REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA | AÑO 2017

REVISTA ARGENTINA DE
CIRUGÍA
88º Congreso Argentino de Cirugía
61º Congreso Argentino de Cirugía Torácica
44º Jornadas Argentinas de Angiología y Cirugía Cardiovascular
42º Congreso Argentino de Coloproctología
26º Jornadas Nacionales de Instrumentadores Quirúrgicos
18º Jornadas Nacionales de Médicos Residentes de Cirugía General
05º Jornadas de Cirugía Plástica y Reparadora
03º Jornadas de Cirugía del Trauma

RELATOS DEL 88º CONGRESO ARGENTINO DE CIRUGÍA

SUPLEMENTO 1 - VOLUMEN 109

Publicación de la Asociación Argentina de Cirugía

SUPLEMENTO 1 - VOLUMEN 109
RELATOS 2017
BUENOS AIRES
ISSN 2525-1716
Actas de la Asociación Argentina de Cirugía
Registro Nacional de la Propiedad Intelectual N° 687.145

88o Congreso Argentino de Cirugía

61o Congreso Argentino de Cirugía Torácica
44o Jornadas Argentinas de Angiología y Cirugía Cardiovascular
42o Congreso Argentino de Coloproctología
26o Jornadas Nacionales de Instrumentadores Quirúrgicos
18o Jornadas Nacionales de Médicos Residentes de Cirugía General
05o Jornadas de Cirugía Plástica y Reparadora
03o Jornadas de Cirugía del Trauma

Buenos Aires, Octubre 2017

Publicado bajo la dirección del Comité

de Publicaciones de la Asociación
Argentina de Cirugía
Marcelo T. de Alvear 2415 (1122),
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
ISSN 2525-1716
Relato Oficial del 88° Congreso Argentino de Cirugía 2017

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO: DESDE LA OPERACIÓN

INICIAL AL CIERRE DEFINITIVO
Relator
Jorge A. Latif
 ÍNDICE
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO: DESDE LA
OPERACIÓN INICIAL AL CIERRE DEFINITIVO
Jorge A. Latif

Agradecimientos.................................................................................................................................. 11
Introducción, objetivos y desarrollo.................................................................................................... 13
Introducción......................................................................................................................................... 13
Objetivos............................................................................................................................................... 13
Desarrollo del relato............................................................................................................................. 14
Capítulo I: Glosario y abreviaturas...................................................................................................... 14
Glosario................................................................................................................................................ 14
Abreviaturas......................................................................................................................................... 16
Capítulo II: Reseña histórica ............................................................................................................... 16
Abdomen abierto (AA)/Laparotomía.................................................................................................... 16
Síndrome compartimental abdominal.................................................................................................. 17
Cirugía de control de daños.................................................................................................................. 17
Capítulo III: Síndrome compartimental abdominal............................................................................. 18
Definición.............................................................................................................................................. 18
Fisiopatología........................................................................................................................................ 19
Etiopatogenia........................................................................................................................................ 19
Factores de riesgo................................................................................................................................. 19
Presentación clínica.............................................................................................................................. 20
Diagnóstico........................................................................................................................................... 23
Tratamiento del Síndrome compartimental abdominal: Tratamiento médico...................................... 25
Tratamiento quirúrgico......................................................................................................................... 27
Capítulo IV: Reanimación para control de daños................................................................................ 29
Definición.............................................................................................................................................. 29
Indicaciones.......................................................................................................................................... 30
¿Qué es la CCD y cuáles son sus objetivos?......................................................................................... 33
¿Cuáles son las etapas para seguir?..................................................................................................... 33
¿Cuáles son los gestos quirúrgicos que el cirujano debe conocer?...................................................... 36
Capítulo V: Abdomen abierto.............................................................................................................. 39
Definición.............................................................................................................................................. 40
Clasificación.......................................................................................................................................... 40
Objetivos............................................................................................................................................... 40
Indicaciones.......................................................................................................................................... 40
Sepsis abdominal grave........................................................................................................................ 41
Aneurisma de la aorta abdominal complicado..................................................................................... 51
Cirugía de control de daños.................................................................................................................. 53
Eventración aguda con evisceración (Grado III).................................................................................... 53
Infecciones graves de la pared abdominal............................................................................................ 55
Pérdida parietal de espesor completo.................................................................................................. 55
Relaparotomías (programada vs. según demanda)............................................................................... 56
Indicaciones profilácticas del AA en el paciente no operado............................................................... 58
Ventajas y desventajas del AA y C........................................................................................................ 60
Capítulo VI: Cierre abdominal temporal.............................................................................................. 62
Definición.............................................................................................................................................. 62
Objetivos............................................................................................................................................... 62
Materiales para la oclusión parietal (ventajas y desventajas).............................................................. 62
Revisión de los resultados.................................................................................................................... 68
Tendencia actual................................................................................................................................... 73
Opinión del Relator............................................................................................................................... 74
Capítulo VII: Complicaciones del abdomen abierto y del cierre abdominal temporal....................... 77
Generalidades....................................................................................................................................... 78
Clasificación.......................................................................................................................................... 78
Complicaciones locales......................................................................................................................... 78
Infección de herida............................................................................................................................... 78
Complicaciones de las mallas protésicas......................................................................................... 79
Seromas........................................................................................................................................... 80
Pérdida del dominio abdominal, íleo y evisceración....................................................................... 81
Abscesos intraabdominales............................................................................................................. 81
Fístulas gastrointestinales................................................................................................................ 82
Hernia incisional.............................................................................................................................. 86
Complicaciones generales: alteraciones hidroelectrolíticas y nutricionales......................................... 86
Capítulo VIII: Cierre definitivo de la pared abdominal....................................................................... 87
Definiciones.......................................................................................................................................... 87
Oportunidad para el cierre parietal ..................................................................................................... 87
Oportunidad para el cierre temprano de la pared abdominal........................................................ 87
Condiciones para la reparación de la pared abdominal.................................................................. 88
Cierre definitivo temprano.............................................................................................................. 88
Tácticas y técnicas de cierre............................................................................................................ 88
Cierre diferido/retrasado................................................................................................................. 90
Cierre tardío.................................................................................................................................... 91
Comparación de resultados entre el cierre temprano y el tardío................................................... 93
Comparación de resultados entre las distintas técnicas de reconstrucción.................................... 95
Complicaciones del cierre definitivo................................................................................................ 96
Capítulo IX: Mortalidad....................................................................................................................... 97
Generalidades....................................................................................................................................... 97
Mortalidad referida en la bibliografía................................................................................................... 98
Capítulo X: Experiencia personal - Resultados de la encuesta - Comentarios.................................... 98
Experiencia personal............................................................................................................................. 98
Resultados de la encuesta.................................................................................................................... 99
Comentarios......................................................................................................................................... 100
Relato Oficial del 88° Congreso Argentino de Cirugía 2017
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO: DESDE LA OPERACIÓN
INICIAL AL CIERRE DEFINITIVO

Jorge A. Latif
Miembro Asociación Argentina de Cirugía
Miembro Académico. Academia Argentina de Cirugía
Jefe, Servicio de Cirugía General y Coloproctología
Clínica Modelo de Lanús
Hospital de Convenio - Universidad de Buenos Aires

Comentadores
Héctor R. Agnesio
Guillermo Barillaro
Federico A. Brahin
Claudio D. Brandi
Carlos A. Cano
Alejandro A. Gorodner
Hernán Granato
Gustavo Kohan
Mauricio J. Linzey
Jorge A. Neira
Andrea I. Potes
Gerardo M. Rodríguez
Gustavo E. Schmidt
José R. Usandivaras

Buenos Aires
Octubre de 2017

[Link]
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 11

Agradecimientos
Ser designado Relator del Congreso Argentino de ponsabilidad, como base fundamental de mi for-
Cirugía es sin dudas la mayor distinción científica y mación.
académica a la que un cirujano puede aspirar. A Eduardo Docampo y Eduardo Aiquel, Luis
En esta oportunidad, la satisfacción y el orgu- Thompson, Jorge Ciechonsky, Fernando Abraham,
llo que para mí significa ser el Relator en el tema: Marcelo Lerda, Ricardo Liendo, Horacio García del
“Manejo del Abdomen Abierto, desde la operación Corro, compañeros de residencia con quienes com-
inicial al cierre definitivo”, se acrecientan. partí importantes pasajes de mi vida. Mucho les
Es la primera vez dentro de la larga historia de agradezco sus enseñanzas.
la Asociación Argentina de Cirugía que el Relator es Mi llegada a la Clínica Modelo de Lanús a prin-
elegido por la votación de sus pares. cipio de 1989 marcó un punto de inflexión en mi
Felicito y agradezco al Dr. Juan Pekolj como Pre- formación quirúrgica.
sidente y por su intermedio a la Comisión Directiva Allí Sergio Zuccollo, José María Almanza y Jorge
de la Asociación Argentina de Cirugía (2016) por Rodríguez Martín, marcaron cada uno con su impron-
haber pensado y ejecutado esta prudente, juiciosa ta personal mi futuro en la cirugía.
y ecuánime decisión. Sergio Zuccollo fue mi maestro de la cirugía, con
Con esta iniciativa, para la mayoría de los MAAC, él aprendí todo lo que sé. Hoy mi gran amigo.
la elección se hizo más federal, democrática y trans- José María Almanza (el jefe), ejemplo de hones-
parente. tidad y capacidad para enseñar.
Quiero agradecer también a todos los conso- Con su característica tranquilidad me enseñó que
cios que participaron con su voto en la elección, les con dedicación, estudio y prudencia se puede ser
agradezco por su interés, por el tiempo dedicado a cada día mejor y afrontar con seguridad situaciones
evaluar las propuestas y a los que nos acompañaron difíciles de nuestra profesión y de la vida.
con su voto, por considerar nuestro proyecto para A Jorge Rodríguez Martin, gracias por tantos años
realizar este Relato. de enseñanzas y amistad, por tus consejos que reem-
Un agradecimiento muy especial a todos los co- plazaron a los de mi padre. Gracias por demostrarme
mentadores del Relato. todos los días que se pueden obtener los objetivos
Dr. Héctor Agnesio (Misiones), Dr. Guillermo si dejar de ser honesto.
Barillaro (Mar del Plata), Dr. Federico Brahin (Tu- Mi agradecimiento a Gustavo Brizuela y a Mauro
cumán), Dr. Claudio Brandi (Buenos Aires), Dr. Car- Lorenzo, cirujanos de planta y mis amigos. Gran parte
los Cano (Jujuy), Dr. Hernán Granato (Lincoln), Dr. de esta experiencia es también de ellos. Con Mauro
Alejandro Gorodner (Chaco), Dr. Gustavo Kohan aprendí mucho sobre la utilización de terapias de vacío
(Buenos Aires), Dr. Mauricio Linzey (Tucumán), Dr. y tratamiento de fístulas intestinales posteriores al AA.
Jorge Neira (Buenos Aires), Dra. Andrea Potes (Mar Gracias a Ricardo Solla, por acompañarme desde
del Plata), Dr. Gerardo Rodríguez (Formosa), Dr. hace dos años como cirujano de planta; su expe-
Gustavo Schmidt (Corrientes) y Dr. José Usandivaras riencia en trauma fue de mucha importancia en la
(Tucumán). confección del Relato.
Gracias por su tiempo, por compartir su experien- La vida siempre nos va dando sorpresas: en los
cia y por los conceptos vertidos, que potenciaron la últimos años tuve la posibilidad de profundizar mi
calidad científica de este Relato. relación con el Prof. Héctor D. Santángelo, con él
Considero que llegar a esta instancia (Relator) aprendí mucho. Su capacidad, voluntad de trabajo,
es el resultado de treinta y cinco años de trabajo, inteligencia y capacidad didáctica fueron determinan-
honestidad intelectual y esfuerzo, además de una tes en la confección de este Relato. Maestro, muchas
notoria dedicación a la cirugía de urgencia y en es- gracias por todo.
pecial al tema del Relato. Muchas gracias a los que me permitieron trabajar
Pero también reconozco que esto no se hubiera y desarrollarme como cirujano durante tantos años
alcanzado de no mediar las enseñanzas y los consejos en la Clínica Modelo de Lanús.
de aquellos que guiaron e hicieron de mí un médico A Daniel Capria en el principio y a Ernesto Corti,
cirujano. Sergio Zuccollo y María Fernanda Von Wulffen en la
A dos instituciones les debo mi formación qui- actualidad, mi más profundo agradecimiento.
rúrgica, el Policlínico Ferroviario Central y la Clínica A los amigos que me dio la cirugía.
Modelo de Lanús. Miguel Lantaron con quien compartimos más de
Mis primeros años en el Policlínico Ferroviario treinta años una gran amistad, vivimos la evolución
Central como residente (1983-1985). de nuestras familias, nuestro desarrollo en la cirugía
Mi agradecimiento a Roque Adan, riguroso jefe y muchos casos quirúrgicos complejos. He aprendido
de residentes, que me inculcó el estudio y la res- mucho de él.
 12 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

Con Miguel en año 1983 realizamos el primer A mi familia.

abdomen abierto y contenido, una noche de guardia A Silvia, mi esposa, que fue el pilar en la cons-
en el viejo Policlínico Ferroviario Central. trucción de la familia, que cubrió con su presen-
A Jorge Lage y Graciela, por su amistad incondi- cia las ausencias que trajeron muchos años de
cional y por compartir con nuestra familia treinta y dedicación y sacrificio por la profesión. Es difícil
cinco años de afecto y lealtad. encontrar palabras para agradecerle todo lo que
A mi madre. Que orgullosa, está hoy en la primera hizo y hace por mí y nuestros hijos. Es por eso
fila del auditorio compartiendo la felicidad que tiene que te amo tanto.
su hijo al ocupar este sitial. A mis hijos. Nadia Vanina, Romina Paula, Emi-
A mi padre (José Latif) por enseñarme que con liano Jorge y Martín Alberto. Ellos son mi orgullo
trabajo y honestidad se puede llegar muy lejos. Des- y la razón de mi esfuerzo y del trabajo de todos
de algún lugar disfrutará de este logro. Papá, te debo los días. Perdón por las faltas y gracias por la
todo lo que soy. comprensión.
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 13

INTRODUCCIÓN, OBJETIVOS Y DESARROLLO

Introducción Por estos motivos creemos que no solo los ciru-

janos dedicados a la urgencia o a la emergencia qui-
La elección del tema Manejo del abdomen abier- rúrgica o a ambas, sino también el cirujano general
to: desde la operación inicial al cierre definitivo y el especializado, deben ser idóneos y prácticos en
como Relato Oficial del 88° Congreso Argentino de este procedimiento.
Cirugía nos parece acertada y oportuna. Además, el título del Relato incluye otro aspecto
Al existir un vacío al respecto, consideramos que trascendente para el cirujano como lo es el trata-
la decisión ha sido producto de una serie de motivos miento final de la pared abdominal, circunstancia
diferentes que reflejan el interés de los cirujanos por poco abordada en la mayoría de las publicaciones
la puesta al día de este tema. referidas al tema.
Ellos son, en primer lugar, la necesidad de un gran El momento oportuno y la técnica por utilizar no
número de especialistas dedicados a la cirugía de ur- escapan al debate.
gencia, preocupados por la resolución de patologías Todos los aspectos enunciados hacen que el
abdominales graves con alta mortalidad. tema entusiasme y motive, especialmente a quie-
En segundo término, el incremento en la comple- nes adoptamos este método desde el comienzo
jidad de las operaciones abdominales (resecciones de nuestra formación como cirujanos, habiendo
multiviscerales, de las metástasis hepáticas, el tra- acompañado su evolución hasta el momento actual.
tamiento quirúrgico agresivo en la carcinomatosis Tenemos la firme convicción de que la estrategia
peritoneal, los trasplantes y la cirugía del politrauma- terapéutica del abdomen abierto no ha hallado
tizado grave, entre otras) trajo aparejadas complica- aún su ubicación definitiva. Confiamos en que los
ciones de mayor gravedad y difícil solución. resultados y conclusiones de este Relato ayuden a
En un porcentaje no despreciable de estos casos, encontrar su justo medio.
la estrategia de control de daños es el inicio de su
tratamiento, y el abdomen abierto y contenido, un Objetivos
paso técnico imprescindible dentro de esta táctica.
El tercer motivo es que cirugías habituales o co- Los objetivos de este Relato serán:
tidianas pueden, por hallazgos intraoperatorios no • Poner a disposición del cirujano general las he-
esperados, dificultades o accidentes, presentar com- rramientas necesarias para orientarlo en la toma
plicaciones y terminar en una verdadera “catástrofe de decisiones en pacientes que requieran la eje-
abdominal”. cución de esta táctica operatoria.
A pesar de los adelantos observados en los úl- • Efectuar una revisión crítica de las indicaciones
timos años en el diagnóstico y manejo quirúrgico actuales, ventajas y desventajas del procedimiento.
de los pacientes con patologías abdominales graves • Evaluar los aspectos técnicos más trascendentes
(Tabla 1), las indicaciones del abdomen abierto y ligados a la primera intervención (abdomen abier-
contenido, algunos aspectos ligados a su técnica, to y contenido), las eventuales reoperaciones,
las prótesis que se utilizan, las relaparotomías, los y los referidos al cierre definitivo de la pared
recambios de materiales y el uso del vacío para abdominal.
mejorar los resultados locales, siguen siendo motivo • Relevar las distintas variedades de prótesis dispo-
de controversia. nibles en cada una de las etapas del tratamiento,
analizando sus ventajas, desventajas, complicacio-
Tabla 1. Adelantos de los últimos años nes y preferencias actuales.
• Examinar las complicaciones tempranas y tardías
1) Comprensión de la fisiopatología en la sepsis abdominal
inherentes al procedimiento.
severa, del síndrome compartimental abdominal y del
traumatizado grave
• Analizar los resultados en cuanto a mortalidad
2) Desarrollo de los métodos por imágenes aplicados a las posoperatoria.
distintas etapas del paciente con cuadros abdominales Consideramos que esta modalidad de plantear
agudos el Relato nos circunscribirá estrictamente a su título
3) Desarrollo de nuevas y eficaces generaciones de anti- evitando dispersiones injustificadas.
bióticos Para obtener mayor información y experiencia
4) Mejoras en la atención del paciente crítico se realizó una encuesta a nivel nacional, relacio-
5) Avances de las técnicas anestesiológicas nada con los aspectos enunciados en los párrafos
6) Cirugía de control del daño para el tratamiento inicial anteriores.
del traumatizado grave Tratamos de que los trabajos científicos incluidos
7) Procedimientos mininvasivos (laparoscópicos, endoscópi- cumplieran con las siguientes condiciones: rigurosi-
cos y percutáneos) para la resolución de complicaciones dad científica, realizados por especialistas reconoci-
 14 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

dos en instituciones categorizadas y publicados en La casi totalidad de los cirujanos reconoce, en

revistas científicas con alto impacto en la comunidad la peritonitis secundaria grave y en el traumatismo
quirúrgica. abdominal severo, las principales causas que llevan
Consultamos personalmente a destacados ciruja- a tomar la determinación de realizar un abdomen
nos especialistas en trauma, paredes abdominales, abierto (AA).
cirugía de urgencia y terapia intensiva y volcamos Estas dos entidades por sí mismas o como resul-
su opinión y conducta en los capítulos correspon- tado de una intervención quirúrgica pueden generar
dientes. hipertensión intraabdomnal o síndrome comparti-
Consideramos que la fusión de toda esta infor- mental.
mación brindó un marco teórico adecuado donde Ciertas complicaciones posoperatorias frecuen-
se incorporaron y comentaron no solo los conceptos tes como el íleo, la presencia de líquido libre o
bibliográficos obtenidos sino, además, la experiencia abscesos en cavidad, los hematomas retroperi-
práctica de los encuestados, de los colaboradores y toneales o pelvianos, el edema parietal o el em-
comentadores y del autor. paquetamiento visceral alteran las condiciones
Creemos que el análisis de toda esta información fisiológicas de la cavidad abdominal cerrando un
nos acercó a la realidad actual en nuestro país. círculo vicioso que incrementa aún más la presión
intraabdominal.
Desarrollo del relato A esta situación desfavorable pueden agregarse
causas extraabdominales que conducen a generar
Con fines didácticos y para un mejor tratamiento mayor hipertensión intraabdominal o síndrome com-
del tema consideramos útil el siguiente ordenamiento: partimental abdominal o ambas entidades, magni-
Capítulo I: Glosario y abreviaturas ficando las condiciones adversas y aumentando la
Capítulo II: Reseña histórica morbilidad y la mortalidad.
Capítulo III: Síndrome compartimental abdominal Por estas circunstancias, la hipertensión intraab-
Capítulo IV: Cirugía de control de daños dominal grave y principalmente el síndrome com-
Capítulo V: Abdomen abierto partimental abdominal son partícipes necesarios
Capítulo VI: Cierre temporal abdominal en la indicación del abdomen abierto y contenido,
Capítulo VII: Complicaciones del abdomen abierto como tratamiento de salvataje en los pacientes
y del cierre abdominal temporal gravemente lesionados.
Capítulo VIII: Cierre parietal definitivo En la estrategia de control de daños, el abdomen
Capítulo IX: Mortalidad abierto y su oclusión temporal son pasos técnicos
Capítulo X: Experiencia personal - Resultados de obligatorios y vitales en la secuencia terapéutica.
la encuesta - Comentarios La intención primordial en la confección de es-
Se han incluido dos capítulos, uno referido al tos capítulos fue poner a disposición del cirujano
síndrome compartimental abdominal (SCA) y otro a los conceptos imprescindibles para el oportuno y
la Cirugía de control de daños (CCD). correcto diagnóstico y tratamiento.

CAPÍTULO I: GLOSARIO Y ABREVIATURAS

Glosario Abdomen congelado: consiste en la compac-

tación de la cavidad abdominal por tejido fibroso,
Las definiciones expresadas a continuación surgie- que no permite el abordaje por el riesgo de lesio-
ron por consenso y figuran en las guías de la World nar asas intestinales y/o provocar sangrado. Los
Society of the Abdominal Compartment Syndrome tejidos se encuentran fijos y friables y no aptos
(WSACS) del año 2006, en las guías de práctica clínica para suturas.
de 2007, en las recomendaciones para la investiga- Cierre abdominal diferido: es aquel que se realiza
ción de 2009 y de los consensos y guías clínicas de después de los 7 días y hasta el primer mes desde la
la WSACS de 20131-4. laparotomía inicial.
Otras definiciones de interés fueron tomadas de Cierre abdominal tardío: es aquel que se realiza
la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) y luego de esperar entre seis y doce meses desde la
del “The Third International Consensus Definitions for primera cirugía.
Sepsis and Septic Shock” del año 20161-4, 160. Cierre abdominal temprano: es aquel que se
Abdomen abierto/Laparostomía: es la separación realiza dentro de los primeros 7 días luego de la
intencional de los planos cutáneos, musculares y laparotomía inicial.
aponeuróticos, con exposición visceral controlada Cierre temporal abdominal: todo aquel procedi-
que ocurre después de una laparotomía. miento que, utilizando los tejidos propios del pacien-
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 15

te, materiales protésicos o ambos, sirve para lograr Se aceptan valores de hasta 5 mm Hg en pacientes
el cierre transitorio de la brecha laparotómica. críticamente enfermos. En el posoperatorio puede
Cirugía del control de daños o cirugía en etapas: aumentar hasta 6 mm Hg y en pacientes ventilados
estrategia quirúrgica que describe cirugías de salva- llegar a 9 ± 2,4 mm Hg. Se consideran valores críticos
taje por etapas, durante el período de inestabilidad entre 15 y 20 mm Hg. Por encima de los 20 mm Hg
hemodinámica y fisiológica, aplicable a condiciones genera cambios funcionales en órganos y sistemas.
traumáticas y no traumáticas. Presión de perfusión abdominal: es la presión
Técnicamente consiste en realizar exploraciones que el circuito esplácnico necesita para mantener la
quirúrgicas de corto tiempo con la finalidad de con- correcta oxigenación de los órganos intracavitarios.
trolar la hemorragia y la contaminación intestinal, Se calcula con la fórmula: presión arterial media
difiriendo el tratamiento definitivo para cuando las menos presión intraabdominal.
condiciones del paciente se estabilicen. La presión de perfusión abdominal normal debe
Complacencia abdominal: medida de capacidad ser igual a 60 mm Hg o mayor.
que refleja la expansión de la cavidad abdominal. Sepsis: compromiso de vida por disfunción or-
Está determinada por la elasticidad del diafragma y gánica causada por una respuesta desregulada a la
de la pared abdominal. infección.
Falla aguda de la herida operatoria: es la sepa- Sepsis severa: sepsis más disfunción orgánica,
ración brusca de los planos músculo-aponeuróticos hipoperfusión o hipotensión.
de la herida operatoria. Shock séptico: subconjunto de pacientes con
Fístula: es la comunicación anormal entre dos sepsis que presentan profundas anormalidades cir-
superficies epitelizadas (entre dos órganos huecos o culatorias, celulares y metabólicas, que se asocian
bien entre un órgano hueco y la piel) unidas por un a una alta mortalidad. Mayor que si se tratara de
trayecto tapizado por tejido de granulación. sepsis solamente.
Cuando una de las áreas comprometidas es del Síndrome compartimental abdominal: es el con-
tracto digestivo se denomina fístula gastrointestinal. junto de signos y síntomas que reflejan la disfunción
Si participa el duodeno o el intestino delgado se progresiva de los distintos órganos y sistemas, debido
las denomina enterocutáneas. Si participa el colon, al aumento agudo y persistente de la presión intra-
colocutáneas. abdominal (= o > 25 mm Hg).
Fístulas enteroatmosféricas: subgrupo de las Síndrome compartimental abdominal primario:
fístulas enterocutáneas cuya condición es que se es la condición asociada a lesión o enfermedad de
desarrollan en un abdomen abierto. la región abdominopélvica.
Se trata de lesiones generalmente superficiales, Síndrome compartimental abdominal secunda-
de alto flujo y rodeadas de vísceras o tejido de granu- rio: se refiere a toda condición que determine un
lación. No tienen trayecto intermedio. aumento de la PIA y falla orgánica que no sea de
Hipertensión intraabdominal: es la elevación causa abdominal.
patológica sostenida o repetida de la presión in- Dentro de este grupo se destacan la sepsis, fuga ca-
traabdominal ≥ 12 mm Hg, o presión de perfusión pilar masiva, quemaduras extensas graves, reanimación
abdominal < 60 mm Hg. Se la clasifica en grados de masiva en hemorragias, lesión por isquemia/reperfu-
la siguiente manera: sión, acumulación de líquido intracelular o extracelular
Grado I: PIA entre 12 y 15 mm Hg (ascitis, edema visceral o parietal) o de ambos.
Grado II: PIA entre 16 y 20 mm Hg Se describe también luego del uso de pantalones
Grado III: PIA entre 20 y 25 mm Hg antishock, trasplantes hepáticos y cirugía de la aorta
Grado IV: PIA mayor de 25 mm Hg. abdominal.
1 mm Hg = 1,33 cm de H2O. Síndrome compartimental abdominal recurren-
Lateralización de la pared abdominal: fenómeno te: situación en la cual un SCA recurre luego del
en el que la musculatura y la fascia abdominal se tratamiento médico o quirúrgico de un SCA primario
contraen y se alejan de la línea media, luego de una o secundario.
laparotomía. Síndrome policompartimental: condición en la
Lesión por reperfusión: respuesta inflamatoria cual dos o más compartimentos anatómicos han
que se genera como consecuencia de la restauración elevado sus presiones.
del flujo vascular en un tejido isquémico. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémi-
Presión intraabdominal: es la presión oculta den- ca: es la presencia de signos y síntomas sistémicos
tro de la cavidad abdominal. consecuencia de la respuesta clínica generalizada
La PIA estándar es cercana a 0 o incluso negativa a una agresión inespecífica (infecciosa, traumática,
durante la respiración normal, aumenta transitoria- quemaduras). En mayor o menor medida se asocian
mente con la tos o maniobras de Valsalva y crónica- variables generales, inflamatorias, hemodinámicas,
mente con el embarazo y la obesidad. de perfusión tisular y disfunción orgánica.
 16 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

Síndrome de disfunción multiorgánica: funciones Fístulas enterocutáneas: FEC

orgánicas progresivamente alteradas en un enfermo Fístulas enteroatmosféricas: FEA
cuya hemodinamia requiere algún tipo de interven- Hipertensión intraabdominal: HIA
ción terapéutica. La sigla SDMO reemplaza a FMOS Necrosis pancreática infectada: NPI
(falla múltiple de órganos y sistemas) utilizada hasta Pancreatitis aguda grave: PAG
hace poco tiempo. Polipropileno: PP
Politetrafluoroetileno expandido: PTFEe
Abreviaturas Presión de perfusión abdominal: PPA
Presión intraabdominal: PIA
Abdomen abierto: AA Presión intracraneal: PIC
Abdomen abierto y contenido: AA y C Presión venosa central: PVC
Abdomen cerrado: AC Reanimación para control de daños: RCD
Aneurisma aorta abdominal: AAA Síndrome compartimental abdominal: SCA
Cierre temporal abdominal: CTA Síndrome de disfunción multiorgánica: SDMO
Cirugía del control de daños: CCD Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: SRIS
Falla aguda de la herida operatoria: FAHO Terapia de presión negativa: TPN

CAPÍTULO II. RESEÑA HISTÓRICA

En este apartado nos ocuparemos de reseñar los El número de complicaciones que tenía el AA
principales hechos históricos que fueron marcando (principalmente evisceración y fístulas) preocupó a
la evolución y el perfeccionamiento del abdomen los cirujanos y los motivó a buscar algún método de
abierto como táctica quirúrgica y de los aspectos cierre parietal temporario. Es así, como se cambió
técnicos para su aplicación. de las gasas vaselinadas y los apósitos quirúrgicos a
Por estar íntimamente relacionados con el tema otras formas de contención abdominal.
trataremos también el síndrome compartimental Los primeros en utilizar la malla de polipropileno
abdominal y la cirugía para el control de daños, lo fueron Usher y Cannon en 19598,9.
cual contribuirá a una mejor comprensión del Relato. Schnitt y cols. refieren la utilización en heridas de
guerra infectadas.
Abdomen abierto (AA)/Laparostomía En 1973, Mansberger propone el cierre temporal
de la cavidad con una lámina de silastic.
La primera comunicación sobre el AA para el tra- En nuestro país, desde 1975 en adelante Bevera-
tamiento de las peritonitis generalizadas pertenece ggi y cols., Ortiz y cols., Corbelle y cols. publicaron su
a Andrew McCosh. El trabajo “The Treatment of experiencia con la utilización de mallas de polipropi-
General Septic Peritonitis” fue publicado en Annals leno en peritonitis generalizadas graves10-12.
of Surgery del año 18975. Perera y cols., en 1985, recomiendan colocar ma-
Sin embargo, el gran desarrollo y las modificaciones llas reabsorbibles en casos de peritonitis generalizadas
del AA surgen a partir de 1905/6, cuando Price y luego graves, fístulas intestinales, cierres laparotómicos con
Torek mostraron la reducción de la mortalidad en los tensión e infecciones graves de la pared abdominal20.
casos de peritonitis apendiculares, después de realizar Teichmenn y Wittmann utilizan una cremallera
el desbridamiento y lavado de la cavidad abdominal. sobre la malla de marlex para lograr un acceso rápido
Por esos años, Wagensteen y cols. proponen y y seguro a la cavidad, en exploraciones posteriores13.
emplean el AA para prevenir el síndrome comparti- En 1984 se produce uno de los avances más
mental abdominal (SCA). importantes en este tema: O. Borráez, en Colom-
En agosto de 1940, W. H. Ogilvie publicó en The bia, describe el uso de una lámina de polivinilo
Lancet la utilidad del AA para tratar heridas abdo- (bolsas de irrigación urológica) para cubrir tempo-
minales graves durante la Segunda Guerra Mundial. ralmente las vísceras y dar contención a la pared
El artículo se tituló “The Late Complications of Ab- abdominal 14.
dominal War-Wounds” y obtuvo una gran difusión Este método fue popularizado por K. L. Mattox
en la comunidad médica6. en los Estados Unidos y denominado “Bolsa de Bo-
Utilizaba para la contención visceral compresas gotá”14.
estériles húmedas y vaselinadas, fijadas a la pared A partir de 1995 se introduce el sistema de va-
abdominal con catgut. cío y luego la presión negativa para el tratamiento
Steimberg y cols., en los años 70, son los primeros en y cuidado de las heridas, condición que trae apa-
proponer el tratamiento de la cavidad abdominal infec- rejados grandes avances especialmente en la cica-
tada como si fuera un gran absceso, dejándola abierta trización, la disminución de la estancia hospitalaria
por 48 o 72 horas para luego reexplorar al paciente7. y los costos.
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 17

En los últimos años las técnicas mixtas utilizando Cirugía de control de daños
mallas, vacío o presión negativa, impresionan haber
ganado la preferencia de los cirujanos. Junto con el triaje, la cirugía de control del daño
es un aporte de la cirugía militar a la práctica qui-
Síndrome compartimental abdominal (SCA) rúrgica civil.
Si bien el packing para el control del sangrado se-
Desde el siglo XIX, los médicos advirtieron los vero en el traumatismo hepático (Pringle) y en otras
efectos deletéreos que el aumento de la presión lesiones abdominales (Halsed) se conocen desde los
intraabdominal causaba en pacientes seriamente años 1900 y 1912, respectivamente, el desarrollo y la
comprometidos. difusión de la cirugía de control del daño se producen
Es así como Marey en 1863 y Burt en 1870 re- hacia finales de la década del 80 gracias a Stone en
lacionaron el aumento de la PIA con la oliguria y la Atlanta y, principios de los 90, a Bruch en Houston17.
falla respiratoria premórtem. Aunque la adaptación del término  “control de
Wendt en 1876 relaciona la oliguria con el au- daño” al campo del trauma puede ser acreditado a
mento de la PIA y denomina a esta entidad como Schwab y cols. en 1993, sus principios dominantes
síndrome de hipertensión intraabdominal (HIA). se arraigan con mayor precisión en la comunicación
En 1878, Quincke demostró que el aumento de la realizada en 1976 por Lucas y Ledgerwood a la Ame-
PIA disminuía el retorno venoso al corazón. rican Association for the Surgery of Trauma.
Emerson (1911), Wagner (1926) y Overholt (1931) Estos autores describieron una pequeña serie de
fueron los primeros en medir con éxito la PIA en pacientes sometidos a empacamiento con compresas
seres humanos y relacionar su incremento con las por lesiones mayores del hígado.
alteraciones clínicas del enfermo. Tal concepto fue reiterado poco tiempo después
Haven Emerson (fisiólogo y cirujano), en el artícu- por Calne y cols. y por Feliciano y col. en 1979 y
lo “La presión intraabdominal”, luego de un extenso 1981, respectivamente18.
y meticuloso estudio concluye que: 1) la PIA es lige- La aplicación de ese principio a los pacientes con
ramente superior a la presión atmosférica, 2) la PIA múltiples lesiones concurrentes, con riesgo de vida
es igual en cualquier sector del abdomen donde se y coagulopatía mayor, no fue publicada hasta 1983.
mida, 3) la contracción diafragmática es la principal Stone y cols. lo definen como una laparotomía
causa del aumento de la PIA durante la inspiración, abreviada.
4) la relajación de la musculatura abdominal dismi- Rotondo y cols. (1993) promueven un enfoque
nuye la PIA, 5) el aumento de la PIA produce falla y gradual para el tratamiento de los pacientes con
paro cardíaco. lesiones penetrantes del abdomen y graves altera-
En 1940, Thorington y Schmidt logran restituir la ciones fisiológicas19.
función renal luego de la descompresión abdominal Hoy en día el control del daño es una conducta
quirúrgica. aceptada y practicada en todos los servicios de trau-
En 1984, Kron, Richards y Harman comunican ma del mundo.
una serie clínica con la medición de la PIA con ca- Experiencia nacional. Son numerosas las comu-
téter intravesical. Además establecen parámetros nicaciones publicadas en nuestro medio referidas a
para la descompresión abdominal e introducen el estos temas.
concepto de síndrome compartimental abdominal De la búsqueda bibliográfica surgen los siguientes
(SCA). autores: Bun R. (1968), Cottini G. (1970), Hulskamp P.
En el año 2004 se crea la World Society of the y Rainone M. (1974), Corrao F. (1975), Morel C., Gar-
Abdominal Compartment Syndrome (WSACS). cía H. (2011), Beveraggi E. (1975/77/81), Pastorino D.
Esta Sociedad reunió a intensivistas y cirujanos (1982), Bertozzzi GA. (1985), Aztiz JM. (1999), Balleste-
con la intención de unificar definiciones y cri- ros M. (1995), Pekolj J. (2003/15), Perera S. (1983), De
terios de actuación sobre este tema, que pos- Gracia A. (2015), Gorodner A. (2007), Reilly J. (2015),
teriormente fueron volcados en guías prácticas Usandivas J. (2002/8), Iudica F. (2013), Wainstein D.
(2006) 1,2. 2015/08/10/11/13), Bumashny E. (2003), Corbelle J.
En reuniones sucesivas en los años 2007-2009 y (1985), Ortiz F. (1985), Carpanelli JB. (1975), Hyon SH.
2013, se fueron optimizando algunas definiciones (2004/11), Bosch Andrada J. (2001), Dangelo W. (1980),
que son las más aceptadas en la actualidad2-4. Álvarez Rodríguez J. (1991), Danguise E. (1988), Albane-
Por otro lado la Sociedad Mundial de Cirugía se AR. (1976/98), Comin R. (1993), Madeo SD. (2012),
de Emergencia (WSES) promovió el Registro In- Fernández ER. (1992), Brahin F. (2002/8), Cano C. (2008),
ternacional del Abdomen Abierto (IROA), con la Berretta J. (2016)4,7, 10-12, 20-24, 33, 48, 75, 105, 112, 136, 152, 153.
finalidad de que médicos de todo el mundo in- Dada la dificultad de poder ubicar todas las publi-
gresen sus pacientes y que su análisis contribuya caciones nacionales, especialmente de décadas ante-
al mayor entendimiento del AA y a mejorar sus riores, puede haber omisiones involuntarias de autores
resultados 15,16. argentinos. Si esto ocurriera, pido disculpas por ello.
 18 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

CAPÍTULO III. SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

Si bien este no es el tema sustancial del Relato, Uno de los principales referentes en el tema, Rao
el SCA es la condición clínica más frecuentemente Ivatury, en una presentación realizada en el Critical
asociada y la que consolida la indicación del abdo- Care Medicine del año 2000 se pregunta: “Síndrome
men abierto y contenido en la actualidad (partícipe compartimental abdominal: cien años después, ¿es
necesario). tiempo de prestarle atención?”25.
En el desarrollo de este capítulo nos ocupare- En septiembre de 2006 en la misma revista, en
mos de exponer los conceptos indispensables que, virtud de un comentario acerca de un trabajo sobre
a nuestro entender, debe conocer el cirujano sobre reconocimiento y manejo de la HIA y del SCA, el
los aspectos generales y del tratamiento del SCA. mismo autor se pregunta: “Síndrome compartimen-
El síndrome compartimental abdominal (SCA) es tal abdominal: cien años después, ¿es tiempo de
una entidad mejor conocida en los últimos años. aceptarlo y promulgarlo?”26.
Se presenta en un gran número de patologías Su incidencia varía considerablemente según la
clínicas y quirúrgicas, de origen traumático o in- causa (traumática o infecciosa) y la serie analizada.
feccioso o ambos, con el antecedente de cirugías En patología traumática oscila entre el 5 y el 15%,
previas o sin él. en aneurismas rotos de la aorta abdominal entre el
5 y el 7% y en sepsis abdominal entre el 12 y el 30%.
Definición Al igual que Gregorio Castellanos y cols. (2007)27
consideramos que el conocimiento del cirujano debe
La reunión de consenso de la World Society of ser lo suficientemente amplio para que le permita
the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) responderse las siguientes preguntas:
del año 2004, las guías de práctica clínica de 2007, ¿Qué es la PIA y cómo se mide?
las recomendaciones para la investigación de 2009 ¿Cuándo está indicado controlar la presión
y los últimos acuerdos y guías clínicas del año 2013 intraabdominal?
lo definen como: “el aumento sostenido de la pre- ¿Qué es la hipertensión intraabdominal?
sión intrabdominal (PIA) > 20 mm Hg, asociado o ¿Qué es el síndrome compartimental abdominal?
no con una presión de perfusión abdominal (PPA) ¿Cuáles son las consecuencias fisiopatológicas
< 60 mm Hg, con un mínimo de tres mediciones del SCA?
estandarizadas consecutivas y falla de uno o más ¿Cuándo está indicada la descompresión abdominal?
sistemas orgánicos, que no deben estar presentes Nuestro grupo agregó al cuestionario anterior un
previamente”1-4. aspecto no considerado en aquel momento y que
Nuestro grupo al igual que otros lo definen como: creemos de vital importancia: el conocimiento de los
“el conjunto de signos y síntomas que reflejan la factores de riesgo asociados para desarrollar un SCA.
disfunción progresiva de los distintos órganos y Está demostrado que la prevención disminuye
sistemas, debido al aumento agudo y persistente la incidencia del SCA y la detección temprana, su
de la presión intraabdominal (≥ 25 mm Hg)”. mortalidad1,2,9,28,30.
Los signos y síntomas característicos son el resul- Sin embargo, los datos de la literatura referidos
tado del aumento rápido y mantenido de la presión a la mortalidad después de instalarse el SCA son
intraabdominal (PIA) y de la falla orgánica consi- contradictorios.
guiente. Sin tratamiento específico, mueren más del 90%
Dos son los factores fundamentales cuyo cono- de los pacientes.
cimiento permite el mejor manejo de los pacientes Con tratamiento, la mortalidad oscila entre el
críticos que por distintas causas desarrollan un SCA. 25 y el 75%, dependiendo de la causa primaria y el
El primero es entender mejor los aspectos fisio- estado general del enfermo.
patológicos de la falla multiorgánica causada por
el aumento brusco de la presión intraabdominal. Clasificación
Mérito de clínicos, intensivistas y anestesiólogos,
muy compenetrados con la cirugía de urgencia por Siguiendo algunas características y ciertas asocia-
traumatismos o infecciones. ciones se lo puede clasificar de la siguiente forma:
El segundo ha sido que los cirujanos (en principio SCA primario: es la condición asociada a lesión o
los de trauma y luego los de emergencias) com- enfermedad de la región abdominopélvica.
prendieron que la estabilidad fisiológica, más que SCA secundario: se refiere a todas las causas que
la restitución anatómica, condicionaba el resultado determinan un aumento de la PIA y falla orgánica
final de la cirugía. que no sean de origen abdominal.
Surgen entonces la laparotomía abreviada y la Dentro de este grupo se destacan el tratamiento
cirugía en etapas, también denominada cirugía de intensivo de la sepsis, fuga capilar masiva, quemadu-
control de daños. ras extensas graves, reanimación masiva en hemorra-
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 19

gias, lesión por isquemia/reperfusión, acumulación Etiopatogenia

de líquido intracelular o extracelular o ambos (ascitis,
edema visceral o parietal), luego del uso de pantalo- El SCA puede presentarse en una innumerable
nes antishock, trasplantes de órganos y cirugía de la cantidad de patologías.
aorta abdominal habitualmente de urgencia. La mayoría de las veces es consecuencia de trau-
SCA recurrente: es la situación en la cual un SCA matismos graves y complejos, sepsis abdominal no
se repite después del tratamiento médico o quirúr- controlada (abscesos y peritonitis), pancreatitis agu-
gico exitoso de un SCA primario o secundario. da severa con necrosis infectada o sin ella, cirugía
Síndrome policompartimental: circunstancia en la urgente de la aorta abdominal, trasplantes de órga-
cual dos o más compartimentos anatómicos han ele- nos, ascitis o tumores voluminosos y en las reani-
vado sus presiones. El abdomen por lo general forma maciones masivas con fluidos para el tratamiento
parte de esta asociación, aunque puede estar ausente. del shock séptico, la hipotermia extrema o el paro
cardiorrespiratorio28,29,-30.
Fisiopatología
Factores de riesgo
El abdomen es una cavidad cerrada, con sectores
rígidos o escasamente distensibles como son la pared Un gran número de condiciones clínicas y qui-
posterior, la columna vertebral, los arcos costales y rúrgicas pueden favorecer el aumento de la presión
la pelvis ósea, que se combinan con otros de mayor intraabdominal y eventualmente causar un SCA.
elasticidad, distensibilidad o complacencia, como el Se las puede clasificar en locales y generales9,28,30.
diafragma, la pared músculo-aponerótica anterola- A las locales se las divide, según el sitio anatómico
teral y la musculatura perineal28. involucrado, en aquellas propias de la pared abdominal
El contenido está dado por los órganos sólidos y (factores que disminuyen la distensibilidad) e intraabdo-
las vísceras huecas allí alojadas y en situaciones pa- minales. A estas últimas se las divide en intracavitarias
tológicas, por la presencia de fluidos (ascitis, sangre, (factores que aumentan el contenido intraabdominal)
pus) o tumores ocupantes de espacio. o intraluminales (factores que aumenten el contenido
Algunas anomalías en las estructuras retroperitonea- de las vísceras huecas).
les, como aneurismas de la aorta abdominal, tumores Los factores de riesgo con más trascendencia en
o procesos inflamatorios y/o infecciosos del riñón o del la práctica clínico-quirúrgica habitual se detallan en
páncreas, pueden aumentar la presión intraabdominal. la Tabla 2.
Como podemos deducir, el valor de la PIA resulta
del sutil equilibrio entre el volumen del contenido de la Tabla 2
cavidad abdominal y la capacidad de distensión parietal.
Causas parietales
Primariamente, la PIA depende del volumen que (disminución de la complacencia)
adopte el componente visceral intraabdominal. Quemaduras graves con escaras
Los órganos macizos pueden aumentar de tamaño Cierre parietal con tensión desmedida
por hematomas o tumores y las vísceras huecas incre- Traumatismos graves
Posición prona
mentar su volumen por la presencia de aire, fluidos Obesidad
intestinales o materia fecal. Causas intraabdominales
También debe considerarse la eventual presencia (aumento del contenido abdominal)
de líquido intraabdominal libre (ascitis, sangre, pus) Ascitis
Hemoperitoneo-Neumoperitoneo
o de tumores que ocupen espacio (intraperitoneales Grandes tumores
o retroperitoneales). Hematomas o abscesos retroperitoneales
En segundo término es la elasticidad de la pared Aneurismas aórticos complicados
del abdomen la que regula la PIA; su capacidad para Packing
Causas intraluminales:
distenderse es fundamental. (aumento del contenido intraluminal)
Un factor determinante en este equilibrio (au- Íleo
mento de la presión/distensión parietal) es el tiempo Gastroparesia
en el cual se producen los cambios referidos. Vólvulos
Causas generales
Cuando la presión intrabdominal aumenta len- (fuga capilar sobrecarga de líquidos)
tamente, la capacidad de distensión parietal genera Politransfusiones
poco aumento en el valor final de la PIA; así sucede Reposición masiva de líquidos
en los cuadros de ascitis crónica, en el embarazo o Sepsis
Acidosis
en los grandes tumores de crecimiento lento. Hipotermia
Cuando el aumento es brusco o rápidamente pro- Coagulopatías
gresivo, la complacencia parietal no acompaña ese Diálisis peritoneal
incremento de presión, generando rápidos ascensos Grandes quemados
Cirugía para el control del daño
de la PIA1,2,3,9,28,30.
 20 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

Presentación clínica A la palpación, el abdomen está globoso, tenso,

doloroso y en oportunidades con reacción peritoneal
Los signos y síntomas del SCA son inespecíficos y (Fig. 5).
frecuentemente se confunden con los que provoca A la percusión se percibe mayormente timpánico
la patología que origina el cuadro29,30. (íleo), pero la presencia de líquido (ascitis, sangre o
La distensión abdominal aumenta la PIA y esta pus) da la matidez característica.
causa dificultad respiratoria por elevación del dia- Si el paciente está operado, la herida aparece
fragma (Figs. 1, 2, 3, 4). pálida y los bordes de la piel se separan entre los
puntos de sutura (Fig. 6).
Es frecuente la salida de líquido que rezuma desde
la profundidad de la herida (Fig. 7). Las características
del efluente nos pueden orientar a pensar en la posi-
ble causa del cuadro: si es serohemático, en la dehis-
cencia de la herida operatoria; si es purulento, en una
colección intraabdominal y, si es contenido intestinal,
en una posible dehiscencia o una fístula (Fig. 8).
La dificultad respiratoria es otro síntoma cardinal
del SCA. Leve en el inicio (taquipnea y desasosiego),
es rápidamente progresiva hacia la ortopnea y la
cianosis.
Si el paciente está en asistencia ventilatoria me-
cánica, el aumento de la presión en la vía aérea y
la dificultad de adaptar el respirador, son datos de
alarma para el intensivista.
La vasoconstricción periférica produce livideces,
palidez, sudoración y frialdad, especialmente en
miembros inferiores y abdomen (Fig. 9).
La presencia de estos signos asociados a la ingur-
gitación yugular (por aumento de la presión intrato-
rácica) que presentan los enfermos debe hacernos
Figura 1. Marcada distensión de asas intestinales y del marco
pensar en HIA.
colónico Cuando la causa del SCA obedece a una excesiva
reanimación con líquidos, el edema en los miembros
inferiores y de la región dorsal es evidente (Fig. 10).
A estos síntomas iniciales y a medida que el cuadro
se profundiza, se agregan signos y síntomas que
dependen de los órganos o sistemas en falla.
Describiremos los más trascendentes, haciendo
hincapié en detallar aquellos que ocurren en etapas
tempranas1,2,28-30.

Figura 2. Severa distensión de asas intestinales que provoca

elevación del diafragma y aumento de la presión intratorácica Figura 3. Tomografía que muestra gran dilatación gástrica
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 21

Figura 4. Tomografía con contraste oral que muestra marcada dilatación del intestino delgado y
colon

Figura 5. Abdomen con gran distensión (asimétrica) Figura 6. Imagen posoperatoria que evidencia un abdomen
distendido, herida operatoria pálida, con los puntos de sutura
entreabiertos y que deja observar asas de intestino delgado
entre ellos
De origen renal

El riñón es el órgano más sensible al aumento De origen cardiovascular

de la PIA.
Cuando los valores de presión intraabdominal El aumento de la PIA ≥ 15 mm Hg genera com-
llegan a los 15 mm Hg, la compresión venosa directa presión de la vena cava inferior, del sistema portal y
de la vena cava inferior y de las renales con la caída también de los lechos arteriales esplácnicos.
consiguiente del flujo sanguíneo determina hipoflujo La elevación del diafragma trae aparejada com-
plasmático, disminución del gradiente de filtración presión cardíaca y disminución de la eyección dias-
glomerular y de la función tubular. tólica. Como consecuencia se desencadenan cambios
Estas condiciones causan descenso del sodio uri- hemodinámicos caracterizados por: disminución del
nario, aumento de los productos azoados en sangre retorno venoso y de la precarga cardíaca, aumento
y oliguria. Si los valores de PIA son ≥ 30 mm Hg de la resistencia vascular periférica, de la poscarga
generan anuria. y del gasto cardíaco y finalmente, hipoperfusión ge-
 22 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

Figura 9. Livideces por mala perfusión tisular

Figura 7. Eventración aguda con evisceración

Figura 10. Edemas generalizados por sobrecarga hídrica

Cuando la PIA supera los 30 mm Hg, el gasto car-

díaco llega a disminuir hasta un 36%, determinando
una grave restricción de la perfusión tisular (60%
sobre el riñón y 40% sobre el intestino).
La rémora y el enlentecimiento de la circulación
venosa aumentan el riesgo de tromboembolismo
pulmonar.

De origen pulmonar

Los valores de PIA > 16 mm Hg condicionan:

elevación del diafragma, aumento de la presión in-
tratorácica y de la presión pico de la vía aérea, dis-
minución de la distensibilidad alveolar, reducción de
la perfusión pulmonar, compresión del parénquima
Figura 8. Herida operatoria entreabierta por la cual sale pulmonar y zonas de atelectasias.
contenido intestinal Las presiones por encima de los 25 mm Hg ge-
neran disminución del volumen corriente, de la ca-
pacidad residual funcional con colapso, incremento
neralizada. Todo esto condiciona la disminución del de la presión pulmonar, cortocircuito intrapulmonar,
aporte y el aumento de la deuda de oxígeno tisular, alteraciones de la ventilación/perfusión, hipoxemia,
paso inicial de la disfunción orgánica. hipercapnia y acidosis.
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 23

De origen parietal necesita de un conocimiento previo, ya que solo se

diagnostica lo que se conoce”.
La HIA reduce la perfusión sanguínea a los múscu- Federico Mazzini dice: “debe sospecharse SCA
los de la pared abdominal, creando un ambiente de en los pacientes con abdomen distendido y tenso,
isquemia y edema parietal. inestables hemodinámicamente, con bajo volumen
Con 10 mm Hg de PIA, el flujo sanguíneo hacia minuto, oliguria progresiva y alteraciones respira-
los músculos rectos del abdomen disminuye al 60% torias”33,34.
y con 20 mm Hg el aporte cae al 20%. Nuestro grupo adhiere a estos conceptos.
Como consecuencia de ello se produce rigidez de Detectar tempranamente los signos y síntomas
la pared y disminución de la distensibilidad, situación de falla orgánica y la presencia de factores asociados
que agrava aún más la HIA. nos permitirá identificar a los pacientes en riesgo de
Luego de reanimaciones enérgicas con cristaloi- desarrollar HIA y SCA.
des, la redistribución de los líquidos no solo afecta el Para la mayoría de los autores consultados, el
tejido celular subcutáneo sino también los músculos examen físico como único elemento para el diag-
de la pared abdominal. nóstico es poco útil.
Las infecciones parietales, las dehiscencias de Consideramos que la detección tanto de la HIA
heridas y las evisceraciones son más frecuentes en como del SCA se basa en cuatro aspectos funda-
estas circunstancias. mentales:
• determinar la causa (primaria-secundaria),
De origen en el sistema nervioso • evaluar la presencia de factores de riesgo,
• detectar signos y síntomas tempranos de falla
El aumento de la presión abdominal y torácica orgánica,
pueden elevar la presión intracraneal (PIC). • mensurar la PIA.
Esta situación genera disminución de la presión Nos hemos referido en párrafos anteriores a las
de perfusión cerebral y edema. causas y los factores de riesgo involucrados en la
La causa preponderante es la disminución del génesis del SCA33-35.
drenaje venoso por aumento de la presión venosa La sustitución masiva de fluidos, la politransfu-
central (PVC) y de los compartimentos vasculares. sión, el manejo abierto del abdomen, la hipotermia,
la coagulopatía, el síndrome de respuesta inflamatoria
Repercusión sobre el flujo esplácnico sistémica, la sepsis grave o el choque séptico, la dis-
función hepática con ascitis, la ventilación mecánica y
La HIA produce una disminución del flujo san- las presiones espiratorias positivas superiores a 10 cm
guíneo a nivel portal, del tronco celíaco y del eje H2O, son los principales factores de riesgo de HIA y SCA.
mesentérico. Se registran disminuciones del 40% del Dado que los signos y síntomas de falla orgánica
flujo hepático y del 60% a nivel intestinal. Esto pro- son tan numerosos como inespecíficos, recomen-
voca isquemia de la mucosa y acidosis metabólica. damos considerar aquellas condiciones o determi-
Además se producen edema, translocación bacte- naciones lo más objetivas posibles para evitar la
riana y liberación de radicales libres, con respuesta subjetividad del operador.
inflamatoria sistémica y falla orgánica múltiple. Dentro de este grupo de signos los más repre-
La translocación bacteriana es el fenómeno de- sentativos son:
finido como el pasaje de bacterias o sus toxinas o • Distensión abdominal.
ambas, a través de la barrera intestinal. • Caída de la diuresis (5 mL/kg/h).
Tres mecanismos han sido propuestos para esta • Aumento de la presión pico en la vía aérea (> 40 cm
situación: a) el sobrecrecimiento bacteriano, b) el de H2O).
aumento de la permeabilidad de la pared intestinal • Índice de liberación tisular de O2 disminuido.
y c) el estado de inmunodeficiencia. Otras situacio- • Disfunción cardiovascular con PVC alta.
nes favorecerían la translocación bacteriana, como La medición de la PIA es la que certifica el diag-
la reperfusión de tejidos desvitalizados, el íleo y los nóstico1-4,9,28-31,57.
agentes vasoactivos. Se requieren tres determinaciones sucesivas, to-
madas a intervalos de 6 a 8 horas, con técnica depu-
Diagnóstico rada para ratificar la presencia de HIA o SCA32,33,35,38,39.
La pregunta que se hace la mayoría de los in-
El elemento más importante para realizar el diag- tensivistas es si en todos los pacientes en estado
nóstico de SCA en forma rápida y en etapas iniciales crítico que ingresan en una Unidad de Cuidados
es un alto grado de sospecha por parte del internista Intensivos (UCI) debe registrarse la PIA.
y el cirujano28-32. La respuesta es no.
Siempre recuerdo a mis maestros cuando en Las principales indicaciones para la monitoriza-
más de una oportunidad me decían: “la sospecha ción sistemática de la PIA son:
 24 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

• pacientes con dos o más factores de riesgo, Con el paciente en posición supina, se coloca una
• el cribado del paciente al ingreso en la UCI, sonda vesical vaciando por completo la orina resi-
• la presencia de insuficiencia orgánica progresiva dual, se instilan posteriormente 25 mL de solución
o de inicio. salina, se conecta la sonda a un manómetro o a una
En estos casos, la PIA debe ser monitorizada a in- columna de agua y se efectúa la medición.
tervalos de 4 a 6 horas. El control horario de PIA debe El punto 0 de la columna debe coincidir con la línea
restringirse a pacientes que sufren disfunción orgánica axilar media o la cresta ilíaca y debe esperarse al final
grave. En la mayoría de los centros, la medición de PIA de la espiración para considerar el resultado (Fig. 11).
se realiza en los casos sospechosos de HIA. Los pacientes con asistencia ventilatoria mecá-
La implementación de la monitorización rutinaria nica, contractura muscular abdominal o con vejiga
de la PIA, es primordial para el reconocimiento tem- neurogénica pueden dar resultados falsos positivos.
prano de la HIA y del SCA y su tratamiento eficaz. Se recomienda que la medición se realice en
La medición de la PIA se puede efectuar por mé- mm Hg35,39,57.
todos directos e indirectos. Como en la práctica clínica hay varios métodos
indirectos para medir la PIA con distintos parámetros
Métodos directos de medición, hay que recordar que 1 mm Hg es igual
a 1,36 cm de agua.
Punción abdominal: se utilizan cánulas, agujas o
catéteres insertados en la cavidad abdominal y co- Conclusiones
nectados a manómetros o a dispositivos electrónicos.
En la práctica diaria casi no se utiliza35,39. La falta de precisión de la evaluación clínica y de
las modalidades de imagen en la determinación de
Métodos indirectos la presión intraabdominal es una realidad por todos
aceptada.
Presión de vena cava inferior (PIA-VC): fue la Como se demostró claramente en estudios con
primera de las técnicas utilizadas. Se introduce un intensivistas, la medición intravesical de la PIA es el
catéter a través de la vena femoral y se realizan las método de elección, debido a la simplicidad y el bajo
mediciones necesarias. costo. Sin embargo, el punto de referencia cero, el
La lectura es fidedigna, pero las complicaciones volumen de infusión, la frecuencia de medición y las
del procedimiento llevaron a que su uso se aban- indicaciones siguen siendo discutibles.
donara35,39. A pesar del creciente número de publicaciones
Presión intragástrica (PIA-TG): la presión intra- en los últimos años, las técnicas de medición de la
gástrica se aproxima bastante a la presión intravesi- PIA y la aplicabilidad clínica no han sido plenamente
cal, es una técnica no invasiva carente de complica- establecidas hasta la fecha39,40.
ciones40. La WSACS recomienda la medición seriada de la
Como desventaja requiere grandes volúmenes de PIA por vía transvesical1-4.
líquido intragástrico para compensar las pérdidas que Preguntamos en la encuesta nacional:
produce la fuga por el píloro. 1) ¿Cómo mide la presión intraabdominal: en
Se coloca una sonda nasogástrica, se instilan forma transvesical, intragástrica, en la vena cava
100 mL de solución salina y se la conecta a un ma- inferior o por punción abdominal? (Contestaron 940
nómetro o a una columna de agua, cuyo nivel 0 debe cirujanos)
coincidir con la línea medioaxilar. Valores superiores
a 27 cm de H2O la hacen sospechosa de SCA.
Muy poco utilizada hoy en día, es una alternativa
en pacientes con cistectomías o vejiga neurogénica.
Otra forma de mensurarla es colocando un
catéter de 3 mm de diámetro que tiene un balón
en la punta. Su extremo proximal se conecta a un
monitor de presión electrónico que en forma ho-
raria insufla el balón, ajusta el valor cero y mide
la presión intragástrica, la registra en tiempo real
y la grafica.
La disponibilidad y los costos lo hacen poco uti-
lizado en nuestro país.
Presión intravesical (PIA-TV): cuando el volu-
men de la vejiga urinaria es de 50 a 100 mL, esta
se comporta como un diafragma pasivo y por ende
transmite la presión de la cavidad abdominal. Figura 11. Pasos para medir la PIA (transvesical)
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 25

Transvesical: (92,3%) cas y solo trataremos en profundidad las medidas

Por punción abdominal: (5,3%) profilácticas y los procedimientos intervencionistas
Intragástrica: (2%) más utilizados (descompresión del tubo digestivo,
Vena cava inferior: (0,09%) punciones y drenajes percutáneos y el abdomen
abierto)35,36.
Tratamiento del SCA
Tratamiento médico
Coincidimos con la mayoría de los autores que
aseguran que el mejor tratamiento para estos pa- Terapias para mejorar la complacencia de la
cientes radica en la prevención de la HIA y del SCA. pared abdominal
Al igual que en otras patologías graves, en el SCA
prevenir es mejor que curar. • Posición supina. Evitar posición prona.
• Retirar apósitos compresivos (fajas).
Medidas profilácticas • Resecar escaras abdominales en grandes que-
mados.
Consideramos que es de vital importancia que el • Sedación y analgesia.
cirujano identifique, efectúe, controle y piense, en • Bloqueos neuromusculares.
las siguientes medidas perioperatorias: La WSACS recomienda:
Debe identificar: pacientes con factores de riesgo. – Utilizar la posición de decúbito dorsal o la de
Debe ejecutar durante la cirugía: meticulosa he- Fowler con la cabeza elevada a no más de 20 cm
mostasia, el drenaje de colecciones intraabdominales, del nivel de la cama. Las dos posiciones contri-
manipulación intestinal cuidadosa, colocar sondas para buyen a disminuir la PIA.
descompresión gastrointestinal, no reducir grandes – Retirar todos los apósitos y vendajes compresivos
hernias o eventraciones y evitar cierres con tensión. (fajas).
Debe controlar: estrictamente el volumen de los – Las escaras luego de quemaduras graves serán
fluidos parenterales infundidos. resecadas.
Debe pensar: en controlar en forma seriada la PIA – Asegurar que los pacientes en estado crítico re-
posoperatoria en pacientes de alto riesgo. ciban un correcto manejo del dolor y la ansiedad
Siempre que piense en la posibilidad de efectuar en el posoperatorio.
un abdomen abierto y contenido, “hágalo”. – Correcta adaptación de los pacientes a los siste-
Cuando la PIA está elevada o el SCA está esta- mas de ventilación asistida.
blecido, el internista cuenta con un conjunto de – Considerar los bloqueos neuromusculares para
procedimientos para tratar de interrumpir el círculo mejorar la distensibilidad abdominal1-4.
vicioso que, de persistir, lleva inexorablemente a
estos pacientes a la muerte por falla multiorgánica. Terapias para la evacuación del contenido
El tratamiento consta de una serie de medidas far- intraluminal
macológicas y de gestos intervencionistas de agresividad
creciente que frecuentemente es necesario combinar. • Descompresión nasogástrica.
El tratamiento persigue tres objetivos fundamen- • Descompresión colónica.
tales: • Fármacos proquinéticos.
• optimizar la perfusión tisular y la función orgánica, • Enemas evacuantes.
• instaurar medidas específicas para disminuir la PIA, La WSACS recomienda:
• descomprimir el abdomen cuando la HIA es re- – La descompresión gástrica o colónica son medidas
fractaria a las medidas conservadoras. eficaces cuando estos órganos están distendidos
El objetivo común de estas medidas es disminuir y son causa de HIA.
la PIA y con ello mejorar la función de órganos y – Para el estómago, la simple colocación de una
sistemas32,36. SNG es suficiente para lograr el objetivo en los
Estos procedimientos terapéuticos accionan sobre casos de distensión aguda o gastroparesia.
distintos aspectos de la génesis del SCA como son: – Se sugiere la utilización de neostigmina (agente
la compliance parietal, el contenido intraluminal, el proquinético) para el íleo colónico asociado a
de la cavidad abdominal y el manejo de los fluidos. HIA1-4.
Según el momento de la indicación podemos – En casos refractarios al tratamiento farmacológico
clasificarlo de la siguiente manera: se recomienda la descompresión endoscópica del
• Tratamiento médico conservador. colon. Debe realizarse la aspiración completa del
• Procedimientos intervencionistas. contenido intraluminal y/o colocar una sonda de
Dadas las características de este Relato enun- grueso calibre en la región rectosigmoidea (Figs.
ciaremos sucintamente las recomendaciones clíni- 12 y 13).
 26 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

Figura 12. Descompresión colónica por medio de videoco- Figura 13. Colocación de sonda intracolónica para descom-
lonoscopia primir el colon

