REPUBLICA DE COLOMBIA
ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - ADRES
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS
(EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN
PARTE A
Fecha de radicación: DD MM AAAA No. Radicación:
Espacio para colocar el sticker de radicación
No. Radicación anterior:
I. DATOS DEL BENEFICIARIO DE LA RECLAMACIÓN
1er Apellido 2do Apellido
1er Nombre 2do Nombre
Tipo de documento: CC CE PA PE PT No. de documento:
Dirección Domicilio:
Correo Electrónico:
Departamento: Teléfono:
Municipio: Celular:
Cuenta bancaria Banco Tipo de cuenta
Padres Cónyuge Compañero (a) permanente
Parentesco o relación con la víctima:
Hijos Hermanos Representante Legal
II. DATOS DEL APODERADO (ABOGADO CON PODER PARA TRAMITAR LA RECLAMACIÓN)
1er Apellido 2do Apellido
1er Nombre 2do Nombre
Tipo de documento: CC CE No. de documento:
Dirección:
Correo Electrónico:
Departamento: Teléfono:
Municipio: Tarjeta Profesional
III. DATOS DE LA VÍCTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRÁNSITO
1er Apellido 2do Apellido
1er Nombre 2do Nombre
Tipo de documento: CC CE CD PA SC PE RC TI CN DE No. de documento:
Fecha de nacimiento: DD MM AAAA Sexo: M F O
Dirección domicilio:
Departamento: Municipio:
Zona: U R
Condición del accidentado: Conductor Peatón Ocupante Ciclista Teléfono:
Fecha en caso muerte: DD MM AAAA
IV. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRÁNSITO
Naturaleza del Evento: Accidente de tránsito
Naturales:
Sismo Maremoto Erupciones volcánicas Huracán Inundaciones Tornado
Avalancha Deslizamiento de tierra Incendio natural Rayo Vendabal
Terroristas:
Explosión Masacre Mina antipersonal Incendio Ataque a municipios Combate
Otros: Cuál:
Dirección de la ocurrencia:
Fecha evento/accidente: DD MM AAAA Hora:
Departamento: Municipio:
Descripción breve del evento catastrófico o accidente de tránsito
Enuncie las principales carácterísticas del evento / accidente:
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FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS
(EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN
PARTE B
V. INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO DEL ACCIDENTE DE TRÁNSITO
Estado de aseguramiento: Asegurado No asegurado Vehículo fantasma Póliza falsa
Marca Placa:
Tipo de servicio: Automóvil Bus Buseta Camión Camioneta Campero Microbus Tractocamión
Motocicleta Motocarro Mototriciclo Cuatrimoto Moto Extranjera Vehículo Extranjero
Nombre de la aseguradora:
Número de la póliza: Intervención de autoridad SI NO
Vigencia desde: DD MM AAAA hasta: DD MM AAAA
VI. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO
1er Apellido 2do Apellido
1er Nombre 2do Nombre
Tipo de documento: CC CE PA NIT TI PE PT No. de documento:
Dirección residencia:
Departamento: Teléfono ó celular:
Municipio:
VII. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO
1er Apellido 2do Apellido
1er Nombre 2do Nombre
Tipo de documento: CC CE PA RC TI PE PT SC CD DE SI No. de documento:
Dirección residencia:
Departamento: Teléfono ó celular:
Municipio:
VIII. AMPAROS QUE RECLAMA
Marque con una " X " la casilla correspondiente al beneficio reclamado:
Concepto reclamado X Valor reclamado
Indemnización por muerte y Gastos Funerarios
Incapacidad permanente
IX. DECLARACIÓN DEL RECLAMANTE
Yo, __________________________________________ identificado con la cédula de ciudadanía No. ________________________ de ____________________ declaro bajo la gravedad de juramento que la información contenida en este documento es cierta y
podrá ser verificada por la ADRES o quien haga sus veces, por la Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloría General de la República con la IPS y las aseguradoras, de no ser así, acepto todas las consecuencias legales que produzca esta situación y
autorizo expresamente al médico o entidad Hospitalaria para que suministre la información necesaria sobre el tratamiento efectuado, lesiones o incapacidad. Adicionalmente, manifiesto que la reclamación no ha sido presentada con anterioridad ni se ha
recibido pago alguno por las sumas reclamadas.
Así mismo, autorizo a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) para que me notifique el resultado de auditoría y demás actos que se emitan durante el presente trámite al correo electrónico o dirección de
domicilio del campo I diligenciado en el FURPEN, conforme lo dispuesto en el artículo 56 de la Ley 1437 de 2011 (Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo)
Firma del reclamante Impresión dactilar
Total folios: