REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 45, pp 338-345
El clavo intramedular en el tratamiento de las fracturas.
Principios generales
Intramedullary nailing in fracture treatment. General principles
FORRIOL CAMPOS, F*, y FERNÁNDEZ DOMINGO, A. **
*Laboratorio de Ortopedia Experimental. Universidad de Navarra. **La Fraternidad, Madrid.
RESUMEN: El clavo intramedular tiene un comporta- ciones. La reacción perióstica y medular dan lugar a
miento, biológico y mecánico, propio que le diferencia tejidos de aparición rápida: cartilaginoso y fibroso,
de los otros sistemas de osteosíntesis. El clavo intrame- que luego se transformarán en hueso.
dular afecta morfológica y funcionalmente el canal me- La función del cirujano en la reparación de una
dular de los huesos largos y permite diferentes diseños, fractura se debe limitar a evitar las deformaciones y
según se frese previamente la cavidad medular o se ce- prevenir las consolidaciones viciosas con la aplica-
rroje el clavo. ción correcta de los métodos de osteosíntesis que re-
P ALABRAS CLAVE : Clavo intramedular. Fractura. quiere el conocimiento de su mecánica, respetar las
Fresado. Cerrojado. necesidades biológicas y bioquímicas del proceso de
consolidación y conocer la compatibilidad entre los
ABSTRACT: Intramedullary nailing has a biological
tejidos receptores y los materiales implantados.
and mechanical behavior that differentiates it from
Un hueso se fractura cuando las tensiones defor-
other osteosynthetic systems. The intramedullary nail
mantes exceden la resistencia del material. Bajo soli-
affects the bone marrow canal of long bones morpholo-
citaciones axiales en el lado de la convexidad se pro-
gically and functionally. Different designs are possible,
duce una solicitación de tensión y en el lado de la
depending on whether the medullary cavity is reamed
concavidad de compresión y como el hueso es más
or the nail is secured by an interlocking mechanism.
vulnerable a la tracción que a la compresión,5,21 el la-
do convexo (sometido a tracción) falla primero. El
K EY WORDS : Intramedullary nailing. Fracture. fallo a tracción ocurre progresivamente a través del
Reaming. Interlocking nail. hueso, creando una fractura transversa. En ocasiones,
la zona cortical sometida a compresión se puede
romper antes que la zona que soporta la tracción ori-
La reparación de una fractura es un proceso en el ginándose un tercer fragmento «en mariposa» o múl-
que intervienen factores a) biológicos (celulares y ti- tiples fragmentos.16
sulares) desde la proliferación y diferenciación celu-
lar hasta la regeneración vascular; b) bioquímicos, Proceso de reparación
una cascada de sustancias que se activan o modifican
En toda fractura, el proceso de consolidación em-
durante el proceso y c) mecánicos, ya que una fractu-
pieza en el mismo momento de su producción y,
ra no puede curar si las condiciones mecánicas no
siempre que las condiciones sean favorables, la repa-
son las adecuadas.
ración sigue un proceso dividido en tres fases: infla-
El proceso biológico tiene como función trans-
matoria, de regeneración y de remodelación del ca-
formar una estructura inestable en estable producien-
llo, que puede verse modificado por multitud de fac-
do un tejido primitivo que rellene el espacio inter-
tores externos, mecánicos o químicos, que la
fragmentario y evite los movimientos y las deforma-
aceleran, retardan o incluso la impiden.
Desde el punto de vista mecánico, Burny,4 en
1968, distinguió tres fases en la curación de una frac-
tura. La primera, durante las tres primeras semanas,
Correspondencia: en la que aumenta la movilidad del foco por la ne-
F. FORRIOL. crosis ósea y la reabsorción de los fragmentos óseos
Dpto. COT – CUN.