Manejo de los fluidos que ejerce la pared abdominal aumentando su dis-

tensibilidad.
• Restricción de líquidos.
• Hipotensión controlada en trauma. Técnicas percutáneas:
• Diuréticos.
• Albúmina. • Paracentesis con aspiración.
• Hemodiálisis-Hemofiltración. • Drenaje percutáneo.
La WSACS recomienda: Ambos métodos de invasión mínima son útiles
– Evitar los balances hídricos positivos en pacientes para lograr disminuir la PIA.
con o en riesgo de HIA o SCA, luego que se ha La paracentesis es el tratamiento de elección en
completado la recomposición inicial. pacientes con ascitis masivas a tensión, en grandes
– La reanimación en el control del daño incluye quemados con SCA secundario y en los enfermos que
hipotensión permisiva, limitación de cristaloides desarrollan ascitis después de la reanimación masiva
intravenosos con mayor oferta de plasma, con- con líquidos (habitualmente cristaloides)28,35,36.
centrados eritrocitarios y plaquetas. El drenaje percutáneo es eficaz en abscesos in-
– No se recomienda el uso de diuréticos en pa- traabdominales voluminosos, hematomas intrape-
cientes hemodinámicamente estables para la ritoneales o extraperitoneales y en las colecciones
remoción de líquidos. líquidas pancreáticas o peripancreáticas (Fig. 14 A y
– La albúmina puede ser indicada para modificar el B). Su éxito depende de distintas variables.
balance electrolítico en enfermos estables. La punción y los drenajes disminuyen la presión
– La terapia de reemplazo renal está indicada en intraabdominal en forma proporcional a la cantidad
pacientes críticamente enfermos1-4. de líquido evacuado.
Este éxito inicial (bajar la presión intraabdominal)
Tratamiento intervencionista por lo general suele no mantenerse en el tiempo.
Pero aun en los casos en que no se logre el descenso
El tratamiento intervencionista actúa de dos ma- permanente de la PIA, otorga un tiempo (contem-
neras: disminuyendo el volumen de las colecciones porización) durante el cual el paciente mejora sus
intraabdominales y evitando el efecto “constrictivo” parámetros vitales y permite realizar otros procedi-
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 27

A B
Figura 14 (A y B) A. Voluminosa colección intraabdominal. B. Drenaje percutáneo

mientos que, aunque más enérgicos, bajan la presión gánica o incapacidad de mantener la PIA por debajo
intraabdominal en forma definitiva. de 15 mm Hg después del tratamiento médico”4,37.
Alejandro De Gracia en el Manual de Cirugía de Esto produce una mejoría inmediata de la PIA y de la
Trauma de la Asociación Argentina de Cirugía reco- función orgánica.
mienda: “utilizar la ecografía o la tomografía para En líneas generales coincidimos con De Gracia
detectar colecciones intraabdominales y drenarlas y con el Consenso de la WSACS, en cuanto a las
por vía percutánea. Excepto que la colección fuera situaciones que conducen a realizar un abdomen
postraumática y la tendencia a coagularse impida abierto y contenido, para tratar la HIA refractaria
el correcto drenaje, en estos casos considera el y el SCA1-4,37.
abordaje quirúrgico” 37. Tratamos de tener umbrales de decisión bajos
La WSACS recomienda: “la descompresión per- para indicar la descompresión. Como otros grupos
cutánea para extraer líquido intraabdominal en creemos que cuanto antes mejor.
pacientes con HIA/SCA, cuando es técnicamente Una pregunta aún sin responder es cuál de estos
factible, como alternativa previa al abdomen abier- dos procedimientos es mejor para descomprimir el
to y contenido”. abdomen.
“Las medidas conservadoras (incluidos los drenajes Debido a que no hay estudios aleatorizados que
percutáneos) logran efectos temporales y nunca deben comparen las dos técnicas, la selección debe ser
retrasar la implementación de la laparotomía descom- individualizada y basarse en el sentido común, en
presiva que sigue siendo la conducta de elección”1-4. balancear las ventajas y desventajas de cada método
Según nuestra experiencia, en ninguno de los y en la experiencia del operador.
casos en que recurrimos al drenaje percutáneo Según distintos autores, la fasciotomía es exitosa
obtuvimos la resolución completa del problema. para la descompresión abdominal en alrededor del
Pero sí nos sirvió como puente para la cirugía con 50 al 70% de los casos36,38. Previene las complicacio-
el enfermo en mejores condiciones. nes del abdomen abierto y del cierre temporal, aun-
que siempre se asocia a una hernia ventral gigante.
Tratamiento quirúrgico Es rentable, en cuanto a una menor necesidad de
cuidados médicos y de enfermería y a ocupación
• Fasciotomías de salas de cirugía para reoperaciones.
• Abdomen abierto y contenido (AA y C) En un porcentaje no despreciable de enfermos
(40%), la disminución de la PIA no es suficiente y
El momento oportuno para realizar la descom- requiere laparotomías complementarias36,38.
presión abdominal con una fasciotomía o dejando el No hemos realizado ninguna fasciotomía hasta
abdomen abierto y contenido es el dilema más difícil la fecha.
de resolver para el cirujano. Apresurarse condiciona En cuanto a la laparotomía mediana es segura,
exponer al paciente a una morbilidad innecesaria y técnicamente simple y casi siempre eficaz36, pero
la demora, al óbito seguro. tiene complicaciones frecuentes. Las fístulas intesti-
La WSACS concluye (2013): “El abdomen abierto nales y la hernia ventral son las más graves.
y contenido (AA y C) es el método estándar para el Las fístulas intestinales se han reducido considera-
tratamiento de la HIA grave y el SCA”1-4. blemente con un manejo integral cuidadoso del AA.
Alejandro De Gracia indica la descompresión qui- La laparotomía transversa es, a nuestro entender,
rúrgica cuando: “la PIA es > de 25 mm Hg o la PPA igualmente eficaz y solo demanda un poco más de
es < 50 mm Hg, se agrega una nueva disfunción or- tiempo en su ejecución (Fig. 15 A y B).
 28 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

A B
Figura 15. A. Abdomen abierto en incisión mediana y contenido con malla de polipro-
pileno, puede verse la citoesteatonecrosis y la malla suturada luego de varias reexplo-
raciones. B. Abdomen abierto por incisión transversa contenido con malla bicapa

El manejo del AA es igual que en las laparotomías Nos ocuparemos de ellas en el Capítulo VII: “Com-
medianas. Los sistemas de cierre abdominal tempo- plicaciones del abdomen abierto y del cierre abdo-
ral se adaptan perfectamente a las condiciones de minal temporal”.
esta incisión. La mortalidad en la mayoría de las series es alta;
La principal desventaja es la pérdida de las fun- está relacionada fundamentalmente con la causa
ciones de los músculos rectos del abdomen, que primaria y la presencia de falla multiorgánica y, en
son seccionados totalmente. Las tasas de cierre baja proporción, con las complicaciones locales del
primario son altas. Si una cirugía de reconstrucción procedimiento28-36.
es necesaria requiere procedimientos algo más En un trabajo de reciente publicación (febrero de
complejos. 2017), Muresan y cols. se preguntan cuánto reduce
La casi totalidad de los cirujanos consultados la laparotomía descompresiva la mortalidad en el
realizan laparotomías de espesor completo al mo- síndrome compartimental abdominal?38.
mento de descomprimir el abdomen en un síndro- Estos autores realizaron un estudio sobre 134
me compartimental28-36. pacientes con factores de riesgo de SCA, admitidos
Nuestro grupo comparte esta conducta. en la UCI más importante de Transilvania (74 camas),
Si las condiciones son favorables, preferimos las durante los primeros seis meses del año 2016. La
incisiones transversas. mayoría de los pacientes evaluados ingresaron con
Luego de examinar gran parte de la bibliografía diagnóstico de sepsis abdominal por perforación
sobre el tema, la pregunta que surge es: ¿Cuál es la intestinal y pancreatitis aguda grave y en menor
evidencia detrás de las directrices actuales y el uso proporción por traumatismos abdominales.
de la laparostomía descompresiva, en el manejo del De los 134 enfermos ingresados, 76 desarrollaron
síndrome compartimental abdominal? HIA y 66 de estos SCA. En todos los casos, el SCA se
Las recomendaciones actuales para la monitoriza- instaló luego del tercer día de admisión en la UCI.
ción y el tratamiento de la HIA y el SCA nos conducen Una vez efectuado el diagnóstico de SCA, se rea-
a una gestión conservadora de inicio y a la inter- lizaron laparotomías descompresivas dentro de las
vención, en condiciones de fracaso del tratamiento 16 horas posteriores a él. La mortalidad general en
médico conservador1-4,36,38. los 66 pacientes con SCA fue del 27,3%.
Un análisis exhaustivo de la evidencia disponi- Al comparar estadísticamente el tratamiento con-
ble sugiere que los consensos actuales se basan servador con el quirúrgico, se determinó que la lapa-
en una experiencia limitada y potencialmente rotomía descompresiva protege contra la mortalidad,
sesgada, donde la opinión de expertos es prepon- aunque sin alcanzar valores con significación estadística.
derante 28-36. Los autores profundizaron aún más el estudio
Aunque restringida, la evidencia actual favo- y analizaron la mortalidad según la causa del SCA.
recería los datos de disminución de la mortali- En el grupo de peritonitis aguda (34 pac.), la mor-
dad con estas directrices, en la generalidad de los talidad fue del 44%; en la pancreatitis aguda grave con
casos. Pero es posible que estudios prospectivos necrosis infectada (10 pac.) fue del 38,9% y en el grupo
aleatorizados nos brinden mejores resultados en de obstrucción intestinal (9 pac.) del 16,7%. En el grupo
algunos subgrupos de pacientes (por ejemplo: SCA de pancreatitis agudas no infectadas (4 pac.) y en los
de instalación rápida o HIA grave con falla orgánica traumatismos abdominales (9 pac.) la mortalidad fue 0%.
temprana). Por lo tanto, la PAG con necrosis infectada se
Las complicaciones inherentes al método pueden correlacionó con una alta tasa de mortalidad (esta-
ser graves y superar el 50%28-36. dísticamente significativa)38.
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 29

Muresan y cols. concluyen que: Otras comunicaciones consultadas y nuestra

– a pesar de los protocolos establecidos para el tra- experiencia coinciden con las conclusiones anterior-
tamiento del SCA, la mortalidad sigue siendo alta. mente expresadas38. La mortalidad es mayor cuando
– la contaminación intraperitoneal condiciona más el SCA es consecuencia de la sepsis peritoneal grave
frecuentemente el SCA. en comparación con la etiología traumática.
– la tasa más alta de mortalidad global ocurre luego Entre las patologías infecciosas abdominales, la
de PAG con necrosis infectada. pancreatitis aguda grave con necrosis infectada es
– la laparotomía descompresiva protege de la mor- la causa con mayor injerencia en la mortalidad (es-
talidad, disminuyéndola en un 8,7%. tadísticamente significativa en varias publicaciones).
– la demora (más de 24 h) entre el diagnóstico Nuestra conducta en la profilaxis y el tratamien-
del SCA y la laparotomía descompresiva influye to del SCA en general se detallan extensamente en
negativamente en el pronóstico. el Capítulo V: “Abdomen abierto”.

CAPÍTULO IV: REANIMACIÓN PARA CONTROL DE DAÑOS

Definición cieron el desarrollo y la preferencia de los especia-

listas por la estrategia de control de daños.
El concepto de “control de daños” fue desarro- Arraigados aforismos como: “Un cirujano que
llado por la Armada de los Estados Unidos y definido no complete una intervención quirúrgica en un
como “la capacidad de un buque para absorber el solo tiempo, es un cirujano débil”, o las tácticas de
daño y mantener la integridad de la misión”37,56,177. “Operar hasta morir”, fueron mutando hacia la ra-
Esto implica la acción de prevenir y reparar las ave- cionalidad de las estrategias multidisciplinarias que
rías y el mantenimiento de las funciones básicas de actualmente llamamos reanimación para control
la embarcación, alteradas por diferentes causas. de daños.
Para tales circunstancias se organizan grupos de La frase “la operación fue muy buena pero el pa-
tripulantes encargados de buscar y reparar desper- ciente falleció prontamente” de autor anónimo, fue
fectos, controlar incendios, tapar en la medida de también muy escucahada en los ámbitos quirúrgicos179.
lo posible vías de agua, controlar gases tóxicos ge- En nuestro medio, Jorge Reilly escribió: “La ciru-
nerados por ataques o por combustión causada por gía del control del daño no es una cirugía del miedo,
fuego a bordo y ayudar a heridos. De esta manera, sino del sentido común”37.
el barco es capaz de absorber el daño recibido. En la Las mejoras en la atención del politraumatizado
mejor de las condiciones puede mantener indemne grave en el lugar del accidente disminuyeron la mor-
la misión; en situaciones intermedias le permitirá talidad inmediata y aumentaron la cantidad de pa-
llegar a puerto para realizar la reparación definitiva cientes que llegan con vida a la sala de emergencias.
y, en el peor de los escenarios, se ganará un tiempo Para el grupo de casos “in extremis fisiológico”
vital para ser rescatados. surge el paradigma de control de daños.
Con el correr de los años el concepto de con- Como refieren Cordero y cols. (2014) del Centro
trol de daños fue aplicado a múltiples y diversas de Trauma de Nottingham en el Reino Unido, “la es-
situaciones de la vida civil como la política, el ge- trategia de control de daños prioriza la recuperación
renciamiento empresarial, las comunicaciones y la fisiológica a la reparación anatómica completa”.
medicina, entre otras. En su revisión concluyen: “el uso de esta estra-
En nuestra especialidad, el cirujano se transfor- tegia se asocia a un aumento espectacular de la
ma en el capitán del barco (a cargo) y el resto de supervivencia en pacientes gravemente heridos”.
los especialistas (equipo multidiciplinario) serán los Para la WSACS: “la laparotomía de control de daños
encargados de tratar las lesiones concurrentes. implica un enfoque quirúrgico de reanimación, con el
Hasta principios de la década de los 80, los ciruja- objeto de lograr un control rápido de la hemorragia
nos trataban de resolver el total de las lesiones intra- y la contaminación, con restauración de la función
abdominales en una sola intervención. Esto sometía metabólica a expensas de la anatomía normal”1-4,44.
a los enfermos a prolongados tiempos quirúrgicos y a A la cirugía de control de daños se la ha denomi-
una importante agresión fisiológica; finalmente falle- nado con distintas terminologías; las más difundidas
cían por descompensación metabólica más que por y aceptadas son: “cirugía de reparación por eta-
el tratamiento específico de las lesiones encontradas. pas”, “laparotomía abreviada”, “abdomen abierto”
En los últimos 30 años, el mejor conocimiento de y “reoperación planeada”35,38-47.
la fisiopatología y la reanimación de los pacientes Esta táctica implica varias fases entrelazadas de
críticamente enfermos, sumado a la alta mortalidad tal forma que su ejecución secuencial es imprescin-
publicada acerca de las conductas referidas, favore- dible para el normal desarrollo de la estrategia.
 30 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

De inicio, la reanimación fisiológica rápida y enér- cuidados críticos, historia clínica unificada y planes
gica, las transfusiones de productos sanguíneos y de desastre.
revertir la hipotermia son las maniobras básicas y En lo docente subrayan el entrenamiento de todo
prioritarias para salvar la vida del enfermo. el personal que participa en el sistema y la informa-
Su aplicación en el lugar del accidente y durante ción y la educación pública48.
el traslado disminuyó en forma considerable la mor-
talidad inmediata en los pacientes traumatizados. Indicaciones
La cirugía para control de lesiones debe ser expediti-
va y limitarse a detener la hemorragia y a controlar o evi- A) Indicación del control de daños en trauma
tar la contaminación por derrame de líquido intestinal.
El abdomen se deja abierto con una contención La realidad marca una gran aceptación de la
temporal. cirugía de control de daños (CCD) en los casos
En la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) se de traumatismos graves del compartimento ab-
tomarán las medidas necesarias para aumentar la dominal y torácico, abiertos o cerrados, solos o
temperatura corporal, reponer la volemia, mejorar combinados.
la acidosis, el medio interno, la perfusión periférica La descompensación del enfermo politraumatiza-
de oxígeno y la coagulopatía. do por lo general depende del shock hemorrágico;
Lograda la recuperación, el paciente es llevado la hipotermia, la acidosis metabólica, la coagulopatía
nuevamente a la sala de operaciones. (tríada de la muerte) y finalmente, del agotamiento
Según las condiciones, se procederá a la repara- fisiológico.
ción definitiva de las lesiones y al cierre fascial o a Estas son indicaciones categóricas para imple-
una cirugía por etapas, con nueva oclusión temporal mentar la táctica de reanimación y control de daños
y cierre diferido de la pared abdominal. en caso de traumatismos.
En los últimos años, la cirugía de control de da- Si bien la estrategia de CCD es aceptada y se ha
ños se ha incluido dentro de lo que se ha dado en impuesto en la mayoría de los centros especializados
llamar Estrategia de reanimación con control de en trauma la evidencia científica sobre sus resultados
daños (RCD)4-7, que tiene su origen en los conflictos aún es limitada.
militares de Afganistán e Irak (2007). La Revisión Cochrane del 2010 (Cirocchi y cols.)
Holcomb y cols. la definen como: ‟una estrategia concluye que no hay en la bibliografía analizada estu-
de tratamiento proactiva y temprana, que aborda la dios aleatorizados que comparen CCD vs. laparotomía
tríada mortal (coagulopatía, hipotermia y acidosis), con reparación inmediata y definitiva de las lesiones,
una vez que el paciente es admitido en un hospital en pacientes con traumatismo abdominal mayor49.
de combate”46,47. José Díaz y cols. (2010) (Easter Association for
Tiempo más tarde, Hodgetts y cols. ampliaron the Surgery of Trauma) realizaron una revisión de
esta táctica, incorporando el manejo perihospitalario la literatura de los últimos treinta años. Incluyeron
del paciente traumatizado. estudios prospectivos y retrospectivos y excluyeron
Priorizaron el control en las hemorragias exan- las revisiones y los informes de casos. De 1200 ar-
guinantes y la oxigenación tisular. Llamaron a esta tículos seleccionaron 95 y los diecisiete autores del
instancia RCD remota: tratamiento en el lugar del ac- trabajo los analizaron con criterios de evidencia bien
cidente y durante el traslado al centro asistencial47. definidos por la Asociación de Trauma88.
En una publicación de marzo de 2017, la Asocia- Esta evaluación se dividió en dos partes.
ción Americana de Cirugía del Trauma (Este) revisó La Parte I: se ocupó de las indicaciones para el
37 trabajos relacionados con la RCD. control de daños y el abdomen abierto, del cierre
Concluyó que la reanimación con control de da- abdominal temporal, de la reparación abdominal
ños es una estrategia multimodal destinada a los escalonada y del apoyo nutricional.
pacientes con hemorragias graves. Los resultados La Parte II: trató el manejo del abdomen abierto.
muestran una significativa mejoría en la mortalidad Recomendaciones: un paciente con síndrome
temprana y recomiendan la implementación de estos de compartimento abdominal documentado debe
protocolos en los centros especializados47. someterse en forma rápida a una laparotomía des-
Es muy importante destacar que en el Relato compresiva.
Oficial de la AAC del año 1990, Fortunato Benaim y En los casos de traumatismos abdominales seve-
Jorge Neira se refieren a la atención del paciente en ros (penetrantes o contusos), con lesión hepática, de
la etapa prehospitalaria, enfatizando los aspectos otros órganos o vasculares, que requieran packing
operativos, docentes y políticos48. para su control, debe truncarse toda intención de
En lo operativo destacan el recurso humano; las una cirugía definitiva y, lo más tempranamente po-
comunicaciones; el transporte; la accesibilidad; la sible, instituir la estrategia de control de daños y el
disponibilidad de camas; contar con unidades de abdomen abierto y contenido (Nivel de evidencia II).
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 31

También debe recurrirse a esta táctica en los ca- manera el tiempo operatorio, la agresión quirúrgica
sos que se acompañen de hipotermia, coagulopatía, y la respuesta inflamatoria consiguiente.
acidosis metabólica grave y grandes requerimientos En situaciones de emergencias abdominales no
transfusionales (Nivel de evidencia III). traumáticas, las indicaciones para efectuar CCD no
Conclusión: la estrategia de control de daños y son tan contundentes como en el trauma.
la técnica del abdomen abierto siguen siendo una Si bien el paciente está grave, inestable hemodi-
maniobra heroica en el cuidado del paciente trau- námicamente y cercano al agotamiento fisiológico
matizado en estado crítico. irreversible, por lo general faltan el shock hemorrági-
Todas las instituciones deben tener un protocolo co, la hipotermia y la coagulopatía severa, casi siem-
de indicaciones, técnicas y manejo, para el control pre presentes en los traumatismos severos. Esperar
de daños y el abdomen abierto y contenido. su presencia para indicar una estrategia escalonada
En 2016 Chiara y cols. (Journal Trauma Acute Care y secuencial no nos parece apropiado.
Surgery) publicaron las recomendaciones del “Inter- De la innumerable cantidad de artículos referidos
national consensus conference on open abdomen in a este tema (la mayoría de correcto diseño y firmeza
trauma”, para definir las indicaciones del abdomen científica), solo comentaremos aquellos que fueron
abierto en el contexto de la cirugía de control de marcando cambios en los paradigmas de tratamiento
daños, basados en la evidencia científica existente50. y transformaron la estrategia de control de daños
Los autores examinaron sistemáticamente la li- en el modelo terapéutico actual en las catástrofes
teratura entre los años 1990 y 2014 siguiendo las abdominales no traumáticas (hemorrágicas, isqué-
recomendaciones PRISMA [Preferred Reporting Items micas o infecciosas).
for Systematic Reviews and Meta-Analyses). B. Waibel y M. Rotondo (2010) refieren que el
Revisaron 76 artículos para asignar el grado de control de daños ampliamente aceptado en pacien-
recomendación y el nivel de evidencia científica si- tes con traumatismos graves puede ser trasladado
guiendo el sistema GRADE (Clasificación de Recomen- a otros problemas de la cirugía de urgencia (sepsis
daciones de Evaluación, Desarrollo y Evaluación) y abdominal)19.
realizaron una conferencia de consenso internacional. En su comunicación realizan un amplio comen-
Recomiendan utilizar el abdomen abierto y con- tario sobre cada una de las fases del tratamiento y
tenido al final de una laparotomía para control de enfatizan las ventajas del abdomen abierto y conteni-
daños por trauma en presencia de edema visceral, do45,46. En el apartado “Damage control and abdomi-
para efectuar una segunda intervención en lesiones nal sepsis” hacen hincapié en el acceso rápido y fácil
vasculares o contaminación intestinal grave, en caso a la cavidad abdominal, el desbridamiento de tejidos
de pérdida de pared abdominal y si el tratamiento desvitalizados y el drenaje de colecciones purulentas.
médico del síndrome del compartimiento abdomi- Finalmente, recomiendan dejar el abdomen abierto
nal ha fallado (Grado de recomendación B y Nivel con una contención temporal45,46. Y concluyen que el
de evidencia II)50. AA y C es de vital importancia en la prevención del
Este consenso determinó otras recomendaciones síndrome compartimental abdominal posoperatorio
referidas al tipo de cierre temporal, tratamiento de y en la disminución de la mortalidad inmediata.
fístulas y cierre definitivo de la pared abdominal, que Sebastiano Biondo en un editorial de Cirugía Espa-
serán comentadas en los capítulos correspondientes. ñola (2012) enfatiza la utilización del control de daños
en pacientes con parámetros cardiorrespiratorios
B) Indicación del control de daños en pacientes no inestables, coagulopáticos, fisiológicamente agotados
traumatizados o con síndrome compartimental abdominal, causados
por sepsis abdominal grave no controlada170.
Luego de haberse consolidado como la táctica de Este y otros autores definen estas situaciones
elección en los politraumatizados graves, trasladar como una verdadera “catástrofe abdominal”45,46.
esta estrategia a un escenario de emergencias abdo- La isquemia mesentérica, las infecciones necroti-
minales de causa no traumática (infecciosa, hemorra- zantes, la hemorragia exanguinante, la dehiscencia
gia, isquemia) surgió como una propuesta atrayente. anastomótica y las fístulas enterocutáneas comple-
A pesar del consenso obtenido, todavía no ha jas, son las causas que habitualmente enfrentaron
convencido a la totalidad de los cirujanos. los autores. Recomiendan considerar el daño por
Numerosos grupos de especialistas nacionales e reperfusión como un factor de mal pronóstico, en
internacionales a los cuales adherimos, consideran especial luego de reintervenciones o remoción de
que establecer esta táctica para el grupo de pacien- tejidos desvitalizados. Y estiman que la estrategia
tes con severo deterioro de sus funciones vitales de control de daños tiene un papel destacado en la
causadas por patologías abdominales no traumáticas prevención del SCA secundario o recurrente.
es muy beneficioso40-50. Para Weber y cols. (2014), la cirugía de control
En estos casos no siempre es mejor resolver en de daños constituye una intervención “de salvataje”
un tiempo la patología causal, minimizando de esta en pacientes críticamente enfermos.
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La estrategia en fases es similar a la que se aplica Refieren que la gestión en estos casos se basa en
en paciente con traumatismos graves: laparotomía cuatro pilares fundamentales:
abreviada, cierre parietal temporal y posterior reope- – el control de la fuente de infección,
ración para la reparación definitiva después de lograr – la restauración de la función digestiva,
la estabilidad fisiológica. – el uso de antibióticos de amplio espectro,
Analizaron la experiencia publicada durante una – la restitución del normal funcionamiento de ór-
década (2004-2014) y evaluaron 16 trabajos, todos ganos o sistemas en falla.
retrospectivos, que incluyen 455 pacientes. Los autores afirman que, si bien los factores de
Las indicaciones más frecuentes fueron: san- riesgo de mortalidad como la edad y las comorbili-
grado no controlado durante la cirugía electiva, dades del paciente son importantes, el retraso en la
hemorragia por úlcera gastroduodenal complicada, intervención primaria (más de 24 horas luego de la ad-
peritonitis generalizada por perforación de víscera misión) y no poder lograr el control completo del foco
hueca, isquemia mesentérica aguda, necrosis pan- séptico, son los motivos con mayor peso estadístico.
creática infectada y aneurisma de la aorta abdo- En la discusión refieren textualmente: “en pacien-
minal roto. tes con trastornos fisiológicos severos o condiciones
Los autores del estudio concluyen que: intraperitoneales difíciles, en los que una operación
• Los beneficios de esta estrategia dependen de prolongada y una reparación anatómica completa
una cuidadosa selección de pacientes. pueden no ser factibles o apropiadas, es cada vez
• El concepto de cirugía en etapas y reanimación más popular utilizar la estrategia de control de da-
tiene amplia aceptación por los cirujanos de ños con laparotomía abreviada, abdomen abierto y
emergencia y se ofrece como una extensión lógica contenido y reoperaciones planificadas”.
de los principios terapéuticos para el traumatis- En los casos de peritonitis secundarias graves,
mo grave, aplicados a la hemorragia y la sepsis Leppäniemi y cols.51 refieren que la utilización de una
abdominal grave no controlada. terapéutica de tratamiento escalonado obedece por
• Aunque todavía las pruebas estadísticas son mí- lo general a tres razones:
nimas para validar el beneficio de la cirugía de • El foco séptico puede no ser controlado en forma
control de daños en emergencias abdominales efectiva en una sola intervención.
quirúrgicas no traumáticas, cada vez es más re- En estas circunstancias, el cirujano decidirá si el
conocida y utilizada por los cirujanos. paciente pasa a una estrategia de relaparotomía
• Futuros trabajos servirán para validar estas con- programada o deja el abdomen abierto y conte-
clusiones. nido temporalmente.
Una comunicación de Jusoh y cols. (Saudi Surg J. de • El enfermo puede no estar en condiciones fisio-
2014) evaluó los resultados de laparotomía para control lógicas de tolerar una reparación definitiva y/o el
de daños en patologías no traumáticas45-50. cierre de la pared abdominal.
Lo interesante de esta presentación es que los auto- • La presencia de edema intestinal extenso, dila-
res compararon los resultados de mortalidad pronosti- tación de vísceras huecas, grandes hematomas
cada luego de clasificar a sus pacientes con el sistema retroperitoneales o la colocación de un packing
P-POSSUM vs. la mortalidad real de la serie. Esos re- para hemostasia pueden condicionar un síndrome
sultados mostraron que la mortalidad pronosticada era compartimental abdominal si el cirujano intenta
del 51% (este valor refleja la complejidad y gravedad el cierre fascial primario.
de la serie tratada) pero la mortalidad real fue del 33%. Por lo antes expresado, sumado a otros factores
Jusoh y cols. concluyen que la laparostomía salva de riesgo que pueden asociarse en pacientes con
vidas. En su práctica disminuyó la mortalidad en un peritonitis generalizadas graves, se recomienda dejar
35% (entre la pronosticada y la observada). Hacen el abdomen abierto y contenido.
fundamental hincapié en la estricta selección del Leppäniemi y cols. concluyen: “La introducción
paciente, ya que su uso excesivo es perjudicial. del esquema de control de daños en el manejo de
En el trabajo “Manejo de la sepsis abdominal. las peritonitis secundarias graves representa un
Un cambio en el paradigma”(2015), Leppäniemi y cambio de paradigma, de la misma manera que lo
cols., después de una prolija discusión, afirman: las fue en el manejo del trauma mayor”51.
infecciones abdominales graves con respuesta infla- Aunque se ha demostrado que las intervenciones
matoria sistémica (sepsis abdominal) son la segunda por etapas son seguras y que las nuevas formas de
causa de ingresos por sepsis en la unidad de cuida- contención abdominal (mallas y terapias de vacío)
dos intensivos, asociadas a una tasa de mortalidad disminuyeron las complicaciones del método, los
hospitalaria superior al 35%51. estudios futuros deberán ratificarlo.
En su experiencia, el origen más frecuente fue la Para Becher y cols. (2016), la estrategia de
perforación gastrointestinal, la necrosis isquémica control de daños es beneficiosa en pacientes con
y las lesiones penetrantes de vísceras abdominales sepsis abdominal, shock séptico y falla múltiple
huecas. de órganos y sistemas44,50. Refieren, como factores
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 33

de riesgo de mortalidad, el género masculino, la Como resultado de esta situación, algunos ciruja-
edad mayor de 70 años, comorbilidades agregadas nos se preguntaron cuáles son los pacientes que se
y la acidosis metabólica severa. Concluyen que benefician con esta modalidad terapéutica.
aplicar la estrategia de control de daños en este Ball y cols., en el Canadian Journal Surgery (2014)
grupo de pacientes no solo mejora la supervivencia contestan textualmente: “está indicada en aquellos
sino, además, evita un 50% de relaparotomías no pacientes que tienen más riesgo de morir por el
planificadas 50. shock no controlado, que por no completar la re-
Al igual que los autores previamente citados, paración de los órganos lesionados”52.
estamos convencidos de que el control de daños es Yu-hua Huang y cols. refieren que hasta un 25%
una conducta sensata y prudente para los enfermos de las laparotomías por trauma necesitan un trata-
con severo deterioro hemodinámico y fisiológico, miento con AA65.
causado por sepsis abdominal grave y otras emer- Para otros autores, solo el 3 al 10% de los pacien-
gencias no traumáticas. tes gravemente lesionados requieren la estrategia de
Desde hace muchos años adoptamos esta con- reanimación y control de daños.
ducta, que fue publicada en varias comunicaciones Así como lo hicimos en el caso del síndrome com-
con referencia a distintas patologías abdominales. partimental abdominal, también para esta estrategia
La difusión y los buenos resultados de dicha estra- nos preguntamos: ¿Qué debe saber el cirujano sobre
tegia en los pacientes con traumatismos abdominales la estrategia de control de daños?
y/o torácicos graves, extendieron su utilización a Consideramos que el especialista debe poder
otras especialidades como: ortopedia y traumatolo- contestar con solvencia las siguientes preguntas:
gía, cabeza y cuello y cirugía cardiovascular. 1) ¿Qué es la CCD y cuáles son sus objetivos?
Años más tarde, las emergencias abdominales 2) ¿Cuáles son las etapas para seguir?
de origen no traumático (infecciones, hemorragias) 3) ¿Cuáles son las condiciones clínicas y las variables
engrosaron las indicaciones de esta modalidad tera- fisiológicas que condicionan su ejecución?
péutica secuencial. 4) ¿Cuáles son los gestos quirúrgicos que debe co-
Ball y cols. (2014) extrajeron una excelente con- nocer?
clusión sobre la necesidad de dejar el AA en estos
pacientes: “el mantenimiento del abdomen abierto ¿Qué es la CCD y cuáles son sus objetivos?
y contenido con una oclusión temporal y el pla-
neamiento del cierre definitivo retrasado no solo La estrategia de control del daño es una táctica
es el paso fundamental dentro de la estrategia clínica aplicable a pacientes graves con patologías
de reanimación para control del daños, sino que traumáticas, inflamatorias o infecciosas, en el con-
representa el mejor método para la prevención texto de una marcada inestabilidad hemodinámica
del SCA”52. y agotamiento fisiológico.
“A pesar del mayor conocimiento anatómico y Esta compleja situación se aborda en forma se-
fisiológico de los pacientes en estado crítico, los cuencial, siendo la premisa salvar la vida del enfermo,
médicos necesitan más educación con respecto a la aun sin tratar la totalidad de las lesiones halladas.
prevención, el control y el tratamiento del SCA en Los objetivos de la CCD son:
todas sus formas.” – Control inicial de la hemorragia.
“Con estas políticas la incidencia del SCA primario – Control o prevención de la contaminación abdo-
ha disminuido en los últimos diez años, se requiere minal, o ambos.
un estricto control en la etapa de reanimación para – Cierre abdominal temporal.
evitar el SCA secundario y elegir el momento opor- – Evitar el SCA secundario.
tuno para decidir el cierre definitivo del abdomen y
así evitar el SCA recurrente”52. ¿Cuáles son las etapas para seguir?
Como ocurre habitualmente, el entusiasmo gene-
ralizado entre los cirujanos dedicados a la urgencia La cirugía del control de daños consta de cuatro
trajo aparejada una sobreindicación del procedimien- fases.
to. El exceso en la indicación de esta táctica expone Fase O: comienza en el lugar del siniestro o cuan-
a los pacientes a una serie de complicaciones de do el paciente es recibido en la unidad de urgencias.
variada gravedad. Debe ponerse énfasis en la identificación tem-
Para Cordero y cols., “la aplicación liberal de la prana de los pacientes que pueden beneficiarse con
cirugía para control de daños expone a los pacientes la estrategia de reanimación para control de daños.
a serias complicaciones infecciosas, formación de Es tan importante este punto, que ya se ha imple-
fístulas y hernias complejas de la pared abdominal. mentado la reanimación para el control de daños en
Además aumenta el gasto en recursos de quirófano, forma remota (RCDR).
en la unidad cuidados intensivos y en la internación Esto significa que, en el lugar del accidente o
general”. durante su traslado, se tome la decisión de ingresar
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en el protocolo y se comience con las maniobras y El manejo transfusional es un tema de tremenda

reposiciones necesarias, para combatir la hipovole- importancia y todavía discutido53-55.
mia, la hipotermia y la coagulopatía. De manera resumida, un plan de transfusión ma-
El cirujano debe estar en capacidad de tomar siva tiende a dispensar en forma proporcional (1:1:1)
esa decisión; diferirla o dejarla como último recurso glóbulos: plasma fresco congelado: plaquetas53-55.
disminuirá drásticamente la posibilidad de sobrevida La utilización de estos planes formales de trans-
del enfermo. fusión incluyen varios beneficios: a) su aplicación
No debe considerarse el control de daños como temprana reduce el número total de productos san-
una estrategia de última elección. guíneos usados durante la internación, b) la baja
Al decir de Stone y cols. (1983) cuando se llega a la posibilidad de enfermedades transmisibles y c)
esta instancia “ya es tarde”17. reducción de los costos.
Evitar la hipotermia, compensar el medio interno Otro importante beneficio es que reduce el apor-
(acidosis metabólica) y seguir reponiendo la volemia te de cristaloides durante la reanimación, dismi-
son los aspectos para componer desde el momento del nuyendo los efectos colaterales indeseables de su
trauma, hasta su ingreso en la sala de emergencias. Si se administración excesiva.
logra este cometido, se rescata al enfermo de un círculo Se recomienda un enfoque enérgico en el con-
vicioso letal, disminuyendo la mortalidad inmediata. trol de la coagulación. Transfusiones, concentrados
La recuperación del paciente y la posterior cirugía de plaquetas, plasma y crioprecipitados suelen ser
por etapas en traumatizados graves está diseñada necesarios para tratarla53-55.
para asegurar la supervivencia inmediata. Equilibrar la temperatura corporal en estos pa-
F. Benaim y J. Neria (1990) ya jerarquizaron la ca- cientes es un paso importante, ya que mejora la
tegorización prehospitalaria y a su llegada al centro perfusión periférica y la coagulopatía.
asistencial del politraumatizado grave48. Recomendaban Está demostrado que la falta de control de la
seguir las normativas del Comité de Trauma de la Aso- hipotermia después de una cirugía de control de
ciación Argentina de Cirugía, basados en los conceptos daños es un marcador de reanimación inadecuada
del American College of Surgeons48. o de shock irreversible.
La gran mayoría de las publicaciones que analizan La presión intraabdominal debe ser registrada
este tema coinciden en afirmar que la mortalidad tem- en forma obligatoria (intravesical), para reconocer y
prana (lugar del accidente y traslado) ha disminuido tratar la hipertensión intraabdominal antes de que se
significativamente. desarrolle un síndrome compartimental abdominal.
Fase I: se desarrolla en el quirófano. El tiempo que insume la estabilización del enfermo en
Los objetivos principales son: realizar una laparo- la unidad es variable y está íntimamente relacionado con
tomía rápida y lograr el control de la hemorragia, de la gravedad del cuadro, la reserva fisiológica y la reani-
la contaminación abdominal, el eventual empaqueta- mación correcta. Puede llevar entre 12 y 36 o 48 horas.
miento y el cierre temporal de la pared abdominal. En ese ínterin el cirujano debe efectuar exáme-
Fase II: se desarrolla en la unidad de cuidados nes clínicos y de imágenes acordes con la evolución.
intensivos. Valorará de esa forma la situación de las heridas ya
Los pilares fundamentales para la recuperación conocidas, podrá definir otras que pasaron inadver-
del enfermo son: el soporte ventilatorio y hemodi- tidas en la primera intervención, abordará lesiones
námico, tratar o evitar la coagulopatía, aumentar la periféricas y, finalmente, comprobará la integridad de
temperatura corporal, corregir la acidosis, equilibrar la vascularización de zonas críticas.
el medio interno y prevenir el SCA. Es decir, revertir En esta etapa del tratamiento no están previstas
las secuelas del fallo metabólico y restaurar la fisio- exploraciones quirúrgicas mayores.
logía y la bioquímica del enfermo. Sin embargo, pueden ocurrir dos situaciones por
Las primeras horas en la UCI son de vital impor- las cuales el cirujano debe interrumpir esta fase de
tancia en la sobrevida del paciente, exigen un equipo compensación y llevar al paciente a sala de cirugía
multidiciplinario de especialistas, técnicos y personal para realizar una reexploración no planificada.
de enfermería entrenados. En la primera, el paciente, a pesar de haber equi-
El correcto transporte de oxígeno a los tejidos, librado la temperatura y corregido la coagulopatía,
la estabilización de los valores hemodinámicos y sigue con requerimientos transfusionales (transfu-
el aclaramiento del lactato en sangre son los pará- sión en curso) y no mejora la acidosis. En estos casos
metros más importantes para predecir sobrevida. suele persistir el sangrando activo de una herida ya
La asistencia ventilatoria mecánica es fundamental tratada en la exploración inicial o causada por otra
para asegurar el correcto aporte de oxígeno tisular. lesión no detectada (inadvertida).
En los pacientes cercanos al agotamiento fisioló- La segunda condición que impone una relaparo-
gico por trauma grave se debe prestar especial aten- tomía no programada es el desarrollo de hiperten-
ción a la hipovolemia, la hipotermia y la coagulopatía sión intraabdominal grave o síndrome compartimen-
(tríada de la muerte). tal abdominal posoperatorio.
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Desde el punto de vista clínico, el paciente mues- del daño requiere un equipo multidisciplinario de
tra un franco deterioro. El abdomen está distendido tratamiento.
y tenso; la presión pico en la vía aérea, aumentada; El cirujano debe ser el jefe de este equipo que
hay hipoxia e hipercapnia, aumento de la resistencia debe contar con intensivistas, infectólogos, nutricio-
vascular periférica, disminución del gasto cardíaco y nistas, anestesiólogos, todos ellos identificados con
oliguria. esta estrategia.
Dejar el abdomen abierto y contenido luego de Otro aspecto de suma importancia y con injeren-
la laparotomía inicial para control de daños no es cia cierta en los resultados de la reanimación para
garantía total de que el paciente no desarrolle un control de daños es la disponibilidad y la complejidad
SCA secundario56. edilicia y tecnológica del centro asistencial.
La literatura internacional coincide en afirmar que Salas de atención con posibilidad de reanimación
el 6 a 10% de los traumatismos abdominopélvicos y cuidados críticos, de imágenes que incluyen angio-
graves sometidos a CCD pueden presentarlo. grafía y la posibilidad de ejecutar procedimientos
Las causas son multifactoriales. El mejor trata- percutáneos y prácticas quirúrgicas abreviadas son
miento es su prevención. el desafío para el futuro (RAPTOR, Resucitation with
Las medidas profilácticas recomendadas ya fue- Angiograph, Percutaneus Techniques and Operative
ron ampliamente expuestas y analizadas en el capí- Repair)48-50.
tulo correspondiente (Capítulo III). En este escenario ideal, todos los pasos de aten-
Cuando estas fallan, el cirujano debe logar la ción del paciente crítico se realizarían en el mismo
descompresión inmediata del abdomen. lugar.
Para ello cuenta con las siguientes opciones: Con tal tipo de salas se podría encarar el trata-
a) dejar el abdomen abierto y contenido si en la miento del enfermo basado exclusivamente en la
primera cirugía se optó por el cierre primario. patología y en la urgencia, sin tener que adaptarse
b) abrir la contención abdominal para logar una a la disponibilidad tecnológica o al traslado de un
expansión adicional de la pared. paciente grave. También se evitaría la tan temida
Si se colocó solo una malla sintética, abrirla me- transferencia de pacientes de un lugar a otro.
dialmente. El sistema RAPTOR está disponible en un pequeño
Si se colocó un sistema de terapia de presión número de centros (Calgary en Canadá y Sídney en
negativa, desconectarla. Australia). Aunque los costos serán una traba en su
Estas maniobras aumentarán la distensibilidad desarrollo, la construcción de espacios híbridos y
del abdomen. el entrenamiento médico constituyen los desafíos
La presencia de SCA secundario es un factor de para el futuro.
muy mal pronóstico. En el Relato de 1990, Benaim y Neira se refieren
La mortalidad supera el 80% de los casos. a la necesidad de contar con centros de trauma en
Fase III: si la reanimación ha sido efectiva, nue- nuestro país. Los diferencian de las salas de guardia
vamente en el quirófano con el enfermo en mejores y de las unidades de cuidados intensivos y los pro-
condiciones se procede al retiro del packing si se ponían como un desafío para el futuro48-50.
colocó en la primera cirugía, a reparar lesiones del
tubo gastrointestinal, a drenar hematomas o colec- ¿Cuáles son las condiciones clínicas y las variables
ciones supuradas y a extirpar tejidos desvitalizados. fisiológicas que condicionan la ejecución de la CCD?
Se tratarán posibles lesiones que pasaron inad-
vertidas en la primera laparotomía. Indudablemente, la CCD no es una estrategia que
Los gestos quirúrgicos que se van a realizar esta- beneficie a todos los pacientes; muy por el contrario,
rán condicionados únicamente por el estado general su indicación debe ser altamente selectiva.
del enfermo. Las condiciones cercanas a la norma- Podría avalar su ejecución una importante canti-
lidad fisiológica habilitan a realizar operaciones de dad de condiciones clínicas o variables fisiológicas o
mayor complejidad. ambas, que a continuación detallamos:
Cerrar el abdomen es una decisión difícil que
se debe tomar con suma prudencia. Si las lesiones Condiciones clínicas
intraabdominales están resueltas en su totalidad, – Traumatismo cerrado grave.
no hay infección evidente y las fascias se aproximan – Lesiones penetrantes múltiples (unicavitarias o
con facilidad, el cirujano está autorizado a efectuar multicavitarias).
el cierre primario (situación poco frecuente). – Hemorragia exanguinante que requiere packing.
De lo contrario, nuevos procedimientos de con- – Isquemia mesentérica que requiera segunda ins-
tención temporal serán necesarios antes del cierre pección.
definitivo. – Resecciones intestinales con reconstrucción dife-
Como podemos deducir de los comentarios an- rida.
teriores, la ejecución de la estrategia de control – Lesión multivisceral multicavitaria.
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– Contaminación intraabdominal masiva con falla El uso de sondas balón y los procedimientos en-
fisiológica. dovasculares en la sala de urgencia han sido descrip-
– Edema visceral que impida el cierre sin tensión. tos con resultados diversos.
Si la circulación de un miembro se comprome-
Variables fisiológicas te durante un tiempo prolongado, es necesario
– Temperatura central ≤ 35° C. realizar una fasciotomía amplia para descompre-
– Ph ≤ 7,30 (acidosis metabólica severa). sión 73,85,95.
– Lactato en sangre > 5 mmol/litro. La reconstrucción vascular definitiva debe pospo-
– Pérdida de sangre estimada en más del 70%. nerse en pacientes inestables.
– Más de 10 unidades de sangre transfundidas. Deben evitarse cirugías prolongadas para resolver
– Alteraciones severas del coagulograma. hemorragias provenientes de órganos sólidos. Las la-
– Evidencia clínica de coagulopatía intraoperatoria. ceraciones en el bazo, el riñón y la cola del páncreas
– Incapacidad para detener el sangrado con medi- se tratan mejor con resecciones totales o parciales,
das habituales. según corresponda.
– Hemorragia grave e inestabilidad hemodinámica Los sangrados hepáticos se resuelven general-
con hipotensión o shock por tiempo prolongado. mente con el packing.
Rara vez necesitan resecciones formales como
En la práctica clínica habitual, la asociación de dos tratamiento.
o más de estas condiciones es la regla más frecuente. La maniobra de Pringle puede ser de gran ayuda
en los sangrados parenquimatosos profundos.
¿Cuáles son los gestos quirúrgicos que el cirujano Si se encuentra disponible, la angioembolización
debe conocer? puede ser útil para el control de vasos lesionados en
la profundidad del parénquima hepático.
Se recomienda acceder a la cavidad por una incisión Luego de resuelta la hemorragia, la segunda prio-
en la línea media extendida desde el xifoides hasta la ridad es evitar o controlar la contaminación del
sínfisis del pubis. Su ejecución es rápida, brinda una abdomen por fluidos digestivos u orina.
excelente exposición operatoria y puede extenderse al Las lesiones intestinales de poca magnitud pue-
tórax (esternotomía o toracotomía lateral) o hacia los den ser reparadas con una sutura.
laterales (subcostal-lateral) si fuera necesario. Algunas lesiones más extensas requieren la resec-
En los casos de presencia o ante la firme sos- ción del asa comprometida y la confección de una
pecha de fractura de pelvis grave, se recomienda anastomosis con sutura mecánica.
extender la incisión solo dos o tres centímetros En la mayoría de los casos, las condiciones del
por debajo del ombligo y no hasta el pubis. Esto paciente no permiten la reconstrucción primaria.
permite la mejor contención de un packing si este El cirujano debe optar por realizar la exterioriza-
fuera necesario. ción de los cabos intestinales (ostomía) o el cierre
El control de la hemorragia se consigue habitual- con ligadura de los dos extremos del asa lesionada,
mente con la ejecución de puntos hemostáticos o abandonándolos en la cavidad.
ligadura directa del vaso comprometido. No se recomienda en esta etapa colocar sondas
El taponamiento es de suma utilidad para los para alimentación enteral.
sangrados en napa o cuando el control primario con En las lesiones biliares o pancreáticas graves se
las medidas simples no es completo. aconseja colocar tubos de drenaje sacados por con-
Si el paciente continúa severamente hipotenso traabertura, de manera tal de generar una fístula
y con hemorragia activa, puede ser necesario el externa controlada.
control de la arteria aorta. La oclusión manual a En intervenciones posteriores se realizarán los
nivel del hiato esofágico se realiza en forma rápida gestos pertinentes para la reparación definitiva.
y puede controlar el sangrado abdominal masivo, La fuga urinaria se genera habitualmente por le-
dando tiempo al equipo de anestesia a la reposición sión de la vejiga.
adecuada de volumen. La sutura directa y la colocación de una sonda Foley
Si se requieren períodos más prolongados, puede de triple vía resuelven el cuadro en forma satisfactoria.
colocarse una pinza protegida o un clamp vascular La exteriorización de la lesión a través de una talla
en la aorta por encima del tronco celíaco. vesical puede ser una buena alternativa.
Para evitar complicaciones isquémicas se debe En las secciones del uréter pueden efectuarse
realizar el desclampeo periódico o ir bajando el anastomosis término-terminal sobre stent o catéteres
nivel de oclusión, hasta controlar la fuente de la o abocamiento externo con sondas finas (K 30/33).
hemorragia. Una vez realizadas todas las maniobras para
El control de vasos arteriales mayores se logra con el control de la hemorragia y la contaminación
ligaduras o derivaciones intravasculares temporales abdominal, se realiza la colocación del packing o
en arterias críticas. empaquetamiento intraabdominal, si corresponde.
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El packing debe ser lo suficientemente enérgico “Estos pacientes no toleran ideas falsas o impro-
como para proveer el taponamiento necesario sin visaciones”.
comprimir la circulación venosa, sin impedir la cir- “La ventana para el tratamiento definitivo cuando
culación arterial y sin acodar drenajes. se produce puede ser muy corta y requiere experien-
El tratamiento de la pared abdominal es el paso cia y prudencia, en la toma de decisiones”.
final en la sala de cirugía antes de pasar a la unidad “Si la oportunidad se pierde, la respuesta inflama-
de cuidados intensivos. toria sistémica toma el control de la situación y com-
En los casos de cirugía de control de daños no se promete seriamente el pronóstico final del paciente”.
recomienda el cierre en la laparotomía inicial. Además de la correcta y oportuna indicación del
D. Demetriades es aún más taxativo en la conducta, procedimiento y de un grupo quirúrgico entrenado,
ya que sostiene que “en estas condiciones nunca debe se necesita un equipo multidiciplinario de especia-
cerrarse el abdomen por el elevado riesgo de HIA”56. listas imbuidos con esta estrategia (anestesiólogos,
La reanimación enérgica con cristaloides, la res- intensivistas, infectólogos, nutricioniostas, enferme-
puesta inflamatoria generalizada por reperfusión ros y fisioterapeutas).
de zonas isquémicas o lesionadas y la fuga capilar Las características del centro hospitalario, en
en curso, generan edema y dilatación de las asas cuanto a disponibilidad de materiales y tecnología,
intestinales (con aumento de la presión intraabdo- son determinantes.
minal) y de la pared abdominal (con disminución de El autor concluye: “Sabemos que la morbilidad
la elasticidad). y la mortalidad son altas en pacientes con lesio-
El packing mismo es otro factor de riesgo de HIA nes múltiples admitidos en estado crítico. Lo que
y SCA. Cerrar las fascias en estas condiciones genera preocupa es la trivialización de la estrategia de
una tensión desproporcionada y consiguientemen- control de daños y la interrupción de la cirugía
te hipertensión intraabdominal brusca y síndrome abdominal sin una adecuada evaluación de las con-
compartimental. secuencias de esa decisión”.
Por estas razones es necesario dejar la cavidad Se pregunta “si estaremos enfrentando una nueva
abierta y efectuar una contención parietal temporal iatrogenia en trauma”.
(abdomen abierto y contenido preventivo). Para ello Considera que en los servicios de urgencias pa-
el cirujano cuenta con una serie de posibilidades rece apropiado seguir revisando protocolos sobre
que utilizará según su preferencia o disponibilidad laparotomía abreviada y advertir a los cirujanos que
o ambas razones. aún no sabemos todo sobre abdomen abierto.
Las distintas variantes de contención temporal Jeremy Cannon (2013) afirma que la estrategia
se analizarán en detalle en el Capítulo VI: “Cierre de control de daños se ha convertido en la práctica
temporal de la cavidad abdominal”. de elección en el traumatismo grave y la cirugía de
Donald Trunkey en una publicación se pregunta- urgencia, en la era moderna.
ba: “Control del daño en trauma abdominal: cual- Aunque la CCD salva vidas cuando se realiza en el
quiera puede manejarlo, incluyéndome a mí?”. paciente adecuado, la mala selección y el seguimiento
Su respuesta es que todo cirujano debe estar subóptimo disminuyen los beneficios de esta estrategia.
capacitado para efectuar el control de daños con la Para Cannon “las indicaciones y aplicación del
intención de ganar tiempo muy valioso y componer control de daños es más un arte (acto balanceado-
la fisiología del enfermo. equilibrado) que una ciencia”.
Interesantes son la reflexiones que D. A. Fernán- Esta pregunta fue también motivo de preocupa-
dez Drumond (Belo Horizonte, Brasil) realiza en un ción y discusión en nuestro medio.
editorial publicado en la Revista del Colegio Brasileño Jorge Reilly y Alejandro De Gracia en el Manual de
de Cirujanos (2016). Cirugía de Trauma editado por el Comité de Trauma
De su provechosa publicación podemos extraer de la Asociación Argentina de Cirugía se preguntan:
los siguientes conceptos: ¿Quién trata al paciente politraumatizado grave
“La cirugía de control de daños siempre fue vista (toracoabdominal) en la Argentina?37.
como un recurso sencillo, que podía efectuar cual- ¿El cirujano digestivo, el torácico, el especialista
quier cirujano, en cualquier hospital”. en trauma o el cirujano general?
“Los resultados y la experiencia documentada La respuesta a la que llegaron en su momento no ha
indican que no es así”. cambiado en nuestra encuesta actualizada al año 2017:
“La estrategia de control de daños y el abdomen sigue siendo el cirujano general (guardia), por lo general
abierto y contenido no son decisiones simples de joven, con dispar formación en urgencias y trauma.
tomar”. Voy a trasladar palabras del Dr. Reilly a esta pre-
“Desafortunadamente, el rango de cirugías que sentación por considerarlas sensatas, acertadas y
terminan en un abdomen abierto ha aumentado en actuales37:
los últimos años. En muchas oportunidades basadas “El principal motivo de estas comunicaciones es
en criterios inconsistentes”. sentar las bases para que ese cirujano general con
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mayor o menor formación en urgencias y trauma abdomen abierto y contenido se utilizó con mayor
pueda comportarse proactivamente ante la presen- frecuencia en el traumatismo contuso que en el pe-
cia de un paciente crítico, consustanciándose con la netrante (p = < 0,001), 3) los traumatismos cerrados
filosofía del control del daño”. tienen mayores retrasos en el diagnóstico, fístulas
Consideramos que todos los cirujanos, con inde- entéricas, fallas anastomóticas, infecciones del sitio
pendencia de su grado de compromiso con la cirugía quirúrgico y nosocomiales (p =  0,002) y costos de
de urgencia o del trauma o su nivel de especializa- hospitalización (p = 0,001). Los autores convalidan que
ción, deben estar en condiciones de efectuar una no todas las lesiones intestinales son iguales.
correcta selección de los pacientes, una oportuna in- La discusión es mayor si evaluamos los resultados
dicación, y conocer los gestos quirúrgicos habituales de trabajos mixtos, es decir, aquellos que comparan
y básicos para la primera etapa del control de daños. traumatismo con infecciones severas.
A ellos está dirigido este Relato. Como muy bien lo explican Loftus y cols. de la
El último aspecto para analizar en este capítulo Universidad de Florida, en su trabajo “Temporary
es la calidad, el rigor científico y evaluación de los abdominal closure for trauma and intra-abdomi-
resultados de los trabajos referidos al control de nal sepsis: different patients, different outcomes”
daños. (2016), aplicar la estrategia de control de daños en
Consideramos que es muy difícil poder realizar pacientes con trauma grave frente a aquellos con
trabajos comparativos, aleatorizados y prospectivos, sepsis abdominal solo tiene en común los gestos
con estricto rigor científico en este tipo de enfermos. técnicos que requiere el procedimiento58.
Los factores que determinan esta condición son Los autores realizaron un análisis de cohortes re-
los siguientes. trospectivo de tres años de pacientes tratados con
En primer término, la dificultad en la inclusión cierre temporal abdominal para traumatismos (77
de los casos a la muestra. A pesar de que los sis- casos) o sepsis intraabdominal (147 casos). Todos
temas de puntuación de gravedad en trauma son los pacientes recibieron cierre temporal más terapia
predictores eficaces sobre la necesidad de cirugía y de herida con presión negativa, con intención de
la mortalidad, algunos pacientes con altos valores efectuar una relaparotomía planificada y tentativas
en los scores presentan en la laparotomía lesiones secuenciales de cierre abdominal a intervalos de
de leve a moderado riesgo y no ameritan una CCD. 24-48 horas.
De esta manera (si solo se analiza el trauma) pueden En la presentación, los pacientes con trauma tu-
incluirse en la rama de control de daños los pacientes vieron índices más altos de hipotermia (31% vs. 18%),
que no se benefician con esta estrategia. acidosis severa (27% vs. 14%) y coagulopatía (68% vs.
Otras veces se incorporan al estudio casos mix- 48%) y los pacientes sépticos tenían mayores tasas de
tos, es decir, traumatismos graves y sepsis severa. infusión de vasopresores (46% frente a 27%).
Estas dos situaciones afectan los resultados finales y Cuarenta y ocho horas después de la presenta-
exponen al enfermo a complicaciones innecesarias. ción, los pacientes sépticos tenían índices de infusión
En segundo lugar, es difícil para el jefe del equipo de vasopresores persistentemente más altos (37% vs.
de urgencias que conoce los beneficios de la CCD 17%) y los pacientes traumatizados habían recibido
incluir a sus pacientes en otra táctica terapéutica más transfusiones de glóbulos rojos o plasma fresco
(cirugía definitiva) con resultados discutidos. congelado (6,0 frente a 0,0 unidades) y cristaloide (8
El tercer condicionamiento es que no se conocen 290 frente a 7159 mL).
datos referidos a los pacientes que no sobreviven al Entre los sobrevivientes, los pacientes con trau-
tratamiento, siendo este grupo preponderante en los ma tenían índices más altos de cierre fascial (90%
estudios realizados. vs. 76%).
En cuarto punto es muy importante y está de- Para los pacientes con traumatismos, los predic-
terminado por el esfuerzo individual y el interés del tores independientes de fracaso para lograr el cierre
cirujano. Consideramos que tal escenario invalida parietal fueron: ≥ 2,5 L de salida de NPWT a las 48
realizar estudios prospectivos comparativos. horas, ≥ 10 L de administración de cristaloides a las
Este dilema médico, y también ético, se resuelve 48 horas y ≥ 10 U de PRBC + FFP a las 48 horas.
con juicio, experiencia y prudencia por parte del Para los pacientes sépticos, la relaparotomía den-
cirujano. tro de las 48 horas predijo el cierre definitivo exitoso.
Al momento de evaluar los resultados de los La necesidad de 3 o más laparotomías terapéu-
trabajos, las controversias se repiten. ticas predijo la incapacidad para alcanzar el cierre
Si nos remitimos a estudios que solo incluyen definitivo. Nivel de evidencia: IV (terapéutico) y III
casos de trauma, Adam y cols. en su presentación (pronóstico).
“Not all intestinal traumatic injuries are the same: A Loftus y cols.58 concluyen:
comparison of surgically treated blunt vs penetrating Las lesiones traumáticas y la sepsis intraabdo-
injuries”, taxativamente concluyen: 1) los patrones de minal se asocian con distintos daños fisiológicos,
gravedad en las lesiones contusas son mayores, 2) el requerimientos de reanimación y resultados.
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 39

El fracaso para lograr el cierre fascial primario en Los resultados esperados después del uso de
pacientes traumatizados fue atribuible a la tríada de cirugía de control de daños para trauma y cirugía
hipotermia, acidosis y coagulopatía. general de emergencia son muy diferentes.
La falla en el cierre fascial en pacientes sépticos La única variable común a los tres grupos es
dependía del curso quirúrgico. que el rápido cierre abdominal (antes de los 8 días)
Las indicaciones y las técnicas óptimas para la proporcionó el mejor resultado en cuanto al cierre
contención abdominal temporal pueden diferir en- parietal definitivo59.
tre estas poblaciones58. Consideraciones del autor: Desde hace más de
Smith y cols. (2016) publican su experiencia en veinte años nuestro grupo se encuentra muy con-
el trabajo: “Not All Abdomens Are the Same: A sustanciado, con un gran entusiasmo y fundamen-
Comparison of Damage Control Surgery for Intra- talmente con la fuerte convicción de trasladar los
abdominal Sepsis vs Trauma”58. conceptos de control de daños a la cirugía de emer-
Se realizó un estudio de cohortes multiinstitu- gencia no traumática.
cional comparando los resultados de la estrategia Pero lo cierto es que ese entusiasmo y convicción
de control de daños en tres grupos de pacientes: están muy por delante de la comprobación y la
traumatismos penetrantes (TP), traumatismos con- evidencia científica disponible.
tusos (TC) y sepsis intraperitoneal (SIP) entre los Hoy en día, en nuestro país y en el mundo, los
años 2008 y 2013. lineamientos surgen de la experiencia personal de
Se clasificó la gravedad siguiendo datos demográ- cirujanos con dedicación al tema.
ficos y fisiológicos agudos y crónicos, y se tomaron Si los cirujanos dedicados al trauma han podido
80 pacientes por grupo para el estudio. protocolizar el diagnóstico y tratamiento a través
Resultados: la tasa de cierre fascial primario fue de la investigación de líderes e instituciones, ¿por
menor en el grupo de sepsis intraperitoneal y más qué los cirujanos dedicados a la urgencia quirúrgica
alta en el grupo de traumatismos penetrantes. general no podemos hacerlo?.
El porcentaje de complicaciones intraabdominales Será que necesitamos empezar de cero, normati-
fue más alto en el grupo sepsis. zando la terminología y las definiciones, agrupando
En los enfermos con infecciones intraperitonea- a los pacientes según su condición fisiológica y el
les, el tiempo hasta el cierre definitivo fue mayor en diagnóstico clínico, sumándonos a la Comisión de
comparación con los dos grupos de traumatismos. Trauma de la Asociación Argentina de Cirugía, para
La mortalidad a los 90 días fue mayor en el grupo que el trabajo de los referentes pueda ser optimi-
de sepsis. zado y los lineamientos definitivos ser trasladados
En los pacientes en quienes se retrasó el cierre más a los cirujanos de todo el país.
allá de los 8 días de la primera cirugía, el riesgo de Consideramos que este es el camino futuro, modes-
muerte se duplicó (independientemente de la causa). tamente esperamos poder ayudar desde este relato.

