1
Ruptura prematura de membranas
Índice
Resumen .............................................................................................................................................. 3
Definición ............................................................................................................................................ 3
Epidemiología .................................................................................................................................... 3
Factores de riesgo............................................................................................................................. 4
Patogenia ............................................................................................................................................ 4
Causas de RPM ................................................................................................................................... 5
Espontánea ..................................................................................................................................................... 5
Amniocentesis............................................................................................................................................... 5
Fetoscopia, cirugía fetal y muestreo percutáneo de sangre de la vena umbilical ............... 5
Cerclaje ............................................................................................................................................................ 6
Principales complicaciones de la RPM en el feto .................................................................... 6
Hallazgos clínicos y diagnóstico .................................................................................................. 7
Laboratoriales ................................................................................................................................... 8
PAMG-1 (AmniSure) ................................................................................................................................... 8
Proteína placentaria 12 y alfa-fetoproteína (ROM Plus) .............................................................. 8
Prueba del helecho...................................................................................................................................... 8
Biomarcadores predictores de complicaciones de RPM: ............................................................. 8
Glóbulos blancos .......................................................................................................................................... 9
Proteína C reactiva ...................................................................................................................................... 9
Procalcitonina ............................................................................................................................................... 9
Tratamiento ..................................................................................................................................... 10
Esteroides antenatales ............................................................................................................................10
Profilaxis antibiótica ................................................................................................................................11
Tocolíticos ....................................................................................................................................................11
Terminación del embarazo ....................................................................................................................11
Vía de finalización .....................................................................................................................................12
Conclusión ......................................................................................................................................... 12
Bibliografía ....................................................................................................................................... 13
2
Resumen
La ruptura prematura de membranas (RPM) hace referencia a la ruptura de las
membranas fetales antes del inicio de las contracciones uterinas regulares. Esto
puede ocurrir en embarazos a término (≥37+0 SDG) o pretérmino (<37+0 SDG), ya
que como se ve en la definición, le llamamos RPM no por las semanas de gestación
si no por el advenimiento o no de las contracciones uterinas normales. No se
comprende bien por qué las membranas se rompen a término y si las diferentes
etiologías explican la ruptura de membranas antes del parto versus la intraparto.
La verdadera incógnita de esta situación es, si se debe esperar a que comience
el trabajo de forma espontánea o debe ser inducido. Este padecimiento se presenta
de manera peligrosamente regular, por lo cual es una condición de preocupación
médica debido su elevada mortalidad materno - neonatal y una causa importante de
prematurez. El diagnóstico se basa en la salida del líquido mediante el cérvix, pero si
existe alguna duda, se puede hacer uso de pruebas diagnósticas dirigidas. En este
trabajo analizaremos desde la epidemiología de la RPM hasta los factores de riesgo
que pueden desencadenar situaciones específicas y algunos métodos de abordaje de
diferentes autores.
Definición
La ruptura prematura de membrana (RPM) es la pérdida de continuidad de las
membranas corioamniótica y puede ocurrir en cualquier momento de la gestación,
cuando ocurre antes de las 37 semanas de edad gestacional se le conoce como
ruptura prematura de membranas pretérmino (RPMP) (Vásquez, 2020) y representa
un problema clínico y epidemiológico. La RPM es reconocida como una complicación
obstétrica frecuente, que ocurre en un poco más del 10% de todos los embarazos y
que es el antecedente previo de partos pretérmino, por lo menos en 1:3 gestantes;
asimismo, 1:5 RPM ocurre antes de las 37 semanas de gestación. (Borja, 2019)
Epidemiología
La ruptura prematura de membranas pretérmino a las 22-25 semanas se
asocia con una alta incidencia de mortalidad y morbilidad, con amplias variaciones
según la edad gestacional en el momento de la ruptura. (Lorthe, 2018) La RPM tiene
3
importantes repercusiones en los resultados perinatales, ya que es la causa de más
del 30% de los partos pretérminos, y por sus consecuencias y complicaciones es la
causa de un 10% de la mortalidad perinatal. (Borja, 2019) Además la rotura prematura
de membranas pretérmino en el segundo trimestre (PPROM, por sus siglas en inglés),
definida como la rotura de las membranas fetales antes de las 28 semanas de
gestación, complica aproximadamente entre el 0,4 % y el 0,7 % de todos los
embarazos. (Tchirikov, 2018) La prematuridad y la infección intrauterina son las dos
principales complicaciones de la RPMP. (Schmitz, 2018)
Factores de riesgo
Factores sociodemográficos: edad extrema; es decir, tener menos de 18 o más de 35
años, educación básica, ama de casa. (Meléndez, 2020)
Factores obstétricos: atención prenatal inadecuada (menos de 6 atenciones),
antecedentes personales de parto pretérmino y de ruptura prematura de membrana.
