FORMATO DE PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

VALORACIÓN: Resumen de la entrevista, Valoración DIAGNÓSTICO: REAL,

por PATRONES, Sistemas o cefalo caudal, datos DE RIESGO, DE PLANIFICACIÓN DE ACTIVIDADES
objetivos y subjetivos. Análisis de documentos. SALUD Y BIENESTAR DEFINICION DE ENFERMERÍA DEFINICION EJECUCIÓN EVALUACIÓN
OBJETIVO: RESULTADO:

ELABORADO POR: FECHA DE ELABORACIÓN: REVISADO Y APROBADO POR:

 FORMATO DE PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA CON TAXONOMIA II NANDA Inc
3RA ETAPA PLANIFICACIÓN: 4TA ETAPA EJECUCIÓN:
1RA ETAPA VALORACIÓN: 5TA ETAPA EVALUACIÓN:

NOC: OBJETIVO NIC INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NOC: OBJETIVO

CONOCIMIENTO Y CONDUCTA DE
DOMINIO 2 SALUD FISIOLOGICA DOMINIO: 1 FISIOLOGICO BASICO DOMINIO : IV SALUD
CLASE: L INTEGRIDAD TISULAR CLASE: E FOMENTO DE LA COMODIDAD FISICA CLASE: Q CONDUCTA DE SALUD

RESULTADOS INTERVENCIÓNES NIC RESULTADOS

Paciente masculino 63 años de edad al momento ingresa al
servicio de Emergencia - HMVI por sus propios medios por NOC: 1106 Curación de quemaduras 3661 CUIDADOS DE LAS HERIDAS: QUEMADURAS NOC: 1605 Control del dolor
presentar quemaduras de segundo grado a nivel de cabeza,
cuello, tronco, abdomen y extremidades superiores, paciente
a su llegada indica que la esposa lo quemó con gasolina INDICADOR 1: 110607 INDICADOR 1: 160516
despues de una discusión, paciente al momento afebril,
consciente, orientado en tiempo espacio y persona, Infección ACTIVIDADES INDEPENDIENTES: Describe el dolor
hipotenso, taquicardico, mucosas orales secas-quemadas,
autonomia respiratoria conservada saturando 98% al NOC: 1101 Integridad tisular piel y membranas
ambiente, abdomen con quemaduras, suave depresible poco
doloroso a la palpación, refiere dolor de moderada NOC: 1902 Control del riesgo Vigilar color, cantidad y frecuencia de la pérdida de líquidos mucosas.
intensidad.

Vigilar especialmente la pérdida de líquidos con electrólitos elevados (por ejemplo, diarrea, drenaje de heridas,
INDICADOR 2: 190220 succión nasogástrica, diaforesis) INDICADOR 2: 110104

Identificar los factores contribuyentes que podrían agravar la deshidratación (por ejemplo, medicamentos, fiebre,
Identifica factores de riesgo estrés, órdenes médicas) Hidratación
Vigilar los resultados relevantes para el equilibrio de líquidos (por ejemplo, hematocrito, nitrógeno ureico en
sangre o BUN, por sus siglas en inglés, albúmina, proteínas totales, osmolaridad sérica, electrólitos y niveles de
gravedad específica de la orina)

2DA ETAPA DIAGNOSTICO : ESCALA DE MEDICIÓN Valorar escala de glasgow, tiempo , espacio y persona. ESCALA DE MEDICIÓN
Vigilar el estado de hidratación (por ejemplo, humedad de las membranas mucosas, adecuación de los pulsos y
DOMINIO 2 NUTRICIÓN 1. Ninguno tensión arterial ortostática, según sea necesario) 1. Nunca demostrado

CLASE 5 HIDRATACIÓN 2. Escaso Pesar al paciente diariamente y controlar la evolución 2. Raramente demostrado

CODIGO: 00027 3. Moderado Control estricto de ingesta y eliminación 3. A veces demostrado

4. Sustancial Monitoreo continuo de signos vitales 4. Frecuentemente demostrado

Utilizar medidas de aislamiento físico para prevenir la infección (p. ej., mascarilla, bata, guantes estériles, gorro y
calzas).
5. Extenso 5. Siempre demostrado
Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación,
Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida de PUNTUACIÓN DIANA granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección. PUNTUACIÓN DIANA
volumen de líquidos m/p disminución de la diuresis,
aumento de la concentración de la orina. Proporcionar un control adecuado del dolor con medidas farmacologicas
MANTENER: AUMENTAR: MANTENER: AUMENTAR:

DEFINICIÓN:
2 4 2 5
ACTIVIDADES DEPENDIENTES Y COLABORATIVAS :

Disminución del líquido intravascular, intersticial y/o Una quemadura de segundo grado, o quemadura de espesor parcial, destruye la capa superficial e intermedia de la piel. En la
intracelular. Se refiere a la deshidratación, pérdida solo de mayoría de los casos, una quemadura de segundo grado de espesor parcial ocurre cuando la piel entra en contacto con un
agua, sin cambios en el sodio. objeto o líquido caliente, llamas, productos químicos o electricidad. Quemaduras moderadas pueden ser tratadas en
hospitales nivel II.
Quemaduras graves deben ser tratadas en centros especializados en quemaduras. Si la extensión supera el 25% de la
superficie corporal se verán afectados todos los sistemas del organismo, por lo que el paciente deberá ser monitorizado. Si la
extensión supera el 50% de SCTQ o quemaduras de menor extensión pero con complicaciones o alguna enfermedad de base
importante (diabetes, aldosteronismo, inmunodeficiencias, neuropatías, cardiopatías, malnutrición, etc.) se considera
paciente quemado crítico. La reposición de líquidos desde etapas iniciales repercute en la morbimortalidad del paciente; de
ahí la importancia para nosotros como médicos anestesiólogos ofrecer el mejor manejo en todo momento que tengamos
intervención con el paciente, ya sea desde su ingreso a urgencias, UCI, quirófano y en el entorno del perioperatorio; tomando
en cuenta la gravedad de la quemadura, la fi siopatología y la valoración integral, eligiendo así el mejor aporte de líquidos de
2 4 acuerdo con el tiempo de evolución desde la quemadura 2 3

FECHA DE
ELABORADO POR: ELABORACIÓN: REVISADO Y APROBADO POR:
 Tabla 1. Plan de cuidados NANDA, NOC,NIC de la Taxo

Valoración:
Paciente masculino de 26 años, con diagnóstico médico de Pancreatitis y Obesidad. .Al examen fisico, presenta
se evalúa según la escala EVA de 10 puntos .

Diagnóstico NANDA:

Dominio 12: Confort Clase 1: Confort fisico Codigo: 00132

Dolor agudo r/c Agentes lesivos quimicos (enzimas pancreaticas)m/p autoinforme de intens
apetito.
Resultado NOC: 1605 Control del dolor Planificación NOC :
Resultado NOC: 1623 C

Planificación NIC :
Intervencion NIC: 1410 Manejo del dolor agudo
Actividades de Enfermeria

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como

sobre le dolor, incluyendo las influencias culturales. Identific

actividades de recuperación (tos y respiración profunda, deambulación, transferencia a una silla.
Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medici
comunicación.
permita su comodidad y tratarlo apropiadamente , intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior .
Asegurarse de que el paciente reciba atención an
actividades que lo inducen.
primeras 24 a 48 horas despues de la cirugia , excepto si la sedación o el estado respiratorio indican lo contrario.
Usar analgesicos combi
intenso. Incorporar las intervenciones no farm
paciente según corresponda.
en fnción d ela respuesta del apciente al tratamiento.
medicamentos

Evaluación NOC :

Resultado NOC: 1605 Control del dolor

Resultado NOC: 1623 Conducta de cu

personal sanitario, los resultados lograron una respuesta positiva del paciente de acuerdo a la puntuación Diana de la esca

Fuente: Elaboración propia basados en la Taxonomia de diagnósticos NANDA 2021-2023 Taxonomia NOC y Tax
OC,NIC de la Taxonomia II Inc.

:
amen fisico, presenta dolor en parte alta del abdomen que irradia hacia la espalda,

ANDA:

utoinforme de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas, cambio en el

NOC :
esultado NOC: 1623 Conducta de cumplimiento: medicación prescrita

NIC :

nfermeria

a e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.

