Presión media de la vía aérea aplicando presión positiva al final de la espiración dinámica
Cir Ciruj 2006;74:243-248
Presión media de la vía aérea con aplicación
de presión positiva al final
de la espiración estática versus dinámica
Marco Antonio León-Gutiérrez,* Jorge Alberto Castañón-González,* Eugenio E. Lázaro-Castillo,**
Jorge Alfredo Pech-Quijano,** Octavio Iván Abraján-Hernández**
Resumen Summary
Introducción: la presión positiva al final de la espiración (PEEP) Background: Positive end-expiratory pressure increases mean
incrementa la presión media de la vía aérea (Paw) en pacientes airway pressure (Paw) in patients with mechanical ventilation.
con ventilación mecánica. Con el objetivo de comparar la presión We conducted a prospective clinical trial to compare mean airway
media de la vía aérea que se obtiene en un mismo paciente con pressure (Paw) generated with static PEEP (sPEEP) vs. dynamic
ventilación mecánica controlada por presión al aplicar presión PEEP (dPEEP) at the same level of total PEEP (tPEEP) in the
positiva al final de la espiración estática (PEEPe) y al aplicar same patient with pressure-controlled mechanical ventilation (PC).
presión positiva al final de la espiración dinámica (PEEPd), se Methods: Consecutive patients in PC with SaO2 >90%, FiO2
realizó un estudio prospectivo, longitudinal, experimental, com- <50%, sPEEP of 4 cm H2O and inspiration-expiration ratio (I:E
parativo y de grupos relacionados. ratio) 1:2 were included in the study. After a basal period of time
Material y métodos: se incluyeron pacientes con ventilación of 15 min, Paw was registered (phase one of the study protocol).
mecánica controlada por presión con SaO2 > 90 % y FiO2 In phase 2 with the ventilator settings constant, only the I:E ratio
< 50%, con PEEPe de 4 cm de H2O y relación inspiración- was switched to 2:1 to generate dPEEP, and after 15 min Paw
espiración de 1:2. Después de 15 minutos se midió la presión and total PEEP (tPEEP) were registered (tPEEP = sPEEP +
media de la vía aérea (fase 1). Posteriormente se modificó la dPEEP). In phase 3, the I:E ratio was switched back to 1:2
relación inspiración-espiración a 2:1 por 15 minutos, con el fin de substituting the dPEEP generated in the second phase of the
generar PEEPd (fase 2). Una vez registrada la presión media de study by sPEEP to maintain the same level of tPEEP of phase 2.
la vía aérea, en la fase 3 se regresó de nuevo a la relación After 15 min, Paw was again registered. Friedman and Wilcoxon’s
inspiración-espiración 1:2, sustituyendo la PEEPd obtenida en la test were used, p value <0.05 was considered statistically
fase 2 por PEEPe para mantener la misma presión positiva al significant.
final de la espiración total (PEEPt) de la fase 2 (PEEPt = PEEPe Results: Thirty eight patients were admitted to the study protocol,
+ PEEPd). Concluidos los 15 minutos de estabilización, se registró tPEEP was 4, 8 and 8 cm H2O and median of the Paw 8.7, 13.8,
de nuevo la presión media de la vía aérea y la PEEPt. Se utilizaron and 11.4 cm H2O, respectively, with a p value <0.05 in the first,
las pruebas de Friedman y Wilcoxon, considerando una p < 0.05 second and third phases of the study.
como estadísticamente significativa. Conclusions: During pressure control ventilation, mean airway
Resultados: se estudiaron 38 pacientes. La PEEPt fue de 4, 8 y pressure is affected by the level of total PEEP and its composition.
8 cm de H2O, y las medianas de la presión media de la vía aérea Paw is higher when dynamic PEEP participates in the composition
fueron de 8.7, 13.8 y 11.4 cm de H2O en las fases 1, 2 y 3 of total PEEP.
respectivamente (p < 0.05).
