RPN Mediprocesos
RED DE
PROVEEDORES
CUPÓN DE COBRO CONSULTA EXTERNA Administración Integrada de Planes de Salud
NEGOCIADOS
Verificación Electrónica: Valor Copago:
Importante: Este formulario aplica solo para proveedores afiliados a RPN
FORMULARIO DE RECLAMACION DE GASTOS MEDICOS
Para evitar demoras innecesarias en el proceso de su reclamo todas las preguntas descritas deben ser contestadas en las dos secciones de este
formulario.
SECCION A: DEBE SER COMPLETADA POR EL ASEGURADO TITULAR
Por este medio solicito los beneficios pagaderos por Gastos Médicos incurridos por mí por mi esposo(a) por mi hijo(a)
Póliza No. Certificado No.
CARNÉ
(sin guiones)
1. Nombre del paciente: Empresa:
2. Fecha de Nacimiento: 9. Dé nombre, dirección y teléfono de su Médico actual y de todos los
DIA MES AÑO otros Médicos que lo asisten por esta enfermedad.
Sexo: Femenino Masculino
3. ¿Es la lesión o dolencia a causa de su trabajo? SI NO
4. Indique la índole de la dolencia: 10. ¿Estuvo anteriormente hospitalizado por esta dolencia?
SI NO
5. ¿Fue la lesión o dolencia causada por un accidente? SI NO Nombre del Hospital
Fecha de Admision
¿Cuando ocurrió? DIA MES AÑO
DIA MES AÑO 11. ¿Estan los gastos de este reclamo cubiertos por cualquier otra
A las A.M. P.M. póliza de Gastos Médicos? SI NO
En caso afirmativo indique:
¿Donde ocurrió? Compañía de Seguros:
¿Como ocurrió?
Numero de Póliza:
6. En caso de enfermedad
Fecha de Vigencia:
¿Cuando comenzó?
DIA MES AÑO
12. Importante: Favor indicarnos la dirección y teléfono donde
podamos comunicarnos con usted.
7. ¿Nombre y dirección del primer Médico consultado?
Télefono:
8. Dé la fecha de la primera visita:
DIA MES AÑO
Correo Electrónico:
Por este medio certifico que las respuestas que anteceden son verídicas y exactas, según mi leal saber y entender; y autorizo a todos
los Doctores y otras personas que me atendieron y a todos los Hospitales que suministren a la Compañía de Seguros cualquier
información, inclusive copias exactas de sus archivos.
Nombre del Asegurado Titular Firma del Asegurado Titular
Fecha:
DIA MES AÑO
SECCION B: DEBE SER COMPLETADA POR EL MEDICO TRATANTE
1. Nombre del Paciente:
Edad Sexo
2. ¿Se debe su condición a embarazo? SI NO En caso afirmativo, dé la fecha aproximada en que se inició el embarazo:
DIA MES AÑO
3. Diagnóstico:
4. Si se practico la cirugía, describa la operación:
5. ¿En que hospital o clínica se practico la cirugía?
6. Si no se practicó Cirugía, describa ampliamente el tratamiento: HOSPITALARIO AMBULATORIO
7. ¿Ordenó usted hospitalización? SI NO En caso afirmativo, indique el nombre del Médico que la ordenó:
8. Indique: Fecha de Admisión: Fecha de Salida:
DIA MES AÑO DIA MES AÑO
9. Cite todas las fechas en que atendió al paciente:
En el hospital: Visitas. Costo por visita US$
En la casa: Visitas. Costo por visita US$
En el consultorio: Visitas. Costo por visita US$
10. Según se opinión: ¿Cuando se originó la causa básica de esta enfermedad o accidente?
DIA MES AÑO
11. ¿Ha estado el paciente previamente hospitalizado o recibido algun tratamiento por esta condición? SI NO
En caso afirmativo, describa:
HOSPITAL FECHA DESCRIPCION
12. ¿Ha sido la enfermedad bastante seria para impedir que el paciente trabaje? SI NO
Nombre del Médico Firma del Médico Sello
Fecha de consulta:
DIA MES AÑO
OBSERVACIONES: Anote en este espacio cualquier información adicional que contribuya a evaluar mejor el reclamo:
