Infecciones prevalentes en el primer nivel de atención

Infecciones de las vías aéreas superiores (IVAS)

Las enfermedades del sistema respiratorio constituyen una de las primeras causas de
atención médica en todo el mundo. La rinitis, la faringitis y la otitis media aguda son los
cuadros más frecuentes, siendo la mayoría de estas patologías de origen viral.

La correcta evaluación y valoración de los signos de infección respiratoria aguda es

clave para evitar la inadecuada y excesiva prescripción de antibióticos, que es uno de los
principales factores del incremento de la resistencia bacteriana.1 1
Abordaje integral de las in-
fección respiratoria aguda del
En este capítulo de IVAS se presentan los siguientes temas: adulto. Guía para el equipo
— Resfrío común de salud N°4. Ministerio de
— Faringitis aguda o faringoamigdalitis Salud de la Nación. 2010
— Otitis media aguda (OMA)
— Sinusitis aguda
— Laringitis y laringotraqueítis

Resfrío Común

El resfrío común constituye el 50% de las infecciones de las vías respiratorias superiores
y es la primera causa de ausentismo laboral. Si bien sólo un tercio de las personas con
resfrío común realiza una consulta médica, éste sigue representando el segundo motivo de
consulta en el primer nivel de atención. 2 3 2
Abordaje integral de las in-
fección respiratoria aguda del
La etiología es siempre viral y el agente causal es comúnmente el rinovirus; aunque adulto. Guía para el equipo de
salud N°4. Ministerio de Salud
también están involucrados los coronavirus, adenovirus, virus parainfluenza, virus sincicial
de la Nación. 2010
respiratorio, enterovirus y algunos echovirus. Los picos epidemiológicos suelen presentarse 3
Rubinstein A, Terrasa S.
en otoño y en invierno aunque algunos pueden persistir hasta la primavera. El contagio se Medicina Familiar y Prác-
produce a través de la vía aérea mediante las gotitas de Flügge que se eliminan mediante tica Clínica Ambulatoria 2
del estornudo o la tos, pero sobre todo el contagio se produce por el contacto a través de Ed. Buenos Aires. Argenti-
[Link]: Médica Pana-
las manos.
mericana,2006: 1237-1310

El resfrío común es muy contagioso, a través de las secreciones respiratorias o por contacto
con las superficies contaminadas con dichas secreciones. Por esta razón, las mejores
medidas de prevención son:
— cubrirse la boca y nariz al estornudar y/o toser, utilizando un pañuelo descartable,
de tela o el pliegue del codo
— lavarse frecuentemente las manos con agua y jabón
— mantener los ambientes ventilados.

Por el momento no se han desarrollado vacunas para la prevención del resfrío común.4 4
Terho Heikkinen, Asko Jär-
vinen. The common cold.
Lancet 2003; 361: 51–59
Luego de un período de incubación de 2 a 5 días comienzan los síntomas y signos:
— congestión nasal
— irritación faríngea
— fiebre
— rinorrea acuosa
— tos
— estornudos
— malestar general.
Pág. 13
 Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud.

Tanto la rinorrea como la tos pueden durar hasta 7 o 10 días, aunque en algunos casos los
síntomas pueden extenderse hasta un máximo de 3 semanas. La secreción nasal se vuelve
típicamente más espesa y mucopurulenta alrededor de 2 a 3 días después de iniciado el
5-7-17
Abordaje integral de las cuadro. En la mayoría de los casos el resfrío evoluciona naturalmente a la curación dentro
infección respiratoria aguda de la semana de haber comenzado con los síntomas.
del adulto. Guía para el equi-
po de salud N°4. Ministerio
de Salud de la Nación. 2010 Una secreción nasal mucopurulenta no es una manifestación de complicación bacteriana,
es parte de la evolución natural del cuadro, por lo que no debe indicarse antibióticos. 5 -6

6
AbArruda E, Pitkäranta A, Wi- Diagnóstico diferencial: Gripe o influenza
tek TJ Jr, Doyle CA, Hayden FG. La gripe o influenza es causada por el virus de la influenza o gripe que pertenece a
Frequency and natural history
of rhinovirus infections in adults la familia orthomixoviridae y existen tres serotipos: A, B y C. Solo los serotipos A y
during autumn. J Clin Microbiol B afectan al hombre. Se caracteriza por presentarse como una infección respiratoria
1997; 35: 2864-68
aguda altamente transmisible que inicialmente es muy similar al resfrío común y no
puede diferenciarse de este.7
Debe sospecharse de influenza o gripe en todo paciente de cualquier edad y sexo que
presente aparición súbita de fiebre (T> 38°C) y tos u odinofagia, en ausencia de otro
diagnóstico (como resfrío común o catarro de vías aéreas superiores).
Para más información, consultar la Unidad Uno: Infecciones Respiratorias Parte Uno

Tratamiento del resfrío común

8-11
Arroll B, Kenealy T. Antibio- El uso de los antibióticos en el resfrío común no acorta la duración ni previene las
tics for the common cold and
acute purulent rhinitis. Co- complicaciones y puede contribuir a generar bacterias resistentes.8
chrane Database Syst Rev 2005
9
Eccles R, Angello JT, Dru- Tratamiento sintomático:
ce HM. Efficacy and safety — hidratación abundante
of single and multiple doses
of pseudoephedrine in the
— solución salina local o inhalaciones de vapor para fluidificar las secreciones y facilitar
treatment of nasal congestion su eliminación.
associated with common cold. — antiinflamatorios no esteroideos (AINES): para disminuir la fiebre, la cefalea, las
Am J Rhinol. 2005;19: 25-31
10
Del Mar C, Glasziou P. Upper
mialgias
respiratory tract infection. Clin — antihistamínicos: para reducir la rinorrea, los estornudos 9- 10- 11
Evid. 2003;10: 1747-56 — antitusivos: sólo se utilizan en caso de tos seca, irritativa, no productiva. Los derivados
12
Schroeder K, Fahey T. Over- de la morfina son los más efectivos. Algunos antitusivos como el dextrometorfano o la
the-counter medications for codeína pueden ser útiles en la tos persistente 12-13
acute cough in children and
adults in ambulatory settings.
— descongestivos nasales locales: tienen un comienzo de acción rápido pero causan
Cochrane Database Syst Rev congestión nasal de rebote, que puede persistir varias semanas después de suspendida
2004;(4):CD001831 la medicación. Se indican en dosis de dos a tres gotas en cada narina cada cuatro horas
13
Pavesi L, Subburaj S, Por- durante tres días como máximo. Ejemplos: pseudoefredina, nafazolina y fenilefrina14
ter-Shaw K. Application and
validation of a computerized
— descongestivos nasales orales: tienen un comienzo de acción más lento, no producen
cough acquisition system for congestión nasal de rebote y se pueden utilizar hasta que desparezcan los síntomas. El
objective monitoring of acute más utilizado es la pseudoefredina, que en general se indica asociado a paracetamol
cough: a meta-analysis. Chest
2001;120: 1121-8 y algún antihistamínico15
— expectorantes, otros antihistamínicos, vitamina C y vacunas orales: no demostraron
14-15-16
Manual PROFAM. Te- ser efectivos.16
rapéutica en Medicina Ambu-
latoria. Rubinstein E, Zárate M,
Carrete P y Deprati M, editores, No se aconseja el uso de nebulizaciones con soluciones hipertónicas ya que pueden
Botargues M, actualización y
revisión. 2010. Fundación MF
desencadenar hiperreactividad bronquial17

Pág. 14
 Infecciones prevalentes en el primer nivel de atención

Tabla N° 1: Recomendaciones y evidencia científica para la indicación de tratamiento

sintomático
Recomendaciones clínicas Nivel de Evidencia
Los antibióticos no se recomiendan para el A
tratamiento del resfrío común
El dextrometorfano es el tratamiento opcio- B
nal para los adultos con tos persistente se-
cundaria al resfrío
Los descongestivos nasales, utilizados du- B
rante 3 días también es una opción de trata-
miento sintomático
El bromuro de ipratropio intranasal demostró B
ser efectivo en otros países pero no es aplica-
ble a nivel local por su costo y disponibilidad
Los antihistamínicos de primera generación B
(difenhidramina) y las combinaciones de
antihistamínicos con descongestivos son un
tratamiento opcional para la tos y los sínto-
mas asociados al resfrío si el beneficio supera
a los efectos adversos
La vitamina C, el zinc y otros tratamientos B
complementarios no están recomendados
para el tratamiento activo del resfrío común.
Fuente: Madeline Simasek, M.D, and David Blandino, M.D. Treatment of the Common Cold Am Fam Physician,
2007;75:515-20, 522

Para consultar los niveles de evidencia consultar el Anexo I.

Tabla N° 2: Dosis habituales de AINES

Droga Dosis habitual
Ibuprofeno 400 mg c/6 hs.
Dipirona 500 mg c/6 hs.
Paracetamol 500 mg c/6 hs.
Fuente: Problemas de la Boca, la nariz, la garganta, el oído y los ojos. Medicina Familiar y Práctica Clínica
Ambulatoria 2 ed. Panamericana 2006. Sección 15. Pág. 1237-1310.

Tabla N°3: Dosis habituales de otros medicamentos de utilización frecuente

Droga Dosis habitual
Antihistamínicos
Difenhidramina 50 mg c/6 hs.
Paracetamol 10 mg c/24 hs.
Descongestivos
Pseudoefedrina 60 mg c/6hs.
120 mg c/12 hs.
240 mg una toma diaria
Antitusivos
Dextrometorfano 15 mg c/6 hs.
Codeina 10 mg c/6 hs.
Fuente: Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambu-
latory settings. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD001831. Sutter AI, and colls. Antihistamines for the
common cold. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD001267. Adaptación personal
Pág. 15
 Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud.

Faringoamigdalitis o Faringitis Aguda

La faringoamigdalitis o faringitis aguda es una de las infecciones respiratorias agudas muy

frecuentes y es una de las que ocasiona un gran número de consultas en los servicios
de salud. El síntoma cardinal de la faringoamigdalitis aguda es la odinofagia o dolor de
garganta. La tos, la conjuntivitis, la disfonía, la presencia de vesículas y la rinitis sugieren
fuertemente un origen viral.

