 Los broncodilatadores conocidos como agonistas beta-2 adrenérgicos

actúan relajando el músculo liso bronquial y son medicamentos muy

importantes en el tratamiento del asma bronquial. Pueden utilizarse
tanto para los síntomas agudos de asma como en el tratamiento a
largo plazo.
 Según la rapidez de acción y la duración de la misma, se clasifican en
beta-2 adrenérgicos de acción corta o de acción prolongada. Es
recomendable que todos los pacientes lleven consigo un
broncodilatador beta-2 adrenérgico de acción corta o formoterol
(beta-2 adrenérgico de acción rápida y prolongada) asociado a
glucocorticoides a dosis bajas, para utilizar siempre que se necesite, lo
que se conoce como medicación de rescate. En caso de reacciones
adversas con los broncodilatadores beta-2 de acción corta pueden
usarse los anticolinérgicos de acción rápida.
 Si la realización de esfuerzo físico produce síntomas de asma, el
tratamiento de elección es su administración de 10 a 20 minutos antes
de la realización de ejercicio.
 La necesidad que un paciente tiene de estos fármacos indica qué grado
de control tiene del asma, orientando en ocasiones hacia la necesidad
de ser valorado por un médico y modificar su tratamiento.
 Ser alérgico a un medicamento no aumenta el riesgo de reacciones con
otros fármacos, salvo con aquellos con los que existe reactividad
cruzada.
 Los broncodilatadores agonistas beta-2 adrenérgicos de acción
prolongada se utilizan en la llamada terapia combinada con corticoides
inhalados. Se pueden usar como terapia de rescate y como
mantenimiento.
 En fases más avanzadas de la enfermedad se puede asociar un
anticolinérgico de acción prolongada como el bromuro de tiotropio.
 Los efectos secundarios más frecuentes de los agonistas beta-2
adrenérgicos son el temblor y las palpitaciones. En el caso de los
anticolinérgicos, el efecto secundario más frecuente es la sequedad de
boca. Todos suelen desaparecer también con el cese del tratamiento.
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
¿Qué son los broncodilatadores?
El estrechamiento de los bronquios, lo que se conoce como
broncoconstricción, es una de las características fundamentales del asma
bronquial. Uno de los factores que produce el estrechamiento de los
bronquios (figura 1) es la contracción del músculo de las paredes
bronquiales. El grupo de medicamentos que consiguen que el músculo
contraído se relaje es el de los broncodilatadores, que por su efecto
constituyen el pilar básico de la terapéutica de esta enfermedad. En el
momento actual, este grupo de fármacos se utiliza tanto para el tratamiento
agudo de los síntomas como para conseguir el control a largo plazo y evitar la
aparición de la sintomatología bronquial.

¿Cuáles
¿Cuáles son los broncodilatadores más importantes?
Hace aproximadamente sesenta años, aparecieron los primeros
broncodilatadores denominados agonistas betaadrenérgicos. Este grupo de
medicamentos es el más importante a la hora de dilatar los bronquios
estrechos. Su nombre se debe a que funcionan a través de un receptor
(receptor beta-adrenérgico) (figura 2). En nuestro organismo existen tres
tipos de receptores beta-adrenérgicos: beta-1, que predomina en el corazón;
beta-2, que se encuentra en múltiples células, y es muy abundante en las
células del músculo liso bronquial, y beta-3, que predomina en el tejido
adiposo. Cuando el medicamento broncodilatador se une al receptor beta-2
se ponen en marcha una serie de mecanismos biomoleculares que, a nivel de
los bronquios, producirán la relajación del músculo liso bronquial y, por
tanto, la broncodilatación y mejoría clínica.
Otro grupo de broncodilatadores son los denominados anticolinérgicos. El
músculo liso bronquial está controlado por fibras nerviosas que dan la orden
de contracción a través de un mensajero químico que es la acetilcolina. Esta
acetilcolina actúa también a otros niveles promoviendo la producción de
moco a nivel bronquial. En pacientes con asma, se suelen encontrar niveles
elevados de acetilcolina liberada por estas terminaciones nerviosas, que
habitualmente se encuentran más activas de lo normal. Esto deriva en un
aumento de la dificultad respiratoria, tos y aumento de secreciones
bronquiales. Además, si este estímulo se mantiene mucho tiempo pueden
producirse cambios en el bronquio, en ocasiones irreversibles. Los
broncodilatadores anticolinérgicos son fármacos inhalados que actúan
impidiendo que la acetilcolina realice su función y, por tanto, mantienen al
bronquio dilatado, lo que a su vez se traduce en una mejoría de síntomas y
una reducción de la producción de secreciones bronquiales.
¿Cuáles son los broncodilatadores agonistas beta-adrenérgicos?