Conclusiones: en un mismo paciente con ventilación mecánica
controlada por presión y con los mismos niveles de PEEPt, la
presión media de la vía aérea es mayor al utilizar PEEPd que
PEEPe.
Palabras clave: presión media de la vía aérea, presión positiva Key words: mean airway pressure, positive end-expiratory
al final de la espiración, relación inspiración-espiración. pressure, inspiration-expiration ratio.
* Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Introducción
* * Unidad de Cuidados Intensivos y Medicina Crítica, Hospital de
Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. De las diferentes presiones de la vía aérea que se pueden
Solicitud de sobretiros:
Jorge Alberto Castañón-González,
[Link] durante la ventilación mecánica, la presión media
de la vía aérea tiene especial relevancia debido a que refleja
Apartado postal 132 CAP Interlomas, 52786 Huixquilucan, Estado de indirectamente la presión media alveolar cuando la resistencia
México, México. E-mail: jorgec@[Link]
durante la inspiración y la espiración es igual.1
Recibido para publicación: 14-11-2005 La importancia cardiovascular de la presión media de la vía
Aceptado para publicación: 31-01-2006 aérea consiste en la interrelación entre la distensión pulmonar y
Volumen 74, No. 4, julio-agosto 2006 243
MG León-Gutiérrez MA y cols.
el incremento asociado de la presión intrapleural, que afecta el
sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c Como estrategia del apoyo mecánico ventilatorio,
:rop odarobale
se puede
FDP
cihpargidem
llenado de losedvasos
odabor
sistémicos de capacitancia durante la in- generar PEEPd para incrementar la presión media de la vía aérea
flación pasiva y en ocasiones durante la respiración espontánea. siempre y cuando sea pueda VC llevar
ed AS,a cidemihparG
cabo monitoreo hemodi-
La distensibilidad de la pared pulmonar es un factor impor- námico, de la mecánica pulmonar y de los gases arap sanguíneos,
tante de la presión pleural, ya que la sobredistensión alveolar para no producir acidémoiB arutaretiL
hiperinflación :cihpargideM
dinámica y así mejorar la oxige-
produce alteraciones hemodinámicas deletéreas para el pacien- sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
nación y la distensibilidad pulmonar sin incremento importante
te.1-4 Esto sucede al aplicar niveles suficientemente altos de de la presión transalveolar.14,15
presión positiva al final de la espiración1,2,5,6 que incrementen la Sin embargo, en ventilación mecánica controlada por presión
presión media de la vía aérea a valores capaces de disminuir la nuestro grupo de trabajo ha demostrado disminución de la pre-
precarga del ventrículo izquierdo por aumento de la presión siones de la vía aérea y mejoría del índice de oxigenación,16 pero
pleural y de la aurícula derecha, e impidan un adecuado llenado hasta el momento no se conoce el impacto que ejerce sobre la
de las cavidades cardiacas derechas. Como resultado de esta presión media de la vía aérea un mismo nivel de presión positi-
disminución del gasto cardiaco, se compromete el flujo sanguí- va al final de la espiración total (PEEPt) cuando ésta es determi-
neo esplácnico e incrementa la presión intraabdominal. nada por PEEPe + PEEPd versus la generada sólo por PEEPe,
La manipulación con fines terapéuticos de ciertas varia- por lo que decidimos realizar un estudio clínico comparativo.
bles durante la ventilación mecánica aumenta la presión media
de la vía aérea:
Material y métodos
• Aplicación de presión positiva al final de la espiración está-
tica (PEEPe), por aumento en la capacidad funcional resi- Previa aprobación del protocolo por el Comité de Ética e In-
dual. vestigación del hospital donde se llevó a cabo el estudio, se
• Aumento en el volumen corriente por incremento de la pre- realizó un estudio longitudinal, prospectivo, experimental,
sión elástica requerida, y que a la vez está determinado por comparativo y de grupos relacionados, donde se incluyeron
la distensibilidad del sistema respiratorio. pacientes con ventilación mecánica controlada por presión y
• Incremento en la frecuencia respiratoria con un volumen que fueron reanimados en la Unidad de Cuidados Intensivos.
