CASO

1. Datos de filiación

Nombre y Apellidos : J.T.T.

Edad : 39 años.

Fecha de nacimiento : 08/11/1982.

Lugar de nacimiento : Ancash – Huaraz.

Estado civil : Conviviente.

Grado de instrucción : Primaria completa.

Ocupación : Ama de casa.

Número de hijos : 2.

Número de hermanos : 2.

Religión : católica.

Residencia : Comas.

Informante : Paciente.

2. Motivo de consulta

Paciente ingresa a consulta en compañía de su hermana en junio del 2020, refiriendo

lo siguiente: “Asisto a psicología porque desde hace tres semanas aproximadamente no me

he sentido bien, impidiendo que haga mis actividades con normalidad; anteriormente asistí a

psicología por problemas de mi estado de ánimo. En estas últimas semanas tuve problemas

con mi esposo e hijos, si bien es cierto siempre hay dificultades, sin embargo, me afecta al
punto de pensar que no se van a resolver. El tema con mi esposo es que tuvo que cerrar su

taller e iniciar a trabajar en el mercado como vendedor, comenzando a percibir que su actitud

y comportamiento habían cambiado, mostrándose frustrado, perturbado y cansado, yo por mi

lado trato de conversar con él y solucionar las cosas para salvar nuestra relación, pero él no

quiere, no acepta su error y no se disculpa; relacionado a mis hijos, considero que mi hija

mayor ya no quiere compartirme sus problemas o alegrías, es decir, nuestra relación está

distante, con mi hijo menor la dificultad es que no obedece, todos estos motivos mencionados

me hacen sentir mala esposa y mala madre. Teniendo en cuenta estos acontecimientos, me

siento triste, no disfruto de mis actividades como antes, he perdido la motivación y voluntad

de continuar, incluso me da ganas de llorar constantemente porque no me siento valorada ni

amada, intensificándose cuando estoy sola, por eso, me encierro en mi habitación casi todo

el día y sólo salgo porque debo preparar los alimentos para mi esposo e hijo. En efecto,

duermo más de lo habitual y me siento cansada, debido a esta situación mi hermana suele

ocuparse de los quehaceres de mi casa.

Finalmente, pienso que mis acciones van a tener un efecto negativo en el futuro de mi

familia, por lo que, estoy preocupada, ansiosa e irritable. Con todo lo sucedido mi

desenvolvimiento personal, familiar, ocupacional y social no es como antes”.

2.1 Historia personal

Episodios previos

Cuando tenía 14 años experimentó sentimientos de tristeza e inferioridad, debido

que, no estudiaba como otras chicas de su edad, sentía vergüenza y solía apartarse de

los demás para no comentar su situación académica, asimismo, sentía frustración y

pocas ganas de trabajar, este hecho duró 6 meses aproximadamente, gracias a que

continuó con sus estudios de noche y logró culminar la primaria completa disminuyendo

la sintomatología.
 A los 27 años se fue a vivir con su nueva pareja, por lo que tuvo que dejar a su

hija a cargo de su tía, con quién vivía inicialmente, este cambio de ambiente y separación

provocó que comience a desarrollar sentimientos de culpa, tristeza, preocupación y

ansiedad. No obstante, al pasar el tiempo y darse cuenta que su hija estaba bien y que

podía verla constantemente, tuvo como consecuencia que los síntomas inicialmente

presentes disminuyeran.

A la edad de 31 años vivió la pérdida de su bebé cuando tenía 8 meses de

gestación, situación que la llevó asistir por primera vez al departamento de psicología,

presentando síntomas de tristeza, desgano e ideas de culpa al pensar que la muerte de

su bebé fue su responsabilidad. Con el tiempo y ayuda de su esposo e hija pudo asimilar

y aceptar la experiencia acontecida. No culminó el tratamiento psicológico, pero

manifiesta que los síntomas desaparecieron.

Antecedentes prenatal, perinatal y postnatal

Para la redacción de la historia personal, se contó exclusivamente con la paciente.

