estrictamente proximal
en los angulos diedros axiolingual y axiobucal, qua se preparan
con Una fresa troncoconica delgada (1169 o 1170). Cuando en el sector posterior un diente esta ausente, suelen
La pared axial debe estar ubicada, como minimo, a 0,5 mm observarse lesiones estrictamente proximales de clase 2 en las
per dentro del limite amelcdentinario. Si hay caries, esta ubica- caras mesiales o distales de los dientes [Link] estos casos es
cion quedara determinada despues de su extirpacion total. A1 posible preparar una cavidad de clase 2 estrictamente proximal
establecer los surcos retentivos, debe procurarse no debilitar el aprovechando el espacio existente. Es indispensable que en la
esmalte adyacente. Los surcos se extienden en toda la longitud cara oclusal del mismo diente no exista una lesion cariosa que
de la pared proximal y terminan al llegar al esmalte en la parte invada o debilite el reborde marginal.
oclusal. La caja proximal es retentiva en sentido gingivooclusal. La preparacion estrictamente proximal presenta las mismas
Esta preparacion conservadora permite mantener la resistencia caracterfsticas que una preparacion de clase 5(ver mas adelante),
maxima del diente y en pacientes con buenos habitos higienicos pero adecuadas a la forma de la cara proximal y condicionadas a
fiinciona perfectamente durante muchos anos. Conviene colo- la extension de la caries. Al faltar el diente vecino, la superficie
car la amalgama con un adhesivo especifico para metal, con el proximal esta ubicada en una zona de facil limpieza; por lo tanto,
objeto de lograr una perfecta adaptacion a las paredes y un buen la preparacion tendra la forma de la lesion de caries.
cierre marginal. Los tiempos operatorios son similares a los descritos para las
preparaciones de clase 5. El operador debe limitarse a extirpar
Preparacion meslodlstal la lesion y a obtener paredes resistentes siguiendo la direccion
de los prismas de esmalte. Por lo tanto, la cavidad sera ligera-
Siguiendo los mismos principios de maxima conservacion de mente expulsiva hacia proximal cuando la cara proximal sea
tejidos dentarios sanos, en pacientes con bajo riesgo de caries y convexa y, cuando esta cara sea plana o concava, las paredes
buena higiene bucal que posean lesiones de caries en las caras seran paralelas. El piso debe seguir la curvatura de la cara
mesial y distal de un mismo diente,se pueden preparar cavidades proximal (fig. 28-73).
de clase 2 mesiodistales, sin caja oclusal. La retencion que se requiere es minima y se obtiene por dentro
Esto permite mantener intacto el istmo oclusal, con un gran del limite amelodentinario, con fresas de cono invertido 33%
resguardo de la resistencia total del diente,sobre todo en premo- o periforme 329, en 2 o 3 puntos, procurando no debilitar las
lares superiores. La preparacion consiste en hacer ranuras en la paredes dentarias remanentes.
caja mesial y en la caja distal,segiin lo explicado con anterioridad.
Las preparaciones mesiodistales de clase 2, sin caja oclusal, Preparacion"en forma de ojo de cerradura"
deben ser lo suficientemente retentivas para el material de
obturacion. Esta retencion se obtiene por medio del tallado de Esta preparacion,denominada"en forma de ojo de cerradura",
surcos proximales en los angulos diedros axiobucal y axiolin es factible cuando la lesion cariosa se limita a la cara proximal,
gual. En sentido gingivooclusal la retencion se logra haciendo la cerca del limite amelodentinario,y la papila gingival ha desapare-
caja proximal mas ancha en gingival con paredes convergentes cido o esta lejos de la lesion. Tiene la forma de una ranura ubicada
hacia oclusal (fig.28-72). La restauracion con amalgama debe bien por debajo de la relacion de contacto, abierta hacia bucal.
colocarse sobre adhesivos para obtener un cierre marginal
hermetico.

FIG. 28-73. Preparacion estrictamente proximal de clase 2 para

amalgama. Paredes llgeramente expulslvas. Retenclones en los cuatro
[Link] meslodlstal.(Modlficado de Gllmore.) angulos triedros.
 614 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

En ciertos casos se puede preparar con apertura hacia lingual,

segiin la ubicacion de la lesion y el acceso a la instrumentacion
(figs.28-74 y 28-75). La fresa mas adecuada para llevar a cabo
esta preparacion es la cilindrica lisa de extremo redondeado,
1156 o 1157, segun el tamano de la lesion.

Preparacion"en forma de tune!"

En los ultimos anos varios autores ban descrito este tipo de
preparacion para ser obturada con otros materiales, especial-
mente adhesivos. La preparacion en forma de tiinel consiste en
realizar una penetracion vertical en sentido oclusogingival, a
partir de la fosa mas cercana al reborde proximal, hasta alcanzar
la caries,sin destruir el reborde [Link] esta perforacion
en tiinel se ensancha hacia bucal y lingual, pero siempre con
un criterio sumamente conservador. La tunelizacion tambien
puede iniciarse desde la cara labial o lingual, segiin convenga [Link] proximal de la preparacion de la figura anterior.
al caso clinico.'^'''"'^"'

mas larga y evita la fractura del diente cuando se utiliza la

Preparaclones con reconstruccion de cuspides tecnica de amalgama sobre adhesivos.

Preparacion con restauracion de la cuspide distobucal Preparaclones de clase 2con restauracion de otras
en primeros molares inferiores cuspides
En las preparaclones MOD para primeros molares inferiores la En ciertos casos se requieren preparaciones cavitarias de clase
cuspide distobucal,que es muy pequena,puede quedar debilitada 2 que restauran una o varias ciispides del diente porque,debido
cuando se realiza una preparacion tfpica para amalgama, y se al avance de la caries, estas ciispides quedan tan debilitadas que
fractura con frecuencia durante la vida clfnica de la restauracion. resulta imposible conservarlas.
Esta fractura se puede prevenir por medio de una preparacion La indicacion clfnica precisa para estas lesiones es una restau
que restaura con amalgama esta cuspide distobucal. racion rfgida, una incrustacion, un recubrimiento cuspfdeo(on
Este tipo de cavidad posee las siguientes caracteristicas: caja lay)o una corona entera. Solo se debe recurrir a la amalgama por
oclusal con paredes convergentes hacia oclusal o paralelas,segiin razones economicas, de urgencia o de enfermedad del paciente.
sea pequena o mediana, y caja proximal igual que en la clase 2 A partir de una preparacion tfpica proximooclusal o MOD,las
convencional. preparaciones se van extendiendo en forma de cajas hacia bucal
En la parte distal de la caja oclusal, la preparacion elimina la o lingual como una continuacion de la caja proximal y con sus
pequena cuspide distobucal y la transforma en una superficie mismas caracteristicas.
horizontal, paralela al piso pulpar, separada por un escalon Toda ciispide debilitada sera transformada en una superficie
(vease fig.28-21). Esta restauracion tiene una vida litil mucho plana, paralela al piso de la cavidad principal. Esta superficie
plana puede estar a nivel del piso o separada por un escalon. En
los casos extremos la preparacion tendra un escalon u hombro
periferico, como si se tratara de un diente que fuera a recibir
una incrustacion metalica o una corona (figs.28-76 y 28-77).
Por supuesto que la restauracion definitiva en amalgama
resultara tanto mas debil cuanto mayor sea la superficie que se
deba reconstruir.
Cuando las condiciones bucales son favorables, no existen
dientes antagonistas, las fuerzas oclusales no son excesivas o
el paciente usa protesis totales o parciales como antagonistas,
las perspectivas de vida litil de este tipo de restauracion son
mayores. No obstante,se deben considerar como restauraciones
semipermanentes y, cuando las condiciones clfnicas, t^cnicas y
economicas lo permitan, se debera construir una restauracidn
FIG. 28-74. Preparacion en ojo de cerradura de Schultz y cols.(Ey E': rfgida, una incrustacion metalica o una corona,que constituyen
limite amelocementario.) la indicacion precisa para este tipo de lesion.
r
CAPITUL0 28 I RESTAURACIONESCONAMALGAMA 615

[Link] atipica con restauracion de la cuspidedistolln- FIG.28-77. Preparacion atipica con restauracion de la cusplde meslo
gual,con cajas y escalon. lingual, con cajas y escalon.

Preparaciones con anclaje adicional [Link] trepanos se fabrican con una aleacion sumaiue/ite
dura, templada y con muy buen filo para poder cumplir con su
Cuando un diente ha sufrido una considerable destruccion como mision (fig. 28-79). El diametro de los conductos preparados
consecuencia de la lesidn original y de la cavidad que fue necesario mediante estos trepanos esta en relacion directa con el tipo de
preparar para restaurarla,el operador debe evaluar cuidadosamen- alambre o alfiler que se va a utilizar para el anclaje. Se presentan
te el estado del tejido dentario remanente y la forma que ha podido en dos formas: para piezas de mano y para contraangulo.
lograr con la preparacion cavitaria para determinar si la amalgama Tambien se utilizan pinzas de forma similar a las pinzas para
puede obtener condiciones adecuadas de retencion o anclaje. algodon,con ranuras transversales ylongitudinales en su extremo
Ya se ban descrito algunos tipos cavitarios que pueden utilizarse activo para poder tomar firmemente el alambre y llevarlo a su
para restaurar una o varias de las cuspides dentarias. Como un sitio, y punzones rectos y acodados para martillar los alambres
recurso mas al alcance del operador, se pueden colocar en la den-
tina pequenos alfileres o alambres en perforaciones efectuadas ex
profeso, con el objeto de aumentar las condiciones de retencion y
anclaje para la amalgama. No obstante, debe tenerse presente que
estos elementos adicionales de anclaje no son absolutamente ino-
[Link] uso incorrecto,abusivo o erroneo de estos elementos puede
ocasionar graves danos al diente. Por otra parte, muchos autores
cuestionan su colocacion debido a que debilitan la amalgama y el
diente,y a vecesfavorecen la fractura de [Link] estas salvedades
podemos clasificar los elementos de anclaje de la siguiente manera:
1)anclajes a friccion,2)anclajes roscados y 3)anclajes cementados.
El instrumental, los materiales y las tecnicas necesarias para
este tipo de preparacion con anclaje adicional se describen a
continuacion (fig. 28-78).

Elementos de anclaje
Existen avios comerciales que permiten disponer de alambres o
alfileres(pins)en trozos largos o ya cortados en un tamano adecua- FIG. 28-78./A. Anclaje de rosca: penetra girando en la dentina en una
do y con un diametro [Link] utilizan fresas redondas de perforacion calibrada. B. Anclaje a friccion; con un punzon y un martiHo
tamano %o 54 para marcar en dentina el sitio donde debe iniciarse se coloca a presion dentro de una perforacion ligeramente mas pequefia
la perforacion y trepanos espiralados(fresas perforantes cilindri- en [Link] cementado:se efectua la perforacion ligeramente
cas) que permiten tallar un conducto de paredes paralelas en la mayor en diametro y luego se cementa el anclaje.
 616 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

FIG.28-79. Fresas redondas de tamano 1/4 y trepanos de diferentes

diametros para la confeccion de las peiforaciones.

FIG. 28-81. Alambres con peso de rosca, es decir pequefios tornillos,

en su sitio con martillos con caheza de madera a hueso. Las para los anclajes de rosca.
Haves con cabeza recta o hexagonal permiten enroscar los pe-
quenos tornillos en los orificios ya preparados, y otros elementos diametro ligeramente mayor que el conducto tallado en la den
(figs.28-80 y 28-81). tina, quedara retenido por friccion, a causa de la elasticidad del
tejido dentinario. Luego se reconstruye el diente con el material
adecuado. Habra que tomar la precaucion de alejarse 0,5 mm o
Tlpos de anclaje
mas del limite amelodentinario porque la tension creada dentro
Anclajeafriccion de la dentina cuando se coloca el alambre a friccion induce la
formacion de pequenas fisuras que se irradian en todas direc-
La tecnica para utilizar el anclaje a friccion es la siguiente. Con ciones a partir del conducto tallado.
fresa redonda pequena 14 se marca el sitio inicial, en dentina,para Si estuviera muy cerca del limite amelodentinario, como el
la perforacion. A continuacion se coloca el trepano del tamano esmalte es un tejido rigido y totalmente inextensible, se podria
adecuado en contraangulo o pieza de mano,y se reeJiza la perfora producir una fractura adamantina (fig.28-82).
cion en dentina hasta una profundidad que oscila entre 2 y 3 mm. Antes de efectuar la perforacion del conducto, habra que
Esta operacion debe realizarse de una sola vez, a velocidad estudiar, mediante radiografias, la forma y tamano de la camara
convencional y sin retirar el trepano hasta que este terminada. pulpar y estimar la direccion que debe llevar la perforacion para
Una vez retirado el trepano,quedara un conducto cuyo diametro evitar caer dentro de aquella.
sera ligeramente inferior al del elemento que se va a colocar en
aquel. Con un punzon que posee una pequena oquedad en su
extremo,se toma el alambre del tamano y longitud adecuados,se
introduce en el conducto y se coloca con un martillo de madera,
aplicando dos o tres golpes netos hasta tener la sensacion, por
el cambio de ruido, de que el alambre esta totalmente insertado
dentro de la perforacion realizada. Como el alambre posee un

[Link] perforaclones deben alejarse por lo menos 0,5 mm del li

FIG.28-80. Detalle de diferentes alambres con estrias. mite amelodentinario para no producir una fractura de un trozodeesmalte.
 CAPfTUL0 28 I RESTAURACIONESCONAMALGAMA 617

Otro peligro consiste en atravesar el diente en sentido oblicuo

y entrar en el periodonto. Debido a la formacion de microfisuras
en la dentina (que despues constituiran un camino de entrada V
a la microfiltracion), en la actualidad se desaconseja el uso ruti-
nario de anclajes a friccion y se recomienda que solo se utilicen
en forma excepcional y cuando no existan otros recursos para
obtener retencion o anclaje de la restauracion.

Anclajeroscado
Un segundo tipo de anclaje es el anclaje roscado. En este
caso se practica el mismo tipo de perforacion que se menciono
con anterioridad pero, en lugar de fijar el alambre a golpes, se
introduce la punta del alambre roscado y, con la Uave adecuada
o con el contraangulo especial, se lo hace girar en el sentido de
las agujas del reloj para que penetre en la dentina forjando su
propio paso de rosca y quede firmemente retenido.
Aquf cabe efectuar las mismas consideraciones con respecto
a la ubicacion de la perforacion en la dentina (lejos del Ifmite
amelodentinario) y los peligros para esta ultima, la pulpa y el
periodonto. For estos motivos, los anclajes roscados ban caido
casi totalmente en desuso.
fl
Anclaje cementado
El tercer metodo consiste en realizar una perforacion con un
trepano cuyo diametro es ligeramente mayor que el diametro del
alambre que se colocara. Luego se prueba el alambre,se corta el
tamano y se fija con un cemento, que puede ser ionomero, resi-
na, carboxilato o fosfato de cinc. Este es el metodo mas seguro
en lo que respecta a la no generacion de tensiones dentro de la B
dentina pero, por otra parte, es el que ofrece menor resistencia
al despegamiento (los alambres mas resistentes al despegamiento FIG, 28-83. A. Preparacion atipica, con restauracion de cuspides,
por traccion son los alambres roscados). con perforaciones en dentina para recibir anclajes adicionales de
Si no se dispone de alambres comerciales, se pueden utilizar alambre. Vista oclusal. B. La preparacion en una vista bucal, con los
alambres de acero inoxidable, para ortodoncia o protesis, de dia alambres colocados.
metro compatible con el tamano del trepano o de la fresa. Conviene
tallarles algunas estrlas en la superficie con un disco de carborundo
para aumentar la retencion. Algunos autores aconsejan el uso de
alambre de platino-iridio. Ademas, existen otros elementos de
anclaje para colocar dentro de los conductos radiculares(tornillos
"Dentatus" y otros). Estos tornillos son potencialmente peligrosos
y pueden provocar fracturas. Los alambres se pueden pintar con
adhesivos a metal([Link]., Panavia,All Bond 2,Scotch Bond MP plus)
para aumentar su union con la amalgama(figs.28-83a 28-86).'=®

PREPARACIONES CAVITARIAS DE CLASE 5

Maniobras previas
Las maniobras previas incluyen el diagnostico pulpar, la prueba
de vitalidad, la observacion de la curvatura de la cara por restaurar,
la evaluacion del nivel y la condicion de los tejidos periodontales y FIG. 28-84. Preparacion MOD con restauracion de la cuspide dis-
gu normalizacion si es necesario (gingivectomla),la eliminacion de tobucal en molar inferior. Se observan ias perforaciones para anciajes
calculo y de placa,la anestesia y la preparacion del campo operatorio. con alambre.
 618 PARTEIII I TRATAMIENT05YT£CNICASRESTAURAD0RAS

FIG.28-87. Gingivectomia con electrobisturf.

Se deben aislar tres dientes por lo menos,para poder estabilizar

el clamp en los dientes vecinos con compuesto de modelar. Esto
FIG. 28-85. Vista en perspective de una preparacion para amalgama es imposible si se aisla un solo diente. Los clamps que se prefiere
atipica, que restaura cuspides,con tres anclajes de rosca colocados. utilizar son los cervicales N° 210,211, 212 o tipo Ferrier debido
a que pueden tomar la pieza mas apicalmente y son mas seguros
La anestesia para el maxilar superior se inicia en el fondo de en cuanto al mantenimiento de la aislacion.
surco vestibular; luego se infiltra la papila en el borde gingival a
la altura del diente que se va a tratar. Esta maniobra es necesaria
para que la anestesia pase al paladar. De este modo, cuando se
Apertura
colocan la cuna y el clamp cervical no se produce dolor. Para el Si hay esmalte intacto, esta se puede hacer con velocidad supe-
maxilar inferior la anestesia sera la del nervio dentario inferior ralta utilizando una fresa periforme 330o [Link] ya existe brecha.
que se completara,si fuera necesario,en el fondo del surco y la pa se emplea la fresa troncoconica 170 a baja [Link] hay esmalte
pila gingival para la inervacion de los tejidos blandos. Si la lesion socavado,se utiliza instrumental de mano(hachuelas o cinceles).
se ubica por debajo de la encia, se practicara una gingivectomia
(con bisturi, electrocirugfa o laser) para dejar al descubierto el
Conformacion
borde de la caries y transformarla en una lesion supragingival.
Esto permite terminar la pared gingival en tejido dentario sano La conformacion se realiza a baja velocidad con una fresa
y accesible (vease fig. 28-87). troncoconica 170 y extendiendose hacia mesial, distal, oclusal
Para que sea posible realizar una buena restauracion es fun y gingival con la menor destruccion posible de tejido sano. La
damental contar con un buen aislamiento del campo operatorio. preparacion tendra formas curvas,siguiendo la linea de la encia.
El contorno puede variar segiin el riesgo de caries y las medidas
de prevencion adoptadas. La forma de resistencia esta dada por
las paredes perpendiculares al piso axial,con una inclinacion que,
al emerger en la superficie del esmalte, terminen en un borde
cavo de 90°, ligeramente expulsivas.
En cuanto a la profundidad,el piso cavitario o pared axial estara
ubicado de 0,5 a 1 mm por debajo del limite amelodentinario. El
piso debera ser convexo siguiendo la curvatura de la cara vestibu
lar, con profundidad mayor hacia oclusal. La extensidn final seni
la minima necesaria para extirpar la lesion y lograr un perimetro
cavitario en tejido liso y sano. No se hace extension preventiva.
Si el diente es portador de un retenedor de una protesis parcial
removible, la cavidad sera mas amplia y debera cubrir toda el
area que recibe al retenedor (extension final por conveniencia).

Extirpacion de los tejidos deficientes

FIG. 28-86. Preparacion para amalgama, que restaura cuspides, con Luego de la conformacion, la extirpacion de los tejidos defi
cuatro anclajes a fricclon, algunos doblados sobre la caja oclusal. cientes que pudieran haber quedado se realiza con fresa redonda,
 CAP(TUL0 28 I RE5TAURAC10NESC0NAMALGAMA 619

de tamano adecuado al caso, o con excavadores de mano. Si el

CUADRO [Link] OPERATORIOS DE LA
cono de penetracion de la caries no abarca todo el piso cavita- RESTAURACION CON AMALGAMA
rio, extirpa solo el tejido cariado y no se profiindiza la totalidad
del piso. Se aplica el detector de caries para comprobar la total 1. Preparacion del sistema de matriz
eliminacion de la dentina infectada. 2. Preparacion del sustrato
3. Colocacion del sistema de matriz
4. Manipulacion del material
Proteccion dentinopulpar 4.1 Dosificacion
Se realiza la limpieza de la preparacion. Si esta es poco 4.2 Trituracion
profunda, bastara con aplicar un sellador dentinario (barniz o 5. Insercion ycondensacion
sistema adhesivo), lo que se hara en el tiempo operatorio N" 2 6. Tallado
de la restauracion. Si se prefiere, puede recubrirse previamente 7. Control posoperatorio
la dentina con una capa de cemento de minimo espesor (forro 7.1 Inmediato
cavitario) que tenga accion bacteriostatica o que libere fliior. Si 7.2 Mediato
JIM
la preparacion es profunda, se aplica una capa de hidroxido de
calcio fraguable y a continuacion una base de ionomero vitreo
seguida de dos capas de barniz o del sistema adhesivo.
requieren la colocacion de un sistema de matriz para permitir
la condensacion de la amalgama. Este sistema de matriz por lo
Retencion general esta constituido por una banda metalica delgada soste-
Con fresa redonda pequena N.° V-i o cono invertido N° 34, a nida por un dispositivo mecanico y/o una cuna y consolidado
baja velocidad, se tallan socavados en la dentina en los angulos por un material termoplastico como el compuesto de modelar.
axiogingival y axiooclusal. La utilizacion de adhesivos para amal- Los sistemas de matriz pueden ser comerciales o individuales. A
gama minimiza la necesidad de utilizar retenciones. continuacion se describiran los sistemas de matriz para diferentes
preparaciones, los que deben probarse y adaptarse a cada caso
individual antes de su fijacion.
Terminacion de paredes En las restauraciones de clase 5 generalmente no se requiere
El borde cavo debe terminar en una angulacion lo mas cercana usar una matriz, excepto cuando la preparacion se extiende
posible a los 90°. El alisado de las paredes se realiza con azadones hacia las caras proximales, distal o mesial, o ambas a la vez, y la
o con fresas multihojas(12o 40fUos). Las retenciones se agudizan obturacion se torna muy dificil.
con hachitas para dentina.
Matriz para reparacion de clase 1 compuesta
Limpieza Se debe cerrar con una banda metalica la caja bucal de la
Se lava la preparacion con una solucion hidroalcoholica preparacion. Para lograr este objetivo puede usarse una matriz
detergente como las que se utilizan para enjuagatorios bucales circular comercial con una banda de acero muy delgada (espesor
o con tubulicid durante 10 o 15 segundos o glutaraldehido. Se 0,0015 de pulgada)que se contornea para que pueda pasar por las
seca con algodon y aire. areas de contacto con los dientes vecinos sin lesionar las papilas
gingivales. Una vez colocada la matriz circular, puede suceder que
por la curvatura del diente no quede bien cerrada la cavidad bucal
RESTAURACiONES DE AMALGAMA (o lingual). Entonces la matriz se complementa con un pequeno
trozo de banda metalica destemplada que se coloca entre la matriz
Tiempos operatorios circular y el diente, y se sostiene en su sitio con compuesto de
Los tiempos operatorios de la restauracion con amalgama son modelar (fig. 49-88). Como alternativa, puede usarse la matriz
los siguientes: 1)preparacion del sistema de matriz,que compren- en T, formando un tubo y complementando con compuesto de
de seleccion, prueba y adaptacion, 2) preparacion del sustrato,3) modelar su adaptacion al diente (fig. 28-89). Tambien puede
colocacion del sistema de matriz, 4) manipulacidn del material, usarse un tubo de cobre, de los que se utUizan para impresiones
que comprende dosificacion y trituracion,5)insercion y conden- rfgidas, destemplado y adaptado al diente (fig.28-90).
sacidn, 6)tallado y 7) control posoperatorio, que es inmediato y
mediate (cuadro 28-19).
Matriz para reparaciones de clase 2con caja
proximal
Preparacion del sistema de matriz
Las preparaciones compuestas y complejas de clases 1 y 2, La mejor matriz es la matriz individual que se confecciona para
que involucran una o mas caras del diente,ademas de la oclusal. cada caso. Se toma un rectangulo de metal maleable, como el
 620 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

Ah

FIG.28-88.A. Matriz circular ajustada a! cuello del diente. B. A, matriz

circular; B, preparacion de clase 1 compuesta (en punteado); C,espacio
libre donde la matriz circular no se ajusta al diente; D, pequeno trozo de
[Link] de cobre utilizados come matrices circulares.
metal que clerra la cavldad,sostenido per compuesto de modelar.

papel de Espana (laton) de espesor minimo (0,05 mm). Se des- apoyando firmemente el metal sobre un trozo de madera que ya
templa al calor y se recorta para que abarque una superficie que tenga marcada una ligera depresion (fig.28-93).
vaya desde el centre de la cara bucal hasta el centre de la cara Cuando la preparacion posee caja proximal en ambos extremes
[Link] gingival se le da una forma convexa para que penetre y es mesiooclusodistal,resulta conveniente el uso de la matriz en T,
en el surco gingival sin danarle. Per oclusal debe sobrepasar en que se compra o se confecciona con lamina de laton de 0,05 mm
1 mm el reborde marginal (figs.28-91 y 28-92). de espesor(papel de Espana).
Se prueba la matriz sobre el diente y se ajusta su recorte a las
pequenas variantes individuales de cada case. Luego se precede a Matrizen T
hacer ligeramente convexa la zona del metal que va a reconstruir
la relacion de contacte. Este se logra con un brunider esferico Se hace un tubo con la matriz en T y se cierran sus aletas. Con el
grande, o bien con la parte convexa de una cucharita de Black, tubo obtenido se fabrica la matriz, que se recorta donde sea nece-
sario para que se adapte a gingival y no sobrepase mas de 1 mm el
reborde [Link] se Ueva al diente y se pasa por las relaciones
^K'-', de contacto, para probar la adaptacion gingival (fig.28-94).
A continuacion,se procede a destemplar el tubo calentandolo a
la llama y sumergiendolo bruscamente en [Link] se fabrica
una ligera convexidad en ambas relaciones de contacto, como se
explico con anterioridad, con un brunidor de extremo esferico.

Matrices circulares comerciales

Los portamatrices circulares Tofflemire, Siqveland o Ivory

N°8se utilizan con una cinta de acero muy delgada y poco elastica

[Link] calienta el papel de Espana sobre la llama de un mechero

FIG.28-89.A. Matriz en "T". B. Matriz en "T", cerrando las aletas. para destemplarlo. Luego se sumerge en alcohol.
 CAPfTUL0 28 I RE5TAURACI0NESC0NAMALGAMA 621

FIG.28-92. Relacion entre la forma del diente y el recorte de la matriz

individual.

que debe adaptarse a laforma del [Link] espesor aconsejado es el

0,0015 de pulgada,lo que permite contornear la banda y adaptarla
a la forma de la relacion de contacto que se pretende reconstruir. [Link] de la matriz en°T°.
Existen bandas que ya poseen una convexidad incorpora-
da al metal, pero son dificiles de adaptar a todos los casos,
o en las que se requiere una superficie menos convexa. La sostenida luego por cuna y compuesto de modelar. En la pre-
matriz circular debe manipularse en la misma forma que la paracion en forma de ojo de cerradura, el compuesto se coloca
matriz en T, recortando el margen cervical y colocando las solo por lingual o por labial, dejando la matriz abierta en la cara
cunas y el compuesto de modelar para el ajuste gingival y opuesta para permitir la condensacion de la amalgama.
la consolidacion del conjunto. El uso de una matriz circular
sin la colocacion del compuesto de modelar por bucal y lingual
dara como resultado una restauracion desbordante porque
Matriz para preparaciones con reconstruccion de
la condensacion vigorosa de la amalgama desplazara el metal cuspides y anclaje adicional
en todos los sitios donde no este bien sostenido y consolidado.
El sistema de matriz debe ser circunferencial y debe abarcar
Portamatrices deIvory con bandas parclales todo el perfmetro dentario, con banda comercial o individual
(matriz en T, matriz circular, tubo de cobre, etc.).
Este tipo de portamatriz con banda parcial (fig.28-95)es de-
masiado simple,y rara vez dara como resultado una restauracion
de amalgama con forma y adaptacion correctas, por lo que se
Matriz para preparaciones de clase 5
desaconseja su uso. En caso de ser necesaria la confeccion de una matriz para este
tipo de restauraciones,se recorta una lamina de acero o de papel de
Espana en forma [Link] que va hacia la encia se recorta
Matriz para preparaciones en forma de ranura, siguiendo su forma. La matriz sobresale hacia la cara vestibular.
en forma de ojo de cerradura y en tune! Se coloca la matriz previamente recortada. Se aplica una cuna
de madera dura en la tronera para impedir el desborde de la amal
En estas preparaciones la matriz se confecciona con una simple gama por debajo del espacio [Link] fija con compuesto
banda metalica recortada y adaptada al espacio interdentario, y para modelar tanto por lingual como por vestibular (fig.28-96).

fig.28-93. Brufiidor para tornar convexa el area de contacto. FIG.28-95. Portamatriz deTofflemire.
 622 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTfCNICASRESTAURADORAS

FIG.28-96 [Link] de la matriz y fijacion de la cuna. B. FIjacion de la curia mesial.

Preparacion del sustrato puede ser comercial o individual,debe tener la forma de una pira-
mide triangular afinada,en la que la base deprime suavemente la
Ajites de proceder a la colocacion definitiva de la matriz,deben encfa y los dos costados ajustan la matriz contra el cuello dentario
prepararse las paredes adamantinas y dentinarias de la cavidad (figs.28-97 y 28-98).Las cunas plasticas no son recomendables.
para que esta pueda recibir el material de restauracion. Esta Debe tenerse el cuidado de que la cuna ajuste la matriz sobre
preparacion puede consistir en la aplicacion de un sellador den- tejido dentario firme ubicado apicalmente mas alia de la pared
tinario(adhesive o barniz) para una restauracion convencional o gingival de la cavidad.
en la colocacion inicial de un sistema adhesive,con grabado acido Se recuerda que, cuando el limite gingival de la preparacion
y acondicionamiento de la dentina, para una restauracion adhe- queda por debajo del borde libre de la papila gingival,es necesario
siva que luego se completara antes de condensar la amalgama. realizar una gingivectomia con osteotomia o sin esta para poder
La excepcion a la regla se da en las restauraciones de clase 5, cumplir con los requisitos de una correcta restauracion. Si esto no
en las que la aplicacion del sistema adhesive se completa luego se ha efectuado durante las maniobras previas, habra que quitar
de colocada la matriz(si correspondiera)e inmediatamente antes el aislamiento y actuar sobre la encia antes de proseguir. Si alguna
de insertar la amalgama.^®' parte de la matriz no queda bien ajustada a nivel gingival con
la cuna, lo que suele ocurrir en la tronera bucal cuando la cuna
ha entrado por lingual (o viceversa), puede complementarse el
Colocacion del sistema de matriz ajuste con una bolita de algodon mojada en barniz copal y acu-
Se coloca la matriz seleccionada,se inserta la cuna y se conso- nada firmemente entre la cuna de madera y la matriz. Luego se
lida todo el sistema de matriz con compuesto de modelar. Si se consolida todo el conjunto de matriz y cuna con trozos calientes
va a utUizar un sistema adhesive para amalgama,la matriz debe de compuesto de modelar, por bucal y por lingual, que penetran
lubricarse con vaselina solida o recubrirse con barniz copal para en la tronera y se adhieren a la superficie libre respectiva.
que la amalgama no se adhiera a aquella.
Se Ueva la matriz a su sitio y es sostenida a nivel gingival con
una cuna de madera dura(madera de naranjo, nogal).La cuna,que

FIG. 28-97. Corte esquematico meslodlstal. Preparacion DO en un [Link] oclusal de la matriz y la cuna.A. Preparacion 6. Matriz,
primer molar superior. A. Cavidad.6. Matriz. [Link]. [Link] gingival. C. Cuna.D. Algodon acunado contra la matriz. E. Compuesto de modelar.
 CAPITUL0 28 I RESTAURACIONES CON AMALGAMA 623

Antes de obturar con amalgama, se aplica una espatula para

cera caliente sobre la matriz, dentro de la cavidad proximal,
haciendo fuerza sobre el diente vecino, para corregir cualquier
pequeno movimiento que pudiera haber tenido la matriz al
colocar el compuesto de modelar.
Esta matriz permitira la perfecta reproduccion de la relacion
de contacto. La cuna se coloca siempre desde la tronera mas
amplia,que generalmente es la lingual, y tomandola firmemente
con un alicate para forzarla entre ambos dientes, con lo que se
logra una leve separacion a expensas de la elasticidad del pe-
riodonto. Esta leve separacion permitira compensar el espesor
de la matriz y proporcionara una correcta relacion de contacto
con la amalgama (cuadro 28-20). Si no se coloca matriz o la
matriz es defectuosa, se obtendran restauraciones incorrectas
que producen iatrogenia (fig. 28-99).
FIG.28-99. Restauraciones desbordantes debido a una vigorosa con-
densacion de la amalgama sin la utilizacion de ningun tipo de matriz.
Manipulacion del material Observese la resorcidn dsea interproximal.
La manipulacion comienza con la seleccion del tipo de aleacion
a utilizar. El operador debe elegir; a)tipo de aleacion,b)velocidad
Con alto contenido de cobre
de endurecimiento y c)forma de presentacidn(cuadro 28-21).
En cuanto a las formulas con alto contenido de cobre, las

Tipo de aleacion opciones que se ofrecen en el mercado mundial son multiples,

pero pueden agruparse en tres grandes tipos:
Aqui se elige la formula, que puede ser: a) convencional, • Tipo 1: de fase dispersa (p. ej., Dispersalloy).
b)con alto contenido de cobre y c) con otros metales. • Tipo 2: de composicion unica y particula uniforme (p. ej.,
Tytin).
Convencional • Tipo 3: de composicion linica y partfcula de forma variada
(p. ej., Ventura III).
Las formulas convencionales varian en su contenido de plata, La eleccion de un tipo u otro es una cuestion de preferencia
que puede oscilar entre alrededor del 65 y el 72%, y esto tiene personal del operador, ya que la mayoria de las aleaciones pre-
relacion con su manipulacion. Las mas ricas en plata poseen sentadas ban sido aprobadas por organismos de control de varios
menos plasticidad y endurecen mas rapidamente,por lo que son pai'ses y ban sido evaluadas clfnicamente por investigadores de
preferidas por los operadores que trabajan a mucha velocidad.
Tambien pueden contener cinc o no. Las aleaciones sin zinc
pueden emplearse en ninos o cuando es dificil lograr un campo CUADRO [Link] DE LA ALEACI6N
operatorio seco. En las aleaciones convencionales es posible
elegir el tamafio de partfcula, que puede ser gruesa, fina o ex- I. Segunfiirmula
trafina. Cuanto menor sea el tamano, mayor sera la velocidad de a) Convencional
endurecimiento y mas lisa la superficie. Las aleaciones modernas b) Alto contenido de cobre:
• Fase dispersa
pueden tener particulas esfericas puras o mezcladas con lima-
• Composicion unica y particula uniforme
duras irregulares y requieren menos mercurio. • Composicion unica y particula de forma variada
c) Con otros metales

CUADRO 28-20. FUNCIONES DE LA CUNA 2. Segun endurecimiento

a) Rdpidas
II. Ajustar la matriz en cervical b) Lentas
2. Evitar los desbordes del material
J3. Separar los dientes 3. Segdn preseArk^
Facilitar la reconstruccion proximal a) Sindosificaci6n:agranel
bj Dosificadas:
! j5. Proteger la papila gingival • Tabletas
I'i6. Cohibir la secrecion gingival • Sobres
M
'V. Proteger y sostener el digue de goma • Capsulas
Mantener el aislamiento • Obleas
 624 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTtCNICASRESTAURADORAS

reconocida seriedad cientifica, con resnltado satisfactorio. En

cuanto a la presion de condensacion, las que menor presion
requiren son las de tipo 2,seguidas por las de tipo 1 y finalmente
por las de tipo 3. Muchos operadores prefieren una aleacion que
requiera cierta presion al condensar, como es habitual en las
formulas convencionales, por lo que se sienten mas comodos
con las de tipo 3. Por otra parte, para grandes reconstrucciones
pueden ser mas convenientes las aleaciones de tipo 2 por su
facUidad de deslizamiento y su gran plasticidad. Las de tipo 1
poseen caracterfsticas de manipulacion intermedias entre ambas
(figs.28-100 y 28-101).

Conotrosmetales
[Link] Ventura III, sinfase gamma 2;en polvoy en pe/Zets.
Siempre en la biisqueda de nuevas aleaciones para conseguir
restauraciones mas resistentes a la corrosion y a la fractura
marginal, algunos fabricantes ban lanzado al mercado unas Forma de presentacion
que poseen en su formula metales diferentes de los ya tradi-
cionales en la amalgama, como por ejemplo el indio, que esta La forma de presentacion se relaciona directamente con dos
en la aleacion Indilloy, el paladio de la aleacion Valiant, el galio aspectos importantes de la manipulacion: 1)la relacion aleacion
y otros.'^®"'®^ y mercurio y 2) el control de la contaminacion ambiental y del
Su comportamiento clinico no ha sido superior al que se ha personal con mercurio. La aleacion se puede presentar en dos
comprobado en el caso de las aleaciones con alto contenido de formas: a)sin dosificacion (a granel) y b) dosificada por peso.
cobre. Por lo tanto, su eleccion depende del criterio personal La aleacion sin dosificacion se ofrece en envases de vidrio
del operador o del resultado de futuras investigaciones clinicas. o plastico. Su uso se recomienda linicamente en aparatos
que dosifican y mezclan en forma simultanea (Dentomat y
otros).
Velocidad de endurecimiento
La aleacion dosificada se presenta en tabletas (pellets) que pe-
Hay aleaciones de endurecimiento rapido y aleaciones de san cerca de 0,4 g, en sobres o en capsulas. Estas traen tambien
endurecimiento lento, si se comparan en condiciones similares la cantidad exacta de mercurio que se requiere para la mezcla.
de manipulacion y sin exceso de mercurio. Las capsulas pueden suministrar una, dos o tres porciones de
Para las restauraciones multiples, por cuadrantes o grandes amalgama, segiin el tamano de la cavidad a restaurar, y para
reconstrucciones, resultara mas conveniente una aleacion de ello vienen codificadas en colores diferentes. Tanto las tabletas
endurecimiento lento. como los sobres y las capsulas permiten obtener facilmente
Por el contrario,las restauraciones mas pequenas(o unitarias) una relacion correcta de mercurio y aleacion (fig.28-102). En
realizadas por operadores muy habiles requieren aleaciones de cambio,la aleacion sin dosificar requiere el uso de dispositivos
endurecimiento rapido. Para amalgamas en ninos, con recons para su manipulacion, los que no son tan confiables para la
trucciones grandes de relaciones de contacto, las aleaciones de obtencion de una relacion correcta, ni tan rapidos como los
tipo 2 de partfcula esferica estan mas indicadas porque poseen otros metodos.
una mayor resistencia inicial a la fractura, y eso sera litil en caso Por lo tanto,y de acuerdo con la forma de presentacidn,el mejor
de que la amalgama llegue a ser sometida demasiado temprano sistema es la capsula, a la que le siguen la tableta y el sobre y, por
a esfuerzos masticatorios. ultimo,la aleacion sin dosificar. Una forma diferente de presenta-

FIG.28-100. [Link] con el MEB de una aleacion para amalgama con partfculasde formas irregulares (limaduras). [Link], mezcla de parti'culasde
limadura con particulas esfericas de diferente tamano, C.(dem,con particulas esfericas y esferoidales de diferentes tamanos.
 CAP(TUL0 28 I RESTAURACIONESCONAMALGAMA 625

sea adecuada y permita llenar bien la cavidad, sin huecos ni

poros. Este ligero exceso de mercurio debera eliminarse en
la capa mas superficial de la obturacion para lograr una masa
de amalgama que contenga el minimo posible de mercurio
residual; la cifra ideal es de alrededor del 50%. Las aleaciones
de tipo convencional requieren un poco mas de mercurio para
elaborar la mezcia que las aleaciones con alto contenido de
cobre. Dentro de estas las de tipo B,formula linica y particula
FIG. 28-102. A. Capsulas de amalgama (Cluster). B. Dosificador de uniforme (p. ej., Tytin)son las que menos mercurio requieren.
tabletas y mercurio. En la actualidad,la presentacion en forma de capsula es la pre-
ferida por la mayoria de los medicos clfnicos debido a su exacta
dosificacion, la facilidad de su empleo y la reduccion total del
don es la oblea,que contiene pesos exactos de mercurio y aleadon, riesgo de contaminacion ambiental. El unico inconveniente
y se coloca en una capsula reusable para su mezcia(Caplets,J & J). de esta presentacion es su costo ligeramente mas elevado. Le
sigue la presentacion en forma de pellets, pastillas o sobres con
Mercurio aleacion predosificada, con el inconveniente de que es preciso
verter el mercurio al aire libre. Son excelentes los aparatos que
El mercurio tambidn puede presentarse dosificado o sin do- dosifican y trituran [Link] menos indicado y mas
sificacion. El mercurio dosificado se adquiere en capsulas o en inexacto es el sistema de balanzas, con gran riesgo de conta
obleas que ya traen tambien exactamente pesada la aleacion que minacion ambiental. Esta totalmente contraindicado verter
se requiere para la [Link] sistema es ventajoso porque evita aleacion y mercurio "a ojo" debido a los innumerables riesgos
la manipulacion del mercurio al aire libre con todos los riesgos que entrana esta operacion.
inherentes a la contaminacion mercurial.
El mercurio sin dosificar se adquiere en recipientes irrompi-
Trituracion
bles de plastico. Debe transferirse de inmediato a dosificadores
adecuados que puedan suministrar cantidades exactamente El objetivo de la trituracion es lograr que el mercurio moje
medidas que se correspondan con la aleacion proporcionada cada una de las particulas de la aleacion para que comience la
en tabletas o en sobres. Hay aparatos comerciales que tambien reaccion fisicoqui'mica que dara como resultado la formacion
permiten proporcionar mercurio y aleacion en condiciones de las fases y finalmente el endurecimiento solido de la mezcia.
bastante exactas para el uso clinico. El empleo de mercurio al Al iniciar la trituracion por cualquiera de los metodos manua-
aire libre en balanzas u otros dispositivos, o sin dosificar,"a ojo" les o mecanicos la energfa que impulsa al pilon o pistilo procura
esta totalmente contraindicado en el momento actual debido a quitar el 6xido que cubre las particulas de aleacion para que sean
su poca confiabilidad y al elevado riesgo de afectar la salud del mas facilmente atacadas por el mercurio.
personal y contaminar el ambiente. Cuando se utilizan tabletas (pellets), los primeros instantes se
El mercurio en contacto con el aire toma impurezas que se dedican a la pulverizacion de estas para que sea posible su ataque
depositan en la superficie y lo contaminan. Por lo tanto, debe rapido por el mercurio. Cuando se utilizan capsulas, algunas
iimpiarse en forma periodica para eliminar esa peh'cula de deben ser previamente activadas mediante alguna maniobra o
suciedad que cubre la superficie y le quita el brillo de espejo. mecanismo que permita que entren en contacto el mercurio y la
Esta pelicula contaminada se extrae con una gasa humedecida aleacion,que estaban separados dentro de la capsula. Otros tipos
en alcohol, que se toma con la pinza de algodon y se pasa re- de capsulas son autoactivables y comienzan la reaccion desde
petidas veces por la superficie. Los recipientes que contienen el primer momento en que son movilizadas en el mezclador
el mercurio en los dosificadores o mezcladores de amalgama mecanico. Cuando se empleaba el antiguo metodo del mortero
tambien deben limpiarse mensualmente para evitar que las y el pilon manejado manualmente, los primeros diez o quince
impurezas obstruyan el libre paso del mercurio y alteren las segundos se utilizaban para mover suavemente las particulas a
proporciones de la mezcia.'®® fin de quitarles el oxido y permitir de este modo que el mercurio
La manipulacion involucra dos etapas: 1) dosificacion y 2) las atacara.
frituracion. Los trituradores y mezcladores, mal denominados"amalgama-
dores" pueden ser manuales o mecanicos. El triturador manual
Dosificacion clasico consistia en el mortero con su correspondiente pil6n, que
debian tener coincidencia de sus superficies curvas para que el
Una vez seleccionada la aleacion,se pasa a la dosificacion para procedimiento fuera eficiente.
obtener las proporciones correctas de aleacion y mercurio por No existia una tabla universal de tiempo y presion (2 a 3
rnedio de algiin procedimiento o dispositive que sea confiable, minutos, a unas 180 rpm) para obtener la mezcia, y el operador
timple y rapido. Debe recordarse que al principio la mezcia debe debia basarse en el aspecto del producto obtenido para saber si
contener un ligero exceso de mercurio para que su plasticidad su tecnica habia sido adecuada. Ya no se utilizan mas.
 626 PARTEIII I TRATAMlENTOSYTECNICASRESTAURADOfWS

En la actualidad, la mezcla se prepara en un aparato electrico. lentos, aleaciones convencionales, capsulas blandas, sin pilon
Existen numerosos modelos, algunos de los cuales permiten y mezclas voluminosas, el tiempo puede elevarse a 35 o 40
dosificar y luego triturar la mezcla. La gran mayoria utiliza una segundos (siglo xx regular, Dentomat). Cada operador debe-
capsula que contiene mercurio y aleacion en su [Link] la ra determinar su propio tiempo de trabajo segiin el sistema
velocidad de vibracion y la energia que transmiten a la capsula, que utilice sobre la base de las variables mencionadas con
los trituradores o mezcladores mecanicos se clasifican en lentos, anterioridad.
medianos o rapidos (fig.28-103). Ciertos modelos utilizan una Conviene advertir sobre las variaciones del comportamiento
tarjeta programadora que indica tiempo y velocidad de mezclado de los mezcladores mecanicos por fluctuaciones de la tensidn de
segiin la aleacion utilizada. la red electrica o por la influencia de la temperatura del ambiente
La capsula que alberga el mercurio en su interior desempena de trabajo.
un papel importante en todo el proceso de manipulacion y debe
reunir las siguientes caracteristicas: 1)sus paredes tienen que ser Evaluacion dela mezcla
rigidas, 2) el cierre debe ser hermetico, 3) tiene que ser facil de
limpiar y 4) no debe ser susceptible al ataque del mercurio. Las Independientemente del metodo utilizado para la dosificacion
capsulas pueden ser descartables o reutilizables. Las descarta- y la trituracion, la mezcla debera ser evaluada por el operador
bles son las que ya se adquieren con las proporciones exactas de para verificar que posea las caracteristicas requeridas: homoge-
mercurio y aleacion en su interior y constituyen la mejor opcion neidad, plasticidad,ligero brillo y temperatura [Link]
desde todo punto de vista excepto por el costo,que puede resultar algunas pruebas clasicas para verificar la homogeneidad y la
excesivo en algunos pafses. Las capsulas reutilizables son las que plasticidad, como p. ej., que si se toca la amalgama con el dedo
se colocan generalmente en los mezcladores y albergan en su reproduzca las impresiones digitales (esto no se debe hacer en
interior cantidades de mercurio y aleacion que el operador les la clfnica) o si se deja caer la amalgama en forma de bola sobre
coloca despues de la dosificacion. Es preferible utilizar capsulas una superficie desde 20 cm de altura esta bola se aplaste hasta la
con cierre de rosca para evitar perdidas de mercurio y la posible mitad. El ligero brillo y la temperatura ambiental son facilmente
contaminacion ambiental.'^® '®^ verificables.
Dentro de las capsulas se coloca un trozo de metal o plastico Cuando la mezcla no reiine las condiciones descritas antes,
que actiia como pilon o pistilo para activar la mezcla y hacerla se ha incurrido en algiin error, sea en la dosificacidn o en la
mas completa en menor tiempo. Los pilones metalicos son mas trituracion (figs. 28-104 y 28-105). En los cuadros 28-22 y
eficientes que los plasticos y ademas resultan mas faciles de 28-23 se reproducen algunas pautas para detectar o corregir
limpiar despues de la mezcla. El tiempo de trituracion depende errores al respecto.
de varios factores, entre estos: 1) tipo de capsula y pilon, 2) Con errores de dosificacion puede quedar un exceso de mercu
velocidad del mezclador,3)tipo de aleacion,4) proporciones y rio. Antiguamente,la masa debia ser exprimida en un lienzo o una
5)volumen de la mezcla. En mezcladores rapidos, con mezclas gasa despues de la mezcla para eliminar el exceso de [Link] pro-
poco voluminosas, utilizando aleacion con alto contenido de cedimiento es sumamente peligroso y se desaconseja totalmente.
cobre, tipo B, con minima cantidad de mercurio, y en capsu Las aleaciones modernas,sean de formula convencional, con
las duras con pilon metalico, el tiempo puede ser de solo seis alto contenido de cobre o con otros metales, no requieren ser
segundos (Silamat-Tytin). Por el contrario, para mezcladores exprimidas cuando se manipulan segun las instrucciones del
fabricante.

[Link] para capsulas (Kerr). FIG. 28-104. Aleacion manipulada correctamente.

 CAPITUL0 28 I RESTAURACIONES CON AMALGAMA 627

CUADRO [Link] DE LA MEZCLA SEGQN

PROPORCIONES

\Excesodemercurio
- Se mezcia muy rapido con la aleacion
- Muy brillante
- Muy plastica
- Frfa
yCorrecta
.'I - Tarda un tiempo en mezclarse con la aleacion
T - Ligero brillo
- Temperatura ambiental
"Falta de mercurio
12.^^ - No se mezcia nunca con la aleacion
- Opaca
- Se desmenuza
- Caliente
[Link] subtriturada.

