Nº de Historia Clínica: 777527

DNI/PASAPORTE:50812660W
CIPA: 1572975844
NASS: 28/03832167-79
COD_SNS: DMRT641143916015
COD_EUR:
NOMBRE: MARIA ISABEL
SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD ---- CH0041 1er APELLIDO: DOMINGUEZ
LA PAZ HOSPITAL GENERAL 2do APELLIDO: ORTESO
PASEO DE LA CASTELLANA 261 CALLE/ VIRGEN DE ARANZAZU Nº
DOMICILIO:
28046 - MADRID 31 Piso 12º Puerta Cª
Madrid - ESPAÑA LOCAL./PROV.: MADRID ( MADRID) ESPAÑA
Tel.: 91 727 70 00 C.P.: 28034
TEL: 619756250 / 619756250

Informe clínico de alta

DATOS ASISTENCIALES
Esp./Serv.: NRL - NEUROLOGIA
Responsable:De Celis Ruiz, Elena
NRLG - NEUROLOGIA HG
Fecha de Ingreso: 01/01/2023 01:31
Fecha / Hora de Alta: 20/01/2023 15:00
Tipo de Ingreso: Urgente
Fecha de Nacimiento: 03/11/1964
País: ESPAÑA Motivo de Alta: Traslado a domicilio
Edad: 58 años Sexo: Mujer

Motivo de Alta:
Traslado a domicilio
Motivo de Ingreso:
Cefalea y alteración del comportamiento

Antecedentes:
Enfermedades familiares hereditarias:
No enfermedades familiares de interés

Enfermedades previas:
- Infección por SARS-Cov2
Observaciones:
Primeros síntomas a principios de abril 2020
- Cefalea (probable migraña) que mejoró tras dejar de fumar
- Artrosis cervical y lumbar
Observaciones:
Hernia discal L4-L5
Protrusiones discales cervicales

Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos:

Este informe deberá permanecer siempre en mano del enfermo. Si su médico lo precisase, deberá entregarse una fotocopia.

Le informamos que sus datos personales serán tratados con la finalidad de prestarle asistencia sanitaria y serán conservados durante los años necesarios para garantizar
una adecuada asistencia, así como para cumplir con la normativa vigente aplicable, y en cualquier caso, durante al menos cinco años. El Responsable del Tratamiento es
el LA PAZ HOSPITAL GENERAL, cuyo Delegado de Protección de Datos (DPD) es el 'Comité DPD de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid' con
dirección en Plaza Carlos Trías Bertrán nº7 (Edif. Sollube) Madrid 28020. La base jurídica que legitima el tratamiento es la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de
Sanidad, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de autonomía del paciente, y demás legislación vigente en materia sanitaria. Sus datos no serán cedidos, salvo en los casos
obligados por Ley. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación del tratamiento y portabilidad, en la medida que sean aplicables, a
través de comunicación escrita al Responsable del Tratamiento, con domicilio en , Tfno. 91 727 70 00, concretando su solicitud, junto con su DNI o documento
equivalente. Asimismo, le informamos de la posibilidad de presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos (C/Jorge Juan, 6 Madrid 28001)
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DOMICILIO:
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TEL: 619756250 / 619756250

- Apendicectomía laparoscópica
- Laparotomía infraumbilical
Observaciones:Obstrucción ID por brida PO

Alergia a:
El paciente no presenta alergias conocidas.

Hábitos tóxicos:
Hábito tabáquico inactivo; índice tabáquico acumulado: 20 paq/año.

Medicación previa:
Brintellix 10 mg, Zolpidem 10 mg

Situación funcional:
Situación fisica: Dependencia grave

Antecedentes sociales y profesionales:

Convivencia: Vive con su hija
Antecedentes profesionales: Supervisora de enfermería

Historia actual:
Mujer de 58 años que acude a Urgencias por cefalea intensa de 4 días de evolución (desde el
28/12) que describe como pulsátil retroocular derecha junto con confusión y desorientación. Nos
avisan el día 31/12 al traer de nuevo sus familiares a la paciente por persistencia de los
síntomas y objetivarse una lesión hipodensa en región temporo-parietal derecha con zonas de
hemorragia en su interior. Niegan fiebre o clínica infecciosa los días previos. No AP de trombosis
de la paciente ni tampoco en la familia. No pérdida de peso ni otros síntomas constitucionales.
En ocasiones artralgias que atribuyen a artrosis.
Dada la situación clínica de la paciente con leve tendencia a la somnolencia en ese momento,
así como los hallazgos de neuroimagen se decide ingreso en UCI, con buena evolución a lo
largo de su ingreso. Pasa a cargo de Neurología el día 05/01/2023.