La infección de vías urinarias y la anemia durante el embarazo demostraron ser
factores de riesgo muy significativos. (Meléndez, 2020)
Longitud cervical acortada o la infección intraamniótica. (Meller, 2018)
Patogenia
La patogenia de este padecimiento es incierta, pero se cree que se produce por
un debilitamiento fisiológico de las membranas debido a una disminución de las
resistencias, además, se ha observado que la zona donde se produce la ruptura
características como:
- Es pobre en colágeno tipo II.
- Está edematizado con depósito de material fibrinoide.
- Presenta un adelgazamiento de la capa trofoblástica y decidual.
- Las células deciduales producen prostaglandinas E2 y F2, lo que favorece las
contracciones principalmente si hay bacterias. (Vásquez, 2020)
Otra hipótesis aceptada es sobre un proceso inflamatorio o infeccioso como origen
de la rotura. Y además la existencia de una corioamnionitis subclínica como causa de
4
hasta el 25-40% de las RPM. (Solá, 2013) Sin embargo aún no hay estudios, los
cuales definan si realmente la infección es una causa o una consecuencia de la RPM.
Trentacoste et al. Hizo un estudio en el cual hace una relación entre RPM, el
tiempo de latencia hasta el parto e infección en gestaciones gemelares bicoriales,
concluyendo que la infección es un proceso causado por RPM, y no su origen. (Solá,
2013) Pero independientemente si es el origen o no, tiene gran relevancia ya que en
cada parto que se produce aumenta más la incidencia de corioamnionitis y el riesgo
aumenta aún más si la edad de gestación es más baja.
Causas de RPM
La RPM antes o al límite de la viabilidad puede ocurrir espontáneamente o
puede estar relacionada con un procedimiento invasivo que rompe las membranas
fetales.
Espontánea
Se involucran múltiples etiologías, por las cuales aún no están bien definidas,
aunque están ligados a los principales factores de riesgo, los cuales son:
antecedentes de trabajo de parto prematuro, RPM antes o en el límite de viabilidad,
insuficiencia cervical o un embarazo actual complicado por gestación múltiple o
hemorragia anteparto. (McElrath, 2022). Debido a que las membranas fetales son
avasculares, tienen cierta vulnerabilidad a efectos locales de reacciones inflamatorias,
por lo que es un posible mecanismo para producir una RPM.
Amniocentesis
Ocurren aproximadamente en el 1% de los procedimientos, a diferencia de la
RPM espontánea, la fuga de líquido amniótico poco después de la amniocentesis
suele asociarse con mejores resultados, posiblemente debido al "resellado" de las
membranas después de la amniocentesis. (McElrath, 2022)
Fetoscopia, cirugía fetal y muestreo percutáneo de sangre de la vena umbilical
En este tipo de procedimientos es más común que provoque más rupturas de
membranas que la amniocentesis, ya que tienen un riesgo más elevado. El riesgo
está relacionado con el número y diámetro de los puertos y la duración de la
5
manipulación, y estos procedimientos quirúrgicos tienen una incidencia de 6-10% de
ruptura. (McElrath, 2022). Se considera que el riesgo es menor cuando son
procedimientos de diagnóstico, pero ese riesgo aumenta cuando son operativos e
involucran más de 2 puertos y el tiempo se prolongue más.
Cerclaje
La ruptura de las membranas puede ocurrir durante o después de la colocación
del cerclaje indicado por el examen físico, el ultrasonido o el historial, y tiene un mal
pronóstico. Sin embargo, la colocación del cerclaje no es necesariamente causal, ya
que estos pacientes tienen factores de riesgo subyacentes de parto prematuro.
