APENDICITIS

Es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente en todo el mundo, es la principal causa

de cx abdominal a nivel mundial, tiene una incidencia que va alrededor del 9% en hombres y
7% en mujeres, pero para que no se aprendan esos porcentajes exactos, tenga presente que
más o menos la incidencia de apendicitis a nivel mundial está en 10%, ocurre en 233 de
100.000 habitantes, y es más común que dé en la segunda y tercera década de la vida.
¿Por qué es más frecuente en la segunda y tercera década de la vida? Porque de acuerdo a
la fisiopatología de la apendicitis hay hiperplasia linfoide con proliferación de tejido linfoide,
en los niños el tejido linfoide es muy inmaduro y en los adultos mayores el tejido es más
atrófico, en cambio en la segunda y tercera década de la vida el tejido puede proliferar más.
Factores de riesgo para apendicitis
- Ser hombre
- Segunda y tercera década de la vida
- La apendicitis no es una patología que se relacione a patrones demográficos, ni a
ninguna otra cosa
Anatomía
Está localizada en el ciego muy cerca de la válvula ileocecal, justo donde convergen las tenías,
es un divertículo verdadero ¿Diferencia entre un divertículo verdadero y uno falso?
Divertículo verdadero es un divertículo en el cual todas las capas del intestino están
comprometidas y en el falso no. ¿Cuáles son las capas del intestino? Mucosa, submucosa,
muscular y serosa.
Esta irrigada por la arteria apendicular que es una rama de la cólica derecha, su ubicación
puede ser diferente pues sus manifestaciones clínicas pueden variar de acuerdo a su
ubicación, puede ser retrocecal, subserosal, periileal y pélvica. Histológicamente se va a
diferenciar del ciego porque la apéndice tiene
linfocitos T y B en la mucosa y submucosa.
La localización mas comun es la retrocecal
que se presenta en un 64%, la segunda mas
frecuente es la pelvica en un 32%, luego la
periileal que esta en un 2%, ya subserosa y la
subhepatica son menos frecuente, estos hace
que las manfiestaciones clinicas puedan
variar, no muy significativa, pero si pueden
variar son los hallazgos al examen fisico
sobretodo porque las apendices retocecales a
veces los signos de irritación peritoneal no
estan tan claro como cuando es pelvica.
Fisiopatologia
1. Hay obstrucción del lumen apendicular. ¿Causas?
- Hiperplasia folicular linfoide
- Cuerpos extraños
- Parasitos
- Las semillas que pueden causar obstrucción
- Fecalitos
- Fibrosis
- Neoplasias – Tumores
- La obstrucción de la luz consecutiva a fecalitos o hipertrofia al tejido linfoide se propone
como el principal factor etiológico de la apendicitis aguda
2. A medida que el lumen esta tapado la presión apendicular empieza a aumentar
cuando la presión aumenta lo primero que se colapsa son los vasos venosos y el
apendice se empieza a hinchar y es la primera fase de la apendice que es la
edematosa – Apendicitis no complicada
3. En la medida que hay una oclusion de los vasos venosos hay una alteración del flujo
linfatico y empiezan a aparecer las membranas fibrinopurulentas que se dan
basicamente por translocación bacteriana y esa es la segunda fase que es supurativa
de la apendicitis – Apendicitis no complicada
4. En la medida que los tejidos se siguen hinchando y no hay retorno venoso pues hay
una disminución del flujo sanguineo arterial hacia la apendice y aquí viene la tercera
fase de la apendicitis que es la gangrenoso o de necrosis. – Apendicitis no complicada
5. Y pues cuando ud no tiene flujo sanguieno arterial en los tejidos viene la fase de
isquemia y finalmente la perforacion que es la ultima fase de la apendicitis.
El riesgo de perforación podria estar en relación al grado de obstrucción y no al tiempo de
evolución, varia gente se ha puesto a investigar cuales son los factores de riesgo de
complicación, pero se han dado cuenta que el riesgo de complicación de la apendicitis no
esta asociada a cuantos dias de obstrucción lleva si no que tan obstruida puede estar la
apendice y esto cambia el paradigma de pensar que entre mas tiempo de evolucion lleve de
apendicitis mas complicaciones hay, pero ud puede tener apendicitis que se complican desde
el principio o no. Sin embargo el 65% de los perforados tenian sintomas por mas de 48 horas.
