GOBIERNO Sub Gerencia de
Gerencia Regional
REGIONAL LA Cuidado Integral de
LIBERTAD
de Salud Salud
EVALUACIÓN MÉDICA PAT DROGORESISTENTE - CONTROL
Fecha de evaluación: _____________
Nombres y Apellidos: _____________________________________________________ Edad: _____ HCL:___________
Tuberculosis: Pulmonar TBPFP TBPFN Extrapulmonar Localización: _______________________
Fecha de inicio de tratamiento: ____________ Mes de tratamiento: ______________ N° de dosis actual: _____________
Tipo de resistencia: _____________________________________________________________________________________
(TB monoresistente – poliresistente - MDR – XDR)
Esquema de tratamiento (Drogas): _____________________________________________________________________
Estandarizado Empírico Individualizado XDR RAM No TB
I. MOTIVO DE CONSULTA:
Evaluación mensual - N° mes Cambio de fase Término de tratamiento RAM
Manejo de comorbilidad Especificar: ______________________ Otros ________________________
II. EVALUACIÓN BACTERIOLÓGICA (últimos 3 meses):
Mes Baciloscopía Mes Cultivos
N° Fecha Código Resultado N° Fecha Código Resultado
III. EVALUACIÓN CLÍNICA: Peso: _______(Kg.) Talla: _____(Cm) IMC: ______ Disnea Fiebre Tos
Signos Vitales:
FC ________ (/min)
__________________________________________________________________________________________
FR ________ (/min)
_________________________________________________________________________________________________
Sat _________(%)
_________(mmHg)
_________________________________________________________________________________________________
PA
T° ________ (°C)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Reacción adversa sospechosa:
Gástrica Psiquiátrica Hematológica Dérmica Renal
Osteoarticular Hepática Neurológica Ototóxica
Otros: __________________________________________________________________________________________
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LIBERTAD
de Salud Salud
IV. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA:
1) Caverna
2) Tractos Fibrosos
3) Infiltrado Alveolar
4) Neumotórax
5) Derrame Pleural
6) Nódulo
7) Diseminado/Miliar
8) Bula
9) Ganglionar Intratorácica
10) Cambios Quirúrgicos
11) Otros:_______________
Colocar N° según corresponda ____________________
Fecha: Fecha:
_________________ _________________
dd/mm/aa dd/mm/aa
V. EXÁMENES AUXILIARES:
Examen Fecha Resultado Examen Fecha Resultado
VI. DIAGNÓSTICO:
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__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
VII. PLAN:
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Firma y sello del médico responsable de la atención
Nombres y apellidos PAT: _________________________________________________________ HCL: ______________