Insercion y condensacion de amalgama se endurezcan en su interior. Se puede intentar

la recuperacion de estos restos calentando la punta del porta-
Una vez obtenida la amalgama correctamente dosificada y amalgama en la llama de un mechero de gas o similar durante
triturada, se debe llevar a la cavidad en pequenas cantidades cinco segundos y luego accionando el mecanismo para ver si
para su condensacion. La amalgama se deposita en un vaso expulsa el trozo de amalgama endurecida. Algunos fabrican-
Dappen o en un contenedor metalico. No se debe colocar en un tes suministran puntas intercambiables para solucionar este
lienzo,gamuza o gasa ni se debe tocar con la mano para evitar la inconveniente.
contaminacion con suciedad o humedad porque eso harfa variar La condensacion de la amalgama debe realizarse con ins-
sus condiciones mecanicas y de fraguado. trumentos de punta lisa, ligeramente acodados, que permitan
El dlspositivo mas usual para llevarla a la cavidad es el por- transmitir la fuerza de la mano a la porcion de amalgama, con
taamalgama, que puede ser metalico o plastico. Su principal el objeto de llevarla a su sitio, reducir los huecos y poros de aire
caracteristica debe ser la facilidad de limpieza y esterilizacion y y aplastar la masa haciendo que aflore mercurio en su superficie
que no acumule restos de mezclas anteriores. Los dispositivos para que permita la union con la porcion siguiente.
descartables brindan mas seguridad. Los condensadores pueden ser manuales o mecanicos (fig.
Debe evitarse la contaminacion con restos viejos de amalgama 28-106) y su parte activa, lisa, puede tener forma circular,
ya [Link] portaamalgamas deben reemplazarse cuando ovoide, rectangular o triangular para facUitar la condensacion
se observe desgaste en su parte activa. en diversos sitios de la cavidad. Las porciones iniciales deben
Nota cUnica. Los portaamalgamas metalicos pueden atorarse condensarse con un instrumento del menor diametro posible
o atascarse cuando no se limpian bien y se permite que restos para llenar bien los angulos internos de la cavidad y las reten-
ciones. En las cavidades pequenas este diametro debe ser de
0,7 o 0,8 mm. A medida que avanza el llenado de la cavidad,
CUADRO 28-22. EVALUACION DE LA MEZCLA SEGON
pueden usarse condensadores ligeramente [Link] se
TRrrURAClCN

Sobretriturada
- Adherente a las paredes de la capsula
- Muy brillante
- Caliente
- Muyplastica
Correcta
'No se adhlere a las paredes de la capsula
' - Ligero brillo
- Temperatura ambiental
• - Plastica
Subtriturada
- No se adhlere a las paredes
- Opaca
- Fn'a
- Se desmenuza
[Link] actives de los diferentes condensadores manuales.

iitL...
 628 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

Ueno totalmente la cavidad, se debe sobreobturar con exceso Tallado

y en este memento se usan condensadores de gran diametro:
de 1,5 a 2 [Link] observara que la superficie de la amalgama El tallado o esculpido de la amalgama se debe realizar con
es muy plastica porque el mercurio excedente ha subido y se instrumentos de forma adecuada que esten bien afilados para
encuentra en ese sitio. Con una cucharita o explorador se eli- poder cortar el material facilmente. Se emplean talladores de
mina este exceso de amalgama muy plastica, pero sin intentar formas diversas que se adaptan a las distintas caras del diente
aiin el tallado. para lograr la forma correcta. Dos de los mas conocidos son el de
La fuerza requerida para condensar varia segiin el tipo de Frahm y el de Hollenback, y el uso alternado de ambos permite
aleacion que se ha utilizado. Para la aleacion convencional de tallar la amalgama en casi todos los casos (fig.28-108).
particula gruesa, se requiere el maximo de fuerza, que es de 2 Tallador de Frahm;su forma es romboide con cantos afi
kg aplicados sobre el condensador. Los autores clasicos^'* dicen lados. Existe un juego de tres instrumentos biangulados; uno
que,para saber si se aplica esta fuerza al condensar la amalgama, para trabajar de frente y los otros dos con angulo izquierdo
el paciente debe mover la cabeza como si estuviera saludando y derecho. Mas versatil es el tallador de doble extremo, con
al operador. Las aleaciones convencionales de particula fina re- angulacion izquierda o derecha en cada punta. El angulo del
quieren menor fuerza,y la fuerza va decreciendo para aleaciones rombo cortante debe ser ligeramente obtuso, no agudo para
con alto contenido de cobre. Las esfericas son las que requieren no tallar surcos excesivamente profundos en la amalgama
menor fuerza y deben condensarse con instrumentos del mayor (fig. 28-109).
diametro posible porque tienen tendencia a salirse con facilidad Tallador de Hollenback- es un instrumento de hoja lanceo-
de la cavidad al condensarse. lada muy delgada y afilada, de doble extremo con angulacion
En cuanto a la condensacion mecanica, se utilizan dispositi- diferente en cada [Link] instrumento es sumamente litil para el
vos varios que por vibracion o martilleo empujan la amalgama recorte de excesos interproximales y la conformacion de detalles
en la cavidad. Su uso ha decrecido con las nuevas aleaciones finos en las superficies obturadas (fig.28-110).
ricas en cobre que requieren fuerzas mucho mas leves para su Otros talladores; existen el de Beach, el excavador discoide
condensacion. y el cleoide, el PKT3 y otros modelos (fig. 28-111).
Algunos pacientes se sienten molestos por el efecto de mardUo
que producen algunos de los dispositivos mecanicos menciona- Secuencia de tallado para restauraclones de clase 1 y2
dos (fig. 28-107).
En las superficies oclusales se comienza colocando el tallador
de Frahm en el extremo mas distal y con uno de los costados
Brunido pretallado
apoyado en el tejido dentario remanente se avanza hacia mesial
Al terminar la condensacion de la amalgama y antes de que cortando por traccidn la amalgama y determinando asi las ver-
el material se endurezca,se realiza una maniobra denominada tientes y los surcos bucales. La punta del rombo esboza el surco
"brunido pretallado", que consiste en pasar sobre la superficie central mesiodistal.
un brunidor de extremo esferico u ovoide de tamano grande Se apoya ahora el tallador en la vertiente del esmalte intacto lingual
para alisar la amalgama blanda y cubrir con exceso todos los y se avanza de distal hacia mesial repitiendo la maniobra anterior.
margenes cavitarios. Luego se espera el endurecimiento o Se procura hacer coincidir la punta del rombo en el surco
fraguado del material hasta que la superficie ya no tenga con- central. Se toma el tallador de Hollenback y se perfecciona el
sistencia plastica sino dura, pero todavfa sea facil de recortar tallado logrado por oclusal. Pueden lograrse detalles mas finos
con los talladores. con un explorador o un excavador discoide.

FIG.28-107.A. Detalle de un condensador mecanico. B. Condensador para usar en un micromotor.

 CAPfTUL0 28 1 RESTAURACIONBCONAMALGAMA 629

[Link] de Hollenback.

Brunidopostallado
Como pemiltimo paso de la reconstruccion se realiza el
[Link] de Frahm.
brunido postallado, que consiste en un alisado final de toda la
superficie de la amalgama.
AI llegar al reborde marginal reconstruido con amalgama,se Con un brunidor esferico de tamano pequeno se recorren
precede de la siguiente manera: todos los surcos y se marcan con una presion fuerte. Luego,con
1. Con un explorador curvo N" 23 se separa la amalgama de la un brunidor de extremo conico se alisan las vertientes laterales,
matriz, siguiendo toda la curva proximal, para marcar el re los rebordes proximales y las areas proximales accesibles.
borde marginal. En las restauraciones de clase 5se utilizan brunidores anatomi
2. Con el tallador de Frahm se marca una fosa triangular, con cos tipo PKT 3,teniendo cuidado de que no queden excedentes de
dos brazos cortos que se dirigen oblicuamente hacia bucal y amalgama por debajo del borde gingival para que no se produzca
lingual para insinuar asf los surcos de escape. luego una lesion [Link] el caso de los molares con lesio-
3. Se usa ahora el tallador de HoUenback y se contimia con la nes que llegan al cemento y abarcan al espacio interradicular la
conformacion del reborde marginal, para mejorar los detalles pared gingival tendra una escotadura que contornee este espacio
anatomicos ya esbozados. Se echa un chorro de aire y se pasa y entonces sera necesario reproducir esta forma con el material
un algodon sobre la superficie para eliminar restos y alisarla. de restauracion,sin dejar excesos ni invadir la encia(fig.28-112).
Los detalles mas finos se perfeccionan con un explorador. Una obturacion desbordante tornara muy dificil el cepillado
de esta por parte del paciente,con el consiguiente atrapamiento de
SecuenfudetdladopanrestaunchnesdedaseS placa, lesidn periodontal y recidiva de la caries.

Cuando la amalgama ya no presente una superficie plastica,

se comienza con el tallado. Se retiran los excesos con un ex
plorador o tallador de punta fina y se da forma con talladores
adecuados.

[Link] tallador de Frahm debe apoyarse en las vertientes dentarlas. [Link] de Beach (izquierda) y brunidor PKT3(derecha).
 630 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

[Link] de la amalgama. [Link] del caso terminado con brunldo postallado.

Con esta maniobra se logra qua la superficie final de la restau- Se le indica al paciente que no muerda con fuerza.
racion sea mas lisa y se eliminan los pores y las irregularidades Se realiza el control oclusal interponiendo papel de articular
producidos durante el tallado. y haciendo que el paciente cierre levemente.
Se echa un chorro de aire para eliminar particulas sueltas de Se marcaran sobre la superficie del diente las ciispides an-
amalgama y se alisa toda la superficie de la restauracion con una tagonistas. Si hay una marca intensa en la amalgama recien
bolita de algodon seca. reconstruida y no hay marcas en el resto del diente, se debe
corregir este punto que esta mas alto. Se repite el procedimiento
hasta que las marcas sobre la amalgama y las de los otros dientes
Retire de la matriz
naturales sean de la misma intensidad de color.
El retire de la matriz es una maniobra delicada y, para que
tenga exito y no se destruya la relacion de contacto lograda, es Controlproximal
precise observar algunos detalles.
1. Se retiran los trozos de compuesto de modelar que fijan la Se controla en forma minuciosa el margen gingival para retirar
matriz per bucal y lingual. cualquier exceso de amalgama que pudiera haber quedado despufe
2. Se debe volver a apretar firmemente la cuna en su sitio. Esto de la restauracion. Para ello se utiliza el tallador de Hollenback o
se hace para comprimir nuevamente las fibras periodontales y un explorador N°[Link] masajea la encia para que la papila gingival
lograr una ligera separacion porque la madera de la curia puede recupere su forma y llene totalmente el espacio interdentario. La
haber cedido algo durante la condensacion de la amalgama. restauracion terminada puede verse en la figura 28-113.
3. Se recorta la matriz que sobresale hacia lingual para que el
trozo de metal que se debe retirar sea lo mas corto posible. Control vestibular(close 5)
4. Se toma la matriz desde bucal con un alicate de mordientes del-
gados y se tracciona horizontalmente hacia bucal para que se Se retira el aislamiento y se verifica que no queden excesos
deslice el menor recorrido posible por la relacion de contacto. subgingivales de amalgama. Las figures 28-114 a 28-120
5. Se retira la cuna. Toda esta maniobra puede realizarse a la
inversa, es decir, retirar la matriz hacia lingual si al operador
le resulta mas comodo el procedimiento.

Control posoperatorlo
Una vez terminadas todas las etapas de la restauracion, co-
rresponde efectuar los controles posoperatorios. Estos son: 1)
inmediato y 2) mediato.

Control inmediato
Controloclusal
Se retira el aislamiento. Se corta la goma en el espacio in-
terdentario para que no arrastre la amalgama proximal recien
reconstruida. Se quitan el clamp y la goma. FIG.28-113. Restauracion terminada.
 CAPfTUL0 28 I RESTAURACIONESCONAMALGAMA 631

[Link] caso clinico. Preoperatorio. Lesion cervical en 45. [Link].

[Link]. FIG.28-118. Brunido final postallado.

//

[Link] de la base cavitaria.

FIG.28-119. Restauracion terminada.

muestran un caso cli'nico similar de una restauracion de clase que cortan poco, para el retoque de la anatomia oclusal. Con
5 con amalgama. una fresa periforme 330 o 331L a baja velocidad se recorren los
surcos en forma suave y sin ejercer presion. Para vertientes o
Control mediate areas de diffcil acceso se usa una fresa troncoconica 171 a baja
velocidad. Luego se utilizan fresas de doce filos de diferentes
Pulido formas,llama o pimpollo, para obtener una superficie muy lisa.
Con discos muy pequenos de papel y rueditas de goma abrasiva
La amalgama se puede pulir despues de dos horas o mas de se completan las areas que no hayan sido alcanzadas por los
haberla realizado. Es conveniente guardar algunas fresas usadas, procedimientos anteriores.
 632 PARIEn I tratamientosytEcnicasrestauradoras

[Link] pulidas. [Link] con fresa de files multiples.

El alisado final de la superficie se logra con cepiUos o brochas en la boca. Algunos trabajos de investigacion han comparado
humedas cargados con pasta abrasiva de pomez en agua, a baja amalgamas pulidas con amalgamas alisadas y no ban encon-
[Link] brillo se obtiene con cepillos o brochas y pasta acuo- trado diferencias estadfsticamente significativas entre ambos
sa con oxido de estano,oxido de circonio o productos comerciales procedimientos en lo relativo a su resistencia a la corrosion al
(Amalgloss u otros). Las superficies proximales, exceptuando el cabo de dos anos.
punto de contacto, deben pulirse con tiras abrasivas de acero y Como comentario final se puede mencionar la tecnica del
de papel de grano decreciente de abrasividad. pulido inmediato,a los diez minutos de condensada la amalgama
Para pasar las tiras por las troneras conviene cortarles la punta cuando se usan aleaciones modernas de endurecimiento muy
en diagonal. Finalmente,con una tira ya usada,sin abrasivo,car- rapido.'®»-'^^
gada con pasta de pulir y Amalgloss u oxido de estano,se obtiene
el brillo por proximal(figs.28-121 a 28-125).
Restauracion de los otros tipos de preparaclon
Pulido versus alismh
dec!ase2

El pulido de la amalgama es, sin lugar a dudas, el mejor En la preparaclon "en forma de ojo de cerradura" la matrix
procedimiento para obtener una superficie lisa y resistente a la se acuna firmemente y se consolida con compuesto de modelar
corrosion y el ennegrecimiento. solamente por lingual,dejando abierta la matriz hacia bucal para
Como linico inconveniente puede mencionarse la necesidad permitir la condensacion de la amalgama.
de citar nuevamente al paciente para terminar la restauracion. Si la apertura cavitaria se efectuo desde lingual, se invierte el
Se corre el riesgo de que el paciente no vuelva y la restauracion procedimiento.
quede inconclusa. Con el uso de las aleaciones modernas mas La terminacion se lleva a cabo con talladores de Hollenback
resistentes a la corrosion y los procedimientos de prebrunido y y exploradores; el brunido se realiza con el PKT3 y el pulido se
posbrunido, puede obtenerse una superficie de amalgama muy efectua con tiras abrasivas de acero y de papel.
lisa y con caracteristicas adecuadas para resistir el uso clfnico

FIG.28-121. Fresas de files multiples. [Link] con tira, por debajo de la relacion de contacto.
 CAP(TUL0 28 I RESTAURACIONESCONAMALGAMA 633

FIG.28-124. Pulido con cepillo brochita. FIG.28-125. Restauracion pulida.

Evaluacion cimica apenas alterada la forma de retencion por el uso de un cemento

resinoso adhesivo (cemento de composite). Este material debe
La figura 28-126 muestra el seguimiento cimico durante aplicarse en la preparacion cavitaria antes de la insercion y
15 anos de una restauracion con amalgama de clase 2 con caja condensacion de la [Link] importante resaltar que la ma-
oclusal. nipulacion del cemento adhesivo y su aplicacion a la estructura
dental deben Uevarse a cabo estrictamente de acuerdo con las
instrucciones del fabricante.
Amalgama con adhesive Dada la gran diversidad de productos comerciales dispo-
La tecnica restauradora de amalgama con adhesivo requiere nibles, es imposible recomendar una tecnica unica para este
una pequena modificacion si se la compara con la tecnica con- tipo de material. Cuando se elige esta tecnica restauradora,
vencional. La preparacion cavitaria debe obedecer los principios se deben seleccionar sistemas adhesivos con afinidad por
clasicos de preparacion de cavidades para amalgama,al hallarse iones metalicos.

'■•ira

FIG. 28-126. A. Restauracion con amalgama de clase 2 con caja oclusal en 37. Posoperatorio inmediato. B. Control a los tres anos.
(Continua)
 634 PARTEIIl I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

I M.<ji

FIG.28-126(cont). [Link] a los cinco anos. [Link] a los 11 afios. E. Control a los 15 anos. DIente vital.

En cuanto a la aleacion para amalgama,si bien podria utilizarse De acuerdo con Bearn y cols.,'®® la tecnica tambien seria ven-
practicamente cualquier tipo, lo logico seria que se optara per tajosa en el tratamiento de dientes con cracked-tooth syndrome
Una aleacion con alto porcentaje de cobre en fiincion de un mejor (sindrome del diente agrietado). En las figuras 28-127 a 28-132
desempeno clinico de la restauracion."^ se muestra la secuencia de un caso clinico de uso de amalgama
Los estudios in vitro muestran una mayor resistencia a la con adhesivo.
filtracion marginal cuando se utiliza un sistema adhesivo junto
con amalgama.'^®"'®" Sin embargo, varios estudios clinicos no
pudieron probar grandes ventajas con el uso de esta tecnica o son
estudios a corto plazo, por lo que se debera seguir investigando
clihicamente.r®'- r®®
La falla mas comiin en este tipo de restauraciones se pro
duce en la interfase amalgama-resina. Los mejores resultados
se obtienen condensando la amalgama sobre el cemento de
resina (de curado dual) no polimerizado ya que se crean
protrusiones e intrusiones que en definitiva crean interdi-
gitaciones que determinan que la "adhesion" sea mas que
nada de caracter mecanico.'®® Esto determina que este tipo
de restauraciones sean indicadas en cavidades donde exista
poca retencion mecanica para una restauracion de amalgama
convencional,'®^ por ejemplo en casos de grandes reconstruc-
ciones de dientes vitales en pacientes jovenes o en dientes
tratados endoddnticamente, para el refuerzo de la estructura [Link] molar inferior izquierdo con tratamiento endo-
dental remanente. dontico y con perdida total de la parte coronaria.
 CAP(TUL0 28 I RESTAURACI0NE5C0NAMALGAMA 635

FIG. 28-128. Recubrimiento de las entradas de los conductos con FIG. 28-129. Grabado del esmalte y acondlclonamlento de la
cemento de ionomero vi'treo. dentina.

[Link] del adhesive y colocaclon de la matrizy la cuha. FIG.28-131. Restauracidn tallada y brunida.

FIG.28-132. Restauracidn pulida.(Las figs. 28-127 a 28-132 son gentlleza de Luis [Link] y Mariana Gongalvez.)
 636 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

RESUMEN CONCEPTUAL

• Las restauraciones con amalgama han side los procedimien- • Existen lesiones incipientes o muy pequenas que no requie-
tos odontologicos realizados con mayorfrecuencia en el mun- ren preparacion cavitaria,lesiones de tamano ligeramente
do a pesar de sus [Link] la localizacion mayor donde se pueden efectuar restauraciones preven-
y etiologia de lesiones de clase 1,2 y 5 siguiendo a Black. Las tivas adhesivas empleando resinas reforzadas y lesiones
diferentes opciones de tratamiento estaran de acuerdo con de un tamano visible a simple vista o detectadas con la
el caso clinico, edad,estetica y salud y permiten restaurar las exploracion donde se deben realizar restauraciones con
piezas dentarias con diferentes tecnicas y materiales. preparacion cavitaria que varia segun el caso.

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 CAPITULO

29
RESTAURACIONES ESTETICAS PARCIALES
DEINSERCION RIGIDA EN EL SECTOR
POSTERIOR

GUILLERMO PREGADIO DEPINO

INTRODUCC16N En restauraciones donde el control del factor de configuracion

y la polimerizacion no pueda ser eficiente(grandes voliimenes
Siempre ha sido un dilema la restauracidn de piezas dentarias de composite).
con gran perdida de sustancia coronaria en el sector posterior. Donde la obtencion de una correcta anatomia oclu-
En epocas precedentes, las restauraciones con amalgamas sal que devuelva niveles de oclusion aceptables se vea
extensas,incrustaciones en oro, o directamente coronas totales comprometida.
constituyeron los patrones de las decisiones clinicas, prescinden- En reconstrucciones cuspideas y rehabilitaciones de pianos
tes estos de tecnologias adhesivas, donde el consumo de tejido oclusales funcionales.
dentario con el proposito de obtener planimetrias cavitarias Como pilares de puentes adhesivos con un solo pontico.
que aseguraran la retencion y estabilidad de la restauracion se
oponen claramente a los criterios conservadores y mi'nimamente
jnvasivos que rigen la odontologi'a restauradora actual. LIMITACIONES
A partir de la posibilidad de integrar biomateriales a los teji- Lesiones donde el borde cavo superficial se encuentre en
dos dentarios mediante la utilizacion de tecnologias adhesivas posicion subgingival.
altamente confiables, ha sido posible la restitucion de la forma y Imposibilidad de lograr aislamiento absolute del campo ope-
funcidn de las piezas dentarias posteriores severamente [Link] ratorio donde se vea comprometida la adhesion.
a esta condicion se le agrega la posibilidad de obtener una armonia Escasez de sustancia coronaria, donde una restauracion peri-
dptica entre el remanente dentario y la restauracion,sumado a la ferica total sea la restauracion de eleccion.
creciente exigencia estetica por parte de los pacientes,las incrusta
ciones construidas basadas en materiales como resinas compuestas
o ceramicas dentales se posicionan en el primer peldano de las CRITERIOS PARA LA SELECCI6N DEL MATERIAL
consideraciones terapeuticas en tiempos presentes. DE RESTAURACION
Esto implica no solo un cambio de tratamiento,sino un cambio
defilosofia, y en donde, en palabras de P. Magne, estamos en la En los dientes naturales,la optima combinacion entre el esmal-
era posamalgama. te y la dentina constituye una perfecta union que garantiza,este
tica, dureza,rigidez y resiliencia. Procedimientos restauradores y
alteraciones en esta integracion estructural violan facilmente este
INDICACIONES sustancial equilibrio. Desde el comienzo del empleo de materia
Lesiones proximooclusales de tamano mediano o grande les esteticos para la restauracion de grandes lesiones en dientes
donde se dificulte la realizacion de una relacion de contacto posteriores, se abrio el interrogante de si estos eran capaces de
proximal sin excesos o faltantes. soportar una exigencia oclusal acorde a las de las amalgamas

li^
 640 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTfCNICASRESTAURADORAS

o de las incrustaciones en oro, parametro de consideracion en masa y/o fracturas de la ceramica han sido reportadas por El-
cuanto a tasas de perdurabilidad. Mowafy y cols, en 2002.
Manhart J. y cols.,en el Buonocore MemorialLecture,expresan Por otra parte, microgrietas iniciadas en la superficie inter-
Una diferencia poco significativa en las tasas de supervivencia de na de la region oclusal de restauraciones ceramicas (donde la
amalgamas dentales y de incrustaciones metalicas,en compara- concentracion del estres fimcional es maxima) pueden llegar a
cion con restauraciones perLfericas parciales directas e indirectas transformarse en fracturas en las restauraciones ante la fatiga
con composites y con restauraciones parciales con ceramicas en clinica del material.
el sector posterior. Hacen hincapie en el diagnostico, seleccion Pero tal vez el factor clinico mas relevante es que,debido a su
acertada del material de restauracion y aspectos relacionados dureza, trae como consecuencia un mayor desgaste del esmalte
con el paciente como factores influyentes en la longevidad de antagonista.
las restauraciones. Kramer N., Kunzelmann H. y cols, reportan tasas de desgaste
del esmalte antagonista contra inlays y onlays ceramicos de
Todo tratamiento en odontologia restauradora se basa en cua- 128 pm a cuatro anos y 238 pm a 8 anos, valores significativa-
tro pilares fundamentales: 1. diagnostico; 2. seleccion de ma- mente superiores los del esmalte contra esmalte antagonista.
teriales; 3. protocolos y tecnicas de restauracion; y 4. controles Este desgaste pronunciado se observa con frecuencia cuando
a distancia. Este ultimo punto no es ni mas ni menos lo que existe la presencia de puentes ceramometalicos en contacto con
constituye la evidencia cientffica. esmalte antagonista.
Debido a estas caracteristicas, si bien las incrustaciones
ceramicas poseen una gran estetica, durabilidad y biocom-
Asimismo,el ordenamiento de estos cuatro factores no es alte patibilidad, se sugiere su indicacion clinica cuando se deban
rable,sobre todo en referenda al punto dos y tres ya que primero, restaurar relaciones de contacto proximales extensas, onlays
y sobre la base de un diagnostico exhaustivo, seleccionaremos u overlays preferentemente contra restauraciones ceramicas
el material que vamos a utilizar y ejecutaremos preparaciones antagonistas.
dentarias, protecciones dentinopulpares y tecnicas para fijacion Las resinas compuestas hoy disponibles en el mercado han
de nuestras restauraciones acordes al biomaterial elegido, y no mejorado notablemente sus propiedades [Link] contenido
en forma inversa. en relleno inorganico excede el 60% en peso y el 70% en volumen.
Ya afirmado que tanto las resinas compuestas como las cera Esto hace que mejore notablemente su resistencia a la fractura.
micas dentales presentan un comportamiento clinico adecuado, Un curado adicional por luz y calor tambien contribuye a mejorar
se torna de vital importancia decidir acertadamente si una sus [Link] la Have de su destacado comportamiento
incrustacion en resina compuesta o una realizada en ceramica es que debido a su bajo modulo de elasticidad permite una alta
es la eleccion clfnica. absorcion del estres funcional ante la deformacion. La flexidn
Para arribar a una correcta decision sobre el empleo de que cuspidea de los dientes posteriores se produce por su morfologia
biomaterial utilizar, sera necesario cotejar el comportamiento y oclusion. Las maniobras clinicas restauradoras pueden incre-
de las resinas compuestas y de las ceramicas dentales en otros mentar el micromovimiento cuspideo ante la accion de las fuerzas
aspectos. oclusales, y se produce una alteracion en la resistencia de la pieza
dentaria,o una fractura de la restauracion o el remanente dentario
Aunque ambos materiales son sumamente esteticos y su tasa por fatiga clinica. Las restauraciones con amalgama son un claro
de supervivencia es medianamente similar, presentan diferen- ejemplo de este hecho (fig. 29-1).
cias en: 1) el desgaste a la abrasion, 2) las consecuencias clini-
cas a largo plazo(como fatiga clfnica-fracturas, y 3)el desgaste
producido sobre el arco antagonista donde se encuentran.

En relacion con el primer punto, el desgaste a la abrasion de

todos los materiales dentales utilizados para restauraciones en el
sector posterior ha sido comparado con la tasa anual promedio
de desgaste a la abrasion del esmalte dentario, que es de 5 a 8 pm
por afio en condiciones fisiologicas.
Las resinas compuestas,tanto microhibridas como nanohibri-
das o nanoparticuladas, muestran tasas de desgaste similares a las
del esmalte: no exhiben el mismo comportamiento las ceramicas
dentales que, al ser de naturaleza inorganica, poseen una tasa de
desgaste sensiblemente [Link] fenomeno tendria influencia
sobre inlays ceramicos adyacentes al esmalte,donde se formarian [Link] molar superior presenta perdida de masa de la restau
escalones que producen alteraciones oclusales. Esta perdida de racion y fractura en el esmalte en el istmo de union de la caja proximal.
 CAPfTULO 29 I RESTAURACIONES ESTtTICAS PARCIALE5 DE INSERCION RfGIDA EN EL SECTOR POSTERIOR 641

Su sencilla tecnica de construccidn,la obtencion de un bloque de las fuerzas oclusales se de sobre toda la superficie oclusal en
de gran volumen polimerlzado fuera del medio bucal con la donde se distribuyen; de esta forma baja el valor de las tensiones
consiguiente dismlnuclon del riesgo que implica la contrac- (fig. 29-2A).
clon de polimerizaclon de los composites, su bajo costo y su Las preparaciones para incrustaciones esteticas se caracterizan
posibilldad de reparacion hacen a las incrustaciones con resi- por la economia en el consumo de tejidos. La extension y forma
nas compuestas una restauraclon de elecclon cotidlana en la de la lesion, la desmineralizacion del esmalte adyacente y deco-
odontologia restauradora actual. loraciones en el esmalte y dentina que puedan generar un efecto
estetico adverso determinan la preparacion, sin necesidad de
realizar planimetrfa alguna.
La proteccion biomecanica del remanente dentario se logra a
PREPARACIONES DENTARIAS PARA traves de la integracion de la restauraclon al esmalte y la dentina,
INCRUSTACIONES EN CERAMICAS utilizando tecnologfas adhesivas. Socavados en la dentina que
dejan al esmalte sin soporte no deben ser eliminados. En forma
YRESINAS COMPUESTAS
simultanea a la realizacion del sellado inmediato de la dentina
antes de la toma de impresiones, seran rellenados y corregidos
Generalldades sin consumo de tejido, como veremos mas adelante.
Como resultado, las fuerzas generadas en la oclusion se
Siguiendo los criterios de minima invasion que rigen la odon distribuiran entre el diente, la restauraclon y toda la superficie
tologia restauradora y la rehabilitacion bucal hoy en dfa, las de adhesion. Esto nos acercan'a en alguna manera al compor-
preparaciones dentarias para incrustaciones en ceramicas o en tamiento de esa pieza dentaria cuando su estado de salud era
resinas compuestas no son la excepcion a la regla. pleno (fig. 29-2B).
Sus predecesoras, las incrustaciones metalicas, conllevan un Lesiones proximales profundas en posicion subgingival
consumo del remanente dentario realmente significativo debido deben ser elevadas mediante la aplicacion de una resina
a que la adhesion de estas es ffsica macromecanica, o sea que compuesta en forma directa bajo el aislamiento absoluto del
dependen de la planimetrfa cavitaria. La extension por todos los campo operatorio y la utilizacion de una matriz que ajuste
surcos, el desgaste en profundidad adecuado,la direccion en las correctamente.
paredes de la cavidad, la friccion, las colas de milano,los biseles En el caso de no ser posible el aislamiento y que la adaptacion
internos y externos, y el recubrimiento de la superficie oclusal del conjunto matriz—adhesion-composite no llegue a ser satisfac-
son objetivos fundamentales para lograr retencion y estabilidad torio, la exposicion quirurgica del margen sera necesaria antes
en las incrustaciones metalicas. Esto posibilita que la recepcion de la confeccion de la restauraclon.

FIG.29-2.A. Recepcion de las fuerzas oclusales sobre toda la superficie oclusal. B. La proteccion biomecanica del remanente dentario hace que las
Luerzas generadas en la oclusion se distribuyan entre el diente, la restauraclon y toda la superficie de adhesion.
 642 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

tejido dentario. Numerosos autores sugieren diversos materiales

Tecnica de preparacion
para este fin. Dentro de los materiales utilizados para reUenos de
En primera instancia, se deben eliminar todos los tejidos socavados,los ionomeros vltreos y las resinas compuestas ocupan
afectados por la caries. Para esto se utiliza una fresa redonda un lugar exclusivo dada su capacidad de integrarse al tejido dentario.
lisa y/o excavadores, al igual que cuando vamos a realizar una Se indican para esta tarea ionomeros vltreos convencionales,
restauracion de insercion plastica. con el acondicionamiento previo del tejido remanente con
Una vez eliminado,se sugiere para mayor certeza el empleo de un un primer de acido poliacrilico al 10%, y ionomeros vltreos
detector de caries(Seek y Sable Seek,de Ultradent;Caries Detector, modificados con resinas de auto o fotopolimerizacion con un
de Kuraray Co.)psira verificar que se haya eliminado en su totalidad. acondicionamiento previo al igual que el anterior. Sin embargo,
En los ultimos anos se ha descrito la necesidad de limpiar con algunas controversias han sido reportadas por la literatura sobre
soluciones bactericidas (tubulicid solucion al 1% de fluoruro la conveniencia de su empleo para este proposito.
de sodio; Consepsis, gluconato de clorhexidine al 2%), con el La flexion cuspidea produce microdeformaciones,en donde el
proposito de neutralizar toda infiltracion bacteriana, mejorar modulo elastico de la dentina posee la propiedad de amortiguar el
los valores de adhesion e inhibir la activacion tardia de enzimas efecto, y evita que una estructura cristalina como el esmalte pue-
colagenolfticas (metalo y metroproteinasas). da fracturarse. Los ionomeros vftreos no tienen esta propiedad,
Con relacion a esto ultimo, Pashley D., De Goes M., Breschi sino que son mas rigidos y, si a esto le sumamos que sus valores
L., entre otros, han reportado la poca efectividad de la clorhexi- de adhesion a la dentina son mas bajos que los que obtenemos
dina al 2% en cuanto al mejoramiento de los valores de adhesion con resinas compuestas combinados con sistemas adhesivos, no
obtenidos con su uso y hasta un detrimento en estos. resultan el material ideal para este procedimiento.
De todas maneras,las maniobras tendientes a lograr la desin- Solo se recomiendan los ionomeros vftreos como base en dientes
feccion del campo deben ser realizadas mas aUa de hasta ahora endodonticamente tratados en un espesor de 2 mm (fig.29-4).
no haber encontrado un maximo de efectividad al respecto. Las resinas compuestas, ya sea de baja carga o simplemente
Una vez ejecutadas estas maniobras, se hace una evaluacion cualquier resina restauradora junto a sistemas adhesivos con-
en primera instancia del remanente, donde se observara la pre- fiables (recuadro 29-1), emergen como el sustituto optimo de
sencia de socavados, paralelismo y divergencia en la paredes, la dentina perdida. El modulo elastico de la dentina es de 14 a
profundidad necesaria, angulos axiopulpares y la necesidad de 18 Gpa, mientras que el de las resinas compuestas es de 10 a
realizar el recubrimiento cuspideo. 20 Gpa; por lo tanto, dada esta similitud, el comportamiento de
Los socavados producto del seguimiento de la lesion que estas ultimas sera por demas satisfactorio.
producen la aparicidn de esmalte sin soporte dentinario no se-
rdn eliminados, ya que seran rellenados en forma asociada al Asimismo, no solo aumentaremos la resistencia estructural del
sellado inmediato de la dentina para obtener asi una dentina remanente dentario,sino que ademas mejoraremos la geogra-
artificial, que sin duda reforzara el remanente previo a la toma fia de la preparacion, y se disminuira el volumen del inlay-on
de impresiones (fig. 29-3). lay. Esto llevara a espesores que aseguren una polimerizacion
Para que esta dentina actiie de la forma mas similar posible a la eficiente durante la fijacion de la restauracion, sin la necesidad
de la dentina natural,debemos integrar un biomaterial sustituto del de la utilizacion de reacciones de curado duales(fig. 29-5).

Brofundidad
foima 2 mm

Paredes
divergentes

Relleno Angulos
de socavado redondeados Composite
base
'rdf

G O base

FIG. 29-4. En molares endodonticamente tratados, se indica colocar

una base de ionomero vitreo con un espesor de 2 mm y luego resina
[Link] de la preparacion al eliminar tejido carlado. compuesta como dentina artificial.
 CAPfTULO 29 I RESTAURACIONES ESTETICAS PARCIALES DE INSERCION RIGIDA EN EL SECTOR POSTERIOR 643

RECUADRO 29-1:SISTEMAS ADHESIVOS

Algunas consideraciones sobre sistemas adhesivos a tener en 5. Polimerizar el sistema adhesivo el tiempo indicado por
cuenta son precisas para arribar a un maximo de eficiencia en el fabricante.
esta maniobra. Los sistemas adhesivos de 3 pasos contimian 6. Aplicar gel inhibidor o glicerina hidrosoluble
exhibiendo la mejor perfomance en cuanto a estabilidad, 7. Polimerizar 10 s adicionales a traves de la glicerina.
fuerza adhesiva y perdurabilidad (Optibond FL, de Kerr;
Scotchbond Multiproposito, de 3M ESPE; A.R.T. Bond, de Este ultimo paso tiene como fundamento la eliminacion de
Coltene), por encima de los simplificados sistemas adhesivos la capa inhibida de polimerizacion en presencia de oxfgeno,
de 1 paso o 2 pasos con grabado acido. Algunos sistemas ya que interachia con los materiales para impresiones. Con-
adhesivos autoacondicionantes de 2 pasos tambien presentan trariamente a lo comunmente conocido,la capa inhibida de
un comportamiento clinico adecuado. polimerizacion no es necesaria para lograr adhesion a otras
Considerando esta circunstancia, se recomienda la siguiente capas de resinas compuestas.
tecnica: Los valores de adhesion logrados se extienden por un pe-
1. Grabar la dentina con acido fosforico al 35-37% durante riodo de 12 semanas; se encuentran valores maximos a las 7
15 s. [Link] resulta importante de destacar,dada la dilacion
2. Lavar con agua durante 30 s. existente entre el tiempo de preparacion, sellado inmediato
3. Aplicar primer-agente de enlace de acuerdo a las indica- de la dentina y la instalacion de la restauracion, sobre todo
ciones del fabricante. si la construccion de esta precisa de procedimientos que
4. Aplicar resina hidrdfoba de acuerdo a las indicaciones del requieran tecnicas complejas por parte del laboratorio dental
fabricante. (p. ej., incrustaciones en ceramicas inyectadas).
LJ

Incorrecto

Correcto

[Link] del remanente dentarlo despues de la preparacion, B. Resolucion incorrecta debldo al desgaste Innecesario de remanente
dentario, C. Resolucion correcta rellenando el socavado y manteniendo la estructura sana intacta.
 644 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS H0JU1'

Profundidad minima
2 mm

M
010 li i\
•le J Paredes
divergentes

I Relleno de
socavados Angulos

Ordtr
11312
& redondeados

[Link] inlay-onlay preparation kit.

Paso seguido encuadraremos la preparacion, para permitir su

insercion pasiva. El instrumental rotatorio sugerido son fresas
troncocdnicas N.°ISO 1170,o piedras de diamante troncoconicas [Link] terminada. El relleno de socavado debe respe-
tar la direcclon de las paredes.
859-012,859-014,o algimas piedras de diamante cUindricas como
una 836-010, 836-012. Algunos fabricantes ban desarroUado
kits especfficos con combinaciones de piedras may utiles (p. ej., En el caso de que la lesion obligue por su extension a una re-
Diatech inlay-onlay preparation kit 11312)(fig.29-6). duccion del remanente cuspideo menor que 2 mm en su base,o el
Las paredes cavitarias deben poseer una leve divergencia, por area de transicion entre la restauracion y la cavidad se encuentre
lo general entre6 a 10°,y angulos axiopulpares [Link] situada en la zona de contacto de los topes de cierre,se procedera
condicion es indispensable no solo para lograr disminucion en a realizar el recubrimiento cuspideo ya que esta interfaz, al igual
las tensiones, sino tambien para favorecer la impresion optica que en cualquier otro tipo de restauraciones perifericas parciales,
en el caso de emplear tecnologia CAD-CAM,ya que el scanner no estan disenadas para soportar eficazmente el estres del cierre
no lee angulos diedros(recuadro 29-2). mandibular. El desgaste se ejecuta en sentido gingivooclusal, en
La profiindidad no debe ser menor que 2 mm,medida desde forma redondeaday tendra un espesor de 1,5 a 2 mm en direccidn
el surco principal, y no mayor que 4 mm para no comprometer a las cuspides antagonistas con las que se relaciona. Esto permite
la fotopoUmerizacion al momento de realizar la fijacion de la in- asegurar la resistencia del bloque a construir y transformara la
crustacion,y tener 2 mm de ancho entre paredes para asegurar la preparacion de un inlay en un onlay. Cuando el onlay es extenso
resistencia estructural del bloque conformado(figs.29-7 y 29-8). y recubre gran parte o la totalidad de la cara oclusal, ya sera un

Correcto incorrecto

FIG.29-7.A. Profundidad de la preparacion.

 CAPfTULO 29 I RESTAURACIONESESltnCASPARCIALESDEINSERClONRlGIDA EN EL SECTOR POSTERIOR 645

RECUADRO 29-2:TECNOLOGfA CAD-CAM

Otro tipo de mdtodo extraoral para la confeccion de incrus- de trabajo, manejo y estratificacion de resinas compuestas,
taciones semidirectas es mediante el empleo de tecnologia existen algunas dificultades validas de senalar.
CAD-CAM(ComputerAid Design-ComputerAid Machining). Empezando por el alto costo de la aparatologia necesaria, se
El principio en el que se basa es la particularidad de disenar hace dificultoso evitar reflejos provenientes de la luz opera-
y maquinar un bloque de composite (Paradigm MZlOO,3M tiva que condicionen la impresion optica, asi como tambien
ESPE) o un bloque ceramico (e-max disilicato de litio CAD, resulta en muchas ocasiones costoso lograr una buena ubi-
Ivoclar Vivadent), asistido y controlado por computadora. cacion de la camara a la altura de los segundos molares o en
La impresion de la preparacion dentaria se realiza con una pacientes con una apertura bucal limitada.
pequena camara incorporada a la aparatologfa(Cerec Bluecam Otras crfticas adicionalesson la excesiva simplicidad de la anato-
3D),donde esa imagen obtenida es procesada y transformada rm'a oclusal que puede lograrse por el maquinado de un bloque,y
en datos que controlan el maquinado del boque del material la uniformidad cromatica,producto del maquinado de un bloque
seleccionado (fig. 29-2-1 A a C). monocromatico que solo puede ser levemente caracterizado.
Si bien el metodo es altamente sencUlo al no haber interven- Aun con estas limitaciones, la precision de la restauracion
cion que precise del desarrollo de destrezas para la toma obtenida en funcion de su adaptacion marginal hace a esta
de impresiones convencionales, construccion de modelos tecnica semidirecta muy confiable.

FIG.29-2-1. A y B. Unidad de procesamiento de datos y maquinadora Cerec III* (Sirona).C Cerec Bluecam 3D*

overlay. Es necesario seguir la anatomia del diente a preparar Al realizar este procedimiento y corregir los socavados pre-
no solo para determinar donde quedara posicionada la cima sentes, extenderemos la adhesion desarrollada para buscar el
cuspidea de la restauracion,sino tambien sus surcos secundarios sellado inmediato de la dentina(SID)expuesta. Las ventajas
(figs.29-9 a 29-11). son significativas ya que la adhesion sobre dentina fresca, recien
 646 PARTEIII I TRATAMIEm"OSYTtCNICASRESTAURADORAS

tiva de la restauracion interfiere en el asentamiento del bloque

al encontrar espesores diferentes a los del modelo de trabajo
donde fue construida. El colapso de la capa hibrida por presion
excesiva del medio cementante, descrito por Magne P. y cols.,
afecta negativamente la cohesion de la interfaz adhesiva.

Por lo tanto, la Have del exito radica en obtener una union con-
fiable reslna-resina, en alguna forma similar a una union resina
compuesta-resina compuesta de reparacion.

Otro aspecto en el que debemos tener suma precaucion es

2 mm
2 mm a la hora de confeccionar la restauracion provisional. Es indis
pensable lubricar la preparacion con vaselina liquida para evitar
cualquier tipo de interaccion, y no emplear ningun cemento a
base de resinas. Preferentemente se aconseja la utilizacion de
3 mm cementos provisionales de base elastomerica, de facil remocion
y que dejan muy escaso residuo adherido en la cavidad al retire
del provisional. Tampoco desarrollan interaccion alguna con las
resinas compuestas (p. ej., Tempo-sil, de Coltene).
La union resina a resina se produce por radicales libres residua-
les,fuerzas moleculares de van der Waals,y adhesion micromeca-
nica. Esto sugiere la limpieza de la capa hibrida obtenida en forma
[Link] mmimos para realizar el recubrimiento cuspideo. inmediata a la preparacion dentaria, al eliminar el provisional.
La activacion de la capa hibrida, al memento de la fijacion
de la incrustacion, se realiza por medio de microabrasion con
cortada y limpia, presenta un campo optimo para su desarrollo. particula de oxido de aluminio de 29 pm y 1,5 bar de presion.
Esto ocurre ya que no hay contaminacion alguna al no entrar en Otros trabajos ban demostrado que la asperizacion con una
contacto con cementos provisionales. piedra de diamante de grano grueso a baja velocidad obtiene un
El espesor de la capa hlbrida puede variar entxe 60 y 80 pm en efecto medianamente similar al anterior.
superficies convexas, y de 200 a 300 pm en superficies concavas. Para concluir la etapa de preparacion dentaria,ya que el requisite
La omision de realizar el sellado inmediato de la dentina y la primordial de toda restauracion rigida es lograr una optima adapta-
polimerizacidn del sistema adhesivo antes de la fijacion defini- cion marginal para evitar la filtracion,es preciso que las superficies

Reduccion de cusplde
2 mm

INLAY ONLAY

[Link] de un Inlay y un onlay(con recubrimiento cuspideo).

 CAPfTULO 29 I RESTAURACIONESESTfnCASPARCIALESDEINSERClONRfGIDA EN EL SECTOR POSTERIOR 647

Incorrecto Correcto

FIG.29-11. Al realizar una preparacion para overlay, es necesario respetar la anatomia oclusal de la pieza a preparar, no solo para deterrminar donde
quedara poslcionada la cima cuspfdea de la restauracion,sino tambien sus surcos secundarios.

intervinientes entren en intimo contacto. Debido a esta premisa, forma extraoral. La incrustacion tambien puede ser sometida a
el alisado de la superficie preparada se considera indispensable. un tratamiento termico o fototermico externo con el proposito de
Para este ultimo paso se emplean fresas de filos multiples mejorar su grado de conversion asegurando mejores propiedades
(7664-014; 7204-014), o instrumental de mano como hachuelas mecanicas y menor degradacion quimica de la matriz organica de
para esmalte en paredes laterales, y recortadores de margen la resina. Luego se fija a la pieza dentaria con tecnologia adhesiva
gingival para paredes del mismo nombre. y un medio de fijacion a base de resinas compuestas.
No resulta aconsejable la realizacion de incrustaciones directas
en los siguientes casos:
CONSTRUCCldN DE LAS RESTAURACIONES En cavidades MOD o con una geometria compleja,ya que,al con-
traerse la resina en sentido mesiodistal durante la etapa del curado
Incrustaciones en resinas compuestas bucal, esta puede quedar retenida o trabada en la pieza preparada.
Cuando se ejecuta el sellado inmediato de la dentina ya que,si
Como ya fue explicado al hablar de criterios de seleccion para bien se encuentra aislada, no hay garantfas de que no interactiie
incrustaciones esteticas,las resinas compuestas sufren una con- con la dentina sellada de la cavidad y se adhieran.
traccion volumetrica debido a su mecanismo de polimerizacion,
la cual es controlable, pero no evitable. Fallas cohesivas en el seno Tecnicasemidirecta
de la restauracion, alteraciones a nivel del borde cavo superficial
y fisuras en el esmalte son algunos de los contratiempos mas Las tecnicas semidirectas se caracterizan por posibilitar la
frecuentes reportados. realizacidn de las restauraciones en una o dos sesiones en el
Pero en forma independiente de lo anteriormente citado, la consultorio;no precisan de la asistencia del tecnico de laboratorio
mayor virtud de las restauraciones esteticas indirectas radica en dental, son de sencilla construccion y de alta eficiencia.
que,mas alia de obtener una sensible mejorfa en cuanto a aspectos El principio se basa en la obtencion de un modelo de endu-
concernientes a la polimerizacion, es la posibilidad de equiparar recimiento rapido no yesoso lo suficientemente rigido para no
tecnicas que requieran un alto desarrollo de destrezas. Reconstruir deformarse al compactar la resina. El modelo rapido se construye
relaciones de contacto proximal extensas sin excesos o faltantes, con un polivinil siloxano,(Match2, de Parkell; Quick Die, de
devolver la anatomia oclusal y reestablecer la armonia estetica Bisco) en tan solo 5 minutos. Estas siliconas por adicion para
emergen como objetivos a resaltar de este tipo de restauraciones. modelos tienen una presentacion en forma de cartuchos para
Dentro de las tecnicas de construccion de las incrustaciones es- mezcla mecanicoestatica, con toberas mezcladoras y puntas de
tdticas, estas se clasifican en directas,semidirectase indirectas. aplicacion (fig. 29-12).
Una vez concluida la etapa de preparacion dentaria y sellado
Tecnicadirecta inmediato de la dentina,se realiza la toma de impresiones con
t^cnica Putty-Wash en uno o dos tiempos con una silicona de
Las incrustaciones directas se confeccionan en forma intraoral reaccion por condensacidn. Retirada la impresion del medio
sobre la preparacion dentaria, en boca, previa colocacion de un bucal, se acondiciona con un lubricante que hace las veces de
aislante o separador sobre la base de glicerina o caucho liquido(Lab separador, y se inyecta el elastomero para modelos(fig.29-13).
Separador,de Coltene; Rubber Sep,de Kerr), para permitir el retiro Finalizada la polimerizacion del elastomero para modelos,
del bloque y completar la polimerizacion fuera del medio bucal. con masa de silicona por adicidn se confecciona un zocalo que
Se colocan pequenos incrementos de resina, se modelan y se facilita la manipulacion y montaje. A partir de este momento,se
polimerizan hasta obtener rigidez. Una vez retirada la restauracidn, construye la incrustacion con resinas compuestas aptas para ser
se completa la polimerizacion del bloque de resina obtenido en utilizadas en el sector posterior (fig. 29-14A a C).

ik.
 648 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

FIG.29-12.A. Polivinil siloxano Quick Die® (Bisco). [Link] aplicadoras.

El empleo de una silicona de reaccion por condensacion para puede eliminar del mismo con facilidad, y permite de esta manera
la toma de impresiones tiene su fundamento en que,si se utiliza- completar la polimerizacion o realizar algiin curado adicional en
ran elastomeros de las mismas caracterlsticas para la impresion unidades especificas.
y confeccion del modelo, seria imposible la separacion de este El potencial estetico y anatomico se ve incrementado ya
del negativo obtenido. que esta tecnica ofrece la posibilidad de realizar estratificacio-
Si bien el modelo de silicona es rfgido, posee al ser elastom6- nes mas sofisticadas de las que se pueden ejecutar en forma
rico cierta elasticidad, por lo que la restauracidn construida se intraoral.

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FIG.29-13. [Link] de la preparacion con siliconas por condensacion. B. Aplicacion de lubricante separador. [Link] esparce el lubricante con
aire comprimido, [Link] inyecta el elastomero para modelo y se espera su polimerizacion.
 CAPfTULO 29 I RESTAURACIONES ESTtTlCAS PARCIALES DE INSERCION RfGIDA EN EL SEQOR POSTERIOR 649

FIG.29-14.A. Modelo de sllicona obtenldo. B y [Link] en reslnas compuestas construlda sobre modelo elastomerico.

Lasfiguras 29-15 A a 1 muestran la tecnica de fijacion adhesiva Para llegar a este modelo de trabajo, debemos partir de una
y el producto final obtenldo. impresion con siliconas, ya sea por condensacion o por adi-
cion, empleando cubetas rigidas lisas con nervaduras internas
Tecnica indirecta tipo Rim-lock (Caulk-Dentsply). A estas se le aplica una capa
de adhesivo para siliconas (Coltene Adhesive; Universal Tray
La tecnica indirecta es una tecnica de construccion extraoral Adhesive,de Zhermack),en la cara interna de gotera y flancos.
en la que la caracteristica saliente es la obtencion de la res- Con tecnica putty-wash o masa y material fluido en uno o dos
tauracion sobre un modelo yesoso o resinoso con un troquel tiempos, se toma la impresion de la/s pieza/s preparada/s.
intercambiable, para luego proceder a su fijacion adhesiva. Una vez retirada del medio bucal, se esperan los tiempos re-

FIG.29-15. A. Prueba de la incrustacion. [Link] total con acido fosforico a! 37%.

{Continua)
650 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

FIG. 29-15 (cont). C. Aplicacion del sistema adhesive sin poiimerizar,

D,E y F. Fijacion de la restauraclon con composite termopiastizado, reti
re de excesos y acuhado proximal para finaiizar la eiiminacion de resina
ai empujar ios excedentes desde vestibuiar hacia lingual. G y H. Una vez
polimerizado el medio de fijacion segun indicaciones,se realiza el pulido
final, I. Restauraclon final terminada.
 CAPlTULO 29 I RESTAURACIONES ESTETICAS PARCIALES DE INSERCION RIGIDA EN EL SECTOR POSTERIOR 651

comendados por el fabricante para su recuperacion elastica,

CUADRO 29-1. MATERIALES SUGERIDOS PARA LA
se decontamina, y se realiza su llenado con un yeso densita construcciOn de incrustaciones en EL consultorio
extraduro Tipo IV o V.
El troquel correspondiente a la pieza dentaria preparada Resina Fabricante Composicion
se realiza colocando un dowel-pin, o utilizando algun tipo de
,Rtek350 oparticulado
zocalador que permita la reposicion del troquel seccionado
sin alteraciones tridimensionales en el modelo maestro. El Miris2? andhfbrido
hecho de poder trabajar libremente con la preparacion en la
Premisa Kerr Orange I n'Nanohibrido
mano por fuera del modelo permite abordar la zona proximal
comodamente, lo que posibilita reconstruir en forma adecua- Empress Direct* ^lairVIvadent ; Nanohibrido
da la anatomfa de la cara proximal, adaptar eficientemente el
Amaris '™ AwVoco Nanohibrido
material de restauracion y construir una relacion de contacto
proximal correcta. BrillantBNG* Coltene T Nanohibrido T
[SJiSui
Se realiza una impresion del arco antagonista, registros in-
Evoiu X Dentspiy Nanohibrido
termaxilares y maxilocraneales para realizar el montaje en un
articulador anatomico semiajustable. Esthe'X anohibrido
Una vez con los modelos montados en articulador, se aplica
Hercuiite Pr&is'il'J? iKerr Orange Nanohibrido
una capa de cianoacrilato sobre el troquel del diente el/los
diente/s preparado/s. Este sirve como endurecedor y a su vez ^aifvivadent anohibrido
tapa en forma eficaz los poros que puedan estar presentes en el
Enamel Plus ,1 Mecerium Nanohibrido
yeso. Se aplica algiin tipo de separador para evitar la adherencia
de la resina compuesta y el riesgo de fracturas del bloque o del
modelo de trabajo al retiro de la incrustacion.
Aqui es donde se comienza el proceso constructive, donde La polimerizacion de cada incremento se realiza con unidades
obviamente el primer paso sera seleccionar una resina compuesta halogenas o LED de uso corriente en el consultorio, con la sola
adecuada para este fin. precaucion de fotopolimerizar lo suficiente para lograr el mayor
Verdaderos arsenales de productos nos pone a disposicion la grado de conversion posible.
industria hoy en dia. Completada esta etapa,sistemas de curado adicionales pueden
El advenimiento de la nanotecnologla ha llevado a estos mate- ser empleados para mejorar las propiedades de la incrustacion.
riales a un grado de versatilidad donde los composites anterior- Al respecto, someter a una temperatura de 75 °C o superior
posterior, por su naturaleza nanohlbrida o nanoparticulada, durante un ciclo de 5 a 10 minutos produce la eliminacion de
cumplen eficazmente este proposito. monomeros no reactivos como TEGDMA o BISGMA,y se arriba
En caso de que el odontologo decida fabricar el mismo sus como consecuencia a un mayor grado de conversion y, por ende,
restauraciones, puede apelar al uso de resinas compuestas de al mejoramiento en las propiedades fisicas y mecanicas de la
buena calidad de uso corriente en el consultorio. resina compuesta.
El cuadro 29-1 muestra algunos de los posibles materiales Unidades especfficas como el CRClOO (J Morita Corporation)
sugeridos. o el D1 500(Coltene Whaledent), han sido creadas para ejecutar
Al igual que en las piezas dentarias, la estratificacidn de una este tratamiento t^rmico. Se retira la incrustacion del modelo
resina compuesta no significa otra cosa que la sustitucion de y se introduce en estas unidades teniendo un ciclo de 15 minutos y
tejidos dentarios perdidos con un biomaterial en espesores y 100°C de temperatura la primera,y 125°C y 7 minutos la segunda.
caracterlsticas opticas equivalentes. De ahi que los incrementos De no disponer de estas unidades,una vez retirada la incrustacion
de resina compuesta seran graduales, y facilitaran un modelado del modelo,se somete a una intensa polimerizacion para asegurar
que permita lograr una correcta anatomfa oclusal. Los niveles la conversidn de la resina compuesta a polimero.
de oclusion, ya sean cuspides o rebordes marginales, se arman Una vez concluido el ciclo de curado de la restauracion, se
por separado para luego unirlos, siguiendo la inclinacion y ca- reposiciona en el modelo y se comprueba la adaptacion margi
racteristicas de las vertientes cuspfdeas. nal. Los excesos se eliminan con piedras de diamante de grano
Para lograr armonfa optica, se aconseja emplear resinas fino, discos flexibles de diferente granulometrfa, puntas de goma
que simulen dentinas opacas como primer paso, para luego siliconadas y cepillos de dioxido o carburo de silicio para el brillo
darles lugar a los esmaltes transliicidos, y asf obtener la final (fig. 29-16).
naturalidad deseada. Las masas de efectos que permiten ca- Ahora bien, si la decision del odontologo es recurrir al tecni-
racterizaciones puntuales deben ser colocadas en la dentina co de laboratorio dental y que este realice la incrustacion, aun
ya que, al ser resinas sin carga, se desgastan facilmente si no cuando la tecnica de obtencion es muy similar a la descripta,
quedan ancladas. Tintes color cafe se usan para los surcos, empleara otro tipo de resinas especfficas, y no de empleo regular
blancos opacos para manchas hipopMsicas, o azules como en el consultorio odontologico,las llamadas resinas compuestas
efecto opalescente. para laboratorio.
 652 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

6 W'

■\V '>5

FIG. 29-16. A a C. Elementos de terminacion y pulido.

Este tipo de materiales generalmente tienen sistemas especi- nanohfbrida o nanoparticulada, una cantidad de relleno inor-
ficos provistos unidades de polimerizacion diferentes o comple- ganico no inferior al 80% en peso, 65% en volumen, un modulo
mentarias de la unidad halogena o LED de empleo convencional. flexural de 9000 Mpa, resistencia a la flexion no inferior a
Asimismo las resinas para laboratorio tienen algunas propie- 120 Mpa, una resistencia compresiva de 380 Mpa, una con-
dades que las diferencian de las de empleo directo en el medic traccion de polimerizacion no mayor que el 2,2% un sistema de
bucal. La cantidad de carga inorganica se encuentra entre el 70 curado eficaz y facilidad de pulido cumpliran con las expectativas
y 80% en peso; el tamano de particula submicrometrico varia clfnicas pretendidas.
entre 0,05 y 0,8 pm. La matriz organica responsable de la poli
merizacion esta especificamente concebida para que tanto luz
Incrustaciones en ceramlcas dentales
como calor sean los mecanismos que la logren. La relevancia de
tener ambos iniciadores radica en que el grade de conversion al Las ceramlcas dentales son materiales de naturaleza inorga
que arriban estas resinas es mayor (alrededor del 98,5%) debido nica, no metalicos, en cuya estructura final se diferencian una
a que sus moleculas son multifuncionales en contraste con las fase amorfa y una cristalina.
moleculas bifuncionales de las resinas compuestas de use directo. Segiin su naturaleza quimica, estas pueden clasificarse en
Asi algunos sistemas como Premise Indirecto (Kerr) combinan feldespaticas, aluminosas y circoniosas. Esta naturaleza tiene
luz, calor y presion en una atmosfera controlada por nitrogeno una relacion directa con aspectos vinculados a su resistencia, lo
libre de presencia de oxigeno. Otros como SR Adoro (Ivoclar cual no solo determina su posibilidad de aplicacion clinica, sino
Vivadent) tienen una unidad Lumanat 100 que emplea luz y tambien su metodo de fijacion al remanente dentario.
calor en forma programada, o el sistema Sinfony (3M ESPE), que Segiin su metodo de procesamiento, se obtienen por sinteri-
utiliza una unidad como el Visio Beta Vario, el cual provee luz y zado, inyeccion, maquinado, colado e infiltracion.
calor, sumado a 1 atmosfera al vacio (fig. 29-17). Los cuadros 29-2 a 29-4 muestran los componentes prin-
Con todas estas significativas ventajas, las resinas compues cipales, secundarios y las diferentes temperaturas de fusion de
tas para laboratorio cada vez se asemejan mas a los sistemas las ceramlcas dentales.
ceramicos, por lo que en el presente se emplean no solo para A medida que su composicion quimica varia y aumenta la
la construccion de incrustaciones esteticas, la cual seria la apli- fase cristalina, las ceramlcas se tornan mas resistentes y menos
cacion mas basica y que menos justificaria su desarrollo, sine esteticas.

tambien asociadas a protests hibridas implantoasistidas, ya sea El advenimiento de ceramlcas con alto contenido de alumina
sobre aleaciones metalicas o estructuras de zirconia, frentes o zirconia, ha permitido la obtencion de niicleos altamente resis
esteticos, coronas totales, o como resinas reforzadas con fibras tentes, indicados para puentes odontologicos y coronas libres de
(PRC) para la construccion de puentes adhesivos. estructura metalica, y emergentes para protesis implantoasistida.
Por lo tanto, y dado el amplio espectro de resinas compuestas El cuadro 28-5 senala las proporciones de alumina existentes
a disposicion, aquella que posea una estructura microhfbrida. en los distintos sistemas ceramicos.
 CAPfTULO 29 I RESTAURACIONES ESTETICAS PARCIALES DE INSERCION RIGIDA EN EL SECTOR POSTERIOR 653

FIG.29-17. A. Visio Beta Vario*(3M ESPE). [Link] Premise* Indirecto (Kerr).

CUADRO 29-2. COMPONENTES PRINCIPALES DE LAS PORCELANAS DENTALES

mm.
IComponente Proporcion Funcidn

Feldespato 75-85% Forma la fase vitrificada de la porcelana.

I Vidrio y cleucita
Ecuarzo 12-22%
Transparencia y lisura superficial
Forma la fase cristalina. Resistencia y translucidez
si'lice

iQoli'n 3-5% Maleabilidad. Opacidad

gC. mulllta

CUADRO 29-3. COMPONENTES SECUNDARIOS DE LAS PORCELANAS DENTALES

I^Fundentes variable [|l)isminuyen el punto de fusion

Pigmentos (ox. metalicos) ! Variable <1% lar color
.

• Maquillajes ABkiCaracterizacion e individualizacidn

lOpacificadores ariable mascarar zonas subyacentes

£

CUADRO [Link] DE LAS CERAMICAS SEGUN LASTEMPERATURAS DE PROCESAMIENTO

I Denominaclon emp.
] indkaciones

I Alta fusion ; Hi > 1.300 °C i; Producdon industrial

Media fusion 1.100-1.300 °C ' .Ij NOcleos de coronas Jacket
IflivK.'.. ...Jfacea&d t ua KK£<. - r-

■Vl 850-1 i;oQ%j jfcnmi^nXQ e^stetfep, ,

Muy baja fusion TAI; <850°C .d y'lj Combinacidn con titanio.
i [ Rectificaciones
 654 PARTEIII I TRATAMIENTOSYT^CNICASRESTAURAOORAS

CUADRO [Link] DE ALOMINA PRESENTE PROTOCOLOS DE FUACI6N PARA

EN DIVERSAS CERAMICAS
INCRUSTACIONES ESTETICAS
Tal vez la parte mas debil del sistema es la fijacion adhe
siva de las restauraciones. Pallas cohesivas se traducen en
K Procera Allceram; 99,9%
J perdida de soporte tanto para el remanente dentario como
In-Ceram* 85% para la restauracion al encontrarse desconectados ambos
IPS-Empress' 17,6% sustratos entre si. Consecuentemente, filtracidn marginal,
caries secundaria, fracturas del remanente dentario o de la
16,6%
LI Optec HSP® restauracion y descementacion del bloque restaurador son
algunas de las manifestaciones derivadas de procedimientos
adhesivos no eficaces.
Las incrustaciones ceramicas, al igual que las de resina Numerosos protocolos ban sido descritos y se contimian
compuesta, precisan de cementacion adhesiva, con la finalidad desarrollando para otorgarle resistencia y perdurabilidad a la
de integrarlas al tejido dentario para que el complejo diente- interfaz, empleando resinas compuestas y cementos resinosos
restauracion se comporte con la mayor similitud posible a una de curado dual en combinacion con sistemas adhesivos de varias
pieza dentaria sana. Por lo tanto en la interfaz adhesiva el medio generaciones.
de fijacion debe integrarse tanto al tejido dentario como a la Como fue debidamente expresado, cuando hablamos de la
restauracion. necesidad de realizar el sellado inmediato de la dentina, dos
Las ceramicas infiltradas con alumina o zirconio y las cerami superficies de distinta naturaleza van a interactuar con el medio
cas con alto contenido de alumina o a base de circonia presentan de fijacion; esto implica que haya una interfaz cemento-diente
ciertas dificultades para su integracion. y otra cemento-restauracion. Por lo tanto se precisan dos trata-
Esto se debe a que, por su estructura qufmica,son resistentes mientos para obtener integracion: uno del tejido dentario para
a ser grabadas con acido fluorhidrico al 10% y que por lo tanto con el medio de fijacion y un segundo de la incrustacion, ya
la silanizacion de la superficie interna no es efectiva. Dada esta sea ceramica o resinosa, para que sea compatible con el tejido
circunstancia, la incrustacion no llegaria a integrarse totalmen- dentario tratado.
te al tejido dentario y pueden registrarse faUas cohesivas en el Trataremos a continuacidn los protocolos sugeridos para
largo plazo. lograr fijaciones adhesivas integrales perdurables y sus tecnicas
Las ceramicas feldespaticas, de alto contenido de leucita o a de ejecucion.
base de disilicato de litio por el contrario si son acidosensibles; Una vez realizado el aislamiento absolute del campo ope-
estas son fuertemente recomendadas para la construccion de ratorio, retiramos la restauracion provisional y todo resto de
incrustaciones esteticas. cemento adherido a las paredes de la cavidad. En este momento
El cuadro 29-6 describe algunos sistemas ceramicos acido es prioritario desarroUar adhesion al esmalte y la dentina. La
sensibles y su metodo de procesamiento. activacion de la capa hibrida formada durante el sellado inme
La tecnica de preparacion dentaria e impresiones para incrus diato de la dentina se realiza, como ya fue descrita, mediante la
taciones ceramicas es semejante a la ya descrita para incrustacio microabrasion con partfcula de oxido de aluminio de 29 pm y
nes por metodo indirecto con resinas compuestas;se diferencia 1,5 bar de presidn,o piedras de diamante de grano grueso 80 pm
por su tecnica de obtencion en el laboratorio dental. baja velocidad con el mismo proposito.

CUADRO [Link] CERAMICOS ACIDOSENSIBLES

ALIUUbtNblBLtb

Proce«do Nombre Fabricante L Composicion « Presentacion di Blindaje

M Inyeccion IPS Empress " Ivoclair Alto ■ Pastillas '! Feldespatic

VIvadent ' ' ■ ■ de
contenido ■ <'■
leucita . , Jl|^
l^jnyeccidn ^ , Ivoclair
- 7•'«•«jO»OpT~ . ■
,,A«JLfPvDlsilicatode,.,.,aLJL,., .Pastillas
I • Vflvadenl 'NM utio
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 CAPlTULO 29 I RESTAURACIONES ESTfRCAS PARCIALES DEINSERCI6N R(GIDA EN EL SECTOR POSTERIOR 655

El tratamiento del esmalte remanente se logra acondicionando-

CUADRO [Link] DE LA SUPERFICIE INTERNA
lo con acido fosforico en concentracion del 35 al 37% durante 15
DE LA RESTAURACION
a 30s. Este grabado puede realizarse en forma selectiva;se graba
unicamente el esmalte dentario,o se realiza el grabado total que, Resinas compuestas
si blen no tiene efecto alguno sobre la dentina tratada, actuaria r Microasperizacion
como un agente de limpieza general. 2° Grabado con acido fluorhidrico
Si el sistema adhesivo seleccionado es autoacondicionante, no 3° Silanizacion
es preciso grabar el esmalte con acido fosforico previamente. Es 4' Aolicacion de sistema adhesivo
■

importante senalar que los cementos de curado dual pueden tener

incompatibilidad con los sistemas adhesivos autograbantes,debido a
que los monomeros acidicos que integran su composicion quimica
inhiben las aminas terciarias responsables de la autopolimerizacion derarse como opcionales. Hori S y cols, describen mayores
de los [Link] los propios fabricantes tienen la capacidad de valores de adhesion luego de 5 minutos de tratamiento con
asegurar la compatibilidad entre ambos; por esta causa deben em- este acido que los obtenidos con microabrasion con particula
plearse productos de una misma Knea para garantizar el exito clfnico. de oxido de aluminio. De todas formas, ambos tratamientos
Se aplica el sistema de adhesivo elegido siguiendo sus indi- mejoran la adhesion a la superficie interna de la restauracion,
caciones, teniendo la precaucion de no polimerizarlo, ya que, y dejan en claro que la microabrasion es un procedimiento
de hacerlo, la insercion de la restauracion se vera dificultada al mucho mas sencillo y que no precisa de neutralizacion o
encontrar espesores no existentes en el modelo de trabajo con eliminacion alguna.
la posibilidad inducir fallas cohesivas en la capa hfbrida formada Habiendo arribado al punto donde ambas superficies han
por exceso de presiones. sido acondicionadas, nos queda seleccionar el medio de fijacion
Hasta aqui nos ha ocupado el tratamiento del sustrato dentario. que va a unirlas.
Trataremos ahora el acondicionamiento de la restauracion para Historicamente, los cementos de curado dual compatibles
poder ser integrada. con el sistema adhesivo utilizado han sido el material de primera
Un sinmimero de protocolos nos muestra la literatura dispo- eleccion. Su sencillez en la manipulacion, facilidad de elimi
nible sobre el tema, ahondando esfuerzos para incrementar los nacion de excesos durante el procedimiento de cementado, la
valores de adhesion a distintos biomateriales. posibilidad de utilizar diferentes matices para lograr armonia
Debemos diferenciar el tratamiento de una incrustacion optica, buena integridad marginal y asegurar la polimerizacion
ceramica al de una construida en resina compuesta, dada su al poseer dos reacciones sustentaron esta decision clinica.
diferente naturaleza. Cementos como el Calibra (Dentsply), Nexus3 (Kerr), Para
Los cuadros 29-7 y 29-8 describen los protocolos sugeridos Core Automix (Coltene), Variolink II (Ivoclar Vivadent), se
para el tratamiento de la superficie interna de restauraciones encuentran dentro del espectro de materiales sugeridos para
parciales en ceramica y en resinas compuestas. este proposito.
Algunos conceptos merecen ciertos [Link] tratamien Se proporciona y se mezcla el cemento a base de resinas, se
to de las superficies ceramicas con acido fosforico y el lavado aplica sobre la superficie interna de la restauracion y se asienta
ultrasdnico con alcohol 100 tienen como linica finalidad la total sobre la preparacion dentaria ejerciendo una suave presion para
eliminacion y neutralizacion del acido fluorhidrico. evitar el efecto embolo que produce la presion hidrostatica ge-
En cuanto a la silanizacion y grabado con acido fluorhidrico nerada por el cemento de resina. Los excesos son retirados con
de las incrustaciones con resinas compuestas, pueden consi- pinceles y, en las zonas proximales con sondas interproximales,
instrumentos de puntas finas e hilo dental antes que comience
su polimerizacion para que el material retirado no produzca
CUADRO 29-7. TRATAMIENTO DE LA SUPERFICIE INTERNA brechas marginales en la interfaz por arrastre de este. A conti-
DE LA RESTAURACION nuacidn,se fotopolimeriza segiin las indicaciones por cada cara
de la pieza dentaria.
Ceramicas acidosensibles
Con un bisturf de hoja curva N° 12, o recortadores de
j r Grabar con acido fluorhidrico durante 1 min composite, se eliminan los excesos que puedan quedar en
I 2° Lava con agua durante 30 5 la pared gingival de la caja proximal. Con discos de variada
3° Grabar con acido fosforico durante 1 min
4* Lavar con agua y sumergir en lavadora por ultrasonido en granulometrfa y piedras de diamante de grano fino, se recorta
alcohol 1 GO durante 5 min el excedente oclusal,se retira el aislamiento y se realiza el ajuste
5' Aplicar agente silanizador durante 1 min y secar con aire oclusal final. Con gomas siliconadas o diamantadas, pastas para
corriente pulir composite y cepillos embebidos en carburo de silicio, se
6° Aplicar nuevamente agente silanizador durante 1 min y secar obtiene el pulido final.
con aire caliente Tambien,como sugieren Magne P, Diestchi D,y otros autores,
T Aplicar sistema adhesivo y no polimerizar las incrustaciones esteticas ceramicas o resinosas pueden fijarse
utilizando resinas compuestas termoplastizadas.
 656 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

El sustento de esta eleccion se basa en que la integrldad mar duales. Las figuras 29-19 A a E nos muestran incrustaciones
ginal que se logra con una resina compuesta restauradora con ceramicas sobre dientes severamente erosionados.
mayor estado de fluidez es mayor que la obtenida con cemen- Para finalizar, la indicacion de fijar las restauraciones con
tos dadas sus propiedades de viscosidad, cantidad de carga cementos autoadhesivos de curado dual merece ser citada. En
inorganica y menor contracclon de polimerizacion. estos casos, los protocolos adhesivos estarian completamente
simplificados ya que estos cementos desarrollan adhesion por si
mismos sin necesidad de tratamiento de superficie alguno mas
El proceso de termoplastizacion de la resina restauradora se pro que estar limpia y seca.
duce al someterla a un calentamiento moderado,no mas de 60°C Cementos como UlOO (3M ESPE), Maxcem Elite (Kerr) o
entre 5 y 10 [Link] calor aumenta la energi'a cinetica del composite Biscem (Bisco) pueden ser empleados con relativo exito clinico.
incrementando su plasticidad y tornandose mucho mas fotosen- Si bien representan ultimas tecnologias, reportan valores de
sible. Esto determina el asentamiento de la restauracion en forma adhesion aceptables a la dentina y algunos biomateriales como
mas hermetica. Dispositivos como el Calset (Addent) permiten ceramicas circoniosas. Los valores de adhesion al esmalte den-
la insercion de jeringas o compules dentro de un recipiente a una tario no parecen suficientes.
temperatura maxima de 58°C plastificando la resina (fig.29-18). El cuadro 29-9 resume los protocolos clfnicos de fijacion para
Una vez concluido el tratamiento de la pieza dentaria y de la incrustaciones esteticas.
restauracion (ya sea en ceramica o en resina compuesta) y hu-
mectadas ambas superficies con el sistema adhesivo sin polime-
rizar, seleccionamos la resina compuesta empleada en la ultima
CONCLUSIONES
capa de esmalte durante la estratificacion de la restauracion si Hoy en dia las incrustaciones esteticas se han transformado en
file realizada con resinas compuestas, o un composite esmalte una decision clinica corriente en nuestras practicas cotidianas.
transliicido que mimetice con el matiz de la ceramica utUizada Terapeuticas conservadoras,en conjunto con tecnologias adhe-
si este fue el material de eleccion. Se aplica la resina termoplas- sivas confiables, minimizan el consumo de tejido dentario,capi
tizada y se mantiene una presion sostenida con un instrumento tal no renovable, y aseguran la prognosis del diente restaurado.
de punta roma para que fluya el excedente. Filosoficamente,se aplica un criterio de racionalidad diagndsti-
Se retira utilizando pinceles, sondas e instrumentos finos. ca y restauradora,considerando las piezas dentarias y su entorno
Con hilo dental se comprueba la relacion de contacto proximal, de funcionamiento como entidades biologicas, y no como objetos
y se colocan cunas en las troneras gingivales empujando de esta susceptibles de una reparacion mecanica.
manera los excesos desde una cara libre hacia la otra, permitiendo El diagnostico, la evaluacion del remanente dentario sano
su retiro con facilidad. residual, el conocimiento sobre la biologia de los tejidos denta-
La fotoactivacion se realiza sobre cada cara de la pieza dentaria rios y el desarroUo, las propiedades y manipulacion de diversos
durante al menos 90 s con unidades de alta potencia, esto es, biomateriales son necesarios para arribar al exito clinico con
mayores que SOOmw por cm^. estas tecnicas.

Una vez completada, el ajuste final y pulido de la restauracion Sera por eso por lo que, en nuestro afan de crecimiento, per-
se realizan en forma similar a la ya descrita para con los cementos feccionamiento y formacion, cada vez mas odontologos eligen
las restauraciones esteticas parciales de insercion rigida como
alternativa terapeutica confiable en el marco de la odontologia
restauradora y de la rehabilitacion bucal actual.

CUADRO 29-9. PROTOCOLOS CLfNICOS DE FIJACION

PARA INCRUSTACIONES ESTETICAS

1 °) Seleccionar el medio de fijacion y el sistema adhesivo com

patible y realizar el aislamiento absolute del campo operato-
rio.
') Acondicionar el esmalte y activar la capa hibrida lograda a
traves del sellado inmediato de la dentina (con o sin graba-
do acido, dependiendo del sistema adhesivo).
3°) Realizar el tratamiento de la superficie interna de la restaura
cion (tener en cuenta el material de construccion).
4°) Aplicarel medio de fijacion seleccionado.
5°) Recortar y retirar los excedentes proximales y oclusales.
6°) Fotopolimerizar lo indicado
7°) Retirar el aislamiento y realizar el ajuste oclusal final.
1°) Realizar el pulido final.
■HiRIHIiaMHMHMMIIIIIIiRIRaniM '
FIG.29-18. Calset(Addent).
 CAPfTULO 29 I RESTAURACIONES ESTfTlCAS PARCIALES DE INSERCION RIGIDA EN EL SETOR POSTERIOR 657

fig.29-19.A a [Link] con lesiones erosivas de tipo buli'mico, rehabllitado con Incrustaciones palatlnas en ceramica feldespatica(Shofu Vintage*
Shofu) y overlays posteriores en ceramica inyectada con alto contenido de leucita (Carrara Press).
 658 PARTEIIl I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

RESUMEN CONCEPTUAL

Si bien las incrustaciones en oro ban cumplido sobrada- DesarroUar un criterio de seleccion entre una incrustacidn
mente con las expectativas de tratamiento, la creciente ceramica y una de resina compuesta para asegurar el exito
demanda estetica per parte de los pacientes proyectan las de la restauracion a largo plazo.
incrustaciones ceramicas y de resinas compuestas conao Realizar preparaciones conservadoras asumiendo que la
alternativa de eleccion terapeutica en la actualidad. geograffa de la cavidad sera la equivalente a la extensidn
• Dada la posibilidad de integracion de estos biomateriales de la lesion.
al tejido dentario, esta filosofia de tratamiento se condice El relleno de socavados asociado al sellado inmediato de la
con los criterios conservadores y de minima invasion que dentina obtiene como consecuencia un menor consumo de
rigen la odontologfa restauradora actual. tejido dentario, un aumento de la resistencia estructural de
• Sus indicaciones son: la pieza dentaria y una proteccion dentinopulpar eficiente.
- En lesiones proximooclusales de tamano mediano o Las dimensiones del bloque restaurador no deben ser me-
grande donde se dificulte la realizacion de una relacion nores que 2 mm de alto medidos desde el surco principal,de
de contacto proximal. 2 a 3 mm de ancho y un espesor de 2 mm,de ser necesario
- En restauraciones donde el control del factor de configu- el recubrimiento cuspideo.
racion y la polimerizacion no pueda ser eficiente. El empleo de una tecnica directa, semidirecta o indirecta
- Donde la obtencion de una correcta anatomia oclu- depende del tipo de preparacion cavitaria, el tipo de ma
sal que devuelva niveles de oclusion aceptables se vea terial de construccion de la incrustacion y su aplicacion
comprometida. clinica.
- En reconstrucciones cuspideas y rehabilitaciones de Los protocolos de fijacion para las incrustaciones, ya sea
pianos oclusales funcionales. en resina compuesta o ceramica, se deben ejecutar con
- Como pUares de puentes adhesivos con un solo pontico. rigurosidad para asegurar la integracion de la restauracion
- En lesiones donde el borde cavo superficial se encuentre al sustrato dentario y la predictibilidad en su comporta-
en posicion subgingival. miento clinico a futuro.
- Imposibilidad de lograr aislamiento absolute del campo La racionalidad diagnostica y restauradora es imprescindi-
operatorio donde se vea comprometida la adhesion. ble, las piezas dentarias son entidades biologicas.
- Escasez de sustancia coronaria, donde una restauracion La integracion del conocimiento biologico y tecnico espe-
periferica total sea la restauracion de eleccion. cifico determinara el trabajo clinico y su transformacion
• Evaluar la necesidad de una restauracion de insercion rigida, en una practica cotidiana
y no una de insercion plastica.

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 CAPlTULO 29 I RESTAURACIONES ESTETICAS PARCIALES DE IN5ERCI6N RIGIDA EN EL SEQOR POSTERIOR 659

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.«Kl. IkJIKI
 SECCION

4
RESTAURACION DE DIENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE

li.
 T MiU W?WtSe.f»C'.WJI

1
K

SECCION

RESTAURACION DE DIENTES TRATADOS

ENDODONTICAMENTE - 661

I Capitulo 30 Nuevas tendencias en postes -663 Capitulo 31 Perno munon - 673

Enrique Kogan F.y Alejandro Kogan B. Fernando Cebada
 CAPITULO

30
NUEVASTENDENCIAS EN POSTES

ENRIQUE KOGAN P., ALEJANDRO KOGAN B.

INTRODUCCION solidos principios biomecanicos,para asi alcanzar restauraciones

finales mas satisfactorias.^
La biisqueda de la restauracion ideal para dientes tratados No todos los dientes con tratamiento de conductos requieren
endodonticamente ha sido y sigue siendo muy compleja. Dife- postes intrarradiculares(figs.30-2 A a C) pero,cuando la situa
rentes conceptos se han aplicado y estudiado, y pueden ir desde cion cUnica lo indique,debemos entender cuando ponerlos,como
la decision del tipo de restauracion coronaria, colocar o no un ponerlos,que esperar de eUos,cuales son las mejores alternativas,
poste intrarradicular, que tipo de poste,de que material(rigido o las tendencias actuales y como resolver posibles fracasos.
flexible),como preparar el conducto radicular,como cementarlo,
como reconstruirlo, etcetera.
Se considera que los dientes con tratamiento endodontico
POSTES INTRARRADICULARES
estan comprometidos estructuralmente, tanto coronal como La complejidad en el concepto de restauracion de dientes
radicularmente (fig. 30-1), por lo tanto, una restauracion coro con tratamiento de conductos radica en la cantidad y tipo de
nal requiere algiin tipo de soporte agregado; este tipo de casos la destruccion tanto coronaria (caries, restauraciones previas,
representa uno de los mayores retos para el dentista clinico. fracturas, etc.) como radicular (preparacion del conducto en
Un adecuado conocimiento de como proteger la estructura forma excesiva, fracturas, caries, perforaciones, etc.).
dental remanente y el uso de conceptos cientificos para restau- Lo ideal es cuidar las estructuras dentales remanentes siendo
rar dientes tratados endodonticamente nos ayudaran a disenar lo mas conservador posible.^ Actualmente,realizar tratamientos
endodonticos modernos con tecnicas conservadoras, evitando
la sobrepreparacion de los conductos es un paso sumamente
importante para la rehabilitacion exitosa del diente en cuestion.
La decision de usar o no usar un poste y una corona depen-
dera de las necesidades especificas de cada caso. Es importante
entender que, a mayor destruccion, mayor complejidad en el
tipo de tratamiento.
Los postes intrarradiculares estan indicados en aquellas situacio-
nes en donde la estructura dental sana remanente sea insuficiente
para soportar una restauracion coronal por si misma (fig.30 3).
Variaciones anatomicas,extension de la destruccion, posicion
en la boca,cantidad de hueso remanente y la funcion designada
para el diente como restauracion individual o soporte de puente
ha complicado la seleccion del tipo de poste para cada situacion
especifica.'
[Link] clinica que muestra una amplia perdida de estruc Un diente restaurado con un poste, un munon y una corona
tura coronaria. se pueden entender como un grupo de materiales disimiles que
 664 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTfCNICASRESTAURADORAS

FIG.30-2. A. Preoperatoria de molar con tratamlento de conductos y suficlente estructura dental remanente para retener una restauraclon parclal.
[Link] posoperatoria de la incrustaclon de ceromero (sin poste intrarradicular). C. Radiografia del mismo molar que muestra tratamlento de conduc
tos y restauracion final.

habla especfficamente de buscar reponer estructura faltante

para dar soporte a restauraciones coronarias.^ ® El use de postes
como refuerzo a un diente despulpado para resistir las fuerzas
oclusales es diffcil de justificar, y posiblemente sea mayor el
dafio que se crea.'
Podremos entonces decir que los postes intrarradiculares
tienen un objetivo claro: la reposicion tanto radicular como
coronaria de estructura dental faltante con la idea de ayudar a
retener la restauracion final.

evoluciOn hist6rica,ventajas
YDESVENTAJASDE POSTES

FIG.30-3. Poste intrarradicular flexible en lateral con poca estructura Vaciados n'gidos
dental remanente.
Ventajas
finalmente tienen que funcionar como una entidad linica. El
concepto de monobloque es deseable, pero actualmente, diffcil • Fabricados a la medida.
de lograr."'® • Radioopacos.
En la literatura se ban manejado diferentes objetivos para • Poste y mufion del mismo material.
la colocacion de postes intrarradiculares, pero la generalidad • Oro incompatible, pero no las otras aleaciones.
 CAPfTULOSO I NUEVASTENDENCIASENPOSTES 665

Desventajas • Varias formas y tamanos.

• Elementos retentivos.
• Se requieren dos citas. • Conicos.
• Costo elevado.
• Ri'gidos. Desventajas
• Fracasos en dobles digitos (a 5 anos de uso).
• Diffciles de extraer. • Rfgidos.
• Cementados. • Activos (iestres?).
• No esteticos. • Diffciles de extraer.
• Corrosion.
• No esteticos.
Prefabricados ngidos
Ventajas Prefabricados flexibles(fibra)
• Una cita; no tienen costo de laboratorio. Ventajas
• Radioopacos.
• De acero inoxidable y titanio. • Algunos tienen fuerzas flexionales iguales o mayores que las
• Gran variedad de tamanos y formas. del acero inoxidable y del titanio.
• Elementos retentivos.
•4) I
• Modulo de elasticidad (rigidez) de 13 a 25 GPa; similar a la
• Conicos y paralelos. dentina, mecanicamente compatibles.
• Activos y pasivos. • Absorben y disipan el estres.
• Esteticos.
• No se corroen.
Desventajas
• Alta capacidad de adhesion.
• Ri'gidos. • Faciles de extraer.
• Postes paralelos remueven mas dentina en la zona apical. • Biocompatibles.
• Cementados; no adheridos. • Radioopacos.
• Diffciles de extraer.
• Con predisposicion a corrosion. Desventajas
• No esteticos.
• No esteticos (carbono).
• No radioopacos (carbono).
Prefabricados ngidos(circonio) • Se pueden fracturar en estres.
Ventajas
• Esteticos.
FUNCIONALIDAD
• Radioopacos.
• Conicos: conservan estructura dental. Exito clinico
• Diferentes tamanos.
Principios para la obtencion de exito clfnico en la colocacion
de postes intrarradiculares;
Desventajas
1. Evitar contaminacion bacteriana. Usar tecnicas de ais-
• Se requieren dos citas; un alto costo de laboratorio. lamiento tanto en el tratamiento de conductos como en la
• Muyrfgidos. colocacion del poste.
• Muy diffciles de ajustar. [Link] de ctispides y efecto deferula. Evitar el efecto de
• Muy diffciles de extraer. curia abrazando el diente para prevenir fracturas.
• Baja fuerza adhesiva. [Link] de estructura dental(coronal y radicular).
Toda aquella estructura coronaria sana y soportada por dentina
debera preservarse.
Prefabricados flexibles(metal) 4. Usar postes con buena resistencia, incluso en didmetros
Ventajas pequenos. La tendencia actual es usar postes delgados; la re
sistencia de estos es directamente proporcional a la cantidad
• Una cita. No tiene costo de laboratorio. f )W de dentina radicular existente.
• Radioopacos. 5. Longitud del poste. Los postes deberan ser de la longitud
• Acero inoxidable. adecuada para resistir el desalojo.
 666 PARTEIII I TRATAMIENTOSYrtCNICASRESTAURADORAS

6. llsarpastes quepuedanextraersefdcilmente. Lanecesidad

de retratamientos endodonticos y/o remocion por fractura es
un factor importante en la seleccion del tipo de poste.
La mayorfa de los sistemas de postes disponibles funcionan,
pero algunos no se deberian usar por no ser suficlentemente
resistentes y/o dificiles de retirar (titanio, atornillados activos,
ceramicos, circonio, etc.). La tendencia es utilizar postes de
fibras.'°

Efecto de abrazadera
El efecto de abrazadera es aquel que se obtiene por medio de
la banda de material restaurador que circunda el diente y que
sella sobre estructura dental sana. Es mandatorio para evitar
fracturas. Con restauraciones adhesivas,la tecnica por si misma
crea el efecto.""
Cuando un diente tiene toda su corona clinica perdida a nivel
de la linea gingival, el pronostico es de dudoso a malo,indepen- IPPWR8W

dientemente del tipo de poste que se use(fig.30-4). Un minimo

FiG. 30-5. Corte de microscopla electronica de rastreo de poste de
de 2 mm supragingivales de diente remanente es mandatorio
fibra que muestra alta densidad de las fibras.
para ser exitoso. A mayor niimero de paredes residuales, mejor
pronostico de la restauracion.^'^"
Se ha recomendado el uso de postes con propiedades biome-
canicas similares al diente; postes flexibles de fibra.
Seleccion de material
En general todos los polimeros reforzados con fibras ban
mostrado una mejorfa en propiedades mecanicas, como
PREPARACldN DEL CANAL
modulo de elasticidad, resistencia a la fractura, resiliencia, (DIMENSION VERTICAL Y HORIZONTAL)
etcetera. Mas importante que el tipo de fibra del cual esta
hecho un poste es la densidad de las fibras, la forma en que Es importante preparar el conducto radicular de forma correc-
estan acomodadas y su union a la matriz de polfmero." A ta, sin modificar su anatomia y no sobreinstrumentar.
mayor densidad de fibra, mejor acomodamiento de estas y El mejor metodo para eliminar la gutapercha del conducto
buena union entre si (fig. 30-5), mejores propiedades ffsicas sin modificar el sellado apical es con instrumentos manuales
tendra el poste. Por lo tanto es congruente decir que no todos calientes, mientras que el metodo mas rapido es con ins
los postes de fibras son iguales, y lo indicado sera seleccionar trumentos rotatorios. Lo ideal es la combinacion de ambos
un poste de calidad. metodos."
Bajo pruebas de fatiga,los postes de fibras reforzados y muno- Gracias a la cementacion adhesiva, la longitud (dimension
nes de resina adheridos nos dan restauraciones significativamente vertical) de un poste de fibra puede ser igual o ligeramente mayor
superiores que aquellas con postes de oro vaciados y de titanio." que la longitud de la corona clinica.^"
El diametro (dimension horizontal) de un poste debe ser
la reproduccion de la preparacion endodontica sin ma
yor remocion de tejido dentinario, manteniendo la forma
anatomica.^"'^'
Postes de fibra que se conformen a la preparacion endodontica
en todas sus dimensiones seria lo ideal, pues mantienen la ana
tomia radicular siendo lo mas conservador posible; por ejemplo
los postes PeerlessPost, de SybronEndo (fig. 30-6).

cementaci6n de postes
Mientras mas se asemeje la deformacion de la raiz al medio
cementante, el poste sera mds eficiente en disminuir la inci-
dencia de fracturas de la raiz. Las propiedades mecanicas y
adhesivas de los cementos son tan importantes como las de
[Link] clinica con pronostico malo. los postes.^"

J
 CAP1TULO30 I NUEVASTENDENCIAS EN POSIES 667

IS

FIG. 30-8. Corte de microscopia de luz que muestra poste de fibra

WD fvla^ Spot Hv Vacfviode ■ ■ ■[Link]
adaptado al conducto.
15.3 mm 26x 4.0 15.0 kV Low vacuum NSU BIOSCIENCE RESEARCH

FIG. 30-6. Corte de microscopia electronica de rastreo que muestra

adaptacion del poste de fibra a! conducto radicuiar. CARACTERISTICASIDEALES DE POSTES
DE FIBRA INTRARRADICULARES
La colocacion del medio cementante dentro del conducto es
importante en cuanto a la disminucion de burbujas de aire que 1. Forma similar al volumen dental perdido ffig. 30-
puedan afectar la adhesion (fig. 30-7). Lo ideal es inyectar o usar S): los postes que se conforman a la anatomia de la rafz
un lentulo y evitar solamente impregnar el poste. (conica) tienen la ventaja de reducir el riesgo de debilitar
Cementos a base de resina con propiedades adhesivas son la rafz apicalmente o crear perforaciones, y pueden ser
la recomendacion actual. Existen materiales que sirven para retentivos.^^
la cementacion del poste, la creacion del munon y como 2. Minima preparacion: los postes no necesitan entrar a mas
medio cementante para la restauracion final, como ParaCore de 10 mm dentro del conducto, por la dificultad de acon-
(Coltene/Whaledent), Endosequence (Brassier), CoreCem dicionamiento (menor cantidad de tubulos dentinarios).^
(RTD), etcetera. 3. Resistencia a la fatiga: la resistencia de un poste es direc-
tamente proporcional a la cantidad de dentina remanente.
4. Modulo de elasticidad (rigidez) similar a la dentina: la
mayoria de los postes de fibra se conforman a este princi-
pio; sin embargo existen variaciones importantes en tipo,
distribucion, cantidad, y diametro, etc., de las fibras, lo que
modifica las propiedades ffsicas del poste.
5. No corrosivo: la acumulacion de productos de corrosion
metalica en la rafz ban mostrado que debilitan significati-
vamente la dentina y la interfase entre el poste y el canal.
fm.-. 6. Retentivo (poste y munon): la adhesion es un factor im
portante, pero tambien los elementos retentivos que pueda
tener el poste en su disefio.
, bv ii
7. Fdcil de adaptar y ajustar: a menor remocion de tejido
•.. -V H,.%
intrarradicular, mejor adaptacion de los postes prefabricados.
,'tjj 8. Radiopaco (fig. 30-9): es importante poder visualizar los
postes radiograficamente para determinar sellado, adapta
cion, longitud, exito, etc.
9. Material adecuado: al escoger una marca, un poste de
WD Mag Spotj HV VacMode } I 1.0mm calidad debe ser seleccionado, fibras preestresadas, homoge-
7.6nnm 40x 4.0 115.0 kvlLowvacuuml NSU BIOSCIENCE RESEARCH
neamente distribuidas en una matriz de resina epoxica para
FIG. 30-7. Corte de microscopia electronica de rastreo que muestra evitar su degradacion y deterioro.^'
burbujas de aire por deficiente colocacion de cemento en el conducto. 10. Fdcil de extraer: para retratamientos endodonticos y/o
(Cortesi'a Dr. Rodrigo Arias.) remocion de postes fracturados.
 668 PARTEIII I TRATAMIENTOSYItCNICASRESTAURADORAS

1 2 3 4
I.-Fiber White( Coltene)
5 6 7 8 9
2.-Para Post Fiber Lux { Coltene)
10
III
2 3 4 5 6 7 8 9 10
3.-Tenax Fiber { Coltene) 4.-Easy Post( Dentsply) 5.-Aesthetic Plus( Bisco)
6.-C-Post( Bisco) 7.-Light Post( RTD) 8.-D.T. Light Post (Bisco) 9.-Peerless Post( Sybronendo) 10.-Para Post Metalico (Coltene)

FIG.30-9. Diferentes radloopacldades en postes de fibra. Las Imagenes de la derecha corresponden a radiografias de los postes de la Izqulerda.

TIPOS DE POSTES FLEXIBLES el riesgo de fracturas radiculares y mostraron un marcado

aumento de la tasa de supervivencia que los dientes restaura
INTRARRADICULARES(MATERIAL) dos con materiales rfgidos. Las muestras flexibles mostraron

Fibras de carbono (iig.3o-ioA a c)

Los postes de fibras de carbono con munones de resina son una

buena alternativa debido a su flexibilidad, poca acumulacion de
estres en el diente, buena adaptacion y facilidad de uso.
Las desventajas del poste de carbon original es su color oscuro
(estetica) y ser radioliicidos,lo que evita mostrarlos en radiogra
fias (fig.30-1OD).^^ Ejemplo: C Post® (Bisco).

Fibras de cuarzo (fig.3o-iiA a c)

Los postes de fibras de cuarzo con munones de resina muestran
una mejor respuesta que postes de oro en pruebas de fotoelas-
ticidad compresiva dinamica y estatica.
Estudios clfnicos y de laboratorio de mas de 5 anos no mues
tran ningun fracaso catastrofico.^'Ejemplos: DT light® (Bisco),
MacroLock® (RTD).

Fibras devldrio(iig.3oi2A a c)
Los postes de fibra de vidrio con munon de resina tienen un
modulo de elasticidad similar a la de la dentina, muy buena
adaptacidn, lo que permite una restauracidn libre de tension
interna.^ Ejemplos: Fiber White® (Coltene-Whaledent), Fiber
Lux® (Coltene-Whaledent), PeerlessPost® (SybronEndo).

FRACASOS EN POSTES
1. Variaciones en la literatura. En general se habla de mayor in-
fig.30-10.A. Ejemplo de postes de fibra de carbono. B. Case clfnico
cidencia de fracasos en postes rfgidos que en postes flexibles. que muestra poste de fibra de carbono.
Dientes restaurados con postes de fibra pudieron disminuir (Continua)
 CAPITUL030 I NUEVASTENDENCIASENPOSTES 669

ll ti

FIG.30-10(cont). C. Restauracion final. D. Radiografia donde no se observa el poste de fibra per ser radio lucido

fracturas que pudieron ser reparadas, las muestras rigidas 4. No hay diferencia entre restauraciones individuales y puentes
mostraron fracturas catastrdficas.^®'^^ fijos, ni entre zonas de la boca.^^"^"Los dientes restaurados
2. Mayor incidencia de fracaso en tratamientos de conductos con postes de fibras, con munones de resina y cementados
defectuosos. con tecnicas adhesivas fueron tan fuertes como postes
3. Desalojo,fracturas del poste y/o raiz(fig.30-13),perforaciones. metalicos.^®'^'

III!
FIG. 30-11. A. Ejempio de postes de fibra de cuarzo, B. Caso clinico que muestra poste de fibra de cuarzo. C. Restauracion final.
 670 PARTEIll I TRATAMIENTOSYTfCNICASRESTAURADORAS

FIG.30-12.A. Ejempio de postes de fibra de vidrio. [Link] clinico que muestra poste de fibra de vidrio. C. Restauracion final.

CONCLUSIONES

El tiempo va a determinar cual es la major alternativa.

M
Nuestra inclinacion es per postes flexibles de fibra (fig. 30-
14A a D) por ser menos agresivos, mas sencillos, mas faci-
les de adherir y mas faciles de extraer. La experiencia des-
pues de mas de 10 anos ha sido mejor que con sistemas
rigidos.^®
La mayoria de los sistemas de postes flexibles de fibra se
pueden usar como una alternativa viable y predecible para
la restauracion de dientes con tratamiento endoddntico.
Es importante mencionar que estos pueden ser exitosos cuan-
do el diagnostico, la seleccion del tipo de poste, el material
del cual esta fabricado, la forma de cementacidn y su uso
racional sin forzarlo en situaciones no indicadas sean bien
FIG.30-13. Fractura radicular con poste n'gido. determinados.
 CAP(TUL030 I NUEVASTENDENCIASENPOSTES 671

FIG.30-14. A. Ejempio de poste de fibra. B. Munon de resina. C. Restauraciones finales(9 anos posoperatoria). D. Radiografia final.

RESUMEN CONCEPTUAL
A traves de los anos, uno de los retos con los que frecuen- dentina para poder ser utilizada como auxiliar en el anclaje
temente nos encontramos es aquel en el que, por perdida de restauraciones. Desde el punto de vista endodontico,se
amplia de estructura dental(ya sea coronaria y/o radicular), recomienda utilizar tecnicas modernas desde el acceso,
la funcion y estetica del o los dientes en la boca se ven preparacion y obturacion de los conductos para que el
comprometidos. resultado sea no solamente la preservacion de suficiente
Frecuentemente encontramos que dientes que ban sido estructura dental sana que nos proporcione retencion de la
sometidos a traumatismos o procesos cariosos amplios restauracion definitiva, sino un adecuado soporte al poste
requieren tratamiento de conductos, y la suma de estas intrarradicular y a la reconstruccidn del mundn.
situaciones nos Ueva a dificultades en el tratamiento por la El exito que se obtendra en funcion y estetica se lograra a
escasa estructura dental remanente que podra ser utilizada traves de la suma de procedimientos adecuados, sencillos
para restaurar algun diente en especifico. y conservadores.
Es imperativo que, al realizar tratamientos tanto restaura- El presente capitulo describe metodos modernos para
tivos como endoddnticos,seamos lo mas conservadores en lograr la adecuada restauracion de dientes tratados endo-
la medida de lo posible; desde el punto de vista restaurativo, donticamente, asi como las nuevas tendencias en postes
se recomienda mantener la mayor cantidad de esmalte y intrarradiculares.
l:
 672 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

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 CAPITULO

31
PERNOMUNON

FERNANDO CEBADA

INTRODUCCION 3. La banda, que forma parte del munon y es la que produce

efecto ferrule oferrule effect(EE).
Uno de los 3 elementos metalicos que podemos fijar en el Se hace hincapie en mencionar que la preparacion del remanen
diente tratado endodonticamente(DTE)es el perno [Link] te dentario debe tener un tallado especifico para recibir la banda
otros son corona espiga o perno corona,e incrustacion a perno. del [Link] general no se cuida este detalle por desconocer la
Se define el perno munon como un elemento colado mecanico funcion de producir EE de esta [Link] la gran diferen-
de retencion que consta de 3 partes (figs.31-1 y 31-2): cia con sistemas adhesivos de postes es la presencia de esta banda
1. El perno, que toma anclaje intrarradicular. rigida que produce un EE imposible de equipararse con estos,
2. El munon, que repone en parte el remanente coronario dada la labilidad de los sistemas adhesivos en espesores pequenos.
perdido. Una preparacion colada,ademas de ser rigida y tener espesor,
solo tiene como interfaz el medio de fijacion, y esto no ocurre
asi con los postes en general. Los que poseen mas interfaces
requieren mas maniobras por parte del profesional y un tallado
Munon
y pulido final, que producen microfracturas de la superficie.
Por otra parte, desde el punto de vista protetico, no es acon-
sejable utilizar un diente con postes y adhesivos como pilar de
protesis. A lo sumo podrian utilizarse como rellenos de grandes
remanentes en coronas individuales.

Banda

Las bandas dan abrazamiento o ferrule effect

Perno

FIG. 31-2. Perno munon simple y sus partes. La banda se apoya sobre
FIG. 31-1. Perno munon Richmond y sus partes. La banda abraza el el remanente dentinario preparado para tal efecto. Los conductos no
remanente cervical. deben tener tanto diametro como el que aloja el perno de la derecha.
 674 PARTEIII I TRATAMIENTOSYrtCNICASRESTAURADORAS

En esta situacion de relleno individual, cabrfa preguntarse si El remanente de esa dentina sana debe prepararse con una
hace falta colocar un poste, recordando que estos no refuerzan convergencia oclusal tal que permita el anclaje del perno con su
necesariamente,sine que son elementos de [Link] de otra banda envolviendo y abrazando el remanente dentario preparado.
manera,si se tiene un remanente de cuatro paredes,ipodremos Varios trabajos asi lo demuestran.
rellenarlas sin la necesidad de agregar un poste? La gran problematica del diente tratado endodonticamente
Cuando el remanente dentario es escaso, es aconsejable ins- (DTE)es la resistencia a la fractura, ya sea con pernos colados o
talar un PM correctamente preparado, sencillamente porque la con diferentes sistemas de postes. Gran cantidad de trabajos estan
retencion con un perno es mas predecible y el EE que brinda enfocados en la resistencia a la fractura,porque es un hecho y una
este nos da mas seguridad en cuanto a la posibilidad de que la realidad que un DTE se fractura mas que un diente vital, lo que
rafz no se fracture. nos lleva al razonamiento de que, todas las veces que se pueda,
es conveniente evitar la endodoncia y los diferentes anclajes
intrarradiculares previos, para realizar una corona o un puente.
EFECTO FERRULE[FERRULEEFFECT) Ante la pregunta frecuente realizada a traves de los anos:
Cuando producimos abrazamiento dentario(ya sea a nivel del "iQuien hace conductos y pernos para hacer una corona?" la
remanente dentinario o a nivel cervical), estamos produciendo respuesta era unanime: todos lo hacfan (ya sea por temor a una
ferrule effect. pulpitis durante el tallado o por la posibilidad de tener que ex-
Este termino es bastante desconocido en general,y sin embargo traer la corona luego de fijada). Si antes de llegar a esa situacion
a mayor cantidad de EE disminuyen las posibilidades de fracturas. se hubiera rellenado con diferentes elementos o compensado la
La mejor descripcion de lo que significa EE se grafica en las altura coronaria con un casquete, o tal vez alargado la corona
iigura 31-3A y B, donde se muestra que, colocando una banda cL'nica con cirugia periodontal, posiblemente muchos de los DTE
alrededor de un tronco y empleando la misma fuerza, la resis- fracturados podrian haberse evitado (fig. 31-4A a E).
tencia ante la carga es mayor que en uno sin banda. Desde luego esto no significa que todos los DTE se fracturan.
Simplemente, si se puede evitar la endodoncia, seguramente se
estaran previniendo varias fracturas.
CONSIDERACIONES GENERALES
Llevado este concepto a la preparacion del remanente den
tinario para recibir el perno munon, no es conveniente cortar
FACTORES A TENER EN CUENTA PARA EVITAR
los remanentes coronarios a nivel cervical. En general, en los LA MAYOR CANTIDAD DE FRACASOS EN UN DTE
casos observados en el laboratorio y en la clinica, se observa y
se relata la costumbre de cortar el diente a ese nivel para realizar Existe gran cantidad de estudios comparatives entre diferentes
luego la preparacion para perno. A1 realizar este tipo de corte, sistemas de anclajes no colados, y lo que se busca permanen-
eliminamos gran cantidad de dentina sana, que servira como temente es cual resiste mas e incluso cual es menos d^bil a la
estructura de soporte. [Link] el caso de los pernos munones colados,se despegan

FIG. 31-3. A. Una carga sobre un elemento, en este caso un trozo de madera, a traves de la accion de una cuna. B. Con abrazamiento periferico
habra una mayor resistencia con la misma [Link] y modificado de De Sort [Link] Prosthodontic Use of Endontically Treated TeethTheory and
Biomecanics of Post Preparation, J Prosthet Dent. 1983:49(2):203-6,
 CAPltUL0 31 I PERNOMUI^ON 675

fig. 31-4. A a E. Casquete de plata-paladio en un diente vital fijado con iononnero para aumentar la corona clinica y evitar endodoncia y perno
munon.

o se fracturan las rafces, mientras que no es lo mas comun que Mientras dura la tension de carga en un DTE restaurado
se fracture uno dentro de la raiz. con pernos colados, la dentlna Interna que esta cercana al
conducto radlcular, rlca en colageno, muestra dlstlntos grados
La incorrecta eleccion del diente; los espesores de paredes y de deformaclon;en tanto las capas mas externas de la dentlna,
el remanente dentario; la funcion del diente en la arcada; el con mayor contenldo mineral,reclbe altos Indices de estres por
Incorrecto diseno, preparaclon,eleccion de metales y de agen- no poder deformarse. Esto Impllca que la energfa que reclbe el
tes de fijaclon,junto a la desoclusldn, ocluslon y allneacldn trl- material es extendlda a traves de la dentlna Interna que soporta
dlmenslonal de la protesis, son los puntos mas Importantes a la carga reclblda y hay menos poslbllldades de Incremento
conslderar cuando reallzamos la restauraclon del DTE. local de estres en la dentlna externa que gula y lldera la frac-
tura de la dentlna. 51 durante la restauraclon posendodontlca
aumenta la perdlda de la dentlna Interna, hay gran diametro
Interno de preparaclon (o, lo que es Igual, paredes angostas),
Eleccion del diente las poslbllldades de fracturas aumentan conslderablemente
Si existen dudas sobre la cantidad y calidad de los tejidos ya que, al haber menos dentlna Interna, no hay poslbllldad
dentarios remanentes donde va a anclarse el perno munon,se de deformaclon.
sugiere no continuar. Piezas dentarias cortas (lo que implica Es aquf donde hay que pensar en no realizar un perno munon,
pernos cortos) con paredes angostas o con mucha prepara- y la eleccion es un Implante.
cidn intrarradicular (lo cual daria como resultado metales con
mucho diametro), escaso espesor del horde de la preparaclon
Distintos conceptos en cuanto al remanente dentinario
(lo que implicarla realizar con suerte una preparaclon Rich
mond) y pernos muy finos (que Impllcaran poslbles fracturas No obstante esta clara expllcacldn en la blbllografla, se men-
del metal) son algunas de las causas mds comunes de fracasos clonan 3 conceptos dlferentes sobre la preparaclon del diente
(recuadro31-1). (fig.31-5):
 676 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

RECUADRO 31-1:CONDICIONES IDEALES PARA UN PERNO MUN6N

El trabajo de S. Morgano trata sobre los procedimientos que munon del remanente dentario, perno y coronas proves es-
evitan la endodoncia y colocacion de pernos, la preferencia tabilidad al sistema.
de los pernos colados a medida sobre los prefabricados, la El inadecuado diseno del perno en dientes, la sobremani-
obturacion apical ideal de 5 mm (aunque es posible Uegar a pulacion endodontica y otras variables son evaluadas en el
2 mm),las premisas de que el perno no debe ser mas ancho trabajo de H.R. McGiU (fig. 31-1-1 A y B).
que el diametro del conducto, que la corona debe producir En otros estudios de Morgano y Millot, tienen un 96 % de
entre 1,5 y 2 mm de "efecto ferula" {ferrule effect) para evitar exitos en 900 casos, y la linica variable es cuando el ancho
la fuerza lateral y la fractura vertical, que la combinacidn de del perno excede la mitad del ancho de la raiz.

y.'-

FIG.31-1-1. A.y B. Nunca debe tomarse una impresion sin haber preparado previamente el contorno periferico del diente. En estas figuras
el perno apoyara unicamente a nivel apical, haciendo efecto de cuiia y tendiendo a separar la raiz.

