Evolución UTI
cama 427
Francisco Carvajal Ramos, 83 años.
Diagnósticos:
1.-ACV isquèmico agudo-subagudo ACM derecha
- Obs ATE
-Obs TVP de Extremidad inferior izquierda
2.-Sindrome geriàtricos
-Fragilidad
-Amaurosis bilateral
-Hipoacusia bilateral
Antecedentes personales:
Antecedentes Mórbidos: HTA-DM2 NIR-Artrosis-Amaurosis bilateral (operación
bilateral, se desconoce subtipo)-Hipoacusia
Fármacos: Metformina 850mg, Enalapril 10mg, AAS 100mg, Atorvastatina 10mg, Tramadol
6gts
Antecedentes Quirùrgicos: RTU
Hàbitos: Tabaco detenido
Alergias: (-)
Paciente ingresa a Servicio de urgencia solo, se solicita familiares quedarse dado
dependencias, sin embargo, no se queda nadie. Se obtiene mayorìa de información
médica por ficha electrónica. Es traído a SU tras despertar dìa lunes con
hemiparesia FBC izquierda asociado a disartria y CEG. Refiere astenia ùltimas 2-3
semanas asociado a dolor en EII con aumento volumen local e impotencia funcional
(refiere a interrogatorio dirigido dado exploraciòn). Ingresa con PA: 162/74 PAM
104 FC 66 Sato2 100% HGT 118 Tª36.3. Es evaluado por neurologìa en SU, se confirma
focalidad y se realiza neuroimagen tipo RMN protocolo stroke, describièndose:
Infarto agudo-subagudo en territorio profundo de ACM derecha con compromiso
lenticular posterior y del cuerpo del caudado derechos.
Además se realiza laboratorio, destacando: Hto: 47 Hb: 16.2 GB: 7.730 Plaq: 211.000
Glic: 114 Col T: 301 BUN: 27 TGC: 414 LDL: 181 Crea: 1.3 TFG: 56 CK T: 42 TSH: 1.21
Láctico: 7.9 DD: 647 Na: 136 K: 4.7 Cl: 106 PCR: 5.0 OC: no inflamatoria.
Ingresa UTI HDN estable, afebril y ventilando espontàneo.
Clínicamente refiere dolor en EII, exploraciòn se confirma hipoacusia severa
bilateral asociado a amaurosis total bilateral, ademàs de asimetrìa de EEII con
aumento volumen y sensación empastamiento gemelar izquierda. Neurològicamente
lenguaje fluido, atingente y cooperador, un tanto intranquilo dado desconoce dònde
està, se explica y comprender. Hemiparesia FBC M4, ROT (+), Flexor plantar
bilateral. ECG reposo con BAV 1ª grado.
Actualmente HDN estable, normotenso ,afebril, saturando 97 % ambiental, Eucardico.
BH-330 , Sonda foley diuresis 705cc, deposiciones (-)
Ex Físico:
PA 128/72 PAM 86 FC 85 FR 15 SAT 97% ambiental Tº 36 HGT 114
Vigil , orientado en tiempo y espacio
Piel y mucosas rosadas, llene capilar <3 seg
Yuugulares planas
Corazón : RR2T sin soplos auscultables, monitor SV frecuente.
Pulmonar: Mp+ sin ruidos agregados
Abdomen : RHA+ , Blando , depresible e indoloro, sin visceromegalias palpables, se
alimentan papilla sin dificultad
EEII Pulsos presente, aumento de volumen extremidad izquierda region gemelar,
movilidad , fuerza y sensibilidad conservadas a nivel EESS en EEII M4 a izquierda.
Laboratorio 06/10
Na+ 135 , K+ 4.1 , Cl 105 , BUN 25
AngioTC Cerebro y cuello 4/10/22 Ateromatosis cervical multifocal sin estenosis
significativa. Infarto subagudo conocido del cuerpo estriado derecho en territorio
profundo de arteria cerebral media.
Eco doppler EEII izq 04/10/22:
Las venas femoral común, femoral superficial, femoral profunda, poplítea, tibiales
posteriores, peroneas y ramas musculares gastrocnemias son compresibles, de pared
fina, sin imágenes endoluminales sugerentes de trombos. Las venas femoral común y
poplítea presentan flujo espontáneo al Doppler color, con curvas espectrales de
adecuada morfología. El cayado de la vena safena interna y de la vena safena
externa es compresible, de pared fina, sin imágenes endoluminales sugerentes de
trombos.
Impresion ecografica: Examen sin signos sugerentes de trombosis venosa profunda.
Planes:
1.- Hemodinamia: Sin requerimientos de DVA ni hemoderivados actualmente.
2.- Neurológico: Mantener medidas de neuroprotección y neurorehabilitación y
seguimiento por neurología.
3.- Cardiología: Pendiente toma de Ecocardiograma, holter esta puesto en proceso.
4.- Nutricional:Mantener régimen líquidos espesos e ir titulando por
fonoaudiologia.
Dra.
Interno Juan Pablo Leupin