TEMA 5

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON

TRASTORNOS NEUROLÓGICOS

1. PATOLOGÍAS NEUROLÓGICAS MÁS FRECUENTES EN UCI Y SUS

CUIDADOS ESPECÍFICOS DE ENFERMERÍA

1.1. Enfermedad cerebrovascular. Código ictus

Llamamos enfermedades cerebro-vasculares (ECV) a todas las alteraciones encefálicas

secundarias a un trastorno vascular. La manifestación aguda de éstas se conoce con el
término Ictus. El Ictus es, pues, el trastorno brusco de la perfusión cerebral que altera
de forma transitoria o permanente la función de la región del encéfalo que se ve
alterada.

Los ECV se clasifican según criterio clínicos, topográficos, patogénicos, diagnósticos y

pronósticos. Según su mecanismo de producción , los dividimos en dos grandes
grupos:

1. La isquemia cerebral, que supone el 80-85% de los casos. A su vez se dividen

según su origen en trombótico y embólico
2. La hemorragia intracraneal, que es el 15-20% restante

Isquemia cerebral: puede ser focal o global. Esta última tiene su origen en un descenso
del flujo sanguíneo de todo el encéfalo, como en el caso de la parada
cardiorrespiratoria. En la isquemia focal se distinguen dos tipos según la duración del
proceso: el ataque isquémico transitorio (AIT) y el infarto cerebral. Según el vaso
afectado, la localización del infarto y los signos y síntomas serán distintos.

Hemorragias o hematomas cerebrales: son extravasaciones de sangre hacia el

parénquima cerebral. La causa más frecuente es la hipertensión arterial. La hemorragia
subaracnoidea (HSA) primaria es la extravasación de sangre al espacio subaracnoideo y
su causa más frecuente es la rotura de un aneurisma. La sintomatología más clásica es
una cefalea brusca e intensa con signos meníngeos y alteración del nivel de
consciencia.

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La correcta atención del Ictus pasa por un manejo del mismo multidisciplinar así como
por la colaboración y coordinación entre los distintos niveles asistenciales. La “cadena
asistencial del Ictus” incluye los siguientes eslabones:

1. Paciente: que ha de reconocer la gravedad de lo que le ocurre y buscar

asistencia sanitaria
2. Atención Primaria: que puede ser o no el primer nivel de contacto con el
sistema sanitario
3. Servicios de emergencias sanitarias: que han de activar el Código Ictus y
contactar con el neurólogo o experto en la materia
4. Servicios de urgencias hospitalarias: deben incluir un equipo de Ictus, solicitar
TAC craneal urgente e iniciar las medidas generales del tratamiento
5. Unidades de Ictus: en las que se proporciona tratamiento general y específico,
fibrinólisis, y se realizan otras actividades como diagnóstico etiológico, Doppler
transcraneal, prevención secundaria, educación sanitaria...
6. Rehabilitación
7. Consulta externa/ambulatoria: realizan un seguimiento del Ictus, supervisan el
cumplimiento de la prevención secundaria (también de enfermedades
vasculares) y tratan de detectar precozmente depresión y demencia post-ictus
8. Atención Primaria: proporciona continuidad del tratamiento y apoyo y atención
domiciliaria si precisa.

CÓDIGO ICTUS

Se trata de un protocolo multidisciplinar que permite la rápida identificación de los

síntomas y signos del Ictus, la notificación y el traslado inmediato de los pacientes con
Ictus al hospital más idóneo (“centro útil”), el establecimiento de mecanismos que
faciliten la coordinación entre los servicios y que posibiliten un mejor pronóstico.

El objetivo principal del código Ictus es conseguir un acceso rápido de la persona que
sufre un Ictus al medio hospitalario para realizar el tratamiento correspondiente, si es
posible, antes de las 4 horas y 30 minutos del comienzo de los síntomas y, en todo
caso, realizar las medidas diagnósticas y terapéuticas pertinentes lo antes posible por
un equipo especializado.

Criterios de inclusión en el código ICTUS

1. Edad >18 años.

2. Diagnóstico clínico de sospecha de Ictus isquémico mediante la escala de Cincinnatti.

2
3. El momento del comienzo de los síntomas ha sido confirmado suficientemente por
la unidad de emergencias sanitarias desplazada y es inferior a 4 horas y 30 minutos
(270 minutos). Se considerará momento de inicio de los síntomas, la última vez que se
vio al paciente normal. No se deberían incluir pacientes en los que vemos los síntomas
y signos al despertarse, siendo la última vez que se vio en condiciones normales antes
de acostarse.

4. El traslado hasta el hospital adecuado para el tratamiento del Ictus puede efectuarse
en menos de tres horas y media desde el inicio de los síntomas.

5. Autosuficiente para las actividades básicas de la vida diaria (AVD). Se valora como
autosuficiente si para el periodo inmediatamente anterior al inicio de los síntomas
contesta “SÍ” a las tres preguntas siguientes: ¿caminaba solo/a?, ¿se vestía solo/a? y
¿se aseaba solo/a?

Algoritmo general de atención al ictus

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Tratamiento del ICTUS

Tratamiento general: incluye medidas encaminadas a prevenir las complicaciones

precoces y a preservar la integridad de las células en la periferia del núcleo del infarto
(o zona de penumbra). Son:

 Asegurar permeabilidad de la vía aérea con una correcta oxigenación y

evitando la broncoaspiración.
 Monitorizar durante al menos las primeras 24 horas, ampliándose a 48-72
según criterio clínico (en la UCI se mantendrá la monitorización durante todo el
tiempo que el paciente esté ingresado).
 Manejar la presión arterial y la glucemia (mantener valores inferiores a 140
mg/dl.
 Tratar el edema cerebral y la hipertensión intracraneal (HIC).
 Controlar infecciones e hipertermia.
 Conseguir un adecuado balance nutricional e hidroelectrolítico.
 Prevenir y tratar la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar.
 Tratar posibles crisis comiciales.

Tratamiento específico: incluye la fibrinólisis (ya vista en la unidad temática 3 de este

curso), el tratamiento intervencionista y el tratamiento antitrombótico.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

En la UCI, los objetivos y actividades enfermeras están encaminadas a prevenir

cualquier aumento de la presión intracraneal (PIC), mantener una adecuada circulación
sanguínea cerebral, controlar la infección si la hubiera y controlar las posibles
consecuencias negativas del tratamiento específico (hemorragias, trombosis…). La gran
bisagra en el cuidado estos pacientes es el estado de conciencia; si estamos en
presencia de un paciente inconsciente deberemos intervenir con todos los cuidados
referidos al paciente en estado de coma y conectado a ventilación mecánica (tratado
en la unidad temática 4)

Para ello debemos poner especial interés en la valoración neurológica que requiere de
la permanente observación y de la monitorización continua de los signos vitales y
neurológicos para el reconocimiento temprano del deterioro hemodinámico y
neurológico.

 Valorar la vía aérea, respiración y circulación. La prioridad más importante en

estos pacientes es asegurar una adecuada ventilación con la consecuente
llegada de oxígeno a todos los órganos. Debemos tener en cuenta que los

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 pacientes con deterioros neurológicos, tienen gran riesgo de desarrollar
obstrucción de la vía aérea. La relajación de la lengua y de otros tejidos
blandos hipofaríngeos en pacientes sobre todo en decúbito dorsal, pueden
provocar obturación parcial o total de la misma.
 Realizar una valoración neurológica como se explica en el punto 2.1. de esta
unidad temática. Reconocer el estado de conciencia, aplicar la Escala de Coma
de Glasgow, valorar la movilidad de los cuatro miembros… Utilizar escalas
apropiadas para este tipo de patología como la Escala NIHSS (National Institute
of Health Stroke Scale) o la Escala Neurológica Canadiense.
 Monitorizar de manera estricta FC y ECG, PA (preferiblemente no invasiva para
evitar la punción arterial ante la posibilidad de tratamiento fibrinolítico) para
detectar estados de hipertensión o hipotensión que agraven el cuadro, FR y
patrón respiratorio, SatO2 y temperatura (al evaluar la temperatura tener
precauciones de NO controlarla en la axila del lado afectado).
 Asegurar la colocación de vía venosa periférica, preferiblemente en el miembro
superior no afectado
 Evaluar la capacidad de deglución con agua gelidificada o mediante el test de
deglución. Si existe disfagia moderada o grave, lo dejaremos en dieta absoluta
(si es diabético, avisar al médico).
 Colocar en reposo absoluto con elevación de la cabecera 20 o 30º salvo
contraindicación.
 Administrar tratamiento prescrito y preparar al paciente para pruebas
diagnósticas
 Realizar y registrar el balance hídrico. Es de suma importancia todo lo
relacionado al cuidado de la vía venosa periférica, de la vía enteral si la
hubiera, el control de ingresos en cantidad y calidad, teniendo en cuenta
también las perdidas insensibles.
 Es responsabilidad de la enfermera controlar la diuresis, según la evolución, en
lo posible sin la necesidad de catéter. Valorar la incontinencia y su origen. Si
hay necesidad de catéter vesical, aportar los cuidados del mantenimiento de
esa técnica.
 Aplicar medidas de confort relacionadas con su inmovilidad. Es muy importante
establecer y reconocer la movilidad espontánea para delinear un plan de
atención.
 Disponer medidas de seguridad como son las barandas, o medidas de sujeción
en caso de necesidad, a los efectos de no agregar riesgos externos.

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  Mantener un plan de cambio postural, verificar la aceptación y tolerancia el
paciente a cada decúbito seleccionado. Debemos recordar que hay que limitar
el decúbito sobre el lado afectado.
 Garantizar la alineación del cuerpo, la postura anatómica, usar dispositivos si
fuera necesario para prevenir alteraciones como el pie equino o las manos en
garra.
 Conocer los patrones de descanso y sueño del paciente y el decúbito de
elección para tal fin, a los efectos de que siempre que sea posible colocarlo en
dicho decúbito en los horarios del descanso, respetando su individualidad y
propiciando ese momento.
 Observar la piel en cada cambio de posición en busca de signos tempranos de
aparición de lesiones, ulceras. Mantener la piel limpia, seca e hidratada.
Propiciar medidas de prevención local en prominencias óseas.
 Mantener la higiene corporal con el baño diario, las higienes parciales según la
necesidad del paciente, la higiene bucal y la higiene ocular.
 Propiciar un ambiente tranquilo: es de suma importancia este aspecto, de
manera que no se estimule inapropiadamente al paciente, por lo que se
visualizan como importantes algunos cuidados tales como disminuir los
estímulos sensoriales (alarmas, luces…) en horario de descanso, mantener al
paciente orientado sobre los horarios, flexibilizar el horario de visitas en la
medida que sea posible
 Acompañar la situación de crisis del paciente y la familia y reconocer cuándo
brindar la ayuda convenientemente.

1.2. Paciente en coma

El “coma” y otros estados de alteración de conciencia representan situaciones médicas

que pueden implicar un severo daño estructural o metabólico sobre el sistema
nervioso central. Muchos de los procesos que lo generan ponen en peligro la vida, y, su
reversibilidad depende de la celeridad con la que se establece un rápido diagnóstico y
tratamiento. Estas alteraciones del nivel de conciencia y de vigilia son de múltiple
etiología, por lo que la atención a estos enfermos se dirige principalmente al
establecimiento de las causas y sus complicaciones, así como la instauración de una
pauta diagnóstica y terapéutica organizada y práctica.

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VALORACIÓN DEL GRADO DE CONCIENCIA

Su valoración se puede realizar en forma cualitativa con descripciones de estados

como somnolencia, obnubilación, estupor y coma, o en forma cuantitativa usando una
escala como la de Glasgow que tiene la ventaja de ser menos subjetiva, y permitir más
uniformidad en la comunicación entre profesionales de la salud.

Valoración cualitativa:

Describe diferentes grados de alteración en el contenido de la conciencia y alerta del

paciente:

 Somnolencia: tendencia al sueño con respuesta lenta pero adecuada a órdenes

verbales, simples y complejas.
 Obnubilación: respuestas a órdenes verbales simples y a estímulos dolorosos,
pero sin respuesta a órdenes verbales complejas
 Estupor: es un estado de pérdida del alerta con falta de respuesta a todo tipo
de órdenes verbales, pero presenta una reacción adecuada a los estímulos
dolorosos. El sujeto sólo se “despierta” transitoriamente mientras se lo
estimula de forma vigorosa y repetida.

Valoración cuantitativa:

Logra una apreciación semiológica más precisa, y, facilita la comunicación médica

entre los distintos equipos intervinientes. Una de las escalas más utilizadas es la de
Glasgow, donde el peor puntaje es 3 y el valor máximo es de 15. Se considera que un
paciente se halla en coma con un valor menor o igual a 8.

CONCEPTO DE COMA Y SU ETIOLOGÍA

Es la falta de respuesta a estímulos, sin fenómeno de despertar, que a diferencia del

síncope tiene mayor duración. El paciente no abre los ojos, no habla y no se mueve
espontáneamente. No cumple órdenes y cuando se le provoca dolor, no abre los ojos.
Si hay actividad motora es de naturaleza refleja. Se encuentran abolidos los ciclos de
sueño y despertar. El coma se asocia a injuria cortical bilateral o del sistema activador
reticular ascendente (SARA).

Entre las etiologías más comunes encontramos:

 Procesos tóxicos: sobredosis de drogas, fármacos, intoxicación por gases e

intoxicación por otros agentes.

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  Procesos traumáticos: aceleración-desaceleración, hemorragias de origen
traumático, lesiones por impacto.
 Procesos no tóxicos ni traumáticos: isquemia, hipoxia, alteraciones
metabólicas, HIC, infecciones del SNC, hemorragias intracerebrales y lesiones
ocupantes de espacio.

VALORACIÓN DEL PACIENTE EN COMA

Los pasos a seguir en la valoración inicial del paciente en coma incluyen:

1. Entrevista. Frecuentemente no se dispone de información. En ocasiones, los

familiares, amigos, personal de la ambulancia y médicos que hayan tratado
previamente al paciente pueden aportar datos.

Debemos considerar: Antecedentes de traumatismos, enfermedades previas, consumo

de medicamentos, drogas, alcohol, trastornos psiquiátricos.

La regla mnemotécnica “AMPLIA” podría

A: alergias
servir de referencia al momento del M: medicamentos habituales
interrogatorio: Alergias, Medicamentos
tomados habitualmente, Patología previa, P: patología previa
Libaciones y últimos alimentos ingeridos,
Ambiente y eventos relacionados con la L: libaciones y últimos alimentos
situación patológica. A: ambiente y eventos relacionados
Este interrogatorio no debe retrasar las
medidas necesarias para estabilizar al paciente.

2. Examen físico. Valoraremos nivel de conciencia y score de Glasgow, patrón

respiratorio, pupilas y reflejo fotomotor, movimientos óculo-cefálicos y óculo-
vestibulares y respuesta motora. Los movimientos de flexión y rotación de la cabeza no
deben realizarse en el paciente traumatizado sin descartar lesión de columna cervical

También se habrá de inspeccionar:

 La piel, en busca de signos de traumatismos, infección o de embolias sépticas,

estigmas de hepatopatía crónica, marcas de venopunturas (adictos).
 La cabeza: lesiones traumáticas, otorragia o epistaxis (fractura de base de
cráneo), aliento (alcohólico, “aliento hepático”, cetoacidosis), rigidez de nuca

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 (no manipular cuello ante sospecha de fractura cervical), pupilas (ver examen
neurológico), coloración de mucosas.
 Tórax, abdomen, pelvis y extremidades: examinados de manera habitual. En
casos de traumatismos, se seguirá sistemática propuesta por el ATLS.

3. Campo visual y fondo de ojo

4. Pruebas de laboratorio: como habituales (hemograma, estado ácido-base, uremia,

creatininemia, hepatograma, glucemia, calcemia, fosforemia, análisis de orina, ECG, Rx
de tórax), determinación de tóxicos, marcadores bioquímicos…

5. Estudios especiales: Rx de cráneo, Rx de perfil de columna, TAC cerebral, RMN de

cerebro y tronco, EEG, angiogafría, punción lumbar… según sospechas clínicas.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

 Preparar el box intentado obtener la mayor cantidad de información antes del

ingreso para adaptarlo a las necesidades reales del paciente (por ejemplo
incluir material de soporte a la vía aérea y respirador artificial en caso de
paciente intubado).
 Valorar las funciones vitales, manteniendo aseguradas las tres prioridades de
todo paciente: A (vía aérea), B (respiración), C (circulación). Para ello puede ser
preciso aspirar secreciones, colocar cánula orofaríngea y/o ventilación
mecánica a nivel respiratorio. También se tomarán medidas de expansión,
transfusión o uso de medicación a nivel hemodinámico.
 Valorar las funciones neurológicas: la elaboración de una hoja o gráfica de
seguimiento neurológico es de gran utilidad. Es necesario llevar a cabo y
registrar de forma periódica controles pupilares (tamaño, simetría y
reactividad), movimientos oculares y escala de valoración de Glasgow (la más
habitual en la bibliografía).
 Vigilar alteraciones en la presión intracraneal (PIC) y la aparición de
convulsiones y/o de signos de respuesta ante estímulos.
 Prevenir y tratar alteraciones en la PIC. Una de las causas de coma son los
traumatismos craneoencefálicos (TCE). Los TCE pueden cursar con aumento de
la PIC que puede suponer un riesgo vital para el paciente. Por ello, es
importante llevar a cabo medidas para estabilizar la presión intracraneal y
evitar que llegue a valores altos. Estas se tratan en el punto siguiente.
 Prevenir y tratar estados comiciales.