Explorar los conocimientos y las creencias del paciente
Identifica la intensidad del dolor durante los movimientos en las

herramienta de medición válida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de

Preguntar al paciente sobre lel nivel de dolor que
rior .
ente reciba atención analgesica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las
Administrar analgesicos las 24 horas del dia durante las
n lo contrario.
Usar analgesicos combinados pejemplo opiaceos más no opiaceos si el nivel de dolor es
s intervenciones no farmacologicas a la etiologia del dolor y a las preferencias del
Modificar las medidas de control del dolor
Prevenir o controlar los efectos secundarios de los

OC :

C: 1623 Conducta de cumplimiento: medicación prescrita De acuerdo a los indicadores:

Describe el dolor y Notifica la respuesta terapeutica al
uación Diana de la escala de Likert: de 1: Nunca demostrado a 5: Siempre demostrado

Taxonomia NOC y Taxonomia NIC

 FORMATO DE PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA FA
Henderson o Patrones de Margory Considerar: protocolos, guias, procedimientos, equipos, materiales e ins
Gordon), examenes complementarios.
NOC: OBJETIVO NIC INTERVENCION D
DOMINIO : V salud percibidaCAMPO:
CLASE: 2 sintomatologiaCLASE:
RESULTADOS: nivel del dolor INTERVENCIÓNES :
INTENSIDAD DEL DOLOR REFERIDO O MANIFESTADO

ACTIVIDADES INDEPENDIENTES:
INDICADOR 1:

INDICADOR 2:
Caso clinico
DIAGNOSTICO NANDA : Real,
de Riesgo, de Salud y Bienestar ESCALA D E LIKERT
DOMINIO: 12 confort 1.
CLASE: 1 confort fisico 2.
DIAGNOSTICO codigo 00132 3. ACTIVIDADES DEPEN
biologicos M/C expresa dolor,
cambios del apetito, postura para 4.
evitar el dolor. 5.
DEFINICION: PUNTUACIÓN DIANA
MANTENER: AUMENTAR:
ACTIVIDADES INTERDEPENDIENTES:
3 4
experiencia sensitiva y emocional
desagradable ocasionada por una
lesión
REVISADO Y
ELABORADO FECHA DE APROBADO
POR: ELABORACIÓN: POR:
DADOS DE ENFERMERIA FAMILIAR COMUNITARIOregistro
CON TAXONOMIA II NANDA I
de los resultados y comparación con lo espera
as, procedimientos, equipos, materiales e insumos, registros
planificación

NIC INTERVENCION DE ENFERMERIA NOC : RESULTADO

CAMPO :
CLASE:
NTERVENCIÓNES : RESULTADOS:

CTIVIDADES INDEPENDIENTES:
INDICADOR 1:

INDICADOR 2:

ESCALA D E LIKERT
[Link]
2.
ACTIVIDADES DEPENDIENTES: 3.
4.
5.
PUNTUACIÓN DIANA
MANTENER:
ACTIVIDADES INTERDEPENDIENTES:
3
 CON TAXONOMIA II NANDA I
egistro de los resultados y comparación con lo esperado en la
lanificación

NOC : RESULTADO

ESULTADOS:

NDICADOR 1:

NDICADOR 2:

ESCALA D E LIKERT
COCNOC

PUNTUACIÓN DIANA
AUMENTAR:

3
 Tabla 1. Plan de cuidados NANDA, NOC,NIC de la Taxonomia II Inc.
Valoración:

Patrón X: Adaptación-tolerancia al estrés: paciente en silla de ruedas se le observa en posición semifowler, irritable,
ansioso, quejumbroso.
Diagnóstico NANDA:
Dominio
Resultado9:NOC:
Afrontamiento/Tolerancia
1211 Nivel de ansiedadal estrés Clase 2:Respuestas de afrontamiento Codigo: 001
Planificación NOC :
Resultado NOC: 1212 Nivel de estrés

Planificación NIC :
Intervencion NIC: 5270 Apoyo emocional
Actividades de Enfermeria

Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo

Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo
Apoyar el uso de mecanismos de defensa a decuados
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira
o tristeza Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias
Facilitar la identificación por parte del mpaciente del patrón habitual de
afrontamientod e los temores Favorecer la conversacion o el llanto como medio de disminuir la respuesta
emocional Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad
durante los periodos de más ansiedad.
Evaluacióny NOC
Irritabiliadad : del sueño, los resultados lograron una respuesta
trastorno
positiva del paciente de acuerdo a la puntuación Diana de la escala de Likert: de 1: grave a 5: ninguno