Exploración física:

Este informe deberá permanecer siempre en mano del enfermo. Si su médico lo precisase, deberá entregarse una fotocopia.

Le informamos que sus datos personales serán tratados con la finalidad de prestarle asistencia sanitaria y serán conservados durante los años necesarios para garantizar
una adecuada asistencia, así como para cumplir con la normativa vigente aplicable, y en cualquier caso, durante al menos cinco años. El Responsable del Tratamiento es
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dirección en Plaza Carlos Trías Bertrán nº7 (Edif. Sollube) Madrid 28020. La base jurídica que legitima el tratamiento es la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de
Sanidad, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de autonomía del paciente, y demás legislación vigente en materia sanitaria. Sus datos no serán cedidos, salvo en los casos
obligados por Ley. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación del tratamiento y portabilidad, en la medida que sean aplicables, a
través de comunicación escrita al Responsable del Tratamiento, con domicilio en , Tfno. 91 727 70 00, concretando su solicitud, junto con su DNI o documento
equivalente. Asimismo, le informamos de la posibilidad de presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos (C/Jorge Juan, 6 Madrid 28001)
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Exploración Clínica 31/12/2022: Tensión sistólica (mm Hg) : 137 Constantes vitales, Tensión
diastólica (mm Hg) : 79 Constantes vitales, Tensión arterial media (mm Hg) : 98 Constantes
vitales, Frecuencia cardiaca (lat/min) : 62 Constantes vitales, Saturación de oxígeno - basal (%) :
95.
-Tendencia al sueño (1) aunque despierta a la llamada, leve bradipsiquia. Responde preguntas y
obedece órdenes, nomina, repite. Mirada centrada aunque con leve tendencia a mirar a la
derecha, cruza línea media (1). Heminanopsia homónima izquierda por confrontació (2). No
asimetría facial. Debilidad de MII con claudicación sin tomar plano (1), movimientos de
desferentización y leve pronación de MII sin llegar a claudicar. Fuerza en extremidades derechas
conservada. No hipoestesia. Extinción sensitiva (1). No dismetría. NIHSS 6

Exploración en Unidad de Ictus 07/01/2023:

Temperatura (ºC) : 36.1, Tensión sistólica (mm Hg) : 133, Tensión diastólica (mm Hg) : 84,
Frecuencia cardiaca (lat/min) : 63, Saturación de oxígeno - basal (%) : 95.
-Alerta, responde adecuadamente preguntas, obedece órdenes. Lenguaje fluido, sin parafasias.
Nomina, repite. No disartria. Mirada centrada sin restricciones, dudosa cuadrantanopsia superior
izquierda por confrontación (1). No asimetría facial. Mantiene ambos MMSS contra gravedad sin
claudicación, mínina pronación de MSI. Claudicación leve sin toca plano de MII (1), no
claudiación de MID. No alteraciones sensitivas, no extinción visual ni sensitiva. No hipoestesia ni
dismetría. NIHSS 2.

Exploración en Sala de Neurología vascular 09/01/2023:

- Constantes: Temperatura (ºC) : 35.6, Tensión sistólica (mm Hg) : 131, Tensión diastólica (mm
Hg) : 86, Frecuencia cardiaca (lat/min) : 59, Saturación de oxígeno - basal (%) : 99.
- Alerta, responde adecuadamente preguntas, obedece órdenes. Lenguaje fluido, sin parafasias.
Nomina, repite. No disartria. Mirada centrada sin restricciones, dudosa cuadrantanopsia superior
izquierda por confrontación (1). No asimetría facial. Mantiene ambos MMSS contra gravedad sin
claudicación, mínina pronación de MSI. No claudicación de extremidades en maniobras
antigravitatorias. No alteraciones sensitivas, no extinción visual ni sensitiva. No hipoestesia ni
dismetría. NIHSS 1.

