ge Bolvariano | ; | TRZAMORA ANEXOS PARA CARPETA NRO 2. RAPCCE 26os are [SERS SE| 2 ie Roriqua Tare OFERTA DE SERVICIOS - ‘A. IDENTIFICACION A: TAPELLIDOS Nowe ‘2 CEDULA DEIDENTIDAD “3 NACIONALIDAD | Ad SIESNATURALIZADO INDIQUELA | A'S DUGARDENACIMMENTO (PAIS, ESTADO) venezorano (| FECHA exrmanseo O] | pe Gacera oriciat Foro ‘A. 6 FECHA NACIMIENTO 4.7 EDAD [~ *SEXT ESSE: ‘A10 TRABAJASU CONYUGE wiascuno | sorrero ,, nivorciano, vino ,, | LAA biel revenno 4 | casano a a a “ORGANISMO- TL IRECCTON HABTTACIONNT Tar Ti#OTRA DIRECCION DONDE LOCALIZARLO Ta Bit EDUCACIONFORMAL recs B EDUCACION ssprciauipaD vx | aan INSTITUTO~ LOCALIDAD DESDE» HASTA z ; IH rest : nid A - wo SE RES owen eee a = ean ee on saints] aie q “ wo. sureRIOR a Q mame Enos “TECNICO SUPER, No a = <—o x a 3 GSES TAT (STRANTDTOEN SED CNTTACINT penaco seen perro iocouma Bums’ | recna 15 WHTUROS O CURTIFICADOS OBTENIDOS 17 ASOEIACIONES THCNICASO PROFESTONATIES(DENOMINACION N° DEINGCRINCTONT CASTELLANO. Doe Dees [o> soiostas que conoce vo. ADeMas gus we. DATOS OCUPACIONALES (€ HCARGOS DESEMPENADOS EN ORGANISMOS 0 EMPRESAS, EMPEZANDO FOR ELULTIVO CARGO ACTUAL SCRREDETA ENR TORENT TREVE DESCRIPCION BE LOE TRABAIOS TNOMEREDE TR ETRE VORTTNNT DREN DESCRIRCIN DE LDS TRABATOS DESDE | Haste TENE DISCRURCION DE LOS TRABAIOS ‘C51 THENE CERTIFICADO DE CARRERA TNDIQUEEL NUMERO Ca: FECHA DE NGHESO ELA ADMINSTAAGION PURLICN es ao, © TENE UD EXPERINGIA DOCENTEY SSPECIQUE QUENIVELD. DATOS SOCIO ECONOMICOS: oro Be VENA QUE RARER casa uns C1 apwetamento CO poreropexsion CF] naprractoy C2) viviewnarusrics 2 ores Da TENENGA DEVIVEND Bs OMNIA] BM a PROMAOPAGADA: CE] PROPAO PGANDO: CJ ALQUILADS:E] GRATUIT: . INBIQUE [Link] QU PORTA ‘Da NGIQUEEL NINERO DETERSONS TROIOUE EL WORISO GRUTO 40. SUELO MENSUAL“ NGRESO NENSUAL GUELDO BE LAS ‘QUECOMPONEN SU GRUPO FAMILIAR (SU'HOGAR) | OTRAS PERSONAS) QUE CONTRIBUYEN A SOSTENEK EL GRUPO PAMILIAR. SU HOWAR). D5 DEFENDINTES EEL GUTENTE ORDER SCENDENTE, CONYUGE, DENCENDENTE NOMBRES VAPELLIDOS sexo, cn PARENTESCO a 05 ba | _ves__[_ano 'Dé REFERENCIAS PERSONALES (INDIQUETRES PERSONAS QUE NO SEAN FAMILIARES) Sania YAPRLRN ‘IRECCION TERNS DDECLARD QUELA RFORMAGION ¥ DATOS SUSINIGTRADOS FN ESTASOLICITUD SON VERDADINOS Y EXACTOS ¥ AUTORI20 La INVESTIGACION DEESTAS DECLARACIONES CONVENOO BN’ QUE SI SOY EMP(EADO,Y POSTERIORMENTE,'S@ LLEGARE A COMPRODAR QUE HE INCURRIDO EN INENACTITUD O PALSEDAD EN LOS DATOS AQU SUMINISTRADOS,HLLO'SE CONSIDERA [Link] JUSTIFCADA PARA La TERMINACION DEL EMPLEO. wear recns IRAF OBSERVACIONES (INFORMACION ADICIONAL QUE QUIERA EL SOLICITANTE APORTAR) TNO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO (SOLO PARA USO DE LA OFICINADE PERSONAL) EL QUE SUSCRIDE, JEFE DE LA OFICINA DE PERSONAL CERTIFICA QUE LA INFORMACION SESALADA EN ESTE FORMU! ESTA PLENAMENTE RESPALDADA POR LOS DOCUMENTOS CORRESPONDIENTES. AKIO FIRMA SELLOef Bolivariano | aie | SRYAMSAA Seat LISTA DE VERIFICACION DE RECAUDOS PARA CONTRATACION ALA OFICINA DE RRHH DEL MPPS (CARPETA NUMERO 2) Deseripcion Entregado SI NO 7 | Lista de verficacion de recaudos para el proceso de seleccion (1 adicional para el recibido) 2 | Dos fotocopias completamente legibles de la cédula de identidad ampliada al 150% Fotocopia del Registro de Informacion Fiscal (RIF) Una foto reciente tipo carnet, fondo blanco (No copias) Sintesis Curricular (2 Hojas como maximo, con foto) Copia simple del titulo de Médico emitido por una universidad venezolana. Constancia de cumplimiento del Articulo 8 de la Ley de Ejercicio de la Medicina Carta de compromiso de dedicacion exclusiva. Compromise De Retribucién Y Reciprocidad 10 | Declaracion Jurade de no poseer cargos en la Administracion ylo Privada