GUÍA DE CAPACITACIÓN PARA LA INTERVENCIÓN EN SALUD MENTAL

COMUNITARIA

LECTURAS DE APOYO
MODULO I: COMPRENDIENDO LA SALUD MENTAL COMUNITARIA

Pág.
LECTURA 1: EL CONCEPTO DE SALUD MENTAL
Organización Mundial de la Salud. El Concepto de Salud Mental. En: Informe sobre la 2
salud en el mundo 2001 Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas
Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2001. p.2-10.

LECTURA 2: ¿QUÉ ES LA SALUD MENTAL?

Organización Mundial de la Salud. ¿Qué es la salud mental. En: Promoción de la 6
Salud Mental. Conceptos. Evidencia Emergente- Práctica. Informe compendiado.
Departamento de Salud Mental y Abusos de Sustancias. Ginebra: Organización
Mundial de la Salud; 2004.

LECTURA 3: FACTORES DETERMINANTES DE LA SALUD: ¿QUÉ ES LO QUE HACE QUE

LAS POBLACIONES SEAN SALUDABLES? 14
Health Canada. Salud de las poblaciones. Conceptos y estrategias para las políticas
públicas saludables. 2000. Washington, D.C.: Organización Mundial de la Salud; 2000.
p. 14-25

LECTURA 4: ENFOQUES DE INTERVENCIÓN EN SALUD MENTAL COMUNITARIA

Grupo de Trabajo de Salud Mental de la Coordinadora Nacional de Derechos 23
Humanos. Salud Mental Comunitaria en el Perú: Aportes Temáticos para el Trabajo
con Poblaciones. 2ª ed. Lima: AMARES UE-MINSA; 2006. p. 25- 30.

LECTURA 5: PODER Y EMPODERAMIENTO

Jo Rowlands. Poder y empoderamiento. En empoderamiento al examen. Este artículo 29
proviene de Comunidad Virtual de Gobernabilidad y Liderazgo. Extraído el 4 de
febrero 2007 desde
[Link]

LECTURA 6: ¿QUÉ ES PARTICIPACIÓN COMUNITARIA?

Extracto de: MINSA, UNMSM, JICA ¿Qué es participación comunitaria? En: 36
Diplomatura: Atención integral a víctimas de violencia. Modulo I: Calidad humana y
ética en la atención de salud a personas afectadas por la violencia. Lima: Programa
permanente de capacitación para la atención integral de las víctimas de la violencia.
2006
 LECTURA 1: EL CONCEPTO DE SALUD MENTAL

Organización Mundial de la Salud1

En las distintas culturas, los estudiosos han definido de formas diversas la salud mental, concepto que
abarca, entre otros aspectos, el bienestar subjetivo, la percepción de la propia eficacia, la autonomía, la
competencia, la dependencia intergeneracional y la autorrealización de las capacidades intelectuales y
emocionales. Desde una perspectiva transcultural es casi imposible llegar a una definición exhaustiva de
la salud mental. Se admite, no obstante, que el concepto de salud mental es más amplio que la ausencia
de trastornos mentales.

Los conocimientos sobre la salud mental y, en términos más generales, sobre el funcionamiento de la
mente son importantes, porque proporcionan el fundamento necesario para comprender mejor el
desarrollo de los trastornos mentales y del comportamiento. En los últimos años, la nueva información
procedente de la neurociencia y la medicina conductual ha ampliado de manera espectacular nuestros
conocimientos sobre el funcionamiento de la mente. Resulta cada vez más evidente que dicho
funcionamiento tiene una base fisiológica, además de estar esencialmente relacionado con el
funcionamiento físico y social, y con los resultados de salud.

AVANCES EN NEUROCIENCIA
El Informe sobre la salud en el mundo 2001 se publica en un momento apasionante de la historia de la
neurociencia. Ésta es la rama de la ciencia que estudia la anatomía, la fisiología, la bioquímica y la
biología molecular del sistema nervioso, especialmente en lo relativo al comportamiento y el aprendizaje.
Los espectaculares avances en biología molecular están aportando una visión más completa de las
unidades estructurales de las células nerviosas (neuronas). Estos avances seguirán proporcionando
información esencial para el análisis genético de las enfermedades humanas, y ayudarán al desarrollo de
nuevas estrategias para el descubrimiento de tratamientos.

Los conocimientos acerca de la estructura y la función del cerebro han evolucionado a lo largo de los
últimos 500 años (figura 1.2). A medida que la revolución molecular avanza, instrumentos como la
neuroimaginología y la neurofisiología están permitiendo a los investigadores ver el cerebro humano vivo
sintiendo y pensando. Utilizadas en combinación con la neurociencia cognitiva, las técnicas
imaginológicas ofrecen cada vez más posibilidades de identificar las regiones específicas del cerebro que
se utilizan para distintos aspectos del pensamiento y las emociones.

El cerebro es responsable de combinar la información genética, molecular y bioquímica con la información

procedente del mundo exterior. Es, pues, un órgano sumamente complejo. En él existen dos tipos de
células, las neuronas y la neuroglía. Las neuronas son responsables de la emisión y la recepción de
impulsos nerviosos o señales. La neuroglía aporta a las neuronas nutrientes, protección y soporte
estructural. En conjunto, el cerebro contiene más de cien mil millones de neuronas, pertenecientes a miles
de tipos diferentes. Cada una de ellas se comunica con otras neuronas a través de estructuras
especializadas denominadas sinapsis. Más de 100 sustancias químicas, denominadas
neurotransmisores, transitan a través de estas sinapsis. En conjunto, el cerebro aloja probablemente más
de 100 billones de sinapsis. Los circuitos, constituidos por cientos o miles de neuronas, dan origen a
procesos mentales y conductuales complejos.

1
Extracto de: Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2001 Salud mental: nuevos conocimientos,
nuevas esperanzas Cap1 Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2001.
Durante el desarrollo fetal, los genes dirigen la formación del cerebro. El resultado es una estructura
específica y muy organizada. Este desarrollo temprano puede también verse afectado por factores
ambientales como la alimentación de la embarazada y el abuso de sustancias (alcohol, tabaco y otras
sustancias psicotrópicas) o la exposición a radiaciones. Después del nacimiento, y a lo largo de la vida,
experiencias de todo tipo pueden no sólo dar lugar a una comunicación directa entre las neuronas, sino
también poner en marcha procesos moleculares que remodelen las conexiones sinápticas (Hyman 2000).
Este proceso se describe como plasticidad sináptica y modifica literalmente la estructura física del
cerebro.

Puede darse la creación de sinapsis nuevas, la eliminación de sinapsis antiguas y el fortalecimiento o el

debilitamiento de las existentes. El resultado es que la información que se procesa en el circuito cambiará
para incorporar la nueva experiencia. Tanto en el periodo prenatal como durante la infancia y la edad
adulta, los genes y el entorno participan en una serie de interacciones inextricables. Cada acto de
aprendizaje – proceso que depende tanto de circuitos concretos como de la regulación de determinados
genes – modifica el cerebro en términos físicos. De hecho, el notable éxito evolutivo del cerebro humano
reside en que, dentro de ciertos límites, conserva su plasticidad sináptica durante toda la vida; este
reciente descubrimiento se aparta de anteriores teorías según las cuales la estructura del cerebro adulto
es estática (véase el recuadro 1.1).

Pese a los notables descubrimientos realizados hasta la fecha, la neurociencia se encuentra todavía en
sus albores. Los futuros avances nos permitirán conocer con mayor detalle la relación entre el cerebro y
las funciones mentales y conductuales complejas. Las innovaciones en imaginología cerebral, unidas a
los estudios neuropsicológicos y electrofisiológicos, ofrecerán imágenes dinámicas en tiempo real del
sistema nervioso en funcionamiento. La obtención de imágenes se combinará con la capacidad cada vez
mayor de registrar simultáneamente la actividad de un gran número de neuronas, lo que permitirá
descifrar su lenguaje. Otros avances se basarán en los progresos de la genética. Ya está a disposición
pública una secuencia preliminar operativa del genoma humano (http:// [Link]/hgmis/). Una de las
aplicaciones importantes de la información genómica será la de proporcionar nuevos fundamentos para el
desarrollo de tratamientos eficaces frente a los trastornos mentales y del comportamiento.

Otro instrumento importante que ampliará nuestros conocimientos sobre las unidades moleculares
básicas del desarrollo, la anatomía, la fisiología y el comportamiento es la producción de ratones
modificados genéticamente. Casi todos los genes humanos tienen sus análogos en el ratón. Esta
conservación de la función génica entre las dos especies permite suponer que los modelos murinos
aportarán datos fundamentales sobre la fisiología y las enfermedades humanas (O’Brien et al. 1999).
Muchos laboratorios de todo el mundo trabajan hoy día introduciendo o suprimiendo sistemáticamente
genes identificados, y otros han emprendido proyectos de generación de mutaciones aleatorias en el
genoma del ratón.

Estas estrategias ayudarán a relacionar los genes con sus acciones en las células en los órganos y en el
conjunto del organismo. La integración de los resultados de las investigaciones neuroimaginológicas y
neurofisiológicas con los de la biología molecular debería ampliar nuestros conocimientos sobre las bases
de la función mental normal y patológica, así como contribuir al desarrollo de tratamientos más eficaces.

AVANCES EN MEDICINA DEL COMPORTAMIENTO

No sólo se ha avanzado en la comprensión del funcionamiento de la mente, sino también en el
conocimiento de la influencia de estas funciones en la salud física. La ciencia moderna está descubriendo
que, si bien para debatir sobre la cuestión resulta práctico distinguir entre salud mental y salud física, esa
división no deja de ser una ficción creada por el lenguaje. Se considera que en la mayoría de las
enfermedades «mentales» y «orgánicas» influye una combinación de factores biológicos, psicológicos y
sociales. Se reconoce además la importante repercusión de los pensamientos, los sentimientos y el
comportamiento sobre la salud física. A la inversa, se reconoce también la influencia de ésta sobre la
salud mental y el bienestar.
La medicina conductual es una extensa área interdisciplinar que integra los conocimientos de las ciencias
conductuales, psicosociales y biomédicas de interés para comprender la salud y la enfermedad. A lo largo
de los últimos 20 años, la medicina conductual ha hecho acopio de datos que demuestran la íntima
conexión existente entre la salud mental y la salud física (véase el recuadro 1.2). Las investigaciones han
demostrado, por ejemplo, que las mujeres con cáncer de mama avanzado que participan en una terapia
grupal de apoyo viven significativamente más que las que no intervienen en este tipo de actividad
(Spiegel et al. 1989), que la depresión predice la incidencia de cardiopatía (Ferketich et al.2000), y que la
aceptación realista de la propia muerte se asocia a un menor tiempo de supervivencia entre los afectados
por el SIDA, incluso después de ajustar los datos en función de otros posibles factores predictivos de la
mortalidad (Reed et al. 1994).

¿Cómo se influyen mutuamente las funciones mentales y las funciones orgánicas? Las investigaciones
han señalado dos vías por las cuales la salud mental y la salud física influyen la una en la otra a lo largo
del tiempo. La primera vía fundamental discurre directamente a través de los sistemas fisiológicos, como
las funciones neuroendocrinas e inmunitarias. La segunda es la vía del comportamiento en materia de
salud. Por comportamiento en materia de salud se entiende una gama de actividades tales como comer
sensatamente, hacer ejercicio con regularidad, dormir lo suficiente, no fumar, mantener relaciones
sexuales seguras, utilizar el cinturón de seguridad en los vehículos y cumplir los tratamientos médicos.

Aunque la vía fisiológica es distinta de la conductual, no son independientes la una de la otra, ya que el
comportamiento en materia de salud puede afectar a la fisiología (por ejemplo, el consumo de tabaco y la
vida sedentaria reducen la actividad del sistema inmunitario), y a su vez las funciones fisiológicas pueden
influir en dicho comportamiento de salud (por ejemplo, el cansancio conduce a olvidarse de los
tratamientos médicos). De todo ello resulta un modelo integrado de salud física y mental en el que los
diversos componentes están relacionados y se influyen mutuamente a lo largo del tiempo.

Vía fisiológica
En un modelo de salud integrado y basado en pruebas científicas, la salud mental (incluidos los modos de
pensamiento y las emociones) se perfila como un determinante clave de la salud general. La ansiedad y
la depresión, por ejemplo, ponen en marcha una cadena de alteraciones de las funciones endocrinas e
inmunitarias, y aumentan la propensión a diversas enfermedades orgánicas. Así, se sabe que el estrés
guarda relación con la aparición del resfriado (Cohen et al. 1991) y retrasa la cicatrización de las heridas
(Kielcot-Glaser et al. 1999).

Persisten muchos interrogantes sobre los mecanismos específicos de esas relaciones, pero es evidente
que los trastornos mentales desempeñan un papel importante en la depresión del sistema inmunitario, la
aparición de ciertas enfermedades y la muerte prematura.

Vía del comportamiento en materia de salud

Debido al papel que el comportamiento en materia de salud desempeña en la conformación del estado de
salud general, es importante conocer sus determinantes. Las enfermedades no transmisibles, como las
cardiopatías y el cáncer, se cobran en todo el mundo un tributo enorme en vidas y salud. Muchas de ellas
están estrechamente ligadas a comportamientos no saludables, como el consumo de alcohol y tabaco, la
mala alimentación y la vida sedentaria. El comportamiento en materia de salud es también un
determinante fundamental de la propagación de enfermedades transmisibles como el SIDA, a través de
prácticas sexuales de riesgo y del uso compartido de jeringuillas. Muchas enfermedades podrían
prevenirse mediante comportamientos saludables.

El comportamiento de un individuo en materia de salud depende en gran medida de su salud mental. Así,
se ve afectado, por ejemplo, por las enfermedades mentales o el estrés psicológico. Se ha comprobado
recientemente que los jóvenes con trastornos psiquiátricos, como depresión y toxicomanía, tienen más
probabilidades de mantener relaciones sexuales de alto riesgo que los que no los padecen. Por ello
corren el riesgo de contraer diversas enfermedades de transmisión sexual, como el SIDA (Ranrakha et al.
2000). Pero también otros factores influyen en el comportamiento de salud. Los niños y los adolescentes
aprenden a través de la experiencia directa, de la información y de la observación de otras personas, y
este aprendizaje influye en dicho comportamiento. Por ejemplo, se ha comprobado que el consumo de
drogas antes de los 15 años guarda una estrecha relación con la evolución hacia la toxicomanía y el
alcoholismo en la vida adulta (Jaffe 1995). Las influencias ambientales, como la pobreza o las normas
sociales y culturales, afectan también al comportamiento en materia de salud.

Estas pruebas científicas son recientes, por lo que todavía hemos de esperar a que se reconozca
plenamente la relación entre la salud mental y la salud física, y los sistemas de atención de salud
procedan en consecuencia. Con todo, las pruebas son claras: la salud mental está esencialmente ligada a
los resultados de salud física.
 LECTURA 2: ¿QUÉ ES LA SALUD MENTAL?

Organización Mundial de la Salud2

INTRODUCCIÓN
La salud pública es la ciencia y el arte de promover la salud, prevenir las enfermedades y prolongar la
vida a través de esfuerzos organizados de la sociedad (OMS 1998,p. 3) En este siglo XX ha habido más
ganancias en la salud para las poblaciones del mundo que en cualquier otra etapa de la historia. Estas
ganancias se han obtenido parcialmente como resultado de las mejoras en los ingresos y en la
educación, con las consecuentes mejora en nutrición, higiene, vivienda, suministro de agua y sanidad.
Éstas también son el resultado del nuevo conocimiento acerca de las causas, la prevención y el
tratamiento de las enfermedades, así como de la introducción de políticas que han hecho posible que los
programas de intervención sean más accesibles. Los mayores avances en salud se han logrado a través
de una combinación de cambios estructurales y las acciones de individuos (Nutbeam 2000 p.l).

Las políticas de salud en el siglo XXI necesitarán diseñarse en base a la pregunta clave... “¿Qué hace
que las personas sean saludables?” (Kichbusch 2003, p. 386).