Resumen de pruebas complementarias:

Laboratorio:
- Laboratorio 31/12/2022 20:58: SERIE ROJA :, Hematies 4.55 x10e6/µL (3.9 - 5.2),
Hemoglobina 13.7 g/dL (12 - 15.6), Hematocrito 41.3 % (35.5 - 45.5), V.C.M. 90.8 fL (80 - 99),

Este informe deberá permanecer siempre en mano del enfermo. Si su médico lo precisase, deberá entregarse una fotocopia.

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una adecuada asistencia, así como para cumplir con la normativa vigente aplicable, y en cualquier caso, durante al menos cinco años. El Responsable del Tratamiento es
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TEL: 619756250 / 619756250

H.C.M. 30.0 pg (27 - 33.5), C.H.C.M. 33.1 g/dL (31.5 - 36), R.D.W. 12.5 % (11.5 - 14.7), SERIE
BLANCA :, Leucocitos 6.59 x10e3/µL (3.9 - 10.2), Neutrofilos 72.0 % (42 - 77), Linfocitos 18.4 %
(20 - 44), Monocitos 7.2 % (2 - 9.5), Eosinófilos 0.3 % (0.5 - 5.5), Basófilos 0.0 % (0 - 1.8), LUC
2.0 % (0 - 6), Neutrófilos 4.74 x10e3/µL (1.5 - 7.7), Linfocitos 1.21 x10e3/µL (1.1 - 4.5),
Monocitos 0.47 x10e3/µL (0.1 - 0.9), Eosinófilos 0.02 x10e3/µL (0.02 - 0.65), Basófilos 0.00
x10e3/µL (0 - 0.2), LUC 0.13 x10e3/µL, SERIE PLAQUETAR :, Plaquetas 228 x10e3/µL (150 -
370), V.P.M. 7.0 fL (5.9 - 9.9), TIEMPO DE PROTROMBINA 11.5 seg, ACTIVIDAD DE
PROTROMBINA 89 % (70 - 120), INR 1.0 (0.8 - 1.2), FIBRINOGENO 287 mg/dL (150 - 450),
TIEMPO DE CEFALINA 21.9 seg, RATIO DEL TIEMPO DE CEFALINA 0.81 (0.8 - 1.2),
GLUCOSA EN SUERO 119 mg/dL (74 - 106), CREATININA EN SUERO 0.53 mg/dL (0.5 - 1.1),
FILTRADO GLOMERULAR (CKD-EPI) >90 mL/min/1.73m2 (60 - 999999), UREA EN SUERO 29
mg/dL (11 - 49), SODIO EN SUERO 139 mmol/L (136 - 145), POTASIO EN SUERO 4.1 mmol/L
(3.5 - 5.1), CLORO EN SUERO 105 mmol/L (99 - 109), CALCIO TOTAL EN SUERO 9.2 mg/dL
(8.7 - 10.4), FOSFATO EN SUERO 2.2 mg/dL (2.5 - 4.5), MAGNESIO EN SUERO 1.80 mg/dL
(1.6 - 2.6), LDH 294 UI/L (100 - 190), PROTEINAS TOTALES EN SUERO 6.8 g/dL (6.4 - 8.3),
PROTEÍNA C REACTIVA 3.8 mg/L (0 - 5). D-Dímero 1080.

Laboratorio 03/01/2023 07:16: Hematíes 3.800.000/µL, Hb 11.5 g/dL, Hto 35%, VCM 91.9 fL,
HCM 30.1 pg, Leucocitos 5840/µL [N 3900, L 1410, M 280, E 100, B 20, LUC 140, N/L 2.77],
Plaquetas 192.000/µL, TP 12.2 s / 78%, INR 1.1, Fibrinógeno 265 mg/dL, TTPa 22.5 s / ratio
0.84, Glucemia 76 mg/dL, Creatinina 0.43 mg/dL, Filtrado >90 mL/min, Urea 23 mg/dL, Na+ 139
mmol/L, K+ 3.7 mmol/L, Cl- 109 mmol/L, ASAT 19 UI/L, ALAT 31 UI/L, GGT 76 UI/L, PCR 12.9
mg/L.