18
Arrol Ebell MH, Smith Cerca del 85 % de los pacientes adultos con odinofagia de causa infecciosa presentan
MA, Barry HC, Ives K, Carey etiología viral. Sin embargo, el 75% de estos pacientes recibe antibióticos cuando consultan
M. The rational clinical exa- a un médico.18
mination. Does this patient
have strep throat? JAMA
2000;284(22):2912-8.
Tabla N° 4: Agentes causales de faringoamigdalitis
Bacterias Virus Otros
19
Arr Ebell MH, Smith Estreptococo del grupo A Adenovirus Mycoplasma pneumoniae
MA, Barry HC, Ives K, Ca- Estreptococo del grupo C y G Rinovirus Chlamydia psittaci
rey M. The rational clini- Anaerobios Enterovirus Chlamydia pneumoniae
cal examination. Does this
patient have strep throat? Arcanobacterium haemolyticum Coronavirus
JAMA 2000;284(22):2912-8 Corynebacterium diphtheriae Rinovirus
20
Cooper RJ, Hoffman JR, Neisseria gonorrhoeae Parainfluenza
Bartlett JG, Besser RE, Gon-
zales R, Hickner JM, et al.;
Influenza A y B
for the American Academy Herpes simplex 1 y 2
of Family Physicians, Ame- Ciomegalovirus
rican College of Physicians–
American Society of Internal Esptein-Barr
Medicine, Centers for Disease
Control and Prevention. Prin- Fuente: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis. Clinical
ciples of appropriate antibio- Infectious Diseases 2002; 35:113–25
tic use for acute pharyngitis
in adults: background. Ann Para orientarnos clínicamente en la posible etiología, en las infecciones por adenovirus la
Intern Med 2001;134:509-17
odinofagia se acompaña de adenitis y conjuntivitis, mientras que en los cuadros herpéticos
de estomato-faringitis erosiva. En las infecciones por coxsackie la odinofagia se asocia a la
21
Practice Guidelines for the aparición de vesículas faríngeas (herpangina) o con vesículas en manos y pies. La infección
Diagnosis and Management
of Group A Streptococcal
por el Epstein-Barr virus se caracteriza por fatiga, astenia, esplenomegalia y linfadenopatía
Pharyngitis. Clinical Infectious cervical estableciendo el diagnóstico de mononucleosis. 19-20
Diseases 2002; 35:113–25
El estreptococo ß hemolítico del grupo A (EBHGA) es el causante del 5 al 15% de las
GLOSARIO: faringitis bacterianas en adultos. La faringitis por estreptococo beta hemolítico del grupo
Sensibilidad: probabilidad de
que para un sujeto enfermo A (EBHGA) es la principal etiología para la cual existe una indicación clara de tratamiento
se obtenga en una prueba antibiótico. Generalmente, se produce en niños mayores de dos años, durante el invierno y
diagnóstica un resultado po- el comienzo de la primavera. 21
sitivo (verdadero positivo). La
sensibilidad es, por lo tanto, la El diagnóstico clínico se basa en la presencia de tres o más de los siguientes signos, con
capacidad de la prueba com- una sensibilidad de más del 75%:
plementaria para detectar la
enfermedad. — odinofagia
La sensibilidad se puede cal-
cular a partir de la siguiente — fiebre
relación: — cefalea
Sensibilidad = VP/VP+FN
Donde VP es verdaderos positi-
— dolor abdominal, náuseas y vómitos
vos y FN falsos negativos (son — eritema de las amígdalas y el velo del paladar con o sin exudados
los sujetos enfermos que pre- — adenopatía cervical anterior
sentan una prueba diagnostica
negativa)
Por eso a la sensibilidad también La siguiente tabla enumera los criterios de Centor, modificados por Mc Isaac, que se utilizan
se la conoce como la fracción para decidir la conducta a seguir:
de verdaderos positivos (FVP).

Pág. 16
 Infecciones prevalentes en el primer nivel de atención

Tabla N° 5: Criterios para diagnóstico de faringoamigdalitis

Variables Puntaje
Ausencia de tos 1
Exudado amigdalino 1
Adenopatías cervicales anteriores dolorosas e inflamadas 1
Temperatura >38° C
Edad
3-14 años 1
15-44 años 0
45 años o más -1
Riesgo de infección estreptocócica Puntaje Total
1- 2,5% ≥0
5 - 10% 1
GLOSARIO:
11 - 17% 2 Valor predictivo negativo: Es
la probabilidad de que un
28 - 35% 3 sujeto con un resultado ne-
gativo en una prueba esté
51 - 53% ≥4 realmente sano.

Fuente: McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in
patients with sore throat. CMAJ, 1998;158(1):79. Adaptación personal

La ausencia de 3 o 4 variables establece un valor predictivo negativo del 80% para faringitis
de origen bacteriano.

Tabla N° 6: Probabilidad de infección estreptocócica y conducta a seguir según

puntaje
Puntaje Probabilidad de Medida
infección
estreptocócica
-1a0 1% No realizar más estudios ni tratamiento
1, 2 o 3 10 a 35 % Exudado rápido de fauces. Tratar según resul-
tado
4o5 51 % Considerar tratamiento empírico o exudado rá-
pido de fauces

Fuente: Ebell MH. Strep throat. Am Fam Physician, 2003;68:937-8

Test diagnósticos para infección por EBHGA

•Cultivo de fauces: es el “gold standard” (estándar de oro) para el diagnóstico de

certeza de faringitis por EBHGA. La muestra debe ser tomada antes del inicio del
tratamiento antibiótico. Se debe hisopar la zona posterior de las amígdalas y faringe
evitando que el hisopo entre en contacto con otras partes de la cavidad oral. Este
método tarda entre 24 a 48 hs en dar un resultado, por lo que no es útil para decidir 22
Bisno AL, and colls. In-
el tratamiento en forma rápida. fectious Diseases Society of
America. Practice guidelines
•Detección rápida de antígenos (test rápido): en general los métodos comerciales for the diagnosis and mana-
utilizados en la actualidad, tienen una especificidad superior al 95%, y una sensibilidad gement of group A strepto-
entre el 80-90%. 22 coccal pharyngitis. Clin Infect
•ASTO: no es útil para diagnóstico Dis. 2002;35:113-125.
Pág. 17
 Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud.