¿QUÉ ES LA SALUD MENTAL?

Desde su inicio, la OMS ha incluido el bienestar mental en la definición de la salud. La OMS define
excelentemente la salud como:
...un estado completo de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad o
dolencia (OMS 2001 p. 1)

Las tres ideas medulares para el mejoramiento de la salud están basadas en esta definición: la salud
menta es una parte integral de la salud, la salud mental es más que la ausencia de enfermedad, y la
salud mental está íntimamente relacionada con la salud física y conducta.

Aunque es importante definir la salud mental, no siempre es necesario para lograr su mejoramiento. Las
diferencias en los valores entre países, culturas, clases y géneros pueden parecer demasiado grandes
para permitir un consenso sobre una definición (OMS 200 lb). Sin embargo, al igual que la edad o la
riqueza tiene en sí muchas expresiones diferentes alrededor del mundo, y aún así mantienen un
significado universal de sentido común medular, también la salud mental se puede conceptuar a través de
las culturas sin restringir su interpretación. La OMS ha propuesto recientemente el siguiente significado de
salud mental:

...un estado de bienestar en el cual el individuo se da cuenta de sus propias aptitudes, puede afrontar las
presiones normales de la vida, puede trabajar productiva y fructiferamente y es capaz de hacer una
contribución a su comunidad (OMS 2001 a.p.l.)

2
Organización Mundial de la Salud. ¿Qué es la salud mental. En promoción de la salud mental. Conceptos. Evidencia
Emergente- Práctica. Informe compendiado. Departamento de Salud mental y Abusos de Sustancias. Organización Mundial de
la Salud.. 2004. Ginebra p.16-19
En este sentido positivo, la salud mental es la base para el bienestar y el funcionamiento efectivo de un
individuo y una comunidad. Es mucho más que la ausencia de enfermedad mental, ya que las
condiciones y capacidades mencionadas en la definición, tienen valor por sí misma.

Ni la salud física ni la salud mental pueden existir solas. El funcionamiento de las áreas mentales, físicas
y sociales son interdependientes. La salud y la enfermedad pueden existir simultáneamente. Pueden ser
mutuamente exclusivas solamente si la salud se define en forma restrictiva como la ausencia de
enfermedad (Sartorius 1990). Al reconocer que la salud es un estado de balance incluyendo el propio ser,
los otros, y el ambiente, estaremos ayudando a que las comunidades e individuos entiendan cómo buscar
su mejoramiento.

LA PROMOCIÓN DE LA SALUD MENTAL ES UNA PARTE INTEGRAL DE LA SALUD PÚBLICA.

En general, la salud mental y los problemas mentales, al igual que la salud y la enfermedad, están
determinados por muchos factores que interactúan en forma social, psicológica y biológica. La mayor
evidencia se refiere a los riesgos de enfermedades mentales, los cuales en los países desarrollados y en
vías de desarrollo están asociados con indicadores de pobreza, incluyendo bajos niveles de educación.

La asociación entre pobreza y trastornos mentales parece ser universal, ocurre en todas las sociedades,
independientemente de sus niveles de desarrollo. Los factores tales como la inseguridad, la
desesperanza, el rápido cambio social, los riesgos de violencia y los problemas de salud física pueden
explicar la mayor vulnerabilidad de las personas pobres, en cualquier país, a desarrollar enfermedades
mentales (Patel & Kleinman 2003). Los hallazgos de un reciente experimento natural en la reducción de la
pobreza con la apertura de un casino en una reserva, indígena de EUA son suficientes para demostrar la
realidad de los agentes sociales que causan conductas inestables en los niños. Después de la
introducción del casino, se redujo el índice de dichas conductas. La variable mediadora pareció ser que
los padres supervisaban mejor a los hijos. Los niveles económicos tienen importantes implicaciones para
el funcionamiento familiar y la salud mental del niño (Costello y otros, 2003; Rutter 2003). Los problemas
de salud mental, sociales y conductuales pueden interactuar intensificando los efectos que cada uno
ejerce sobre la conducta y el bienestar. El abuso de sustancias, la violencia, el maltrato de mujeres y
niños por una parte, y los problemas de salud, tales como enfermedad cardiaca, depresión y ansiedad por
la otra, tienen mayor prevalencia y son más difíciles de afrontar cuando existen condiciones de altas tasas
de desempleo, bajo ingreso, educación limitada, condiciones de estrés laboral, discriminación de género,
estilo de vida no saludable y violaciones a los derechos humanos (Desjarlais y otros, 1995).

La salud mental de cada persona puede verse afectada por factores y experiencias individuales, la
interacción social, las estructuras y recursos de la sociedad, y los valores culturales. Está influenciada por
experiencias de la vida diaria, experiencia en la familia, la escuela, en las calles y en el trabajo (Lehtinen,
Riikonen & Lahtinen 1997; Lahtinen y otros, 1999). La salud mental de cada pegona afecta a su vez la
vida de cada uno de estos dominios y por lo tanto, la salud de una comunidad o población. Los Estudios
etnográficos en los países en vías de desarrollo muestran cómo los ambientes y entornos sociales, tales
como los barrios bajos de Mumbai, configuran la experiencia local y la salud mental de las comunidades
(Parkar, Fernández & Weiss 2003). Algunos de los estudios más recientes en las diferentes áreas de la
genética, neurociencia, ciencias sociales y salud mental, involucran elaboraciones de ideas acerca del
impacto que ejercen las sociedades sobre la vida humana en y por encima del impacto de los miembros
individuales de la sociedad (Anthony en prensa).

Incluso, se ha observado ampliamente que la salud mental y la enfermedad mental radican fuera de la
salud pública tradicional, considerando que sus conceptos fundamentales sobre salud y enfermedad son
de origen multifactorial (Cooper 1993), y que existe una secuencia continua entre salud y enfermedad
(Rose 1992). Las consecuencias son dobles. En primer lugar, las oportunidades para mejorar la salud
mental en una comunidad no se han explotado en su totalidad. En segundo lugar, los esfuerzos
organizados en los países para reducir la carga social y económica de las enfermedades mentales
tienden a depender mayormente del tratamiento de individuos enfermos.

Las enfermedades mentales son comunes y universales. A nivel mundial, los trastornos mentales y de
conducta representaban en 1990 el 11% de la carga total de enfermedad, expresado en términos de años
de vida ajustados por discapacidad (DALYs por sus siglas en Inglés) (OMS 200 lb). Se predice que para
el 2020 esto va aumentar a un 15% . Los problemas de salud mental también resultan en una serie de
otros costos para la sociedad (OMS 2003). La depresión fue la cuarta causa más importante de
aportación a la carga de enfermedad en 1990 y se espera que para el 2030 sea la segunda causa en
importancia después de la enfermedad cardiaca isquémica. Aun así, la mayoría de los gobieros y
sociedades no le ha brindado la debida atención a los temas de las enfermedades mentales y la salud
mental. Datos recientes recopilados por la OMS demuestran la gran diferencia que existe entre los
recursos que están disponibles en los países para salud mental y la carga causada por los problemas de
salud mental (OMS 2001c). En las últimas décadas, la carga de la enfermedad mental ha aumentado en
comparación con las ganancias globales en salud de las poblaciones a nivel mundial (Eisenberg 1998:
Desjarlais y otros 1995).

Esta falta de atención está basada por lo menos en parte, en la confusión y falsas suposiciones acerca de
conceptos separados de salud mental y enfermedad mental. Hasta el momento, el estigma que prevalece
sobre el concepto de enfermedad menta, ha motivado el uso eufemístico del término “Salud mental” para
describir los servicios de tratamiento y apoyo a personas con trastornos mentales y otros asuntos
relacionados con los problemas de salud mental. Este uso contribuye a la confusión existente con
respecto al concepto de salud mental así como al concepto de enfermedad mental.

Hasta hace poco, en la mayoría de los lugares del mundo, el tratamiento de la enfermedad mental estaba
separado del resto de la medicina y la atención médica. En el entorno aislado de los asilos, los médicos
veían a muchos pacientes que parecían no tener cura. La supuesta incurabilidad de la locura y la
melancolía hizo que los médicos creyeran que las causas eran totalmente biológicas. Desde entonces ha
continuado la idea de que la prevención de la enfermedad mental es “todo o nada” (Cooper 1990) y
además, que la promoción de la salud mental está bastante separada de los problemas del mundo real y
pudieran incluso desviarse recursos dirigidos al tratamiento y la rehabilitación de las personas afectadas
por enfermedades mentales.

Los dos objetivos gemelos de mejorar la salud mental y disminuir los costos personales y sociales de los
problemas de salud mental, solo se pueden lograr a través de un enfoque de salud pública (Sartorius
1998; VicHelth 1999; Hosman 2001; Herman 2001; Walker, Moodie & Herman 2004). Dentro del marco de
salud pública, las actividades que pueden mejorar la salud incluyen la promoción de la salud, la
prevención de la enfermedad y la discapacidad, el tratamiento y la rehabilitación de las personas
afectadas. Estos difieren entre sí, aunque las acciones y resultados se superponen. Todos son
necesarios, son complementarios y ninguno en su sustitutos del otro.

LA SALUD MENTAL ES MÁS QUE LA AUSENCIA DE ENFERMEDAD MENTAL

Más que la ausencia de enfermedad, la salud mental implica estar en buenas condiciones, según se
mencionó anteriormente. En el 2003 George Vaillant, en los EUA, comentó que la salud mental es
demasiado importante para ser pasada por alto. La salud mental necesita ser definida. Según señala
Vaillant (2003), ésta es una tarea compleja. “Salud mental promedio” no es lo mismo que “saludable”, ya
que promedio siempre incluye mezclar con el término saludable la cantidad prevalente de psicopatología.
Lo que es considerado saludable algunas veces depende de la geografía, la cultura y el momento
histórico. También se debe aclarar si se está analizando la condición o la característica- ¿Es saludable o
no un atleta que está temporalmente discapacitado debido a un tobillo fracturado o la persona
asintomática con una historia de trastorno afecfivo bipolar? También existe el “doble peligro de
contaminación por los valores” (Vaillant 2003, p. 1374) – la definición de salud mental dada por una
cultura puede ser propia de la región e incluso, si la salud mental es “buena” ¿Para que es buena? ¿Para
la propia persona o la sociedad? ¿para encajar en el entorno o para ser creativo? ¿Para la felicidad o
para la supervivencia? Aun así, Vaillant propugna que debe prevalecer el sentido común y que ciertos
elementos tienen una importancia universal para la salud mental: de la misma forma en que aunque cada
cultura difiere en su dieta, la importancia de las vitaminas y los cuatro grupos básicos de la alimentación
es universal.

SIN SALUD MENTAL NO HAY SALUD: LA SALUD MENTAL Y LA CONDUCTA

El estatus de salud mental está asociado con la conducta en todas las etapas de la vida. Un conjunto de
evidencias indica que los factores sociales asociados con los problemas mentales también están
relacionados con el consumo de alcohol y drogas, delitos y deserción escolar. La ausencia de los
determinantes de la salud y la presencia de factores perjudiciales, también parecen ejercer un papel
predominante en otras conductas de riesgo, tales como la práctica de sexo no seguro, accidentes de
tránsito, e inactividad física. Además, existen interacciones complejos entre estos determinantes, las
conductas y la salud mental. Por ejemplo, una falta de empleo significativo podrán estar asociada con
depresión, consumo de alcohol y drogas. Esto a su vez podrán resultar en accidentes de tránsito, cuyas
consecuencias son discapacidad física y pérdida de empleo (Walker, Moodie & Herman 2004), Kleinman
(1999) describe la agrupación de los problemas mentales y sociales de la salud en “comunidades
destruidas” que viven en tugurios, barrios bajos, y entre las poblaciones migratorias vulnerables y
marginales: grupos y combinaciones de violencia civil, suicidio, abuso de sustancias, depresión y
trastorno de estrés postraumático. Kleinman recomienda que se establezcan programas de investigación
así como políticas y programas “que puedan prevenir la inmensa carga que la enfermedad mental impone
sobre la salud de las sociedades y que es el resultado de la variedad de formas de violencia socia en
nuestra era” (Kleinman 1999, p. 979). El corolario es la necesidad para el desarrollo y la evaluación de
programas que, por una parte, controlen y reduzcan dichos grupos de problemas y, por otra parte, ayuden
a las personas y las familias a afrontar estas circunstancias.

Los estudios sobre los vínculos entre la depresión y las enfermedades cardiovasculares demuestran que
la salud física y la salud mental están estrechamente relacionadas a través de diversos mecanismos.
Actualmente está bien establecida la importancia que tiene la salud mental para el mantenimiento de una
salud física adecuada y para la recuperación de enfermedades físicas, así como también está establecido
lo opuesto a este concepto. El estatus de salud mental es una consideración clave para cambiar el
estatus de salud de una comunidad.

Diferentes tipos de evidencia sugieren que la salud mental y/o sus determinantes se pueden mejorar en
conjunto con cambios planificados o no planificados en el ambiente social y físico. Esto será examinado
en las siguientes páginas. La prudencia sugiere que existe suficiente justificación para que las
intervenciones de programas y políticas se hagan acompañar de la evaluación de los procesos y
resultados en países de alto o bajo ingreso. También sugiere la necesidad de monitorear los efectos que
los cambios sociales, económicos y ambientales de cualquier país ejercen sobre la salud mental. Estas
acciones a su vez continuarán ampliando la base de evidencia, para alentar mayores prevenciones
prudentes, diseñadas para mejorar o mantener la salud mental, que se adapten a cada momento, país,
lugar y población en particular. Esta publicación proporciona un resumen editorial de los conceptos,
evidencia, políticas y prácticas relacionadas con la promoción de la salud mental que se definen en mayor
detalle en el Informe completo.

SALUD MENTAL POSITIVA

La evidencia para la promoción de la salud mental depende de la definición, medición y registro de la

salud mental. Durante los últimos 30 años, la investigación ha contribuido a un entendimiento acerca del
significado del término “salud mental”, aunque este entendimiento ha estado constreñido por el hecho de
que gran parte de la evidencia disponible, está registrada en el idioma inglés y se obtuvo en países
desarrollados. La salud mental ha sido conceptuada en formas diferentes como una emoción positiva
(afecto), sentimientos de felicidad, un rasgo de la personalidad de los recursos psicológicos de autoestima
y auto-control, y como resiliencia o capacidad para hacer frente a la adversidad. Los diferentes aspectos y
modelos de salud mental contribuyen a nuestro entendimiento del significado de salud mental positiva. En
el siguiente cuadro se describen algunos aspectos.

Algunos puntos de vista sobre el concepto de salud mental positiva

Contexto cultural
Jahoda (1958) explicó en la declaración de la OMS de 1947 que “salud mental no es solamente la
ausencia de enfermedad sino un estado completo de bienestar físico, psicológico y social”, separando la
salud mental en tres áreas. Primero, la salud mental involucra el logro propio en el sentido de que los
individuos pueden explotar plenamente su potencial. En segundo lugar, la salud mental incluye un
sentimiento de control que ejerce el individuo sobre su ambiente y finalmente, que la salud mental positiva
también significa autonomía que permite a los individuos identificar, confrontar y resolver problemas.
Otros, como HB Murlphy (1978), sostuvieron que estás ideas fueron cargadas con valores culturales
considerados importantes por los estadounidenses. La definición de salud mental está claramente
influenciada por la cultura que la define. La salud mental tiene diferentes significados dependiendo del
entorno, la cultura, las influencias socioeconómicas y políticas.

Tipos de personalidad
Leighton & Murphy (1987) definieron distintos tipos de personalidad y sus estrategias para afrontar las
adversidades. Ellos propusieron la teoría que establece que las personas tienen diferentes estrategias
para afrontar adversidades, algunas de las cuales pueden ser relativamente perjudiciales y cuando se
cuestionan, pueden poner a los individuos en riesgo de desarrollar enfermedades mentales.