Laboratorio 05/01/2023 08:39: Hematíes 3.910.000/µL, Hb 11.5 g/dL, Hto 36.4%, VCM 93.2 fL,
HCM 29.4 pg, Leucocitos 5530/µL [N 3750, L 1220, M 300, E 170, B 20, LUC 80, N/L 3.07],
Plaquetas 207.000/µL, TP 12.2 s / 78%, INR 1.1, Fibrinógeno 222 mg/dL, TTPa 23.6 s / ratio
0.88, Glucemia 107 mg/dL, HbA1C 5.9%, Colesterol total 138 mg/dL, HDL 40 mg/dL, noHDL
98 mg/dL, LDLc 79 mg/dL, TG 94 mg/dL, Creatinina 0.44 mg/dL, Filtrado >90 mL/min, Urato 1.4
mg/dL, Na+ 141 mmol/L, K+ 3.6 mmol/L, Cl- 107 mmol/L, Calcio total 7.6 mg/dL, CALCIO
CORREGIDO POR ALBÚMINA 8.2 mg/dL (8.7 - 10.4), Fosfato 2 mg/dL, ASAT 22 UI/L, ALAT
27 UI/L, FAlc 69 UI/L, GGT 112 UI/L, BRT 0.41 mg/dL, ECA 24.5 U/L, Albúmina 3.2 g/dL,
Ca2+Alb 8.2 mg/dL, PCR 13 mg/L, Proteínas 4.9 g/dL [Albúmina 2.91, a1 0.26, a2 0.62, b1
0.31, b2 0.22, g 0.59, Ratio A/G 1.46] Homocisteína 3.6 µmol/L, TSH 0.97 µUI/mL, CA 125 9.2
UI/mL (0 - 35), FR 4.9 UI/mL, C3 100.5 mg/dL, C4 24.5 mg/dL

Este informe deberá permanecer siempre en mano del enfermo. Si su médico lo precisase, deberá entregarse una fotocopia.

Le informamos que sus datos personales serán tratados con la finalidad de prestarle asistencia sanitaria y serán conservados durante los años necesarios para garantizar
una adecuada asistencia, así como para cumplir con la normativa vigente aplicable, y en cualquier caso, durante al menos cinco años. El Responsable del Tratamiento es
el LA PAZ HOSPITAL GENERAL, cuyo Delegado de Protección de Datos (DPD) es el 'Comité DPD de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid' con
dirección en Plaza Carlos Trías Bertrán nº7 (Edif. Sollube) Madrid 28020. La base jurídica que legitima el tratamiento es la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de
Sanidad, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de autonomía del paciente, y demás legislación vigente en materia sanitaria. Sus datos no serán cedidos, salvo en los casos
obligados por Ley. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación del tratamiento y portabilidad, en la medida que sean aplicables, a
través de comunicación escrita al Responsable del Tratamiento, con domicilio en , Tfno. 91 727 70 00, concretando su solicitud, junto con su DNI o documento
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DNI/PASAPORTE:50812660W
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SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD ---- CH0041 1er APELLIDO: DOMINGUEZ
LA PAZ HOSPITAL GENERAL 2do APELLIDO: ORTESO
PASEO DE LA CASTELLANA 261 CALLE/ VIRGEN DE ARANZAZU Nº
DOMICILIO:
28046 - MADRID 31 Piso 12º Puerta Cª
Madrid - ESPAÑA LOCAL./PROV.: MADRID ( MADRID) ESPAÑA
Tel.: 91 727 70 00 C.P.: 28034
TEL: 619756250 / 619756250

Marcadores tumorales: AFP 6.6 ng/mL, CEA 4.4 ng/mL, CA-15.3 8.5 UI/mL, CA-19.9 17.3
U I / m L .

Autoinmunidad: ANA -, antiB2GPI (IgM) -, antiB2GPI (IgM) -, anti-CLP (IgM) -, anti-CLP (IgG) -,
pANCA -, cANCA -, Anticoagulante lúpico -.

Laboratorio 06/01/2023 07:00: Hematíes 3.970.000/µL, Hb 12 g/dL, Hto 36.3%, VCM 91.4 fL,
HCM 30.2 pg, Leucocitos 5410/µL [N 2880, L 1870, M 280, E 230, B 10, LUC 150, N/L 1.54],
Plaquetas 205.000/µL, TP 11.7 s / 84%, INR 1.1, Fibrinógeno 226 mg/dL, TTPa 22.9 s / ratio
0.85, Glucemia 109 mg/dL, Creatinina 0.52 mg/dL, Filtrado >90 mL/min, Na+ 139 mmol/L, K+
3.2 mmol/L, Cl- 105 mmol/L, ASAT 20 UI/L, ALAT 25 UI/L, LDH 217 UI/L, GGT 106 UI/L,
Proteínas 5.2 g/dL, PCR 9.4 mg/

