MINISTERIO DE SALUD

SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SUR-ORIENTE

COMPLEJO ASISTENCIAL DR. SOTERO DEL RIO
SUBDIRECCION MÉDICA DEL NIÑO
UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO

GUIA CLINICA
“ TERAPIAS DE REEMPLAZO
RENAL CONTINUO (TRRC):
HEMOFILTRACION /
HEMODIAFILTRACION”

Adriana Wegner Araya

1ª versión Diciembre 2012
2ª versión Mayo 2015

1
INDICE
Página
I. CONCEPTOS GENERALES
- Definición 3
- Tipos de TRRC 3
- Principios básicos de la depuración de moléculas 4
- Tasa de Ultrafiltración 8
- Fracción de Filtración 8
- Ventajas de la hemofiltración frente a la Hemodiálisis 9
- Comparación de Terapias de Reemplazo renal 9
II. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA HEMOFILTRACION 10
III. TÉCNICA DE HEMOFILTRACIÓN / HEMODIAFILTRACIÓN 11
- Componentes y formas de uso
• Accesos Vasculares 11
• Circuito Extracorpóreo 12
• Hemofiltro 12
• Bombas o monitores de depuración extrarrenal de Máquina de terapia
extracorpórea 15
• Solución de reposición 15
• Solución de Diálisis 16
• Anticoagulación 17
- Complicaciones 17
IV. FORMA DE COMENZAR LA HEMOFILTRACIÓN / HEMODIAFILTRACION
EN PRISMAFLEX®
- Instalación circuito de Hemofiltración 19
- Reconocimiento del equipo 20
- Seteo de parámetros 22
- Parámetros de monitorización en PRISMAFLEX® 24
- Protocolo de Anticoagulación con Heparina 27
V. ANEXOS
- Filtros PRISMAFLEX® y sus características más específicas 28
- Pauta de Programación tipo (Ref.: Clínica Alemana) 29
- Dosificación de Drogas en TRRC 31
VI. BIBLIOGRAFIA 35

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CONCEPTOS GENERALES

Definición
Las TRRC permiten la remoción de agua, solutos y productos de desecho de la sangre mediante
un filtro altamente poroso a la sangre y un circuito sanguíneo extracorpóreo en forma continua (24 h/d).

Tipos de TRRC
Dentro de las TRRC se cuentan:
- Ultrafiltración lenta continua (SCUF): proporciona extracción de líquido por filtración con un mínimo
clearence de toxinas. No utiliza líquido de sustitución.
- Hemofiltración veno-venosa continua (HFVVC): permite la remoción de agua y toxinas presentes en
el plasma a través de un mecanismo convectivo. En esta técnica se requiere de la administración de
una solución de reposición ya que solutos arrastran agua al producirse una diferencia de gradiente
de presión (convección). No es una técnica eficiente para depuración.
- Hemodiálisis venovenosa continua (HDVVC): utiliza una solución de diálisis (y no un líquido de
sustitución) para eliminar residuos tóxicos y pequeñas moléculas, tales como la urea, mediante
difusión, esto es, por gradientes de concentración.
- Hemodiafiltración veno-venosa continua (HDFVVC): combina las dos modalidades anteriores lo que
permite ultrafiltrar y depurar al mismo tiempo mediante convección y difusión. Utiliza por tanto líquido
de sustitución y solución de diálisis. Esta TRRC ofrece muchas ventajas sobre los métodos dialíticos
tradicionales cuando se utiliza en niños con patología crítica inestable, pues a menudo no toleran los
cambios abruptos de volumen y/o de concentración de solutos asociados.

Terapias de Reemplazo Renal Continua

Modalidad de Solución Flujo de sangre Solución de Solución de

TRRC utilizada Reposición diálisis

SCUF Ninguna NA NA NA

dosis suficiente
HFVVC Sólo Solución de 3 - 10 ml/kg/min NA
para tasa de
reposición
(bajo flujo) ultrafiltración de
25-35 ml/kg/h
dosis suficiente
HDVVC Sólo Solución de 3 - 10 ml/kg/min NA
para tasa de
diálisis
ultrafiltración de
25 - 35 ml/kg/h
HDFVVC Ambas 3 – 10 ml/kg/min +/-50% de dosis +/-50% de dosis
ultrafiltración ultrafiltración
(bajo flujo)
calculada calculada
Adaptado de: Guidelines for initiation, maintenance and discontinuation of continuous renal replacement therapy
(CRRT) in (Surgical) ICU. En: [Link]
0788738c171b&t=635031918615600000/[Link]. Acceso el 19 de Mayo de 2015.

3
 A su vez, el International Symposium on Critical Care Nephrology, clasifica la Hemofiltración (HF)
en:
2
- HF de bajo flujo o dosis renal: dosis de ultrafiltración entre 25 – 35 ml/k/h o 2.000 ml/h/1.73 m .
- HF de Alto Volumen o dosis séptica (HFAV): dosis de ultrafiltración mayor a 50 ml/kg/h o ≥ 2.000
2
ml/h/1.73 m . Esta a su vez puede ser:
 Continua: administración de ultrafiltración de 50 a 70 ml/kg/h durante las 24 h del día
 Intermitente o en pulsos aplicación de una dosis de 100 a 120 ml/kg/h durante 4 a 8 horas al día.
2
En niños, se define que una dosis de HFAV correspondería a ≥ 2.000 ml/h/1.73 m dosis que
permitiría hacerla más comparable con los valores establecidos para adultos. Esta dosis además sería
aplicable a otras condiciones patológicas, tales como ciertas intoxicaciones, enfermedades metabólicas
descompensadas y síndrome de lisis tumoral, las que a estos niveles de UF incluso no requerirían la
adición de diálisis.
La HF y en particular la HFAV, removerían la mayoría de los mediadores involucrados en la
cascada inflamatoria de la sepsis. La eliminación de mediadores por la HFAV se produce por convección,
-lo que es proporcional a la dosis de ultrafiltración y al coeficiente de sieving (tamizado) de los solutos- y
en parte por adsorción. Tanto la membrana como las características de los solutos determinarán el grado
de eliminación por ultrafiltración y adsorción. Algunas membranas, como las de poliacrilonitrilo (AN69,
utilizadas en PRISMAFLEX®), poseen una elevada capacidad de adsorción comparadas con las de
polisulfona (hemofiltros clásicos). Aun así, bajo condiciones habituales, el principal mecanismo de
extracción de mediadores por la HFAV es la convección.
La HFAV no ha demostrado, a la fecha, beneficios estadísticamente significativos respecto a la
HFBV, pero sus resultados en adultos son francamente promisorios.

Principios físicos de la depuración de moléculas

1. Ultrafiltración
La ultrafiltración utiliza la presión positiva en el lado de la sangre y la presión negativa en el lado
de los líquidos de reposición para generar un movimiento transmembrana de los fluidos. El gradiente o
diferencia de presión, de positivo a negativo, da como resultado la eliminación de líquidos del paciente. El
índice de Ultrafiltración depende de las presiones aplicadas en el hemofiltro dentro y fuera de las fibras.
La ultrafiltración pura se utiliza para eliminar únicamente volumen, sin que el objetivo final sea depurar
solutos. La técnica de ultrafiltración pura más usada es la Ultrafiltración lenta continua (SCUF) donde se
controla el sistema para que se elimine únicamente volumen con el menor número de solutos posible.

4
2. Convección
La convección se basa en la creación de una presión transmembrana (PTM) que provoca un
mecanismo de arrastre. La salida de agua del compartimiento sanguíneo empujada por una fuerza
hidrostática a través de una membrana semipermeable arrastra moléculas de pequeño y mediano calibre
capaces de atravesar los poros de la membrana. El gradiente transmembrana, entonces, será la
diferencia de presiones hidrostáticas entre ambos compartimentos: dentro de las fibras (sangre) y fuera
de las fibras del hemofiltro. Este es el mecanismo utilizado en la Hemofiltración veno-venosa continua
(HFVVC).

El flujo convectivo de un soluto depende de la tasa ultrafiltración (Quf), de la concentración del

soluto (Cb) y del coeficiente de cribado (S) de la membrana para ese soluto:

Vc = Quf x Cb x S

- Tasa de Ultrafiltración: (Quf): volumen de líquido que es transferido a través de la membrana en una
hora, por cada mililitro de mercurio de gradiente de presión transmembrana (ml/mmHg/h).
- Coeficiente de cribado, tamizaje o sieving (S): relación entre la concentración del soluto en el líquido
ultrafiltrado y la concentración del soluto en el plasma. (coeficiente = 1 significa que la molécula
ultrafiltra libremente y coeficiente = 0 significa que la molécula no ultrafiltra a través de la membrana).

5
 El fenómeno de convección es útil en la depuración de moléculas tanto de pequeño como de
mediano tamaño. Cuando se utilizan fenómenos convectivos puros no es necesario utilizar un fluido en el
lado opuesto a la sangre en la membrana, ya que no depende del gradiente de concentración. Sin
embargo, como no pueden controlarse ni el tipo de soluto ni la cantidad que se depura, precisa que se
repongan aquellas pérdidas no deseadas mediante un líquido de reposición. La concentración ideal de
electrolitos de dicho líquido debería ser similar a la del plasma.

La Ultrafiltración por gradiente de presión hidrostática (convección) significa, por tanto, un paso
simultáneo de agua y solutos del plasma en el efluente.

3. Adsorción

Es el proceso mediante el cual algunos solutos quedan atrapados o retenidos en la membrana sin
llegar a pasar al otro lado del compartimento. Este fenómeno puede eliminar moléculas de gran tamaño
que no pueden atravesar los poros, y generalmente tiene lugar cuando se usan membranas con la
propiedad de adsorber moléculas. La convección aumenta la eficacia de adsorbente. Por el fenómeno de
adsorción algunas moléculas de pequeño tamaño como los aminoglicósidos también pueden quedarse
atrapadas en la membrana.

6
4. Difusión
La difusión consiste en el paso de moléculas de un soluto a través de una membrana semipermeable,
desde la solución de mayor concentración a la solución de menor concentración (gradiente de
concentración). Por este mecanismo, las moléculas capaces de atravesar de un lado a otro de la
membrana, tenderán a equilibrar las concentraciones a ambos lados de la membrana.

El flujo de un soluto por mecanismo difusivo depende de su coeficiente de difusión (D), de la

superficie (A) y el grosor de la membrana (dx) y del gradiente de concentraciones (dc):

Vd = (D x A x dc) / dx

La transferencia por difusión es por tanto una transferencia pasiva de solutos a través de la
membrana, sin paso de solvente (agua). Dicho fenómeno requiere de un líquido de diálisis con una
concentración de solutos conocida que pasará por el lado opuesto y a contracorriente de la sangre.
La concentración de solutos del líquido de diálisis debería ser parecida o algo menor a la
deseada en plasma tras el tratamiento
Este mecanismo físico es usado en aquellas técnicas que utilizan fenómenos de diálisis, como la
hemodiálisis intermitente (HDI), hemodiálisis venovenosa continua (HDVVC) y hemodiafiltración
venovenosa continua (HDFVVC).

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5. Retrofiltración y Retrodifusión
Consiste en el paso de un soluto desde el compartimento del líquido de diálisis o ultrafiltrado
hacia el compartimento sanguíneo. Por tanto en dirección contraria a la de los mecanismos descritos
anteriormente.
Dicho fenómeno puede ser considerado como un fenómeno indeseado en las Técnicas de
Depuración Extrarrenal, aunque sin embargo en algunas variantes se utiliza para controlar mejor el
ultrafiltrado (Hemodiálisis de alto flujo).

Tasa de Ultrafiltración

La tasa de ultrafiltración (Quf) se define como el volumen de líquido que es transferido a través de
la membrana en una hora, por cada mililitro de mercurio de gradiente de presión transmembrana
(ml/h/mmHg). Los principales factores que lo determinan son: la superficie de la membrana, la diferencia
de presiones hidrostáticas entre ambos compartimentos o gradiente transmembrana y el flujo sanguíneo:

Quf = Kuf x PTM

- Coeficiente de ultrafiltración (Kuf) = permeabilidad hidráulica de la membrana (depende del grosor y

tamaño de los poros). Se define en ml por unidad de tiempo y presión. (Kuf = V / T x P)
- PTM = Presión transmembrana (mmHg)

Un marcador de ultrafiltración es la Urea, molécula que ultrafiltra libremente a nivel renal. Se

2
estima que un clearence de urea de 15 ml/min/1.73m (aproximadamente 1/3 del clearence renal normal)
representaría la meta mínima para alcanzar una Quf eficiente en TRR. Además, este nivel de clearence
de urea teórico, determina que la Quf jamás sobrepase el 30% de deshidratación plasmática (Fracción de
Filtración), evitando con ello el enlentencimiento de la sangre al final del hemofiltro, disminuyendo el
riesgo de coagulación de este:

QUF (ml/min) = 15 x SC
1,73

Es importante recordar que el riñón maneja altos niveles de UF pues modifica activamente los
volúmenes a nivel tubular de acuerdo a las necesidades del organismo (reabsorbe, secreta, concentra,
diluye a nivel de túbulos y asa de Henle), sin embargo, si esto se realiza extracorpóreamente es
imprescindible aportar una cantidad de volumen suficiente al paciente para permitir sostener este ritmo de
Ultrafiltración (de ahí que las tasas de solución de reposición sean tan altas en ml/k/h).

Fracción de Filtración
La Fracción de Filtración (FF) se refiere a la fracción de agua plasmática removida por la
ultrafiltración (sangre a la salida del hemofiltro). La FF no debiera superar el 30%, de manera de evitar el
enlentencimiento de la sangre al final del hemofiltro y disminuir el riesgo de coagulación de este.

FF (%) = QUF x 100 / VFS x (1 – Hcto)

8
Donde:
QUF = Tasa de Ultrafiltración
VFS = Velocidad del Flujo Sanguíneo (Bomba)
Hcto = Hematocrito del paciente
(1-Hcto) = Plasma

Ventajas de la Hemofiltración frente a la Hemodiálisis

- Evita cambios bruscos de volemia al ser un tratamiento lento y continuo (mejor estabilidad
hemodinámica en pacientes inestables).
- Hay mejor control metabólico, la concentración de electrolitos se puede aumentar o disminuir de
forma gradual independientemente de los cambios en el volumen corporal.
- Hay un bajo volumen sanguíneo extracorpóreo funcionando, por lo que hay menor activación del
complemento y se puede evitar en ocasiones la anticoagulación.
- No necesita personal especializado como en la hemodiálisis.

Comparación de Terapias de Reemplazo Renal

Transporte de Tolerancia en
Modalidad Función Control Uremia
solutos pcte. inestable
Difusión y
Hemodiálisis TRR total Excelente Pobre
Convección
Difusión y
Peritoneodiálisis TRR total Bueno Regular
Convección
Remoción de
agua plasmática
Hemofiltración Convección Regular. Excelente
y solutos <30
kDa de PM
Combina HFVVC
Convección + Bueno a
Hemodiafiltración con diálisis a Excelente
Difusión excelente
través del filtro

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I. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA
HEMOFILTRACION

Indicaciones

1. Sobrecarga de volumen asociada a inestabilidad hemodinámica (Shock de cualquier tipo no

compensado):
a. Resucitación con altos volúmenes (shock, grandes quemados, etc.)
b. Insuficiencia renal aguda oligo-anúrica sin respuesta a diuréticos
c. Insuficiencia renal crónica inestable
d. Insuficiencia cardíaca congestiva sin respuesta a diuréticos pese a terapia inotrópica.
e. Post cirugía cardíaca (post CEC prolongada)
f. Oliguria con altos requerimientos de volúmenes (NPT; hemoderivados)
2. Sobrecarga de volumen cuando la diálisis peritoneal es problemática:
a. debido a mala perfusión de membrana peritoneal (adherencias peritoneales, shock)
b. contraindicación “anatómica” (Ej.: cirugías intrabdominales con falla renal asociada)
3. Falla renal y falla hepática antes y después de transplante hepático
4. Sepsis severa, Falla Orgánica Múltiple
5. Síndrome de Lisis tumoral
6. Alteraciones hidro-electrolíticas y/o ácido-base graves
7. Enfermedades metabólicas descompensadas
8. Algunas intoxicaciones

Contraindicaciones

La mayoría son relativas (las tres primeras solucionables si se obvia la anticoagulación sistémica):
1. Sangramiento activo
2. Hemorragia cerebral reciente
3. Coagulopatías inmanejables
4. Hiperkalemia grave (remoción de potasio es lenta comparada con la hemodiálisis o incluso la diálisis
peritoneal. Si no existe otra alternativa de diálisis, la HDFVVC es una salida)

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III. TÉCNICA DE HEMOFILTRACIÓN / HEMODIAFILTRACIÓN

A. COMPONENTES Y FORMAS DE USO

- Accesos vasculares

Para realizar la hemofiltración/hemodiafiltración veno-venosa continua, se pueden canular dos

venas centrales (recién nacidos – lactantes pequeños), o bien, una sola vena central con un catéter de
doble lumen para diálisis. Los catéteres de diálisis de doble lumen clásicos tienen en la porción
intravenosa 2 tipos de agujeros: agujeros laterales (varios) y un agujero central (en la punta). Esta
disposición tiene por finalidad evitar la recirculación sanguínea de sangre, para no mezclar la sangre no
filtrada con la ya filtrada. Así hay 2 lúmenes bien identificables (por convención):
- lumen arterial (rojo): succiona la sangre venosa a ser filtrada a través de los agujeros laterales, es
decir, “distal” al corazón.
- lumen venoso (azul): ingresa la sangre venosa ya filtrada a través del agujero distal del catéter, es
decir, más “proximal” al corazón.
Cuando el diámetro del catéter es muy semejante al diámetro interno del vaso, puede ocurrir
colapso del lumen arterial por adherencia de las paredes del vaso a los agujeros laterales. Esto puede
resolverse invirtiendo los lúmenes del circuito al conectarlos a los lúmenes del catéter (azul para arterial,
rojo para venoso). Los catéteres deben ser cortos y de gran calibre para que provean un mejor flujo
sanguíneo. El ideal es no menor de 7 Fr. En < 4 Kg, si no puede canular con 7Fr, puede usarse dos
catéteres 5 Fr en distintos lugares y se puede utilizar arterio-venoso si no da el mínimo del flujo de la
bomba.