CAPÍTULO V: ABDOMEN ABIERTO

Han pasado más de 120 años desde la primera estos pacientes. Estrategia que consta de diferentes
descripción de este procedimiento. Durante ese etapas de duración poco predecible (desde días a
tiempo una innumerable cantidad de comunicacio- varios meses), durante las cuales se trata secuencial
nes científicas trataron de determinar las indicacio- y evolutivamente de recuperar a un enfermo seve-
nes, los beneficios y sus desventajas, sin lograr aún ramente lesionado, resolver la causa primaria del
establecer la ubicación exacta de la indicación del problema y por último restituir la anatomía y función
procedimiento. de la pared abdominal, procurando que las medidas
A pesar de ello mucho hemos aprendido espe- implementadas minimicen los riegos y causen el
cialmente en los últimos treinta años. menor número de complicaciones posibles.
Viejos paradigmas como “Un cirujano que no A pesar de la numerosa bibliografía sobre el AA,
cierre una laparotomía no es un buen cirujano” o no existen datos definitivos sobre la epidemiología
“Cerrar el abdomen a cualquier costo”, fueron defi- y sus resultados.
nitivamente superados por la realidad y la evidencia En este capítulo expondremos objetivamente los
publicada. criterios actuales utilizados para su definición, clasi-
Entendimos que el abdomen abierto no es solo ficación, objetivos, indicaciones y técnica quirúrgica,
una táctica quirúrgica para una situación crítica o de basados en los últimos consensos internacionales, en
catástrofe abdominal, sino que constituye el eslabón la opinión de referentes nacionales, en la encuesta
primario y principal en la estrategia terapéutica de y en nuestra experiencia.
 40 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

Definición peritoneo o a la pared abdominal. Sin lateralización

de los bordes de la herida.
Esta entidad ha sido definida de distintas formas Grado 2: hay fijación en desarrollo.
por un número considerable de autores a lo largo de Grado 3: abdomen congelado.
los años. Todos ellos mantuvieron la esencia en la Grado 4: fístula enteroatmosférica.
definición del método pero trataron de ponerle su Para los Grados 1 y 2 se agrega la siguiente sub-
impronta personal. Esta situación trajo (a nuestro en- clasificación:
tender) más confusión que esclarecimiento del tema. a) abdomen limpio, b) contaminado y c) fugas de
Por ejemplo, Oswaldo Borráez define el AA como líquido entérico.
“la técnica en la cual se deja la cavidad abdominal Para el Grado 3: a) limpio y b) contaminado.
abierta, cubriendo los órganos, para el manejo de La presencia de adherencias entre asas, con el
diferentes entidades clínicas y/o quirúrgicas”14. peritoneo o la pared abdominal y las fístulas ente-
Para Darwin Iñaguazo de Chile, el abdomen abier- roatmosféricas son las condiciones de riesgo con
to “es una técnica que consiste en el cierre diferido mayor injerencia en la morbilidad y mortalidad final
de la cavidad abdominal después de una laparoto- de estos enfermos.
mía, como alternativa de manejo para los casos de Los datos fueron legitimados por el trabajo de
sepsis abdominal traumática o no traumática”60.. Bjarnason y cols. (2014), quienes evaluaron el sis-
Edgardo Torterolo (1981) de Uruguay la denomina tema de clasificación del AA analizando su validez y
“evisceración terapéutica controlada”, procedimien- fiabilidad. Los autores concluyen: el Grado 4 (fístula
to que define como la sustitución del cierre parietal enteroatmosférica), la fuga de contenido intestinal
por una malla, para conservar las condiciones de la y el deterioro general del paciente se asociaron a
pared abdominal61. peores resultados y mayor mortalidad, con valores
Más recientemente, Ari Leppäniemi (2010) define estadísticamente significativos62.
la laparostomía como: “el tratamiento quirúrgico en
el que se abre la cavidad anterior del abdomen y se Objetivos
deja deliberadamente abierta”. La definición no in-
cluye los defectos de la pared abdominal de espesor La decisión de dejar el AA tiene los siguientes
completo debidas a resección de tumores de pared objetivos:
en forma electiva o a infecciones necrotizantes38. 1) Tratar el SCA al disminuir la PIA mejorando la
Van Hensbroek y cols. (2009) definen AA como disfunción orgánica.
“la imposibilidad de cerrar las fascias luego de una 2) Aumentar la compliance de la pared abdominal
laparotomía”. mejorando su capacitancia.
Torterolo y cols. lo describen como “la separación 3) Prevenir la formación de colecciones intraabdomi-
intencional de los planos cutáneo, muscular y apo- nales al permitir la salida de líquido acumulado.
neurótico, con exposición visceral controlada que 4) Evacuar colecciones ya formadas.
ocurre después de una laparotomía”61. 5) Permitir un fácil y rápido acceso a la cavidad
La WSACS, luego de la reunión de consenso del abdominal.
año 2013, propone la siguiente definición: “Es el 6) Evitar el SCA secundario al prescindir del cierre
abdomen que requiere de un cierre abdominal tem- parietal con tensión.
poral debido a que las fascias y la piel no pueden
cerrase luego de una laparotomía”1-4. Indicaciones

Clasificación En los últimos 30 años, el mejor conocimiento de

la fisiopatología de la sepsis abdominal y del trauma-
En el año 2009, la WSACS clasifica el AA según las tizado grave, el posicionamiento de la estrategia de
condiciones anatómicas, infectológicas y adherencia- control de daños, el desarrollo de los métodos por
les de la cavidad abdominal2-4. Su finalidad es ayudar imágenes aplicados al diagnóstico y el tratamiento
en la descripción del curso evolutivo del abdomen perioperatorio del abdomen agudo, la cirugía lapa-
(clínico-infeccioso-patológico), poder comparar gru- roscópica y los procedimientos de invasión mínima
pos homogéneos de pacientes y obtener resultados para resolver las complicaciones sépticas posquirúr-
con validez estadística. gicas hicieron que sus indicaciones sufrieran modifi-
En el año 2013, los principales referentes del tema caciones y su utilización sea cada vez más selectiva.
revaluaron esta clasificación y la perfeccionaron62. Las complicaciones propias del método (algunas
Bjorck y cols. publican otras modificaciones que de ellas graves) también fueron relevantes en este
hacen a esta división más dinámica y funcional. Ac- aspecto.
tualmente es ampliamente aceptada89. Si bien lo anteriormente detallado es cierto y ha
Clasificación por Grados (Bjorck y cols. 2016): tenido injerencia plena en la indicación del AA, es-
Grado 1: sin adherencias del intestino entre sí, al tamos totalmente convencidos de que el criterio, la
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 41

sensatez y la experiencia del cirujano en la selección La cuestión logística reúne a todos los pacientes
de los pacientes son los responsables de la mejor que necesitan cirugía de reexploración programada
adecuación en la indicación de este procedimiento62-79. para resolver la causa primaria (traumatismo, infección)
En la actualidad las indicaciones más aceptadas y preservar la indemnidad de la pared abdominal.
son: El estudio de Resende Neto y cols. se realizó desde
1) Sepsis abdominal grave con SCA. enero hasta diciembre de 2012, pero ingresaron en el
2) Aneurisma de aorta complicado. análisis final solo los casos evaluados de lunes a vier-
3) Cirugía para control de daños (traumático-infec- nes entre las 7 y las 19 horas y laparotomizados por el
cioso-hemorrrágico). cirujano de planta del servicio (integrado al estudio)172.
4) Síndrome compartimental abdominal de cual- En ese período de tiempo se atendieron por ur-
quier etiología. gencias de todo tipo 24 218 pacientes, de los cuales
5) Eventraciones agudas con evisceración (Grado 821 fueron operados.
III) con factores parietales desfavorables para el Se descartaron del estudio 508 laparotomías,
cierre primario o riesgo de SCA. por haberse efectuado fuera del horario del estudio,
6) Infecciones graves de la pared abdominal. en sábados o domingos. Quedaron finalmente 313
7) Pérdidas parietales de espesor completo (trau- laparotomías, de las cuales en 45 se decidió dejar
máticas o quirúrgicas). el AA y C (14,3%).
8) Relaparotomías programadas. Solo 15 de los 45 pacientes (33,3%) tenían una
9) Cierre parietal con una tensión inaceptable. sola indicación de AA y C.
10) Prevención del SCA. La más frecuente fue la causa fisiológica (11 de
Demetrios Demetriades es uno de los referentes los 15 casos).
que más ha defendido, enseñado y divulgado el En los 30 restantes, las causas fueron múltiples.
abdomen abierto y contenido en todo el mundo58,78. La asociación más habitual fue fisiológica y anató-
Para él y su grupo de trabajo, las tres principales mica.
indicaciones de AA y C son: control del daño, pre- La mortalidad global fue del 44,4%.
vención o tratamiento del SCA y manejo de la sepsis De los 20 fallecidos, 14 murieron dentro de las
abdominal severa58,78. primeras 24 horas. La mortalidad fue mayor en los
Según James Day y cols., las indicaciones para pacientes con AA y C indicados por causa fisiológica.
realizar una laparostomía son: incapacidad para ce- Como conclusión, Rezende Neto propone reunir
rrar el abdomen por pérdida de tejidos o edema todas las indicaciones del AA dentro de los tres gru-
visceral extremo, hipertensión intraabdominal o sín- pos enunciados; por ser esta terminología práctica
drome compartimental, cirugía de control de daños e integral, podría ayudar a promover la utilización
y laparostomía para segunda mirada70. apropiada del abdomen abierto172.
Para Juan Asencio y cols., la cirugía de control de Los resultados del estudio marcan diferencias
daños, la distensión abdominal severa y la imposibi- significativas entre los grupos en cuanto a las carac-
lidad de cerrar el abdomen, por sí solos o asociados terísticas clínicas, las tasas de cierre primario y la
a valores alterados de la fisiología general, son las mortalidad. Concluye que futuros trabajos prospecti-
indicaciones de AA70. vos multicéntricos podrían legitimar estos resultados.
Daniel Wainstein suscribe y reafirma estos con-
ceptos en el Capítulo “Abdomen Abierto. Indicacio- Sepsis abdominal grave con SCA
nes, manejo y cierre” de la Enciclopedia de Cirugía
Digestiva (Galindo F y cols.)75. Es secundaria a procesos infecciosos diseminados
Resende Neto y cols. propusieron una nueva cla- es, hoy en día, una causa habitual y consensuada
sificación para las indicaciones del abdomen abierto. para indicar un AA63,69,70,75,96.
Con ese fin determinaron tres grupos de condiciones Las causas desencadenantes referidas con mayor
básicas para la utilización del AA, ligadas a cuestio- frecuencia son:
nes anatómicas, a las alteraciones fisiológicas y a a) peritonitis secundarias por perforación de vís-
las debidas a una cuestión de logística terapéutica. ceras huecas (intestino delgado y colon) y/o las
Las indicaciones anatómicas están determinadas dehiscencias anastomóticas,
por la imposibilidad de cerrar el abdomen sin ge- b) pancreatitis aguda grave/necrosis pancreática
nerar tensión exagerada, pérdidas importantes de infectada,
tejidos blandos (traumatismos, infecciones o resec- c) isquemia mesentérica aguda.
ciones tumorales) o riesgo inminente de SCA.
Las causas fisiológicas agrupan todas las condi- a) Peritonitis secundarias por perforación de
ciones que se acompañan de graves alteraciones vísceras huecas o dehiscencias anastomóticas
hemodanámicas, respiratorias y del medio interno, En estos enfermos, la presencia de líquido o aire
que requieren realizar una laparotomía abreviada y libre en la cavidad abdominal, la distensión intestinal
cirugía de control de daños por íleo y el edema visceral, parietal o retroperito-
 42 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

neal pueden ser los responsables del aumento de

la PIA, generar grados variables de HIA y si no se
controla, conducir al SCA (Figs. 16, 17 y 18).
A las condiciones referidas propias de la sepsis
abdominal grave se asocian generalmente otras si-
tuaciones que aumentan el riesgo de desarrollar HIA
o SCA. Las podemos dividir en locales y generales.
De las causas locales, la pérdida de la complacencia
parietal por edema e hipoxemia es la más importante.
De las generales, la acidosis metabólica severa,
la inestabilidad hemodinámica con hipoxia tisular,
la coagulopatía, la reposición masiva de líquidos y
las politransfusiones deben ser tenidas en cuenta.

Figura 18. Laparotomía exploradora: peritonitis fecal gene-

ralizada

La mayoría de los autores consultados están de

acuerdo en dejar el AA en los casos de sepsis abdo-
minal severa asociados a SCA, pero algunos pocos
todavía discuten su ejecución.
Esta confrontación surge de trabajos que mues-
tran mejores resultados en los pacientes tratados
con el abdomen cerrado (AC) vs. AA.
Camacho y cols. comparan un total de 36 pacien-
tes, 16 con AA y 20 con AC; las causas de la sepsis
abdominal fueron: traumatismo, complicaciones
posoperatorias (dehiscencias de anastomosis), pan-
creatitis aguda y peritonitis primarias. No hubo di-
ferencias estadísticamente significativas en cuanto a
necesidad y duración de la ventilación mecánica po-
soperatoria, requerimientos de nutrición parenteral
y estancia hospitalaria global. Sí fue significativa una
mayor estadía en la unidad de cuidados intensivos
de los pacientes con AA.
Figura 16. Neumoperitoneo (Rx tórax) R. Sánchez Losada y cols., en el año 2004, reali-
zaron un estudio observacional, longitudinal, retros-
pectivo y comparativo, entre AA y AC en pacientes
con peritonitis graves por lesión traumática171. Dada
una población total de 36 pacientes, en 12 se dejó
el AA y en 24 se realizó el cierre primario.
No hubo diferencias significativas en la mortali-
dad entre los grupos pero sí más complicaciones en
los tratados con AA. La conclusión de estos autores
es que el AA no mejora la mortalidad y tiene más
complicaciones.
Por su parte, Robledo y cols. realizaron un trabajo
comparando el AA con malla de polipropileno vs. el
cierre abdominal primario85.
Las poblaciones analizadas no tuvieron diferen-
cias en la edad, sexo, scores de gravedad (APACHE
II y SOFA) y la distribución fue aleatoria al grupo de
abdomen abierto o cerrado.
El análisis de los resultados no mostró diferencias
estadísticamente significativas en la presencia de IRA
Figura 17. Tomografía que muestra necrosis pancreática in- posoperatoria (25% vs. 40%), el tiempo de asistencia
fectada (aire) y líquido libre en cavidad abdominal ventilatoria mecánica (10 vs. 12 días), la necesidad
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 43

de alimentación parenteral (80% vs. 75%), tampoco En los casos de infecciones intraabdominales
en las tasas de infección residual y la necesidad de (IIA) complicados por shock séptico y/o falla mul-
relaparotomías (15% vs. 10%). tiorgánica, una sola operación puede no ser sufi-
La mortalidad fue del 55% vs. el 30% a favor del ciente para lograr el control del foco séptico, con-
abdomen cerrado (no significativo). El estudio debió dición que requiere la reexploración77.
ser suspendido debido a una clara tendencia hacia Actualmente se discuten tres métodos para el
resultados más favorables con el abdomen cerrado control local de la fuente de infección: el abdomen
(cociente de riesgo y probabilidades de muerte 1,83 abierto, el cierre y laparotomía planificada o la rela-
vs. 2,85 superior en el AA). parotomía según demanda.
La conclusión de los autores es que el enfoque La decisión de implementar una estrategia debe
conservador después del tratamiento quirúrgico de las basarse en criterios contextuales y determinarse caso
peritonitis secundarias impresiona más racional y cues- por caso. Es decir, la peritonitis secundaria por sí sola
tionan el entusiasmo por dejar el AA en estos casos. no es suficiente para excluir una alternativa u otra. El
Octuna Beltrán y cols. en su trabajo “Abdomen estado general del paciente y fundamentalmente su
abierto vs. cerrado en peritonitis graves por trauma” reserva fisiológica serán determinantes en la elección
evalúan las complicaciones con estas técnicas quirúr- del procedimiento.
gicas en 39 pacientes. Para la WSES, “el abdomen abierto sigue siendo
Es un estudio observacional, retrospectivo y com- una opción viable para tratar la sepsis intraabdo-
parativo. minal62.
Los resultados no muestran diferencias significa- Los beneficios de mantener un abdomen abierto
tivas en cuanto a morbilidad y mortalidad. incluyen la facilidad de la exploración posterior, el
El único parámetro con significación estadística control del contenido abdominal, el riesgo redu-
fue la mayor estancia hospitalaria en el AA85. cido de hipertensión intraabdominal o síndrome
La conclusión textual de los autores fue: “la téc- compartimental abdominal y la conservación fascial
nica de abdomen abierto no mejora la morbilidad para asegurar el cierre adecuado de la pared abdo-
ni la mortalidad de los pacientes en los que se usó minal” (Recomendación 1C).
y aumenta significativamente los días de interna- Sin embargo, la exposición prolongada de las vís-
ción”. ceras abdominales puede derivar en complicaciones
Otros autores, por el contrario, defienden a ul- adicionales, entre ellas infección, sepsis y formación
tranza la indicación del AA en los casos de peritonitis de fístulas.
graves63,69,70,75,96. En el año 2014, Massimo Sartelli y cols. publican
James Day y cols. argumentan la ejecución del AA los resultados del estudio “Complicated intra-abdo-
en los casos de peritonitis fecales con aumento de la minal infections worldwide: the definitive data of
PIA o SCA. Remarcan también su utilidad cuando las the CIAOW Study”62.
malas condiciones de la pared abdominal no asegu- El estudio CIAOW es un análisis observacional y
ran un cierre seguro o generan tensión desmedida. multicéntrico, que se realizó en 68 instituciones mé-
Dudan de su eficacia en peritonitis secundarias y en dicas de todo el mundo durante un período de seis
pancreatitis agudas sin hipertensión abdominal y meses (octubre de 2012 a marzo de 2013).
como método de prevención. Incluyó pacientes mayores de 18 años sometidos
Otros artículos, como el de B. Waibel y M. Roton- a cirugía o drenaje intervencionista para tratar infec-
do, S. Biondo, D.G. Weber y cols., U. Leppäniemi y ciones intraabdominales complicadas.
cols., y R. Becher y cols., se refieren específicamente Fueron incluidos en el estudio 1898 pacientes,
a los beneficios del abdomen abierto en los casos con una edad media de 51,6 años (rango 18-99).
de infecciones intraabdominales no controladas y La distribución por sexos fue: 777 pacientes (41%)
otras catástrofes abdominales, como parte de la mujeres y 1121 (59%) hombres.
estrategia de laparotomía abreviada y relaparotomía El 86,7% (1645 casos) fueron afectados por infec-
programada19,51,56,78. ciones intraabdominales adquiridas en la comunidad
Todos estos estudios fueron ampliamente comen- y los restantes 253 (13,3%) sufrieron infecciones
tados en el capítulo acerca de “control de daños” en asociadas a la asistencia sanitaria.
el apartado referido a sepsis abdominal; para no caer Estaban afectados por peritonitis generalizada
en repeticiones remitimos al lector al Capítulo III. 827 pacientes (43,6%), mientras que 1071 (56,4%)
La World Society of Emergency Surgery (WSES) padecían peritonitis o abscesos localizados.
se ha ocupado mucho de este tema en los últimos Ingresaron ​​en la unidad de cuidados intensivos
años, con trabajos multicéntricos, pautas de gestión (UCI) 565 pacientes (29,8%) en la fase de recupera-
y tratamiento y documentos de posición77. ción inicial, inmediatamente después de la cirugía.
En las “Directrices para el tratamiento de las Requirieron cirugías adicionales 223 enfermos
infecciones intraabdominales” del año 2013, Sartelli (11,7%) y 62 (11,3%) de estos pacientes se sometie-
y cols. recomiendan: ron a procedimientos de abdomen abierto.
 44 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

En el período clínico posoperatorio inmediato, Solo 28 series especificaron las causas por las
269 fueron enfermos críticos (132 shock séptico y cuales realizaron el AA y C: estrategia de relaparo-
137 sepsis grave). tomía programada (15 series), sepsis intraabdominal
En el análisis estadístico univariado, el shock sép- (5 series), cirugía de control de daños (4 series), alto
tico (OR = 14,9; IC del 95% = 9,3-26,7; p <  0,0001) riesgo de HIA/SCA (2 series), descompresión por SCA
y la sepsis severa (OR = 4,2; 95% IC = 2,8 a 6,3; (1 serie) y prevención (1 serie).
p < 0,0001) al ingreso hospitalario fueron predic- La mortalidad osciló entre el 0 y el 68%. El pro-
tores de mortalidad con significación estadística62. medio fue del 30%. Atena y cols. concluyen:
La tasa de mortalidad global fue del 10,5% Son cada vez más los pacientes en estado crítico
(199/1898), pero, si se analiza el subgrupo de pacien- por peritonitis severas que derivan en abdomen
tes con sepsis grave y shock séptico, la mortalidad abierto y la subsiguiente oclusión parietal temporal.
alcanzó el 38,5%. La mayoría de los trabajos analizados son de
Del análisis realizado por Sartelli M y cols. se baja calidad metodológica y alta heterogeneidad
puede concluir: de pacientes.
a) que, al igual que en la mayor parte de la biblio- Si se comparan los resultados del trauma vs. la
grafía consultada, solo un bajo porcentaje de peritonitis en cuanto a los resultados sobre el cie-
los pacientes con infecciones intraabdominales rre definitivo de la pared, esta última se comporta
graves requieren un AA (en su serie, 11,3%). como un predictor independiente de mayor demora
b) cuanto menor sea el número de relaparotomías hasta el tratamiento definitivo109.
para el control del foco séptico y más rápido se Bruns y cols., de la Universidad de Maryland, rea-
proceda al cierre parietal, menor será el porcen- lizaron un estudio observacional prospectivo sobre
taje de complicaciones y muerte. abdomen abierto en sepsis abdominal no traumá-
c) la presencia de sepsis y especialmente de shock tica55. Se efectuaron 338 laparotomías en un año,
séptico aumenta en forma significativa la morta- de las cuales 96 (28%) fueron manejadas con el
lidad. abdomen abierto.
En el año 2015, la WSES redacta un “Documento Las causas de las intervenciones fueron: úlce-
de posición referido al rol que cumple el abdomen ra perforada y neumoperitoneo (20%), isquemia
abierto en el manejo de la sepsis abdominal severa”. mesentérica (17%), peritonitis (16%) y hemorragia
En dicho artículo, los autores señalan que el AA gastrointestinal (12%).
es uno de los mayores avances quirúrgicos de las La indicación más frecuente del AA fue el control
últimas décadas, con una enorme aplicación en pa- de daños en el 37%. La mortalidad hospitalaria fue
cientes quirúrgicos en estado crítico. Sin embargo su del 30% y aumentó al 36% durante los seis meses
papel preciso no está todavía claro. posteriores al alta. Los pacientes de edad avanzada
Concluyen que “las guías clínicas actuales no tienen mayor probabilidad de morir.
recomiendan utilizar el abdomen abierto en forma En conclusión: las indicaciones del AA fueron
rutinaria en los pacientes con sepsis abdominal, múltiples, la estadía hospitalaria superó los 21 días,
pero su aplicación individualizada y oportuna lo la mortalidad fue del 36% y el 70% de los sobrevi-
convierte en un recurso importante en sepsis ab- vientes requirió cuidados posteriores al alta.
dominal no controlada”. Sin duda, este grupo poblacional de alto riesgo
“El AA dentro de la estrategia de control de amerita estudios adicionales.
daños puede salvar vidas en grupos bien seleccio- La World Society of the Abdominal Compartment
nados de pacientes cuando se ejecuta en etapas Syndrome sugiere en sus conclusiones de consenso
tempranas del proceso”. del año 2013: “no utilizar rutinariamente el ab-
D. Demetriades ha sido uno de los especialistas domen abierto en pacientes con contaminación
que mayor número de comunicaciones ha realizado severa de la cavidad abdominal que son laparo-
referidas al manejo del abdomen abierto y conte- tomizados de urgencia por sepsis intraabdominal,
nido56,78. a menos que la HIA sea un punto que preocupe
A fines del año 2014 afirma: “el AA se ha con- al cirujano”4.
vertido en el estándar de atención en los procedi- Luego del análisis pormenorizado de estos y otros
mientos de control de daños, manejo de la hiper- trabajos de la bibliografía internacional se pueden
tensión intraabdominal y en la sepsis abdominal sacar las siguientes conclusiones:
severa”. • No hay estudios prospectivos, comparativos y
Recientemente, J. J. Atema y cols., de la Uni- aleatorizados que analicen el verdadero impacto
versidad de Amsterdan, analizan 74 estudios que clínico del AA vs. el cierre parietal primario.
involucran 78 series de pacientes con un total de • Las poblaciones examinadas son heterogéneas.
4358 casos109. • El número de casos es bajo.
Del total, 3461 (79%) tuvieron una sepsis peri- • Se toman variados y desiguales criterios de se-
toneal. lección.
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 45

• La estrategia del AA se indica en distintas etapas b) Pancreatitis aguda grave (PAG)/necrosis pan-
de la enfermedad. creática infectada (NPI)
• Las complicaciones locales, por lo general, depen- La pancreatitis aguda es un padecimiento fre-
den del material utilizado para el cierre temporal cuente en la población adulta; se informan estadís-
del abdomen y no del método en sí. ticas que van desde 5 a 80 casos por cada 100 000
• Las altas tasas de mortalidad referidas en todas habitantes por año, según la región geográfica o la
las series probablemente reflejen la gravedad de serie consultada o ambas.
la enfermedad de base y no esté relacionada con Del total de casos, entre un 10 y un 20% son cua-
la táctica del AA. dros graves y de estos un 30% muere en el transcurso
Por lo tanto se hace muy dificultoso sacar conclu- de la primera semana de evolución, por distintas
siones sólidas que sistematicen el accionar correcto complicaciones y falla multiorgánica38,69,80-89.
en este grupo de pacientes. Los factores de riesgo de mortalidad son la infec-
Además pueden presentarse conflictos éticos si ción de la necrosis pancreática (NPI), la coexistencia
queremos aleatorizar tácticas para comparar sus de HIA y el SCA.
resultados en enfermos muy graves en condición Los porcentajes de morbilidad y especialmente la
de urgencia. mortalidad aumentan en forma directa en relación
Darwin Iñaguazo y cols., refiriéndose a la utiliza- con su presencia.
ción del AA en la sepsis abdominal severa se pregun- Una revisión sistemática de reciente publicación in-
tan si es una indicación beneficiosa. formó una mortalidad del 49% en pacientes que desarro-
Luego de analizar pormenorizadamente su tra- llaron SCA en el curso de una pancreatitis aguda grave,
bajo y algunos otros de la bibliografía internacional frente a un 11% en aquellos que no lo presentaron80-82.
comprobamos que ninguno responde en forma taxa- La génesis de la HIA y del SCA en las PAG es
tiva a esta pregunta60. multifactorial. Concurren para su desarrollo causas
Para nuestro grupo de trabajo la respuesta es locales y generales muy bien demostradas.
sí, siempre y cuando se respeten las indicaciones Las locales son consecuencias habituales de las
referidas con anterioridad. PAG y la NPI; las más trascendentes son la infla-
En la gran mayoría de nuestros pacientes, des- mación y el edema retroperitoneal, las colecciones
pués de resolver la causa infecciosa, procedemos al líquidas peripancreáticas (agudas y crónicas) y el íleo
cierre primario de la cavidad abdominal. regional (Figs. 19 y 20).
Un grupo seleccionado de enfermos con perito- Entre las de índole general se destacan la sep-
nitis secundarias graves asociadas a HIA o SCA son sis, las politransfusiones, la asistencia ventilatoria
ingresados al protocolo de AA. mecánica (ARM), la acidosis, las coagulopatías, la
Así también, la presencia de factores de riesgo insuficiencia hepática, la ascitis y el resultado iatro-
(locales o generales) de hipertensión intraabdomi- génico de una agresiva reanimación con cristaloides.
nal, infecciones parietales concomitantes, cierres Consideramos importante referirnos a la hidrata-
de pared con tensión inaceptable y la cirugía de ción rápida y enérgica en las etapas iniciales de esta
control del daño son para nosotros indicación de
realizar un AA.
Concluiremos este análisis respondiendo a la
siguiente pregunta: ¿Es el AA el tratamiento de
elección para todos los pacientes con peritonitis
secundarias generalizadas graves?
La respuesta es no.
Estamos convencidos de que el cirujano debe
evaluar con rigurosa objetividad las condiciones pro-
pias de la enfermedad, su repercusión local (HIA) y
sistémica (SCA), siendo obligatorio, además, valorar
el estado general del paciente y su capacidad de
respuesta fisiológica a la lesión. Otro aspecto que
no debe obviarse es contar con un equipo multi-
disciplinario de atención y un centro asistencial de
complejidad mayor.
Por lo tanto, la correcta toma de decisiones no
dependerá solo de los conocimientos del cirujano:
serán fundamentales su experiencia y prudencia.
Esta última evitará apresuramientos cargados de Figura 19. Tomografía computarizada que muestra: pan-
complicaciones para el enfermo o retardos que pue- creatitis aguda grave con necrosis infectada, aire en lecho
den ser mortales. pancreático y líquido libre en la cavidad abdominal
 46 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

respectivamente. No son demasiados los trabajos

que estudiaron esta asociación.
Según Jaipuria y cols., la HIA y el SCA son dos
factores para tener en cuenta con el propósito de
pronosticar gravedad y mortalidad en la PAG.
Tres son las razones en que fundamentan esta con-
sideración: a) se desarrollan en etapas tempranas de
la enfermedad, b) siempre preceden al deterioro clí-
nico y c) una vez establecidos se asocian a peores re-
sultados. No sorprende, entonces, que se los compare
favorablemente con otros marcadores comúnmente
utilizados para mensurar gravedad o mortalidad.
Pupelis y cols. concluyen que “el aumento mar-
cado de la PIA es un signo pronóstico grave en
pacientes con pancreatitis aguda severa”.
Figura 20. Tomografía computarizada que muestra extensa En la experiencia de los autores, la mortalidad fue
necrosis pancreática, edema de los planos vecinos y líquido 0% en los enfermos con PIA no mayor de 14 mm Hg
libre en cavidad abdominal durante el curso de la enfermedad y de 36% en los
que la superaron.
enfermedad y su posible influencia en el aumento de Tiempo después los mismos autores informan
la presión intraabdominal. que la HIA y el SCA están “asociados a un mayor
Esta modalidad, muy difundida actualmente, surge puntaje en la escala de Ramson, Inrie, SOFA, APACHE
como fuerte recomendación de la Sociedad America- II, Glasgow, a la presencia de daño pulmonar, SDMO,
na de Gastroenterología en el año 2013. Se la define necrosis pancreática infectada, hipocalcemia, pla-
como la administración de 250 a 500 mL de solución quetopenia y al aumento de la creatinina, proteína C
isotónica de cristaloides por hora durante 12 a 24 reactiva, procalcitonina, requerimiento de nutrición
horas80,81. La finalidad es disminuir el nitrógeno ureico parenteral, necesidad de cirugía, estadía en UCI y
y el hematocrito, permitiendo nuevas expansiones si mortalidad”.
el paciente lo requiere. Chen y cols. analizaron en forma retrospectiva
El mecanismo por el cual produce aumento de la una serie de 74 pacientes con PAG, a los cuales
PIA y eventualmente el síndrome compartimental es se les controló la PIA intravesical: 44 (59%) tenían
la acumulación de líquido a nivel de las paredes del hipertensión intraabdominal y treinta no131. El 27%
abdomen y de las vísceras abdominales, y la forma- de los enfermos con HIA desarrollaron síndrome
ción de ascitis (inflamación peritoneal y fuga capilar). compartimental abdominal.
Como consecuencia directa de estas condiciones En este último grupo se observó mayor índice de
aumenta la presión intraabdominal y disminuye la infección pancreática, shock séptico, FMOS y mor-
complacencia (distensibilidad) de la musculatura talidad. Todos estos valores mostraron significación
abdominal. desde el punto de vista estadístico.
En los últimos años hay una fuerte y sólida in- En el mismo trabajo se observó además que los
formación que vincula los pacientes sometidos a pacientes con HIA tuvieron puntuaciones de APACHE
reanimaciones agresivas con una mayor incidencia II y Ramson mayores en comparación con el grupo
de HIA y SCA1-4,86. sin hipertensión (diferencia no significativa).
Este aumento se observó no solo en pacientes Dambrauskas y cols. analizaron 44 pacientes con
con PAG sino también en aneurismas abdomina- pancreatitis aguda: el 70% fueron graves, el 19%
les rotos, grandes quemados y politraumatismos. desarrolló SCA (n = 6). En este grupo, los puntajes
Refiréndose puntualmente a la PAG, Mao y cols. del APACHE II y Ramson fueron mayores y mostraron
asignaron al azar 76 enfermos a expansión rápida significación estadística80.
de volumen o a expansión controlada. La HIA y el SCA son considerados por muchos
Los resultados mostraron aumento con signifi- autores, como factores de gravedad determinante
cación estadística en la puntuación del APACHE II, en PAG, a tal punto que los consideran un evento
necesidad de ARM, presencia de SCA y sepsis, en los pronóstico independiente.
pacientes del grupo con reanimación rápida. Rosas y cols. estiman la medición de la PIA como
Este trabajo pone en tela de juicio la expansión un marcador de gravedad en PAG (valor de corte
rápida en PAG y argumenta la incidencia de esta 14 mm Hg). Consideran que esta herramienta tiene
modalidad terapéutica en la génesis del SCA. una validez pronóstica mayor que los criterios de
En PAG, la presencia de HIA y SCA es muy difícil Ramson e Inrie.
de precisar; los estudios consultados estiman una No hallamos otros estudios que evalúen la PIA
frecuencia entre el 60 y el 80% y entre el 12 y el 30%, como factor pronóstico en PAG. Está aceptado por
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 47

la mayoría de los autores que los pacientes con PAG En centros con alto volumen, equipamientos de
presentan HIA prácticamente desde su ingreso y que última generación y cirujanos especializados y en
la progresión al SCA se instala por lo general en forma paciente muy seleccionados, los procedimientos per-
hiperaguda (dos días). cutáneos, laparoscópicos o asistidos por video fueron
Por ello la mejor forma de prevenir el SCA es re- ganando un lugar destacado en el tratamiento de los
conocer y tratar prontamente la HIA. casos de PAG con HIA o SCA, al tiempo que disminuía
Es realmente dificultoso diferenciar los síntomas el número de pacientes con AA83,84,86.
generados por el síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SRIS) de los generados por el SCA. Drenaje percutáneo
Pero es fundamental detectar el aumento de
la PIA antes de que llegue a niveles críticos de HIA Son hasta el momento pocas las experiencias pu-
(grados III y IV) o de SCA. blicadas con drenaje percutáneo como tratamiento
Los resultados muestran que las complicaciones, del SCA en pancreatitis grave84, la mayoría, bajo la
la estadía hospitalaria, la necesidad de intervencio- modalidad de presentación de casos y revisiones
nismo y la mortalidad son mayores en los pacientes bibliográficas: Tavares y cols. (2 casos), Parra y cols.
con pancreatitis graves o necrosis infectada que ex- (2 casos), Lisi y cols. (1 caso), Reckard (1 caso) y
perimentan hipertensión intraabdominal o síndrome Mansilla Asencio (15 casos)84.
compartimental, en comparación con aquellos que Las ventajas del procedimiento ‒además de la
no los desarrollan80. miniinvasión, poder realizarlo con anestesia local en
Está demostrado que la disfunción orgánica es la cama del paciente, sin traslado a la sala de cirugía
más difícil de revertir cuando mayor es el tiempo de y el bajo costo‒ es evitar las complicaciones de una
exposición al aumento de la presión intraabdominal. laparotomía formal con cierre parietal temporal.
Por lo tanto, cuanto antes se tomen medidas para La condición excluyente para indicar el drenaje
disminuirla, mejores serán los resultados finales. percutáneo es la presencia de abundante cantidad
La mortalidad referida en PAG y SCA varía entre de líquido intracavitario (ascitis, hemoperitoneo o
el 50 y el 75%. extensas colecciones peripancreáticas).
Es muy posible que la mortalidad temprana atri- Los catéteres se colocan bajo guía ecográfica o
buida por lo general a la respuesta inflamatoria tomográfica.
sistémica sea producto del aumento de la PIA o del En todos los casos realizados se logró disminuir
SCA no reconocido o no tratado. la presión intraabdominal en forma rápida.
En los últimos años se concretaron importantes De los dos casos de Tavares y cols., en uno fue
avances en el tratamiento de los pacientes con pan- exitoso y en otro retrasó la laparotomía descompre-
creatitis agudas graves complicadas: aumentó el es- siva (efecto contemporizador), con el paciente en
pectro de acción de los antibióticos, y la hidratación mejores condiciones clínicas.
intensiva (aunque hoy discutida), el intervencionismo En los últimos años se utilizó el drenaje percutá-
percutáneo y el acceso laparoscópico como proce- neo para el tratamiento de necrosis pancreáticas o
dimientos de mínima invasión son los ejemplos más peripancreáticas infectadas. Uno o varios catéteres
relevantes. se colocan guiados por imágenes, pudiéndose rea-
Como hemos detallado en el capítulo corres- lizar lavados, ablandamiento y aspiración de tejidos
pondiente también mejoró el tratamiento médico e desvitalizados.
intervencionista de la HIA y del SCA. Los centros de alto entrenamiento, tecnológica-
Esto trajo aparejados profundos cambios en los mente de avanzada y con cirujanos especializados
estándares de manejo de los pacientes; es así como muestran resultados alentadores.
algunas estrategias consideradas como el tratamien- C. Mansilla Asencio define el drenaje percutáneo
to de referencia (gold standard) durante décadas como una alternativa intermedia a la laparotomía.
fueron cambiando por considerarlas no beneficiosas Refiere, sin mayores detalles al respecto, haber tra-
o incluso perjudiciales. tado con éxito 15 de 22 pacientes con PAG/HIA por
La necrosis pancreática infectada es una indica- vía percutánea.
ción establecida de necrosectomía quirúrgica84,86. Jan J. De Waele presenta en la American Pancrea-
Aunque la necrosectomía mínimamente invasiva tic Association (APA) una revisión sobre el manejo
está recomendada en algunos pacientes, el procedi- del SCA en pancreatitis aguda81,84.
miento de referencia sigue siendo la necrosectomía Con respecto al drenaje percutáneo concluye:
abierta. “cuando se desarrolla HIA, el drenaje percutáneo
En las necrosis infectadas extensas, con severa de las colecciones líquidas junto a otras opciones
repercusión del estado fisiológico y parámetros de de tratamiento médico es una estrategia eficaz
HIA o SCA, la necrosectomía seguida de packing, para disminuir la presión en casos seleccionados. Si
abdomen abierto y relaparotomías programadas es fracasa el tratamiento conservador, la laparotomía
la conducta correcta. descompresiva está indicada”84,86.
 48 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

Nuestro grupo utilizó el drenaje percutáneo para La World Society of the Abdominal Compartment
el tratamiento de PAG con colecciones peripancreá- Syndrome (WSACS) sugiere en su consenso del 2013:
ticas voluminosas, con mayor componente líquido “no utilizar rutinariamente el abdomen abierto en
que necrótico (Figs. 21 y 22). En todos los casos la pacientes con PAG que son laparotomizados de
PIA descendió en forma rápida después del drenaje, urgencia por sepsis intraabdominal, a menos que
pero en ninguno se obtuvo la resolución definitiva la HIA o el SCA estuvieran presentes y sean refrac-
del problema. tarios al tratamiento conservador”4.
Todos los pacientes debieron ser operados días No está determinado con precisión cuál es el
después del drenaje. momento oportuno para indicar la descompresión
El efecto contemporizador fue bueno: todos los en- abdominal.
fermos, independientemente del resultado final del tra- Como lo exponemos en otro apartado del Relato,
tamiento, se operaron en mejores condiciones clínicas. la recomendación de la mayoría de los especialistas
es: “si el tratamiento médico y las maniobras de
Descompresión quirúrgica invasión mínima fallan, descompresión quirúrgica
inmediata“80,81,84,86.
Todas las modalidades de tratamiento médico Un grupo finlandés publicó su experiencia con la
o de invasión mínima descriptas hasta el momento descompresión quirúrgica en 26 pacientes consecuti-
muestran resultados variables, logrando mejorías vos con PAG Y SCA. Compararon los resultados luego
temporales que no deben retrasar la intervención de la descompresión abdominal temprana vs. tardía.
definitiva (laparotomía descompresiva y AA)86. La mortalidad fue significativamente menor en el
En las guías de práctica clínica de la WSACS (2009) grupo con descompresión temprana (antes de los
se recomienda: “laparotomía descompresiva abierta cuatro días) en comparación con la descompresión
en comparación con las estrategias que no utilizan tardía (más de cuatro días).
la laparotomía descompresiva”3. La mortalidad descendió según el trabajo de Men-
tula y cols. del 46% al 18% en los paciente tempra-
namente descomprimidos90.
Existen dos formas de descompresión quirúrgica:
• Realizar una amplia laparotomía vertical siguien-
do la línea media.
Es una incisión de simple y rápida ejecución, que
brinda un cómodo acceso a toda la cavidad abdomi-
nal y se ha mostrado eficaz para disminuir la PIA. Se
asocia con mayor riesgo de fístulas intestinales y her-
nias incisionales complejas. Las incisiones transversas
unilaterales o bilaterales (en boca de horno) son una
alternativa seductora. Requiere mayor tiempo de
confección. Consigue buenos resultados en cuanto
a descompresión, y los sistemas para gestión del
abdomen abierto y contenido se pueden aplicar sin
necesidad de equipamiento especial.
Figura 21. Colección líquida peripancreática • Incidir la piel y la fascia, dejando el peritoneo
indemne (fasciotomía).
Se han descripto dos técnicas: incidir la aponeu-
rosis en la línea alba o sobre la vaina de los rectos.
Este método surge como una opción para evitar
las complicaciones asociadas al manejo del abdomen
abierto. La menor incidencia de infección del tejido
pancreático necrótico y de fístulas favorece su imple-
mentación. Varios trabajos con un limitado número
de casos muestran disminución significativa de la PIA
y de los puntajes (scores) de gravedad.
El riesgo de desarrollar un SCA recurrente es alto,
por lo cual el control seriado de la presión intraab-
dominal debe ser rutinario.
A. Leppäniemi (datos no publicados) analiza 10
pacientes con PAG sometidos a fasciotomía en el
hospital Meilahti de Helsinki; la PIA preoperatoria
Figura 22. Drenaje percutáneo de colección intraabdominal media fue de 31 (rango 23-45) mm Hg y cayó a 20
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 49

(rango 10-33) mm Hg inmediatamente después de

la operación, con una disminución media de 10
(2-17) mm Hg80,84.
El efecto descompresivo inicial se consideró sufi-
ciente en 7 pacientes, de los cuales 2 desarrollaron
SCA recurrente y se sometieron a la laparotomía
convencional.
Varios autores lo definen como un procedimien-
to intermedio entre las opciones de invasión míni-
ma y la laparotomía. Para algunos especialistas, la
fasciotomía logra una buena descompresión; para
otros no siempre es suficiente. Como secuela deja
una gran hernia en la línea media que requiere
reconstrucción posterior.
El grupo finlandés publicó su experiencia con la
descompresión quirúrgica en 26 pacientes consecu-
tivos con PAG Y SCA. Compararon los resultados en
cuanto a la variación de los valores de PIA antes y
después de la descompresión. Figura 23. AA por pancreatitis aguda grave con necrosis
La descompresión quirúrgica se efectuó a través infectada. Laparotomía transversa, packing de gasas y luego
de laparotomías de espesor completo o de fascio- contención con lámina de poliuretano
tomías. La PIA descendió en los dos procedimientos
pero en mayor magnitud en las laparotomías81,82.
Actualmente no hay ensayos prospectivos alea-
torizados en pacientes con SCA durante una PAG.
Hay varias razones que lo justifican, entre ellas:
bajos volúmenes de pacientes y tipo de enfermedad
muy heterogénea con abordaje terapéutico indivi-
dualizado.
Se está a la espera de los resultados de un trabajo
aleatorizado de Radenkovic y cols.
Este estudio “DECOMPRESS” está diseñado para
revelar una reducción de la mortalidad y morbilidad
mayor mediante el uso de laparotomía descompre-
siva con cierre abdominal temporal en comparación
con la punción percutánea mediante colocación de
catéter abdominal en pacientes con SCA durante
PAG. En cinco hospitales de Belgrado se reclutaron Figura 24. AA por pancreatitis aguda grave, contención con
100 pacientes que, en forma aleaotria, conformaron malla y puntos transparietales para tracción medial
los grupos de laparotomía o drenaje percutáneo. Ac-
tualmente llevan reclutados 79 pacientes y estiman De tal manera, el compartimento inframesocolónico
completar la muestra este año. queda aislado del proceso infeccioso. Además dismi-
Se espera por sus resultados, aunque otros tra- nuye la posibilidad de efracciones involuntarias del
bajos publicados muestran mejores resultados con intestino en subsiguientes exploraciones.
el abordaje abierto. Si nos preguntáramos si todos los casos de pan-
La mayoría de los centros encuestados y consul- creatitis aguda grave o necrosis infectada son can-
tados siguen utilizando mayoritariamente laparo- didatos para realizar un AA, la respuesta sería “no”.
tomías verticales y, en segundo lugar, transversas. El criterio del cirujano en la evaluación de la
Nuestra preferencia es realizar incisiones trans- repercusión clínica de la enfermedad, la presencia
versas en boca de horno. Esto nos permite un ex- de HIA o SCA refractario a terapéuticas menos agre-
celente campo de exploración del compartimento sivas (incluidos accesos percutáneos o laparoscópi-
supramesocolónico y acceso directo a la necrosis cos) y la disponibilidad de materiales y tecnología
peripancreática (Figs. 23 y 24). serán los aspectos fundamentales en la decisión de
Como gesto técnico para recomendar luego de utilizar el AA.
realizar y fijar la yeyunostomía de alimentación, Durante la intervención, el cirujano puede ob-
compartimentalizamos la cavidad abdominal. jetivar otras situaciones que argumenten aún más
Fijamos el epiplón mayor al peritoneo del borde la necesidad de dejar el abdomen abierto y conte-
inferior de la incisión en toda la extensión de esta. nido, como por ejemplo: planificar relaparotomías
 50 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

secuenciales programadas para el tratamiento com- (para evitar el síndrome de intestino corto), b) cuan-
pleto de la necrosis infectada o evitar un cierre do hay sectores con dudosa vitalidad, c) en presencia
parietal con tensión. de trombosis venosa o hipoflujo (por la posibilidad
Es en este grupo muy seleccionado de pacientes de progresión de la isquemia) y d) cuando no es
en el que el AA produce los mejores resultados. conveniente realizar una anastomosis en la primera
La Sociedad Mundial del Síndrome Compartimental laparotomía.
Abdominal promueve y difunde estas conclusiones1-4,28. Weber y cols. refieren que la isquemia intestinal
por lo inespecífico de sus síntomas y de los estudios
c) Isquemia mesentérica aguda diagnósticos lleva a un retraso en la detección y
Entre las catástrofes quirúrgicas abdominales, la consiguientemente a una severa lesión fisiológica.
isquemia mesentérica aguda grave tiene una de las En estos casos, largos procedimientos operatorios
tasas más altas de morbimortalidad75,87. (resecciones y anastomosis o revascularización) no
Los retrasos en el diagnóstico aumentan el ya son bien tolerados por el paciente.
grave compromiso fisiológico asociado con la pato- En tales circunstancias se aconseja el control de
logía primaria. daños con una laparotomía abreviada, abdomen
Habitualmente se diagnostica en etapas avan- abierto y contenido y exploración posterior con el
zadas con necrosis irreversible o perforación del enfermo en mejores condiciones.
intestino y peritonitis fecal (Fig. 25 A y B). En la primera laparotomía, el intestino necrosado
En los casos de peritonitis fecal grave con res- debe ser resecado, los extremos intestinales pueden
puesta inflamatoria sistémica, la resección del sector abocarse al exterior (ostomía) o ser suturados y
isquémico es inevitable y el AA y C se impone, por las abandonados en la cavidad, cerrando temporalmente
condiciones locales del abdomen y generales del pa- el abdomen.
ciente, que ya fueron explicadas (sepsis abdominal). En el tiempo que dura la recuperación del enfer-
En los casos de isquemia irreversible sin perfo- mo puede realizarse una angiografía diagnóstica y
ración y por ende sin peritonitis, la conducta tiene eventualmente una revascularización endovascular.
aspectos discutidos. Cuando las condiciones clínicas mejoran, se vuelve
La intención de conservar la mayor parte de a explorar la cavidad peritoneal, con la intención de
intestino vital (para evitar el síndrome de intes- restablecer la continuidad intestinal y el cierre definitivo
tino corto) y fundamentalmente la impredecible de la pared abdominal, si las condiciones lo permiten.
evolución de la isquemia frecuentemente obligan Renner y cols. (Alemania, 2011) concluyen que,
a adoptar conductas de segunda exploración (la- aunque mejoraron mucho los medios de diagnóstico,
parotomía secuencial). las tasas de mortalidad no han disminuido significa-
Sebastiano Biondo coincide con lo expresado y tivamente en las últimas décadas75,87.
enfatiza la indicación del AA y C en los siguientes Una vez que un paciente presenta signos de pe-
casos: a) cuando son necesarias amplias resecciones ritonitis se impone una laparotomía, los segmentos

Figura 25. A. Laparotomía exploradora: necrosis masiva del intestino delgado y del colon derecho. B. Pieza de
resección: resección extensa de intestino delgado y colon derecho por isquemia.
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 51

intestinales infartados deben ser resecados, segui- En la mayoría de los trabajos analizados sobre
do esto de una segunda operación si es necesario. cirugía de control de daños, laparotomía abreviada
Como podemos observar, la estrategia de revisión y abdomen abierto con cierre temporal, en patología
es ampliamente aceptada; las controversias están abdominal de urgencia no traumática se describen
centradas en dos aspectos: si la reexploración debe casos de aneurisma de la aorta abdominal complica-
ser planificada o según demanda y si debe realizarse dos como una indicación aceptada del procedimien-
por vía abierta o laparoscópica. to, en situaciones especiales75,87-89.
Los resultados finales (morbilidad y mortalidad), En el aneurisma de aorta abdominal (AAA) roto
si se comparan pacientes sometidos a relaparotomía se conjugan una serie de circunstancias que tienen
planificada o según demanda, marcan diferencias a como resultado final común el aumento de la presión
favor de esta última. intraabdominal.
Sin embargo, cuando se analizan los trabajos, es El hematoma retroperitoneal expansivo es el
común observar diferencias en la gravedad de los factor mecánico determinante.
pacientes sometidos a una u otra estrategia. Las medidas de reanimación perioperatorias (ex-
Los pacientes más comprometidos serían inclui- pansión enérgica y rápida con cristaloides o san-
dos en tácticas de AA con oclusión temporal y lapa- gre), la hipovolemia y la acidosis metabólica severa
rotomías programadas. pueden dar lugar a edema masivo del intestino, del
En los últimos años, el acceso laparoscópico para retroperitoneo y de la pared abdominal, aumentando
la segunda exploración ha ido ganando adeptos. la presión intracavitaria y limitando la distensibilidad
Las mejores condiciones fisiológicas del paciente de la pared del abdomen.
después de la reanimación en la UCI hacen posible El síndrome compartimental abdominal resul-
su utilización. tante aumenta la morbilidad, compromete y hasta
Desde hace varios años, en los pacientes para contraindica el cierre fascial primario y se asocia con
quienes decidimos el cierre parietal primario, co- una altísima mortalidad.
locamos un trocar de 10 o 12 mm en la fosa ilíaca Oelschlager y cols. publicaron un análisis retros-
derecha (Fig. 26). pectivo sobre 23 pacientes que sobrevivieron a la
Realizamos la inspección laparoscópica 48 horas reparación quirúrgica inicial de un AAA roto88.
después. En 15 casos se efectuó el cierre parietal prima-
La isquemia mesentérica aguda grave requiere rio. Ocho pacientes fueron sometidos a un cierre
una alta concientización del cirujano, el diagnóstico abdominal retrasado después de una aproximación
más temprano posible y el tratamiento por un equipo temprana con prótesis de silastic (n = 6) o solo
interdisciplinario de gastroenterólogos, radiólogos y cierre de piel (n = 2). Se evaluó el resultado final
cirujanos experimentados. De esta ecuación surgirá (mortalidad) y la evolución de varios parámetros
la conducta más acertada. fisiológicos.
Resultados: se observó una tendencia hacia una
Aneurisma de la aorta abdominal complicado mayor supervivencia en el grupo sometido a un cie-
rre parietal tardío. Hubo mejoras significativas en la
Es una catástrofe abdominal que requiere nuestra oxigenación y saturación venosa mixta de oxígeno
atención. en estos pacientes.
Se registraron menos muertes tardías debidas
a falla multiorgánica. Ningún paciente sometido
al cierre abdominal tardío desarrolló infección del
injerto.
Los autores concluyen que, al igual que en las
víctimas de traumatismos graves reanimados ma-
sivamente, el cierre tardío de la laparotomía en los
pacientes con AAA roto puede inducir un beneficio
fisiológico y mayor supervivencia.
Kimball y cols. publicaron una revisión retrospec-
tiva sobre 122 casos de AAA rotos.
El objetivo de este estudio fue comparar los resul-
tados en dos grupos de pacientes: uno con abdomen
abierto, técnica de vacío y cierre abdominal retrasa-
do y otro con cierre abdominal primario estándar.
Se incluyeron tres criterios de gravedad para el
síndrome de isquemia-reperfusión: 1) hipotensión
Figura 26. Trocar de 10 mm colocado en fosa ilíaca derecha preoperatoria, 2) pérdida estimada de sangre > o
para reexploración posterior = 6 L, y 3) reanimación intraoperatoria > o = 12 L.
 52 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

Estos criterios también se utilizaron como mar- la infección abdominal y todas las infecciones fueron
cadores clínicos sustitutivos para el síndrome com- resueltas.
partimental abdominal. El cierre tardío de la pared abdominal (cierre di-
La mortalidad intrahospitalaria fue mayor en recto en 11 casos, cierre con malla de polipropileno
aquellos con, al menos, un criterio de gravedad en 3 casos y colgajo de la vaina del músculo recto
(43% vs. 10% [p = 0,003]). anterior bilateral en 1 caso) se logró después de
Conclusión: se identificaron tres criterios de gra- una mediana de 6 días desde la laparotomía inicial
vedad que se asociaron con un aumento de la mor- (rango: 1 a 47 días).
talidad. Los pacientes con estos factores de riesgo Conclusión: la utilización de nuevas técnicas es-
que fueron tratados con cierre tardío del abdomen tandarizadas y un protocolo de tratamiento para el
tuvieron una tasa de sobrevida temprana mayor y cierre abdominal temporal después del tratamiento
una tendencia a mejorar la supervivencia a largo endovascular del AAA roto son factibles y seguros.
plazo. El cierre diferido de la pared abdominal pro-
Mayer y cols. presentaron en el año 2009 su bablemente contribuyó a disminuir la mortalidad
experiencia con cierre temporal del abdomen lue- general en los pacientes con AAA roto y condiciones
go del tratamiento endovascular del AAA roto. desfavorables.
Consideran que el abdomen abierto es un procedi- El cierre fascial tardío fue posible en la mayoría
miento de salvataje en pacientes con síndrome com- de los pacientes.
partimental abdominal, después de una intervención Bjorck y cols. revisaron la fisiopatología y la epi-
endovascular o abierta por aneurismas de la aorta demiología de la presión intraabdominal (PIA) y del
abdominal rotos. síndrome compartimental abdominal (SCA) después
Las elevadas tasas de mortalidad publicadas pue- de la reparación de aneurismas aórticos abdominales
den reflejar dificultades en la detección y tratamien- rotos.
to temprano del SCA, especialmente en los pacientes Se discuten diferentes métodos para medir la
tratados mediante reparación de aneurisma en forma PIA y se sugieren directrices acerca de cómo tratar
endovascular de emergencia. al paciente89.
Los autores presentaronn su algoritmo de trata- Resultados: una PIA > 20 mm Hg (HIA grado III-IV)
miento para el AAA y el cierre temporal asistido por ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes
vacío luego del tratamiento endovascular. tratados con cirugía abierta y en el 20% después de
Analizaron retrospectivamente 102 pacientes la reparación endovascular. La incidencia de SCA es
con AAA rotos tratados por vía endovascular entre algo menor.
1998 y 2008. Los pacientes seleccionados para tratamiento
La descompresión abdominal se indicó cuando endovascular a menudo están más estables hemo-
la presión intravesical fue mayor de 20 mm Hg dinámicamente y tienen una anatomía favorable,
o la presión de perfusión abdominal fue menor menor sangrado y, por lo tanto, una disminución del
de 60 mm Hg y se produjo falla de al menos un riesgo de desarrollar HIA/SCA.
órgano. El tratamiento médico incluye el bloqueo neuro-
El cierre abdominal temporal se realizó con bolsa muscular y soluciones coloidales hipertónicas com-
de plástico combinada con un dispositivo de vacío. binadas con diuréticos. Esta estrategia preventiva
Las curaciones se cambiaron cada 3 a 5 días. puede reducir el número de laparotomías descom-
Se monitorizó la presión intraabdominal hasta presivas.
que se observó estabilidad después del cierre abdo- Cuando el tratamiento con el abdomen abierto
minal directo retardado. se hace necesario, es importante elegir un cierre
Resultados: la mortalidad general a 30 días luego abdominal temporal que permita mantener la es-
de la reparación con endoprótesis fue del 13% (13 terilidad durante el tratamiento prolongado y que
de 102); 8% (7 de 82) para los pacientes sin SCA y reduzca al mínimo el riesgo de fístulas y la hernia
30% (6 de 20) para los pacientes con SCA. incisional.
La descompresión del SCA fue necesaria en 20 El método sugerido es la combinación de técni-
pacientes, durante la intervención de urgencia en 14 cas de vacío con ayuda de cierre de la herida con
casos y secundariamente en la unidad de cuidados la tracción mediada por la malla, previniendo la
intensivos en 6 casos. lateralización de la pared abdominal.
De los 20 pacientes, seis (30%) que requirieron Recientemente, Acosta y cols. realizaron una
cierre temporal fallecieron antes de los 30 días (4 revisión sistemática de estudios observacionales
primarios y 2 secundarios). contemporáneos referidos al cierre temporal del
Se realizó una media de 3,6 (intervalo, 1-12) in- abdomen después de la reparación de un aneurisma
tervenciones planificadas por paciente, en un rango de la aorta abdominal130.
de 3 a 5 días. No se refieren lesiones intestinales. Efectuaron una búsqueda en PubMed, EMBASE y
Cuatro pacientes requirieron terapia antibiótica para Cochrane, desde el año 2007 al 2015, combinando
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 53

las siguientes palabras clave: aneurisma aórtico y El método elegido para el cierre temporal depen-
cierre abdominal temporal, cierre abdominal retra- derá de la disponibilidad y la preferencia del cirujano.
sado, abdomen abierto, síndrome del compartimento Las terapias de vacío impresionan ser las pre-
abdominal, terapia de herida o cierre de herida feridas en la actualidad. En estos pacientes debe
asistida por vacío130. tenerse especial cuidado en el control infectológico
Resultados: se encontraron siete estudios origi- para evitar la infección de la prótesis.
nales.
Los métodos utilizados para el cierre abdominal Cirugía de control de daños
temporal fueron el sistema de vacío con puente de
malla (n = 1) o sin puente de malla (n = 2), cierre de La laparotomía abreviada en las catástrofes ab-
herida asistido por vacío ( n = 1) y cierre de herida dominales de origen traumático y no traumático es
asistida por vacío con tracción fascial mediada por hoy en día universalmente aceptada.
malla (n = 3). En estas situaciones, el estado crítico del paciente
El número de pacientes incluidos varió de 4 a 30. y la necesidad de cirugías reparadoras en etapas son
Tres estudios se hicieron exclusivamente después los factores determinantes para indicarlo.
de reparación abierta, uno luego de la reparación El SCA desempeña también en estas circunstan-
endovascular y tres de series mixtas. cias un papel fundamental.
La frecuencia de AAA roto varió de 60 a 100%. La La presencia de sangre libre en la cavidad, gran-
tasa de cierre fascial primario varió de 79 a 100%. des hematomas retroperitoneales o pelvianos, los
El tiempo medio hasta el cierre del abdomen empaquetamientos, el edema visceral y el íleo reflejo
abierto fue 10,5 y 17 días en dos estudios prospec- son los principales desencadenantes del aumento de
tivos, con una tasa de cierre fascial de 100% en uno la presión intraabdominal.
y 96% en otro. El AA es el eslabón fundamental de la estrategia
El criterio de inclusión fue un tiempo de terapia de laparotomía abreviada y reintervención planifi-
abdominal anticipado ≥ 5 días utilizando el método cada en pacientes severamente lesionados, al borde
de terapia con vacío. del agotamiento fisiológico.
La tasa de infección del injerto fue 0% en los tres En los últimos años, la estrategia de cirugía por
estudios. etapas aumentó del 8% en controles históricos a más
En los tres estudios, ninguno de los pacientes con del 50% en series actuales.
terapia de abdomen abierto a largo plazo con el VAC La mortalidad global disminuyó francamente, del
quedó con una hernia ventral. La tasa de superviven- 76 al 26% en la serie de Nicolas y cols. de Atlanta y
cia hospitalaria varió de 46 a 80%. del 42 al 10% en la serie de Johnson y cols. de Fila-
Conclusión: es posible lograr una alta tasa de delfia97. Los estudios que marcaron cambios de rele-
cierre fascial sin hernia ventral utilizando sistemas vancia fueron tratados en extenso en el Capítulo III.
de vacío, incluso después de la terapia de abdomen Como bien dicen Miller y cols., la supervivencia
abierto de largo plazo130. luego de la estrategia de control de daños tiene su
Hay, sin embargo, pocas publicaciones que in- costo: se describen más de 25% de complicaciones
formen resultados específicos del tratamiento de inherentes al procedimiento42, la mayoría locales o
abdomen abierto después de la reparación de AAA. regionales, como infecciones del sitio quirúrgico,
Se necesitan ensayos controlados aleatorizados para abscesos intraabdominales, fístulas enterocutáneas
determinar el método de cierre temporal más eficaz y hernias incisionales.
y seguro durante el tratamiento de abdomen abierto Estas serán tratadas en el Capítulo VII: Complica-
después de la reparación de AAA130. ciones del abdomen abierto y del cierre abdominal
Como cierre de esta discusión podemos afirmar temporal.
que, en concordancia con los trabajos analizados,
la opinión de especialistas de nuestro medio y nues- Eventración aguda con evisceración (Grado III)
tra experiencia, la HIA no controlada y el SCA son
condiciones infaltables en la indicación del AA y el La falla aguda de la herida operatoria se define
cierre temporal en los casos de AAA complicados. como la separación brusca de los planos músculo-apo-
Al igual que en las demás patologías analizadas, neuróticos de la herida operatoria; su frecuencia oscila
también en el AAA complicado es imprescindible entre el 0,5 y 6%, dependiendo del tipo de incisión
categorizar a los pacientes según su riesgo, mensurar utilizada, la oportunidad quirúrgica, la calidad de los
la presión intraabdominal en la UCI y detectar signos tejidos, la técnica empleada y la presencia de HIA33-35.
y síntomas tempranos de falla orgánica87-89. La morbilidad es alta, con estancias hospitalarias
La técnica de abdomen abierto no es para todos prolongadas y altos costos. La mortalidad descripta
los pacientes. oscila entre el 9 y el 40%33-35.
Como se observa en la mayoría de las series, fue A nuestro entender, la indicación de AA y C es
efectuado en el 10 al 20% de los casos. la alternativa más razonable, siempre y cuando
 54 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

concurran factores adversos para el cierre primario, Si a esto le sumamos otros factores de riesgo
hipertensión intraabdominal o el síndrome compar- general de HIA o de SCA que suelen concurrir, como
timental abdominal. la obesidad, la enfermedad pulmonar obstructiva
Entre los factores adversos de la herida operato- crónica (EPOC), la necesidad de respiración mecánica
ria, el edema, la infección y la isquemia son los más asistida, sepsis y/o FMOS, los beneficios del proce-
frecuentes (Fig. 27). dimiento aumentan33-35.
El aumento de la PIA o la presencia de SCA de- Los casos menos graves (eventración aguda parcial
penden, por lo general, de complicaciones intraab- o cubierta) pueden resolverse con una actitud conser-
dominales posoperatorias, como dehiscencias anas- vadora en pacientes de alto riesgo o con la resutura de
tomóticas con peritonitis generalizadas, abscesos, los tejidos en aquellos sin factores de riesgo de SCA.
íleo o hemorragias. Referidos a este tema consideramos muy acer-
Luego de tratar la causa de la eventración agu- tados los comentarios que López Cano y cols. publi-
da, el AA contribuye a resolver los otros aspectos caron en el World Journal Gastrointestinal Surgery
del problema: disminuye la PIA y por consiguiente del año 2013.
mejora el funcionamiento de órganos y sistemas, Los autores, definen la pared abdominal como un
preserva o mejora las condiciones locales de la pa- órgano biológico complejo y único, que contribuye
red abdominal y evita cierres parietales con tensión al correcto mantenimiento del equilibrio homeostá-
(Fig. 28). tico del organismo, conteniendo y protegiendo las

Figura 27. Evisceración Grado III

Figura 28. Evisceración y colocación de malla de polipropileno sobre plano

omentoparietal
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 55

vísceras abdominales, manteniendo la dinámica de Infecciones graves de la pared abdominal

la actividad respiratoria, el movimiento del tronco y
la estática de la columna vertebral y generando la Las infecciones graves de la pared abdominal son
presión intraabdominal necesaria para determinadas poco frecuentes.
funciones fisiológicas habituales. Pueden ser producidas por procesos supurativos
Presentan en ese estudio el concepto de “pared locales o extenderse desde otros sectores anatómi-
abdominal abierta posoperatoria aguda”, incluyendo cos, también pueden ser la exteriorización de pato-
en la definición dos entidades nosológicas que plan- logías infecciosas intraabdominales (Fig. 29).
tean un gran desafío terapéutico. Para el tratamiento son necesarios amplios des-
Esas alteraciones agudas de la pared abdomi- bridamientos y, en algunas ocasiones, grandes re-
nal obedecen a dos situaciones: 1) el cirujano en secciones que muchas veces incluyen el espesor
forma voluntaria decide dejar la herida abierta y el completo de pared abdominal10,12,20.
abdomen contenido (pared abdominal abierta po- Bajo estas circunstancias, la contención visceral y
soperatoria planificada) y 2) la apertura de la pared la oclusión temporal de la cavidad abdominal consti-
se produce en forma involuntaria (no planificada). tuyen una indicación de necesidad (Fig. 30).
Esta última condición también se denomina evis- En nuestro medio, E. Beveraggi, S. Perera y J.
ceración aguda posoperatoria, falla aguda de la he- Corbelle y cols. dejaron claramente demostrada la
rida operatoria, estallido abdominal posoperatorio, utilidad del reemplazo parietal con mallas sintéticas,
dehiscencia de la pared abdominal, etcétera. aun en tejidos infectados10,12,20.
En cuanto a los factores de riesgo involucrados y al
tratamiento de la pared abdominal, sus conceptos son Pérdida parietal de espesor completo
coincidentes con los propuestos por nuestro grupo.
En el Relato Oficial del Congreso del año 2003, Es una condición poco frecuente.
Juan Pekolj y sus colaboradores realizan un minucio- Puede ser causada por armas militares con pro-
so análisis del “Manejo de las complicaciones más yectiles de alta velocidad o lesiones por explosión
frecuentes de la cirugía abdominal”33. En el aparta- en el ámbito civil. La magnitud del traumatismo
do referido a la falla aguda de la herida operatoria y las lesiones asociadas condicionan una altísima
detallan los factores etiopatogénicos, la clínica, la morbimortalidad23.
metodología diagnóstica y el tratamiento de esta Las infecciones severas de partes blandas han
entidad. Los conceptos generales y las estrategias sido descriptas como causa de AA.
terapéuticas allí enunciadas son coincidentes con La necesidad de grandes desbridamientos y re-
nuestro accionar, por lo tanto, no encontramos as- secciones parietales lleva a dejar el AA y C.
pectos para la discusión. La sepsis grave que acompaña a estos cuadros
En el libro Complicaciones de la cirugía abdo- aumenta la morbilidad y la mortalidad.
minal (Pekolj y cols., 2015) en el Capítulo 20 “Com- La resección de tumores de la pared abdominal
plicaciones de la pared abdominal”, C. Brandi, C. es una causa poco habitual para dejar el AA.
Barraud y S. Roche analizan el tema con profundidad Grandes resecciones pueden ser necesarias en
y sus conclusiones también son coincidentes con las tumores primarios o metastásicos, implantes neo-
expresadas con anterioridad23,34. plásicos luego de cirugías abiertas o laparoscópicas