31008 Pamplona. disminuyendo temporalmente su estabilidad. En la
e-mail: fforriol@[Link] segunda fase se produce un aumento progresivo de la
Rev Ortop Traumatol 2001;4:338-345
103 Forriol Campos, F., y cols. — El clavo intramedular en el tratamiento de las fracturas. Principios generales 339
estabilidad disminuyendo la deformación y al tercer pluripotenciales desde los tejidos vecinos y del endo-
periodo, cuando el callo alcanza ya un 50% del mó- telio de los capilares que invaden el hematoma,20,31
dulo elástico del hueso sano. con sus fibras de colágeno y células osteogénicas,14
En los años 60 se observó, clínica y experimen- que se transformará, después de algunas semanas, en
talmente, que la fijación rígida de una osteotomía cartílago y en hueso. En el callo fibroso entre los ex-
con una placa a compresión, inhibía la formación del tremos fracturarios, formado a partir del coágulo or-
callo perióstico y los extremos óseos se unían direc- ganizado, existen diferentes zonas. En unas, los fi-
tamente mediante una remodelación haversiana,26 es- broblastos se transforman en osteoblastos y, a partir
tableciendo dos patrones de consolidación de las de éstos se forma directamente hueso. En otras, sur-
fracturas, primario y secundario (o espontáneo). La gen islotes de células cartilaginosas por metaplasia
consolidación primaria8 consistía en la formación y de las células del tejido de granulación que siguen el
remodelación simultánea de hueso nuevo en el foco modelo endocondral y, en otros, permanece tejido fi-
de fractura, sin aparición de fibrocartílago, una re- broso que forma trabéculas óseas (Fig. 1).
construcción directa mediante remodelación haver- Por último, durante la fase de remodelación tiene
siana, sin callo perióstico y sin reabsorción de los ex- lugar una reabsorción osteoclástica que sustituye el
tremos óseos. La consolidación con formación de ca- hueso trabecular por hueso haversiano, más denso y
llo perióstico y endóstico se consideró secundaria, compacto. La estructura se adapta a la función, refor-
por el hecho de formarse inicialmente un tejido fi- zando unas partes y reabsorbiendo otras, orientando
broso o fibrocartílago entre los extremos de la fractu- las trabéculas en un sentido funcional según las líne-
ra.2,6,13,26 as de fuerza y tracción. En trabajos experimentales
En una fractura no sólo se rompe el tejido óseo. sobre ratas1 y perros,18 el contenido de calcio en el
El periostio se desgarra, la médula se lesiona y se da- espacio interfragmentario de la fractura aumenta con
ñan los tejidos blandos circundantes. Los vasos se el tiempo y a las doce semanas alcanza los valores
rompen y la sangre afluye al foco de fractura, se coa-
gula y forma un hematoma en el interior y alrededor
de la fractura.17 Los osteocitos cercanos al foco de A
fractura mueren por falta de vascularización y por los
productos tóxicos liberados durante la fase de infla-
mación. En el foco se liberan mediadores químicos
por la disminución del oxígeno hístico, el pH (ácido)
y la liberación de enzimas lisosomales, que estimu- O
lan a las células supervivientes. Además, los múscu-
los dañados se desvitalizan de tal manera que algu-
nos se necrosan y otros degeneran por el edema y
otros cambios vasculares. También se produce una
C O
degeneración grasa en la cavidad medular con la in-
vasión de macrófagos, que aumentan la actividad
proliferativa de las capas del periostio.17
Después de la primera semana, el coágulo es in- B
V
vadido por capilares neoformados y fibroblastos, que O
lo transforman en tejido conjuntivo, embrionario, de
granulación con mamelones vasculares intensamente
activos. Posteriormente, el hematoma organizado se-
rá invadido por los vasos procedentes de capilares
periósticos, endósticos y del sistema haversiano.
Existe una asociación entre el aporte vascular y la re-
paración de la fractura.22-24,26 Al principio hay una
fragilidad capilar ya que las deformaciones locales
impiden la revascularización primaria e interrumpen C
el aporte vascular a las osteonas en desarrollo. La C
proliferación y diferenciación celular produce nue-
vos condroblastos y osteoblastos en el tejido de gra- Figura 1. Reparación secundaria de una fractura. A: Invasión vascular
(v) de una zona de cartílago (c) y osificación encondral (o) (Tricrómico
nulación que los macrófagos se encargan de eliminar. de Masson, ×40). B: Banda de cartílago (c) con dos frentes de osificación
Este tejido será ocupado por células mesenquimales encondral (o) (Safranina–O, x100).