Tamaño sugerido y Selección de Acceso Vascular de HF para pacientes pediátricos. (En:

[Link])

Peso Catéter Lugar de Inserción

5 Fr un lumen Arteria femoral o vena

Neonato
7 Fr Doble lumen Vena Yugular interna/externa, femoral, subclavia

7 Fr doble lumen
3 - 6 kg
7 Fr triple lumen

6 – 30 Kg 8 Fr doble lumen
Vena Yugular interna/externa, femoral, subclavia
> 15 Kg 9 Fr doble lumen

10 Fr doble lumen
> 30 kg
12.5 Fr triple lumen

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- Circuito extracorpóreo
El circuito debe ser lo más corto posible para mantener una baja resistencia al flujo y para utilizar
poca volemia dentro de él (el contenido de sangre del circuito no debe exceder el 10 % de la volemia, si
esto ocurre, cebar circuito con sangre). Ambos segmentos van conectados al hemofiltro.

- Hemofiltro
El hemofiltro consiste en una membrana de material altamente biocompatible (polisulfona,
poliamida, poliacrilonitrilo), constituida por miles de capilares/canales de diámetro y longitud estándar.
Estos son canales relativamente rectos (no tortuosos como la membrana de hemodiálisis), con miles de
poros en toda su extensión de tamaño similar. Los poros ofrecen pequeña resistencia al flujo permitiendo
el paso libre de agua y electrolitos, en conjunto con un gran espectro de solutos de acuerdo a su PM,
produciendo el ultrafiltrado plasmático.

Las membranas de hemodiálisis / hemofiltración son producidas a partir de polímeros, los cuales
están constituidos por una cadena de pequeñas moléculas idénticas llamadas monómeros. Se utilizan
inicialmente tres categorías de polímeros:
- Polímeros que forman un hidrogel (celulosa, polivinialcohol) y que se caracterizan por una importante
capacidad para unirse al agua y modificar su espesor al pasar del estado seco al estado mojado
- Polímeros plásticos transparentes, tales como las poliamidas y polisulfonas, que se caracterizan por un
escaso contenido en agua y su fuerte hidrofobia
- Ciertos copolímeros de vinilo, que incluyen los copolímeros de acrilonitrilos o las polisulfonas sulfuradas,
las cuales presentan las características pertenecientes a las categorías precedentes.
Las membranas se clasifican según su afinidad por el agua en hidrófilas e hidrófobas y según
su composición en sintéticas o de celulosa. Las membranas hidrófilas (celulosa) se caracterizan por
retener el agua al ponerse en contacto con ella (absorben agua) y cuanta más agua absorbe más
aumenta su espesor lo que es función del grado de hidrofilia. Son ideales para la difusión aunque tienen
menor biocompatibilidad. Las membranas hidrófobas (sintéticas) son utilizadas en la hemofiltración. Estas
membranas rechazan o no presentan afinidad por el agua (no absorben agua) y tienen un fuerte poder
convectivo además de una fuerte propensión a absorber las proteínas. Presentan mayor
biocompatibilidad.

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Tipos de Hemofiltro

Tipo Celulosa Sintética

Técnicas de Diálisis intermitente Terapias de Reemplazo continuo Flujo alto
Características
Flujo bajo (KUF < 15 ml/min) Biocompatibles
Biocompatibles Mayor costo
Bajo costo Pared gruesa 30 – 100 μm
Pared delgada 5 – 15 μm Asimétrica
Simétrica 2 – 3 capas
Porosidad uniforme (poros 10 Aº) Hidrofílica Hidrófobas
Gran capacidad difusiva Gran capacidad ultrafiltrativa
Celulosa regenerada: Celulosa, Cuprofan, Polisulfona
Tipos
SCE PAN, SPAN, AN 69
Celulosa Modificada: Hemofan, Diacetato, PMNA
Triacetat Poliamida
PEPC (gembrane)
EVAL

Propiedades Hemofiltro pediátrico para PRISMAFLEX® (Complementar con Anexo 1)

SET DESECHABLES PRISMAFLEX®

Modelo Tipo de Membrana Area superficial del filtro Aplicación
2
Prismaflex M60 AN69 0.6 m TRRC en > 11 kg
2 TRRC incluido, alto flujo
Prismaflex M100 AN69 0.9 m
en >30kg
2 TRRC incluido, alto flujo
Prismaflex M150 AN69 1.5 m
en >30kg
2
Prismaflex ST60 AN69 ST 0.6 m TRRC en > 11 kg
2 TRRC incluido, alto flujo
Prismaflex ST100 AN69 ST 0.9 m
en > 30 kg
2 TRRC incluido, alto flujo
Prismaflex ST150 AN69 ST 1.5 m
en > 30 kg
2
Prismaflex HF20 PAES 0.2 m TRRC en > 8 kg
2 TRRC incluido, alto flujo
PrismaflexHF1000 PAES 1.1 m
en > 30 kg
2 TRRC incluido, alto flujo
PrismaflexHF1400 PAES 1.4 m
en > 30 kg
Superficie tratada y 2
Prismaflex oXiris 1.5 m TRRC > 30 kg
membrana heparinizada
HDFVVC con eliminación
Membrana PAES de alta 2
Prismaflex septeX 1.1 m de solutos de levado PM
permeabilidad
(hasta 45 kDa)
2
Prismaflex TPE 1000 Polipropileno 0.15 m TPE en > 9 kg
2
PrismaflexTPE 2000 Polipropileno 0.35 m TPE adultos
Kit Prismaflex Adsorba Columna de carbón
- Hemoperfusión
150 activado recubierta
Kit Prismaflex Adsorba Columna de carbón
- Hemoperfusión
300 activado recubierta
* La Membrana Hidrogel AN 69 es particularmente efectiva en la adsorción de B2- -microglobulina,
citokinas, anafilatoxinas, complemento, factor D,sustancias vascoactivas y factores de la coagulación

13
 Las membranas de los hemofiltros tienen 2 características fundamentales: su Permeabilidad
hidráulica y su Biocompatibilidad.
La Permeabilidad para dejar pasar sustancias depende de la dimensión de los poros para permitir
la eliminación de solutos. El límite de filtración de la membrana es de aproximadamente 5.000 Da,
cercano al PM de la albúmina que es de 60.000 Da. La permeabilidad hidráulica de la membrana también
está ligada a la superficie efectiva de esta. Las membranas de escasa permeabilidad tienen una baja
dimensión media de los poros con un máximo de alrededor 25 Ansgtroms, lo que impide el paso de
solutos cuyo PM es superior a 5.000 Dalton. Las membranas de alta permeabilidad permiten la
eliminación de solutos de alto PM como la Beta-2 Microglobulina (11.800 Dalton). Se considera:
- Baja permeabilidad hidráulica: KUf <10 ml/h/mmHg. Cuprofán, Hemofán, Diacetato de Celulosa, LF
Polisulfona, LF PMMA, Policarbonato
- Mediana permeabilidad hidráulica: KUf <20 ml/h/mmHg. Polisulfona bajo rendimiento, Diacetato de
celulosa modificada
- Alta permeabilidad hidráulica: KUf > 20 ml/h/mmHg. Triacetato de celulosa, HF Polisulfona, AN69, PAN,
Poliamida, HF PMMA.
Los hemofiltros, en general, no ofrecen impedimento a la transferencia de solutos de menos de
100 daltons, por lo que solutos pequeños presentes en el plasma serán filtrados libremente (sodio,
potasio, bicarbonato, glucosa, amonio, urea, creatinina, ácido úrico, calcio ionizado y casi todas las
drogas no unidas a proteínas plasmáticas). Sin embargo, todos los hemofiltros de HFVVC son
impermeables a la albúmina, elementos sanguíneos y otros solutos de más de 60 kDa de PM, luego sólo
filtran plasma.
Los hemofiltros deben adecuarse al tamaño del paciente. La membranas convencionales tienen
poros de aproximadamente 5 nm, equivalente a una permeabilidad in vitro de 30 a 70 kDa permitiendo la
eliminación de moléculas de hasta 30 kDa. El empleo de membranas especiales con poros de mayor
tamaño (~10nm) puede facilitar la eliminación de algunos mediadores de mayor peso molecular (45 – 60
kDa), además de que mejorarían la función linfocitaria y monocitaria. Sin embargo, debido a la elevada
permeabilidad de estas membranas se genera una pérdida significativa de albúmina y otras proteínas así
como fármacos, hormonas y nutrientes, cuyas consecuencias clínicas son desconocidas.