Espacio de preparacion
Gutapercha

[Link] del trabajo de Patrick Lloyd. Distintos conceptos de preparacion del remanente intrarradicular.
 CAPfrUL0 31 I PERNO MUflfiN 677

1. Los conservacionistassugieren que,una vezretirada la gutapercha,

cuanta mas estructura dentaria exista la resistencia sera mejor.
2. Los preservacionistas dicen que debe haber entre 1 y 1,75 mm
0 0
alrededor del perno para prevenir la fractura.
3. Los proporcionalistas sugieren que el diametro del perno debe
ser de 1/3 de todo el diametro del conducto. Control Forma
En referenda al diametro clinicamente, no se debe ir mas de Nave

alia de lo que sugieren los conservacionistas; como maximo,

utilizar una fresa de largo N° 2, ya que no hay instrumentos de
endodoncia equivalentes a ese diametro a nivel de la zona mds 0 0
apical del perno.
Desde el punto de vista protetico,es suficiente que la preparacion
tenga el mismo diametro del conducto o que sea un poco mas am-
plia,sin llegar a una fresa de largo N°3a nivel coronal del conducto.
M
Ampllaclon Pin auxillar
coronal

Espesores de paredes y remanente coronario

For otra parte,cuando el espesor de las paredes a nivel corona
0
rio es un poco masfino que lo deseado(pero queremos conservar
la raiz y se combina con una zona de preparacidn muy amplia
a nivel cervical), una indicacion posible es instalar un perno Collar
Conico
Richmond. El abrazamiento del remanente radicular producira cervical

el mayor EE de todas las preparaciones para perno y se opondra

FIG. 31-6. El diseno mas favorable es el que presenta collar cervical.
a las cargas que tienden a fracturar la raiz.
(Tornado del trabajo de K. W. Hemmings.)
Tiene como defecto que no es estetico, por lo que las indica-
ciones son limitadas, y en zonas esteticas su uso no es posible
en un area de Ifnea de la sonrisa alta. cervical y actiia, a diferencia de los que no lo tienen, bloqueando
Por otra parte tiene la ventaja de que nos permite, en un la fractura por abrazamiento.
tratamiento largo, asegurarnos el sellado periferico como si Otros trabajos que comparan pernos colados en aleaciones
fiiera el de una corona ceramometalica, sin riesgos de caries. nobles con bandas,en comparacion con sistemas de postes pre-
Incluso en ciertas situaciones, al llegar el momento de hacer la formados,indican que bubo que duplicar la carga para poder
preparacion para la corona definitiva, puede retallarse el borde fracturarlos. Aclara ademas que el fracaso en los prefabricados
y transformarlo en un perno munon simple. Se produce asi el es que tienden a despegarse solos o con composite;en cambio,
abrazamiento con la corona definitiva y por consiguiente se quita en los colados,cuando se produce la falla, arrastra el perno con
su fase antiest^tica. Su justificacion es que hasta el momento nos la corona, y el diente se fractura total o parcialmente. Daria la
ha permitido a traves del tiempo, por ejemplo, poder hacer unos sensacion de que esto es peor, pero no es asi ya que, para que
implantes, esperar su oseointegracion y llegar al momento de esto ocurra,debe aplicarse el doble de carga,lo que es igual que
la toma de impresiones finales habiendo conservado las rafces decir que el fracaso con los postes se produce mucho antes que
deseadas sin filtracion ni caries, como en coronas provisorias con los colados o con casi la mitad de la carga (fig.31-7A a C).
instaladas sobre pernos simples. Tambien es posible hacer una
parte de la preparacion con abrazamiento del remanente, uni-
camente en algunas de las caras del diente, con lo que dara un Funcion del diente en la arcada
perno Richmond 1/3,1/2 o V*. Deberemos considerar si es una pieza individual o si forma
Varios trabajos coinciden en que la banda cervical es el mejor parte de un puente,ya sea como pilar(por lo que estara sometido
diseno en cuanto a la resistencia y disminucion de fracturas ante a mayor estres), como pilar ferulizado a una pieza contigua, o
fuerzas torsionales (fig. 31-6) ya que, si tomamos dos grupos como pieza intermedia o pilar intermedio en un [Link] bien la
distintos de dientes con banda cervical o sin esta y los cargamos, tendencia actual es agregar implantes para aumentar la cantidad
en ambos casos habra fracturas, pero la carga a realizar en el de pilares o realizar coronas individuals, no en todos los casos
grupo con bandas sera mayor. es posible, por lo cual los puentes clasicos aiin estan vigentes.
En el trabajo de R. W. Loney se demuestra que, aplicando Tampoco es lo mismo que sea un canino con permanente des-
una fuerza por vestibular, la incorporacion de un collar cervical oclusion que un premolar inferior (ambos con remanentes no
produce bajos niveles de estres en la cara lingual, a nivel medio muy favorables).
y apical, que es el area habitual de fractura. Posiblemente estas sean las dos cuestiones clinicas mas fre-
Las mayores concentraciones de estres se producen alrededor cuentes en cuanto a la funcion para la eleccion o no de la utiliza-
de la zona coronal en dientes donde esta presente este collar ci6n de un perno estando aiin presente el diente. Algunos trabajos
 678 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

I Corona Ni-Cr
I Nucleo de resina
I Postedetibra Corona de Ni-Cr
de carbono Pemo munbn
de oro colado

Corona de Ni-Cr ■ Corona de Ni-Cr

Nucleo de resina II Perno mundn
de oro colado
Poste de fibra
de carbono

FIG. 31-7. A a C. Para fracturar un diente restaurado con perno munon y corona habra que realizar el doble de carga, en comparacion con otro
restaurado con postes y coronas.

adjudican el I'ndice de fracaso no solo a la carga mecanica, sino recibir el perno munon comenzando con el tallado periKrico
a la disminucion de la funcion presorreceptiva del DTE y a la de esa pieza dentaria como si se estuviera preparando para
menor sensacion tactil de este. una corona, de modo de establecer de forma preliminar la
futura terminacion cervical y la convergencia oclusal. Esto
nos determinara la cantidad de diente remanente utilizable y
Diseno lo prepararemos de modo tal que el perno se apoye en parte
Cuando estamos en presencia del diente a restaurar con PM, sobre este y, en algunos casos,que lo envuelva (fig.31-8A y B).
lo primero que tenemos que recordar es que ese remanente No es necesario que la terminacion cervical sea la definitiva,
tiene que ser cubierto por una corona provisoria primero pero sf la de la corona provisoria (fig. 31-8C y D). Luego de
y luego por la definitiva. Nunca hay que preparar el diente esta fase de tallado periferico, realizaremos el tallado central
pensando primero en el perno y comenzar a desobturar. Esto del remanente dentario tambien convergente hacia oclusal. El
significa que se debe realizar el diseno del remanente para encuentro con el tallado externo tiene que ser redondeado ya

FIG.31-8.A y B. Diente fracturado y elimlnada su restauracion.

{ContinCio)
 CAPITUL0 31 I PERNOMUIvION 679

FIG. 31-8 (cont.). C y [Link] periferico dejando la terminacion para la futura corona provisoria, y espacio para perno preparado. Se notan los
remanentes donde apoyara la banda del perno. E y F. Perno munon apoyado sobre el remanente dentinario y sus pasantes cortados para ser fijados
en el diente endodonticamente tratado.

qua alii se apoyara la banda y se cubrira el remanente dando utilizando este termino, nos referimos a precio. Dentro de los
ferrule effect. metales nobles, aquellos que contengan paladio seran los ade-
Una vez establecido este paso, podemos preparar la corona cuados para los pernos con EE central. Si necesitaramos abrazar
provisoria o ir directamente a la desobturacion del DTE para con un PM Richmond,son preferibles aquellos que poseen oro
crear el espacio para perno. Preferentemente realizaremos el en su aleacion. Una condicion de los metales para PM es que no
provisorio, de manera de asegurarnos ante algiin inconvenien- se corroan; tambien es necesario que puedan ser desgastados
te el sellado sin exponer el conducto al medio bucal. Lo que se facilmente, o cortados sus pasantes con cierta sencillez. Esto,
busca es que el conducto este la menor cantidad de tiempo en claro, no sucede con los metales duros. Un PM que tiene que ser
contacto con saliva y se debe trabajar con aislamiento abso rebajado por sus caras oclusal, proximal o libres en cromo-niquel
lute todas las veces que sea posible. Si tenemos el provisorio implicara un gran gasto en fresas y piedras, que elevara el costo
preparado, como se sugiere, podemos luego ocuparnos del final del perno munon, con lo cual es preferible la eleccion de
espacio para perno propiamente dicho, y asi disminuir las un metal adecuado.
posibilidades de contaminacion del conducto (fig.31-SE y F).
Fijacion
Metales Las otras variables son su inadecuada instalacion, apoyo y
Los metales con los que se preparan en general los pernos cementado, torque en el diente, y la tentativa de remocion de
munones son cromo y niquel. Esta aleacion, si bien se ha popu- los pernos munones.
iarizado bastante por su bajo costo, no es la adecuada para este La fijacion de un PM puede realizarse con cementos de fosfato
tipo de restauracion, ya que su dureza y su modulo de elasticidad, o con cementos de ionomero vitreo. Es conveniente desengrasar
en comparacion con el de la dentina, hace desaconsejar su uso. la superficie interna del conducto con un tiranervios embolado
Lo recomendado por otra parte es la utilizacion de metales con algodon esteril embebido en cloroformo, con mucha pre-
nobles en colados para pernos, mal llamados"preciosos" ya que. caucion, ya que es diluyente de la gutapercha.
 680 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

La diferencia en cuanto a la resistencia a la traccion es alta- Esta tecnica nos permite obtener un modelo de trabajo que
mente superior en el case de los ionomeros de fijacion. podra hacer las veces de modelo de estudio,le dara mas orienta-
La ventaja de cementar con fosfatos es que puede existir alguna cion al laboratorio sobre lo que va a encerar y colar, es sencillo y
posibilidad de extraer el perno si fiiese imprescindible. Cemen- limpio, permite preparar facilmente pernos con 1 o mas pasantes,
tando con ionomero, afortunadamente se hace muy diffcil su trabajamos menos con el paciente, el conducto recibe menos
remocion. Es bastante frecuente observar en la clinica una luz estres de trabajo y hasta podemos encerar o preparar provisorios.
de cemento entre el perno y la dentina equivale a que el perno no En referenda a la tecnica propiamente dicha, debemos llevar
asento su banda en la dentina, en muchos casos por desadapta- la silicona regular o fluida al conducto con lentulo o past inject
cion o por el endurecimiento prematuro del cemento de fijacion. y a baja velocidad, de modo que el material no salpique. En el
Otras variables a considerar durante la fijacion son la humedad mismo paso preparamos la masilla de silicona y realizamos asi un
de la dentina, la presencia de remanentes de obturacion provi- solo paso operatorio. Sin embargo,dependiendo del operador o
soria, las proporciones del material, la consistencia de este, el en algunas impresiones para multiples pernos mufiones, podra
traslado del material al conducto,el uso de material rotatorio y, optarse por individualizar primero la impresion con masilla y
desde luego, cada profesional. luego agregar la silicona regular y fluida en un segundo paso.
Un perno mufion en un diente inclinado es equivalente a una
futura fractura. La carga que recibira fuera de su eje sera impo-
PREPARACION DEL ESPACIO PARA EL PERNO sible de compensar con el diseno.
Una vez realizada la preparacion del remanente dentario y La protests que cargaremos sobre cualquier DTE debe seguir
del provisorio, iremos a preparar el espacio donde se alojara el los principios de desoclusion, allneacion tridimensional y oclu-
perno del perno munon. sidn. La prdtesis que realizaremos sobre este serd determinante
La longitud del area a preparar va a depender de la longitud para su duracion en boca.
y ancho de la raiz. En incisivos y caninos superiores, en general Cuando realizamos la preparacion para un perno Richmond,
los conductos son rectos; no habra dificultad en prepararlos. Se es imposible aislar y se sugiere llevar la silicona fluida en una
elige la longitud de trabajo basandonos en el largo del conducto jeringa para tal efecto, de modo que aqueUa copie el horde de la
y conometrias. De ser posible debe dejarse una obturacion de preparacion. No significa esto que un PM Richmond sea nece-
5 mm aproximadamente y a veces mas si el conducto es muy sariamente subgingival (figs.31-9 y 31-10).
largo. Es importante que el area de la raiz donde se instala el
perno este rodeada por hueso. Con una fresa de largo N"1 indi-
vidualizada con un tope de goma llegamos a la longitud deseada
desobturando dos o tres veces. Luego con una fresa de largo
N° 2, tambien individualizada con la longitud deseada, inten-
tamos llegar sin forzar a la longitud lograda con la N° 1. Si el
conducto ofrece resistencia, trabajaremos nuevamente con la
N° 1 en la distancia inicial y repetiremos con la N°2,hasta encon-
trar resistencia nuevamente;alii terminara la preparacion. No es
conveniente insistir si no llegamos a la misma longitud que con
el instrumento N° 1. Es normal que esto suceda ya que, cuanto
mas nos aproximamos al apice, el diametro es menor y obtener
mas diametro a nivel apical eliminara dentina sana necesaria para
la resistencia de la raiz.
Si el tratamiento endodontico ya estaba hecho hace mucho
tiempo, es conveniente evaluar la condensacion lateral antes de
comenzar la preparacion del espacio para perno y, en caso de
ser defectuosa, repetir la endodoncia.
No es necesaria la colocacion de cemento de fosfato en el fondo
de la preparacion antes de tomar la impresion para PM,el mismo
cemento de fijacion es suficiente para su sellado. El rebasado y
la correcta fijacion del provisorio mientras esperamos el perno
mufion es el mejor sellado temporario.
Una vez preparado el diente y en condiciones de tomar la
impresion, la tecnica de eleccion es la de un paso operatorio,
donde masilla y silicona regular o fluida son colocadas en un
mismo paso. Esto no solo ahorra tiempo y material, sino que
es mas seguro ya que ambos materiales endurecen en el mismo FIG.31-9. Diferencias esquematicas entre una preparacion con collar
momento y se relacionan entre si. cervical y sin este.
 CAPfTULOSI I PERNOMUNON 681

[Link] mufion Richmond en Goldpack,con pasante,p/fy rieleras.

RESUMEN CONCEPTUAL
• Cuando se realice un perno munon,comenzar a tallar lo que ya que son mas compatibles con el modulo de elasticidad
queda del diente como si fuera a hacer una corona. Conser- de la dentina.
var al maximo la estructura dentaria. A mayor remanente Los elementos preformados de retencion no producen
de esta disminuiran las posibilidades de fractura radicular. ningiin tipo deferrule effect ya que no abrazan el rema
• Elferrule effect es un concepto que debe conocerse y divul- nente dentinario.
garse;esto Gambia considerablemente el tipo de preparacion Lo ultimo que debe hacerse es la preparacion del espacio
y tallado. para perno. Antes de eso hay que tallar el remanente y
Los metales nobles son la mejor eleccion para perno munon. preparar el provisorio ya que, si no le alcanza el tiempo, el
No tienen la rigidez de cromo-niquel, y esto es una ventaja, conducto no quedara abierto.

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SECCION

5
OTROSTRATAIVIIENTOS
 '- is?-.

SECCION

5
OTROS TRATAMIENTOS - 683

Capitulo 32 Enfoque biologico del Capitulo 33 Odontologia restauradora

blanqueamiento dental - 685 pediatrica - 711
Isauro Abril Parray Gustavo Di Bella LUiana Rosa Levin y Fabiana Pia Marina Carletto Korber
 CAPITULO

32
ENFOQUE BIOLOGICO DEL BLANQUEAMIENTO
DENTAL

ISAURO ABRIL PARRA y GUSTAVO DI BELLA

INTRODUCCldN sobre las estructuras de tejidos duros,esmalte y dentina,el efecto

sobre mucosas y la penetracion de iones y radicales en la pulpa.
Ante la enorme cantidad de informacion en blanqueamiento Lo anterior servira de guia al clinico para que el, bajo su
dental, la gran variedad de materiales, las numerosas Mmpa- propio analisis y con base en lo revisado, establezca un juicioso
ras que emiten calor y las diversas tecnicas que se describen protocolo clinico con criterios eticos en este tratamiento estetico-
muchas veces sin evidencia cientlfica, hacen que el principal cosmetico: el blanqueamiento dental.
objetivo en el desarrollo de este capitulo sea proveer al lector Es evidente que nos encontramos en una epoca donde la
de una serie de conceptos y criterios que le permitan hacer un apariencia personal es un aspecto importante en las necesida-
adecuado diagnostico de tejidos duros analizando caracterfs- des basicas de la autoestima del individuo para desenvolverse
ticas clfnicas de la fase mineral de esmalte, y tejidos blandos socialmente. La belleza es un concepto abstracto y subjetivo,
para definir alternativas biologicas de tratamiento con este pero constituye parte esencial e inseparable de la naturaleza
protocolo (fig. 32-1). [Link] manifiesta facialmente en la salud oral, donde tener
Se describiran adicionalmente los mecanismos de accion de los dientes blancos, bien alineados y brillantes juega un papel
acuerdo al tipo de activacion del peroxido,la forma en que se debe preponderante en la interrelacion social, y asi muchas personas
presentar el tratamiento al paciente,asi como tambien los efectos desean tener esta apariencia [Link] de ser atrayente,significa
belleza, salud y sensualidad.
El desarrollo de la odontologia operatoria estetica es vertigi-
noso, con la finalidad de satisfacer las cada vez mas exigentes
peticiones de los pacientes,en especial de aquellos que presentan
pigmentaciones dentales, bien sea extrinsecas o intrfnsecas, que
solo pueden ser disminuidas o eliminadas con blanqueamientos
o en ocasiones con procedimientos restauradores.
For tal razon el blanqueamiento se convierte en parte integral
del tratamiento conservador, bien sea como tratamiento unico o
bien como paso preoperatorio para restaurar. Este tratamiento fue
descrito hace mas de 2decadas por Haywood y Heyman,que plan-
tearon un protocolo de blanqueamiento denominado tecnica de
autoaplicacion en dientes vitales" controlando la relacion concen-
tracion/tiempo usando [Link] esto se logro definir un factor
FIG.32-1. Caracteristicas clfnicas de la fase mineral del diente, donde determinante,que fue el tiempo de contacto real del peroxido de
se observa la textura superficial, reflectividad del esmalte,zona de hipo- carbamida con el esmalte dental. Este material altamente reactivo
mineralizacion y salud de los tejidos periodontales. es precursor de liberacion de peroxido de hidrogeno, el cual en
 686 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

su descomposicion libera oxi'geno y un radical hidroxilo (HO), modlficaclon dental en forma,textura y color. Se puede realizar
responsables directos del proceso de blanqueamiento [Link] lo en ocasiones al inicio del tratamiento integral,como una de las
anterior se deduce que la forma de abordar este protocolo estetico fases en el tratamiento o como objetivo final de este (fig.32-2).
se basa en conocer en profundidad el mecanismo de accion de los
peroxidos,la posologfa,la eficiencia y bioseguridad de las diversas
tecnicas que se pueden emplear en el blanqueamiento dental.
En el paciente surgen asimismo expectativas con respecto a la INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
eficacia de los productos y las tecnicas, al tiempo que involucra
exactamente el tratamiento y dudas en cuanto a la seguridad
biologica. Estas expectativas con frecuencia no se cumplen,dado
Indicaciones del blanqueamiento dental
que los resultados de este tratamiento de blanqueamiento dental Las situaciones clinicas en las cuales se indicaria la aplicacion
son, en muchos casos, impredecibles. de peroxidos de uso topico serian en los siguientes casos:
Aparte de lo anterior, el odontologo se enfrenta a la presencia • Pigmentos generados por medicamentos o farmacos como
de sensibilidad postoperatoria, bastante recurrente en pacientes las tetraciclinas.
sometidos a blanqueamiento, a los cuales no se les ha hecho un • Pigmentos generados por envejecimiento o con alguna deco-
debido diagnostico de su condicion dental,gingival y en muchos loracion de origen idiopatico en los que se busque un cambio
casos sistemica. For ello una de las preguntas mas frecuentes para mejorar la estetica.
tiene que ver con la seleccion de un protocolo que tenga alta • Pigmentos dentales debidos a traumas que generen extrava-
eficiencia y seguridad biologica,y asimismo donde la sensibilidad sacion a nivel dentinal.
no sea un factor negativo. • Pigmentos extrinsecos por habitos o por ingesta excesiva de
agentes cromogenos.
• Como tratamiento inicial a otros procedimientos de tipo
DEFINICION restaurativo que busquen como finalidad tener un color de
El protocolo clinico de blanqueamiento dental es un tratamien alto valor cromatico.
to farmacologico dosisdependiente, de uso topico autoaplicado • Decoloraciones generadas por necrosis pulpar.
por el paciente en casa o aplicado por el profesional en el con-
sultorio, no invasivo desde el punto de vista restaurativo, por el
cual se rompen las cadenas de pigmentos mediante un proceso
Contralndlcaclones del blanqueamiento dental
de oxido-reduccion por accion del peroxido de hidrogeno que El protocolo de blanqueamiento dental debe evitarse en las
libera oxfgeno y radical hidroxilo(HO),degradando la estructura siguientes situaciones clinicas:
organica de los pigmentos. Esto da como resultado un substrato • Presencia de alergia a los peroxidos de carbamida o de hidrogeno.
dental de mayor valor cromatico(mas claro)(recuadro 32-1). • Mujeres en estado de gestacion o en periodo de lactancia.
Es un tratamiento destinado a devolver al diente su color y • Pigmentos de alta saturacion cromatica no susceptibles a la accion
traslucidez, con el proposito de restablecer la armonia facial de los peroxidos en relacion tiempo/concentracion indicada.
del paciente tanto estetica como psicologicamente. No es un • Amelogenesis y dentinogenesis imperfecta.
tratamiento previsible; sin embargo, algunas veces podra cam- • Pacientes que esten siendo sometidos a radioterapia en
biar significativamente la apariencia de los dientes y tornarlos cabeza y cuello. Estos pacientes presentan xerostomia pro-
esteticamente agradables, sin necesidad de un tratamiento gresiva y el esmalte es quebradizo; ademas,la caries progresa
restaurador invasivo. rapidamente.
• Pacientes que esten consumiendo medicamentos que generen
Se convierte en un protocolo estetico no restaurativo que sirve inmunosupresion,como agentes de tratamiento oncolbgico y
de base a tratamlentos esteticos o cosmeticos que involucran corticoesteroides.

RECUADRO 32-1:PIGMENTOS

Un pigmento es una sustancia colorante que se encuentra en El color de un objeto se debe a la cantidad de luz y longitud
el protoplasma de muchas celulas vegetales y animales. Tam- de onda que este absorbe y refleja. En este sentido,la forma-
bien se define como una sustancia puiverizable con la cual se cion de las cadenas moleculares largas y complejas dentro
da color a las pinturas. El pigmento [Link] formado por grupos de la estructura dentaria son las responsables del aumento
reactivos que pueden unirse o no a las sustancias organicas del indice de absorcibn de luz del diente, que resulta en un
que se encuentran en los tejidos dentales duros. Puede ser oscurecimiento.
un grupo hidroxido(OH),colorante acido o un grupo amino
(NH),colorante basico.
 CAPfTUL0 32 I ENFOQUEBIOLOGICO DEL BLANQUEAMIENTO DENTAL 687

[Link] final del blanqueamiento dental como protocolo

estetico no restauratlvo, que genera mayor valor cromatico y mejora la
luminosidad dental. Notese el contraste con la restauracion preexis-
[Link] de gran cantidad de esmalte con hipocalcificacidn
tente en el angulo distal del 12.
y dano de la fase mineral debido a tratamientos previos de blanquea
miento dental con emisidn de calor molecular.
• Pacientes con enfermedad oclusal que generen sfndrome de
desgaste severo con elevada exposicion dentinal. • Protocolos de bajo tiempo real de atencidn en la unidad
• Dientes con tratamientos endoddnticos defectuosos, inade- odontologica.
cuado sellado apical o con alguna sintomatologi'a periapical. • Con adecuado diagndstico local y sistemico y una aplicacidn
• Pacientes que presenten patologias de tracto gastrointestinal cuidadosa, genera gran satisfaccidn en el paciente.
(deben evitar tratamientos topicos con cubetas).
Desventajas del blanqueamiento dental
Precauciones del blanqueamiento dental Cuando no se realiza un adecuado diagndstico individual, no
Las siguientes son consideraciones que ameritan resolucidn se tienen en cuenta protocolos de aplicacidn cuidadosa o, en
jnicial del estado o interconsultas que deben ser suficientemente algunas situaciones se exceden las expectativas del paciente, se
analizadas. generan situaciones tales como:
• presencia de caries. • Hipersensibilidad durante alguna de las fases del tratamiento.
• Esmalte hipoplasico o muy socavado. • Alteraciones causadas en tejidos blandos con sensacidn de
• Fisuras de gran extension y profundidad. irritacidn, o quemadura.
• pulpas extremadamente amplias que puedan generar sensibilidad. • Resultados no predecibles o ajenos al control por parte del
• Dentina expuesta que genere hipersensibilidad como en las profesional, debidos a tipo de mineralizacidn del diente,
lesiones cervicales no cariosas. contenido de catalasa o peroxidasa en la saliva del paciente,
• Dolor dental asociado a complejos movimientos ortoddnticos inadecuada difusidn de los perdxidos.
recientes. • Longevidad del tratamiento impredecible debido a habitos del
• Pacientes que reciben medicamentos para manejo de pato paciente o a consume de sustancias cromdgenas de origen diverse.
logias crdnicas. • Desnaturalizacidn de contenido protei'nico en dentina expuesta.
Es necesario que el odontdlogo tratante identifique muy bien
tanto las indicaciones,las contraindicaciones y las precauciones
CAUSAS DEL CAMBIO DE COLOR
y le explique amplia y detalladamente al paciente la relacidn
riesgo-beneficio en cada caso particular (fig. 32-3). DE LOS DIENTES
El color del diente es una combinacidn de pigmentos presentes
VENTAJASYDESVENTAJAS en mayor porcentaje en dentina con unos presentes en esmalte,
dependiendo en gran medida del espesor,translucidez y opacidad
que presenten estos sustratos.
Ventajas del blanqueamiento dental Los cambios de coloracion se producen durante o despues
Un adecuado diagndstico y una aplicacidn cuidadosa de los de la formacion del esmalte y de la dentina, y pueden deberse a
perdxidos sobre el esmalte dental generan las siguientes ventajas; causas naturales relacionadas con el paciente o producidas por
• Preservacidn de estructura dental, evitando preparaciones el odontdlogo de manera iatrogenica. Es decir, existen basica-
dentales y tratamientos restaurativos de bajo, mediano o alto mente dos tipos de alteraciones de color que a su vez se pueden
compromise de tejidos. combinar y son las causadas por factores extrinsecos(pigmentos
• Costo relativamente bajo, comparado con procedimientos externos)y las causadas por factores intrinsecos de tipo congenito
restauradores. o adquirido (recuadro 32-2).
 688 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

AUtiiim

RECUADRO 32-2:PRONOSTICO DE LAS PIGMENTACIONES

Los pigmentos dentales son resultado de interacciones qiu- Las tinciones severas producidas por el consumo de medi-
micas y fi'sicas de iones y moleculas con la pelicula adquirida; camentos como las tetraciclinas a edades tempranas o por la
por ello es indispensable establecer el factor etioldgico de la madre durante el embarazo son un factor agravante cuyo tra-
pigmentacidn, el grado de la coloracion y el tiempo que lleva tamiento y prondstico es reservado, y termina con frecuencia
el pigmento. Los dientes que uniformemente son amarillos o en tratamiento restaurativo. La adecuada anamnesis y el diag-
marrones responden mejor al blanqueamiento dental que los ndstico individual del factor etioldgico son determinantes del
que presentan coloracion gris o azul. exito clinico del tratamiento de blanqueamiento dental.

Pigmentos de origen extrmseco Aquellas que se producen cuando un agente de tincidn penetra
en la estructura del diente durante su formacidn son las mas
Los pigmentos externos se producen generalmente por elevado difidles de eliminar con blanqueamiento. Sin embargo, debido
consumo de bebidas y alimentos con potencial cromogenico(cafe, a que el esmalte y la dentina son tejidos permeables a la difusidn
te, vino tinto, bebidas gaseosas oscuras y bebidas que contengan de iones de oxigeno,el tratamiento de blanqueamiento en dientes
betacarotenos en su composicion) que liberan iones (hierro, co- vitales es factible.
bre, magnesio) y moleculas (aldehidos, componentes cetonicos, Existen varios factores que pueden ocasionar pigmentaciones
furfural, taninos), que se depositan sobre la superficie del diente intrinsecas como las enfermedades sistemicas,los medicamentos
y generan tintes de variada intensidad. Tambien se producen por y otras sustancias que pueden interrumpir la secuencia normal
la presencia de bacterias cromogenas(muchas de estas presentes de la amelogenesis y la dentinogenesis, y dar origen a diferentes
en la microflora oral de pacientes con higiene oral deficiente), que tipos de pigmentaciones. Estas decoloraciones son mas dificiles
generan pigmentos verdes y amarillos, y por el tabaco (dado por de tratar debido a que estan incorporadas directamente a la
sus productos de descomposicion), que genera decoloraciones estructura dental, y generalmente solo pueden ser eliminadas a
marron oscuro y negras. La intensidad de este tipo de pigmenta traves del blanqueamiento o de procedimientos restauradores.
cidn aumenta cuando existen defectos en el esmalte superficial y Este tipo de pigmentacidn puede dividirse en dos grupos:
en la dentina expuesta. El resultado es una serie de interacciones congenitas (que incluyen las alteraciones en la formacidn del
quimicas y fisicas con la superficie del diente. diente. Pueden ser preeruptivas, que incluyen las alteraciones
Basicamente se pueden encontrar cuatro posibilidades de de color durante la odontogenesis, y poseruptivas, producidas
pigmentacidn de origen extrinseco: despues de la odontogenesis) y las adquiridas.
1. Liberacidn de subproductos de alimentos y de bebidas cromd-
genas, que producen pigmentos que pueden ser temporales Congenitas
o generar mayor penetracidn en el diente si no son resueltos.
Son pigmentos de interaccidn idnica. Pigmentaciones producidas durante la odontogenesis
2. Presencia de microorganismos en microflora oral con ca- (preeruptivas)
racteristicas cromogenicas (bacterias cromdgenas). Pueden
generar pigmentos de amarillo a verde y se redimen con la Se refiere a aquellas alteraciones que afectan el desarrollo del
fase profilactica. esmalte y la dentina de los dientes temporales y permanentes.
3. Pigmentaciones debidas a uso de enjuagues dentales como
la clorhexidina o diversos tipos de amonios cuaternarios. Hipoplasia delesmalte
El material cromogenico de pigmentacidn por clorhexidina
contiene furfurales y furfuraldehidos, que son productos in- Consiste en un trastorno del desarrollo en la estructura de los
termediarios de una serie de reacciones de realineacidn entre dientes en la que se presenta una matriz adamantina defectuosa.
aziicares y acidos aminicos. Puede ser ocasionada por factores ambientales como la deficien-
4. Pigmentos que generan conversidn quimica tipo reaccidn cia de vitamina A,C,D,de calcio y de fosforo,que interfiere tanto
reductora sobre la pelicula adquirida, tales como aldehidos, en la formacidn de la matriz como en la calcificacidn del esmalte.

compuestos cetdnicos,taninos,acetaldehidos presentes en ali La principal alteracidn es una reduccidn del esmalte dentario(por
mentos cromdgenos y en habitos como el tabaco,que actuarian lo que los dientes se encuentran modificados en su forma);su su
sobre los grupos sulfidrilicos de la pelicula de glicoproteinas. perficie es defectuosa y porosa, y puede pigmentarse facilmente.
De igual manera, pueden aparecer hipoplasias o hipocalci-
ficaciones con alteraciones geneticas, como la amelogdnesis
Pigmentaciones de origen intrmseco imperfecta y las fisuras alveolopalatinas o con patologias adqui
Las pigmentaciones intrinsecas pueden ser congenitas o ridas, como la paralisis cerebral, la afeccidn renal grave y fuertes
adquiridas y pueden involucrar el esmalte, la dentina o ambos. alergias. Las lesiones cerebrales, neuroldgicas y otras traumaticas
 CAPfTUL0 32 I ENFOQUEBIOLOGICO DEL BLANQUEAMIENTO DENTAL 689

tambien pueden obstaculizar el desarrollo normal del diente. Se fluoradas; se presenta un aspecto de parche bianco o marron
caracterizan per tener una superficie alterada o irregular y en con distribucion y forma irregulares. La fluorosis se clasifica en;
algunas ocasiones presentar pequenas fosas,fisuras y alteraciones • Fluorosis leve;los dientes presentan manchas blancas super-
de contorno [Link] debe tener precaucion del tipo de defecto ficiales y pequenas estrfas.
que tenga el esmalte, porque en algunas situaciones puede estar • Fluorosis moderada: las manchas blancas son mas opacas
expuesta la [Link] estos casos,como en la presencia de fosas, con pigmentaciones levemente marrones.
no se deben aplicar peroxides, puesto que tendrian una difusion • Fluorosis severa: existen manchas blancas y marrones pro-
alta a tejido dentinal (fig. 32-4A). fimdas; pueden presentar defectos estructurales desde puntos
localizados hasta evidentes desgastes en el esmalte que,por lo
Hipocalcikadon del esmalte general, llegan a la dentina.

Es un trastorno del desarrollo en la estructura de los dientes

Tetracidinas
que se caracteriza por una mineralizacion defectuosa de la ma-
triz [Link] puede presentar clinicamente con la aparicion Este antibiotico de amplio espectro puede generar pigmenta
de manchas de color blanquecino sin ninguna deformacion ciones de diversa intensidad, las cuales dependen de la dosis, la
del contorno tisular del esmalte, amarillo claro y en ocasiones duracion de la administracion,el tipo de tetraciclina administrada
marron en las superficies vestibulares de los dientes. General- y la edad del paciente al tomarla. Origina pigmentos en forma de
mente los dientes tienen forma normal cuando erupcionan, bandas en el interior de los dientes en desarrollo y en ocasiones
pero presentan con frecuencia un aspecto opaco. Se debe inhibe la calcificacion del diente. Puede producir tambien pig
evitar en estos defectos de mineralizacion aplicar peroxidos mentos fluorescentes al interior de la dentina por quelacion de
dada la difusion facilitada que tendrian iones y radicales en las moleculas de tetraciclina con iones de calcio en los cristales
este tipo de esmalte. Un tratamiento adecuado seria el uso de de hidroxiapatita,lo que da lugar a un ortofosfato de tetraciclina,
sustancias que generen algiin tipo de remineralizacion, como causante este ultimo de la pigmentacion dental.
los fluoruros ,los fosfatos de calcio amorfo o la hidroxiapatita Las pigmentaciones por tetraciclina se clasifican en cuatro
nanoparticulada (fig. 32-4B). categorias:
• Grado I - Pigmentacion leve: se encuentran distribuidas
uniformemente en toda la corona del diente o concentradas
Fluorosis
localmente. Varlan desde el amarillo claro hasta gris e incluso
La fluorosis dental es una forma de hipoplasia del esmalte que marron claro.
afecta la denticion tanto temporal como [Link] correla- • Grado II - Pigmentacion moderada: distribuidas de forma
ciona con una alteracion metabolica de los ameloblastos durante uniforme en toda la corona del diente con una apariencia
la formacion de esmalte. Es generada por la ingesta excesiva de amarilla o gris mas oscura.
fluoruro, y su gravedad depende del periodo en que se produjo • Grado III- Pigmentacion severa:se caracteriza por la pre
su [Link] atribuye a altas cantidades de fluoruro en el agua sencia de bandas cervicales. Las pigmentaciones varian desde
potable, el abuso de tabletas de fluoruro o pastas dentffricas gris oscuro hasta azul o piirpura.(figs. 32-5A y B).

•.r.

FIG. 32-4. A. Esmalte con presencia de hipoplasia con gran alteracion de la superficie de esmalte en donde no esta indicado ningun protocolo
de blanqueamiento dental. B. Esmalte con hipocalcificacion difusa y generalizada. Se debe evitar la aplicacion de peroxido de hidrogeno o de car-
bamida.
 690 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTeCNICASRESTAURADORAS

FIG.32-5. A. Coloracion dental en forma de banda deblda a tinclon per tetracicllna clase 3. B. Notese el efecto despues de dos sesiones de blan-
queamiento en consultorio.

• Grado TV- Pigmentacion no tratable:son pigmentaciones • Caries dental: es causa importante de pigmentacidn den
tan oscuras que el tratamiento de blanqueamiento no esta tal; produce alrededor de la lesion cavitaria un halo bianco
indicado. marron o gris. Debe ser debidamente desfocalizada antes
del tratamiento del blanqueamiento. Cabe anotar que, en
ocasiones, al finalizar el tratamiento de blanqueamiento
Pigmentaciones producidas despues de la odontogenesis
dental, se deben cambiar algunas restauraciones debido al
(poseruptivas) contraste cromatico.
• latrogenia: estan relacionadas con tratamientos de endo-
Minociclina
doncia en los cuales se dejaron inadvertidamente restos
Es un derivado semisintetico de las tetracidinas de segunda organicos en camara pulpar, bubo falta de control del
generacion de amplio espectro lipofllico. Requiere altas concen- potencial de pigmentacion de los compuestos ferricos de
traciones en plasma,es bacteriostatico y desarrolla una actividad la hemoglobina, eliminacion incompleta de gutapercha de
antibacteriana superior a la de la tetracicllna o sus similares. Se camara pulpar y la restauracion de la cdmara pulpar con
usa en el tratamiento del acne y otras infecciones, y causa pig materiales derivados del fenol o el uso de materiales basados
mentaciones que no desaparecen al dejar de consumir el medi- en yodoformo. Entre las causas de alteraciones en la colo
camento. El pigmento se genera por la formacion de complejos racion dental producidas por restauraciones de amalgama
insolubles a partir de la quelacion del hierro. Con frecuencia el de plata se encuentran la corrosion o su presencia como
tratamiento es eminentemente restaurativo. material restaurativo en premolares o en la cara palatina
de dientes anteriores.

Adquiridas
• Envejecimiento: los dientes, con la edad, experimentan
cambios topograficos, como disminucion del espesor de
esmalte, aposicion de dentina secundaria y terciaria, que
tienden a generar un croma de alta saturacion en los dientes
(amarillo oscuro o marron).Igualmente hay mayor deposito
de pigmentos producto de alimentos y bebidas con potencial
cromogenico.
• Traumatismo: debido al seccionamiento del paquete vas-
culonervioso, hay ausencia de irrigacion sanguinea y por
consiguiente necrosis pulpar; esto origina el cambio del
color en los dientes. El trauma genera hemorragia y lisis
de eritrocitos. Esto produce gran cantidad de compuestos
ferricos que se combinan con el sulfuro de hidrogeno y
forman un compuesto de color negro, el sulfuro ferrico, que
penetra los tubulos dentinales y producen la pigmentacion
dental. En ocasiones el tratamiento es un blanqueamiento FIG.32-6. Pigmentacion debido a trauma severo, que genera una ne
intracameral y, en situaciones mas severas, el tratamiento es crosis pulpar, donde hay una coloracion gris azulada. No esta indicado
restaurativo (fig. 32-6). ningun protocoio de blanqueamiento dental.
 CAPITUL0 32 I ENFOQUEBIOLOGICO DEL BLANQUEAMIENTO DENTAL 691

• Necrosis pulpar:la liberacidn de productos metabolicos deri- una crema dental con agentes bacteriostaticos como el poli-
vados de la desintegracidn pulpar debida a necrosis producen vinilpirrolidona, el pirofosfato tetrapotdsico o el monofosfato
penetracion en los tubules dentinales y originan cambios de pentasodico,un cepillo adecuado de cerdas densas y [Link]
color dental. La severidad de la pigmentacion se relaciona el examen dental hay que tener especial cuidado de no realizar
directamente con la duracion de la necrosis pulpar. A mayor el blanqueamiento dental en pacientes con caries dentales,
tiempo de contacto de estos compuestos, mas profunda sera amalgamas o resinas muy grandes y que se encuentren desa-
la penetracion en los tiibulos dentinales y mayor el cambio daptadas;en pacientes con recesiones gingivales;en pacientes
de color. con encfas inflamadas, sensibilidad excesiva al ffio y al calor,
o perdida severa de esmalte. En el cuadro 32-1 se describen
las principales causas de fracaso en blanqueamiento dental.
DESCRIPCldN DELTRATAMIENTO • Registro del color: es de vital importancia registrar, en to-
dos los casos y en todos los tratamientos de blanqueamiento
El blanqueamlento vital es una opcion terapeutica conserva- dental, el color con que llega el paciente. Se hace mediante
dora,con resultadcs eficaces partiendo de un adecuado dlag- fotograffas antes de iniciar el tratamiento. Con esto se tendra
nostico. Depende sobre todo de la naturaleza y localizacion de una imagen inicial de como Uego el paciente y se podran
los cambios de coloracion. demostrar los logros alcanzados con el tratamiento. Esto,en
terminos legales,sirve como mecanismo de defensa posterior
para el profesional. Los espectrofotometros son elementos
El agente oxidante se aplica sobre la superficie externa del de gran ayuda en la interpretacion del color del paciente.
esmalte dental, y se establece un contacto directo entre el gel y Con estos aparatos se pueden obtener resultados tanto de
la superficie externa del esmalte,teniendo mucha precaucion de esmalte como de ceramica,pero no es indicado sobre resinas
no colocarla sobre dentina expuesta. A1 paciente se le realizara compuestas (fig.32-7).
una presentacion del plan de tratamiento habiendo realizado • Edad del paciente: se pueden realizar tratamientos de
una fase de recoleccion de datos en la anamnesis para definir blanqueamiento dental en todos los pacientes que no tengan
un diagnostico sistemico, dental y periodontal que permitan ser contraindicaciones para este. En pacientes menores de 16 afios
mas cuidadosos y eficaces en la seleccion del agente de blanquea- se debe evitar aplicar peroxidos de altas concentraciones y el
miento dental y su activacidn. uso de lamparas que generen calor molecular. No existe ningun
tipo de restriccion en cuanto a mayores edades.
• Expectatlvas:el paciente,dada su motivacion interna o exter
CRiTERIOS DE MANEJO na,debe tener informacion clara del procedimiento a realizar
Para realizar un tratamiento de blanqueamiento dental, se y las limitaciones que su diagnostico individual presenten. Se
deben tener en cuenta los siguientes criterios: debe evitar generar expectativas irreales ofreciendo al paciente
• Historia clfnica completa:es importante indagar acerca de resultados que pueden no ser predecibles.
antecedentes sistemicos y farmacologicos (como la ingesta • Tlpo de plgmento:la intensidad,tiempo y color del pigmento
de antibidticos por parte de la madre durante el embarazo, determinan en muchas situaciones la efectividad del trata
medicamentos o enfermedades en los primeros afios de vida, miento. Los colores de mayor intensidad tipo marron oscuro
excesiva ingestidn de fliior) asf como tambien acerca de los o gris azulado presentan pronosticos desfavorables y, cuando
habitos de higiene del [Link] lo anterior se le prescribira se intervienen,son los que generan la mas rapida regresion de

CUADRO 32-1. CAUSAS DE FRACASOS EN BLANQUEAMIENTO DENTAL

Qescbnoclmiento de procedlmlentos '|j&'revisl6h'completa de criterios de manejo en blanqueamiento denifei!

j 2. Falta de vaioraddn del paciente(sistemico y local) ' ' ^^^i'Anamnesis

'Aflamnesis incompleta
incompleta yyfalta
falta dede anaiisis
an^lisis de
de la fase mineral del esmalte ^I'
3. Regresion de la decolcracidn I'^'pectativas no cumplidas del profesional y del paciente,falta de valoractf
'[Link] de la opacidad del esmalte )de peroxidos de alta concentracidn con i^imparas de emisidn t^rmica^

' [Link] dental y gingiva|'' ladecuado manejo de los agentes de blanqueamienti

i 6. Eroslones multiples en esmaltf Sllteracion excesiva de la fase mineral

i^)ncrementod?mTic^
 692 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

2.5L2 FIG.32-9. Diente con esmalte delgado y con fisuras multiples en su

perficie vestibular.

[Link] del color con un espectrofotometro. Notese la fisura durante 10 dias aproximadamente con peroxido de carbamida
cervico-incisal a nivel del 21. al 16% (fig.32-10).
Controlando la fase mineral del diente antes,durante y despues
del blanqueamiento dental,se define la terapia de remineraliza-
la coloracion inicial. En la tabla de clasificacion de pacientes cion como terapia complementaria al finalizar el tratamiento.
con base en el valor cromatico,se establece el numero de citas. Esta se puede realizar con nanoparticulas de hidroxiapatita,
• Analisis de fase mineral del esmalte:es importante realizar fluoruro de sodio neutro al 1,7%, nitrato de potasio o fosfatos
una inspeccion detallada de toda la superficie del esmalte en de calcio amorfo.
cada una de las coronas clinicas observando reflectividad, • Analisis de dentina expuesta:es de preferencia que el trata
integridad y brillo del esmalte, posibles zonas de opacidad, miento de blanqueamiento dental no presente ninguna super
presentacion de fisuras de tipo cervicoincisal o mesodistal,su ficie dentinal expuesta. Si llegara a presentarse esta situacidn
posible profundidad y su respuesta en cuanto a sensibilidad no deseable, es importante realizar una proteccion o sellado
aplicando aire de la jeringa triple de la unidad. El esmalte restaurativo antes de aplicar cualquier tipo de peroxido. Cabe
puede presentarse transliicido y delgado con fisuras o sin anotar que la mayor probabilidad de exposicion dentinal se
estas, o puede presentarse opaco grueso, con fisuras o sin presenta en las superficies incisales y cervicales vestibulares.
estas. Lo anterior determinara el tipo de peroxido a emplear, • Analisis del periodonto: se debe analizar el tipo de perio-
el pH, el porcentaje, el numero de aplicaciones y el tipo de donto y las caracteristicas topograficas que este presente, y
[Link] lo anterior se concluye que,en esmalte delgado evitar la aplicacion de peroxidos de alta concentracion en
y con sombras de translucidez, es preferible utilizar porcen- periodonto delgado.
tajes bajos, realizando como maximo dos sesiones o citas en • Seleccion del tipo de peroxide, concentracidn y pH: son
consultorio de dos aplicaciones cada una y empleando un pH varias las presentaciones suministradas por los fabricantes. Se
neutro. Se puede indicar una terapia complementaria en casa pueden diferenciar varios grupos: a) los productos de uso ex-
con cubetas por un espacio promedio de 7 dias con peroxido clusivo por el profesional en el consultorio que contienen altos
de carbamida al 10% preferentemente (figs.32-8 y 32-9). En porcentajes tanto de peroxido de hidrogeno como de peroxido
esmalte opaco y grueso que no presente fisuras, se pueden de carbamida;b)los productos suministrados profesionalmente
realizar hasta 3 citas con dos o tres aplicaciones con peroxidos para ser usados por los pacientes en casa con tecnica de autoa-
de alta concentracion y hacer terapia complementaria en casa plicacion en cubetas que contienen peroxido de hidrdgeno y
peroxido de carbamida en bajas concentraciones; c) productos
de autoaplicacion mediante pinceles para el uso en casa; y
d)dentifricos y enjuagues de venta libre con baja concentracidn

FIG. 32-8. Dientes con esmalte delgado translucido y con fisura cer
vicoincisal en 21. [Link] con esmalte opaco grueso y sin fisuras
 CAPfTUlj0 32 I ENFOQUEBIOLOGICO DEL BLANQUEAMIENTO DENTAL 693

de peroxide de hidrogeno a 1,5%.En cuanto al use y prescripcion

Protocolos de blanqueamiento en dientes vitaies
de enjuagues de peroxide de hidrogeno al 1,5%, debe tenerse
presente su contraindicacion en pacientes que tengan dentina Existen tres protocolos de blanqueamiento en dientes vitaies,
expuesta o que tengan restauraciones desadaptadas. en los cuales se deben tener en cuenta los siguientes criterios:
La seleccion del peroxide se hace previo analisis de factores tipo de peroxido, concentracion, tiempo de aplicacion, tipo de
sistemicos y locales procurando elegir productos de adecuada activacion, coeficiente de difusion y pH. Cada uno de los ante-
tixotropia que faciliten su manejo, color del agente de blan- riores criterios debe ser analizado con base en el tipo de esmalte
queamiento que genere contraste para su visualizacion,facili- y el tipo de periodonto que presente el paciente. Los protocolos
dad en su aplicacion y retire, y que,dentro de su composicion, de manejo de blanqueamiento dental en dientes vitaies son:
tengan elementos bioactivos tales come iones de fliior y calcio,
nitrates de potasio y fosfatos de calcio amorfo.
Blanqueamiento de aplicacion en consultorio
• Activacion:en la actualidad se emplean de preferencia peroxides
autocatalizados que evitan el use de lamparas generadoras de Se puede emplear en este protocolo peroxido de carbamida
calor,dadas las impUcaciones biologicas en tejidos duros y blandos de alta concentracion en porcentajes de 22%, 30%, 35%, 45%,
que tiene el use de peroxides fotocatalizados y termocatalizados. y peroxido de hidrogeno de alta concentracion en porcentajes
• Numero de aplicaciones: se definen de acuerdo a la indivi- de 22%, 35% 37,5% y 38%. Antes de elegir el tipo de peroxido
dualidad en el diagnostico y a la posible aparicion de sensibi- a usar, se debe evaluar el tipo de esmalte, la integridad de este
lidad en el transcurso del tratamiento, la cual debe ser nula o y todo el analisis de la fase mineral descripta anteriormente,
muy baja si se siguen los criterios de manejo expuestos. para decidir que peroxido de carbamida o peroxido de hidro
• Indicaciones al paciente: se debe guiar al paciente en el geno se determinara como el mas indicado biologicamente
tipo de dieta y habitos para evitar el consume de alimentos, para el paciente y para su integridad tisular y en que rango de
bebidas y sustancias cromogenas,tanto en las fases activas del porcentaje es lo indicado.
tratamiento come en su cuidado posterior. De igual forma hay
que guiar al paciente en cuanto a sus expectativas de acuerdo La secuencia ch'nica en cada cita involucra los siguientes 10
al tipo de diagnostico que el profesional encuentre en cada pasos:
case particular. 1. Fotografias iniciales y registro de color.
• Mantenimiento:cuando el paciente acude solicitando un nuevo 2. Proteccion labial y ocular del paciente.
tratamiento de blanqueamiento dental,se debe iniciar el analisis 3. Colocacion de retractor de labios con soporte lingual.
con Una fase completa de anamnesis,diagnostico sistemicoylocal 4. Fase higienica.
completes. Es recomendable en estos nuevos tratamientos de 5. Aplicacion de la barrera polimerica gingival dentinal e incisal.
blanqueamiento dental emplear concentraciones y aplicaciones 6. Dispensado y aplicacion del producto.
inferiores a las del tratamiento inicial. El nuevo tratamiento se 7. Activacion.
realizara de 6 meses a un ano despues del tratamiento inicial, y 8. Remocion del producto.
el paciente debe ser informado adecuadamente de esto. 9. Aplicacion de agente remineralizante.
En el cuadro 32-2 se describe un protocolo de presentacion 10. Indicaciones al paciente.
del plan de tratamiento del blanqueamiento dental al paciente.