Rev Ortop Traumatol 2001;4:338-345
340 Forriol Campos, F., y cols. — El clavo intramedular en el tratamiento de las fracturas. Principios generales 104
normales del hueso cortical. También se produce en y
el callo de fractura un aumento de la rigidez a la in-
z
dentación por la maduración de los cristales de hi-
droxiapatita.12 x
Estabilidad de una fractura. Sistemas de fijación
La relación entre la biología y la mecánica se
pone de manifiesto en la respuesta que constituye
la curación de las fracturas con diferentes siste-
mas de tratamiento. El vendaje de yeso se caracteriza
por la formación de un callo externo perióstico,
abundante, y otro interno endóstico. La osteosíntesis
rígida a compresión, con una placa, inhibe la forma-
ción del callo perióstico mientras que el clavo intra-
medular, por el contrario, impide la formación de
hueso endóstico y desarrolla un importante callo pe-
rióstico.
Las microdeformaciones del espacio interfrag-
mentario aumentan el exudado de sustancias que
junto con las células y la formación de nuevos vasos
producen un callo exuberante. Grundnes y Reikeras,9
Figura 2. En el foco de fractura se
comparando la evolución de osteotomías en ratas, en pueden presentar cuatro tipos de
carga y en descarga, llegaron a la conclusión en solicitaciones, axial, medio-lateral,
1991 de que la carga estimula la reparación ósea. antero-posterior y de torsión.
Molster y cols.15 en 1982, también encontraron una
mayor resistencia en el hueso tratado con clavos in-
medular produce un callo, fundamentalmente periós-
tramedulares flexibles en los que se ha permitido la
tico, abundante en muchas ocasiones y que, por la
carga. El aumento de la carga en un miembro produ-
flexión del clavo, puede ser más exuberante en una
ce una función fisiológica de los músculos y de las
porción que en otra (Fig. 3).
articulaciones, con una mejor circulación sanguínea
Küntscher ideó el clavo intramedular para estabi-
local y rápida normalización del metabolismo
lizar el clavo al hueso por medio de una compresión
óseo.25,30
radial, aunque en realidad los clavos intramedulares
También se han demostrado interacciones especí-
son estables por su contacto con el hueso en tres
ficas entre los sistemas inmune, hematopoyético y
puntos (Fig. 4), ya que el clavo de Küntscher no es
músculo-esquelético después de una fractura. La pro-
un simple enclavijamiento, una varilla que mantiene
ducción de interleuquina-1, que es un factor estimu-
unidos dos fragmentos entre sí, el clavo de
lante de colonias granulocito-macrófago y de inter-
Küntscher comprime el material que lo rodea, produ-
leuquina-6, encontrada en el callo sugiere que las ci-
ciendo una unión elástica entre el clavo y el hueso.
toquinas pueden tener un papel importante en el
Por eso diseñó un clavo con una sección abierta en
proceso de la reparación esquelética.7
hoja de trébol que permite introducir clavos de ma-
yor diámetro que el canal óseo, facilitando su intro-
Mecánica de la reparación ósea con el clavo
ducción al comprimirlo y que permite su expansión
intramedular
para adaptarse al tamaño de la cavidad medular. La
En los extremos óseos del foco de fractura se ranura del clavo reduce su rigidez y permite su tor-
pueden presentar cuatro tipos de solicitaciones, una sión a medida que se inserta en el hueso.
carga axial, dos momentos flectores (antero-posterior El clavo intramedular actúa como una férula y
y lateral) y otra carga de torsión. Frente a cada una mantiene tres puntos de contacto con el hueso, el
de estas solicitaciones debe oponerse una rigidez punto de entrada, el segmento más estrecho del canal
(axial, antero-posterior, lateral y torsional) (Fig. 2). medular y el hueso esponjoso epifisario del extremo
Es necesario establecer un compromiso entre la esta- opuesto, lo que permite solicitaciones axiales que
bilidad y la elasticidad para fijar los fragmentos óse- ponen en contacto un fragmento con otro y previene
os y prevenir los desplazamientos que desarrollan la angulación, la traslación y, en menor medida, la
deformaciones. La reparación ósea con clavo intra- rotación de los fragmentos entre sí.