corriente constante, al producir hiperinflación dinámica por Todos tenían instalado un catéter arterial, mantenían una PaO2
acortamiento del tiempo espiratorio. > 60 mm Hg, SaO2 > 90 %, presión arterial media > 60 mm Hg y
• Disminución del flujo inspiratorio con un volumen corriente FiO2 < 50 %. Se excluyeron mujeres embarazadas y pacientes
y frecuencia respiratoria constantes, al prolongar el tiempo con choque de cualquier etiología. Se utilizaron ventiladores
inspiratorio y acortar el espiratorio. Aunque esto no tiene un Servo 900C con programa Servowindows, SIEMENS ELEMA,
comportamiento constante, puede condicionar hiperinflación Sweden, con una pantalla para el despliegue visual de las
dinámica. curvas de flujo y presión de la vía aérea.
• Prolongación de la pausa inspiratoria, que puede generar El procedimiento consistió de tres fases:
presión positiva al final de la espiración dinámica o auto-
• Fase 1 o basal: al paciente con ventilación mecánica con-
PEEP.7-9
trolada por presión, se le aplicó en el ventilador un volumen
• Modificación de la relación inspiración-espiración normal
corriente de 8 mL/kg de peso, una frecuencia respiratoria de
de 1:2 a 1:1, 2:1, 3:1 y 4:1, al incrementar el tiempo inspiratorio
12 minutos, una PEEPe de 4 cm de H2O, con una relación
y disminuir en consecuencia el tiempo espiratorio.
inspiración-espiración de 1:2 y una FiO2 de 40 %. Estos
En la modalidad ventilatoria controlada por presión, este parámetros se mantuvieron durante 15 minutos, al término
cambio en la relación inspiración-espiración se logra al modi- de los cuales se registraron gases en sangre arterial y veno-
ficar exclusivamente el tiempo inspiratorio en segundos; en la sa central, presiones de la vía aérea (pico, meseta y media),
modalidad controlada por volumen se efectúa al aumentar el PEEPe, PEEPd y PEEPt.
volumen corriente, la frecuencia respiratoria y la pausa inspi- • Fase 2: se cambió la relación inspiración-espiración a 2:1, y
ratoria o al disminuir el flujo pico.3,4,8-10 se mantuvo al resto de los parámetros ventilatorios cons-
La presión positiva al final de la espiración dinámica tantes durante 15 minutos. Se determinó PEEPt y PEEPd,
(PEEPd) o auto-PEEP que se genera en forma inadvertida como aplicando la pausa espiratoria del ventilador durante cinco
[Link]
consecuencia de maniobras realizadas en el ventilador, pro-
duce elevación de la presión media de la vía aérea con riesgo
segundos para de esta forma cuantificar la PEEPt a la cual
se le restó la PEEPe preestablecida en el ventilador para
de hiperinflación dinámica, y en forma secundaria, incremento obtener la PEEPd. Posteriormente se registró el resto de las
de la presión transalveolar (diferencia entre la presión alveo- variables en estudio.