Hay algo muy importante aquí y es que el tiempo de evolución si va directamente relacionado
a la elevación de los reactantes de la fase aguda y a la aparición de la fiebre y de compromiso
sistemico (mas elevados los leucos o la pcr).
Cuadro clinico
Es un dolor que inicia en el epigastrio o generalizado que posteriormente se localiza en la
fosa iliaca derecha ¿Por qué el dolor de la apendicitis es migratorio? Es basicamente
migratorio porque lo primero que le duele a uno es el edema del apendice y el apendice
tiene fibras nerviosas aferentes localizadas en los dermatomas de T1 a T8, pero ha medida
que la inflamación va aumentando deja de doler solo el apendice y empieza a doler el
peritoneo de la fosa iliaca derecha y en este momento el dolor es localizado, los otros
sintomas frecuentes son:
- Anorexia/Hiporexia
- Nauseas
- Vomito
- Indigestión
- Flatulencias
- Diarrea
Al igual que en la colecistitis indagar el orden como aparecieron los sintomas es muy
importante porque en la apendicitis lo primero que empieza es el dolor a diferencia de la
pancreatitis que lo primero que empieza es el vomito. Es muy frecuente que nos llegue un
paciente con gastroenteritis y con dolor abdominal por eso es muy importante indagar el
orden de los sintomas, en las fases tempranas se puede encontrar el dolor en el epigastrio.
Hallazgos clinicos
El objetivo de buscar diez hallazgos clinicos de la apendicits es para que se dieran cuenta que
hay una infinidad de signos clinicos para evaluar apendicitis aguda pero no es necesario
aprenderselos todos, con que ud encuentre tres o cuatros signos es mas que suficiente. Es
muy importante que usted entienda que el signo de Mc Burney no existe, lo que existe es un
dolor en el punto de Mc Burney (Ud traza una linea de la espina iliaca anterosuperior al
ombligo divide esa linea en tres, el tercio externo de esa linea es el punto de Mc Burney que
es donde frecuentemente esta localizado el apendice)
Signo de Blumberg: Dolor a la descompresión de la fosa iliaca derecha
Signo de Rovsing: Dolor en fosa ilíaca derecha al comprimir la fosa ilíaca izquierda, es
explicado por el desplazamiento de los gases por la mano del explorador del colon
descendente hacia el transverso, colon ascendente y ciego, que al dilatarse se moviliza
produciendo dolor en el apéndice inflamado.
Signo del Psoas: Se apoya suavemente la mano en la fosa ilíaca derecha hasta provocar un
suave dolor y se aleja hasta que el dolor desaparezca, sin retirarla, se le pide al paciente que
sin doblar la rodilla levante el miembro inferior derecho; el músculo psoas aproxima sus
inserciones y ensancha su parte muscular movilizando el ciego y proyectándolo contra la
mano que se encuentra apoyada en el abdomen, lo que provoca dolor, Es sugestivo de un
apéndice retrocecal. Básicamente es elevar la pierna derecha
Signo del Obturador: Se flexiona la cadera y se coloca la rodilla en ángulo recto, realizando
una rotación interna de la extremidad inferior, lo que causa dolor en caso de un apéndice de
la localización pélvica. Rotación externa de la pierna derecha.
Los signos de blumberg, rovsing y el dolor en el punto de Mc Burney son muy fáciles de
encontrar cuando la apéndice esta periileal, pélvica a veces cuando esta retrocecal y el
paciente es gordito es muy importante buscar el signo de psoas, obturador o el de la tos.
¿Signo más sensible al examen físico, con mejor valor predictivo positivo? Dolor en el punto
de Mc Burney, defensa involuntaria en la fosa iliaca derecha, esto se evalua mientras se
examina el paciente y se le va preguntando antecedentes, la idea es distraer al paciente y si
él se distiende en la fosa iliaca derecha es sugestivo para apendicitis.