Figura 29. Infecciones graves de partes blandas. Resección y colocación de malla de polipro-
pileno sobre plano omentoparietal
 56 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

Figura 30. Infecciones graves de partes blandas. Resección parietal y colocación de sistema
VAC

o por la invasión directa de tumores digestivos o lidad), pero las conclusiones no son uniformes ni
ginecológicos. concluyentes.
De no mediar infección grave, estos casos se Las razones por las cuales algunos autores reco-
operan en condiciones de cirugía programada y no miendan, en estos casos, el AA y la relaparotomía
ameritan ser discutidos en este Relato. programada son:
En la actualidad, la resección con margen de 1) Visión directa de la evolución local de la patología
seguridad y el reemplazo de la pared con mallas causal realizando los gestos necesarios para su
protésicas son la conducta aceptada. control.
La asociación de terapias de presión negativa me- 2) Proteger la pared abdominal de cierres repetidos
joró los resultados: disminuyeron las complicaciones, que pueden generar atrición traumática de los
la estadía hospitalaria y los costos23. tejidos, isquemia e infección del sitio operatorio,
preservando la pared abdominal (especialmente
Relaparotomías (programadas vs. demanda) las fascias) para el cierre definitivo, una vez re-
suelta la patología abdominal de base.
El concepto de relaparotomía planificada para el 3) Evitar un cierre con tensión, que no solo aumenta
tratamiento de las peritonitis graves fue impuesto las posibilidades de las complicaciones parietales
por Pennincks y cols. en 198373. antes enumeradas, sino que puede per se aumen-
Esta táctica consiste en realizar un tratamiento tar la PIA y potencialmente generar un SCA.
por etapas planificando la relaparotomía dentro de Los que están en desacuerdo con estas indica-
las primeras 48 o 72 horas, después de la primera ciones alegan sobreindicación del procedimien-
operación. La finalidad es controlar el estado evoluti- to y aumento de las complicaciones propias del
vo de la cavidad abdominal, la respuesta inflamatoria método, muchas veces graves, de largos, difíciles
sistémica y prevenir la falla orgánica múltiple73. y costosos tratamientos, con una mortalidad con-
La ventaja radica en identificar y tratar tempra- siderable.
namente nuevos focos infecciosos o persistencia. Las Van Ruler y cols. realizaron un estudio aleatori-
desventajas son laparotomías no terapéuticas (en zado en el año 2007, comparando los resultados de
blanco) y la morbilidad consiguiente. la estrategia de relaparotomía según demanda vs.
La estrategia de relaparotomías por demanda se relaparotomía programada, para el tratamiento de
indica según la respuesta clínica del paciente y el las peritonitis graves73.
estado evolutivo de la cavidad abdominal. Conformaron la muestra 232 pacientes (116 se-
Disminuye las laparotomías en blanco y por ende gún demanda y 116 programadas).
la morbilidad. Aumenta el riesgo de no reconocer Los principales criterios para evaluar fueron la
complicaciones en forma temprana y de retrasar la mortalidad y la morbilidad en los primeros 30 días.
terapéutica. Los objetivos secundarios fueron el tiempo de inter-
Existe aún hoy, en la literatura internacional, una nación y los costos.
gran discusión entre la estrategia de relaparotomía Resultados: la mortalidad y la morbilidad fueron
programada y según demanda, para el control evo- menores en el grupo de laparotomías según deman-
lutivo de la sepsis abdominal grave73. da (29% de mortalidad y 40% de morbilidad) que en
Una importante cantidad de trabajos han estu- las previstas o programadas (36% de mortalidad y
diado distintas variables de estos procedimientos 44% de morbilidad). La diferencia no fue significativa
(indicación, complicaciones, morbilidad y morta- desde el punto de vista estadístico.
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 57

Del grupo según demanda, solo el 42% de los nitis generalizadas graves, sin compromiso extremo
pacientes necesitaron una reexploración vs. el 94% de sus funciones vitales.
en las programadas. Durante muchos años consideramos que la indi-
De los pacientes del grupo según demanda que cación de la relaparotomía programada en perito-
fueron relaparotomizados solo un tercio (31%) resul- nitis graves se relacionaba con la patología causal
taron laparotomías negativas, mientras que, del gru- y las condiciones sépticas de la cavidad peritoneal.
po programado, el 66% de las laparotomías fueron Este concepto nos llevó durante los primeros
negativas. Diferencia estadísticamente significativa. años de nuestra experiencia (sin quererlo) a so-
La estadía hospitalaria y los costos fueron me- breindicar el procedimiento, situación referida por
nores en el grupo de laparotomías según demanda. muchos expertos y de la que nuestro grupo no fue
En el año 2013, Trastulli y cols. realizaron un pro- la excepción.
tocolo de revisión (Cochrane Database) para evaluar La mejor comprensión de los aspectos fisiopa-
los resultados de estas estrategias en el manejo de tológicos sistémicos que rodean al paciente con
las peritonitis secundarias. Los objetivos fueron me- abdomen agudo peritoneal grave modificó nuestros
dir mortalidad en los primeros 30 días y el impacto conceptos.
económico de estas estrategias. Aproximadamente desde 1995 a la fecha, nues-
Los resultados de tal revisión son muy similares tra conducta es dejar el AA y C y realizar cirugía de
a los informados por Van Ruler y cols.73. reexploracion programada, en los casos de sepsis
Para Coccolini y cols.76, en un artículo del año abdominal grave, con severa repercusión sistémica
2015, la cirugía para segunda mirada tiene las si- (shock séptico o falla multiorgánica), HIA o SCA.
guientes indicaciones: Tenemos la plena convicción de que los lavados
• cuando una laparotomía en curso se detiene y se y drenajes sucesivos de sustancias tóxicas (citoci-
cambia a una estrategia de control de daños, por nas) y detritos mejoran el síndrome de respuesta
condiciones fisiológicas desfavorables, inflamatoria sistémica y disminuyen la mortalidad
• hemorragias no susceptibles de tratamiento com- temprana. En nuestra casuística, las patologías que
pleto, más comúnmente requirieron una segunda explo-
• isquemia intestinal extensa con resección y cie- ración fueron la necrosis pancreática infectada y la
rre de los cabos intestinales abandonados en la isquemia mesentérica aguda grave.
cavidad (anastomosis/estoma diferido), Para el resto de los casos de peritonitis graves
• lesión hepática grave que requiera packing, (sin shock séptico o falla multiorgánica, sin HIA o
• necesidad de trasladar a estos pacientes a centros SCA), realizamos el cierre primario de la cavidad
de mayor complejidad76. abdominal.
Massimo Sartelli y cols., en un documento de Eventualmente indicamos una laparotomía adi-
posición de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emer- cional según evolución clínica (demanda). En con-
gencia del año 2015, concluye que: “laparotomía por clusión, nuestro grupo prefiere las relaparotomías
demanda es la estrategia preferible en pacientes según demanda siempre y cuando consideremos
con peritonitis severas”62. que el tratamiento inicial fue suficiente para tener
Esta conducta reduce el número de laparotomías el control de la cavidad abdominal y no existan
en blanco, disminuye el tiempo de internación y los condiciones o factores de riesgo para desarrollar
costos. shock séptico, falla multiorgánica, HIA o SCA.
Coincide con otras publicaciones en recomendar Un aspecto que consideramos fundamental en
la laparotomía programada en: la estrategia de relaparotomía según demanda es
• cirugía de control de daños, el control evolutivo del paciente. Este control debe
• lesiones viscerales inadvertidas o hemorragia no ser meticuloso, frecuente y tener una sola conducta
controlada en la primera cirugía. de seguimiento.
Después del análisis exhaustivo de estas co- Si el paciente presenta deterioro clínico y desme-
municaciones y de nuestra experiencia, consi- jora, se impone la exploración. Consideramos que en
deramos necesario realizar algunas considera- este punto se generan dos problemas.
ciones. El primero es que las condiciones que determinan
Coincidimos en efectuar la reexploración pro- el deterioro clínico de un paciente no están defini-
gramada en cualquier condición patológica (trau- das; por lo tanto, están sesgadas por la subjetividad
mática o infecciosa), que lleve al cirujano a optar del operador. La inexperiencia del cirujano puede
por una cirugía de control de daños en la primera ser perjudicial.
intervención. El segundo es el criterio del cirujano que sigue a
En esta situación, la segunda laparotomía más estos pacientes cuando no es el mismo que indicó
que una indicación electiva es parte del protocolo esta estrategia en la primera intervención.
de atención de los pacientes in extremis fisiológico. El enfermo pasa de una guardia a otra, evaluado
La discusión se genera en los pacientes con perito- por especialistas con criterios distintos.
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Dadas las condiciones laborales de nuestro país, En lo concerniente a la indicación profiláctica

especialmente en el área de atención pública, esta del AA y C consideramos que hay dos escenarios
situación es más común de lo que se piensa. posibles: el paciente que no tiene indicación inicial
Finalmente, cualquiera de estas condiciones ge- de cirugía y el operado antes del cierre de una la-
nera demora en la indicación de la reexploración, parotomía.
pérdida de oportunidades y malas consecuencias
para el paciente. Indicación profiláctica del AA en el paciente no
Por último, si analizamos nuestra experiencia operado
en la indicación del AA y C y las reexploraciones
programadas, estos procedimientos han ido dismi- Esta condición incluye aquellos pacientes con SCA
nuyendo en los últimos años. secundario a una causa que, de por sí, no requiere
Creemos que concurren para justificar esta afir- cirugía, es decir, SCA no mediado por trauma, infec-
mación varios factores: ciones intraabdominales o hemorragias.
1) El gran desarrollo de los métodos por imágenes La mayoría de los autores coinciden en indicar la
(endoscopia, ecografía y tomografía compu- descompresión por medio de laparostomía cuando:
tarizada) y su aplicación en la evaluación del • La HIA es refractaria al tratamiento médico.
abdomen en el posoperatorio inmediato fue • Los valores de PIA son = o > 20 mm Hg.
determinante. • El PH es = o < 7,30.
De esta manera se llegó al diagnóstico en etapas • La PPA es < 50 mm Hg.
tempranas de las complicaciones (preclínicas), • Se presentan signos clínicos incipientes o esta-
con menor compromiso del estado general del blecidos de FMOS.
paciente. Los pasos por seguir ante la HIA o el SCA inmi-
2) La cirugía percutánea resolvió casos complejos nente son:
(colecciones líquidas o abscesos) con mínima • Optimizar la perfusión sistémica.
invasión. Procedimientos que hubieran requerido • Mejorar el funcionamiento de órganos o sistemas
laparotomías se resolvieron en la sala de imáge- en falla.
nes o de terapia intensiva. • Instaurar las medidas específicas para disminuir
3) La laparoscopia colaboró en resolver complica- la PIA (sedación, analgesia, relajantes musculares,
ciones con mínima lesión parietal y respuesta hemofiltración, diálisis, reanimación controlada,
inflamatoria del paciente, incluso en casos con proquinéticos, sonda nasogástrica o colónica,
laparotomías convencionales primarias. paracentesis o drenajes percutáneos).
Para concluir podemos afirmar que: “a pesar de Si estos procedimientos no tienen éxito, está
los formidables avances referidos anteriormente, si- indicada la descompresión quirúrgica por medio
guen siendo el criterio, la experiencia y la prudencia del AA.
del cirujano el factor más importante en la decisión Las indicaciones referidas y esta sistemática de
de proponer una relaparotomía programada o por tratamiento tienen una recomendación de Grado 1B
demanda, luego del abordaje inicial de una perito- y son aceptadas por la WSACS desde la reunión de
nitis secundaria grave”. consenso del año 20134.
De Waele y cols. consideran que la descompre-
Indicaciones profilácticas del AA y C sión abdominal debe efectuarse cuando se establece
que la HIA es la causa principal de disfunción orgá-
La prevalencia del SCA postraumático, por sepsis nica64,81,82.
no controlada o por hemorragia abdominal masi- El escenario habitual donde el cirujano toma la
va, ha disminuido drásticamente en los últimos 20 decisión de laparostomizar a un paciente está dado
años4,75,76,80,90. por: valores de PIA entre 20 y 25 mm Hg o más, dis-
La atención en centros especializados en trauma- función orgánica grave, ventilación mecánica asistida,
tismo, el diagnóstico temprano de la HIA, el cono- oliguria o anuria y shock.
cimiento de los factores de riesgo para desarrollar Un aspecto importante para considerar es que el
el SCA, las medidas y procedimientos clínicos de deterioro de la función de los órganos y el aumento
tratamiento y la cirugía de control de daños (en la de la PIA deben estar vinculados en el tiempo, situa-
cual el AA es el eslabón fundamental) han actuado ción a menudo difícil de juzgar, ya que otros condi-
eficazmente reduciendo la mortalidad temprana a cionantes pueden ser responsables de la disfunción
causa de la disfunción multiorgánica. orgánica sin modificar la PIA.
Algunas series muestran descensos del 40% a Esta es otra razón para iniciar la monitorización
menos del 5% de mortalidad en estas situaciones. de la PIA lo más temprano posible en los pacientes
Cuando los protocolos de trauma o urgencias no en riesgo.
son tan avanzados, la probabilidad de tener HIA o El aumento desmesurado de la PIA y la falla mul-
SCA luego del ingreso en la UCI es del 40%. tiorgánica pueden ocurrir en pacientes quirúrgicos
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 59

(posoperatorios), pero también en pacientes que no En la experiencia de P. Mentula y A. Leppäniemi,

han sido sometidos a cirugía. los más habituales son el edema visceral o retro-
En este último grupo, la decisión de realizar la peritoneal por shock, la inflamación o reanimación
descompresión abdominal generalmente se atrasa, con líquidos, la distensión de asas intestinales y los
ya que la mayoría de los cirujanos siguen siendo cierres de pared con desmedida tensión90.
reacios a abrir un abdomen sin ninguna patología El cierre de la pared abdominal con tensión ha
quirúrgica. sido un problema quirúrgico durante muchos años.
Sin tratamiento quirúrgico, la mortalidad es del Cerrar el abdomen bajo esa condición puede gene-
100%. rar isquemia, inadecuada cicatrización posterior y
La descompresión abdominal mejora la supervi- síndrome compartimental.
vencia de estos pacientes con tasas de mortalidad La isquemia puede llevar a necrosis tisular, conta-
entre el 29 y el 60%, según la causa y la gravedad minación e infecciones graves de la pared abdominal
del caso. y resecciones parietales amplias que motivan más
Los resultados mejoran aún más cuando la des- pérdida de tejidos.
compresión se realiza en pacientes con PIA infe- Este sufrimiento parietal predispone a la eventra-
riores a 20 mm Hg, sin distrés respiratorio ni falla ción aguda y la evisceración.
multiorgánica. Enfrentado a este escenario, el cirujano debe
decidir dejar el abdomen abierto.
Indicación profiláctica del AA al final de la Una medida razonable pero, en general poco
laparotomía efectuada, es la toma de la presión intraabdomi-
nal (intravesical) en quirófano luego de cerrada
El análisis de esta indicación muestra dos aspec- las fascias.
tos claramente contrapuestos. Por un lado, gran Matano y cols. recomiendan dejar el abdomen
aceptación en los casos de trauma abdominal grave abierto y contenido cuando los valores de PIA sean
y, por el otro, una importante discusión en los casos = o > 12 mm Hg 90.
de sepsis abdominal severa. El valor de corte en esta serie fue menor que el
En los casos de traumatismos graves, las condi- indicado habitualmente (= o > 20 mm Hg) por este
ciones fisiológicas del enfermo son las que marcan y otros autores, para descomprimir síndromes del
la necesidad de una cirugía abreviada y dejar el AA compartimento abdominal. Las presiones intraab-
para completar los procedimientos quirúrgicos en dominales cercanas a los 12 mm Hg mostraron, en
etapas posteriores. su estudio, disminución de la mortalidad y un mayor
La presencia de hipotensión profunda, acidosis, porcentaje de cierre temprano. Para los autores
hipotermia y coagulopatía, que llevan al paciente al “cuanto antes hacerlo, mejor”.
agotamiento y al extremis fisiológico, es un paráme- Coccolini y cols. enfatizan: 1) sería ideal medir
tro de referencia para la indicación profiláctica de la la PIA al final de una cirugía para control de daños
cirugía de control de daños y el AA y C. aunque es técnicamente difícil, 2) aceptar valores de
Desde principios de los años ochenta, los ciruja- presión intraabdominal = o > 12 mm Hg para decidir
nos especializados en trauma y principalmente las dejar el AA como prevención del SCA posoperatorio.
Asociaciones Científicas se ocuparon de consolidar, Pero asegurarse de que todas las medidas de des-
sistematizar y difundir las pautas básicas para la im- compresión menos cruentas (médicas, endoscópicas
plementación del AA en pacientes con traumatismos o percutáneas) hayan fracasado76.
graves. Hoy en día son ampliamente aceptadas en Varios autores que comentaron estos artículos
todo el mundo. alegan que los buenos resultados presentados por
La indicación profiláctica del AA y C al momen- Mentula y cols. se deben a que bajaron ostensible-
to de cerrar una laparotomía por abdomen agudo mente el valor de corte de la PIA (= o > 12 mm Hg)
no traumático como prevención del síndrome del para indicar la laparostomía.
compartimento abdominal es una decisión difícil de Refieren además que esta tendencia a disminuir
tomar. En esta instancia, el cirujano debe considerar los valores de PIA observada en los últimos años se
los factores que pueden generar HIA posquirúrgica, si debe a que los cirujanos entendieron y aceptaron la
decide cerrar el abdomen. Las condiciones de riesgo gravedad del SCA.
propias de la cavidad y de la pared abdominal ya han En un documento de posición de la WSES del año
sido ampliamente analizadas. 2015, Massimo Sartelli sostiene que el tratamiento
Los factores de índole general que pueden ge- más eficaz es reconocer y tratar tempranamente a
nerara SCA no deben ser omitidos por el cirujano. los pacientes con factores de riesgo de SCA.
Los más determinantes son: obesidad, enfermedad Enfatiza que “la mayoría de las veces, el cirujano
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), necesidad de indica la descompresión abdominal basado en su
respiración mecánica asistida en el posoperatorio criterio intraoperatorio y no en la medición de la
inmediato, sepsis y/o FMOS. PIA al término de la cirugía”.
 60 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

Preguntamos en la encuesta nacional si los ciruja- el 9%, urgencias vasculares y hemorragias en el 12%
nos medían la PIA en el quirófano luego de cerrar la y trauma en el 20%.
pared abdominal para decidir cambiar de estrategia Esta presentación aunque preliminar permite
y dejar el AA. hacer algunas consideraciones.
La respuesta fue casi unánime: NO. El trabajo de Coccolini y cols. muestra la utili-
Ari Leppäniemi, en su trabajo “Laparostomía: dad y la adhesión de los cirujanos a la estrategia
¿cuándo y por qué?”, cita los lineamientos enun- de control de daños y el AA y C en el tratamiento
ciados por Moshe Schein, uno de los más fervientes de las peritonitis graves (48% de los casos en este
defensores del AA. informe)15.
Para este autor “hay abdómenes que no pueden El dato es coincidente con los aportados por
cerrarse debido a la pérdida de pared abdominal, Acosta y cols.
el mal estado de las fascias o inflamación extensa Estos autores refieren que al menos el 50% de
del intestino o del retroperitoneo, y hay abdóme- los casos de AA informados en Europa derivan de
nes que no deben cerrarse para evitar el SCA o cuadros abdominales sépticos15.
para facilitar una nueva reexploración en 24 o 48 El traumatismo fue la segunda causa de AA en
horas posteriores”51. esta serie.
Para esta última situación, M. Schein se pregunta La encuesta realizada en nuestro país mostró los
“por qué bloquear la puerta por la que usted va a siguientes resultados:
entrar muy pronto”. 1) Ha indicado el Abdomen Abierto y contenido
A nuestro entender la indicación del AA como con mayor frecuencia en patología Traumática o
profilaxis de la HIA y el SCA es la indicación más no traumática (Infecciosa-hemorragias-isquemia)?
difícil a la que debe enfrentarse el cirujano en las (Contestaron 1066 cirujanos).
urgencias abdominales no traumáticas. La mayoría de los encuestados lo indicó en pa-
“No medimos la PIA al final de la cirugía con el tología no traumática (58.8%). 428 cirujanos solo lo
abdomen cerrado para decidir dejar el AA.” utilizaron en patología traumática (41.2%).
Si bien es cierto que se pueden objetivar con 2) En patología no traumática, la causa más fre-
seguridad las causas y los factores de riesgo de cuente fue la peritonitis fecal difusa, la necrosis pan-
SCA, determinar el momento oportuno para dejar creática infectada, la isquemia intestinal aguda gra-
el AA marca la diferencia en la evolución final del ve, el aneurisma de aorta abdominal roto u otras?.
enfermo. (Contestaron 1058 cirujanos)
Compartimos las indicaciones que se han comen- Las causas más frecuente fue la peritonitis fecal
tado anteriormente para indicar un laparostomía difusa (74.6%) y le siguieron la necrosis pancreáti-
profiláctica. ca infectada (17.3%), la isquemia intestinal aguda
Estamos totalmente convencidos de que es el grave (6.9%), el aneurisma de aorta abdominal roto
estado fisiológico del paciente el principal pará- (0.6%) y otras causas (0.3%).
metro para indicar la necesidad de efectuar una
estrategia de control de daños y dejar el abdomen Ventajas y desventajas del AA y C
abierto y contenido.
Consideramos que el cirujano no debe ser un Las ventajas del AA y C radican en el cumplimien-
factor de riesgo al intentar el cierre forzado de la to de los objetivos que se plantea el cirujano cuando
cavidad abdominal51. decide implementar esta estrategia.
Por el contrario, debe ser prudente y equilibrado La más trascendente es disminuir la PIA y de esta
ya que decisiones apresuradas pueden ser riesgosas manera restablecer la fisiología general y la función
para el enfermo, pero las demoras injustificadas de órganos en falla.
pueden ser fatales. La descompresión quirúrgica del abdomen es el
único recurso que disminuye en forma efectiva y
Indicaciones del AA y C duradera la PIA1-4.
Este concepto es avalado por la mayoría de los
Resultados: en febrero de 2017, el IROA (Regis- autores especializados en numerosas comunicacio-
tro Internacional de Abdomen Abierto) publica los nes al respecto.
resultados preliminares de un trabajo observacional Los efectos de la descompresión sobre la morta-
y prospectivo, que incluye pacientes con un trata- lidad hospitalaria y la función de órganos han sido
miento de abdomen abierto15. poco considerados.
Se registraron 339 pacientes adultos, con una De Waele y cols. publicaron un estudio de revi-
edad media de 57 años. sión “Laparotomía descompresiva para el síndrome
Las principales situaciones para indicar el AA compartimental abdominal, un análisis crítico”36.
fueron: peritonitis severa en el 48% de los casos, Esta revisión incluye 18 artículos con información
pancreatitis grave en el 4%, isquemia intestinal en relevante sobre 250 pacientes tratados con laparos-
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 61

tomía descompresiva por SCA. Tenían SCA primario Habían ingresado en el estudio treinta y tres
174 pacientes y secundario 76. pacientes de los cuales 20 eran hombres.
El nivel de PIA para indicar la descompresión La fisiología aguda y crónica se midió con el APA-
fue muy variable: osciló entre 18 y 30 mm Hg; la CHE II con una media de 26 puntos.
laparostomía se efectuó entre 12 y 36 horas después La mediana de la PIA antes de la laparostomía
de la admisión. fue de 23 mm Hg.
En 17 de los 18 informes, la PIA descendió sig- Resultados: después de la laparostomía, la PIA se
nificativamente en el período posquirúrgico inme- redujo en forma significativa en todos los controles
diato. posoperatorios (P < 0,001).
La descompresión abdominal mostró un efecto La oxigenación mejoró en todas la mediciones
beneficioso al aumentar la presión arterial, reducir posteriores al procedimiento.
la presión venosa central, mejorar el gasto cardíaco, La mediana de producción de orina aumentó en
disminuir la resistencia periférica y al aumentar el comparación con los controles de base.
aporte de oxígeno tisular. Los dos factores de riesgo de mortalidad detec-
Estos resultados no fueron unánimes en los 18 tados fueron la edad avanzada y la necesidad de
artículos, aunque sí referidos por la mayoría de ellos. asistencia ventilatoria mecánica.
La función respiratoria mejoró significativamente En conclusión, la laparostomía descompresiva
en todos los estudios revisados. es eficaz en la disminución de la PIA en pacientes
La mayoría de los trabajos informaron incremento con SCA, dando lugar a una mejoría inmediata de la
significativo del flujo urinario después de la descom- oxigenación y la producción de orina.
presión. Los resultados de esta serie contemporánea son
La mortalidad informada fue del 49,2% mejores que los publicados por ese mismo grupo
(123/250). Sigue siendo alta en estos grupos de años atrás. Los autores atribuyen la mejoría a la
pacientes y resulta difícil analizar los factores con- evolución del conocimiento sobre la PIA y el SCA, el
dicionantes36. Los autores aducen, con muy buen papel que desempeña la sobrecarga de líquidos, las
criterio, que en estos casos se conjugan varias cir- mejoras en la gestión hemodinámica y cardiovascular
cunstancias: y, sobre todo, a que se está tratando la HIA en etapas
• enfermos muy comprometidos cercanos al extre- más tempranas.
mis fisiológico donde la laparostomía es un gesto Otra clara ventaja del método es aumentar la
de último recurso, complacencia de la pared abdominal mejorando su
• los sistema de puntaje de gravedad y mortali- capacitancia.
dad (muerte predecible) no siempre se pueden Reemplazar la pared abdominal por una malla
implementar o no están consignados en los in- o cualquier otro elemento sustitutivo, aumen-
formes, ta la capacidad abdominal, evita cierres con
• es imposible saber qué hubiera pasado con los tensión y eventualmente el SCA secundario o
pacientes fallecidos que no fueron sometidos a recidivante.
la descompresión. Dependiendo de la permeabilidad del material
De Waele y cols. concluyen que el SCA (primario utilizado se permitirá el drenaje de colecciones in-
o secundario) es buen respondedor a la laparosto- traabdominales. Si se agrega presión de aspiración
mía descompresiva. negativa y los nuevos sistemas de láminas radiadas
La PIA y el mal funcionamiento de algunos (ABThera®), el drenaje se facilita.
parámetros (respiratorios, cardiovasculares y re- De esta manera también se previene la formación
nales) mejoran, pero deben estudiarse otros que de colecciones residuales.
darían una visión más exacta de los beneficios de La simplicidad y rapidez de acceso a la cavidad
la laparostomía. en oportunidad de relaparotomías es otro beneficio.
Se necesitan trabajos con mayor información El ingreso en el abdomen puede hacerse re-
y rigor científico para poder sacar conclusiones moviendo la malla o a su través, cerrándola con
significativas36. un surget o con una prótesis con cierre de cre-
Por los artículos analizados hasta el momento mallera.
los resultados son variables e impredecibles81,82. Entre las desventajas de esta estrategia se des-
Diez años más tarde, De Waele, Malbrain, Ivatury criben:
y otros publicaron los resultados de un estudio de • desecación de la serosa intestinal,
cohorte observacional, multicéntrico y prospectivo, • adherencias intestinales (entre sí y con la pared
de pacientes adultos sometidos a una laparostomía abdominal),
descompresiva por SCA, evaluando los cambios de • íleo paralítico,
la presion abdominal, la morbilidad y la función de • disminución de la temperatura corporal,
órganos81,82,92-94. • fístulas enterocutáneas,
 62 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

• pérdidas de proteínas y estado hipercatabólico, po interdisciplinario de médicos con experiencia

• pérdida del dominio abdominal por retracción y tecnología de avanzada,
de las fascias, • prolongados períodos de internación,
• síndrome inflamatorio sistémico por reperfusión • mayores costos finales.
temprana, Algunas de ellas se deben al AA y otras al cierre
• riesgo de sangrado cuando la coagulación no está temporal de la cavidad abdominal.
completamente controlada, Las más trascendentes se analizarán en el Capí-
• mayor complejidad en la internación (UCI), nece- tulo VII: Complicaciones del abdomen abierto y del
sidad de personal de enfermería entrenado, gru- cierre abdominal temporal.

CAPÍTULO VI: CIERRE TEMPORAL DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

Una vez definida la indicación de dejar el abdo- A mediados de 2017 podemos decir que hemos
men abierto, la preocupación del cirujano radica en evolucionado sustancialmente en el tema, aunque no
determinar cuál es la mejor forma de conseguir la encontramos aún la forma ideal de lograr la oclusión
contención parietal temporaria. temporal de la cavidad abdominal91-114.
Mucho tiempo transcurrió desde la descripción Es nuestra intención, en este capítulo, realizar un
de W. Ogilvie en 1940 (gasas vaselinadas fijadas a relevamiento de los distintos materiales y métodos
los bordes de la aponeurosis) hasta nuestros días6. utilizados para el cierre abdominal temporal, con-
Las frecuentes y graves complicaciones referidas siderando sus posibles ventajas e inconvenientes.
en aquellos años (fístulas entéricas o eventraciones Finalmente analizaremos los resultados de los
complejas o ambas) condicionaron sobremanera la estudios de la bibliografía nacional e internacional,
utilización y la difusión de esta táctica. los de la encuesta, expondremos nuestra opinión al
Tal situación preocupó a los cirujanos, que se aboca- respecto y consignaremos los aportes del Dr. Claudio
ron desde entonces a encontrar el método que permi- Brandi como comentador invitado de este capítulo.
tiera evitar, o al menos disminuir, los efectos adversos.
Oswaldo Borráez se ocupó de este tema y defi- Definición
nió el abdomen abierto y su contención temporaria
como: “la herida más desafiante para el cirujano”14. Definimos el cierre abdominal temporal (CAT)
De Waele y cols. definen este escenario como como todo aquel procedimiento que, utilizando los
“la peor pesadilla de un cirujano y del paciente”36. tejidos propios del paciente, materiales protésicos
Afortunadamente mucho avanzamos en los últi- y/o sistemas o dispositivos mecánicos, sirve para lo-
mos cincuenta años. grar el cierre transitorio de la brecha laparotómica3,4.
El gran desarrollo tecnológico aportó mejores ma-
teriales protésicos, el uso de la aspiración continua y
luego las terapias por presión negativa; fueron tres Objetivos
hitos que mejoraron los resultados.
Así pasamos de las técnicas denominadas está- El cierre temporal de la cavidad abdominal tiene
ticas que solo contenían las vísceras abdominales a por objetivos:
dispositivos dinámicos que además permiten contro- • proteger el contenido abdominal de las lesiones
lar y evacuar líquidos y toxinas, evitan la retracción externas, la desecación y la evisceración,
de la pared, favorecen la cicatrización y mejoran las • proteger las fascias y la piel de la isquemia, la
tasas de cierre definitivo. infección y la retracción,
Sabemos que la elección del material para la oclu- • minimizar la pérdida de dominio abdominal,
sión temporal de la cavidad abdominal es de suma • permitir y controlar la salida de líquidos y detritos,
importancia en la evolución del paciente. • prevenir la formación de adherencias y fístulas,
En ese sentido, D. Demetriades enfatiza: “la elec- • ayudar a la expansión parietal para prevenir la
ción del tipo de contención abdominal incide sig- HIA y el SCA recurrente,
nificativamente en el desarrollo de complicaciones, • proporcionar una reexploración fácil y rápida,
en la supervivencia y en el tiempo hasta el cierre • facilitar el cierre definitivo.
parietal definitivo”56.
Daniel Wainstein en nuestro medio coincide con Materiales para la oclusión parietal (ventajas y
esta apreciación. desventajas)
Para Kreis y cols., “Con el tiempo ha quedado
claro que el resultado final de la estrategia se asocia Para efectuar el CTA se dispone de una numerosa
con el diseño y los materiales utilizados”. cantidad de materiales y procedimientos.
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 63

Algunos son históricos, aunque su conocimiento Se colocan pinzas de campo para aproximar la
puede, eventualmente, salvar una situación inesperada. piel de la herida, dejando los planos subyacentes
El material de características ideales debe cumplir (peritoneo y aponeurosis) sin suturar.
con los siguientes requisitos: Es económico y con alta disponibilidad.
• fácil manejo, Pero tiene inconvenientes de importancia como:
• aplicación rápida, evisceración, laceración e infección de la piel, re-
• sin reacción de cuerpo extraño, tracción de los planos profundos de la herida y,
• evitar adherencias, probablemente el más importante, la falla en el
• ser durable, control del SCA.
• de bajo costo. Cuando se sutura la piel como único gesto tera-
Ninguno de los materiales que utilizamos actual- péutico, comparte los beneficios y las complicaciones
mente cumple con todos ellos. de los cierres con pinzas.
Sin duda, el gran desarrollo biotecnológico de las Estos métodos no se utilizan en la actualidad.
últimas décadas produjo los adelantos más impor-
tantes en estos métodos. Suturas de retención
Las nuevas modalidades de tratamiento, como la
terapia de vacío y de presión negativa y los materiales Introducidas por Reid y cols. para evitar la evis-
sintéticos y biológicos, optimizaron las prestaciones y ceración.
fundamentalmente disminuyeron las complicaciones. Cuando se colocan en forma demasiado ajustada
generan varios problemas: isquemia y necrosis de la
Métodos de cierre abdominal temporal pared, aumento de la PIA y fístulas intestinales por
cizallamiento.
Dejar la pared abierta: esta táctica utilizada en la Aunque se recomienda colocarlas en forma ex-
década del veinte fue principalmente impulsada por traperitoneal, este gesto técnico no las exime de sus
los cirujanos franceses. complicaciones.
El objetivo es tratar la cavidad abdominal como Excepcionalmente usadas hoy en día.
un “gran absceso”, facilitando su amplio drenaje.
Altos porcentajes de fístulas digestivas fueron la Sistemas de reaproximación progresiva de la
consecuencia de su implementación. pared abdominal
El abdomen se cubría y contenía solo con el epiplón.
Fue rápidamente abandonado. Estos sistemas se fundamentan en la continua y
progresiva tracción de los tejidos para lograr final-
Solo colocación de gasas mente la aproximación fascial.
Hay varios elementos para lograr este cometido:
Fue el procedimiento más utilizado hasta la dé- mallas o suturas elásticas.
cada del 70. Algunos autores como Goodman y cols. colocan
Luego de terminada la laparotomía, varias gasas una lámina de plástico extendida hacia las goteras
húmedas no adherentes o hidrófilas se colocaban di- parietocólicas y asegurada a la fascia.
rectamente por encima de las vísceras. Estas láminas son transparentes y se colocan por
Sin realizar ninguna sutura se cubrían con apósitos debajo del peritoneo parietal. Esto permite el control
quirúrgicos. del contenido abdominal y evita las adherencias del
Las curaciones y los recambios de los materiales intestino.
se realizaban con intervalos de tiempo no superiores Si la evolución del paciente es buena y disminu-
a las 48 horas. ye la distensión visceral, la malla se afloja.
La permeabilidad a la salida de los fluidos intra- En ese momento se recorta el excedente y se
cavitarios era deficiente, al igual que la contención resutura la malla. De esta manera se traccionan
de la pared abdominal. los bordes de la herida hacia medial, acortando la
Se informaron con cierta frecuencia casos de separación aponeurótica.
evisceración y fueron descriptos porcentajes altos Conforme el paciente mejora se realizan nuevos
de fístulas intestinales (40%). recortes y resutura de los bordes.
Las heridas cerraban por granulación secundaria Los autores recomiendan este procedimiento en
con una gran debilidad de la pared abdominal, que pacientes en los cuales se suponen largos tratamien-
luego requería cirugías reconstructivas complejas. tos y varias exploraciones.
El sistema ABRA (Abdominal Reapproximation
Cierre solo de piel (pinzas o sutura) Anchor Sistem) es un sistema de aproximación di-
námica.
Es el método más sencillo para ocluir en forma Se colocan puntos (cordones gruesos de elastó-
temporaria la cavidad abdominal. meros-bandas elásticas) que toman el espesor com-
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pleto de la pared abdominal, a 5 o 6 cm por fuera Para Ribeiro Jr y cols. con esta técnica se logra
del borde de la herida operatoria que apoyan sobre una buena descompresión de la cavidad abdominal,
una base de siliconas que protege la pared. el control de los focos sépticos, y permite varias
Se coloca un film subperitoneal para impedir las revisiones.
adherencias y el contacto directo del intestino con Se describen como desventajas del método: evis-
la sutura. ceraciones, laceraciones de la pared por los puntos
A medida que se reduce el edema y disminuye la de fijación, altas tasas de adherencias de las vísceras
presión intraabdominal, los puntos se van ajustando a la pared abdominal, fístulas entéricas, mal manejo
progresivamente. de los fluidos intraabdominales, contaminación ex-
Permite el acceso en forma periódica a la cavidad terna, formación de abscesos, retracción parietal y
para lavado y control. hernias incisionales complejas.
A diferencias de otros tipos de cierre por aproxi- En el año 1995, O. Borráez modificó su técnica14.
mación, el ABRA mantiene la integridad de la pared Coloca en primer término una amplia lámina no
ya que no requiere fijación. adherente en contacto con las vísceras, ampliamen-
Con cualquiera de estos dos métodos (mallas o te extendida hacia los laterales de la herida.
suturas dinámicas), a medida que las condiciones La finalidad de este cambio es evitar que el
intraabdominales mejoran, se ajustan las suturas o intestino forme adherencias con el peritoneo y de
se recorta la lámina, reaproximando en forma pro- esta manera permitir el ingreso fácil enla cavidad
gresiva los bordes fasciales. en futuras reexploraciones.
Por encima de esta lámina coloca la bolsa de
Cierre con cremallera polivinilo y la fija a la pared.
El autor refiere haber tratado de esta forma los
El método consiste en sujetar un cierre con cre- últimos 554 pacientes de su serie (1254 casos en
mallera directamente a la piel, dejando la aponeu- total) con mejores resultados.
rosis sin cerrar.
Algunos autores sugieren sujetarla a los bordes Visceral packing
de la aponeurosis, para prevenir su retracción, o a
una prótesis. Técnica descripta por Vender y cols. en 1994.
Permite el acceso rápido a la cavidad abdominal Se coloca una lámina de polietileno sobre el in-
en pacientes que van a recibir varios procedimientos testino, por encima un pack de gasas y luego 4 o 5
quirúrgicos. suturas de retención.
Hace años fue recomendada en casos de isque- No es un buen procedimiento para controlar las
mia intestinal y necrosis pancreática infectada. pérdidas de fluidos, requiere curaciones repetidas
Pero las complicaciones producidas por las mallas y tiene complicaciones. Actualmente no se utiliza.
(fístulas) limitaron fuertemente su utilización.
Vacuum pack
Bolsa de Bogotá
Procedimiento descripto por Brock y cols. en 1995
Fue utilizada a partir de marzo de 1984, cuando y modificado por Sherk y cols. en 1998.
Oswaldo Alfonso Borráez, residente de segundo año Se basa en los mismos conceptos que el visce-
de cirugía del Hospital San Juan de Dios de Bogotá, ral packing, ya que consiste en colocar una lámina
colocó una bolsa plástica para ocluir la brecha lapa- de polietileno multifenestrada en contacto con las
rotómica en un paciente traumatizado, en su tercera vísceras, luego un apósito quirúrgico y agrega dos
reexploración14. drenajes aspirados que se sacan por contraabertura.
En sus comienzos, la técnica consistía en co- Por encima se coloca una lámina adhesiva que sella
locar una bolsa estéril de polivinilo, similar a las la totalidad de la herida.
utilizadas para almacenar sueros o irrigaciones Barker y cols. en 1995 informan sobre esta técnica
urológicas, en contacto con las vísceras, libre de con el término “envasado al vacío”. Para los autores,
toda tensión y suturada a los bordes de la herida el vacuum pack es el cierre abdominal temporario
(piel o aponeurosis). con mejores prestaciones ya que: a) contiene y pro-
Las mayores ventajas del material son: a) amplia tege a las vísceras de la desecación y de las lesiones
disponibilidad, b) fácil y rápida colocación y c) su mecánicas, b) previene las adherencias, c) minimiza
implementación no requiere gran experiencia del el daño de la pared abdominal y la contaminación
cirujano. del peritoneo y de la herida, d) controla la pérdida
Además, por ser transparente, permite visualizar de fluidos, e) disminuye la PIA en forma efectiva, e)
el interior de la cavidad abdominal y vigilar las carac- es de fácil colocación y f) se realiza con materiales de
terísticas del líquido acumulado. La bolsa debe ser uso cotidiano.
cambiada en cada exploración. Se describen fístulas hasta en un 17%.
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Es un procedimiento seguro, económico y que • mejorar la perfusión sanguínea local y el aporte

controla bien la pérdida de colecciones. de nutrientes a la herida,
• acelerar la proliferación celular y por ende el creci-
Cierre asistido por vacío miento de tejidos de granulación y la angiogénesis,
• disminuir la concentración de bacterias en la
La técnica de vacío para la curación de heridas herida,
fue desarrollada por científicos rusos. • reducir las dimensiones de la brecha laparotó-
Alternativa terapéutica que permite realizar una mica.
cobertura parietal hermética y aspirativa. La circulación a nivel local se estudió por ecogra-
Es un sistema de cierre no invasivo que utiliza fía Doppler.
una presión negativa controlada (subatmosférica), En los pacientes sometidos a TPN se redistribuye
intermitente o continua, sobre la herida. el flujo a nivel de la herida, disminuye a nivel de los
Argenta y Morykwas en los años 90 desarrollaron bordes y aumenta en los tejidos circundantes.
una esponja de poliuretano de poro abierto que si- El mecanismo de acción no es bien conocido aún,
tuaban por encima de la herida abierta, colocaban pero estaría asociado a los niveles de hipoxia tisular.
un tubo de drenaje conectado a un sistema de vacío A nivel celular favorece la proliferación de nuevos
y lo cubrían con un apósito quirúrgico. fibroblastos, provocando la formación más rápida de
En nuestro país, Fernández y cols. (1980) del tejido de granulación y aumento de la angiogénesis
Hospital Churruca Visca fueron los primeros en di- local.
fundir los beneficios de esta técnica, pero para el A nivel tisular disminuye el edema, mejora la
tratamiento de las fístulas enterocutáneas o ente- perfusión tisular y mantiene la herida con una hu-
roatmosféricas115. medad adecuada.
Posteriormente, Daniel Wainstein presentó una Este sistema permite la eliminación de fluidos
serie de publicaciones ratificando las bondades del de la herida y de la cavidad abdominal (toxinas),
procedimiento en estas situaciones75, 152. disminuyendo la carga bacteriana.
En el año 1996 se inicia la comercialización del Los sistemas de TPN de origen comercial (fun-
uso de las terapias por presión negativa (TPN) bajo damentalmente ABThera) se muestran con mejores
la denominación de vacuum assisted closure (VAC). resultados finales en cuanto a mortalidad que otros
Las TPN han marcado un importante punto de métodos utilizados.
inflexión, significando el mayor avance en las técnicas Su mayor capacidad de absorber líquidos (citoci-
de cierre parietal temporal103,104,18,109-111,114,146,157. nas) de todos los sectores de la cavidad abdominal,
El método consiste en colocar una lámina no favorecen la evolución, disminuyendo la respuesta
adherente multifenestrada cubriendo las vísceras inflamatoria generalizada y la falla multiorgánica.
abdominales, extendiéndola lateralmente hasta las Kirkpatirk y cols., en varias publicaciones, refren-
goteras parietocólicas, hacia arriba hasta los espacios dan estas consideraciones.
subfrénicos y hacia abajo hasta la pelvis menor. Con Además reduce la gran deformación de la pared
esto se logra evitar las adherencias del intestino al abdominal abierta.
peritoneo parietal y mejorar la aspiración de líquido. La presión negativa contrae los apósitos colo-
Por sobre esta lámina se colocan una esponja de cados en la herida en las tres dimensiones, aproxi-
poliuretano, gasas hidrófilas, guata u otros sofistica- mando los bordes y disminuyendo la superficie del
dos polímeros, cubriendo la totalidad de la brecha defecto y la tensión de las fascias44.
laparotómica. Los dos sistemas de vendajes de presión negativa
Esta curación se hermetiza colocando una lámina comercializados en nuestro país son el apósito abdo-
autoadhesiva, que debe cubrir la piel más allá de los minal VAC Renasys AB® y el ABThera®.
10 cm del borde externo de la herida. Los dos sistemas comparten aspectos técnicos
A través de un pequeño orificio se coloca el sis- y el mecanismo de acción. La diferencia a favor de
tema de aspiración, que es conectado a una bomba ABThera es que la capa protectora visceral (polieti-
computarizada de presión negativa. leno multifenestrado) es doble, más amplia y tiene
Al comienzo del tratamiento se recomienda incorporados entre ambas hojas, en forma radiada,
utilizar una presión negativa continua entre 125 y seis brazos de espuma de poliuretano que rodean el
175 mm Hg. contenido visceral y llegan hasta la profundidad de las
Se aconseja el recambio de la curación cada 3 a goteras parietocólicas y la pelvis (Fig. 31). Por encima
5 días. de esta se coloca un disco de espuma de poliureta-
En la práctica, este intervalo es muy variable y no que cubre la superficie cruenta de la herida. Se
depende de la patología causal, del estado y la ne- hermetiza la curación con una lámina autoadhesiva.
cesidad de cada paciente. En el dispositivo VAC, sobre la lámina protectora
Los fundamentos de este sistema se basan en se coloca solamente un disco de poliuretano de
cuatro pilares: tamaño adaptable.
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Materiales sintéticos o biológicos

La utilización de biomateriales para el cierre tem-

poral del abdomen es una práctica frecuente desde
que W. Oglvie la implementara en 19406.
Es un método eficaz, de simple ejecución, que
permite un rápido acceso a la cavidad abdomi-
nal91-93,97-103,106-108,111-114.
Además, algunas prótesis pueden quedar en el
lugar del implante primario e incorporarse a los
tejidos favoreciendo el cierre definitivo.
Una malla de características ideales debe cumplir
con los siguientes requisitos (Criterios de Cumber-
land ampliados):
1) poseer una alta resistencia tensil,
2) ser químicamente inerte,
3) no sufrir modificaciones por los fluidos corporales,
4) producir mínima reacción inflamatoria,
Figura 31. Sistema de vacío y aspiración con brazos que 5) adecuada interacción con el proceso de cicatri-
aumentan la absorción de líquidos desde los parietocólicos zación,
y el Douglas. 6) no generar reacciones inflamatorias ni de cuerpo
extraño,
Esta diferencia (seis brazos + un disco central 7) no ser carcinogenéticas,
vs. un solo disco central) hace que la presión ne- 8) ser resistente a las deformaciones mecánicas,
gativa se ejerza de una manera distinta en uno y 9) ser fabricada en formas y tamaños adecuados a
otro sistema, a favor de una mejor aspiración de las distintas necesidades,
líquidos contaminados, citocinas y detritus en el 10) ser esterilizable y reesterilizable,
ABThera. 11) de bajo costo.
Las desventajas de los métodos comerciales de Varios tipos de mallas sintéticas de reparación per-
TPN están referidas a la curva de entrenamiento nece- manente o transitoria están disponibles comercialmente.
sario para su colocación, la disponibilidad y los costos. De acuerdo con los estándares internacionales se
Comparados con otros procedimientos disminu- las puede clasificar según:
yen los días de internación y mejoran la calidad de • el tamaño de sus poros (macroporosas y micro-
vida del enfermo. porosas),
Las complicaciones no son frecuentes cuando • su absorción tisular (irreabsorbibles y absorbi-
el sistema se utiliza correctamente. Se publicaron bles),
dolor e irritación de la piel, infecciones locales por • la rugosidad (rugosas y lisas),
saturación y colonización de la esponja, hemorragias • su peso (pesadas, livianas y ultralivianas),
y retracción de ostomías. Además se las puede dividir atendiendo la indi-
Ciertas complicaciones graves, como las fístulas cación de su uso:
enterocutáneas o enteroatmosféricas, son muy poco • reparación en interfase tejido/tejido, sin contacto
frecuentes. Algunas series informan porcentajes en- con vísceras,
tre el 0 y el 15% (7% promedio). • reparación en contacto con el peritoneo visceral.
Se han relatado casos de aumento de la PIA luego El tamaño de los poros es un aspecto muy impor-
de la implementación del cierre temporal con las tante para tener en cuenta.
terapias de presión negativa. Varios estudios experimentales han demostrado
Al generar el endurecimiento de los materiales que el diámetro del poro influye en la flexibilidad,
de la curación, esta se comporta como una es- el anclaje, la infiltración celular de la malla, y en
tructura rígida e inextensible (falsa pared), que no la angiogénesis. A mayor tamaño del poro mayor
permite la distensión de la pared abdominal, de resistencia a las infecciones.
ser necesaria. Las mallas se pueden clasificar en: a) sintéticas
Por esta razón es imprescindible hacer una mo- irreabsorbibles, b) sintéticas reabsorbibles, c) com-
nitorización estricta de la presión intrabadominal puestas y d) biológicas.
posoperatoria (intravesical).
Algunos autores contraindican la implementación Mallas irreabsorbibles
de las TPN en cuadros de shock refractario, sangra-
dos parcialmente controlados y en la cavidad con Entre las irreabsorbibles están las macroporosas y
secreciones muy espesas (materia fecal). rugosas como el polipropileno (PP) y el poliéster y las
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microporosas y lisas, como el politretrafluoroetileno No fue muy utilizado en la Argentina como mé-
expandido (PTFEe). todo para la oclusión temporal del abdomen luego
El polipropileno es un polímero derivado del del AA.
propano. Se presenta bajo distintas variedades de
tamaño, peso (pesado, liviano y ultraliviano) y tipo Mallas reabsorbibles
de trama (monofilamento y multifilamento).
Los primeros en utilizar la malla de polipropileno Dentro de este grupo, las más utilizadas son la
fueron Usher y Cannon en 19598,9. poligalactina 910, el ácido poliglicólico y el Gore
Schnitt y cols. refieren la utilización en heridas de Bio-A®.
guerra infectadas. La poligalactina 910 y el ácido poliglicólico son
En nuestro país, desde 1975 en adelante, Beve- elementos flexibles y fáciles para trabajar, además
raggi y cols., Ortiz y cols., Corbelle y cols. publicaron de resistentes a la infección, por lo cual su empleo
en la Revista Argentina de Cirugía su experiencia con se justifica en terrenos contaminados.
la utilización de mallas de PP en peritonitis genera- La adherencia a las vísceras es francamente me-
lizadas graves 10-12. nor que con las mallas irreabsorbibles.
Como bien refiere C. Brandi, algunas de sus con- Aun así, se describen fístulas intestinales entre el
sideraciones mantienen vigencia aún hoy23. 5 y el 11% de los casos.
Está ampliamente demostrado que las mallas de Se describen desgarros de la malla en el lugar
polipropileno monofilamento (PP), por su mayor rugo- de la fijación.
sidad y macroporosidad, permiten el mejor drenaje de En menos de un año, la malla se absorbe por
colecciones intraabdominales, toleran mucho mejor la completo.
infección y generan más tejido de granulación. No debe utilizarse como único material protésico
Esta mayor interacción con el organismo produce en cierres definitivos.
también firmes adherencias con el intestino, paso En nuestro país S. Perera y cols., en 1985, reco-
inicial al establecimiento de fístulas enterocutáneas. mendaron colocar mallas reabsorbibles en casos de
Si bien algunos autores refieren fístulas hasta en peritonitis generalizadas graves, fístulas intestinales,
un 45% de los casos, la mayoría de las series relatan cierres laparotómicos con tensión e infecciones se-
entre un 6 y un 20%. veras de la pared abdominal.
Se han descripto otros factores adversos como
seromas, rechazo, infección, migración del material Prótesis compuestas
y extrusión e inclusión en órganos intraabdominales.
Su utilización es hoy en día casi nula como cierre Estas prótesis resultan de la fusión de distintos
temporal abdominal en los casos en que debe ser materiales, tratando de priorizar las ventajas y mi-
colocada en contacto directo con el intestino. nimizar los inconvenientes de cada uno de los com-
La presencia del epiplón mayor permitiría inter- ponentes utilizados23.
poner un plano (omento parietal) entre la malla y las Han sido diseñadas para uso intraperitoneal.
vísceras. Esto protegería al intestino y disminuiría la Sus objetivos son lograr una buena integración
formación de fístulas. tisular protegiendo el intestino de adherencias y
El poliéster tienen alta resistencia tensil, es más fístulas.
flexible y maleable que el PP. Es bien tolerado por Presentan dos capas, una parietal o principal y
los tejidos, pero resiste mal las infecciones. otra visceral o secundaria. La parietal es no absorbi-
Se ha descripto elevado riesgo de fístulas ente- ble (poliéster o polipropileno) para lograr resistencia,
rocutáneas23. firmeza y mayor integración tisular. La visceral es
El politetrafluoroetileno expandido (PTFEe) ori- absorbible (poligalactina 910, ácido poliglicólico,
ginalmente fue utilizado para reparar eventraciones ácido hialurónico, PTFEe o colágeno) para protección
por vía laparoscópica23. del intestino23.
Este material, microporoso, flexible, blando, liso, Las más utilizadas son: polipropileno liviano +
impermeable, químicamente inerte, biocompatible pro- una capa de polidioxadona (Proceed®), polipropi-
voca escasa reacción inflamatoria ante cuerpo extraño. leno cubierto por una capa de ácido hialurónico +
Por su diseño microporoso y compacto no permi- carboximetilcelulosa (Supramesh®), poliéster mul-
te la visualización directa de las vísceras y por ende tifilamento y colágeno + polietilenglicol (Parietex®),
el control evolutivo de la cavidad abdominal. polipropileno y PTFEe (Composis®).
Como inconvenientes se refieren deficitaria inte-
gración a los tejidos y baja resistencia a las infeccio- Biológicas
nes y a fuerzas mecánicas23.
Se describen importantes seromas, migraciones e Prótesis que se obtiene del tejido conectivo ani-
infección de la prótesis. Estas situaciones obligan a mal (intestino delgado o dermis de porcino) y huma-
su remoción. Su costo es otro factor limitante. no (dermis cadavérica).
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Varias matrices acelulares han sido ofrecidas a ABThera + Parche de Wittmann) - (VAC - ABThera
nivel comercial para su implementación con resul- + malla de polipropileno o PDS).
tados diversos. • Mallas + cierres parciales y progresivos de la
Estos materiales son procesados de tal manera pared.
que se extrae el componente celular y solo queda Desde hace varios años, nuestro grupo ‒inde-
la matriz de colágeno extracelular. De este modo la pendientemente del tipo de cierre elegido (malla
prótesis mantiene la estructura y fuerza y pierde la o TPN solos o asociados)‒ realiza la aproximación
capacidad antigénica. progresiva de la pared con puntos que involucran la
Esta matriz colágena actúa como armazón y es aponeurosis y la piel.
invadida por el tejido conectivo del huésped, aproxi- En las sucesivas curaciones vamos ajustando las
madamente después de doce semanas de colocada. suturas sin producir tensión, para no generar isque-
Las recomendaban en sus comienzos para ser mia o necrosis de la pared.
utilizadas en terrenos infectados23. Una desventaja relativa de estos métodos es la
Los resultados mostraron una rápida absorción y necesidad de personal capacitado para efectuar el
altas tasa de recidiva. procedimiento y los recambios posteriores.
Distintos estudios no muestran diferencias con la
mallas reabsorbibles. Revisión de los resultados: ventajas y desventajas
Hay muy poca experiencia en la Argentina y
Latinoamérica con este material. Es muy difícil poder realizar un análisis crítico de
Las grandes ventajas referidas con respecto a los distintos procedimientos utilizados para el cierre
otros materiales sintéticos no se evidenciaron. temporal de la cavidad abdominal.
La durabilidad y los resultados funcionales se des- A nuestro entender, concurren para ello una
conocen. Los costos son otra limitante importante. serie de situaciones que determinan un impor-
tante sesgo en los resultados y las conclusiones
Parche de Wittmann publicadas.
Los más relevantes son:
El dispositivo cuenta con dos láminas, una de a) Las recomendaciones de los trabajos científicos
poliamida y otra de polipropileno fijadas a la pared, sobre estas técnicas y procedimientos surgen del
que se unen por aposición mediante un sistema análisis de:
Velcro®. • series con bajo número de casos,
Este método permite un rápido acceso a la ca- • comparaciones en poblaciones heterogéneas,
vidad abdominal, además de ejercer una tracción • numerosas técnicas (más las modificaciones
constante de la pared abdominal evitando su late- realizadas por cada autor),
ralización. • estudios no comparativos y sin grupo control.
Como desventajas se enumeran: a) mal drenaje b) La falta de dispositivos y elementos más sofistica-
de fluidos intraabdominales, b) riesgo de infección dos y costosos hace que el cirujano en numerosas
e isquemia parietal y c) altos costos. oportunidades utilice “lo que tiene” y no los
Es un elemento poco utilizado en nuestro medio. materiales que hubiera deseado.
c) Resultados muy variables en cuanto a los bene-
Métodos combinados ficios y complicaciones, aun utilizando la misma
técnica.
A partir del año 2006 comenzaron a publicarse d) Se adjudican al procedimiento morbilidad y mor-
experiencias con el uso combinado de distintos pro- talidad, que dependen de otras variables del
cedimientos, especialmente sistemas de tracción y paciente y no del método utilizado.
terapias de vacío. e) La influencia de las empresas comerciales en
La intención es potenciar los beneficios de cada mé- posicionar su producto.
todo con la pretensión final de mejorar los resultados. En conclusión, consideramos que los lineamientos
Esta modalidad de cierre fue ideado para aquellos terapéuticos y los elementos para utilizar siguen sien-
pacientes en los cuales el abdomen no podía cerrase do producto de los aportes de centros de atención
en períodos cortos de tiempo, con la intención de especializada y cirujanos de referencia con amplia
ayudar, en forma escalonada y progresiva, a disminur dedicación al tema.
el tamaño de la brecha laparotómica y facilitar el Como refiere D. Demetriades, “la elección de
cierre parietal definitivo. las técnicas de CAT sigue sin estar estandarizada
Las asociaciones más utilizadas en la actualidad son: y dependiendo de la experiencia y decisión del
• Tracción de las fascias mediada por mallas más cirujano”56,78.
terapia por vacio (Malla + VAC- ABThera). Para Yu-hua Huang y cols., “existe una falta de
• Terapias de vacío más un sistema de aproxima- manejo sistemático y ajustado en las indicaciones
ción dinámica (VAC - ABThera + ABRA) - (VAC - del AA y del cierre temporal del abdomen, por lo
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cual todavía la decisión depende del cirujano y de Se relataron complicaciones frecuentes y muchas
su experiencia”. veces graves.
Para un mejor entendimiento de esta revisión Evisceraciones, mal control de los fluidos, conta-
nos parece oportuno realizarla según la presentación minación e infecciones de la herida y de la prótesis y
cronológica de los distintos métodos de CAT que se grandes deformidades de la pared abdominal fueron
fueron utilizando. mayoritariamente descriptas.
La dividiremos en tres períodos: (1940-1995), Pero sin duda, las adherencias del intestino en-
(1995-2005) y (2005-2017). tre sí y a la pared abdominal y la fístula entrocutá-
nea (hoy denominada también enteroatmosférica)
1940-1995 preocuparon a los cirujanos de la época.
Esto motivó que el AA y la contención parietal
Durante toda esta etapa la atención del cirujano temporal pasaran de ser la conducta de elección a
se centró en proteger las vísceras expuestas y man- una gestión de último recurso, para el tratamiento
tener el dominio de la cavidad abdominal. de abdómenes muy contaminados.
Desde su inicio, este período estuvo influenciado La espada de Damocles que significaban las
por las comunicaciones de W. Ogilvie en 19406. complicaciones condujo a que, durante todo este
En el año 1979, D. Steinberg y cols. publicaron período, los cirujanos se esforzaran por investigar
su experiencia con la técnica de Ogilvie, en el trata- alternativas de oclusión parietal que tuvieran mejor
miento de 14 pacientes con peritonitis generalizada. rendimiento y menos complicaciones.
Estos autores, después de la laparotomía, cubrieron La necesidad y el ingenio también fueron tras-
las vísceras con gasas y utilizaron hilos de alambre cendentes en esta tarea.
que se iban ajustando conforme el enfermo evolu- Compuestos textiles de variada estructura, sutu-
cionaba. La mortalidad fue del 39%. ras de retención, pinzas quirúrgicas, láminas y mallas
Un estudio de J. H. Duff y cols., en 1981, utilizó de distintos componentes y características fueron
esta técnica en peritonitis generalizadas, cuando empleados con resultados variables.
otras operaciones habían fracasado y el abdomen Las comunicaciones de Uscher y Cannon (1959)
ya no podía cerrarse. La tasa de mortalidad fue acerca del uso de mallas de polipropileno como
del 38%. sustitutivo de la pared en infecciones intraabdomi-
Con el correr de los años, los cirujanos aceptaron nales causaron una verdadera revolución entre los
la técnica del AA para el tratamiento de las perito- cirujanos8,9.
nitis graves. Años más tarde, la bibliografía internacional se
Las tasas de mortalidad pasaron de ser mayores saturó de publicaciones referidas al uso de mallas
del 60% a ubicarse alrededor del 38%. de polipropileno.
En 1983, una nueva táctica de tratamiento para En nuestro medio, E. Beveraggi publicó su expe-
las peritonitis y la sepsis intraabdominal es introdu- riencia en 1975 y luego en 1981, sobre 109 casos de
cida por la literatura alemana, el llamado “etappen emergencias quirúrgicas abdominales tratadas con la
lavage o relaparotomía planificada”13,79. colocación de mallas de polipropileno (Marlex®)10.
Este procedimiento se indicaba cuando en la pri- El autor concluye: “el uso de mallas de Marlex
mera cirugía no se conseguía la resolución completa en emergencias quirúrgicas abdominales gravísi-
de la patología causal. mas ha demostrado en nuestra experiencia ven-
Los pacientes se reoperaban, cada dos o tres días, tajas relevantes que hacen que recomendemos
hasta que las condiciones de la cavidad peritoneal generosamente su aplicación en estas circuns-
mejoraban. tancias”.
Un estudio belga de 1983, sobre 42 casos, mues- Edgardo Torterolo publicó, en 1980, un estudio
tra como resultado una disminución del 73 al 36% en sobre 23 pacientes con peritonitis generalizadas o
la mortalidad utilizando esta modalidad terapéutica. sepsis parietal grave o ambas entidades simultá-
Así fue como el tratamiento por etapas de la cavidad neas61. En 22 casos utilizó tul de nailon y en uno
abdominal dejando el abdomen abierto y contenido polipropileno. Denominó el procedimiento “evisce-
con reexploración programada se convirtió en la ración terapéutica controlada”. Refirió tres casos de
estrategia más utilizada en los casos de sepsis ab- fístulas, solo una atribuible a la prótesis.
dominal no completamente controlada. Este autor recomienda interponer el epiplón ma-
Para muchos autores, la gran difusión del método yor entre las vísceras y la malla.
llevó a su sobreindicación, afirmación con la que El gran entusiasmo inicial con el uso de mallas
coincidimos plenamente. se apaciguó tiempo después como resultado de la
Cuando se creyó tener resuelto el problema de la aparición de complicaciones, algunas leves y de fácil
sepsis intraabdominal dejando el AA y C, surgieron manejo, otras graves (fístulas), con largos períodos
serios inconvenientes con los materiales utilizados de internación, daños colaterales, mayores gastos y
para el cierre temporal. alta mortalidad.
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Las adherencias entre asas y al peritoneo parietal el tul de novia o el microtul de nailon, hasta los más
también fueron una complicación frecuente y difícil sofisticados y costosos, entre los que se incluyen las
de tratar con las mallas irreabsorbibles. mallas sintéticas y los parches comerciales.
El desarrollo industrial (1960-1980) trajo al mer- Las cremalleras o la sutura directa de la malla se
cado nuevos componentes (sintéticos o biológicos), utilizaron cuando era necesario reingresar repetida-
con la intención de optimizar las prestaciones y mente en el abdomen, para lavados y drenaje.
disminuir las reacciones adversas. Fueron incor- Como conclusión de este período se puede decir
poradas láminas y mallas de distinta composición, que:
espesor, tiempo de absorción, integración tisular y 1) A pesar de las distintas variantes técnicas y los
permeabilidad. materiales empleados, las complicaciones (fístu-
La poligalactina 910, el ácido poliglicólico, el poli- las y adherencias) influyeron en las conductas y
tetrafluoroetileno extendido fueron los compuestos las preferencias de los cirujanos.
más destacados. 2) La fístula enterocutánea aumentó la mortalidad,
La baja integración a los tejidos y la menor ad- de por sí alta, en estos enfermos.
herencia visceral disminuyeron el índice de fístulas. 3) El cierre primario de la pared abdominal fue más
Pero el alto costo en nuestro país fue una limi- la excepción que la regla en este tipo de pacien-
tante. tes.
En líneas generales, estos materiales mejoraron 4) Los pacientes que sobrevivían quedaban con gran-
algunas prestaciones, aunque poco disminuyeron las des y complejos defectos de la pared abdominal.
complicaciones fistulosas.
Un hito trascendente en este período ocurre en 1995-2005
1984.
Se conoce la comunicación de O. Borráez “El Durante esta etapa se pasó de las conductas
reemplazo de la pared abdominal por una lámina pasivas de protección y dominio de las vísceras in-
de polivinilo suturada a la piel”14. testinales a sistemas activos, focalizados en preser-
“Este es el mejor ejemplo sobre la necesidad en var las condiciones del espacio peritoneal evitando
la urgencia y el ingenio de un cirujano, aplicado a las adherencias, mejorar el manejo de los fluidos
una decisión difícil”14. intracavitarios, las condiciones locales de la herida
La técnica se popularizó rápidamente por Latino- (granulación) y en evitar la retracción músculo-apo-
américa y se convirtió en el método de contención neurótica favoreciendo el cierre parietal temprano.
más utilizado. Este período tuvo tres grandes impulsos que, des-
Matoox lo difundió enfáticamente y se convirtió de distintos aspectos, mejoraron las técnicas del CAT.
en el cierre temporal de primera elección en los cen- Ellos fueron:
tros especializados de trauma de los Estados Unidos. a) El mejor conocimiento de la fisiopatología, el
A pesar de todo esta técnica recibió muchas crí- diagnóstico y el tratamiento del síndrome com-
ticas. partimental abdominal.
Para Daniel Wainstein, la bolsa de Bogotá es poco b) La gran aceptación y difusión de la cirugía de
duradera, ineficaz para la remoción de secreciones y control de daños.
para evitar la retracción de la pared abdominal75,152. c) La adaptación de los sistemas de vacío y presión
A pesar de ello, por ser económica, de fácil co- negativa para el tratamiento local de la herida
locación y accesible, fue la técnica más utilizada en laparotómica abierta.
estos años en las instituciones de mediana y baja El cierre asistido por aspiración, técnica conocida
complejidad. como “envasado al vacío”, comienza en 199591.
José Usandivaras y Federico Brahin son fervientes Basado en los conceptos del packing visceral,
defensores de este método; así lo expresan en una Car- se le agregan drenajes aspirados entre las capas de
ta de lectores a la Revista Española de Cirugía (2008)112. cobertura de la herida y la curación se hermetiza con
En el año 1993, Wittmann describe su técnica. una lámina autoadhesiva.
Brinda un rápido y cómodo acceso a la cavidad ab- Las ventajas de este método fueron ampliamente
dominal y disminuye la retracción de la aponeurosis comentadas en párrafos anteriores, lo cual nos exime
facilitando el cierre definitivo13. de repetirlas en este apartado.
No hubo gran experiencia en nuestro país con Es un procedimiento seguro y que logra un buen
este procedimiento. control de la pérdida de fluidos.
El costo fue un obstáculo en estos años. El problema que significó el alto costo de los sis-
Para fines de este período, la mayoría de los es- temas de TPN comercializados en los primeros años
pecialistas en nuestro país seguían los principios de se sobrellevó con la implementación de técnicas
Borráez (cierre temporal tipo silo) cubriendo la bre- “caseras”.
cha laparostómica con algún tipo de material sinté- Al final de la década del 90 se publican los pri-
tico14, desde los más económicos, como el polivinilo, meros trabajos que comparaban los beneficios de
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los sistemas VAC vs. los procedimientos conocidos fueron numerosas107,109,111. Todos ellas confirman los
hasta ese momento (bolsa de Bogotá, mallas y beneficios de este procedimiento.
otros)91,98. Batacchi y cols. compararon los resultados del
Todas las publicaciones fueron coincidentes en VAC vs. la bolsa de Bogotá, en pacientes con AA de
sus resultados. causa traumática94.
• El manejo de los fluidos se controló mejor. El tratamiento con VAC fue más eficaz en el con-
• La granulación de la herida fue más rápida. trol de la PIA, la normalización del lactato sérico,
• Las infecciones de la herida disminuyeron. el menor tiempo de ventilación asistida, el cierre
• Las fístulas entéricas fueron poco frecuentes abdominal más rápido y la estadía más breve en UCI
cuando se protegió el intestino con láminas o y en sala general.
mallas reabsorbibles. En el año 2013, Carlson y cols. publicaron un es-
• Fue menor la retracción de los bordes aponeu- tudio nacional referido a los resultados y la seguridad
róticos, facilitando el cierre temprano de la la- de la TPN en el Reino Unido. Para ese análisis fueron
parotomía. reclutados 578 pacientes, en 105 hospitales, entre
Este período se caracterizó por: enero de 2010 y junio de 2011.
1) Gran desarrollo y difusión de las terapias por La causa más frecuente para indicar el AA y el
presión negativa. cierre temporal fue la sepsis abdominal (68% de los
2) Mayor interés en el cuidado integral de la herida casos).
laparotómica, evidenciado por: Los resultados mostraron: a) menor tasa de
– tratar de evitar o al menos disminuir la re- fistulización y mortalidad, b) menor tasa de pa-
tracción de las fascias cientes con cierre temprano y c) menos defectos
– efectuar el cierre definitivo en forma más de pared (hernias) requirieron tratamientos adi-
temprana. cionales.
Niels y cols. analizaron los resultados de tres tipos
2005-2017 de cierres temporales: la oclusión con parches (tipo
Wittmann), las TPN y los cierres tipo silo (bolsa de
En esta última etapa, la evolución conceptual Bogotá).
hacia un manejo más ambicioso e integral del abdo- Los autores concluyen que:
men abierto y contenido cambió aún más la visión a) El parche de Wittmann como único tratamiento
del cirujano. no controla el flujo de los líquidos intracavitarios.
La atención especializada del paciente crítico b) Las TPN constituyen el sistema más utilizado.
(reanimación para control de daños) disminuyó la c) Los resultados muestran que la TPN sola o aso-
progresión clínica hacia la falla multiorgánica y la ciada a otras técnicas de aproximación dinámica
muerte, en las etapas iniciales del trauma y la sepsis obtiene:
abdominal. • mejor comportamiento en el control de los
Fueron determinantes para mejorar aún más los líquidos,
resultados, el perfeccionamiento de los sistemas de • menor lesión sobre la pared abdominal,
presión negativa, de los materiales protésicos y los • buena tracción hacia medial de los bordes de
cuidados avanzados de la herida. “Estos avances, las fascias y, en consecuencia, dominio abdo-
redujeron el porcentaje de las fístulas intestinales, minal.
aumentaron el número de cierres primarios o de- Kirkpatrick y cols. comparan TPN (ABThera) vs.
finitivos en etapas tempranas de la internación y terapias de vacío (Barker).
disminuyeron la mortalidad”. Resultados: menor concentración de interleucinas
Año tras año las mallas sintéticas también fueron (IL) en plasma y mortalidad en los primeros 90 días
mejorando sus componentes y con ello sus prestaciones. con ABThera. Estos dos aspectos los atribuyen a un
Las mallas compuestas fueron mejor toleradas mejor drenaje de líquidos intraabdominales con este
por el organismo y bajaron el porcentaje de fístulas sistema (ABThera)68.
digestivas. No hubo diferencias en las tasas de cierre tem-
El progreso tecnológico aplicado a los sistemas prano.
de terapia por presión negativa optimizó aún más Cheathamet y cols. compararon los mismos sis-
sus resultados. Los costos bajaron. temas en 168 pacientes.
Las TPN (comerciales o hechas en casa) fueron En los tratados con TPN la mortalidad fue menor,
reemplazando a los cierres tipo silo (bolsa de Bogotá) con mayores tasas de cierre parietal definitivo74, y,
y a las mallas como única modalidad terapéutica, en los análisis de regresión logística, la probabilidad
especialmente en los centros de alta complejidad y de sobrevida fue tres veces mayor.
especialización. Frazze y cols. analizaron los mismos métodos.
Desde principios del año 1995 hasta la fecha las Coincidieron con las conclusiones anteriores y sugi-
comunicaciones referidas a la TPN y sus resultados rieron que los costos inicialmente altos del TPN se
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compensan con los mejores resultados y el menor De esta manera se sumaron los beneficios de
tiempo de internación149. cada una de las técnicas asociadas.
En nuestro país, Berreta y cols. compararon los La más comúnmente utilizada y con mejores re-
resultados entre cierre temporal abdominal aspirati- sultados fue la terapia de presión negativa con al-
vo y cierre temporal no aspirativo ( bolsa de Bogotá), guna técnica de aproximación fascial dinámica, esta
en 68 pacientes divididos en dos grupos de 32 y última, a través de cierres parciales y progresivos de
36 pacientes cada uno105. Su objetivo fue cotejar la la herida, mallas compuestas o suturas.
evolución de los pacientes con peritonitis utilizando Las TPN se asocian a menores complicaciones
sistemas aspirativos y no aspirativos. fistulosas y los sistemas de tracción disminuyen la la-
Llegaron a la conclusión de que la aplicación de teralización de las fascias, facilitando el cierre parietal.
sistemas de aspiración se asocia con menor número En el año 2012 se publica un estudio comparativo
de órganos en falla y menor mortalidad. entre TPN + malla y TPN como único tratamiento. Los
Atribuyen, sin poder demostrarlo científicamente, resultados indican que la terapia combinada tiene
esta disminución en los dos parámetros a la mayor mejor control de la herida, menor tiempo de cierre
absorción de toxinas con el sistema aspirativo105. y mayores tasas de cierre parietal.
En un trabajo cooperativo del Hosp. Churruca Visca C. Haddock y cols. y A. E. Salman y cols. recomien-
y del Sanatorio de la Trinidad (Ramos Mejía y Mitre), dan utilizar suturas transfixiantes elásticas asociadas
Luis Pedro y cols. realizan un estudio prospectivo y a un sistema VAC.
observacional entre dos técnicas que utilizan la presión Burlew y cols. asocian al VAC suturas de mante-
negativa, para tratamiento de los pacientes con shock nimiento de la fascias con polidioxadona (PDS) con
séptico secundario a peritonitis de origen abdominal191. tensión moderada.
Entre abril de 2016 y abril de 2017, el mismo En cada curación (cada 2 días) se realiza una
grupo quirúrgico, analizó en forma prospectiva 19 aproximación secuencial de la pared.
pacientes tratados con abdomen abierto y cierre Houggardy y cols. comparan el VAC vs. TPN, acom-
abdominal temporal para el tratamiento de la sep- pañados de cierre por aproximación de las fascias. La
sis abdominal severa, utilizando dos técnicas: la de tasa de cierre secundario de la herida fue del 92%,
Barker y el sistema ABThera191. la mortalidad del 17% y la presencia de fístulas 5%.
Doce pacientes con el sistema ABThera y siete En mayo de 2017, en la Academia Argentina de
con la técnica de Barker. Cirugía, D. Wainstein, P. Sisco, M. Perrone y cols.,
La peritonitis fecal fue el motivo del abdomen del Hospital Pirovano de Buenos Aires, presentan su
abierto en la mayoría de los casos. experiencia en AA y C (27 casos en 9 años) y com-
Se realizaron en promedio 1,58 recambios del paran dos técnicas de cierre temporal: por un lado,
abdomen abierto con técnica de Abthera y 3,14 el cierre asistido por vacío como única modalidad y,
recambios con técnica de Barker. por el otro, el cierre asistido por vacío más la tracción
El cierre definitivo de los pacientes tuvo una me- dinámica ejercida por malla.
diana de 5 días para el cierre de pared con la técnica El objetivo del estudio fue evaluar la probabilidad
de Abthera y 10 días con la técnica de Barker. En cada de cierre primario completo o incompleto en la serie
uno de los grupos hubo 3 pacientes que fallecieron, global y en cada método por separado.
representando el 25% en la técnica de Abthera y 43% Conclusiones: a) el método de vacío se mostró
en la técnica de Barker. seguro y eficaz con un bajo número de complicacio-
Los autores concluyen que el manejo de la sepsis nes y b) el agregado de una malla de polipropileno
severa por peritonitis se encuentra asociada a una y el ajuste progresivo de esta aumentarían la posi-
alta morbimortalidad191. bilidad de cierres diferidos de la pared abdominal y
El abdomen abierto con cierre temporal de la el tiempo de tratamiento152.
herida abdominal se ha convertido en el tratamiento En febrero de 2017, el IROA (Registro Interna-
de eleccion en estos pacientes. cional de Abdomen Abierto) publica los resultados
Las técnicas de cierre temporal abdominal que preliminares de un trabajo observacional y pros-
utilizan presión negativa demostraron tener mejores pectivo, que incluye 339 pacientes adultos con un
resultados que otras técnicas. tratamiento de abdomen abierto15.
En esta serie el sistema ABThera tuvo mejores Respecto de los métodos de cierre temporal, los
resultados que el Barker. resultados fueron los siguientes:
A pesar del acotado tamaño de la muestra, po- • La técnica de CAT más utilizada en casos de peri-
demos evidenciar que con las nuevas técnicas de tonitis severas fue la terapia de presión negativa
presión negativa se pueden mejorar los resultados (TPN) en el 46% de los casos15.
y el objetivo191. • Solo el 28% de los pacientes de este grupo recibió
La asociación de procedimientos tuvo un fuerte cierres con bolsa de Bogotá o similares.
impacto en la evolución local de la herida y rápida- • Los dispositivos comerciales de TPN presentaron
mente acaparó la atención de los cirujanos. mejores resultados en términos de supervivencia,
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 73