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  Prevenir y tratar aquellos cambios en las funciones vitales que comprometan la
vida o integridad cerebral del paciente tales como hipoxemia, hipotensiones,
hipercapnia, hipertensión arterial (HTA), etc.
 Evitar o controlar las maniobras que comprometan el flujo sanguíneo al cerebro
(colocación del paciente, movilizaciones, sujeciones, etc.) o que comprometan
su oxigenación (aspiraciones, movilizaciones, permeabilidad de la vía aérea,
etc.)
 Mantener una temperatura adecuada. La hipertermia produce un aumento en
las necesidades metabólicas del cerebro, y este fenómeno puede ser muy
perjudicial para un cerebro dañado previamente. Se emplearán medidas físicas
y fármacos para bajar la temperatura. Asimismo, a veces, se observa
hipotermia que requiere calentamiento pasivo.
 Llevar a cabo un control metabólico de la glucemia, los iones y el equilibrio
ácido-básico.
 Cuidar la posición: si no está intubado y hay riesgo de aspiración se la colocará
en decúbito lateral o semiprono para prevenir dicha aspiración.

En general, estos pacientes permanecerán conectados a ventilación mecánica mientras

dure su estado de inconsciencia, por lo que habremos de administrar los cuidados ya
mencionados en la unidad temática 4.

 Higiene postural: alineación cabeza-tórax, elevación del tronco, decúbitos

laterales para evitar aspiraciones, cambios posturales, protección de puntos de
apoyo, movilización pasiva, etc. Destacamos la prevención de la flebitis y las
escaras mediante cambios posturales y el uso de dispositivos adecuados
(colchón antiescaras, protecciones…), la prevención de la aparición de una
trombosis venosa profunda en las piernas, movilizando con frecuencia dichas
piernas, o administrando heparina profiláctica según pauta médica y la
prevención de las malas posiciones (pies equinos y manos en garra) y las
atrofias musculares realizando fisioterapia adecuada. Además, las
movilizaciones del
paciente en coma han de
ser cuidadosas para
evitar luxaciones.
 Higiene corporal: baños y
lavados parciales al
menos cada 24 horas y
siempre que haga falta.

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  Cuidados de sondas, tubos, catéteres y todo aquello que suponga un riesgo por
infección u obstrucción.
 Control hídrico e intestinal: se debe conocer el balance de entradas y salidas así
como mantener un patrón de eliminación adecuado. También es recomendable
controlar la tolerancia gástrica. Valoraremos asimismo el patrón de
eliminación, prestando especial atención a la posible existencia de íleo
paralítico o fecalomas.
 Cuidados de boca y ojos (lavados y protección).
 Apoyo familiar, en la mayoría de los casos serán los que aporten la información
necesaria para elaborar un diagnóstico y demandarán de los profesionales
sanitarios respuestas claras.

1.3. Hipertensión intracraneal

El cráneo en un adulto se comporta como una caja cerrada, de paredes no distensibles,

que contiene tres elementos: tejido cerebral, que ocupa el 80% del volumen
intracraneal, volumen sanguíneo que representa el 10% y el líquido cefalorraquídeo
(LCR) que equivale al 10% restante.

El volumen de estos tres elementos ejerce una presión sobre las paredes de la cavidad,
es lo que se denomina presión intracraneal. Cualquier aumento del volumen de estos
tres elementos puede dar lugar a un aumento de presión intracraneal y como
consecuencia alteraciones en la función cerebral.

De los tres elementos del cráneo, el volumen intracraneal no tiene la capacidad de

reducir su volumen mientras que la sangre y el líquido cefalorraquídeo pueden pasar
de forma rápida del compartimiento intracraneal al extracraneal, logrando así
disminuir su volumen.

La relación entre los cambios de volumen y la PIC se denomina adaptabilidad cerebral

(compliance). Cuando el cambio del volumen intracraneal se hace lentamente, por
ejemplo un tumor, el cerebro presenta una gran capacidad de adaptación. Pero
cuando este aumento es agudo, como ocurre con la presencia de un hematoma o
después de un traumatismo craneoencefálico (TCE), los mecanismos de adaptabilidad
cerebral se agotan rápidamente.

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Entre las causas más comunes encontramos los ya mencionados TCE, tumores,
hidrocefalia, encefalopatía hipertensiva, isquemia cerebral, edema cerebral,
infecciones…

Entre la sintomatología, destacan el deterioro del nivel de conciencia y la HTA con o sin
bradicardia como signos más comunes y también cefaleas, vómitos “en escopeta”,
papiledema y parálisis del sexto par craneal uni o bilateral.

Con nuestra asistencia intentaremos:

 Reducir el edema cerebral.

 Evitar la hipoxia cerebral, manteniendo las vías respiratorias limpias.
 Suprimir actividades que aumentan la presión intracraneal.
 Controlar el aporte y eliminación de líquidos.
 Confortar al paciente y a la familia dando las oportunas explicaciones.
 Obtener la cooperación del paciente con el tratamiento tanto como sea
posible.

MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL

Aunque en la unidad temática 2 ya se habló de esta materia, en este tema la

ampliaremos y recordaremos.

El registro de la PIC es una fuente valiosa de información en los cambios en la función

cerebral y guía para la terapéutica. La presión normal fluctúa entre los valores de 5 a
15 mmHg sobre la presión atmosférica.

El método más utilizado de la monitorización de la PIC es la conexión de un traductor a

un monitor previa colocación de un catéter intraventricular. El catéter se coloca en el
hemisferio lesionado y sirve, además de para la lectura de la PIC, para drenar líquido
cefalorraquídeo, si se coloca dentro del ventrículo.

La monitorización de la PIC es una técnica cruenta y, por lo tanto, no exenta de

complicaciones. La colocación del catéter se realiza en quirófano en condiciones de
asepsia rigurosa, por el médico neurocirujano. Se trata de un catéter largo y
tunelizado, normalmente impregnado en antibiótico, que se une en su exterior con un
sistema de recolección de líquido. Este es un sistema cerrado con gotero y receptáculo
no colapsable con válvula antirreflujo y filtro antibacteriano.

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Además, cuenta con:

 Llave de tres pasos para conexión al traductor para la monitorización de la PIC.

 Tapón para la extracción de LCR.
 Clips en la línea para cierre del drenaje.
 Bolsa colectora de material no colapsable, graduado y con llave de tres pasos.
Una vez colocado el catéter se conecta a un traductor y éste a un monitor que
reflejará, entre otros parámetros vitales, las curvas y valores de la PIC del paciente.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

 Valorar de manera continua la función neurológica del paciente mediante la

Escala de Coma de Glasgow, el nivel de conciencia y el estado de las pupilas.
 Vigilar las constantes vitales, que se pueden ver alteradas de la siguiente
manera:
 La modificación del pulso y de la presión arterial son características en la
hipertensión intracraneal aguda. La mayoría de pacientes presentan
hipertensión arterial moderada con disminución paulatina del pulso
hasta llegar a bradicardia severa.
 La hipertensión craneal produce distintas disritmias a nivel respiratorio,
dependiendo de la zona cerebral afectada. Éstas se explican en el punto
2.1. de esta misma unidad temática.
 El fallo de los centros termorreguladores por compresión, es un signo
tardío de hipertensión craneal, dando lugar a un aumento de la
temperatura de forma incontrolada, lo que produciría un aumento del
metabolismo cerebral y un empeoramiento del estado clínico.
 La presión de perfusión cerebral (PPC) debe mantenerse como mínimo a
70 mmHg para evitar zonas cerebrales isquémicas.

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 Vigilar la aparición de vómitos en escopetazo o de hipo, el cual aparece con la
herniación del tronco cerebral y la consecuente compresión del nervio vago. La
aparición de hipo en estos pacientes ha de comunicarse de inmediato.
 Controlar la posición del paciente:
 El cuerpo debe estar bien alineado en su eje cráneo-caudal. Otras
posturas son productoras de tensiones, contracturas y dolor
produciendo aumento de la PIC.
 Una cabeza girada o ladeada producirá aumento de la PIC al dificultar el
retorno venoso cerebral por las venas yugulares.
 La cabecera de la cama debes estar levantada a 30 grados
aproximadamente para favorecer el drenaje venoso y reducir el edema
cerebral. Con esta elevación se consigue disminuir la PIC sin alterar la
PPC. Más de 30 grados dificulta el riego arterial cerebral.
 Evitaremos también que la cadera del paciente está excesivamente
flexionada, lo que provocaría un aumento de la presión intraabdominal.
 Controlar las movilizaciones e inmovilizaciones del paciente. El movimiento
brusco también puede elevar la PIC.
 Debemos mantener la inmovilización del paciente pero nunca con
sujeciones porque la lucha contra ellas provocaría también el aumento
de la PIC.
 Para mover al paciente mantendremos el eje cráneo-caudal y la cabeza
alineada.
 Si se administra oxígeno, utilizar dispositivos flexibles que no compriman o
aprieten lo mínimo y que no provoquen ansiedad al paciente.
 Control de la hipercapnia, es decir, una presión de carbónico en sangre arterial
superior a 45 mmHg. La presencia en exceso de CO2 provoca una dilatación de
los vasos a nivel cerebral, y por consiguiente un aumento de la PIC
 Evitar aspiraciones traqueales innecesarias. La aspiración de secreciones en el
paciente intubado aumenta la PIC.
 No se debe aspirar secreciones de forma sistemática, por turno o a una
hora determinada. Sólo aspiraremos secreciones ante la presencia de
éstas en el tubo endotraqueal, aumento de la presión pico en el monitor
del ventilador mecánico, etc.
 La aspiración de secreciones se realizará con una técnica correcta;
preoxigenación del paciente (aspiraremos con una buena saturación de
oxígeno, superior al 96%), la sonda se introducirá sin aspirar y se sacará
aspirando de forma intermitente, empleando el menor tiempo posible.
 Evitar estimular al paciente innecesariamente (reducir estímulos nóxicos).

