• estudio de signos y síntomas que La única manera de difundir la información es porque

nos llevan a un diagnóstico. el paciente dio permiso o si es una enfermedad de

• es algo objetivo que nosotros podemos interés clínico
observar palpar escuchar, el medico se • Es el arma básica de un médico, es la narración
encarga de ver los signos. escrita ordenada (clara, precisa, detallada) de
• : lo que le paciente refiere y siente. todos los datos relativos a un enfermo
• conjunto se signos y síntomas que (anteriores y actuales, personales y familiares)
nos llevan a un diagnóstico. que sirven de juicio definitivo de la
o Síndrome cerebeloso: vértigo cefalea enfermedad actual.
paciente refiere que todo le da vueltas
y le duele la cabeza.
Características de la historia clínica
• signo que es exclusivo • que tenga todos los aspectos
de una enfermedad o síndrome. fisiológicos patológicos.
o Broncofonía: escuchamos sonidos • debe tener un orden cronológico
cuando el paciente habla y es exclusivo desde que el paciente presento el síntoma
de la neumonía. hasta el día que llego a consulta.
Historia clínica. • que sea coherente con
lo que presenta el paciente.
Único documento que nos puede defender de una • debe estar disponible para todo
demanda y nos puede salvar si la diligenciamos el personal de salud.
correctamente
• : se debe realizar inmediatamente
• Documento médico, científico económico, desde que tenemos contacto con el paciente.
legal que contiene todos los datos • es nuestra arma de trabajo
psicobiopatologicos de un paciente. Es
importante reiterar el valor legal es decir Las historias clínicas deben diligenciarse de manera
sujeta a los preceptos o mandatos de la ley en clara, legible, sin tachones o enmendaduras, sin dejar
cuanto a la veracidad de su contenido. espacios en blanco o utilizar siglas. Cada historia
clínica debe llevar fecha y hora del registro nombre
Esta definición está contenida en la resolución 1995 completo y firma del autor de la misma.
de 1999 es la que rige la normatividad de las historias
clínicas. Tipos de historia clínicas
• Es documento legal por que esta emparado • Manuales
por una resolución es un documento que nos • Sistemática
puede salvar o hundir, es un documento • Urgencia
económico porque depende al # de historias • Consulta externa
que hagamos nos pagan y es el soporte de • Hospitalización
nuestro trabajo, es un documento medico por
• Control prenatal
que el medico es el único que la puede
realizar, es un documento científico por que se Partes de la historia clínica.
requiere de conocimientos para realizarla
• Documento privado, obligatorio y sometido a La historia clínica tiene 5 partes
reserva, en el cual se registra
1. interrogatorio que le hacemos al
cronológicamente la condición es salud del
paciente sin necesidad de tocarlo. ES LA
paciente, los actos médicos y los
PARTE MAS IMPORTANTE DE LA HISTORIA
procedimientos ejecutados por el equipo de
CLINICA TENEMOS EL 80% DEL
salud que intervienen en su atención.
DIAGNOSTICO
• Encabezado: datos de identificación
 • Motivo de consulta: es la razón que aqueja • Diagnostico diferenciales: otras causas
el paciente, es la principal queja del que pueden producir los mismos
paciente, la escribimos entre comillas tal y signos y síntomas.
como lo dice el paciente o con términos 4. es una explicación de que fue lo que
médicos, escribimos solo los síntomas. nos llevó a pensar en el diagnóstico y que es
• Enfermedad actual: es una descripción lo que vamos hacer.
cronológica del síntoma desde el 5. los planes de manejo tienen
momento que inicio hasta la consulta y si un orden
tuvo más síntomas acompañan solo
• Determinar alimentación del paciente,
síntomas
que tipo de dieta hipoglucida.
• Antecedentes personales: todo lo que le Hiposódica
ha pasado al paciente antes del motivo de
• La necesidad del O2: pacientes que
consulta (familiares, personales todas las
saturen menos 92%
enfermedades antes de la consulta,
• Posición del paciente: mujeres
farmacológicos todos los medicamentos
embarazadas se las deja de cubito
antes de la consulta, quirúrgicos, cirugías
lateral izquierdo para evitar la
que ha tenido el paciente)
compresión de la arteria y disminuir el
• Antecedentes familiares: todas las
flujo útero placentario.
enfermedades que ha tenido familiares de
• Vías endovenosas: si el paciente
consanguinidad padres hermanos abuelos.
necesita líquidos
• Revisión por sistemas: son síntomas
• Líquidos endovenosos
diferentes a los de la enfermedad actual,
no están relacionados a la enfermedad • Goteo
actual. • Medicamentos: presentación del
2. miramos signos en el paciente, medicamento, dosis y horarios, los
medicamentos tienen orden.
es algo objetivo, es céfalo caudal va sistema
o Protectores gástricos
por sistema da un 10% del diagnóstico.
o Anticoagulación profiláctica
• Aspecto general del paciente
o Antibióticos
• signos vitales del paciente o Antihemeticos
o frecuencia cardiaca
• Ordenes medicas:
o frecuencia respiratoria
o Interconsultas
o temperatura
o Exámenes paraclínicos
o tensión arterial
o Ordenes especificas por
o saturación
horario:
o IMC
▪ Cambio de posición
o peso
▪ Medidas anti escaras
o talla
▪ Curva termitica
• Examen físico sistema por sistema. ▪ Control de líquidos
o Cabeza administrados y
o Cuello eliminados
o Sistema cardiaco ▪ Control de la glicemia
o Sistema respiratorio ▪ Hoja neurológica
o Abdomen ▪ Toma de signos vitales
o Osteomioarticular (extremidades ▪ Por último, firma,
superiores e inferiores) cedula y registro
o Sistema nervioso medico
3. hay tres tipos
• Diagnostico sindromático: diagnostico
general
• Diagnostico etiológico: diagnostico
más preciso
Mediante los signos del examen físico queremos un La palpación puede ser superficial o profunda
diagnóstico, siempre debemos buscar las cosas, si el (abdomen)
paciente tiene un problema hepático y llega con dolor
a nivel de abdomen superior derecho debemos palpar • Temperatura: dorso de los dedos mayor
si el hígado esta más grande, observar si tiene sensibilidad a la temperatura y la confirmamos
ictericia. con el termómetro
• Forma tamaño consistencia y situación:
Examen físico debemos palpar los órganos internos hígado,
corazón, pulso, riñones, bazo y pulmón
Acto que realiza el medico solo valiéndose de sus
• Movimientos: tres tipos
sentidos e instrumentos sencillos (como fonendo,
o Vibraciones:
tensiómetro, termómetro)
▪ Vocales:
Los métodos exploratorios que utilizamos nuestros respiratorios(pulmones)
sentidos son ▪ Frémitos: turbulencia(corazón)
o Latidos: latidos de las arterias
• Inspección: mirar a nuestro paciente o movimientos respiratorios: cuando el
• Palpación: tocamos (TACTO) a nuestro tórax se expande y se contrae
paciente
• Percusión y auscultación: escuchamos Percusión
Debemos afinar nuestros sentidos para realizar un sonido que se produce al generar un golpe sobre
nuestros diagnósticos un objeto y dependiendo de la densidad se
escucharan las diferentes resonancias de tonalidad
Inspección alta o baja y pueden ser:
la inspección es desde que llega al consultorio, se • percusión directa: percute directamente al
divide 2 objeto.
Inspección general: es el aspecto general del paciente, • Percusión indirecta: se necesita de un tercer
como camina, postura, fascie del dolor, posición y para poder percutir y se llama pleximetro
habla (dedos), la diferencia es que cuando se utiliza
un tercer objeto la tonalidad del sonido ↑
Inspección segmentaria: se realiza una inspección
sistema por sistema de modo céfalo caudal