Rev Ortop Traumatol 2001;4:338-345
105 Forriol Campos, F., y cols. — El clavo intramedular en el tratamiento de las fracturas. Principios generales 341
Figura 4. El clavo intramedular de Küntscher se basa a) en el apoyo en
tres puntos del hueso: A. punto de entrada, B. zona medular de contacto
y C: hueso esponjoso de la extremidad distal, b) sección en trébol de tres
hojas.
Reparación ósea con el clavo intramedular
Un clavo intramedular plantea la interferencia de
la circulación intramedular y aunque la llegada de
los vasos es fundamental en la reparación de las frac-
turas, los dos sistemas de riego óseo, perióstico y en-
Figura 3. En el clavo intramedular el callo perióstico es más abundante dóstico, se compensan y el daño que se produce al
radiológicamente en la zona sometida a compresión que en la zona some- fresar el canal medular se repara con el tiempo sin
tida a tensión.
mayores consecuencias para el hueso.22,23,27
La vascularización de la cortical es un equilibrio
Sin embargo, la idea inicial de Küntscher se ha entre el aporte externo y el interno, cuando falla uno
ido modificando para aumentar las indicaciones y de ellos es reemplazado por el otro y cuando hay al-
conseguir una mayor garantía de los tratamientos. En teraciones en una zona ésta recibe sangre desde pun-
los inicios se presentaron problemas mecánicos im- tos más proximales y distales. En una sección trans-
portantes, como son el escaso control del clavo sobre versal de la porción diafisaria de un hueso largo, se
las solicitaciones a torsión, el acortamiento en las considera que los dos tercios internos de la cortical
fracturas con inestabilidad axial y, el que los clavos están irrigados por vasos endósticos y el tercio exter-
con diámetros grandes podían causar una conminu- no restante por vasos procedentes de las partes blan-
ción adicional de la fractura. das (Fig. 5). El fresado y el enclavado endomedular
La mayoría de los clavos endomedulares se fabri- tienen efectos claros sobre el flujo vascular, si bien
can de acero inoxidable o con aleaciones de titanio hay que señalar que después de muchos años de ex-
cuyo módulo de elasticidad son, aproximadamente, periencia clínica, no se han observado alteraciones
la mitad del módulo de acero inoxidable. en la consolidación de las fracturas.10
Rev Ortop Traumatol 2001;4:338-345
342 Forriol Campos, F., y cols. — El clavo intramedular en el tratamiento de las fracturas. Principios generales 106
efectos colaterales de mayor importancia como la ne-
C crosis ósea, por exceso de calor, y la embolia grasa,
M
al aumentar la presión del canal medular y sin olvi-
P
dar que la merma del grosor de la cortical femoral
con el fresado disminuye las propiedades mecánicas
del hueso. Temperaturas superiores a los 44 °C tie-
nen un efecto negativo sobre la reparación ósea y su-
periores a 47 °C producen necrosis ósea.
El fresado del canal medular y la introducción
del clavo pueden provocar una embolia de grasa y de
otros elementos medulares óseos a la circulación ge-
neral por los numerosos vasos que llegan al hue-
so.11,14,28,32 Este efecto se puede reducir utilizando un
taladro o fresa del conducto proximal, un orificio de
salida en el extremo distal, fresas cónicas y efectuan-
do un fresado suave. La fresa actúa como un pistón
en una camisa llena de sangre, grasa, coágulos y de-
sechos óseos. Para evitar la embolia grasa se reco-
mienda retirar el contenido de la cavidad medular
antes de comenzar a fresar. Una presión excesiva in-
troduce el contenido de la cavidad medular en los va-
sos corticales llegando al sistema venoso. Intentar
preservar la circulación medular y evitar la moviliza-
ción de la grasa medular ha impulsado al diseño de
clavos que no precisan de fresado.
