J & U SOLUCIONES PLASTICAS SOCIEDAD ANONIMA

CERRADA - J & U SOLPLAST S.A.C.

EXAMEN PRE OCUPACIONAL

BEDIA CERDEÑA ANGELO NICOLAS

DNI: 75704421

Av. de la Cultura 1507-C - San Sebastián, Cusco

Av. San Luis 1323 – San Luis, Lima

 CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

CÓDIGO DE
ACREDITACIÓN: 028-2022

EXP. N°: 6427-2022-SSO

CERTIFICA QUE EL Sr. (a):

Apellidos y Nombres BEDIA CERDEÑA, ANGELO NICOLAS

Empresa J & U SOLUCIONES PLASTICAS SOCIEDAD ANONIMA CERRADA - J & U SOLPLAST S.A.C.

Tipo de evaluación Pre ocupacional X Periódico Retiro

Documento de
75704421 Edad 25 años Género: M
identidad
OPERARIOS EN
Puesto al que postula MATERIALES Grupo sanguíneo y Factor RH B POSITIVO
COMPUESTOS
PROYECTO Fecha de Evaluación 07-07-2023

Fecha de levantamiento de
HISTORIA CLINICA 75704421
observación
Conclusiones

1. SOBREPESO

2. AMETROPIA LEVE BILATERAL NO CORREGIDA

3. ONICOMICOSIS

APTO

Para el puesto en el que trabaja o postula

X RESTRICCIONES

APTO CON RESTRICCIÓN

Para el puesto en el que trabaja o postula

OBSERVADO

NO APTO

Para el puesto en el que trabaja o postula

EVALUADO

Recomendaciones

SE RECOMIENDA DIETA HIPOCALORICA E HIPOGRASA SUPERVISADA POR

1
NUTRICIONISTA,REALIZAR EJERCICIOS FISICOS INTERDIARIOS.
USAR LENTES CORRECTORES PARA LEJOS OPCIONAL Y CONTROL ANUAL POR
2
OFTALMOLOGIA
3 CONTROL CON DERMATOLOGIA PARA TRATAMIENTO

  Nombre: FLORIAN RODRIGUEZ * ENRIQUE

FECHA DE EMISIÓN: 07/07/2023

Sello y Firma del Médico que CERTIFICA
FECHA DE CADUCIDAD: 07/07/2024
 

Av. de la Cultura 1507-C - San Sebastián, Cusco

Av. San Luis 1323 – San Luis, Lima

 CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

CÓDIGO DE
ACREDITACIÓN: 028-2022

EXP. N°: 6427-2022-SSO

CERTIFICA QUE EL Sr. (a):

Apellidos y Nombres BEDIA CERDEÑA, ANGELO NICOLAS

Empresa J & U SOLUCIONES PLASTICAS SOCIEDAD ANONIMA CERRADA - J & U SOLPLAST S.A.C.

Tipo de evaluación Pre ocupacional X Periódico Retiro

Documento de
75704421 Edad 25 años Género: M
identidad
OPERARIOS EN
Puesto al que postula MATERIALES Grupo sanguíneo y Factor RH B POSITIVO
COMPUESTOS
PROYECTO Fecha de Evaluación 07-07-2023

Fecha de levantamiento de
HISTORIA CLINICA 75704421
observación
Conclusiones

LA EVALUACIÓN MÉDICA OCUPACIONAL SE REALIZÓ DE ACUERDO AL PERFIL MÉDICO SOLICITADO.

APTO

Para el puesto en el que trabaja o postula

X RESTRICCIONES

APTO CON RESTRICCIÓN

Para el puesto en el que trabaja o postula

OBSERVADO

NO APTO

Para el puesto en el que trabaja o postula

EVALUADO

Recomendaciones

SE RECOMIENDA DIETA HIPOCALORICA E HIPOGRASA SUPERVISADA POR

1
NUTRICIONISTA,REALIZAR EJERCICIOS FISICOS INTERDIARIOS.
USAR LENTES CORRECTORES PARA LEJOS OPCIONAL Y CONTROL ANUAL POR
2
OFTALMOLOGIA
3 CONTROL CON DERMATOLOGIA PARA TRATAMIENTO

  Nombre: FLORIAN RODRIGUEZ * ENRIQUE

FECHA DE EMISIÓN: 07/07/2023

Sello y Firma del Médico que CERTIFICA
FECHA DE CADUCIDAD: 07/07/2024
 

Av. de la Cultura 1507-C - San Sebastián, Cusco

Av. San Luis 1323 – San Luis, Lima

  Anexo N° 02  
  HISTORIA CLÍNICA MÉDICA OCUPACIONAL  
Nº Ficha Médica: 75704421   Fecha: 07-07-2023
Tipo de evaluación Pre Ocupacional    X   Periódico         Retiro         Otros        
Lugar del examen Departamento: LIMA Provincia: LIMA Distrito: SAN LUIS
I. DATOS DE LA EMPRESA
J & U SOLUCIONES PLASTICAS SOCIEDAD ANONIMA CERRADA -
  Razón Social:        
J & U SOLPLAST S.A.C.
  Actividad Económica:
GRUPO D MZA. D6A LOTE. 25 A.H.
PRINCIPE DE ASTURIAS (A 1 CUADRA VILLA EL
  Dirección fiscal: Dto: Prv: LIMA Dpto: LIMA
MEGAPLAZA DE VILLA SALVADOR) LIMA SALVADOR
-
  Lugar del Trabajo: GRUPO D MZA. D6A LOTE. 25 A.H. PRINCIPE DE ASTURIAS (A 1 CUADRA MEGAPLAZA DE VILLA SALVADOR) LIMA -
OPERARIOS EN MATERIALES
  Puesto actual o al que postula: Área: OPERATIVO
COMPUESTOS
II FILIACIÓN DEL TRABAJADOR
  Apellidos y Nombres: BEDIA CERDEÑA ANGELO NICOLAS
  Fecha de Nacimiento:   21/01/1998   Edad:   25 años Sexo:   M
  Documento Identidad:  75704421 Estado Civil: SOLTERO
  Domicilio Actual:  MZ B 6A LOTE 22 PRINCIPE DE ASTURIAS - -
  Distrito: VILLA EL SALVADOR   Provincia: LIMA Departamento: LIMA
  Residencia en Lugar de Trabajo: NO Tiempo:
  ESSALUD         EPS         SCTR         SIS         OTRO         NIEGA    X  