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  Explicar en todo momento al paciente los procedimientos a realizar,
tratándole con suavidad.
 Mantener el entorno lo más silencioso y tranquilo posible. Limitar las
conversaciones y el tono de estas. Cuando haya necesidad de hablar del
paciente lo haremos fuera de la habitación. Recuerde que el paciente
puede estar inmóvil e inconsciente pero el oído es el último sentido que
se pierde.
 Evitar en la medida de lo posible los procedimientos dolorosos. Dejar un
tiempo prudente, unos 15 minutos, entre cada uno de los
procedimientos a realizar sobre el paciente, que pudieran hacer
aumentar la PIC, evitando un “efecto acumulativo”.
 Controlar que las tubuladuras, equipos, cables, etc. no produzcan
tensión en el paciente. Los contactos realícelos de manera suave y
pausada. El dolor, el disconfort y lo inesperado puede provocar
angustias y aumento de la PIC.
 Evitar que el paciente realice la maniobra de Valsalva, es decir, exhalar aire
contra la glotis cerrada. Esta se produce cuando un paciente defeca, tose o
realiza determinados movimientos. En el caso de un paciente consciente con
PIC alta, administraremos laxantes para facilitar la evacuación intestinal (con
autorización médica).
 Valorar el dolor del paciente, ya que puede aumentar significativamente la PIC.
Administrar la pauta prescrita y comprobar su efectividad.

1.4. Convulsiones y estatus convulsivo

La convulsión es un fenómeno caracterizado por un cambio súbito en el

comportamiento como consecuencia de una disfunción en la actividad cerebral
(descarga neuronal anormal). Se trata de una emergencia que necesita ser tratada de
una forma rápida. Clínicamente se manifiesta por la contracción violenta e involuntaria
de la musculatura que provoca movimientos irregulares localizados en uno o varios
grupos musculares e incluso generalizados por todo el cuerpo. Además, al producirse
un enorme aumento de la actividad cerebral, se presentan serios problemas que
pueden comprometer la vida del paciente:
 Aumento del flujo sanguíneo cerebral y del consumo-demanda de oxígeno, que
puede provocar hipoxia cerebral.

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  Aumento del volumen global de sangre en el cerebro, provocando un riesgo de
enclavamiento del paciente y un brusco aumento de la PIC. Este es el efecto
más dañino de la convulsión.
 Hipertensión arterial (HTA) producida por un aumento de las catecolaminas.
 Disminución del nivel de consciencia, pudiendo provocar la pérdida de los
reflejos protectores de la vía aérea (facilitando así la broncoaspiración).
 Traumatismos externos por golpes involuntarios.

Entre los detonantes que precipitan la convulsión encontramos fiebre, falta de sueño,
antihistamínicos, hiperhidratación, trastornos electrolíticos, hipersedación, abstinencia
alcohólica, estreñimiento, alcalosis, hipocalcemia e hipomagnesemia.

TIPOS DE CONVULSIONES

La mayoría de los profesionales de la salud clasifican las convulsiones según el tipo de

crisis, en parcial y generalizada.

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ESTATUS CONVULSIVO

Se define como la sucesión de descargas eléctricas paroxísticas de un grupo

determinado de neuronas durante un periodo considerablemente largo de tiempo, sin
retorno a la normalidad entre una y otras. Esta actividad convulsiva prolongada puede
producir daño y muerte neuronal o incluso la muerte del paciente, por lo que es
necesaria una intervención inmediata para su control.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

El objetivo de la enfermera en el cuidado del paciente con convulsiones en la unidad

de cuidados intensivos se basa en tres actividades:

1. Mantener la vía aérea permeable

2. Limitar las crisis
3. Evitar posibles lesiones traumáticas.

Además se debe instruir al paciente para que pueda identificar los llamados signos de
aura o pródromos ya que son premonitorios de una posible aparición de un episodio
convulsivo. Ejemplos de aura son la sensación de malestar gástrico, mal sabor de boca,
olores extraños, hormigueos o alteraciones visuales, etc.

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El material necesario para actuar en la crisis convulsiva y que siempre debe estar
disponible, especialmente en aquellos pacientes con predisposición a padecerlas, es el
siguiente: cánula orofaríngea, linterna, set de punción de vía venosa periférica (VVP),
sistema de aspiración con sonda rígida, material de oxigenoterapia, monitorización,
fonendoscopio, medicación para controlar la crisis y material de intubación
orotraqueal (IOT) y de soporte ventilatorio avanzado.

En nuestra actuación, podemos distinguir 3 fases:

ANTES DE LA CONVULSIÓN

 Proteger al paciente frente a todos los objetos potencialmente lesivos.

Mientras el paciente se encuentre en la cama, mantener las barandillas
elevadas y almohadillar, si es posible, toda la zona rígida de la misma.
Asegurarse de que la cama tiene el freno puesto. Procurar no utilizar
termómetros de cristal.
 Disponer de un equipo de aspiración en funcionamiento cercano al paciente y
mantener una cánula orofaríngea del tamaño adecuado en su envoltorio en la
cabecera del paciente.
 Asegurar al menos una vía venosa (periférica o central) permeable.
 Advertir al paciente de que debe avisar ante la aparición de un aura o
pródromo.
 Instruir al paciente de que, ante la aparición de signos premonitorios, tiene que
retirarse la prótesis dental (si la tuviera) y otros objetos de la boca, debe
quitarse las gafas, tumbarse en la cama y avisar a la persona más cercana a
su box. Además, hay que asegurarse de que el paciente pueda acceder sin
problemas al timbre de la alarma.

DURANTE LA CONVULSIÓN

 Evitar y contener la caída. Colocar la cama totalmente plana. Si la crisis ocurre

con el paciente fuera de la cama, ayudarlo a colocarse en el suelo.
 Retirar inmediatamente, si es posible, gafas y prótesis dentarias si las hubiera.
 Asegurar la permeabilidad de la vía aérea con la inserción de una cánula de
orofaríngea, sin abrir la boca por la fuerza pues se podría lesionar la mucosa
bucal o provocar la rotura de piezas dentarias. Nunca usar objetos astillables
(depresores linguales, bolígrafos, etc.) ni meter los dedos en la boca del
paciente. Si se observa la presencia de secreciones o vómitos, aspirar si se
puede la cavidad bucal con una sonda rígida tipo Yankauer.

18
  Administrar oxigenoterapia según necesidad, ya que durante la convulsión la
demanda de O2 cerebral aumenta en un 60%.
 No se debe intentar sujetar al paciente durante la crisis, pero sí controlar y
guiar sus movimientos para evitar posibles lesiones. Tratar de mantener la
cabeza en posición funcional, protegiéndola y evitando que se golpee (poner
algo mullido bajo la cabeza si el paciente está en el suelo).
 Administrar la medicación anticonvulsiva prescrita. Es muy importante frenar la
actividad convulsiva cuanto antes, ya que los status convulsivos prolongados
pueden provocar hipoxia, shock cardiovascular y parada respiratoria. La
prescripción más usual suele ser la de diazepam hasta 10 mg intravenosos (IV)
en bolo directo. Si la convulsión persiste, suele asociarse midazolam entre 5 y
10 mg IV en bolo y una dosis de carga de difenil-hidantoína (DPH) a 20 mg/kg IV
a pasar en 5 ó 10 minutos. Si la crisis continúa, se suele añadir fenobarbital a 20
mg/kg IV e, incluso, tiopental o propofol en perfusión continua, para lo que
sería necesario la IOT del paciente y su conexión a la ventilación mecánica
(VM).
 Si estuviese monitorizada, vigilar los aumentos de la PIC.
 Comprobar dónde se ha iniciado la actividad convulsiva, qué progresión ha
tenido en todo momento (características, duración, tipo de convulsión, etc.) y si
ha habido relajación de esfínteres.
 Observar la recurrencia de ataques generalizados sin la consecuente
recuperación de consciencia.