especialmente en pacientes con sepsis abdomi- Compresas: 1.8%

nal. Otras: 8%
• La mayor eficacia de estos dispositivos, compa- 3) ¿Considera que los sistemas de presión nega-
rada con sistemas caseros u otros medios de tiva mejoran la resolución local de estos pacientes?:
contención en la eliminación de fluidos y toxinas Si o No. (Contestaron 1088)
(citoquinas), impresiona ser el motivo. La gran mayoría contestó que los sistemas de
• Los porcentajes se invierten cuando se consideran presión negativa mejoran la resolución local (86.3%)
los casos con traumatismo abdominal. y no la consideraban el 13.7% de los encuestados.
• La bolsa de Bogotá o cierres similares fue utilizada 4) ¿Los utiliza en forma sistemática?: Sí o No.
en el 49,2% y las terapias de presión negativa en (Contestaron 1082)
el 28%15. A pesar de la respuesta de la pregunta anterior la
Los autores concluyen que la preferencia a nivel mayoría no la utiliza en forma sistemática (72.4%).
mundial es utilizar en patología infecciosa grave las Solo 298 cirujanos la utilizan en forma rutinaria
TPN comerciales (ABThera) y en el traumatismo la (27.6%).
bolsa de Bogotá o similares15.
A finales de febrero de 2017, Cristaudo y cols. Tendencia actual
realizan una revisión sistemática y un metanálisis,
sobre las técnicas de cierre temporal comparados a) La terapia de presión negativa (TPN) sola o pre-
con la TPN, para evaluar cuál presentaba los me- ferentemente asociada con alguna técnica de
jores resultados referidos a las complicaciones y la aproximación fascial dinámica es, en general, la
mortalidad77. opción elegida en la actualidad a nivel mundial,
Cuando se compararon todas las técnicas, las especialmente cuando el AA se indica a causa
TPN mostraron mejores resultados finales en cuanto de procesos infecciosos severos de la cavidad
a cierre definitivo, complicaciones y mortalidad77. abdominal y el cirujano considera que serán ne-
Un metanálisis que solo incluyó trabajos con- cesarios varias reexploraciones y largos períodos
trolados aleatorizados demostró que las TPN con el de tratamiento23,29,75,152.
agregado de tracción fascial dinámica fue superior a b) Las opciones de tracción fascial están todavía en
la TPN sola en cuanto al cierre definitivo. discusión.
Un estudio posterior que incluyó todos los tra- Las mallas son las más utilizadas, los sistemas
bajos analizados (225 publicaciones) confirmó los de aproximación dinámica (ABRA - Wittmann) se
datos en cuanto a un mayor cierre parietal defini- usan en menor medida (costosos) y los cierres
tivo, un menor índice de fístulas, abscesos intra- parciales y secuenciales de la herida pueden ser
abdominales, hernia incisional y mortalidad, en los una alternativa para considerar por su bajo costo.
pacientes tratados con TPN más tracción dinámica c) La bolsa de Bogotá ha sido abandonada por la
de las fascias. mayoría de los centros de trauma modernos a
Resultados de la encuesta nacional. favor de métodos nuevos y más eficaces (D. De-
En la encuesta realizamos las siguientes pre- metriades)56,78.
guntas: En una actualización, Mattano y cols. concluyen:
1) ¿Qué material utiliza en su medio para el “ los resultados actuales deben animar a los ciru-
cierre temporal del abdomen: compresas, bolsa de janos a cambiar la bolsa de Bogotá por el cierre
polivinilo (Bogotá), malla de polipropiloeno, malla asistido por vacío”.
de poligalactina 910, mallas compuestas, lámina de Batacchi y cols. consideran que el cierre tipo
poliueretano u otro? (Contestaron 1088 cirujanos) silo (bolsa de Bogotá) puede ser útil para los
En orden de frecuencia las respuestas fueron: cirujanos que se enfrentan con un traumatismo
Bolsa de polivinilo (Bogotá): 69% abdominal grave en centros asistenciales de baja
Lámina de poliueretano: 6.6% complejidad, ya que las medidas de emergencia
Malla de polipropiloeno: 5.5% y salvataje, como el control de la hemorragia,
Malla de poligalactina 910: 4.7% deben realizarse en forma rápida, antes que el
Mallas compuestas: 1.8% paciente pueda ser trasladado a un centro de ma-
Compresas: 1.8% yor complejidad para su tratamiento definitivo98.
Otras: 9% En cambio, otros autores y los informes del Re-
2) ¿Qué material es de su preferencia para el gistro Internacional de AA (IROA) refieren que
cierre temporal del abdomen?:(Contestaron 1066) sigue siendo el método más utilizado como CAT,
Bolsa de polivinilo (Bogotá): 49% especialmente indicado en los casos de trauma
Poligalactina 910: 21% abdominal grave5,16.
Malla compuestas: 9.5% Según nuestra estadística, es el procedimiento
Lámina de poliueretano: 5.2% más utilizado en la Argentina y en el resto de
Malla de polipropiloeno: 5% Sudamérica.
 74 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

d) No utilizar polipropileno en contacto directo con pacientes. No ocurrió lo mismo cuando el procedi-
las vísceras. miento se indicaba a consecuencia de complicacio-
e) Las mallas reabsorbibles solo deben utilizarse en nes posoperatorias sépticas o después de múltiples
la contención transitoria del AA o interpuestas operaciones.
entre el intestino y las mallas de polipropileno, Las sucesivas exploraciones del abdomen se hacían
en ausencia de epiplón mayor. abriendo la malla equidistante de los bordes de la
f) No utilizar mallas absorbibles como único ele- herida, se realizaban los gestos quirúrgicos necesarios
mento de contención definitiva (C. Brandi)23. y la cerrábamos con un surget de hilo irreabsorbible o
g) Si se utilizan mallas (como puente para tracción) colocando un cierre con cremallera (Fig. 34).
asociadas a TPN, deben ser reabsorbibles o tener Si no disponíamos de polipropileno, colocábamos
protección visceral (bicapa)152. materiales sintéticos de distintas características.

Opinión del Relator

“Estudia el pasado si quieres pronosticar el fu-

turo”. Confucio (551-479 a. C.).
Siguiendo este proverbio, analizamos nuestra
práctica (pasado) y, con el aporte que nos da la ex-
periencia, cerraremos el comentario de este capítulo.
Efectuamos la primera indicación de AA y su con-
tención temporal, en el año 1983, en el Servicio de
Cirugía General del Policlínico Ferroviario Central.
Entre 1983 y 1995, la técnica más utilizada fue
colocar una malla de polipropileno (preferentemen-
te), ampliamente extendida hacia los laterales de
la herida, interponiendo el epiplón mayor entre las
vísceras y la prótesis (Fig. 32).
En un principio, fijábamos la malla con puntos
transparietales colocados a 5 o 6 cm por fuera del
borde de la herida (Fig. 33).
La interposición del epiplón fue mayormente
factible en la primera cirugía que recibían estos

Figura 33. Fijación de la malla con puntos transparietales

totales

Figura 32. Cierre parietal temporal con malla de polipropileno Figura 34. Malla con cierre de cremallera
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 75

Utilizamos entre otros: microtul de nailon, tul de con las vísceras y, por encima, otra malla de polipro-
novia, poliuretano poroso en placas de espesor fino, pileno (bicapa de fabricación casera) (Figs. 37 y 38).
polivinilo, etc. (Fig. 35). Con este accionar las fístulas disminuyeron.
Dos fueron los problemas fundamentales que Para fines de los años 90 comenzamos a utilizar
presentaron estas técnicas. las terapias de vacío.
El primero, afortunadamente el más leve, fue la Colocamos mallas dobles (poligalactina 910 [Vy-
infección de la pared abdominal y de la malla. A par- cril] en contacto visceral y polipropileno (Marlex®)
tir de esta complicación dejamos de fijar la malla con por encima, rellenamos la superficie cruenta de la
suturas transparietales. Pasamos a fijarlas con puntos herida con apósitos quirúrgicos o venda ovata o
que solo tomaban el peritoneo y la aponeurosis o la plancha de poliuretano, dos drenajes conectados
dejábamos sin fijación. a un sistema de aspiración de pared o a una bom-
Las infecciones disminuyeron. ba portátil (Prexa®) y la curación hermetizada con
No tuvimos la necesidad de extraer ninguna malla steri-drape (terapia de presión negativa hecha en
por infección. casa).
El segundo problema fueron las fístulas. El 27% Los resultados fueron mejores si los comparamos
de los pacientes de nuestra serie donde utilizamos con años anteriores y los procedimientos que solo
polipropileno las presentaron (Fig. 36). utilizaban malla.
Esta grave complicación con alta mortalidad nos En los últimos años preferimos los sistemas co-
llevó a cambiar de estrategia y comenzamos a colo- merciales de presión negativa, aunque no siempre
car mallas de poligalactina 910 (Vycril®) en contacto están a nuestra disposición (Fig. 39).

Figura 35. Distintos materiales utilizados para cierre temporal

Figura 36. Fístulas luego de la colocación de mallas (poligalactina 910 y polipropileno)

 76 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

La mayoría de las veces agregamos a la TPN algún

procedimiento de aproximación parietal (malla o
sutura de retención).
Siempre utilizamos mallas no adherentes en con-
tacto visceral.
Si la malla se afloja, producto de la evolución
favorable de la distensión abdominal y el íleo, recor-
tamos el excedente y suturamos los bordes traccio-
nando la pared hacia medial.
Otra forma de acercar los bordes aponeuróticos
es colocar puntos que abarcan la piel, el tejido celu-
lar subcutáneo y la aponeurosis (Fig. 40). Si las con-
diciones clínicas lo permiten, los ajustamos después
de cada curación.
La integración de la malla a los tejidos y estos
sistemas de aproximación disminuyeron, en nuestra
Figura 37. Doble malla (poligalactina y polipropileno) estadística, las grandes hernias incisionales ocurridas
al principio de nuestra práctica.
Una cantidad menor de pacientes necesitaron
cirugía para la reconstrucción parietal definitiva.
Dadas las características de los trabajos anali-
zados hasta la fecha, no se ha podido demostrar la
superioridad de una técnica sobre otra.
La mayoría de las recomendaciones surgen de
una evidencia limitada, potencialmente sesgada, y
de la opinión de expertos.
Por esto, consideramos que la elección del mé-
todo es responsabilidad del cirujano, quien debe
adaptar la decisión a las condiciones fisiológicas
del paciente, al tipo de lesión (traumatismo o
sepsis), a la disponibilidad de materiales, a la com-
plejidad del centro asistencial y a su familiaridad
con el método.
Recomendamos utilizar una sola estrategia de
tratamiento. Si me preguntaran cuál elegiría hoy,
respondería: malla sintética (bicapa) + dispositivo
de terapia por presión negativa (comercial o case-
ra) + una tracción parietal secuencial (comercial
Figura 38. Malla con protección visceral o casera).
Sin duda elegiría el dispositivo o el sistema (o
ambos) con el cual esté más entrenado, así como
también el resto del equipo quirúrgico, el personal
de la UCI y de enfermería.

Figura 40. Cierre temporal con malla y aproximación medial

Figura 39. Terapia de presión negativa (comercial) con puntos
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 77

La experiencia acumulada nos permite realizar se retrasará y quiere prevenir la retracción de

las siguientes recomendaciones: las fascias, aplique algún sistema de tracción
• Cualquiera de los métodos disponibles para el medial.
cierre temporal del abdomen, aun el más des- • Si usted quiere prevenir la fístula entérica, nunca
acreditado y obsoleto, es mejor que cerrar el coloque en contacto con el intestino una malla
abdomen de un paciente que necesita un AA. irreabsorbible o un dispositivo de succión o pre-
• Al momento de elegir el procedimiento para el sión negativa. Siempre interponga el epiplón
cierre temporal del abdomen, siempre piense en mayor o una lámina antiadherente.
prevenir, “será mejor que curar”. A manera de colofón podemos decir que en los
• Si usted quiere prevenir las adherencias del últimos treinta y cinco años nuestro grupo vivió
intestino entre asas o al peritoneo parietal, los cambios en las tácticas y técnicas del cierre
interponga siempre una lámina o una malla temporal del abdomen, gozamos de sus beneficios
no adherente, entre las asas y la pared ab- y sufrimos sus graves complicaciones.
dominal. Aprendimos de los maestros habilidades y des-
• Si usted quiere prevenir la pérdida de pared ab- trezas, que nos ayudaron a componer la falta de
dominal (fascias o piel), maneje los tejidos con elementos más sofisticados y costosos y a mejorar
cuidado, evite suturas que generen cizallamien- nuestros resultados.
tos o isquemia, evite la desecación, mantenga Se perdieron muchas vidas en este largo camino,
la humedad de la herida y no sobrehidrate a su pero tenemos la convicción de haber indicado el
paciente. procedimiento (AA) en el paciente correcto, utilizan-
• Si usted piensa que el paciente va a recibir do los mejores elementos con los que contábamos
tratamientos prolongados y el cierre definitivo en ese momento para el cierre temporal.

CAPÍTULO VII: COMPLICACIONES DEL ABDOMEN ABIERTO Y DEL CIERRE ABDOMINAL TEMPORAL

Según Bernard Shaw, “la ciencia nunca resuelve prolongada, cuyas complicaciones (fístulas y even-
un problema sin crear otros diez”33. traciones) requieren complejas cirugías de recons-
El gran adelanto que significó el abdomen abierto trucción”29.
(AA) para el tratamiento del traumatizado severo y Como dice D. Demetriades, “la manera más efi-
otras patologías graves en pacientes críticos trajo caz de reducir las complicaciones asociadas al AA
aparejadas numerosas controversias (cuándo, cómo es cerrar la pared abdominal tan pronto como sea
y a quién hacerlo) y también complicaciones. posible”56,78.
D. Demetriades y A. Salim (2014), refiréndose al Lo acompañamos en sus conceptos pero conside-
manejo del abdomen abierto, concluyen: “el AA ha ramos, tal como lo expusimos en las recomendacio-
salvado muchas vidas, pero también ha creado nue- nes del capítulo sobre cierre temporal del abdomen,
vos problemas como pérdidas severas de líquidos y que “el cirujano puede, con criterio, experticia y la
proteínas, problemas nutricionales, fístulas entero- firme convicción de prevenir, disminuir las compli-
cutáneas, retracción fascial con pérdida del dominio caciones del AA y del CTA”.
abdominal y el desarrollo de hernias masivas”. Todas esas complicaciones están ampliamente
El cierre temporario de la cavidad abdominal analizadas en el Relato Oficial “Manejo de las Com-
(CTA), que surgió para evitar o al menos disminuir plicaciones más Frecuentes de la Cirugía Abdomi-
las complicaciones del abdomen abierto, resolvió nal” del año 2003 (Juan Pekolj y cols.), en el Relato
algunas, minimizó otras y generó nuevas. Oficial “Manejo de las Fístulas Enterocutáneas” del
Por estas razones, “el AA y el CTA no fueron la ex- año 2011 (Sung Ho Hyon) y en el libro “Complica-
cepción a esta regla”. Con respecto al manejo integral ciones de la cirugía abdominal. Cómo manejarlas”
del abdomen abierto (que incluye el cierre temporal), del año 2015 (Juan Pekolj y cols.)22,33,35.
De Waele y cols. concluyen: “las condiciones para el A esas publicaciones remitimos a los lectores para
manejo del AA son difíciles, a menudo se traducen una mayor profundización de los conocimientos.
en complicaciones severas, múltiples reoperaciones En este capítulo nos ocuparemos de las complica-
y alta mortalidad”. ciones del AA y del CTA. Es nuestra intención poner
Y agregan: “Abrir el abdomen de un paciente y a disposición del cirujano las consideraciones gene-
dejarlo abierto es el comienzo de una enfermedad rales básicas, la clasificación de las complicaciones,
 78 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

su etiopatogenia y los lineamientos prácticos para su Tabla 4

tratamiento, estrictamente relacionadas con el AA y el
cierre temporario. Complicaciones del cierre abdominal temporal (CAT)
Irritación de la piel
Generalidades Dolor crónico
Seromas
Rechazos de la malla
Es muy difícil poder sacar conclusiones sobre la Migración de la malla
verdadera incidencia de las complicaciones tanto del Infección de la malla
AA como del CTA. Shock tóxico y sepsis
Los resultados de la bibliografía son variables y Evisceración
complejos de evaluar.
En términos y tasas de complicaciones, las di-
ferentes tácticas utilizadas difieren unas de otras.
El concepto, en el que nadie difiere, es que el por- Complicaciones locales
centaje de eventos adversos está en relación directa
con el tiempo que media entre la primera operación Infección de la herida: la infección de la herida
y la colocación del sistema de oclusión temporal y el operatoria más que una complicación frecuente es la
cierre definitivo del abdomen. condición habitual después de la cirugía23,33,34.
Algunos autores han querido implementar tiem- La fuente de contaminación está directamen-
pos determinados (de corte) luego de los cuales las te relacionada con la modalidad del traumatismo
complicaciones serían mayores. Actualmente no (contusiones, laceraciones, arrancamientos) o con la
se tienen en cuenta y se sabe que, día tras día, las condición séptica de la cavidad abdominal.
complicaciones aumentan. Por las condiciones citadas, a estas heridas se las
En muchas oportunidades, la técnica por sí misma debe considerar como “heridas sucias”.
no es la responsable de la complicación. Por ese mo- La infección del sitio operatorio se puede dividir
tivo, el especialista nunca debe dejar de considerar en superficial y profunda (según los planos involu-
la causa que motivó el AA y las condiciones fisiopa- crados) y del espacio operatorio.
tológicas del enfermo. Según la repercusión clínica se la clasifica como
Para hacer más ágil este capítulo analizaremos en leve y grave.
conjunto las complicaciones del AA y del CTA, ya que Por lo general, compromete los planos superficia-
consideramos que la etiopatogenia, la fisiopatología les (tejido celular y piel) y es fácilmente controlable.
y el tratamiento son similares, independientemente La celulitis (infección superficial grave) es poco
de si son causados por uno u otro evento. frecuente. También es raro el compromiso de los
planos profundos de la herida.
Clasificación Si la infección es superficial y leve, el tratamiento
resulta simple: se sugiere realizar curaciones locales,
Las complicaciones del AA pueden dividirse en que por lo general coinciden con los cambios de
locales y generales y se detallan en la tabla 3. materiales utilizados para el cierre temporal.
Las complicaciones del cierre abdominal temporal Puede ser necesaria la resección de algún sector
se enumeran en la tabla 4. necrótico o mal irrigado.
Las celulitis requieren curaciones más radicales y
en algunas oportunidades desbridamiento de tejidos.
En las infecciones profundas, las condiciones
Tabla 3 cambian23,33,34.
Desbridamientos, resección de tejidos isquémicos
Complicaciones locales del AA o necróticos y el drenaje de colecciones pueden ser
Adherencias intestinales necesarios.
Infección de la herida Si el paciente tiene colocado algún sistema de
Abscesos intraabdominales
vacío o terapia de presión negativa, esto favorece
Pérdida de la función intestinal
la granulación.
Pérdida del dominio abdominal
Evisceración
Las infecciones graves (superficiales o profundas) en
Fístulas enterocutáneas el posoperatorio del AA y del CAT son poco frecuentes.
Hernia incisional Por lo general son polimicrobianas y sinérgicas, rápida-
Complicaciones generales del AA mente progresivas, producen importante repercusión
Alteraciones hidroelectrolíticas sistémica y tienen alta mortalidad (15 al 60%).
Problemas nutricionales En varias publicaciones al respecto, nuestro gru-
Estado hipercatabólico po aconseja denominar estos procesos como “infec-
ciones severas de partes blandas”.
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 79

En el procedimiento quirúrgico, el cirujano puede

identificar el compromiso de los distintos planos de
la herida y su extensión, y determinar si se trata de
una celulitis (superficial) o de una fascitis necroti-
zante (profunda).
Es obligatorio explorar los compartimentos mus-
culares.
En nuestra experiencia, el compromiso del
músculo (mionecrosis) fue un factor de mal pro-
nóstico (Fig. 41).
La clínica es muy variable y muchas veces en su
comienzo no se correlaciona con la gravedad de la
infección. En los casos de pacientes críticos con AA
y C puede demorarse el diagnóstico.
El tratamiento depende del nivel y del tejido
comprometido.
Tal como lo publicamos en varias oportunida-
des, el tratamiento quirúrgico debe ser inmediato
y enérgico, sin reparos funcionales y mucho menos Figura 42. Infección, rechazo y fístula por la infección de
estéticos. malla
La evolución del paciente depende en gran me-
dida de la primera intervención.
Complicaciones de las mallas protésicas
La cirugía va desde desbridamientos amplios en
el compromiso superficial hasta el drenaje de colec-
Infección, granulomas, rechazo, exposición y ex-
ciones y/o amplias resecciones parietales, a veces
trusión. La infección de la malla es una complicación
de espesor completo, cuando los planos profundos
frecuente en este tipo de pacientes21,23,33.
están involucrados.
Mucho más si se colocó por cuadros de sepsis
La aplicación de antibioticoterapia de amplio
intraabdominal.
espectro por vía intravenosa es obligatoria (Fig. 42).
Lo habitual es que la infección suceda en los pri-
Recomendamos que las curaciones posteriores
meros días de colocada la prótesis (aguda), aunque
las realice el mismo cirujano que efectuó la primera
se describen casos de infección bastante tiempo
intervención. De esta manera podrá evaluar en forma
después (crónica).
objetiva la evolución del proceso.
La fisiopatología podría describirse con la siguien-
te secuencia:
• La colonización de la malla se realiza a partir del
propio sitio operatorio donde asienta la prótesis.
Recordemos que la gran mayoría de las heridas
en el AA son consideradas sucias.
• A partir de allí, las bacterias se adhieren a tejidos
isquémicos, desvitalizados y a los biomateriales,
que forman el sustrato del cual los microorga-
nismos se nutrirán en las primeras etapas de la
colonización.
• Son muy importantes las características de las
prótesis. Las mallas macroporosas son más resis-
tentes a las infecciones (poros amplios); en cam-
bio, con las microporosas y las impermeables, la
infección de la prótesis es prácticamente la regla.
• En la etapa aguda, el tratamiento es el drenaje
quirúrgico, los antibióticos intravenosos de am-
plio espectro y las curaciones locales frecuentes.
• La limpieza diaria de la herida debe ser minuciosa
y enérgica.
En este grupo particular de enfermos, la antibio-
ticoterapia está dirigida a la patología de base, por
lo cual cubre los gérmenes que infectan la malla.
Figura 41. Exploración operatoria en infección de partes Con estas medidas, por lo general, la infección se
blandas para descartar la presencia de mionecrosis controla y no es necesario retirar la malla.
 80 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

El estado de infección crónica de una malla se En caso contrario (mala contención) colocamos
presenta bajo la forma anatomoclínica de: abscesos, una nueva malla de polipropileno, excepto que se
fístulas por cuerpo extraño (rechazo), exposición y produzca contacto visceral; entonces optamos por
extrusión de la malla21,23 (Fig. 43). una malla de poligalactina 910 o una bicapa.
El tratamiento en esta etapa consiste en retirar
la malla expuesta o extruida, resecar los trayectos Seromas
fistulosos y los granulomas.
La discusión está centrada en si debe resecarse la Es una complicación menor y poco frecuente en
totalidad de la malla o solo el sector comprometido. el AA y en el CAT23,33,34.
La conducta más racional es retirar todos los sec- En las primeras etapas del AA, la amplia comunica-
tores de la malla infectados, los no integrados a los ción de la herida con el exterior no permite la acumu-
tejidos y aquellas partes que, aunque sanas, puedan lación de líquido. Las curaciones frecuentes a las que
ser retiradas con facilidad21,23. están expuestos los pacientes también contribuyen.
No recomendamos ser demasiado agresivos en Por último, los sistemas de aspiración o las tera-
las resecciones, especialmente en los sectores donde pias de presión negativa aspiran los fluidos, evitando
la malla está completamente integrada. las colecciones intraabdominales y de la herida.
Las conductas arriesgadas pueden llevar a lesio- Pueden ser más frecuentes luego del cierre defini-
nes de vísceras con resultados catastróficos para el tivo de la pared abdominal.
paciente. Se los relaciona con la ejecución de extensas di-
En la mayoría de los casos tanto en la etapa agu- secciones parietales, a veces necesarias para anclar
da como crónica de la infección, la malla puede ser la prótesis en la aponeurosis sana o para efectuar la
salvada y no tener que ser retirada por completo. técnica de separación de componentes. El tipo de malla
Si la malla debe retirarse parcial o totalmente, es un factor determinante23,33,34.
la conducta posterior depende de las características Poco habituales luego de colocar polipropileno
del tejido subyacente. (macroporoso, con gran integración a los tejidos),
Si a pesar de la extracción de la malla la conten- los seromas ocurren con más frecuencia luego de
ción abdominal es buena, la conducta es expectante. colocar mallas de PTFEe (material microporoso y
En estos casos optamos por cubrir el defecto con un con poca integración tisular) que genera una mayor
colgajo dermocutáneo. reacción inflamatoria ante cuerpo extraño23,33,34.

Figura 43. Secuencia que muestra rechazo e infección de la malla. Resección, tratamiento del
defecto parietal y la pieza operatoria
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 81

El tratamiento consiste en la evacuación del líquido El intestino se puede exteriorizar por los laterales
acumulado, por punción o entreabriendo la herida. de la herida, entre la malla (por lo general mal fijada
o extruida) y el borde interno de la aponeurosis.
Pérdida del dominio abdominal, íleo y También puede protruir a través de la malla.
evisceración Los aumentos bruscos de la presión intraabdomial
pueden desgarrar una malla con poca resistencia
Por definición el AA, al no cerrar ninguno de los (reabsorbible) o abrir una sutura.
planos parietales, produce en forma inmediata la
pérdida del dominio de la cavidad abdominal, expo- Abscesos intraabdominales
ne las vísceras a condiciones no fisiológicas como el
contacto con la atmósfera, la desecación, al íleo y a Definición: colecciones infectadas intraperito-
la evisceración. neales localizadas que ocurren en el posoperatorio.
A medida que los días pasan, la retracción lateral Se describen entre el 3 y el 25% de los casos33,34,118.
de las fascias incrementa aún más la separación de Son más frecuentes luego de cirugías para control de
los bordes de la herida, aumentando la superficie de daños de causa séptica que traumática.
exposición visceral y las complicaciones. Tienen relación directa con:
Para evitar estas situaciones que condicionaron • la causa primaria que motivó la indicación del AA,
una morbimortalidad considerable, se desarrollaron • la evolución/historia natural de la enfermedad,
los métodos de contención abdominal temporal. • el tipo de sistema elegido para el CAT.
Con distinta eficacia, estos procedimientos re- En los casos de sepsis abdominal es más usual lue-
tomaron el dominio de la cavidad abdominal para go de peritonitis fecales generalizadas por perforación
funcionar como una unidad funcional, protegieron o dehiscencias anastomóticas y en las necrosis.
las vísceras de las lesiones externas y controlaron En agosto de 2013, Bradley y cols. evaluaron los
la evisceración. factores de riesgo para desarrollar abscesos intraab-
El íleo posoperatorio pasó a ser más una con- dominales en pacientes con AA118.
secuencia de las condiciones de base del enfermo Los predictores independientes estadísticamente
(causa etiológica y estado general), que una compli- significativos fueron la resección colónica, la reani-
cación del CAT. mación excesiva con líquidos (> 10 litros/día) y el
Las adherencias tempranas de las asas intestina- mayor número de reoperaciones.
les entre sí, a la pared del abdomen y a las mallas También tienen relación con el sistema elegido
son las causas de la obstrucción intestinal mecánica. para el cierre temporal del abdomen y el material
Según los informes de la bibliografía, ocurren en seleccionado para este.
el 2-11% de los casos. Es posible que este porcen- Deben evitarse materiales impermeables, mallas
taje esté subestimado, ya que solo se registran los microporosas o láminas no fenestradas.
pacientes que son operados23,33,34. Los abscesos disminuyen cuando se utilizan ma-
Cuando las adherencias se producen con la malla, llas macroporosas o terapias de presión negativa con
no está claro si se deben a un fenómeno mecánico CAT o ambas técnicas23,33.
(decúbito prolongado) o a irritación química. Hay una serie de factores que pueden condicio-
Lo cierto es que, para que este proceso ocurra, nan el desarrollo de un absceso: la inadecuada téc-
mucho tienen que ver las características de los bio- nica operatoria, el líquido residual luego del lavado
materiales en cuanto a su porosidad, su textura y su de la cavidad, las comunicaciones inadvertidas con
poder de integración. vísceras huecas y la presencia de colecciones de bilis
Son más frecuentes y firmes con el polipropile- o sangre que en primera instancia se contaminan y
no y el poliéster que con la poligalactina 910 y el luego se infectan.
PTFEe23. Las localizaciones más frecuentes son los espacios
La prevención se logra interponiendo el epiplón, subfrénicos, parietocólicos, interasas y fondo de saco
o en su defecto alguna lámina no adherente, entre de Douglas33.
el intestino y la malla. Los síntomas más comunes son dolor y disten-
El tratamiento en los casos de obstrucción intes- sión abdominal y fiebre. El cirujano debe estar muy
tinal mecánica por bridas no varía respecto de los atento porque estos síntomas y signos pueden ser
utilizados en cualquier otra situación y es en primera atribuidos a la patología causal y no a esta com-
instancia conservador (reposo digestivo, sonda naso- plicación.
gástrica y plan de hidratación). El tratamiento de los abscesos intraabdomina-
Si el cuadro no se resuelve, la conducta quirúrgica leses el drenaje. Si el paciente se encuentra en un
es obligatoria33,35. protocolo de AA y relaparotomías programadas, el
Las evisceraciones luego del cierre temporal son lavado y drenaje de la cavidad abdominal es el pro-
muy poco frecuentes. cedimiento por efectuar33,34.
 82 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

Si se procedió al cierre primario de la herida, una Definición: clásicamente se define a la fístula

buena alternativa es el drenaje percutáneo guiado como una comunicación anormal entre dos superfi-
por ecografía o tomografía computarizada. cies epitelizadas, es decir, entre dos órganos huecos
Según las características del absceso (tamaño, o bien entre un órgano hueco y la piel.
tabiques y características del contenido), se decidirá Desde el punto de vista anatomopatológico está
por la aspiración simple del contenido o la colocación integrada por dos orificios revestidos por epitelio,
de un drenaje aspirativo. comunicados por un trayecto intermedio tapizado
Si las condiciones no son favorables (abscesos múl- por tejido de granulación.
tiples, localización entre asas o falta de ventana para Fístula enterocutánea: es la comunicación anóma-
un acceso seguro), la conducta es la relaparotomía. la entre el duodeno o el intestino delgado y la piel.
Fístula colocutánea: es la comunicación anómala
Fístulas gastrointestinales entre el colon y la piel.
Fístulas enteroatmósfericas: constituyen un
La formación de fístulas gastrointestinales (ente- subgrupo de fístulas enterocutáneas que se desa-
rocutáneas o enteroatmosféricas) es la complicación rrollan en un abdomen abierto (D. Wainstein)120-126.
más devastadora del AA y del CAT120-126 (Fig. 44). Yu-hua Huang y cols. la definen como la aparición
La incidencia oscila entre el 4 y el 75%, depen- de una fístula en el intestino expuesto de un paciente
diendo de la causa por la que se dejó el abdomen con AA, lo que conduce a una comunicación anormal
abierto y del tipo de cierre temporal que se utilizó. El entre el tracto intestinal y la atmósfera.
estado crítico que ya tienen estos pacientes empeora Por lo general son lesiones superficiales, de alto
aún más cuando se instala la fístula. flujo, rodeadas de otras asas intestinales o tejido
Para Becker y cols., la asociación de AA y C y una de granulación125. Otra característica distintiva de
fístula enteroatmosférica es una verdadera “catás- este tipo de fístula es que no tienen trayecto in-
trofe quirúrgica”. termedio125,126.
Una nutrida cantidad de comunicaciones hacen Son de difícil manejo y raramente cierran en
referencia a las fístulas enteroatmosféricas (FEa), forma espontánea.
tanto en la bibliografía nacional como en la extran- Clasificación: como a cualquier otra fístula di-
jera117,119-130. gestiva se las clasifica según el sector anatómico
Llama la atención la gran variabilidad de concep- comprometido (gástricas, duodenales, yeyunales,
tos referidos a las condiciones clínicas, a la metodo- ileales y colónicas) y el flujo diario (bajo por debajo
logía diagnóstica y la falta de uniformidad de criterios de 500 mL y alto por encima de 500 mL)117,121,122.
en el tratamiento. Etiopatogenia: una serie de factores presentes
En el año 1975, J. Carpanelli exponía en su Re- tanto en el AA como en el CAT son determinantes
lato: “no existen fístulas digestivas externas, sino en la génesis de esta entidad120,127,128.
pacientes que las padecen”153. La exposición al aire ambiente, la pérdida de la
Cuarenta y dos años después, esta conclusión humedad y la desecación consiguiente son factores
sigue estando vigente y explica esa gran diversidad. de inicio que se encuentran presentes en el AA.
El desarrollo de una fístula digestiva aumenta tres Varios autores refieren que el factor productor
veces la estadía del paciente en la sala de cuidados de las fístulas son las adherencias que se forman
intensivos, cuatro veces su estancia hospitalaria entre el intestino y la pared abdominal (borde apo-
global y cinco veces los costos. neurótico). Ante esta condición, cualquier situación
que genere tracción brusca (maniobras de Valsalva)
puede generar laceraciones o desgarros.
El manejo inadecuado del intestino, tanto en las
relaparotomías como en las curaciones repetidas,
pueden producir efracciones parietales y fístulas. El
contacto directo con mallas o prótesis es otro factor
determinante.
Los materiales irreabsorbibles son los más pro-
clives a generar esta complicación, especialmente
el polipropileno y el poliéster.
Estos dos materiales tienen una gran integración
a los tejidos, por lo cual generan firmes adherencias
con el intestino, paso inicial a la formación de la
fístula.
Con el correr del tiempo, el material es incluido
dentro de la pared del intestino y se genera la fístula
Figura 44. Fístula enteroatmosférica
(fístula por inclusión)23. Aunque se han descripto fís-
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 83

tulas entéricas con poligalactina 910, PTFEe y ácido Coincidimos con D. Wainstein cuando dice que,
poliglicólico, estas son menos frecuentes23. al momento de tratar una fístula enterocutánea,
La colocación de drenajes puede ser otro factor el cirujano se plantea una serie de interrogan-
condicionante. tes 117-126:
Por lo general, largos tiempos de permanencia y a) ¿Debe indicarse el tratamiento quirúrgico inme-
el decúbito directo sobre el asa intestinal generan diato o se debe contemporizar iniciando trata-
la fístula. miento médico?
Las suturas de retención (capitones) producen la b) ¿Hasta cuándo esperar para operar?
lesión del intestino por cizallamiento. Afortunada- c) Ante el fracaso de la operación, ¿es conveniente
mente se han dejado de utilizar. intentar una nueva intervención?
Factores predisponentes: las condiciones de base Para estas tres preguntas consideramos las si-
que originan la indicación del AA inciden en el por- guientes respuestas:
centaje de formación de fístulas. Son más frecuentes
luego de realizar un AA por patología infecciosa que a) ¿Debe indicarse el tratamiento quirúrgico
por trauma117-126. inmediato o se debe contemporizar iniciando
Según Tsuei y cols., en el trauma la probabilidad tratamiento médico?
de desarrollar una fístula es del 15%, en las peri-
tonitis graves del 25% y en las pancreatitis agudas Como lo refiere la mayoría de los autores extran-
severas hasta el 50%. jeros y en nuestro medio, S. H. Hyon en su Relato y D.
La mayor cantidad procedimientos y curaciones Wainstein en varias publicaciones, el tratamiento del
que necesita el tratamiento de la cavidad abdominal paciente fistulizado en primera instancia es médico
en la sepsis severa, la infección persistente y largos (conservador)22,117,118,121,122,154.
períodos de tiempo hasta el cierre definitivo de la Este se divide en tres etapas bien definidas en cuan-
pared son los factores con mayor consecuencia. to a sus objetivos.
Otros autores relacionan la presencia de fístulas Etapa I: comienza con el diagnóstico de la fístula y
con la colocación de mallas, con el tiempo de expo- tiene tres prioridades básicas: 1) recomponer el estado
sición y el contacto de las vísceras con las prótesis, hidroelectrolítico y el medio interno, 2) el tratamiento
con la frecuencia de los cambios de curaciones y con de la sepsis y 3) el control del débito de la fístula.
la infección residual. Etapa II: la preocupación en este momento pasa
La reanimación excesiva con altos volúmenes por el diagnóstico anatómico, clasificar la fístula y
de líquidos es otro factor para tener en cuenta. estabilizar los parámetros fisiológicos del enfermo.
La sobrehidratación genera edema del intestino, Esta fase puede llevar varias semanas de estudio y
engrosamiento parietal, hipoperfusión con variados tratamiento.
grados de isquemia, distensión de las asas e íleo Se hará especial énfasis en controlar el efluente
paralítico. (débito), en la protección de la piel y en el soporte
Todas estas circunstancias aumentan la fragilidad nutricional.
del intestino y predisponen a su lesión. Etapa III: en este momento se tomarán las deci-
Si el íleo se prolonga en el tiempo el riesgo au- siones para el tratamiento definitivo.
menta. En el Servicio de Cirugía General y Coloproc-
Cuando no se puede controlar el débito de una tología de la Clínica Modelo de Lanús seguimos
fístula intestinal, grandes cantidades de líquido en- con pequeñas variantes estos lineamientos para el
térico se derraman en la cavidad abdominal; esto tratamiento de las fístulas digestivas.
genera un círculo vicioso de infección persistente, Consideramos que, por sus características es-
que predispone a la generación de nuevas fístulas. pecíficas, las fístulas enteroatmosféricas requieren
Bradley y cols., en agosto de 2013, evaluaron los cuidados y tratamientos especiales.
factores predictivos de fístulas intestinales y sepsis En estos casos, el diagnóstico y el estudio ana-
abdominal en 517 pacientes con laparostomías para tómico son simples y rápidos.
control de daños, realizadas en catorce centros Nivel Por lo general se trata de lesiones superficiales,
1 de trauma de los Estados Unidos118. que no tienen trayecto intermedio, y los bordes
Fueron predictores independientes de fístulas del intestino están evertidos (labiados), rodeados
con significación estadística, la resección colónica, de asas intestinales o tejidos de granulación mal
la reanimación excesiva con líquidos y el número de vascularizados o de ambos.
reoperaciones. El débito, en cuanto a la cantidad y característi-
Tratamiento: la conducta terapéutica en las fístu- cas, depende de la altura de la lesión y de que no
las que ocurren en el abdomen abierto no difiere de haya obstrucción distal. En nuestra experiencia, la
la instituida a las fístulas en general, aunque algunas gran mayoría fueron de alto débito.
características propias de las enteroatmosféricas le El manejo del efluente es muy complicado por lo
agregan complejidad al tratamiento. dificultoso de colocar bolsas colectoras.
 84 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

Todos los pacientes deben recibir tratamiento En la década del 80, varios científicos rusos co-
médico conservador, bajo los esquemas habituales menzaron a utilizar las terapias de vacío, aplicándolas
y por todos aceptados22,116-127. al tratamiento de heridas crónicas.
En la Argentina, Fernández y cols. publicaron su
Tratamiento médico: consta de una serie de me- experiencia con un método de oclusión del orificio
didas tendientes a: fistuloso por acción del vacío y la compactación, que
• corregir el desequilibrio hidroelectrolítico, denominaron SIVACO115.
• tratar la sepsis, Además de ser un método eficaz para la oclusión
• mejorar el estado nutricional, del orificio de la fístula, en el caso de las enteroat-
• controlar el flujo de la fístula, moféricas cumple una importante función ayudando
• cuidar la piel. a la contención del abdomen, evitando las evisce-
Los primeros tres ítems son manejados por el raciones.
intensivista y el nutricionista en la UCI (Unidad de Los efectos beneficiosos de este procedimiento
cuidados intensivos). son:
En forma simultánea, el control del débito de • rápido control de la pérdida de líquidos, electro-
la fístula y el cuidado de la piel están a cargo del litos y proteínas,
cirujano. • mejoría de la sepsis locorregional,
El cuidado de la piel circundante se logra me- • protección de la piel,
diante la utilización de protectores (pastas) a base • permitir el restablecimiento de la alimentación
de karaya o pectina, polvos cicatrizantes y bolsas enteral en forma más temprana,
colectoras con aro de protección. • contención abdominal en AA.
El control del débito diario es un aspecto de Los resultados del SIVACO pueden ser: curativo,
mayor complejidad. En los casos de fístulas ente- cuando logra el cierre de la fístula, o contemporizador,
rocutáneas es necesario utilizar un sistema para la cuando se obtiene una mejoría local y general del pa-
oclusión del orificio fistuloso. ciente, pero no logra el cierre del orificio fistuloso115.
Para tal fin el especialista cuenta con tres posibi- Para D. Wainstein se obtiene el control del débito
lidades de tratamiento: a) productos de aplicación cuando:
local para ocluir el orificio, b) medicamentos destina- • el total del débito es expulsado fuera de la ca-
dos a disminuir la motilidad y la secreción digestiva vidad abdominal y no queda retenido en una
y c) sistemas de vacío y compactación de la herida. cavidad intermedia,
Pueden utilizarse como única medida terapéutica • el líquido intestinal no contacta con la piel y la
o en forma asociada buscando potenciar los bene- herida,
ficios de cada uno. • el aporte hidroelectrolítico y de nutrientes com-
Numerosos productos de aplicación local se han pensa las pérdidas.
utilizado para tal fin, sin que ninguno de ellos demos- En las fístulas enteroatmosféricas, el cierre es-
trara resultados categóricos (acrilatos, adhesivos de pontáneo con el SIVACO es menos probable que en
fibrina, biológicos, cilindros de submucosa intestinal cualquier otra fístula enterocutánea.
de cerdo, etc.). Wainstein y cols., en una serie de 50 pacientes,
En fístulas enterocutáneas de localización profun- obtuvieron un 22% de cierre espontáneo con medi-
da y bajo débito, los resultados son variados. das conservadoras, con un 18% de mortalidad.
Para las fístulas enteroatmosféricas, los resulta- Un párrafo aparte merecen dos condiciones ana-
dos son malos. tomoclínicas de las fístulas intestinales luego de un
La utilización de fármacos con la intención de AA y C22,117,154.
disminuir la motilidad del intestino y las secreciones Un grupo está formado por las fístulas de gran
del tubo digestivo se remonta a muchos años120-126. tamaño (>2 cm) y las que tienen los cabos intestinales
Los más usados son los anticolinérgicos, la codeína, divorciados (discontinuidad anatómica). En estas con-
la metroclopramida, los inhibidores de la bomba de diciones, el SIVACO no logra el cierre espontáneo115.
protones, el sucralfato, la loperamida y la somatos- Para estos casos se recomienda utilizar un sistema
tatina. de vacío mixto, es decir, aplicar vacío sobre la herida
En primer término la somatostatina y últimamen- y dirigir la pérdida de la fístula a una bolsa colectora.
te el octreotide (derivado análogo sintético) logran Las prestaciones del SIVACO mejoran las con-
disminuir la cantidad de secreciones digestivas en diciones locales de la herida y la piel (las protege
un 50%. de posibles derrames de fluidos)115. Al mejorar las
La mayoría de los autores recomiendan su utiliza- condiciones de la pared, las bolsas se adaptan correc-
ción en las fístulas de estómago, duodeno y yeyuno tamente y dirigen la salida de líquidos, mejorando
(con alto débito), ante la imposibilidad de aplicar el el control del efluente. Varias semanas después, el
SIVACO y como complemento de este, en fístulas cirujano planteará el tratamiento definitivo, con la
donde no se logra un control satisfactorio. eventual restauración del tránsito intestinal.
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 85

El segundo grupo está compuesto por los pa- g) compromiso parietal severo con pérdida de te-
cientes que presentan una fístula provocada por jidos.
una malla. Las características propias de la fístula y del ab-
En estos casos, el SIVACO no resuelve el proble- domen abierto requieren operaciones muy deman-
ma y la cirugía (resección intestinal y anastomosis), dantes, complejas y laboriosas. Por lo cual, deben
cuando el paciente se estabiliza, es la única solución. ser realizadas por cirujanos con experiencia y dedi-
Al igual que Sung Ho Hyon, no utilizamos el SI- cación a esta patología, en centros quirúrgicos de
VACO (contraindicaciones) en los siguientes casos: alta complejidad.
• vasos (arteriales o venosos) y/o vísceras abdomi- En condiciones electivas, la resección del intestino
nales expuestas, involucrado con el orificio fistuloso, la anastomosis in-
• trayectos fistulosos no constituidos, testinal y la reconstrucción parietal es la conducta ideal.
• presencia de obstrucción intestinal distal22,154. En condiciones no electivas (urgencias), la con-
ducta quirúrgica cambia.
b) ¿Hasta cuándo esperar para operar? La resección intestinal es necesaria, pero tanto la
anastomosis como el cierre parietal pueden diferirse
El cirujano debe esperar el tiempo necesario para para otra intervención.
que las medidas de reanimación y mantenimiento
instituidas coloquen al enfermo en las mejores con- c) Ante el fracaso de la operación, ¿es conveniente
diciones posibles para enfrentar una cirugía difícil y intentar una nueva intervención?
con una morbimortalidad considerable.
Sabemos que el cierre espontáneo es más la excep- Esta es la pregunta más difícil de responder.
ción que la regla en las fístulas enteroatmosféricas. En En principio, el cirujano debe analizar los factores que
las series publicadas no supera el 25% de los casos. En llevaron al fracaso de la intervención. Estos pueden ser:
el resto de los casos, aunque no logre el cierre espon- • El paciente no reunía los requisitos indispensables
táneo, el tratamiento conservador lleva al paciente a para someterlo a una cirugía compleja.
una indicación casi electiva de la cirugía. • El momento no era el oportuno.
Debe recordarse siempre que un paciente no debe • El cirujano no era lo suficientemente experimen-
ser sometido a una cirugía reparadora hasta que esté tado en el tema.
libre de sepsis y nutricionalmente recuperado. • La institución carecía de complejidad para so-
Esta recuperación puede insumir tiempos pro- porte.
longados. En una presentación de Wainstein del año • Es la propia historia natural de la enfermedad la
2011, el 40% de sus pacientes operados necesitaron responsable.
más de 8 semanas y el 13% más de 12 semanas de Independiente de la causa encontrada, el ciru-
recuperación122. En otras series, el período de espera jano debe volver a empezar, tratar de recuperar a
fue mayor (seis meses a un año). su paciente y tomar nuevamente decisiones tera-
Para ese tiempo, el paciente ha mejorado su es- péuticas.
tado general, la condición nutricional es buena y la Morbilidad o mortalidad: las complicaciones pos-
pared está en mejores condiciones. operatorias son frecuentes luego de reparar una
A pesar de haber instituido correctamente el fístula enterocutánea22,117,121,123,154.
tratamiento médico, hay un grupo de pacientes a los La dehiscencia anastomótica y la aparición de
cuales hay que operar en forma temprana. nuevas fístulas son las más preocupantes.
Las indicaciones son: No hay gran información sobre estas complica-
a) cuando no se logra encuadrar a estos pacientes ciones en la bibliografía consultada.
bajo parámetros controlados de evolución favo- Connolly y cols. comunican refistulización en el
rable (estados de fístula crónica), 12% de los casos tratados (61 pacientes con 63 pro-
b) fístulas de alto débito, sin posibilidades de con- cedimientos)116.
trolar el efluente, La mortalidad es alta120-126. Oscila entre el 10 y
c) alteraciones hidroelectrolíticas y nutricionales el 35%, según el tipo de fístula y la oportunidad
graves, que no se logra compensar con la repo- quirúrgica. Para las enteroatmosféricas oscila entre
sición o los suplementos o con ambos, 6 y 60%.
d) persistencia de la infección locorregional produc- En la serie de Connolly y cols. (2008) descendió del
to de la acumulación del líquido intestinal derra- 60% en una comunicación previa a menos del 10%116.
mado (dehiscencia anastomótica o perforación S. H. Hyon refiere una mortalidad entre el 5 y el
intestinal), 36%22,152.
e) sepsis persistente o inclusive shock séptico por La edad avanzada y la demora en el cierre defi-
un foco abdominal no resuelto, nitivo son factores pronósticos independientes rela-
f) sangrado, cionados con la mortalidad.
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Consejos luego de años de experiencia: dependiendo de las características del paciente y del
1) No colocar mallas de material irreabsorbible método implementado.
o cualquier otro sistema de cierre temporal en Esta complicación tiene un impacto negativo
contacto directo con el intestino. sobre el paciente en lo físico y psicológico.
2) Siempre interponer el epiplón o mallas reab- Finalmente requiere operaciones muchas ve-
sorbibles entre el intestino y cualquier tipo de ces complejas y no exentas de complicaciones.
prótesis En el Capítulo VIII: “Cierre definitivo de la pared
3) Si está obligado a deja una malla como sustituti- abdominal” nos extenderemos en el tema.
vo de la pared abdominal, que sea reabsorbible
(poligalactina 910). Complicaciones generales
4) Si realizó suturas intestinales, debe sumergirlas
en la cavidad abdominal. Nunca deben quedar Alteraciones hidroelectrolíticas y nutricionalesLos
en la superficie de la herida o en contacto con pacientes con AA tienen una mayor pérdida de líqui-
la atmósfera o la prótesis. dos en forma insensible por la superficie cruenta de
5) Cuanto menos reexploraciones necesite el pa- la herida abierta22,152,154.
ciente, menor será la posibilidad de fístulas. Las alteraciones del medio interno incluyen varia-
6) El cirujano debe ser meticuloso y delicado en el ciones en los niveles séricos de sodio, potasio, cloro,
manejo de la herida y las vísceras. magnesio y zinc.
7) Debe realizar personalmente las curaciones Hay que tener en cuenta la pérdida de nitrógeno
posteriores. en todo paciente crítico con AA (estimación 2 g de
8) Hay que hacer un uso juicioso de los métodos nitrógeno por litro de líquido perdido).
de CAT, incluso con las terapias de vacío. A través de la herida también se pierden nutrien-
9) Restitución de la alimentación enteral en forma tes y albúmina. Esta situación se agrava si al AA se
temprana. asocia la presencia de una fístula intestinal, y más
10) Estricto control en el manejo de los líquidos. si es de alto débito. Libradas a su evolución, estas
11) Cerrar la pared abdominal cuanto antes sea condiciones llevan al paciente a un estado de deshi-
posible. dratación, hipercatabolismo y desnutrición.
Generalmente, un paciente críticamente enfermo
Hernia incisional está en un estado hipercatabólico asociado con la
proteólisis muscular, pérdida aguda de proteínas,
Cuando se toma la decisión de no unir los bordes deterioro de la función inmunológica y desarrollo
aponeuróticos luego de una laparotomía para el con- subclínico de falla multiorgánica.
trol de daños, la hernia ventral es la consecuencia Hay que controlar y medir la pérdida de líquidos
inevitable23,151,152,156-158 (Fig. 45). en recipientes o bolsas diariamente. El peso del pa-
Esta consecuencia fue una de las preocupaciones ciente debe documentarse todos los días.
más importantes de los cirujanos, que buscaron Tratamiento:
cierres temporales del abdomen con la intención de a) Los líquidos deben reponerse con precisión.
evitarla o al menos disminuirla. b) Hay que evitar la hipovolemia.
Ninguno de los métodos utilizados hasta hoy c) La terapia de herida por presión negativa contri-
logró el cometido de evitarla. buye a una disminución de las pérdidas de fluido
Luego de ejecutar los procedimientos de CAT, el a través de las superficies de la herida abierta,
porcentaje de hernias ventrales varía del 13 al 80%, reduciendo significativamente la evaporación y

Figura 45. Defectos parietal posteriores al AA y C

Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 87

drenando el líquido intraabdominal. Un recipiente e) Ni bien las condiciones lo permitan debe resti-
hermético permite cuantificar exactamente las tuirse la ingesta oral.
pérdidas diarias, que pueden entonces ser reem- Los pacientes posquirúrgicos con AA y C son los
plazadas en forma más precisa. pacientes más críticos (respuesta inflamatoria ge-
d) En la etapa aguda (en general por intolerancia digesti- neralizada e hipermetabólicos) entre los pacientes
va) se suplen calorías y nutrientes por vía parenteral. quirúrgicos.