lar y pleural), del trabajo respiratorio y disminución subse- Antes de iniciar la fase 3, y con la finalidad de que los pacien-
cuente de la oxigenación y la distensibilidad pulmonar.6,11-14 tes presentaran la misma fase basal y pudieran ser compara-
244 Cirugía y Cirujanos
Presión media de la vía aérea aplicando presión positiva al final de la espiración dinámica
Cuadro I. Valores de la mecánica pulmonar e índice de oxigenación y su
diferencia estadística en las tres fases de estudio
Fase 1 o basal Fase 2 Fase 3
Parámetro (PEEPe) (PEEPe + PEEPd) (PEEPe) P*
Rel I:E 1:2 2:1 1:2
PEEPt (cm H2O) 4 8 8 S
PIP (cm H2O) 18 16 22 S
Ppl (cm H2O) 18 16 22 S
Paw (cm H2O) 9 14 11 S
C dyn (ml/cm H2O) 43 56 42 S
∆ P (cm H2O) 14 10 14 S
Vt (ml) 576 518 613 S
PaO2/ FiO2 304 320 326 S
* Prueba de Friedman
S = significativa (< 0.05), Rel I:E = relación inspiración-espiración, PEEPt = (PEEPe + PEEPd) presión
positiva al final de la espiración total, PEEPe = presión positiva al final de la espiración estática, PEEPd =
presión positiva al final de la espiración dinámica, PIP = presión inspiratoria pico, Ppl = presión meseta,
Paw = presión media de la vía aérea, C dyn = distensibilidad dinámica pulmonar, ∆ P = delta P ( Ppl – PEEPt),
Vt = volumen corriente, PaO2/FiO2 = Índice de oxigenación o índice de Kirby
bles, los parámetros del ventilador fueron regresados a los creatitis aguda grave, dos por diabetes mellitus complicada,
mismos de la fase 1, al cambiar la relación inspiración-espi- uno por linfoma complicado, uno por sepsis grave, uno por
ración de 2:1 a 1:2 durante 15 minutos. síndrome de Fournier y uno por absceso hepático piógeno.
• Fase 3: se predeterminó la PEEPt en el ventilador agregan- Las diferencias entre las medianas de la mecánica pulmo-
do a la PEEPe utilizada en la fase 1 (4 cm de H2O), los cm de nar y del índice de oxigenación de los pacientes en estudio
H2O de PEEPd generada en la fase 2 pero como PEEPe. durante las tres fases se muestran en el cuadro I, y las diferen-
Estos parámetros ventilatorios se mantuvieron durante 15 cias por pares de fases (1 versus 2, 1 versus 3 y 2 versus 3) en
minutos para posteriormente tomar nuevamente el registro el cuadro II, donde se destaca que las diferencias entre los
de las variables del estudio. valores fueron estadísticamente significativas tomando en
cuenta que PEEPt en la fase 1 fue de 4 cm de H2O, y en las
La determinación de gases se efectuó en un analizador de
fases 2 y 3 fue de 8 cm de H2O en cada una.
gases marca CIBA Corning modelo 288, Bay Technical Asso-
Los valores del taller de gases arteriovenosos, incluidos
ciates, Inc. Bay St. Louis MS.
los cortocircuitos intrapulmonares (Qs/Qt), el porcentaje de
Para el análisis estadístico se utilizaron las pruebas de Fried-
extracción de oxígeno (E O2 %) y la diferencia arteriovenosa
man y Wilcoxon para búsqueda de diferencias entre medianas
de oxígeno (Da-vO2), se encontraron sin diferencias estadísti-
de grupos dependientes, considerando todo valor de p < 0.05
camente significativas.
como estadísticamente significativo.
Resultados Discusión
Es de suma importancia mencionar que el comportamiento de
Ingresaron al estudio 38 pacientes: 26 hombres (68 %), con
la presión media de la vía aérea en ventilación mecánica con-
edad promedio de 45 años (17 a 76) y 12 mujeres (32 %), con
trolada por presión fue diferente cuando se utilizó PEEPd y se
edad promedio de 55 años (23 a 78). Veinticinco se encontraban
comparó con PEEPe a un mismo nivel de PEEPt, ya que existió
en periodo posoperatorio: 11 de cirugía neurológica por
neoplasias cerebrales, nueve de clipaje de aneurisma cerebral [Link] incremento mayor y estadísticamente significativo en la pre-
sión media de la vía aérea e índice de oxigenación cuando se
debido a hemorragia subaracnoidea, dos de resección de mal-
aplicó PEEPd. Estos resultados son similares a lo encontrado
formación arteriovenosa, dos de exploración quirúrgica de va-
por Boros17 en pacientes con síndrome de insuficiencia respi-
sos iliacos y femorales, uno de cirugía de cuello; cuatro pacien-
ratoria aguda, en quienes consideró que la PEEPd es un deter-
tes estaban hospitalizados por sepsis abdominal, tres por pan-
minante para el intercambio gaseoso debido al incremento de
Volumen 74, No. 4, julio-agosto 2006 245
MG León-Gutiérrez MA y cols.