TRAS LA CONVULSIÓN:

 Valorar el estado neurológico (escala de Glasgow), valoración pupilar

(reactividad, tamaño y simetría). En la fase postictal el paciente se puede
mostrar confuso, cansado e, incluso, en estado letárgico, por lo que en cuanto
recupere la consciencia hay que tranquilizarlo y reorientarlo.
 Evitar la sobreestimulación del paciente ante el riesgo de desencadenar una
nueva crisis.
 Observar y valorar posibles afectaciones de la movilidad en las extremidades,
explorando al paciente en busca de posibles plejias o paresias.
 Examinar al paciente en busca de posibles lesiones (erosiones, hematomas o
heridas) haciendo especial hincapié en la cavidad bucal (rotura de piezas
dentales, lesiones en la mucosa, etc.).
 Proporcionar un entorno sin excesiva iluminación ni sonidos.

19
  Según prescripción facultativa, realizar extracción analítica para valorar
glucemia, electrolitos, calcemia, pruebas toxicológicas, coagulación, gasometría
arterial, test de función hepática, mioglobinuria y niveles de antiepilépticos.
 Hacer un registro completo de la convulsión en las hojas de evolución de
enfermería.

1.5. Síndrome de Guillain- Barré o poliradiculoneuritis aguda

El síndrome de Guillain-Barré es un trastorno neurológico en el que el sistema

inmunológico del organismo daña al sistema nervioso periférico. Puede aparecer de
forma muy brusca e inesperada, desarrollándose habitualmente en unos días o hasta
varias semanas. Los nervios periféricos pierden la cubierta de mielina necesaria para el
correcto transporte de señales eléctricas, por lo que pueden aparecer alteraciones a
distintos niveles.

Puede afectar a personas de cualquier edad, y a hombres y mujeres por igual. El

trastorno puede aparecer unos días o unas semanas después de una infección viral
respiratoria o gastrointestinal. En algunas ocasiones, el embarazo, la cirugía o las
vacunas pueden desencadenar el síndrome.

Los síntomas iniciales incluyen diversos grados de debilidad o de sensaciones de

hormigueo, que clásicamente comienzan en los pies, pueden ascender a extremidades
superiores, músculos respiratorios y del cuello con afectación de la deglución, fonación
y cara. Los síntomas pueden estabilizarse o agravarse; el trastorno se considera una
emergencia médica si ocurre lo siguiente (datos de alarma): dificultad para la
deglución, dificultad respiratoria y cambios bruscos de frecuencia cardíaca y presión
arterial. Aunque los síntomas pueden llegar a poner en peligro la vida, es posible una
recuperación parcial incluso en los casos más graves del síndrome de Guillain-Barré.
Sin embargo, puede persistir cierto grado de debilidad residual.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

El 100 % de los pacientes debe ser ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos
durante la etapa de progresión de la enfermedad:

 Monitorizar de manera constante la función respiratoria, cardíaca y de presión

arterial.

20
 Realizar evaluación del progreso neurológico de forma periódica. Se debe
insistir en el examen de los pares craneales de origen bulbar, fuerza muscular,
reflejos y mecánica ventilatoria.
 La nutrición debe ser por vía enteral mientras sea posible; en los casos en que
exista disfagia se sugiere alimentar a través de sonda nasogástrica; si ocurre
disfunción parcial del intestino, pasar la sonda al yeyuno y alimentar a débito
continuo. En cualquiera de los casos se deben cubrir los requerimientos
nutricionales del paciente. La gastrostomía se sugiere para casos especiales y la
nutrición parenteral tendría solo indicación en pacientes en que coexista una
alteración digestiva severa.
 Realizar cambios posturales y movilización pasiva de las articulaciones.
 Mantener la integridad de la piel y mucosas, evitar úlceras por decúbito. Baño
diario con secado minucioso de la piel. Aplicar aceites o lociones hidratantes si
fuera necesario.
 Evitar humedad en la cama, áreas de compresión o posturas anormales.
 Mantener nutrición e hidratación adecuadas.
 Procurar una habitación y un entorno tranquilos.
 Proporcionar apoyo psicológico al paciente y familiares.
 Vigilar las posibles complicaciones en este tipo de pacientes:
 Estado hemodinámico: la aparición de bradicardias-taquicardias y cambios
bruscos de la tensión arterial.
 Función respiratoria: frecuencia, características, trabajo respiratorio,
pulsioximetría y valores del respirador si lo precisa.
 Evitar acumulo de secreciones, aspiración según precise.
 Función motora: observar la evolución de la debilidad, en especial de los
músculos del cuello y respiratorios.
 Control del dolor (aparece en un 25% de los pacientes con SGB).
 Control de las deposiciones y diuresis. Evitar estreñimiento (laxante) y vigilar la
aparición de retención urinaria (puede precisar sondaje vesical).
 Vigilar los efectos secundarios de las inmunoglobulinas intravenosas que son
parte del tratamiento medicamentoso: cefalea, mialgias, dolor torácico,
reacciones cutáneas, meningitis aséptica, necrosis tubular aguda (en
alteraciones renales previas), aumento de la viscosidad sanguínea y fenómenos
trombóticos.

21
2. PROCEDIMIENTOS ESPECIALES RELACIONADOS CON LAS
ALTERACIONES NEUROLÓGICAS

2.1. Valoración neurológica del paciente crítico. Escalas más comunes.

Valoración del patrón respiratorio

Es frecuente que los procesos neurológicos afecten a las estructuras que intervienen
en la regulación de la respiración y se produzcan patrones respiratorios anómalos.
Destacan los siguientes:

Respiración de Cheyne-Stokes: se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30

segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente
y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea.
Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas
lesiones del sistema nervioso central.

Respiración de Kussmaul: esta respiración es típica de personas que tienen acidosis

metabólica, donde hiperventilan para poder eliminar mas CO2 y así compensar de
forma respiratoria la acidosis metabólica que tienen. Ej: cetoacidosis diabética

22
Respiración de Biot: respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida
por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la
ritmicidad y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en
lesiones graves del sistema nervioso central.

Valoración neurológica focalizada

Los problemas neurológicos pueden producir alteraciones en las funciones cognitiva,

sensorial o neuromuscular; afectar de forma negativa al paciente en el desarrollo de la
actividad y de la comunicación y en su bienestar, entre otros; y obligarle a modificar en
parte o en todo su estilo de vida. Los cuidados que debe proporcionar la enfermería a
los pacientes con afección neurológica se basan principalmente en la identificación de
los problemas de esa persona para poder proporcionarle los cuidados necesarios,
resolverlos y valorar su repercusión en el futuro.

Para realizar una correcta identificación de los problemas de este tipo de pacientes, es
imprescindible llevar a cabo una adecuada valoración basada principalmente en una
exploración física y apoyada con una entrevista al paciente, en el caso de que éste no
tenga la capacidad de comunicación disminuida, o a la familia.

A todo paciente con afección neurológica se le debe hacer una primera valoración del
nivel de consciencia, los reflejos pupilares, las funciones motoras y las funciones
sensitivas y reflejos. Posteriormente, en pacientes que presenten un compromiso
neurológico severo que precise una valoración y seguimiento más intensivo, se
utilizarán técnicas como más complejas como el eco-doppler transcraneal, la
monitorización de la PIC o la de la saturación del golfo de la yugular.

Nivel de consciencia

El nivel de consciencia puede ser evaluado superficialmente realizando preguntas

sencillas al paciente como “¿está usted bien?” o “¿qué le ha ocurrido?” y observando

23
sus respuestas. En el caso de que no responda, es posible practicar varias maniobras,
mediante estímulos, y observar la reacción a las mismas.

Para evaluar respuestas a los estímulos éstos deben estar bien estructurados y, sobre
todo, tener la posibilidad de ser medidos dándole a cada respuesta un valor numérico.
Para ello se emplearán las diferentes escalas de valoración del nivel de consciencia
existentes. Las más usadas son:

 Escala de coma de Glasgow.

 Escala de Glasgow modificada de Cook y Palma
 Escala de reactividad RLS’85.

Escala de coma de Glasgow

Esta escala es un sistema de puntuación muy útil para la evaluación del nivel de
consciencia. Está compuesta a su vez por tres subescalas donde se evalúa:

1. La capacidad de apertura de ojos del paciente.

2. La respuesta verbal.
3. La respuesta motora.

Se asigna una puntuación para cada grupo de respuestas. La puntuación mínima

corresponderá a tres puntos y la máxima a quince.

La escala fue creada por Jennet, el cual, aplicándola, definió como situación de coma
un estado en que no se obedecen órdenes, no se
pronuncian palabras y no se abren los ojos ante
estímulos dolorosos. Esto significa que cuando un
paciente presenta una puntuación inferior a 8 puntos
está en coma.

Esta escala es la más utilizada y ha mostrado su

eficacia para valorar el grado de coma, pero presenta
limitaciones a la hora de aplicarla en pacientes con
edema de párpados, que dificulta la valoración de la
apertura de ojos, y en pacientes con afasia o
sometidos a intubación orotraqueal, que impide la
valoración de la respuesta verbal. Tampoco resulta
útil como escala del grado de sedación, ya que no
valora factores como la agitación o el dolor que

24
pueden presentar los pacientes inadecuadamente sedados.