CUADRO 32-2. PRESENTACION DEL PLAN DE TRATAMIENTO

jtioioaTa''^'.iJtJ''a)|iy|ifiJipfi<iuiaBWBiBip^

jCondiciones pertapicale|; 'Analisis radiografico . ., ,

Probabilidad de mejon'a „ 8tKfei^n6stico, i; •. -<
Riesgos i&ndici^ sist^mica, dentai y gingival
ip. dejl^l^j^ijnjperaidg)^rpglte
''Pr'btocolo a seguir ados clinicbsen'la aplicacion y activacibn
h Tipo de material . l^aturaleza, concentracibn,pH,tiempo,coeficiente de difusion y temperatura
2^ 1' , iV .r'TT-T' TTT"rr""r ~ ::'
Control'de sehsOicfa" Controi de difusion
ja transdentinai
j '1*2*^--^: _■

^^Brill^ triterios de remineralizacidn de esmalte

[gfaplicacipn de perb)^idos en menor concentracipn y tiempo

 694 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTfCNICASRESTAURADORAS

1. Fotografiasiniciales yregistro de color:con una muy buena

iluminacion del consultorio, se deben realizar las fotografias
iniciales de frente y laterales del paciente con el objetivo de
registrar los posibles contrastes de color que se presentan en la
zona de caninos,asf como tambien la foto con una gufa de color
que este debidamente identificada en la imagen que corresponda
al tono, saturacion y valor cromatico que el paciente presenta
antes de iniciar el tratamiento. En el cuadro 32-3 se propone
el tratamiento de blanqueamiento dental a seguir con base en
el valor cromatico de una gufa de color universal (fig.32-11).
2. Proteccion labial y ocular del paciente: al paciente se le
debe aplicar en los labios un agente emoliente tipo vitamina
E,con el objetivo de generar un mejor confort durante el tra
tamiento, gafas de proteccion ocular que impidan cualquier
contacto accidental del peroxido o cualquier sustancia con FIG.32-11. Registro fotografico inicial con una gufa cromatica.
los ojos del paciente.
3. Colocacion de retractor de labios con soporte lingual:
analizar que el aditamento plastico no genere ninguna presion
en ninguno de sus flancos y que la lengua tenga un soporte y
estabilidad [Link] el retractor no genera una adecuada
separacion de tejidos, se sugiere realizar la debida separacion
mediante el uso de algodon en roUo o de gasas. Se debe prestar
especial atencion a que el peroxido no quede por debajo de un
algodon o de una gasa inadvertidamente (fig.32-12).
4. Fase higienica: como criterio inicial el paciente debe estar
periodontalmente sano. El objetivo principal de esta fase es
una minuciosa remocion de la pelfcula adquirida o de cualquier
pigmento externo para aumentar el pH de la superficie dental y
generar un medio alcalino que facilite el contacto del gel con el
[Link] realiza con cepillos suaves para montar en contraangulo,
usando bicarbonato de sodio o piedra pomezde tamano de paitf-
cula 50|im(evitar tamanos mayores).Se puede emplear tambien
ultrasonido y, en ocasiones, tiras de lija suave en proximal para
eliminar pigmentos que no hayan sido resueltos anteriormente.
Se debe evitar cualquier rayadura accidental de esmalte.
5. Aplicacion de la barrera polimerica gingival dentinal
e incisal: antes de aplicar el protector polimerico, se debe FIG. 32-12. Adecuada proteccion ocular, labial, gingival, dental y lin
realizar un secado exhaustivo del fluido crevicular, puesto que gual.

CUADRO 32-3. PROTOCOLOS DE MANEJO CON BASE EN LA CLASIFICACION DEL VALOR CROMATICO

ALTO VALOR CROMATICO MEDIO VALOR BAJO VALOR

COLORES CLAROS cromAtico cromatico
COLORES COLORES
UNIVERSALES OSCUROS

1 cita en consultorio y 1 semana con 2 citas en consultorio y 10 di'as con 3 citas en consultorio y 14
cubetas de peroxido de carbamlda cubeta de peroxido de carbamlda al di'as con cubetas con peroxido
al10% 10% o 16% de carbamlda al 16%
 CAPfTUL0 32 I ENFOQUEBIOLOGICO DEL BLANQUEAMIENTO DENTAL 695

este impide tanto la adaptacidn y selle como una adecuada tanto marginal como papilar, la dentina expuesta cervical
polimerizacion y deja la barrera polimerica glngival suelta.A1 y cualquier exposicion dentinal a nivel incisal. Teniendo
aplicar esta barrera, es importante generar un aireado suave presente lo anterior, se disminuye considerablemente la
para mejorar la difusion proximal y surcular de la misma. aparicidn de sensibilidad. En los casos en que existan hipo-
De igual forma se debe realizar una fotopolimerizacion plasias vestibulares, se procedera a su seUado con la barrera
con movimientos mesodistales de la fibra de la lampara de polimerica para evitar que el gel de blanqueamiento tenga
fotopolimerizacion para evitar una elevada contraccion de contacto directo con este tejido. Lo anterior se ilustra en las
polimerizacion. La barrera polimerica debe cubrir la encfa figura 32-13A a F.

FIG.32-13. A. Aplicacion de barrera polimerica que cubre dentina incisal expuesta. B. Dentina incisal y cervical debidamente cubierta. Notense las
burbujas de liberacion de [Link] de barrera polimerica a nivel papilar, previo secado exhaustive del fluido crevicular. D. Aireado suave
sobre barrera polimerica que mejora el sellado a nivel de encia marginal y papilar. E. Fotopolimerizacion en movimiento continue en sentido mesio-
distal para evitar que la contraccion de polimerizacion desprenda la barrera polimerica. F. Verificacion del ajuste de la barrera polimerica.
 696 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

6. Dispensado y aplicacion del producto: con base en la este , asi como el mimero de aplicaciones, se analiza en la
seleccion del producto y siguiendo las indicaciones de ma- figura 32-14.
nejo del fabricante, se realizara la debida proporcidn de la 7. Activacion: de preferencia se emplea la activacidn quimica
fase de peroxido como de la fase espesante o aglutinante. o autocatalisis del perdxido,evitando el uso de lamparas que
Con frecuencia la proporcidn es de una parte de espesante generen elevacidn termica,en algunas ocasiones por encima
por tres partes de peroxido de hidrdgeno. Se debe empezar del limite bioldgico que el diente soporta (5,5 °C). Al emplear
la aplicacidn en los dientes que tengan la mayor saturacidn fuentes de luz como catalizadores de la degradacidn del
cromatica, y de preferencia se finalizara en los incisivos infe- perdxido de hidrdgeno en radicales libres, se puede generar
riores. El gel debe tener una apariencia y espesor uniformes la formacidn de fisuras por choque termico en la estructura
y se debe revisar detenidamente para impedir que fluya mas del esmalte debido a que es un deficiente conductor de calor
alia de la barrera polimerica. Es importante analizar la fase (fig.32-15).
mineral del diente para decidir el niimero de aplicaciones, 8. Remocion del producto:cada fabricante recomienda dife-
que puede variar de acuerdo al producto empleado y a la casa rentes tiempos de contacto real del gel de blanqueamiento
fabricante. La seleccidn del producto,el tipo y naturaleza de con el esmalte dental. Estos varian en tiempos de 8,12,15,20,

Tipo de Autoaplicacidn
nqueamiento Autoaplicacidn Consultorio
en casa con (Tratamiento unico o
en casa con '' ■
cubeta
pincel H
Sustancia requiere
(Tratamiento unico complemento)
(Tratamiento H
o complemento de complementario
BsH' de consultorio)^i^
>' ■ ■ ■ "JV ■

10% 30%
Dientes 8%
Peroxido de
1 a 4 horas diarias 2 aplicaciones de 20
traslucidos, •complemento de
carbamida por 7 a 10 dias minutes, en 2 citas
delgados consultorio
con activacidn
y/o con fisuras • 1 hora por dia,
quimica
10 dias

3% •22 a 38% 6%
1 hora diaria • 1 a 2 aplicaciones •complemento de
Peroxido de
por 6 dias •8 minutes en cada cita consultorio
• 1 a 2 cita • 1 hora por dia,
• activacidn quimica 10 dias
• pH neutro

45% 8%
Dientes opacos, 16% • 2 aplicaciones de •complemento de
Peroxido de
gruesos, •20 minutes en consultorio
carbamida 1 a 4 horas diarias
sin fisuras cada cita •1 hora por dia,
por 10 dias
•2 citas 12 dias
•activacidn quimica

22 a 38%
6%
6%
• 1 a 3 aplicaciones
• complemento de
Peroxido de por cita, 10 minutes
1 hora diaria consultorio
hidrdgeno en cada aplicacidn
por 12 dias • 1 hora por dia,
• 2 a 3 citas
12 dias
•activacidn quimica

[Link] del peroxido, porcentaje, numero de horas por di'a, numero de dias y tipo de protocolo con base en el diagnostico de la fase
mineral del esmalte.
 CAPfTUL0 32 I ENFOQUEBIOLOGICO DEL BWNQUEAMIENTO DENTAL 697

de peroxide a tejidos no protegidos.A1finalizar la ultima apli-

cacion,se realizara un lavado exhaustivo de remanentes del
gel que hayan quedado adheridos a la superficie de esmalte.
Es importante anotar que existen productos que se aplican
de una a tres veces y solamente se lavara al finalizar el total
de las aplicaciones por sesion. En la figura 32-16A a D se
muestra una secuencia de pasos de manejo en consultorio,
cuando existe una hipoplasia vestdbular.
9. Aplicacion de agente remineralizante: al finalizar una
sesion de consultorio,se recomienda la aplicacion de nitrato
de potasio del 0,2% por espacio de 10 minutos, nanoparti-
9/22/2010 HV Oet Mag VacMode 20.0^jm
10 35:09 AM 25.0 kV Mix 5000x Low vacuum Universidad Nacional de Colombia • Booot
culas de hidroxiapatita de calcio,fosfatos de calcio amorfo o
fluoruro de sodio neutro de 1,8% promedio por igual tiempo,
[Link] de fisuras en esmalte debidas a calor molecular. o combinaciones de las anteriores sustancias en algunas
presentaciones comerciales.
10. Indicaciones al paciente: en el transcurso del tratamiento
40 y 45 minutes. Per ello, el profesional debe tener absoluto el paciente debe ser informado de evitar choques termicos
conocimiento de estos tiempos puesto que,pasado el tiempo con el consumo de bebidas o con alimentos calientes o frios,
indicado, el pH del producto disminuye y alcanza niveles y choques de tipo quimico por el consumo de bebidas o
de acidez. En cada aplicacidn se debe eliminar el producto alimentos acidos. De igual forma debe recibir instruccion
con un microeyector, algodon o gasa de distal a mesial y de detallada del manejo casero de la posible aparicion de sensi-
cervical a incisal u oclusal,controlando de esta forma el paso bilidad, para lo cual se le deben entregar las cubetas con un

FIG.32-16. A. Presencia de hipoplasia en 22 en un paciente que desea disminuir el contraste cromatico con el color de su esmalte. B. Aplicacion
de la barrera polimerica sobre la lesion hipoplasica. C. Aplicacion de peroxido de hidrogeno por espacio de 8 minutos. Se realizan 2 aplicaciones.
D. Resultado cromatico luego del protocolo de blanqueamiento.
 698 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTeCNICASRESTAURADORAS

gel tipo nitrato de potasio, fliior o fosfato de calclo amorfo,e 3. Impresiones: se realiza la impresion de ambos arcos, cu-
indicar su forma de aplicacion en la cubeta, instalacion y el briendo la totalidad de las estructuras dentales.
tiempo adecuado de permanencia en boca (de 30 minutes a 4. Confeccion de la cubeta:la funda, ferula, matriz o cubeta
Una hora de acuerdo a la sensibilidad presentada). Con base debe ser bien ajustada, y se emplean reservorios en la superfi-
en el diagnostico inicial y en la saturacion cromatica con que cie vestibular de los dientes con elevada saturacidn cromatica,
el paciente Uego y teniendo en cuenta que el peroxide de presencia de bandas como en la tincion de tetraciclina o
hidrogeno tiene mayor incidencia a nivel de esmalte y el pigmentos [Link] los cases en los que no presente lo
peroxide de carbamida tiene una difusion controlada en anterior, no se realizard ningun tipo de reservorio. Se emplean
dentina y mejor eficacia de tratamiento a este nivel, se de preferencia polivinilos blandos termoplasticos,que deben
prescribira al paciente la autoaplicacion casera con cubetas de ser homogeneos sin presencia de [Link] cubeta se debe
peroxide de carbamida con el porcentaje indicado de acuerdo recortar siguiendo el contorno gingival, evitando que quede
al diagnostico de la fase mineral del diente(de 7 a 12 o 14 dias alguna presion a este nivel. La cubeta de uso en protocolo
con una aplicacion diaria de 1 a 4 boras de acuerdo al pro- de autoaplicacion en casa cumple tres funciones: a) para
ducto empleado y la casa comercial seleccionada). Tambien la aplicacion del peroxido; b) para la aplicacion del agente
se puede emplear come terapia complementaria la tecnica de desensibilizante; y c) para la aplicacion del fluoruro de sodio
autoaplicacion con pincel y dejar actuar 1 hora en promedio. neutro al finalizar la aplicacion del peroxido (fig.32-17).
El paciente debe ser debidamente entrenado de lo [Link] 5. Indicaclones previas a la aplicacidn: el paciente debe
hara un registro final fotografico usando una guia de color del realizar una minuciosa fase higienica utilizando una crema
valor cromatico que presente el paciente luego del tratamiento. dental con agente de control bacteriostatico descrito ante-
riormente, el uso de hilo o seda dental y debe enfatizarse
que los dientes debe estar totalmente limpios y secos. Esto
Blanqueamiento de autoaplicacion en casa
ultimo es de vital importancia en el coeficiente de difusion
con cubetas
que presenta el peroxido de carbamida a nivel de dentina.
Basicamente se plantea como una tecnica de blanqueamiento 6. Instruccion de dispensado y colocacidn: al paciente se le
dental autoaplicada por el paciente a traves de una cubeta con- debe instruir en el manejo de la jeringa del perdxido seleccio-
feccionada en polivinUo blando, en la cual se aplica el agente de nado. Se le debe informar el mimero exacto de aplicaciones
blanqueamiento a base de peroxido de carbamida,de frecuencia por dfa, asf como la cantidad usada haciendole enfasis en la
y duracion variables, orientado y supervisado por el odontologo. aplicacion homogenea del gel en la zona externa del diente.
El tiempo de tratamiento normal es de una a dos semanas, Asimismo,se le advertira de no tocar el gel con sus dedos.
aunque el tiempo se puede extender dependiendo de la colora- 7. Tiempo de aplicacion:cada fabricante recomienda diferen-
cion que se este tratando. Cuando se usa de manera profesional tes tiempos de contacto real del gel de blanqueamiento de
supervisada, el blanqueamiento vital con cubeta es tan seguro peroxido de carbamida con el esmalte dental. Estos varian
como cualquier procedimiento odontologico usado rutinaria-
mente. Este protocolo de aplicacion de peroxido de carbamida
o de hidrogeno se puede considerar como tratamiento linico
o como complemento del tratamiento de blanqueamiento de
aplicacion en consultorio, antes descrito.

La secuencia clinica en este protocolo es la siguiente:

1. Fotografias iniciales y registro de color.
2. Fase higienica.
3. Impresiones.
4. Confeccion de la cubeta.
5. Indicaclones prevlas a la aplicacion.
6. Instruccion de dispensado y colocacion.
/.Tiempo de aplicacion.
8. Indicaclones al paciente.
9. Aplicacion de agente remineralizante.
10. Registro final fotografico.
a
1. Fotografias iniciales y registro de color: se realizan de FIG. 32-17. La cubeta de uso en casa se usa con peroxido de carba
igual forma que en el protocolo de consultorio. mida de autoaplicacion en casa, aplicacion de los materiales usados en
2. Fase higienica:se realiza de igual forma que en el protocolo sensibilidad y al finalizar el blanqueamiento, para aplicar el fluoruro de
de consultorio. sodio neutro.
 CAPITUL0 32 I ENFOQUEBIOLOGICO DEL BLANQUEAMIENTO DENTAL 699

en tiempos de 1 a 4 horas. Es importante aclarar que existen externa de este. El metodo utilizado en la actualidad,luego de un
presentaciones de peroxide de hidrogeno para ser usado con tratamiento endodontico,es el blanquecimiento de larga duracion
cubeta en los que el tiempo de aplicacion no debe exceder 1 denominado "walking bleach" (ambulatorio), desarrollado por
hora. Lo anterior debe ser perfectamente comprendido por Spasser en 1961,en el cual se deja pasta de perborato de sodio y
el paciente puesto que, pasado este tiempo,el pH disminuye agua durante un periodo determinado de tiempo en la camara
considerablemente. pulpar (4 a 7 dias) despues del sellado provisional del diente
8. Indicaciones al paciente: al terminar el tiempo indicado, (fig.32-18AyB).
el paciente retirara la cubeta y realizara un cepillado suave,
retirando los remanentes de gel. Se le informara al paciente
indicaciones
que debe evitar choques termicos o quimicos en el consumo
de alimentos,asi como tambien acerca del control de la dieta • Dientes no vitales oscurecidos con tratamiento endodontico
y habitos en el consumo de alimentos, bebidas o sustancias correcto.
[Link] paciente debe acudir a citas de control cada 5 • Dientes vitales pigmentados por tetraciclinas que no respon-
dias,en donde se analizaran efectividad,efectos que pudieran den favorablemente a las tecnicas de blanqueamiento externo.
presentarse y presencia o no de sensibilidad. El paciente debe ser informado de la situacion y someterse
9. Aplicacion de agente remineralizante: al finalizar el tra- primero a endodoncia intencional para permitir la aplicacion
tamiento de autoaplicacion con cubetas, el paciente entra mecanica del agente activo para blanqueamiento en la camara
en la fase de remineralizacion del tejido para buscar mejorar pulpar.
la reflectividad y sellado del esmalte. Lo anterior se realiza • Dientes vitales con calcificacion completa de la camara pulpar
con fluoruro de sodio neutro al 1,8% o combinaciones de y conductos radiculares. Pueden blanquearse en la medida en
nitrato de potasio con fluoruro de sodio o nanopartfculas la que no existan signos de patologia periapical.
de hidroxiapatita de calcio. • Diente sano, sin patologia periapical y periodontal.
10. Registro final fotografico: se hara un registro final foto-
grafico usando una gufa de color del valor cromatico que
Contraindicaciones
presente el paciente luego del tratamiento.
• Dientes pigmentados durante muchos anos, debido a que su
Blanqueamiento de autoaplicacion en casa con pincel pronostico con blanqueamiento no vital es reservado.
• Dientes con restauraciones extensas y que presenten cavidades
En este protocolo se utilizan peroxidos de baja concentracion. complejas en las que se hayan aplicado materiales adhesivos o
Los mas comunes son el peroxido de carbamida al 8% y el pe- que presenten coloraciones debidas a gran corrosion metalica.
rdxido de hidrogeno al 6%.Se considera terapia complementaria • Presencia de fisuras en la estructura dental y dientes con
del blanqueamiento en consultorio; no debe ser considerado traumatismos previos porque aumentan la posibilidad de
terapia linica. El procedimiento y secuencia de tratamiento es reabsorcion radicular.
igual al blanqueamiento de autoaplicacion con cubeta,solo que • Diente sin adecuado soporte de dentina.
al paciente se lo entrena en la autoaplicacion con pincel teniendo
como criterio que el contacto del gel con el diente debe ser sobre
Requisites
una superficie completamente limpia y seca.
• Diente con tratamiento endodontico sin signos de patologia
periapical.
Protocolos de blanqueamiento • Apertura cameral adecuada, que permite una facil limpieza
en dientes no vitales de los cuernos pulpares y de la camara pulpar.
• Debe evitarse el contacto de los agentes blanqueadores con
Para un protocolo de blanqueamiento en dientes no vitales,se los tejidos blandos.
consideran los dientes que hayan sido sometidos anteriormente • Desobturacion de 2 a 3 mm por debajo de la unidn amelo-
a un tratamiento endodontico correcto,con un perfecto sellado dentinal en la parte mds cervical de la proyeccion vestibular.
marginal, en donde debe existir suficiente remanente dental • Aislamiento absolute y sellado cervical efectivo.
sano puesto que, si la estructura se encontrara debilitada, se
optarfa por una solucion protesica. Dado que los dientes no Protocolo cllnico de blanqueamiento en diente no vital
vitales sufren, de todos modos, un mayor peligro de fractura
debido a la deshidratacion, un tratamiento de blanqueamiento La secuencia cKnica en cada cita involucra los sigulentes pasos:
podria aumentar el riesgo de una fractura de la corona. En este 1. Fotografias Iniciales y registro de color.
protocolo, el agente empleado como el perborato de sodio difun- 2. Fase higlenlca.
de a partir de la dentina, y se genera una reaccion de oxidacion 3. Ellmlnaclon de restauraciones.
de los pigmentos perifericos de la camara pulpar al interior de 4. Desobturacion.
la superficie interna del esmalte sin contactar con la superficie 5. Lavado de camara pulpar.
 700 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

FIG.32-18. [Link] causada por tratamientos de endodoncia en los cuales quedan restos organicos intracameralmente. Indicacion de trata-
miento endocameral con agente de blanqueamiento. [Link] observa la resolucldn de la pigmentaclon con base en el tratamiento endocameral.

6. Sellado de conducto. 7. Preparacion y aplicacion del perborato de sodio: este

7. Preparacion y apllcaclon del perborato de sodio. material se puede preparar con dos liquidos: agua destilada
8. Sellado de la camara pulpar. en dientes delgados y traslucidos,o con agua oxigenada en el
9. Numero de apllcaciones. tratamiento de dientes opacos y [Link] puede ayudar con
10. Aplicacion de hidroxido de calcio. una pequena torunda de algodon para manipular la mezcla
11. Restauracion de la camara pulpar. y ser llevada a camara pulpar.
12. Indicaclonesal paclente. 8. Sellado de la camara pulpar:una vez aplicado el perbora
13. Registro final fotografico. to de sodio, se puede sellar el acceso palatino de la camara
pulpar con fosfato de zinc o ionomero de vidrio. Si el case
lo permite, se puede usar resina compuesta como simple
1. Fotografias iniciales y registro de color:se realiza de igual sellado mecanico.
forma que en el protocolo de blanqueamiento de diente vital 9. Numero de apllcaciones:se puede aplicar el perborato una
en consultorio. o dos veces por semana, y se pueden realizar hasta 8 apllca
2. Fase higienica:se realiza de igual forma que en el protocolo ciones. Se debe tener presente que, una vez se ha alcanzado
de blanqueamiento de diente vital en consultorio. el resultado cromatico deseado, se realizara una sesion adi-
3. Eliminacion de restauraciones: se retiraran todos los cional puesto que puede ocurrir regresion de la coloracion
remanentes de restauraciones previas, analizando los sitios preexistente. Se debe evitar la aplicacion de tecnicas foto y
donde exista aplicacion previa de adhesivos dentales, puesto termocataliticas dado que afectan la resistencia coronal de
que estos impiden la difusion del agente activo. la estructura dental (fig. 32-19A y B).
4. Desobturacion: se retirara todo el remanente de guta- 10. Aplicacion de hidroxido de calcio: despues de realizar
percha de camara pulpar de 2 a 3 mm de la union ame- el numero de apllcaciones necesarias para obtener el color
lodentinal. Lo anterior se realiza hasta esta profundidad deseado,en la camara pulpar se aplica hidrdxido de calcio en
puesto que los tubulos dentinales que se encuentran a este polvo preparado con agua destilada. Se deja una semana,y se
nivel tienen una direccion apicocoronal y emergen a nivel puede repetir la aplicacion por una semana adicional. Se sella
del esmalte del tercio cervical, lo que mejora el resulta- de igual forma el acceso palatino cameral con fosfato de zinc.
do del blanqueamiento en esta area. Se debe evitar una 11. Restauracion de la camara pulpar: al finalizar el tra
profundidad mayor puesto que se corre el riesgo de que tamiento de blanqueamiento no vital, se restaurara en la
los iones de oxfgeno tengan contacto con el periodonto camara pulpar con resina opaca de alta blancura deno-
perirradicular a nivel cervical. De igual forma se limpia- minada genericamente por las casas comerciales como
ran los pigmentos endocamerales debidos a corrosion o "dentin bleach". Este material no permitira el paso de la
a pigmentacion marcada. luz debido a su opacidad y generara opticamente mayor
5. Lavado de camara pulpar: se realizara una limpieza con valor cromatico.
hipoclorito de sodio, que eliminara los restos organicos 12. Indicaciones al paciente: se analizara con el paciente la
residuales. probabilidad de realizar un tratamiento externo que genere
6. Sellado del conducto: se realizara un sellado con io- un mayor valor cromatico en todo el arco dental.
nbmero de vidrio o con resina fluida teniendo cuidado 13. Registro final fotografico: se hara un registro final foto
de no aplicar adhesivo en las paredes perifericas de la grafico usando una guia de valor cromatico igual al resultado
camara pulpar. que presente el paciente luego del tratamiento.
f
CAPfTUL0 32 I ENFOQUEBIOLOGICO DEL BLANQUEAMIENTO DENTAL 701

[Link] 1.2 con indicacion para tratamiento de blanqueamiento [Link] plantean 5 sesiones. B. Resultado cromatico obtenido
siguiendo indicacicnes paso a paso del tratamiento de blanqueamiento en dientes no vitales.

MOL^CULAS EMPLEADAS EN BLANQUEAMIENTO cual genera un cambio de energia de absorcion de las moleculas
organicas en esmalte dental, se forman moleculas mas simples
DENTAL Y SU MECANISMO DE ACCIQN que reflejan menos luz y tiene lugar una accion apropiada de
Se describiran las principales caracteristicas, asi como el [Link] proceso ocurre cuando el agente oxidante,
mecanismo de accion del peroxide de hidrogeno, peroxido de el peroxido de hidrogeno,reacciona con materiales organicos en
carbamida y perborato de sodio, analizando adicionalmente los los espacios entre las sales inorganicas dentro del esmalte dental.
efectos que genera la liberacion de iones y radicales de estos En la fase inicial del blanqueamiento,los compuestos con ani-
agentes sobre tejidos duros y blandos. llos de carbono altamente pigmentados se abren y se convierten
en cadenas lineales de color mas claro. Los compuestos existentes
con doble enlace de carbono son generalmente amarillos,se con
Analisis de los agentes de blanqueamiento vierten en grupos hidroxilos incoloros y, a medida que el proceso
y sus mecanismos de accion avanza, el material se blanquea de forma continua.
En feses posteriores dela oxidacion por el blanqueamiento,se Uega
Peroxido de hidrogeno a un punto donde solo existe la estructura hidrofflica incolora o pun-
to de saturacion del material,en donde la caracteristica principal es
El peroxido de hidrogeno (H^Oj) es un agente oxidante alta- la no modificacion del color de los dientes;se interrumpe el proceso
mente reactivo de presentacion liquido daro, sin color ni olor. y la cantidad de blanqueamiento logrado. Si se sobrepasa esta fase,
Su peso molecular es bajo, lo que facilita su elevado poder de se empiezan a degradar las cadenas de carbono de las proteinas y
difusion a traves de los tejidos. Tiene la habilidad de producir de otros materiales que contengan carbon para posteriormente
radicales libres HO^ + O*,los cuales son muy reactivos, donde el convertirse en dioxido de carbono y [Link] produce una oxidacion
HO^ es el radical libre fuerte, y una elevada cantidad de radical completa de la matriz del esmalte, y lo torna poroso y fragU.
libre debil como el [Link] promover la formacion de iones HO^, El resultado del proceso de blanqueamiento es una reaccion
el peroxido de hidrogeno necesita hacerse alcalino. El pH optimo de oxido-reduccion o redox, en la que las moleculas oxidantes
para esto se logra entre 9,5 y 10,8. aplicadas sobre tejidos duros entran en contacto con sustancias
En presencia de enzimas de descomposicion,la ionizacion del que se reduciran,como los pigmentos organicos que se encuentren
peroxido se altera y no se producen radicales libres; esto hace al tanto en esmalte como en [Link] puede generar estructuras
perdxido de hidrogeno ineficaz como agente de blanqueamiento. moleculares mas simples;el agente reducido acepta los electrones y
Estas enzimas como la peroxidasa y catalasa, algunas presentes se [Link] blanqueamiento adecuado logra un mayor valor croma
en boca,son una parte importante en la defensa del cuerpo ante tico o color mas bianco, mientras que un sobretratamiento debido
la toxicidad del oxigeno. a termo o fotocatalisis del peroxido de hidrogeno puede degradar
En el blanqueamiento dental el peroxido de hidrogeno se di- el esmalte formando fisuras, grietas y alteraciones superficiales
funde a traves de la matriz organica del esmalte y de la dentina. de gran magnitud, reduciendo la microdureza y modificando la
Los radicales libres electrones son extremadamente electrofflicos microquimica de la fase mineral del esmalte.
e inestables y atacan a la mayoria de las moleculas organicas para El peroxido de hidrogeno se comercializa generalmente en
lograr su estabilidad; generan asi otros radicales. Estos radicales concentracion de 10 voltimenes equivalente a un porcentaje de
pueden reaccionar con la mayoria de los enlaces no saturados,lo 2,75%. En los tratamientos de consultorio el profesional aplica
 702 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTtCNICASRESTAURADORAS

peroxido de hidrogeno al 35% equivalente a 130 volumenes. Se presentaciones en forma de gel al 10% ,15% y 20%. Es el material
encuentra en forma de solucion y de gel; esta ultima presentacion mas utilizado para tratamiento de autoaplicacion en casa con
es la forma que facilita su control y aplicacion. cubetas,supervisado por el odontologo.
En la presentacion de solucion acuosa estabilizada entre im Las soluciones de peroxido de carbamida son muy inestables
30-35%, la vida media de almacenamiento es muy limitada; y, al entrar en contacto con los tejidos o con la saliva,se descom-
ademas es termodinamicamente muy inestable. El peroxido de pone en 3,6% de peroxido de hidrogeno (H^Oj) y 6,7% de urea
hidrogeno es un material altamente caustico al entrar en contacto (CH^NjO). El perdxido de hidrogeno se degrada en agua y oxf-
con tejidos blandos,de tal forma que su manipulacion debera ser [Link] ultimo es el agente activo en el proceso de oxidacion-
realizada con el mayor cuidado posible a fin de evitar agresion reduccion de los pigmentos, mientras que la urea se disocia en
tisular tanto al paciente como al operador. amonio y dioxido de carbono. De esta forma ayuda a mantener
En el cuadro 32-4 se relacionan los productos de peroxido de el pH alcalino que potencia el efecto del blanqueamiento.
hidrogeno y carbamida de uso en consultorio. Los geles para blanqueamiento que contienen peroxido de
carbamida incluyen tambien glicerina o propilenglicol,estanato
Peroxido decarbamida sodico, acido fosforico o citrico en muy baja concentracion y
diversos aromas. Se les agrega tambien carbopol, que es un
Es un material precursor de peroxido de hidrogeno cuya polfmero acido poliacrflico e hidrosoluble, con la finalidad
formula es (CH^NjOj); es conocido tambien como peroxido de aumentar la viscosidad, mejorar la adherencia tisular y
de hidrogeno carbamida, peroxido de urea, o perhidrolurea, en retrasar la degradacion del peroxido de carbamida, y permitir

CUADRO [Link] DE PEROXIDO DE HIDROGENO Y DE CARBAMIDA DE USO EN CONSULTORIO

I PRODUCTO EMPRESA composiciDn activaciOn NUMERO DE presentaciDn

i
Opalescence Quick* ^I^^^^UItradent ,j; 45% Peroxido decarbamida Quimica ^j!'
APLICACIONES

2por30minutos ' Gel transparente

1
t Opalescence • Ultradent ')f 38% Peroxido de hidrogeno 'if. Quimica
' Opalescence I 3 por 15 minutos -11 Gel rojo
Boost2*
Boost 2* ^ ... .. ..
I^^lescence Boost* '' Ultradeht 40% Peroxido de hidrogeno 'l^^iuimica , j i'3'ior 15 minutos , Gel rojo J
^-^hitenessHP*,,.,|^^ FGM, 35% Peroxido de hidrogeno Quimica, 3 por 15 minutos,^ .•r.'.Gel morado cambiaJ
li » a transparente ''^'j
Whiteness HP Maxx*jy,i FGM , jL.35% Peroxido de hidrogeno ,-T, Quimica 3 por 15 minutos JL^^pel morado cambia^jj
1:' ''":i Ip " a verde|
l^hiteness HP Blue FGM I'.I II 20%y35%Peroxido .• ^ Quimica .,^JLi por40minutos Gel lila
1. Calcium® de hidrogeno 's ,
[polaQffice Bulk Kit? SDI 35% Peroxido de hidrogeno |ji^ Quimica ^jj,;|l 3 por 15 minutos Polvo liquido azul
aguamarina

|^'polaQffice+*y''^|' ■ SDI J7,5% Peroxido de hidrogeno Quimica , 3 por 15 minutos| Gel azul claro^
" SHSfi" . .'i k . - -Jiij A- ■ .
PolaDayCP* SDF-; j^%,Pe/pxjq9 [Link]^^i'jg .. Quimica^ : Vpor 15 nninutoj||^^ Gel transparently
jf^25% Peroxido de hidrogeno Quimica ||^ 3 por 15 minutosjjl^'^ , Gelnaranja
Power Bleach Discus Dental 25% Peroxido de hidrogeno :i Quimica 3 por 20 minutos Gel transparente
.'ia .. iT.'.-'i-.j i!
Excel 3*

Zoom Advanced Discus Dental , 22% Peroxido de hidrogeno LuzUV 'i, 3,por 15 minutos Gel transparente g
Power* "p ■" J
|,.Densell White CP*.^y^.;Penseiy^^35% Peroxido de carbamida Lp ,,,.,-Quimica; j j . .2 por 30 minutQpp;.,,,^ Gel transparent^.
DensellWhiteHP* -I Densell ' ji 35% Peroxido de hidrogeno Quimica 3 por 15 minutos ' " Polvo liqu'"'"
I ^ite Gold Ofiicd^llll^Oentsply. ^|| 35% Peroxido de hidrogeno Quimica ; 1 por 45 minutos •. Gel lila
aguamari

1^; Dash* .pPJ^iscus Dental i ' 30% Peroxido de hidrogeno Quimica 3 por 15 minutos ' ' ' Gel transparent€'^^|
 CAPfTUL0 32 I ENFOQUEBIOLOGICO DEL BLANQUEAMIENTO DENTAL 703

una liberaci6n lenta y controlada del oxigeno proveniente del Existen diversos preparados de perborato sddico: monohi-
perdxido de hidrogeno. dratado, trihidratado y tetrahidratado. Las preparaciones de
El perdxido de carbamida al 35%, para use en el consultorio, perborato de sodio de uso habitual son alcalinas, y su pH de-
tiene la efectivldad del perdxido de hidrdgeno al 10%;por lo tanto, pende de la cantidad de perdxido de hidrdgeno que liberan del
estas soluciones no son tan causticas como las del perdxido de metaborato sddico residual.
hidrdgeno al 30%.Las concentraciones de perdxido de carbamida
del 10 al 16%, al igual que el perdxido de hidrdgeno al 1,5 al 3%
estan clasificadas segiin la administracidn de Drogas y Alimentos EFECTOS BIOLdGICOS DEL BLANQUEAMIENTO
de los Estados Unidos(FDA)como antisepticos bucales en ca- DENTAL
tegorfa I, que se reconoce generalmente como seguro y efectivo
para el organismo cuando se emplean de manera apropiada en Son diversos los criterios que permiten al cHnico tener una
periodos controlados de tiempo supervisados por el profesional. serie de alertas en la seleccidn, manipulacidn, aplicacidn, acti-
En el cuadro 32-5 se relacionan los productos de perdxido de vacidn y retiro de los diferentes materiales que se emplean en
carbamida y de hidrdgeno de autoaplicacidn en casa con cubeta. blanqueamiento dental,para asi mismo tener un uso responsable
de eUos. A continuacidn se describiran los efectos bioldgicos
Perborato de sodio sobre tejidos y los efectos fisicos sobre materiales de restaura-
El perborato de sodio es una sal sddica del acido perbdrico; el cidn generados por el blanqueamiento dental(recuadro 32-3).
anidn perborato es un agente oxidante precursor del perdxido de
hidrdgeno. En su estado natural contiene un 95% de perborato, Accidn mutagenica.
que corresponde al 9,9% de oxigeno [Link] su reaccidn de Alteracion de la microflora oral.
descomposicidn,forma agua, metaborato de sodio como regula- Efectos sobre los tejidos blandos.
dor de pH y perdxido de hidrdgeno como agente activo liberador Penetracidn en camara pulpar.
de oxigeno. Se debe analizar muy bien el remanente dental para Sensibilidad.
evitar riesgos de crear o aumentar fisuras por la degradacidn del Efectos sobre los tejidos dentales.
perdxido de hidrdgeno en la camara pulpar sellada.

CUADRO [Link] DE PEROXIDO DE CARBAMIDA Y DE HIDROGENO DE AUTOAPLICACION EN CASA CON CUBETA

PRODUCTO EMPRESA COMPOSICidN TIEMPO DEAPLiCACl6N

\\>
1 EN BOCA

Zoom Take Home' iif. Discus Dent ;; ,6% Perdxido de hidrdgeno ^, De 30 minutos a 1 hora

DayWhite ACP* Discus Denta 7,5% Perdxido de hidrdgeno' De 30 nhlhu'tds a 1 hOra

^, NiteWhite ACP* , Discus Dental 10-16% Perdxido de carbamida »Ir;- f

jy..:.. ■
De 1 a 4 horas

NiteWhite ACP* y j^jT3iscus Dental 22% Perdxido de carbamida De 30 minutos a 1 fn

t W
Whiteness Perfect • £GM '10-16% Perdxido de carbamida De 1 a 4 horas

Whfteriess Perfect' 22%Perdxidd de carbamic^ De 30 minutos a 1 hora

,

Nupro White Gold® < jDenstpIyi 0-15% Perdxido de carbami^^j ^ 1 De 1 a 4 horas j

BiL'T.
PolaNight® l6-l6% Perdxido de carbamt Del a4horas ^

II, PolaNight® Hi r 22% Perdxido de carbamidlf fI 'D'e 30 minutos a 1 hora

i: PplaDay® 1% Perdxi^-Q de't'drdgenc^^'H^^ De 3P minLj'tQs.a 1, bjpn
K Opalescence® Ultradent',.T ^ 10-16% Perdxido de carbamida De 1 a 4 horas

Opalescence PF® Ultrade . 20% Perdxido de carbamida ■ De 30 minutos a 1 h

-I' A

^alescenceTreswhite Supr^'i Ultraden 10% Perdxido de hidrdgeno ' De 30 minutos a 1 hdr^

He. Denseli White CP i5% Perdxido de carbamida: De1a4horas
111111 Dense!rWhite CP Dense 16 Perdxido'cie
:. :Ti.' r.:.
car'bamida' ■.IV '' De 30 minutos a 1 hor|^l
VivaStyle® ^.ilvoclarVivadent iO-16% Perdxido de carbamida' De 1 a 4 horas
 704 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTfCNICASRESTAURADORAS

• Todos los tejidos son objetos del estres oxidativo debido a la

Accion mutagenica
produccion de subproductos del oxigeno durante el metabo
El peroxido de hidrogeno se produce normalmente en el lismo aerobio.
organismo como intermediario del metabolismo aerobico ce- • Se debe considerar que la sensibilidad de los tejidos a los danos
lular. Es convertldo en agua y oxi'geno per medio de catalasas y del estres oxidativo depende no solamente de la magnitud de la
peroxidasas, con lo que no produce efectos tdxlcos. aplicacion,sino tambien del estado de antioxidacion inherente
La Ingestion accidental es un riesgo que acompana el trata- de cada tejido, y posiblemente de la edad de los pacientes.
miento ambulatorio. De hecho,se estima que el paciente ingiere • Los fibroblastos gingivales son cdlulas altamente susceptibles al
un 10% del agente blanqueador. Aun asi, esa cantidad solo estres oxidativo, por lo cual se debe tener especial precaucidn
representa un 0,027% de la cantidad de peroxido de hidrogeno en el sellado de la barrera gingival.
producida diariamente por el hfgado. For tanto,se considera que
el peroxido de carbamida al 10% no es toxico para el organismo.
No se ha demostrado capacidad mutagenica ni carcinogenica
Alteracion de la microflora oral
alguna del peroxido de hidrogeno a las concentraciones que se El uso continuo de los peroxidos puede alterar la flora y favore-
utilizan habituedmente para realizar blanqueamientos. cer el crecimiento de Candida albicans e hipertrofia de las papilas.
Al degradarse, los peroxidos potencian la accion mutagenica Ademas los peroxidos tienen alto potencial anticariogenico;
de otras sustancias, como los subproductos de descomposicion disminuyen el niimero de bacterias como Streptococcus mutans
del humo del tabaco; por lo tanto el paciente debe evitar fumar y lactobacilos, y reducen ademas la placa dental y la gingivitis.
mientras se esta realizando el blanqueamiento dental.
Se debe tener precaucion en el empleo de agentes tipo peroxido
como material oxidante:se desconocen los efectos sobre tejidos
Efectos sobre tejidos blandos
a largo plazo dado que los radicales libres de oxigeno liberados El peroxido de hidrogeno en alta concentracion es caustico sobre
durante el tratamiento presentan un alto potencial de causar mucosas y ocasiona danos a las c^lulas endoteliales, posibles que-
alteraciones celulares. Por lo tanto, el profesional debe tener en maduras de encia marginal y papilar, y agresion a los fibroblastos
cuenta diversas consideraciones del potencial oxidativo como ser: gingivales debido a la ftiente externa de radicales de [Link]

F RECUADRO 32-3:EFECTOS SOBRE LOS MATERIALES RESTAURADORES

I Antes de iniciar el tratamiento blanqueador,es importante que geno en la superficie dental, sino una alteracion morfoldgica
se reahce un buen examen clinico, observando la presencia de esta estructura por la perdida de sales minerales. De esta
de restauraciones esteticas que puedan estar involucradas manera la perdida de estas sales minerales seria el causal de
en la sonrisa del paciente. Es necesario alertar al paciente de la perdida en el proceso [Link] considera que el tiempo
que el tratamiento de aclaramiento actiia directamente sobre adecuado de espera para la realizacion de una restauracion es
la estructura dental, y no sobre el color de materiales como de dos semanas y que, a partir de ese momento,existe una
resinas compuestas o porcelanas. recuperacion del potencial de adhesion entre el sustrato den
Resinas compuestas: se ha encontrado reduccion en la mi- tal y sustancias adhesivas. Tambien es importante destacar
crodureza de materiales de resina compuesta e incremento que, durante el procedimiento de aclaramiento,la superficie
en la microfiltracion marginal en la interfase restauracion/ dental pierde propiedades opticas que dejan el diente mas
diente. Los agentes blanqueadores interfieren la adhesion, opaco, lo que dificulta la seleccion del color. Los agentes de
tanto a dentina como a esmalte,a traves del peroxido y oxigeno uso en blanqueamiento no alteran la superficie ni el color
residual que permanecen en estos tejidos. Parece ser que el de la porcelana. Las protesis provisionales confeccionadas
principal reservorio es la dentina; por ello se recomienda espe- con resinas a base de metilmetacrilato sufren un cambio en
rar de 1 a 2 semanas, tiempo que tarda el oxigeno residual en el color, que se vuelve mas oscuro o anaranjado (las resinas
eliminarse completamente tanto de dentina como de esmalte. bis-acrilicas o las coronas de policarbonato no presentan
Existe Una relacidn directa en la reduccion de la adhesion alteraciones en el color).
para las restauraciones realizadas despues de terminado el • Amalgama de plata:el peroxido de carbamida incremen-
tratamiento. Para esto se plantean dos hipotesis: la primera ta la liberacion de mercuric de las amalgamas de plata,
teoria se relaciona con el aumento de la cantidad de oxigeno pero no se ha precisado el significado clinico de este hecho.
en la estructura dental durante el tratamiento blanqueador. • lonomeros de vidrio y cementos dentales:los cementos
El oxigeno es un inhibidor de la polimerizacion de la ultima de ionomero de vidrio tienden a disolverse al entrar en
capa o capa superficial de los adhesivos dentales; ademas de no contacto con el peroxido de carbamida al 10%,y reducen la
polimerizarse, el adhesivo no logra penetrar suficientemente fiierza de adhesion a la superficie dental. Los cementos de
los microporos creados por el acondicionamiento acido. Por fosfato de zinc tienden a aumentar considerablemente la
otro lado,la segunda teoria demuestra que,durante el proceso solubilidad al contacto con agentes oxidantes de peroxidos
blanqueador, no existe una alteracion en la cantidad de oxi- de hidrogenos o carbamida. I
 CAPfrUL0 32 I ENFOQUEBIOLOGICO DEL BLANQUEAMIENTO DENTAL 705

alterar la membrana celular, penetxar y danar los componentes vita- fosfato de calcio amorfo y nanopartfculas de hidroxiapatita de
les internos de la [Link] condiciones normales,las cdulas tienen calcio amorfo. Se pueden dar las siguientes posibilidades:
mecanismos enzimaticos que inactivan el peroxido de hidrogeno, • Paciente sin sensibilidad: se realiza el procedimiento con los
pero esto no sucede en contactos prolongados ni en txatamientos criterios dados en cada uno de los protocolos,pero es importante
que superen el niimero de sesiones y aplicaciones indicadas. alertar al paciente sobre la posibilidad de presentar sensibilidad.
Cuando el peroxido de hidrogeno en concentraciones entre En caso de presentarla,se le sugiere la aplicacion del tratamiento
30 y 35% genera pequenas zonas de quemaduras en los margenes alternando dos dfas de tratamiento con un dfa de descanso.
gingivales al retirar la barrera protectora,se recomienda la aplica- • Paciente con sensibilidad moderada:los peroxidos de elec-
cion de bicarbonato de sodio o productos similares como hidroxi- cion en estos pacientes son aqueUos de baja concentracion y
do de aluminio y, por ultimo, aplicar vitamina E,que es efectiva que incluyen componentes bioactivos. Si el caso lo amerita,
como antioxidante sobre la zona afectada, para obtener una el paciente realizara la aplicacion alternada sobre la misma
cicatrizacion mas rapida. Se ha encontrado a nivel experimental cubeta con moleculas desensibilizantes.
en animales que,a nivel de mucosa gastrica, puede generar altera- • Paciente con sensibilidad extrema:se debe evaluar adecua-
ciones del epitelio estratificado en elevadas concentraciones,por damente el grado de sensibilidad que el paciente presente y
lo que se hace prudente no emplear autoaplicacion con cubetas definir si es viable la aplicacion del protocolo de blanqueamien
en pacientes que presenten gastritis o reflujo gastroesofagico y to. Si se decide realizarlo, se sugiere la aplicacion de fluoruro
ulceras gastricas. Se han descrito cuadros de inflamacion e irri- de sodio neutro con nitrato de potasio de una a dos semanas
tacion gingivales,irritacion de garganta o ulceraciones en labios antes de iniciar el tratamiento de blanqueamiento dental. Se
y encias durante el tratamiento de blanqueamiento ambulatorio. le indicara al paciente el tipo de aplicacion a seguir y se le
Generalmente,se asocian a una mala adaptacion de las cubetas o prescribira el uso de dos noches del producto y una noche de
a la no remocion del sobrante del gel de blanqueamiento despues aplicacion de agentes desensibilizantes bioactivos.
de colocarlas en boca. Si se controlan estos detalles, no suelen
aparecer alteraciones en tejidos blandos.
Efectos sobre tejidos dentaies
En la figura 32-20 se observa el esmalte dental sin ningiin tipo
Penetracion en camera pulpar de tratamiento. Se ha encontrado que los efectos de oxidacion
La difusion del peroxido de hidrogeno desde la parte mas sobre la superficie del esmalte generan alteracion de la fase or
superficial del esmalte hacia la pulpa es un proceso complejo y ganica, alteracion de la topografia de la superficie adamantina,
se cree que se debe a los altos coeficientes de permeabilidad por disminucion de la microdureza superficial y alteracion en la com-
el bajo peso molecular del peroxido de hidrogeno. Existen dos posicion microquimica del esmalte tanto de iones de calcio como
fuerzas que achian en contra del flujo de difusion de las moleculas de fosfatos. Se ha reportado tambien alteracion en la adhesion
de blanqueamiento hacia la pulpa, que son la presion pasiva de la del Streptococcus mutans sin asociacion directa a la generacion
pulpa en contra del flujo entrante yla presion osmotica de los geles de caries, pero se advierte de que los sobretratamientos que
del peroxido. Lo anterior puede verse alterado puesto que la tasa generan elevada alteracion a nivel de esmalte posibilitarfan la
de difusion de los geles encontrados comercialmente es diferente aparicion de lesiones cariosas. En la figura 32-21 se describen
a pesar de tener la misma [Link] importante no sobre- los efectos encontrados con la aplicacion de peroxido de carba-
pasar las indicaciones que ofrece el diagnostico de la fase mineral mida al 10%, peroxido de hidrogeno al 35% con autocatalisis, y
de esmalte en cuanto a espesor de tejido y a presencia de fisuras.

Sensibilidad 'W• «■ . ■

Es de origen multifactorial;tiene como principal causa el paso de -v.