  Grado de Instrucción: UNIVERSITARIO INCOMPLETO Ocupación: OPERARIOS EN MATERIALES COMPUESTOS

  Teléfono: 974472458 Correo Electrónico:
  Nº Total Hijos vivos: 1 N° Dependientes: 1
III.  ANTECEDENTES OCUPACIONALES
EMPRESA ÁREA DE TRABAJO PUESTO FECHA TIEMPO ALTITUD EXPOSICIÓN Hrs/dia Usó EPP
J&U botas, lentes,
SOLUCIONES Polvo; Posturas; casco, ropa,
PLASTICAS Ruido; Caídas; Mov. tapones
OPERARIOS
SOCIEDAD Repetitivos; Alta °T; auditivos,
EN I:
Jun / 2020 Hasta 2500
ANONIMA MATERIALES F:
Jun / 2023 3 AÑOS msnm Cargas; 8-12 guantes,
CERRADA - J Ergonomicos; Otros; orejeras,
COMPUESTOS
&U Altura Estruc; mascarilla,
SOLPLAST Eléctricos arnes,
S.A.C. respiradores
IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGIAS
IMA  - Alergias  - Tifoidea  - Enf. Psiquiat.- - Fracturas  -  
HTA  - Asma  - Neoplasias  - Enf. Cardiov  - Anemia  -  
ACV  - Bronquitis  - Quemaduras  - Enf. Oculares  - Obesidad  -  
  TBC  - Diabetes  - Discopatias  - Enf. Reumat.  - Dislipid  -      
ETS  - Hepatitis AB  - Convulsiones  - [Link]  - Intoxicac  -   SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
VIH  - Hernias  - Gastritis  - Alt. en Piel  - Cirugias  -   FECHA QUE TUVO TBC
TEC  - Lumbalgias  - Ulceras  - Tendinitis  - Otros  -   COMPLETO TRATAMIENTO?
  OBSERVACIONES:
V. ABSENTISMO (Asociado a trabajo o no)
         

Enfermedad o Accidente Asociado al trabajo Año Dias de descanso

  Si No    
  NIEGA

NIEGA

VI. HÁBITOS NOCIVOS

       

  Tipo Cantidad Frecuencia

Alcohol CERVEZA 3 POCO
 
Tabaco CIGARRO 3 POCO
Drogas NO
Medicamentos NO

Av. de la Cultura 1507-C - San Sebastián, Cusco

Av. San Luis 1323 – San Luis, Lima

PACIENTE BEDIA CERDEÑA ANGELO NICOLAS HC Nº 75704421

VII - ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre Niega Hnos Niega

Madre Niega Hijos Niega

Conyuge Niega
 

VIII - EVALUACIÓN MÉDICA

Sintomas:
NO REFIERE SINTOMAS AL MOMENTO DEL EXAMEN

Examen Clínico, Talla(m) 1.69 Peso(Kg) 80 IMC 28.01  Per. Abd.: PAS 130 mmHg
Antropometría,
Func. vitales FC X' 58 FR X' 17 T ºC 36.6 FUR PAD 70 mmHg
 
Ectoscopía: Normal

Estado Mental: LOTEP

EXAMEN FÍSICO

SIN CORREGIR CORREGIDA VISIÓN DE PROFUNDIDAD NORMAL

AGUDEZA VISUAL
OD OI OD OI VISIÓN DE COLORES NORMAL
OJOS Y
ANEXOS OD: NO APLICA
OI: NO
VISIÓN DE LEJOS 20/40 20/30 FONDO DE OJO
APLICA
VISIÓN DE CERCA J-1 J-1 EXAMEN CLINICO
EXTERNO:

  Sin Hallazgos DESCRIPCIÓN DE ALTERACIONES

Piel X

Cabeza X

Oidos X

Nariz X

Boca X

Faringe X

Cuello X

Ap. Respiratorio X

Ap. Cardiovascular X

Ap. Digest / Abdomen X

Ap. G-U / Pelvis  

Miembros superiores X

Miembros inferiores X

Sistema Nervioso X

Sistema Linfatico X

Sist. Osteomuscular X

Columna X
OBSERVACIÓN

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Av. San Luis 1323 – San Luis, Lima

 PACIENTE BEDIA CERDEÑA ANGELO NICOLAS HC Nº 75704421
IX - CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
APTO PSICOLOGICAMENTE PARA EL PUESTO

X - CONCLUSIONES DE RADIOGRAFÍA DE TORAX

RADIOGRÁFICO DE TORAX: RX DE TORAX DENTRO DE LIMITES NORMALES.

XI - HALLAZGOS DE LABORATORIO
PH: 6

XII - CONCLUSIONES DE AUDIOMETRIA

NORMOACUSIA BILATERAL

XIII - CONCLUSIONES DE ESPIROMETRÍA

EXAMEN NO SOLICITADO

XIV - OTRAS CONCLUSIONES

1- EXAMEN VISUAL: AMETROPIA LEVE BILATERAL NO CORREGIDA
2- MUSCULOESQUELÉTICO: SISTEMA OSTEOARTICULAR ADECUADO
3- ALTURA ESTRUCTURAL: APTO
4- IMC: 28.01
5- PRESIÓN ARTERIAL: 130 / 70
NOTA:

XV - DIAGNÓSTICO MÉDICO OCUPACIONAL/CONCLUSIONES P D R CIE-10

1
2
3
4
OTROS DIAGNÓSTICOS        
1 SOBREPESO X R63.5
2 AMETROPIA LEVE BILATERAL NO CORREGIDA X H52.7
3 ONICOMICOSIS X B35.1
4
 
APTITUD
 

APTO X   APTO CON   NO APTO

RESTRICCIONES
               
XVII - RECOMENDACIONES/RESTRICCIONES
SE RECOMIENDA DIETA HIPOCALORICA E HIPOGRASA SUPERVISADA POR NUTRICIONISTA,REALIZAR EJERCICIOS FISICOS
-
INTERDIARIOS.
- USAR LENTES CORRECTORES PARA LEJOS OPCIONAL Y CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGIA
- CONTROL CON DERMATOLOGIA PARA TRATAMIENTO