Dimensión afectiva
La salud mental positiva puede ser conceptuada como una sensación subjetiva de bienestar. Bradburn
(1965) creó una escala para medir las facetas positivas y negativas del bienestar psicológico. Estudios
posteriores sobre la definición y los determinante del bienestar subjetivo sugieren que éste ejerce más
afecto en el ambiente que el que el ambiente ejerce sobre él.

Enfoque salutogénico
Antonovsky propuso el enfoque “salutogénico” que se concentra más en la capacidad de afrontar
adversidades que en el colapso nervioso y más en los factores “salutíferos” que en los factores de riesgo.
Antonovsky consideraba que los factores de estrés tienen el potencial para consecuencias positivas,
neutrales o negativas. Se considera que un sentimiento de coherencia es vital para la salud mental
positiva ya que involucra la capacidad para responder flexiblemente a los factores de estrés. El optimismo
parece ser la cognición dominante de las personas con buena salud mental y se ha observado que los
optimistas tienen muchos mejore mecanismos para afrontar adversidades, tales como aceptación de la
realidad y confianza en su crecimiento personal (Scheier & Carver 1992).

Resiliencia
La capacida para afrontar las adversidades y para evadir el colapso nervioso cuando se producen
factores de estrés, difiere tremendamente de un individuo a otro. No todas las respuestas al estrés son
patolóticas y las mismas pueden funcionar como mecanismos para afrontar adversidades. Muchos
investigadores han estudiado los mecanismos saludables de defensa y de afrontar adversidades. Rutter
(1985) concebía la resiliencia como un producto del ambiente y constitución, que es un proceso
interactivo. Los factores de protección pueden modificar las respuestas de las personas ante un peligro
ambiental de manera que la consecuencia no siempre sea perjudicial, y los factores de protección solo
pueden ser detectables cuando están ante la presencia de factores de estrés.

Enfoque psicoanalitico
El enfoque psicoanalítico propone el criterio de salud mental positiva como la capacidad de la persona
para usar su energía interna paa su realización en los aspectos emocionales, intelectuales y sexuales.

Enfoque de calidad de vida.

La OMS define calidad de vida como “la percepción de un individuo de su posición en la vida en el
contexto de la cultura y los sistemas de valores en el cual vive, y en relación con sus metas, expectativas,
estándares e inquietudes” (Grupo WHOQOL 1995). Esta definición refleja una amplia perspectiva de
bienestar que abarca la satisfacción de la persona con su estatus social, ambiental, psicológico, espiritual
y de salud. El concepto de calidad de vida describe la salud, incluyendo la salud mental, en términos de
capturar los aspectos positivos como los negativos de la resiliencia, la capacidad de afrontar
adversidades, la satisfacción y la autonomía, entre otros.

EL VALOR INTRÍNSECO DE LA SALUD MENTAL

La salud mental contribuye a todos los aspectos de la vida humana. Tiene valores sustanciales e
insustanciales, o intrínsecos; para el individuo, la sociedad y la cultura. La salud mental tiene una relación
recíproca con el bienestar y la productividad de una sociedad y sus miembros. Su valor se puede
considerar en diversas formas relacionadas:
 La salud mental es esencial para el bienestar y funcionamiento de los individuos.
 La buena salud mental es un recurso importante para los individuos, familiares, comunidades y
naciones.
 La salud mental, como una parte indivisible de la salud general, contribuye a las funciones de la
sociedad y tiene un efecto sobre la productividad general.
 La salud mental abarca a todas las personas ya que se genera en nuestra vida diaria en las casas,
escuelas, lugares de trabajos y actividades recreativas.
 La salud mental positiva contribuye al capital social, humano y económico de cada sociedad.
 La espiritualidad puede realizar una contribución significativa a la promoción de la salud mental y la
salud mental influye en la vida espiritual (refiérase a Underwood-Gordon 1999).

La salud mental puede ser considerada como un recurso individual que contribuye a la calidad del
individuo y puede aumentar o disminuir de acuerdo con las acciones ejercidas por la sociedad. Un
aspecto de la buena salud mental es la capacidad para mantener relaciones mutuamente satisfactorias y
duraderas. Hay evidencia creciente que demuestra que la cohesión social es decisiva para la prosperidad
económica de las comunidades y esta relación parece ser recíproca.
CULTURA Y SALUD MENTAL

Como se mencionó anteriormente, aunque las cualidades incluidas en el concepto de salud mental puede
ser universales, su expresión difiere según el individuo, la cultura y según su relación con diferentes
contextos. Es necesario entender los conceptos de salud mental que tiene una comunidad en particular
antes de involucrarse en la promoción de la salud mental. La amplia naturaleza del concepto de salud
mental también significa que no es solo de la incumbencia exclusiva del profesional de la salud mental.

Cada cultura influye en la forma en que las personas entienden la salud mental y la consideración que
tienen sobre ella. Un entendimiento y una sensibilidad a los factores valorados por diferentes culturas,
aumentará la importancia y el éxito de las intervenciones potenciales. Un ejemplo de esto es el caso de
una madre Xhosa, en la era de la segregación racial en Sudáfrica, cuya explicación para no calmar el
llanto de su hijo era que así se aseguraba que el niño iba a crecer con la fortaleza suficiente para dejar el
país y unirse a las fuerzas en conflicto. Jóvenes soldados en Angola experimentaron la alteración de su
educación y experiencias evolutivas (Lavikainen, Lahtinen & Lehtinen 2000; Mendes 2003). Sus relatos
de sentirse diferentes y tener dificultad para relacionarse con otros, permitió elaborar enfoques
personalizados para ayudarlos a ajustarse a una sociedad en tiempos de paz. El estigma es una
importante inquietud que tienen las personas afectadas por VIH/SIDA. Los esfuerzos destinados a
entender los conceptos de este grupo sobre salud mental, hacen una considerable contribución al
desarrollo de programas de intervención pertinentes.

Sin embargo, un enfoque específico de cultura para entender y mejorar la salud mental puede no ser
beneficioso, si presume la homogeneidad dentro de las culturas e ignora las diferencias individuales.
Actualmente, la mayoría de las culturas se superponen y son heterogéneas. Es necesario entender las
creencias y acciones de los grupos en sus contextos políticos, económicos y sociales; la cultura es uno de
los distintos factores que se deben considerar (Tomlinson 2001)-

CAPITAL SOCIAL Y SALUD MENTAL

Por una parte, millones de dólares son invertidos en aminorar los problemas de salud mediante la
intervención individual. Mientras tanto, ignoramos lo que nos dice la experiencia diaria, es decir, el
determinante más importante de nuestra salud es probablemente la forma en que organizamos nuestra
sociedad, la medida en que alentamos la interacción entre la ciudadanía y el grado en el que confiamos y
nos relacionamos entre sí en comunidades responsables (Lomas 1998p. 1131).

En décadas recientes, el renacimiento del pensamiento acerca de la colectividad social y la promoción de

la salud, ha destacado el concepto de “Capital social”. Ha sido invocado para reestructuar las líneas de
investigación previamente individualizadas sobre los determinantes sociales de la salud en general y la
salud mental en particular (Anthony en prensa). Extendiéndose más allá de las herramientas y la
capacitación que mejoran la productividad individual” (“Capital físico” y “capital humano”), el capital social
se “refiere a las facetas de la organización social, tales como redes, normas y confianza social que
facilitan la coordinación y la cooperación para el beneficios mutuo” (Punam 1995). Los ambientes
económicos y sociales también afectan el capital social.

El capital social no es una percepción o recurso individual. Continúan los retos para definirlo y medirlo si
reducir el nivel individual. Los detrimentos potenciales incluyen la exclusión de los grupos que no son
miembros, los grupos minoritarios, y la excesiva exigencia sobre miembros de las organizaciones
sociales. Sin embargo, está aumentándose el consenso en cuanto a que el capital social facilita la acción
colectiva y puede promover el crecimiento, desarrollo social y económico, al complementar otras formas
de capital.
Los estudios durante las últimas dos décadas han demostrado vínculos entre capital social y desarrollo
económico, la efectividad de los sistemas de servicio humano y el desarrollo comunitario. Los científicos
sociales han investigado como un capital social más alto puede proteger a los individuos contra el
aislamiento social, crear seguridad social, disminuir los niveles de criminalidad, mejorar la escolarización y
la educación, fortalecer la vida comunitaria y mejorar los resultados del trabajo (Woolcock 1998). Los
investigadores han comenzado a analizar las relaciones entre capital social y salud mental (Kawachi &
Berkman 2001; McKenzie, Whitley & Wech 2002; Sartorius 2003). La relación entre capital social, salud y
salud mental, y el potencial de promoción de la salud mental para mejorar el capital social son temas
actuales de investigación y debate.

Las medidas de la salud de la población o los factores de riesgo generalmente se consideran como el
agregado de las características individuales en la población. Usualmente, la consideración es una de las
asociaciones binarias entre uno (o más) factores ambientales y la salud individual (Marmot 1998). El
poder del capital social radica en su potencial para entender el ambiente de otra forma – la interacción
entre los factores ambientales y sociales y los grupos vinculados de individuos. Esta perspectiva de redes
de individuos que interactúan con los ambientes tiene el poder de explicar una variedad de resultados
colectivos más allá de lo explicado por el agregado de los resultados de salud individuales (Anthony en
prensa). Queda mucho trabajo por realizar para poder explicar los mecanismos que fundamentan el
vínculo entre salud y comunidad (Gillies 199; Henderson & Whiteford 2003) y las interrelaciones entre
capital social y salud mental. Tampoco está claro si las relaciones entre estas dos variables son
multidireccionales, y de causalidad o correlación (Lochner, Kawachi & Kennedy 1999). Sin embargo, se
cree que las redes sociales promueven la cohesión social, la atención informal, la protección durante
tiempos de crisis, mejor educación de la salud y mejor acceso a los servicios de salud, y aplican o
cambian las normas de la sociedad que tienen un impacto en la salud pública (por ej., el hábito de fumar,
la higiene y las prácticas sexuales) (Braum 1999; Kawachi, Kennedy & Glass 1999).
 LECTURA 3: FACTORES DETERMINANTES DE LA SALUD: ¿QUÉ ES LO QUE
HACE QUE LAS POBLACIONES SEAN SALUDABLES?

Health Canada/OMS3.

INGRESOS Y NIVEL SOCIAL

La situación de salud mejora a medidas que los ingresos y la jerarquía social son mas altos. Ingresos
altos determinan condiciones de vida como vivienda segura y capacidad de comprar buenos alimentos
en cantidad suficientes. Las poblaciones más sanas se encuentran en las sociedades que son
prósperas y tiene una distribución equitativa de la riqueza.

Hay evidencias sólidas y crecientes de que un mejor estado socioeconómico se asocia con mejoramiento
de la salud. En realidad, estos dos elementos parecen ser los factores determinantes más importantes
de la salud (…). Existen investigaciones que demuestran las conexiones entre los ingresos y el estado
de salud. Un estudio canadiense determinó que los hombres en el grupo de ingresos del 20% superior
viven en promedio seis años más que los hombres en el 20% inferior, y que además pudieron esperar
14 años más de la vida libres sin restricciones en sus actividades. Las mujeres en el 20% superior
pueden esperar tres años mas de vida que aquellas en el 20% inferior, y ocho años más de vida sin
restricciones en sus actividades4. Los estudios en provincias y ciudades de todo Canadá demuestran
sistemáticamente que las personas en cada nivel superior de la escala de ingreso son más sanas que
aquellas en el nivel inferior. (…).

Un informe reciente del Banco Mundial5 concluye: «Las políticas económicas tendientes al crecimiento
sostenidos se cuentan entre las medidas más importantes que los gobiernos pueden tomar para mejorar
la salud de sus ciudadanos». Igualmente, muchos estudios demuestran que cuanto más equitativa es la
distribución de la riqueza, más saludable es la población. Japón es un buen ejemplo. En un período de
más de 30 años, Japón ha pasado de ser un país con altas tasas de mortalidad infantil y baja esperanza
de vida a tener algunos de los mejores indicadores de salud en el mundo. Durante el mismo período la
economía japonesa creció u aumentó significativamente los ingresos. Actualmente, Japón tiene ahora
una distribución muy equitativa de la riqueza, con la menor diferencia relativa en los ingresos entre el
20% superior e inferior de cualquier país de la OCDE. Es interesante señalar que Japón gasta solo
6,8% de su PIB a la atención de salud, comparado con cerca del 10% en Canadá.

La posición social también está vinculada a la salud. 6 Un importante estudio británico de los empleados
del servicio civil determinó que en las categorías principales de enfermedad (cáncer, enfermedades
cardiovasculares, etc.), la salud mejoraba con la jerarquía del trabajo, aún contemplando factores de
riesgo como fumar, que varían con la clase social. Todos los participantes en el estudio trabajaban en
oficinas y tenían un buen nivel de vida y seguridad en el trabajo, por lo tanto este efecto no puede ser
explicado por riesgo físico, pobreza o privación material. La salud aumentaba a medida que ascendían
en jerarquía laboral. Por ejemplo, los que estaban en un nivel directamente debajo del más alto nivel
jerárquico (médicos, abogados, etc.) tenían tazas de enfermedades cardiovasculares cuatro veces más
altas que los que estaban en el nivel superior (en niveles equivalentes a viceministros). De tal forma,
debemos llegar a la conclusión de que algo relacionado a un mayor nivel de ingresos, posición social y
jerarquía provee una protección o defensa contra la enfermedad, o que algo relacionado a menores
ingresos y la posición social afecta las defensas.
3
Health Canada. Salud de las poblaciones. Conceptos y estrategias para las políticas públicas saludables. 2000. Washington,
D.C.: Organización Mundial de la Salud; 2000. p. 14-25 En Unidad de Salud Mental. Curso de Salud Mental en Poblaciones.
Lima: UPCH; 2003.
4
Wilkins, Russell and Adams, Owen. Healthfulness of Life. Institute for Research on Public Policy, Montreal, 1978.
5
The World Bank/International Bank for Reconstruction and Development. World Development Report 1993: Investing in
Health, Oxford University Press, 1993.
6
Marmot, M.G., Kogevinas, M.A. and Elston, M. Social/ Economic Status and Disease. Annual Review of Public Health,
8:111-135, 1987.
Un aspecto muy importante de la evidencia sobre ingreso, posición social y salud es que la relación
persiste, aunque las causas de enfermedad y muerte pueden cambiar. La relación se mantiene para
diferentes enfermedades, para los hombres y las mujeres para personas en diferentes lugares del país y
del mundo. Una posición socioeconómica baja parece ser la base de la prevalencia de «algo que está
mal» en forma muy generalizada, independientemente de cuál será el problema específico de salud.

¿Porqué un mayor nivel de ingresos y una mejor posición social están asociados a un mejor estado de
salud? Si se tratará solamente de que los grupos más pobres y de posición más baja tengan mala
salud, la explicación podría ser, por ejemplo, las condiciones de vida deficientes. Pero el efecto se da a
través de todos el aspecto socioeconómico de vida deficientes. Pero el efecto se da a través de todo el
aspecto socioeconómico. Las investigaciones indican que el grado de control que las personas tienen
sobre las circunstancias de la vida, especialmente las situaciones estresantes y su capacidad discrecional
para actuar son influencias claves. Un mayor nivel de ingreso y posición social producen en general
mayor control y discreción. Las razones biológicas que podrían explicar estos fenómenos se están
comprendiendo cada vez mejor. Varios estudios recientes revelan que tener pocas opciones y aptitudes
deficientes para hacer un rango de enfermedades a través de los sistemas inmunológico y hormonal.

Todavía queda mucho por aprender, pero ahora tenemos suficientes conocimientos para empezar a
desarrollar y probar intervenciones con el fin de mejorar la salud de la población enfocados en la
posición socioeconómica y factores relacionados. Tendiendo en cuenta que las mujeres en promedio
tiene menores ingresos que los hombres y están concentradas en ocupaciones de menor jerarquía, debe
prestarse especial atención a mejorar la salud de la mujer a través de acciones dirigidas al ambiente
social y económico. El mejoramiento de las circunstancias económicas de la población del sector
económico. Pero el desarrollo económico no es la única opción. Los cambios que mejoran las
oportunidades, por ejemplo, mediante la educación y la capacitación laboral, y las intervenciones que
reducen el estrés y otorgan a las persona un mayor sentido de dominio y control de sus vidas en el
trabajo, en el hogar y comunidad también serán muy importantes. Para realizar estos cambios, se
necesitará tomar medidas en los sectores económicos, educación, trabajo y de los servicios sociales.

