NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO
NOMBRE DEL PACIENTE
VIGILANCIA PRENATAL CURP:
RIESGO REPRODUCTIVO Y RIESGO OBSTETRICO UMR:
No Consultorio TURNO:
1.-EDAD(EN AÑOS) 0 [Link] 0 [Link] OBSTETRICOS
20 A 29 0 0 2A4 0 0 NINGUNO 0
0
15 A 19 0 4 PRIMIGESTA 0 1 PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA 0
4
30 A 34 0 1 MAS DE 4 0 4 POLIHIDRAMNIOS 0
4
MENOS 15 ó 4 8. PARA 0 SANGRADO 3er TRIMESTRE 4
S
0 0
MAS DE 34
0
2.-PESO HABITUAL 0 9. ABORTOS 0 PARTO PRE-TERMINO 4
E
(Kg)
50 ó MAS 0 0 0A1 0 0 BAJO PESO AL NACER MENOS DE 2500 0
4
Gr.
T
MENOS DE 50 0 1 2 0 2 MALFORMACION CONGENITA 0
4
0 4 MUERTE FETAL TARDIA 4
N
3.-TALLA(CM) 3 ó MAS 0 0
150 ó MAS 0 0 [Link] 0 MACROSOMIA MAS DE 4000 Gr.
0
4
E
MENOS DE 150 0 1 NO 0 0 CIRUGIA PELVICO UTERINA 0
4
D
4.-ESCOLARIDAD MATERNA SI 0 4 OTROS 0
0
4
SECUNDARIA ó 0 11.-Intervalo Entre el
E
MAS Ultimo Parto Y el Embarazo 0 [Link] PERSONALES PATOLOGICOS
Actual
PRIMARIA ó 0.5
C
MENOS
25 A 60 MESES 0 0 NINGUNO 0
0
5.F.U.M. 12/30/1899 MENOS DE 25 MESES 0 0.5 HIPERTENSION ARTERIAL 4
E
12/30/1899 MAS DE 60 MESES 0 0.5 DIABETES MELLITUS 0
4
T
6.F.P.P. 12/30/1899 EL ULTIMO EMBARAZO: CARDIOPATIA 0
4
10/6/1900 FUE DE TERMINO? 0 0 0 OTRA ENF. CRONICA Y/O SISTEMICA GRAVE 4
N
SI NO ABORTO
EL PARTO FUE NORMAL? 0 0 0 TABAQUISMO:
SI NO CESAREA
0 0 0
A
HUBO MORTALIDAD PERINATAL? NEGATIVO ó MENOS DE 10 CIGARROS
SI NO
0
10 ó MAS CIGARROS 0
1
VIDA SEXUAL ACTIVA
SI NO ALCOHOLISMO 0 0
SI NO
OTRA TOXICOMANIA 0 0
SI NO
No. DE HIJOS VIVOS VAL. RIESGO REPRODUCTIVO FECHA DE LA VALORACION: 12/30/1899
PRESION ARTERIAL
FECHA CONSULTA SEMANAS DE SINDROME FRECUENCIA
PRENATAL GESTACION
PESO(KILOS) SIST. DIAST. T.A. MEDIA EDEMA A.F.U.
