FICHA FAMILIAR N °

I. DATOS GENERALES FAMILIA:

de la familia
Integrantes
MR de Salud Adolescentes Jóvenes
GERESA Niños Adultos Mayores TOTAL

N°
RED E.E.S.S.
II. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRAFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR
Resultado de la Próxim a
Provincia: Tiem po que dem ora en llegar al E.E.S.S: Fecha Responsable de la visita visita visita
Localidad: Medio de transporte de m ayor uso:
Distrito: Tiem po de residencia en el dom icilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para [Link]:
Teléfono o celular: Correo electronico:
Dirección de la vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LO(S) INFORMANTE(S):
Etnia/Raza: Idioma predominante de la familia: Religion:
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA:

©GRADO DE INSTRUCION
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(d)CONDICION DE LA

ESSALUD/[Link]/PNP
(a)PARENTESCO

(b)ESTADO CIVIL

OCUPACIO N

Sin seguro
DNI/Carnet de FECHA DE

Privado
N° NOMBRE(S) APELLIDO(S) OCUPACION
extrangeria NACIMIENTO

SIS
M F

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o
(HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCION: Sin instruccion (SI), Inicial (I),
Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completa (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable
(S), Eventual (V), Sin Ocupacion (SO), Jubilada/o (J), Estudiante (E).
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA(PAIFAM)- INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCION I. SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE DE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS OBSERVACIONES
EDAD PROBLEMA LA EJECUCION ../…./.. ../…./.. ../…./.. ../…./..

II. FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según
EJE DE INTERVENCION sus relaciones internas: comunicación, cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

III. CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas
EJE DE INTERVENCION
estancadas, vectores, pandillaje y otros alrededor de la vivienda)