El diseño de los clavos intramedulares
También se utilizan clavos de pequeño diámetro
introducidos en una cavidad medular sin fresar. Su
Figura 5. Vasos medulares durante la reparación de una fractura experi-
principio se basa en que cada aguja tiene tres o cuatro
mental, en cordero, con clavo intramedular sin fresar (P: periostio; C: puntos de contacto con el hueso. Los clavos de Ender
cortical; M: cavidad medular) (Técnica de Spalteholz, ×6). y de Rush son los más conocidos aunque para la extre-
midad superior también se han utilizado las agujas de
El fresado simplifica la técnica quirúrgica pues Kirschner. Este método tiene la ventaja de que se pue-
crea un canal medular a medida del clavo producien- den introducir varios clavos sin necesidad de una guía,
do una mayor superficie de contacto entre él y el se adaptan muy bien en los huesos osteoporóticos, se
hueso y permite introducir clavos de mayor diámetro pueden introducir un número de clavos suficiente para
con menor riesgo de fracturar el hueso. En el caso de rellenar el canal medular y el abordaje quirúrgico es
fracturas complejas o conminutas puede estar con- mínimo. Aunque Küntscher trabajó sobre distintos ti-
traindicado siendo, en este caso, necesarios clavos de pos de clavo, se han buscado innovaciones y diseños
menor diámetro. Tampoco es aconsejable el fresado que mejoren sus condiciones mecánicas, que amplíen
en el caso de fracturas abiertas. las indicaciones y faciliten su colocación y retirada.
El fresado de un canal medular produce una reac- Para ello se han variado y se encuentran en el mercado
ción hiperémica apreciable entre las dos y las cuatro clavos de diferentes materiales, secciones, diámetros,
semanas en animales de experimentación.18 Braten y longitudes, extremos y curvas que requieren del fresa-
cols.,3 en 1993, analizaron, con TAC, fracturas de la do previo o pueden ser introducidos directamente.
diáfisis femoral consolidadas y después de retirado el Las características geométricas de un clavo son
clavo endomedular, en 10 pacientes estudiados entre la longitud, la curvatura anterior, el diámetro trans-
uno y cuatro años después de la fractura. Todos ellos verso y la sección transversal. Los clavos intramedu-
mostraron una reducción de la densidad cortical en la lares han presentado los más variados diseños, desde
zona media de la fractura que se vio compensada por el clavo cilíndrico macizo pasando por diferentes
un aumento de su espesor. El fresado puede tener, formas como el clavo en hoja de trébol, cilíndrico
además de su acción sobre la circulación medular, hueco, rectangular, en forma de cruz, en «V», en dia-
Rev Ortop Traumatol 2001;4:338-345
107 Forriol Campos, F., y cols. — El clavo intramedular en el tratamiento de las fracturas. Principios generales 343
mante o rómbico, etc. La forma, la longitud y la su-
perficie de su sección determinan su rigidez a torsión
y a flexión. Un clavo circular tendrá un área y un
momento polar de inercia proporcional a su diámetro
mientras que en un clavo de sección rectangular será
proporcional a la longitud de su lado. El momento de
inercia de los clavos endomedulares aumenta según
la cuarta potencia de su diámetro.29
El diámetro de un clavo intramedular es el factor LT LC LTM LTM
más importante para determinar su rigidez. Un clavo
intramedular de 16 mm es 1,5 veces más rígido a la
flexión que un clavo de 14 mm y 2,5 veces más que
otro de 12 mm. Un clavo de Küntscher de 12 mm de
diámetro y una pared de 2 mm de grosor tiene una ri-
gidez a flexión semejante a la del fémur intacto.29
Los clavos intramedulares son curvos para simpli-
ficar su colocación y presentar una mayor superficie de
contacto con el hueso, adaptándose a la curva del canal
medular de los huesos largos. Sin embargo, como el
radio de curvatura no es el mismo en toda la longitud Figura 6. Longitudes del clavo intramedular. LT: longitud total; LC: lon-
gitud de contacto o interfaz; LTM: longitud de trabajo mecánico.