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 Las membranas deben ser biocompatibles, es decir, deben actuar en el organismo sin producir
una respuesta clínica adversa. Como resultado de la interacción sangre/membrana intervienen 4
sistemas: complemento (C3a y C5a), coagulación (plaquetas y proteínas), sistema inmunitario (citokinas)
y sistema de la fase contacto (interacción con los IEC). Así, las membranas se clasifican en función de su
grado de activación de estos sistemas:
- Baja biocompatibilidad: Cuprofán
- Mediana biocompatibilidad: Diacetato, Hemofán, LF Polisulfona, LF PMMA
- Alta biocompatibilidad: Triacetato, Polisulfona HF, AN69, Poliamida, PMMA HF
Reacciones adversas agudas que se pueden producir son: hipersensibilidad, hipotermia, hipotensión,
mientras que reacciones adversas crónicas pueden ser: amiloidosis por B2-microglobulina, desnutrición,
dislipidemia, arterioesclerosis o una mayor susceptibilidad a las infecciones.

- Bombas o monitores de depuración extrarrenal de Máquina de terapia extracorpórea

• Bomba de sangre que regula el flujo sanguíneo: succiona la sangre desde el lado arterial del circuito,
la conduce hacia el hemofiltro para promover la Ultrafiltración e impulsa la sangre filtrada hacia el
lado venoso para ser devuelta al paciente. La velocidad recomendada es mínimo de 5ml/min/kg de
peso, recomendándose no sobrepasar los 10 ml/min/k. la bomba tiene un rango entre 10 a 450
ml/min.
• Bomba de infusión del líquido de reposición: también denominada de reinyección o sustitución. Va de
100 ml/h a 8 Lt/h
• Bomba de infusión del líquido de diálisis: va de 100 ml/h a 8 Lt/h
• Bomba para regular el ultrafiltrado (Efluente): de 10 a 10 lt/h
• Bomba de infusión de heparina
• Bomba adicional: para infusión de otro anticoagulante

- Solución de Reposición
Durante la ultrafiltración, los solutos son retirados de la sangre en forma indiscriminada. Por esto,
una importante parte del Ultrafiltrado debe ser sustituida con una solución alternativa, la cual debe ser
similar en concentración al plasma y/o diseñada específicamente para corregir las alteraciones del
paciente. La composición de la solución de reposición estándar debiera contener una concentración de
electrolitos parecida a la sangre con mayor cantidad de Bicarbonato (o en su forma de Lactato):
- Sodio : 135 – 145 mEq/L
- Cloro : 100 - 110 mEq/L
- Bicarbonato de Sodio : 35 – 40 mEq/L
- Glucosa : 1,2 g/L - 1,8 g/L (0.12% - 0.18%)
- Calcio : 50 mg/Kg de Calcio elemental cada 6 horas ev (en mezcla precipita)
- Magnesio : 1.5 mEq/l
- Potasio : 4 mEq/L (añadir cuando se asegure kalemia)

15
Un ejemplo de preparación de Solución de reposición sería el siguiente:
Agua destilada = 860ml
Sol. Glucosada 10% = 12 ml Glucosa = 1,2 g/lt
+ NaCl 10% = 60 ml Na+ = 144 mEq/lt
+ Na HCO3 2/3 M = 65 ml HCO3 = 43 mEq/lt
+ MgSO4 25% = 3.5 ml
1.000 ml de Solución de reposición

Las soluciones para HFVVC pueden ser tan sencillas como solución salina normal, Ringer
lactato, nutrición parenteral total (NPT), fluidos intravenosos de rutina o soluciones hechas en farmacia o
compuestas (Normocarb ®). Muchos centros usan solución salina o Ringer Lactato de como una forma
relativamente barata de fluidos de reemplazo en aquellos pacientes que tienen una ultrafiltración
excesiva.
El sitio de administración de la solución de reemplazo puede ser en el segmento pre-filtro
(Predilución) o en el segmento post filtro de las líneas (Post-dilución):
Pre-dilución: enfocada a disminuir la probabilidad de coagulación del hemofiltro cuando se requiere
remover volumen en forma importante (mayor hemoconcentración en el segmento distal del
hemofiltro, formación de coágulos). Esta forma de reemplazo es el método de preferencia si el Hcto
es mayor de 40 y/o si la UF es > 10ml/min (600 ml/h). La desventaja es que la reposición de
electrolitos es menos eficiente, pero esto es casi despreciable.
Post-dilución: cuando se requiere pequeña cantidad de UF y, por ende, solución de reemplazo. En
este caso, la depuración de urea es igual a la tasa de UF, así como la urea en el ultrafiltrado es igual
a la del plasma (ver más adelante). No es de preferencia.

- Solución de Diálisis
Teóricamente al adicionar diálisis (hemodiafiltración) se obtiene un aumento de la depuración,
permitiendo un mejor manejo de electrolitos y minerales, control de uremia y tratamiento de los errores
innatos del metabolismo. Desde un punto de vista práctico, la adición de diálisis está indicada cuando la
depuración total es insuficiente en presencia de un adecuado flujo sanguíneo y un tamaño adecuado del
hemofiltro.
El dializado (habitualmente isotónico al 1,5%) es bombeado en el compartimiento no sanguíneo
del hemofiltro y en contracorriente del flujo sanguíneo, con el fin de agregar una depuración por difusión
de solutos (dialítica) a la depuración convectiva.

16
 En definitiva, la velocidad del flujo del dializado va a depender del nivel de depuración deseado.
Si con la velocidad teórica esto no se logra, entonces la velocidad debe aumentarse.

- Anticoagulación
La anticoagulación del sistema no siempre es necesaria, sin embargo, la mayoría de las veces e
conveniente utilizarla para disminuir el riesgo de coagulación del filtro. Existen dos tipos de
anticoagulación para la hemofiltración:
a) A. sistémica: se anticoagula sin antagonista de la droga, por lo tanto el paciente se anticoagula (menos
utilizada).
b) A. regional: sólo se anticoagula el hemofiltro para evitar la anticoagulación innecesaria del paciente
(administración del anticoagulante en el circuito pre-filtro más un agente procoagulante post-filtro, todo
fuera del paciente).
Las drogas más frecuentemente utilizadas son:
- Heparina: se coloca por al lado arterial (rojo) antes del hemofiltro, ya que teóricamente la heparina se
mezcla mejor en el sistema extracorpóreo. Se utiliza un bolo inicial de 10 – 20 UI/kg, para continuar
con una infusión de 10 a 20 UI/kg/h o la dosis suficiente para mantener un TTPK 1.5 a 2 veces el
valor normal (medido en el lado venoso post-filtro y pre-Protamina si es que está utilizando la A.
regional).
- Protamina: antagonista de la heparina utilizado en la anticoagulación regional. La dosis de 1 mg de
Protamina revierte 100 a 150 UI de heparina, por lo tanto su cálculo debe ser en base a la dosis de
heparina utilizada. Se infunde en el lado venoso del circuito del circuito fuera del paciente. Produce
hipotensión por lo que debe ser considerada con precaución en pacientes sin estabilidad
hemodinámica adecuada.
También han sido descritos otros métodos de anticoagulación:
- Citrato: utilizado como anticoagulante regional. No requiere reversión con antagonista por su rápida
inactivación a nivel hepático. Infusión de Citrato Trisódico al 4%, infundido prefiltro (considerar el
aporte de sodio) con infusión paralela de calcio por vía central. . El uso de citrato requiere de
soluciones de sustitución o diálisis libre de calcio con el fin de reducir el riesgo potencial de la
coagulación en el sistema de HF. Puede ocasionar algunos trastornos metabólicos tales como: hipo o
hipercalcemia, hipernatremia y alcalosis.
- Heparina de bajo peso molecular: experiencia limitada. Disminuye el riesgo de sangramientos, pero es
más cara, de vida media más larga (>10hr) y su monitoreo (anti Factor X) no se encuentra disponible
en todos los centros.

B. COMPLICACIONES

- Hemorragia: por sangramientos secundarios a la anticoagulación. Puede disminuir el riesgo con

anticoagulación regional y/o con estricto monitoreo de pruebas de coagulación.
- Coagulación del hemofiltro: probablemente después de un plazo de uso de 48 a 72 horas no deba
considerarse una complicación real. Hay mayor riesgo de fenómenos tromboembólicos y de
infección. Indicadores de una tendencia a obstrucción del hemofiltro son: una caída del ultrafiltrado,
disminución de la temperatura de este y un cambio de coloración. Sus causas pueden ser
alteraciones en el nivel de anticoagulación, acodaduras invertidas en el circuito, hipotensión arterial.
- Alteraciones hidroelectrolíticas: se ve acidosis metabólica por pérdida de bicarbonato, pero también
puede haber hipo o hipernatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, etc.

17
- Hipotensión: es en general por extracción exagerada de volumen del paciente. Especialmente
frecuente al inicio del procedimiento.
- Embolía aérea: se describe con el uso de bomba, se debe utilizar un cazaburbujas.
- Hipotermia: el uso de un circuito extracorpóreo predispone al paciente a la hipotermia en conjunto
con el uso de solución de diafiltración incorrectamente temperada.
- Tromboembolismo: desde el circuito a la circulación central.
- Infección: procedimiento altamente invasivo, con alto riesgo de infección pese a medidas universales.

18
IV. FORMA DE COMENZAR LA HEMOFILTRACIÓN /
HEMODIAFILRACION EN PRISMAFLEX®

Instalación del Circuito de hemofiltración (médico-enfermera)

La hemofiltración es un procedimiento de responsabilidad médica, luego el médico debe
participar en este desde la preparación del circuito con el fin de ser capaz de reconocer los posibles sitios
de error en el caso de que ocurra un mal funcionamiento de este.
a) Materiales
Instalación acceso venoso
- 1 operador (médico)
- Catéter de diálisis según peso de paciente
- Campo quirúrgico
- Ropa estéril, guantes, mascarilla
- Suero salino normal
- Heparina para suero salino normal (0.5 UI x cc de SF)
Instalación set hemofiltro en máquina
- 2 operadores (enfermera-enfermera)
- Set de hemofiltro y sus circuitos según peso de paciente
- Suero salino heparinizado (0.5 UI heparina x cc Suero)
- Bolsas de solución de reposición/diálisis
- Heparina

b) Técnica del procedimiento

- Instalar el (los) catéter(es) para hemofiltración con técnica de Seldinger habitual.
- El montaje de los circuitos en la máquina está a cargo de enfermería (ver tutorial respectivo)
- Indicar la preparación y velocidades de las infusiones a utilizar (Heparina, Protamina).
- Una vez cebado todo el circuito con suero salino heparinizado y habiendo programado los
parámetros (se describe más abajo) proceder a conectar al paciente (ver tutorial respectivo). Primero
se conecta el lado arterial (rojo) al lumen del catéter del mismo color (si es un catéter de
hemodiálisis). Opcionalmente, puede conectarse el lado arterial (rojo) al lumen azul del catéter si hay
colapso de este (ver Accesos vasculares).
- En caso de que el volumen del circuito sea > 10% de la volemia del paciente: cebar circuito con
sangre posterior a primer cebado con suero heparinizado.
- Cuando el líquido de cebado ha sido eliminado casi completamente del circuito, conectar el lado
venoso al lumen del catéter que corresponda.
- Administrar el bolo de heparina en lado arterial prefiltro.
- Iniciar los goteos de todas las infusiones que correspondan.

19
Reconocimiento del equipo

En el panel central hay una luz indicadora del funcionamiento:

- Verde : Todos los parámetros utilizados son normales
- Amarilla : Alarma de advertencia o de información, no está en peligro la seguridad del paciente,
pero hay que investigar
- Roja : Alarma de riesgo para el paciente
El set de circulación de fluidos consta de:
- Línea de entrada (aferente): lleva la sangre desde la zona de punción hasta el filtro. Se identifica con el
color rojo. Previa a la bomba de sangre dispone de una entrada de fluidoterapia y un sensor de entrada.
- Línea de retorno (eferente): lleva la sangre desde el filtro hacia el paciente. Se identifica por color azul.

20
- Línea de sustitución: lleva la solución de reposición (sustitución) desde la bolsa correspondiente hasta
el circuito sanguíneo. Puede ir pre o post filtro. La línea pasa por una bomba de reposición/sustitución y
un calentador

- Línea de líquidos de diálisis: lleva líquido de diálisis hacia la parte del filtro destinada a ese fin. Se
identifica con el color verde.

- Línea de efluente: lleva el ultrafiltrado desde el filtro hasta la bolsa del efluente. Se identifica con el color
amarillo.

- Tomas de muestra: orificios con tapón de látex que permite a extracción de sangre o aire (dos situados
en la línea de entrada y uno en la de retorno)

- Filtro: filtro que contiene fibras huecas hechas de membrana semipermeables, La sangre fluye a través
de las fibras huecas, el filtrado y el líquido de diálisis circulan por el exterior

21
Seteo de Parámetros (médico)

Introducir ajustes de tratamiento

(1) Límite de pérdida/ganancia de líquido de paciente: es un límite de de seguridad para definir cuál
será el margen sobre o bajo el cual no puede extraerse ni infundir inadvertidamente demasiado líquido a
través del hemofiltro en 3 horas (Ver rango según tipo de filtro utilizado, Anexo 1)
(2) Rango de supervisión de la presión de entrada: se refiere al tipo de presión que debe detectarse a
la entrada del filtro. En este caso debe ser Negativa (bomba succiona sangre desde el paciente)

Introducir parámetros de flujo

- Sangre: se refiere a la velocidad del flujo sanguíneo. Fijar en forma estándar 5 ml/min x kg (rango 3 - 10
ml/min x kg)
- Bomba previa de sangre (PBP): en teoría se programa cuando se define que la reposición se hará
post hemofiltro (post-dilución), sin embargo siempre es conveniente programarla para efectos de buen
funcionamiento de los circuitos y accesos. Se programa entre 50 – 150 ml/h (límites máximos dependen
de filtro utilizado, ver Anexo 1), ya sea con SF o con solución de reposición (preferir la primera opción).
Se parte de lo más bajo.
- Dializante: Si no se dializa poner 0 ml/h. Si se dializa programar Solución de diálisis isotónica (1.5%) a
una velocidad de dializado del 50% de la dosis de ultrafiltrado calculada: (Ej., 10 kg, dosis total: 350 ml/h
de efluente (35 ml/k/h). Calcular 175 ml/h de diálisis y 175 ml/h de solución de reposición). Finalmente, la
velocidad del flujo del dializado dependerá del nivel de depuración deseado. Si con la velocidad teórica
esto no se logra, entonces la velocidad debe aumentarse, con un límite máximo determinado por la
superficie de intercambio del hemofiltro utilizado (ver Anexo 1).

22
- Sustitución: se refiere a la solución de reposición. Se debe calcular según lo que se requiera (volumen
máximo depende de filtro utilizado (Anexo 1).
Si es sólo HFVVC:
• Calcular volumen suficiente para dosis de ultrafiltrado requerido (efluente): 25– 35 ml/k/h de
2
ultrafiltrado (dosis renal); ≥ 50 ml/k/h o ≥ 2.000 x 1,73 m /h de ultrafiltrado (alto flujo)
Si es HDFVVC:
• Calcular el 50% de la dosis de ultrafiltrado (efluente) calculada (el otro 50% es el del
dializante)
- Pre o post: se refiere a si la solución de reposición (o sustitución) se instalará pre o post filtro volumen
máximo depende de filtro utilizado, ver Anexo 1)
- Eliminación de líquidos del paciente: El volumen máximo a extraer dependerá de filtro utilizado (ver
Anexo 1). Aquí es muy importante tener presente: cuánto volumen está recibiendo basalmente el
paciente (por fármacos, infusiones continuas, línea arterial, NPT, etc.); cuál es el balance hídrico que se
quiere. Fijar los ml/h según lo anterior. Ej., en un niño de 30 Kg se pretende un balance hídrico de
alrededor de (-) 200 cc/día, y este recibe un volumen diario de 1.950 cc totales (nutrición parenteral,
infusiones, línea arterial, infusiones a utilizar en el hemofiltro, etc.), entonces significa 200 + 1950 = 2.150
cc/día a retirar, esto es, 90 cc/hr. En las horas siguientes al inicio de la Ultrafiltración, los ajustes deben
ser acordes a lo que vaya ocurriendo. Así, por ejemplo si en una hora se sacó más de lo deseado, esto
debe reponerse al paciente ya sea con la misma solución de reposición (aumentando el goteo) o con
coloides y/o cristaloides directamente al paciente (Ej.: se sacó 100 cc inadvertidamente en 1 hora, se
reponen 100 cc aumentando el goteo de la solución de reposición en 100cc/h o se administra
directamente 100 cc de volumen al paciente) Si se saca un volumen menor a lo deseado, se debe
disminuir la reposición o aumentar la extracción de líquidos del paciente, cuidando de no sobrepasar el
30% de FF (a los volúmenes de UF utilizados, esto es difícil que ocurra). Ahora, si se ha administrado
volumen extra, determinado por una causa no secundaria a hipovolemia (ej.: transfusiones), este volumen
debe ser también restado de la solución de reposición en la próxima hora. Siempre que exista
disminución importante de la salida, primero revisar el circuito y descartar que se esté
desfuncionalizando.
- Al lado derecho de la pantalla la Máquina mostrará en letras rojas Opciones:
• Respecto a la solución de Reposición si se quiere 100% pre o post filtro o una mezcla de ambos.
Poner, en nuestro caso, 100% prefiltro.
• %UF (Ultrafiltrado) de FS (flujo sanguíneo): da la Fracción de Filtración de acuerdo a los
parámetros seteados (automático)
• Dilución previa total: si es prefiltro dirá 100%
- Anticoagulación
• Solicita tamaño de la jeringa (50 cc)
• Marca de la jeringa permitida (TERUMO)
• Si es continua o por bolos (en este caso continua)
• Introducir ajustes de anticoagulación: flujo en ml/h
• Ver Protocolo de Heparina sugerido (más adelante)