Debido a que estos cambios tienen probabilidades de ejercer un efecto positivo en todo el espectro de la
escala socioeconómica, incluso los logros moderados tienen probabilidades de producir resultados
significativos de mejorar la situación de la población en general.

REDES DE APOYO SOCIAL

El apoyo de las familias, los amigos y las comunidades se asocia con una mejor salud. Las respuestas
efectivas al estrés y el apoyo de la familia y los amigos constituyen una relación favorable y de apoyo
que parece actuar como un amortiguador en contra de los problemas de salud.

(…) Un estudio de gran alcance en California 7 determinó que, tanto en los hombres como en las
mujeres, cuanto más contacto social tienen, menores son las tasas de mortalidad prematura. Otra
investigación apoya estos resultados. Por ejemplo, otro estudio de los Estados Unidos determinó que la
baja disponibilidad de apoyo emocional y la baja participación social se asociaban con mortalidad por
todas las causas8. Y el riesgo de angina de pecho disminuyó al aumentar los niveles de apoyo emocional
en un estudio de funcionarios públicos israelíes del sexo masculino 9. Igualmente es sabido que las
personas casadas viven más tiempo que las solteras y que la viudez está asociada con incrementos

7
Berkman, L. and Syme, S.L. Social Networks, Host Resistance and Mortality: A Nine Year Follow-up Study of Alameda
County Residents. American Journal of Epidemiology, 109(2),186-204,1979.
8
Hanson, B. Ostergren, Social Networks, Social Support and Related Concepts --Towards A Model for Epidemiological
Use. In Social Support in Health and Disease. Isacsson, S.O. ed., Almqvist & Wiksel Int., Stockholm, 1986.
9
Groen, J.J. et al. Epidemiological Investigation of Hypertension and Ischernic Heart Disease with a Defined Segment of
the Adult Male Population of Israel. Israel Journal of Medical Science, 4(2), 177-194, 1968.
de enfermedades y muerte10. Algunos expertos en este campo han llegado a la conclusión de que el
efecto sobre l salud de las relaciones sociales puede ser tan importante como factores de riesgo
establecidos como el consumo de tabaco, la inactividad física, la obesidad y la presión alta11.

¿Porqué las redes de apoyo social parecen mejorar la salud? La importancia de las respuestas
efectivas al estrés y las buenas aptitudes de adaptación personal discutidas anteriormente
probablemente adquieren importancia en este contexto. El apoyo de la familia, los amigos y las
personas conocidas podría ser muy importante para ayudar a las personas a resolver los problemas y
enfrentar la adversidad, al igual que mantener un sentido de dominio y control de las circunstancias de
su vida. Igualmente, la familia y los amigos ayudan a proporcionar apoyo básico como alimentos y
vivienda, atención cuando están enfermos y apoyo cuando hacen cambios en el estilo de vida. La
consideración y respeto que se da en las relaciones sociales y la consiguiente sensación de
satisfacción y bienestar parecen actuar como una protección contra los problemas de salud (…).

EDUCACIÓN
La situación de salud mejora con el nivel de educación. La educación aumenta las oportunidades de
ingresos y seguridad en el trabajo y proporciona a las personas un sentido de control con respecto a la
circunstancias de la vida, factores claves que influyen en la salud.

El estado de salud aumenta con el nivel de educación. Por ejemplo, la encuesta de Promoción de la
Salud de Canadá (1990) determinó que a medida que aumenta la educación mejora la autoevaluación
del estado de salud y disminuyen las limitaciones de las actividades. Ello puede observarse en la Fig.
Nº 3. La misma encuesta determinó que el número de días laborales perdidos disminuye al aumentar
la educación. Las personas con escolaridad elemental pierden cerca de siete días laborales por año,
debido a enfermedades, lesiones o discapacidad, mientras que aquellas con educación universitaria
pierden menos de cuatro días por año.

La seguridad en el lugar de trabajo también contribuye a la salud de la población. Las lesiones en el

trabajo y las enfermedades ocupacionales tienen consecuencias importantes para la salud de los
trabajadores de Canadá, siendo en su mayoría prevenibles. Las tasas de lesiones ocupacionales
aumentaron alrededor de un tercio en Canadá de 1955 a 1987, mientras que las tasas disminuyen en la
mayoría de los países de la OCDE12.

Los adultos canadienses pasan alrededor de una cuarta parte de sus vidas en el trabajo. Las iniciativas
para hacer del lugar de trabajo un ambiente seguro y sano que promueva, apoye y proteja la salud de la
población será un elemento clave en un enfoque efectivo de salud de la población. Cada vez más, se
introducen nuevos programas modelo que promueven la salud en el lugar de trabajo, los cuales
involucran la participación de los trabajadores en la identificación de problemas y soluciones. La
participación del sector trabajo y del empresarial es esencial para producir los cambios que garantizan el
fomento de la buena salud en el lugar de trabajo.

ENTORNOS SOCIALES
El conjunto de valores y normas de una sociedad influye, de diferentes maneras, en la salud y el
bienestar de los individuos y las poblaciones. Además, la estabilidad social, el reconocimiento de la
diversidad, la seguridad, las buenas relaciones de trabajo y las comunidades cohesivas proporcionan
una sociedad de apoyo que reduce o evita muchos riesgos potenciales a la buena salud. Varios

10
Rees,W.P. and Lutkins, S.G. Mortality and Bereavement. British Medical Journal, 4:13 -16, 1967.
11
Mustard, Fraser J. and Frank, John. The Determinants of Health. Canadian Institute for Advanced Research Publication #5,
Toronto, 1991.
12
Johnson, J.V. and Hall, E.M. Job Strain,Work Place Social Support and Cardiovascular Disease. American Journal of Public
Health, 78(10):1336-1342, 1988.
estudios han revelado que la disponibilidad de soporte emocional y la baja participación social tienen un
impacto negativo sobre la salud y el bienestar.

ENTORNOS FÍSICOS.
Los factores físicos en el entorno natural (por ejemplo, calidad de aire y de agua) son influencias claves
en la salud. Los factores en el entorno creado por el hombre como la seguridad en la vivienda, el lugar
de trabajo. La comunidad y el trazado de los caminos también constituyen influencias importantes.

La salud de la población tiene una dependencia crítica del entorno físico en que vivimos. El lugar de
trabajo como un ambiente físico (y social) clave se ha mencionado anteriormente. Otros aspectos
importantes del entorno físico son nuestra vivienda, el aire que respiramos, el agua que bebemos y la
seguridad de nuestras comunidades.

La contaminación del aire, incluida la exposición al humo de tabaco secundario, tiene una asociación
significativa con la salud, un estudio en el sur del Notario determinó una consistente conexión entre los
ingresos hospitalarios por enfermedades respiratorias en los meses de verano y los niveles de sulfatos y
el ozono en el aire13. Sin embargo, ahora parece que los riesgos de partículas de carbono que son
subproductos de la combustión pueden ser muchos mayores que los riesgos de contaminadores como el
ozono14. Igualmente, la investigación indica que los riesgos de cáncer de pulmón por el humo de tabaco
secundario son mayores que los riesgos de los contaminadores peligrosos del aire derivados de todas
las emisiones industriales reguladas15.

La seguridad en el diseño de los hogares, las escuelas, las carreteras y los lugares de trabajo pueden
ayudar a prevenir el gran número de lesiones por accidentes automovilísticos y otras causas que ocurren
en Canadá. La vivienda segura y asequible es otros aspectos del entorno físico que contribuye a la
salud de la población. Reducir los desechos, son otras medidas para la acción. Para lograr el impacto,
las estrategias de salud de la población deben abordar sistemas complejos e interrelacionados. Será
necesario tomar medidas de tipo ambiente, económicas, empresariales, sociales y de salud, incluidas las
políticas públicas y las acciones reguladoras.

PRÁCTICAS DE SALUD PERSONAL Y APTITUDES DE ADAPTACIÓN

Los hábitos, como el consumo de tabaco, el uso de alcohol y otras drogas, la alimentación sana, la
actividad física y otros comportamientos personales influyen en la salud y el bienestar. La mayoría de los
problemas de salud más comunes de los canadienses están relacionados a estos hábitos.

El consumo de tabaco es la principal causa de cáncer de pulmón y un importante factor de riesgo de

enfermedades cardiovasculares.(…) el abuso de alcohol es una de las principales causas de muerte
prematura, lesión y discapacidad. Se asocia principalmente con lesiones y defunciones que son resultado
de accidentes y violencia. Tanto el tabaquismo como el uso del alcohol durante el embarazo se vinculan
a menor peso al nacer y otros resultados negativos en el nacimiento.

Se ha demostrado que el ejercicio regular, reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes,

obesidad, dolencia en la espalda y algunos cánceres. También desacelera la degeneración natural que
acompaña el proceso de envejecimiento. Además, contribuye al bienestar de la persona al reducir la
tensión y la ansiedad. Muchas personas opinan que la actividad física regular contribuye en forma
significativa a su salud física y mental. Las investigaciones actuales indican que la actividad física,
incluso en niveles moderados, proporciona beneficios sustanciales.

La nutrición deficiente y los hábitos alimenticios no sanos están asociados, a la diabetes, las
enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Los estudios han determinado que el desempeño escolar en

13
D'Arcy, Carl. Unemployment and Health: Data and Implications. Canadian Journal of Public Health, Vol. 77 Supp.1,1986
14
Wescott, G. et al. Health Policy Implications of [Link] Health Organization, Copenhagen, 1985
15
Organization for Economic Development and Cooperation. The OECD Employment Outlook. Paris, 1989.
los niños está vinculado a la nutrición, el peso corporal y la actividad física. Durante el embarazo, la
nutrición deficiente produce un aumento de peso insuficiente para la madre y bajo peso al nacer en el
bebé. Un peso corporal apropiado, determinado en gran parte por la dieta y el ejercicio, contribuye en
forma significativa a una auto imagen positiva, lo cual a su vez tiene efectos importantes sobre la salud
mental, la sensación de capacidad y control en las circunstancias de la vida.

Las aptitudes de adaptación, que aparentemente se adquieren en los primeros años de vida, son también
importantes para los estilos de vida saludables. Hay destrezas que las personas utilizan para interactuar
efectivamente con el mundo que les rodea y enfrentar eventos, retos y el estrés diario. Las aptitudes de
adaptación cuando son efectivos, permiten a las personas ser autosuficiente, resolver sus problemas y
tomar decisiones fundamentales que mejoran su salud. Estas aptitudes ayudan a las personas a enfrentar
los retos de la vida de manera positiva, sin recurrir a comportamientos peligrosos como el alcohol o el
abuso de drogas. Las investigaciones nos dicen que las personas con un sentido fuerte de su propia
efectividad y capacidad de hacer frente a las circunstancias en sus vidas tienen grandes probabilidades y
adoptar y mantener comportamientos y estilos de vida saludables.

Los conocimientos, las intenciones y las aptitudes de adaptación de la persona son importantes para
adoptar y mantener comportamientos sanos. Pero sus ambientes sociales son también de gran
importancia. Por ejemplo, en la Encuesta de Promoción de la Salud de 1990 realizada por Salud y
Bienestar 48% de las personas dijeron que el apoyo de los amigos y la familia era un factor importante al
tomar decisiones sanas. Un nivel adecuado de ingresos permite que las personas adquieran los alimentos
que necesitan para alimentar sanamente a sus hijos y así mismo. Las políticas públicas también influyen
en las prácticas de salud; por ejemplo, la legislación sobre el cinturón de seguridad ha aumentado
significativamente el número de personas que lo usan.

Los valores y los comportamientos normativos de los compañeros y las redes sociales son influencias
poderosas en los hábitos de salud. El condicionamiento social juega un papel fundamental en la
determinación y el mantenimiento de los comportamientos de salud. Por ejemplo, el consumo de tabaco
está altamente vinculado con la posición socioeconómica. Igualmente, el tabaco es una sustancia
adictiva, y la propensión a los comportamientos adictivos parece establecerse en la niñez. Por
consiguiente, las personas no “eligen” simplemente fumar o dejar de fumar. Las estrategias de salud de la
población destinadas a los hábitos personales de salud deben por lo tanto concentrarse más en los
factores ambientales y las condiciones sociales y menos en los factores individuales, para llegar a ser
exitosos.

DESARROLLO SANO DEL NIÑO

El efecto de las experiencias prenatales y de la infancia temprana en la salud, el bienestar, las habilidades
de adaptación y la competencia son muy importantes. Los niños nacidos en familias de bajos ingresos
tienen mayores posibilidades que aquellos nacidos en familias de ingresos altos de tener bajo peso al
nacer, comer alimentos menos nutritivos y tener más dificultades en la escuela.

Actualmente hay evidencia que indica que el efecto de la atención de salud prenatal y en la primera
infancia, el bienestar y la competencia es más potente y duradera. Varios de los factores que influyen en
el desarrollo en la niñez son aspectos de otros factores determinantes de la salud. Pero el desarrollo del
niño es tan importante para la salud de la población que en este documento se presenta como otro factor
determinante de la salud.

El bajo peso al nacer está vinculado a problemas no sólo durante la niñez, sino también en la edad
adulta. Desde hace mucho tiempo se conocen los efectos negativos del bajo peso al nacer durante la
primera infancia. Los estudios en Montreal determinaron que los bebés de bajo peso al nacer tienen 40
veces más posibilidades de morir durante sus primeras cuatro semanas de vida. También tienen más
déficit neurológicos, anormalidades congénitas y retraso del desarrollo16. Sin embargo, se está

16
Pelchat, Yolande and Wilkins, Russell. Report on Births: Certain Sociodemographic and Health Aspects of Mothers and
Newborns in Metropolitan Montreal 1979-1983. Montreal Association of Community Health Departments, 1987
incrementando la evidencia de los efectos negativos de bajo peso al nacer en etapas posteriores de la
vida. Por ejemplo, un estudio en Gran Bretaña que usó datos longitudinales en los hombres nacidos entre
1911 y 1930 determinó que aquellos con pesos más bajos al nacer y a un año de edad registraban las
tasas más elevadas de mortalidad prematura por cardiopatía isquémica.

La investigación revela una fuerte relación entre el nivel de ingresos de la madre y el peso al nacer del
bebé. Ello se ilustra (...) con datos de Maniobra. El efecto ocurre no sólo para el grupo económicamente
más desfavorecido. A medida que asciende la escala de ingresos, las madres tienen bebés con mayor
peso al nacer, por promedio, que las que están en un nivel inferior. Probablemente esto nos indica que los
problemas asociados a las desventajas, no sólo son la nutrición deficiente de la madre y de sus hábitos
de salud, aunque los problemas más graves se registran en el grupo de más bajos ingresos. Parece que
factores como las aptitudes de adaptación y el sentido de control y dominio sobre las circunstancias de la
vida, con sus características biológica también deben ser considerados.

Existe evidencia creciente que el cuidado de los niños en los primeros años de vida influye en sus
aptitudes de adaptación y su salud por el resto de su vida. 17 18. Un estudio en la isla de Kauai en Hawai
determinó que los problemas de desarrollo del niño en la primera infancia causados por estrés perinatal
agudo (problemas en el embarazo, el trabajo de parto y el parto) fueron contrarrestados exitosamente con
el transcurso del tiempo en los niños de familias de posición socioeconómica media y alta, pero no así en
las familias de baja posición socioeconómica. La atención recibida por los niños de las familias más
prósperas parece no sólo protegerlos de los riesgos para la salud, sino que también puede revertir los
problemas que ya existen19. También hay evidencia que la atención prenatal deficiente y las
complicaciones en el nacimiento están vinculadas al comportamiento criminal en etapas posteriores de la
vida, y que los niños implicados en el sistema de justicia penal como adultos tienen mayor probabilidad de
haber experimentado diversos problemas sociales y de salud desde la primera infancia20.