MÉDICO EVALUADOR

Dr.(a) ENRIQUE FLORIAN RODRIGUEZ *

FECHA: 07-07-2023

Huella Digital y Firma del Paciente (con la cual declara que la información declarada es veraz)

Av. de la Cultura 1507-C - San Sebastián, Cusco

Av. San Luis 1323 – San Luis, Lima

 INFORME DEL EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL
J & U SOLUCIONES PLASTICAS SOCIEDAD ANONIMA CERRADA - J &
EMPRESA: ID / DNI: 75704421
U SOLPLAST S.A.C.
APELLIDO Y NOMBRES: BEDIA CERDEÑA ANGELO NICOLAS EDAD: 25 años
PUESTO: OPERARIOS EN MATERIALES COMPUESTOS SEXO: Masculino
FECHA DE EXAMEN: 07-07-2023 N° HC: 75704421
TIPO DE EXAMEN: PRE OCUPACIONAL
SIGNOS VITALES:
Peso: 80 kg Talla: 1.69 m IMC: 28.01 Kg/.m2 PA: 130 / 70 mmHg Cintura:
Cadera: ICC: FC: 58 min FR: 17 min T°.: 36.6 °C
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

RESULTADO DE EXÁMENES
NUTRICIONAL: SOBREPESO ONICOMICOSIS , Anamnesis: NO REFIERE SINTOMAS AL MOMENTO DEL EXAMEN
MUSCULOESQUELETICO:SISTEMA OSTEOARTICULAR ADECUADO.
LABORATORIO: Glucosa: 84.26 Hemoglobina: 14.4 gr/dl Grupo y Factor: B POSITIVO

Colesterol: Triglicéridos: Orina: NORMAL

OFTALMOLOGÍA: AMETROPIA LEVE BILATERAL NO CORREGIDA .
RADIOLOGIA: RADIOGRAFIA DE TORAX NORMAL
PSICOLOGÍA: APTO PSICOLOGICAMENTE PARA EL PUESTO
DIAGNOSTICOS:
- SOBREPESO
- AMETROPIA LEVE BILATERAL NO CORREGIDA
- NORMOACUSIA BILATERAL
- RADIOGRAFIA DE TORAX NORMAL
- SISTEMA OSTEOARTICULAR ADECUADO
- ONICOMICOSIS
- APTO PSICOLOGICAMENTE PARA EL PUESTO
- APTO PARA TRABAJOS EN ALTURA ESTRUCTURAL SOBRE 1.8 MTS
RECOMENDACIONES
- SE RECOMIENDA DIETA HIPOCALORICA E HIPOGRASA SUPERVISADA POR NUTRICIONISTA,REALIZAR EJERCICIOS
FISICOS INTERDIARIOS.
- USAR LENTES CORRECTORES PARA LEJOS OPCIONAL Y CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGIA
- USO DE PROTECTORES AUDITIVOS EN ZONAS DE RUIDOS MAYORES A 85 DBS, CONTROL AUDIOMETRICO ANUAL .
- CONTROL CON DERMATOLOGIA PARA TRATAMIENTO
- REALIZAR PAUSAS ACTIVAS EN ÁREA LABORAL, EJERCICIOS DE RELAJACIÓN O ACTIVIDADES DE ESPARCIMIENTO AL
AIRE LIBRE PARA PREVENIR EL ESTRÉS. MANTENER SU OPTIMISMO Y BUEN HUMOR YA QUE PROPORCIONA MAYOR
TOLERANCIA Y RESISTENCIA AL ESTRÉS
- 1- EL TRABAJO EN ALTURA DEBE TENER INICIO PROGRESIVO
2- NO REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA FÍSICA BAJO LOS
EFECTOS DE ANTIDEPRESIVOS, ANSIOLÍTICOS, SEDANTES E HIPNÓTICOS
3- CUMPLIR ESTRICTAMENTE CON EL
CHECKLIST REALIZADO POR EL ÁREA DE SEGURIDAD
4- CONTROL ANUAL
APTITUD
X APTO APTO CON RESTRICCIONES OBSERVADO NO APTO
RESTRICCIONES

FECHA DE VIGENCIA 07/07/2024

  FIRMA DEL MÉDICO

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Av. San Luis 1323 – San Luis, Lima

 EVALUACION MUSCULO ESQUELETICO

Tipo de evaluación: PRE OCUPACIONAL

Historia Clínica: 28985 Fecha:
Lima, 07 de Julio 2023
J & U SOLUCIONES PLASTICAS SOCIEDAD ANONIMA OPERARIOS EN MATERIALES
Empresa: Cargo:
CERRADA - J & U SOLPLAST S.A.C. COMPUESTOS
Apellidos y Nombres: BEDIA CERDEÑA ANGELO NICOLAS
Doc. de identidad: 75704421 Edad: 25 Fecha Ncto.:
21/01/1998 Lugar Ncto.:
Domicilio: Lima - Lima - Villa El Salvador
Teléfono: 974472458 Estado Civil: SOLTERO (A) Sexo: Masculino

Aptitud de Espalda Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos Observaciones

FLEXIBILIDAD

FUERZA
1 NO
ABDOMEN

CADERA 1 NO

MUSLO 1 NO

ABDOMEN

1 NO
LATERAL

        TOTAL 4  
Rangos Articulares Óptimo: 1 Limitado: 2 Muy Limitado: 3 Ptos Dolor contra resistencia SI / NO
Abeducción de
hombro (Normal 0º 1 NO
- 180º)

Aducción de
hombro (Normal 0º 1 NO
- 80º)

Rotación externa

1 NO
(Normal 0º-90º)

Rotación interna de
1 NO
hombro

Observaciones: TOTAL 4  
No tiene limitaciones funcionales para su completa participación en actividades que requieran levantar peso bajo condiciones
adecuadas de instrucción relacionadas a los mecanismos propios del cuerpo
 
Según la EVALUACIÓN DE CAPACIDAD FÍSICA,el médico que suscribe CERTIFICA que el trabajador:
 
No tiene limitaciones funcionales
   
Tiene limitaciones funciones
 

 
      FIRMA MÉDICO EVALUADOR

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Av. San Luis 1323 – San Luis, Lima