, - ■ •» . N"V
iones o radicales del peroxido de hidrogeno a traves del esmalte y . ■

de la dentina mediante una disolucion de la matriz organica. Llega

hasta tejido pulpar y eleva la concentracion de la hemooxigenasa
1(HSP32).Esto resulta en una irritacion pulpar y, por consiguiente,
en sensibilidad. La presencia de peroxido de hidrogeno en el tejido
t'W
.r >V :
/ * !
pulpar puede provocar una inactividad o inhibicion de enzimas,y
perjudicar temporalmente el mecanismo metabolico de este tejido.
En presencia de recesiones gingivales, los productos de alta
concentracion poseen mayor potencial de provocar sensibilidad.
para disminuir la molestia, se pueden utilizar productos de me-
nor concentracion por mas tiempo, o realizar la aplicacion de 9/22/2010 HV Del Mag VacMode ——20 0|jm
10.11:04 AM 25.0 kV Mix 5000x Low vacuum Univorsidad Nacional de Colombia - Boqota
productos bioactivos que contengan fluoruro de sodio neutro al
1,7%, nitrato de potasio al 2%,combinaciones de los anteriores. FIG. 32-20. Microscopia electronica de esmalte sano sin tratamiento.
 706 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

.. 5
9/22/2010 HV Det Mag VacMode 20.0pm
10:09:42 AM 25 O kV Mix SOOOx Low vacuum Unlversidad Nacional do Colomhi.T - Bonot

9/2Z/2010 HV Det Mag VacMode -20.0pm ^

12;14;01 PM 25.0 kV Mix SOOOx Low vacuum Unlversidad Nacional de Colombia - Boaota
FIG.32-23. Microscopia electronica de esmalte tratado con peroxido
de hidrdgeno al 35%,fotocatalizado con laser de argon; 4 aplicaciones
FIG. 32-21. Microscopia electronica de esmalte luego de 64 horas de
de 15 minutos cada una.
aplicacion de peroxido de carbamida al 10%.

proteica organica, donde se ha encontrado que los aminoacidos

peroxido de hidrogeno al 35% con fotocatalisis mediante laser prolina,alanina y glicina son los de mayor alteracion. Se presenta
de argon. Esta ultima muestra la gravedad de la alteracion de la ademas aumento en la permeabilidad de la dentina y en algunos
superficie del esmalte. casos reabsorcion cervical externa. La dentina intertubular es
El peroxido de carbamida produce ligeros cambios morfold- la que presenta mayor alteracion topografica y menor a nivel
gicos en la superficie del esmalte y en su dureza, pero no son de dentina peritubular. En cuanto al pH, se ha encontrado que
cambios clinicamente significativos. De hecho,son mucho menos genera mayor alteracion a nivel de dentina los de pH acido. El
intensos que los producidos por el grabado con acido fosforico, cemento dental es muy labil a la aplicacion o contacto directo;
siempre y cuando su utilizacion no sea abusiva. produce una rapida degradacion y deja expuesta y aumentada
Durante el tratamiento de aclaramiento dental se verifica un la permeabilidad dentinaria. Actualmente existen muchos pro-
aumento en el niimero de poros en la superficie del esmalte, ductos que contienen productos derivados tanto del peroxido de
con minimos cambios morfologicos que, luego de 6 meses del hidrogeno como del peroxido de carbamida, que son incluidos
tratamiento, se puede observar como una superficie que no ha en algunas cremas y enjuagues dentales con el fin de reducir
recibido ningiin tipo de tratamiento (figs.32-22 a 32-25). los indices de placa y de gingivitis o de generar aclaramientos
dentales. No obstante, algunos productos de venta masiva
Dentina comercialmente se presentan como liberadores de peroxidos y
es importante resaltar que, para usar cualquiera de aquellos, es
Se presentan tanto alteraciones de la morfologia de la super prudente que el paciente no tenga dentina expuesta, fracturas
ficie como cambios en la composicion quimica de esta en la fase dentales o multiples restauraciones cementadas.

HV Det Mag Vac^ode'^ ;—:

10:08:27 AM 25.0 kV Mix SOOOx Low vacuum Unlversidad Nacional de Colombia - Bogota

FIG. 32-22. Microscopia electronica de esmalte tratado con peroxido FIG. 32-24. Microscopia electronica de esmalte tratado con peroxido
de hidrogeno al 35%,con 4 aplicaciones de 15 minutos cada una. de carbamida al 22%,con una aplicacion de 1 hora.
 CAPlm0 32 I ENFOQUEBIOLOGICO DEL BLANQUEAMIENTO DENTAL 707

Rango Z: 103,6 nm

-2,50
Rango X: 5,01 um

Z Rango: 103,6 nm

YlUm)

X Range; 5,01 um

FIG.32-25. A. Microscopia de fuerza atomica de esmalte sano. [Link] de rugosidad en esmalte sano promedio 5.46 a 6.89. C. Microscopia de
fuerza atomica de esmalte con aplicacion de peroxido de hidrogeno a! 35% con activacion con lampara. [Link] de rugosidad de esmalte al reclbir
peroxido de hidrogeno al 35% y activacion con calor promedio 108 nm a 136 nm.

Reabsorcion radicular
a trav^s de los tiibulos hacia el periodonto, donde provoca
El blanqueamiento en dientes no vitales (intracoronal) Una respuesta inflamatoria que iniciaria la reabsorcion. No
puede conllevar la aparicion de reabscrciones radiculares se ha descrito la aparicion de reabsorcion radicular cuando
cuando se emplean tecnicas termocataliticas; aquellas se se utiliza peroxido de hidrogeno a bajas concentraciones
pueden presentar entre 8 y 10 anos despues del tratamiento (3-5%)o perborato sodico(mezclado con agua o con peroxido
fisico con calor. Se cree que el peroxido de hidrogeno difunde de hidrogeno al 3-5%).
 708 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

RESUMEN CONCEPTUAL

El primer criterio profesional es en relacion con el examen Para el odontologo, el punto critico es saber cuando debe
clinico y con el diagnostico individual. Se hace enfasis en finalizar el tratamiento de blanqueamiento sin sobrepasar
el analisis de la fase mineral del esmalte y la relacion con el punto de saturacion ya que, en determinado momento,
tejidos blandos. Un diagnostico preciso de la etiologia de la perdida de estructura (friabilidad dental y aumento
las coloraciones dentales solo debe ser realizado por un de las porosidades) es mayor que cualquier ganancia en
profesional capacitado. Con base en este analisis, el profe terminos del resultado.
sional seleccionara el protocolo mas adecuado, el tipo de El odontologo debe tener conocimiento de los materia
peroxido,su concentracion y pH,el mimero de aplicaciones ls con potencial de biomineralizacion para aplicarlos
indicado para cada caso especifico y si realizara activacion en el momento indicado preoperativamente, durante el
qufmica o autocatalftica. tratamiento o despues de la finalizacion y obtencion del
El segundo refiere a que los pacientes deben ser informados resultado cromatico deseado, y contribuir a mejorar las
amplia y suficientemente de los problemas esteticos que se propiedades fisicas en cuanto a color y reflectividad de
pueden presentar despues de realizarse un blanqueamiento esmalte y a los valores de microdureza.
sin tomar en consideracion las restauraciones preexistentes. Este protocolo de tratamiento requiere una actitud al-
Los aspectos biologicos deben ser considerados y respe- tamente profesional con un analisis critico, un estudio
tarse en lo absoluto, preservando siempre la integridad del minucioso del caso y la ejecucidn de la practica clfnica con
complejo dentinopulpar. altos estandares bioeticos.
ii
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CAPfTUL0 32 I ENFOQUEBIOLOGICO DEL BLANQUEAMIENTO DENTAL 709

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 CAPITULO

33
ODONTOLOGIA RESTAURADORA
pediAtrica

LILIANA ROSA LEVIN y FABIANA PIA MARINA CARLETTO KORBER

INTRODUCC16N por la lesion, se propone una operatoria mas conservadora,

menos traumatica y mas estetica. En el campo de la odontologia
Es indiscutible que la mejor manera de prevenir la enfermedad pediatrica, el concepto de la restauracion para toda la vida ha
caries dental es a traves de programas preventives efectivos. En cambiado. Resulta mas apropiado enfatizar el control periodico
lo que respecta a pediatrfa, desafortunadamente,existe un gran y los tratamientos preventivos como componentes ineludibles
niimero de ninos que sufren la enfermedad y sus consecuencias. en el camino hacia una buena salud bucal.
Las distintas variables que se presentan en la atencion odonto- El objetivo de este capftulo es informar al practico general
pediatrica hacen que sea muy dificil condensarlas en un capftulo; acerca de las tecnicas mas apropiadas de acuerdo a la edad y
por lo tanto, se desarrollaran las tecnicas mas comunes en la conducts del paciente, a su patologia y al tiempo que perdurara
practica diaria para la rehabilitacion de la denticion primaria. esa pieza dentaria en la boca.
La operatoria dental actual ofrece nuevas tdcnicas y pro- Solo se abordara el tratamiento de la pulpa vital como parte
cedimientos denominados "mfnimamente invasivos", que de lesiones de caries profundas y lo que respecta a pulpa no
comprenden el use de materiales de restauracion adhesivos en vital debera ser consultado en tratados de odontopediatrfa que
preparaciones que respetan el tejido dentario sano. Se busca se sugieren al final de este texto.
emplear una tecnica menos agresiva, con mejor estetica y con Serfa deseable,cuando un diente primario necesite una restau
mayor respeto de la estructura dentaria. racion, que esta se haga bien y por una linica vez. Sin embargo,
En odontopediatrfa se abarca no solo el tratamiento, sino la esto no es lo que se ve habitualmente en la clfnica. La observacion
prevencion de la aparicion de la enfermedad desde el embarazo de numerosas obturaciones defectuosas, sean estas hechas con
de la madre, como se describira mas adelante. Pero, una vez amalgama de plata, ionomeros, composites o compomeros, in-
que esta se manifiesta, es necesario controlarla y devolverle dican que algo no se hace bien cuando se colocan restauraciones
al nino su estado de salud, ya que las funciones de la boca son en la denticion primaria. Los defectos clfnicos mas comunes
importantes a edades tempranas en cuanto a la alimentacion, incluyen fracturas de la obturacidn, filtraciones marginales,
fonacion y estetica. permeabilidad aumentada,caries recurrentes y lesiones pulpares,
Las innovaciones filosoficas, biologicas y tecnicas cientificas muchas veces debajo de restauraciones aparentemente correctas.
cambiaron la forma de ejercer la odontologia, y esto ha llevado La mayorfa de las investigaciones clfnicas que comparan diversos
a los clinicos a cambiar las estrategias con los pacientes. Todo materiales entre sf muestran que tan solo un 50% de las obtura
tratamiento que se realice en un nino y la eleccion del material ciones colocadas se encuentran en buen estado despues de 24
restaurador dependera fundamentalmente de la evaluacidn del meses. Otros estudios muestran que, en un lapso de cinco anos
riesgo de caries de ese paciente. (que abarca la mayor parte del ciclo vital de un molar primario),
Teniendo en cuenta la edad del paciente, la evaluacion de su obturaciones con composites y iondmeros no alcanzaron una
riesgo de caries, la conveniencia de preservar los tejidos denta- supervivencia de 48 meses. Estos resultados son concordantes
rios y lograr restaurar la pieza sin aumentar el dano producido en una gran cantidad de investigaciones. Otra observacidn que
 712 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

se puede hacer frecuentemente en la cllnica es la de encontrar hacen el arco discontinuo en razon del crecimiento de
extensas cavidades obturadas con ionomero o compomeros. A1 los maxilares.
poco tiempo estas obturaciones exhiben filtraciones, roturas de • Tamano en la serie molar: en la denticion primaria, el
margenes, caries recurrentes y se pierden. molar mas grande es el segundo.
El fracaso repetido de las restauraciones en los dientes pri-
marios tiene un resultado negative para el profesional, para el
paciente y sus padres. La necesidad de rehacer continuamente
Morfologi'aexterna
obturaciones fallidas deteriora a veces la colaboracion por parte ' Los elementos dentarios primarios tienen generalmente color
de los ninos, y lleva a los padres a veces a cuestionar:"iPara que mas claro.
restaurar dientes que de todos modos se van a caer?" Muchas Volumen: las piezas primarias son mas pequenas que las co-
veces hay mayores costos, que no seran reconocidos por los rrespondientes permanentes.
pacientes o por los sistemas de pago por terceros, con perjuicio Las coronas de los elementos dentarios primarios son mas
para el profesional anchas en su diametro mesiodistal en relacion con su altura
Es importante conocer los ultimos materiales que existen en el cervicooclusal.
mercado, pero en nuestra filosofia dicha eleccion es el corolario Los surcos cervicales son mas pronunciados.
de una sumatoria de pasos que se desarroUaran a continuacion. Las superficies bucales y linguales de los molares temporarios
son mas planas en la depresion cervical y convergen hacia la
Objetivos de la odontologia restauradora en pedlatrfa superficie oclusal, a diferencia de los molares permanentes.
• Detener la enfermedad. Los elementos temporarios tienen un cuello dentario mas
•Devolver el estado de salud, reconociendo y tratando las estrecho que los permanentes.
causas que producen la enfermedad.
•Conservar las funclones de las plezas dentarlas temporales
que son las siguientes:
Morfologia interna
•Mastlcatorla. En los primeros molares la capa de esmalte termina en un
• Mantenimiento del espaclo para las plezas permanentes. borde definido.

• Esteticas. La capa de esmalte es mas delgada; tiene aproximadamente

• Fonetlca. 1 mm de espesor en toda la corona.
Las varillas adamantinas se inclinan oclusalmente en el cervix.
En los elementos primarios hay menos estructura dental para
proteger la pulpa.
CONSIDERACIONES M0RF0L6GICAS La camara y los cuernos pulpares son proporcionalmente
deladentici6ntemporaria mayores que en los elementos dentarios permanentes.
Existe un mayor espesor dentinario sobre la pared pulpar en
Existen diferencias morfologicas entre las denticiones tem- la fosa oclusal de los molares primarios.
poraria y permanente,en el tamano de las piezas dentarlas y en
su disefio general externo e interno. Estas diferencias pueden Morfologia radicular
enunciarse de la siguiente forma:
• Las raices de los elementos dentarios anteriores son mesio-
distalmente mas estrechas.
Diseno dearcada • Las raices de los molares primarios se expanden hacia afuera
• Niimero de dientes: la denticion temporaria tiene 20 mas cerca del cervix.

elementos dentarios, en tanto que la permanente se

compone de 32 dientes.
RESTAURACIONES EN LA DENTICI6N PRIMARIA
• Grupos dentarios: la denticion permanente esta com-
puesta de 4 grupos, de los cuales falta en la denticion Desde la erupcion del primer diente, alrededor de los seis
primaria la serie de los premolares. meses de edad, hasta la exfoliacion de los segundos molares y su
• Falta de correspondencia de grupos: los incisivos y recambio por los premolares, existen diversas manifestaciones
caninos son reemplazados por los homologos perma clinicas de caries vinculadas a la edad de los ninos.

nentes, mientras los molares temporarios son sustituidos Asi, por ejemplo, en los bebes pueden aparecer lesiones en
por los premolares. las superficies vestibulares de incisivos superiores. En los ninos
• Desigual longitud de los arcos: la menor cantidad de de edad preescolar, con severa caries rampante, se pueden ver
elementos dentarios primados determinan un arco de afectadas desde las caras oclusales de molares inferiores hasta

longitud menor. las superficies proximales de incisivos inferiores, mientras que la

• Discontinuidad del arco:en el arco primario se produ ocurrencia de caries proximales en los molares primarios alcanza
cen en los ultimos afios de la denticion, diastemas que su mayor frecuencia en los ninos de edad escolar.
 CAPITUL0 33 I ODONTOLOGIARESTAURADORAPEDIATRICA 713

Segun Wendt, Koch y cols. (1998), en la denticion primaria La caries dental es una de las enfermedades mas comunes

las caries se desarrollan con una velocidad qua duplica la de la en todo el mundo, causada por bacterias orales indfgenas,
denticion permanente principalmente los Streptococcus mutans. En los ultimos
Las restauraciones deben ser reemplazadas en el doble de los anos se ban realizado numerosas investigaciones tendientes
casos, con un doble grado de dificultad y en el doble de tiempo a esclarecer, desde "quien", "cuando" y "como" se produce la
que las permanentes. adquisicion inicial del S. mutans. Hay pruebas de que su prin
Por razones practicas,ordenaremos las patologias y sus restau cipal via de transmision es por via oral a traves del contacto
raciones por edades en dos grandes grupos: a) las caries en los con la saliva de la madre-nino y que la adquisicion inicial
bebes,desde el nacimiento hasta completar la denticion primaria, se lleva a cabo durante un periodo especifico denominado
hacia los 30 meses; y b) desde este perfodo hasta la hnalizacion "ventana de infectividad", coincidente con la erupcion de los
de la denticion mixta. dientes, que se sitiia entre 6 y 30 meses de vida del nino, con
Otro importante grupo de patologias que abarca el tratamiento mayor riesgo existente entre los 18 y los 30 meses de edad
de las fisuras oclusales,lesiones no cavitadas, manchas blancas, (recuadro 33-1).
el uso de selladores, las obturaciones preventivas con resinas El concepto actual es que la prevencion de caries en ninos
en molares permanentes jovenes y la inactivacion de lesiones requiere mejorar las condiciones de salud bucal de sus madres,
en pacientes de alto riesgo de caries fueron tratados en otros propiciando el autocuidado materno desde el embarazo, redu-
capftulos de esta obra. ciendo los niveles de Streptococcus mutans en eUa y evitando
(retrasando) el contagio a sus hijos.
En nuestras aproximaciones al conocimiento de la historia
CARIES DE LA [Link] natural de caries dental en mujeres embarazadas,se observo una
DE VENTANA DE INFECTIVIDAD estrecha correlacion entre el indice CPOS (cariado, perdido y
obturado de las superficies) y los niveles elevados UFC/mL (uni-
El nacimiento es el primero de los acontecimientos que dades formadoras de colonias) de S. mutans en saliva de la mujer
afectan a la sucesidn alogenica de la cavidad oral. En el litero, embarazada. Asimismo, se destaco la importancia de llevar a
el feto se encuentra libre de microorganismos y, hasta las ocho cabo una labor preventiva con las madres para prevenir la trans
horas posteriores al nacimiento, la boca permanece esteril. La mision de S. mutans y la colonizacion de sus hijos. El consumo
colonizacion oral se inicia en el paso a traves del canal del parto frecuente de bebidas azucaradas y la falta de frecuencia de cepi-
y por las relaciones con el exterior. El crecimiento y desarrollo llado y/o en momentos inapropiados,son factores de riesgo para
de la microbiota bucal del infante sigue un patrdn de sucesion el desarrollo de caries en las mujeres embarazadas. Esto senala
ecologica bacteriana, analogo al de otros ecosistemas. la necesidad de ofrecerles asesoramiento dietetico y habitos de
Con la erupcion de los dientes,se producen importantes cam- higiene bucal(cuadro 33-1).
bios en el ecosistema de la cavidad bucal. Este hecho fisiologico
genera condiciones apropiadas para el desarrollo de nuevas espe- Una mama con buenos habitos de cuidado dental repetira es
cies de microorganismos que para colonizar necesitan adherirse tos patrones en sus hijos y se crearan las mejores condiciones
a superficies duras. Entre estos. Streptococcus mutans(SM) y para una adecuada salud bucodental,tanto de ella como de su
S. sobrinus (SS), cuya presencia es reconocida como necesaria grupo familiar.
aunque no suficiente para el desarrollo de la caries dental.

RECUADRO 33-1: ESTUDIOS DE HOMOLOGfA EN BINOMIOS MADRE-HIJO

Se han realizado estudios de transmision en binomios madre- (22 de 70)a sus padres y el 51,4%(36 de 70)a sus madres, pero
nino utUizando metodos de alto poder discriminatorio para en otro estudio, solo un 33,3%(6 de 19) madre-hijo y el 8,3%
determinar el genotipo bacteriano. Entre estos se destacan las (2 de 19) pares de padre-hijo presenta homologfa.
investigaciones que muestran la fiabilidad y reproducibilidad Asimismo, en un estudio realizado en la Argentina se esta-
de la tdcnica de reaccion en cadena de la polimerasa con ce- blecio que la colonizacion inicial de S. mutans se produjo gene-
hadores arbitrarios(AP-PCR), asf como tambien su aplicabi- ralmente a la edad de 18 meses y que la adquisicion de Strepto
lidad en estudios epidemiologicos. En distintos estudios sobre coccus mutans sucedio sobre todo en hijos de madres con bajos
la similitud gendtica de las cepas bacterianas madre-nino de niveles de S. mutans. El ultimo hallazgo sugiere, por un lado, la
diferentes paises, los porcentajes varian mucho. P. ej., en una ausencia de una relacion directa, unica asociacion entre el nivel
poblacion de [Link]. se encontro un 71% de homologfa ma- de riesgo para este indicador y la pronta adquisicion de S. mu
dre-hijo (24 de 34 binomios); en Finlandia un 64% (9 de 14); tans en los ninos. Segun el estudio de homologfa entre las cepas
en Suecia, un 70% (7 de 10); en China un 45% (17 de 38); en de binomios madre-nino, el 58,8% presento similitud genetica,
Brasil un 81%(13 de 16); en Turqufa un 24%. En Japdn, en un por lo que debe considerarse a la madre como una fuente im
estudio de los genotipos de los hijos corresponde en el 31,4% portante de infeccion para el nifio a una edad temprana.
 714 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

Una de las causas mas frecuentes de esta patologia es la inges

CUADRO 33-1. RECOMENDACIONES GENERALES
ta de biberon nocturno. Sucede frecuentemente en bebes que
CONDUCENTES A DISMINUIR EL RIESGO DE CARIES EN NINOS
mantienen el habito de amamantamiento o ingesta de biberon
- Promocion del autocuidado de la madre desde el embarazo nocturno una vez erupcionados los elementos dentarios.
y la profilaxis dental. La posicion en la que el nino duerme(deciibito dorsal)ayuda a
- Evitar los besos en la boca al bebe. El amor al bebe puede que el liquido siruposo se deposite sobre la cara vestibular de los
expresarse en otra forma.
dientes anteriores y permanezca allf por largo tiempo; en estas
- Evitar el azucar (cualquier forma) durante el primer ano de
zonas el flujo salival disminuye y queda adherido (fig.33-1).
vida. Los bebes no lo necesitan.
- Reallzar la higiene bucal desde la apariclon de los primeros Cuando las lesiones incluyen las caras palatinas de los incisivos,
dientes a los 5-6 meses de edad,con una gasita primero y mas hay que pensar en un factor etiologico agregado, como podria
adelante con un cepillo, especlalmente antes de dormlr. ser el reflujo gastrico.
- No hacer dormlr al bebe con la mamadera con leche u otros
liquidos endulzados. Una vez que los dientes comlenzan a aparecer, es necesa-
- Evitar compartir/probar allmentos con los bebes (las cucharas rlo evitar que el nirio se duerma con el biberon en la boca
conservan 48 boras los [Link]). 0 prendido al pecho. El azucar de la leche se transforma en
- Evitarlimplar'el chupete de los bebes en la boca de los adultos. acldo que se adhiere a los dientes y favorece el desarrollo
- Despues del ano Incorporar el azucar con moderacion.
de carles. Por el mismo motivo, de usar chupete, este nunca
- Acostumbrar al nino a beber agua.
- Valorar la lactancia materna como beneficio para la saiud bu- debe endulzarse con miel o con otras sustancias que conten-
codental y desarrollo emoclonal del niiio. gan azucar.

- Considerar la importancia de la denticion temporarla.

La higiene bucal a esa edad no es habitual, pero seria la medida

mas eficaz y sencilla para evitar el proceso.
DIAGN6STIC0 DE CARIES DE TEMPRANA EDAD Un buen metodo para limpiar los primeros dientes del bebe
Las caries que aparecen a temprana edad a medida que los es envolver el dedo en una almohadilla de gasa y limpiarlos
dientes erupcionan,se asocian a la ingesta del biberdn nocturno suavemente.

o biberon con sustancias azucaradas. Una vez aceptado este procedimiento, se puede comenzar a
La localizacion inicial de esta patologia es en el tercio gingival usar un cepillo dental de cerda suave, para no danar los tejidos
de los dientes anterosuperiores en forma de mancha blanca,con blandos, y debera tener un tamano adecuado para facilitar su
tendencia a extenderse circunferencialmente. Luego aparece la manipulacion.
cavitacion ya que estas lesiones son de progresion may rapida. Suele resultar de utilidad que los primeros habitos de higiene
Si el proceso contimia a medida que aparecen mas dientes en comiencen en forma de juego, imitando el cepillado de los pa
la boca, se veran afectadas las distintas piezas de acuerdo a la dres, para luego incorporar la tecnica adecuada para cada edad,
secuencia de erupcion. Los incisivos inferiores generalmente A partir de los 2 anos se incluira el uso de pastas dentifricas
no estan afectados. El esmalte aparece bianco opaco y pierde indicadas especlalmente para esa edad con la cantidad de fluor
translucidez. La dentina expuesta es de color amarillento y de especffica y necesaria (pastas en concentraciones entre 300 y
consistencia blanda. 900 ppm).

[Link] de biberon nocturno. Bebe dormldo con el biberon. B. Detalle de la leche que queda retenida en el carrlllo.
 CAP(TUL0 33 I ODONTOLOGIARESTAURADORAPEDIATRICA 715

TRATAMIENTODE LA CARIES • Luego: controles y aplicaciones cada tres meses hasta dismi-
nuir el riesgo de caries.
DETEMPRANAEDAD Complementando este tratamiento se instruye a la madre o a
Las estrategias de tratamiento abarcan la informacion a los la persona a cargo del bebe la aplicacion adicional de fluoruros
padres, el uso de agentes remineralizantes y la colocacion de en forma topica(FFA al 1%)durante 40 dias. Este se aplicara con
restauraciones intermedias. un hisopo embebido en el dentifrice fluorado solamente en las
manchas blancas, una vez eliminada la placa.
El uso de dentifrices fluorados come rutina no esta indicado
Informacion a los padres en lactantes, ya que el reflejo de deglucion no esta totalmente
En cuanto se informa a los padres cual es el agente etiologico adquirido y es conveniente evitar su ingesta.
de este proceso,ellos mismos se dan cuenta de la importancia de La prescripdon de tabletas fluoradas complementa el esquema
no incluir elementos cariog^nicos en la [Link] los casos preventive.
en los que el bebe necesite succionar el biberon para dormirse, Cuando hay dentina expuesta, se recomienda la aplicacion
podemos sugerir cambiar la leche por agua topica de clorhexidina sobre los dientes afectados,ya sea en forma
Se ha senalado que el amamantamiento prolongado mas de barniz o de gel. La clorhexidina aplicada en estas condiciones
alia del primer ano de edad puede ser un factor de riesgo de caries. reduce la colonizacion del [Link] sobre la superficie dentaria y
Estos temas deben ser planteados con prudencia por cuanto disminuye la actividad de las enzimas proteoliticas que degradan
involucran la modificacion de habitos preestablecidos que mu- el colageno. En areas particularmente susceptibles disminuye la
chas veces a los padres les resultan difidles de encarar. sensibilidad al dolor (fig. 33-2A a E).

Uso de agentes remineralizantes

La lesidn inicial de mancha blanca debera tratarse de
inmediato.
El proceso de remineralizacion comienza con una limpieza en
el consultorio para eliminar la placa.
Actualmente existen en el mercado materiales de aplicacion
local que liberan caseinato y fosfatos, y promueven la remine
ralizacion de caries incipiente.
Otro de los tratamientos que se recomienda es la aplicacion de
barnices o lacas fluorados. Los barnices y las lacas se adhieren a
las superficies dentarias por un tiempo prolongado y previenen
la perdida inmediata del fliior posterior a su aplicacion. De esta
forma actiian como un reservorio de iones fliior en el esmalte
(cuadro 33-2).
La aplicacion de fluoruros en gel del 0,42% al 1% tambi^n
se recomienda por su accion remineralizante, con el siguiente
esquema de aplicacidn;
• Primer mes:una aplicacion semanal durante cuatro semanas.
• A los treinta dias: nuevo control y aplicacidn de fliior de alta
concentracion: FNa al 5% o FFA al 1,23%.

CUADRO 33-2. APLICACION DE BARNICES DE FLUOR

1 El protocolo para su uso depende del riesgo de carles del pa- |j

ciente.
• Pac/enfes con bayor/esgodecor/es; una aplicacion cada sels '
meses.

'• Poc/enfes con med/onor/esgo; una aplicacion cada cuatro ;

meses.

• Pacientes de alto riesgo:3 aplicaciones durante la primera se-

mana,comblnada con barniz de clorhexidina. El tratamiento
< continua con una aplicacion de barniz cada dos meses du- FIG. 33-2. A. Nino de tres ahos de edad con dientes sanos. B. Pre-
j rante un aho. FInalizado este perfodo se reevaluara el riesgo sencia de manchas blancas y algunas lesiones cavltadas en los dientes
1 de caries para proceder en consecuencla. anterlores.

(Continua)
 716 PARTEIII I TRATAMIENTOSYItCNICASRESTAURADORAS
•lOAJU A03T0Uai8

K''k

FIG.33-2(cont). C Las lesiones progresan. D y E. Caries de temprana

edad severa con perdlda de estetica, y funcion de las plezas dentarias
anterosuperlores. La enfermedad avanzo involucrando los molares.

Restauraciones poblaciones de bajos recursos. En 1998 la lADR reconoce a la

tecnica como preventiva y restauradora de caries dental y des-
El principal problema para tratar este tipo de lesiones es la carta aquellas lesiones extensas y cercanas a la pulpa dental o con
edad de los pacientes. Los bebes no se prestan facilmente a ser compromiso pulpar diagnosticadas clinicamente.
tratados, y cualquier maniobra que se realice en su boca provoca El tratamiento restaurador atraumatico consiste en un pro-
reacciones adversas cedimiento odontologico que implica la remocion de tejido
El tratamiento de eleccion es el interceptivo, con minima in- reblandecido y desmineralizado por caries dental, mediante la
tervencion en la preparacion de la cavidad, conservacion de las utilizacion de instrumental manual y la posterior restauracion del
estructuras dentarias, abordaje del dolor sin necesidad de aplicar elemento dentario con cemento de ionomero vftreo de alta den-
anestesia local,reduciendo el riesgo de esa pieza dentaria de llegar sidad de autocurado(cuadros 33-3 a 33-8 y figs.33-3 y 33-4).
a tener que realizarse un tratamiento endodontico o su extraccion. El instrumental y los materiales requeridos para TRA son:
Las lesiones se obturan con ionomero vftreo, que libera fliior Instrumentos dentales manuales(fig.33-5):espejo bucal,explora-
y puede complementarse juntamente con la indicacion de clor- dor,pinza de algodon,cucharillas o excavadores(pequeno,mediano
hexidina. y grande), hachuela o cincel, aplicador-tallador, espatula y loseta.
El objetivo de este tratamiento es aislar el proceso de caries Material: rollos de algodon, torundas de algodon, iondmero
del medio bucal, excavando la dentina afectada y colocando un vftreo de alta densidad, papel de articular y vaselina.
material con propiedades cariostaticas.
CUADRO 33-3. INDICACIONES DEL TRA
Tratamiento restaurador atraumatico(IRA)
I • Restaurador de lesiones de caries cavitadas.
El tratamiento restaurador atraumatico(TRA)es una tecnica
propuesta por la OMS para resolver problemas de caries en
• Sellador de fosas y fisuras profundas.
]
 CAP[TUL0 33 I ODONTOLOGIARESTAURADORAPEDIATRICA 717

CUADRO 33-4. CONTRAINDICACIONES DELTRA CUADRO [Link] PARA RESTAURACIONES

Edema o fistula de origen dentario. Aislar del campo operatorio (rollos de algodon).
• Puipa expuesta. Limpiar la superficie del elemento dentario con torundas
• Cavldades profundas con compromlso pulpar. de algodon y agua potable,luego secar.
• Dolor espontaneo. 3) Remover el tejido dentinario reblandecido y desmine-
• Inaccesibllldad con los instrumentos manuales. ralizado. Eliminar todo el proceso de caries en el lim'rte
• Alergia a los cementos de lonomero vi'treo. amelodentinario utilizando cucharillas con movimientos
circulares y horizontales.
4) Acondicionar la cavidad incluyendo las fosas y fisuras,
durante 10-15 s, con el Ifquido del lonomero vitreo en una
El tratamiento restaurador atraumatico es considerado como torunda de algodon previamente humedecida en agua.
parte de un paquete basico de medidas para el cuidado de la 5) Lavar la superficie con torundas y agua limpia (2 o 3 veces)
salud bucal, el cual debe ir acompanado de promocion, pre- y secar.
vencion y educacion. 6) Aplicar el lonomero vitreo en cantidades pequenas dentro
de la cavidad y las fosas y fisuras adyacentes.
7) Realizar la tecnica de digitopresion (cuando el lonomero
vitreo pierde el brillo). Aplicar una pequena cantidad de
TRATAMIENTOS EN LA DENTICION vaselina en el dedo indice(con guante).
8) Remover el exceso de lonomero despues del fraguado.
PRIMARIAYMIXTA 9) Controlar la oclusion (papel articular).
10) Aplicar una capa extra de vaselina.
La mayoria de las caries que aparecen en nines preescolares Indicar al paciente y/o acompanante que no ingiera alimentos
son facilmente tratadas si se diagnostican precozmente y se
tratan tempranamente. De esta manera, nos encontraremos
con lesiones mfnimas, que suelen no requerir anestesia local ni
preparaciones cavitarias extensas y que requeriran tratamientos la caries profunda en molares primarios muyjovenes con escasos
tambi^n mfnimos. Se trata de caries en hoyos o fisuras de los espesores dentinarios y dentina altamente permeable requiere la
primeros o segundos molares primarios. realizacion de una pulpotomia y su restauracion definitiva con
En caso de diagnosticarse caries proximales incipientes(cuya una corona de acero como tratamiento mas seguro.
profundidad apenas sobrepase clinicamente el limite amelo-
dentinario) y exista un apreciable espesor de dentina sana entre
el fondo de la lesion y la camara pulpar, puede intentarse hacer
Diagnostico
una preparacion proximooclusal conservadora y obturar con Antes de comenzar cualquier tipo de tratamiento restaurador,es
composite. Ya sea por tratar una lesion o varias en un cuadrante, necesario evaluar el riesgo de caries del paciente. Colocar restau-
esto requerira anestesia local y aislamiento (relativo o absolute)
y el uso de una matriz para reconstruir el punto de contacto.
Si la lesion se diagnostica cuando ya se ha roto el punto de con CUADRO 33-7. TECNICATRA PARA SELLADORES
tacto proximal y tiene unos meses de evolucion, es posible que la
penetracion microbiana en la dentina cariada este muy cercana a 1) Aislar el campo operatorio (rollos de algodbn).
2) Limpiar la superficie del elemento dentario con torundas
la pulpa y que exista un compromiso pulpar. Debido a la frecuencia
de algodon y agua potable, luego secar.
de estas situaciones y el fracaso a corto o largo plazo de restaura-
3) Acondicionar las fosas y fisuras, durante 15 s, con el liquido
ciones en estas condiciones o la aparicion a distancia de fistulas en del lonomero vitreo en una torunda de algodon previa
dientes aparentemente"bien" restaurados,no aconsejamos restau- mente humedecida en agua.
raciones convencionales en estas situaciones. Consideramos que 4) Lavar la superficie con torundas y agua potable(2 o 3
veces) y secar.
5) Aplicar el lonomero vitreo en las fosas y fisuras.
CUADRO 33-5. VENTAJAS DELTRA 6) Realizar la tecnica de digitopresion (cuando el ionomero
vitreo pierde el brillo). Aplicar una pequena cantidad de
!*• Es muy bien aceptado por los pacientes,especialmente por vaselina en el dedo indice(con guante) y presionar lige-
los ninos. ramente el ionomero en las fosas y fisuras del elemento
• Puede ser aplicado en cualquier ambiente {rural, urbano, dentario.
coleglos y centros de salud). 7) Remover el exceso de ionomero despues del fraguado.
• Es de bajo costo con relacion con los tratamientos conven 8) Controlar la oclusion (papel articular).
cionales. 9) Aplicar una capa extra de vaselina.
• No requlere anestesia local. Indicar al paciente y/o acompanante que no ingiera alimentos
La intervencion en la cavidad es minima. por una hor,g..
wxm
 718 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

CUADRO 33-8. EFECTIVIDAD DE LOS SELLADORES CON LATECNICATRA (BEIRUTI ET AL,2006)

Anos de I Estudio N:CIV % Estudio N: %

supervivenda i de viscosldad Supervivencia CIVde supervivencia

I furf*!" I —Jl
CJiBSiaLl

97,2 "
HBNirniB!:

raciones en ninos con alta actividad de caries sin combinarla con cacion de lesiones blancas y la presencia de biopelfcula o
otras medidas de control de la enfermedad no es correcto ni justo biofilm (placa).
para el paciente ni desde el punto de vista etico ni desde el cientifico. Una lesion activa de mancha blanca tiene una textura ru-
La evaluacion del riesgo de caries se hace clinicamente gosa, bordes indefinidos y esta ubicada cerca de los margenes
observando algunos signos tipicos como la textura y la ubi- gingivales, mientras que la lesion detenida tiene una colora-

'-1: .
Bl' ' ■

k Br

FIG. 33-3. A y B. Radiografia y estado clinico preoperatorio de las piezas 84-85 que seran tratadas con la tecnica de restauraclon atraumatica,
C y D. Remocion de la dentlna reblandeclda con Instrumental de mano (los movimientos del excavador son circulares).
iContinua)
 CAP(TUL0 33 I ODONTOLOGIARESTAURADORAPEDIATRICA 719

FIG.33-3(cont.). [Link] de colocar el material con la espatula presionando hacia los margenes,previo acondicionamiento con acido poliacrflico(se
puede utilizar una gota del mismo liquido),se presiona firmemente con el dedo para adaptarlo a la preparacion. F. Restauraclon termlnada.

cion marron oscura, dura y brillante y con hordes definidos. ecologla del medio, comenzar con la fase preventiva del plan
Cuanto mayor sea la cantidad de lesiones activas, mayor sera de tratamiento, que incluira topicacion con fluor y selladores.
la actividad de caries. El diagnostico de caries proximales es may importante en este
Estos son los casos en los que hay que esforzarse por evaluar grupo etario. Este debe realizarse precozmente con la ayuda de
los factores etiologicos principales, y el examen clinico debe las radiografias, especialmente la bitewing. El tipo de caries mas
acompanarse con la evaluacion de la dieta. frecuente es el de la cara distal del primer molar temporario y
Cada paciente debera tener un programa de prevencidn ade- oclusal del segundo molar.
cuado y personalizado. La mayorfa de las lesiones en esta edad comienzan localizando-
En los casos que presenten cavidades abiertas, extensas, sin se en el esmalte y, a medida que progresan,se veran involucradas
compromiso pulpar, una primera fase debe incluir la inactivacion la dentina y la pulpa.
de las lesiones, excavandolas paso a paso con instrumental de
mano (excavadores) y obturarlas provisoriamente con IRM o
cemento de ionomero vitreo.
Examenes radiograficos
La inactivacion de las lesiones puede realizarse en una sesion. Como criterio para los examenes radiograficos recomendamos
La eliminacion completa del tejido cariado se realizara a medida utilizar los lineamientos de la American Academy ofPediatric
que se desarrolle el plan de tratamiento. Dentistry, que se exponen a continuacion.
El objetivo de la inactivacion de caries es disminuir el riesgo Para la deteccion temprana de las caries proximales incipientes,
cariogenico en la boca del paciente, y permitir, al modificar la cuando todavia no se advierte cavitacion ni alguna opacidad o

FIG.33-4. [Link] 46 reclen erupclonada. [Link] colocado con tecnica de restauraclon atraumatica en pieza 46.
 720 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

y repetirlas al ano,aun cuando al nino se le hagan controles clinicos

semestrales. Si el riesgo de caries sigue bajo,las siguientes bitewing
se tomaran 18 meses mas tarde (cada 3 controles semestrales). En
pacientes con alto riesgo de caries,se aconseja que el intervale entre
series de bitewing sez cada 6 meses en los periodos de la denticion
primaria y en la denticion mixta hasta que disminuya en riesgo de
caries y pueda adaptarse su frecuencia al esquema anterior.

Valoracion diagnostica
Una buena radiografia bitewing debe mostrar (nitidamente y
sin superposiciones)las caras proximales de los molares prima
ries superiores e inferiores y las caras distales de los canines. En
la denticion mixta deberan apreciarse ademas las caras mesiales
de los primeros molares permanentes. AJ estudiarlas, debera
recorrerse toda la superficie expuesta del esmalte que cubre las
[Link] Instrumentales paraTRA:Diamante(ART2),cucharlllas o caras proximales, buscando hasta las minimas soluciones de
excavadores,apllcador-tallador(Aplier carver), hachuela o cincel(10-6-12). continuidad,o zonas de radiolucidez dentinaria bajo esmalte apa-
rentemente sano (caries oculta). Hecho esto,se pasara a evaluar
cambio de coloracion de los rebordes marginales,la radiografia el estado de restauraciones preexistentes, las dimensiones de la
bitewing o de aleta mordible debe utilizarse regularmente en camara pulpar y los espesores dentinarios, el estado del hueso
la denticion primaria y mbcta. Para su mejor aprovechamiento interradicular, las crestas oseas y las superficies de contacto. Ac-
se destacan tres elementos para tener en cuenta: su tecnica, la cesoriamente,se podra apreciar el grado de reabsorcidn radicular,
frecuencia de uso y la valoracion diagnostica. el desarrollo de las piezas de recambio y su posible orden de
erupcion,lo que ayudara en la estimacion de la duracion de las
piezas primarias antes de su exfoliacion natural(cuadro 33-9).
Tecnica
En los ninos de edad preescolar, el examen radiografico puede
En ninos preescolares utilizamos una pelfcula de 4cm x 2,5 cm completarse con un par de radiograffas oclusales oblicuas en
con una aleta mordible colocada en su diametro mayor. En la el sector anterior, superior e inferior, utilizando una pelicula
denticion mixta utilizamos la clasica pelicula de 4,5 cm x 3 cm periapical normal. En el grupo de 6 a 12 anos, aconsejamos
con una aleta mordible en su diametro mayor. Para que la radio realizar el examen basico con un par de radiografias bitewing y
grafia bitewing ^vo^oTcione una imagen correcta, debe cuidarse una ortopantomografia.
de colocar la peb'cula paralela a las arcadas dentarias y hacer que Salvo por el estudio de alguna patologia excepcional o por un
el rayo central la incida perpendicularmente y sea paralelo a las gran traumatismo, no se indican habitualmente ortopantomo-
caras proximales. Se busca evitar la superposicidn del esmalte grafias antes de la erupcion de primeros molares permanentes,
de una cara proximal con la de la pieza contigua. Si esto ocurre, ni se utiliza este recurso para el diagnostico de caries o lesiones
se invalida la posibilidad de diagnostico de lesiones incipientes y pulpares y periapicales. La radiografia periapical proporciona
deberan repetirse. En ninos de edad preescolar sera conveniente mejor informacion.
mostrar el procedimiento sobre un par de modelos articulados, Reservamos la indicacion del examen radiografico periapical
o ensayarlo una o dos veces en su boca mientras el paciente si- seriado para la denticion permanente y no se indican en ninos
gue con un espejo de mano las maniobras para ubicar la placa y preescolares(cuadro 33-10).
practica morder sobre la aleta sin desplazar la pelicula. En el caso
de malposiciones dentarias o anomalias de oclusion en las que se Preparadon del nino para las restauraciones
obtengan buenas imagenes de una de las arcadas(pero en la otra
se vean superpuestas las caras proximales), debera repetirse la Al planear restauraciones en ninos,se destaca la necesidad de
toma esta vez centrando el rayo central y paralelizandolo,tomando obtener una conducta minima adecuada para el tratamiento. El
como guia para su orientacion las piezas que en la toma original
no mostraron imagenes claras de las caras proximales.
CUADRO [Link] DE LA RADIOGRAPfA BITEWING0
DE ALETA MORDIBLE
Frecuencia de uso
[• Se observan las caras proximales ortorradlalmente.
;• Determinan la presencia y profundidad de caries.
En los ninos y jdvenes las radiograffas bitewing deben tomarse
regularmente,espaciando su frecuencia segiin la expectativa y expe- I# Indican el deterioro del punto de contacto.
• Isometrfa e Isomorfismo del elemento dentario.
riencia de caries. En ninos con bajo riesgo de caries,se aconseja to- WKmmKmmmmmmmmmimmmmmmmmmgmmm
mar radiografias bitewingizquierdd^s y derechas en el examen inicial
 CAPfTUL0 33 I ODONTOLOGIARESTAURADORAPEDIATRICA 721

CUADRO 33-10. PAUTAS PARA LA PRESCRIPCION DE RADIOGRAFfAS

enticl

Pacientes nuevos

A todos los pacientes nuevos Radiografias de mordida para Radiografias de mordida y Exploracion individualizada,
para valorar la patologia y comprobar los contartos exploraciones individualizadas basandose en la presencia de
tambien el crecimiento y el cerrados entre los dientes pos- como una placa panoramica anomalias o patologia,con pla-
desarrollo. teriores. Placa panoramica para para valorar el desarrollo y la cas periapicales o panoramicas.
valorar otras patologi'as o el erupcion de los dientes perma-
crecimiento y desarrollo. nentes.

Pacientes antiguos

Sin caries clinica y riesgo redu- Si se pueden visualizar o sondar Un juego de radiografias de Exploraciones radiologicas
cido. los contactos, puede que no mordida una vez que erup- individualizadas con placas de
se precisen radiografias de cionen los primeros molares mordida y panoramica.
mordida;en caso contrario, permanentes. Radiografias de mordida cada
radiografias de mordida cada 18-36 meses tras la erupcion
12-24 meses. de los segundos molares per
manentes hasta los 20 afios de
"'•'If edad.

Caries clinica o riesgo elevado^,^ LRadiografias de mordida a intervalos de 6-12 meses o hasta que no se detecten nuevas caries en un
de alteracion. Pplazo de 12 meses.
Crecimiento y desarrollo. .Normalmente no se necesitan. .i|. Exploracion individualizada, Placas panoramicas operiapi-
' basandose en la presencia de cales para valorar la posicion
j anomalias o patologia,con pla- ■, de los terceros molares y otras
Jji^as^geriagoles^^anoramig^^onsid^

profesional encontrara habitualmente tres tipos de ninos para dandoles mas tiempo y explicaciones. Otros requeriran
tratar: posiblemente mas sesiones y necesitaran mas tiempo para
• Aquellos que nunca han tenido necesidad de restauraciones, acostumbrarse a tolerar maniobras en su boca y modificar su
pero que ahora las necesitan. Con estos ninos es necesario rechazo al tratamiento. Los casos de trastornos de conducta
seguir una secuencia de pasos que lo introduzcan a los pro- mas severos escapan al campo del odontologo general y pro-
cedimientos restauradores. Como se explica normalmente bablemente podran ser mejor resueltos por un especialista
en los textos de odontopediatria, se basan en los hoy clasicos en odontopediatria.
conceptos de "mostrar-decir-hacer". Estos pasos incluyen La conducta de un nifio, su grado de colaboracion y el tiempo
introducir al nine al uso de la anestesia local, el instrumental que necesitaran para modificar su comportamiento influyen
rotatorio, el aislamiento y la colocacion de obturaciones. La en el planeamiento de un tratamiento y condicionan el tipo de
mayoria de los ninos normalmente aceptan las explicaciones y restauraciones a emplear.
aprecian, al igual que sus padres, que el profesional los ayude a El objetivo del profesional que trabaja con ninos es conseguir
superar sus temores y a desarrollar una actitud positiva hacia un estado de salud completo, donde no solo se abarca la restau-
la odontologfa (vdase cap. 9). racion dentaria, sino una actitud positiva frente al tratamiento
• El segundo grupo es el de los que ya tienen experiencia con odontologico. Lamentablemente, como se menciona en los
restauraciones. Para los que ya han tenido experiencias previas parrafos anteriores, no siempre esto se cumple y, en el caso del
y estas han sido positivas, un breve recordatorio y explicacion tercer grupo mencionado. en muchos paises se los trata con
del porque de los procedimientos sera suficiente para obtener agentes sedativos que, sumados a los metodos de motivacion.
su cooperacion y proceder con las restauraciones. permiten lograr los objetivos del tratamiento y establecer un
• Habra un tercer grupo que son no cooperadores y manifiestan buen vfnculo odontologo-paciente.
temor y rechazo al tratamiento. Algunos de ellos pueden
tener una historia de restauraciones fallidas o intentos de Toda experiencia positiva en el tratamiento ayudara a format
restaurar sus dientes sin buenos resultados. Muchos de estos un paciente adulto colaborador en el future.
ninos pueden convertirse en pacientes colaboradores
 722 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTfCNICASRESTAURADORAS

Anestesia local en nines CUADRO [Link] DE LA ANESTESIA LOCAL

En odontopediatria la anestesia local es ampliamente utilizada; Asepsia de la region mucosa con un antlseptico en una
el profesional no solo tiene que tener dominio de la aplicacidn de torunda de algodon.
cada tecnica anestesica, sino que tambien debera poseer conoci- Colocar el anestesico topico sobre la mucosa seca.
mientos de la anatorma nervdosa, muscular y osea de la cavidad Realizar punclon en fondo de surco de la region mucosa. El
bisel de la aguja debera siempre estar dirlgldo hacia el hueso
oral y de la psicologia infantil, con el proposito de tener un mejor
y el visor de la jeringa debe permanecer visible, hasta formar
manejo del nino. La confianza del nino se logra empleando una el boton dermlco.
actitud amistosa, agradable y diciendo lo que se le va a hacer; sin Profundlzar la aguja lentamente colocando simultaneamente
mentir en ningiin caso ni permitir que otro lo haga(cuadro 33-11). el anestesico.
El instrumental y material requerido para realizar anestesia es:
• Instrumental: espejo, pinza,jeringa tipo carpule.
• Material:anestesia topica,agujas hipodermicas(extracortas,cor- lizarse de acuerdo al tamano de la boca del paciente, presencia
tas), tubos de anestesia, roUos de algodon,torundas de algoddn. de frendlos y utilizar ademas como complemento separadores
plasticos de labios y carrillos, secantes y sostenedores.
La utUizacion de la goma dique es el mejor recurso y va a de-
Dosls maxima de anestesicos para nlnos pender de la habilidad del operador para motivar al nino y que este
Cuando el odontopediatra posee conocimientos adecuados acepte el procedimiento como uno mas de los que se utilizan en la
de anatomia,fisiologia,farmacologia y tiene experiencia clinica, consulta. Es el metodo mas apropiado para trabajar por sectores.
diffcilmente tendra que llegar a administrar dosis maximas de Existen al menos cuatro metodos diferentes de colocar la goma
anestesicos para procedimientos odontologicos en ninos. dique, pero la mayoria de los autores recomiendan un metodo
Una de las reglas indicadas es la de Clark y, para que pueda ser en el cual el clamp es primero colocado sobre el diente, la goma
aplicada, es necesario conocer las dosis maximas para el adulto; dique estirada sobre el clamp y luego sobre las piezas restantes
p. ej., Citanest al 3% = 5,5 tubos,lidocaina al 2% = 5,5 tubos y x; que se desee aislar.
locaina al 2% = 8,3 tubos. Debido al riesgo para el paciente de tragar o inhalar un clamp
Dosis maxima para nines = peso del nine (kg) x dosis caido o roto antes que la goma sea colocada, es necesario que el
maxima para el adulto 70. clamp sea sujetado con un trozo de hilo atado o envuelto alrededor
Para ninos menores de un ano,puede ser utilizada la regla Law: del arco. Esto suma inconveniencias considerables a la tecnica, y
Dosis pediatrica = edad del nine(en meses)x dosis maxi los autores estan a favor de un metodo mas sencillo en donde el
ma para el adulto 150. clamp,la goma y el arco se incorporen antes de la aplicacidn y scan
llevados a la pieza dentaria en un solo [Link] a que el clamp
Los ninos libres de dolor y miedo son generalmente razona- se encuentra siempre del lado externo de la goma dique en relacidn
bles; un operador blen equipado competente e Insplrador de con el paciente,no es necesario utilizar hilo para asegurar el clamp.
confianza puede aplicar con exito un anestesico local. Un cuadrado de 12,5 cm de goma dique es estirada alrededor de
un arco Ivory y un solo orificio es realizado en el centro de esta.
Este orificio es para la pieza dentaria, en la cual el clamp va a ser
colocado,y mas orificios deben ser realizados para cualquier otra
Alslacion absoluta con goma dique pieza que deba ser aislada. Un clamp con aletas es colocado en el
Para organizar mejor nuestro trabajo, es aconsejable ir de lo primer orificio, y todo el conjunto es llevado a la pieza dentaria
mas facil a lo mas complejo. Cuando la conducta del nino y las con la pinza portaclamps. La pieza dentaria que va a ser sujetada
caracteristicas de la lesion lo permitan, es sumamente practice puede verse a travds del orificio y el clamp aplicado sobre esta.
llegar a trabajar por cuadrantes. La goma es separada de las alas del clamp utilizando los dedos o
Todos los materiales, aun siendo sensiblemente distintos a la un instrumento manual. Entonces se puede llevar sobre las otras
humedad, necesitan de un adecuado control del campo opera- piezas dentarias con la goma interdental que atraviesa las areas de
torio para conservar sus propiedades. contacto. Puede llegar a ser necesario estabilizarla en la porcidn
El uso del dique de goma bajo anestesia local constituye el anterior utilizando hilo dental, una porcion de goma dique, un
mejor metodo de aislamiento para trabajar en la boca del nino. wedjet o una cuna de madera (vease cap. 20).
Asimismo, protegera la lengua, garganta y mejillas de posibles
accidentes operatorios.
Tknica de restauracion estetica
No siempre sera posible poder utilizarlo en odontologia pe
diatrica. De acuerdo al material que utilicemos, y si podemos de ios dientes primarios anteriores
trabajar con tecnica a cuatro manos y suctor de alta potencia,
se puede reemplazar el aislamiento absoluto en los casos en que El tratamiento de los dientes anteriores depende fundamen-
nos sea dificil realizarlo. En este caso debemos recordar que, si talmente de la edad del paciente y de si el diente esta prdximo
utilizamos rollos de algodon preformados, deberan individua- a exfoliar o no.
 CAPfTUL0 33 I ODONTOLOGIARESTAURADORAPEDIATRICA 723

Si el diente anterior va a tener una permanencia de al menos El composite es el material de eleccion para estos cases si
18 a 24 meses mas antes de su exfoliacion, debera procederse a se obtiene una conducta colaboradora en el nino. En case
su restauracion, preferentemente con ionomeros o composites contrario, se podran utilizar Ionomeros vitreos reforzados
de fotocurado. Si el tiempo de permanencia estimado en la con resina.
boca fuera menor, y el diente no tuviera movilidad, igual serfa Las coronas de celuloide estan indicadas cuando hay caries
conveniente la inactivacidn de esas lesiones para disminuir que abarca varias caras del diente, fracturas por traumatismos,
nichos bacterianos en la boca con un material de restauracion decoloraciones y alteraciones congenitas del esmalte o de la
intermedio. dentina (fig.33-6 y cuadro 33-12).
Estas caries son habitualmente consecuencia de la ingesta noc-
turna de biberon, por lo tanto lo fundamental es el diagnostico.
En los ninos preescolares,debe prestarse atencion a la aparicion
Tknica de restauracion en dientes
de caries proximales en incisivos inferiores. Esta situacion esta primaries posteriores
asociada a un alto indice de cariogenicidad, y la adopcion de
medidas inmediatas para el control de la actividad de caries es
un requisito imprescindible.
Restauraciones intermedias ^
En ninos de corta edad, cuyo comportamiento requiere
Tallado interproximal tecnicas sencillas, rapidas y efectivas, utilizamos este tipo de
restauracion hasta que la edad del paciente nos permita realizar
Hace algunos anos se preconizaba el desgaste de las caras una tecnica mas elaborada (cuadro 33-13).
proximales cariadas para promover su autolimpieza. Anteriormente el l.R.M. {Intermediate Restorative Ma
Este es un metodo valido para eliminar una caries minima terial) constitufa una alternativa valida para usar en estas
en dientes anteriores primaries. La apertura de los puntos condiciones.
de contacto permite que la saliva y los fluoruros detengan el Con el desarrollo de los ionomeros vitreos aparece en el mer-
proceso carioso aun cuando la caries haya alcanzado la dentina cado un material muy adecuado para esta opcion..
(Cameron-Widmer, 1998). Este tipo de restauraciones tambien estan indicadas cuando
A pesar de eliminar la enfermedad,este metodo no es [Link] la pieza dentaria se encuentra proxima a exfoliar y no justifica la
metodo a utilizar consiste en eliminar los puntos de contacto con una realizacion de un tratamiento de mayor longevidad.
fresa conica y alargada de carburo tungsteno o de diamante,aplicar Actualmente una forma de restauracion semipermanente
fluoruro topico en esmalte y dentina y controlar periodicamente. es la tecnica de restauracion atraumatica que ya fue descripta
anteriormente.