Si se cuenta con método rápido para EBHGA, este se debe realizar primero. Si el resultado
es positivo, se prescribe tratamiento antibiótico y si es negativo, se aguarda el resultado del
GLOSARIO: El Gold Standard es cultivo, manejando sintomáticamente al paciente 48 a 72 horas hasta que esté el resultado.
aquel test cuya especificidad y
sensibilidad se acerca al 100%,
o es el mejor de su categoría Esta demora en el inicio del tratamiento antibiótico no disminuye la efectividad del
para hacer un diagnostico. antibiótico en prevenir la fiebre reumática y en cambio sí evita tratamientos innecesarios.
Especificidad: Probabilidad de Si el cultivo es negativo no se deben indicar antibióticos23
que un sujeto sin la enferme- En algunos países como Canadá y Suiza la utilización del test rápido demostró disminuir
dad tenga un resultado nega- significativamente la tasa de utilización de antibióticos para el tratamiento de la
tivo en la prueba (verdaderos
negativos) faringoamigdalitis aguda. 24
Especificidad = VN/VN + FP
Donde VN, serían los verdade-
ros negativos; y FP, los falsos
Tratamiento de la faringitis aguda
positivos (son los sujetos sa-
nos que presentan una prueba En caso de que se trate de faringitis o faringoamigdalitis de origen viral, el tratamiento es
diagnóstica positiva).
Por eso a la especificidad tam-
sintomático con paracetamol o ibuprofeno, para disminuir el dolor y la fiebre.25 - 26
bién se le denomina fracción Si se confirma el diagnóstico de EBHGA, el tratamiento de elección es penicilina.
de verdaderos negativos (FVN).

23 La penicilina es la principal droga para el tratamiento efectivo y la erradicación de EBHGA

Abordaje integral de las in-
fección respiratoria aguda del de la faringe. A pesar de que la penicilina se utiliza para el tratamiento de las faringitis
adulto. Guía para el equipo de desde hace más de 60 años, no se han reportado cepas de EBHGA resistentes a ella27 , salvo
salud N°4. Ministerio de Salud que el paciente sea alérgico. Duración: 10 días
de la Nación. 2010
24-25
Management of sore Después de 48 horas de iniciado el tratamiento con antibióticos el paciente deja de
throat and indications for
tonsillectomy. Scottish In- contagiar. 28-29
tercollegiate Guidelines Net-
work. [Link]
Objetivos del tratamiento antibiótico:
26
Problemas de la Boca, la
nariz, la garganta, el oído y
los ojos. Medicina Familiar y • acortar el período sintomático: el tratamiento logra disminuir el período sintomático
Práctica Clínica Ambulatoria 2 en 24 horas, solo si se indica dentro de las primeras 24 horas de aparición de los
ed. Panamericana 2006. Sec-
ción 15. Pag. 1237-1310
síntomas
• disminuir las complicaciones supurativas: otitis media aguda, absceso periamigdalino,
27
Del Mar CB, Glasziou PP, sinusitis aguda
Spinks AB. Antibiotics for sore
throat. Cochrane Database • cortar la cadena epidemiológica: el cultivo de fauces se negativiza a las 24 horas de
Syst Rev. 2006: CD000023 haber comenzado el tratamiento
28
Abordaje integral de las in- • prevenir la fiebre reumática (FR): en la población de 3 a 18 años, que es la de mayor
fección respiratoria aguda del riesgo de padecer FR.
adulto. Guía para el equipo de
salud N°4. Ministerio de Sa-
lud de la Nación. 2010
29
Practice Guidelines for the Tabla N° 7: Tratamiento de faringitis aguda por EBHGA
Diagnosis and Management Situación clínica Tratamiento de elección Alternativa
of Group A Streptococcal
Pharyngitis. Clinical Infectious Faringoamigdalitis Penicilina V vía oral (VO), duran- Amoxicilina VO, 750 mg/dia, en 1
Diseases 2002; 35:113–25
por EBHGA te 10 días: dosis, durante 10 días 30
30
Shvartzman P, Tabenkin - ­­­­­500 mg c/12 hs en adultos
H, Rosentzwaig A, Dolgi-
nov F. Treatment of strep- (800.000 UI c/ 12hs) Amoxicilina VO, 500 mg c/8 hs,
tococcal pharyngitis with durante 10 días.
amoxycillin once a day. BMJ
1993;306:1170-2 Alergia a penicilina Eritromicina 500mg cada 8 hs Azitromicina VO, 500 mg/día 1
durante 10 días dosis diaria, 5 días
Claritromicina VO, 250 mg
c/ 12hs durante 10 días
Clindamicina, VO, 300 mg c/12
hs durante 10 días
Pág. 18
 Infecciones prevalentes en el primer nivel de atención

Tabla N° 7: Tratamiento de faringitis aguda por EBHGA

Situación clínica Tratamiento de elección Alternativa
Intolerancia digesti- Penicilina benzatinica, IM en GLOSARIO: 1 mg de penicilina
va o problemas para dosis única: V potásica es = a 1600 UI
el cumplimiento oral - 1.200.000 U
Faringitis recurrente Si se sospecha recaída o reinfec- En caso de que varios miembros
(reaparición de los ción volver a tratar con un nuevo de la familia presenten faringi-
síntomas en los 2-7 ciclo del mismo u otro antibiótico tis por EBHGA al mismo tiempo,
días posteriores apropiado. valorar la realización de cultivo
a la finalización del Amoxicilina/clavulánico, VO, 500 faríngeo a todos los miembros de
tratamiento) mg c/12hs durante 10días o la familia y tratar a los que sean
Penicilina benzatinica, IM en do- positivos
sis única + Rifampicina hasta 300
mg c/12 hs los últimos 4 días del
tratamiento
Falla del tratamien- Dada la excelente sensibilidad del En casos con cultivo positivo en
to (persistencia de EBHGA valorar de entrada posi- los que se han descartado de ma-
síntomas a las 72 hs bilidades distintas a resistencia nera razonable las opciones ante-
de iniciado el trata- bacteriana: causa viral, mala ad- riores: amoxicilina/clavulánico
miento antibiótico) hesión al tratamiento o compli-
caciones supurativas locales