  Historia Clínica: 75704421

  COLUMNA VERTEBRAL  
DESVIACIONES DEL EJE LATERAL DESVIACIONES DEL
EJE ANTERO- PALPACIÓN
POSTERIOR
EVALUACIÓN ESTÁTICA Apófisis
Concavidad Concavidad Contractura
Normal Normal Aumentada Disminuida espinosas
derecha izquierda muscular
dolorosas
Columna Cervical SI - - SI - - NO NO
Columna Dorsal SI - - SI - - NO NO
Columna Lumbar SI - - SI - - NO NO
MOVILIDAD - DOLOR

EVALUACIÓN DINAMICA Lateralización Lateralización Rotación Rotación Alt. Masa

Flexión Extensión Irradiación
izquierda derecha
izquierda derecha Muscular

Columna Cervical 0 0 0 0 0 0 NO NO
Columna Dorsal 0 0 0 0 0 0 NO NO
Columna Lumbar 0 0 0 0 0 0 NO NO
MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN. DINÁMICA DE
ARTICULACIONES Abducción Aducción Flexión Extensión Rotación Rotación Irradiación Alt. Masa
Externa Interna Muscular

Hombro derecho 0 0 0 0 0 0 NO NO
Hombro izquierdo 0 0 0 0 0 0 NO NO
Codo derecho 0 0 0 0 0 0 NO NO
Codo izquierdo 0 0 0 0 0 0 NO NO
Muñeca derecha 0 0 0 0 0 0 NO NO
Muñeca izquierda 0 0 0 0 0 0 NO NO
Manos y dedos derechos 0 0 0 0 0 0 NO NO
Manos y dedos izquierdos 0 0 0 0 0 0 NO NO
Cadera derecha 0 0 0 0 0 0 NO NO
Cadera izquierda 0 0 0 0 0 0 NO NO
Rodilla derecha 0 0 0 0 0 0 NO NO
Rodilla izquierda 0 0 0 0 0 0 NO NO
Tobillo derecho 0 0 0 0 0 0 NO NO
Tobillo izquierdo 0 0 0 0 0 0 NO NO
PUNTUACIÓN DE REFERENCIA (SIGNOS Y SÍNTOMAS) DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS
Grado 0 Ausencia de signos y sintomas.
Grado 1 Contractura y/o dolor a la movilización.
Grado 2 Grado 1 más dolor a la palpación y/o percusión
Grado 3 Grado 2 más limitación funcional evidente clínicamente
Grado 4 Dolor en reposo
DIAGNÓSTICO
SISTEMA OSTEOARTICULAR ADECUADO

VALORACIÓN APTO X NO APTO EN OBSERVACION EVALUADO

RECOMENDACIONES

         

        Firma y sello del médico

C.M.P.  

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 CERTIFICACIÓN DE SUFICIENCIA MÉDICA PARA TRABAJOS EN ALTURA

(encima de los 1.8 metros)

1.- FILIACIÓN
Apellidos y Nombres BEDIA CERDEÑA ANGELO NICOLAS Fecha: 07-07-2023
DNI 75704421 EDAD 25   AÑOS SEXO: M
(X)       F
(   )
Área de Trabajo OPERARIOS EN MATERIALES COMPUESTOS
Empresa J & U SOLUCIONES PLASTICAS SOCIEDAD ANONIMA CERRADA - J & U SOLPLAST S.A.C.
2.- ANTECEDENTES
  SI NO   SI NO
Insuficiencia cardiaca ,enfermedad
Tiene fobia (Miedo) a las alturas. X X
coronaria,arritmias,porta marcapaso, protesis valvular.
Epilepsia/convulciones u otra enfermedad que condiciona perdida de
X Asma bronquial:patrón obstructivo moderado o severo. X
conciencia.
Alcoholismo o abuso de otras sustacias (adiccion). X Hipertension arterial no controlada. X
Portador de enfermedad psicriaticás. X Hipoacusia severa. X
Diabetes mellitus o hipoglicemia no controlada. X Alteracion de la agudeza visual(lejos) y/o Esteropsia. X
Migraña. X Declarado NO APTO apra labor de altura en el ultimo X
examen ocupacional.
Comentarios / Detalle:  
3.- EVALUACIÓN:
  SI NO   SI NO
Hipoacusia con compromiso de frecuencias
Se encuentra Usted resfriado o con algún cuadro respiratorio. X conversacionales con promedio mayor a 40 dB uni o X
bilateral incuso con audifonos.
Alteración de la agudeza visual(de lejos diferente a 20/30
Sufre de vértigos o mareos diagnosticados recientemente. X en cada ojo) y/o de la visión de profundidad incluso con X
lentes correctores.
Detalle las medicinas que está tomando:  
4.- EXAMEN FISICO:
FC: 58 X' FR: 17 X' P.A: 130 / 70 mm/Hg Talla: 1.69 mt. Peso: 80 Kg. . IMC: 28.01
  SI NO   SI NO
Limitación en fuerza y/o movilidad de extremidades(Mayor a 2kg/fuerza
X Presencia de nistagmus. X
en cada mano).
Alteración presente del equilibrio. X Anormalidad en movimientos oculares. X
Anormalidad en la marcha. X Pupilas no CIRLA. X
Alteración de la coordinación presente. X Anormalidad del Lenguage. X
Asimetria facial. X Movimientos Involuntarios. X
Detalle información:  
 
5.- CONCLUSIÓN DE LA PRESENTE EVALUACIÓN:   
APTO PARA TRABAJAR ENCIMA DE LOS 1.8 METROS SI OBSERVADO
DESDE 07/07/2023 HASTA 07/07/2024 X
COMENTARIOS
6.- OBSERVACIONES /RECOMENDACIONES:    
APTO PARA TRABAJOS EN ALTURA ESTRUCTURAL SOBRE 1.8 MTS

1- El trabajo en altura debe tener inicio progresivo

2- No realizar trabajos en altura física bajo los efectos de antidepresivos,
ansiolíticos, sedantes e hipnóticos
3- Cumplir estrictamente con el checklist realizado por el área de seguridad
4- Control anual

NOTA AL PIE: La presente certificación tiene una validez igual a la

señalada en CONCLUSION. La aparición de alguna enfermedad NUEVA
durante la duración de esta certificación invalida este permiso y deberá
ser reevaluado medicamente antes de continuar trabajando sobre los 1.8
metros de altura.