Coronas de composite Las tecnicas tradicionales de preparacion con instrumental

rotatorio,aplicados a conceptos mlnimamente invasivos,cubren
La necesidad de satisfacer simultaneamente requisites de esteti- un amplio rango de formas cavitarias no convencionales.
ca y de resistencia hace aconsejable el use de coronas de celuloide En estas preparaciones se elimina inicialmente el tejido ca-
para restaurar lesiones multiples de caries en los dientes primaries riado y luego se establecen los margenes y se elimina el esmalte
anteriores. Las coronas se adaptan sobre el diente y se rellenan sin soporte.
con composite, previo tallado de la pieza dentaria y excavacion Con instrumental rotatorio pequeno(recomendamos una ffesa
de la caries. periforme N° 330), se excava la cavidad eliminando la caries, y

FIG.33-6. Estetica anterior. [Link] Interproximal de las piezas 51-61. B. Recorte de la corona de celuloide.
{Continua)
 724 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTfCNICASRESTAURADORAS

[Link] de las coronas. [Link] y fotopoiimerizacion de las [Link] del borde inclsal de la corona con pledra de diamante
para poder retlrarla. F. Restauraclon termlnada en 51-61.

se obtura con un ionomero vitreo o composite empleando la Las preparaciones de clase I en las superficies oclusales de
tecnica de grabado total de esmalte y dentina (hibridizacion). La los molares primarios se extienden solamente hasta eliminar
hibridizacion actiia como proteccion dentinopulpar. la lesion. El tallado con instrumental rotatorio se hara con una

CUADRO 33-12. PASOS CLfNICOS DEL USD DE CORONAS DE CELULOIDE

Anestesia local. m
Eiegir la corona de celuloide del tamano correcto, basandose en el ancho mesiodistal del diente a tratar.
Eliminar ia caries con una fresa redonda a baja velocidad.
Reducir la altura incisal 2 [Link] realiza un desgaste interproximal con una fresa de carburo tungsteno o de diamante a alta velocidad.
Aislar con goma dique o metodos reiativos.
Proteger la dentina expuesta con un liner de iV o hidroxido de calcio, dependiendo de la profundidad de la dentina expuesta.
Recortar la corona y realizar dos agujeros en los angulos incisales con un explorador afilado.
Grabar el esmalte durante 20 s, enjuagar y secar.
Aplicar una capa fina de resina adhesiva y polimerizar durante 20 s.
Rellenar la forma de la corona con el tono apropiado de composite y asentarlo con una presion suave y regular, para permitir salir libre-
mente el exceso de material.
Fotopolimerizar por igual cada una de las caras (vestibular, incisal y palatina.)
Retirar con cuidado la corona de celuloide y acabar ei pulido con discos o fresas de acabado para composite.
Comprobar ia ociusion.
 CAPITUL0 33 I ODONTOLOGIARESTAURADORAPEDIATRICA 725

CUADRO [Link] DE LA RESTAURACION DE LOS Tecnica para las preparaciones proximoociusaies

MOLARES PRIMARIOS que no afectan la zona de contacto
• Permaneceran en la boca hasta aproximadamente los doce La mayoria de los casos requerlra el uso de anestesia local y
anos
aislamiento del campo con dique de goma, especialmente si se
• La masticacion es muy importante durante los periodos de '|!j trataran varias lesiones en un mismo [Link] la conducta del
crecimiento.
nino no fuera la adecuada,el control de la humedad en el campo
• Pueden infectarse y doler.
• La caries interproximal produce perdida de la longitud de
operatorio podra hacerse con roUos de algodon,sostenedores de
arco.
rollos y succion de alta potencia.
El tallado es con fresas periforme # 330, eliminando solo el
tejido afectado.
En las preparaciones convencionales, la caja proximal se
piedra de diamante redonda pequena o con una fresa del mismo prolonga en un istmo hacia oclusal. En este caso se realiza una
tamano y de alta velocidad. pequena extension con la misma fresa #330. Segun Duggal,la
Para la remocion de la dentina cariada,se utilizara baja veloci preparacion cavitaria debe tener una extension de aproximada
dad y fresas redondas del tamano #014 al #[Link] el momento de mente 1,5 mm y el ancho debe ser el de la fresa #330,a menos
realizarse la obturacion, esta podra complementarse colocando que la extension de la caries requiera que se amplie. Debera
un sellador o resina fluida sobre los surcos y hoyos sanos. cuidarse de evitar obturaciones desbordantes y puntos de
Las preparaciones de clase II en molares primaries deberan li- contacto defectuosos mediante el uso de matrices y de cunas
mitarse a aquellas situaciones donde la extension de la lesion aiin muy bien adaptadas.
no ha comprometido ni roto los puntos de contacto proximales En esta preparacion no se ve afectado el espacio interproximal.
y su profundidad apenas sobrepasa el limite amelodentinario si En caso contrario, y una vez confirmada la profundidad y mayor
se trata de un molar primario muy joven. extension de la lesion por el diagnostico radiografico, aconse-
Una vez eliminada toda la dentina cariada, se debe asegurar jamos reemplazar la restauracion planeada por un tratamiento
que exista todavia un minimo de 0,5 a 1mm de espesor de dentina pulpar y colocacion de corona de acero (figs.33-7 y 33-8).
sana entre el fondo de la cavidad y la camara pulpar.
Coincidiendo con Duggal y colaboradores,las restauraciones Coronas de acero Inoxidable preformadas(CAI)
de este tipo, cuando la caries ya ha llegado a la dentina y se pro-
fundiza hasta la cercanfa de la pulpa en un nino de 3 o 4 anos, Las coronas, comiinmente llamadas de acero (son de nfquel-
tienen un alto grado de posibilidades de fracaso. La recidiva cromo:77% nfquel,15% cromo,acero 3M)son el metodo mas efi-
de caries es muy comun,junto con la necrosis pulpar. Por este caz de restauracion para lesiones extensas en dientes primarios.
motivo es preferible realizar este tipo de restauraciones plasticas Las coronas de acero constituyen las restauraciones mas du-
en lesiones incipientes, como las que se diagnostican por las raderas en la denticion primaria,con una supervivencia superior
radiografias bitewing. a 40 meses. Pueden resultar relativamente caras en cuanto a
Una vez que la lesion proximal se manifiesta clinicamente terminos de tiempo y dinero, pero a largo plazo el porcentaje
y se ha profundizado, casi siempre la pulpa esta involucrada y de sustituciones de estas restauraciones es bastante bajo (3%)
junto con la restauracidn habra que prever el tratamiento pulpar en relacion con la amalgama (15%). Por eso son mas atractivas
correspondiente. a largo plazo.

FIG.33-7. Restauraciones proximales que no afectan el punto de contacto. A. Radiografia de aleta mordible en la que se observan restauraciones
con amalgama en las caras proximales en preparaciones que no afectan el punto de contacto, B. Observacion clinica de las restauraciones en el
sector inferior.
 726 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

'AS
^BP

[Link] que no afectan el punto de contacto,estetica en posteriores. A y B. Radiografia de aleta nnordible en la que se observan las
caries inciplentes en los elementos 55-54 en las caras mesial y distal respectivamente y observacion clinica preoperatoria de Ids elementos dentarios.
C y D. Aislamiento absolute y tallado de la preparacion con fresa 330. [Link] tallada. F. Protocolo adhesive con acido fosforico al 37% y poste
rior colocacion de adhesive, G. Recorte de matrices preformadas de acetate con tijera delicada. H. Matrices ya recortadas listas para probar en boca.
I. Colocacion de las matrices rellenas con resina compuesta,seguido de fotopolimerizacion,
(Contlnua)
 CAP(TUL0 33 I ODONTOLOGIARESTAURADORAPEDIATRICA 111

FIG.33-8(cont).J y K. Restauracion con composite finalizada, pasaje de hllo dental para evaluar el punto de contacto. L. Relacion de contacto.

Esta indicado para: cada material, y preceder en censecuencia. Cuande hay caries
- Caries profunda en dentina cuya remocion afecte mas de dos extensas, una dentina subyacente cariada y permeable proxima a
superficies del diente en nines preescolares. la pulpa, puntes de contacto rotes y varias superficies afectadas,
- Molares primaries cen gran destruccion cerenaria en piezas la corona de acere preformada es el material de eleccidn para
que permaneceran varies anes en la beca. melares primaries que todavia deben permanecer varies afies en
- Becas cen alte riesge de caries. la beca. Algunas de estas piezas pueden necesitar previamente
- Piezas con tratamientes pulpares. un tratamiente pulpar. En tedes les cases debera eliminarse
- Primeres melares permanentes cen hipeplasia. teda la caries existente y ebturarse cen ienomere u OZE re-
La tecnica de celecacion es sencilla ya que existen en el ferzade(IRM)y luege la corona, cen la tecnica que se describe
mercado coronas prefermadas que se adaptan muy bien a les mas adelante. Per tede le expuesto en les parrafes precedentes,
dientes primaries y les devuelven la anatemia,sebre tede para acensejames set muy cauteleses en usar amalgamas,composites,
evitar la perdida del espacie interpreximal que pedrfa llegar iendmeres y cempomeres en caries extensas, especialmente
a afectar a la lengitud de arce (figs. 33-9 y 33-10 y cuadros en melares primaries muy jovenes. De ser empleades, debera
33-14 y 33-15). advertirse claramente a les padres las limitacienes y les pesibles
preblemas resultantes.
Si hemes encontrade litil emplear iendmeres vitrees come
SOLUCIONES SIMPLES A PROBLEMAS material de ebturacion semipermanente en melares primaries
COMPLEJOS de les que se estima que permaneceran no mas de un par de afies
en la beca e tambien come material de restauracion intermedie
La respuesta tecnica a estes preblemas clinices radica en por unes meses, hasta que se estime que se pueda hacer una
recenocer cuales sen las cendicienes optimas para el emplee de restauracion definitiva.
 728 PARTEIII I TRATAMIENTOSYTECNICASRESTAURADORAS

■»!

FIG. 33-9. Restauraciones que afectan el punto de [Link] pulpar indirecto. Coronas de acero preformadas. A. Radiografia preo-
peratoria de las plezas 85 y 84. La caries involucra la dentina, sin afectar la pulpa, B. Observacion cllnica de las piezas dentarias. La dentina sera
removida y se realizara un tratamiento pulpar indirecto. C. La dentina infectada ha sido removida, el piso se ve remineralizado y se procedera a
la obturacion. D. Obturaclon con ionomero vitreo. E. Proteccion hermetica de ambos elementos con coronas de acero preformadas colocadas
en la misma sesion.
 CAPfTUL0 33 I ODONTOLOGIARESTAURADORAPEDIATRICA 729

BIBLIOTECAUUCIT

[Link] de acero [Link] preoperatoria de la pieza [Link] profunda que invoiucra la pulpay el puntode
contacto distal. Esta indicado un tratamiento de pulpotomi'[Link] clinico del elemento 85,ya aislado para su [Link] de las cuspides
para la posterior colocacion de la corona,apertura de la camara y ellmlnacion de la pulpa [Link] de los procedimientos del tratamiento con
formocresol, obturaclon de la pieza con OZE. E. Corona preformada cementada con ionomero vi'treo de cementado.
 730 PARTEIII I TRATAMIENTOSYltCNICASRESTAURADORAS

CUAORO [Link] DE COLECCION DE CORONAS DE ACEROINOXIDABLE PREFORMADAS

1. Obturar el diente tratado o no con I.V. para restauraciones(puede usarse ART).

2. Reducir la superficie oclusal (aprox. 1,5 mm)utillzando una fresa de diamante conica o de llama, Esto faclllta la colbcaclon de la corona sin
alterar la oclusion.
3. Desgastar el espacio interproximal; con una pledra de diamante conica,fina y alargada.(Esta reduccion debe permitir el paso de una
sonda por la zona de contacto.)
4. Elegir una corona del tamano adecuado midiendo el ancho mesiodistal.
5. Se efectua un ajuste de prueba antes de proceder al cementado,controlando la oclusion, el adecuado cierre de los puntos de contacto y
su adaptacion gingival. Es importante que la corona no aslente mas de 1 mm por debajo del margen ginglval. Si produce mucha isquemia,
se recortan los bordes,con una pledra o tijera para metales y con un alicate #112 o de Peeso se contornean los bordes hacia el cuello del
diente. El ajuste de las caras proximales se controla con hilo dental.
6. Se recomienda cementarlas con cemento de ionomero vitreo.

Con respecto al uso de amalgamas y composites, hemos estos materiales, no estamos utillzando en este momento los
encontrado resultados muy satisfactorios empleandolos en compdmeros para restaurar los dientes primarios.
caries incipientes de hoyos y fisuras, y caries proximooclusales Debemos destacar la importancia de restaurar correctamente
incipiences de molares. En este ultimo caso seleccionamos casos las lesiones proximales en los molares primarios. Restauraciones
en que existan fuertes paredes de esmalte sano en los margenes correctas son una eficaz manera de prevenir posibles perdidas
de la restauracion, y un piso dentinario firme y sano lejos de la de la longitud de las arcadas, con sus consiguientes perjuicios
pulpa. Como estamos satisfechos por la performance clfnica de en el momento del recambio dentario.

CUADRO [Link] E INCONVENIENTES DE LOS MATERIALES USADOS EN ODONTOLOGfA PEDIATRICA

ii
/Ventaias Inconvenientes

Amalgama Sencilla No adhesiva

Rapida Requiere retencion mecanica en la ca-
Barata vldad
No requiere mucha pericia Riesgos amblentales y laborales
Duradera Problemas de opinion publica
.-.JSll
_ BA.
Compdsite ■ Adhesivo Requiere pericia
Estetico Requiere dlque de goma
Propiedades de desgaste razonables ij Dificulta diagnostico carles secundarias
Fraguado controlado '<• itVCaro

Cemento de Ionomero de vidfio Adhesivo lempos de fraguado prolongado

Ej Estetico iQuebradizo
Desprende fluoruro jSensible a la erosion y el desgaste
Radlolucido
?v!i^ . . . ., .

Cemento de Ionomero de vidrio modl- [|' Adhesivo ifyAlgunos son radioldcldos

ficado con resina Estetico i, Duraclon desconoclda
r, Fraguado controlado !i Absorcion acuosa
Facll de manipular

Reslna de composite modificada con '.j Adhesiva Duracidn desconoclda

poliacido '
! Estetica Absorcion acuosa
: Fraguado controlado
,.j; Facll de manipular
'tjj' Radiopacidad
Coronas de acero inoxidable iii Muyduraderas Preparacion dental muy extensa
Protegen y soportan lo que queda de Requiere la cooperacion del paciente
iNli estructura dental
i Preparacion dental muy extensa
I Requiere cooperacion del paciente
r CAP[TUL0 33 I ODONTOLOGIARESTAURADORAPEDIATRICA 731

Las bases cientfficas para el diagnostico de caries dental, la consumo y de mayores requisites de inversion si un profesional
evaluacion de riesgos, las terapias preventivas y restauradoras quisiera estar plenamente actualizado e incorporar regularmente
para dientes primarios requieren un mayor desarrollo y una a su practica estos elementos.
validacion [Link] necesarios estudios longitudinales que Sin embargo, la caries dental hoy en dfa es considerada
examinen la integracion de la evaluacion del riesgo de caries del una enfermedad social, asociada con la pobreza y con niveles
paciente combinados con terapeuticas preventivas. socioeconomicos bajos. Los ninos de sectores de altos o me-
Sin embargo,existe suficiente evidencia como para permitir a dianos recursos economicos tienen un mejor estado bucal que
Ids profesionales trascender el tratamiento quiriirgico tradicional aquellos. Mas aun,en estos liltimos grupos,en parses altamente
de la caries dental en dientes primarios. desarrollados, la caries dental es una enfermedad en retroceso
ante los efectos de programas preventives en el campo de la
La informacion actual acerca de la dinamica natural del proce- salud piiblica, y por los beneficios de mejor atencion y por me
so carloso y la evaluacion de riesgos permite un mayor enfasis jores oportunidades de cuidar y restaurar la salud dental. No es
en enfoques especfficos sobre el paciente, que incluyen un este el case en la Repiiblica Argentina, donde las necesidades
monitoreo de la enfermedad y prevencion, asf como terapias de atencion de la poblacion infantil y las posibilidades de use
restauradoras. y de financiacion de servicios odontologicos aiin no tienen
soluciones satisfactorias.
En este contexto, la caries dented, que es una enfermedad
evitable, aparece vinculada con las polfticas, las tecnologias y
EL FUTURO DE LA ODONTOLOGIA las economias de las sociedades actuales.

RESTAURADORA PEDIATRICA Existe una gran disparidad entre la oferta de mejor tecnologia,
la disminucion de la capacidad economica actual de los presta-
En el campo de la operatoria dental pediatrica se avecinan dores para incorporarla, y la escasez de recursos y financiacion
profundos e importantes cambios que ejerceran una significativa para que los usuarios potenciales de los servicios puedan acceder
influencia en la forma de prestar servicios profesionales. Estos a estos.
abarcan areas tecnologicas, epidemiologicas y sociales. Tambien hay disparidades en cuanto al acceso a la salud dental
La industria dental continuamente esta ofreciendo innova- entre ninos de hogares pobres y ricos. La salud piiblica es un
ciones en aparatologia, medios de diagnostico y materiales que tema etico, y consideramos que ha llegado el momento para
asombran por su performance y por el ingenio y aplicacion de hacer una profunda reflexion sobre las condiciones de salud de
recursos cientificos para [Link],emplear la poblacion y el arancelamiento y financiacion de los servicios
recursos como el laser en la preparacion de cavidades, metodos dentales centrados en una condicion de equidad para los usuarios
de conductividad electrica para el diagnostico de lesiones de ca y para los prestadores.
ries dudosas,o materiales "inteligentes" que prometen interactuar De operarse cambios positivos en este sentido, la reformu-
con el diente a obturar para conseguir mejores resultados son lacion de las polfticas publicas y de los valores sociales debera
solamente unos pocos ejemplos de como la tecnologia actual y de transformarse en beneficios duraderos para la nifiez y abriran
la que esta por venir se orienta a fomentar una actitud de mayor expectativas para una mejor operatoria dental pediatrica.

RESUMEN CONCEPTUAL

• La odontologfa restauradora pediatrica abarca no solo pacientes. Los bebes no se prestan facilmente a ser tratados
el tratamiento, sino la prevencion de la aparicion de la y cualquier maniobra que se realice en su boca provoca
enfermedad caries desde el embarazo de la madre. Pero, reacciones adversas
una vez que esta se manifiesta, es necesario controlarla y Restauraciones en la denticion primaria: la mayoria de las
devolverle al nifio su estado de salud, ya que las funciones caries que aparecen en ninos preescolares son facilmente
de la boca son importantes a edades tempranas en cuanto tratadas si se diagnostican precozmente y se tratan tempra-
a la alimentacion, la fonacion y la estetica. [Link] esta manera, nos encontraremos con lesiones
• Existen diferencias morfologicas entre las denticiones tem- minimas, que suelen no requerir anestesia local ni prepa-
poraria y permanente, el tamafio de las piezas dentarias y raciones cavitarias extensas y que requeriran tratamientos
en su disefio general externo e interno. tambien mfnimos. Se trata de caries en hoyos o fisuras de
• Las caries que aparecen a temprana edad, a medida que los primeros o segundos molares primarios.
los dientes erupcionan, se asocian a la ingesta del biberon Para la deteccion temprana de las caries proximales
nocturno o biberon con sustancias azucaradas. El principal incipientes, cuando todavia no se advierte cavitacion ni
problema para tratar este tipo de lesiones es la edad de los alguna opacidad o cambio de coloracion de los rebordes
I
 732 PARTEIII I TRATAMIEhfTOSYTECNICASRESTAURADORAS

marginales, la radiografia bitewing o de aleta mordible material adhesivo, cemento de ionomero vitreo de alta
debe utilizarse regularmente en la denticion primaria y densidad autocurado.
mbcta. En el caso de lesiones mas extensas, previa colocacion de
La conducta de un nino, su grado de colaboracion y el anestesia local y aislacion absoluta con dique de goma,
tiempo que necesitaran para modificar su comportamiento realizaremos restauraciones plasticas con composite o, si
influyen en la planificacion de un tratamiento y condicionan la camara pulpar esta involucrada, tratamiento pulpar y
el tipo de restauraciones a emplear. corona de acero.
De acuerdo al tipo, profundidad y extension de la lesion, En los dientes anteriores la necesidad de satisfacer simulta-
decidiremos el tipo de tratamiento a realizar. Debemos neamente requisites de estetica y de resistencia hacen acon-
tener en cuenta la edad del nino, el riesgo de caries y el sejable el uso de coronas de celuloide rellenas con composite.
tiempo de permanencia de esa pieza en la boca hasta su La informacion actual acerca de la dinamica natural del
exfoliacion. proceso carioso y la evaluacion de riesgos permite un ma
Los recursos que tenemos son el tratamiento restau- yor enfasis en enfoques especfficos sobre el paciente que
rador atraumatico (TRA), que implica la remocion de incluyen un monitoreo de la enfermedad y prevencion, asi
tejido reblandecido y desmineralizado por caries den como terapias restauradoras. Toda experiencia positiva en
tal, mediante la utilizacion de instrumental manual y el tratamiento ayudara a format un paciente adulto cola-
la posterior restauracion del elemento dentario con un borador en el futuro.

Las autoras agradecen al odontologo Liwaa Torbey por su aportey ayuda en la elaboracion de este capitulo.

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 i-r

j: ^ tr --fU

Indice analitico
Los numeros de pagina seguidos por "c" indican un cuadro,los seguidos per "f" una figura y los seguidos per "r" un recuadro.

- tipos, 260c,261c - restauracion compuesta,541f

Adhesivos autocondicionantes, siste- - rollo con escotadura, 330f
mas,525c - rollos de algodon, 329,329f
Abfraccion Adhesivos convencionales, 521c - sostenedores
- caracteristicas clmicas, 111 Agenesia de los incisivos laterales, 361f - - Eggler, 332
- flexion de la ciispide, 112 Agorafobia, 223 - - Ivory, 332
- margenes subgingivales, 115f Agregacion interbacteriana, 26,27f - - portadique de Young,334, 334f
- - microfracturas, 113f Ainsworth, perforador, 346f - Spandex,332, 332f, 369f
- recesion del margen gingival, 112 Aislamiento del campo operatorio - tipos, 328
- definicidn, 107 - absolute, 329 Ajuste oclusal
- etiopatogenia, 107, llOr - - dique de Barnum,333r - alineacion tridimensional de las piezas
- - accion de fuerzas axiales y no axia- - - dique de goma,332 dentarias, 317
les, llOf arco, 336f - composites oclusales, 318f
- - bruxismo, 110 elementos requeridos,333 - corona-incrustacion, 322f
- corrosion por estres, 109 goma para dique, 333,333f - diagnostico para determinar el nece-
- interaccion entre fuerza y acido, - - modelo de yeso, 352f sario, 316f
119r - - ventajas, 333 - instrumental, 318
- generalizada, 109f - clamps o grapas - materiales, 318
- mecanismo, 122f - - Ash,338, 345c - movimientos excentricos, 316
- restauracion,448 - avios comerciales,343 - papel de articular fino,318
Abrasion System 7, 344f - piedra de diamante, 318f
- caracteristicas clinicas, 97, 98f - clamp 14A,338f - puntos de contacto inferiores, 317f
- consideraciones en el tratamiento,448 - clamp 212, 334 - puntos de contacto superiores, 317f
- definicion, 97 - clamp SS White, 336f - restauracion-restauracion, 322f
- etiologia - - clamps cervicales, 334, 336f Alargue de corona clinica
- asociada a tratamiento cosmetico, disenos habituales, 335c - desventajas, 295
100 modificacion, 336 - indicaciones, 293
- - asociada a tratamiento periodontal, - clamps para molares, 335 - ventajas, 294
100 con aletas, 338c Aleatorizacion,7
- asociadas al trabajo o profesidn, 100 - clamps para premolares, 335, 337c Aleta mordida (radiografia), 166f
- - habitos lesivos, 100 - - dique de goma,332 Alineacion tridimensional de las piezas
- - individuales, 99 aislamiento, 351 dentarias, 317, 321
- materiales, 99 ligadura, 348f Alineacion, tipo,624f
- flexural, 118 maniobras previas, 347 - con alto contenido de cobre,623
- imagen radiografica, 99f - - - otros recursos, 355 Alodermal, injerto, 304, 305f
- localizacion, 97,98f perforaciones, 349 Altura fiincional, 313, 318
- quimica, 119, 120f primera tecnica, 351 - anterior, 319
Abrazamiento dentario,674 segunda tecnica, 351 - posterior, 319
Absceso apical, 189 tecnica para la colocacion, 347 Alumina,652
Acido hidrofluorhfdrico, 461 tecnica para llevarlo a la boca, 350 - proporcion en diversas ceramicas,
Acidos exogenos, 101 - - lubricante, 347 654c
Acidos polialquenoicos, 241 - - otros, 339 Amalgama
Actividad muscular masticatoria ritmi- - colgajo gingival, 355f - actualidad, 236
ca, 135 - objetivos, 328 - aleacion, 233, 233f
Adhesion a la estructura dentaria, 259 - perforador Ainsworth, 346f - comparacidn con las resinas, 389
- angulo de humectacion,261 - perforador de goma dique, 344f - composite,237
- dentina, 263 - perforador Ivory, 344f - con adhesivo,633
- esmalte, 261, 263f - relativo, 329, 329f - con corrosion, 586f
,factores que afectan, 260c - - tecnica - condensacion,235
- recomendacion clinica, 260r conducto de Stenon, 330 - cosmetica, 236
- sistema adhesivo, 263 maxilar superior. 330 - costos, 238
 734 (NDICEANALlTICO

Amalgama (Cont.) - - con anclaje adicional,615 • mesiodistal, 613,613f

- desgaste, 393c - - con reconstruccion de cuspides, • pequena superficial
- efectos del blanqueamiento dental,704r 614,621 - apertura,600
- estabilidad quimica, 234 - - condensacion,627 - conformacion,600
- estetica, 236 - - condensadores,627 - contorno,600
- evaluacion cli'nica, 633 - - control posoperatorio - extension final, 601
- fallas, 634 a largo plazo,634f - extirpacion de tejidos deficientes,
- importancia ch'nica del creep, 235, posoclusal,630 601
235f proximal,630 - forma de profundidad, 601
- longevidad,388 pulido,631 - forma de resistencia, 600
- manipulacion, 235 - - - vestibular,630 - maniobras previas,600
- medioambiente, 237 - - dosificacion,625 - proteccion dentinopulpar,601
- en ninos, 730c - - elementos de anclaje,615,615f • perforaciones cavitarias de clase 5,
- preparaciones cavitarias - - evaluacion de la mezcla,626 617
- - aleacion dosificada (pellets), 624 segiin proporciones,627c - apertura,618
- - aleacion sin dosificacion,624 segiin trituracion, 627c - conformacion,618
- - amelplastia en hoyos y fisuras, 595, - - extension final, 594 - extirpacion de tejidos deficientes,
595c, 595f factores que influyen, 594c 618

- - anclaje adicional, 621 - - extension preventiva, 593r - limpieza,619

- - bases cavitarias, 598,598c - - extirpacion de tejidos deficientes - proteccion dentinopulpar,619
colocacion, 599f detectores de caries, 595 - retencion,619
funciones, 599c fucsina, 595 - terminacion de las paredes,619
tecnica de aplicacion, 599 propilenglicol, 595 ■ portaamalgama,627
- - brunido postallado, 629,63If rojo acido, 595 preparacion del sustrato,622
- - brunido pretallado,628 - - factores de profundidad, 594c ■ proteccion dentinopulpar, 596
brunidor PKT3,629f - - forma de conveniencia, 594 • pulido, 635f
- - capsulas,624 - - en forma de ojo de cerradura,613, - cepillo brochita,633f
- - de clase 1, 587 614f,621 - fresas para apertura,632f
con caja oclusal y proximal - - forma de presentacion,624 - tira, 632f
- - - - apertura,607 - - forma de profundidad,593 ■ recubrimiento con ionomero vltreo,
- - - - borde de entrada,609,609f - - en forma de ranura,621 635f

- - - - borde de salida, 609,610f - - en forma de ranura sin caja oclusal, • regularidad de las paredes, 592,593f
- - - - caracteristicas de la caja proxi 611 retencion, 599

mal,609c - - en forma de tiinel, 614,621 retiro de la matriz,630

- - - - conformacion,607 - - forros cavitarios, 597, 598c ■ secuencia de tallado, 628
- - - - contorno,607 funciones, 599c selladores dentinarios, 598c
- - - - curva invertida de Hollenback, - - grabado del esmalte,635f - adhesivos, 597
608 - - grande y profunda - barnices, 597
- - - - curvatura de caras libres y pro- apertura,601 - copal, 597
ximales,607 - - - cementos derivados del eugenol, - funciones, 599c
- - - - extension final, 609 602 ■ tallado, 635f
- - - - extirpacion de tejidos deficien- conformacion,601 - tallador de Beach,629f
tes, 609 extirpacion de tejidos deficientes, - tallador de Frahm,628,629f
- - - - forma de conveniencia,609 601 - tallador de Hollenback,628,629f
- - - - formas de resistencia y profun- proteccion dentinopulpar,602 ■ terminacion del borde cavo gingival,
didad,608 reconstruccion de cuspides,601 611r

- - - - pared gingival, 609 - - - refuerzo de paredes,602 • terminacion de paredes,600

- - - - piso de la caja proximal,609 remineralizacion de la dentina, ■ tiempos operatorios, 588c
- - - - proteccion dentinopulpar,609 602 - aislamiento del campo operatorio,
- - - - terminacion de las paredes,609 soluciones fluoradas,602 590f

en la cara lingual de dientes ante- - - grosor remanente, 592 - altura cuspidea, 588
riores, 604 - - inclinacion conveniente, 591, 592f - analisis oclusal, 588
en caras libres de molares,603 - - insercion,627 - apertura, 590
compuestas,606,606f - - limpieza,600 - conformacion, 590
- - de clase 2,606,607c - - manipulacion del material,623 - contorno, 590
estrictamente proximal,613,613f - - mediana de profundidad interme - correccion de las cuspides, 588
con restauracion de otras ciispi- dia, 587 - correccion oclusal, 589f
des,614 - - mercurio - correccion del trauma, 589
- - de clase 5,621 - - - dosificado,625,625f - eliminacion de calculo y de la pla-
- - colocacion del sistema de matriz,622 sin dosificar, 625 ca, 589
 fNDICEANALlTlCO 735

- - - evaluaci6n periodontal, 589 - dosis m^ma de anestesicos,722 - ninos,718

• — forma de resistencia, 591,592c - - regla de Clark, 722 - sitios de acumulacion,85
— intercuspidacidn, 588 - - regla Law,722 - - zona 1, 86
— matriz circular, 619f,620 - tecnica,722c - - zona 2,87
— - matriz de clase 1 compuesta,619 Angulo incisal,435 - zonas de ataque,42
— matriz de clase 2,619 Angulos interincisales, 371,374f - zonas de defensa,41,43f
— matriz en T,619,620f ANMAT (Administracion Nacional Biotipo periodontal
— - observacion de la anatomla denta- de Medicamentos, Alimentos y - caracterfsticas, 289
ria, 588 Tecnologfa Medica),229, 230f - fino, 289, 290f
portomatrices de Ivory con ban- - control de los rotulos, 231r - grueso, 289, 290f
das parciales,621 - legislacion que regula el ejercicio pro- Bisel, 522,536
- - - preparacidn del sistema de matriz, fesional, 232 BiteStrip®, 140f
619 - pagina web,230r Blanqueamiento dental, 304r,462
profundidad,591 Anorexia, 104 - accion mutagenica, 704
- - - - de los surcos, 588 Anquilosis dentaria, 185 - alteracion de la microflora oral, 704
- - - prueba de vitalidad, 588 Antisialagogos, 328c - analisis de dentina expuesta,692
- - - topes oclusales, 588, 588f Apinamiento dentario progresivo, 145, - analisis de la fase mineral del esmalte,
- - tipo de aleacion,624f 145f 692,692f
- - - con alto contenido de cobre,623 Aplicacion de tinte, 540f - analisis del periodonto,692
- - - convencional,623 Aprendizaje continue, 3,12 - autoaplicacion en casa con cubetas,
nuevas aleaciones,624 Apretamiento, 137 698,698f
- tipos de anclaje Arbol de decisiones de ICDAS,94f, 95f - - agente remineralizante,699
- - - cementado,617 Arbol de decisiones de ICDAS para las - autoaplicacion en casa con pincel,699
- - friccion, 616 lesiones de las superficies radicu- - causas de cambio de color de los dien
- - - roscado,617,618f lares, 94f tes,687
- - trepanos,615 Argon,279 - causas de fracaso, 691c
- - trituracion,625 Atricion, 117f, 147c - contraindicaciones,686
- variantes de la caja proximal,610 - desventajas,687
cavidad Parula o Ward modifica- - diente no vitales, 701f
da,611
B
- - contraindicaciones,699
velocidad de endurecimiento,624 - - desobturacion,700
- propiedades fisicas, 234 Bacterias cromogenas,688 - - indicaciones,699
- propiedades mecanicas, 234 Barnum, dique, 333r - - lavado de camara pulpar, 700
- reaccion entre la aleacion y el mercu- Barrera polimerica gingival, 694,695f - - preparacion y aplicacion del perbo-
rio, 233 Barro dentinario, 266r rato de sodio, 700
- reacciones asociadas con la corrosion, Bases de datos especializadas, 17 - - protocolo clinico, 699
235 Bases de datos primarias, 15 - - requisitos, 699
- restauracion fallida, 388f Beach, tallador, 629f - - sellado de la camara pulpar, 700
- restauraciones, 583,585f Biblioteca Virtual en Salud (BVS), 17 - - sellado del conducto, 700
- con preparacion cavitaria, 584 Bioceramicas,513 - efecto biologico, 703
- contraindicaciones, 585 Bioestadistica, 10 - efectos sobre materiales restauradores
- - correccion de trauma, 586 Bioestimulacion, 280 - - amalgama de plata, 704r
- directas en dientes posteriores, 387, Biomodulacidn, 280 - - cementos dentales, 704r
387f Biopelicula - - ionomeros de vidrio, 704r
- - indicaciones, 584 - adherencia a la pelicula adquirida, 26, - - resinas compuestas, 704r
- del sector posterior, 238 28c - efectos sobre tejidos blandos, 704
- resultados clinicos en la atencion de la - agregacidn interbacteriana, 26, 27f - efectos sobre tejidos dentales
salud, 237 - areas retentivas, 30c, 31f, 34f - - dentina, 706
- seguimiento, 393 - colonizacion primaria, 26f, 28c - - esmalte, 705, 705f
- seguridad biologica, 583 - colonizacion secundaria, 26 - - reabsorcidn radicular, 707
- tallado, 235 - cuticula acelular adquirida, 26 - espectofotometros,691,692f
- toxicidad, 236 - dental - indicaciones,686
Amalgamador, 247 - - factores que condicionan la reten- - moleculas
- para capsulas, 626f cion,65 - - perdxido de carbamida,685,693,
Amelogenesis imperfecta, 465f - - indices,63 702, Vease tambien Peroxido
Ameloplastia en hoyos y fisuras, 595, de placa oclusal,64 de carbamida
595c, 595f Silness y Loe,64 - - perdxido de hidrdgeno, 701, Vdase
Anclaje, elementos, 615,615f - desarrollo, 26 tambien Peroxido de hidrd
Anclaje, tipos, 617 - formacidn, 26, 28c geno
Anestesia local en ninos - multiplicacion, 27. 27f, 28c de alta concentracidn,693
 736 fNDICEANALlTICO

Blanqueamiento dental(Cont.) - - diagnostico diferencial entre atri- toxina botulinica, 152,153f

- - peroxide de sodio,703 cion y erosion, 147c Bulimia, 102r, 104,105f
- penetracion en camara pulpar, 705 - desgaste en forma de crater de volcan, Buonocore,276r
- pigmentos,686r 149f Buscadores, 15,16c
- pigmentos dentales - diagnostico, 138 Biisqueda bibliografica, 17r
- - origen extrfnseco - - BiteStrip®, 140f Biisqueda de la evidencia,8
bacterias cromogenas,688 - - cuestionarios, 138,139c BVS, Vease Biblioteca Virtual en Salud
externos,688 - - diferencias, 138 (BVS)
- - origen intrinseco - - electromiografias, 140
adquiridas,690 - - entrevista personal, 138
caries dental, 690 - - estudio del sueno, 141f
congenitas,688 - - examen clinico, 140
envejecimiento,690 - - herramientas, 138 CAD-CAM®,sistemas,490
fluorosis,689 - - polisomnografias, 140 Caja proximal,609c
hipocalcificacion del esmalte,689 - diferencias en la definicion, 138 Camara pulpar
hipoplasia de esmalte,688,689f - elongacion de las apofisis coronoides, - contenidos, 179
iatrogenia,690 145f - forma, 178
minociclina,690 - estimulo de crecimiento dseo, 143 - limites, 178
necrosis pulpar,691 - etiologia, 133 - piso, 179
poseruptivas,690 - exostosis vestibular, 144f - tamano, 178
preeruptivas,688 - fracturas, 143,144f Cambio de color de los dientes, causas,
tetraciclinas, 689,690f - genetica, 136r 687

traumatismos,690,690f - hipertrofia del musculo masetero, 142, Cambio de posicion mandibular, 313
- precauciones,687 153f Campo operatorio
- presentacion del plan de tratamiento, - impronta en las restauraciones meta- - aislamiento, 327, Vease tambi^n
693c licas, 148,150f Aislamiento del campo operato
- pronostico de las pigmentaciones, ■ indentaciones del borde de la lengua, rio

688r 143 - iluminacion, 327

- protocolo clfnico, 686 • influencia del estres y de la psiquis, - lavado y desinfeccion, 328
- protocolos en dientes vitales 134 - preparacion manual, 327
- - activacion quimica o autocatalisis - lesiones cervicales no cariosas, 146, - saliva, 327
del peroxide,696 146f Carbono (postes intrarradiculares),668,
- - agente remineralizante,697 • linea alba de la mucosa yugal, 143 668f
- - aplicacion de barrera polimerica • manejo, 149 Carbopol,702
gingival, 694,695f • oclusion dentaria, 135 Caries dental, 23, 23f, 174
- - consultorio,693 • polisomnografia, 136 - adamantina, 38f
- - nitrate de potasio,697 • predisposicion familiar, 136r - aguda,45c
- - seleccion del peroxide,696f ■ primario, 133 - aleta mordida, 175f
- - valor cromatico,694,694f • restauraciones dentarias, 321 - cambio de color, 43,44c
- registro del color, 691,692f • secuelas, 142 - cemento, 50, 51c
- resultado final, 687f ■ secundario, 133 - - activa o aguda, 50
- seleccion del tipo de peroxide,692 ■ del sueno, 133 - - cronica o detenida, 51
- sensibilidad, 705 ■ - etiologia, 134 - clasificacion, 24
- ventajas,687 • - microdespertares experimentales, - - segiin Black,83
- vital con cubeta,698 136,136r - - segiin el lugar de asiento,69
Borde de entrada,609 • - secuencias, 136 - - de riesgo, 79c
Borde de salida, 609,610f • - tratamiento - composicidn bacteriana,42
Bordes incisales, 359 • - - gufas caninas, 150 - control, 79
Brillo, 228 • - - placa de acn'lico, 150,151f - coronaria, 169
Brunido postallado, 629,631f ■ torus lingual, 144f - coronorradicular, 169
Brunido pretallado,628 • tratamiento, 149 - correlacion entre histologia, radiolo-
Brunidor PKT3,629f ■ de la vigilia, 133 gia y clinica, 173f
Bruxismo, 110, 310 • - ansiedad, 137 - criterios diagnosticos,68c
- actividad muscular masticatoria rit- • - apretamiento, 137 - criterios de Ekstrand,69
mica, 135 • - etiologia, 137 - cronica, 45c

- alteraciones de la pulpa, 143 • - prevalencia, 137 - definicion, 25

- apinamiento dentario progresivo, 145, • - tratamiento, 151 - dentina, 32c, 39
145f • - - composite, 154f - - aspecto macroscopico, 39
- continuum restaurador,468 • - - placas, 152 - - capas,49c, 53f
- desgaste dentario, 146,149f • - - restauraciones de ceramica, 154f - - ultraestructura, 46
 (NDICEANAimCO 737

- dentinaria, 169,171,175f homologfa en binomios madre-hijo, - - preparacion del nifto, 720

- deteccion,61 713r - - radiograffa bitewing,720
- detectores, 49, Sir, 531f, 534f, 542f, en hoyos y fisuras oclusales, 35f pautas para la prescripcion, 721c
595 incipiente, 169,175f - - tratamiento restaurador atraumati-
- - fucsina, 50 - formas de presentacion en la radio- co,716
- detenida, 39 grafia, 174f contraindicaciones, 717c
- diagnostico, 61,62c, 78f incipiente proximal, 169 efectividad de los selladores, 718c
- criterios diagnosticos basados en invasion bacteriana, 43,44c indicaciones, 716c
proceso de caries dental,66 invasion de los conductillos,40 instrumentales, 720f
- - criterios para registrar radiolucidez lactobacilos, 28 tecnica, 717c
proximal por Rx bitewing,70 lesiones apicales, 181 - - - - para selladores, 717c, 719f
- determinacion de la capacidad bu localizacion, 25 ventajas, 717c
ffer de la saliva, 73 manejo moderno,78 - - valoracion diagnostica,720
- - DIAGNOdent®,70 material radioliicido, 174 - valoracion,61
- - diferencia entre caries sobreproyec- mecanismo,25 - zonas de la dentina cariada,42
tada y caries penetrante, 171 medidor de dureza de Knoop,45f CarUlas, 396,462,473
- estudios salivales, 73,74c metabolismo de la sacarosa, 29r, 30f - extendidas,480,487f
- - examen dentario segiin superficies, microflora asociada, 56f - oclusales overlays,482
71 microrradiograma, 36f - palatinas,481
- - factores proyeccionales, 175 mujeres embarazadas,713 - tipo, 479,482,487f,489
- - factores que podrfan modificar la obturacion mal condensada, 174 Catalasa, 701
profundidad de la caries, 175 oclusal,69 Cavidad bajo la obturacion, 171
- fluorescencia laser DIAGNOdent®, otros estreotococos, 27 Cavidad Parula o Ward modificada,611
74f, 75f penetrante, 169,175f CDA {California Dental Association),
- - ICDAS,68,69f pigmentaciones dentales,690 381
- iluminacion por LED,72f piramide,67f Cementado adhesivo
- lesion radioliicida, 169 planillas para el registro de dieta,63 - acido hidrofluorhfdrico,461
- medicion del flujo salival, 73 polisacdridos extracelulares, 29r - acondicionamiento acido del esmalte,
- profundidad real, 171 polisacaridos intracelulares, 29r 460
- - registros, 78f prevalencia de microorganismos, - capa hfbrida,461
- sistema de valoracion de Mount y 56f - - de restauracion y cemento adhesivo,
Hume,68, 70c prevencion, 79 461
- sistemas diagnosticos en el recono- primaria, 399 - capa de impregnacion,461
cimiento de lesiones preco- primera infancia,713 - ceramicas acidosensibles,461
ces, 72c produccion de acidos, 29r - complejo diente-restauracion,460
- - transiluminacion con libra optica, profunda, 169 - efecto geometrico,460
72f proximal,70 - feldespaticas,461
- diagnostico radiologico, 165,165f radicular, 70,171 - interfaz cemento-ceramica,461
- diagnostico a temprana edad,714 rafz, 50 - interfaz cemento-dentina,461
- dieta, 63 reacciones de defensa, 51 - interfaz cemento-esmalte,460
- dureza, 43,44c recidivante, 171,174, 399 - metodo biomimdtico,460
- esmalte, 32, 35f recurrente, 71, 399 - protocolo,489
- - caracteristicas macroscopicas, 34 residual, 174 - resinas compuestas,461
- - caracteristicas microscopicas, 35 riesgo en nifios, 714c - retencion,460
- - - fotograffa (MEB),36f saliva, 71 - silano, 461
- estadio de la lesion, 67f, 67r secundaria, 399,401,491 - vitroceramicas,461
- etiologia, 25, 25f sobreproyectada en camara pulpar, Cemento radicular, 50
- evolucion natural, 57f 169,175f Cementos autoadhesivos de curado
- examen bucal,63 Streptococcus mutans,27 dual,656
- examen y registro dentario,65, Vease superficie libre, 33f, 70 Cementos autocondicionantes,461
tambien Examen y registro den trabajo de Darling, 169 Cementos de curado dual,655
tario tratamiento a temprana edad Cementos derivados del eugenol,602
- factor sustrato, 28 - agentes remineralizantes, 715 Cementos microhibridos,461
- factores atenuantes, 31 - barnices de fluor, 715, 715c Cementos de microrrelleno, 461
- factores predisponentes, 31 - denticion mixta, 717 Cementos resinosos autoadhesivos,461
- factores de riesgo, 77, 78f - denticion primaria,717 Cepillos para pulido de composites, 530c
- grado de desmineralizacion, 36f - diagnostico, 717 Ceramicas acidosensibles, 461
- hipofuncion salival, 72 - examenes radiograficos, 719 - feldespaticas, 461
- historia medica,63 - inactivacion de las lesiones, 719 - restauraciones, 489
- historia odontologica,63 - informacion a los padres,715 - vitroceramicas,461
 738 (NDICEANALlTICO

Ceramicas bioactivas, 513 - desplazado apical, 291 - tiempos operatorios en la restaura

Ceramicas dentales,652 Color, registro,691,692f cion simple, 553c
- cementacion adhesiva,654 Colorimetros digitales, 372r - tradicionales e insercion en bloque,
- infiltradas, 654 Composite(s) 574f
- metodos de procesamiento,654 - adaptacion y modelado,532f - ventajas, 543c
- palatinas, 657f - aplicacion de tinte, 540f Compule(s), 249,538
- proporcion de alumina,654c - autocurado, 573 Condensadores,627,627f
- sistemas acidosensibles, 654c,655c - bolita prepolimerizada, 577f Conducto radicular, 179,666
Cermets, 242 - calentador, 567r - calcificacion total o parcial, 181
Chanfer,497,500f - cepillos para pulido, 530c - calibre, 180
Chipping,490 - cilindro prepolimerizado, 577f - niimero, 179
Christensen,fenomeno,315f - comportamiento clinico en el sector - pseudoinfantilismo radicular, 181
Cicatriz apical, 189 posterior, 543 - seccion, 180
Ciezynski, ley, 160,162,162f - compules,538 - signos radiograficos directos e indi-
Circonia/o, Vease Zirconia/o - condensable, 544 rectos para determinar la canti-
Cirugia a colgajo, 291 - contraccion de polimerizacion, 544 dad, 180c
Cirugia periodontal, 287 - coronas en ninos,723 Conductos accesorios, 186f, 186r, 187f
- decision de tratamiento segiin la - desgaste, 544 Conductos de Bartholin, 328, 328f
relacion del borde cavo con el - esmalte color oclusal, 540f Conductos de Stenon, 328, 330
margen gingival, 291c - factores de exito o fracaso, 544c Conductos de Wharton, 328, 328f
- factores de exito o fracaso inherentes Continuum restaurador
- manejo de tejidos blandos y duros en
lesiones que invaden el espacio al operador, 544c - alteraciones cromaticas,462,463f
biologico, 293 - fluido, 539f - alteraciones oclusales diversas,469
- fractura, 545f - anterior, 462,469
- manejo de tejidos blandos en lesiones
que no invaden el espacio biolo - hibridos, 250,251f - blanqueamiento dentario,462
gico, 292, 292f - inconvenientes, 540 - componentes,486f
- insercion por capas, 542f - contraindicaciones,468
Cirugia plastica periodontal, 296, 300f,
305 - insercion y modelado,537 - correcciones de forma,464
Clark, regla, 722 - insercion, adaptacion y modelado en - correcciones funcionales,465
Clasificacion de cavidades de Black, 583 la restauracion compuesta, - correcciones de posicion, 465
Clasificacion de la lesion cariosa segiin 559 - esmalte no apto o insuficiente, 469
Black,83 - insercion, adaptacion y modelado en - fragmentos o chips,472
la restauracion simple, 554 - incisales,472
- comparacion con otras clasificaciones,
- instrumentos para insercion y contor- - incrustaciones, 472
90,93c,95f
neado, 526c, 575c - indicaciones, 462,462c
Clasificacion de la lesion cariosa segiin
- manipulacidn, 526,537 - limitaciones, 465,472c
ICDAS II, 91
- - en la restauracion compuesta,559 - minicarillas, 472
- codigos, 92,93c
Clasificacion de la lesion cariosa segiin - - en la restauracion simple, 554 - planificacion diagnostica estetica,
- microhibridos, 251 488
Mount, Hume y Lasfargues, 84,85c
- microparticulados, 251, 251f - posterior, 462
- comparacion con otras clasificaciones,
90,93c,95f - nanohibridos, 251 - - carillas oclusales, overlays,482
- nanoparticulados, 251, 252f - - restauraciones, 462c
Clasificacion de Mount y Hume,414
Clorhexidina, 520f, 520r - en ninos, 730c - protocolo generico de realizacion,488
- barniz,454 - otras localizaciones, 539 - protocolos especificos, 488
- restauraciones esteticas parciales de - pastas para pulido, 530c - riesgo aumentado de traumatismos,
insercion rigida en el sector pos - polimerizacidn, 576f 469

terior, 642 - problemas, 543c - superficies anomalas,463

- puntas y tazas de goma para pulido, Contorno de los dientes, 364
- tratamiento de la caries dental a tem-
prana edad,715 530c, 530f Contraccion de polimerizacion, 254,
- restauracion grande, 533 544
Cochrane, 17
Colageno - restauraciones de clase 2, 550c Contraste, 160