Fuente: Elaboración propia basados en la Taxonomia de diagnósticos NANDA 2021-2023 Taxonomia NOC y
Taxonomia NIC Pág: 405
DA, NOC,NIC de la Taxonomia II Inc.
oración:

n silla de ruedas se le observa en posición semifowler, irritable,

stico NANDA:
Clase 2:Respuestas de afrontamiento Codigo: 00146
cación NOC :
Resultado NOC: 1212 Nivel de estrés

ación NIC :

es de Enfermeria

arle apoyo
ensa a decuados
r al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira
s expresiones de sentimientos y creencias
a identificación por parte del mpaciente del patrón habitual de
versacion o el llanto como medio de disminuir la respuesta
con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad

cióny NOC
ad : del sueño, los resultados lograron una respuesta
trastorno
de la escala de Likert: de 1: grave a 5: ninguno

de diagnósticos NANDA 2021-2023 Taxonomia NOC y

 Tabla 1. Plan de cuidados NANDA, NOC,NIC de la Taxonomia II Inc.
Valoración:
Patrón V: sueño – Descanso: por la sintomatología su patrón circadiano esta alterado,
no ha podido dormir desde hace tres días.

Diagnóstico NANDA:
Dominio 4: Actividad - descanso Clase 1: [Link] sueño, reposo,
tranquilidad, relajación o inactividad Codigo: 00198

Patrón de sueño perturbado r/c perturbaciones ambientales como lo

demuestra al expresar insatisfacción con el sueño, ciclo de sueño-vigilia no reparador.
Planificación NOC :

Planificación NIC :
Intervencion NIC: 6482 Manejo ambiental: Confort
Actividades de Enfermeria

Preparar la transición del apciente y de la familia dándoles una cálida bienvenida al

nuevo ambiente.
Proporcionar una habitación individual si la preferencia y la necesidad del apciente (y
de la familia) son el silencio y el descanso, si es posible .
Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del
apciente .
Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo. Crear un ambiente
tranquilo y de apoyo.
Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
Ajustar la temperatura ambiental, que sea más comoda para la persona si fuera posible.
Proporcionar o retirrar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la
temperatura si es el caso.
Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando
la luz directa en los ojos.
Ofrecer recursos educativos relevantes y útiles respecto al manejo de enfermedades y
lesionaes a los apcientes y sus familas, según corresponda.
Evaluación
acuerdo a la puntuación Diana de la escala de NOC
Likert:: de 1: gravemente comprometido
aFuente:
5: no comprometido
Elaboración propia basados en la Taxonomia de diagnósticos NANDA 2021-
2023 pág.279; Taxonomia NOC pág 549 y Taxonomia NIC pág.256
 Tabla 4. Plan de cuidados NANDA, NOC,NIC de la Taxonomia II
Inc.
Patrón II: Nutricional – Metabólico: IMC 39,7 con diagnóstico de obesidad,
Valoración:
no tiene una alimentación saludable, al momento no ha podido comer ni beber
nada por la sintomatología que presenta.

Establecer una relación terapéutica basadaNANDA:

en la confianza y el respeto.
comportamiento alimentarioDiagnóstico
anormales, Alta frecuencia de restaurante o
Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
comida frita como lo demuestra su IMC 39,7
Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se
desean cambiar. Planificación NOC :
Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio
del estado nutricional. Planificación NIC :
Intervencion
Utilizar normas NIC: D Apoyo
nutricionales Nutricional
aceptadas para ayudar5246: Asesoramiento
al paciente
nutricional
a valorar la conveniencia de la ingesta dietética.
Proporcionar información, Actividades de Enfermeria
si es necesario, acerca de la necesidad
de modificación de la dieta por razones de salud: pérdida de peso,
ganancia de peso, restricción del sodio, reducción del colesterol,
restricción de líquidos, etc.
Colocar folletos informativos llamativos de guías alimentarias
en la habitación del paciente (pirámide de alimentos).
Ayudar al paciente a considerar los factores de edad, estado de
crecimiento y desarrollo, experiencias alimentarias pasadas,
lesiones, enfermedades, cultura y economía en la planificación
de las formas de cumplir con las necesidades nutricionales.
Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cua
tro grupos alimentarios básicos, así como la percepción de la
modificación necesaria de la dieta.
Resultado
Comentar el NOC: 1004: Estado
significado nutricional
de la comida para el paciente.
Ayudar al paciente a expresar sentimientos e inquietudes acerca
de la consecución de las metas.
De acuerdo
a los indicadores:
Evaluación NOC :
relación peso talla, ingesta de
alimentos, hidratación, los resultados lograron una respuesta positiva del
paciente de acuerdo a la puntuación Diana de la escala de Likert: de mantener
1: desviación grave del rango normal aumentar 3: desviación moderada del
rango
NANDA normal
2021-2023 pág.226; Taxonomia NOC pág 367 y Taxonomia NIC
pág. 100 y