SECUENCIA RAPIDA DE INTUBACION (SRI)
DEFINICION:
La SRI involucra una serie de pasos ordenados en los cuales se basa la administración
virtualmente simultánea de un agente de inducción y de un bloqueador neuromuscular, con el
fin de inducir la pérdida de consciencia y parálisis neuromuscular del paciente y conseguir las
condiciones óptimas para una rápida intubación orotraqueal.
INDICACIONES
Glasgow menor o igual a 8
Hipoxemia PaO2: <60 mmhg ó SatpO2: < 80% con FiO2 > 60%
Ausencia de reflejos protectores de la vía aérea (reflejo nauseoso o faríngeo ausente)
Falla respiratoria inminente (fr > 40)
Quemaduras de la vía aérea
Lesiones de la vía aérea
Estatus convulsivo refractario
Anafilaxia
PASOS A REALIZAR
“Las 7 P´s”:
1. Preparación (preparation)
2. Preoxigenación (preoxygenation)
3. Pretratamiento (pretreatment)
4. Parálisis con inducción (paralysis with induction),
5. Posicionamiento (positioning)
6. Intubación (placement)
7. Manejo postintubación (postintubation management)
1. PREPARACIÓN
La preparación para una secuencia de intubación rápida involucra la planificación de
materiales, medicamentos y la evaluación del paciente:
Laringoscopio
Mediano: adultos
Ligero: pediátricos
Corto: obesos
Hojas de
laringoscopio
adulto
# 3 – 3.5
Más usados
Hojas de
laringoscopio
pediátrico
#0 neonatos
#1 infantes
#2 niños
Mascara laríngea
Tubo
endotraqueal
Mascarilla facial
Cánulas nasales
Medicamentos
Guantes
estetoscopio
Fuente de oxigeno
Acceso venoso
periférico
Monitorización
cardiovascular
PREDICTORES DE VIA AEREA DIFICIL
2. PREOXIGENACIÓN
Se recomienda realizar una preoxigenación previo a la colocación del tubo endotraqueal, la
cual va a constar en brindar por un período idealmente de 5 minutos o por un mínimo de 3
minutos oxígeno, con el paciente respirando por su cuenta, a flujo máximo con mascarilla con
reservorio y cánulas nasales. Para evitar la hipoxemia.
3. PRETRATAMIENTO
Debido a importantes efectos hemodinámicos durante el proceso de la intubación como
respuesta fisiológica del organismo, se plantea realizar dos componentes principales que han
ayudado a la optimización fisiológica: Manejo Del Volumen Y Premeditación
- Manejo del volumen: Debido a que el principal problema encontrado en pacientes de
emergencia previo a la intubación es la hipotensión (múltiples causas: sangrado, deshidratación,
sepsis, enfermedad cardíaca aguda, entre otras) es razón por la cual este apartado debe
manejarse agresivamente, primero localizando la causa y posteriormente manejando la misma.
- Premedicación: Dentro de los tratamientos que se deben brindar 2-3 min previo a la
inducción, con mayor probabilidad de uso se encuentran:
A) Lidocaína: Disminución de presión intracraneal (PIC) en contexto de trauma
craneoencefálico, y además, disminución de la presión intraocular posterior a la
laringoscopia directa con intubación endotraqueal. Sumado a esto, suprime el efecto
tusígeno y nauseoso.
Dosis: 1.5 mg/kg IV.
B) Fentanilo: de elección debido a su alta lipofilicidad, poca liberación de histamina, inicio
rápido y corta duración de acción. El efecto principal se distingue por reducción en la
reactividad y la broncoconstricción refleja.
Dosis en esta etapa: 1-2 mcg/kg IV bolo lento.
C) Atropina: Se utiliza con el fin de evitar la bradicardia o asistolia asociadas a la
administración de suxametonio (succinilcolina).
Dosis: 0.02 mg/kg de peso IV en bolo rápido.
4. PARÁLISIS CON INDUCCIÓN
Relajantes musculares:
Succinilcolina:
Dosis: 0.6 y 1 mg/kg
Efectos secundarios: Hiperpotasemia, aumento de la presión intraocular, aumento de la
presión intragástrica y dolor muscular.
Rocuronio:
Dosis: 0.9-1.2 mg/kg IV
Efectos secundarios: Duración considerablemente prolongada en pacientes con Miastenia
gravis, enfermedades hepáticas, enfermedades neuromusculares, carcinomatosis o caquexia.
Medicamento útil en pacientes con alteración en la función renal.
Analgesia: contrarresta dolor ocasionado por la laringoscopía.
Fentanilo: efecto analgésico importante mediante agonismo puro de los receptores muy
opiáceos. Al mismo tiempo se han documentado menos variaciones en las variables
hemodinámicas (PAS, PAD, PAM).
Dosis en esta etapa: 1.5-5 mcg/kg IV
5. POSICIONAMIENTO
El objetivo es alinear los tres ejes: oral, faríngeo y laríngeo; el cual
se logra con la extensión/elevación del cuello hasta lograr la posición
de olfateo. Que la oreja quede en línea recta con el complejo areola-
pezón.
6. INTUBACIÓN
Los pasos a realizar durante la colocación del tubo endotraqueal se describen de la siguiente
manera:
a) abrir la boca del paciente para colocar el laringoscopio, retirar cuerpos extraños o prótesis
dental
b) insertar la hoja del laringoscopio, sostenido por la mano izquierda, por el ángulo derecho
de la boca y avanzar la punta hasta la base de la lengua,
c) desviar la lengua y tejidos blandos hacia la izquierda de la lengua con la hoja,
d) levantar el laringoscopio a un ángulo de 45 grados ejerciendo fuerza con el brazo y el
hombro,
e) con la mano derecha, guiar el tubo endotraqueal hacia la glotis e insertarlo través de las
cuerdas vocales,
f) remover la guía e inflar el balón del tubo endotraqueal,
g) confirmar el adecuado posicionamiento del tubo y,
h) asegurar dicho tubo mediante un dispositivo para ello.
NOTA: En caso que durante la intubación no se logren visualizar adecuadamente las cuerdas
vocales se describe la aplicación de la maniobra de BURP, la cual se efectúa, idealmente por un
compañero, movilizando el cartílago cricoides hacia el fondo, arriba y a la derecha.
7. MANEJO POST INTUBACIÓN
o La prueba de un adecuado posicionamiento del tubo es indispensable debido a un
posible desenlace fatal en caso de una incorrecta colocación.
o Dentro de los datos clínicos, la auscultación de murmullo vesicular en campos
pulmonares, humidificación del tubo endotraqueal, insuflación del tórax.
o Una vez corroborada la presencia del tubo endotraqueal en vía aérea se comprueba la
profundidad del mismo con una radiografía de AP y lateral de tórax.
o En caso de deterioro clínico se ha documentado de utilidad el acrónimo DOPE para
establecer y corregir la causa del mismo: Desplazamiento del tubo, Obstrucción,
Pneumotórax, Equipo. Ante persistencia de hipotensión y descartando causas
previamente comentadas se puede plantear la hipotensión asociada a las drogas
inductoras o a un pobre estado cardiopulmonar.
o Si se requiere de una parálisis a largo plazo, se deben anticipar previamente los
medicamentos y dosis a utilizar de cada uno siempre, con la escogencia
correspondiente a cada paciente, comorbilidades y necesidades de cada uno.
Finalmente, se establecerá la estrategia ventilatoria.