Revisar Prescripción

Muestra los datos seteados y algunas derivadas de ellos. Ejemplo, paciente de 30 kg en

oligoanuria con indicación de HFVVC. Dosis de ultrafiltrado 30 cc/k/h (se refiere a efluente total = 30
2
cc/k/h). Balance hídrico deseado: (–) 400 cc/d (17 cc/h). Ingresos basales a paciente de 1.500 cc/m /d
(1588 cc/d = 66 cc/h). Extracción total por hora: 83 cc/h (17 + 66):

23
 Ajustes de Prescripción (Ejemplo) HFVVC
Tratamiento
Rango de supervisión de la presión de Negativa
entrada Límite pérdida/ganancia paciente “100” ml/h

Flujos Método Anticoagulante ESTANDAR

Sangre 150 ml/h Flujo anticoag 2.0 ml/h
PBP 50 ml/h Volumen bolo 0.0
Dializante 0 ml/h Intervalo de bolos 6h
Sustitución 900 ml/h
Pre
Elim. Líquidos pac. 83 ml/hr
Efluente 1033 ml/h *
Dosis efluente 34.4 ml/h*

* Efluente y Dosis de efluente: esto lo calcula la máquina automáticamente considerando: volúmenes

de soluciones (sustitución/diálisis), PBP y extracción de líquidos del paciente. ESTO DEBE SER
CERCANO A DOSIS DE ULTRAFILTRACION POR KILO POR HORA CALCULADO.

Parámetros de monitorización en PRISMAFLEX®

Pantalla de inicio: ESTADO

Las presiones varían dentro del set Prismaflex® dependiendo de las características individuales
de cada paciente (PA, condición general, hematocrito, diámetro del catéter, flujos y terapia utilizada). La

24
presión positiva es la resistencia que encuentra la sangre al retornar al torrente circulatorio del paciente.
Depende de:
1. Flujo de sangre: mayor presión a mayor flujo
2. Calibre del catéter utilizado: mayor presión a menor calibre
3. Diámetro de la vena donde está inserto: mayor presión a menor diámetro
La presión negativa se consigue por el efecto de succión que se produce al establecer una
diferencia de altura (40 cms como norma general) entre el urinómetro donde se recoge el ultrafiltrado y el
hemofiltro. Los rangos de presión utilizados son los siguientes:
- Entrada (presión arterial o de entrada): corresponde a una presión negativa. Mide y avisa de los
problemas para extraer la sangre del paciente (coagulación, acodamiento, mala posición del catéter o
el circuito)
- Filtro (presión de caída de filtro): corresponde a una presión positiva. Es la diferencia entre la
presión previa al filtro y la presión de retorno. Aumenta cuando el filtro se va coagulando o cuando el
flujo sanguíneo y/o volumen de reposición son excesivos para el tamaño del filtro.
- Efluente (presión y volumen de ultrafiltrado): puede ser positiva o negativa dependiendo del flujo
de ultrafiltración y de la terapia elegida. Mide indirectamente de la coagulación del filtro. La presión
del efluente da una idea de cómo está funcionando el filtro, ya que una de las presiones implicadas
en favorecer el gradiente que facilita el flujo del ultrafiltrado. Si la presión es (+) se deduce que el filtro
daría más UF de lo solicitado si no tuviera el freno que le supone la bomba de UF, indicando buen
estado del hemofiltro. Si la presión es (-) el hemofiltro da menos de lo que le pide la bomba de UF y
por tanto, tiene que succionar para alcanzar los valores seteados del tratamiento. Por encima de -150
a -180 hay que cambiar el hemofiltro.
- Retorno (presión venosa o de retorno): corresponde a una presión positiva. Mide y avisa de los
problemas para retornar la sangre al paciente (coagulación, acodamiento, mala posición del catéter o
el circuito, o coágulos en cámara cazaburbujas)
- PTM (Presión Transmembrana): calculada por el software. Es la presión que se ejerce en la
membrana del filtro durante el funcionamiento del sistema. Refleja la diferencia de presión entre los
compartimientos del líquido de diálisis y de la sangre del filtro. Aumenta cuando el filtro se va
coagulando, cuando los poros de la membrana están saturados o cuando se le está exigiendo al filtro
un volumen de ultrafiltrado mayor del que puede conseguir con el flujo de sangre programado. (PTM
= (Pº del filtro + Pº de retorno/2) – Pº de efluente). Se estima que una PTM > 200 indica coagulación
temprana del hemofiltro.
- Caída de presión del filtro: es un valor calculado que sirve para determinar las condiciones de
presión en las fibras del hemofiltro. (Pº en la toma del filtro – Pº en la toma de retorno = P filtro).
- Umbrales de presión: controlados por el software para garantizar la seguridad del paciente. Si al
monitorizar las presiones un valor sobrepasa los umbrales de presión de la escala establecidos por el
fabricante, se activa una alarma de seguridad. Se paran todas las bombas y se cierra el clamp de la
línea de retorno. Estos umbrales son:
• Entrada: fuera de escala (–) 250 mmHg
• Filtro: fuera de escala (+) 500 mmHg
• Retorno: fuera de escala (+) 350 mmHg
• Desconexión del set y desconexión de retorno (+)10 mmHg
• Desconexión de entrada (–)10 mmHg
• Filtro coagulando: 100 mmHg sobre caída inicial
• PTM muy alta 350 mmHg umbral de alarma

- Aire en el circuito: avisa, para automáticamente la bomba y cierra el paso de sangre al paciente,
cuando existe aire en el circuito venoso o en la cámara cazaburbujas.

25
- Sangre en ultrafiltrado: avisa la presencia de sangre en el líquido ultrafiltrado por rotura de
microfibrillas. Da falsas alarmas con la presencia de aire u otras sustancias (bilirrubina) que coloreen
el filtrado.

La disminución del ultrafiltrado o la existencia de aire en la línea del ultrafiltrado es un signo de que el
filtro se está coagulando y hay que cambiarlo

Cuadro de Soluciones

ALARMAS ORIGEN SOLUCIONES

Presión de entrada - Flujo excesivo para el catéter - Ajustar el flujo al diámetro del
negativa seleccionado catéter o a posibles dificultados en
- Obstrucción en luz arterial el acceso vascular
- Comprobar la permeabilidad del
catéter - Cambiar el catéter
Desconexión del segmento - Flujo de sangre bajo - Aumentar el flujo de la sangre
arterial - Conexión arterial a arteria - Reconectar la luz arterial
- Desconexión de la luz arterial

Presión de entrada - Flujo excesivo para el catéter - Disminuir el flujo de la sangre

positiva seleccionado - Cambiar el circuito
- Coagulación de la cámara - Comprobar la permeabilidad de la
atrapaburbujas luz venosa
- Obstrucción en la línea venosa - Movilizar el catéter: rotación o
del catéter ligera tracción
- Cambio de catéter
Disminución de la presión - Flujo de sangre bajo - Aumentar el flujo de sangre
de retorno - Desconexión del sistema - Reconectar el circuito
- Coagulación del filtro - Cambiar el sistema

PTM alta - Coagulación inminente - Disminuir los requerimientos del

circuito
- Cambiar el sistema

Aire en sangre - Entrada de aire en el sistema - Comprobar posible desconexión,

bolsas de líquidos pinzadas o
entrada de aire por línea arterial
- Cambio de circuito o sistema

Fuga de sangre en el - Rotura de capilares en el filtro - Cambio del filtro

liquido efluente - Tinción por fármacos o
hiperbilirrubinemia

26
Registro de balance
El balance hídrico debe hacerse considerando todos los volúmenes de ingreso al paciente
(fleboclisis, NPT, BIC, etc.) y todos los volúmenes de salida (diuresis, drenajes, pérdidas por SNG, etc.).
La extracción de líquidos realizados por el filtro se puede evaluar continuamente en la pantalla
entrando a HISTORIA (icono presente en la pantalla ESTADO) y determinado la hora de comienzo y
finalización del período que se quiere consultar.