Laboratorio 10/01/2023: Hematíes 4.080.000/µL, Hb 12.2 g/dL, Hto 38%, VCM 93.2 fL, HCM
29.9 pg, Leucocitos 7370/µL [N 4740, L 1880, M 440, E 140, B 30, LUC 140, N/L 2.52],
Plaquetas 265.000/µL, TP 10.9 s / 100%, INR 1, Fibrinógeno 306 mg/dL, TTPa 22.8 s / ratio
0.85, Glucemia 101 mg/dL, Colesterol total 194 mg/dL, Creatinina 0.59 mg/dL, Filtrado >90
mL/min, Urato 1.8 mg/dL, Na+ 140 mmol/L, K+ 3.8 mmol/L, Cl- 104 mmol/L, ALAT 41 UI/L, BRT
0.43 mg/dL, Proteínas 5.7 g/dL, PCR 9.4 mg/L.

Estudio de diátesis hemorrágica 13/01/23: TIEMPO DE LISIS-EUGLOBULINAS 110 min,

FVIII CROMOGENICO >298.8 %, FACTOR XIII 99.1 %, FACTOR VON WILLEBRAND 264 ,
COFACTOR DE LA RISTOCETINA >200.0.

Catecolaminas en orina 05/01/2023: DIURESIS: 1400 mL, pendiente de resultados

Laboratorio 16/01/2023: Hematíes 4.230.000/µL, Hb 12.7 g/dL, Hto 39.8%, VCM 94 fL, HCM
30.1 pg, Leucocitos 7670/µL [N 5220, L 1810, M 470, E 20, B 20, LUC 140, N/L 2.88], Plaquetas
363.000/µL, TP 11.3 s / 91%, INR 1, Fibrinógeno 297 mg/dL, TTPa 21.3 s / ratio 0.79, Glucemia
109 mg/dL, Colesterol total 222 mg/dL, Creatinina 0.61 mg/dL, Filtrado >90 mL/min, Urato 2.3
mg/dL, Na+ 143 mmol/L, K+ 4.6 mmol/L, Cl- 106 mmol/L, ALAT 33 UI/L, BRT 0.46 mg/dL,
Proteínas 6.2 g/dL, PCR 0.9 mg/L.

Laboratorio 20/01/2023: Hematíes 4.230.000/µL, Hb 13 g/dL, Hto 39%, VCM 92.2 fL, HCM 30.7

Este informe deberá permanecer siempre en mano del enfermo. Si su médico lo precisase, deberá entregarse una fotocopia.

Le informamos que sus datos personales serán tratados con la finalidad de prestarle asistencia sanitaria y serán conservados durante los años necesarios para garantizar
una adecuada asistencia, así como para cumplir con la normativa vigente aplicable, y en cualquier caso, durante al menos cinco años. El Responsable del Tratamiento es
el LA PAZ HOSPITAL GENERAL, cuyo Delegado de Protección de Datos (DPD) es el 'Comité DPD de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid' con
dirección en Plaza Carlos Trías Bertrán nº7 (Edif. Sollube) Madrid 28020. La base jurídica que legitima el tratamiento es la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de
Sanidad, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de autonomía del paciente, y demás legislación vigente en materia sanitaria. Sus datos no serán cedidos, salvo en los casos
obligados por Ley. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación del tratamiento y portabilidad, en la medida que sean aplicables, a
través de comunicación escrita al Responsable del Tratamiento, con domicilio en , Tfno. 91 727 70 00, concretando su solicitud, junto con su DNI o documento
equivalente. Asimismo, le informamos de la posibilidad de presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos (C/Jorge Juan, 6 Madrid 28001)
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 Nº de Historia Clínica: 777527
DNI/PASAPORTE:50812660W
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Laboratorio 20/01/2023: Hematíes 4.230.000/µL, Hb 13 g/dL, Hto 39%, VCM 92.2 fL, HCM 30.7
pg, Leucocitos 8570/µL [N 6020, L 1960, M 450, E 20, B 0, LUC 110, N/L 3.07], Plaquetas
318.000/µL, Glucemia 103 mg/dL, Colesterol total 225 mg/dL, Creatinina 0.71 mg/dL, Filtrado >
90 mL/min, Urato 2.6 mg/dL, Na+ 140 mmol/L, K+ 4.4 mmol/L, Cl- 103 mmol/L, Calcio total 9.4
mg/dL, Fosfato 3.7 mg/dL, ALAT 42 UI/L, BRT 0.48 mg/dL, Proteínas 6 g/dL, PCR <0.5 mg/L