Escala de coma de Glasgow modificada por Cook y Palma

Ante las carencias comentadas, se elaboró otra escala complementaria a ésta, que
también ha mostrado su utilidad, aunque de uso menos extendido: la escala de coma
de Glasgow modificada por Cook y Palma, que valora la respuesta a estímulos en el
paciente intubado

Escala de reactividad RLS’85

Según los autores de esta escala, un paciente está consciente cuando puede realizar al
menos una de las siguientes funciones: abrir los ojos, orientar la mirada, responder
verbalmente con palabras, obedecer órdenes o defenderse del dolor. Esta escala, a

25
diferencia de la de Glasgow, permite distinguir claramente el estado de somnolencia
de la confusión, considera paciente somnoliento a aquél que responde con retraso a
preguntas sencillas como su nombre o el lugar donde se encuentra y paciente confuso
a aquél que responde erróneamente a estas preguntas.

Respuesta pupilar

Es obligada para realizar una completa monitorización neurológica la exploración de

las pupilas, valorando: tamaño, simetría y reacción a la luz. De todos los signos y
parámetros de los que se dispone para monitorizar el estado neurológico de un
paciente, se puede decir que la valoración de las pupilas es el mejor vigilante que se
tiene para detectar rápidamente una afección neurológica y poder tratarla con la
mayor urgencia.

En el sujeto sano, las pupilas son de tamaño intermedio, simétricas y reactivas a la luz,
salvo que existan defectos en la transmisión de la luz, traumatismo ocular antiguo o
anisocoria constitucional.

26
Las anomalías pupilares en personas con bajo nivel de consciencia indican patología
salvo:

 Las pupilas farmacológicas, por tratamiento tópico o sistémico, como en el caso

de los opiáceos que producen miosis, o los simpaticomiméticos que producen
midriasis.
 Pupilas midriáticas y arreactivas, causadas por anoxia cerebral, normalmente
debido a una parada cardiorrespiratoria de larga duración.

Tamaño

El nervio oculomotor se estimula con los cambios de intensidad de la luz, por lo tanto,
el tamaño de las pupilas va a depender directamente de la luminosidad del lugar
donde se esté realizando la exploración, se producirá una dilatación pupilar en lugares
de intensidad de luz baja y una contracción al aumentar la luminosidad.

El tamaño de la pupila se calcula midiendo el diámetro de la misma y se expresa en

milímetros. Las pupilas se clasifican según su tamaño:

 Intermedias: pupilas de 3-4 mm.

 Midriáticas: mayor que 4 mm.
 Mióticas: menor que 3 mm.

Simetría

En las personas sanas ambas pupilas deben ser de igual tamaño y forma, que se
produzca una alteración en la simetría es un signo muy importante de afección
neurológica. Las pupilas se clasifican según la simetría en:

 Isocóricas: las dos pupilas tienen el mismo diámetro.

 Anisocóricas: pupilas de diferente tamaño. Hay que tener en cuenta, a la hora
de la valoración, la existencia de personas que presentan anisocoria congénita.

27
Reactividad a la luz (reflejo fotomotor)

La iluminación de una retina provoca la contracción de la pupila homolateral; pero

también se puede contraer la contralateral. A este efecto se le denomina respuesta
consensual. En situación normal, al aplicar un haz de luz intenso directamente sobre
las pupilas éstas se contraen y cuando cesa el haz de luz vuelven a su estado previo.
Las pupilas se clasifican según su reacción a la luz:

 Reactivas: cuando reaccionan con normalidad.

 Arreactivas: cuando al aplicarle el haz de luz no modifican su tamaño.

En pacientes críticos con compromiso neurológico grave, la monitorización de la

medición y registro pupilar se debe hacer como mínimo de forma horaria y siempre
que se produzcan de forma súbita signos como taquicardia o bradicardia, hipo o
hipertensión arterial o cambio en la dinámica respiratoria con depresión o ausencia de
respiración espontánea.

Que ambas pupilas estén midriáticas y arreactivas es un signo claro de aumento de la

presión intracraneal (PIC), que avisa de que posiblemente se esté produciendo una
herniación de la parte superior del tronco encefálico. Cuando esto ocurre la situación
es de urgencia vital y se debe actuar para disminuir la PIC y realizar un TAC craneal
para confirmar la causa desencadenante y poder tratarla.

A la hora de registrar los datos obtenidos en la exploración se emplean unas siglas

consensuadas que especifican la simetría, la reactividad de ambas pupilas y el tamaño.

Simetría y reactividad: tres letras:

 1ª letra: valora la simetría: “I” cuando sean isocóricas y “A” para anisocóricas.
 2ª y 3ª letra: valora el reflejo fotomotor: “NR” para normorreactivas y “AR”
para arreactivas.

Tamaño: se anota primero el valor medido de la pupila derecha y posteriormente el de

la izquierda. Ej: INR (pupilas isocóricas, normorreactivas y tamaño medio): 4 - 4

Cuando una de las pupilas reaccione a la luz y la otra no, se registrará colocando la
letra “R” sobre el valor numérico del tamaño de la pupila reactiva y la letra “A” sobre el
valor numérico de la que sea arreactiva. Ej: R - A (pupila derecha reactiva y de 4 mm y
pupila izquierda arreactiva de 5 mm): 4 - 5

28
Función motora

Cualquier parte lesionada del sistema nervioso del paciente puede afectar al
movimiento. Las pruebas que se deben realizar para la exploración de la función
motora van a depender del nivel de consciencia en que se encuentra la persona.

En personas conscientes se han de observar cuidadosamente seis puntos: fuerza

muscular, tono muscular, postura, coordinación, reflejos y movimientos anormales.
Estos puntos se valorarán siempre que el paciente pueda cumplir órdenes verbales.

En personas inconscientes hay que valorar la presencia o ausencia de algún tipo de

movimiento producido de forma espontánea o como respuesta a estímulos nocivos y
sus características, se anota siempre la mejor respuesta al estímulo. Éstas se
encuentran especificadas en diferentes escalas, pero la más utilizada en la práctica
diaria es la ya comentada escala de Glasgow, en la subescala que valora la respuesta
motora.

Tras la realización del estímulo, las partes del cuerpo pueden disponerse de diferentes
formas, según unos patrones definidos que alertan sobre la gravedad del compromiso
neurológico. Las situaciones más graves corresponden a:imagen posiciones

 La rigidez de decorticación: cuando existe flexión de los brazos, muñecas y

dedos; abducción y extensión de los brazos y flexión plantar con rotación
interna de las extremidades inferiores.
 La rigidez de descerebración: aducción, extensión rígida e hiperpronación de los
brazos; extensión rígida de las piernas y flexión plantar de los pies.

DECORTICACIÓN

DESCEREBRACIÓN

29
Función sensitiva

En la exploración neurológica es frecuente el uso de un estímulo sensitivo para

desencadenar una respuesta motora y así detectar una lesión neurológica.

La exploración de los doce pares craneales es un componente de la valoración

neurológica sensitivomotora que no ha demostrado su utilidad para la toma de
decisiones en los primeros momentos de urgencia, pero sí es útil posteriormente para
una valoración más completa del paciente y un mejor diagnóstico médico.

2.2. Paciente en muerte encefálica-donante de órganos

La muerte encefálica (ME) se define como el cese irreversible en las funciones de todas
las estructuras neurológicas intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales, como
del troncoencéfalo. Esta situación clínica aparece cuando la presión intracraneal (PIC)
se eleva por encima de la presión arterial sistólica (PAS) del paciente, lo que da lugar a
la parada circulatoria cerebral.

La etiología de la ME incluye los siguientes cuadros: ictus isquémico o hemorrágico,

hemorragia subaracnoidea, traumatismo craneoencefálico (TCE), encefalopatía
anóxica, infecciones y tumores del sistema nervioso central (SNC). En España, un
elevadísimo porcentaje de los trasplantes se realizan con órganos procedentes de
donantes en muerte encefálica.

La declaración de muerte encefálica es un acto de gran responsabilidad, con

trascendencia médica, ética y legal, ya que exige retirar todas las medidas artificiales
de soporte artificial, o de mantenerlas para preservar los órganos susceptibles de
donación y posterior trasplante. En este punto se inicia la fase de “tratamiento del
donante de órganos”, que debe ir dirigido al incremento de la viabilidad de los órganos
trasplantados y al incremento de la supervivencia de injertos y receptores.

Diagnóstico

El diagnóstico debe ser realizado por médicos expertos en el manejo de pacientes

neurocríticos y se basa en una exploración neurológica completa y extremadamente
rigurosa que constate un coma arreactivo y ausencia de reflejos troncoencefálicos y
respiración espontánea. Las pruebas instrumentales pueden ser obligatorias en algu-
nos casos y varían en cada país.

30
Entre los principales requisitos para identificar al paciente en muerte encefálica
destacan:

 Coma (ausencia completa de conciencia, motilidad y sensibilidad).

 Apnea (ausencia de respiración espontánea).
 Ausencia de reflejos que involucren nervios craneanos y tronco cerebral.
 Trazado electroencefalográfico plano o isoeléctrico.

Además, se debe descartar la existencia de hipotermia o intoxicación por barbitúricos.