Portador asintomá- No indicado el tratamiento an-

tico tibiótico en general

Fuente: Shvartzman P, and colls. Treatment of streptococcal pharyngitis with amoxycillin once a day. BMJ,
1993;306:1170-2. Manual PROFAM. Terapéutica en Medicina Ambulatoria. Rubinstein E, Zárate M, Carrete P y
Deprati M, editores, Botargues M, actualización y revisión. 2010. Fundación MF. Adaptación personal

Para faringitis a repetición (entre 5 y 6 episodios por año) puede indicarse Penicilina V a 31
Rubinstein E. Manual PRO-
dosis habituales asociada a Rifampicina 600mg una vez por día los últimos 4 días. 31 FAM. Terapéutica en medici-
na ambulatoria. 3er edición.
32
El test rápido de rutina para pacientes asintomáticos que hayan completado el tratamiento Buenos [Link] Italia-
no. 2010
antibiótico no es necesario excepto, en aquellos pacientes con síntomas de faringitis aguda 32
Shvartzman P, and colls.
que aparecen a las pocas semanas luego de haber finalizado el tratamiento antibiótico. Si Treatment of streptococ-
en este caso el test rápido es positivo puede deberse a: cal pharyngitis with amo-
— falta de adherencia xycillin once a day. BMJ
— nueva infección al EBHGA transmitida por un contacto familiar, escolar o de la 1993;306:1170-2
comunidad
— persistencia del agente patógeno por intercurrencia de una infección viral

Manejo de los contactos

En situaciones específicas, donde existe más riesgo de infecciones frecuentes y/o de

complicaciones no supurativas, corresponde indicar el cultivo de rutina y/o el tratamiento
a personas asíntomáticas que tuvieron contacto con un enfermo.

Otitis Media Aguda

La otitis media aguda (OMA) es una infección del oído medio. Esta infección es una de las
más frecuentes en pediatría y una de las causas más comunes por las cuales se prescriben
antibióticos en los niños.
Pág. 19
 Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud.

Solo un 16% de los casos de OMA en atención primaria ocurre en los adultos.
El resfrío común es un factor predisponente importante en la patogenia de la OMA. Provoca
disfunción de la trompa de Eustaquio y esto determina que se retengan secreciones en el
oído medio que luego se sobreinfectan con bacterias.
Los gérmenes bacterianos aislados más frecuentemente son el Streptococcus pneumoniae,
el Haemophilus influenzae, la Moraxella catarrhalis y los virus respiratorios.

El cuadro clínico puede presentarse como un cuadro de vías aéreas superiores asociado a
otros síntomas como otalgia, fiebre y otorrea.
Existe una variedad de OMA que es la otitis media con exudado o derrame (OME). Es la
inflamación del oído medio, acompañada por la acumulación de fluido sin los síntomas y
signos de inflamación aguda. La OME es generalmente asintomática y la otalgia es poco
frecuente. En algunos casos se acompaña de hipoacusia. Este tipo de otitis suele tener buen
pronóstico aunque en algunos casos puede persistir hasta 3 meses pudiendo ser necesaria
33
Abordaje integral de las in- la interconsulta con un especialista si se detecta disminución de la audición.
fección respiratoria aguda del En el 5% de los adultos puede existir perforación timpánica como complicación de una
adulto. Guía para el equipo de
salud N°4. Ministerio de Salud
OMA. Las perforaciones suelen resolver en alrededor de 4 semanas. Durante este período
de la Nación. 2010 el paciente debe evitar que ingrese agua en el oído durante durante el baño y no debe
34
Rubinstein A, Terrasa S.
sumergir la cabeza.
Medicina Familiar y Práctica El diagnóstico de una patología del oído medio y la habilidad de discernir entre la OMA y
Clínica Ambulatoria 2 Ed. Bue- la OME puede ser difícil. Además de un adecuado entrenamiento, la otoscopia requiere de
nos [Link]:
Médica Panamericana,2006:
un otoscopio de buena calidad y bien iluminado.
1237-1310 Se ha sugerido que la sensibilidad del personal entrenado en detectar la presencia de fluido
35
Teele DW Klein JO, Rosner
en el oído medio debe estar cerca de un 90%, con una especificidad de un 80%. Es claro
BA. Epidemiology of otitis que este nivel de precisión puede ser difícil de adquirir en la consulta no especializada. Sin
media during the first seven embargo la sensibilidad de la técnica puede ser incrementada con el uso de un otoscopio
years of life in children in
Greater Boston: a prospecti- neumático, el cual ayuda en la diferenciación del oído medio saludable y aquel que contiene
ve, cohort study. J Infect Dis líquido, pero esta técnica no es utilizada ampliamente ni de forma rutinaria en nuestro
1989;160:83-94 país. 33-34-35

Tratamiento de la otitis media aguda

El tratamiento de elección es la Amoxicilina 500 mg c/8 hs durante 10 días.

Tabla N° 8. Esquemas para el tratamiento de la OMA
Antibiótico Régimen
Amoxicilina Adultos 500 mg c/8hs. durante 10 días
Amoxicilina/clavulánico Adultos 500 mg c/8hs. durante 10 días
Azitromicina Adultos 500mg /día durante 5 días.
Claritromicina Adultos 250mg c/12 hs por 7-10 días

Fuente: Manual PROFAM. Terapéutica en Medicina Ambulatoria. Rubinstein E, Zárate M, Carrete P y Deprati M,
editores, Botargues M, actualización y revisión. 2010. Fundación MF.

Sinusitis Aguda

La sinusitis es la inflamación de la mucosa de los senos paranasales generalmente es

causada por una infección viral (20 a 200 veces más frecuente); sin embargo la mayoría de
los profesionales interpretan que la rinosinusitis es de causa bacteriana.