Muchos estudios han revelado que es posible reducir los riesgos en la primera infancia como el bajo peso
al nacer. Es también posible reducir las consecuencias de los problemas de la primera infancia en etapas
posteriores de la vida. Por ejemplo, los “graduados” de un programa de enriquecimiento preescolar
ofrecido en los años sesentas en Michigan a niños de bajos ingresos en riesgo significativo de fracasar en
la escuela. Comparado con el grupo de control que no participó en el programa, el grupo participante
tiene ingresos significativamente mayores, más probabilidades de ser propietarios de casas, completaron
un mayor nivel de educación, tienen menos probabilidad de usar los servicios sociales y tuvieron
significativamente menos arrestos. Las mujeres en el programa tuvieron significativamente menos
nacimientos extramatrimoniales. Los investigadores llegan a la conclusión que durante la vida de los
participantes, el programa preescolar regresó al público $7,17 por cada dólar invertido21.

Hay más evidencia que la intervención en las etapas o transiciones críticas en el desarrollo de los niños y
los jóvenes, tiene el mayor potencial de incidir positivamente en su salud y bienestar futuro. Las etapas
claves son el periodo antes del nacimiento y el periodo neonatal, cuando el niño empieza la escuela, la
transición a la adolescencia y a la edad adulta. Concentrar nuestra intervenciones, en particular, en estos
periodos deben proporcionar resultados excelentes para mejorar la salud infantil y la salud general de la
población.

CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS Y GENÉTICAS

17
Johnson, J.V. and Hall, E.M. Job Strain,Work Place Social Support and Cardiovascular Disease. American Journal of Public
Health. 78(10): 1336-1342, 1988.
18
Hertzman, C. and Wiens, M. Child Development and Long-Tenn Outcomes: A Population Health Perspective and
Summary of Successful [Link] of British Columbia Department of Health Care and Epidemiology, 1994.
19
Werner, E.E. and Smith, R.S. Overcoming the Odds: High Risk Children from Birth to Adulthood. Ithica, N.Y.: Cornell
University Press, 1992.
20
Thompson, A.H. and Bland, Roger. System Pathwaysfrom Childhood to Adult Crime. Alberta Health, 1993
21
Schweinhart, L.J, Barnes, H.V. and Weikart, D.P. Significant Benefits of the High/Scope Perry Preschool Study Through Age
27. High/Scope Educational Research Foundation Monograph Number 10, High/Scope Press, 1993.
La biología básica y la constitución orgánica del cuerpo humano, son factores determinantes de la salud
fundamentales. La dotación genética proporciona una predisposición hereditaria, un amplio rango de
respuestas individuales que afectan la situación de salud. Aunque los factores socieconómicos y
ambientales son factores determinantes importantes de la salud, en algunas circunstancias de dotación
genética parece predisponer a ciertos individuos a enfermedades o problemas de salud particulares.

La constitución biológica y orgánica del cuerpo humano es un factor fundamental de los determinantes de
la salud entre los que se incluyen la dotación genética del individuo, el funcionamiento de los diversos
sistemas del organismo y los procesos de desarrollo y envejecimiento. Igualmente, existe interacciones
entre las características biológicas humanas y otros factores determinantes claves de la salud.

Hay relaciones complejas entre la experiencia individual y el desarrollo y funcionamiento de los sistemas
orgánicos claves. Por ejemplo, en una sección anterior a este documento se describió cómo la limitación
de opciones y la falta de aptitudes de adaptación al estrés aumentan la vulnerabilidad a diversas
enfermedades a través del sistema inmunológico y hormonal. También está aumentando la evidencia que
la estructura cerebral del adulto puede ser seriamente influenciada, a veces en forma irreversible, por la
experiencia en los primeros años de vida.
(...)

La dotación genética otorga una predisposición hereditaria a una gama amplia de respuestas individuales
que determinan el estado de salud. Aunque los factores socioeconómicos y ambientales son factores
determinantes importantes de la salud en general, en algunas circunstancias la dotación genética parece
predisponer a ciertos individuos a enfermedades o problemas de salud específicos. El conocimiento
genético tiene por consiguiente un lugar importante en la salud de la población. Al mismo tiempo, la
genética, como ciencia está desarrollándose y cambiando rápidamente y cada vez más puede ofrecer
soluciones para prevenir o mejorar ciertas condiciones y predisposición genética.

SERVICIOS DE SALUD
Los servicios de salud, en particular aquellos diseñados para mantener y promover la salud, prevenir
enfermedades y restituir la salud y el funcionamiento contribuyen a la salud de la población.

Los servicios de salud, en particular aquellos diseñados para mantener y promover la salud y prevenir las
enfermedades, contribuyen a la salud de la población. Los servicios preventivos y de atención primaria de
salud como la atención prenatal, los consultorios infantiles y la inmunización son muy importantes para la
salud materno infantil. Los servicios que educan a los niños y adultos sobre los riesgos para la salud y las
elecciones sanas, además de promover la adopción de hábitos saludables son una contribución. Los
servicios para ayudar a los ancianos a mantener su salud e independencia son también importantes. Y los
servicios comunitarios de salud ambiental ayudan a garantizar la seguridad de los alimentos, el agua y el
medio ambiente.

Los servicios de salud diseñados para curar las enfermedades y restablecer la salud también contribuyen
a mantener a las personas saludables. Sin embargo, según se observa al comienzo de este documento,
estos servicios no son realmente parte de un enfoque de salud de la población, porque están
concentrados esencialmente en enfermedades individuales y factores clínicos de riesgo.

Al garantizar que los servicios de salud son apropiados y efectivos en función de los costos, aseguramos
que contribuyan a la salud. Al mismo tiempo, los esfuerzos para reformar el sistema de salud deben lograr
que se dediquen más recursos a los servicios preventivos y de atención primaria. Igualmente, algunos
recursos que ahora se gastan en atención de salud inapropiada o inefectiva deben liberarse para otros
fines más productivos, incluida la inversión en otros factores determinantes de la salud.

GÉNERO
El género se refiere al conjunto de funciones determinantes por la sociedad, rasgos de la personalidad,
actitudes, comportamientos, valores, poder e influencia relativos que la sociedad atribuye a los dos sexos
sobre una base diferencial. Las normas “que tienen en cuenta consideraciones de género” influyen en las
prácticas y en las prioridades del sistema de salud. Muchos temas de salud están en función de la
posición social o en el género y los roles. Por ejemplo, las mujeres son más vulnerables a violencia sexual
o física, ingresos bajos o a ser madres solteras por razón de género (ejemplo; consumo de tabaco, el
abuso de sustancias, las drogas de prescripción, enfermedades de transmisión sexual y la inactividad
física). Medidas para abordar la inequidad y sesgo de género dentro y fuera del sistema de salud mejoran
la salud de la población.

Género es un concepto social arraigado más en la cultura humana que en diferencias biológicas entre los
sexos. Género se refiere al conjunto de funciones determinadas por la sociedad, rasgos de la
personalidad, actitudes, comportamientos, valores, poder e influencia relativos que la sociedad atribuye a
los dos sexos sobre una base diferencial.

La materialización de las normas relacionadas con el género en las instituciones sociales y en las
prácticas ha subordinado a las mujeres, inhibido su logro de igualdad política, cultural, social y económica
y, en consecuencia, impedido el logro de la situación de salud óptima. Esta afirmación explica en mayor
detalle el concepto del género como un determinante de la salud y cómo se aplica a las mujeres. Un
análisis similar podría realizarse para los hombres.

En el sistema de salud, normas “que tienen en cuenta consideraciones de género” se manifiestan en

forma de preocupación permanente de los sistemas y de los profesionales de salud sobre las funciones y
las capacidades maternas y reproductivas de las mujeres. El resultado ha sido la medicalización (a
menudo inapropiada, y a veces incluso la sobremedicalización perjudicial) de instancia naturales de la
vida como el inicio de la menstruación, el parto, la reproducción, la menopausia, etc., la atribución no
fundamentada de estados de salud mental de las mujeres a la función hormonal y reproductiva o la
preocupación de la salud materna debido a nacimientos anticipados, en lugar de la salud de la madre por
propio derecho. Irónicamente, la medicación de algunos aspectos de la salud de la mujer coexisten con el
descuido de algunos temas de salud claves específicos de las mujeres, y la falta de atención a factores
de riesgo relacionados específicamente con el género, cursos de enfermedades, efectividad del
tratamiento en situaciones de salud comunes entre hombres y mujeres.
Igualmente, los temas de salud de las mujeres que dependen del estado o de la función de las mujeres
en la sociedad y la cultura (por ejemplo, la vulnerabilidad a la violencia sexual u otras formas de violencia:
la mutilación genital femenina en ciertas comunidades; la pobreza que surge del empleo con bajos
salarios o el desempleo; la probabilidad mayor de ser madres solteras y sus consecuencias económicas,
etc.), reciben atención relativamente limitada.

Mientras no todas las mujeres comparten precisamente de la misma manera las consecuencias de una
sociedad que tienen en cuenta consideraciones de género, la mujeres en todos los estratos sociales
como resultado de una combinación de razones culturales, económicas, políticas, sociales y biológicas-
comparten entre sí más aspectos desde el punto de vista de salud, que con los varones. En Canadá, en
promedio, las mujeres vivirán más tiempo que los hombres, padecerán más enfermedades crónicas y de
discapacidad, sus compañeros fallecerán antes, tendrán mejor educación, ganarán significativamente
menos, tendrán menos acceso al seguro de salud complementario, mayor probabilidad de encabezar una
familia como único padre, presentarán tasas y tipos de exposición a los riesgos para la salud y las
amenazas diferenciales (por ejemplo accidentes, ETS, suicidio, tabaquismo, abuso de sustancias, drogas
de prescripción, inactividad física, etc.) por razones relacionadas con el género. Otros factores (incluidos
algunos de los otros factores determinantes) darán forma y presencia, la incidencia y la naturaleza de
estos de la salud pero, en el primer caso, el factor que ejerce la influencia más significativa es el género.
Por lo tanto, tendría sentido considerar al “género” como un factor determinante de la salud. Agregar el
“genero” a la lista de factores determinantes importantes de la salud contribuiría a evitar la generalización
inapropiada o incorrecta acerca de las “personas” en situaciones en que las diferencias de género son
importantes para la salud (por ejemplo, la relación del estado de la salud y situación económica) ayudaría
a garantizar que se tomen en cuenta diferencias relevantes en el curso de la planificación y la ejecución
del enfoque de salud de la población de Salud Canadá.

CULTURA
Algunas personas o grupos pueden enfrentarse a riesgos adicionales para la salud debido a un entorno
socioeconómico, el cual está determinado en gran parte por valores culturales dominantes que
contribuyen a la perpetuación de condiciones tales como la marginación, la estigmatización, la pérdida del
valor del idioma y la cultura, la falta de acceso a la atención de salud y a los servicios culturalmente
apropiados.

La cultura y etnicidad son productos de la historia personal y situaciones más amplias, factores
coyunturales, sociales, políticos, geográficos y económicos. En principio, todos los residentes de Canadá
son miembros de uno o más grupos étnicos.

Quizás, más que cualquier otra categoría de interés de salud en una sociedad pluralista, los temas
multiculturales de la salud demuestran la imposibilidad de considerar el bienestar físico, mental, espiritual,
social o económico aisladamente.

En adelante ya no se puede pensar en la salud sencillamente en función de una batalla tecnológica entre
los doctores y enfermedades. Los factores determinantes de la salud son complejos y se encuentran
interrelacionados. Por ejemplo, el estado actual de nuestro conocimiento nos dice que los factores
relacionados con la cultura y etnicidad son particularmente importantes para determinar:

La manera en que las personas interactúan con un sistema de atención de salud;
Su participación en programas de prevención y promoción de la salud;
Su acceso a la información de salud;
Sus elecciones de estilos de vista relacionados con la salud;
Su entendimiento de salud y enfermedad, y sus prioridades en el área de la salud y la buena condición
física.

Además, cuando la cultura y el grupo étnico afectan al bienestar social y económico de las personas, el
impacto sobre su salud física y mental es rápido. Esto es evidente:

Cuando se manifiesta acoso étnico-cultural o de origen racial en la escuela o en el lugar de trabajo:

Cuando las diferencias de idioma aíslan a las personas de edad avanzada o a las madres;
Cuando el prejuicio niega oportunidades educacionales y laborales a las personas, o acceso a la
vivienda;
Cuando malentendidos basados en diferencias culturales o lingüísticas interfieren, por ejemplo, el
acceso a los servicios sociales y a otros beneficios.
Cuando las personas se sienten separadas o aisladas de un sentido de comunidad.

Canadá reconoce y valoriza a la diversidad como una característica básica de nuestra sociedad. Canadá
aprecia la igualdad de oportunidades, la participación, la contribución y la cooperación que debe ser
compartida por todos los canadienses, en el interés de la justicia y la equidad en la evolución
ininterrumpida de la sociedad canadiense.
La Ley del Multiculturalismo de Canadá que trata sobre la eliminación de las barreras de la discriminación
y la ignorancia que obstaculizan la aceptación y el respeto; es acerca de garantizar que las grandes
instituciones de nuestra vida nacional, nuestros sistemas de vigilancia y justicia, el sistema de educación,
los servicios de salud y sociales; y no menos importantes, el gobierno mismo, construyan a partir de los
talentos y de las habilidades de todos nuestros ciudadanos y sean un instrumento de cambio positivo en
nuestra sociedad.
 LECTURA 4: ENFOQUES DE INTERVENCIÓN EN SALUD MENTAL
COMUNITARIA

Grupo de Trabajo de Salud Mental de la Coordinadora Nacional de Derechos

Humanos22

La propuesta de entender la salud mental como un concepto que va más allá de los procesos
emocionales y mentales de la persona, supone asociarla al concepto de desarrollo humano, el cual
involucra la expansión constante de capacidades individuales y colectivas orientadas a satisfacer las
necesidades fundamentales presentes en todas las culturas, tales como: subsistencia, protección, afecto,
entendimiento, participación, ocio, creación, identidad, libertad.

En sus inicios, el concepto tradicional de desarrollo contemplaba la satisfacción de las necesidades

básicas a través de la producción de bienes materiales como fin último. Hoy este concepto se ha
reformulado y responde a un objetivo principal: el enriquecimiento de la vida humana poniendo acento en
lo que la gente puede ser y hacer y no en lo que puede tener23.

Si la salud mental es producto de relaciones sociales e históricas, es necesario observar, entender y

realizar una intervención en salud mental comunitaria desde diferentes enfoques que permitan incluir y
entender esta relación de influencia mutua entre individuo y sociedad. Por lo cual consideramos como
indispensables los siguientes enfoques: derechos humanos, psicosocial, intercultural y de género.

Enfoque de Derechos Humanos

La Declaración Universal de los Derechos Humanos tiene como premisa básica que es fundamento de la
libertad, de la justicia y de la paz en el mundo el reconocer la dignidad innata de todos los miembros de la
familia humana, así como la igualdad e inalienabilidad de sus derechos 24. Asimismo la Declaración
Universal de los Derechos Humanos plantea en su artículo 25 que: “toda persona tiene derecho a un nivel
de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar...” 25 Este articulo abre la
posibilidad de plantear la salud mental como un derecho humano.
Por otro lado, la Organización Mundial de la Salud señala que: “El disfrute del más alto estándar de salud
es uno de los derechos fundamentales de toda persona humana sin distinción de raza, religión, ideología
política o condición económica y social”26. Asimismo, el Secretario General de las Naciones Unidas
sostiene “...que la salud sea finalmente vista no como una bendición esperada, sino como un derecho por
el cual se luche”27. Con lo cual se ratifica que el derecho a la salud física y mental es reconocido desde el
inicio de la creación del sistema internacional de Derechos Humanos.