Según la rapidez con la que actúan y la duración de su efecto, se clasifican en
dos grupos: agonistas beta-adrenérgicos de acción corta (SABA, del
inglés Short-Acting Beta Agonists) y agonistas beta-adrenérgicos de acción
prolongada (LABA, del inglés Long-Acting Beta Agonists) (tabla 1).
Los primeros son los que se utilizan desde hace más tiempo (en España se
comercializa el salbutamol y la terbutalina) y se caracterizan por producir
dilatación de los bronquios de 2 a 5 minutos después de administrarse por
vía inhalada. El efecto desaparece en pocas horas. Por el contrario, los
agonistas beta-adrenérgicos de acción prolongada (en España se utilizan para
el asma el formoterol, el salmeterol y el vilanterol) pueden tardar algo más
en hacer efecto, sobre todo en el caso del salmeterol, y la broncodilatación
persiste de 12 horas a 24 h en el caso de vilanterol. Estos fármacos también
tienen un efecto broncoprotector; es decir, si se administran antes de la
exposición a algunos agentes que desencadenan asma bronquial, pueden
proteger y evitar la aparición de síntomas. Debido a este efecto, cabe
utilizarlos para tratar el asma que se produce al realizar ejercicio físico.
¿Cuándo se utiliza un broncodilatador beta-adrenérgico de acción corta?
Por su efecto broncodilatador inmediato, este grupo de medicamentos se
pueden utilizar como medicación de rescate cuando sea preciso. Los
medicamentos de alivio o de “rescate” se utilizan a demanda para tratar de
forma rápida o prevenir la broncoconstricción; entre ellos se encuentran los
agonistas beta-2 adrenérgicos de acción corta inhalados.
La administración de agonistas beta-adrenérgicos de acción corta, de 10 a 15
minutos antes de hacer ejercicio, es el tratamiento de elección de los
pacientes que padecen asma después de realizar un esfuerzo.
Según la gravedad del asma, solo cuando es intermitente puede tratarse
exclusivamente con agonistas beta-2 adrenérgicos de acción corta.
En los demás casos se utilizan los broncodilatadores de acción corta, cuando
además de tomar otros tratamientos de forma diaria (medicación
controladora), hay reagudizaciones o crisis de asma, o cuando se presentan
síntomas aislados.
Las instrucciones para su administración deben darse por escrito, en lo que
se conoce como plan de acción.
¿Puede tratarse el asma solo con broncodilatadores agonistas beta-
adrenérgicos de acción corta?
Es muy habitual que los pacientes basen su tratamiento exclusivamente en
este grupo de fármacos, ya que la mejoría experimentada tras su
administración es, en la mayoría de los casos, muy significativa, por lo que el
paciente piensa que no necesita ningún otro tratamiento. Sin embargo, se
sabe que con la administración diaria de este grupo de broncodilatadores no
se consigue mejorar el control a largo plazo de la enfermedad. Además, la
administración de dosis elevadas de estos fármacos puede producir crisis
graves. Por este motivo, cuando el asma es persistente (síntomas habituales)
debe intentarse el control con fármacos antiinflamatorios que han de
administrarse de forma diaria, y utilizar los agonistas beta-adrenérgicos de
corta acción solo cuando se precisen y en las dosis mínimas eficaces.
Se deben utilizar SABA inhalados (salbutamol o terbutalina), exclusivamente
a demanda, solo en aquellos pacientes con síntomas diurnos ocasionales y
leves (un máximo de 2 veces al mes), y sin síntomas nocturnos. El paciente
debe estar asintomático entre los episodios, mantener una función pulmonar
normal, no haber tenido exacerbaciones en el año previo ni presentar
factores de riesgo para sufrirlas.
¿Tienen otros usos los broncodilatadores de acción corta?
Efectivamente, este grupo de medicamentos puede utilizarse con fines
diagnósticos en lo que se denomina prueba broncodilatadora. Esta consiste
en su administración después de realizar una espirometría (prueba que
estudia la función pulmonar), y en comprobar si hay cambios significativos en
esta, lo que ayuda enormemente a establecer el diagnóstico de asma. Por
otra parte, la necesidad que un paciente tiene de utilizar este tipo de
broncodilatadores funciona como un barómetro que mide el control de la
enfermedad. Cuando el fármaco se precisa más veces de lo habitual,
podemos hallarnos ante una pérdida de control del asma, siendo necesario
introducir cambios en el tratamiento de base. También las dosis necesarias
para tratar una reagudización orientan sobre la importancia de esta, y si, por
ejemplo, el medicamento ha de administrarse con intervalos inferiores a 4
horas, hay que acudir al médico sin dilación para modificar el tratamiento
cuanto antes.
¿Cómo se administran los broncodilatadores de acción corta?