Las causas no infecciosas de sinusitis son los cuadros alérgicos, un cuerpo extraño,
desviación septal, tumores, y/o pólipos.
Pág. 20
 Infecciones prevalentes en el primer nivel de atención

A pesar que un agente bacteriano complica del 0,5 al 2% de los cuadros de vías aéreas
superiores, la sinusitis es tratada con antibióticos hasta en un 98% de los casos.36-37
36
La sinusitis aguda es aquella cuyos síntomas tienen una duración menor a 4 semanas y la Guidelines for the Use
decisión terapéutica tiene como objetivo disminuir las posibles complicaciones como; of Antibiotics in Acute Up-
per Respiratory Tract Infec-
- celulitis o absceso orbitario tions. Am Fam Physician
- trombosis del seno cavernoso 2006;74:956-66, 969
- meningitis o absceso cerebral38-39 37
Dewey C. and colss. Acute Bac-
terial Rhinosinusitis in Adults:
Cuando la sinusitis aguda es bacteriana los principales agentes responsables son: Part I. Evaluation. Am Fam
- Streptococcus pneumoniae (30-66% de los casos) Physician 2004;70:1685-92
- Haemophilus influenzae no tipo B (20% de los casos, habitualmente cepas “no 38
Richard M. Rosenfeld, MD.
tipificables”) aunque en algunos países el Haemophilus puede predominar sobre el Clinical practice guideline:
neumococo Adult sinusitis. Otolaryngo-
logy–Head and Neck Sur-
- Moraxella catarrhalis (20% de los casos) gery (2007) 137, S1-S31
39
Roxanne S. Leung, MD,
Otras bacterias implicadas con poca frecuencia son los anaerobios (10%)40 Rohit Katial, MD. The Diag-
nosis and Management of
Hay tres elementos importantes en la fisiología de los senos paranasales: la permeabilidad Acute and Chronic Sinusi-
del orificio de drenaje, el funcionamiento de los cilios y la calidad de las secreciones. La tis. Prim Care Clin Offi-
ce Pract. 35 (2008) 11–24
obstrucción del orificio, la reducción del aclaramiento ciliar o el aumento de la cantidad o
40
la viscosidad de las secreciones provocan retención de secreciones mucosas en el interior Benninger MS, Segreti J. Is
it bacterial or viral? Criteria for
de los senos, lo cual favorece que se produzca una infección bacteriana.
distinguishing bacterial and
viral infections. The Journal
Los factores que predisponen más frecuentemente a la obstrucción del drenaje sinusal son: of Family Practice 2008; 57: S

— las infecciones virales

— la inflamación alérgica
— variaciones anatómicas
— la utilización crónica de medicamentos tópicos
— el tabaquismo
— las infecciones dentales
— nadar y/o escalar
— abuso de cocaína

Otras causas pueden ser la diabetes mellitus, el compromiso inmunitario y la

mucoviscocidosis.

Diagnóstico de sinusitis aguda

Una buena anamnesis, interrogatorio y examen clínico, es la mejor herramienta diagnóstica.

El centro de enfermedades de Estados Unidos (CDC) y diferentes Sociedades Americanas de
Medicina toman en cuenta cuatro signos y síntomas cardinales.

• descarga mucopurulenta
• dolor maxilar, dental o facial
• aumento de la sensibilidad maxilar unilateral
41
• empeoramiento de los síntomas luego de una mejoría inicial. DEWEY C. SCHEID, M.D.,
M.P.H., and ROBERT. M.
HAMM, PH.D. Acute Bacterial
Cuando los pacientes persisten sintomáticos durante 10 días 41, la probabilidad de Rhinosinusitis in Adults: Part I.
diagnóstico de rinosinusitis bacteriana aumenta significativamente. Evaluation. Am Fam Physician
2004;70:1685-92
Se han desarrollado reglas de predicción clínica aceptadas y utilizadas tradicionalmente.
Pág. 21
 Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud.

Por ejemplo: la regla predictiva de Berg, utilizada en Suecia y regla predictiva de Williams
utilizada en Canadá. Estas reglas de predicción utilizaron radiografías como estándar de
referencia para su comparación con las reglas de predicción mencionadas.

Tabla N°9. Regla predictiva de Williams

Criterios Puntaje
Dolor maxilar, dental o facial 1
Dolor maxilar, dental o facial
Sin mejoramiento sintomático con descongestivos 1
Secreciones mucopurulentas en el examen físico 1
Transiluminación anormal de los senos paranasales 1
Descarga nasal con cambio de color de las secreciones 1
Más de 4 criterios aproximan el diagnostico con una probabilidad superior al 81%.
Menos de 2 criterios serían útiles para descartar sinusitis bacteriana
Entre 2 y 4 los autores recomiendan realizar una placa radiográfica.

Los exámenes radiográficos no son considerados necesarios para realizar el diagnóstico, ya

que este se realiza clínicamente.

La radiografía de senos paranasales (proyección frontonasal y mentonasal) puede estar

indicada para detectar complicaciones en casos severos o en pacientes con sinusitis crónica
o recurrente.

El engrosamiento de la mucosa carece de especificidad y no es más predictivo que el

42
Richard M. Rosenfeld, MD. razonamiento clínico para el diagnóstico de sinusitis. 42
Clinical practice guideline:
Adult sinusitis. Otolaryngo-
logy–Head and Neck Surgery Las imágenes radiográficas con opacidades del seno y la presencia de niveles hidroaéreos
(2007) 137, S1-S31 tienen una sensibilidad del 73% y una especificidad del 80% cuando están presentes
43
Hansen JG, Schmidt H, conjuntamente. La opacidad sola disminuye la sensibilidad pero aumenta la especificidad
Rosborg J, Lund E. Predicting a un 85%.43
acute maxillary sinusitis in a
general practice population.
BMJ 1995;311:233-6

Nivel hidroaéreo en Opacidad completa del

seno el maxilar derecho seno maxilar izquierdo

Una radiografía de senos paranasales tiene las siguientes indicaciones:

Diagnóstico incierto - Episodios recurrentes -Persistencia de los síntomas

Tratamiento de la sinusitis aguda

En paciente con sospecha de rinosinusitis, el tratamiento con antibióticos durante la primera

semana de comenzado el cuadro no está recomendado ya que la causa más probable es
viral.

El tratamiento está dirigido al manejo de los síntomas, sobre todo para aliviar el dolor, por
Pág. 22
 Infecciones prevalentes en el primer nivel de atención

lo que se pueden utilizar descongestivos y analgésicos. Los antihistamínicos podrían ser

beneficiosos en pacientes con base atópica. Las recomendaciones son las mismas que para
el Tratamiento sintomático del Resfrío común.

El tratamiento con antibióticos se reserva para aquellos pacientes con más de 10 días a 14 44
Gui Dewey C. Scheid, M.D.,
días de sintomatología. 44-45 M.P.H., and Robert. M. Hamm,
PH.D. Acute Bacterial Rhi-
nosinusitis in Adults: Part I.
La elección del antibiótico adecuado depende de la epidemiología local y de la resistencia Evaluation. Am Fam Physician
local del Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. 2004;70:1685-92
Las opciones terapéuticas de primera línea incluyen altas dosis de amoxicilina para la 45
Richard M. Rosenfeld, MD.
sinusitis leve o drogas como amoxicilina-clavulánico y claritromicina. Las fluoroquinolonas Clinical practice guideline:
de nueva generación como la levofloxacina deberían reservarse para las sinusitis moderadas Adult sinusitis. Otolaryngo-
o si el paciente no muestra mejoría luego de 72 hs de tomar otro antibiótico.46 logy–Head and Neck Surgery
(2007) 137, S1-S31
El tratamiento de elección es amoxicilina 500 a 1000 mg c/8 hs vía oral. 46
Poole MD. A focus on acute
sinusitis in adults: changes in
Tabla N°10. Tratamiento antibiótico de sinusitis aguda disease management. Am J
Med 1999;106:38S-47S
Antibiótico (ATB) Dosis/frecuencia Días de
tratamiento
Rinosinusitis leve sin uso reciente de antibiótico
Amoxicilina 500 mg c/8 hs VO 7-10 días
1.000 mg c/8 hs VO 7-10 días
Amoxicilina-clavulánico * 500 mg c/8 hs. - 875 mg c/12 hs VOS 7-10 días
Eritromicina 500 mg c/6hs VO 7-10 días
Personas con hipersensibilidad a los ß-Lactámicos:
TMP-SMX 160 a 800 mg c/12 hs VO 7-10 días
(trimetoprima-sulfametoxazol)
Doxiciclina 100 mg c/12 hs VO 7 a 10 días
Azitromicina 500 mg día VO 3 a 5 días
Claritromicina 500 mg c/12 hs VO 7 a 10 días
Rinosinusitis moderada y uso reciente de antibiótico
Levofloxacina ‡ 500 mg día
Amoxicilina-clavulánico 2.000 mg c/12 hs
(altas dosis)
Ceftriaxona 1 g día
Fuente: Slavin RG, and colls. The diagnosis and management of sinusitis: a practice parameter update. J Allergy Clin
Immunol, 2005;116(6 Suppl):S13– 47.
Sinus and Allergy Health Partnership (SAHP). Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis.
Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130(Suppl):1– 45
*El beneficio del esquema inicial amoxicilina-clavulánico debe ser balanceado con el alto costo, la disponibilidad
y la resistencia creciente. Debería restringirse a pacientes con fallo terapéutico inicial y que han recibido varios
esquemas antibióticos en un pasado reciente (4-6 semanas), regular estado general, muy sintomático o con
comorbilidades. Su uso adecuado evitará el incremento de la resistencia en la comunidad.

Pág. 23
 Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud.

Tabla N°11. Recomendaciones de tratamiento para sinusitis aguda bacteriana y

nivel de evidencia
Recomendaciones clínicas Nivel de Evidencia
Amoxicilina durante 10 a 14* días es el agente de primera
línea en la sinusitis bacteriana sin complicaciones. A

En los pacientes con sinusitis leve e hipersensibilidad a los ß-

Lactámicos, la combinación de trimetoprima-sulfametoxazol
o la doxiciclina son opciones de primera línea razonable- A
mente costo-efectivas
En pacientes con sinusitis moderada y/o cuando se ha utiliza-
do un ATB recientemente o el tratamiento no responde en 72 C
hs. Amoxicilina-clavulánico a altas dosis o fluoroquinolonas
deben ser utilizadas.
Agregar un tratamiento auxiliar con descongestivos, anticoli-
nérgicos locales, solución salina y corticoesteroides puede ser C
beneficioso.
Los pacientes con complicaciones o fracaso al segundo
tratamiento antibiótico deben ser referidos a un otorrino-
laringólogo. Los pacientes con recurrencias frecuentes de C
rinosinusitis bacteriana y un control inadecuado de la rinitis
alérgica deben referenciarse aun alergista.
Fuente: Dewey C. and colls. Acute Bacterial Rhinosinusitis in Adults: Part II. Treatment. Am Fam Physician,
2004;70:1697-704,1711-12

Programa Remediar+Redes: amoxicilina: 7 a 10 días según consensos y guías nacionales

47
Abordaje integral de las in-
Laringitis y laringotraqueítis47
fección respiratoria aguda del
adulto. Guía para el equipo de La laringitis y la traqueítis acompañan generalmente a los síndromes respiratorios altos
salud N°4. Ministerio de Salud
de la Nación. 2010 como el resfrío común. Es extremadamente raro encontrar infecciones aisladas de la laringe
y la tráquea en los adultos.
La pérdida de la voz es el signo característico de la laringitis, la tos con dolor retroesternal
son los síntomas clásicos de traqueítis.
La etiología es de origen viral; los virus más frecuentes son parainfluenza, rhinovirus,
adenovirus e influenza.
El manejo de este cuadro es sintomático y se trata de la misma forma que en el resfrío
común.