del hueso, se requiere, en ocasiones, un gran esfuerzo
para introducirlo. Un punto de entrada falso o mal cal-
culado puede transformar una fractura transversal en
cuando lo hace con una fractura conminuta.
una fractura conminuta. Este hecho es muy evidente en
Técnicamente se puede modificar la longitud de tra-
el clavo intramedular para la tibia que precisa de una
bajo fresando y, también, encerrojando el clavo. El
angulación para facilitar la penetración del clavo.
fresado, modifica la morfología del canal intramedu-
La longitud de un clavo intramedular se puede
lar adaptándolo mejor al clavo y reduciendo, por tan-
ver desde tres puntos de vista, la longitud total del
to, la longitud de trabajo. El encerrojado, por su parte,
clavo; la longitud de la interfaz o zona de contacto
también modifica la longitud de trabajo a torsión fi-
entre el clavo y el hueso y la zona de discontinuidad
jando el clavo al hueso por medio de los tornillos en
o longitud de trabajo (Fig. 6). La longitud total del
puntos determinados y la estabilidad a torsión será
clavo depende del tamaño anatómico del hueso. Un
proporcional a la distancia que hay entre los tornillos
clavo muy largo protruye, causa dolor y limitación
(Fig. 6).
funcional. Por el contrario, un clavo muy corto com-
promete la estabilidad de la fractura. La longitud de
El clavo encerrojado
interfaz entre el hueso y el clavo refleja la superficie
de contacto entre ambos y cuanto mayor sea, mayor Actualmente han tenido gran predicamento los
será la rigidez del montaje. clavos encerrojados. Los sistemas más conocidos y
La longitud de trabajo mecánico del clavo es la utilizados son los de Grosse-Kempf; AO; Klemm;
longitud desde el punto más distal en el fragmento Russell-Taylor y FD.
proximal hasta el punto más proximal en el fragmento La colocación de tornillos perpendiculares al cla-
distal a ambos lados de la fractura o la distancia entre vo intramedular lo encerroja evitando el desplaza-
los dos puntos, uno en cada fragmento, donde el hue- miento del clavo en el canal medular y estabilizando
so se adapta perfectamente al clavo, es decir, la por- los fragmentos entre sí. Es una técnica que a pesar de
ción del clavo que debe soportar la transmisión de sus inconvenientes (mayor radiación, dificultad de
fuerzas que no pasan por el hueso. Por otro lado, la ri- encontrar el punto de entrada de los tornillos, mayor
gidez a flexión de un clavo es inversamente propor- tiempo de cirugía), ha mejorado con el tiempo hasta
cional al cuadrado de su longitud de trabajo mientras populizarse, aumentando el número de indicaciones
que la rigidez a torsión es inversamente proporcional del enclavado intramedular.
a su longitud de trabajo y cuanto menor sea la longi- El encerrojado estático, tornillos proximales y
tud de trabajo mayor será la rigidez del montaje. Este distales, evita los acortamientos y la protusión del
parámetro se puede ver afectado por diferentes situa- clavo, y mejora la resistencia a la torsión. La coloca-
ciones. Un clavo tiene una longitud de trabajo a fle- ción de tornillos en ambos extremos del clavo estabi-
xión menor cuando fija una fractura transversa que liza un fragmento sobre el otro previniendo el desli-
Rev Ortop Traumatol 2001;4:338-345
344 Forriol Campos, F., y cols. — El clavo intramedular en el tratamiento de las fracturas. Principios generales 108
zamiento del clavo. Está indicado en fracturas con- F F
minutas, fracturas segmentarias, oblicuas largas o es-
piroideas o para estabilizar una fractura con pérdida 1
ósea o en el caso de una pseudoartrosis. Para conse- Fulcro 1
guir un buen contacto entre los fragmentos se intro-
dujo el encerrojado dinámico, colocando tornillos en 2
uno solo de los fragmentos o retirándolos durante la
consolidación de la fractura. Fulcro
2
Los orificios para la entrada de los tornillos son
puntos de menor resistencia y de concentración de a
tensiones. Las solicitaciones sobre un clavo encerro-
jado aumentan cuando la fractura está localizada dis-
talmente pues el clavo es cargado como una palanca. F F
Cuando el trazo de una fractura está a cinco centíme-
tros del más proximal de los tornillos distales, el pico
de solicitaciones alrededor del orificio puede produ-
cir una rotura por fatiga. Se deben utilizar dos torni- B B’
llos distales cuando el fragmento distal sea menor
que un 60% de la distancia entre el punto medio de
la diáfisis femoral y la línea articular 29 (Fig. 7).