22
Grupo de Trabajo de Salud Mental de la Coordinadora Nacional de Derechos Humanos. Salud Mental Comunitaria en el Perú:
Aportes Temáticos para el Trabajo con Poblaciones. 2ª ed. Lima: AMARES UE-MINSA; 2006. p. 25- 30.
23
Amartya Sen señala que los funcionamientos representan partes del estado de una persona: en particular, las cosas que logra
hacer o ser al vivir. La capacidad de una persona refleja combinaciones alternativas de los funcionamientos que ésta puede
lograr, entre las cuáles puede elegir una colección”. En Sen, A. y M. Nussbaum comps. (1998). La calidad de vida. México:
Fondo de Cultura Económica.
24
Declaración Universal de los Derechos Humanos de las Naciones Unidas (1948) Preámbulo.
[Link]
25
Declaración Universal de los Derechos Humanos de las Naciones Unidas (1948). Artículo 25, Resolución N° 217 A (III); que
fue aprobada por Resolución Legislativa N° 13282 del 15 de diciembre de 1959.
26
OMS (1948) [Link]
27
Anan, K. (2002). En Castellón R. y L. Laplante (2005). Exigiendo el derecho a la salud mental. Lima: CIES-Observatorio del
Derecho a la Salud, CARE y Defensoría del Pueblo.
Sin embargo, cuando se dan violaciones a los derechos humanos de las personas, se invisibiliza que la
salud y la salud mental también son vulneradas. Esto es un aspecto pobremente identificado por diversos
sectores de la sociedad que van desde las mismas personas afectadas y pasa –hasta- por algunos
profesionales de la salud.

Las consecuencias de las violaciones de los derechos humanos llevan a plantearse acciones de
prevención y atención que trascienden el plano individual. Asimismo, desde las políticas y tratados
suscritos se busca promover, respetar, proteger y cumplir con los Derechos Humanos y la Salud. Es
importante poder brindar espacios reivindicatorios saludables donde la injusticia sentida pueda ser
procesada y reparada desde lo social.

La atención de la persona en esta dimensión de la salud, implica reconocer la salud integral como un
derecho humano y contribuir a la consolidación de una cultura democrática de los deberes y derechos de
las personas, grupos y pueblos, en las que cada actor social participa responsablemente en favor del
mantenimiento de la salud y del bienestar individual y colectivo. Resulta imprescindible que los agentes
que trabajan con comunidades comprendan la salud mental primero, como parte importante de la salud
integral y luego, como un derecho, y así lo respeten y lo puedan defender como tal.

Hablar de un enfoque de derechos humanos en salud mental, significa construir ciudadanía en salud
sobre la base de una auténtica participación, que propicie el desarrollo de iniciativas autónomas, con
criterios de descentralización y relaciones equitativas en cada localidad. Además, el poder mirar la salud
integral como un derecho de la persona genera las condiciones y bases para el proceso de creación de
una cultura de paz.

Dentro de este enfoque es importante tomar en cuenta también la salud ambiental como parte de la salud
integral. Esta tiene que ver con el acceso a los servicios de agua potable y adecuada sanidad para la
comunidad. La cobertura de sanidad en el Perú es una de las peores de América Latina, y se observa
que esto eleva la incidencia de enfermedades físicas, afectando también la calidad de vida de la
población; lo cual finalmente incide negativamente sobre su salud mental. El desafío más importante para
que los peruanos accedan a la salud como un derecho es poder erradicar la pobreza y la inequidad.

Lograr formular políticas e implementar estrategias que tengan como base el principio de la equidad y los
derechos humanos; supone la creación de propuestas nacionales que incluyan una mirada del otro – en
su cultura - y su entorno que suponga igualdad y no discriminación. Además supone también la inclusión
de las prioridades y requerimientos en salud de las propias comunidades28.

Enfoque Psicosocial
El enfoque psicosocial está estrechamente vinculado con los procesos de cambio social, político en una
localidad, región país; da cuenta de la necesidad de proponer cambios estructurales, desde una mirada
que ubica lo individual en el marco de lo social, comunitario, poniendo especial énfasis en la dimensión
socio cultural. Este enfoque aporta la comprensión de la dimensión subjetiva y su influencia en los
procesos sociales y viceversa. Se parte de la constatación de que cualquier proceso de cambio social o
desarrollo se basa –entre otros factores- en las relaciones interpersonales y grupales que pueden generar
y mantener estos cambios o desarrollo.

En América Latina surge en el contexto de conflictos sociales, asociados a la asimetría y desigualdad.

Particularmente se relaciona con los conflictos armados internos y con la preocupación por los procesos
asociados a ellos, desde las diferentes disciplinas. Nace asociado a la necesidad de atender a personas y
grupos afectados por estos procesos. Resulta especialmente interesante la discusión que se plantea con
respecto a cómo desarrollar una práctica clínica en este contexto. El enfoque psicosocial cuestiona el
individualizar la atención y estigmatizar a las personas con diagnósticos clínicos, pues, de ese modo se
pone la responsabilidad de ese “mal” en la persona individual, y no se plantea que son determinados

28
Hunt, P (2004). Resumen de recomendaciones provisionales. Lima: Misión al Perú 07 – 15 de junio
grupos o gobiernos quienes son los responsables por esa guerra y por los efectos que quedan en la
población29.

La mirada psicosocial es de vital importancia, no solo para entender la problemática de salud mental
vinculada a conflictos, sino fundamentalmente para poder atenderla adecuadamente. Al dejar de ver el
aspecto político, asociado a los hechos de un proceso de violencia política, se puede silenciar tanto el
sufrimiento de las personas afectadas, como las causas del mismo. Primero, porque se puede convertir a
estas personas de “víctimas” en “personas enfermas”, “pacientes” que requieren de un tratamiento
especializado por estar “mal”, cuando de lo que se trata es de un problema social que deja secuelas en la
población que tienen que ser atendidas y que demanda una mirada y un accionar integral.

El enfoque psicosocial contextualiza a las personas y el modo en que se relacionan de esta manera se
facilita la identificación simultanea de dificultades y recursos. “La complejidad del fenómeno de la
violencia política vivido en el Perú, la comprensión de sus causas, secuelas y la búsqueda de alternativas
para superarlas, requieren de una lectura que incluya abordajes complementarios: antropológicos,
psicológicos, sociales, jurídicos, económicos, entre otros”30. El abordaje psicosocial da cuenta de cómo el
proceso de la violencia política se ha instalado en el mundo interno y relacional de las personas, dejando
huellas que se registran y permanecen latentes o que pueden expresarse en otras formas de violencia
social, siendo por ello fundamental facilitar procesos de análisis y elaboración de lo vivido.

Enfoque Intercultural
Hablar de interculturalidad en países pluriculturales como el Perú, pone de relieve la convivencia e
interacción histórica entre sus culturas. Esta interacción se ha dado la mayoría de las veces en
condiciones de desigualdad y dominio. Como resultado, los discursos etnocéntricos y homogeneizantes
son asumidos como “condiciones naturales” y reproducidos por nosotros mismos; expresándose en
exclusión, marginación, racismo o fundamentalismos etnocéntricos que atentan contra los derechos de
los que son diferentes.
Dado que la formación de la identidad y estima propia se construye a partir de la relación con otros, cada
vez que alguien desprecia la cultura del otro, la niega o sólo reconoce parte de ella 31 está atentando
contra su dignidad. Por esta razón, el reconocimiento de las diferencias culturales se asume como un
derecho. Se trata de reconocer el valor de cada cultura simplemente por existir, un reconocimiento a
priori, genuino y no parcial.

La interculturalidad como enfoque visibiliza cómo se da el diálogo entre las culturas, con el objetivo de
contrarrestar las relaciones de dominación política, social y económica, incluyendo procesos de cambio
en relaciones cotidianas. Es un fin y un medio para construir relaciones democráticas y de igualdad de
condiciones entre los actores de una sociedad 32. Esto va unido a una progresiva permeabilidad entre
culturas y sensibilidades distintas, donde el reconocimiento del “otro-radicalmente-distinto nos embarca
en el juego de ser otros”. No es suficiente la tolerancia del otro, sino la opción de la autorecreación propia
en la interacción con ese otro33.

Debemos tomar conciencia de que la interculturalidad no es innata, es el resultado de un diálogo en

igualdad de condiciones que construye una forma de relacionarse. Nos exige un proceso de autoanálisis

29
Castaño, B. (1994) El trabajo psicosocial: Reflejo de posiciones éticas y políticas. En: Castaño, B., Jaramillo L. y Summerfield,
D. (eds.) Violencia, política y trabajo psicosocial. Bogotá: Corporación AVRE.
30
Mesa de Trabajo de Salud Mental con población afectada por la violencia política: Red para la Infancia-PASMI, CEDAPP, el
Centro de Atención Psicosocial de la Coordinadora Nacional de Derechos Humanos, CAAAP, SUYASUN,
Carmen Aldana (2001). Documento de Recomendaciones a la Comisión de la Verdad y Reconciliación. Desdeel enfoque
psicosocial. Folleto de Divulgación. Lima.
31
Por ejemplo, cuando sólo se valora aquello que resulta familiar o que nos puede agradar, como el canto o el baile
andino o amazónico, pero no se incluyen todos los otros aspectos que le corresponden a estas personas de esas culturas, no se
les incluye como sujetos en igualdad de derechos. En igualdad de derechos sin negar las diferencias.
32
Godenzzi, J. (1996). Educación e interculturalidad en los Andes y la Amazonía. Cusco: Centro de Estudios Rurales Andinos
Bartolomé de las Casas.
33
Hopenhayn, M. (2002). El reto de las identidades y la multiculturalidad. ([Link])
sobre nuestras habilidades para relacionarnos de una manera positiva y creativa, aprender de otras
culturas y desarrollar un pensamiento etnorelativista34 que incluye la habilidad para evaluar fenómenos y
nuestra propia identidad, tomando en cuenta el contexto cultural.

Aplicar el enfoque intercultural al trabajo en salud mental implicaría:

a. Promover condiciones de igualdad entre los interlocutores, en cuanto al conocimiento y ejercicio de
sus derechos y acceso a oportunidades.

 Ser consciente de que las condiciones de dominación afectan la salud mental de las personas y
grupos. Por ello, un proceso de promoción de la salud mental de un país pluricultural requiere
necesariamente hacer visible y cuestionar cómo la subjetividad de los responsables de los
servicios de salud, así como de la población a la que van dirigidos, reproduce las formas de
dominación cultural.
 Cuestionar las condiciones de etnocentrismo u homogenización contribuye a crear un verdadero
diálogo intercultural. En este la escucha, empatía, valoración de la cultura diferente, adaptación a
ésta e integración de los aprendizajes que nos ofrece, supone un cambio en la manera de
comprender los problemas y ofrecer modelos de relación alternativos al etnocentrismo. En ese
sentido, se promueve la salud mental como el ejercicio de las potencialidades para la vida
personal y la interacción social.
 Una atención adecuada en salud parte de una comprensión de los procesos de salud-
enfermedad, los supuestos, los diagnósticos, las terapéuticas, tanto de los que ofrecen los
servicios de salud como de aquellos que provienen de la población que se atiende, con el
objetivo de establecer puentes de comunicación, puntos de encuentro entre ambos
planteamientos, así como para identificar mejores estrategias para lograr una sintonía cultural
que respete los derechos de los usuarios.
b. Diseñar políticas que reconozcan la pluralidad del Estado y contribuyan a una democracia inclusiva y
participativa con respeto a las ciudadanías.

 La implementación de cualquier política pública debe impedir que la pertenencia a una

determinada cultura sea motivo de impotencia y marginación, que atente contra su salud mental.
Es decir, debe promover las capacidades de las personas y grupos, reorganizando el poder en
los ámbitos locales, regionales y nacional, a partir de una ética fundamentada en la solidaridad,
la justicia y el bien común35.
 Las políticas pueden reproducir las condiciones de dominación cuando se basan en modelos
etnocéntricos de atención y comprensión del proceso salud-enfermedad. Por ello, se requiere
proponer políticas alternativas en salud mental que promuevan un encuentro que respete los
derechos de la ciudadanía.

c. Entender el diálogo intercultural como un intercambio y enriquecimiento mutuo entre las diferentes
culturas.
 Todavía nos falta mucho en el camino de construir modelos de relación en los que la diversidad
cultural se convierta en un capital para el desarrollo de nuestro país. Necesitamos recrear
modelos alternativos de desarrollo del país en los cuales la diferencia y la identidad, la
autonomía y la integración, la autorrealización colectiva y la realización del individuo puedan ser
compatibles y no mutuamente excluyentes.
 No se trata sólo de no discriminar o tolerar, sino que se trata de la construcción política de
nuevas relaciones para todos. La interculturalidad amplía el sentido de la democracia y el de
ciudadanía, porque se trata de construir una conciencia de que lo público es de todos, y
necesitamos construir reglas de conducta para la convivencia social y política para que ningún
ciudadano quede excluido o ignorado36. Por esta causa deben existir políticas interculturales que
atraviesen todos los sectores para que se fortalezcan mutuamente la sociedad civil y el Estado.
34
Bennett (1986). En: Dana, R. (1993) Multicultural Assesment Perspectives for Professional Psychology. United Status of
America: Allyn & Bacon.
35
Luna, F. Beingolea, M. y Cornejo, M.(2002) Identidad e Interculturalidad. Lima: CAAAP
36
Luna, F. Interculturalidad (2004), un signo de los tiempos. Lima, CAAAP.
Enfoque de Género
Se coloca el énfasis en las relaciones de género entre hombres y mujeres, las cuales están marcadas por
una distribución desigual de poder, tanto en la esfera pública, como en la esfera privada, cotidiana y
relacional.
Si bien existe una diferencia entre los sexos, se han construido a lo largo de la historia una serie de
valores que han determinado una posición superior del hombre respecto de la mujer 37. Las categorías de
hombre y mujer son productos culturales, construcciones sociales que tienen como fin informar a sus
miembros sobre las formas de sentir y hacer que les están asignadas socialmente. Estas construcciones,
simbolizadas a partir de la diferencia sexual, son la base de las nociones de masculinidad y feminidad, y
de los discursos y prácticas a ellas asociadas. Se trata de normas que diseñan la conducta de los sujetos,
tanto en el pensar como en el sentir38.
El género estructura la percepción y la organización concreta y simbólica de la vida social y, por tanto, se
constituye como una importante categoría de análisis y reflexión39. Así entendida, la teoría de género
parte del reconocimiento de que cada cultura tiene una manera particular de construir las relaciones entre
hombres y mujeres. Por tanto se propone desarrollar políticas y/o propuestas sociales que den cuenta de
estas diferencias y especificidades.

Trabajar desde una perspectiva de género en salud mental implica trabajar en pro de favorecer relaciones
de género equitativas en una comunidad. Supone conocer la situación de hombres y mujeres, así como el
tipo de relaciones que se establecen entre ambos. En ese sentido, el enfoque de género permite una
mirada más fina y real de los problemas que afectan la salud mental de hombres y mujeres en una
comunidad. Nuestra cultura occidental impone ciertos mandatos y normas sociales sobre cómo debe ser
un hombre, una mujer y sobre las relaciones que entre ellos se dan. Éstos, pueden constituir condiciones
de vida enfermantes sobre todo para las mujeres, si se toma en cuenta lo patriarcal de la sociedad40.

Se plantea que, a lo largo de la historia, el conflicto central que afecta a la salud mental de las mujeres, es
el conflicto de exclusión, de marginación de ciertas esferas sociales que impiden su participación plena.
En este sentido, se señala que la sociedad hace que las mujeres tengan, en general, muchos menos
espacios sociales para participar que los hombres, que les servirían de soporte y recreación,
convirtiéndose en espacios protectores para su salud mental41.