Pág. 24
 Infecciones prevalentes en el primer nivel de atención

Ejercicio de comprensión y aplicación N° 1

1. Complete la siguiente tabla. Puede consultar los siguientes sitios:

[Link]
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]
Medicamento Dosis Frecuencia Contraindicaciones Efectos ¿Es un
adversos medicamento
esencial?
Amoxicilina 500 mg Hipersensibilidad si
TMP-SMX Menores de 2 me-
(trimetoprima- 160/800 ses. Anemia mega-
sulfametoxazol) mg loblástica
Ulcera gastroduode-
Ibuprofeno 400 mg nal activa. Hipersen-
sibilidad a los AINES
Paracetamol cada 6 hs si

Pseudoefedrina 240 mg Taquicardia,

insomnio

Nafazolina c /6-12 hs Efecto rebote,

dependencia
Hipersensibilidad
Penicilina V 500 UI 7 a 10 días a las penicilinas y
cefalosporinas
Penicilina G Trombocitopenia

Difenhidramina cada 6 hs Sedación

somnolencia
Eritromicina cada 6 hs Epigastralgia

2. Resuelva las siguientes situaciones clínicas.

• Hugo, 25 años

Concurre al centro de salud porque hace 3 días comenzó con fiebre y rinorrea acuosa. A
este cuadro se le agregó odinofagia, tos seca y sensación de picazón en la garganta. Refiere
haber tomado ibuprofeno 400 mg c/12 hs. para bajar la fiebre. No refiere antecedentes de
importancia. Al examen físico se constata T 38°C, la faringe se encuentra eritematosa con
un pequeño exudado en la amígdala derecha y una adenomegalia submentoniana dolorosa
del mismo lado.

1er paso: Defina los problemas de salud que el paciente presenta en esta consulta.
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................ Pág. 25
 Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud.

2do paso: ¿Cuáles serían sus objetivos terapéuticos con este paciente?
...................................................................................................………………………………………………………
…………………………………………………………………….……………………………………………………………
……………………………………............................................................................................................................

3er paso: ¿Qué conducta terapéutica adoptaría para conseguir los mismos? ¿Le pediría
algún estudio a este paciente?
...........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

4to paso: Realice la prescripción. ¿Indicaría antibióticos en este paciente? ¿Por qué?
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………...............................................................................

5to paso: De instrucciones al paciente

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….............................................................................................

6to paso: ¿Cómo va a realizar el seguimiento del tratamiento?

...........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

•Cristina, 48 años

Concurre a la salita. Refiere haber tenido fiebre y un cuadro gripal hace 8 días. Mejoró
de ese cuadro pero persiste con secreciones que al principio eran transparentes, pero
actualmente se han tornado amarillo-verdosas y más viscosas. Tiene un fuerte dolor
en la región izquierda de su cara y a veces le “duelen los dientes” de ese mismo lado.
Estuvo tomando comprimidos que le dio una vecina, de un combinado de bajas dosis de
paracetamol + antihistamínico + pseudoefedrina.
Antecedentes: diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 4 años. Hipertensa en tratamiento
con enalapril. Tabaquista, fuma 20 cigarrillos por día desde los 16 años. Al examen físico
presenta hipersensibilidad al palpar la cara a nivel del seno maxilar izquierdo. Al realizar el
examen de fauces, se observa goteo posterior con mucosidad purulenta.

1er paso: Defina los problemas de salud que la paciente presenta en esta consulta
...........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

¿Cuánto fuma el paciente reflejado en paquetes/año?

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............................................................................................................................................................................
Pág. 26
 Infecciones prevalentes en el primer nivel de atención

2do paso: ¿Cuáles son los objetivos terapéuticos con este paciente?
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

3er paso: ¿Qué conducta terapéutica adoptaría para conseguir los mismos? ¿Indicaría
una Rx FNP (frontonasoplaca) y MNP (mentonasopalca)?¿Por qué?
¿Qué conducta adoptaría respecto al tabaquismo? ¿Qué tipo de intervención realizaría?
............................................................................................................................................................................
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4to paso: Realice la prescripción. ¿Indicaría algún tratamiento sintomático? Por qué?
¿Indicaría antibióticos? ¿Por qué?
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............................................................................................................................................................................
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5to paso: De instrucciones al paciente

…………………………………………………………………......................................................................................
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6to paso: ¿Cómo va a realizar el seguimiento del tratamiento?

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Dos meses más tarde:

a) Cristina concurre al centro de salud para realizar un control por su presión y su diabetes.
¿Cómo realizaría el examen físico y qué estudios complementarios considera necesarios? Con
la información que dispone en este momento ¿puede calcular su riesgo cardiovascular global
de esta paciente? ¿Qué instrumento o score utilizaría?
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b)Cristina dice que quiere dejar de fumar. ¿Cómo abordaría este tema? ¿le indicaría parches de
nicotina? ¿Por qué?
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RECUERDE:
Cada consulta, sea por demanda espontánea o programada, es una oportunidad para
realizar intervenciones y aconsejar a los pacientes que realicen los controles de salud.

LLEVE SUS RESPUESTAS Y COMENTARIOS AL ENCUENTRO PRESENCIAL!

Pág. 27