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Solicitud de Traslado en Ambulancia

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Andy Garcia
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

SOLICITUD DE TRASLADO SOLICITUD DE TRASLADO

ORDINARIO CAMA 630 TORRE ORDINARIO CAMA 630 TORRE


URGENTE X URGENTE X
FECHA.- No. DE ORDEN FECHA.- No. DE ORDEN
HES 14 C.M.N.A.R.C. UMAE HES 14 C.M.N.A.R.C. UMAE
08.05.2023 08.05.2023
No. DE AFILIACION No. DE AFILIACION
6505 77 0734 1F1977OR 6505 77 0734 1F1977OR

NOMBRE NOMBRE
SAYAGO HERNANDEZ MAXINE ROXANA SAYAGO HERNANDEZ MAXINE ROXANA
U . M. F . 66 U . M. F . 66
SI NO SI NO
REQUIERE OXIGENO X REQUIERE OXIGENO X

POSICION ACOSTADO X SENTADO POSICION ACOSTADO X SENTADO

SERVICIO SOLICITADO.- TRASLADO EN AMBULANCIA SERVICIO SOLICITADO.- TRASLADO EN AMBULANCIA

MEDICO QUE SOLICITA MATRICULA MEDICO QUE SOLICITA MATRICULA


DR JIMENEZ 99316590 DR JIMENEZ 99316590
MEDICO QUE AUTORIZA.- MATRICULA MEDICO QUE AUTORIZA.- MATRICULA

No. DE AMBULANCIA PLACAS OPERADOR No. DE AMBULANCIA PLACAS OPERADOR

DESTINO DESTINO
ALTA A SU HGZ EN AMBULANCIA ALTA A SU HGZ EN AMBULANCIA

OBSERVACIONES OBSERVACIONES

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