Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI) Esmeralda Matute
Mónica Rosselli
Alfredo Ardila
Historia clínica Feggy Ostrosky
Nombre Fecha de evaluación
Edad Fecha de nacimiento Grado y turno
Colegio Sexo
Nombre Madre edad estu/prof
Nombre Padre edad estu/prof
[Link]ón del problema (Motivo de la consulta)
2. Exploración física
Vista
Audición
Medicamentos
3. Historia familiar
Enfermedades o trastornos en familiares colaterales (padres y hermanos)
¿Algún familiar con problemas semejantes? No Sí ¿Quién?
Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI). Historia clínica ● 1
Historia clí[Link] 1 12/8/05 11:25:21 AM
Familiar que lo presenta Familiar que lo presenta
Problema de lenguaje Alcoholismo
Deficiencia sensorial Enfermedad psiquiátrica
Parálisis cerebral Síndrome de Down
Epilepsia Retardo mental
Déficit de la atención Problemas de aprendizaje
Problemas de coordinación Retraso escolar
motriz Otros
Drogadicción
4. Antecedentes prenatales
¿Producto de la gesta número?
¿Embarazo deseado? Sí No
Comentarios
¿La madre durante el embarazo consumió alcohol o drogas? (por ejemplo, cocaína, mariguana, crack, etc.)
No Sí
Especificar
La madre padeció durante el embarazo:
No Sí No Sí
Rubeola
Varicela
Edema
Traumatismo
Amenaza de aborto
Sífilis
La madre durante el embarazo estuvo expuesta a:
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Historia clí[Link] 2
Toxoplasmosis
HIV
Hipertensión
Toxemia
Otros
¿Cuáles? ¿En qué mes?
Vacunas
Rayos X
Ingesta de medicamentos
Otros
Alimentación durante
el embarazo: Buena Mala Regular
2 ● Historia clínica. Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI)
12/8/05 11:25:23 AM
Historia clí[Link] 3
5. Antecede
ntes natales
Características del parto
Parto natural Cesárea
Parto hospitalario Domiciliario Otros
Semanas de gestación. Pretérmino (menos de 38 semanas)
Término (38 semanas)
Postérmino (más de 42 semanas)
¿Cuántas horas duró el trabajo de parto?
Tipo de parto: Inducido Espontáneo Eutósico
Distósico
Al nacer el niño necesitó: Maniobras de resucitación Oxígeno
Incubadora
Al nacer el niño A partir del día: Duración:
presentó:
Cianosis
Ictericia
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Historia clí[Link] 3
Sufrimiento fetal: No Sí
Apgar Peso Talla
Comentarios
6. Antecedentes posnatales
6.1. Alimentación
Materna Artificial Mixta
Vómitos Succión pobre
Comentarios
Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI). Historia clínica ● 3
12/8/05 11:25:24 AM
Historia clí[Link] 4
[Link] del niño durante el primer año de vida
Actividad del niño: Normal Hipoactivo Hiperactivo
Flácido Espástico
Otros (especificar)
[Link] motor (edad en meses o en comparación con otros niños)
Gateó Caminó solo
Control de esfínteres: Vesical Diurno Nocturno
Anal
Comentarios
[Link] del lenguaje
¿Habla? Sí No
¿Cuándo? ¿Cuándo?
Balbuceo Unió 2 palabras
Dijo 3 palabras Construyó frases
Comentarios
6.5. Desarrollo actual
Audición: Normal Anormal
Audiometría: No Sí Fecha
Resultados
Visión: Normal Anormal
Examen: No Sí Fecha
Resultados
¿Usa lentes? No Sí
4 ● Historia clínica. Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI)
12/8/05 11:25:25 AM
Historia clí[Link] 4
Habilidades de la vida diaria: Autosuficiente
Deficiente en
Motricidad gruesa Hábil para: Correr. Sí No Bicicleta. Sí No Jugar. Sí No
¿Le gusta hacer deportes? No Sí
¿Cuáles?