Por otro lado, también se advierte que al ligar los conceptos de salud mental y género los factores de
riesgo para la salud mental de las mujeres tienen que ser entendidos como aquellos sucesos vitales que
provocan estrés y/o depresión, los cuales son capaces de producir un cambio importante en la vida
cotidiana de la mujer. De este modo se manifiesta que el matrimonio tradicional, el trabajo de ama de
casa, en contraposición al trabajo fuera del hogar, la doble jornada de trabajo, el tener tres o más niños
pequeños en casa bajo su cuidado, la falta de soporte o ayuda de amigos o familiares – especialmente
entre las mujeres jefas de hogar - la falta de comunicación íntima y confidencial con una pareja, el no
participar de grupos vecinales, artísticos, políticos, etc. Y el centrar exclusivamente lo femenino en el
poder de los afectos, descuidando o excluyendo el poder racional y económico; constituyen factores de
riesgo que son invisibles si no se integra el enfoque de género al mirar el concepto de salud mental42.

En cuanto a los hombres, se observa que, debido a la construcción tradicional y machista de sus
masculinidades, los riesgos para su salud mental se encuentran relacionados con la constricción afectiva
que produce, entre otros, problemas somáticos, siendo en esos casos el cuerpo el que expresa el

37
Cobo, R. (1995). Fundamentos del patriarcado moderno. Madrid: Ediciones Cátedra
38
Ruiz Bravo, P. (2001). Subversiones masculinas. Imágenes del varón en la narrativa joven. Lima: Flora Tristán.
39
Scott, J. (1986). Gender: A useful category of historical analysis. American Historical Review, 91, 1053-1075.
40
Burin, M. (1993). Nuevas perspectivas en Salud Mental de Mujeres. En: Las mujeres en la imaginación colectiva: una historia
de discriminación y resistencias. Editorial Paidos. Buenos Aires-Argentina.
41
Beristain, C. (2002) Violencia y afirmación de las mujeres. Reflexiones desde una perspectiva psicosocial. Manuscrito personal
42
Burin, M. (1993). Nuevas perspectivas en Salud Mental de Mujeres. En: Las mujeres en la imaginación colectiva: una historia
de discriminación y resistencias. Editorial Paidos. Buenos Aires.
síntoma. Por otro lado, al validar socioculturalmente la violencia en los hombres, se les proporciona un
contexto justificado para la expresión de la misma pudiendo caer fácilmente en conductas delictivas y
antisociales.

En esta misma línea, desde la literatura se puede constatar que al hablar de patologías de acción, donde
existe un impulso irrefrenable de llegar al acto sin pasar por la elaboración del sentimiento; hay
diferencias entre hombres y mujeres. Hay muchos más hombres con problemas de adicciones y de
conducta sociopática y hay muchas más mujeres con problemas de alimentación y de automutilación. La
expresión de la rabia y la violencia también está diferenciada por género.

El enfoque de género se suma al enfoque intercultural. En un país como el nuestro estas dimensiones se
retroalimentan permanentemente, por lo que se requiere una mirada integral. Si el género se construye
social y culturalmente es preciso acercarnos con una mirada que reconozca la multiculturalidad de
nuestro país y que incorpore el reconocimiento del otro como uno de sus objetivos.
 LECTURA 5: PODER Y EMPODERAMIENTO
Jo Rowlands43

El uso acrítico que se suele hacer del término 'empoderamiento' en la teoría y la práctica del desarrollo
oculta un concepto problemático. Muchos trabajadores y responsables de políticas de desarrollo se
habrán encontrado con esta expresión en la obra de Caroline Moser (1989) sobre el análisis de género.
Sin embargo, el desarrollo no es el único contexto en el que se emplea. Actualmente oímos hablar del
empoderamiento incluso a políticos convencionales como Bill Clinton o John Major. Su uso en algunas
disciplinas especialmente en educación de adultos, trabajo comunitario y trabajo social es relativamente
más avanzado, aunque también en estos ámbitos se podría tener más claridad respecto al concepto y a
sus aplicaciones.

Parte de la confusión surge porque el concepto raíz el poder es también objeto de polémica, y así se
entiende y se experimenta de distinta forma por diferentes personas. De hecho, puede que quien invoca
el 'empoderamiento' no sea consciente de las posibilidades de suscitar malentendidos que encierra este
término. El poder viene siendo objeto de numerosos debates en todas las ciencias sociales (1). Algunas
definiciones se centran, con diferentes grados de sutileza, en la capacidad de que dispone una persona o
un grupo para lograr que otra persona o grupo haga algo en contra de su voluntad. Este 'poder' se ubica
en los procesos de toma de decisiones, en el conflicto y la fuerza, y podría describirse como poder 'de
suma cero': cuanto más poder tiene una persona, menos tiene la otra. Otras definiciones distinguen entre
varios tipos de poder, que se entiende que sirven a distintos propósitos y tienen diferentes efectos en o
sobre la sociedad. Entre ellos se incluyen el 'poder de amenaza', el 'poder económico', el 'poder
integrador' o 'el poder para crear relaciones como el amor, el respeto, la amistad o la legitimidad, entre
otros' (2).

La mayor parte de los marcos conceptuales para entender el poder parecen ser 'neutrales'; es decir, no
hacen mención a cómo se distribuye realmente el poder dentro de una sociedad. Tampoco consideran las
dinámicas de poder que afectan al género o a la raza, a la clase, ni a ningún otro factor de opresión. Esta
ausencia es abordada por varias teóricas feministas (3). Convencionalmente, el poder se define en
relación con la obediencia el 'poder sobre', ya que se considera que ciertas personas tienen control o
influencia sobre otras. Un análisis de género muestra que el 'poder sobre' lo ejercen predominantemente
los hombres sobre otros hombres, los hombres sobre las mujeres, y los grupos sociales, políticos,
económicos o culturales dominantes sobre los que están marginados. Es, por tanto, un instrumento de
dominación, cuyo uso puede verse en la vida personal de la gente, en sus relaciones más próximas, en
sus comunidades y más allá de ellas.

Este tipo de poder puede ejercerse de una manera muy sutil. Diversas autoras feministas han descrito la
forma en que las personas a las que se niega sistemáticamente el poder y la influencia en la sociedad
dominante interiorizan los mensajes que reciben sobre cómo se supone que tienen que ser, y cómo estas
personas llegan a creer que esos mensajes son ciertos (4). Esta 'opresión interiorizada' se adopta como
un mecanismo de supervivencia, pero se convierte en algo tan arraigado que sus efectos se confunden
con la realidad. De este modo, por ejemplo, una mujer que es sometida a abusos violentos cuando
expresa sus propias opiniones, puede comenzar a abandonarlas, y finalmente llegará a creer que no tiene

43
Jo Rowlands Poder y empoderamiento. En empoderamiento al examen. Este artículo proviene de Comunidad
Virtual de Gobernabilidad y Liderazgo.
[Link] Extraído el 4 de febrero 2007 desde
[Link]
opiniones propias. Cuando el control se interioriza de esta forma, el uso abierto del 'poder sobre' deja de
ser necesario.

La definición de poder en términos de dominación y obediencia contrasta con aquella otra que define el
poder en términos generativos; por ejemplo, 'el poder que tienen algunas personas para estimular la
actividad de otras y elevar su estado de ánimo' (5). Un aspecto de esta definición de poder es el tipo de
liderazgo que surge del deseo de ver que un grupo alcanza todo aquello que de lo que es capaz, donde
no hay conflicto de intereses y es el propio grupo el que fija su agenda colectiva de trabajo. Este modelo
de poder no es de suma cero; el aumento de poder de una persona no disminuye necesariamente el de la
otra. Y, como observa Liz Kelly (1992), 'sospecho que el término ‘empoderamiento’ se refiere a este
‘poder para’, y que éste se logra aumentando la capacidad de una persona de cuestionar y resistirse al
‘poder sobre'.

¿Qué es el empoderamiento?

El significado de 'empoderamiento' se puede ver ahora en relación con la interpretación que el usuario
hace del poder. En el contexto de la definición convencional, el empoderamiento debe consistir en
introducir dentro del proceso de la toma de decisiones a las personas que se encuentran fuera del mismo.
Ello pone un fuerte énfasis en el acceso a las estructuras políticas y a los procesos formalizados de toma
de decisiones y, en el ámbito económico, en el acceso a los mercados y a los ingresos que les permitan
participar en la toma de decisiones económicas. Todo ello remite a personas capaces de aprovechar al
máximo las oportunidades que se les presentan sin o a pesar de las limitaciones de carácter estructural o
impuestas por el Estado. Dentro de la interpretación generativa de poder, el empoderamiento también
incluye el acceso a procesos intangibles de toma de decisiones. Estos se refieren a los procesos por los
que las personas toman conciencia de sus propios intereses y de cómo éstos se relacionan con los
intereses de otros, con el fin de participar desde una posición más sólida en la toma de decisiones y, de
hecho, influir en tales decisiones.

Las interpretaciones feministas del poder nos llevan a una comprensión del poder aún más amplia, dado
que van más allá de las definiciones formales e institucionales del poder, e incorporan la idea de que 'la
dimensión personal es política' (6). Desde la perspectiva feminista, la interpretación del 'poder sobre'
conlleva la comprensión de las dinámicas de la opresión y de la opresión interiorizada. Puesto que éstas
afectan a la capacidad de participar en la toma de decisiones formal e informal, y de ejercer influencia de
los grupos menos poderosos, también afectan a la forma en que los individuos o los grupos se perciben a
sí mismos y perciben su capacidad de actuar e influir en el mundo que les rodea. El empoderamiento es,
por lo tanto, algo más que el simple hecho de abrir el acceso a la toma de decisiones; también debe
incluir los procesos que llevan a las personas a percibirse a sí mismas con la capacidad y el derecho a
ocupar ese espacio decisorio. Esta noción, por lo tanto, se superpone a las otras categorías de 'poder
para' y 'poder desde dentro'.

Estas interpretaciones del empoderamiento implican dar el más amplio alcance a toda la gama de
capacidades y potencial humano. Como han mostrado las feministas y otros científicos sociales, las
capacidades que se atribuyen a un determinado conjunto de personas son, en gran medida, una
construcción social. El empoderamiento debe implicar deshacer las construcciones sociales negativas, de
forma que las personas afectadas lleguen a verse como poseedoras de la capacidad y el derecho a
actuar y a tener influencia.

En esta concepción ampliada del empoderamiento cabe observar tres dimensiones:

Personal: aquí el empoderamiento supone desarrollar el sentido del yo y de la confianza y la capacidad

individual, y deshacer los efectos de la opresión interiorizada.

Relaciones próximas: aquí el empoderamiento se refiere al desarrollo de la capacidad de negociar e influir

en la naturaleza de la relación y de las decisiones que se toman dentro de ella.
Colectiva: cuando los individuos trabajan conjuntamente para lograr un impacto más amplio del que
podrían haber alcanzado cada uno de ellos por separado. Esto incluye la participación en las estructuras
políticas, aunque debería abarcar también la acción colectiva basada en la cooperación y no en la
competencia. La acción colectiva puede estar centrada tanto en el nivel local por ejemplo, en el ámbito del
pueblo o del barrio como en el nivel institucional, sea en redes nacionales o en las Naciones Unidas.

Las profundas diferencias que existen aunque a menudo no se reconocen en las formas de entender el
poder quizás explican cómo personas y organizaciones tan alejadas políticamente como las feministas,
los políticos occidentales y el Banco Mundial hayan adoptado el concepto con tanto entusiasmo.

El empoderamiento en la práctica

La idea de empoderamiento se utiliza cada vez más como instrumento para comprender qué es lo que se
precisa para cambiar la situación de los pobres y de los marginados. En este contexto, existe un acuerdo
generalizado en que se trata de un proceso; que implica cierto grado de desarrollo personal, aunque esto
no es suficiente; y que implica pasar del conocimiento a la acción.

En un contexto psicoterapéutico, McWhirter (1991) define el empoderamiento como:

El proceso por el que las personas, las organizaciones o los grupos carentes de poder (a) toman
conciencia de las dinámicas del poder que operan en su contexto vital, (b) desarrollan las habilidades y la
capacidad necesaria para lograr un control razonable sobre sus vidas, (c) ejercitan ese control sin infringir
los derechos de otros y (d) apoyan el empoderamiento de otros en la comunidad (el énfasis es nuestro).

La autora hace una distinción útil entre 'la situación de empoderamiento', donde se cumplen estas cuatro
condiciones, y 'una situación empoderadora', en la que se dan o se están desarrollando una o más de
dichas condiciones, pero donde no están presentes todas ellas.

Todas estas definiciones tienen a la comprensión como cuestión en común. Si uno comprende su
situación, habrá más posibilidades de que actúe para intervenir sobre ella. También es común la cuestión
de la actuación colectiva. La definición de McWhirter deja claro que la acción no se emprende para
obtener un poder con el que dominar a otros. Los especialistas en trabajo social de grupos también
insisten en que el empoderamiento ha de emplearse en el contexto de la opresión, dado que el
empoderamiento supone trabajar para eliminar los efectos y el propio hecho de que existan situaciones
injustas de desigualdad (Ward y Mullender, 1991). El empoderamiento puede darse a pequeña escala,
uniendo a personas que viven situaciones similares mediante la autoayuda, la educación y el apoyo, o
mediante la creación de grupos y redes de acción social; o a una escala mayor, a través de la
organización de la comunidad, la realización de campañas, el cabildeo sobre los órganos legislativos, la
planificación social y el desarrollo de políticas (Parsons 1991).

Las definiciones de empoderamiento que se emplean en educación, en asesoramiento y en trabajo social,

aunque se han desarrollado en el trabajo en los países industrializados, son muy similares al concepto de
Freire de concientización, que se centra en individuos que se convierten en 'sujetos' de sus propias vidas
y desarrollan una 'conciencia crítica'; es decir, la comprensión de sus circunstancias y del entorno social
que los conduce a la acción.

En la práctica, gran parte del trabajo de empoderamiento implica formas de trabajo en grupo. El papel del
profesional externo es en este contexto el de ayudante y facilitador; cualquier papel más directivo se ve
como algo que interfiere en el empoderamiento de las personas implicadas. Las habilidades de facilitación
exigen sutileza para ser efectivas, y esto suele significar que los profesionales deben volver a aprender
hasta cierto punto cómo desempeñar su labor, y desarrollar habilidades de alto nivel para tomar
conciencia de sí mismos. En algunos casos, el facilitador profesional tiene que convertirse en un miembro
del grupo, y ha de estar dispuesto a realizar el mismo tipo de aportación personal que se anima a realizar
a los demás participantes.
El profesional externo no puede prtender controlar los resultados de un empoderamiento auténtico.
Refiriéndose a la educación, Taliaferro (1991) señala que el verdadero poder no se puede otorgar; viene
de adentro. Cualquier noción de empoderamiento en la que éste sea otorgado por uno u otro grupo oculta
un intento de mantener el control; la autora afirma que la idea de un empoderamiento gradual es
'especialmente sospechosa'. Un empoderamiento real podría tomar direcciones imprevistas. Los
profesionales externos, por lo tanto, han de tener claro que cualquier 'poder sobre' que puedan tener en
relación con las personas con las que trabajan será posiblemente cuestionado por éstas. Esto plantea
una cuestión ética y política: si en realidad tienes 'poder sobre' como es el caso de las autoridades legales
o de las organizaciones económicamente poderosas, como las organizaciones para el desarrollo resulta
engañoso negar que esto es así.

El empoderamiento en un contexto de desarrollo

¿Cuál es la forma más útil de aplicar el concepto de empoderamiento en un contexto de desarrollo? La

mayor parte de la bibliografía sobre empoderamiento, con la excepción de Freire y Batliwala, tienen su
origen en trabajos realizados en las sociedades industrializadas. ¿Experimentan los pobres o las mujeres
y hombres marginados los mismos problemas en los países en desarrollo? La falta de acceso a los
recursos y al poder formal es en ambos casos significativa, incluso si consideramos que los contextos en
los que se experimentan estas carencias sean muy diferentes. La definición de empoderamiento de
McWhirter parece igualmente pertinente en cualquiera de los dos contextos. Lo más probable es que las
diferencias se nos presenten en la forma en la que éste se lleva a la práctica, y en las actividades
concretas que se realicen. Esto se confirma en una de las pocas definiciones de empoderamiento que
tiene un enfoque específico sobre el desarrollo (Keller y Mbwewe, 1991), en la que éste se describe
como:

Un proceso mediante el cual las mujeres llegan a ser capaces de organizarse para aumentar su propia
autonomía, para hacer valer su derecho independiente a tomar decisiones y a controlar los recursos que
les ayudarán a cuestionar y a eliminar su propia subordinación.