Cuadro II. Valores de la mecánica pulmonar y del índice de oxigenación por pares de
fases y su diferencia estadística
Parámetro Fase 1 vs. 2 p* Fase 1 vs. 3 p* Fase 2 vs. 3 p*
Rel I:E 1:2 / 2:1 - 1:2 - 2:1 / 1:2
PEEPt (cm H2O) 4/8 S 4/8 S 8/8 NS
PIP (cm H2O) 18 / 16 NS 18 / 22 S 16 / 22 S
Ppl (cm H2O) 18 / 16 NS 18 / 22 S 16 / 22 S
Paw (cm H2O) 9 / 14 S 9 / 11 S 14 / 11 S
C dyn (ml/ cm H2O) 43 / 56 S 43 / 42 NS 56 / 42 S
∆ P (cm H2O) 14 / 10 S 14 / 14 NS 10 / 14 S
Vt (ml) 576 / 518 S 576 / 613 S 518 / 613 S
PaO2/FiO2 304 / 326 S 304 / 320 S 326 / 320 NS
*Prueba de Wilcoxon
NS = no significativa, S = significativa (< 0.05), Rel I:E = relación inspiración-espiración, PEEPt = presión positiva al
final de la espiración total, PIP = presión inspiratoria pico, Ppl = presión meseta, Paw = presión media de la vía aérea,
C dyn = distensibilidad dinámica pulmonar, ∆ P = delta P ( Ppl – PEEPt ), Vt = volumen corriente, PaO2/FiO2 = Índice
de oxigenación ó Índice de Kirby
la presión media de la vía aérea, conclusión que también apo- monar cuando se comparó con la presión media de la vía aérea
yan Gallagher y Banner,6 quienes además encontraron mejor aumentada debido a incremento del volumen corriente. Final-
eliminación de bióxido de carbono con PEEPe, dato que en el mente, debemos mencionar que desde los experimentos clási-
presente estudio no se demostró ya que la presión parcial de cos de Cournand24 se conocen los efectos hemodinámicos
bióxido de carbono arterial se comportó en forma similar con del incremento de la presión media de la vía aérea, lo cual fue
la aplicación de la dos formas de presión positiva al final de la corroborado por Cole25 con aplicación de una relación inversa
espiración (p = 0.09). (4:1), y recientemente con el uso de métodos invasivos se
El mecanismo mediante el cual la elevación de la presión conoce el comportamiento hemodinámico debido al aumento
media de la vía aérea mejora la oxigenación arterial continúa de la presión media de la vía aérea en el paciente con daño
en controversia, ya que algunos investigadores consideran pulmonar agudo.3,4,26-29
que se produce por redistribución del líquido intersticial pul- Las presiones pico y meseta de la vía aérea mostraron dis-
monar, del flujo sanguíneo, por “reclutamiento alveolar” o por minución importante con la generación de PEEPd cuando se
una mezcla de éstos.18,19 El incremento de la presión media de compararon con las encontradas con PEEPe (p = 0.0001), con
la vía aérea entre 25 y 35 cm de H2O también puede disminuir incremento en la distensibilidad dinámica pulmonar y dismi-
el gasto cardiaco y la disponibilidad de oxígeno a los tejidos nución de la delta P, lo que desde el punto de vista clínico
corporales.20,21 disminuye la probabilidad de barotrauma y biotrauma.29-35
En algunos estudios experimentales en donde la aplicación El volumen corriente espirado disminuyó respecto al basal
de PEEPe1,2,5,6,17 fue el método utilizado para mejorar la oxigena- cuando se utilizó PEEPd y también cuando se comparó con el
ción arterial, se encontró que mejora el intercambio gaseoso obtenido por PEEPe (p = 0.01), sin generarse hiperinflación
con incremento de la presión media de la vía aérea, debido a que dinámica ya que no hubo disminución de la distensibilidad y
mantiene distendidos los alvéolos. Resultados similares infor- sólo en dos pacientes hubo aumento del volumen corriente
maron Boros17 y Gallagher,6 quienes además hallaron que el con PEEPd sin diferencia en la distensibilidad pulmonar, lo
incremento de la presión media de la vía aérea determinó una cual también fue reportado por Marini1,2 cuando utilizó venti-
mejoría en la oxigenación de neonatos con síndrome de insufi- lación con relación inspiración-espiración inversa.