Diagnostico
El diagnóstico de la apendicitis hoy y siempre sigue siendo CLINICO, si ud tiene un paciente
hombre de 21 años con cuadro de 12 horas de evolución, con dolor en epigastrio localizado
en la fosa iliaca derecha con blumberg positivo, ese paciente no necesita nada mas para
hacer el diagnostico, ud lo puede pasar directamente a cirugía o pasar la interconsulta al
cirujano.
Dentro del diagnóstico se puede pedir exámenes clínicos complementarios, los únicos dos
que son útiles son:
- Hemograma
- PCR
El resto de exámenes es porque ud no está seguro y quiere hacer diagnóstico diferencial,
pero si tiene alta sospecha solo necesita hemograma y PCR, en mujeres en edad reproductiva
rutinariamente pedimos prueba de embarazo por el cuadro clínico parecido de los
embarazos ectópicos rotos (mujer en edad reproductiva que llego con todo el cuadro clínico
pero en el hemograma le encuentro algo de anemia, entonces algo de origen ginecológico).
Se pide el hemograma y la PCR juntas porque el valor predictivo positivo aumenta casi al
80%, por separado tienen un valor predictivo positivo del 50%. Las otras ayudas diagnosticas
son las imagenologicas:
- Eco abdominal: Lo primero que se puede ver es aumento del diámetro mayor a 6 mm
(apendicitis en fase temprana), tiene varias limitaciones y es que si el paciente es muy
obeso eso disminuye sensibilidad del dx, o si el paciente viene muy distendido o ha
vomitado mucho, pero una eco en un paciente delgadito sin mayores morbilidades
le puede hacer a ud perfectamente el dx de apendicitis aguda.
- TAC abdominal: Las apéndices que se dx por tac tiene un porcentaje muy bajito 5%,
las causas más frecuentes de dx de apendicitis por TAC son los pacientes que han
estado hospitalizados por otras especializadas por otro diagnóstico. Hallazgos:
Aumento del diámetro mayor a 6mm
Engrosamiento de las paredes mayor a 2mm
Alteración de la grasa mesentérica pericecal
 Apendicolito (Se encuentra en el 10% de los casos, si no lo encuentra no quiere decir
nada especial)
No van a encontrar medio de contraste dentro del apéndice
- Se puede hacer TAC sin medio de contraste
- Resonancia magnética de abdomen: No está disponible en todas partes y se reserva
únicamente cuando hay contraindicación de hacer eco o TAC, ejemplo: pacientes
embarazadas, pacientes alérgicos a los medios de contraste o presenten alguna
contraindicación.
- Gold estándar de apendicitis: Es el hallazgo intraoperatorio de apendicitis que se
correlaciona con el hallazgo histopatológico.
Manejo
Escala de Alvarado
0-4 puntos: Poca probabilidad de apendicitis
Analgesia
Hidratación
Observación 6-12 horas
Evaluar respuesta a la hidratación y dolor
Prueba de tolerancia a la vía oral
Probabilidad Intermedia de apendicitis: Pedir paraclinicos
TAC de abdomen, si no lo puede realizar remitir al paciente como una sospecha de
apendicitis
Hidratación
Analgesia
Observación
Mayor a 7: Alta probabilidad de apendicitis, remitir paciente
Apendicectomia Manejo de elección.
Manejo medico: Funciona en los pacientes que estan muy bien seleccioandos, pero debe ir
acompañado de un seguimiento clinico muy estrello porque se ha visto que los pacientes
que han recibido manejo medico tiene riesgo hasta el 30% de volver a presentar sintomas
iguales en el primer año. Se reserva para casos donde el riesgo qx es mayor al riesgo de la
apendicitis, pacientes que tienen falla cardiaca de menos del 35%, un ASA score de 4.
- Esta indicado realizar la apendicectomia en las primeras 12 horas posterior al ingreso.
Cuando ud ya hizo el dx de apendicitis aguda, se inicia manejo antibiotico empirico para E.
coli, klebsiella, enterobacter, etc.