La exploración para el diagnóstico, como ya hemos comentado, ha de ser sistemática,

completa y extremadamente rigurosa. Inexcusablemente se han de cumplir las
siguientes condiciones:

 Coma estructural de etiología conocida y de carácter irreversible.

 Precondiciones clínica: estabilidad cardiocirculatoria, oxigenación y ventilación
adecuadas, ausencia de hipotermia grave, ausencia de alteraciones
metabólicas, ausencia de intoxicaciones y ausencia de fármacos depresores del
SNC.
 Exploración neurológica exhaustiva que constate el coma profundo arreactivo y
la ausencia de reflejos troncoencefálicos (fotomotor, corneal, oculocefálico,
oculovestibular, nauseoso, tusígeno y apnea).
 Además se hace uso de una serie de pruebas instrumentales. En España, este
punto está perfectamente legislado. Son de dos tipos principales:
1. Electrofisiológicas: EEG, BIS, potenciales evocados.
2. Valoración de la circulación cerebral: Doppler, arteriografía cerebral,
angiografía cerebral…

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

El paciente en ME presenta una situación fisiopatológica frente a la que debemos

actuar para asegurar la correcta conservación de los órganos potencialmente útiles.
Por ejemplo, la ausencia de respiración espontánea precisará del mantenimiento o la
instauración de ventilación mecánica. Otras alteraciones comunes son la aparición de
shock neurogénico con pérdida de regulación vasomotora, pérdida de control de
temperatura corporal (al no existir control hipotalámico) y alteración de la secreción
hormonal, desarrollando diabetes insípida al desaparecer la ADH.

31
Como enfermeros, tendremos dos objetivos principales:

1. Conseguir una estabilidad general del potencial donante, con una oxigenación
adecuada, controlando los parámetros vitales mediante una estrecha
monitorización.
2. Asegurar las funciones de los órganos candidatos a trasplante, corrigiendo los
problemas frecuentes como hipotermia, diabetes insípida neurogénica,
alteraciones electrolíticas... (en colaboración con el facultativo).

Los cuidados a aplicar son múltiples y no sólo se dirigen al paciente, ya que no

podemos olvidar el dolor emocional que esta situación produce en la familia.

A. SOPORTE RESPIRATORIO:
 Se tendrá como objetivo el mantener los siguientes parámetros dentro de
límites adecuados: pH entre 7,35 y 7,45, PaO2 mayor o igual a 100 mmHg,
PaCO2 entre 35 y 45 mmHg y SaO2 entre 95 y 100 %.
 La hipoxia se corregirá con aumento de la FIO2 y tratamiento con presión
positiva telespiratoria (PEEP), teniendo presente que esta última tiene
repercusión negativa sobre el estado hemodinámico. Es aconsejable que la
PEEP no supere los 5 cmH2O.
 Controlar por turno los parámetros del respirador, manteniendo la
permeabilidad de las tubuladuras del respirador y asegurando la
humidificación.
 Aspiración de secreciones. Según protocolo y siempre que lo precise.
Cuidadosa y aséptica evitando una mayor colonización por bacterias. La
acumulación de secreciones favorece la aparición de atelectasias y neumonías.
Se aconseja realizar lavados orales y endotraqueales, siendo de elección la
solución salina.
 Colocar la cabecera de la cama elevada unos 30º para evitar
broncoaspiraciones.
 Cambios posturales cada dos horas. Fisioterapia respiratoria
 Control gasométrico y analítico, por prescripción facultativa, que nos informa
de las alteraciones electrolíticas.
 Vigilaremos signos de infecciones respiratorias.
 Veinte minutos antes que el donante sea trasladado a quirófano, para la
extracción, será oxigenado con una FiO2 al 100%.

32
B. SOPORTE HEMODINÁMICO:
 Realizaremos una monitorización completa continua con registro de
parámetros horario y según inestabilidad. Nos permitirá detectar arritmias
secundarias a hipovolemias, alteraciones de ST (no siempre indicadoras de
isquemia miocárdica) e hipotermia, entre otras cosas.
 Los objetivos para el mantenimiento de esta función tratan de conseguir los
siguientes parámetros: frecuencia cardíaca igual o mayor de 100 lat./min, PAS
igual o superior a 100 mmHg que permita una correcta perfusión de todos los
órganos lo cual a su vez favorecerá el adecuado funcionamiento del injerto,
PVC entre 10-12 cmH2O y la presión capilar pulmonar (PCP) entre 8-14 mmHg.
Por último, intentaremos conservar una diuresis superior a 1 ml/kg/h ya que
refleja que el gasto cardíaco y el flujo renal son adecuados.
 Repondremos la volemia. El donante se encuentra hipotenso por la disminución
de las resistencias vasculares sistémicas, por la denervación vasomotora,
hipovolémico, hipotérmico y con alteraciones de las funciones cardiacas. La
medida inicial es la reposición de volumen y aminas bajo control de PVC, sin
sobrecargas para evitar el EAP.
 Control del balance hídrico cada seis horas o según protocolo.
 Realizaremos, de forma rutinaria, determinaciones de iones en plasma ya las
alteraciones electrolíticas son frecuentes.
 Colaborar en la realización de otras pruebas como el ecocardio para confirmar
estructuras o la placa de tórax (según protocolo).

C. HIPOTERMIA: se produce al no existir control hipotalámico. Las graves

complicaciones que puede producir la hipotermia están relacionadas con el
empeoramiento de la función cardíaca, renal y hepática (incluso coagulopatías
en hipotermias graves). Por otro lado puede provocar trastornos graves de la
conducción cardíaca y asistolia. Por todo ello es prioritario restituir en el
donante una temperatura central superior a 35 °C, ideal 37 °C. Se corrige:
 Abrigando al paciente con material adecuado (mantas térmicas y de aluminio
cubriendo incluso la cabeza del donante). Otro modo de calentamiento externo
son las lámparas de calor, que se colocan a una distancia de 0.5 – 1 metro del
donante.
 Manteniendo la temperatura corporal por encima de 35ºC y la ambiental entre
22 y 24º C.
 Control horario de la temperatura corporal utilizando la vía esofágica,
timpánica o rectal con termómetros que registren temperaturas por debajo de
35ºC

33
 Administración de líquidos a 37ºC y calentamiento de los gases inspirados si
fuera necesario (recalentamiento interno)

D. ALTERACIONES METABÓLICAS: entre las más comunes:

 Diabetes insípida neurogénica, por déficit de producción de ADH. Ocasiona
poliuria e hipovolemia si no se trata. Para paliarla mantendremos un control de
la diuresis entre 1-3 ml/kg/h. Son cifras de alarma una diuresis <50 ó >200.
También se usará por orden médica farmacoterapia para tal fin (vasopresina,
desmopresiona), se monitorizará de forma exhaustiva los iones en sangre, por
tendencia a hipernatremia, hipokaliemia y otras alteraciones electrolíticas y se
controlará la glucemia capilar, manteniéndola en torno a 150 mg/dl.
 Hiperglucemia que conduce a poliuria, agravando los trastornos electrolíticos
inducidos por la diabetes insípida. Se combate con insulina endovenosa.

E. MANTENIMIENTO DE LA COAGULACIÓN: será función de enfermería la

detección y notificación de sangrados característicos de la CID así como
hemorragias por puntos externos de lesión, sangrados en sábana por lesiones
cutáneas o sangrados fáciles en general.
Por otro lado, la enfermera será la encargada de la administración de plasma,
plaquetas o concentrados de hematíes según prescripción médica, verificando
siempre que el grupo Rh y la identificación del producto coinciden con el del
donante.

F. PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN: los pacientes en ME presentan un elevado

riesgo de padecer una infección y/o sepsis. Los principales focos de infección
son:
 Ventilación mecánica prolongada, traumatismo torácico, riesgo de
broncoaspiración.
 Traumatismo en extremidades y abdomen.
 Riesgo potencial de úlceras por presión.
 Inserción de catéteres y sondas.
La enfermera desempeña un papel muy importante en la prevención de la
infección. Para ello, deberá:
 Realizar la higiene general diaria del donante poniendo énfasis en la higiene de
los orificios naturales con sondas y tubos insertados.
 Realización de cambios posturales moderados cada 2 h para prevenir las
úlceras por presión y mantener la integridad de la piel.

34
  Realizar la cura aséptica de los puntos de inserción de los catéteres arteriales y
venosos, así como la de otras heridas que pudiera presentar el donante.
 Colocar la sonda nasogástrica conectada a bolsa, drenando por gravedad, para
evitar la broncoaspiración.
 Mantener un sistema de drenaje urinario en circuito cerrado, evitando
desconexiones y elevaciones de la bolsa colectora por encima del nivel de la
vejiga.
 Cuidaremos los catéteres vasculares evitando infecciones y retirando aquellos
no necesarios. Las líneas arteriales deberán estar ubicadas en periféricas de los
MMSS (las inferiores pierden utilidad durante la extracción de órganos por la
manipulación de la aorta abdominal). Cualquier sospecha de infección llevará
aparejada la toma de cultivos, incluyendo LCR y exudado de heridas lo cual no
impediría avanzar en el procedimiento de la donación.
En definitiva, todas las manipulaciones realizadas al donante de órganos
(cateterizaciones, aspiración de secreciones, etc.) y toma de muestras deberá
realizarse con la técnica más aséptica posible, insistiendo en el lavado previo de
manos y en el cumplimiento riguroso de todos los protocolos para la profilaxis
de la infección en el paciente crítico.