B B’
Durante la marcha y el apoyo de la extremidad, los
tornillos distales solicitan a la flexión en cuatro pun-
tos, apoyándose sobre la cortical del hueso y es ma- b
yor al aumentar el diámetro del hueso o cuanto ma-
yor es la diferencia entre el diámetro medular del
hueso y el diámetro del clavo (Fig. 7).
A A’ A A’
El enclavado encerrojado produce un puente de
mendar la carga.
tensiones desde los clavos proximales a los distales,
saltando el foco de fractura y una gran parte del hue-
so sano. Este tipo de fijación, en el caso de fracturas Figura 7. Fractura distal de un hueso largo tratadas con clavo encerroja-
do, a) cuanto más distal es una fractura mayor es el brazo de potencia (1)
muy conminutas o con defectos óseos segmentarios, frente al brazo de resistencia (2) ante una fuerza lateral; b) ante solicita-
no permite un apoyo inmediato ante el peligro de ro- ciones axiales, los tornillos distales solicitan a flexión en cuatro puntos.
Siendo mayor el riesgo de fatiga al aumentar el diámetro del hueso (A-
tura del material, por lo que hay que esperar a la vi- A’) o la diferencia entre el diámetro de la cavidad medular y el diámetro
sualización de hueso en las radiografías para reco- del clavo (B-B’).
Bibliografía
1. Aro, HT; Eerol, E, y Aho, AJ: Determination of callus quantity in 4 week old fractures of the rat tibia. J Orthop Res, 3: 101-108, 1988.
2. Aro, HT; Kelly, PJ; Lewallen, DG, y Chao, EYS: The effect of physiologic dynamic compression of bone healing under external fixa-
tion. Clin Orthop, 256: 260-273, 1990.
3. Braten, M; Nordby, A, y Terjesen, T: Bone density and geometry after locked intramedullary nailing. Acta Orthop Scand, 64: 79-81,
1993.
4. Burny, F: Etude par gauges de déformation de la consolidation des fractures en clinique. Acta Orthop Bel, 34: 917-927, 1968.
5. Currey, JD: The mechanical adaptations of bone. Princeton: Princeton Univ Press, 1984.
6. Chao, EYS; Aro, HT; Lewallen, DG, y Kelly, PJ: The effect of rigidity on fracture healing in external fixation. Clin Orthop, 241: 24-
35, 1989.
7. Einhorn, TA; Majeska, RJ; Rush, EB; Levine, PM, y Horowitz, M: The expresion of cytokine activity by fracture callus. J Bone
Miner Res, 10: 1272-1281, 1995.
8. Greenbaum, MA, y Kanat, IO: Current concepts in bone healing. Review of the literature. J Am Pediatric Med Ass, 83: 123-129, 1993.
9. Grundnes, O, y Reikeras, O: Mechanical effects of function on bone healing. Non weight bearing and exercise in osteotomized rats.
Acta Orthop Scand, 62: 163-165, 1991.
10. Klein, MPM; Rahn, SM; Frigg, R; Kessler, S, y Perren, SM: Reaming versus non-reaming in medullary nailing: interference with
cortical circulation of the canine tibia. Arch Orthop Trauma Surg, 109: 314-316, 1990.
11. Manning, JB; Bach, AW; Herman, CM, y cols.: Fat release after femur nailing in the dog. J Trauma, 23: 322-326, 1983.
12. Markel, MD; Wikenheiser, MA, y Chao, EYS: A study of fracture callus material properties: relationship to the torsional strength of
bone. J Orthop Res, 8: 843-850, 1990.
