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Solicitud de Servicio Social Modalidad A

Este documento es una solicitud para realizar el servicio social de manera no presencial. Contiene secciones para los datos personales del estudiante solicitante, los datos de la institución donde se realizará el servicio, así como las fechas de inicio y término propuestas. Al final se incluye una lista de la documentación requerida y una nota indicando que la información será revisada por el departamento correspondiente antes de continuar con el trámite.

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SOLICITUD PARA PRESTADORES DE SERVICIO SOCIAL

MODALIDAD A DISTANCIA
FECHA
DATOS DEL PRESTADOR (alumno/egresado)
Nombre (Paterno, Materno, Nombre) Boleta CURP

Egresado Inscrito Semestre Grupo Carrera

Sexto
Domicilio particular: Ingeniería en Aeronáutica
Calle, Numero Exterior/Interior, Colonia Delegación/Municipio

C. P. Teléfono fijo (10 digitos) Teléfono Celular (10 digitos) Correo electrónico para recibir avisos del trámite

DATOS DEL PRESTATARIO


Nombre del Prestatario (Empresa, Dependencia y/o Institución)

Representante (Nombre completo) Domicilio (Calle, Numero Interior/Exterior)

Colonia Delegación/Municipio C. P.

Nombre del Programa

Responsable Directo (Nombre Completo) Cargo que ocupa

Teléfono con Ext. Correo electrónico Actividades

Realización de Servicio Social


Inicio (dd/mm/aa) Término (dd/mm/aa) Entrada (HH:mm) Salida (HH:mm)

08:00 08:00
Nota: El recibo de la información, queda condicionado a la revisión por parte del Departamento de Extensión y Apoyos Educativos, debiendo pasar para informarse
del avance de su trámite y/o efectuar aclaraciones.

ACEPTACIÓN Sello de recibido DEyAE

Firma del Alumno Responsable del Programa de


Servicio Social

Documentación: Conforme a lo establecido en el Artículo 18 de la Ley Federal de


CURP (Formato actual) Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental , parte
Egresado: Carta de pasante de la información descrita en el presente formato está clasificada como
Alumno Inscrito: Constancia para Servicio Social CONFIDENCIAL . Por ello , de acuerdo con los Artículos 19 , 21 y 22
Alumno Inscrito: Constancia de Vigencia de Derechos IMSS Fracción V de la misma Ley , doy mi CONSENTIMIENTO para que sea
Servicio Social por Articulo 91 utilizada en los trámites inherentes al seguimiento del servicio social; sin
Constancia de servicios con antigüedad mayor a 6 meses, siendo que esta pueda ser destinada para propósitos distintos a los señalados.
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