Motricidad fina Hábil para: Escribir. Sí No Dibujar. Sí No Recortar. Sí No
Lenguaje: ¿Produce todos los sonidos de la lengua? Sí No
¿Presenta tartamudez? No Sí
¿Otras dificultades en la expresión? No Sí
¿Dificultades para comprender? No Sí
Lengua predominante en casa
Lengua secundaria
Comentarios
6.6. Antecedentes patológicos
Traumatismos Traumatismos craneoencefálicos con pérdida de conciencia. No
Sí Fecha Duración
Hospitalizaciones Cirugías bajo anestesia general. No
Sí ¿Cuándo? Motivo
Convulsiones No
Sí Inicio Tipo Frecuencia
En presencia de fiebre. No Sí
Medicación
Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI). Historia clínica ● 5
12/8/05 11:25:26 AM
Historia clí[Link] 5
Enfermedades
infecto-contagiosas Sarampión Meningitis Encefalitis
Otras
Alergias No Sí ¿A qué? Manifestaciones
Intoxicaciones por: Plomo Medicamentos Otros
[Link] (impresión de los padres)
Comportamiento Nunca Algunas veces Muchas veces Casi siempre
a) Actividad
Hipoactivo
Hiperactivo
Destructivo
Agresivo
b) Atención
Constante
Corta
Nula
Variable
c) Crisis coléricas
Berrinches
Avienta cosas cuando se enoja
Arremete verbalmente
Irascible
d) Adaptación
Se separa de los padres
Se adecúa a la situación
Reacciones catastróficas
e) Labilidad emocional
Llora
Pasa del llanto a la risa
Se emociona
f) Relaciones familiares
Dificultad para relacionarse con la madre
Dificultad para relacionarse con el padre
Dificultad para relacionarse con los
hermanos
g) Sueño
Promedio de horas que duerme de noche
Sonambulismo
Duerme siesta (duración )
Pesadillas o terrores nocturnos
Dificultad para conciliar el sueño
Difícil despertar
Sueño continuo
6 ● Historia clínica. Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI)
12/8/05 11:25:27 AM
Historia clí[Link] 6
Comportamiento Nunca Algunas veces Muchas veces Casi siempre
h) Comportamiento a la hora de comer
Permanece sentado
Juega con los cubiertos
Derrama los alimentos
Come sin distracción
i) Hábitos alimenticios
¿Cuántas comidas al día realiza?
¿Es selectivo con los alimentos?
j) Tiempo libre
TV
Nintendo
Computadora
Juegos al aire libre (especificar)
Juegos de fantasía (especificar)
Lectura
Juegos colectivos
k) Juegos de construcción
Socialización
Retraído
Abierto
Aislado
Facilidad para hacer amigos
Sus amigos son:
De su edad
Más grandes
Más pequeños
Otros
Comentarios
[Link] (impresión de los padres)
La esperada para la edad Superior al promedio
Por abajo del promedio
8.Método de disciplina
Nunca Casi nunca Casi siempre Siempre
Regaño
Castigo físico
Tiempo fuera
Premio
Convencimiento
Otros
Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI). Historia clínica ● 7
12/8/05 11:25:28 AM
Historia clí[Link] 7
[Link]
¿Asiste el niño a la escuela? Sí No ¿Por qué?
Problemas específicos Lectura Escritura Cálculo
Lenguaje Hiperactividad Atención
Otros
Guardería No Sí Edad de ingreso
¿Por cuántos años?
Comentarios
Jardín de niños No Sí Edad de ingreso
¿Por cuántos años?
Rendimiento Bueno Regular Malo
Comentarios
Primaria Edad de ingreso
Rendimiento Bueno Regular Malo
Grados repetidos
Clases particulares. No Sí ¿Cuándo?
Terapias de apoyo. No Sí ¿Cuándo?
¿Qué tipo?
¿Por cuánto tiempo?
¿Problemas específicos? (describir)
8 ● Historia clínica. Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI)
12/8/05 11:25:29 AM
Historia clí[Link] 8
Secundaria Edad de ingreso
Rendimiento Bueno Regular Malo
Grados repetidos
Clases particulares. No Sí ¿Cuándo?
Terapias de apoyo. No Sí ¿Cuándo?
¿Qué tipo?
¿Por cuánto tiempo?
¿Problemas específicos? (describir)
Preparatoria Edad de ingreso
Rendimiento Bueno Regular Malo
Grados repetidos
Clases particulares. No Sí ¿Cuándo?
Terapias de apoyo. No Sí ¿Cuándo?
¿Qué tipo?
¿Por cuánto tiempo?
¿Problemas específicos? (describir)
Aptitudes e intereses escolares
Mayor desempeño Menor desempeño Preferencia No preferencia
Lectura
Escritura
Matemáticas
Deportes
Dibujo
Ciencias
Ciencias sociales
Música
Otras
Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI). Historia clínica ● 9
12/8/05 11:25:30 AM
Historia clí[Link] 9
Actividades extraescolares
Comentarios
10 ● Historia clínica. Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI)
Historia clí[Link] 10 12/8/05 11:25:31 AM