13. McKibbin, B: The biology of fracture healing in long bones. J Bone Joint Surg, 60B: 150-162, 1978.
Rev Ortop Traumatol 2001;4:338-345
109 Forriol Campos, F., y cols. — El clavo intramedular en el tratamiento de las fracturas. Principios generales 345
14. Mizuno, K; Mineo, K; Tachibana, T; Sumi, M; Matsubara, T, y Hirihata, K: The osteogenic potential of fracture haematoma.
Subperiosteal and intramuscular transplantation of the haematoma. J Bone Joint Surg, 72B: 822-829, 1990.
15. Molster, A; Gjerdet, NR; Raugstad, TS; Hvidsten, K; Alho, A, y Bang, G: Effect of instability of experimental fracture healing. Acta
Orthop Scand, 53: 521-526, 1982.
16. Müller, ME; Allgöwer, M; Schneider, R, y Willenegger, H: Manual de osteosíntesis. 3.a ed. Barcelona: Springer Verlag Ibérica, 1993.
17. Oni, OOA: Callus formation during diaphyseal fracture repair. Orthopaedics Int Ed, 4: 269-277, 1996.
18. Paradis, GR, y Kelly, PJ: Blood flow and mineral deposition in canine tibial fractures. J Bone Joint Surg, 57A: 220-226, 1975.
19. Pell, ACH; Christie, J; Keating, JF, y cols.: The detection of fat embolism by transesophageal echocardiography during reamed intra-
medullary nailing. J Bone Joint Surg, 75B: 921-925, 1993.
20. Pritchard, JJ, y Ruzicka, AJ: Comparison of fracture repair in the frog, lizard and rat. J Anat, 84: 236-317, 1950.
21. Reilly, DT, y Burstein, AH: The mechanical properties of cortical bone. J Bone Joint Surg, 56A: 1001-1022, 1974.
22. Rhinelander, FW, y Baragry, RA: Microangiography in bone healing. I. Undisplaced closed fractures. J Bone Joint Surg, 44A: 1273-
1298, 1962.
23. Rhinelander, FW; Phillips, RS; Steel, WM, y Beer, JC: Microangiography in bone healing. II. Displaced closed fractures. J Bone Joint
Surg, 50A: 643-662, 1968.
24. Rhinelander, FW, y Wilson, JW: Blood supply to developing mature, and healing bone. En: Sumner-Smith, G (Ed). Bone in clinical
orthopaedics. Philadelphia: WB Saunders, 81-158, 1982.
25. Saville, PD, y Whyte, MP: Muscle and bone hypertrophy. Positive effect of running exercise in the rat. Clin Orthop, 65: 81-88, 1969.
26. Schenk, R, y Willenegger, H: Zum histlogischen Bild der sogenannten Primarheilung der Knochenkompakta nach experimentellen
Osteotomien am Hund. Experimentia, 19: 593-604, 1963.
27. Schenk, RK: Histophysilogy of bone remodeling and bone repair. En: Lin, OCC, Chao, EYS (Eds). Prespectives on Biomaterials.
Amsterdam: Elsevier, 75-94, 1986.
28. Sturmer, KM: Measurement of intramedullary pressure in an animal experiment and propositions to reduce the pressure increase. Injury,
1 (supl): 7-21, 1993.
29. Thakur, AJ: The elements of fracture fixation. Glasgow: Churchill Livingstone, 81-104, 1997.
30. Tondevold, E, y Bulow, J: Bone blood flow in conscious dogs at rest and during exercise. Acta Orthop Scand, 54: 53-57, 1983.
31. Trueta, J: The role of vessels in osteogenesis. J Bone Joint Surg, 45B: 402-418, 1963.
32. Wenda, K; Runkel, M; Degreif, J, y cols.: Pathogenesis and clinical relevance of bone marrow embolism in medullary nailing demons-
trated by intraoperative echocardiography. Injury, 24 (supl): 73-81, 1993.
Rev Ortop Traumatol 2001;4:338-345