G. CUIDADOS DE LOS OJOS: realizaremos lavado ocular y los mantendremos

siempre húmedos manteniendo los párpados cerrados y aplicando colirios o
soluciones lubricantes. Esta protección ocular se ha de realizar una vez por
turno.

H. ALTERACIONES HORMONALES: disminuyen los niveles de ADH, cortisol e

insulina. Administraremos sustitutos hormonales según prescripción
facultativa.

I. ESTUDIOS ANALÍTICOS: analítica con hemograma, coagulación, perfiles renal,

hepático, cardíaco, pancreático y pulmonar, microbiología y serología y
marcadores tumorales con los más comunes.

AYUDA A LA FAMILIA

 Dar información honesta, clara y directa, identificando y aceptando los

sentimientos y comportamientos del familiar con el fin de estimular un proceso
de duelo adaptativo.

35
  Posibilitar una pérdida realista. Animarle, si se considera conveniente, a que
vea al ser querido y se despida de él. La realidad es más manejable que la
fantasía y libera de imágenes extrañas y desesperantes.
 Ayudar a la toma de decisiones para que recupere las habilidades de afrontar la
crisis.
 Dar la información que el familiar quiere oír en ese momento. El enfermero
estará preparado para responder a las preguntas que se le formulen.
 Ayudar a verbalizar los sentimientos. A veces se sienten cohibidos ante una
atmósfera como la de UCI plena de máquinas y elementos extraños.

Nuestro comportamiento se ha de basar en el respeto y la empatía, usando un

lenguaje sencillo, claro y directo. Los familiares necesitan sentir que estamos ahí
verbalizando las necesidades que ellos no pueden expresar. Ello les permitirá
manifestar su duelo. Si la familia decidiera no donar, respetar su opinión y continuar el
apoyo emocional.

2.3. Punción lumbar

La punción lumbar consiste en la introducción de una aguja hueca entre las vértebras
L3-L4 o L4-L5 para llegar al espacio subaracnoideo con un fin diagnóstico o terapéutico.

Nos permite alcanzar objetivos diagnósticos y terapéuticos:

A. Diagnósticos
 Analizar el líquido cefalorraquídeo (LCR) y sus componentes. Mediante la
extracción de LCR se puede proceder a su análisis, cultivo o antibiograma y así
verificar la existencia de infección, sangrado, tumores y otras patologías.
 Medir la presión del LCR en el canal radicular.
 Introducir contraste radiopaco en el espacio subaracnoideo durante la
realización de pruebas diagnósticas como la mielografía
B. Terapéuticos:
 Administrar medicación intratecal (dentro del canal espinal).
 Reducir la presión intracraneal.

La punción lumbar está contraindicada en caso de infección local o lesión en la zona de

punción, alteración de la coagulación o terapia con anticoagulantes, lesión o masa en
la médula espinal y masa o lesión intracraneal. En estos casos, la disminución de la

36
presión intracraneal al realizar la extracción de LCR puede provocar una herniación
cerebral.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

 Proporcionar apoyo e información al paciente, advirtiéndole que se estará con

él durante toda la prueba, tratando de esta manera de disminuir el temor que
pueda sentir hacia la misma.
 Para reducir las molestias de la prueba, si se dispone de crema anestésica, se le
aplicará ésta una hora antes de la punción.
 Pedirle que evacue la vejiga antes de iniciar el procedimiento.
 Colocarle en la postura adecuada, sea ésta decúbito lateral o sentado.

 Verificar la cumplimentación del consentimiento informado.

 Colaborar con el médico durante la técnica
 Para la medición de la presión del LCR hemos de conectar la llave de tres pasos
con el manómetro al trocar evitando la salida de LCR fuera del mismo. Para
evitar lecturas de la presión falsamente elevadas, se le pedirá al paciente que
relaje las piernas y el cuello.
 Distribuir el LCR en los tubos de analítica según la petición médica. Se
identifican los tubos indicando su orden de extracción. Lo habitual es usar 3-4
tubos, en función de las pruebas a realizar. Si la punción ha sido traumática es
posible que la muestra salga sanguinolenta, lo que altera los resultados, y que
se vaya aclarando progresivamente. El LCR ha de salir gota a gota de manera
espontánea.
 Si no es posible mandar los tubos a laboratorio en ese momento, se han de
guardar en la nevera a 3-5 ºC.
 Colocar el apósito en la zona de punción.
 Situar al paciente en decúbito prono si lo tolera durante 2 horas. El paciente ha
de guardar reposo al menos las siguientes 6 horas post-punción.

37
  Registrar la técnica e incidencias en la historia de enfermería.

Complicaciones

Cefalea postpunción: es la complicación más frecuente. Puede surgir de horas a días

después y se manifiesta por dolor de cabeza frontotemporal de intensidad entre
moderada y fuerte, que se intensifica al sentarse o levantarse. Se produce por la
pérdida de LCR, que sigue saliendo desde el espacio subaracnoideo por el sitio de
punción. Para evitar la cefalea postpunción el paciente tiene que permanecer en
decúbito prono durante al menos dos horas, más aún si la extracción ha sido mayor de
20 cc. Al permanecer en esta posición se pretende que se separe la punción dural de la
aracnoidea y de este modo reducir la filtración de LCR. Si aparece cefalea debe
permanecer acostado, se fuerza la ingesta hídrica y se administran analgésicos
pautados. Vigilar la aparición de cefalea, palidez, náuseas, dolor, hematoma en la zona
de punción, apósito húmedo, etc.

Radiculalgia: dolor radicular al rozar una raíz nerviosa. Suele ser transitorio.

Dolor lumbar: por pinchazo en el disco vertebral. Es de carácter temporal.

Meningitis: causada por no mantener la asepsia durante el procedimiento.

Hipoxia: en el caso de los bebés se puede producir al hiperflexionar el cuello de estos

durante la prueba. Con esta postura se provoca un estrechamiento de la vía
respiratoria.

BIBLIOGRAFÍA
Álvarez M, Arkáute I, Belaustegi A, Chaparro S, Erice A, Pilar M, et al. Guía de práctica
clínica. Cuidados críticos de enfermería. Vitoria: Hospital de Txagorritxu; 2004.
Disponible en [Link]

Barrios de Juan JR. Cuidados de enfermería en UCI en el mantenimiento del potencial

donante de órganos y tejidos. Rev Enfermería Global may 2005, (6)

Carmona JV, Gallego JM, Llabata P. El paciente neurocrítico: actuación integral de

enfermería. Rev Enfermería Global may 2005, (6)

Carmona JV, Lamarca MC, Leiva S, Llabata P, Gómez B. Cuidados de enfermería en el

paciente con elevación de la PIC. Rev Enfermería Integral mar-2006: 3-5

38
Cometto, MC. Manejo de Enfermería en el accidente cerebro vascular inicial. Rev
Enfermería Global nov 2005; (7)

Cruz MM, González IC. Compendio DAE de Patologías. Colección De la A a la Z. 2ª ed.

Madrid: Difusión Avances de Enfermeria (DAE); 2009.

Escudero D. Diagnóstico de muerte encefálica. Rev Med Intensiva 2009;33(4):185-95

Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. Plan de atención al Ictus en la

Comunitat Valenciana. 2011-2015. La Pobla Llarga: Generalita. Conselleria de Sanitat;
2011.

González Gómez IC, Herrero Alarcón MA. Técnicas y procedimientos de enfermería.

Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2009.

Hernández J, Díaz M, Sánchez J. Guía de intervención rápida de Enfermería en cuidados

intensivos. Madrid: DAE; 2011

Martínez A, Zabalza M. Cuidados de enfermería en el mantenimiento del donante

potencial de órganos en muerte encefálica. Rev Enferm Intensiva 2001; 12(1): 10-20

Nicolás J, Ruiz J, Jiménez X, Net A. Enfermo crítico y emergencias. Barcelona: Elsevier;

2011

Salvadores P, Sánchez E, Carmona F, coordinadores. Enfermería en cuidados críticos.

Madrid: Editorial Universitaria Ramón Areces; 2011

Sánchez D, Busquet CM, Quirós O, Debesa R. Síndrome de Guillain-Barré: patogenia,

diagnóstico y cuidados críticos en pediatría. Rev Cubana Pediatr 2001;73(2):95-105.

Toledano R. Actuación de enfermería en la hipertensión craneal. Rev Enfermería

Global oct-2008;(14)

Toledano R, Domínguez D. Cuidados de Enfermería en el manejo del drenaje

ventricular. Rev Pá[Link] 2009;I(2):21-26

39