Av. de la Cultura 1507-C - San Sebastián, Cusco

Av. San Luis 1323 – San Luis, Lima

 DECLARACIÓN JURADA DE DATOS MÉDICOS Y ANTECEDENTES

EMPRESA: J & U SOLUCIONES PLASTICAS SOCIEDAD ANONIMA CERRADA - J & U SOLPLAST S.A.C. FECHA: 07-07-2023
       
Yo: BEDIA CERDEÑA ANGELO NICOLAS de 25 años de edad, con
DNI: 75704421 declaro que toda la información proporcionada en esta declaración jurada es verdadera no habiendo omitido
ningún dato voluntariamente.

1- RIESGOS LABORALES RELACIONADOS AL PUESTO DE TRABAJO Tipo de Examen PREOCUPACIONAL

  Tipo de labor
  Ruido X Vibraciones Temperatura Químicos   Horas/día, Expuesto
  Polvo X Altura Estruc. Cancerígenos Posturas   Uso de EPP si
  Cargas Altura msnm Biológicos Eléctricos   Restricciones Médicas:

  Otros:  
 
2- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OCUPACIONALES

 
  Presuntas Enfermedades relacionadas al trabajo que declara
  NIEGA Fecha: ¿Recibio tratamiento? Días de descanso
  Fecha: ¿Recibio tratamiento? Días de descanso
  Presuntos Accidentes que declara haber padecido:
  NIEGA Fecha: ¿Dejo incapacidad? Días de descanso
  Fecha: ¿Dejo incapacidad? Días de descanso
 
3- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGÍAS
 
  IMA - Alérgias - Tifoidea - Enf. Psiquiat. - Fracturas -  
  HTA - Asma - Neoplasias - Enf. Cardiov. - Anemia -  

  ACV - Bronquitis - Quemaduras - Enf. Oculares. - Obesidad -  

  TBC - Diabetes - Discopatias - Enf. Reumat. - Dislipid. -  

  ETS - Hepatitis - Convulsiones - Enf. Pulmonares. - Intoxicac. -   SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
FECHA QUE TUVO
  VIH - Hernias - Gastritis - Alter. de la Piel - Amputación -  
TBC        
¿COMPLETO
  TEC - Lumbalgias - Úlceras - Tendinitis - Sordera -  
TRATAMIENTO?
Si    No   
  Fobias - Vertigos - Migrañas - Onicomicosis - Otros -
 

OBSERVACIONES:

 
4- HÁBITOS NOCIVOS
    Tipo Cantidad Frecuencia  

  Alcohol CERVEZA 3 POCO

  Tabaco CIGARRO 3 POCO
  Drogas NO NO NO
  Medic. NO
   
5- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
  Padre NO REFIERE   Hnos NO REFIERE

  Madre NO REFIERE   Hijos NO REFIERE

  Conyuge NO REFIERE
 
 
6- OTRAS OBSERVACIONES
 

* Toda la información que he proporcionado es verdadera, no habiendo omitido ningún dato voluntariamente.

Av. de la Cultura 1507-C - San Sebastián, Cusco

Av. San Luis 1323 – San Luis, Lima

 HISTORIA OCUPACIONAL
           

           

Apellidos y Nombres: BEDIA CERDEÑA ANGELO NICOLAS   N° Registro: 75704421   Fecha Nacimiento: 21/01/1998   Sexo: MASCULINO
                       
Lugar de Nacimiento: --   Lugar de procedencia: Villa El Salvador - Lima - Lima
                       

 
Actividades Área Ocupación Tiempo de Trabajo Uso EPP
Fecha de Peligros / Agentes
Empresas Altitud de la de
Inicio Subsuelo Superficie Ocupacionales Tipo EPP
Empresa Trabajo
Polvo; Posturas; Ruido; Caídas; botas, lentes, casco, ropa,
J & U SOLUCIONES PLASTICAS Hasta OPERARIOS EN
Mov. Repetitivos; Alta °T; Cargas; tapones auditivos, guantes,
Jun / 2020 SOCIEDAD ANONIMA CERRADA - 2500 MATERIALES 3 AÑOS
Ergonomicos; Otros; Altura orejeras, mascarilla, arnes,
J & U SOLPLAST S.A.C. msnm COMPUESTOS
Estruc; Eléctricos respiradores

           

  2023 07 07    

  Año Mes Día    

Firma del Trabajador p. Médico del Trabajo
 INFORME DE LABORATORIO

FECHA : 07-07-2023 SEXO : MASCULINO

NOMBRE : BEDIA CERDEÑA ANGELO NICOLAS

EDAD : 25 años

J & U SOLUCIONES PLASTICAS SOCIEDAD ANONIMA CERRADA -

EMPRESA :      
J & U SOLPLAST S.A.C.

PUESTO : OPERARIOS EN MATERIALES COMPUESTOS      

Hematologia
  RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
Hemograma NORMAL
RECUENTO CELULAR
Hematíes 4.47 10 6/uL 4.2 - 6.3
Plaquetas 202 10 3/uL 150 - 450
Leucocitos 6.36 Mil/uL 4.5 - 10.5
HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO
Hombre: 13.5-18.0

Hemoglobina 14.4 gr/dl

Mujer: 12.5-16.0
Hombre: 42-52

Hematocrito 44.2 %
Mujer: 37-47
FORMULA DIFERENCIAL
PORCENTUAL
Abastonados 0 % 0.0 - 5.0
Segmentados 59 % 45.0 - 74.0
Eosinofilos 0 % 0-4
Basofilos 0 % 0 - 1.2
Monocitos 6 % 0-7
Linfocitos 35 % 20 - 50
Observaciones

Av. de la Cultura 1507-C - San Sebastián, Cusco

Av. San Luis 1323 – San Luis, Lima

 INFORME DE LABORATORIO

FECHA : 07-07-2023 SEXO : MASCULINO

NOMBRE : BEDIA CERDEÑA ANGELO NICOLAS

EDAD : 25 años

J & U SOLUCIONES PLASTICAS SOCIEDAD ANONIMA CERRADA -

EMPRESA :      
J & U SOLPLAST S.A.C.