(McElrath, 2022)
Principales complicaciones de la RPM en el feto
Se han hecho varias hipótesis en las cuales se explica los mecanismos del peor
resultado perinatal observado en estos niños, dentro de los cuales se incluyen:
● Ambiente proinflamatorio nocivo para el feto
● Oligoamnios secundario a la RPM, ya que es gran potenciador de un ambiente
infeccioso
● Parálisis cerebral
● Displasia broncopulmonar
Sims et al contradice estas complicaciones y en su hipótesis menciona que un
cambio estresante en el ambiente fetal puede llegar a favorecer el proceso de
maduración fetal, especialmente a nivel pulmonar. Dicho esto, se propone un
escenario en el cual, el ambiente inflamatorio estimularía la producción de
glucocorticoides en el feto, potenciando a su vez la síntesis de surfactante pulmonar
y mejorando el resultado respiratorio de estos niños. (Solá, 2013)
Ante esas hipótesis presentadas, hubo múltiples de contradictorias por lo que se
concluye que, para fetos de menos de 30 semanas, un tiempo de espera inferior a 48
h se asociaba a mayor mortalidad, mientras que para fetos de más de 30 semanas la
supervivencia era mayor si la latencia era menor de 48 h. (Solá, 2013). Aun así, unos
autores mencionan que la actitud expectante parece ser la opción más indicada a
6
ciertas edades gestacionales, especialmente cuando se encuentren en el límite de la
viabilidad fetal.
De los trabajos que buscan establecer el momento en que debería finalizar una
gestación con RPM señalan las 34 semanas como edad gestacional más
conveniente, mientras otros sostienen que la conducta expectante podría también
aportar beneficios pasado este periodo. (Solá, 2013). Lo cierto es que las
consecuencias de la prematuridad siguen siendo un motivo de preocupación.
Hallazgos clínicos y diagnóstico
La presentación clínica clásica es el “chorro” repentino de líquido transparente
o amarillo pálido de la vagina, que empapa la ropa. Sin embargo, puede que no haya
un chorro. Muchos pacientes describen la pérdida de sólo pequeñas cantidades de
líquido, ya sea de forma continua o intermitente, y algunos simplemente describen
una sensación de humedad anormal en la vagina o el perineo. (Duff, 2022)
Para las pacientes que no están en trabajo de parto activo, se debe realizar un
examen del cuello uterino y la vagina con un espéculo. Debe evitarse el examen digital
porque puede disminuir el período de latencia (es decir, el tiempo desde la RPM hasta
el parto) y aumentar el riesgo de infección intrauterina.
La observación directa de la fuga de líquido amniótico del orificio cervical y la
acumulación en la cúpula vaginal va a confirmar el diagnóstico de RPM. Y si el líquido
amniótico no es visible de inmediato, se puede utilizar técnicas en la paciente, tales
como presionar sobre su fondo, o técnica de Valsalva para provocar la fuga de líquido
amniótico del orificio cervical. (Duff, 2022)
Un dato característico en pacientes con RPM es el oligohidramnios el cual es una
disminución de volumen de líquido amniótico esperado para la edad gestacional que
tiene. Para considerarse un oligohidramnios, existen criterios que tienen que
cumplirse mediante el ultrasonido, los cuales son:
● Bolsa vertical máxima de líquido amniótico <2 cm de profundidad
● Índice de líquido amniótico ≤5 cm. (Duff, 2022)
7
Laboratoriales
PAMG-1 (AmniSure)
Esta es una prueba rápida en portaobjetos que utiliza métodos de
inmunocromatografía para detectar trazas de proteína alfa microglobulina-1 de la
placenta en el fluido vaginal. La microglobulina-1 alfa placentaria se libera de las
células deciduales. La técnica consiste en insertar un hisopo estéril en la vagina
durante un minuto, luego se coloca en un vial que contiene un solvente durante un
minuto. El resultado de la prueba se revela por la presencia de una o dos líneas dentro
de los próximos 5 a 10 minutos. Si es negativo se observará una línea visible, por otro
lado, si es positivo, se observan 2 líneas. (Duff, 2022)
Proteína placentaria 12 y alfa-fetoproteína (ROM Plus)
Es una prueba de combinación de anticuerpos monoclonales/policlonales,
detecta dos marcadores de proteínas que se encuentran en el líquido amniótico, la
PP12 y alfa-fetoproteína. (Duff. 2022). Básicamente la técnica es la inserción del
hisopo por 15 segundos, para después colocarlo en la solución diluyente de una tira
reactiva especial, la cual se observa una línea si las proteínas están presentes.