En España se comercializan dos fármacos. El primero es el salbutamol, que
habitualmente está disponible en forma de aerosol para administrar
mediante cartucho presurizado (Salbutamol®, Ventolín®, etc.); o en forma de
polvo seco mediante el sistema Novolizer®. En ambos casos, se administran
100 μg por inhalación. También está disponible para administración en forma
de inyección subcutánea (uso limitado a los hospitales), o nebulizado
mediante un nebulizador, que generalmente se administra en los servicios de
Urgencias. Hay presentaciones intravenosas de salbutamol, que solo se
utilizan en pacientes que requieran ingreso en la Unidad de Cuidados
Intensivos, cuando no hay respuesta a la administración inhalatoria.
El otro agonista beta-adrenérgico de acción corta es la terbutalina
(Terbasmín®); se administra fundamentalmente por vía inhalada en un
inhalador de polvo seco denominado Turbuhaler®, con 500 μg por dosis.
Ambos son muy eficaces y la elección de uno u otro depende, en ocasiones,
de la tolerancia individual y de las preferencias en la forma de
administración.
¿Cuándo se utiliza un broncodilatador agonista beta-adrenérgico de acción
prolongada?
Actualmente, estos medicamentos se utilizan asociados a glucocorticoides
inhalados (GCI), en el mismo dispositivo, lo que se denomina terapia
combinada, como medicación diaria en pacientes con asma moderada y
grave (tabla 2).
Aunque también disponemos de ellos en monoterapia, no se recomienda su
uso de forma aislada como broncodilatador a demanda o rescate.
Tabla 2. Tipos de broncodilatadores anticolinérgicos

Tabla 2. Tipos de broncodilatadores anticolinérgicos

¿Cuáles son los broncodilatadores anticolinérgicos?
Según la rapidez con la que actúan y la duración de su efecto, se clasifican
también en dos grupos: anticolinérgicos de acción corta y anticolinérgicos de
acción prolongada (tabla 2).
Actualmente las presentaciones disponibles para asma de estos fármacos son
para el bromuro de ipratropio tanto en monoterapia en cartucho presurizado
y ampollas para nebulización (Atrovent®, Atroaldo® y fármacos genéricos)
como en terapia combinada con salbutamol en ampollas para nebulización
(Combiprasal®). Las presentaciones disponibles para el bromuro de tiotropio
son solo en monoterapia tanto en polvo seco como en cartucho presurizado
(Spiriva®, Gregal®, Braltus® en polvo seco mediante cápsulas para inhalación,
y Spiriva Respimat® en cartucho presurizado).
¿Cuándo se utiliza un broncodilatador anticolinérgico?
Los anticolinérgicos de acción corta se usan fundamentalmente en crisis
moderadas-graves de asma, asociados al salbutamol, para conseguir un
mayor efecto broncodilatador. Tienen las mismas indicaciones que las
previamente referidas para los agonistas SABA, pero están reservados
fundamentalmente para pacientes que presentan efectos secundarios con
los SABA. Se pueden usar en niños y en adultos.
Los anticolinérgicos de acción prolongada se usan como terapia controladora
en las formas más graves de la enfermedad, donde han demostrado en varios
estudios que disminuyen el número de crisis de asma y mejoran la función
respiratoria, tanto en niños como en adultos, aunque en España solo están
autorizados para su uso en adultos.
¿Qué ventajas tiene la terapia combinada?
La administración conjunta de corticoides inhalados y agonistas beta-
adrenérgicos de acción prolongada permite un mejor control a largo plazo de
la sintomatología bronquial, produce alivio de los síntomas nocturnos y
diurnos, y una mejoría de la función pulmonar. Estos logros se consiguen
administrando dosis más bajas de corticoides inhalados.
Es sabido que, aproximadamente, el 50 % de los pacientes asmáticos que
reciben tratamiento crónico indicado no lo realiza de forma correcta. Muy
posiblemente, la terapia combinada mejore el cumplimiento del tratamiento
con corticoides inhalados, ya que el paciente percibe mejoría tras la
administración de un inhalador combinado, cosa que puede ser menos
evidente con un inhalador que contenga exclusivamente corticoides.
¿Cómo se administra la terapia combinada?
El tratamiento con LABA siempre debe ir acompañado de un GCI. Los LABA
nunca deben utilizarse en monoterapia en el asma, ya que se han asociado
con un mayor riesgo de hospitalizaciones y exacerbaciones con riesgo para la
vida. Las combinaciones GCI+LABA comercializadas en España son:
fluticasona propionato con salmeterol (Airflusal Forspiro®, Anasma®, Anasma
Accuhaler®, Flusamix Easyhaler®, Inaladuo®, Inaladuo Accuhaler®, Inhalok
Forspiro®, Plusvent®, Plusvent Accuhaler, Salmeterol/Fluticasona Kern
Pharma®, Seretide®, Seretide Accuhaler®), budesonida con formoterol
(BiResp Spiromax®, Bufomix Easyhaler®, DuoResp Spiromax®, Gibiter
Easyhaler®, Rilast®, Rilast Forte Turbuhaler®, Rilast Turbuhaler®, Symbicort®,
Symbicort Forte Turbuhaler®, Symbicort Turbuhaler®), beclometasona con
formoterol (Formodual®, Formodual Nexthaler®, Foster®, Foster Nexthaler®),
fluticasona propionato con formoterol (Flutiform®, Flutiform k-haler®, ),
fluticasona furoato con vilanterol (Relvar Ellipta®, Revinty Ellipta®), y
salbutamol+beclometasona (Ventoduo®) que pueden administrarse
mediante diferentes dispositivos para inhalación en forma de polvo seco o
mediante inhalador presurizado.