CAPÍTULO VIII: CIERRE DEFINITIVO DE LA PARED ABDOMINAL

Definiciones

Una vez resueltas las contingencias que motiva- a) Lo heterogéneo de las muestras analizadas.
ron la elección del AA y de una cirugía por etapas, el b) Ciertos criterios más laxos en la indicación del
cierre definitivo de la pared abdominal es el objetivo AA lleven a un cierre más temprano.
más importante131-141. De los pacientes de nuestra serie (132 casos tra-
No hay dudas entre los especialistas de que este tados entre 1983 y 2017) que llegaron al cierre defi-
cierre debe realizarse tan pronto como sea posible, nitivo (18 casos), en ninguno se realizó antes de los
para evitar o al menos reducir las complicaciones tres meses desde la cirugía inicial.
que devienen del cierre temporal y de la posterior Dos son a nuestro entender las razones que jus-
cirugía reparadora41,48. tifican esta situación: la primera es que la gran ma-
Desde el principio de la implementación del AA yoría de nuestros casos se debieron a sepsis abdo-
se deben considerar las medidas específicas para minal grave y, la segunda, un estricto protocolo en
impedir el desarrollo de adherencias viscerales, la- la indicación del AA.
teralización de las fascias, pérdida de piel, íleo, fís-
tulas y desnutrición, con la intención de aumentar Oportunidad para el cierre temprano de la pared
la probabilidad de un cierre parietal temprano149-151. abdominal
Elegir el momento oportuno y la técnica adecua-
da para el cierre definitivo es una decisión difícil y
aún materia de discusión. El momento oportuno para indicar la cirugía es
Consideramos esencial que el cirujano general y un punto de especial interés.
el de traumatismo entiendan los principios básicos En este aspecto desempeñan un papel determi-
relacionados con el manejo de la pared abdominal, nante la causa que motivó la indicación del AA y C, el
al momento de elegir la táctica y la técnica que uti- método aplicado como cierre temporal, las condicio-
lizarán para la síntesis parietal. nes de la pared abdominal y el estado infectológico
y nutricional del paciente.
Oportunidad para el cierre parietal En cuanto a la causa primaria, la bibliografía
consultada y la experiencia de la mayoría de los
El cierre podrá plantearse en la etapa temprana autores es coincidente en afirmar que el cierre
del proceso o, en su defecto, en una fase más tardía. temprano es más frecuente después de cirugía
Se define como cierre temprano aquel que se para control de daños por trauma (60%) que en
realiza dentro de los primeros 8 días del posope- quienes se realizó una cirugía en etapas por sepsis
ratorio. Si se efectúa entre los 8 y los 30 días se lo peritoneal severa (30%).
considera cierre demorado o retrasado. Esta diferencia es muy simple de justificar. Los
El cierre tardío se difiere más allá de los 6 a 12 pacientes con peritonitis severas por lo general
meses posteriores a la cirugía inicial. son más añosos y requieren un mayor número de
Luego de la revisión bibliográfica, de la consulta laparotomías para controlar el foco séptico; existe
con especialistas y de los resultados de nuestra expe- la posibilidad de pérdida parietal por infecciones,
riencia, observamos una distribución muy polarizada, isquemia o necrosis; el tratamiento de la sepsis
en cuanto al momento del cierre parietal definitivo es prolongado y el mal estado nutricional es una
en los pacientes sometidos a un AA. condición frecuente.
Por un lado, están los enfermos que pueden ser Por lo tanto, estos factores condicionan métodos
cerrados en los primeros 3 a 7 días de la cirugía pri- terapéuticos más complejos y tiempos de inter-
maria y, por el otro, largas esperas (60 a 300 días) nación más prolongados, que retardan la cirugía
hasta indicar el cierre. definitiva.
Consideramos que esta situación se debe a dos A. Lambertz y cols. analizaron un grupo de 355
circunstancias: pacientes adultos a quienes se les realizó un AA, con
 88 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

el objetivo de determinar cuáles son los factores que Varios autores nacionales consultados coinciden
influyen en la posibilidad de cierre temprano. con estas premisas.
Los resultados de este grupo indican que la pro- Consideramos que a los aspectos antes mencio-
babilidad de cierre aumentó cuando la estrategia del nados deben agregarse las condiciones locales en
AA se instituyó desde la primera cirugía y luego de las que se encuentra la cavidad abdominal.
realizar no más de dos o tres reexploraciones. La presencia de adherencias, fibrosis, fístulas
El predictor negativo relacionado con el cierre y el abdomen congelado es una alternativa que
temprano fue la pancreatitis aguda grave. En estos el cirujano tiene que considerar en la elección del
casos el cierre por lo general se retrasa. método de cierre.
Los resultados del estudio también tienen su Desde el mismo momento en que el cirujano
explicación. indica dejar el AA, debe tener la firme convicción
La mitad de los trabajos evaluados se referían ex- de cerrar la cavidad abdominal tan pronto como
clusivamente a pacientes con traumatismo; en ellos sea posible.
el cierre parietal fue mayoritariamente temprano. Quienes se enfrentan con este tipo de pacientes
La otra mitad de la muestra estaba conformada saben que las complicaciones potencialmente mor-
por casos mixtos (traumatismos y sepsis), que mos- tales (fístulas) del AA aumentan día tras día.
traron una mayor espera para el cierre definitivo. Miller y cols. informaron en una serie numerosa
La Asociación Estadounidense de Cirugía del de casos un aumento progresivo de la tasa de com-
Trauma realizó un estudio sobre los factores que plicaciones después del octavo día del AA.
contribuían al cierre primario temprano y concluyó Los cierres diferidos demandarán complejas ciru-
que este era más frecuente en pacientes de sexo gías de reconstrucción con mayor morbimortalidad111.
femenino, con valores bajos de la presión pico en Dividimos a estos pacientes en tres categorías se-
las vías respiratorias, con mejor puntuación en las gún el momento en que se realice el cierre definitivo:
escalas de gravedad, menor nivel sérico de lactato, a) cierre temprano (dentro de la primera semana)
menor pérdida de sangre y valores de pH normal. b cierre demorado/retrasado (después de la prime-
Para Ferreira y cols., varios factores están asocia- ra semana hasta los 21 días)
dos con la eventualidad de no poder realizar el cierre c) cierre tardío/diferido (más allá de los 6 a 12 meses).
temprano del abdomen que se dejó abierto y con-
tenido. El más importante es la causa primaria que Cierre definitivo temprano
lleva al cirujano a optar por una laparostomía (sepsis,
pancreatitis y ruptura del aneurisma aórtico)146. El cierre definitivo en etapas tempranas tiene las
siguientes ventajas:
Condiciones para la reparación de la pared • mejora las tasas de supervivencia,
abdominal • disminuye las complicaciones,
• evita gastos en atención médica,
Para Tavares de la Paz y cols. (2008), las condi- • menor ocupación de camas de internación.
ciones elementales para realizar el cierre definitivo Las desventajas referidas al cierre temprano, a
(temprano o tardío) son: nuestro entender, son más el producto de una inco-
a) Ausencia de respuesta inflamatoria sistémica/ rrecta o inoportuna indicación que del procedimiento
sepsis. mismo.
b) Remisión completa del SCA. Cuando se realiza bajo alguna de estas condicio-
c) Disminución del edema retroperitoneal, de la nes se describen:
pared abdominal y del intestino. • aumento de la PIA y SCA recurrente,
d) Cierre sin tensión. • síndrome de disfunción orgánica múltiple,
e) Buenas condiciones del espesor completo de la • necesidad de laparotomías adicionales,
pared abdominal (sin infección, necrosis o edema • falla aguda de la herida operatoria,
y con buena irrigación). • hasta un 50% de eventración posoperatoria.
Luis Fernández en su trabajo: “Recomendaciones Según la serie consultada, los porcentajes de cie-
clínicas para el cirujano de trauma” expresa: “las rre temprano oscilan entre el 22 y el 86% de los casos
señales de que los pacientes están listos para cerrar y el tiempo entre la primera operación y la corrección
su abdomen son: estabilización de los signos vitales, definitiva entre 2 y 46 días (los trabajos consideran
de la insuficiencia renal, del síndrome de respues- distintos rangos en los tiempos para el cierre).
ta inflamatoria sistémica, sin signos de infección,
normalización del recuento de glóbulos blancos, Tácticas y técnicas de cierre
hemoglobina y coagulograma, presión transvesiscal
normal y baja puntuación del sistema SOFA”. Desde el punto de vista táctico y técnico, el ciru-
Como podemos observar, son todos parámetros jano cuenta con las variantes que desarrollaremos
de recomposición clínica y metabólica. a continuación.
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 89

El cierre anatómico, utilizando los tejidos pro-

pios del paciente, es la táctica ideal. Se completa
con sutura borde a borde del defecto aponeurótico,
mediante surget de material monofilamento de ab-
sorción lenta o irreabsorbible.
Desafortunadamente, pocas veces puede llevarse
a cabo sin provocar cierto grado de tensión al aproxi-
mar los bordes.
Para G. Sánchez y cols., el cierre primario anató-
mico se logra en menos del 30% de los casos.
La gran magnitud del defecto y las condiciones
locales no siempre óptimas atentan contra la segu-
ridad del procedimiento.
En algunos casos, el cirujano tiene la posibilidad Figura 47. Esquema de la descarga que utilizamos (adaptada
de disminuir la tensión del cierre, agregando incisio- de la técnica propuesta por Comin)
nes de descarga en la vaina del recto anterior o en
las aponeurosis laterales del abdomen.
Los resultados son discutidos. La laparotomía se cierra con surget monoplano
Las descargas descriptas por Albanese y la técnica de nailon monofilamento, sin tensión. Relataron 20
de separación de componentes (Ramírez 1990) o casos resueltos de esta manera con buenos resulta-
cualquiera de sus variedades son las más utiliza- dos y sin complicaciones mayores, en lo referido a
das132,136. las fasciotomías138.
Carlos Cano y cols., en nuestro país (Jujuy), re- Algunos autores no están de acuerdo con realizar
marcan los beneficios de las incisiones (amplias y a las amplias disecciones que requiere la ejecución de
distancia) para descargas parietales descriptas por las descarga, ya que aumentarían la posibilidad de
Alfonso Albanese136,142 (Fig. 46). infección y seromas.
En su experiencia, cuando el tiempo transcurrido Otra complicación menor del procedimiento es
desde la primera intervención era inferior a 8 días, el llamado vientre de batracio.
el cierre abdominal se concretó con el apoyo de las Se ha recomendado utilizar mallas sintéticas
incisiones de descargas, sin el uso de prótesis. como refuerzo del cierre anatómico, sin que la li-
En 1998, Comin y cols. (Hosp. San Roque, Córdo- teratura tenga una validación significativa sobre su
ba) recomendaban realizar fasciotomías complemen- verdadera utilidad.
tarias extensas de la aponeurosis del oblicuo mayor, Para algunos autores el agregado de mallas como
a través de una pequeña incisión adicional (bilateral) refuerzo parietal disminuye la posibilidad de even-
alejada de la herida principal138 (Fig. 47). traciones.
La apertura de la fascia se extiende desde la Los resultados con esta técnica (cierre anatómico
cresta ilíaca hasta la arcada costal. con incisiones de descarga o sin ellas) dependen de
la experiencia y la convicción del cirujano, la opor-
tunidad y el momento de indicarla y de los factores
de riesgo del paciente.
Para algunos autores, la técnica de separación de
componentes descripta por Ramírez y cols. puede ser
utilizada para el cierre en la etapa temprana, especial-
mente en defectos con diámetros superiores a los 15 cm.
Ampliaremos los comentarios referidos a la técni-
ca, sus variantes y resultados, al referirnos al cierre
definitivo tardío.

Utilización de materiales protésicos

Si con las variantes enunciadas (cierre anatómico

con incisiones de descargas o sin ellas) no se logra
afrontar los bordes aponeuróticos sin tensión, debe
recurrirse a la colocación de mallas como sustitución
parietal23,132.
La elección del material dependerá de las condi-
ciones de la cavidad abdominal, de la herida opera-
Figura 46. Dibujo original de la técnica de Abanese toria y de la disponibilidad.
 90 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

En la actualidad las mallas de polipropileno si- • rotación de colgajos de piel y tejido celular sub-
guen siendo las más utilizadas. cutáneo,
Si las condiciones locales (falta de epiplón para • aplicar la técnica de separación de componentes,
interponer entre la malla y las vísceras) no favorecen • colocar una malla como puente fascial.
la colocación del polipropileno, se deben colocar ma-
llas compuestas (protección visceral) o en su defecto La conducta expectante lleva inexorablemente a
reabsorbibles (poligalactina 910)23. largos períodos de internación y a una hernia ventral
Con estos materiales, aunque no se evitan por crónica, que algunos autores denominan “planeada
completo, disminuyen las posibilidades de compli- o programada”.
caciones (fístulas, infecciones, rechazos). Colocar un injerto es otro método para reparar
El principal objetivo del uso de malla es que se los defectos sin usar una malla.
incorpore por completo a los tejidos. Se han utilizado colgajos pediculados o libres, a
Cuando la piel no sea suficiente para cubrir la ma- fin de proporcionar cobertura adicional a los tejidos
lla, puede utilizarse un colgajo o aplicar un sistema blandos y promover los estímulos necesarios para la
de terapia de presión negativa (TPN). cicatrización de heridas23.
Con estos procedimientos los resultados mejoran Sin embargo, no pueden aplicarse universalmen-
significativamente. te, aunque logran tener éxito en algunos pacientes.
Los gestos técnicos más trascendentes referidos a El defecto fascial puede ser demasiado grande, el
la colocación de las mallas serán detallados cuando tejido autólogo no está siempre disponible, ni está
abordemos el tratamiento en la etapa crónica de la libre de morbilidad para el paciente.
reparación. La cobertura temprana de las vísceras expuestas
reduce las probabilidades de fístulas e invierte el
¿Cuáles son los pacientes ideales para ejecutar estado hipercatabólico, aunque grandes defectos
estas técnicas? crónicos de la pared abdominal son la consecuencia
inevitable en estos casos.
Aquellos que están dentro de la primera semana Las complicaciones posoperatorias y la recidiva
desde la laparotomía inicial, sin adherencias del in- siguen siendo problemas considerables, con tasas
testino entre asas o a la pared abdominal, sin fístulas, que oscilan entre el 0 y el 43% y entre el 8 y el 32%,
con condiciones óptimas de la pared abdominal y respectivamente.
registros de PIA transvesicales normales desde el
cierre del abdomen en quirófano. La técnica de separación de componentes puede
ser otra alternativa de solución para estos pacien-
Cierre diferido/retrasado tes132. Sin embargo, su uso para el cierre definitivo
en este tipo de casos no ha sido bien estudiado.
Si la oportunidad y/o las condiciones para el cie- En presencia de sepsis intraabdominal grave, ede-
rre definitivo de la pared no son óptimas luego de ma de la pared abdominal o de las vísceras y/o sepsis
la primera o segunda semana de efectuado el AA y persistente, no es aconsejable efectuar esta técnica.
C, el cirujano debe diferir el tratamiento definitivo La opinión del Open Abdomen Advisory Panel
de la pared abdominal. (OAAP) al respecto es que la separación completa
Con respecto a esta condición, Ferreira y cols. de componentes no debe utilizarse para promover
concluyen textualmente: “El abdomen que per- el cierre fascial en pacientes con AA, durante la
manezca abierto durante más de 14 días posible- hospitalización inicial.
mente no será cerrado durante la hospitalización Para el grupo en que se difiere el cierre y está con
inicial”. tratamiento asistido por terapia de vacío o presión
En nuestro medio, Daniel Wainstein coincide con negativa, se puede agregar una malla (puente) que
estas apreciaciones y afirma que, si durante las pri- permita la oclusión del defecto parietal.
meras dos semanas del posoperatorio no fue posible Adicionalmente se puede ejercer la tracción me-
realizar un cierre seguro de la pared abdominal o al dial de las fascias plegando la malla o con suturas
menos un avance en el cierre progresivo de las fas- transparietales que se ajustan en forma gradual,
cias, el tratamiento definitivo deberá ser postergado conforme la mejoría del paciente lo permita (cierre
varios meses77,152. de la herida asistida por vacío más colocación de
Ante este contexto se puede optar por alguna de una malla como puente parietal y tracción medial
las siguientes alternativas terapéuticas: de las fascias)152,158.
• conducta expectante o conservadora, favore- D. Demetriades apoya esta alternativa terapéutica
ciendo la granulación y el cierre por segunda para ayudar al cierre de los defectos parietales en
intención, este grupo específico de pacientes y recalca la ne-
• colocar un injerto de espesor completo por enci- cesidad de aplicar algún sistema de presión negativa
ma del tejido de granulación, como condición indispensable78.
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 91

Las mallas pueden ser sintéticas o biológicas. Todas estas condiciones encuadran estos casos
Las características, ventajas y desventajas de cada dentro del grupo de eventraciones complejas, de
tipo de mallas han sido descriptas en detalle ante- la clasificación de R. Garriz y J. González, requieren
riormente, por lo que remitimos al lector al Capítulo conductas especiales de tratamiento y están signa-
VI:“Cierre abdominal temporal”. das por un porcentaje mayor de complicaciones y
Actualmente, la más utilizada es la sintética doble recidivas.
capa (material absorbible e irreabsorbible). Con este Para C. Cano y cols. se trata de defectos parietales
método puede lograrse el cierre completo de la bre- catastróficos159.
cha laparotómica en un porcentaje no despreciable O. Ramírez Palomino coincide con estas aprecia-
de casos. En los que no se consigue este resultado, ciones y agrega una serie de factores (además de los
al menos se disminuye considerablemente el tamaño físicos ya relatados) funcionales y psicológicos, por
del defecto parietal abdominal. lo que considera que estas eventraciones complejas
se deben considerar más un síndrome que una en-
¿Cuáles son los pacientes ideales para implementar fermedad. Para su tratamiento aconseja la actuación
el cierre con mallas con el agregado de TPN/ de un equipo de atención multidisciplinaria132.
suturas de tracción dinámica?
¿Cuál es el momento oportuno para indicar el
Aquellos pacientes dentro de las tres primeras se- cierre definitivo tardío de la pared abdominal?
manas de la cirugía inicial, con adherencias y fibrosis
entre asas, sinequias al peritoneo, sin fístulas, con La reparación de una eventración en concomitan-
mejoría lenta del estado general y tensión exagerada cia con infección local ocurre en forma frecuente en
para el cierre convencional. estos pacientes.
Si las condiciones de la cavidad abdominal son Son heridas crónicas, donde habitualmente hay
aún más difíciles (abdomen congelado, falta de co- restos de malla infectada; en oportunidades en for-
bertura peritoneal y/o epiplón), una alternativa de ma conjunta con la plástica se reparan fístulas, se
tratamiento es colocar una malla reabsorbible (po- realizan resecciones intestinales o reconexión del
ligalactina 910), esperar la granulación posterior tránsito intestinal, situaciones todas que condicionan
por segunda intención, aplicar una TPN o cubrir la contaminación o infección local.
superficie cruenta con un injerto. La marcada separación de los bordes aponeuró-
La presencia de fístulas enterocutáneas o enteroat- ticos del anillo eventrógeno y el edema son factores
mosféricas es otra condición hostil para encarar el cie- que también condicionan los resultados en cuanto a
rre definitivo en etapas tempranas (no recomendado). morbilidad y recidivas.
Nuestra opinión sobre el tratamiento conjunto En estos pacientes con numerosas reinterven-
de la fístula y la pared abdominal es que cuanto ciones es fundamental tener en cuenta el estado de
más tarde se efectúe la reparación, mejores serán inflamación de la pared y la cavidad abdominales y
los resultados. el acartonamiento y rigidez de la cicatriz operatoria,
Para más información y detalles, remitimos al que por lo general granuló por segunda intención.
lector al Capítulo VII: Complicaciones del abdomen La mayoría de los especialistas recomiendan es-
abierto y del cierre abdominal temporal. peras superiores a los seis u ocho meses.
Consideran que, al disminuir gradualmente la
Cierre tardío inflamación, las condiciones hostiles mejoran y el
abdomen se vuelve más accesible para su abordaje.
El tratamiento conservador y los injertos y en Esto facilitaría la disección y la liberación de adhe-
oportunidades los cierres anatómicos, la separación rencias en forma más segura, con menor posibilidad
de componentes o la colocación de mallas llevan a de lesión intestinal.
estos pacientes a lo que se ha dado en llamar, hernia La pared también necesita del tiempo para ad-
ventral planeada o programada. quirir mayor elasticidad.
La incidencia de hernia ventral crónica oscila en- Un signo que permite determinar el “ablanda-
tre el 13 y el 86% de los casos, dependiendo de las miento” de los tejidos es el signo del “pellizcamien-
características individuales del paciente, de la causa to” (pinching). Si con esta maniobra se logra despe-
primaria y del método implementado como cierre gar la piel de los planos más profundos es un buen
temporal del abdomen. parámetro de evolución favorable33,34,159.
La corrección definitiva del daño parietal se reali- Después de estas consideraciones podemos con-
zará luego de seis meses a un año de la cirugía inicial. cluir que la situación ideal no existe. Solo tendre-
Los defectos parietales por lo general son grandes mos casos en mejores o peores condiciones para
(diámetro > de 20 cm), multiloculados, cercanos a el cierre.
estructuras óseas u ostomías, y un número conside- El cirujano debe elegir el mejor momento para
rable tiene fístulas, infección o rechazo de la malla. la operación, informando al paciente de las posi-
 92 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

bles complicaciones y consecuencias del procedi- En caso de utilizar una prótesis de refuerzo su-
miento. praaponeurótico (polipropileno), su tamaño debe
ser suficiente como para sobrepasar la descarga
¿Cuál es la mejor estrategia de cierre? muscular al menos 5 cm159.
Cuando fue imprescindible la colocación de una
Para efectuar la reparación de estos defectos prótesis intraabdominal (sustitución), recurrieron a
complejos de la pared abdominal, el cirujano cuenta una malla con protección visceral.
con la siguientes opciones técnicas: La técnica de separación anatómica de compo-
• Plástica anatómica. nentes, popularizada por Ramírez y cols. en 1990, se
• Plástica anatómica + incisiones de descarga. muestra como una buena opción de tratamiento en
• Plásticas anatómicas + colocación de mallas. estos casos con anillos más grandes132.
• Separación de componentes con mallas o sin La clave de esta técnica es crear un componente
ellas. músculo-fascial a partir de las zonas lateralizadas de
• Mallas protésicas como sustitutivo parietal con la herida y llevarlas a la línea media para, de esta
colgajos o sin ellos. manera, cerrar el defecto y restituir la dinámica de
La sutura borde a borde con los tejidos propios la pared abdominal.
del paciente casi nunca es posible como único pro- Originalmente, la técnica se basaba en la disec-
cedimiento. ción subcutánea amplia, la fasciotomía lateral de la
El agregado de incisiones de descarga o la co- aponeurosis del oblicuo mayor (2 cm por fuera de
locación de mallas como sustitutivo de la pared la vaina de los rectos) y la disección roma de los
abdominal mejora los resultados y permite realizar músculos oblicuos externos.
la oclusión completa del defecto eventrógeno. Esto permite el avance de los músculos y fascias
Las incisiones de descarga sobre las aponeurosis hacia la línea media, manteniendo indemne su vas-
laterales del abdomen logran la aproximación de las cularización y la inervación.
fascias y facilitan, por lo general, el cierre sin tensión Los defectos entre los 8 y 12 cm pueden cubrirse
en defectos chicos. con este procedimiento realizado bilateralmente. Para
Es muy interesante el trabajo presentado por C. anillos de mayor diámetro (15 cm o más) es necesario
Cano y cols. en la Revista Iberoamericana de Hernia liberar la cara posterior de ambos músculos rectos.
(2006), donde presenta su experiencia en el cierre Esta técnica recibió varias modificaciones con el
de defectos catastróficos de la pared abdominal, en intento de disminuir las grandes disecciones y bajar
13 pacientes que recibieron un AA como tratamiento el porcentaje de recidivas. Se incluyen mayores inci-
inicial de una peritonitis159. siones, división adicional del músculo oblicuo menor
El tiempo de espera para el cierre definitivo fue y de los rectos abdominales.
de varias semanas. Otros autores proponen colocar mallas de poli-
En tres de los trece pacientes, las incisiones am- propileno para completar la plástica.
plias de descarga fueron suficientes para lograr el Entre un 10 y un 30% de los pacientes necesitan
cierre borde a borde sin tensión. En los diez casos una malla de refuerzo, generalmente colocada en la
restantes además de las descargas necesitó colocar región superior de la herida donde es más dificultosa
mallas protésicas como refuerzo o sustitución pa- la disección (área cercana al xifoides).
rietal. Hace algunos años, T. Wright Jeringan y T. Fabian
Las complicaciones que refiere fueron menores y publicaron su experiencia con la que denominaron
en el seguimiento a dos años solo un paciente refirió “técnica escalonada para corregir los defectos de la
abombamiento parietal, sin evidenciarse recidiva. pared abdominal”.
Las incisiones de descarga deben ser amplias, La gestión escalonada llevaba a estos pacientes
comenzando desde arriba hacia abajo a partir de a la etapa de hernia ventral crónica y luego de 6 a
las inserciones costales (sexta a novena), el reborde 12 meses la corregían con la técnica de separación
costal, siguiendo en sentido caudal hasta la espina de componentes (en un 10% de los casos utilizaron
ilíaca anterosuperior, desde donde se prosigue en mallas de refuerzo).
sentido medial. Luego de un seguimiento promedio de 24 meses
La misma técnica se realiza en forma contrala- cuatro de setenta y tres pacientes recurrieron.
teral. Los autores concluyen que este procedimiento es
Si con estas amplias incisiones los bordes de la eficaz y seguro, con una baja morbilidad y mortalidad
herida se aproximan sin tensión, realiza una sutura relacionada con la técnica.
monoplano con material irreasorbible. Las recidivas, luego de efectuar la separación de
Cano y sus colaboradores, en los casos en que componentes, varía entre el 10 y el 30%.
fue necesaria una mayor movilización de la pared, Para Tavares de la PAZ y cols., la técnica es am-
realizaron una incisión de descarga sobre la vaina de pliamente aceptada como tratamiento de estas difí-
los músculos rectos159. ciles y complejas hernias.
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 93

La reconstrucción de la pared abdominal con camos una de poligalactina 910 (Vycril) y por encima
mallas sintéticas, en la etapa crónica después de una de polipropileno.
dejar el AA en la cirugía inicial, no difiere de los Tomando estos recaudos, las complicaciones ‒en
lineamientos que se utilizan para reparar eventracio- especial las fístulas‒ disminuyeron notablemente.
nes crónicas complejas, de cualquier otra etiología23. Consideramos importante referirnos a algunos
Aún hoy persiste la discusión en cuanto a la fac- detalles técnicos:
tibilidad de colocar mallas sintéticas sobre tejidos a) El acceso al defecto parietal debe efectuarse a
contaminados o luego de efectuar operaciones para través de tejidos sanos, bien vascularizados, sin
fístulas intestinales o restitución del tránsito diges- infección y alejados de los eventuales orificios
tivo. fistulosos u ostomías.
En la encuesta realizada por C. Brandi en el año b) Logrado el ingreso en la cavidad, se realiza el
2009, la mayoría de los encuestados respondió que despegamiento minucioso y delicado de las ad-
no colocaba mallas en esas condiciones (85%)23. herencias intestinales.
En las conclusiones de ese Relato, Brandi refiere c) De ser necesario confeccionar anastomosis, las
que, para el grupo del Hospital Italiano de Buenos realizamos de preferencia con sutura mecánica.
Aires, las condiciones referidas no representan una d) La malla debe tener un tamaño ampliamente
contraindicación para utilizar mallas irreabsorbilbles superior al del anillo aponeurótico, por lo menos
(el 79% de los pacientes de su serie fueron tratados 6 centímetros.
con malla)23. e) Fijamos la malla con puntos de espesor completo
La literatura nacional y mundial también flexi- con una distancia entre ellos no mayor de tres
bilizó las indicaciones y las mallas sintéticas fueron centímetros.
utilizadas en mayor porcentaje de casos. f) Disminuimos el espacio muerto, luego de la am-
Durante estos años se produjo un auge en la plia disección, con múltiples puntos separados
utilización de mallas biológicas basado en la mayor del tejido celular subcutáneo.
resistencia a las infecciones y por ende menor can- g) Empleamos drenajes de látex aspirativos que
tidad de complicaciones. sacamos por contraabertura según demanda de
Pocos fueron los trabajos publicados que com- la disección efectuada.
pararon los resultados entre las prótesis sintéticas La mayoría de los especialistas consultados coin-
y las biológicas. ciden con estos gestos técnicos23.
En el Servicio de Cirugía General y Coloproctolo- De los 18 pacientes reconstruidos por nuestro
gía de la Clínica Modelo de Lanús, para pacientes en grupo, solo en uno realizamos el cierre anatómi-
estas condiciones preferimos la colocación de una co acompañado de amplias incisiones de descarga
malla de polipropileno (PP) como sustitutivo de la (Fig. 49).
pared abdominal (Fig. 48). Los restante 17 casos fueren resueltos con sus-
Siempre realizamos un plano omento-parietal, titución parietal con malla, de polipropileno en 10
con la intención de proteger las vísceras de la pró- casos, malla bicapa en cuatro y doble malla (poliga-
tesis. lactina + polipropileno) en tres (Fig. 50).
Si no hay epiplón, interponemos una malla con
protección visceral. Si no disponemos de ella, colo- Comparación de resultados entre el cierre
temprano y el tardío

Es muy difícil encontrar trabajos que comparen

los resultados entre el cierre temprano y el tar-
dío. Las pocas publicaciones al respecto surgen del
análisis de poblaciones heterogéneas y no tienen
grupo de control, además de no poder aleatorizar
a los pacientes.
Como en muchos aspectos de este Relato, la
opinión de los expertos es la referencia para seguir.
Chen y cols. informaron los resultados de un estu-
dio diseñado para evaluar si el cierre temprano tiene
ventajas sobre el diferido en poblaciones con AA.
Analizaron 3125 pacientes de los cuales 1942 se
cerraron tempranamente con éxito139.
El cierre temprano se realizó entre el segundo y el
decimocuarto día y el tardío entre el día 32° y el 300°.
Figura 48. Plástica de la pared utilizando malla de polipro- Asimismo redujo la mortalidad en forma signifi-
pileno cativa (12,3% vs. 24,8%).
 94 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

Figura 49. Plástica anatómica más incisiones de descarga

Figura 50. Secuencia que muestra tratamiento de fístula y eventroplastia con malla de po-
lipropileno sobre plano omento

Las complicaciones también fueron menores en y mallas como estrategias), después de realizar una
este grupo. laparotomía para control del daño y dejar el AA, por
Si bien la estadía en la unidad de cuidados inten- causa traumática.
sivos fue similar, la estancia hospitalaria global fue El cierre con malla se efectuó en promedio a los 6
menor en el grupo de cierre temprano. días, mientras que el diferido fue a los 16 días.
Sharrock y cols. compararon los resultados (26 El porcentaje de complicaciones fue del 17% para
estudios) entre el cierre parietal diferido y el cierre el cierre diferido, del 41% para el uso de mallas y del
temprano (técnica de separación de componentes 17% para la separación de componentes139.
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 95

La mortalidad fue mayor en los cierres diferidos terminologías, conceptos, experiencia y proporcionar
(6%) que en el grupo de cierre temprano utilizando un conjunto de recomendaciones, basadas en la
mallas (0,5%). mejor evidencia conocida.
Los autores concluyen que, si bien la muestra
en estudio es heterogénea y con algunos sesgos, Mallas sintéticas vs. biológicas
la técnica de separación de componentes y el cie-
rre con malla son alternativas válidas para el cierre Por esos años, las mallas se ofrecían como una
temprano139. buena solución para los defectos parietales poste-
Deberían unificarse nomenclaturas y criterios de riores al abdomen abierto y contenido.
estandarización para obtener resultados homogé- La colocación en terrenos contaminados y las
neos y con significación estadística. fístulas fueron los principales motivos de discusión.
La respuesta a la pregunta si es mejor el cierre Estos datos llevaron a varios autores a proponer
temprano que el diferido fue unánime entre los como una alternativa de tratamiento el uso de la prótesis
consultados: “el cierre temprano”. biológica (variante que tuvo gran difusión internacional).
Pero a ninguno de los especialistas escapó que Este material fue propuesto para reemplazos
la morbilidad y la mortalidad de los procedimientos parietales en terrenos contaminados.
para el cierre definitivo dependen casi exclusiva- G. Sánchez y cols. recomiendan su aplicación en
mente de las condiciones del paciente y, en menor etapas tempranas para reparar amplios defectos
medida, de la oportunidad quirúrgica y la elección aponeuróticos, en ausencia de peritoneo parietal,
de la estrategia. con un tercer espacio peritoneal importante, donde
la aproximación de los bordes de la herida genera
Comparación de resultados entre las distintas tensión exagerada.
técnicas de reconstrucción En el año 2015 presentan una casuística de nueve
pacientes a quienes se les colocó una malla biológica
Son escasos e insuficientes los trabajos científicos de submucosa de intestino delgado de porcino, con
que comparan específicamente los resultados de las técnica de interposición (inlay).
técnicas de reconstrucción parietal luego de efectuar Luego del seguimiento a un año refieren que
un abdomen abierto y contenido, tanto en las etapas cuatro de ellos presentaron eventración.
tempranas como en las tardías del proceso. Como Sánchez y cols., numerosos autores presen-
Sí son numerosos aquellos referidos a la utiliza- taron su experiencia con resultados similares.
ción de una técnica determinada. En la encuesta realizada por C. Brandi en el año
La mayoría proviene de centros con experiencia 2009, el 85% de los encuestados nacionales res-
en el tema o representan la opinión de cirujanos pondió que no colocaba mallas para la resolución
referentes. Ninguno tiene grupo control y esto dis- de defectos parietales en terrenos contaminados23.
minuye su calidad científica y estadística. Este autor en las conclusiones del Relato refiere que
Desde la década del 90 en adelante y hasta hace los terrenos contaminados no representan, para su
algunos pocos años, las conclusiones mostraban que: grupo y otros, una contraindicación para utilizar
• Los procedimientos de cierre anatómico pocas mallas irreabsorbilbles (el 79% de los pacientes de
veces podían llevarse a cabo sin generar ten- su serie con estas condiciones fueron tratados con
sión y aumento de la presión intraabdominal, malla)23.
además de presentar un alto porcentaje de Recientemente (2017) J. Chamieh y cols. publi-
recidivas 23. caron un estudio comparativo entre malla sintéti-
• La técnica de separación de componentes re- ca (24 pacientes) y biológica (34 pacientes), en la
quiere importantes disecciones que aumentan reparación de defectos abdominales en terrenos
la morbilidad posoperatoria. Las recurrencias son contaminados.
frecuentes. La hipótesis del trabajo fue si la malla de material
• La colocación indiscriminada de mallas sintéticas sintético se puede utilizar para reparar los defectos
expone al paciente al riesgo de fístulas, a la for- de la pared abdominal contaminada, con resultados
mación de adherencias e infección, especialmente desde el punto de vista infectológico comparables al
en campos contaminados. uso de mallas biológicas157.
A pesar de ello fueron y continúan siendo la es- Resultados: la estancia hospitalaria y el índice
trategia más utilizada. de reingresos fueron mayores en los pacientes con
Esta numerosa cantidad de publicaciones trajo prótesis biológicas.
como consecuencia una gran confusión entre los El porcentaje de infecciones fue del 50% para las
especialistas. biológicas y del 29% para las sintéticas.
Para tratar de resolver específicamente tal si- Conclusión: para los autores, las mallas sintéticas
tuación se creó, en el año 2008, el Open Abdomen no son inferiores a las biológicas en la reparación
Advisory Panel (OAAP), con la intención de unificar parietal en terrenos contaminados.
 96 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

Esto es muy importante, en vista de la significa- Terapias de presión negativa + mallas + suturas
tiva diferencia de costos entre estos productos y la de aproximación dinámicas
discutida capacidad de la malla biológica para ofrecer
una reparación duradera. Algunos métodos utilizados para el cierre abdomi-
Lo cierto es que, en los últimos veinte años, las nal temporal, como la interposición de mallas o las
mallas sintéticas mejoraron sus prestaciones y dis- suturas de tracción dinámica, asociadas a terapias de
minuyeron las complicaciones. presión negativa, pueden ayudar al cierre secuencial
Consideramos que estas mejoras, además de los de la pared abdominal152.
altos costos, influyeron en la poca utilización de las Estas terapias, muy utilizadas en los últimos años
láminas biológicas en nuestro medio. tanto en versiones comerciales como de fabricación ca-
La mayoría de los referentes en el tema y los en- sera, han mostrado resultados altamente satisfactorios.
cuestados para este Relato (2017) prefieren ‒si las Las cifras del cierre de la pared abdominal oscilan
condiciones locorregionales lo permiten (presencia entre el 22 y el 100% de los casos, según diferentes
de epiplón)‒ las mallas de polipropileno aun en te- estudios.
rrenos contaminados. El tiempo requerido para el cierre completo es
De no ser así utilizan mallas compuestas con de 45 días en promedio.
protección visceral o irreabsorbibles. Ferreira y cols. (2016) analizaron tres estudios
que sugieren que la terapia de presión negativa junto
Técnica de separación de componentes con la tracción continua en la fascia (con suturas o
malla) se asocian con altas tasas de éxito en el cierre
Martín-Cartes y cols., preocupados por el alto de la pared abdominal146.
porcentaje de recidivas con la técnica de separación Uno de los estudio mencionó una tasa de éxito
de componentes, se ocuparon del tema158. del 76%, otro del 89% y el tercero del 100%. Este
Los autores revisaron a 30 pacientes sometidos a último justificó ese porcentaje en el riguroso cum-
reconstrucción de la pared abdominal por medio de plimiento por parte del cirujano de un protocolo
esta cirugía, asociada a la colocación de una lámina bien definido en cuanto a reoperaciones y tracción
biológica y, por encima de esta, una malla ligera de fascial continua146.
polipropileno liviano158.
Los autores siguieron a estos pacientes por 30 Complicaciones del cierre definitivo
meses con resultados satisfactorios.
Este estudio muestra que los defectos com- Las complicaciones de las técnicas utilizadas para
plejos de la pared abdominal se pueden recons- el cierre definitivo de la pared abdominal luego de
truir con éxito utilizando un procedimiento de efectuar un abdomen abierto y contenido no difieren
“sándwich” con una baja tasa de recurrencias y de las relatadas para la resolución de las eventracio-
complicaciones. nes complejas de cualquier otra etiología.
Además, la reparación de grandes y complejas Ciertas complicaciones como infección de la he-
hernias de la pared abdominal mediante la técnica rida operatoria (por lo general superficial), hema-
de separación de componentes asociada a una malla tomas, seromas, infección o rechazo de la malla se
(biológica + polipropileno) tiene menores tasas de describen hasta en un 40% de los casos; las fístulas
recurrencia en comparación con los informes histó- intestinales hasta en el 3% y las recidivas desde un
ricos de la técnica de separación de componentes, 3 hasta un 30%.
como único procedimiento. La infección es el problema más frecuente, comu-
La opinión del Open Abdomen Advisory Panel nicado en el 4 al 18% de las reparaciones con malla.
(OAAP) con respecto a esta técnica es que la sepa- Generalmente son superficiales y de fácil manejo.
ración completa de componentes no debe utilizarse Debe destacarse que, cuando se utilizan mallas de
para promover el cierre fascial en pacientes con AA polipropileno o poliéster, pocas veces es necesaria
durante la hospitalización inicial, hasta que no se su remoción23,33,34.
tengan las condiciones de seguridad mínimas. Los hematomas y los seromas están relacionados
Aconsejan reservarla como una técnica recons- con las amplias disecciones y los espacios muertos
tructiva “electiva” en etapas crónicas. que se generan23,33,34,158.
Consideramos que la técnica de separación de La recidiva de la eventración ocurre en entre el
componentes ha tenido varias modificaciones desde 15 y el 30% de los casos. Tiene directa relación con
su descripción original, que fueron disminuyendo el las características anatomofuncionales del defecto,
porcentaje de recidivas. del tipo y tamaño de la malla elegida y de la técnica
Actualmente se acepta que el agregado de mallas de colocación.
como refuerzo o sustitución en esta técnica mejora Según el Relato del Dr. Brandi, las principales
los resultados. causas de recidiva luego de colocar una malla son
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 97

la inexperiencia del cirujano y la insuficiente sobre- Las tasas de recurrencia varían dependiendo del
posición a los bordes del anillo (por lo menos 5 cm). método de reparación y la duración del seguimiento.
La fijación de la malla es otro aspecto trascen- Yu-hua Huang y cols. (2016) demuestran, en un
dente23. estudio con seguimiento de 15 años, una tasa de
Claudio Brandi, en su experiencia publicada en el recurrencia de 14% para todos los métodos, excepto
Relato Oficial del año 2009 sobre 165 casos tratados para la técnica de separación de componentes mo-
con mallas sintéticas en terrenos contaminados, re- dificados sin prótesis, que fue del 5%133.
fiere como complicaciones un 16% de infección de Largos períodos de inactividad, pérdida de pro-
herida, un 3,8% de fístulas enterocutáneas por malla ductividad y deterioro en la calidad de vida deben
irreabsorbible y un 8,4% recidivas23. ser considerados en esta población.

CAPÍTULO IX: MORTALIDAD

Generalidades
Los resultados referidos a la mortalidad en los M. V. von Websky MW y cols., en el trabajo
pacientes sometidos a un AA y C tienen varias limi- “Factores pronósticos del tratamiento del abdomen
taciones que deben considerarse. abierto en cirugía abdominal”, evaluaron 38 pará-
La primera es que, en la mayoría de los casos, la metros clínicos y los datos de supervivencia de 165
muerte es consecuencia de la evolución de la pato- pacientes consecutivos de cirugía general después
logía de base (causa primaria y estado de gravedad) de un AA.
y no de la técnica del abdomen abierto. La cirugía por cáncer fue un predictor negativo
La patología causal es, para la mayoría de los au- asociado a mortalidad, mientras que la obesidad leve
tores, el factor determinante con mayor injerencia. (IMC: 25-35) y el cierre fascial primario temprano
Está claramente demostrado que la mortalidad en mejoraron la supervivencia.
los pacientes con AA y C es menor debido a causa En la actualidad no existe un sistema ideal para
traumática que a sepsis abdominal grave4,15, 50,59,62,64 predecir gravedad y mortalidad.
,73,77,84,86,90,97,112,152
. Los esfuerzos deben ir dirigidos a que los pará-
Li Min Liao y cols., en el año 2014, publicaron metros de evaluación sean lo más objetivos posibles,
los resultados de un estudio sobre la mortalidad de simple ejecución y accesibles, aun en el centros
temprana y tardía en pacientes traumatizados que de baja complejidad.
recibieron como estrategia terapéutica una laparo- La segunda limitación para el análisis de la mor-
tomía para control de daños, abdomen abierto y talidad depende de la procedencia de los datos, de
contención temporaria. la especialización del cirujano y de la complejidad
La mortalidad temprana estuvo relacionada con la del centro asistencial donde se tratan los enfermos.
presencia de hipovolemia, hipotermia, coagulopatía Estas variables son las más trascendentes y con ma-
y deterioro fisiológico del paciente56,78. yor injerencia en los resultados finales.
En la etapa tardía, las causas fueron la concomi- Los datos en cuanto a los porcentajes de morta-
tancia con traumatismo cerebral y las complicaciones lidad provienen de dos fuentes.
sépticas (abdominales o respiratorias o ambas). Por un lado, los que aportan los trabajos científi-
Como podemos observar en este trabajo y en cos y, por el otro, los registros de pacientes. Pero am-
otros similares de la bibliografía, ninguna de las bos comparten serias debilidades metodológicas15.
causas referidas pueden ser atribuidas al AA y C. Los resultados de los trabajos científicos surgen
Si se analizan solo los casos de sepsis abdominal del análisis sobre intervenciones efectuadas siempre
grave, las conclusiones son similares. en condición de emergencia, situación que no per-
La mortalidad resulta mayor en la pancreatitis mite realizar ensayos controlados y aleatorizados.
aguda grave con necrosis infectada que en otras Los resultados de los registros no garantizan que
patologías agudas abdominales86. se comparen grupos homogéneos de pacientes.
La falla múltiple de órganos y sistemas es la res- Creemos que las Sociedades Científicas (Trauma
ponsable final de la muerte en los casos de sepsis y Emergencias) y los Registros para recolección
abdominal no controlada. de casos deben redoblar los esfuerzos para crear
Coincidimos en que es fundamental agrupar a plantillas unificadas y específicas, con la intención
los pacientes según la etiología, pero consideramos de que los pacientes incluidos sean lo más unifor-
que es obligatorio categorizar los factores de riesgo mes posible.
asociados a través de un sistema de puntuación El entrenamiento y la especialización del cirujano
reconocido, validado y aplicable. y la complejidad del centro asistencial configuran
 98 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

un aspecto de extrema importancia al momento de En coincidencia con los resultados de la bibliogra-

evaluar los resultados. fía nacional e internacional, la mortalidad fue mayor
Los cirujanos aferrados a viejos conceptos sobre en los casos de infecciones intraabdominales62-79.
cirugía de urgencia o no familiarizados con la cirugía Si dividimos los pacientes según la causa, en
para control de daños y el AA para los pacientes crí- traumatismo fue del 25% (4/16) y en sepsis del 48%
ticos son una variable negativa en la evolución final. (56/116).
Los centros asistenciales no equipados tecnoló- El bajo número de pacientes traumatizados inclui-
gicamente para el manejo transoperatorio son otra dos en el estudio no permite sacar conclusiones con
alternativa para considerar. significación estadística, pero proporcionalmente fue
Un aspecto que también debemos tener en cuen- menor que en sepsis abdominal.
ta son las situaciones en las cuales una complicación En los pacientes con infecciones abdominales
del AA o del sistema de cierre temporal utilizado es graves, la mortalidad fue mayor en pancreatitis agu-
la responsable de la mortalidad. da con necrosis infectada. La causa final fue la falla
Dos son las complicaciones más trascendentes: multiorgánica.
las fístulas enterocutáneas y la hernia ventral cróni-
ca22. Sin dudas, la fístula es la de mayor gravedad y
está demostrado que su desarrollo aumenta signifi-
cativamente la mortalidad22,75,121-124. Tabla 5. Mortalidad
Por todas estas razones, los resultados en cuanto
a mortalidad deben ser tomados con mucha cautela Autor Casos (n) Mortalidad (%)
y analizados según los parámetros enunciados.
Hace muchos años, el Prof. Enrique Beveraggi me Rodencovick V No referida 25
Iñíguez J 100 42
dijo textualmente: “Latif, en estos casos, no hay que
Usandivaras J 113 35
contar los muertos: hay que contar los vivos. Brox Giménez A 12 58
Nunca te olvides que todos estos pacientes sin Gorodner A 21 47
este tratamiento se iban a morir. Beveraggi E 109 47
Un solo paciente vivo justifica todo el esfuerzo Muresa J 134 27
que debemos realizar”. Houguardy 115 17
Cheathamet 168 22
Mortalidad referida en la bibliografía Franklinet 19 25
Leppäniemi 56 27
La mortalidad informada en la bibliografía por los IROA 369 17/9
principales referentes está expresada en la tabla 5: Carlson GL 578 28
La mortalidad en nuestra casuística fue del 46%: Basilio J 60 61
murieron 60 de los 132 pacientes de la serie. De Waele JJ 33 36

CAPÍTULO X: EXPERIENCIA PERSONAL - RESULTADOS DE LA ENCUESTA - COMENTARIOS

En este capítulo expondremos nuestra experien- Cirugía General y Coloproctología de la Clínica Mo-
cia personal, los resultados de la encuesta realizada delo de Lanús, entre los años 1989 y 2016.
a los cirujanos (MAAC) y los comentarios solicitados Las características de la población analizada
a cirujanos de nuestro país. fueron las siguientes:
Sexo:
Experiencia personal Hombres: 80 pacientes
Mujeres: 52 pacientes
Se pudieron recolectar los datos de 132 pacien- Edad promedio: 71 años.
tes a quienes se les realizó, como tratamiento de su Causas para la indicación:
patología de base, un abdomen abierto y contenido. Traumática: 16 casos
El autor de este Relato participó en todos los No traumática: 116 casos
casos desde el momento de la indicación inicial y la Etiología:
elección del tipo de cierre temporal, hasta el cierre Traumáticas:
definitivo o la muerte del paciente. Traumatismo penetrante: 12 casos
La experiencia se realizó en dos instituciones: el Traumatismo contuso: 4 casos
Servicio de Cirugía General del Policlínico Ferroviario No traumáticas:
Central entre los años 1983 y 1990 y el Servicio de Necrosis pancreática infectada: 38 casos
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 99

Perforación intestinal: 28 casos Utilizaron el AA frecuentemente 418 cirujanos,

Dehiscencia anastomótica: 24 casos en pocas oportunidades 648 y nunca utilizaron este
Isquemia mesentérica: 19 casos procedimiento 20 encuestados.
Hemorragias intraoperatorias: 5 casos 4) Controla la presión intraabdominal en los
Infección parietal severa: 2 casos pacientes con abdomen agudo grave en forma ru-
Tipos de malla utilizadas para el cierre temporal: tinaria, solo en casos seleccionados o nunca. (Con-
Polipropileno: 48 casos testaron 1088).
Polivinilo: 26 casos Controlan la PIA en forma rutinaria 208 encues-
Poligalactina 910: 18 casos tados, lo hacen en casos seleccionados 666 y nunca
Poliuretano: 18 casos la controlan 214.
P.P. + Poligalactina 910 (doble malla): 11 casos 5) Cómo mide la presión intraabdominal: en
Mallas bicapa: 9 casos forma transvesical, intragástrica, en la vena cava in-
Microtul: 2 casos ferior o por punción abdominal. (Contestaron 940).
Cierres definitivos: 18 casos La mayoría la miden en forma transvesical (88%).
Técnica de cierre: 6) Ha utilizado la estrategia de control del daño:
Cierre anatómico + incisiones de descargas: 1 caso Sí o No. (Contestaron 1076).
Reconstrucción con mallas: 17 casos (en 10 casos La gran mayoría (992) ha utilizado esta estrategia.
polipropileno, en 3 doble malla y en 4 pacientes No la utilizaron nunca 84 encuestados.
mallas bicapa) 7) Ha utilizado la estrategia de control del daño
Mortalidad: en patología abdominal aguda de origen no trau-
La mortalidad en nuestra casuística fue del 46% mático: Sí o No. (Contestaron 1066).
(60/132). Respondieron afirmativamente 720 cirujanos.
Causa traumática: 25% (4/16) No la utilizaron en patología no traumática 346 en-
Sepsis abdominal grave: 48% (56/116) cuestados.
8) Cuenta con una Unidad de Cuidados Inten-
Resultados de la encuesta sivos en condiciones para el control adecuado de
estos pacientes: Sí o No. (Contestaron 1068 ).
Se envió a través de la Secretaria de la Asociación Solo 130 encuestados cuentan con terapia in-
Argentina de Cirugía una encuesta a todos los MAAC tensiva en condiciones de tratar a estos pacientes.
del país. Respondieron negativamente 938 cirujanos.
Además, en forma personal, se encuestó a ciru- 9) Sabe de la existencia de la Sociedad Mundial
janos con reconocida experiencia en el tema. del Síndrome Compartimental Abdominal: Sí o No.
Las preguntas fueron de simple y rápida contes- (Contestaron 1068 ).
tación, generadoras de respuestas objetivas o dico- No conocen su existencia 848 y la conocen 220
tómicas, para evitar subjetividad del encuestado. encuestados.
Tuvieron la intención de conocer la experiencia 10) Sabe de la existencia del IROA (Registro
del cirujano y su medio laboral, saber si utilizaba la Internacional del Abdomen Abierto): Sí o No. (Con-
técnica del abdomen abierto y contenido, en qué testaron 1068).
pacientes lo indicaba, que tipo de cierre realizaba La respuesta fue idéntica a la anterior.
habitualmente, cuál es el de su preferencia y final- 11) Ha indicado el abdomen abierto y contenido
mente saber el porcentaje de mortalidad en su serie. con mayor frecuencia en patología traumática o
Se analizaron los resultados de 1096 encuestas. no traumática (infecciosa-hemorragias-isquemia).
Las preguntas efectuadas, las devoluciones y la (Contestaron 1066).
interpretación de los datos se describen a conti- La mayoría (668) lo indicó en patología no trau-
nuación: mática; 428 encuestados lo utilizaron solo para trau-
1) Trabaja usted en el ámbito público, privado matismo.
o en ambos. 12) En patología no traumática, la causa más
Trabajan en el ámbito público 224 cirujanos, en frecuente fue la peritonitis fecal difusa, la necrosis
el privado 246 y en ambos sistemas 626. pancreática infectada, la isquemia intestinal aguda
2) Su experiencia como cirujano es: < 10 años, grave, el aneurisma de aorta abdominal roto u
entre 10 y 20 años o es > 20 años. (Contestaron 996). otras. (Contestaron 1058).
Tenían menos 10 años como cirujanos 266 en- Las causas más frecuentes fueron: peritonitis fe-
cuestados, entre 10 y 20 años 272 y más de 20 cal difusa (790), necrosis pancreática infectada (184),
años 458. isquemia intestinal aguda grave (74), aneurisma de
3) Ha utilizado el abdomen abierto y contenido aorta abdominal roto (6) y otras (4).
para el tratamiento de las urgencias abdominales en 13) Mide la presión intraabdominal luego de
forma frecuente, en pocas oportunidades o nunca. cerrar una laparotomía (en quirófano) para decidir
(Contestaron 1086). dejar el abdomen abierto y contenido como profi-
 100 Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-120

laxis del síndrome compartimental abdominal: Sí o cirujano con el Relator en la Clínica Modelo de
No. (Contestaron 1082). Lanús.
La gran mayoría no mide la PIA al final del acto Siguiendo el desarrollo del relato haré los comen-
operatorio (976), solo lo hacen 106 cirujanos. tarios por capítulos.
14) Qué material utiliza en su medio para el
cierre temporal del abdomen: compresas, bolsa de Introducción y Capítulos I y II
polivinilo (Bogotá), malla de polipropiloeno, malla Instala y encuadra el tema con precisión y marca la
de poligalactina 910, mallas compuestas, lámina de necesidad, que comparto plenamente, de extender es-
poliueretano u otro. (Contestaron 1088). tos conocimientos a todos los cirujanos, aun aquellos
En orden de frecuencia las respuestas fueron: que actúan en medios de baja complejidad, teniendo
Bolsa de polivinilo (Bogotá): 766 en cuenta que a veces surge la necesidad de utilizarlos
Lámina de poliueretano: 72 en la urgencia o en el traumatismo o en ambos casos.
Malla de polipropileno: 60 Alerta sobre la importancia de decidir el momen-
Malla de poligalactina 910: 52 to oportuno de iniciar y finalizar el tratamiento así
Mallas compuestas: 20 como también la técnica y la táctica para seguir en
Compresas: 20 el cierre definitivo.
Otras: 98 Hemos pasado por ese trance y seguramente
15) Qué material usaría de preferencia para el cometido algún error y me parece sumamente im-
cierre temporal del abdomen. portante abordarlo.
(Contestaron 1066). Detalla pormenorizadamente (Cuadro 1) qué
Bolsa de polivinilo (Bogotá): 524 debe conocer el cirujano para el manejo del AA y C
Poligalactina 910: 224 y plantea objetivos que abarcan los aspectos rele-
Malla compuestas: 102 vantes del tema que seguramente cumplirán con el
Lámina de poliuretano: 56 objetivo final: “Que la estrategia terapéutica del ab-
Malla de polipropileno: 54 domen abierto encuentre su ubicación definitiva”.
Compresas: 20 Vemos en la secuencia de los capítulos una me-
Otros: 86 todología didáctica de suma importancia para lograr
16) Considera que los sistemas de presión nega- un conocimiento cabal del tema.
tiva mejoran la resolución local de estos pacientes: La inclusión del glosario y abreviaturas es de
Sí o No. (Contestaron 1088). suma utilidad, facilita la lectura y repasa el signifi-
La gran mayoría contestó que sí (938) y no la cado de las siglas.
consideraban 150.
17) Los utiliza en forma sistemática: Sí o No. Capítulo III: Síndrome compartimental abdominal
(Contestaron 1082). De suma utilidad la inclusión del capítulo de
La mayoría no los utiliza en forma sistemática SCA. Ayuda a comprender su fisiopatología y fun-
(784); 298 cirujanos los utilizan en forma rutinaria. damenta la indicación del AA y C, como bien lo
18) Cuál es la mortalidad aproximada en los dice el autor.
pacientes en que utilizó la estrategia del abdomen Comparto plenamente la idea de incluir “los fac-
abierto y el cierre temporal del abdomen: < 10%, tores de riesgo asociados”a las cuestiones que plan-
entre el 10 y el 20%, entre el 25 y el 50% o > 50%. tean Gregorio Castellanos y colaboradores.
(Contestaron 1050). En nuestra experiencia nunca usamos la medición
< 10%: 282 de la PIA, siempre basamos el diagnóstico en la
Entre el 10 y el 20%: 394 clínica del paciente (fundamentalmente distensión
Entre el 25 y el 50%: 302 > 50%: 72 abdominal e inestabilidad hemodinámica).
Para nosotros, como reza el relator, el dilema más
Comentarios difícil fue “cuándo”decidir la indicación del AA y C,
sobre todo porque no teníamos claro el concepto
Hernán F. Granato del control de la PIA.
Miembro Emérito AAC.
Ex Jefe Servicio de Cirugía General, Hospital Munici- Capítulo IV: Reanimación para el control de daños
pal Rubén Miravalle, Lincoln, Buenos Aires. Dedicar un capítulo al estudio sobre reanimación
para control de daños me parece también muy acer-
Para contextualizar y ubicar en el tiempo nuestra tado, sobre todo para evitar complicaciones innece-
visión y accionar en el Abdomen Abierto y Contenido sarias y un “exceso de entusiasmo” por un método
y la Cirugía de Control de Daños, debo decir que mi aún en desarrollo, acotando así su uso.
actuación como cirujano va desde 1964 hasta el 2012. Debo confesar que leyendo este capítulo aprendí
Gran parte de mi experiencia la compartí con muchísimo; mi bagaje de conocimientos no contaba
el Dr. Enrique Comesaña, quien se formó como con la profundidad de conceptos aquí expuestos.
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 101

Aquí solo puedo aportar una experiencia en la En nuestra experiencia tratamos 10 casos por
que me tocó intervenir y me guió el sentido común, peritonitis severa, 7 por dehiscencia de sutura anas-
porque solo tenía referencias por haber leído un tomótica, 3 por peritonitis fecal por perforación
trabajo sobre CD. de víscera hueca y 1 por necrosis pancreática in-
Fue un caso de hemorragia posoperatoria de ori- fectada.
gen ginecológico. En la primera cirugía, el ginecólogo En todos indicamos AA y realizamos relaparo-
había realizado las maniobras básicas y elementales tomías programadas usando mallas de poliuretano
para detener el sangrado, que provenía de la pro- (filtros de aire acondicionado).
fundidad de la pelvis. En el caso de necrosis pancreática abordamos al
La paciente resangra a las 12 horas e intervengo paciente con una incisión en boca de horno, prac-
en la reoperación. Reingresamos al abdomen por la ticamos la necrosectomía y aplicamos packing con
misma incisión, lavamos profusamente, identificamos gasa vaselinada.
un sangrado venoso imposible de cohibir con las Se realizó tricompartimentalización de acuerdo
maniobras habituales, por lo cual decidí dejar un con la técnica sugerida y realizada por el Dr. Jorge
packing con compresas de gasa. Latif, quien gentilmente viajó a nuestra ciudad a
Seguimos a la paciente estrictamente y ya con “darnos una mano”. Después de 12 laparotomías
sus parámetros hemodinámicos compensados pro- programadas, recuperamos al paciente (año 1998).
cedimos a retirar el packing. Me parece muy útil el aporte que brinda la cirugía
Cerramos la cavidad y la paciente evolucionó percutánea y miniinvasiva, obviamente reservada a
favorablemente. centros de alta complejidad y especialización.
Isquemia mesentérica: solo un caso con éxito. Se
Capítulo V: Abdomen abierto trató de una paciente de 50 años intervenida con
Ubica la táctica quirúrgica del AA como el primer diagnóstico de abdomen agudo, detectándose trom-
eslabón de la cadena de una estrategia terapéutica, bosis venosa mesentérica. Se resecó gran parte del
impredecible y con variantes en su desarrollo hasta intestino delgado quedando un remanente de 80 cm
la total restitución de la pared abdominal. de yeyuno y 70 cm de íleo; dejamos AA y C por dos
De todas las definiciones expuestas estimo que las razones: a) estado de SIRS y b) para reexploración.
de reunión de consenso de la WSACS es la que consi- El resto de los casos con isquemia mesentérica
dera todas las causas posibles para la indicación del AA. que tratamos (4 o 5), llegaron a la laparotomía con
Al proponer la clasificación por grados de Bjorck y avanzada necrosis y peritonitis fecal, todos con re-
cols., puntualizar objetivos y enumerar las indicacio- sultados negativos.
nes aceptadas configura, a mi entender, un ensamble En la eventración aguda con evisceración GIII en
interesante para que el cirujano tenga muy claros los nuestra práctica, cuando la causa fue por dehiscencia
conceptos a la hora de optar por esta terapéutica. de la pared y pudimos acceder al cierre sin tensión,
Concuerdo además con el relator en que expe- suturamos en un plano y usamos capitones en U
riencia y sentido común deben ser un componente protegidos con goma como refuerzo.
importante de decisiones. Si concomitantemente existía una causa (peritoni-
Describe claramente los objetivos del abdomen tis, etc.) con aumento de la presión intraabdominal,
agudo previo a la enumeración de las indicaciones recurrimos al AA.
aceptadas, contribuyendo así a una mejor didáctica En la evisceración cubierta sin peritonitis opta-
del relato. mos, en muchas oportunidades, por el tratamiento
Dentro del análisis bibliográfico de las indicacio- conservador, usando la faja de Montgomery (fabri-
nes me resulta atractiva la propuesta de R. Neto J cación casera con tela adhesiva).
y cols. que las divide en anatómicas, fisiológicas y Recomiendo leer los comentarios de López Cano
logísticas, con un enfoque hacia la fisiopatología y y cols., publicados en el Surgery 2013 que el relator
no a la etiología como el de Demetrios Demetriades. transcribe en este capítulo.
Las conclusiones a las que arriba el relator en El apartado “Indicación profilácticadel abdomen
las indicaciones en la sepsis abdominal con SCA agudo en el paciente no operado” enfatiza una vez
muestran que aún persisten varios interrogantes de más la importancia del control de la PIA (menor de
muy difícil respuesta; son, pues, muy útiles los sí y 20 mm Hg) y la falla multiorgánica concomitante.
no en cuanto a los beneficios del AA, orientando En el operado, como prevención del SCA, tener en
taxativamente al lector. cuenta los factores que generan HIA locales (edema,
En la PAG resulta útil el análisis fisiopatológico colecciones y distensión de asas) y generales como
de multifactores durante el tratamiento médico que obesidad, EPOC, respiración mecánica, etc.
puede ser la causa del aumento de la PIA y el SCA. No cerrar contensión.
Estimula el tratamiento temprano de la HIA para No tenemos experiencia en la prevención del
prevenir el SCA, sujeto a un riguroso control de la no operado ni del operado, ya que nunca reali-
PIA antes de superar grados III y IV. zamos la medición de la PIA. Nuestro enfoque
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apuntó a detectar clínicamente la HIA en el ab- rujanos que actúen en medios de poca complejidad,
domen agudo. ya que un abdomen agudo traumático o con severa
Aquí una sugerencia importante con la que logré infección peritoneal puede presentarse en cualquier
resultados. parte del territorio. Luego, la derivación al centro de
Previamente a la cirugía, en los casos en que mayor complejidad aportará la solución definitiva.
el cirujano prevea la posibilidad de realizar un AA, Recomiendo enfáticamente leer en este capítulo
explicitar a los familiares y al enfermo, si es psíquica- la “Opinión del relator” y sus recomendaciones
mente competente, todas las alternativas y ventajas finales.
del método ya que “dejar abierto un paciente” para En ellas, no solamente sintetiza su experiencia,
el vulgo es algo que al menos causa asombro y en mostrando los cambios cronológicos y la incorporación
caso de resultados adversos puede inculparse al de materiales y métodos, sino alerta sobre la decisión
método. del método para elegir, en cuyo caso el cirujano debe
El análisis final de las ventajas y desventajas del necesariamente tener en cuenta las condiciones del
AA configura una excelente síntesis y es la “frutilla paciente y la complejidad del centro donde actúa, así
del postre” de este capítulo. como también su propia experiencia.
Por último, son de suma utilidad las seis recomen-
Capítulo VI: Cierre abdominal temporal daciones finales que resumen todo lo que el cirujano
Hace un análisis histórico de la mejor forma de debe pensar antes de iniciar un tratamiento de AA.
conseguir la contención temporaria y el uso de di-
ferentes materiales. Capítulo VII: Complicaciones del abdomen abierto
Sigue las ideas de D. Demetriades haciendo hin- y del cierre abdominal temporal
capié en que la elección del material que se usará Las conclusiones de J. J. De Waede y cols. y D.
incide en los resultados y el tiempo hasta el cierre Demetriades sintetizan muy bien la problemática
definitivo. que abarca este capítulo, de mucha importancia para
Define el CTA y cita objetivos siguiendo la meto- emprender el seguimiento de los pacientes una vez
dología de capítulos anteriores ya elogiada. que se ha optado por el método de AA.
Incursiona en un análisis exhaustivo de las venta- Clasificación, etiopatogenia y lineamientos prác-
jas y desventajas de los materiales y métodos para ticos son claramente abordados. Se insiste en la ne-
efectuar el CTA. Muy interesante conocerlo para cesidad de llegar al cierre definitivo “cuanto antes”,
consolidar el bagaje del cirujano. opinión unánime entre los diferentes autores.
En nuestra práctica siempre usamos malla de po- Veo acertado el criterio de analizar en conjunto
liuretano, que nos permitió una excelente contención las complicaciones del AA y del CTA basado en el
y un buen drenaje de la cavidad. sólido argumento de que su etiología, fisiopatología
En casi todos recurrimos al azúcar con los be- y tratamiento son similares. Además, clasificarlos de
neficios ya conocidos (bactericida y estímulo de la acuerdo con el grado de repercusión (local y general)
granulación). y la severidad (leve y grave) constituye otro acierto.
Nunca usamos pinzas de campo, suturas de piel, Recomienda la “observación activa” en el se-
ni bolsa de Bogotá. guimiento ya que durante los cambios de material
El cierre asistido por vacío lo vemos como un pueden ser necesarias acciones del cirujano (des-
verdadero adelanto, al que no hemos accedido por bridamientos, curación radical, resección de tejidos
resultar un método complejo, para ser usado por necrosados, drenaje de colección), y cuando hay ce-
equipos con experiencia en él y con disponibilidad lulitis explorar todos los planos de la herida, detectar
de tecnología ad hoc. posible celulitis profunda (fascitis necrotizante); en
En la revisión de resultados me remito al punto definitiva, propone tratamiento inmediato y agresivo.
b, al que adhiero fuertemente, donde dice que el En las complicaciones de las mallas, seromas y
cirujano debe utilizar “lo que tiene”; eso fue exac- abscesos repasa los conocimientos y tratamientos
tamente lo que hemos hecho nosotros. cásicos.
Muy interesante el análisis cronológico, dividi- Fístulas gastrointestinales: siguiendo a Becker HP
do en tres períodos, de los métodos de CAT usa- y cols. las rotula como una “catástrofe quirúrgica”
dos hasta el presente, que muestra claramente y recomienda un adecuado manejo de las vísceras y
los progresos incorporados sobre la base de los evitar el contacto directo con las mallas, sobre todo
conocimientos y el advenimiento de tecnología si son irreabsorbibles.
(mallas, equipos de vacío, etc.), así como también Aboga por una conducta conservadora que inicia
la combinación de estos. con tratamiento médico, apuntando a recomponer
Del apartado “Tendencia actual”, señalo las con- el estado hidroelectrolítico y el medio interno, tratar
sideraciones de Batacchi y cols. acerca de que el la sepsis, proteger la piel y considerar el soporte
cierre con bolsa de Bogotá, a pesar de que su uso nutricional, sugiriendo además el trabajo en equipo
ha sido abandonado, puede ser de utilidad para ci- con intensivista y nutricionista.
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Se extiende en la descripción del SIVACO y pro- nuestra querida especialidad quirúrgica y en de-
tocoliza muy bien su uso y la oportunidad para ini- finitiva redundan en beneficio para los pacientes,
ciarlo. leitmotiv de nuestra profesión médica.
Para destacar: los consejos del relator a partir
de su experiencia. Héctor R. Agnesio
En nuestra práctica solo tuvimos una fístula en- Jefe del Servicio de Cirugía General, Hospital Dr.
terocutánea que cerró espontáneamente; como era Ramón Madariaga, Posadas, Misiones.
pequeña y de bajo débito, solo protegimos la piel y
pusimos acento en la nutrición del paciente. Gerardo M. Rodríguez
La hernia incisional en los casos de AA fue la Cirujano de Planta del Servicio de Cirugía General,
regla. Clínica Dr. Jorge Vrsalovic, Formosa, Formosa.