PUESTO : OPERARIOS EN MATERIALES COMPUESTOS      

Bioquimica
  RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
Grupo Sanguineo B
Factor POSITIVO
Adultos: 60-110

60-90 AÑOS: 82-115

Glucosa Basal 84.26 mg/dl

> 90 años: 75-121

niños: 60-100

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 INFORME DE LABORATORIO

FECHA : 07-07-2023 SEXO : MASCULINO

NOMBRE : BEDIA CERDEÑA ANGELO NICOLAS

EDAD : 25 años

J & U SOLUCIONES PLASTICAS SOCIEDAD ANONIMA CERRADA -

EMPRESA :      
J & U SOLPLAST S.A.C.

PUESTO : OPERARIOS EN MATERIALES COMPUESTOS      

Uroanalisis
  RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
Examen de Orina Completo NORMAL
EXAMEN MACROSCOPICO
Color AMARILLO Amarillo
Aspecto TRANSPARENTE
Densidad 1.020 1.005 - 1030
EXAMEN BIOQUIMICO
PH 6 6.5 - 7.5
Glucosa NEGATIVO
Bilirrubina NEGATIVO NEGATIVO
Cuerpos Cetónicos NEGATIVO NEGATIVO
Proteinas NEGATIVO NEGATIVO
Urobilinogeno NEGATIVO NEGATIVO
Nitritos NEGATIVO NEGATIVO
Sangre NEGATIVO NEGATIVO
Leucocitos 1-2 Cel/c Menor de 5
Hematies 0-1 Cel/c < 5 x campo
Germenes NSO
Otros
Celulas Epiteliales 0-1

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 INFORME DE AUDIOMETRÍA

Apellidos y Nombres BEDIA CERDEÑA ANGELO NICOLAS Edad 25 Fecha 07-07-2023

J & U SOLUCIONES PLASTICAS
Empresa SOCIEDAD ANONIMA CERRADA - J & U Doc. Identidad / DNI 75704421 Audimetro AMPLIVOX
SOLPLAST S.A.C.
OPERARIOS EN MATERIALES
Ocupación Sexo Masculino Cal. Anual 20-01-2023
COMPUESTOS
OPERARIOS EN MATERIALES
Puesto Tipo de evaluación PREOCUPACIONAL Marca AMPLIVOX
COMPUESTOS
        Modelo 260

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

             
ANTECEDENTES RELACIONADOS   SINTOM.   ACTUALES   TRABAJO ANTERIOR   TRABAJO ACTUAL
                     
Consumo de tabaco NO   Hipoacusia NO   Expuesto a ruido NO   Expuesto a ruido NO
Exposic. a Quimicos NO   Otalgia NO   horas/día expuesto N.A.   horas/día expuesto N.A.
Servicio militar NO   Zumbidos NO   Apreciacion del ruido N.A.   Apreciacion del ruido N.A.
Hobbies con ruido NO   Mareos NO   Uso Tapones NO   Usa Tapones NO
Uso de ototoxicos NO   Otitis NO   Uso Orejeras NO   Usa Orejeras NO
infección al oído NO   Resfrío NO   Tiempo de trabajo   Tiempo de trabajo
OTOSCOPÍA
Oído Derecho: CAE PERMEABLE Y MEMBRANA TIMPANICA INTEGRA
Oído Izquierdo: CAE PERMEABLE Y MEMBRANA TIMPANICA INTEGRA
AUDIOMETRÍA DE TONOS PUROS

     

Oído derecho       Oído izquierdo

Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000       Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
OD 15 10 05 10 10 10 05 10 OI 15 10 10 05 10 10 05 10
  VIA AÈREA  
   
OD OI
VIA OSEA
   
( AUDIOGRAMA PARA TAMIZAJE AUDITIVO Y SEGUIMIENTO, NO REPRESENTA DIAGNOSTICO CONFIRMATORIO, NI DE ENFERMEDAD
PROFESIONAL)
INTERPRETACIÓN AUDIOMETRÍCA BASADA EN LA CLASIFICACIÓN CON METODO KLOCKHOFF MODIFICADA:
CONCLUSIONES:
Z01.1 NORMOACUSIA BILATERAL
RECOMENDACIONES
USO DE PROTECTORES AUDITIVOS EN ZONAS DE RUIDOS MAYORES A 85 DBS, CONTROL AUDIOMETRICO ANUAL .

         

      FIRMA Y SELLO DEL MEDICO

NOTA: Audiometrias alteradas (STS) deben confirmarse (ORL) en los siguientes 30 días, según Guia Minsa y AAO-HNS

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 INFORME OFTALMOLÓGICO
APELLIDOS Y NOMBRES BEDIA CERDEÑA ANGELO NICOLAS
EMPRESA J & U SOLUCIONES PLASTICAS SOCIEDAD ANONIMA CERRADA - J & U SOLPLAST S.A.C.
CARGO OPERARIOS EN MATERIALES COMPUESTOS EDAD 25 SEXO   
TIPO DE EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL FECHA DE EXAMEN 07-07-2023

ANTECEDENTES
Personales:            

  Glaucoma : HTA :
  Diabetes : Otras Enf. Oculares :

Familiares:            
  Glaucoma : Cataratas :

  Otros : NO APLICA      

AGUDEZA VISUAL-REFRACCIÓN  
   
SIN
CON
AV.
  OJO A.E ESF. CIL EJE DIP
CORRECTORES CORRECTORES SUBJETIVA
OD 20/40
LEJOS
OI 20/30
VISIÓN
OD Y OI 20/30  
BINOCULAR
OD J-1        
CERCA
OI J-1        

  Visión de colores : NORMAL    

  Estereopsis : NORMAL    

BIOMICROSCOPIA      

  Parpados y anexos OD : NO APLICA   Parpados y anexos OI : NO APLICA

  Conjuntivas OD : NORMAL   Conjuntivas OI : NORMAL
  Cornea OD : NO APLICA   Cornea OI : NO APLICA
  Cristalino OD : NO APLICA   Cristalino OI : NO APLICA
FONDO DE OJO (directo)      
  Ojo derecho OD : NO APLICA   Ojo izquierdo OI : NO APLICA
TONOMETRIA      
  Ojo derecho OD : NO APLICA   Ojo izquierdo OI : NO APLICA
  Hipertensión ocular OD : NO APLICA   Hipertensión ocular OI : NO APLICA
REFLEJOS PUPILARES      