Fármacos y Técnicas de depuración extrarrenal continua (Anexo 3)

La mayoría de los fármacos tienen un PM < 1.000 daltons y atraviesan la membrana del filtro. La
dosificación de fármacos en pacientes con TRRC debería realizarse según la unión del fármaco a
proteínas, su volumen de distribución, la capacidad de aclaramiento del filtro, la utilización o no de diálisis
y su flujo y el volumen de ultrafiltrado. Se recomienda administrar la dosis de carga normal y establecer el
intervalo según el volumen de ultrafiltrado, asumiendo que en general el volumen de ultrafiltrado en
ml/min es igual al aclaramiento del fármaco. En la práctica se considera que el asclaramiento de las
TTRC está entre un 10 – 50 ml/min y con esta estimación se ajustan los intervalos de administración. Sin
embargo, en los fármacos con un rango terapéutico estrecho, como los aminoglucósidos, es necesaria la
determinación de su concentración en sangre.
Existen tablas que pueden orientar a la dosificación de algunos fármacos cuando se utiliza una
TRRC.

Protocolo de Anticoagulación con Heparina

Antes de iniciar la terapia:
1. Controlar TP/TTPK, Recuento plaquetas, *ACT basal (enfermera de diálisis)
2. En ausencia de coagulopatía (ACT <150), dar bolo de 25 U/kg al paciente y rechequear ACT. Repetir
bolo de heparina y ACT chequear hasta ACT >180 (máximo: repetir x 2)
Durante hemofiltración:
1. Infusión de Heparina: Con ACT > 180, iniciar infusión heparina 10 U/ml en el circuito de CRRT a 10
U/kg/hr. Chequear sistema ACT.
2. Titular heparina para mantener ACT post filtro entre 180-220 segundos
• Si ACT <180, aumentar infusión de heparina en 1 U/kg/hr.
• Si ACT >220, disminuir la heparina en 1 U/kg/hr
- Monitorización de la Anticoagulación: con cada cambio de circuito y cuando se administren plaquetas
o sangre al paciente de debe controlar ACT post filtro cada 20 minutos hasta que esté estable.
Monitorizar ACTs cada 20-30 min por una hora después de cualquier cambio en la heparina Monitor
ACTs cada hora una vez estable.

27
 ANEXO 1: Filtros PRISMAFLEX® y sus características más específicas

PRISMAFLEX® BAJO FLUJO ALTO FLUJO

Sets desechables HF 20 ST60 M60 ST100 M100 ST150 M150 HF1000 HF1400 Oxiris
2
Superficie m 0.2 0.6 0.6 1.0 0.9 1.5 1.5 1.15 1.4 1.5

Tipo de Membrana PAES AN 69ST AN 69 AN 69ST AN 69 AN 69ST AN 69 PAES PAES Previamente

heparinizada
Pesos mínimos aplicables ≥ 8kg > 11kg > 11kg > 30 kg > 30 kg > 30 kg > 30 kg > 30 kg > 30 kg > 30 kg

Volumen de cebado (ml) 500 1000 1000 1000 1000 2000 2000 1000 2000 2000

Volumen de sangre en el set 60 93 93 152 152 189 189 165 186 189
(ml)
Límite de pérdida o 60 - 150 60 - 200 60 - 200 100-400 100-400 100-400 100-400 100-400 100-400 100-400
ganancia de líquido (ml/3h)
Velocidad de Flujo de 20 - 100 50 - 180 50 - 180 80 - 400 80 - 400 100 - 450 100 - 450 80 - 450 100 - 450 100 - 450
sangre (ml/min)
Incrementos (pasos) 2 5 5 10 10 10 10 10 10 10

Velocidad de flujo PBP 1000 2000 2000 4000 4000 4000 4000 4000 4000 4000
(ml/h)
Incrementos (pasos) Varía dependiendo de la velocidad de flujo de PBP

Velocidad de flujo de 2500 4000 4000 8000 8000 8000 8000 8000 8000 8000
dializante (ml/h)
Incrementos (pasos) 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50

Velocidad de flujo de 2500 4000 4000 8000 8000 8000 8000 8000 8000 8000
sustitución (ml/h) pre
Velocidad de flujo de 2000 3000 3000 6000 8000 8000 8000 8000 8000 8000
sustitución (ml/h) post
Incrementos (pasos) 20 50 50 50 50 50 50 50 50 50

Tasa de extracción de 500 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000
líquidos del paciente (ml/h)
Incrementos (pasos) 5 5 5 10 10 10 10 10 10 10

28
 ANEXO 2: PAUTA DE PROGRAMACION TIPO (Ref.: Clínica Alemana)

PROGRAMACION PRISMAFLEX®

Paciente : ________________________________________________________________
Peso : ________________________________________________________________
Fecha : ________________________________________________________________
Tipo de terapia: ______________________________________________________________
Tipo de filtro : ______________________________________________________________________

PARAMETROS DE PROGRAMACION

Flujo Bomba de Sangre (“Sangre”) : ____________ ml/min

Filtro M60: 10 – 180 ml/min

Recomendaciones: 3 -10 ml/kg/min. Máximo en adultos 120 – 180 ml/min
Neonatos : 10 – 20 ml/min
Lactantes : 20 – 40 ml/min
Niños < 20kg : 50 – 100 ml/min
Niños >20 kg : 100 – 150 ml/min

Flujo Bomba PBP (“Bomba prev. Sangre”): ___________ ml/hr

Recomendación Flujo PBP: Flujo mínimo 30 ml/h hasta 8.000 ml/hr

El flujo de la bomba PBP debe ser menor al flujo de la bomba de sangre

Flujo de líquido de diálisis (“Dializante”): _____________ ml/hr

Recomendación Flujo de líquido de diálisis 30 – 50 ml/kg/hr

Flujos entre 300 y 1000 ml/h según edad y peso del paciente, el filtro utilizado y los niveles sanguíneos de
urea y creatinina

29
Flujo del líquido de Sustitución (“Sustitución”): _________________ ml/hr

Recomendación Volumen de líquido de Sustitución: entre 25 – 35 ml/kg/hr

(líquido de sustitución en PRE o POST dilución)
¡Atención!, en niños pequeños con catéteres de pequeño calibre y filtros de baja superficie si se utilizan
volúmenes elevados de líquido de reinyección se puede producir un aumento importante de presión de
retorno, presión de caída del filtro y presión transmembrana simulando que se está coagulando sin ser
cierto. En este caso se deberá utilizar un volumen de reinyección menor o filtro de mayor superficie.

Extracción de líquido del paciente : ____________________ ml/hr

Debe estimarse en base a:

Pérdida de líquido de paciente deseada (ml/hr)
+ Entradas de líquido que no son Prismaflex® (ml/hr) - Salida de líquidos que no son Prismaflex®
(ml/hr) Tasa de extracción de líquido de paciente (ml/hr) a establecer en unidad Prismaflex®

Flujo de anticoagulación con Heparina : _____________ ml/hr

Preparar solución de Heparina a dilución 2.5UI/kg/ml (1 ml = 2.5 U/K) Heparina: el flujo mínimo de la
bomba de Heparina debe ser 2 ml/hr Perfusión de Heparina: 5 – 20 UI/K/hr

Dr. _______________________________________________

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 ANEXO 3: Dosificación de Drogas enTRRC
( [Link] )

T ½ FG Dosis en HFVVC 2 lts/h

Droga 2 Dosis habitual 2
< 15 ml/min/1.73m Igual a FG 30 ml/min/1,73m
5 mg/kg c/8h o 15 mg/kg
Amikacina 30 – 90 hrs 5 mg/k c/12 – 18 h
c/24h
1 mg/kg c/8h o 4 mg/kg 1 mg/kg c/12-18h o 4 mg/kg
Gentamicina 20 - 60
c/24h c/48-72h
Netilmicina 35 - 75 Como Amikacina Como Amikacina