Prueba del helecho
El líquido amniótico seco muestra un patrón de arborización (helecho) cuando
se observa bajo un microscopio. El líquido del fórnix vaginal posterior se frota en un
portaobjetos de vidrio y se deja secar durante al menos 10 minutos. El líquido
amniótico produce un patrón de helecho delicado, en contraste con el patrón de
arborización grueso y ancho del moco cervical seco. (Duff, 2022). Sin embargo, esta
prueba no es muy confiable, ya que puede provocar falsos positivos y negativos,
principalmente debido a una mala toma de muestra con el hisopo o una contaminación
con sangre o flujo vaginal.
Biomarcadores predictores de complicaciones de RPM:
Existe una disponibilidad en cuanto a biomarcadores que podrían predecir los
resultados adversos útiles para guiar al manejo cuando la RPM ocurre lejos del
término, entre ellos están: los glóbulos blancos (GB), la proteína C reactiva (PCR) y
la procalcitonina (PCT). El conocimiento de estos biomarcadores podría aumentar la
8
conciencia y podría llevar a una decisión de proceder con un parto temprano si el
manejo conservador estaba destinado a fracasar. Pero también se tiene que evaluar
a detalle, los pros y los contras de estos biomarcadores para evitar falsos positivos o
negativos, dentro de los cuales se encuentran los siguientes:
Glóbulos blancos
Es un gran predictor de complicaciones, sin embargo, ciertas características
hacen que pierda su especificidad y sensibilidad. El recuento de glóbulos blancos
tiene un valor limitado porque los cambios fisiológicos causados por el embarazo
provocan un aumento de los glóbulos blancos y también está influenciado por la
administración de esteroides. (Lescano, 2022)
Proteína C reactiva
Su utilidad está limitada, debido al aumento tardío y su correlación con los
cambios fisiológicos del embarazo. (Lescano, 2022)
Procalcitonina
La procalcitonina sérica materna no aumenta durante un embarazo normal sin
complicaciones, manteniendo un nivel medio de 0.01 ng/ml (Lescano, 2022). Aunque
varios estudios han investigado su papel en la predicción de corioamnionitis y los
resultados fueron muy contradictorios. Es por ello que se necesitan estudios
complementarios para evaluar su valor predictivo.
Se realizaron una serie de estudios los cuales demostraron que los niveles
séricos maternos de PCR, PCT y glóbulos blancos antes de la interrupción del
embarazo son la prueba más precisa para el diagnóstico de infección posparto y
corioamnionitis, ya que estos se encontraban más elevados de lo normal tanto al
ingreso como antes de la interrupción del embarazo.
Cada uno de estos marcadores simboliza la causa de la complicación en la
RPM, por ejemplo, el recuento de leucocitos se usa para la evaluación de infecciones
microbianas, mientras que la PCR y la PCT se usan solo como marcadores de
inflamación, que pueden no ser de naturaleza microbiana. (Lescano, 2022). Y también
9
se ha comprobado que la PCR y PCT son más útiles que los glóbulos blancos en
casos susceptibles de corioamnionitis.
Esta investigación sugiere que la PCR materna es un índice apropiado para
predecir corioamnionitis aguda y un mejor predictor que el recuento de glóbulos
blancos y la PCT. Sin embargo, este PCR tiene la capacidad de aumentarse tanto en
enfermedades infecciosas, ya sea viral o bacteriana, como en no infecciosas.