Imagen:
-TC craneal+angio de arterias y vena cerebrales 01/01/23: Hemorragia intraparenquimatosa
temporal derecha con efecto de masa con desviación signficativa de línea media a la izquierda,
colapso de VL y tercer ventrículo, y signos de herniación subfalcial y uncal derecha.
Componente de hematoma subdural agudo frontotemporal derecho y en vertiente derecha del
tentorio. Sin oclusión de gran vaso intracraneal arterial. No se identifica la vena de Labbé
derecha en su localización anatómica esperable, identificando en región parietal derecha
superficial, craneal al hematoma, una estructura vascular prominente que drena al seno
transverso (vaso patológico en contexto de fístula AV?, circulacion colateral secundaria a
trombosis/compresion de vena Labbé?). Hallazgos descritos plantean diagnóstico diferencial
entre trombosis de la vena de Labbé derecha con infarto venoso hemorrágico o transformación
hemorrágica o bien hemorragia intraparenquimatosa secundaria a anomalía vascular (tipo fístula
AV dural), entre otras etiologías de infarto hemorrágico de distribución no arterial.
- TC cerebral 02/01/23: Conclusión Estabilidad de extensión y atenuación del hematoma
temporo parieto occipital derecho, al igual que los hematomas subdurales asociados. Persiste
similar efecto de masa y desviación de las estructuras de línea media hacia la izquierda, con
datos de herniación subfalcial y uncal ipsilateral, sin cambios
- RMN cerebral 05/01/23: Voluminoso hematoma temporo-parietooccipital derecho de
cronología subaguda precoz. Múltiples lesiones focales en la sustancia blanca supratentorial. Al
menos tres micro hemorragias antiguas visibles en la secuencia de susceptibilidad de
localización corticosubcortical. Espacios perivasculares ensanchados predominantemente en
centros semiovales y coronas radiadas.
- TC craneal 13/01/23: Lesion hemorragica parieto-temporo-occipital derecho sin cambios de
tamaño pero con disminución de la atenuación acorde con evolución favorable. Persiste
coleccion extraxial subaguda frontotemporal decha. Ha aumentado levemente la desviación de la
línea media de 14 mm (previo de 12 mm).

Este informe deberá permanecer siempre en mano del enfermo. Si su médico lo precisase, deberá entregarse una fotocopia.

Le informamos que sus datos personales serán tratados con la finalidad de prestarle asistencia sanitaria y serán conservados durante los años necesarios para garantizar
una adecuada asistencia, así como para cumplir con la normativa vigente aplicable, y en cualquier caso, durante al menos cinco años. El Responsable del Tratamiento es
el LA PAZ HOSPITAL GENERAL, cuyo Delegado de Protección de Datos (DPD) es el 'Comité DPD de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid' con
dirección en Plaza Carlos Trías Bertrán nº7 (Edif. Sollube) Madrid 28020. La base jurídica que legitima el tratamiento es la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de
Sanidad, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de autonomía del paciente, y demás legislación vigente en materia sanitaria. Sus datos no serán cedidos, salvo en los casos
obligados por Ley. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación del tratamiento y portabilidad, en la medida que sean aplicables, a
través de comunicación escrita al Responsable del Tratamiento, con domicilio en , Tfno. 91 727 70 00, concretando su solicitud, junto con su DNI o documento
equivalente. Asimismo, le informamos de la posibilidad de presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos (C/Jorge Juan, 6 Madrid 28001)
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TEL: 619756250 / 619756250

- TC craneal 20/01/23: Lesión hemorrágica parieto-temporo-occipital derecho sin aparentes

cambios. Hemorragia subdural frontotemporal derecha sin aparentes cambios. Efecto de masa
ya descrito en estudios previos. Desplazamiento de línea media hacia la izquierda de 9 mm.

Otras pruebas:
ECG 01/01/23: RS a 60 lpm, PR normal, eje normal, QRS estrecho, T negativa precordiales
ETT 12/21/2022: Ventrículo izquierdo no dilatado ni hipertrófico con función sistólica global y
segmentaria normales. E/E' promedio: 8,2. Ventrículo derecho de tamaño y función normales.
Aurículas de tamaño normal. No tiene IT que permita estimar la PSAP. Sin derrame pericárdico.
VCI normal. La raíz aórtica es de tamaño normal.