Cefaclor 3 250 – 500 mg c/8 h 250 – 500 c/ 8 h

Cefoperazona 3 1 – 2 gc/12h 1 – 2 g c/12h

Cefotaxima 15 - 35 1g c/6h 1g c/8-12h

Ceftazidima 13 - 25 1 – 2g c/8h 1 – 2 g c/8h

Ceftriaxone 12 - 24 1 g c/12h 1 g c/12h

Cefuroximo 17 0.75 – 1.5 g c/8h 0.75 – 1.5 g c/8 – 12h

Aztreonam 6-8 1 – 2g c/6-8h 0.5 – 1g c/8h

Cloramfenicol 3-7 12.5mg/k c/6h 12.5 mg/k c/6h

Ciprofloxacino 6-9 0.5 -0.75 g c/12h 0.25 – 0.5 g c/12h

Clindamicina 4 150 – 300 mg c/6h 150 – 300 mg c/6h

Eritromicina 6 0.5 – 1g c/6h 250 – 500 mg c/6h

Imipenem 4 0.5 – 1 g c/6h 0.5 g c/8h

Meropenem 7 0.5 – 1 g c/6h 0.5 g c/12h

Metronidazol 7 - 21 7.5 mg/k c/8h 7.5 mg/k c/8h

Sulfametoxazol 20 - 50 1g c/8h 1g c/8h

Teicoplanina 60 – 230 6 mg/k c/24h 6 mg/kg c/48h

Tetraciclina 60 -100 250 – 500 mg c/6h 250 – 500 mg c/12-24h

Trimetoprim 20 - 50 100 - 200 mg c/12h 100 -200 mg c/18h

Vancomicina 200 - 500 1g c/12h 1g c/24 – 48h

Amoxicilina * 500 mg c/8h 500 mg c/8-12h

31
 T ½ FG Dosis en HFVVC 2 lts/h
Droga 2 Dosis habitual 2
< 15 ml/min/1.73m Igual a FG 30 ml/min/1,73m
Ampicilina 7 - 20 0.5 – 1g c/6h 0.5 – 1g c/6 – 12h

Penicilina G 6 - 20 0.6 – 2.4g c/4-6h 0.6-1.8g c/4-Piperacilina6h

Piperacilina 3-5 3 - 4g c/4h 3 – 4 g c/6-8h

Amfotericina B 24 20 – 60 mg c/24h 20 – 60 mg c/24h

Fluconazol 100 200 -400 mg c/24h 200 – 400 mg c/24-48h

Itraconazol 25 100 – 200 mg c/12h 100 – 200 mg c/12h

Ketoconazol 8 200 mg c/24h 200 mg c/24h

Cotrimoxazol * 160 mg / 400 mg c/12h 160 mg / 400 mg c/18h

Pentamidina 118 4 mg/k c/24h 4 mg/k c/24h

Etambutol 20 15 mg/kg c/24h 15 mg/kg c/24-36h

Etionamida * 250 – 500 mg c/12h 250 – 500 mg c/12h

Pirazinamida 9 25 mg/kg c/24h (max 2.5 g) 25 mg/k c/24h (max 2.5 g)

Rifampicina 9 600 mg c/6h 300-600 mg c/6h

Aciclovir 20 5 mg/k c/8h 5 mg/kg c/12-24h

Ganciclovir 30 5 mg /k c/12 5 mg/k c/24-48h

Zidovudina 2 200 mg c/8h 200 mg c/8h

Amiodarona 600 10-15 mg/k/24h No varía

Carbamazepina 15 200 – 400 mg c/8-12h No varía

Clorpromazina 30 10 – 50 mg c/8h No varía

Cimetidina 5 200 – 400 mg c/6h 100- 200 mg c/6h

Ciclofosfamida 3.7 * 50-75% dosis habitual

Ciclosporina 12 2 – 5 mg/k/24h No varía

Digoxina 100 250ucg c/24h 62.5 ucg c/24h

Flecainide 20 1 – 2 mg/k c/8-12h 0.5 – 1.5 mg/k c/8-12h

32
 T ½ FG Dosis en HFVVC 2 lts/h
Droga 2 Dosis habitual 2
< 15 ml/min/1.73m Igual a FG 30 ml/min/1,73m
Furosemide * 20-80 mg c/8h 80 – 250 mg c/12h

Haloperidol 20 0.5 – 5 mg c/8-12h No varía

Hidrocortisona 1.8 50 – 250 mg c/6h No varía

Ibuprofeno * 400 mg c/8h No recomendado

Indometacina * 25 – 50 mg c/8h No recomendado

Insulina * 0.5 – 10 UI/h No varía

Dinitrato de
0.8 5 – 15 mg c/2-3h No varía
Isosorbide
Isosorbide
4.4 40mg c/8h No varía
mono
Lignocaína 2 2 g/24h No varía

Mexiletine 16 100 -200 mg c/6-8h 50 – 150 mg c/6-8h

Metoclopramida 10 10 mg c/8h 5 mg c/8h

Metoprolol * 50 – 100 mg c/8-12h No varía

Midazolam 2.5 2 – 8 mg/h No varía

Morfina * 5 – 10 mg c/5-6h No varía

Naloxona 0.1 – 2 mg No varía No varía

Omeprazole * 10 – 20 mg c/24h No varía

Pancuronio * 1-4 mg/h 50%

Paracetamol 2.5 0.5 – 1g c/4-6h 0.5 – 1g c/6-8h

Petidina * 50- 100 mg c/3-4h No varía

Fenobarbital 140 100 – 400 mg c/8-12h 100 – 200 mg c/8-12h

Fenitoína 24 250 -500 mg c/24h No varía

Prednisolona 3.5 1 mg/k c/24h No varía

Procainamide 5.5 250 – 500 mg c/6h 250 -500 mg c/12h

Propranolol 3.5 10 – 40 mg c/6-8h No varía

33
 T ½ FG Dosis en HFVVC 2 lts/h
Droga 2 Dosis habitual 2
< 15 ml/min/1.73m Igual a FG 30 ml/min/1,73m
Piridostigmina * 60 – 180 mg c /4 h 60 – 120 mg c/6-8h

Quinidina * 200 – 400 mg c/12h No varía

Ranitidina 6 100 -150 mg c/12h 50-75 mg c/12h

Sotalol * 160 mg c/6-12h 80 mg c/8h

Teofilina 12 10 mg/k c/8-12h No varía

Valproato 15 0.3 – 1g c/12h No varía

Vecuronio * 40 – 80 ucg/k/h No varía

Verapamilo 5 40 – 80 mg c/8h No varía

Warfarina * 0.5 – 8 mg c/24h No varía

* Información no disponible

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Referencias

- Pediatrics Continuous Renal Replacement Therapy. En: [Link]

- References and Overview for Hemofiltration in Pediatrics and Adolescents, Brophy, P, Bunchman, T.
En [Link]
- Kelly JA, Lameire N and the KDIGO Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute kidney.
injury. Kidney International, 2012. 2(Suppl 1): 89-115.
- Honore´ PM, Jamez J, Wauthier M. Very high volume hemofiltration: A comprehensive review.
Proceedings from the International Simposium on Critical Care Nephrology (ISCCN). Melbourne,
Australia, Australasian Medical Pub Co, 2001.
- Honore´ PM, Joannes-Boyau O, Kotulak T. Report of the working party on high volume hemofiltration
including definitions and classification. Proc 2nd Czech Conference on Critical Care Nephrology,
Pardubice, Czech Republic, 2007.
- Nonrenal indications for continuous renal replacement therapy: A report from the Prospective
Pediatric Continuous Renal Replacement Therapy Registry Group Geoffrey M. Fleming, MD; Scott
Walters, MD; Stuart L. Goldstein, MD; Steven R. Alexander, MD; Michelle A. Baum, MD; Douglas L.
Blowey, MD; Timothy E. Bunchman, MD; Annabelle N. Chua, MD; Sarah A. Fletcher, MS; Francisco
X. Flores, MD; James D. Fortenberry, MD; Richard Hackbarth, MD; Kevin McBryde, MD; Michael J. G.
Somers, MD; Jordan M. Symons, MD; Patrick D. Brophy, MD
- Romero,C.; Downey, P.; Hernandez, G. Hemofiltración de Alto Volumen en shock séptico. Med
Intensiva. 2010. 34(5):345-52.
- Ficheuax A, Ronco C, Brunet P, Argilés A. The ultrafiltration coefficient: this old „grand inconnu‟ in
dialysis. Nephrol Dyal Transpl. 2013. 0:1-6.
- Renal Replacement therapy in PICU. Di Carlo, J.; Alexandes, S.; Headrick, C. En:
[Link]
- Hemofiltración veno-venosa continua. Lozano, S.; Lopez Herce, J. Sociedad Española de Cuidados
Intensivos Pediátricos, SECIP. 2010. En: [Link]/publicaciones/protocolos
- Técnicas Continuas de Depuración Extrarrenal. En: [Link]
[Link]
- Cuidados de Enfermería en la Depuración Extrarrenal Continua v1.0. Alaminos, R.; Ortega, A. En:
[Link]
00/filename/[Link]

By Wegner 2015

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