Mientras que la procalcitonina se considera un predictor más específico de infección
bacteriana. (Lescano, 2022)
Tratamiento
Esteroides antenatales
El Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos primero (1994), y más tarde
casi todos los colegios de ginecoobstetras del mundo, recomendaron la
administración de corticosteroides prenatales a mujeres con ruptura prematura
pretérmino de membranas entre las 24-34 semanas de gestación (la recomendación
más reciente de la ACOG es a las 23 semanas). (Rodriguez, 2018)
Los esteroides antenatales reducen el síndrome de dificultad respiratoria,
hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante. (Rodriguez, 2018). Menos
incidencia de corioamnionitis, menos incidencia de infección materna, aumento del
periodo de latencia al parto de 48h, aumento del periodo de latencia de 7 días al parto,
menos infección neonatal, menos requerimientos de surfactante, menos lesiones
ecográficas en el recién nacido. (Meller, 2018)
Está demostrado que los efectos benéficos de los corticosteroides se alcanzan
luego de 24 horas posteriores a su administración y su efecto máximo tiene una
duración de 7 días. En ese lapso disminuye la posibilidad de síndrome de dificultad
respiratoria incluso en 50%. Por esto se considera óptimo que la terminación del
embarazo suceda luego de los primeros siete días de la administración del esteroide
(no es óptimo cuando el nacimiento ocurre antes de las 24 horas o posterior a los 7
días de la administración). (Rodriguez, 2018)
10
Profilaxis antibiótica
De manera simultánea a la administración de esteroide debe iniciarse la
profilaxis antibiótica para disminuir la incidencia de corioamnionitis, menor riesgo de
nacimiento en las primeras 48 horas y 7 días. (Rodriguez, 2018)
El primer régimen recomendado consiste en la inyección intravenosa de 2 g de
ampicilina cada 6 horas y 250 mg de eritromicina en igual posología durante 48 horas,
continuar con 250 mg de amoxicilina por vía oral cada 8 horas y 333 mg de
eritromicina por vía oral, cada 8 horas, durante 5 días. El segundo régimen
recomienda 250 mg de eritromicina por vía oral, cada 6 horas durante 10 días. No se
recomienda la amoxicilina-ácido clavulánico debido al riesgo incrementado de
enterocolitis necrotizante en neonatos expuestos. (Rodriguez, 2018)
Tocolíticos
La tocolisis profiláctica sólo debería considerarse en los casos en que se
requiera postergar el parto 24-48 h para facilitar la maduración pulmonar fetal y el
traslado a un centro de mayor complejidad en embarazos < 34 semanas. (Meller,
2018)
Terminación del embarazo
Para considerar la terminación del embarazo se plantean dos escenarios: al
ingreso por urgencias o en pacientes hospitalizadas. (Rodriguez, 2018)
Urgencias: la terminación del embarazo está indicada en las siguientes circunstancias
clínicas: trabajo de parto activo (no se consideran útiles los tocolíticos con criterio
terapéutico), datos clínicos o analíticos de infección intraamniótica, cuadro sugerente
de desprendimiento de placenta normoinserta; edad gestacional menor de 32
semanas que muestre en el registro cardiotocográfico variabilidad ausente o mínima
asociada con descensos espontáneos de la frecuencia cardiaca o, bien, embarazos
mayores de 32 semanas acompañados de prueba de bienestar fetal no reactiva, con
variabilidad mínima o ausente y descensos espontáneos de la frecuencia cardiaca
fetal; las alteraciones estructurales o los fetos con restricción del crecimiento
intrauterino, con ausencia de diástole en el Doppler de la arteria umbilical, también
son criterios para terminación del embarazo. (Rodriguez, 2018)
11
Hospitalización: se consideran criterios para terminación del embarazo: signos
clínicos o analíticos de infección intraamniótica y de sufrimiento fetal. En caso de
anhidramnios, independientemente de la edad gestacional, se terminará el embarazo
posterior a la aplicación del esteroide (considerar el concepto de óptimo, día 2 del
ingreso). En pacientes con más de 32 semanas de embarazo y con prueba de
madurez pulmonar (maduro o baja morbilidad respiratoria, líquido amniótico,
QUANTUS, respectivamente). (Rodriguez, 2018)
Como parte del tratamiento es importante la utilidad del sulfato de magnesio
como neuroprotector fetal, que debe administrarse entre las 24-32 semanas de
embarazo y cuya terminación esté planeada en las siguientes 24 horas. Se
administrará el siguiente esquema: 4 g intravenosos en 20 minutos como dosis de
impregnación y, posteriormente, 1 g cada hora al menos durante las 12 horas previas
a la terminación. La indicación de sulfato de magnesio en este contexto ha mostrado
una reducción significativa en la incidencia de parálisis cerebral. (Rodriguez, 2018)
Vía de finalización
La RPMp no es indicación de cesárea. (Meller, 2018)
Conclusión
Es importante el manejo de esta patología ya que como se explicó, la incidencia
y las consecuencias mortales tanto maternas como fetales están tomando un auge
importante en la actualidad. Es relevante resaltar que, aunque la etiología es incierta
uno de los factores principales que se cree que interviene en complicaciones de este
padecimiento son las infecciones, las cuales se elevan al realizar de manera periódica
o repetida tactos vaginales, de manera que el personal medico debe limitarse a
realizarlos.