Capítulo VIII: Cierre definitivo de la pared Gustavo E. Schmid

abdominal Cirujano de Planta del Servicio de Cirugía General,
Remarca el imperativo de que el cierre debe ha- Hospital Escuela José Francisco de San Martín. Pro-
cerse lo antes posible y lo divide en temprano (hasta fesor Titular de Cirugía de la Universidad Nacional
8 días), demorado (hasta 30 días) y tardío (meses). del Nordeste, Corrientes, Corrientes.
Habla de la oportunidad para el cierre íntimamente
ligado a la patología por la que se indicó AA y sin- La visión de tres cirujanos jóvenes del noreste
tetiza las condiciones necesarias para emprender la argentino (NEA).
reparación de la pared, citando la opinión coinciden- Sin lugar a dudas, los conceptos vertidos acerca
te de otros autores. de la cirugía de control de daños y el síndrome
Cuando analiza el cierre anatómico, cita las inci- compartimental abdominal toman lugar prepon-
siones de descarga de Albanese. derante en la formación de los jóvenes cirujanos
Al respecto participé, durante la residenciaen y de los colegas que nos desempeñamos en el
el servicio del Dr. Mainetti, de la experiencia que interior del país, muchas veces con vastas regiones
allí se hizo con esta técnica. Fue indicada con entu- por cubrir y escasos recursos ante situaciones crí-
siasmo y alta frecuencia, pero vimos algunos malos ticas para el tratamiento de nuestros enfermos. El
resultados estéticos y recidivas. desarrollo y la aplicación de sus principios deben
Creo que, para la implementación de estas in- ser claros y estar sistematizados en los Servicios
tervenciones, el cirujano debe conocer muy bien la de Guardia.
anatomía del abdomen y dominar la técnica. El cirujano es, en estas situaciones, parte de un
En nuestra experiencia, coincidiendo con el autor, equipo multidisciplinario donde todos sus integran-
hemos recurrido a las mallas en todos los cierres del tes adquieren relevancia ante situaciones límite.
abdomen donde no es posible abordar los bordes, En este contexto, la estrategia del abdomen abier-
aun en los casos que no correspondieran al cierre to y contenido (AA y C) desempeña el papel principal
definitivo del AA. Comenzamos con mallas de poli- en la cirugía y es necesaria en el algoritmo terapéu-
propileno tratando siempre de interponer el epiplón; tico, ya que proporciona a los pacientes que la re-
cuando contamos con mallas de Vycril® hicimos la quieren el drenaje periódico de la cavidad, previene
doble capa “casera” con polipropileno arriba. la evisceración y evita el cierre de la pared a tensión.
Como dije anteriormente, las terapias de vacío y Si bien los avances en la terapéutica médica per-
las mallas de biológicas no formaron parte de nues- miten manejar situaciones cada vez más complejas,
tra disponibilidad terapéutica. la experiencia del equipo quirúrgico, la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI), el personal paramédico
Conclusiones (Nutrición, Enfermería, Kinesiología) y los elemen-
tos de los que disponen determinan las prioridades
Después de la lectura y el análisis de este trabajo, para recuperar las funciones básicas, tratar la causa
me animo a afirmar: primaria y recuperar la funcionalidad de los órganos
• Que el Dr. Jorge Latif ha logrado con su dedicación y de la pared abdominal.
y capacidad una excelente actualización del tema, Es fundamental el concepto de que el abordaje
sustentada por toda la bibliografía consultada, la estratégico de la laparotomía en casos graves consis-
experiencia mundial, nacional y la propia. te en fases de control de sangrado, fugas o infección,
• Que pone de manifiesto, una vez más, el gran que debe ser rápida y precisa; de reanimación en UCI
dinamismo de la ciencia: lo que hoy consideramos donde se restablece la homeostasis y, recuperada la
verdad consolidada, cambia prontamente con los reserva fisiológica, deberá regresar al quirófano para
avances de la tecnociencia. su manejo definitivo.
• Que trabajos como este son los que contribuyen Quizás el punto de mayor controversia esté en
al aggiornamento en los diferentes temas de darle el lugar exacto a esta táctica, puesto que los
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cirujanos jóvenes visualizan hoy el desarrollo de op- previo, que inciden negativamente en la evolución
ciones técnicas y tecnológicas de invasión mínima que de los pacientes.
destacan sus ventajas para el manejo de la sepsis ab- En cuanto al cierre temporario, hasta fines de la
dominal, así como cirugías de mayor complejidad que década del noventa utilizamos la malla de poliure-
los enfrentan en ocasiones a la disyuntiva, como las tano.
complicaciones de la cirugía bariátrica y los trasplantes. En la actualidad, nuestra mayor experiencia es
Como ejemplo, en una interesante revisión siste- con la bolsa de Bogotá y en los últimos años con
mática de la literatura, Cirocchi y cols. evaluaron el técnicas combinadas.
papel del abdomen abierto y contenido como parte Utilizamos tanto la técnica clásica descripta como
de la cirugía del control de daños, en el tratamiento las modificaciones realizadas para su uso.
de los estados Hinchey III y IV de diverticulitis. Los sistemas desarrollados comercialmente para
En primer lugar realizaron una búsqueda bi- compactación y vacío resultan difíciles de aplicar
bliográfica entre 1960 y 2013 para determinar el en nuestros lugares de trabajo, fundamentalmente
papel actual de la cirugía de control de daños en el debido a los costos que acarrean.
tratamiento de la peritonitis generalizada causada El desarrollo de técnicas “artesanales” depende
por diverticulitis sigmoidea perforada y determinar sobre todo del entusiasmo de los cirujanos, aunque
si existe alguna indicación específica para reco- su puesta en práctica resulta beneficiosa en la ma-
mendarla. yoría de los casos.
Encontraron 10 estudios que cumplimentaban Medimos la presión intrabdominal con el método
sus criterios de búsqueda, todos publicados en lite- indirecto, a través de la presión intravesical.
ratura inglesa, y describían dos principales tácticas Se realizan laparotomías programadas para lava-
para el manejo: el convencional con resección del do y revisión de las condiciones locales y regionales,
foco primario, con anastomosis o sin ella, dejando el en el quirófano, de acuerdo con las condiciones sis-
abdomen abierto y contenido con cierre temporario témicas de las funciones vitales manejadas en la UCI.
durante 24-48 horas y cierre definitivo posterior; Un detalle técnico importante para nosotros
el otro por videolaparoscopia, lavado y drenaje sin es la fijación de la bolsa a la aponeurosis de la
resección, considerándolo como procedimiento defi- pared abdominal anterior, con el objeto de limitar
nitivo o seguido de cirugía en caso de complicaciones la diastasis que determine la formación de even-
posoperatorias. traciones complejas que dificulten el manejo de
Los autores concluyen que el abordaje convencio- estos pacientes.
nal fue realizado en pacientes con shock séptico que Determinado el momento del cierre definitivo,
requirieron administración de agentes inotrópicos y este gesto quirúrgico se transforma en el último y
peritonitis purulenta generalizada o peritonitis fecal. quizá más complejo desafío, que recomendamos
No pudieron identificar otro parámetro fisiológico sea manejado con absoluto cuidado en cuanto que
o escala pronóstica que logre diferenciar qué pacien- están minuciosamente descriptas las complicaciones
tes pudieran ser pasibles de una u otra estrategia. que puede acarrear.
Destacan la heterogeneidad de los algoritmos Nuestra práctica registra mayor cantidad de ca-
para esta cuestión y que, claramente, una decisión sos con cierre demorado o retrasado; en contadas
“adaptada” a cada caso parece ser la apropiada. ocasiones podemos cerrar la cavidad definitivamente
De esta manera consideramos que cada una de antes de los 7 días y esto seguramente se transforma
las etapas que componen esta alternativa de trata- ahora en un desafío para lograr.
miento debe ser rápida y eficazmente evaluada en Siempre que sea posible hacemos el cierre anató-
cada lugar de trabajo para determinar “Cuándo y mico, aun recurriendo a técnicas de descarga y colga-
Cómo” puede llevarse a cabo, respondiendo así a las jos con el apoyo de especialistas en cirugía plástica.
preguntas ¿Cuándo debo dejar el abdomen abierto? Cuando este cierre no puede realizarse utilizamos
¿Cómo se hace el cierre temporario? ¿Cuándo y material sintético; las prótesis compuestas son de
cómo se hace el cierre definitivo? preferencia.
Pero lo importante es tener en cuenta el AA y C. Consideramos que:
En nuestras provincias, con sistemas de salud Los cirujanos jóvenes deben tener en cuenta el
donde los pacientes graves o complicados o am- abdomen abierto y contenido como una herramienta
bos convergen en los hospitales de cabecera de las útil en situaciones quirúrgicas complejas y en pacien-
ciudades capitales, las indicaciones coinciden con tes en estado crítico.
las series publicadas, destacándose la sepsis y los Su uso deberá siempre evaluarse minuciosamente
traumatismos abdominales, tanto cerrados como e individualizarse pues contribuye a mejorar el esta-
los provocados por heridas de arma blanca y arma do clínico, disminuyendo la mortalidad.
de fuego. También se debe conocer las complicaciones que
Especial interés aportan 2 factores: las horas de puede desarrollar el paciente sometido a AA y C y
evolución de estas situaciones y el estado nutricional capacitarse para su manejo y control.
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Con respecto al manejo en el NEA, en Misiones En la Argentina, la frecuencia de ciertas patolo-

‒según una revisión de dos años de trabajo (2013- gías, como el traumatismo abdominal con lesiones
2014)‒ se realizaron 3058 cirugías abdominales, cada vez más complejas, es alta.
aplicando en 39 casos la táctica de abdomen abierto El abdomen abierto, en tanto técnica para la
y contenido (1,27%). prevención y el manejo de las complicaciones sép-
El 80% se debió asepsis abdominal de diferentes ticas postraumáticas, forma parte de los protocolos
causas y el 20% fue consecuencia de abdomen agudo de intervención de estos pacientes y su cobertura
traumático. incluye, además, los casos de sepsis abdominal no
El cierre temporario se realizó con bolsa de Bo- traumática.
gotá, con lavado y revisión de la cavidad abdominal Sin embargo, las complicaciones secundarias a
en forma programada como mínimo en 2 oportu- esta técnica son igualmente importantes porque
nidades. ocasionan deterioro de la estabilidad hemodinámica
En 35 pacientes se llevó a cabo el cierre de pa- e incremento de la morbimortalidad del paciente.
red abdominal en forma anatómica. En 4 casos de Actualmente los avances en el manejo clínico y
cierre dificultoso, este se realizó con malla de ácido quirúrgico de las patologías infecciosas resultan alen-
poliglicólico más utilización de un sistema de vacío tadores; sin embargo, la sepsis abdominal continúa
y compactación artesanal. acompañándose de una alta mortalidad.
Esta última estrategia combinada permitió dismi- El abdomen abierto es la técnica clásica para la ci-
nuir la estadía hospitalaria y el costo horas/quirófano rugía de control de daños. Se trata de una estrategia
de los lavados reiterados. quirúrgica que describe cirugías de salvamento por
fases durante un período de inestabilidad fisiológica
Alejandro A. Gorodner y que es aplicable a procedimientos traumáticos y
Prof. Facultad de Medicina (Universidad Nacional no traumáticos.
del Nordeste). El haber podido formarme en grandes centros
Presidente Sociedad de Cirugía del Chaco. quirúrgicos de la Argentina como el Hospital Naval
Pedro Mallo y el Hospital Alemán de Buenos Aires
Hacia fines de la década del 70, las peritonitis con algunos de mis Maestros, los Profesores Héctor
difusas agudas o graves eran tratadas con una técnica Santángelo, José María Almanza, Vicente Gutiérrez
“estándar” que consta de laparotomía exploradora, Maxwell, Arturo Heidenreich, Norberto Mezzadri y
resolución del foco productor, tratamiento de la Nicolás Rotholtz, solo por mencionar a alguno de
cavidad abdominal, prevención de las recidivas y ellos, me ha dado las armas necesarias para desa-
cierre primario, acompañados de sostén hemodiná- rrollarme luego en el interior del país.
mico, respiratorio, nutricional y antibioticoterapia. Allí, por la disponibilidad de recursos y carac-
La mortalidad inaceptable de esta técnica obligó a terísticas zonales, se emplea en gran medida este
buscar otros procedimientos, pero ninguno de los tipo de operaciones en forma rutinaria en cuadros
empleados fue capaz de reducir la elevada mortali- abdominales severos, lo que redundó en realizar una
dad del método “estándar”. gran serie de casos.
Desde la década del 70, en nuestro país, la profi- En nuestra experiencia, en lo que respecta al tra-
laxis de la recidiva infecciosa comenzó a ser tratada tamiento quirúrgico en infecciones intraabdominales
con reexploraciones programadas con abdomen con técnicas de reexploraciones programadas, el uso
abierto y contenido con malla. de la técnica de abdomen abierto y contenido con
Este procedimiento tiene muchas ventajas, pero bolsa de Bogotá ha sido una alternativa terapéutica
también desventajas y complicaciones. muy utilizada en pacientes con infecciones abdomi-
Entre las ventajas podemos enumerarque previe- nales graves.
ne el síndrome compartimental abdominal y dismi- Consideramos que este procedimiento debe ser
nuye la necrosis e infección de la pared abdominal. llevado a cabo siempre por cirujanos habituados a
Si hablamos de las desventajas y las complica- la técnica para no sumar iatrogenias intraoperato-
ciones, incluiríamos entre las primeras la anestesia rias que, sin duda, influirían sobre los resultados
general repetida, la manipulación visceral, la invasión esperados.
vascular y el ayuno prolongado, y en lo que respecta Coincidimos con el autor del presente trabajo en,
a las últimas podemos citar las fístulas intestinales, que aquellas patologías con sepsis abdominal con
entre otras. repercusión sistémica grave, es prioritario tratar el
En nuestro medio, en la década del 80, varios auto- foco de origen, lo cual no necesariamente se realiza
res‒entre ellos Beveraggi y cols., Perera y cols., Ortiz y en una sola cirugía. Los pacientes graves como los
cols., Corbelle y cols.‒ mostraron su amplia experiencia que hemos intervenido deben contar en lo posible
con el uso de mallas de polipropileno (PP) en peritonitis con el máximo apoyo nutricional y de cuidados inten-
generalizadas graves; algunas de las recomendaciones sivos, así como es necesario mejorar los tiempos de
comunicadas por ellos mantienen vigencia. cirugías de remoción de focos sépticos programadas.
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Einstein sostenía “No se puede pensar en solu- Sin duda hay pacientes que se benefician con un
cionar los problemas que tenemos, pensando de la tratamiento convencional y otros con el miniinvasivo;
misma forma que cuando los creamos”. el problema radica en poder identificar qué paciente
Si bien la cirugía miniinvasiva ha permitido evitar tendrá buena respuesta al tratamiento percutáneo
grandes incisiones y sus consiguientes problemas y cuál no.
de pared abdominal (eventraciones, posoperatorios Sin duda, la mortalidad del tratamiento miniinva-
dolorosos, infecciones de pared), su indicación aún sivo en el estudio PANTER se debió a un retraso en
es discutida en algunas patologías agudas graves, la indicación de la laparotomía.
las cuales llevan a la decisión de dejar el abdomen Cada paciente es distinto y existe una gran canti-
abierto y contenido, en las que el cirujano adopta la dad de factores que entran en juego en el momento
estrategia que bien plantea el autor. de elegir el mejor tipo de tratamiento quirúrgico.
Finalizando, los pacientes con sepsis abdominal Algunos trabajos sostienen que, cuando el com-
requieren la colaboración multidisciplinaria, que ponente necrótico es extenso y predomina el compo-
involucra el manejo clínico y el soporte nutricional nente sólido sobre el componente líquido, el aborda-
y quirúrgico. je laparotómico directo sin tratamiento percutáneo
La técnica del abdomen abierto contribuye a me- previo es mejor para el paciente.
jorar el cuadro clínico disminuyendo la mortalidad. El trabajo de Tong y cols., “Percutaneous catéter
El empleo de la bolsa de Bogotá es una alterna- drainage for infective pancreatic necrosis”, publicado
tiva adecuada para el cierre temporal del abdomen, en la revista Pancreas (2012;42:302-5), estudia 34
dado que es de bajo costo, fácilmente reproducible pacientes con necrosis pancreática infectada tratados
y que se puede combinar con otras técnicas quirúr- con drenaje percutáneo. De esos 34 enfermos, en
gicas. 19 se indicó solamente drenaje percutáneo y 15 re-
La mortalidad observada es secundaria a las com- quirieron necrosectomía abierta. Estos 15 pacientes
plicaciones por la disfunción multiorgánica. presentaban, en la tomografía, mayor componente
Los diez capítulos de este Relato Oficial, que en sólido y necrosis glandular extensa.
forma minuciosa y prolija ha escrito el Dr. Latif, son Como conclusión, los autores sugieren que, en
un claro ejemplo y servirán de guía para todos los estos casos, el drenaje percutáneo inicial no es apro-
cirujanos que manejan patologías de urgencia y por piado. Por lo tanto, la indicación de laparotomía y
distintas causas opten por el cierre temporal de la abdomen abierto y contenido, si bien disminuyó
pared abdominal por etapas hasta su cierre definiti- abruptamente en los últimos años, todavía se man-
vo, circunstancia en la cual diversos factores intervie- tiene en algunas situaciones.
nen para disminuir los índices de morbimortalidad Como se mencionó recién, el abordaje laparotó-
por patologías de urgencia que provocan aumento mico persiste como tratamiento pero lo que cambió
de la presión abdominal. en esta indicación fue el tamaño de la incisión. En
décadas anteriores la incisión consistía en realizar
Gustavo Kohan una boca de horno de gran extensión; en cambio,
Cirujano de planta. Servicio de Cirugía, Hospital Ge- hoy se realizan incisiones más pequeñas guiadas por
neral de Agudos Dr. Cosme Argerich. imágenes intraoperatorias.
El abdomen abierto y contenido permite realizar
La necrosis pancreática infectada es una entidad la extracción de tejido necrótico en etapas, mantener
que se acompaña de una elevada morbimortalidad, baja la presión intraabdominal y un mejor manejo
para cuyo tratamiento ideal existe mucha contro- de la infección intraabdominal. En general existe el
versia. concepto de que el abordaje laparotómico tempra-
La disquisición de los últimos tiempos se basó en no provoca mayor mortalidad que el tratamiento
definir si el drenaje percutáneo o las opciones miniin- percutáneo.
vasivas son superiores al abordaje convencional, que Probablemente, la mayor mortalidad se deba a
consiste en la realización de grandes laparotomías que pacientes con mayor gravedad requieren laparo-
dejando el abdomen abierto y contenido y llevando tomía temprana y pacientes con una gravedad menor
a cabo reoperaciones según demanda. tienen mejores resultados con el drenaje percutáneo.
Un solo estudio prospectivo y aleatorizado (es- Lo que aumenta la mortalidad no es el abordaje,
tudio PANTER) fue llevado a cabo por un grupo ho- sino la necesidad temprana de tratar la necrosis
landés comparando el abordaje laparotómico y el pancreática infectada y la presencia de disfunciones
drenaje percutáneo con necrosectomía videoasistida, orgánicas.
sin llegar a demostrar diferencias significativas en La principal indicación del abdomen abierto en
mortalidad en ambos grupos. la pancreatitis aguda es la necrosis pancreática o
El tratamiento miniinvasivo tuvo la ventaja de peripancreática que no responde al tratamiento
presentar menor número de disfunciones y menor percutáneo o los casos en que la necrosis es muy
incidencia alejada de insuficiencia pancreática. extensa (como se mencionó anteriormente).
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Otra situación que requiere abdomen abierto y acompaña indefectiblemente de una eventración
contenido es el aumento de la presión intraabdo- posoperatoria.
minal (PIA). En otros casos se puede intentar un cierre con
Esta indicación no es frecuente pero, cuando alguna técnica de pared sin tensión, el cual varía si
ocurre, el único tratamiento es la descompresión del la incisión es mediana o subcostal.
abdomen. El aumento de la presión intraabdominal Para el cierre de una incisión mediana se puede
se debe a la presencia de líquido, al edema de asas utilizar la técnica de separación de componentes de
y a la inflamación retroperitoneal. la pared abdominal.
Esto puede generar disminución de la perfusión Esta técnica tiene la ventaja de que logra cerrar
visceral y agravar el estado general del paciente amplios defectos parietales.
aumentado las fallas orgánicas. Si el aumento de la En el caso de la incisión subcostal, el cierre del ab-
PIA se debe en mayor medida a la gran cantidad de domen se puede llevar a cabo colocando una malla de
líquido intraabdominal y al edema retroperitoneal, polipropileno. Como se mencionó anteriormente, la
la colocación de un drenaje percutáneo para extraer colocación del sistema VAC evita la retracción de la pared
el líquido intraabdominal y drenar el retroperitoneo abdominal y esto permitiría el cierre de borde a borde.
podría evitar la laparotomía. En conclusión, se puede afirmar que el abdomen
El trabajo de Mentula, “Surgical decompression abierto y contenido es una indicación que persiste en
for abdominal compartment syndrome in severe el tratamiento de la necrosis pancreática infectada.
acute pancreatitis” publicado en Archives of Surgery Si bien su indicación se redujo, es el tratamiento que
(2010;145(8):764-9) sostiene que las indicaciones de se utiliza cuando fallan los abordajes miniinvasivos
la descompresión son poco claras, logran una leve o cuando la necrosis pancreática es muy extensa.
mejoría de la función renal y respiratoria, pero no El Dr. Latif hace una excelente revisión de la bi-
una clara disminución de la mortalidad. bliografía publicada sobre el tema, mostrando todas
La contención del abdomen abierto se puede las indicaciones y las ventajas del método.
realizar con un pack de vendas vaselinadas, aislando Otro aspecto para destacar en el Relato es la
bien el espacio inframesocolónico. explicación de la fisiopatología del síndrome compar-
El pack de vendas permite la contención del con- timental abdominal. En mi opinión, el Relato abarca
tenido abdominal y, al estar el abdomen abierto, en forma seria todos los temas relacionados con el
evita la hipertensión abdominal. abdomen abierto, con una excelente revisión de la
La otra forma de contención consiste en colocar literatura internacional.
un sistema de aspiración continua tipo VAC® (Vaccum
assisted closure). Este sistema ofrece varias ventajas. Claudio D. Brandi
En primer lugar, el sistema de aspiración permi- Jefe de la sección Paredes Abdominales, Servicio de
te extraer todo el líquido reaccional que se forma Cirugía General, Hospital Italiano de Buenos Aires.
por tener la cavidad abdominal abierta. Otra de las
ventajas es evitar el edema de las asas de intestino El Dr. Latif me pidió que aporte nuestra expe-
y también evita la retracción de la pared abdominal, riencia y conducta sobre tres capítulos: el VI: Cierre
facilitando el cierre de la pared cuando el paciente abdominal temporal, el VII: Complicaciones del
se encuentre en condiciones. abdomen abierto y el VIII: Cierre definitivo de la
Como método de contención es realmente muy pared abdominal. Luego de leerlos, me sentí obliga-
eficaz y mantiene la cavidad abdominal más limpia, do a estudiar el resto del Relato para actualizar mis
favoreciendo la granulación. conocimientos sobre el tema.
El único problema, comparado con la colocación En primer lugar quiero destacar el capítulo I:
de un pack de gasas, es que la aspiración continua Glosario y abreviaturas, donde el autor expone la
que se debe aplicar para mantener compacto el definición de los términos usados en este relato, los
abdomen puede generar sangrado. cuales fueron consensuados por varias sociedades.
El tejido necrótico y la necrosectomía son dos con- Esto es de suma importancia para poder discutir
diciones que pueden generar sangrado por sí mismas. experiencias usando los mismos términos.
Si a esto se le suma la presión negativa utilizada También quiero resaltar la referencia que hace a
por el VAC, el riesgo de sangrado aumenta. la falta de trabajos prospectivos y aleatorizados que
Si existe un sangrado centinela, se debe retirar aporten evidencia científica sobre cuál es el método
el sistema VAC y se debe colocar un pack de vendas ideal para usar en el AA y C.
vaselinadas en forma inmediata. Esto obliga al autor a basar muchas de sus afir-
Otro punto interesante para discutir es qué hacer maciones en opiniones de expertos, que tienen un
con el abdomen abierto una vez que fue resuelta la grado de evidencia menor pero no por eso dejan de
patología intraabdominal. tener relevancia.
Una opción es dejar que la granulación progrese No obstante, es una gran limitante para escribir
hasta lograr el cierre del abdomen, pero esto se un Relato de esta envergadura.
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En consecuencia, pienso que es de gran impor- Con respecto a las complicaciones del AA y C
tancia que los Servicios de cirugía, interesados en relatadas en el capítulo VII hemos tenido las mismas
el tratamiento de tales pacientes, encarguen a un que refiere el autor, de las cuales las fístulas ente-
solo cirujano la responsabilidad de tratarlos, quien rocutáneas y las infecciones de herida han sido las
de esta forma acumulará suficiente experiencia para más complicadas de resolver.
suplir la falta de evidencia científica. Nuestro tratamiento actual de las fístulas se basa
El Servicio de Cirugía General del Hospital Italiano en la compactación y remitimos a los interesados
de Buenos Aires ha tratado el AA y C de distintas a leer el Relato del Dr. Sung Ho Hyon del año 2011
formas, según fueron surgiendo nuevos materiales “Manejo de las fístulas enterocutáneas”, donde se
y técnicas. relata la experiencia del servicio y nuestra conducta.
A mediados de los años 70, el Dr. Enrique Be- Quiero destacar que,en cuanto al origen de las fístulas,
veraggi introdujo el tema y la conducta fue utilizar mucho tiene que ver el sistema de curaciones que se
mallas irreabsorbibles de polipropileno. implementa: es fundamental tratar delicadamente los
Los resultados fueron buenos en cuanto a la con- tejidos, en especial el intestino expuesto, despegar
tención del abdomen y del manejo del paciente pero con cuidado las gasas, usar curaciones húmedas y
con complicaciones a mediano y largo plazo, como las evitar antisépticos muy agresivos.
fístulas enterocutáneas y la infección crónica de malla. Para lograr esto, coincidimos también con el Dr.
Poco tiempo después, esas mallas fueron reem- Latif en que las curaciones deben ser realizadas por
plazadas por mallas reabsorbibles de poliglactina. el mismo cirujano y personal de enfermería con gran
Estas presentan dos ventajas importantes: primero, entrenamiento.
no producen infección crónica (porque se degradan) Lo habitual es considerar al material protésico
y por lo tanto no es necesario extraerlas; segundo, responsable de lasfístulas intestinales; sin embargo,
la frecuencia de fístulas enterocutáneas es mucho muchas veces se debe a otras causas, como la im-
menor y pueden cerrar luego de un tratamiento prudencia durante las curaciones, las anastomosis,
médico adecuado sin necesidad de extraer la malla, las enterorrafias o las lesiones inadvertidas.
cosa que no ocurre con las mallas de polipropileno, La otra complicación grave que hemos tenido
ya que estas perpetúan la fístula. cuando el AA y C se realizó con mallas irreabsorbibles
La malla de poliglactina es el método de AA y es la infección crónica de malla y su extrusión.
C que más hemos implementado en los casos de En tal caso, la única terapia eficaz es retirar la
origen séptico. malla.
Se coloca intraperitoneal, sobre el epiplón mayor Esto no es fácil y nuestra conducta es diferir su
o sobre las vísceras. extracción lo más posible.
Se fija al espesor de la pared lo suficientemente laxa Debido a esta complicación es que abandonamos
como para no producir un síndrome compartimental. las mallas de polipropileno y las reemplazamos por
Esta técnica permite explorar la cavidad abdo- las reabsorbibles de poliglactina.
minal tantas veces como sea necesario y colocar la Mucho se ha discutido sobre el momento más
misma malla o usar otra nueva si así se considera. oportuno para el cierre definitivo de la pared abdo-
Hemos empleado otros métodos, muy bien des- minal. Se considera que el cierre temprano, dentro
criptos por el autor en su Relato, como la bolsa de de los 7 a 10 días, es lo mejor.
Bogotá y similares, pero en forma discontinua y Esta conducta tendría dos ventajas: una es que
sin basar su uso en algún protocolo. Todos estos cuanto más tiempo permanece el abdomen abierto
métodos fueron rápidamente abandonados y no ob- mayor es el riesgo de desarrollar una fístula; la otra,
servamos las ventajas que describen otros autores. que el paciente es dado de alta con su tratamiento
En los últimos años, hemos usado los sistemas terminado, listo para iniciar su rehabilitación.
de vacío y compactación de origen comercial; los Si bien estamos de acuerdo con esta conducta,
utilizamos preferentemente en los casos de origen debemos aclararque fueron muy pocos los casos
traumático, donde observamos más ventajas debido que cerramos dentro de los 30 días; en la mayoría
a su procedimiento cerrado de curación que facilita esperamos más de un año para reparar su eventra-
el control de fluidos por personal de enfermería y ción en forma electiva.
no hace necesario cambiar la curación diariamente. La explicación es que, dentro de las primeras
En conclusión, optamos por el uso de la malla de semanas, no todos los pacientes tienen bien con-
poliglactina o el sistema de compactación comercial, trolado su proceso séptico o traumático, todavía
la malla en casos sépticos y la compactación en casos se están recuperando de su estrés inicial, el estado
traumáticos. nutricional suele ser deficiente y muchos presentan
Esto no quiere decir que, luego de una compac- secuelas.
tación, si sobreviene una complicación séptica, no A todo esto se debe agregar, y pienso que es lo
cambiemos nuestro plan y coloquemos una malla más importante, que los tejidos parietales están muy
o viceversa. friables y no toleran un cierre simple del abdomen,
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lo que puede terminar en una evisceración o, más

alejado, en una eventración.
Está demostrado que la tasa de eventraciones en
estos casos supera el 50%.
Por lo tanto, si pensamos en hacer un cierre tem-
prano, suena razonable que se realice colocando una
malla irreabsorbible.
Pero, si se toma esta opción, se debe tener pre-
sente que estaríamos colocando la malla en campos
contaminados y que el porcentaje de infección de
malla resulta muy superior que cuando se coloca en
forma electiva.
Por otra parte, pasado los 7 a 10 días, se forma una
fibrosis (peel) muy densa entre las asas y la pared ab-
dominal, que hace muy difícil y peligroso el abordaje.
En tales circunstancias nosotros no dudamos en
esperar más de 12 meses para indicar la reparación
parietal definitiva.
El porqué de esperar tanto tiempo está basado en
que la cirugía suele ser más fácil cuanto más nos aleja-
mos de la fecha original, es electiva, mejor planificada;
el estado general del paciente es mejor; la cicatriz ha
madurado; las adherencias son más laxas, menos san-
grantes, y la posibilidad de desgarrar un asa disminuye.
Para disminuir el malestar que significa para el Andrea I. Potes
paciente esperar tanto tiempo con la herida abierta Cirujano de Guardia HIGA Oscar Alende, Mar del
y cerrando por segunda, hemos indicado en algunos Plata. Instructora ATLS 
pacientes solo el cierre del plano dermocutáneo, des-
lizando dos colgajos cutáneos hacia la línea media. Guillermo Barillaro
Otra alternativa es colocar injertos de piel sobre Cirujano de Guardia HIGA Oscar Alende, Mar del
el tejido de granulación; si bien esto último lo hemos Plata. Instructor ATLS 
realizado en pocos casos, nos parece que es una
técnica para tener presente. El abdomen abierto es, en la actualidad, una
Con respecto a la reparación definitiva, nuestra estrategia indiscutida en la cirugía del trauma,
preferencia es reconstruir la pared con malla de poli- con indicaciones precisas y objetivos claros, in-
propileno intraperitoneal sobre el epiplón mayor. Si el cluso más que en cualquier otra patología de las
paciente no tiene epiplón, confeccionamos una doble ya descriptas.
malla con dos capas, una visceral reabsorbible de poli- Como ya se explicó en el capítulo IV, en la década
glactina y la otra parietal o superior de polipropileno. del 80 se efectuaban cirugías extendidas que busca-
Siempre usamos mallas de polipropileno pesadas ban la reparación anatómica total pero ocasionaban
fijadas con puntos de PDS 1, totales, transparietales una alteración fisiológica y metabólica mayor que
o transcutáneos. Para mayor información se puede llevaba al paciente a la muerte.
consultar nuestro Relato sobre “Tratamiento de los Buscando reducir la mortalidad, a partir de la
defectos de la pared abdominal” en el número extraor- década del 90 se comienza a desarrollar la cirugía
dinario de la Revista Argentina de Cirugía del año 2009. de control de daños, en la cual se prioriza la recupe-
Las técnicas sin malla, como la de Albanese, o la ración fisiológica frente a la reparación anatómica.
separación de componentes de Ramírez no las reali- Esta táctica en la actualidad es la indicación obligada
zamos más por sus altas recidivas. ante traumatismos graves o “in extremis”.
La reparación colocando la malla supraaponeuró- La cirugía de control de daños (CCD) consta de
tica o en el tejido celular subcutáneo tampoco la rea- tres etapas básicas:
lizamos por sus altas recidivas e infecciones de malla. 1. Laparotomía abreviada, que finaliza con el abdo-
La colocación retromuscular la abandonamos por men abierto.
nuestra preferencia intraperitoneal. 2. Recuperación en la Unidad de Cuidados Intensi-
Por último, estas son eventraciones muy gran- vos.
des que consideramos sumamente complicadas 3. Laparotomía definitiva, que puede o no concluir
para reparar por vía laparoscópica, por lo que no con el abdomen abierto.
indicamos esta vía. Algunos autores consideran una cuarta etapa,
Nuestro algoritmo denominada Etapa 0, que corresponde a la reanima-
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ción efectuada tanto en el prehospitalario como en • “Etapa 3”: se procede a efectuar la reparación
el ingreso (previo al ingreso a quirófano). anatómica y, si es posible, se cierra la pared.
Si bien el control de daños se considera una “ma- • Las indicaciones del cierre se describen más ade-
niobra heroica” indicada a pacientes críticos con lante.
Nivel de evidencia II y III, la recomendación de los • Preventiva del síndrome compartimental abdo-
autores es que cada Centro debe efectuar su propio minal
protocolo con las indicaciones precisas, técnicas • Sepsis abdominal grave postraumática.
recomendadas tanto para el control de daños como Los pacientes que han requerido una cirugía de
para el cierre temporal y/o definitivo del abdomen control de daños (CCD) por traumatismo deben re-
teniendo en cuenta sus propias capacidades. cibir también un cierre abdominal temporario, dado
En traumatismo, la indicación de CCD es el trau- que tienen altas probabilidades de desarrollar un
matismo grave (in extremis o crítico) y se ingresa a síndrome compartimental si se les practica un cierre
quirófano con la táctica pensada, aun antes de que anatómico.
se constate la tríada mortal conformada por acidosis Esto se debe a un aumento del volumen del con-
metabólica, coagulopatía y hipotermia ya que, si se tenido intraabdominal a causa de edema visceral,
espera a que esta se presente, la morbimortalidad hematomas, dilatación intestinal o la presencia de
se incrementa notablemente. packings.
Ante estos casos se recomiendan las siguientes El método ideal, un cierre transitorio del abdo-
conductas: men, debería permitir:
• “Etapa 0”: se realiza una reanimación brusca y vi- • Rápida y accesible reoperación.
gorosa que aumenta el riesgo de edema visceral e • Drenaje de fluidos peritoneales y posteriormente
incrementa aún más la indicación de un abdomen de eventuales fístulas intestinales.
abierto preventivo o el síndrome compartimental • Preservar fascias aponeuróticas para el cierre
abdominal. posterior.
• En casos muy seleccionados, ante traumatismo • Prevenir pérdida de dominio de las vísceras, es
abierto abdominal se indica una toracotomía decir, la falta de posibilidad de reintroducirlas en
anterolateral izquierda en shock roomcon cam- la cavidad abdominal.
peo de aorta torácica y control del sangrado, y Desde la década del 90 han sido utilizadas distin-
la reposición de volumen. tas técnicas para el cierre transitorio del abdomen:
• “Etapa 1”: como primera maniobra se debe efec- • Cierre solo de piel con pinzas o una sutura. Es un
tuar packing en los cuatro cuadrantes, inmediata- método muy rápido y sencillo pero puede provo-
mente a la apertura abdominal y sin identificar la car hipertensión intraabdominal, por lo cual ha
fuente de sangrado y así controlar la hemorragia; dejado de utilizarse.
de esa forma hay tiempo para comenzar lue- • Silo temporario o bolsa de Borráez. Utilizada ante
go, sectorizadamente, a retirarlo (un cuadrante distensión abdominal que impedía siquiera el cie-
por vez), localizar el área afectada y detener el rre de piel, una bolsa de polivinilo fue empleada
sangrado con la maniobra más rápida posible por Oswaldo Borráez en Bogotá en 1984.
(packing, clamps, ligadura, bypass con tubulada Desde ese momento, la así llamada bolsa de Bo-
siliconada) según el vaso afectado. gotá ha sido uno de los métodos más empleados
A continuación se debe controlar la contamina- para la cobertura visceral en el abdomen abierto
ción: la forma más rápida y eficaz es la ligadura y contenido.
del asa intestinal afectada (considerando que esta Suturada a la piel para conservar la integridad
ligadura se debe retirar a las 48 a 72 horas poste- de las fascias, algunos grupos han utilizado silos
riores y se efectuará la correspondiente resección cada vez más pequeños en cada reoperación para
y anastomosis o abocamiento de cabos según el intentar un cierre gradual de la herida.
estado del paciente). • Packing abierto. Utilizado durante varias décadas
Luego de esto se continua con el abdomen abier- en el Detroit Receiving Hospital, consiste en una
to y contenido utilizando el material que se tenga malla de nailon cubierta por un taponamiento con
disponible según el Hospital en que se esté tra- gasas grandes, y con suturas de retención encima
bajando. de esos packings.
• “Etapa 2”: trancurre en la UCI, donde se busca En nuevas visitas a quirófano dichas suturas de
combatir la tríada mortal ya descripta. retención eran ajustadas progresivamente de
En el momento en que el paciente no la presente modo de aproximar la línea media. Un número de
se continúa con la etapa 3. abordajes similares han sido también descriptos.
Esto no depende del tiempo; si se recupera en 3 • Cierres asistidos por presión negativa.
horas o en 48 horas se lleva el paciente a quiró- Estos métodos de amplio desarrollo y gran acep-
fano en ese momento. tación hoy en día se basaron en la aplicación de
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succión continua sobre la herida, la cual se cubría En ese momento, el cirujano debe decidir el tipo
con bolsas plásticas, esponjas o gasas y un plás- de cierre abdominal.
tico adherente en la piel. En general, un espacio de más de 10 cm entre de
Esa aspiración removía fluidos peritoneales y dis- los bordes aponeuróticos, la protrusión de las asas
minuía los espacios entre las vísceras, de modo intestinales por encima de la piel y la elevación de las
que daba una mayor chance para una aproxima- presiones en la vía aérea (> 10 cm H2O) se asocian a
ción de los bordes aponeuróticos. un cierre primario que resultará con excesiva tensión.
Por otro lado, estos sistemas preservan la in- Si estos factores están presentes, o bien persis-
tegridad de las fascias para un posterior cierre ten lesiones para reparar en cirugías posteriores, se
abdominal. deberá realizar cierre abdominal transitorio.
Se han denominado (NPT negative pressure thera- El paciente retornará a la UCI y, si es factible y
py) y han sido utilizados cada vez más en distintos seguro, una terapia con diuréticos puede contribuir
centros, con formas artesanales o comerciales y en los días siguientes a disminuir edemas y modificar
con muy buenos resultados. esa condición de la pared abdominal.
Recientemente se introdujeron nuevos dispositivos. Numerosos materiales y técnicas han sido usa-
Uno de ellos, ABThera®, es un sistema que se dos en la última década para el cierre abdominal
basa en estos mismos fundamentos, pero con transitorio:
modificaciones para distribuir la presión negativa • Bolsa de Bogotá o de Borráez.
en todo el abdomen. • Mallas sintéticas absorbibles o irreabsorbibles.
El otro, ABRA®, integra un componente de silicona • Materiales sintéticos tipo Velcro®(abrojo) o zipper
para tracción con una fijación en la piel de modo (zíper o cremallera)(Wittmann patch®, Starsur-
de prevenir la pérdida de dominio abdominal gical®).
de las vísceras y de facilitar progresivamente un • Terapia con presión negativa(TPN).
cierre primario de la herida. • Vacuum pack® (Barker technique).
Más allá del desarrollo tecnológico y de la • Vacuum-assisted closure® (VAC Therapy, KCI).
necesidad de nuevos estudios para definir el • BThera system® (KCI).
papel de estos nuevos sistemas, la técnica del Actualmente, el cierre abdominal transitorio más
cierre asistido por aspiración se ha transformado, recomendado y empleado es aquel que utiliza la
con variantes, en la preferida para el manejo del aspiración y las presiones negativas para prevenir
abdomen abierto. la retracción de las paredes musculoaponeuróticas.
En nuestra institución, luego de utilizar para el Estos sistemas, llamados NPT (negative pressure
abdomen abierto y contenido la malla de poliure- therapy), han revolucionado el manejo del abdomen
tano y la bolsa de Bogotá-Borráez en la década del abierto y han mejorado la sobrevida, la morbilidad
90, desde la década siguiente y hasta la actualidad y la tasa de éxito del cierre primario fascial. Este
hemos empleado el sistema con presión negativa método previene adherencias entre el peritoneo y
preconizado por D. E. Barker y cols., el llamado el intestino, preserva el dominio abdominal y drena
“vacuum pack”®. fluidos que contienen bacterias y toxinas.
Aunque dejar el abdomen abierto es un recurso El Vacuum pack de Barker consiste en una capa de
casi imprescindible en la etapa 1 de la CCD, esto polietileno fenestrado y no adherente que se dispone
también se asocia a serias complicaciones como pér- sobre las vísceras y bajo el peritoneo, cubierto por
dida de fluidos y proteínas, problemas nutricionales, gasas o compresa quirúrgicas, 2 drenajes siliconados
fístulas, y desarrollo de grandes eventraciones. La sobre las compresas y un adhesivo transparente
forma más eficaz de prevenir estas complicaciones sobre la herida y la piel para mantener sellado el
es tratar de cerrar esa pared lo antes posible. sistema. Estos drenajes son conectados a succión
Una vez que se han concluido las reparaciones or- continua a una presión entre 100 y 150 mm Hg.
gánicas, el paso final e ideal de esta reoperación pla- El sistema puede ser cambiado cada 24 o 48
nificada sería el cierre abdominal formal sin tensión. horas en la UCI o en quirófano, junto con lavados
El cierre fascial primario es la técnica preferida, abdominales, según la condición del paciente, las le-
dado que la incidencia de fístulas enterocutáneas y siones asociadas y los recursos del centro asistencial.
de complicaciones de la herida aumentan cuando Algunos grupos quirúrgicos utilizan este dispositivo
aquel no se consigue, y en particular cuando no se la primeras 48 horas y luego pasan al sistema VAC.
logra antes del 8° día. El objetivo es reducir progresivamente la brecha
Por otro lado, este cierre anatómico puede resul- entre los bordes aponeuróticos e intentar en una de
tar imposible en muchos pacientes que se encuen- esas revisiones el cierre primario.
tran muy edematizados. En la mayoría de los pacientes con una buena
Un cierre forzado en ellos les puede provocar un evolución y ausencia de infección intraabdominal
SCA letal, por lo cual esta situación también debe este cierre es factible a los 7 días aproximada-
prevenirse. mente.
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El VAC Abdominal Dressing system® (KCI) y el Las manipulaciones repetidas, el contacto con
sistema ABThera (KCI)son formas comerciales más mallas o bordes aponeuróticos y la desecación de
sofisticadas que el Vacuum pack de Barker y que han los tejidos son todos factores para la aparición de
surgido con el objetivo de optimizar estos métodos. las llamadas fístulas entero atmosféricas.
Las 3 modalidades de NPT se diferencian en los Son fístulas que surgen en el tejido de granula-
patrones de distribución de la presión negativa, lo ción de estas heridas y cuyo manejo es complejo y
cual tiene un significativo efecto en la eficacia para prolongado dada esa anatomía y su falta de trayecto
remover fluidos intraperitoneales. fistuloso.
La presión negativa para aplicar debe ser indivi- Esta complicación se ha transformado en una de
dualizada según cada caso. En aquellos en los que las más temidas del abdomen abierto y es a veces
hay duda acerca de la hemostasia, una alta presión el precio que suelen pagar los sobrevivientes de una
negativa puede agravar el sangrado. CCD previa.
Entonces conviene comenzar con una baja pre- Finalmente, hay varias alternativas para la recons-
sión negativa. Grandes cantidades de sangre en los trucción definitiva de la pared abdominal, luego de
drenajes obligarían a suspender la aspiración y a la secuela de una gran eventración.
llevar al paciente a quirófano para una reexploración. Se han formulado recomendaciones antes de esta
Más recientemente se ha agregado otro recurso cirugía final:
a este arsenal con el objetivo de lograr un cierre • Diferir este cierre 6 a 12 meses, lapso que
parietal temprano. permitirá al paciente mejorar su condición
Son los dispositivos con suturas de retención di- general y su estado nutricional, así como tam-
námica (como el sistema ABRA®), que se combinan bién lograr que las adherencias y cicatrices
otros con NPT. abdominales se tornen más laxas y accesibles
Esta puede ser una alternativa promisoria, que a la cirugía.
aún requiere mayor experiencia y confirmación con • Realizar el cierre de ostomías y la reconstrucción
nuevos ensayos. del tránsito intestinal antes de la plástica parietal.
En los pacientes en los cuales, a pesar de varias Los abordajes propuestos incluyen:
intervenciones, no pudo realizarse un cierre primario – Uso de mallas no absorbibles: polipropileno, PTFe,
en la primera semana, es muy difícil lograrlo con mallas compuestas y material biológico.
posterioridad. Con esta técnica se ha intentado disminuir la inci-
Aproximadamente 20 a 40% de los pacientes que dencia de recidivas de las eventraciones, aunque se
han tenido una CCD llegan a esta etapa. En tales ca- han informado complicaciones en el caso del uso
sos se puede manejar una herida abdominal abierta del material sintético: seromas, infección aguda o
con varias opciones: crónica, fístulas intestinales, o exteriorización de la
• Cierre de piel para proteger las vísceras. El pa- mallas.
ciente queda así con una eventración que deberá – Técnicas anatómicas.
recibir una reparación definitiva en forma diferida. Con estos métodos se ha intentado prevenir las
• Cobertura con una malla de ácido poliglicólico o complicaciones relacionadas con la presencia de
una malla de nailon suturada a los bordes apo- mallas.
neuróticos o a la piel. Uno de los más utilizados ha sido la llamada sepa-
• La malla de nailon debe ser posteriormente retirada ración de componentes, técnica popularizada por
y la malla de ácido poliglicólico mucha veces tam- el cirujano plástico Ramírez en 1990.
bién, a pesar de que es lentamente reabsorbible. Este procedimiento tenía un antecedente histórico
• Con estas coberturas surge la preocupación por el alejado, basado en el trabajo pionero de Alfonso
contacto de estos materiales con las asas intesti- Albanese de 1951.
nales, lo cual puede generar una fístula. Consiste en la movilización lateral de las unidades
• Por este motivo se aconseja tratar de preservar musculofasciales de los músculos rectos del abdo-
el epiplón mayor para interponerlo entre el in- men para cubrir grandes defectos de la línea me-
testino y las mallas. Luego de retirar las mallas dia. En el caso de las eventraciones más grandes
queda una superficie de granulación subyacente esta técnica ha debido ser complementada con el
sobre la cual se aconseja colocar un injerto de piel uso de mallas irreabsorbibles en 10 a 15% de los
para proteger el intestino y nuevamente prevenir casos.
la aparición de fístulas. – También se informó una modificación de esta
• También en este caso, el paciente queda con una técnica que permite obtener mayor cantidad de
eventración abdominal, generalmente de gran centímetros en la movilización de la pared hacia
tamaño. la línea media.
La persistencia de un abdomen abierto deja más Un estudio mostró cómo esta última técnica,
expuestas las asas intestinales, así como suturas o con el uso de mallas protésicas (aunque más
anastomosis. frecuentemente sin necesidad de estas), llevó a
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buenos resultados con una tasa de recurrencia Es una excelente indicación de AA y C, que en
de aproximadamente el 5%. un viejo trabajo mostramos una mortalidad de 35%,
dentro de los estándares publicados y que está rela-
Federico A. Brahin cionada con la gravedad del proceso primario y no
Médico de planta, Servicio de Cirugía General, Hos- de este método.
pital de Clínicas N. Avellaneda, Tucumán; Profesor Consideramos que el manejo del AA y C debe ser
Adjunto de Cirugía, Facultad de Medicina, Universi- realizado por un equipo de trabajo estable y donde
dad Nacional de Tucumán. no debe interpretarse al mismo como foto aislada
sino como parte de una película donde interesan el
José R. Usandivaras estado del paciente desde el ingreso, las indicaciones
Jefe del Departamento de Cirugía General, Hospital del mismo, la evolución del enfermo y las eventua-
Angel C. Padilla, Tucumán; Profesor Adjunto de Ci- lidades que puedan surgir durante el tratamiento.
rugía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Años antes la utilización de AA y C en pancreatitis
de Tucumán. aguda grave (PAG), siguiendo las normativas de Oría,
era un tratamiento habitual para la necrosis pancreá-
Mauricio J. Linzey tica infectada; al pancreatostoma, incluso fijando el
Jefe de Guardia, Servicio de Emergencias, Hospital estómago al borde superior y mesocolon al inferior,
Centro de Salud Zenón Santillán, Tucumán. J.T.P. de se le favorecía el funcionamiento con compresas
Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional envaselinadas para mantener la brecha.
de Tucumán. El advenimiento de técnicas mininvasivas y el
perfeccionamiento de las imágenes, han dejado esta
Entre las indicaciones del abdomen abierto y técnica para casos excepcionales o para instituciones
contenido (AA y C) que figuran en el relato, nuestra sin tecnología disponible.
experiencia se aproxima a la expresada por Deme- No tenemos experiencia en la medición sistemá-
triades, a lo que podríamos sumar el control de tica de la presión intraabdominal (PIA) en el curso
pacientes con isquemias intestinales, por infarto de las PAG.
intestino-mesentérico u otras causas, que hacen No pensamos que la exteriorización simple de
necesaria la inspección in situ a las 24-48 horas de gases por la sonda nasográstrica puede resultar en
la cirugía inicial. un método eficaz para la disminución de la PIA.
Compartimos la indicación de AA y C en cirugía de Una vez resuelto el cierre, que en lo posible sería
control del daño, que permite un impase, al frenar lo antes posible, se trata de interponer el epiplón si
hemorragias y evitar la contaminación, hasta mejorar el mismo existe.
al paciente en UTI. Especialmente en casos de sepsis abdominales
Es útil el AA y C para evitar daño en los bordes como la causa del AA y C, elegimos realizar puntos
parietales, con la reapertura y nuevos cierres. separados.
Tratamos de evitar las grandes diastasis de la Sin que puedan sacarse conclusiones, hay quienes
pared, ya que de suceder esa contingencia, el cierre dejan el plástico en caso de cierre defectuoso.
posterior se hace improbable o, al lograrlo, incre- Este protege la eventual evisceración y puede
menta el riesgo de un síndrome compartimental retirarse por un orificio de la pared suturada (no
abdominal. herméticamente cerrado) con posterioridad.
Coincidimos y remarcamos a importancia de ex- Con respecto al uso de técnicas de presión ne-
pandir las fronteras del control del daño, ya que el gativa, nuestra experiencia es solo en pacientes con
mismo sería aplicable a otros tipos de emergencias. fistulas enteroatmosféricas (grado 4 de Bjorck). Cier-
En esta etapa según ya fue expresada por nuestro tos factores técnicos nos imposibilitan un uso más
grupo de trabajo, utilizamos simplemente polietileno extendido.
multifenestrado y puntos de aproximación especial- Cabe consignar que en ciertos casos resulta im-
mente de aponeurosis. posible completar un cierre parietal.
El riesgo de cizallamiento lo evitamos gene- En esos casos, con el tiempo, el AA y C termina
ralmente con gasas furacinadas entre plástico y cerrándose por segunda intención, con la secuela
puntos. inevitable de la posterior eventración.
El polietileno es siempre redundante y su ubica-
ción se logra a veces realizando cortes coincidentes Carlos A. Cano
con alguna ostomía o incluso en ligamento suspen- Unidad de Paredes Abdominales. Servicio de Cirugía
sorio del hígado. General. Hospital Pablo Soria. Jujuy. Argentina
Las peritonitis fecales o algunas peritonitis inve-
teradas hacen dificultosa la “limpieza” de la cavidad, Solo nos remitiremos a realizar algunas considera-
incluso de los epiplones ocasionalmente invadidos ciones, surgidas de nuestra experiencia en el manejo
de abscesos. de esta patología.
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Coincidimos con el Relator en clasificar el cierre sobre todo la 1a sobre el oblicuo mayor como táctica
del AA y C de acuerdo a la etapa en que se produz- quirúrgica.
ca en: cierre temprano, cierre retrasado y en cierre Siempre se impone el uso sistemático de prótesis
tardío. con este proceder, ya que el tejido resultante de un
No vamos a hacer referencia a los dos primeros AA y C prolongado es débil y si bien sirve para pro-
ya que consideramos que puede ser efectuado por teger anastomosis y cerrar la cavidad abdominal, no
cirujanos generales que habitualmente intervienen constituye un tejido de contención.
las patologías más prevalentes de la pared abdomi- Cuando la opción de colocarla es el espacio
nal, utilizando los recursos terapéuticos enunciados preaponeurótico, la misma debe extenderse más
en este relato. allá de los 5 cm de la descarga muscular en sentido
Por el contrario, el cierre tardío enfrenta al ciru- lateral.
jano a un verdadero desafío técnico y de recursos Es muy difícil contar con el omento mayor en
disponibles, para lograr el éxito con una aceptable estos defectos, producto a veces de resecciones
morbilidad. inoportunas durante las re exploraciones, el uso de
No todos los pacientes que se cierran en esta mallas de poliglactina debe ser considerado en estas
etapa corresponden a una eventración compleja, ocasiones para separar el contenido visceral, como
solo aquellos en que se intentó algún tipo de gesto se menciona en este relato.
quirúrgico previo, como cierre temporal del abdo- Para finalizar nuestro comentario, dos reflexiones
men, se encuadran en este criterio. finales.
Creemos que otro grupo de enfermos, de bajo El uso del abdomen abierto y contenido tiene
porcentaje, presentan lo que llamamos un defecto indicaciones precisas y requiere el compromiso de
abdominal catastrófico y en este sentido la pre- seguimiento hasta el cierre final, del cirujano que
sencia de fístulas enteroatmoféricas u ostomías de lo realiza.
derivación, ponen al cirujano en una encrucijada: Por otro lado estamos convencidos que la crea-
tratamiento simultáneo ¿o reparación parietal di- ción y funcionamiento de unidades dedicadas exclu-
ferida? sivamente a la cirugía de la pared abdominal, es un
En casos seleccionados, la evidencia apoya a la hecho que coincide con unos mejores resultados
resolución en un tiempo quirúrgico. quirúrgicos, que repercuten en los costos-beneficios
Debe tenerse en cuenta como bien se menciona y que desde luego se suman al concepto de las nue-
en el Relato, que no existe el momento ideal para vas áreas de cirugía en Instituciones dedicadas al
proceder al cierre definitivo del abdomen, sino el tratamiento de estas complejas patologías.
estado nutricional mejorado, que asegure una cica-
trización óptima. Jorge A. Neira
No debemos olvidar que a veces estos pacientes Médico intensivista
con defectos catastróficos, sufren de desnutrición Presidente, Fundación Trauma
severa a expensas de sus ostom��������������������
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as o fístulas ente- Presidente, Consejo de Certificación de Profesionales
roatmoféricas, por lo que la vigilancia extrema del Médicos
servicio de Nutrición se torna fundamental.
No menos importante, y a veces no considerado El autor ha efectuado un desarrollo desde la ci-
por el cirujano, es el hospitalismo que padecen pro- rugía inicial, el uso del control del daño, el abdomen
ducto de la internación crónica, que conlleva a una abierto y contenido y finalmente el cierre de la pared
situación de depresión psíquica que puede alterar abdominal con sus indicaciones, sus complicaciones
la evolución normal y predisponer a contingencias tanto en enfermedades traumáticas como no trau-
inesperadas en el posoperatorio. máticas.
Un procedimiento diagnóstico al que recurrimos, Ha generado, para ello, una importante y ac-
y que a nuestro juicio es vital para evaluar la sarcope- tualizada búsqueda bibliográfica a la que agrega su
nia del enfermo, es la tomografía axial computarizada experiencia personal y de equipo y una encuesta a
con contraste. otros especialistas en la materia.
Este método nos permite entre otras cosas de- Por este motivo, más que agregar nuevos aportes
terminar la atrofia o hipotrofia de los músculos, la bibliográficos o comentarios al respecto, me parece
ausencia de uno o ambos músculos rectos y sobre más útil efectuar algunas reflexiones complementa-
todo el diámetro del defecto a reparar. rias sobre el tema en discusión.
En contadas ocasiones, la ausencia o atrofia de los La primera radica en cómo asegurarle al “pacien-
músculos rectos, es evidenciada con este método image- te indicado” que acceda al “lugar indicado”.
nológico y por lo tanto el uso de la separación anatómica El “paciente indicado” está claramente expuesto
de componentes de Ramírez, no podrá ser efectuada. por el Dr. Latif, en el relato.
Es precisamente en estos enfermos, que nosotros Para el “lugar indicado”, es sustancial considerar
utilizamos las incisiones de descargas de Albanese, la importancia de definir la complejidad del ámbito
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asistencial apropiado para recibir a este tipo de En la misma línea, la Sociedad Argentina del Tera-
pacientes. pia Intensiva, en el año 2014 en conjunto con el Mi-
El Programa Nacional de Garantía de Calidad de nisterio de Salud de la Nación y la Academia Nacional
la Atención Médica (PNGCAM, [Link] de Medicina actualizó las Directrices de Organización
[Link]/pngcam/) del Ministerio de Salud de la Na- y Funcionamiento de Unidades de Cuidados Intensi-
ción, creado en 1992,propuso la creación de una vos, que fueron oficialmente homologadas mediante
serie de “directrices de organización y funciona- la Resolución N° 748/2014 del MINISTERIO de SALUD
miento, como así también del desarrollo de un de la Nación ([Link]
sistema de habilitación categorizante conteniendo RIO%20DE%20SALUD-Resolucion748_14UTI.pdf).
grillas con estándares para la habilitación y cate- Sería de gran utilidad que se agregaran los crite-
gorización de los establecimientos de salud con rios correspondientes para la habilitación categori-
internación, tanto para establecimientos públicos zante de los servicios de cirugía y de los departamen-
y como privados”. tos de emergencia de todas las instituciones públicas
Esta directiva permite, a través de las definicio- y privadas para que los pacientes que requieran
nes con participación de las sociedades científicas atención para la resolución del control del daño, del
correspondientes, definir los niveles de complejidad, abdomen abierto y contenido y de sus complicacio-
para cada institución, cada servicio y cada programa nes, ya sea por trauma, por infección abdominal u
de formación institucional, teniendo en cuenta su otras entidades clínicas referidas en el relato, ingre-
estructura (recurso tecnológico y recursos humanos), sen a establecimientos acordes a su complejidad.
los procesos de atención del equipo de salud y los Una vez definida la habilitación categorizante,
resultados, mediante el registro de datos de los se dará paso a los programas de acreditación ins-
pacientes ingresados a la institución y, en particular titucional y de programas por las entidades corres-
a los servicios. pondientes.
En el caso particular de los pacientes trauma- La segunda reflexión se basa en el recurso huma-
tizados, en el año 2008, la Academia Nacional de no. En este aspecto, es necesario que el personal que
Medicina convocó a 19 sociedades científicas que se encargue de este tipo de pacientes cuente con una
conformaron en conjunto la Coalición Intersocieta- formación determinada.
ria para la Certificación Profesional yla Acreditación Tomando la experiencia del “acute care surgeon”,
Institucional en Trauma, Emergencia Y Desastre (CIC- como se propone desde la American Association for
CATED). the Surgery of Trauma ([Link]
Dicha Coalición, luego de un trabajo continua- [Link]) es que se hace imprescindible de-
do durante dos años, generó un primer consenso finir la figura del “cirujano de trauma y emergencias”.
([Link] El Consejo de Certificación de la Academia Na-
[Link]) cional de Medicina – CCPM ([Link]
que se presentó en el año 2010, denominado “Cate- ar/) está trabajando, en conjunto con el Ministerio
gorización de centros para la atención del paciente de Salud de la Nación, en la evaluación e imple-
traumatizado en la República Argentina. Bases para mentación de una calificación o capacidad agregada
la implementación de un Programa Institucional”. (aunque probablemente a futuro se lo consideraría
En dicha publicación, se definen las características como “experto”).
que dichos centros deben cumplir para la atención Dicha calificación agregada se otorgaría a un mé-
del paciente traumatizado por niveles de compleji- dico ya certificado en una especialidad reconocida,
dad: Nivel I, Centro de Trauma; Nivel II, Servicio de ya sea básica o posbásica, que ha cumplido con
Trauma y Nivel III, Unidad de Trauma. normas de capacitación para dedicarse al estudio,
A modo de resumen, ya que la totalidad está desarrollo y práctica de un área más restringida de su
expuesta en la publicación, podemos comentar que especialidad que ha adquirido reconocimiento en el
la máxima complejidad de atención debe contar con orden nacional y/o internacional de esa especialidad
todo lo necesario para cubrir todos los requerimien- y que por su importancia merece ser considerada
tos del paciente, incluyendo un servicio de cirugía sectorialmente.
cardiovascular y otro de diagnóstico radiológico in- Para ello, una vez terminada su formación profe-
tervencionista e imágenes por resonancia magnética sional y obtenido el título o certificado de la especia-
(las 24 horas del día). lidad, dicho profesional se capacitaría en programas
Los Niveles II deben contar con todas la espe- de formación tipo “fellowship” o de capacitación
cialidad y tomografía axial computarizada (activos supervisada de tiempo parcial o total en un ámbito
las 24 horas) y los Niveles III están constituidos por acreditado para dicha formación y obtendría así un
Unidades en los Departamentos de Emergencias que nuevo certificado.
cuenten con un equipo de trauma cada día que per- Es importante destacar que la calificación agre-
mita la estabilización del paciente para una eventual gada también debe ser revalidada cada cinco años,
derivación a los dos niveles superiores. así como también la especialidad básica ya que la
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calificación agregada debe considerarse como una tas por el Dr. Latif generen un Consenso Nacional
actividad inherente a la misma. lo que redundaría en una actividad normatizada y
La calificación agregada de “cirujano de trauma y comparable.
emergencias” se lograría capacitando a un cirujano Las recomendaciones científicas de las distintas
general en competencias relacionadas con el trauma asociaciones científicas que el Dr. Latif propone debe-
y las emergencias (quirúrgicas), en una formación de rán ser la base documental para la implementación
dos años luego de finalizar su residencia, llevada a del Consenso.
cabo en un lugar acreditado para tal fin. La quinta reflexión se sustenta en la importancia
Si a ello se suma una calificación agregada de la creación de bases de datos institucionales y
para los intensivistas de “cuidados intensivos en de los servicios.
trauma”, es evidente que esta formación conta- Este tema, particularmente vinculado a la re-
ría con las competencias adecuadas para el ma- flexión anterior, consiste en contar con una base de
nejo de pacientes de trauma y emergencias des- datos de los pacientes ingresados a los servicios que
de el departamento de emergencias, el quirófano, permita una adecuada evaluación de sus resultados,
los cuidados intensivos y los servicios de cirugía. utilizando los criterios de la CIE 10, que incluyan ade-
Las sociedades científicas correspondientes (SATI, más de los mecanismos lesionales (tanto traumáticos
AAC, SAE y SAPUE) deberían efectuar un consenso como no traumáticos), los diagnósticos de ingreso y
para definir, específicamente, las incumbencias y egreso, las condiciones al alta y su estadía, los pro-
competencias de estos profesionales, muchas de cedimientos efectuados, los horarios en los que estos
ellas compartidas en su formación profesional como procedimientos fueron llevados a cabo, sus compli-
por ejemplo el manejo del paciente que se presenta caciones y otras variables de severidad lesional que
con una afección abdominal severa que requiere el deben ser comparables con las otras instituciones
manejo del control del daño quirúrgico, del control y, en particular, con bases de datos internacionales
del daño resucitativo, de las estrategias de manejo para facilitar el “benchmarking”.
del abdomen abierto y contenido y del cierre opor- En este aspecto, la Fundación Trauma en Argenti-
tuno del abdomen. na ([Link] desarrolló
La tercera radica en la importancia del equipo un Registro de Trauma progresivo y sustentable,
multidisciplinario. desde el año 2010, basado en el registro hospitalario
Comparto totalmente lo referido por el Dr. Latif de pacientes admitidos en 14 hospitales públicos
sobre el impacto que genera en la atención del pa- ubicados en el conurbano bonaerense (en conjunto
ciente que todo el equipo encargado de la atención con el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos
de estos pacientes comparta las tácticas y las estra- Aires) y de dos sistemas prehospitalarios.
tegias de su atención. Cuenta actualmente con más de 25 000 registros
Es importante, para ello, que todo el equipo de de hospitales y más de 19 000 registros del sistema
salud esté involucrado, en especial, enfermería ya prehospitalario. La codificación de mecanismos y
que los cuidados enfermeros en todo su espectro lesiones, mediante la metodología TRISS, sigue los
facilitan la tarea de los profesionales médicos me- estándares internacionales AIS 2008 y CIE-10.
diante la organización del ámbito de trabajo y com- Esta codificación permite la fácil comparación con
plementan su labor por medio de sus tareas espe- otras bases de datos internacionales.
cíficas del cuidado del paciente y la disminución de Asimismo, estos datos nos permiten implementar
las complicaciones prevenibles. programas de Mejora de la Calidad, como el de la
A ello agregaría la participación de los equipos de Sociedad Panamericana de Trauma ([Link]
kinesiología, de nutrición, de apoyo psicológico, de [Link]/trauma-QI), a través de los Comités
las trabajadoras sociales y de los equipos de acom- de trauma institucionales, destinados a optimizar
pañamiento familiar y espiritual. la calidad de atención médica y la seguridad del
La cuarta reflexión se basa en la utilización de paciente.
protocolos institucionales. Dichos programas de mejora de la calidad se
Es decir que cada proponga a través de todos los basan en aprovechar la documentación electrónica
servicios mencionados una estrategia de aproxima- para efectuar ateneos de morbimortalidad, evalua-
ción a estos pacientes en relación con sus posibili- ción de mortalidad esperada y observada, mortali-
dades técnicas pero basada, específicamente, en las dad ajustada por riesgo de severidad, evaluación de
recomendaciones nacionales e internacionales que complicacionespanales de expertos sobre muertes
el Dr. Latif propone en este relato. prevenibles, etcétera.
Se deberían erradicar las “experiencias persona- Sería muy interesante poder contar con una base
les” aisladas y no basadas en recomendaciones o de datos amplia de pacientes a los que se efectuó
guías de práctica clínica consensuadas. abdomen abierto con una codificación consensuada
Quizá sea el momento de que las instituciones de indicaciones, severidad lesional, complicaciones
implicadas que participan de las actividades propues- y resultados para sacar conclusiones adecuadas de
Manejo del abdomen abierto. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S9-S120 117

las experiencias llevadas a cabo en nuestro país y criterios de efectuar una cirugía con abdomen abier-
compararlas con bases de datos internacionales. to, con la experiencia de su centro y la recabada de
Solo esta estrategia permitirá que “el paciente otros centros y de otros expertos constituye un punto
indicado” que accede al “lugar indicado” reciba, de inicio de una estrategia de recolección de datos,
además, el “tratamiento indicado”. de una normatización operativa basada en guías de
En conclusión, creo que el relato del Dr. Latif, con procedimientos clínicos validada y consensuada y de
su importante relevamiento bibliográfico sobre todos definiciones institucionales para lograr una atención
los aspectos que involucran al paciente que tiene adecuada a estos pacientes críticos.