ni ciros financiamientos de estudio, | 77_| Constancia de parmiso remunerado yfo no remunerado 12 (Carta de aceptacién al Postgrado | Nola ales) oo} 13 [Copia de Cheque, libreta de horro o cerlificacion de cuenta electronica [Banco Venezuela) 14 | Autorizacion de depésito en cuenta I foli - Entregar Una carpeta marrén tamajio oficio e identificadas, con vista a los originales. Carpeta: No. Folios Recibido por En , alos __dias del mes de del afio_GAS Balva 0 | sesicrs | RAM ea ae ee a 9. Be DE CARTA COMPROMISO DE DEDICACION EXCLUSIVA Yo, , titular de la Cédula_ de Identidad N° , declaro que me comprometo a cumplir con el programa de ESTUDIOS DE IV NIVEL EN CIENCIAS DE LA SALUD (RAPCCES) en la especialidad de a dedicacién exclusiva. Si existiese incumplimiento de esta declaracion jurada aceptaré la suspension definitiva de la Residencia, en cualquier etapa que me encuentre cursando y no podré participar posteriormente en los procesos de seleccién por un periodo consecutive de dos (02) aftos. En » a los dias del mes de del aio, Firma Cédula de Identidad Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho 29ho? Raat |, wegracim | RAMA Ee eee ee ee COMPROMISO DE RETRIBUGION Y RECIPROCIDAD Yo , titular de la Cédula de Identidad N° profesional en el érea de la salud, encontrandome en conocimiento y aceptando los requisitos que establece el REGLAMENTO PARA INGRESO E INSCRIPCION A ESTUDIOS DE IV NIVEL EN CIENCIAS DE LA SALUD (RAPCCES) EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL SPNS A NIVEL NACIONAL, declaro que CUMPLIRE, con la prestacién de servicios profesionales como especialista, de acuerdo al proceso de seleccién e ingreso en el que participo, en cualquiera de los Centros Asistenciales del Sistema Publico Nacional de Salud, dentro del territorio nacional, durante un lapso no menor al tiempo de duracién del periodo de formacién académica, como Retribucién y Reciprocidad al Estado Venezolano por su apoyo y financiamiento en la formacién recibida de manera gratuita. El cumplimiento de esta Retribucién sera garantizado por el Ministerio del Poder Popular para la Salud y demds entes del SPNS En alos dias del mes de : del afio__. Firma Cédula de Identidad Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho 28a 2 > Bolivarlano | i | PRA DECLARACION JURADA DE NO POSEER CARGO EN LA ADMINISTRACION PUBLICA NI PRIVADA, NI OTROS FINANCIAMIENTOS DE ESTUDIO. Yo, titular (@) de la Cédula de = Identidad N° , declaro que no poseo ningtin cargo en la administracién publica nacional ni privada, ni otfos financiamientos de estudio. Si existiese incumplimiento de esta declaracién jurada aceptaré la suspensién definitiva. de la Residencia, en cualquier etapa que me encuentre cursando y no podré participar posteriormente en los procesos de seleccion de ESTUDIOS DE IV NIVEL EN CIENCIAS DE LA SALUD (RAPCCES) por un periodo consecutive de dos (02) afios. En » a los dias del mes de del ano, Firma Cédula de Identidad Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho 3019 Bolivariane | wei 9, | OR & AUTORIZACION DE DEPOSITO EN CUENTA. Yo, titular de la cédula de identidad . por medio de la presente autorzo al MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD, para que =—sme_—Gepositen «= een mi cuenta n del Banco. , las cantidades de dinero que me correspondan producto de mi relacinlaboral, establecidas mediante el Convenio Beca, En , alos dias del mes de del afio Firma Pulgar Izquierdo | Pulgarderecho | Pueblo Victorioso. No Podemos aptar entre vencer o morir. Necesario es vencer” "Mintero Poder Popular paral Saud. Centro Sime Boar, ail Sur, piso, Oi 923, El Senco, Caracas, Venezu Telfono:088-212-40800.00 bt, 23235 wi mops ave