  Reflejos pupilares : NORMAL    

EXAMEN CLÍNICO
     
EXTERNO
   

CONCLUSIONES OFTALMOLOGICAS
1 - AMETROPIA LEVE BILATERAL NO CORREGIDA
     

RECOMENDACIONES OFTALMOLOGICAS
1 - USAR LENTES CORRECTORES PARA LEJOS OPCIONAL Y CONTROL ANUAL POR
 
OFTALMOLOGIA
  FIRMA DEL MÉDICO  

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 INFORME RADIOGRÁFICO DE TORAX

APELLIDOS Y NOMBRES : BEDIA CERDEÑA ANGELO NICOLAS

EDAD : 25 años

FECHA : 07-07-2023

EMPRESA : J & U SOLUCIONES PLASTICAS SOCIEDAD ANONIMA CERRADA - J & U SOLPLAST S.A.C.
 

El estudio radiográfico de toráx tomada en incidencia (PA) muestra:

 

DESCRIPCION

TRANSPARENCIA PULMONAR CONSERVADA.

SENOS COSTOFRENICOS Y COSTODIAFRAGMATICOS LIBRES.

ICT CONSERVADO.

ESTRUCTURAS OSEAS SIN ALTERACIONES.

PARTES BLANDAS SIN CALCIFICACIONES PATOLÓGICAS.

BOTÓN AORTICO NORMAL.

 
CONCLUSIONES

RX DE TORAX DENTRO DE LIMITES NORMALES.

  Atentamente  

   

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 Anexo 1

Historia Clínica Psicológica Ocupacional

N° HC 75704421   Fecha de evaluación: 07 07 23  

        DIA MES AÑO  

I.- DATOS GENERALES:

  Apellidos y Nombres : BEDIA CERDEÑA ANGELO NICOLAS

  Edad : 25 años

  Fecha de Nacimiento : 21-01-1998

  Lugar de Nacimiento : - -

  Estado Civil : SOLTERO

  Grado de Instrucción : UNIVERSITARIO INCOMPLETO

  Lugar de Residencia : MZ B 6A LOTE 22 PRINCIPE DE ASTURIAS

  Evaluación : Pre-Ocupacional Ocupacional Post - Ocupacional

II.- MOTIVO DE LA EVALUACIÓN

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA OCUPACIONAL A SOLICITUD DE LA EMPRESA

III. DATOS OCUPACIONALES

  3.1- EMPRESA ACTUAL (postula, trabaja o trabajó)

  Nombre de la Empresa J & U SOLUCIONES PLASTICAS SOCIEDAD ANONIMA CERRADA - J & U SOLPLAST S.A.C.

  Actividad de la Empresa
  Área de trabajo OPERATIVO Superficie (  ) Subsuelo (  ) Tiempo Total Laborando 3 MESES
  Puesto OPERARIOS EN MATERIALES COMPUESTOS

  Principales Riesgos
Accidentes e incidentes en el ámbito Laboral.

  Medidas de Seguridad
Reglamento Interno, Monitorios de Riesgos Ocupacionales, Plan de Capacitación Anual, equipos de seguridad.

  3.2- ANTERIORES EMPRESA (experiencia laboral)

TIEMPO
FECHA NOMBRE DE LA EMPRESA ACT. DEL EMPRESA PUESTO CAUSA DEL RETIRO
SUP SUB
J & U SOLUCIONES PLASTICAS
OPERARIOS EN
SOCIEDAD ANONIMA
Jun 2020 MATERIALES X
CERRADA - J & U SOLPLAST
COMPUESTOS
S.A.C.

IV. HISTORIA FAMILIAR

No refiere antecedentes familiares significativos

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 GEMO - 002/Guìas de Evaluación Médico Ocupacional

V.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo de trabajo)

Ninguno

VI.- HÁBITOS (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)

Menciona que es de su agrado realizar deporte 2 veces por semana

VII.- OTRAS OBSERVACIONES :

Ninguno

VIII.- EXAMEN MENTAL :

8.1- OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS: Resultado Nombre
-Presentación: Adecuado (X) Inadecuado (  ) TEST DE YOSHITAKE
-Postura: Erguida (X) Encorvada (  ) No presenta
(FATIGA)
-Discurso: Ritmo: Lento
(  )   Rápido
(  )    Fluido
(X)    ESCALA DE
  Tono: Bajo
(  )   Moderado
(X)   Alto
(  )   No
VULNERABILIDAD DEL
  Articulación: Con dificultad
(  ) Sin dificultad
(X) vulnerable
ESTRÉS
-Orientación: Tiempo: Orientado (X) Desorientado (  ) MINI TEST
  Espacio: Orientado (X) Desorientado (  ) Estable
PSIQUIÁTRICO
  Persona: Orientado (X) Desorientado (  )
8.2- PROCEDIMIENTOS COGNITIVOS

• Lúcido, atento: LUCIDO

• Pensamiento: FUNCIONAL

• Percepción: NORMAL

• Memoria: Corto Plazo

(X) Mediano Plazo
(X) Largo Plazo
(X)

• Inteligencia: PROMEDIO
• Apetito: ADECUADO

• Sueño: SIN DIFICULTAD

• Afectividad: EXPRESIVO
RASGOS DE PERSONALIDAD QUE LE PERMITEN UN ADECUADO
• Personalidad:
DESEMPEÑO LABORAL

• Conducta Sexual: NORMAL

IX. DIAGNÓSTICO FINAL:
Área Cognitiva:    Impresión de inteligencia de nivel promedio con capacidad de comprensión para un adecuado desenvolvimiento laboral. En tal
sentido puede lograr un nivel reflexivo y resolutivo requerido para la toma de decisiones y aplicación de criterio técnicos en situaciones específicos.

Se concluye: Sin Riesgo

(X) Riesgo Medio (  ) Riesgo Bajo
(  )
Área Emocional:   A la fecha se encuentra emocionalmente estable con recursos de afrontamiento a las demandas del entorno. Posee sentido del
deber y perseverancia, aspectos que son favorables para formar relaciones interpersonales e integrarse con el equipo de trabajo. Busca soluciones
alternativas a los problemas y tiene capacidad para una mirada global sin perder de vista los detalles. Aporta un trabajo de calidad, con buena
orientación a resultados.