Estos fármacos se administran de forma diaria varias veces al día o una vez al
día en el caso de las combinaciones con vilanterol. También se puede utilizar
la asociación salbutamol/dipropionato de beclometasona (DPBM) a
demanda.
En la guía terapéutica GEMA 5.0 de manejo del asma, están incluidos en los
escalones 3, 4, 5 y 6 de tratamiento, según se administren dosis bajas,
medias o altas de corticoides inhalados, y según se trate de asma persistente,
moderado o grave. Con respecto a los beta-2 de acción prolongada, se
recomienda no sobrepasar la dosis de 100 μg al día de salmeterol y de 54 μg
al día de formoterol (figura 3).
¿Qué es la terapia de mantenimiento/rescate con terapia combinada?
Existe otra forma de administrar estos fármacos; lo que se conoce
como terapia MART  (del inglés, Maintenance And Reliever Therapy), en la
que un único inhalador se administra en la fase de estabilidad y en la fase de
reagudización del asma. Los estudios se han realizado básicamente con las
asociaciones que llevan formoterol y glucocorticiodes inhalados a dosis bajas
(budesonida con formoterol, o beclometasona dipropionato con formoterol).
En este caso, se aprovecha el rápido comienzo de acción del formoterol, que
permite su uso como fármaco de rescate y mantenimiento.
De acuerdo con esos estudios, con esta forma de tratamiento se consigue el
control y el tratamiento de las reagudizaciones con menos dosis de
corticoides inhalados.
¿Cuáles son los efectos secundarios de los agonistas beta-2?
Como se ha comentado previamente, los receptores beta-2 están localizados
en otros órganos del cuerpo donde los agonistas beta-adrenérgicos también
producen su efecto, que va unido irremediablemente al efecto
broncodilatador. La activación del receptor a nivel muscular provoca temblor,
que es el efecto secundario más frecuente. También pueden notarse
palpitaciones. Habitualmente, estos síntomas no son graves, aunque sí
molestos, y desaparecen con el uso continuado del medicamento. Por otro
lado, el abuso de estos broncodilatadores puede producir una falta de
eficacia por tolerancia a los mismos. La activación de algunas vías
metabólicas causa elevación de la glucosa, que suele ser leve y sin
repercusión clínica. Cuando se administran en dosis elevadas, puede ocurrir
un descenso del potasio y el magnesio en la sangre, y arritmias. Por este
motivo, los pacientes con patología cardíaca han de ser monitorizados más
estrictamente, ya que, aunque hay pocos receptores beta-2 a nivel del
corazón, la estimulación de estos puede ocasionar falta de riego sanguíneo
en el miocardio y arritmias. En estos casos, para el control a largo plazo de la
enfermedad, es posible que sea más acertado utilizar dosis más elevadas de
corticoides inhalados frente a la terapia combinada. Respecto a los beta-2 de
acción prolongada, en diversos estudios se ha observado que su uso en
monoterapia puede asociarse, en algunos casos, a reagudizaciones graves de
asma. Este hecho no suele ocurrir si el paciente recibe además de beta-2 de
acción prolongada, corticoides inhalados. Por eso la recomendación actual de
todas las guías es que se administren en terapia combinada y nunca en
monoterapia.
¿Cuáles son los efectos secundarios de los anticolinérgicos?
Tanto el bromuro de ipratropio como el tiotropio tienen un efecto local y se
traspasa en muy poca cantidad al torrente sanguíneo, por lo que los efectos
secundarios no son habituales. El efecto adverso más frecuente es la
sequedad de boca por los efectos sobre el sistema nervioso que tiene, y
aunque el efecto secundario suele desaparecer espontáneamente sin
interrumpir la medicación, si los síntomas son muy molestos, desaparecerán
rápidamente tras la retirada del fármaco. Otros efectos adversos que se
producen muy rara vez son retención urinaria, molestias al orinar,
alteraciones en la próstata, mareos, somnolencia y estreñimiento. Pueden
aumentar la presión ocular y hay que usarlos con precaución en pacientes
con glaucoma, y mantener una vigilancia estrecha de los mismos si se usan.