Debemos cuidar la integridad de la paciente y respetar los parámetros ya que
como se mencionó en el desarrollo de esta investigación la RPM no es indicación de
cesárea, no existe tratamiento para este padecimiento, es decir, la RPM inminente no
puede repararse, de manera que los tratamientos que podemos ofrecer serán
profilácticos para evitar complicaciones tanto en bebés como en mamas.
12
Bibliografía
1. Borja, A., Mora, E., Ramírez, G., & Albán, C. (2019). Incidencia de la ruptura
prematura de membrana en adolescentes embarazadas. RECIAMUC, 3(1),
328-352. [Link]
2. Duff, P. (2022). Rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto:
manifestaciones clínicas y diagnóstico. Up to date.
3. Gibson KS, Brackney K. Periviable Premature Rupture of Membranes. Obstet
Gynecol Clin North Am. 2020 Dec;47(4):633-651. doi:
10.1016/[Link].2020.08.007. Epub 2020 Oct 7. PMID: 33121650.
4. Lescano, L. M. S., Bohórquez, M. M. C., Gadvay, M. P. T., & López, L. M. P.
(2022). Utilidad de biomarcadores como predictores de complicaciones de
ruptura prematura de membranas y análisis de factores de riesgo. Journal of
American Health, 5(2).
5. Lorthe E, Torchin H, Delorme P, Ancel PY, Marchand-Martin L, Foix-L'Hélias
L, Benhammou V, Gire C, d'Ercole C, Winer N, Sentilhes L, Subtil D, Goffinet
F, Kayem G. Preterm premature rupture of membranes at 22-25 weeks'
gestation: perinatal and 2-year outcomes within a national population-based
study (EPIPAGE-2). Am J Obstet Gynecol. 2018 Sep;219(3):298.e1-298.e14.
doi: 10.1016/[Link].2018.05.029. Epub 2018 May 29. PMID: 29852153.
6. McElrath, T. (2022). Rotura preparto de membranas antes y en el límite de
viabilidad. Up to date.
7. Meléndez-Saravia N, Barja-Ore J. Factores de riesgo asociados con la ruptura
prematura de membranas pretérmino en pacientes de un hospital del Callao,
Perú. Ginecol Obstet Mex. 2020 enero; 88(1):23-28. [Link]
.org/10.24245/gom. v88i1.3453
8. Meller CH, Carducci ME, Ceriani Cernadas JM, Otaño L. Preterm premature
rupture of membranes. Arch Argent Pediatr. 2018 Aug 1;116(4):e575-e581.
English, Spanish. doi: 10.5546/[Link].e575. PMID: 30016035.
9. Rodríguez-Bosch, M. R., Miranda-Araujo, O., & Reséndiz-Rossetti, A. E.
(2018). Tratamiento de la ruptura prematura de membranas pretérmino (24-
33.6 semanas): evidencia científica reciente. Ginecología y obstetricia de
México, 86(5), 319-334.
10. Schmitz T, Sentilhes L, Lorthe E, Gallot D, Madar H, Doret-Dion M, Beucher G,
Charlier C, Cazanave C, Delorme P, Garabedian C, Azria É, Tessier V, Senat
MV, Kayem G. Rupture prématurée des membranes avant terme :
recommandations pour la pratique clinique du CNGOF — Texte court [Preterm
premature rupture of membranes: CNGOF Guidelines for clinical practice -
Short version]. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2018 Dec;46(12):998-1003.
French. doi: 10.1016/[Link].2018.10.016. Epub 2018 Nov 2. PMID: 30392986.
11. Scorza, W. (2022). Rotura prematura de membranas a término: Manejo. Up To
Date.
12. Solà, C. T., González, M. S., Santacreu, J. A., Calderon, E. M., & Alsina, J. C.
(2013). Rotura prematura de membranas pretérmino: consideraciones y
controversias. Progresos de Obstetricia y Ginecología, 56(3), 159-163.
13
13. Tchirikov M, Schlabritz-Loutsevitch N, Maher J, Buchmann J, Naberezhnev Y,
Winarno AS, Seliger G. Mid-trimester preterm premature rupture of membranes
(PPROM): etiology, diagnosis, classification, international recommendations of
treatment options and outcome. J Perinat Med. 2018 Jul 26;46(5):465-488. doi:
10.1515/jpm-2017-0027. PMID: 28710882.
14. Vásquez, M. (2020). Ruptura prematura de membranas. Revista Médica
Sinergia, 5(11). [Link]
14