- composicion porcentual de aminoaci- - restauraciones esteticas parciales de Control con placebo,7

dos, 39c insercion rigida en el sector pos Control oclusal funcional,442,444f
- estructura, 39r terior, 642f Coronas adheridas, 482,488
- fibras colagenas, 39r - restauraciones proximooclusales, 727f Coronas de celuloide, 723, 724c
- tropocolageno, 39r - selladores, 530c Coronas de composite,723
Colapso de la mordida, 312, 312f - con sistema adhesivo, 530f Correccion de la morfologia gingival
Colgajo semilunar, 298 - sistema de relleno Sonicfill, 574r deficiente o positiva (contorno gin
Colgajo, cirugia, 291 - tiempos operatorios de la prepara- gival positivo)
- a bisel interno, 291 ci6n, 551c - colgajo desplazado, 296
 [NDICEANALlTICO 739

- colgajo desplazado coronal, SOOf, 302f - esclerotica, 44f, 51,171,447,451r, - reflejo de la luz, 367
- consideraciones, 298 596,597f - regla de proporcidn en T, 363f, 363r
- - desventajas, 298 - estructura inorganica,48f - saturacidn,414
- ventajas, 298 - fluorescencia, 367f - tamano, 363r
- colgajo desplazado lateral, 298f - grabado acido, 531f, 542f - textura de superficie, 364
- desventajas, 298 - grado de mineralizacion, 260c - translucidez, 366,414
- - ventajas, 298 - hibridacion,45Ir - transmisidn de la luz, 366, 367f
- colgajo semilunar, 298 - invasidn bacteriana,41f - transparencia, 366f
- defectos por excesos (sonrisa gingi- - microorganismos,597f - valor o cantidad de brUlo,414,422r
val), 304 - neoformada,54 Dimensidn vertical, 312
- injerto alodermal, 304, 305f - reaccional, 171 - perdida, 313f
- injerto de tejido conectivo subepite- - secundaria,54 Disenos de investigacidn,4
lial, 302f, 304f, 304r - terciaria (o reaccional), 54, 55f, 596 Displasia cementaria apical, 189,189f
- - desventajas, 304 - translucida, 51 Distancia focal, 195
- ventajas, 298 - ultraestructura,46 Distooclusidn, 320f
- tratamiento de los defectos por deficit Descementado,490 Doble ciego, 7
(recesiones gingivales), 296 Desgaste selectivo, 316 Documentacidn fotografica, 206
Corrosion, 235 Desinfeccion, 328 Dolor dental intermitente, 56
- por estres, 109, 119, 120f, 123f Desoclusion, 318 Dureza de Knoop,45f, 564
Creep,importancia clinica, 235,235f Desplazamiento de la mandibula, 313,
Crisis de panico, 223, 224f 314f
- sintomas, 223c Detectores de caries,49, 51r, 531f, 534f,
Criterios de Ekstrand,69 542f, 595
Criterios de valoracion de un metaana- - fiicsina, 50 Efecto ferrule \jerrule effect), d/3
lisis, 8 Diafragma, apertura, 205r - resistencia a la fractura, 674
Croma,414,422r DlAGNOdent®,70, 513,514c,514f Efecto de sumatoria de absorciones, 183
Cuarzo (postes intrarradiculares),668, Diastema natural, 607f Eggler, sostenedor, 322, 331
669f Dibujo radiol6gico, 160 Ekstrand, criterios,69
Cuatro quintos,483 Dientes Electrocirugia
- inversas,483 - caracteristicas segun los grupos eta- - desventajas, 293
Cubeta-cubetillas, 503c rios, 370c - indicacidn, 293, 293f
Cubetas,698,698f - color, 367, 368f,414,422r - ventajas, 293
- autoaplicacion de blanqueamiento, - - cambios de coloracion,687 Electromiografias, 140
98,98f - - colorfmetros digitales, 372r Elementos de anclaje,615,615f
Cubetillas abiertas, 503c - - composites, 37If Elongacidn de las apdfisis coronoides,
Curva invertida de Hollenback,608, - - dimensiones 145f
608f croma, 368 EMBASE,17
Ciispides, reconstruccion,614,621 matiz, 368 Encerado diagndstico, 485f
Cuticula acelular adquirida, 26 valor, 368 Energfa superficial, 262f, 262r
- - espectrofotbmeros, 372r Enfermedad periodontal, 172f
- - esquema,373f - ortopantomograffa, 165f
D
- - herramientas digitales para la toma, - reabsorcidn dsea marginal, 164,164c
372r - signos incipientes de reabsorcidn
Delta apicales, 186r - - metamerismo,369 dsea, 164
Densidad, 159 - - modificadores, 370 - signos radiograficos, 164
Denticion temporaria - - muestrario, 371f - tomograffa computarizada co«e
- consideraciones morfologicas, 712 - - seleccion, 369, 370r beam, 165
- morfologfa externa, 712 - - tintes, 370 Ensayos clfnicos aleatorizados,6,6f, 7c
- morfologfa interna, 712 - - tipos de alteraciones,687 - resultados,9
- morfologfa radicular, 712 - - translucidez, 370 - validez externa, 10
- restauraciones, 712 - contorno, 363r - validez interna,9
- ventana de infectividad, 713 - croma,414,422r Epidemiologfa,4
Dentina, 39 - efectos 6pticos, 367 Epitelio de unidn, 289, 289f,496
- abrasion, 98f - fase mineral,685f Erbio, 279
- accion de agente erosivo, lOlf - fluorescencia, 366, 367f,414 Erosidn
- aspecto macroscopico, 39 - forma, 364f - caracteristicas clinicas, 106f
- cambios, 47f - incidencia de la luz, 364 - -panal de abejas, 106
- capas,49c, 53f - opalescencia, 366,414 - caracterfticas clinicas, 106
- caries dental, 87f - propiedades dpticas,414 - control de la progresidn,449
- erosion, 106 - proporcidn, 363r - definicidn, 100
 740 fNDICEANALlTICG

Erosion (Cont.) - condiciones,66 - registro de color, 204

- diagnostico diferencial de la atricion, Exostosis vestibular, 144f - retractores, 203f
147c Exposicion pulpar,448f - sensibilidad ISO, 195,205r
- etiologfa Extrusion ortodontica, 295, 297f - tecnica clinica, 206
- - factores extrinsecos - desventajas, 296 - tecnicas, 202
accion de un agente erosivo, lOlf - ventajas, 296 - terminos basicos, 195
acidos exogenos, 101 - valor de los dientes, 206
bulimia, 102r Fotografia digital
dieteticos, 102 - accesorios, 201
erosividad de las bebidas, 103r - equipamiento DSRL o P&S, 199, 200f
medicamentos, 101 Faceta, 310 - flash, 201, 201f
pH de bebidas, 104c - parafimcional, 310 - - anular, 200
- - factores intrinsecos - patologica, 310f - instrumental necesario, 197,198c
anorexia, 104 - - tipo 2, 311f - lente macro,200
bulimia, 104,105r - - tipo 3, 31If - luz adecuada, 201
psicosomaticos o voluntarios, 104 Pallas cohesivas,490 - marca de la camara, 199
reflujo gastroesofagico, 104,104f FDA {Food and Drug Administration), - objetivo, 200
rumiacion, 106 278 - seleccion de la camara, 197
somaticos o involuntarios, 104 Feldespaticas, ceramicas,461 - sistemas, 200r
Esmalte, 32, 32c, 259 Fenomeno absorcional, 163c - TTL,201
- caracteristicas quimicas, 38 - cantidad de rayos, 162 Fotografia lateral, 209, 210f
- desgaste, 393c - naturaleza del cuerpo, 162 Fotografia oclusal del maxilar inferior,
- erosion, 107f Fenomeno de Christensen, 315f 208

- grabado acido, 531f, 542f Ferrule effect, 673 Fotografia oclusal del maxilar superior,
- grabado con acido fosforico, 553f Fibras colagenas, 39f, 39r 208, 210f
- muescasa45°, 116r Filosofia preventiva y conservadora,460 Fotografia de perfil, 210, 21If
- prisma,259 Fisura,490 Fotografias extraorales, 210
Espacio biologico periodontal, 114,289, Flash anular, 200 Fotografias de rostro completo,210
496,497f Fliior, 513 Fotopolimerizacion, 279
Espacio periodontal apical engrosado, - en gel, 715 - asistida con calor, 567r
182,183f Fluorescencia, 281f Fotopolimerizadores, 280f
Espacios interproximales, 371 Fluorosis, 689 Fractura,490
Espectrofotometros, 372r,691,692f Fluxion, 183 - dentaria, 143, 144f
EstabUidad oclusal, 319 Fotografia dental - radicular, 184
Estabilizadores, 317, 317f - angulo de la camara, 204 Fragmentos o chips,472,482f
Estado pulpoperiodontal, 586 - apertura del diafragma, 205r Fraguado, 242, 247
- diagnostico, 587c - camaras, 196f Frahm, tallador,628,629f
- factores que condicionan la respuesta - color con guia Vita, 204 Frentes esteticos, 396, 397f,473
pulpar, 587c - configuraciones basicas, 205r - terminacion incorrecta, 404f
Estandares de calidad, 14c - consejos generates, 204 Fresas para apertura, 427,430f, 515,
Estratificacion,434,441f - contrastador oclusal, 203f 517f
Estudios analiticos, 5 - diafragma, 195 - de 12 filos, 523f
Estudios de casos y controles, 5, 5f - distancia focal, 195 - extreme, 534f
Estudios de cohortes, 5,6f - edicion, 211 - de filos multiples sin refrigeracion,
Estudios descriptivos,5 - enfoque, 195 528f

Estudios ecologicos,5 - espejo doble angulado, 204f - preparaciones cavitarias, 591f,616f

Estudios experimentales,6 - espejos, 203f - tronconica de filos multiples, 523f,
Estudios observacionales,4 - exposicion, 195 529f

Estudios transversales o de prevalencia - flash anular, 200 Fucsina, 50, 534, 595
{cross sectional), 5 - fotos estdndar, 206 Fuentes de informacion, 15,15c
Etch and rinse, 263 - frontal, 206 Fulcrum, 112f, 116f, 116r
Eugenol,602 - fuente de luz, 195 Full-veeners, 480
Evidencia, 3 - integracion en el consultorio, 212
- aplicacion, 12 - marketing, 212, 212c, 212f
G
- busqueda,8 - modo de disparo, 205r
- evaluacion,8 - niimero f, 195
- niveles, 8, 9c - objetivo macro, 195,196f Gangrena pulpar, 184f
- odontologia basada,8 - obturador, 195 Gingivectomia, 278f, 291, 355,631f
Examen bucal,63 - posicion del operador, 204, 204f - bisturi frio, 292f
Examen y registro dentario,65 - profundidad de campo, 195 - completa, 306f
r (NDICEANALlTICO 741

- desventajas, 293 143,143f - propiedades,245

- indicaciones, 292 Indice de placa oclusal,64,65f - - basicas, 243c
- parcial, 306f Indice de placa de Silness y Loe,64,64f - reaccion de fraguado,242
- ventajas, 292 Informacion, 13 - recubrimiento de amalgama,635f
Glandulas salivales - analisis, 14 - recubrimiento de piso y paredes, 522f
- conducto de Bartholin, 328 Injerto alodermal, 304, 305f - requisites,451r
- conducto de Stenon,328 Injerto de tejido conectivo subepitelial, - restauracion, 244c
- conducto de Wharton,328 302f, 304f, 304r - - atraumatica, 244
Goma dique, perforador, 344f Integridad oclusal, 320f - - intermedia en dientes primaries
Goma para dique, 333 Intercuspidacion, 588 posteriores, 723
Google, 19, 19c Interfaz cemento-ceramica,461 - semianhidros, 241
Grabado acido, 259, 299f, 301f, 531f, Interfaz cemento-dentina,461 - soluciones acondicionadoras, 246
542f Interfaz cemento-esmalte,460 - sustratos restauradores, 261
Grabado independiente, tecnica, 525c Interferencia oclusal,474f - tecnicas de restauracion atraumatica,
Grabado total, tecnica, 525, 525f Intervalo de confianza 95%(IC 95%), 12 242
Granuloma apical radiografico, 185, Intervencion,8 - uses, 243
187c, 189c Invasion minima,404 Ivory, perforador, 344f
- circunscripto, 187 lonomero vitreo Ivory, portramatrices,621
Guia anterior, 314 - acidos polialquenoicos, 241 Ivory, sostenedor, 322
Guia condflea, 314 - adhesion a las estructuras dentarias,
Guia Vita, 204 241
- adhesion a la superficie dentaria, 245 J
- agua, 243
H - amalgamador,247 Jeringa (para composite), 249
- anhidros, 241
Halogenas (lamparas), 269,271f - antibacteriano, 245
Hidroxiapatita, 246 - aplicaciones clinicas, 243
K
Hidroxietilmetacrilato, 242 - capacidad de adhesidn quimica, 386f
Hilo de retraccion, 496 - capas, 247 Knoop, dureza,45f
Hipersalivacion, 328c - capsulas pseudodosificadas,246
Hipersensibiilidad a los materiales,400r - cementado, 244c
Hipertrofia del musculo masetero, 142, - cemento(s), 241
142f - - de alta densidad, 242, 244, 245f
- toxina botulfnica, 142 - - convencional, 535, 536f Lactobacilos, 28
Hipocalcificacion del esmalte,689 - - modificado con resina, 536 - metodos para detectar, 77
Hipofuncion salival, 73c - - resinosos para base cavitaria, 522c Laminillas de Long, 316
Hipoplasia de esmalte,688,689f - cermets, 242 Lamparas de cuarzo-tungsteno (haloge
Hollenback, curva invertida, 608 - clasificacion, 242, 243c nas), 269, 271f
Hollenback, tallador, 628,629f - composicion basica, 241, 243c - bulbo, 270c
Hombro incisal, 479 - convencional, 241, 243f, 245f - fibra optica, 270c
- dosificacion de polvo y liquido, 246 - filtro, 270c
- efectos del blanqueamiento dental, - limpieza, 270c
704r - mantenimiento,270c
- fraguado, 247 Laser
ICDAS (Sistema Internacional para - hibrido o vitroionomero resina, 242 - absorcion, 275, 276f
la Identificacidn y Valoracion de - hidroxiapatita, 246 - en aftas, 277
Caries Dental),68,69f, 94f - hidroxietilmetacrilato, 242 - de alta potencia, 276, 277c
Incrustaciones,472 - humedad, 243 - aparato para diagnostico con fluores-
- ceramicas,640 - liberacion de fluoruro, 245 cencia, 28If
- esteticas - manipulacion, 246 - aplicaciones en odontologfa, 275
- - protocolos de fijacion,656c - modificaciones, 241 - de argon, 279
- inlays, 484 - modificado con metal, 241 - de baja potencia, 277, 277c
- materiales, 651c - modificado con resina, 242 - - en diagndstico, 281
- metalicas, 641 - nanoionomero,242 - - en lesiones incipientes, 281
- onlays, 477f,484 - en ninos, 730c - bioestimulacion, 280
- overlay, 477f - polialquenoato, 241 - biomodulacidn, 280
- restauraciones esteticas parciales de - - de aluminio, 243 - de dioxide de carbono,277
insercion rigida en el sector pos - polimerizacidn, 243 - dispersion, 275, 276f
terior. 639 - potencial cariostatico, 245 - equipo, 280f
Indentaciones del borde de la lengua. - preparacidn manual, 246 - ER-YAG,278, 279f
 742 (NDICEANALlTICO

Laser (Cont.) - - falla,455 - con formacidn de cortical, neto o re-

- de erbio, 279 - - tecnica sandwich,455 cortado, 187
- fotopolimerizacion, 279 - susceptibilidad, 128 - corticalizado, 187c, 188f, 188r
- gingivectomia, 278f - tecnicas restauradoras invasivas,455 - infiltrado, 187,187c, 188r
- en herpes,277 - tecnicas restauradoras no invasivas, - recortado, 187c, 188r
- historia, 276r 455 Limpiadores cavitarios, 520c
- invisible (infrarrojo), 277,281 - tratamiento Linea alba de la mucosa yugal, 143,
- de neodimio YAG,277, 279 - - antimicrobianos,454 143f
- operculectomfa, 278f - - barniz de clorhexidina,454 Long,laminillas, 316
- protaglandinas, 280 - - dieta,453
- quirurgico, 276 - - higiene y terapia de fliior, 453
M
- reflexion, 275, 275f - - segiin riesgo,453c
- refraccion, 275,275f - tratamiento de caries radiculares,
- tejido duro, 278 454c Macrotexturas,442
- tejidos blandos, 277 Lesiones cervicales no cariosas Mancha blanca, 33, 33f, 34c, 125f
- terapeutico, 277, 280 - abfraccion, 107, Vease tambien - cavitada, 34f
- terapia fotodinamica,280 Abfraccion Mancha marron,34, 34f
- visible (rojo), 277, 280 - abrasion,97, Vease tambien Abrasion Manchas trasliicidas, 128f
Lavado, 328 - bisel, 451r Maniobras de induccidn de la mandf-
Law, regia, 722 - bruxismo, 146,146f bula, 316
Lectura critica de un articulo, 20, 20c - corrosion, 100, Vease tambien Erosion Mapa de informacion, 15
LED,269 - diagnostico diferencial, 122c Matrices, tipos, 568c, 570f, 571c,572f
Legislacion para regular el ejercicio pro- - erosion, 100, Vease tambien Erosion Matriz circular, 619f,620
fesional, 232 - multifactoriales Matriz de clase 2,619
Lente macro, 200 - - interacciones entre las distintas le Matriz en T,619,620f
Lesion cariosa, 33, 35f siones cervicales, 117 Matriz,sistema, 558
- clasificacion segiin Black,83 abfraccion-abrasion (abrasion Maxima intercuspidacidn, 309
- clasificacion segun Mount,Hume y flexural), 118 Medias coronas,487
Lasfargues,84 abfraccion-biocorrosion, 120,121f Mercurio, 233,625
- zona 1, 86,86f abfraccion-erosion (corrosion por - dosificado,625,625f
- zona 2, 87,88f, 90f estres), 119 - sin dosificar,625
- zona 3,89,91f, 124f atricion-abfraccion, 118,118f Metabuscadores, 15,18c
Lesion oclusovestibular externa, 88f atricion-abrasion, 118,118f Metacrilatos fosfatados, 461
Lesiones cervicales cariosas atricion-erosion, 118,118f Metaloproteasas,430
- caracteristicas clinicas, 125 caracteristicas clinicas, 119 Metaloproteinasa de la matriz, 520r
- clasificacion - - mecanismos, 121 Metamerismo, 368r, 369,421
- - activa, 130 - restauracion,447 Metanalisis, 7,7c
- - cavitadas, 130 - - durabilidad, 451r - resultados, 10
- - inicial, 129 - - marginado,452r - validez externa, 10
- - no cavitadas, 130 - - materiales,448 - validez interna, 10
- - pasiva o inactiva, 130 - - piedras de diamante,452r Metodo biomimetico,460
- - segiin su grado de actividad, 130 - - premarginado,452r Microdespertares, 136,136r
- - segiin su grado de penetracion, 129 - - pulido, 452r Microtextura,442
- - segiin su microbiologia, 129 - - resina fluida {flow), 451r Minicarillas, 472
- - segiin su ubicacion, 128 - - terminacion,452r Minicoronas,481,487,489f
- definicion, 124 Lesiones en espejo, 417 Minociclina (pigmentos dentales),690
- detencion, 130 Lesiones incipientes, 512 Modelo clinico de centrarse en el pa-
- diagnostico clinico, 127r Lesiones subgingivales, 287, 302f ciente, 215, 217f
- etiopatogenia, 127f - caries dental, 288f Modificadores del color, 370
- evolucion Lesiones supragingivales, 287 Monomeros acidicos, 526
- - avance, 127 Ley 27132, 230 Mordida abierta anterior, 321f
- - inicio, 126 Ley de la isometria o de Ciezynski, 160, Morfologia oclusal
- - progreso y avance, 128f 162,162f - determinantes, 313
- factores de riesgo, 127 Ley de las proporciones doradas,361, - - guia anterior, 314
- inactivacion de caries radiculares,455 361f - - guia condilea, 314
- lesiones de zona 3,454 LILACS, 16c, 17,17r Mortificacion pulpar, 182c
- - materiales para obturar, 454r Limite amelocementario, 306f, - imagenes, 182f
- prevalencia, 128 351 Mount y Hume,511
- remineralizacion, 130 Limite amelodentario, 518f Muescas a 45°, 116r
- restauracion, 455 Limite neto Munon,673,673f
 (NDICEANALlTICO 743

- bisel, 522 - - tiempos operatorios,533,537

N - brillo, 528 - restauracion mediana,529
- cepillos para pulido de composites, - selladores de composite, 530c
Nanoionomero,242 530c - sistemas adhesivos autocondicionan-
Necrosis pulpar,691 - colocacion del sistema adhesivo, 525 tes, 525c
Neto infiltrade, 187 - control posoperatorio, 529 - soluciones detectoras de caries, 518c
Normalizacidn de los tejidos perlodon- - detectores de caries, 531f, 534f - tecnica adhesiva con sistemas auto-
tales, 290 - DIAGNOdent®,513,514c,514f condicionantes, 526
Numero necesario a tratar(NNT),11 - extirpacion de tejidos deficientes, 517, - tecnica adhesiva convencional, 524,
531f 524c
- fisurotomo,517f - tecnica de grabado independiente,
o
- forma,527 525c
- - de profundidad,517 - tecnica de grabado total, 525, 525f
Obturacion mal condensada, 174 - - de resistencia, 517 - terminacion, 526
Oclusion (dentaria) - fosfato de calcio, 515 - tiempos operatorios de la restaura
- en bruxismo de sueno, 135 - fresa de 12 filos, 523f cion, 523,524c
f - fisiologica, 310 - fresa troncoconica de filos multiples, - tratamientos con ozono, 513f
I - habitual, 309 523f - turbina dental con luz, 518r
- mutuamente protegida, 316 - grabado acido de esmalte y dentina, - turbinas de alta velocidad, 517c
- no fisioldgica, 310, 310f 531f - vidrios bioactivos, 513, 513f
- organica, 321 - instrumental rotatorio, 517c, 518c Odontologia restauradora, 287,459
- en relacion centrica (oclusion centri- - instrumentos para insercion y contor- - pediatrica, 711
ca), 309 neado de composites,526c - - aislamiento absoluto con goma di-
- relaciones dentarias, 309 - lesiones incipientes, 512 que, 722
- terapeutica, 310 - limpieza, 523 - - coronas de acero inoxidable polime-
- tipos, 309 - maniobras de insercion y adaptacion, rizadas, 725,728f
Odds ratio(OR), 11,11c 526 indicaciones, 727
Odontofobia, 224 ■ manipulacion del composite,526 tecnica de coleccion, 730c
Odontologia basada en la evidencia,3 - modelado de la anatomia oclusal, 527f - - futuro, 731
- componentes,4 - pastas para pulido de composites,530c - - materiales
- pasos,4f - piedra de diamante, 517f, 528f inconvenientes, 730c
Odontologia centrada en el paciente, - piedras para terminacion, 527c ventajas, 730c
215, 215f - preparacion de sistema de matriz, 524 - - molares primaries, 725c
- aclaracion de las tareas, 218 - proteccion dentinopulpar, 519,535 preparaciones de clase II, 725
f - conducta frente a la enfermedad,217 - puntas y tazas de goma para pulido de - - objetivos, 712
- definicion del problema,218 composites,530c,530f - - tecnica para los dientes primaries
- diagnostico centrado en la enferme • recubrimiento con ionomero vitreo, anteriores, 722
dad, 216 522f coronas de celuloide, 723,724c
- distincion conceptual entre enferme- • refrigeracion del instrumento rotato coronas de composite,723
f dad y dolencia, 216 rio, 529f piedra de diamante, 724f
- enriquecimiento de la relacidn odon- resellado, 528 - - - prueba de las coronas,724f
tologo-paciente, 218 restauracion compuesta,539,541f tallado interproximal, 723, 723f
- establecimiento de acuerdos, 217 restauracion grande - - tecnica para los dientes primaries
- exploracion de la enfermedad y la do - adaptacion,538 posteriores
lencia, 216, 217f - alisado, 536 intermedias, 723
- objetivos y metas del tratamiento, 218 - apertura y conformacion,533 ionomeros vitreos, 723
- persona total, 217 - bisel, 536 semipermanente,723
- prevencion y promocion de la salud, - contorno, 533
- - tecnica para las preparaciones pro-
218, 218f - control posoperatorio,539 ximooclusales, 725, 725f
- relacion paciente-profesional, 219, - extirpacion de tejidos deficientes, - - tratamiento pulpar indirecto, 728f
Vease tambien Relacidn pacien 534
Odontovigilancia, 230
te-profesional - forma de profundidad,534 Opalescencia, 366
Odontologia minimamente invasiva - forma de resistencia, 533
Operculectomia, 278f
Organismos de control de materiales,
- acidos grabadores, 525c - limpieza, 537
229
- - aplicadores comerciales, 524f - manipulacion del composite,537
- agendas regulatorias de Amdrica,
- adaptacion y modelado del composite, - preparacion del sistema de matriz,
229r
532f 537
- ANMAT (Administracidn Nacional
- alisado, 522, 528 - t^cnica adhesiva, 537
- apertura, 531f - terminacion, 538
de Medicamentos, Alimentos y
- atencion a la anatomia oclusal, 528 - - de las paredes, 536 Tecnologia Medica),229,230f

I
 744 (NDICEANALlTICO

Organismos de control de materiales Peroxidasa,701 desventajas,665

(Cont.) Peroxido de carbamida,685,693 ventajas,665
- evaluacidn de la documentacion,231 - carbopol,702 - - desventajas,665
- recomendaciones para la compra se- - cubetas, 698,698f - - ventajas, 665
gura de productos medicos de - productos de autoaplicacion en casa - preparacion del canal,666
uso odontologico, 231 con cubeta,703c - restauracion final,669f
Ormoceres,250 - productos de uso en consultorio,702c - seleccion de material ,
Ortopantomografla, 165f Peroxido de hidrogeno,693 - -flexibles de fibra, 666,666f
Osteitis, 171 - carbamida,702, Vease tambien carbono,668,668f
- apical, 189,190c Peroxido de carbamida cuarzo,668,669f
- interradicular, 19If - catalasa, 701 radioopacidades,668f
Overbite, 313, 318 - oxidacion por blanqueamiento,701 vidrio, 668,670f
Oxido de aluminio,490 - peroxidasa,701 - - polimeros reforzados con fibras,666
Oxido de circonio, 490 - productos de autoaplicacion en casa - vaciados rigidos
Ozono,513, 514f con cubeta,703c - - desventajas,665
- productos de uso en consultorio, 702c - - ventajas,664
- punto de saturacion, 701 Preguna cientifica, 8c
Peroxido de urea, 702, Vease tambien Pregunta con enfoque clinico,7
Perdxido de carbamida Preparacion gingivoperiodontal, 289
p, valor, 12 Peroxido, seleccion del tipo, 692 Prevencion y promocion de la salud bu-
Papeles de articular, 318 Pigmentaciones por tetraciclinas, 689, cal, 218, 218f
Pared gingival, 619 690f Primer, 261
Particulas, tamano,250 Pigmentos dentales,688r Procesos odontoblasticos, 47f, 52f
Particulas, tipo, 250 Piramide del conocimiento, 13f Productos medicos de uso odontologi
Parula, cavidad,611 Placa dental, 26, Vease tambien co, 230
Patologia pulpar,491 Biopelicula - evaluacion de la documentacion, 231
Pellets, 624 Placa oclusal,449f - habilitacion, 231
Perborato de sodio, 700 Polialquenoato, 241 - lote, 231
Perhidrolurea, 702, Vease tambien - de aluminio, 243 - recomendaciones para la compra,231
Perdxido de carbamida Polimerizacion, contraccion, 544 - rotulos, 231, 231r
Periodoncia, 287 Polisomnografia, 136,140,141f Propilenglicol, extirpacion de tejidos
Periodontitis Porcelanas dentales deficientes, 595
- apical aguda primaria, 182 - clasificacion segiin las temperaturas Proporcion de las piezas dentarias, 363r
- apical aguda secundaria, 182 de procesamiento,653c Proporciones doradas, ley, 361, 361f
- apical cronica primaria, 182 - componentes principales, 653c Proteccion biomecanica del remanente
- apical cronica secundaria, 182 - componentes secundarios,653c dentario,641,641f
- clasificacion, 182c Portaamalgama,627 Proteccion dentinopulpar, 519,602
Periodonto, 287 Portamatrices de Ivory,621 - base cavitaria, 535
Permeabilidad dentaria,428 Postes intrarradiculares - cemento de ionomero vitreo, 580f
Perno munon,673,673f - adaptacion al conducto radicular,667f - cemento de ionomero vitreo conven-
- banda,673 - caracterfsticas ideales,667 cional, 535
- banda cervical, 677 - cementacion,666 - forro cavitario, 535
- collar cervical, 677f,680f - cementos a base de resina,667 - indirecta, 538f
- condiciones ideales, 676r - dimension horizontal,666 - materiales, 535c
- diseno,678 - dimension vertical,666 - preparaciones cavitarias, 596
- efecto ferrule,673,673f - efecto de abrazadera,666 - - de clase 1 con caja oclusal y proxi
- eleccion del diente,675 - efecto de ferula,665 mal,609
- espesores de paredes,677 - exito clinico,665 - - grandes y profundas,602
- factores para evitar los fracasos, - fracaso,668 - - pequenas superficiales, 601
674 - funcionalidad,665 - segun profundidad,602c
- fijacion,679 - indicaciones,663 - restauracion compuesta en forma de
- metales,679 - medio cementante,667 ojo de cerradura, 557
- perno,673 - prefabricados flexibles, 664f - restauracion simple, 552
- preparacion del espacio,680 - - desventajas,665 - restauraciones proximooclusales, 560,
- remanente coronario,677 - - libra 566
- remanente dentinario,675 desventajas,665 - sellador dentinario, 535
- - preparacion,676f ventajas, 665 - tecnica, 535
- remanente intrarradicular, 677f - - ventajas, 665 Protrusion, 313
- Richmond,677,681f - prefabricados rigidos, 670f Pseudoinfantilismo radicular, 181
- tallado periferico, 679f - - circonio PubMed, 15,16c, 17r
 (NDICEANALlTICO 745

Pulido, 365r,438,442c,443f,452r,635f - fenomeno absorcidnal, 163c Relacion restauracion/diente de

- de composites, cepillos, 530c - - cantidad de rayos, 162 Lasfargues, 86f
Pulpolitos, 179 - - naturaleza del cuerpo, 162 Relaciones dentarias
Pulpoperiodontitis, 586 - foco-objeto, 161 - oclusion habitual o maxima intercus-
Pulpotomia,729f - grosor del cuerpo, 163 pidacion, 309
Puntos de contacto, 371,418 - lesiones apicales, 181 - oclusion en relacion centrica u oclu
- estabilizadores, 317, 317f - ley de la isometria o de Ciezynski, sion centrica, 309
- inferiores, 317, 317f 160,162,162f - relacion centrica, 309, 309f
- superiores, 317, 317f - Ifneas, 160 - tipos, 312f
- topes, 317, 317f - periapical, 170f Relaciones oclusales, 319
- piano de proyeccion-objeto, 161 - ajuste oclusal corona-incrustacion,
- principios especiales, 160 322f
- reconocimiento de distorsiones, 163 - ajuste oclusal restauracion-restaura-
- retroalveolar total, 166f, 168f cion, 322f
Quiste apical, 189,190f, 192f - tecnica radiologica, 159 Remanente dentinario,675
Quiste radicular, 171,190,192c - trabajo radiologico, 159 Remineralizacion de la dentina,602
Radiologo maxilofacial, 159 Resellado,405
Radiometro,271f Resinas compuestas
R - activacion dual, 253c
Ranura,621
- sin caja oclusal, 611 - agente de union-agente de acopla-
Radiografia bitewing,720 Raz6n de productos cruzados, 11, VSase miento, 252
£ - pautas para la prescripcion, 721c tambien Odds ratio(OR) - autocurado, 253c,254
f - ventajas,720c Reabsorcion osea marginal, 164,164c, - calidad de adaptacion marginal, 392c
Radiografia periapical,416,417f 169f - cemento adhesivo,461
Radiologfa - asincronica, 165 - clasificacion, 252c
, - aleta mordida, 166f - cavernosa, 167f, 184 - colocacion de las capas,440f
- - complementariedad con la retroal- - radiografia de aleta, 168f - composicion,249
veolar, 175f - serpentiginosa, 184 - contraccion de polimerizacion, 254
- aspectos proyeccionales, 174 - vertical, 167f - contraccion volumetrica, 254
- - distorsion por desplazamiento, 176 Reaccion acido-base, 242 - criterios de seleccion, 255, 256r
- - divergencia propia de los rayos X, Reaccion pulpar, 55, 55f, 57f - curado dual, 254
176 Recesion gingival, 305f - desgaste, 393c
- factores anatomicos, 176 Reconocimiento de distorsiones en la - deterioro, 402f
- - ubicacion espacial de la caries, 176 radiografia, 163 - efectos, 256r
- cambio de incidencia del rayo central, Reconstruccion de cuspides,614,621 - - del blanqueamiento dental, 704r
176f Recubrimiento dentinopulpar,428,429f - estratificacion para la restauracion
- caries dental, 165,165f, 174r Reduccion del riesgo absoluto(RRA),11 plastica, 434,441f
- - proximal, 167 Reduccion del riesgo relativo (RRR), H - estructura, 249
- - recidivante, 167 Reflexion, 275, 275f - - nucleada, 249f
- cavidad pulpar, 177, Vease tambien Refraccion, 275, 275f - fases, 249
Cdmara pulpar Regla de Clark,722 - forma de activacion, 253c
- clasificacion de las caries segiin su Regla de Law,722 - fotocurado, 253c,254
profundidad, 175f Regla de proporcion en T, 363f, 363r - futuro, 255
- consideraciones sistematicas, 164, Relacion de contacto, 371,401f - hibrida, 395f
164c Relacion paciente-profesional, 219 - indicaciones, 255
- contenido radicular, 179, Vease tam - agorafobia, 223 - para laboratorio,651
bien Contenido radicular - atencion de pacientes especiales y dis- - manipulacion,254
- contraste, 160 capacitados, 223, 224f - matiz, 256r

- densidad, 159 - decir-mostrar-hacer, 222 - matriz organica, 249

- diagnostico radiologico, 159 - odontofobia, 224 - - funciones, 250
- dibujo radiologico, 160 - paciente adulto mayor, 220 - mecanismo de endurecimiento,252
- pacientes con trastornos de ansiedad, - - iniciador, 252
- direccion del haz de rayos, 161f
- - polimerizacidn por adicion, 252
- distorsion lateral, 164 223
- monomeros,250
- enfermedad periodontal, 164, Vease - primera entrevista, 219
- sintomas de la crisis de panico, 223c - opacidad, 253c, 256r
tambien Enfermedad periodon
- ormdceres, 250
tal - tecnicas de manejo del comporta-
miento, 222
- recomendaciones para preparaciones,
- factores absorcionales
255r
- - cantidad de rayos, 177 - tratamiento con ninos, 221, 221f
- relleno
- - penetracion de los rayos (kilovolta- - vinculo de confianza, 220f
- - cantidad, 250
je), 177 - vinculo empatico con el paciente, 219
 746 fNDICEANALlTICO

Resinas compuestas(Cont.) - en forma de tiinel oblicuo - deficiente,414f

- - clusters, 251 - - apertura y conformacion,557 - directas, 397f
- - composicion,252 - - extirpacion de tejidos deficientes, - - en dientes anteriores, 382
- - composites hibridos, 250,251f 558 - - en dientes posteriores, 387
- - composites microhibridos, 251 - - limpieza, 558 - duracion,378
- - composites microparticulados, 251, - - proteccion dentinopulpar, 558 - - valores minimos y miximos,380c
251f - - terminacion de paredes, 558 - evaluacion, 378
- - composites nanohfbridos, 251 - insercion, adaptacion y modelado del - - criterios, 379
- - composites nanoparticulados, 251, composite,559 clfnicos para resinas Eriksen, 383c
252f - manipulacion del composite,559 de Ryge, 383c
- - forma de las unidades - proximobucales o linguales, 555 - - formas y metodos de recoleccion de
esfericas, 252 - tecnica adhesiva, 559 datos, 382
fibras, 252 - terminacion, 559 - - materiales, 380
irregulares, 252 - tiempos operatorios,558 - - metodo(s), 381
- - masa de la matriz, 250 Restauracion simple fotografico, 382
- - porcentaje, 253c - alisado, 552,555 de los modelos, 382
- - resistencia al desgaste, 250 - apertura y conformacion,552 de las replicas, 382
- - tamano de las particulas, 250, 253c - bisel, 552 visual, 381, 381c
- - tasa porcentual relleno/matriz, 250, - brillo, 555 - - rangos, 381
250f - control posoperatorio, 555 - - relacion paciente-operador-evalua-
- - tipo de particulas, 250 - extirpacion de tejidos deficientes, 552 dor, 380
- - unidades de polimerizacion, 255 - forma,554 - - sistemas, 380, 381c
- requisites, 451r - insercion, adaptacion y modelado del de la CDA,381, 381c
- restauraciones directas en dientes composite,554 directo, 381, 381c
posteriores, 390, 391f - maniobras previas, 550,551c escala lineal de posiciones, 381
- restauraciones esteticas,413 - manipulacion del composite,554 indirectos, 381, 381c
- restauraciones esteticas parciales de - preparacion de sistema de matriz, 553 - - sistemas de CAD CAM,396
insercion rigida en el sector pos - proteccion dentinopulpar, 552 - - tecnicas, 380
terior, 640 - resellado, 555 - fallo de los materiales, 392f
- restauraciones indirectas, 394 - tecnica adhesiva con autocondicio- - fracasos, 386
- restauraciones plasticas, 414f nantes, 554 - frentes esteticos, 396
- restauraciones proximooclusales,726f - tecnica adhesiva convencional,553 - fuentes de luz, 368r
- restauradoras,656 - terminacion, 554, 554c - indicaciones,406
- seleccion, 402f - - de paredes, 552 - indirectas

- tension de contraccion, 254 - tiempos operatorios de la prepara - - inlays/onlays, 394

- termoplastizadas,655 cion, 550 - - resinas compuestas, 394
- valor, 256r - tiempos operatorios de la restaura- - intensidad de la luz, 368r
- viscosidad, 256r ci6n, 552 - invasion minima,404
Resinas reforzadas, 249 Restauraciones de ceramica adherida, - lineas de transicion, 365r
Respuesta pulpar a la invasion bacteria- 459 - longevidad, 378
na,42f Restauraciones dentarias, 318 - luz ideal, 368r
Restauracion de cavidades con prepara- - amalgamas,387 - mantenimiento,490,490c
cion cavitaria, 584 - angulos de transicion, 365r - metamerismo, 368r
Restauracion compleja - calidad, 378 - pasos clinicos, 450
- mesiooclusaldistal, 579 - - de adaptacion marginal, 392c - - exposicion de margen gingival, 450
Restauracion compuesta, 541f - - total, 378 - - operculizacion de la superficie,450
- colocacion del sistema de matriz, 559 - calificacion cualitativa, 378 - - preparacion de bisel, 450
- control posoperatorio, 559 - cambios de color,491 - - seleccion del color, 450
- en forma de ojo de cerradura, 555 - caries secundaria,491 - patologia pulpar,491
- - apertura y conformaci6n, 556 - carillas, 396 - performance clinica, 382
- - examen de la relacion de contacto, - composites, 389 - pronostico, 323
555 - - composici6n, 390 - pulido, 365r,452r
- - extirpacion de tejidos deficientes, - - duracion, 390 - reciclado, 490,490c
557 - conductas, 398 - reparacion,405
- - limpieza, 557 - - a seguir, 406 - - de una falla marginal,404
- - preacunado, 555 - controles a distancia, 490 - resellado, 405
- - preparacion del sistema de matriz, - costo, 379 - restauraciones directas en dientes
558 - decision de observar, 398,400f posteriores, 39If
- - proteccion dentinopulpar, 557 - decision de reemplazar, 399,40If - - propiedades y caracteristicas de los
- - terminacidn de paredes, 557 - decision de reparar, 399 materiales, 390c
 (NDlCEANALlTICO 747

- semidirectas, 395 - - biseles, 428 retiro del aislamiento, 442

- tecnica del tunel oblicuo, 393 - - bordes cavos,428 sistema de grabado de 4^ genera-
- temperatura de la luz, 368r - - campo operatorio,424 cidn,431,433f
- terminacion, 365r - - consideraciones esteticas, 420 sistema de grabado de 5" genera-
- - incorrecta, 452r - - contactos interdentarios, 421 cidn,431
- tincion de margenes,491 - - croma,422r sistema de grabado independiente,
- toma de decisiones, 398,398f - - decorticado,428,430c 430
- zirconia,490 - - - concavo,430 sistema de matriz,433
Restauraciones esteticas - - diagnostico clinico-radiologico, sistemas adhesivos, 430,432,434c
- objetivo primario,413 416 autocondicionantes,434f
- parciales de insercion rigida en el sec - - diagnostico pulpar,417 sistemas autograbantes,432
tor posterior - - eliminacion de caries, 427,429f tdcnica de grabado total, 431
- - acondicionamiento,655 - - film de articular,421,424f terminacion,438,442c,443f
- - clorhexidina,642 - - flush,430,432f textura superficial,442
- criterios para la seleccion del mate- - - fresas para apertura,427 - fluorescencia,414
rial de restauracidn,639 - - gui'a cromatica,422r - margenes,419
- - elementos de terminacion y pulido, • - limpieza final,430 - opaJescencia,414
652f • - - con clorhexidina, 430,432f - resinas compuestas,414f
- - fijacidn adhesiva,654 • - limpieza previa con pasta de profi- - saturacidn,414
- - incrustaciones,639 laxis, 423f - translucidez,414
alumina en los ceramicos,652 ■ - metaloproteasas,430 - valor o cantidad de brillo, 414
ceramicas dentales, 652, Vease - metamerismo,421 Restauraciones proximooclusales
tambien Ceramicas den - permeabilidad dentaria,428 - preparacion con caja oclusal
tales - pieza homologa,417 - - contraindicaciones, 564, 566c
- indicaciones,639 - posicion del margen gingival,419 - - indicaciones, 564,566c
- limitaciones, 639 - preparacion dentaria, 425,426f - preparacion con reborde intacto, 559,
- - profundidad de la preparacion,644f - - en el sector anterior, 425 560f
- protocolos de fijacion, 654 - pronostico,424 - preparaciones sin caja oclusal
- pulido final, 650f - radiografia periapical, 416 - - en forma de platillo
- - recubrimiento cuspfdeo,646f - recubrimiento dentinopulpar, apertura y conformacion,562
- - resinas compuestas,642,642f 428 extirpacion de tejidos deficientes,
modelo de silicona, 648,648f - registro oclusal,421 563
I tecnica directa,647 - relacion de contacto,418 limpieza, 563
j tecnica indirecta,649 - relaciones interdentarias, 418 maniobras previas, 562
tecnica semidirecta,647 - seleccion del color, 421,421f,422r, proteccion dentinopulpar, 563
- - sellado inmediato de la dentina, 644, 423f terminacion de las paredes, 563
654 - seleccion del material restaurador, - - piriforme, 562f
- -sistemas adhesivos, 643r,650f 421 - - - apertura y conformacion, 561
--socavados,642 - sensibilidad pulpar,417 bisel, 562
' - - - relleno, 644f - separacion temporal de los dien- extirpacion de tejidos deficientes,
- tasa de desgaste,640 tes, 418 562
- tecnica de preparacion,642 - terminacion de las parades,428 limites definitives de la prepara
- resinas compuestas,413 - test termico,417,418f cion, 562
Restauraciones plasticas - tipos de decorticados,430c limpieza, 562
- clase I pequenas - transiluminacion,417,418f proteccion dentinopulpar, 562
- - apertura y conformacidn,515 - valor, 422r - - - terminacion de las paredes, 562
- - contorno, 516 restauracidn - tiempos operatorios
- maniobras previas, 515c - contacto interproximal,438 - - apertura y conformacion, 564
- color, 414 - control oclusal funcional,442 - - calentador del composite, 567r
- croma,414 - estratificacion de capas,434 - - contorno, 564
- esteticas, 511 - grabado simultdneo selectivo, - - dureza Knoop,564
- - en el sector posterior de clase 2, 549 431 - - extirpacion de tejidos deficientes,
- fases - gufa o Have de silicona, 434,435f, 564f, 565
- - instrumental de estratificacion, 437c 436r. 437c - - forma, 564
- - preoperatoria, 415 - instrumental para estratificacion, de profundidad, 565
- - - abordaje de lesiones cariosas, 425 437c,438f de resistencia, 564
- - - aislamiento, 425, 426f - macrotexturas,442 - - insercion,adaptacion y modelado
- - - anatomia, 417, 420f - microtextura,442 del composite,573
- - - anestesia, 424, 425f - pulido, 438, 442c, 443f - - limites definitives de la preparacidn,
- - - apertura, 425,426f - - final, 444f 565
 748 iNDICEANALfnCO

Restauraciones proximooclusales - polisacaridos extracelulares, 29r - reactividad de los monomeros acidos,

(Cont.) - polisacaridos intracelulares, 29r 265
- - limpieza, 566 Saliva, 71, 328 - selfetch, 264
- - maniobras previas, 564 - determinacidn de la capacidad buffer, - subclases, 264
- - manipulacion del composite,571 73 - TGA,265
- - manipulacion de la matriz, 572f - estudios salivales, 73,74c Sistemas CAD-CAM®,460,490
- - preparacion del sistema de matriz, - hipofuncion salival, 72 - restauraciones esteticas parciales de
566 - medicamentos que producen hipo insercion rigida en el sector pos
- - proteccion dentinopulpar, 566 funcion salival, 73c terior, 645f,645r
- - relacion de contacto, 573 - medicion del flujo salival, 73 Sistemas de grabado independiente,263
- - retencion, 566 - xerostomia, 73c - clasificacion, 264
- - tecnica adhesiva, 569 Secrecion salival, 328 - impregnacion,264
colocacion del sistema de matriz, Sellado de la camara pulpar, 700 Sobremordida, 320f
569 Sellado inmediato de la dentina,644, Soluciones fluoradas,602
cunas, 569, 570f, 573f 654 Sonrisa, 360f
funciones de las cunas,572c Semianhidros,241 - alineamiento, 360
ventajas de la fijacion con com- Separacion - analisis, 359
puesto de modelar, 571 - con curia, 356, 356f - equilibrio, 361
- - terminacion, 578c - con hUo, 356f - forma, 361
alisado, 578 - dientes, 356 - gingival, 304, 307f
brillo, 578 - gomas,357f - ley de las proporciones doradas, 361
forma,577 - gutapercha, 357f - Ifnea, 359
de paredes,566 - ligaduras de alambre,358,358f - macroestetica, 360
resellado, 578 - objetivos, 356c - malposiciones, 360
- - tipos de matrices, 568c, 570f, 571c, Series de casos,5 - perfecta, 361r
572f Sesgo(s), 13 - posicion, 360
anillos, 569 - de adjudicacion,4 - proporcion entre los dientes, 361
circunferenciales, 568,569f - estadisticos, 14c - simetrfa, 361
comerciales, 567 - informe, 14c Sostenedor(es), 331
individuales, 568 - de medicion, 14c - automaton de Eggler, 332
metalicas, 568 - de observacion,4,14c - de Ivory, 332
parciales o seccionales, 569 - de publicacion,4,14c - Spandex®,331, 332f
plasticas, 568 - de seleccion, 4,14c Spandex®, 203f, 331, 332, 332f, 369f
- tiempos operatorios de la prepEuracion Significancia estadistica, 12, Vease tam Streptococcus mutans, 27, 38, 38f, 77f
- - apertura y conformacion, 560 bien Valor de p - maniobras para detectar,76
- - extirpacion de tejidos deficientes, Silicatizacion,490 Suefio no REM,135
560 Sistema de matriz, 558 Sumatoria de absorciones, efecto, 183
- - limpieza, 561 - colocacion,622 Superficies de contacto, 371
- - maniobras previas, 560 Sistema de relleno Sonicfill, 574r Surco gingival, 289, 289f
- - proteccion dentinopulpar, 560 Sistemas adhesivos Sustitutos destinarios, 487
de paredes,560 - alta permeabilidad dentinaria, 265r Sustrato dentario, 259
- tiempos operatorios de la restaura- - autocondicionantes, 525c, 526 Sustratos restauradores
cion, 561 - barro dentinario, 263r - agente cementante, 266
Retractor(es), 203f, Vease tambien - clasificacion, 264r - composites, 261
Separador(es) - criterios de seleccion, 265 - ionomero vftreo, 261
- tipo Spandex (uso en fotografia), 203f - longevidad de la adhesion, 265 - materiales de insercion rigida, 266
Revisiones sistematicas, 7 - monoenvase, 265 - medio de fijacion, 266
- resultados, 10 - monomeros,263 - primers, 261
- validez externa, 10 - restauraciones esteticas parciales de - selladores, 261
- validez interna, 10 insercidn rigida en el sector pos
Richmond, perno,677,68If terior, 643r
Riesgo relativo (RR), 11,11c - soluciones acidas sobre los tejidos
Rojo acido, 534, 595 dentarios, 263r
Ryge, criterios, 383c - solvente, 263 Tallado, seucencia,628
- universales, 525c Tallador de Beach,629f
Sistemas de autograbado Tallador de Frahm,628,629f
- clorhexidina al 2%,266 Tallador de Hollenback,628,629f
- degradacion del colageno, 266 Tamano dentario, 363r
Sacarosa - etch and rinse, 264 Tecnica de la coronita de celuloide,
- metabolismo, 29r, 30f - metaloproteinasas, 266 474f
 (NDICEANALfnCO 749

Tecnicas de restauracion atraumatica, Topes, 317, 317f - precauciones, 271

242 - oclusales, 588,588f - pruebas para evaluar la capacidad de
Tdcnicas de visualizacion de la corona Torus lingual, 144f curado, 272r
clfnica, 291 Toxina botulfnica, 142
Tejidos periodontales, 290 Translucidez, 366
- sanos, 291
V
Transmision de la luz, 366, 367f
Tension superficial, 262r Transparencia, 366f
Terapia fotodinamica, 280 Trastorno de panico, 223 Validez externa, 10
Terminaciones cervicales esteticas - sfntomas, 223c Validez interna, 9,10
- dificultad en el criterio de eleccion del Tratamiento de conducto Valor (composites), 250r
material rotatorio, 500 - corona,663 Valor de p, 12,414,422r
- dificultades al realizar el tallado de - mufion,663 Veneers, 398
una corona,495 - postes intrarradiculares, 663 Ventana de infectividad,713
- factores que intervienen en el exito, Tratamiento restaurador atraumatico, Vidrios bioactivos, 513,513f
506 716 Viscosidad (composites), 256r
- indicaciones,495 - contraindicaciones, 717c Vita, gufa (colores), 204
- irregularidades en el tallado,495 - efectividad de los selladores, 718c
- mdtodo de tallado, 497 - indicaciones, 716c
- pasos del tallado, 501, 501f, 502f w
- instrumentales, 720f
- sobrecontorneado,496 - tecnica, 717c
- subcontorneado,496 - - para selladores, 717c,719f Ward modificada,611
- subgingival, 500 - ventajas, 717c Web 2.0,18c, 19
- supragingival, 500 Tratamiento triboqufmico,490 WedgeGuard®,555, 556f
- tallado de un chanfer, 497,500f Tres cuartos (inversas),481 - ventajas, 556c
- tecnicas para distintas situaciones, 501 Trituracion, y evaluacion de la mezcla, Wikis, 19c
- tipos, 497,497c 627c
- tipos de impresiones Tropocolageno, 39r, 40f,46
- - tecnica de cubeta-cubetillas, 503c X
Tunel,614,621
- - tecnica de cubetillas abiertas, 503c Turbina dental con luz, 518r Wi
- - tecnica de dos pasos,503c Xerostomia,73c
- - tecnica de un paso, 503c
- toma de impresiones, 503, 503r u
- uso excesivo de electrobisturi, 496
Termoplastizacion,656 Unidades de curado intrabucal, 269
Tetraciclinas (pigmentos dentales),689, Unidades de polimerizacion Young, portadique, 334, 334f
690f
- arco de plasma, 272r
Tinte, aplicacidn, 540f - a base de LED,269
Tintes, 370
- - generaciones, 271c
- comerciales, 374c, 374f - Idmparas de cuarzo-tungsteno (ha-
- uso de acuerdo con su indicacion clf logenas), 269, Vease tambi^n Zirconia/o,490
nica, 373c Zonas de la dentina cariada,42
Ldmparas de cuarzo-tungsteno
Tomograffa computarizada cone beam, (halogenas) - zonas de degeneracion,43c
165 - laser de argon, 272r
 Barrancos

Barrancos Mooney

Operatoria
Dental
^Avances clmicos, restauraciones
y estetica

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