ciencia respiratoria aguda; concluyeron que utilizar PEEPe evi- Los resultados obtenidos en este estudio demuestran que
ta el colapso alveolar. Stewart22 demostró que el incremento de la presión media de vía aérea es mayor con PEEPd que con
efectivamente aumenta la presión parcial de oxígeno arterial,
[Link]
la presión media de la vía aérea mediante la aplicación de PEEPe PEEPe. La mejoría en la oxigenación se debe al aumento en las
unidades alveolares funcionales por “reclutamiento alveolar”,
pero con cierta repercusión hemodinámica. por lo que consideramos que este mecanismo es el que oca-
Cheney y Burnham23 demostraron que el empleo de PEEPe siona la disminución de la delta P y aumento en la distensibi-
para incrementar la presión media de la vía aérea asociado a lidad pulmonar cuando se utiliza PEEPd, sin generar hiperin-
volumen corriente bajo, mejoró el intercambio gaseoso pul- flación dinámica.
246 Cirugía y Cirujanos
Presión media de la vía aérea aplicando presión positiva al final de la espiración dinámica
Conclusiones [Link] RM, Hes D. Pressure-controlled inverse ratio ventila-
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El incremento de la presión media de la vía aérea produce [Link] SB, Reissman H, Ranieri VM. A simple method for the
“reclutamiento alveolar”, lo que se traduce en mejoría en la measurement of intrinsic positive end-expiratory pressure during
oxigenación en los pacientes con ventilación mecánica, por lo controlled and assisted modes of mechanical ventilation. Crit Care
que el empleo de PEEPe o PEEPd para incrementar la presión Med 1992;5:621-629.
[Link]ñón-González JA, León-Gutierrez MA, Gallegos-Pérez H, Pech-
media de la vía aérea debe ser evaluada por el médico tratante Quijano J, Matínez-Gutiérrez M, Olvera-Chávez A. Mecánica
e individualizarse en cada paciente, para determinar cuál es la pulmonar, índice de oxigenación y ventilación alveolar en pacientes
más útil de acuerdo con las condiciones clínicas. con dos modalidades de ventilación mecánica controlada. Un estudio
Es necesario incrementar la presión media de la vía aérea comparativo de tipo cruzado. Cir Ciruj 2003;71:374-378.
mediante la presión positiva al final de la espiración, ya que [Link] SJ. Variations in inspiratory:expiratory ratio and airway
pressure waveform during mechanical ventilation. The significance
mejora la oxigenación en todos los pacientes con ventilación of mean airway pressure. J Pediatr 1979;94:114-117.
mecánica, principalmente en aquellos con daño pulmonar y [Link]ñón-González JA, Vázquez-de Anda G, Martínez-Gutiérrez MA,
síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Al incrementarla León-Gutiérrez MA, Lachmann B, Gallegos-Pérez H, et al. Procedi-
por medio de PEEPd se debe evaluar el impacto de ésta sobre miento de reclutamiento alveolar en pacientes con insuficiencia
la condición hemodinámica, con frecuencia comprometida en respiratoria aguda y asistencia mecánica ventilatoria: correlación
entre la mecánica pulmonar, el índice de oxigenación y tomografía
el paciente grave, por lo que es necesario el monitoreo de los computada de tórax. Cir Ciruj 1998;66:189-195.
valores de estas variables en todos los pacientes graves que [Link] HE, Brower RG. Protocols for lung protective ventilation.
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248 Cirugía y Cirujanos