MICRO:
- PCR SARS-Cov2 01/01/2023: negativa
- Serologías 05/01/23: Negativas

INTERCONSULTAS
- RHB 09/01/23: acuden a valorar a la paciente, pautan tratamiento rehabilitador.
- Cardiología 12/01/23: ECG (03/01/2023): RS a 60 lpm, PR normal, eje normal, QRS ancho con
morfología de BRIHH, T negativa precordiales. JC: Bradicardia sinusal. PLAN: La paciente
presentó episodios de bradicardia sinusal en contexto de patología NRL. Desde alta a NRL sin
nuevas incidencias. En el pasado fue estudiada por Cardiología con Holter sin hallazgos
significativos. Ser realiza ecocardioscopia sin hallazgos patológicos y se repite ECG que ha
normalizado alteraciones de la repolarización. PLAN: Por nuestra parte no requiere mayor
valoración en el momento actual, la clínica de bradicardia y las alteraciones electrocardiográficas
estaban justificadas por evento neurológico.

Test MOCA 12/01/23: 2/5 visuoespacial, 3/3 identificación, 6/6 atención, 2/3 lenguaje (fluencia
fonológica 9 palabras), 2/2 abstracción, 3/5 recuerdo diferido (resto con pistas), 6/6 orientación.
23 puntos.

Ecodoppler MMII 17/01/23: Arteria femoral común permeable sin alteraciones murales. Se
objetiva una alteración de partes blandas. Pseudonodular adyacente a su pared anterior de
probable origen inflamatorio pos punción de 6 x 9 x 26 mm y que podría representar un
hematoma en evolución. Vena femoral sin alteraciones.

Este informe deberá permanecer siempre en mano del enfermo. Si su médico lo precisase, deberá entregarse una fotocopia.

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Conclusión: Alteración de partes blandas seudonodular femoral derecha en probable relación

con hematoma en evolución

Estudio genético de enfermedad de pequeño vaso cerebral 09/01/23: pendientes.

Evolución y comentarios:
En la urgencia, ante la duda de trombosis de seno venoso, no se inicia anticoagulación. Ingresa
en UCI por hematoma intraparenquimatoso de origen a filiar tras arteriografia sin evidencia de
fistulas, malformaciones AV o trombosis venosas.
Durante su estancia en UCI se mantiene con buen nivel de consciencia (tendencia a ojos
cerrados y desorientacion espacial fluctuantes), sin problemas para manejo de via aerea.
Neurologicamente destaca hemianopsia y ligera hemiparesia izda que mejora durante el ingreso,
sin otra focalidad motora evidente. Hemodinamicamente estable con episodios de bradicardia
sinusal sin bloqueo que requieren perfusion de Aleudrina durante 24h. Tendencia a hipertension
arterial puntual que se maneja con Clevidipino iv. Sin compromiso respiratorio ni alteracion de
funcion renal o equilibrio hidroelectrolitico. El dia 3/1 se realiza TC de control con estabilidad de
lesiones. Dada la estabilidad hemodinámica, sin bradicardias significativas, ni necesidad de
antihipertensivos intravenosos, buen nivel de consciencia y ausencia de soportes organicos que
requieran estancia en UCI, se consensúa alta a la Unidad de Ictus el 05/01.

Durante su estancia en la Unidad de ictus se mantiene clínica y hemodinámicamente estable.

Respecto a su arritmia, durante el ingreso estuvo en seguimiento por Cardiología por bradicardia
desde su estancia en UCI que requirió perfusión de aleudrina; les impresiona de bradicardia
sinusal posiblemente secundaria a patología neurológica actual. Además, se encuentra en
seguimiento en Consultas Externas de Cardiología por episodio de síncope en diciembre y
episodios de palpitaciones a diario; le realizan Holter en el que se objetiva un bloqueo de rama
izquierdo (ya conocido), extrasístoles supraventriculares y ventriculares, y episodios de TSV no
sostenida, revisados por Cardiología, sin impresionarles de alteraciones significativas (no precisa
revisión en Consultas Externas por su parte por este motivo).