Palpación • Comparativa: compara un lado con el otro,

como en los pulmones
utilizamos nuestro sentido del tacto, nuestros • Topográfica: percutimos diferentes partes del
pulpejos y las palmas de las manos tienen mayor cuerpo para comparar los sonidos
sensibilidad y es con lo que trabajamos, debemos
cortarnos las uñas para mejorar la palpación
Que se evalúa • Sonoridad: es un sonido de intensidad fuerte,
tono bajo y duración prolongada
• Sensibilidad del paciente: hiperalgesia o O llamada resonancia lo encontramos
(aumento del dolor) hiperestesia (aumento de en todas las cavidades donde hay
la sensibilidad) tejidos u otras cavidades más
o Hipoalgesia (disminución del dolor) pequeñas y llenas de aire. ej
hipoestesia (disminución de la pulmones-alveolo-aire
sensibilidad)
• Matidez: es un sonido de escasa intensidad,
tono lato y duración breve.
 o Cuando hay un órgano lleno de líquido o vesicular a los alveolos
(derrame pleural) o esta sólido(tumor). • ruidos hidroaéreos en la parte abdominal.
• Timpanismo: es un sonido musical con
intensidad superior a los otros dos sonidos,
duración máxima y tonalidad intermedia entre
el mate y el sonoro.
o Cuando hay una cavidad grande donde
solo hay aire (abdomen, intestinos.)