Se concluye: Sin Riesgo

(X) Riesgo Medio (  ) Riesgo Bajo
(  )
Nivel de Riesgo General Encontrado: Alto
(  ) Medio (  ) Bajo
(X)      Área de Riesgo Identificada: No presenta

   

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 Anexo2

Nro. Inf: PQ1340-000003   N° HC: 75704421  

I.- Datos Generales

Apellidos y Nombres: BEDIA CERDEÑA ANGELO NICOLAS

21 01 1998
Edad: 25 años Lugar de Nacimiento: -- Fecha de Nacimiento: Día Mes Año
Grado de Instrucción: UNIVERSITARIO INCOMPLETO Lugar de Residencia MZ B 6A LOTE 22 PRINCIPE DE ASTURIAS
Puesto de trabajo: OPERARIOS EN MATERIALES COMPUESTOS  

J & U SOLUCIONES PLASTICAS SOCIEDAD ANONIMA CERRADA - J & U

Empresa donde labora: 07 07 23
SOLPLAST S.A.C.
Día Mes Año
    Fecha de evaluación: 

II.- MOTIVO DE EVALUACIÓN

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA OCUPACIONAL A SOLICITUD DE LA EMPRESA

III.- Observación de Conductas

Presentación Adecuado (X) Inadecuado (  )      

Postura Erguida (X) Encorvada (  )      

Discurso Ritmo: Lento (  ) Rápido (  ) Fluido (X)

  Tono: Bajo (  ) Moderado (X) Alto (  )
  Articulación: con dificultad (  ) sin dificultad (X)    

Orientación Tiempo: Orientado (X) Desorientado (  )    

  Espacio: Orientado (X) Desorientado (  )    

  Personal: Orientado (X) Desorientado (  )    

IV.- RESULTADOS DE EVALUACIÓN

      • Nivel Intelectual : PROMEDIO
      • Coordinación Visomotríz : ADECUADO
      • Nivel de Memoria : Corto Plazo, Mediano Plazo, Largo Plazo
      • Riesgos Psicosociales : NO EXISTEN RIESGOS PSICOSOCIALES EVIDENTES.
      • Personalidad : RASGOS DE PERSONALIDAD QUE LE PERMITEN UN ADECUADO DESEMPEÑO LABORAL.
      • Afectividad : CAPACIDAD DE DEMOSTRAR AFECTO ASERTIVAMENTE.
      • Factores Psicosociales : FACTORES PSICOSOCIALES SIN ALTERACIONES PARA EL TRABAJADOR
V.- CONCLUSIONES
Area Cognitiva:   Impresión de inteligencia de nivel promedio con capacidad de comprensión para un adecuado desenvolvimiento
laboral. En tal sentido puede lograr un nivel reflexivo y resolutivo requerido para la toma de decisiones y aplicación de criterio técnicos en
situaciones específicos.
Se concluye: Sin Riesgo
(X) Riesgo Medio (  ) Riesgo Bajo
(  )
Area Emocional:   A la fecha se encuentra emocionalmente estable con recursos de afrontamiento a las demandas del entorno. Posee
sentido del deber y perseverancia, aspectos que son favorables para formar relaciones interpersonales e integrarse con el equipo de
trabajo. Busca soluciones alternativas a los problemas y tiene capacidad para una mirada global sin perder de vista los detalles. Aporta
un trabajo de calidad, con buena orientación a resultados.
Se concluye: Sin Riesgo
(X) Riesgo Medio (  ) Riesgo Bajo
(  )
Nivel de Riesgo General Encontrado: Alto
(  ) Medio (  ) Bajo
(X)      Área de Riesgo Identificada: No presenta
APTO          NO APTO            OBSERVADO       APTO CON RESTRICCIÓN       EVALUADO
 
VI. RECOMENDACIONES
Realizar pausas activas en área laboral, ejercicios de relajación o actividades de esparcimiento al aire libre para prevenir el estrés.

Mantener su optimismo y buen humor ya que proporciona mayor tolerancia y resistencia al estrés

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 AUTORIZACIÓN DE LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA

Yo, BEDIA CERDEÑA ANGELO NICOLAS con documento de identidad N°

75704421
con domicilio en
MZ B 6A LOTE 22 PRINCIPE DE ASTURIAS
autorizo a

Red Salud S.A.C, a entregar información concerniente a mi estado de salud, la que

puede incluir copias de las evaluaciones médicas y resultados de exámenes

auxiliares realizados, para fines de gestión del médico encargado de la Vigilancia

Médica Ocupacional de la Empresa / Institución J & U SOLUCIONES PLASTICAS

SOCIEDAD ANONIMA CERRADA - J & U SOLPLAST S.A.C. según los riesgos

presentes en mi puesto de trabajo y cumpliendo el deber de confidencialidad.

Por lo tanto, firmo el presente documento en señal de conformidad, en la ciudad de

Lima, el día VIERNES 07 de JULIO de 2023

  Firma del Trabajador   Huella Digital  

DNI 75704421
 
 
 

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 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE EXAMEN MÉDICO

YO, BEDIA CERDEÑA ANGELO NICOLAS

con documento de identidad N°

75704421
,
teléfono N°
974472458
,
correo electrónico:

declaro haber acudido de forma libre, voluntaria y consciente a Red Salud S.A.C, para

someterme a Exámen Médico PREOCUPACIONAL para lo cual he sido informado (a) sobre

la naturaleza de la atención médica y procedimientos complementarios requeridos,

incluyendo los riesgos reales y potenciales; así como los beneficios.

Por lo tanto, después de haber sido absueltas todas mis dudas y preguntas, doy mi

consentimiento para que se proceda a realizarme la evaluación médica y los procedimientos

que correspondan.
El presente consentimiento se ampara en lo dispuesto en el Artículo 15°

de la Ley General de Salud modificado por la Ley N° 29414, LEY QUE ESTABLECE LOS

DERECHOS DE LAS PERSONAS USUARIAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD.

Dejo constancia de mi decisión firmando el presente documento, en la ciudad de Lima, el

día 07 de Julio de 2023

  Firma del Trabajador   Huella Digital  

DNI 75704421
 
 

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