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Temas de Congresos. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S121-S128 121

ÍNDICE DE LOS
CONGRESOS ARGENTINOS DE CIRUGÍA

TEMAS
A

Tema Relator Congreso

Abdomen agudo en el anciano........................................................................ Humberto Faraoni LII-1981

Abdomen agudo quirúrgico............................................................................. Hugo A. García LXXXIII-2012
Juan C. Staltari
Absceso subfrénico.......................................................................................... Oscar J. Cames XIII-1941
Acción hormonal sobre el desarrollo de la glándula
mamaria y la lactancia....................................................................... E.B. del Castillo XXV-1954
Actitud del cirujano frente al enfermo crítico.................................................. Octavio A. Gil LXXII-2001
Adelantos en el diagnóstico y tratamiento de la
patología biliopancreática
Biliar benigna..................................................................................... Juan J. Fontana LX-1989
Pancreática benigna........................................................................... Alejandro S. Oría LX-1989
Biliopancreática maligna.................................................................... Julio A. Diez LX-1989
Adelantos en el diagnóstico y tratamiento de la
patología del esófago......................................................................... José Nallar LX-1989
Adelantos en el diagnóstico y en el tratamiento
quirúrgico del cáncer del recto y del ano........................................... Mario Benati LXII-1991
Afecciones valvulares del corazón.
Tratamiento quirúrgico....................................................................... F.E. Tricerri XXV-1954
Alimentación enteral y parenteral en cirugía.................................................. José M. Basaluzzo LIV-1983
........................................................................................................... Juan A. De Paula
Alteraciones de la cicatrización y manejo de las heridas................................. J.L. Ciucci LXXIX-2008
Amputaciones.................................................................................................. Enos P. Comolli XXXIII-1962
........................................................................................................... Francisco Nocito
........................................................................................................... Henry H. Kessler*
Análisis e importancia del costo beneficio en cirugía...................................... Frutos E. Ortíz LXI-1990
Anestesia endovenosa..................................................................................... José C. Delorme XIX-1948
Anestesia peridural.......................................................................................... Alberto Gutiérrez X-1938
Aorta abdominal Cirugía de la......................................................................... Hugo R. Mercado XLI-1970
Aorta torácica Cirugía de la............................................................................. Mario M. J. Brea XLI-1970
Apendicitis. Complicaciones posoperatorias.................................................... Pedro Chutro II-1930
Arteriopatías obstructivas crónicas de los miembros.
Tratamiento..................................................................................................... Horacio A. Ferrando XXXIV-1963
Arteriopatías periféricas no oclusivas. Tratamiento......................................... Jorge Teme XXXIV-1963
........................................................................................................... Eduardo C. Palma*
........................................................................................................... E. Stanley Crawford*
Artropatías crónicas no tuberculosas de la cadera.......................................... Julio Diez XII-1940
Artroplastias de cadera. Indicaciones técnica y resultados............................. L. Petracchi XXIV-1953
Atención inicial del traumatizado grave.......................................................... Fortunato Benain LXI-1990
........................................................................................................... Jorge Neira
Avances en el diagnóstico por imágenes en patología oncológica
abdominal.......................................................................................... Oscar M. Mazza LXXXI-2010
Avances en el tratamiento del cáncer de la unión gastroesofágica................. Adolfo E. Badaloni LXXVII-2006
Avances en el tratamiento del "shock"............................................................ Julio Baldi LIII-1982
........................................................................................................... Miguel A. Jorge

Balance hidroelectrolítico en cirugía................................................................ J. Nomaksteinsky XXIX-1958

........................................................................................................... Alfonso Ruiz Guiñazú
Bocio exoftálmico............................................................................................. J. Arce I-1928
........................................................................................................... Manuel Balado
Bronquiectasias en el adulto............................................................................ Lázaro Langer XX-1949
Bronquiectasias en el niño............................................................................... J.M. Pelliza XX-1949

Cáncer avanzado. Tratamiento quirúrgico....................................................... Federico R. Pilheu XL-1969

* Por invitación
 122 Temas de Congresos. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S121-S128

Cáncer avanzado. Radiaciones......................................................................... Oriel Alva XL-1969

Cáncer avanzado. Drogas antineoplásicas....................................................... Roberto A. Estévez XL-1969
Cáncer de esófago........................................................................................... Juan Gil Mariño XXXV-1964
........................................................................................................... Julio C. Sánchez Pons
Cáncer de estómago........................................................................................ P. Hülskamp LXVI-1995
Cáncer de laringe............................................................................................. C. Sylvestre Begnis XXVI-1955
Cáncer de laringe (Roentgenterapia)............................................................... Luis M. Pons XXVI-1955
........................................................................................................... José Cataldo*
........................................................................................................... Jaime del Sel*
........................................................................................................... Pablo Haickel*
Cáncer de la mama. Estado actual del tratamiento........................................ A. Caviglia II-1930
........................................................................................................... J.C. Ahumada
Cáncer de mama.............................................................................................. E. P. Viacava XXV-1954
Cáncer de mama. Roentgenterapia................................................................. Félix Leborgne XXV-1954
Cáncer de la mama. Estado actual del tratamiento........................................ R. Varela Chilese XXXVII-1966
Cáncer del colon sigmoideo y del recto.
Tratamiento quirúrgico....................................................................... Alberto E. Laurence XXXVI-1965
Cáncer del intestino grueso (colon derecho y colon transverso)...................... Oscar Copello III-1931
Cáncer del intestino grueso con exclusión del recto........................................ A. Ceballos III-1931
Cáncer del pulmón. Diagnóstico precoz y resultados operatorios.................... Mario E. Brea XVIII-1947
Cáncer de tiroides............................................................................................ Osvaldo González Aguilar LXVIII-1997
Cáncer gástrico. Diagnóstico y tratamiento..................................................... José M. Mainetti XXXVIII-1967
Cáncer oral...................................................................................................... Héctor Jorge XXXII-1961
Cáncer rectal inoperable. Tratamiento............................................................ Felipe Carranza VIII-1936
Cirugía abdominal en el paciente crítico......................................................... Egon A. Mettler LVIII-1987
Cirugía ambulatoria......................................................................................... Pedro A. Ferraina LXII-1991
Cirugía colorrectal de urgencia........................................................................ Juan C. Milanese LVI-1985
Cirugía hepatobiliar: Cuidados pre y posoperatorios....................................... C. Velasco Suárez XVI-1944
Cirugía laparoscópica de los órganos sólidos.................................................. J. Merello Lardies LXXIX-2008
S. Horgan*
Cirugía oncológica en el paciente añoso......................................................... Juan C. Rodríguez Otero LXXI-2000
........................................................................................................... Gustavo A. Sylvestre Begnis
Cirugía videoscópica........................................................................................ Carlos A. Pellegrini LXV-1994
Colecistectomía dificultosa ............................................................................. Guillermo Arbues LXXXII - 2016
Sergio Bustos
Colecistitis litiásica y alitiásica. Elección del tratamiento R. E. Donovan XII-1940
Colitis ulcerosa crónica. Tratamiento............................................................... A. G. Russo XXX-1959
Colitis ulcerosa inespecífica............................................................................. Norberto Quirno XXX-1959
........................................................................................................... Seymour J. Gray*
Compresiones medulares no traumáticas........................................................ R. J. Babini XIV-1942
Condiciones que debe reunir una institución donde se
practique cirugía................................................................................ Juan V. Gurruchaga XLVII-1976
Coxa vara del adolescente............................................................................... Domingo Múscolo XXI-1950

Diabetes en cirugía.......................................................................................... R. Rodríguez Villegas V-1933

Diagnóstico y tratamiento de las afecciones anales benignas......................... Alfredo Graziano LXXV-2004
Diverticulosis colosigmoidea y complicaciones. Tratamiento........................... A. N. Canónico XXIII-1952

Educación médica continuada y recertificación............................................... Luis V. Gutiérrez LVII-1986

El cirujano rural - Eduardo Deluca................................................................... Eduardo Deluca LXXXI-2010
Jorge A. Moscardi
Empiema del adulto......................................................................................... V. Arnand Ugón VII-1935
Empiema en el niño......................................................................................... M. Ruiz Moreno VII-1935
Endoarteritis obliterante de los miembros....................................................... Pedro O. Bolo VI-1934
Endocrinopatías quirúrgicas............................................................................ J. Reforzo Membrives XLVIII-1977
........................................................................................................... J. Yoel
........................................................................................................... T.J. Oñate
........................................................................................................... E. P. Bagnati
........................................................................................................... E. M. Quesada
Endoscopia flexible: un nuevo desafío para los cirujanos .............................. Rudolf H. Baron Buxhoeveden LXXXVI-2015
........................................................................................................... Eduardo Napoli
........................................................................................................... Juan Carlos Patrón Uriburu
Enfermedad por reflujo gastroesofágico.......................................................... Luis F. Loviscek LXXXV-2014
Enfermedad tromboembólica venosa (cirugía)................................................ Rubén Siano Quirós XLII-1971
Enfermedades precancerosas del tubo digestivo............................................. Manuel R. Baro LV-1984

*Por invitación
Temas de Congresos. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S121-S128 123

Enseñanza de la cirugía en el post-grado........................................................ Ricardo R. Schijvarger LXXV-2004

Enseñanza de la cirugía en el pregrado........................................................... Jorge L. Berra XLIII-1972
Enseñanza de la cirugía en el graduado. Su educación continua.................... Oscar L. Aguilar XLIII-1972
Enseñanza de la cirugía para graduados. Residencias..................................... José Spátola XLIII-1972
Entrenamiento y evaluación del cirujano en formación................................... Carlos H. Valenzuela LXXXIV-2013
Lucas Mc Cormack
Entero y colopatías vasculares......................................................................... Arturo Heidenreich L-1979
Error en cirugía................................................................................................ Alberto R. Ferreres LXXX-2009
Escoliosis.......................................................................................................... L. A. González XXVIII-1957
........................................................................................................... Ignacio Ponseti*
Esplenopatías quirúrgicas (con exclusión de lesiones
traumáticas y quistes hidatídicos)...................................................... Alejandro J. Pavlovsky XXI-1950
........................................................................................................... Alfredo Pavlovsky
Estenosis mitral. Fisiopatogenia y clínica desde el
punto de vista clínico-quirúrgico........................................................ A.C. Taquini XXV-1954
Estenosis aórtica y mitral. Tratamiento quirúrgico.......................................... Roberto P. Glober XXV-1954
Evolución del riesgo quirúrgico........................................................................ Daniel A. Allende L-1979
........................................................................................................... Domingo S. Babini
Eventración posoperatoria. Tratamiento......................................................... Vicente Gutiérrez XII-1940

Fallas orgánicas múltiples por patología quirúrgica........................................ Eduardo Bumaschny LXIII-1992

Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la
carcinomatosis peritoneal.................................................................. C. Pablo Carmignani LXXXIII-2012
Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo............................................... Jorge A. Sívori LXXI-2000
........................................................................................................... Pablo F. Argibay
........................................................................................................... Demetrio Cavadas
........................................................................................................... Guillermo Ojea Quintana
Fístulas digestivas externas abdominales........................................................ J.B. Carpanelli XLVI-1975
Flebotrombosis y tromboflebitis...................................................................... W. Suiffet XX-1949
........................................................................................................... J. Alfredo Ferreira
Formación en cirugía abierta en la era videoscópica...................................... Enrique Ortiz LXXXVII - 2016
Víctor H. Serafini
Martín A. Duhalde
Fractura de codo en el niño............................................................................. Rezende Puech V-1933
Fractura de la diáfisis femoral en el adulto. Tratamiento................................ E. Finochietto IV-1932
........................................................................................................... R. Finochietto
Fractura de la diáfisis femoral en el niño........................................................ M. Gamboa IV-1932
Fractura del antebrazo en el adulto................................................................ A. F. Landívar III-1931
Fractura del antebrazo en los niños. Tratamiento........................................... M. Ruiz Moreno III-1931
Fractura de la pierna. Tratamiento.................................................................. E. H. Lagomarsino XV-1943
........................................................................................................... Antonio Caio de Amaral
........................................................................................................... Alberto Croquevielle
........................................................................................................... Conrado J. Rolando
Fractura del cuello del fémur........................................................................... Lelio Zeno VI-1934
Fracturas articulares. Tratamiento operatorio................................................. José M. Jorge I-1928
Fracturas de la garganta del pie y su tratamiento inmediato......................... E. Comejo Saravia XI-1939
Fracturas de codo en el adulto. Tratamiento................................................... N. Tagliavacche V-1933
Fracturas diafisarias. Tratamiento operatorio................................................. Artemio Zeno I-1928
Fracturas expuestas. Tratamiento.................................................................... Carlos E. Ottolenghi XVII-1945
Futuro del cirujano general y de los servicios de cirugía................................. Juan J. Moirano LXV-1994
H
Hemorragias digestivas altas graves............................................................... Conrado R. Cimino LXVII-1996
Hemorragias digestivas altas graves............................................................... Vicente P. Gutiérrez XLIV-1973
Hemorragia digestiva grave por hipertensión portal....................................... César A. de la Vega XLIV-1973
Hemorragias masivas gastroduodenales. Tratamiento.................................... Iván Goñi Moreno XXII-1951
Hepatectomías................................................................................................. Juan A. Viaggio LIV-1983
Hernias diafragmáticas.................................................................................... Jorge R. Defelitto
J.J. Boretti XXIX-1958
........................................................................................................... A.J.F. Cesanelli
Hernias hiatales............................................................................................... Manuel A. Casal LI-1980
........................................................................................................... Juan J. Naveiro
Hernias recidivadas inguinales y crurales........................................................ Carlos I. Allende XIII-1941
Hernias umbilicales recidivadas....................................................................... H. Taubenschlang XIII-1941
Hidatidosis Abdominal..................................................................................... Martín J. Odriozola
........................................................................................................... Ricardo L. Pettinari LXIX-1998
Hipertensión arterial. Fundamentos fisiopatológicos....................................... E. Braun Menéndez XIX-1948

*Por invitación
 124 Temas de Congresos. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S121-S128

Hipertensión arterial. Tratamiento quirúrgico................................................. Aníbal Introzzi XIX-1948

Hipertiroidismo. Tratamiento y resultados...................................................... José A. Caeiro XV-1943
........................................................................................................... José Gutiérrez
........................................................................................................... Sebastián Hermeto
........................................................................................................... Alberto Covarrubias
........................................................................................................... Carlos Piquérez
Hipertiroidismo. Tratamiento........................................................................... H. Perinetti XXXIX-1968
Hipertiroidismo. Tratamiento por radioyodo................................................... Manuel Giner XXXIX-1968
Historia de la cirugía argentina....................................................................... Eduardo N. Saad LXXVI-2005
Hombro paralítico (excluidas parálisis obstétricas).......................................... A. Didier XXIX-1958
........................................................................................................... O. Malvarez
I
Ileus posoperatorio.......................................................................................... D. del Valle V-1933
Implicancias médico-legales de la práctica quirúrgica..................................... Enrique M. López Avellaneda LXXIII-2002
Incumbencias de la Asociación Argentina de Cirugía Héctor D. Santángelo
en la Práctica Quirúrgica.................................................................... Daniel L. Debonis
Emilio J. Pollastri
Jorge A. Rodríguez Martín LXX-1999

Infecciones de la mano. Tratamiento............................................................... Alberto Baraldi IV-1932

........................................................................................................... Bartolomé Calcagno
Injurias quirúrgicas de la vía biliar.................................................................. Eduardo Cassone LXX-1999
Pablo Sonzini Astudillo
Invaginación intestinal en el niño. Diagnóstico y
tratamiento........................................................................................ Alberto Lagos García XVIII-1947
Infección quirúrgica......................................................................................... Wolfgang Lange XXXII-1961
........................................................................................................... Marcelo J. Frigerio
........................................................................................................... Estéban M. Páez
........................................................................................................... Ignacio Piroski

Investigación científica y cirugía...................................................................... Jorge C. Raimondi LXXXV-2014

Carlos A. Vaccaro
L

Lesiones accidentales operatorias de las vías biliares y

de los elementos del pedículo hepático.............................................. Alfredo Negri XXI-1950
Lesiones quirúrgicas de las vías biliares.......................................................... Arturo E. Wilks XLIX-1978
........................................................................................................... Ricardo A. Berri
Lesiones quísticas del páncreas....................................................................... C.G. Ocampo LXXXII-2011
Litiasis biliar: Complicaciones biliares posoperatorias alejadas....................... A. Althabe IV-1932
Litiasis biliar: Complicaciones posoperatorias en las
operaciones sobre las vías biliares..................................................... E. Romagosa IV-1932
Litiasis de la vía biliar principal....................................................................... J. M. Allende
Santiago G. Perera LII-1981
........................................................................................................... Fernando Magnanini
........................................................................................................... Rodolfo Mazzariello
Litiasis del colédoco. Tratamiento.................................................................... E. Blanco Acevedo XI-1939
........................................................................................................... P.L. Mirizzi
Litiasis reno-ureteral........................................................................................ B. Maraini VIII-1936
Los cirujanos ante la crisis financiera de la salud............................................ Alberto H. Cariello LXXIV-2003
Lumbociáticas rebeldes.................................................................................... G. H. Dickman XX-1949
Luxación congénita de la cadera. 1° infancia.................................................. Agustín A. Salvati XIX-1948
Luxación congénita de la cadera. 2° infancia adolescencia
y adultos............................................................................................. José A. Rivarola XIX-1948
........................................................................................................... José A. Piqué*
M

Mal de Pott en el niño. Estado actual del tratamiento quirúrgico................... A. Rodríguez Egaña II-1930
Mal de Pott en el adulto. Estado actual del tratamiento quirúrgico............... R.E. Pasman II-1930
Mama. Recientes avances en el diagnóstico y tratamiento
de cáncer de la................................................................................... Edgardo T. L. Bernardello LV-1984
Manejo de las complicaciones más frecuentes de la cirugía
abdominal.......................................................................................... Juan Pekolj LXXIV-2003
Manejo conservador del traumatismo abdominal........................................... Sergio E. Alejandre LXXVI-2005
Rolando B. Montenegro
Manejo de las fístulas enterocutáneas Sung H. Hyon LXXXII-2011

*Por invitación
Temas de Congresos. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S121-S128 125

Mano. Cirugía reparadora de las secuelas de algunas lesiones

de tendones y nervios........................................................................ Eduardo Zancoli XLI-1970
Megaesófago. Tratamiento quirúrgico............................................................ R.C. Ferrari XXIII-1952
........................................................................................................... P. de Mattos Barretto
Mioma uterino. Tratamiento........................................................................... A. J. Bengolea III-1931
Mioma uterino. Complicaciones...................................................................... S. Marino III-1931
Megacolon en el adulto................................................................................... E. J. Chambouleyron XXXVII-1966
Megacolon en el niño...................................................................................... Horacio Aja Espil XXXVII-1966
O
Oclusión intestinal aguda. Tratamiento........................................................... Domingo Prat V-1933
Osteomielitis aguda y crónica en el niño. Tratamiento.................................... Guillermo Allende VII-1935
Osteomielitis aguda y crónica en el adulto. Tratamiento................................ P. Jáuregui VII-1935
Obstrucción intestinal aguda........................................................................... Julio V. Uriburu XXXI-1960
Obstrucción intestinal en el niño..................................................................... José E. Rivarola* XXXI-1960
Organización y funcionamiento de un Departamento de Cirugía.................... Eduardo R. Trigo XLV-1974
Organizaciòn, funciones y gerenciamiento de un Servicio Quirúrgico............. Miguel A. Statti LXXVIII-2007

Pancreatitis aguda. Etiopatogenia y fisiopatología......................................... C.A. Sosa Gallardo XLVI-1975

Pancreatitis aguda. Consideraciones clínicas y terapéuticas........................... O. F. Longo XLVI-1975
Pancreatitis aguda. Etiología. Patogenia......................................................... W. Tejerina Fotheringham XIV-1942
Pancreatitis aguda. Diagnóstico y tratamiento................................................ A. J. Pavlovsky XIV-1942
Pancreatitis crónica......................................................................................... Clemente J. Morel XXXIII-1962
........................................................................................................... L. Leger*
........................................................................................................... G. L. Nardi*
Parálisis infantil. Secuelas en miembros inferiores.......................................... Rodolfo A. Rivarola I-1928
Parálisis obstétrica........................................................................................... O. Malvárez XXIX-1958
Patología anorrectal quirúrgica no maligna en el adulto................................ Roberto A. Gárriz XL-1969
Patología anorrectal quirúrgica no maligna en el niño................................... Sebastián A. Rosasco Palau XL-1969
Peritonitis......................................................................................................... Narciso Hernández XLVIII-1977
Peritonitis......................................................................................................... Luis Gramática LIX-1988
Pie plano (en el niño)....................................................................................... Víctor Ruiz Moreno XXVI-1955
Pie plano (en el adulto)................................................................................... José Manuel del Sel XXVI-1955
Pie varo equino congénito. Tratamiento.......................................................... M. R. Llambías XXVII-1956
Precáncer del recto y tratamiento quirúrgico del cáncer de recto................... G. Zorraquín VIII-1936
Prolapso genital en la mujer. Tratamiento....................................................... E. Nicholson XVI-1944
Procedimientos invasivos no quirúrgicos en patología
abdominal aguda............................................................................... Juan E. Alvarez Rodríguez LXVI-1995
Procedimientos paliativos en las neoplasias biliopancreáticos........................ Mariano E. Giménez
Carlos E. Castilla LXXVIII-2007

Quemaduras. Secuelas..................................................................................... Lelio Zeno XVII-1945

Quemaduras. Tratamiento............................................................................... José M. Delrío XVII-1945
Quimioterapia en cirugía................................................................................. A. A. Covaro XV-1943
Quiste hidatídico del hígado y sus complicaciones. Tratamiento..................... J.C. Casiraghi XXX-1959
........................................................................................................... J.E. Cendan Alfonso*
Quistes hidatídicos del pulmón. Tratamiento................................................... O. Ivanissevich X-1938

Raquianestesia................................................................................................. A. V. Sacco X-1938

........................................................................................................... L. Vargas Salcedo
Reintervenciones de urgencia en cirugía abdominal
Complicaciones mecánicas................................................................. Francisco Loyúdice XXXV-1964
Complicaciones inflamatorias............................................................. Jorge Sánchez Zinny XXXV-1964
Complicaciones hemorrágicas............................................................ Juan A. Sugasti XXXV-1964
Relación ente la calidad de vida del cirujano y su atuación profesional......... Jorge L. Manrique LXXVII-2006
Resecciones oncológicas. Magnitud de las
Introducción....................................................................................... Manuel Riveros XLV-1974
Cabeza y cuello................................................................................... Víctor E. Argonz XLV-1974
Tórax.................................................................................................. Eduardo Schiepatti XLV-1974
Tubo digestivo abdominal.................................................................. Jorge A. Ferreira XLV-1974
Ginecología........................................................................................ Leoncio A. Arrighi XLV-1974

*Por invitación
 126 Temas de Congresos. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S121-S128

Mama................................................................................................. Enrique N. Centeno XLV-1974

Sarcomas de las partes blandas del tronco y
extremidades en el adulto.................................................................. José J. Terz y
........................................................................................................... H. Pablo Curutchet XLV-1974
Responsabilidad ética y jurídica del cirujano................................................... Florentino A. Sanguinetti LIX-1988
Responsabilidad ética y jurídica de las Instituciones....................................... Alfredo Martínez Marull LIX-1988

Secuelas de fracturas de la epífisis femoral superior.

Tratamiento........................................................................................ José A. Piqué XXXII-1961
Secuelas de la cirugía gastroduodenal............................................................ Jorge H. Deschamps LIII-1962
........................................................................................................... Aldo O. F. de Paula
Seguridad en el quirófano............................................................................... Juan C. Cafasso LXIII-1992
Sepsis y cirugía................................................................................................ Enrique J. Libonatti XLIX-1978
........................................................................................................... Enrique M. Beveraggi
........................................................................................................... Roberto Padrón
Seudoartrosis. Tratamiento.............................................................................. Oscar R. Maróttoli XVIII-1947
«Shock» quirúrgico.......................................................................................... Jorge Manrique XXXIII-1962
........................................................................................................... Enrique Acevedo Davenport*
........................................................................................................... Roberto Padrón
SIDA y cirugía................................................................................................... Dardo M. Chiesa LXIV-1993
Síndrome cervicobraquial................................................................................ G.F. Cottini XXVIII-1957
........................................................................................................... J. C. Christensen
Síndrome poscolecistectomía........................................................................... Miguel A. Figueroa XXXVI-1965
Suficiencia hepática en la cirugía de las vías biliares e hígado....................... O.F. Mazzini IX-1937
Sulfamidoterapia. Conceptos biológicos.......................................................... Carlos A. Correas IX-1937
Supuraciones no tuberculosas del pulmón....................................................... H. García Lagos VI-1934
Supuraciones pulmonares no tuberculosas. Tratamiento quirúrgico............... A. Ceballos VI-1934

Terapia intensiva. Organización y funcionamiento.......................................... Gerardo A. Lorenzino XLIV-1973

........................................................................................................... Carlos E. Rubianes
Tórax agudo quirúrgico no traumático............................................................ Oscar A. Vaccarezza XXXVIII-1967
Tórax agudo quirúrgico no traumático. Fisiopatología.................................... Aquiles J. Roncoroni XXXVIII-1967
Tórax agudo traumático.................................................................................. Miguel A. Gómez LIII-1982
........................................................................................................... Edgardo E. Rhodius
Tratamientos craneanos y sus secuelas. Tratamiento...................................... M. Balado VII-1935
........................................................................................................... J. Arce
........................................................................................................... Osvaldo Loudet
Tratamiento de las metástasis hepáticas......................................................... Eduardo de Santibañes LXIV-1993
Tratamiento de los defectos de la pared abdominal....................................... Claudio Brandi LXXX-2009
Tratamiento multidisciplinario del dolor.
Indicaciones y resultados................................................................... Oreste L. Ceraso LVIII-1987
Tratamiento multimodal del cáncer de recto................................................... Nicolás A. Rotholtz LXXXIV-2013
Tratamiento quirúrgico de las complicaciones de la pancreatitis aguda........... Luis A. Chiappeta Porras LXXII-2001
Tratamiento quirúrgico de las esofagopatías benignas................................... Juan C. Olaciregui XLIII-1972
Tratamiento quirúrgico paliativo del cáncer de tubo
digestivo abdominal........................................................................... Osvaldo H. Mammoni LVII-1986
Traumatismos del abdomen............................................................................ Antonio Couceiro XLVII-1976
Traumatismos de abdomen y pelvis................................................................. Ernesto Katz
Traumatismos de abdomen y pelvis................................................................. Francisco Florez Nicolini LXVII-1996
........................................................................................................... Eduardo A. Casaretto
Traumatismos de la mano. Tratamiento.......................................................... J.E. Valls XXIII-1952
Traumatismos de las manos y de los dedos.
Secuelas.............................................................................................. I. Gebauer W. XXIII-1952
........................................................................................................... Guy Pulvertaft*
Traumatismos de meniscos, ligamentos cruzados y
laterales de la rodilla......................................................................... José Valls XIII-1941
Traumatismo en la columna vertebral............................................................. Marcelo Fitte IX-1937
Traumatismo en la columna vertebral.
Lesiones medulocerebrales................................................................. A. F. Camaüer IX-1937
Traumatismos del carpo. Tratamiento............................................................. J. A. Sgrosso XVI-1944
Traumatismos del hombro. Secuelas............................................................... Rodolfo Ferré XXII-1951
........................................................................................................... Jorge Briones
........................................................................................................... Ricardo Caritat
*Por invitación
Temas de Congresos. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S121-S128 127

Traumatismos del riñón................................................................................... Enrique Castaño XVII-1945

........................................................................................................... A. Trabucco
Traumatismos graves combinados en los accidentes
de carreteras...................................................................................... Héctor Dal Lago XXXI-1960
Traumatismos graves combinados en los accidentes de carretera.
Lesiones torácicas y abdominales...................................................... Raúl Velasco XXXI-1960
Traumatismos graves combinados en los accidentes de
carretera. Quemaduras...................................................................... Fortunato Benain XXXI-1960
Traumatismos graves combinados en los accidentes
de carretera. Sistema nervioso........................................................... Salvador Viale XXXI-1960
Traumatismos torácicos................................................................................... O. Vaccarezza XIV-1942
Tuberculosis genital. Fisioterapia..................................................................... J. L. Molinari* VIII-1936
Tuberculosis genital en la mujer. Tratamiento................................................. B. Galíndez VIII-1936
Tuberculosis genital en el hombre. Tratamiento.............................................. L.A. Surraco VIII-1936
Tuberculosis osteoarticular en el niño............................................................. Guillermo Allende XXV-1954
Tuberculosis osteoarticular en el adulto.......................................................... I. Castillo Odena XXV-1954
Tuberculosis pulmonar. Tratamiento quirúrgico............................................... A. N. Bracco XXVII-1956
........................................................................................................... A. A. Santas
Tumores de parótida........................................................................................ K. Herrero Ducloux XXVII-1956
Tumores del intestino delgado y del mesenterio............................................. S. Gorostiague XXVIII-1957
Tumores del intestino delgado y del mesenterio.
Anatomía patológica.......................................................................... Andrés Bianchi XXVIII-1957
Tumores del intestino delgado y del mesenterio.
Radiología.......................................................................................... Jorge Lavisse XXVIII-1957
Tumores del mediastino................................................................................... José L. Martínez XXXI-1960
........................................................................................................... Luis D. Podestá
Tumores del páncreas...................................................................................... J. Moroni XXXIX-1968
Tumores endocrinos del aparato digestivo...................................................... Enrique A. Sívori XVI-1985
Tumores malignos de los huesos. Anatomía patológica.................................. F. Schajowicz XXX-1959
Tumores malignos de los huesos. Cirugía........................................................ F. Oleaga Alarcón XXX-1959
Tumores malignos de los huesos. Radioterapia............................................... A. Lemos Ibáñez XXX-1959
Tumores malignos de tiroides.......................................................................... F.J. Manfredi XXIV-1953
........................................................................................................... Warren H. Cole*
Tumores malignos primitivos de los huesos.
Clasificación y diagnóstico anatomopatológico.................................. Brachetto Brian X-1938
Tumores malignos primitivos de los huesos.
Diagnóstico......................................................................................... Oscar Copello X-1938
Tumores malignos primitivos de los huesos.
Diagnóstico radiológico...................................................................... José Guardado X-1938
Tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos ..................................... Luis E. Sarotto LXXXVI - 2015
Tumores retroperitoneales............................................................................... Carlos A. Apestegui LXIX-1998
Tumores retroperitoneales con exclusión de los renales.................................. J. Michans XXIV-1953

Ulcera de duodeno. Tratamiento..................................................................... Benedicto Montenegro IX-1937

........................................................................................................... Oscar Gómez
Ulcera gástrica. Tratamiento........................................................................... Roberto Solé II-1930
Ulcera gástrica. Estado actual del tratamiento quirúrgico.............................. Adolfo M. Rey XXXIV-1963
Ulcera gastroduodenal. Estado actual del tratamiento médico....................... M. M. Ramos Mejía XXXIV-1963
........................................................................................................... Eliseo Otaiza Molina*
Ulcera péptica posoperatoria.......................................................................... F. E. Christmann XXII-1951
........................................................................................................... Emico Branco Ribeiro
........................................................................................................... Manuel Martínez M.
........................................................................................................... N. Foster Montgomery
........................................................................................................... Juan Carlos de Chiara

Vagotomía en el tratamiento de la úlcera duodenal....................................... Horacio Achával Ayerza XLII-1971

Valor del mapeo linfático en la cirugía oncológica.......................................... Jorge E. Falco LXXIII-2002
Norberto A. Mezzadri
Manuel A. Montesinos
Várices del miembro inferior: Tratamiento...................................................... Eduardo L. Vila XI-1939
Várices de los miembros inferiores. Complejo cutáneo.................................... J. J. Puente XI-1939
Vías de abordaje al abdomen superior............................................................ Diego E. Zavaleta XXVI-1955
Videolaparoscopía en el abdomen agudo........................................................ Jorge A. Ortíz LXVIII-1997

*Por invitación
Relatores. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S129-S136 129

RELATORES
A

Acevedo Davenport* E.- Shock quirúrgico........................................................................................................................... XXXIII-1962

Achával Ayerza H. - Vagotomía en el tratamiento de la úlcera duodenal........................................................................... XLII-1971
Aguilar O.L. - Enseñanza de la cirugía en el graduado. Su educación continua................................................................... XLIII-1972
Ahumada J. C.- Cáncer de mama......................................................................................................................................... II-1930
Aja Espil H.- Megacolon del niño......................................................................................................................................... XXVII-1966
Alejandre Sergio E - Manejo conservador del traumatismo abdominal.............................................................................. LXXVI-2005
Alva Oriel.- Cáncer avanzado. Radiaciones.......................................................................................................................... XL-1969
Alvarez Rodríguez Juan E.- Procedimientos invasivos no quirúrgicos en patología abdominal aguda................................. LXVI-1995
Althabe A.- Litiasis biliar. Complicaciones posoperatorias alejadas..................................................................................... IV-1932
Allende C.I.- Hernias recidivadas inguinales y crurales........................................................................................................ XIII-1941
Allende D.A.- Evaluación del riesgo quirúrgico. Parte general............................................................................................. L-1979
Allende G.- Osteomielitis agudas y crónica.......................................................................................................................... VII-1935
Allende G.- Tuberculosis osteoarticular en el niño............................................................................................................... XXV-1954
Allende J.M.- Litiasis biliar. Complicaciones posoperatorias................................................................................................ IV-1932
Apestegui C.A.-Tumores Retroperitoneales.......................................................................................................................... LXIX-1998
Arbues G.- Colecistectomía dificultosa ................................................................................................................................ LXXXII - 2016
Armand A.C. de- Fractura de la pierna. Tratamiento........................................................................................................... XV-1943
Arce J.- Bocio exoftálmico.................................................................................................................................................... I-1928
Arce J.- Traumatismos craneanos y sus secuelas. Tratamiento............................................................................................ VII-1935
Argibay P.F.- Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo.............................................................................................. LXXI-2000
Argonz V.E.- Magnitud de las resecciones oncológicas. Cabeza y cuello............................................................................. XLV-1974
Armand Ugon V.- Empiema del adulto................................................................................................................................. VII-1935
Arrighi L.A.- Magnitud de las resecciones oncológicas. Ginecología.................................................................................... XLV-1974

Babini D.S.- Evaluación del riesgo quirúrgico. Cirugía Torácica............................................................................................ L-1979

Babini R.J.- Compresiones medulares no traumáticas......................................................................................................... XIV-1942
Badaloni A.E.- Avances en el tratamiento del cáncer de la unión gastroesofágica............................................................. LXXVII-2006
Bagnati E.P.- Endocrinopatías quirúrgicas............................................................................................................................ XLVIII-1977
Balado M.- Bocio exoftálmico. Cáncer de esófago............................................................................................................... I-1928
Balado M.- Traumatismos craneanos y sus secuelas. Tratamiento...................................................................................... VII-1935
Baldi J.- Avances en el tratamiento del Shock...................................................................................................................... LIII-1982
Baraldi A.- Infecciones de la mano...................................................................................................................................... IV-1932
Baro M.R.- Enfermedades precancerosas del tubo digestivo............................................................................................... LV-1984
Baron Buxhoeveden Rudolf H.- Endoscopia flexible: un nuevo desafío para los cirujanos………………………........................... LXXXVI - 2015
Basaluzzo J.M.- Alimentación enteral y parenteral en cirugía............................................................................................. LIV-1983
Benaín F.- Atención inicial del traumatizado grave.............................................................................................................. LXI-1990
Benaín F.- Traumatismos graves combinados en los accidentes de carretera. Quemaduras............................................... XXXI-1960
Benati M.- Adelantos en el diagnóstico y en el tratamiento quirúrgico del cáncer del recto y ano..................................... LXII-1991
Bengolea A.J.- Mioma uterino.............................................................................................................................................. III-1931
Bermúdez O.- Hemorragias masivas gastroduodenales. Tratamiento................................................................................. XXII-1951
Bernardello E.T.L.- Recientes avances en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de la mama........................................... LV-1984
Berra J.L.- Enseñanza de la cirugía en el pregrado.............................................................................................................. XLIII-1972
Berri R.A.- Lesiones quirúrgicas de las vías biliares............................................................................................................. XLIX-1978
Beveraggi E.M.- Sepsis y cirugía - Aspectos clínicos............................................................................................................ XLIX-1978
Bianchi A.- Tumores del intestino delgado y del mesenterio. Anatomía patológica............................................................ XXVIII-1957
Blanco Acevedo E.- Litiasis del colédoco.............................................................................................................................. XI-1939
Bolo P.O.- Endoarteritis obliterante de los miembros........................................................................................................... VI-1934
Boretti J.J.- Hernias diafragmáticas...................................................................................................................................... XXIX-1958
Bracco A.N.- Tratamiento quirúrgico de la tuberculosis pulmonar...................................................................................... XXVII-1956
Brachetto Brian D.- Tumores malignos primitivos de los huesos. Clasificación y
diagnóstico anatomopatológico............................................................................................................................. X-1938
Branco Ribeiro Enrico.- Ulcera péptica posoperatoria......................................................................................................... XXII-1951
Brandi C.- Tratamiento de los defectos de la pared abdominal........................................................................................... LXXX-2009
Braun Menéndez E.- Hipertension arterial. Fundamentos fisiopatológicos.......................................................................... XIX-1948
Brea Mario M.- Cáncer de pulmón. Diagnóstico precoz y resultados operatorios............................................................... XVII-1947
Brea Mario M.- Aorta torácica cirugia de la........................................................................................................................ XLI-1970
Briones J.- Traumatismos del hombro. Secuelas.................................................................................................................. XXII-1951
Bumaschny E.- Fallas orgánicas múltiples por patología quirúrgica.................................................................................... LXIII-1992
Bustos S.- Colecistectomía dificultosa ................................................................................................................................. LXXXII - 2016

* Por invitación
 130 Relatores. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S129-S136

Caeiro J.A.- Hipertiroidismo................................................................................................................................................. XV-1943

Cafasso J.C.- Seguridad en el quirófano............................................................................................................................... LXIII-1992
Calcagno B.- Infecciones de la mano................................................................................................................................... IV-1932
Camaüer A.- Traumatismos de columna vertebral. Lesiones meduloencefálicas................................................................. IX-1937
Cames O.- Absceso subfrénico............................................................................................................................................. XIII-1941
Canónico A.N.- Diverticulosis colosigmoidea y complicaciones. Tratamiento...................................................................... XXIII-1952
Caritat R.- Traumatismo del hombro. Secuelas.................................................................................................................... XXII-1951
Carpanelli J.B.- Fístulas digestivas externas abdominales.................................................................................................... XLVI-1975
Cariello A.H.- El cirujano frente a la crisis financiera de la salud........................................................................................ LXXIV-2003
Carmignani C.P.- Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la carcinomatosis peritoneal.............................................. LXXXIII-2012
Carranza F.- Cáncer del recto inoperable............................................................................................................................. VIII-1936
Casal M.A.- Hernias hiatales................................................................................................................................................ LI-1980
Casaretto E.A.- Traumatismos de Abdomen y Pelvis............................................................................................................ LXVII-1996
Casiraghi J.C.-Quiste hidatídico y sus complicaciones. Tratamiento..................................................................................... XXX-1959
Cassone E.- Injurias quirúrgicas de la vía biliar................................................................................................................... LXX-1999
Castilla C.E.- Procedimientos paliativos en las neoplasias biliopancreáticas........................................................................ LXXVIII-2007
Castaño E.- Traumatismos del riñón.................................................................................................................................... XVII-1945
Castillo Odena I.- Tuberculosis osteoarticular en el adulto.................................................................................................. XXV-1954
Cavadas D.- Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo............................................................................................... LXXI-2000
Cataldo J.*- Cáncer de laringe (Roentgenterapia)............................................................................................................... XXVI-1955
Caviglia A.- Cáncer de mama............................................................................................................................................... II-1930
Ceballos A.- Cáncer de intestino grueso (recto excluído)..................................................................................................... III-1931
Ceballos A.- Supuraciones pulmonares no tuberculosas...................................................................................................... VI-1934
Centeno E.N.- Magnitud de las resecciones oncológicas. Mama......................................................................................... XLV-1974
Cendan Alfonso J.E.-* Quiste Hidatídico del Hígado y sus complicaciones. Tratamiento..................................................... XXX-1959
Ceraso O.L. - Tratamiento multidisciplinario del dolor. Indicaciones y resultados............................................................... LVIII-1987
Cesanelli A.J.- Hernias diafragmáticas................................................................................................................................. XXIX-1958
Chambouleyron E.J.- Megacolon en el adulto...................................................................................................................... XXXVII-1966
Chiappetta Porras L.A.-Tratamiento quirúrgico de las complicaciones de la pancreatitis aguda......................................... LXXII-2001
Chiara Juan C. de - Ulcera péptica posoperatoria................................................................................................................ XXII-1951
Chiesa D. M.- Sida y cirugía................................................................................................................................................. LXIV-1993
Christensen J.C.- Síndrome cervicobraquial.......................................................................................................................... XXVIII-1957
Christmann F.E.- Ulcera péptica posoperatoria. Tratamiento............................................................................................... XXII-1951
Chutro P.- Apendicitis. Complicaciones posoperatorias........................................................................................................ II-1930
Cimino C.- Hemorragias digestivas altas graves.................................................................................................................. LXVII-1996
Ciucci J.L. - Alteraciones de la cicatrización y manejo de las heridas.................................................................................. LXXIX-2008
Comolli E.P.- Amputaciones.................................................................................................................................................. XXXIII-1962
Copello O.- Cáncer de colon derecho y transverso............................................................................................................... III-1931
Copello O.- Tumores malignos primitivos de los huesos. Diagnóstico clínico....................................................................... X-1938
Cornejo Saravia E.- Fracturas de la garganta del pie........................................................................................................... XI-1939
Correas C.A.- Sulfamidoterapia. Concepto biológico............................................................................................................ XXVIII-1957
Cottini G.F.- Síndrome cervicobraquial................................................................................................................................. XV-1937
Couceiro A.- Traumatismos del abdomen............................................................................................................................ XLVII-1976
Covaro A. A.- Quimioterapia en cirugía............................................................................................................................... XV-1943
Covarrubias A.- Hipertiroidismo. Tratamiento...................................................................................................................... XV-1943
Croquevielle A.- Fractura de la pierna................................................................................................................................. XV-1943
Curutchet H.P.- Magnitud de las resecciones oncológicas. Sarcomas de las partes blandas del
tronco y extremidades en el adulto........................................................................................................................ XLV-1974

Dal Lago H.- Traumatismos graves combinados en los accidentes de carretera.................................................................. XXXI-1960
Debonis D.L.- Incumbencias de la Asociación Argentina de Cirugía en la Práctica Quirúrgica............................................ LXX-1999
De la Vega C.A.- Hemorragia digestiva grave por hipertensión portal................................................................................ XLIV-1973
Defelitto J.R.- Hepatectomías............................................................................................................................................... LIV-1983
Del Castillo E.B.- Acción hormonal sobre el desarrollo de la glándula mamaria y la lactancia........................................... XXV-1954
Delorme J.C.- Anestesia endovenosa.................................................................................................................................... XIX-1948
Deluca E.- El cirujano rural.................................................................................................................................................. LXXXI-2010
Delrio J.M.- Quemaduras. Tratamiento................................................................................................................................ XVII-1945
Del Sel J.- Cáncer de laringe (Roentgenterapia)................................................................................................................... XXVI-1955
Del Sel J. M.- Pie plano en el adulto.................................................................................................................................... XXVI-1955
Del Valle D.- Ileus posoperatorio.......................................................................................................................................... V-1933
De Paula A.O.F.- Secuelas de la cirugía gastroduodenal...................................................................................................... LIII-1982
De Paula J.A.- Alimentación enteral y parenteral en cirugía ............................................................................................... LIV-1983
de Santibañes E.- Tratamiento de las metástasis hepáticas................................................................................................. LXIV-1993

* Por invitación
Relatores. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S129-S136 131

Deschamps J.H. - Secuelas de la cirugía gastroduodenal.................................................................................................... LIII-1982

Dickman G.H.- Lumbociáticas rebeldes................................................................................................................................ XX-1949
Didier A.- Hombro paralítico (excluidas parálisis obstétricas).............................................................................................. XXIX-1958
Diez J.- Artropatías crónicas no tuberculosas de la cadera.................................................................................................. XII-1940
Diez J.A.- Adelantos en el diagnóstico y tratamiento de la patología biliopancreática maligna.......................................... LX-1989
Donovan R.- Colecistitis: litiásica y alitiásica........................................................................................................................ XII-1940
Duhalde M. A.- Formación en cirugía abierta en la era videoscópica ................................................................................. LXXXII - 2016

Estévez R.A.- Cáncer avanzado. Drogas antineoplásicas...................................................................................................... XL-1969

Falco J.E.- Valor del mapeo linfático en la cirugía oncológica............................................................................................. LXXIII-2002

Faraoni H.- Abdomen agudo en el anciano.......................................................................................................................... LII-1981
Ferraina P.A.- Cirugía ambulatoria....................................................................................................................................... LXII-1991
Ferrando H.A.- Arteriopatías obstructivas crónicas de los miembros. Tratamiento............................................................. XXXIV-1963
Ferrari, R.C.- Megaesófago. Tratamiento quirúrgico............................................................................................................ XXIII-1952
Ferré R.L.- Traumatismo del hombro. Secuelas.................................................................................................................... XXII-1951
Ferreira J.A.- Flebotrombosis y tromboflebitis..................................................................................................................... XX-1949
Ferreira J.A.- Magnitud de las resecciones oncológicas. Tubo digestivo abdominal............................................................ XLV-1974
Ferreres r.A.- Error en cirugía............................................................................................................................................... LXXX-2009
Figueroa M.A.- Síndrome poscolecistectomía...................................................................................................................... XXXVI-1965
Finochietto E.- Fractura de diáfisis femoral (adultos).......................................................................................................... IV-1932
Finochietto R.- Fractura de diáfisis femoral (adultos).......................................................................................................... IV-1932
Fitte M.- Traumatismos de columna vertebral..................................................................................................................... IX-1937
Florez Nicolini F.- Traumatismos de Abdomen y Pelvis......................................................................................................... LXVII-1996
Fontana J.J.- Adelantos en el diagnóstico y tratamiento de la patología biliopancreática. Biliar benigna.......................... LX-1989
Foster Montgomery W.- Ucera péptica posoperatoria......................................................................................................... XXII-1952
Frigerio M.J.- Infección quirúrgica........................................................................................................................................ XXXII-1961

Galíndez B.- Tuberculosis genital de la mujer...................................................................................................................... VIII-1936

Gamboa M.- Fractura de diáfisis femoral en el niño........................................................................................................... IV-1932
García H.A.- Abdomen agudo quirúrgico............................................................................................................................. LXXXIII-2012
García Lagos H.- Supuraciones no tuberculosas del pulmón................................................................................................ VI-1934
Garriz R.A.- Patología anorrectal quirúrgica no maligna en el adulto................................................................................. XL-1969
Gebauer W.T.- Traumatismos de la mano y de los dedos. Secuelas..................................................................................... XXIII-1952
Gil O.A.- Actitud del cirujano frente al enfermo crítico........................................................................................................ LXXII-2001
Gil Mariño J.- Cáncer de esófago......................................................................................................................................... XXXV-1964
Giménez M.E.- Procedimientos paliativos en las neoplasias biliopancreáticas.................................................................... LXXVIII-2007
Giner M.- Hipertiroidismo. Tratamiento por radioyodo....................................................................................................... XXXIX-1968
Gómez M.A.- Tórax agudo traumático................................................................................................................................. LIII-1982
Gómez O.- Ulcera de duodeno. Tratamiento........................................................................................................................ IX-1937
González L.A.- Escoliosis....................................................................................................................................................... XXVIII-1957
González Aguilar O.-Cáncer de Tiroides............................................................................................................................... LXVIII-1997
Goñi Moreno I.- Hemorragias masivas gastroduodenales. Tratamiento.............................................................................. XXII-1951
Gorostiague S.- Tumores del intestino delgado y mesenterio.............................................................................................. XXVIII-1957
Graziano A. - Diagnóstico y tratamiento de las afecciones anales benignas....................................................................... LXXV-2004
Gramática L.- Peritonitis...................................................................................................................................................... LIX-1988
Gray Seymour J.* - Colitis ulcerosa...................................................................................................................................... XXX-1959
Guardado J.- Tumores malignos primitivos de los huesos. Radioterapia............................................................................. X-1938
Gurruchaga J.V.- Condiciones que debe reunir una institución donde se practica cirugía................................................... XLVII-1976
Gutiérrez A.- Anestesia peridural......................................................................................................................................... X-1938
Gutiérrez J.- Hipertiroidismo. Radioterapia.......................................................................................................................... XV-1943
Gutiérrez L.V.- Educación médica continuada y recertificación............................................................................................ LVII-1986
Gutiérrez V.- Eventración posoperatoria. Tratamiento......................................................................................................... XII-1940
Gutíérrez V.P.- Hemorragias digestivas altas graves............................................................................................................ XLIV-1973

Haickel P.* - Cáncer de laringe (Roentgenterapia)............................................................................................................... XXVI-1955

Heidenreich A.- Entero y colopatías vasculares.................................................................................................................... L-1979
Hermeto S.- Hipertiroidismo. Tratamiento........................................................................................................................... XV-1943
Hernández N.- Peritonitis..................................................................................................................................................... XLVIII-1977

* Por invitación
 132 Relatores. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S129-S136

Herrero Ducloux K.- Tumores de parótida............................................................................................................................ XXVII-1956

Hyon S.H.- Manejo de las fístulas enterocutáneas............................................................................................................... LXXXII-2011
Horgan S.- Cirugía laparoscópica de los órganos sólidos..................................................................................................... LXXIX-2008
Hülskamp P.- Cáncer de estómago....................................................................................................................................... LXVI-1995

Introzzi A.S.- Hipertensión arterial. Tratamiento quirúrgico................................................................................................. XIX-1948

Ivanissevich O.- Quistes hidatídicos de pulmón. Tratamiento.............................................................................................. X-1938

Jáuregui P.- Osteomielitis aguda y crónica en el adulto. Tratamiento................................................................................. VII-1935

Jorge H.- Cáncer oral........................................................................................................................................................... XXXII-1961
Jorge J.M.- Fracturas articulares. Tratamiento operatorio................................................................................................... I-1928
Jorge M.A.- Avances en el tratamiento del "shock"............................................................................................................. LIII-1982

Katz E.- Traumatismos del abdomen.................................................................................................................................... XLVII-1976

Kessler Henry H.*- Amputaciones........................................................................................................................................ XXXIII-1962

Lagomarsino E.H.- Fractura de la pierna............................................................................................................................. XV-1943

Lagos García A.- Invaginación intestinal en el niño. Diagnóstico y tratamiento.................................................................. XVIII-1947
Landívar A.- Fractura del antebrazo en el adulto................................................................................................................ III-1931
Lange W.G.- Infección quirúrgica......................................................................................................................................... XXXII-1961
Langer L.- Bronquiectasias en el adulto............................................................................................................................... XX-1949
Laurence A.E.- Cáncer de colon sigmoideo y del recto. Tratamiento quirúrgico.................................................................. XXXVI-1965
Lavisse J.- Tumores del intestino delgado y del mesenterio. Radiología.............................................................................. XVIII-1957
Leborgne F.* - Cáncer de mama. Roentgenterapia.............................................................................................................. XXV-1954
Leger L.* - Pancreatitis Crónica........................................................................................................................................... XXXIII-1962
Lemos Ibañez A.- Tumores malignos de los huesos. Radioterapia....................................................................................... XXX-1959
Libonatti E.J.- Sepsis y cirugía. Bacteriología y parte general.............................................................................................. XLIX-1978
Llambías M.R.- Pie varo equino congénito........................................................................................................................... XXVII-1956
Longo O.F.- Pancreatitis aguda............................................................................................................................................ XLVI-1975
López Avellaneda E.M.- Implicancias médico-legales de la práctica quirúrgica................................................................... LXXIII-2002
Lorenzino C.A.- Terapia intensiva. Organización y funcionamiento...................................................................................... XLIV-1973
Loudet O.- Traumatismos craneanos secuelas psíquicas y problemas médico-legales........................................................ VII-1935
Loviscek Luis F.- Enfermedad por reflujo gastroesofágico.................................................................................................... LXXXV-2014
Loyúdice F.- Reintervenciones de urgencias en cirugía abdominal. Complicaciones mecánicas........................................... XXXV-1964

Magnanini F.- Litiasis de la vía biliar principal..................................................................................................................... LII-1981

Mainetti J.M.- Cáncer gástrico. Diagnóstico y tratamiento.................................................................................................. XXXVIII-1967
Malvárez O.- Parálisis obstétrica......................................................................................................................................... XXIX-1958
Mammoni O.H.- Tratamiento quirúrgico paliativo del cáncer del tubo digestivo................................................................ LVII-1986
Manfredi F.J.- Tumores malignos de tiroides....................................................................................................................... XXIV-1953
Manrique J.- "Shock" quirúrgico.......................................................................................................................................... XXXIII-1962
Manrique J.L.- Relación entre la calidad de vida del cirujano y su actuación profesional................................................... LXXVII-2006
Maraini B.- Litiasis reno-ureteral......................................................................................................................................... VIII-1936
Marino S.- Mioma uterino. Complicaciones......................................................................................................................... III-1931
Maróttoli O.R.- Seudoartrosis. Tratamiento......................................................................................................................... XVIII-1947
Martínez J.L.- Tumores del mediastino................................................................................................................................. XXXI-1960
Martínez Marull A.- Responsabilidad ética y jurídica del cirujano y de las instituciones..................................................... LIX-1988
Martínez M.M.- Úlcera péptica posoperatoria..................................................................................................................... XXII-1951
Maturana G.- Hemorragias masivas gastroduodenales. Tratamiento................................................................................. XXII-1951
Mattos Barretto P. de- Megaesófago. Tratamiento............................................................................................................. XXIII-1952
Mazza O.M. Avances en el diagnóstico por imágenes en patología oncológica abdominal................................................ LXXXI-2010
Mazzariello R.- Litiasis de la vía biliar principal................................................................................................................... LII-1981
Mazzini O.- Suficiencia hepática en la cirugía del hígado y vías biliares............................................................................. IX-1937
Mc Cormack L. Entrenamiento y Evaluación del Cirujano en formación.............................................................................. LXXXIV-2013
Mercado H.R.- Aorta abdominal cirugía de la..................................................................................................................... XLI-1970
Mettler E.- Cirugía abdominal en el paciente crítico............................................................................................................ LVIII-1987

* Por invitación
Relatores. Rev Argent Cirug 2017;109 (Suplemento 1):S129-S136 133

Merello Lardies J.M.- Cirugía laparoscópica de los órganos sólidos.................................................................................... LXXIX-2008

Mezzadri N.A.- Valor del mapeo linfático en la cirugía oncológica...................................................................................... LXXIII-2002
Michans J.- Tumores retroperitoneales, con exclusión de los renales.................................................................................. XXIV-1953
Milanese J.C.- Cirugía colorrectal de urgencia..................................................................................................................... LVI-1985
Mirizzi P.L.- Litiasis del colédoco. Tratamiento..................................................................................................................... XI-1939
Moirano J.J.- Futuro del cirujano general y de los servicios de cirugía................................................................................ LXV-1994
Molinari J.L.* - Tuberculosis genital. Fisioterapia................................................................................................................ VIII-1936
Montenegro B.- Ulcera de duodeno. Tratamiento............................................................................................................... IX-1937
Montenegro R.B. - Manejo conservador del traumatismo abdominal................................................................................. LXXVI-2005
Montesinos M.R.- Valor del mapeo linfático en la cirugía oncológica................................................................................. LXXIII-2002
Morel C.- Pancreatitis crónica.............................................................................................................................................. XXXIII-1962
Moroni J.- Tumores del páncreas......................................................................................................................................... XXXIX-1968
Moscardi J.A.- El cirujano rural............................................................................................................................................ LXXXI-2010
Múscolo D.- Coxa-vara del adolescente............................................................................................................................... XXI-1950

Nardi G.L.*- Pancreatitis crónica......................................................................................................................................... XXXIII-1962

Nallar J.- Adelantos en el diagnóstico y tratamiento de la patología del esófago............................................................... LX-1989
Napoli Eduardo.- Endoscopia flexible: un nuevo desafío para los cirujanos ………………………… ............................................ LXXXVI - 2015
Naveiro J.J.- Hernias hiatales............................................................................................................................................... LI-1980
Negri A.- Lesiones accidentales operatorias de las vías biliares y de los elementos del pedículo
hepático.................................................................................................................................................................. XXI-1950
Neira J.- Atención inicial del traumatizado grave................................................................................................................ LXI-1990
Nicholson E.- Prolapso genital de la mujer.......................................................................................................................... XVI-1944
Nocito F.J. - Amputaciones................................................................................................................................................... XXXIII-1962
Nomaksteinsky J.- Balance hidroelectrolítico en cirugía...................................................................................................... XXIX-1958

Ocampo C.G.- Lesiones quísticas del páncreas..................................................................................................................... LXXXII-2011

Odriozola M.J.- Hidatidosis Abdominal................................................................................................................................ LXIX-1998
Ojea Quintana G.M.- Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo................................................................................. LXXI-2000
Olaciregui J.C.- Tratamiento quirúrgico de las esofagopatías benignas............................................................................... XLIII-1972
Oleaga Alarcón F.- Tumores malignos de los huesos........................................................................................................... XXX-1959
Oñate T.J.- Endocrinopatías quirúrgicas............................................................................................................................... XLVIII-1977
Oría A.S.- Adelantos en el diagnóstico y tratamiento de la patología biliopancreática.
Pancreática benigna............................................................................................................................................... LX-1989
Ortiz E.- Formación en cirugía abierta en la era videoscópica ............................................................................................ LXXXII - 2016
Ortiz F.E.- Análisis e importancia del costo beneficio en cirugía.......................................................................................... LXI-1990
Ortiz J.A.- Videolaparoscopía en el abdomen agudo........................................................................................................... LXVIII-1997
Otaiza Molina E.* - Úlcera gastroduodenal. Estado actual del tratamiento....................................................................... XXXIV-1963
Ottolenghi C.E.- Fracturas expuestas. Tratamiento.............................................................................................................. XVII-1945

Padrón R.A.- Sepsis y cirugía. Características en un área de cuidados intensivos............................................................... XLIX-1978

Páez E.M.- Infección quirúrgica............................................................................................................................................ XXXII-1961
Palma E.C.*- Arteriopatías periféricas. Tratamiento............................................................................................................ XXXIV-1963
Pasman R.E.- Mal de Pott. Tratamiento quirúrgico.............................................................................................................. II-1930
Patrón Uriburu Juan C.- Endoscopia flexible: un nuevo desafío para los cirujanos ………………………….................................. LXXXVI-2015
Pavlovsky A.- Esplenopatías quirúrgicas con exclusión de lesiones traumáticas y quistes
hidatídicos.............................................................................................................................................................. XXI-1950
Pavlovsky A.J.- Esplenopatías quirúrgicas con exclusión de lesiones traumáticas y quistes
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 Ayuda a aislar las vísceras y el
contenido abdominal del entorno.

Elimina activamente el exudado y ayuda a

reducir el edema.

Elimina el fluido y las sustancias infecciosas del

abdomen.

Permite un acceso rápido para la reintervención y no

requiere suturas para su colocación.

Proporciona tensión medial, lo que ayuda a minimizar

la retracción de la fascia y la pérdida de dominio.