Srilatha Batliwala, al tratar el empoderamiento de la mujer, ha realizado un detallado estudio sobre

programas de empoderamiento de mujeres, prestando atención al Desarrollo Rural Integrado (DRI:
intervenciones económicas, toma de conciencia y organización de mujeres) y el apoyo en Investigación,
Capacitación y Recursos (7). La autora señala que en algunos programas (especialmente en DRI), las
expresiones empoderamiento y desarrollo se utilizan como sinónimos. A menudo se parte del supuesto
de que el poder llega automáticamente a través de la solidez económica. Podría ser así, pero muchas
veces no lo es, en función de relaciones específicas determinadas por el género, la cultura, la clase social
o la casta. Las relaciones económicas no siempre mejoran la situación económica de las mujeres, y con
frecuencia añaden cargas extra. Todavía son frecuentes las acciones de desarrollo 'para' las mujeres, y
un enfoque centrado exclusivamente en las actividades económicas no crea automáticamente un espacio
para que la mujer analice su propio papel como mujer, ni otros aspectos problemáticos de su vida.

Las actividades económicas y el proceso de empoderamiento

Las actividades económicas podrían ampliar la gama de opciones para las personas marginadas, pero no
necesariamente les permite alcanzar el punto en el que puedan asumir por sí mismas la creación de las
opciones entre las que han de elegir. Para lograrlo, se necesita una combinación de confianza y
autoestima, de información, de habilidades analíticas, de capacidad para identificar y aprovechar los
recursos disponibles y de influencia política y social, entre otros elementos. Los programas que parten de
las demandas y de los deseos de las personas que participan en ellos son un paso hacia el
empoderamiento, pero no enfrentan por sí mismos las presunciones que esas personas (y las que están a
su alrededor) ya están haciendo sobre lo que pueden y lo que no pueden hacer: el punto en el que la
opresión interiorizada, en combinación con un contexto económico y social específico, opera para
restringir las opciones que la gente percibe como posibles y como legítimas. Un enfoque del
empoderamiento centrado en la actividad económica ha de prestar atención a algo más que a la actividad
en sí. Es necesario diseñar deliberadamente los procesos y las estructuras a través de las cuales opera la
actividad económica con objeto de crear oportunidades para que se produzca el proceso de
empoderamiento.

El papel de los agentes externos

El papel del profesional o del agente externo en el escenario del desarrollo es igual de importante que en
los contextos de trabajo social antes descritos. Price describe el papel crucial que desempeña el personal
femenino de una ONG de la India, poniendo como ejemplo una ocasión en la que una trabajadora clave,
al hablar de su experiencia personal, permitió que otras mujeres hicieran lo mismo. Ello representa un
marcado contraste en relación con la tendencia observable en muchos proyectos de desarrollo, como
ocurrió en el movimiento Harambee de Kenia, que según relata Ngau (1987), estableció unas relaciones
profesional-cliente promovidas por el personal auxiliar, que suscitaron el resentimiento y el abandono de
la población local. Esto tiene consecuencias para la forma en la que desempeña su labor el personal de
los programas y proyectos de desarrollo, así como el de las agencias de ayuda. Un proceso de
empoderamiento que trate de implicar a los pobres y a los marginados no puede ser eficaz si la
metodología es directiva y verticalista, o fomenta la dependencia. El empoderamiento es un proceso que
no puede imponerse por actores externos, aunque un adecuado apoyo e intervención externa pueden
acelerarlo y fomentarlo. Demanda un enfoque facilitador y una actitud de pleno respeto y confianza para
con las personas con las que se trabaja o a las que se acompaña (8). Plantea, por lo tanto, grandes
exigencias a los agentes de cambio, y podría demandar (y contribuir a) su propio empoderamiento. Por
otra parte, y dado que la mayoría de los profesionales están capacitados para trabajar de formas que
desempoderan y por las que se dice a otros lo que deben hacer y pensar, el empoderamiento requiere un
esfuerzo consciente y sostenido para modificar esa pauta de conducta y clarificar las expectativas
mutuas.

El empoderamiento individual

Debatiendo el empoderamiento a través del proceso de concienciación y de organización de las mujeres,

Batliwala destaca un aspecto de un enfoque del empoderamiento que plantea dificultades para muchas
organizaciones que trabajan en el ámbito del desarrollo: puede ser un proceso desesperadamente lento.
La mayor parte de las organizaciones que aportan fondos tienen una comprensible preocupación por
mostrar resultados. Pero el esfuerzo necesario para elevar los niveles de confianza y autoestima entre los
pobres y los marginados de una forma tal que amplíe su capacidad para asumir sus propias necesidades
requiere inevitablemente mucho tiempo. Es un proceso que cada persona ha de recorrer a su ritmo. A
causa de ello, existe la tentación de trabajar con personas que ya tienen cierto grado de confianza en sí
mismas. Este es uno de los motivos por los cuales los programas enfocados al empoderamiento a
menudo fracasan a la hora de implicarse con los más pobres y los más marginados. Incluso para
participar en un grupo, necesitas ser mínimamente consciente de tu valía y de tus propias capacidades,
así como ser capaz de superar los obstáculos que impiden tener el tiempo necesario para participar.

El empoderamiento colectivo

En un contexto de desarrollo, aunque el empoderamiento individual es un ingrediente para alcanzar el

empoderamiento a nivel colectivo e institucional, no es suficiente concentrarse únicamente en los
individuos. Se precisan cambios en las capacidades colectivas de los individuos para que asuman la
identificación y la satisfacción de sus propias necesidades, sea como unidades familiares, comunidades,
organizaciones instituciones y sociedades. Al mismo tiempo, debemos reconocer que la eficacia de tal
actividad grupal también se basa en el empoderamiento individual de al menos algunas personas.

Los profesionales que participan en un trabajo de empoderamiento tienen que preguntarse una y otra vez
cómo está afectando la intervención de desarrollo a los diversos aspectos de las vidas de las personas
directamente implicadas. Un proceso de seguimiento y evaluación que refleje el proceso de
empoderamiento es algo esencial. Hay que involucrar a las personas en la identificación de indicadores
de cambio adecuados, y en el establecimiento de criterios para evaluar el impacto. A medida que avanza
el proceso de empoderamiento, éstos tendrán inevitablemente que ser revisados y modificados. Resulta
vital esclarecer las dinámicas que empujan a los pobres y a los marginados a quedarse dentro de lo
seguro y lo conocido, con el fin de asegurar que el proceso de empoderamiento se mantenga
correctamente enfocado. Los indicadores cualitativos y esto es algo evidente en sí mismo son
fundamentales para la evaluación de empoderamiento.

Conclusión

El 'empoderamiento' tiene mucho en común con otros conceptos utilizados por los trabajadores y los
planificadores del desarrollo, como 'participación', 'fortalecimiento de capacidades', 'sostenibilidad' o
'desarrollo institucional'. Existe, sin embargo, la preocupante tentación de emplearlos dejando fuera de
escena los problemáticos conceptos del poder y de la distribución del poder. A pesar de su atractivo,
estos términos pueden convertirse fácilmente en una forma más de ignorar o de ocultar las realidades del
poder, de la desigualdad y de la opresión. Y sin embargo, son precisamente estas realidades las que
conforman las vidas de los pobres y de los marginados, y de las comunidades en las que viven.

El concepto de empoderamiento, si se emplea de forma precisa y deliberada, puede contribuir a centrar el

pensamiento, la planificación y la acción en el ámbito del desarrollo. No obstante, cuando se emplea de
forma descuidada, deliberadamente imprecisa o como una mera consigna, se corre el riesgo de
degradarlo y devaluarlo.

Notas

1 Véase, por ejemplo, Bachrach and Baratz (1970), Lukes (1974), Foucault (1980), Giddens (1984), Hartsock (1985
y 1990) y Boulding (1988).
2 Estas distinciones son de Boulding (1988) p.10.
3 Véase, por ejemplo, Hartsock (1985, 1990) y Starhawk (1987).
4 Véase, por ejemplo, Pheterson (1990) y Jackins (1983).
5 Nancy Hartsock (1985) se basa en su estudio en los escritos de Hannah Arendt, Mary Parker Follett, Dorothy
Emmett, Hannah Pitkin y Berenice Carroll.
6 No quiero sugerir aquí que exista un modelo 'feminista' de poder. Las limitaciones de espacio me han llevado a
generalizar y a prescindir de importantes variaciones en el análisis.
7 Batliwala (1993). Tuve acceso al segundo borrador y no a la versión definitiva.
8 'Acompañamiento' es una palabra que se emplea frecuentemente en América Latina para describir el sentido de
solidaridad y la disposición de un agente externo a compartir riesgos con las personas pobres y marginadas, así
como el deseo de comprometerse con los procesos del cambio social en los éstos que se ven directamente
implicados. Contrasta con la posición de los agentes foráneos sean trabajadores de la iglesia, ONG de desarrollo u
organizaciones financiadoras que mantienen una mayor distancia .

Referencias
Bachrach, P. and M.S. Baratz (1970) Power and Poverty: Theory and Practice, New York: Oxford University Press.
Batliwala, S. (1983) Empowerment of Women in South Asia: Concepts and Practices, New Delhi: Asian-South
Pacific Bureau of Adult Education and Freedom from Hunger Campaign.
Boulding, K. (1988) Three Faces of Power, London: Sage.
(Existe edición castellana: Las tres caras del poder. Barcelona: Paidós, 1993)
Foucault, M. (1980) Power/Knowledge: Selected Interviews and Other Writings, ed. Colin Gordon. Brighton:
Harvester.
Giddens, A. (1984) The Constitution of Society, Cambridge: Polity.
Hartsock, N. (1985) Money, Sex and Power: Towards a Feminist Historical Materialism, Boston: Northeastern
University Press.
Hartsock, N. (1990) `Foucault on power: a theory for women?' in L.J. Nicholson, (ed): Feminism/Postmodernism,
New York and London: Routledge.
Jackins, H. (1983) The Reclaiming of Power, Seattle: Rational Island.
Keller, B. and D.C. Mbwewe (1991) `Policy and planning for the empowerment of Zambia's women farmers',
Canadian Journal of Development Studies 12/1: 75-88.
Kelly, L. (1992) `The Contradictions of Power for Women', paper presented at the NFHA Women and Housing
Conference. Mimeo.
Lukes, S. (1974) Power: a Radical View, London: Macmillan.
McWhirter, E.H. (1991) `Empowerment in counselling', Journal of Counselling and Development 69: 222-7.
Moser, C. (1989) `Gender planning in the Third World: meeting practical and strategic gender needs', World
Development, 17:11.
Ngau, P.M. (1987) `Tensions in empowerment: the experience of Harambee (self-help) movement, Kenya',
Economic Development and Cultural Change 35/3:523-8.
Parsons, R.J. (1991) `Empowerment: purpose and practice principle in social work', Social Work with Groups 14/2:7-
21
Pheterson, G. (1990) `Alliances between women: overcoming internalised oppression and internalised domination' in
A. Albrecht and R.M. Brewer (eds): Bridges of Power: Women's Multicultural Alliances, Philadelphia: New Society.
Price, J. (n.d.) `Women's Development: Welfare Projects or Political Empowerment?', presented at Amsterdam
conference. Mimeo.
Starhawk [pseud. M. Simos] (1987) Truth or Dare: Encounters with Power, Authority and Mystery, San Francisco:
Harper & Row.
Taliaferro, M.B. (1991) `The myth of empowerment', Journal of Negro Education 60/1: 1-2.
Ward, D. and A. Mullender (1991) `Empowerment and oppression: an indissoluble pairing', Critical Social Policy
11/2:21-30.
 LECTURA 6: ¿QUÉ ES PARTICIPACIÓN COMUNITARIA?

MINSA/UNMSM/JICA44

Es la tarea en que los diversos sectores, las organizaciones formales e informales, la comunidad y otras
agrupaciones participan activamente tomando decisiones, asumiendo responsabilidades especificas y
fomentando la creación de nuevos vínculos de colaboración en favor de la salud lideradas por el sector
salud.

Práctica social a través de la cual la población de manera individual y colectiva interviene en la toma de
decisiones respecto a lo público, se involucra en el diseño, gestión y control de políticas públicas,
compartiendo el poder de decisión para proponer, vigilar, acompañar y controlar las acciones de gobierno
del estado, asumiendo responsabilidades especificas y fomentando la creación de nuevos vínculos de
colaboración en favor de la salud lideradas por el sector salud.

La participación comunitaria permite la coordinación estrecha entre la comunidad, instituciones locales,

organizaciones y el sector salud. Para lograr la participación comunitaria existen condiciones básicas que
muchas veces pueden presentarse en forma combinada, y en otros casos no existir por ello es muy
importante tener en cuenta que la participación comunitaria no se realiza con los deseos sino con las
acciones.

¿Cuáles son condiciones esenciales para trabajar en participación comunitaria?

La comunidad debe estar organizada con capacidad para realizar acciones comunes. La participación de
la comunidad debe ser de carácter voluntario sin presiones ni autoritarismo….La comunidad previamente
debe estar informada sobre cuál va a ser el papel que va a desempeñar en el proceso de participación
comunitaria, de manera que no perciba que está siendo utilizada.

Conocer a la comunidad o comunidades donde se trabaja. Una aproximación al conocimiento de la

realidad local y sus principales problemas, aprender las costumbres, las tradiciones y especialmente la
manera como ellos piensan y enfrentan sus problemas en el cotidiano facilitará la aceptación y confianza
de parte de la comunidad y de los líderes.

Trabajar con la comunidad manteniendo el liderazgo. La imagen que se proyecte de uno mismo y del
servicio de salud a la comunidad es muy importante. Demostrar que se tiene el propósito e interés
genuino en ayudarlos a usar sus recursos a fin de mejorar su salud. Comunicarse adecuadamente con la
comunidad. Hablar lo necesario de los servicios de salud sin hacer comentarios o hacer falsas promesas
o expectativas que luego sean la causa para que la comunidad pueda perder la confianza ganada y
negarse a colaborar. El papel de la comunidad no ha de limitarse a responder sólo a servicios planificados
y diseñados desde el establecimiento de salud. La comunidad debe participar activamente en todo el
proceso desde definir los problemas, necesidades de salud, elaborar soluciones y evaluar los programas.
Para ello se propone algunas estrategias:

- Elaborando un directorio de todas las autoridades locales y los sectores,

líderes y de todos los recursos humanos disponibles de la comunidad que puedan brindar apoyo
político, técnico, financiero y logístico, contribuyendo con sus opiniones y experiencias para el trabajo
que realizará el equipo de salud conjuntamente con ellos.

44
Extracto de: MINSA, UNMSM, JICA ¿Qué es participación comunitaria? En: Diplomatura: Atención integral a víctimas de
violencia. Modulo I: Calidad humana y ética en la atención de salud a personas afectadas por la violencia. Lima: Programa
permanente de capacitación para la atención integral de las víctimas de la violencia. 2006
- Convocando luego a los representantes de los sectores formales e informales
a ser participes de las actividades de salud mediante un plan de trabajo y un cronograma de reuniones.
- Informando el desarrollo de las estrategias de promoción de la salud ¿por qué?, ¿para
qué? y ¿cómo participar en las actividades de salud del establecimiento?
- Realizando el análisis de la problemática de salud con la participación de sectores,
líderes convocados y equipo de salud.
- Elaborando luego el plan de actividades de salud conjuntamente con todos ellos.
- Organizando e informando oportunamente a la población sobre las actividades que el
establecimiento desarrolla.
- Programando eventos de capacitación y supervisión para agentes de la comunidad:
como: Promotores, Parteras, Voluntarios de Malaria, UROC etc.
- Propiciando el trabajo con las Escuelas Promotoras de la Salud.
- Promoviendo y coordinado con los municipios la estrategia de comunidad
saludables.