- Cefoxitin 2 g IV o cefotetan 2g Iv
 - Combinación cefazolin 2 g mas metronidazol 500 mg IV (Esta combinación se da en
los rurales, porque solo vamos a tener celafosporinas de primera generación pero no
cubre anaerobios)
- Ampicilna sulbactam 1.5 g cada 8 horas (pero casi no hay en los rurales)
- Pacientes alergicos a penicilinas: Clindamicina mas ciprofloxacina, gentamicina
- IDSA
Las apendicitis no complicadas no necesitan antibiotico postoperatorio, el paciente apenas
despierte de la anestesia se puede ir para su casa.
Abordajes
La principal via es la apendicectomia laparoscopica (los puertos por donde va a trabajar
deben formar un triangulo para no cometer errores o no chocarse) porque es un
procedimiento mucho menos doloroso, y la infección del sitio operatorio es mucho menor.
Incisión Rocky Davis: Es una incisión transversa y se realiza en el punto de Mc Burney
Incisión Mc Burney: Es oblicua que va en el mismo sentido de la espina iliaca anterosuperior
Laparotomias que pueden ser paramedianas (no se hacen hace mucho tiempo y consistia
en entrar a traves del borde externo del recto del abd, pero se recomienda menos por el
daño a los tejidos, ya que aumenta la ISO), mediana infraumbilical, o mediana supraumbilical.
Es una cx que se reserva cuando no se puede resolver por Mc burney o rocky davis.
Incisión umbilical: Mas en niños porque el espacio es mucho mas reducido
Apendicitis Complicadas:
Son las apendicitis que estan con peritonitis o perforadas o las que son plastrones
apendiculares (apendicitis que se perforo pero que se contuvo y no hizo peritonitis pero
pudo haber hecho abscesos).
Al plastrón apendicular de entrada no se le da manejo quirurgico, debe recibir manejo medico
porque como su nombre lo indica es un pegote que hay entre el colon, intestino delgado,
anexos y cuando se entra a tratar de liberar todo ese plastrón se puede producir mas daño.
El manejo medico consiste en:
- Antibioticos por 3 a 5 dias intrahospitalariamente (piperacilina/tazobactam)
- Se debe evaluar para dar egreso: Que el paciente no tenga respuesta inflamatoria, ni
dolor, tolere adecuadamente via oral y tengo signos de transito intestinal
- Indicaciones para operar un plastrón de forma urgente:
- Oclusión intestinal
- Paciente en estado septico
- Falla al manejo medico: Que aun con AB el paciente tenga reactantes de fase aguda
- Desarrolle abd agudo
- Deterioro general del paciente: Empiece hacer signos de irritación peritoneal
- Duda diagnostica
Hacer seguimiento a los pacientes con plastrón porque tienen 25% de hacer tumores.
Diagnotico:
1. Tiempo de evolución muy largo: Una semana o mas de dolor abd
2. Al examen fisico se puede encontrar masa palpable en fosa iliaca
3. Imagen diagnostica: TAC (Puede reportar abscesos o colecciones y el manejo es
drenaje percutaneo, no lo podemos operar)
Manejo
Cirugia de intervalo: Es una cx que se realiza de 6 a 8 semanas despues del dx de platrón
apendicular. Se cita con un TAC abdominal contrastado que puede reportar:
- Apendice enferma: Apendicectomia de forma electiva
- No muestra el apendice cecal: No necesita apendicectomia, pero hay que hacerle una
colonoscopia para descartar neoplasias ocultas (0.9 al 1.4%), si no hay ninguna
alteración ese paciente no necesita ningun seguimiento
AB apendicitis complicada
- Ceftriaxona+ metronidazol (para la ceftriaxona pedir permiso)
- Piperacilina tazobactam
- Ertapenem
- Doripenem
- Meropenem
- Terapias orales:
- Ciprofloxacina/levofloxacina + metronidazol
- Amoxacilina clavulanato
- Tiempo de duración: Hasta que se haya logrado control del foco infeccioso
Usualmente 5 días
Si esta en manejo medico 10 dias: Este paciente muy seguramente hay que
reevaluarlo y mirar porque no ha controlado la respuesta inflamatoria sistemica,
mirar alguno tipo de complicación postoperatoria.

Postquirurgicos:
- No tienen ninguna restricción la dieta, pero se le puede suspender los lacteos,
liquidos, grasas, granos, pero a los 15 días de control puede retomar su alimentación
común y corriente.