VASCULOESPASMODICO CARDIACA FETAL
NO SI
E M B A R A Z O
1.- 12/30/1899 0.0 0 0 0 0.0 0 0
2.- 12/30/1899 0.00 0 0 0 0 0 0
3.- 12/30/1899 0.00 0 0 0 0 0 0
4.- 12/30/1899 0.00 0 0 0 0 0 0
5.- 12/30/1899 0.00 0 0 0 0 0 0
6.- 12/30/1899 0.00 0 0 0 0 0 0
0.00 0 0 0 0 0 0
DEL
7.- 12/30/1899
8.- 12/30/1899 0.00 0 0 0 0 0 0
9.- 12/30/1899 0.00 0 0 0 0 0 0
E V O L U C I O N
10.- 12/30/1899 0.00 0 0 0 0 0 0
11.- 12/30/1899 0.00 0 0 0 0 0 0
12.- 12/30/1899 0.00 0 0 0 0 0 0
13.- 12/30/1899 0.00 0 0 0 0 0 0
14.- 12/30/1899 0.00 0 0 0 0 0 0
15.- 12/30/1899 0.00 0 0 0 0 0 0
Mayor=4 Mas de 140=4 / Mas de 90 = 4 105 ó mas=4 Mas de ++=4 Mayor=4 Presente = 4 Menos 120=4
Menor=4 Menor=4 Más de 160=4
ANVERSO MF-5 /2000
GENERAL DE ORINA UROCULTIVO
POSITIVO
FECHA DE INTERPRETACION B.H. HEMOGLOBINA EN GRAMOS PROTEINURIA ERITROCITURIA LEUCOCITURIA No BACTERIURIA No GLUCEMIA MG/DL%
GRAMOS / L No POR CAMPO POR CAMPO POR CAMPO SI NO
L A B O R A T O R I O
VDRL positivo= 4
Factor Rh Incompatible 9.5 ò menos =2 despues de la semana 34 2 ò mas = 2 2 10 o mas = 2 2 10 o mas = 2 2
300 mg ò mas = 4 Veces Consecutivas = veces consecutivas = positivo = 4 Mayor a 110 =4 negativo = 0
SI 4 de gestacion = 4
4
veces consecutivas = 4
4
NO 0
No RIESGO
DIAGNOSTICO TRATAMIENTO MATRICULA MEDICO
Cons OBSTETRICO
1
EMBARAZO DE 0.0 SEMANAS DE GESTACION X FUM 0
D I A G N O S T I C O Y T R A T A M I E N T O
2
Semanas de: Gestacion x FUM
EMBARAZO DE 0 0
3
Semanas de: Gestacion x FUM
EMBARAZO DE 0 0
4
Semanas de: Gestacion x FUM
EMBARAZO DE 0 0
5
Semanas de: Gestacion x FUM
EMBARAZO DE 0 0
6
Semanas de: Gestacion x FUM
EMBARAZO DE 0 0
7
Semanas de: Gestacion x FUM
EMBARAZO DE 0 0
8
Semanas de: Gestacion x FUM
EMBARAZO DE 0 0
9
Semanas de: Gestacion x FUM
EMBARAZO DE 0 0
10
Semanas de: Gestacion x FUM
EMBARAZO DE 0 0
11
Semanas de: Gestacion x FUM
EMBARAZO DE 0 0
12
Semanas de: Gestacion x FUM
EMBARAZO DE 0 0
13
Semanas de: Gestacion x FUM
EMBARAZO DE 0 0
14
Semanas de: Gestacion x FUM
EMBARAZO DE 0 0
15
Semanas de: Gestacion x FUM
EMBARAZO DE 0 0
ENVIO A:
E.M.I.
TRABAJO SOCIAL
TOXOIDE
TETANICO 12/30/1899
FECHA FECHA FECHA
INTERCONSULTA AL SERVICIO DE GINECOBSTETRICIA CONTESTACION DE LA CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL
A
HOSPITAL DELEGACION: DIAGNOSTICO AL ALTA:
RESUMEN DEL ENVIO:
I
FECHA DE ALTA DEL SERVICIO:
C
RECOMENDACIONES AL MEDICO FAMILIAR:
A
DIAGNOSTICO
N
FECHA DE ENVIO
I
INCAPACIDAD INCAPACIDAD
RAMO: RAMO
C
FOLIO DIAS FECHA FOLIO DIAS FECHA
FIRMA MATRICULA FIRMA MATRICULA
N
Medico Medico
MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA
F
E
ATENCION DEL PARTO ENFERMERA PRENATAL HOSPITAL CONTESTACION DEL HOSPITAL DESPUES DEL PARTO
E
R
RESUMEN DEL ENVIO PARTO: VAGINAL CESAREA FECHA
R
COMPLICACIONES
E
METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR OTORGA
A
CONDICIONES DEL NIÑO AL NACER VIVO MUERTO
F
DIAGNOSTICO APGAR ´5 PESO TALLA
R
E
FECHA DE ENVIO SEM. GESTACION
T
INCAPACIDAD PRENAT PATOLOGIA EN EL RECIEN NACIDO
R
FECHA FECHA DE ALTA
N
INCAPACIDAD
POSNATAL FOLIO DIAS FECHA
O
FIRMA MATRICULA FIRMA MATRICULA
Medico Medico
C
MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA
REVERSO MF-5 / 2000