El 09/01/23 pasa a sala de neurología vascular, sin nuevas incidencias desde el punto de vista
neurológico, persistiendo déficit campimétrico a nivel de cuadrante superior izquierdo. Se solicita
interconsulta a hematología (quienes solicitan estudio de diátesis hemorrágica, con leve
disminución del tiempo de lisis-euglobinas, resto sin alteraciones) y genética, estudio de
autoinmunidad (sin alteraciones significativas), HLA B51 y catecolaminas en orina. En RMN de

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control el 05/01 presenta voluminoso hematoma temporo-parietooccipital derecho de cronología

reciente con desplazamiento de línea media, además de múltiples lesiones focales en la
sustancia blanca supratentorial, con leve empeoramiento de la desviación de la línea media en el
TC craneal de control del 13/01, por lo que se inicia corticoterapia. El día 18/01 se inicia pauta
descendente de corticoterapia dada la estabilidad clínica. Mejoría radiológica de la desviación de
línea media (de 12mm a 9mm) en el TC craneal de control del día 19/01. Dada su evolución y los
resultados de las exploraciones complementarias se considera que puede ser alta y continuar
seguimiento de manera ambulatoria con RM de control en 1 mes. A día del alta, 20/01 la
paciente camina y come sola, en situación similar a basal, con puntuación en las escalas de
neurológica y funcional: ERm 1, NIHSS 0 puntos con disminución de la agudeza visual en el
cuadrante superior izquierdo y 23 puntos en la prueba de MOCA con alteración
visuoespacial/disejecutiva e hipofluencia verbal fonológica.

Diagnóstico principal :
Hemorragia cerebral temporal derecha de etiologia indeterminada (a estudio)

Otros diagnósticos :
Leucoraiosis extensa ya conocida y escasos microbleeds hemisféricos derechos y temporal
izquierdo
Hipocalcemia e hipofosfatemia leves, resueltos
Hiperfibrinolisis leve (disminución del tiempo de lisis-euglobinas)
Bradicardia sinusal
Extrasístoles supraventriculares y ventriculares con episodios de TSV no sostenida en Holter (no
impresionan de significativas por parte de Cardiología)
Prediabetes
Hematoma femoral derecho en evolución

Procedimientos :
Monitorización en UCI
Monitorización en unidad de ictus
Perfusión de aleudrina
Vía venosa periférica

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Tratamiento:
Recomendaciones:
Actividad física:

Ejercicio aeróbico leve-moderado (puede dar paseos, pero sin realizar grandes esfuerzos),
evitar maniobras de Valsalva.

Fármacos:

Prednisona 30 mg: medio comprimido del 21-23 de Enero (ambos inlcusive);

posteriormente un tercio de comprimido (10mg) durante tres días (24-26, ambos inclusive),
posteriormente suspender.

Mantener resto de tratamiento habitual: Brintellix 10 mg, Zolpidem 10 mg.

Otras Recomendaciones:

Control de factores de riesgo cerebrovasculares (TA < 130/80 mmHg, LDL < 70 mg/dl).
Ejercicio diario dentro de las posibilidades. Se recomienda ejercicio aeróbico.
Alimentación basada en la dieta mediterránea: pescado azul, aceite de oliva virgen, fruta,
verdura, cereales integrales y legumbres. Limitar el consumo de grasas, alcohol y carnes
rojas.
Se informa sobre las limitaciones que establece la Ley respecto a la conducción de
vehículos a motor y manejo de maquinaria pesada, que en aquellos pacientes que tras un
ictus presenten secuelas que puedan interferir con la conducción, eviten conducir y
comuniquen su estado a la Dirección General de Tráfico. Se recomienda que aquellos
pacientes que quieran retomar la conducción sean evaluados en un centro psicotécnico
acreditado. Para obtener o prorrogar el permiso de conducción la normativa actual exige
demostrar al menos seis meses libres de sintomatología neurológica.

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Acudir a realizar Resonancia Magnética de manera ambulatoria (le llegará cita por correo).
Consulta telefónica de revisión en Neurología (NRLG06-Enfermedades
Cerebrovasculares), con revisión de resultados de Resonancia (se citará en función del
momento de realización de RM cerebral para conocer los resultados de la misma).
Acudir a Consultas de Hematología para revisión factores de coagulación (citada para el
30/01/2023 08:30), con realización de analítica previamente.

MADRID, 20/01/2023
FDO. :

De Celis Ruiz, Elena Ruiz Ares, Adalberto G

ADJUNTO/F.E.A. ADJUNTO/F.E.A.

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