Auscultación
Utilizamos el sentido del oído, puede ser

• Directa: colocamos el oído en nuestro

paciente.
• Indirecta: utilizamos nuestro fonendo, esta
herramienta.

La membrana sirve para escuchar los sonidos de

tonalidad alta y la campana para sonidos de tonalidad
baja

• Escuchamos el cierre de las válvulas

auriculoventriculares y semilunar =
CARDIACO
• en respiratorio escuchamos el paso de aire
desde la nariz hasta los alveolos y se llaman
murmullo
o el murmullo subglótico por la tráquea
o murmullo broncovesícular por los
bronquios
 Aspecto general. • Bipedestación: parado
• Sedestación: sentado
Lo hacemos a través de la inspección, debemos
• Cubito: acostado
evaluar 6 puntos
o Supino: boca arriba
• estudio de conciencia o Prono: boca abajo
• actitud o postura o Lateral: de lado
• el habito o Fowler: no sentado ni parado 35 a45
• las facies grados
o Trendelenburg: paciente acotado con
• estado nutricional
piernas arriba(hipotenso) o invertido la
• estado de hidratación
cabeza (ACV)
• Posiciones especiales: mahometana para
aliviar dolores como la pancreatitis y
Es la percepción del paciente de sí mismo y al entrono, pericarditis
es la capacidad de reaccionar a estímulos internos o
externos, se evalúa 2 cosas. Las posiciones pueden ser

Nivel de conciencia: capacidad del paciente para • Preferentes: prefieren estar es esa pocion para
responder a estímulos internos o externos. aliviar un dolor
• Indifernte: no le importa la posciom
• Alerta: esta despierto, tiene la capacidad de • Obligada: por prescripción medica
responder estímulos
• Somnoliento: responde a estímulos verbales y
pueden ser incoherentes.
• Estupor: responde a estímulos dolorosos
Inspección objetiva de la composición corporal el
• Coma: no responde ni a estímulos verbales ni
paciente
dolorosos
• Longilíneo: delgado
Contenido de la conciencia: percepción del paciente
de si mismo y del entorno. • Normolíneo: normal
• Brevilineo: más ancho de lo normal
• Orientación del paciente
o Autopsíquica: está orientado en
persona quien es uno (nombre, edad,
Son características de la cara que pueden simular en
ocupación)
alguna enfermedad.
o Alopsíquica: espacial- temporal
▪ Espacial: donde está ubicado • Ojos amarillos: facie ictérica
▪ Temporal: que hora es, en que • Pálido: facie anémica
mes, que año • Eritema en ala de mariposa: facie lúpica
• Paciente lucido: ubicado tiempo espacio y • Ojos salidos: hipertiroidismo
lugar • Cara de luna llena: fase cushinoide
• Paciente confuso: desorientado en una de las • Facie compuesta: normal
tres esferas mentales
• Paciente obnubilado: desorientado en 2 o mas Todas estas facies se comprueban con exámenes de
de las tres esferas mentales laboratorio.

Posiciones generales:
Debemos sacar el IMC peso/estatura2, el resultado de
la fórmula se los pone en los signos vitales y la
interpretación en aspectos generales

• Hidratado
• Deshidratado:
o pliegue cutáneo la piel se queda
pegada
o sequedad de mucosas
o disminución de la sudoración
o globos oculares hundidos
o taquicardia de reposo se lo registra en
signos vitales
o hipotensión de ortostática se lo
registra en signos vitales
o oliguria
o letargo/confusión: registra en sistema
nervioso
• Sobrehidratado: edema con fobea hay
extravasación de líquido al espacio
extracelular
Depende del estado de hidratación, tiene las mucosas
húmedas o secas si observamos este signo lo
ponemos en el examen físico sistema por sistema pero
los tres estados se los registra en el aspecto general.