Etapa prenatal

Comenta que fue una hija no planificada. La madre se dio cuenta que estaba

embarazada aproximadamente al mes y medio. No recibió ningún control pre natal,

porque vivían en un pueblo lejano a la ciudad y era difícil el acceso a los establecimientos

de salud en aquella época.

Durante el embarazo la madre presentó nauseas, cansancio y dolores de cabeza,

teniendo en cuenta que, estuvo realizando trabajos pesados, puesto que trabajaba en el

campo y era temporada de cosecha. En aquel entonces indicaron preferencia por el sexo

del bebé, deseando que fuera un niño.

La paciente declara que sus padres no presentaban enfermedades mentales ni

físicas, pero si problemas económicos para solventar a la familia.

 Etapa perinatal

La paciente relata que su madre dio a luz en Huaraz a los 9 meses por parto

natural, fue atendida por una partera por motivo de la ubicación en que se encontraban,

posteriormente fue atendida en el establecimiento de salud de su localidad.

La evaluada expone que demoró unos segundos en llorar, presentando una

coloración rosada. Horas después de su nacimiento fue atendida en un centro de salud,

donde la revisaron y dieron de alta. No necesitó incubadora.

Ella da a entender que su madre trabajaba mucho, por lo cual, quedaba al cuidado

de su abuela o tía.

Etapa post natal

Alimentación

Los primeros meses recibió leche materna, posterior a ello, era alimentada con

leche de vaca, pues su madre se encontraba trabajando en el campo. Utilizó biberón

hasta los 3 años aproximadamente para luego sustituirlo (uso de tazas o vasos).

La evaluada niega presentar problemas digestivos durante sus primeros años de

vida. A partir de los 3 años la paciente empezó a comer sola, no tenía caprichos

alimenticios, siempre fue obediente y tranquila.

Lenguaje

Comenzó a balbucear a las 3 meses y medio aproximadamente, a los 9 meses

emitía palabras entendibles, al 1 año y 8 meses ya expresaba frases u oraciones. En

general tuvo un desarrollo normal y sin complicaciones.

Psicomotricidad

La paciente narra que a los 6 meses se sentaba sola, no gateó porque no recibió

estimulación para hacerlo, luego al décimo mes logró pararse con ayuda de objetos

cercanos y al 1 año 2 meses aproximadamente logró caminar adecuadamente. No

presentó ninguna complicación.

 Control de esfínteres

Recibió entrenamiento por su abuela a partir del 1 año y medio, adquiriendo

control de su micción y deposición intestinal a partir de los 2 años.

Enfermedades

Durante los primeros años de vida no presentó ninguna alteración física ni mental.

Escolaridad

Ingresó a los 3 años de edad al nivel inicial. Respondía adecuadamente las

materias asignadas, sobresaliendo por su responsabilidad y obediencia, no obstante, se

caracterizaba por ser una niña tímida con poca participación social.

En el nivel primario su rendimiento fue adecuado, distinguiéndose de sus

compañeros por ser responsable y comprometida con sus estudios, sin embargo, las

circunstancias familiares provocaron que dejara de estudiar quedándose con sus

estudios inconclusos en el segundo grado.

A la edad de 14 años retomó los estudios primarios en la ciudad de Lima,

obteniendo un rendimiento promedio. Con respecto a sus relaciones sociales era difícil,

por motivo de las diferencias de edades entre sus compañeros. Enfatizando, que la

paciente se desempeñaba como trabajadora del hogar por lo que no solía tener tiempo

recreativo con sus amigos.

No cursó el nivel secundario.

Psico sexualidad

La paciente refiere que su madre, tía y abuela nunca le hablaron del tema

relacionado con sexualidad, porque era un tabú comentarlo. Tiempo después comenzó

a tener conocimientos del sexo, debido a los comentarios o experiencias relatadas por

sus compañeras de trabajo.

 Por otra parte, la menarquía se presentó a los 10 años, no recibió orientación o

información. A pesar de ello, se adaptó a los cambios físicos y emocionales que

experimentó durante dicha etapa.

Más tarde tuvo su primer enamorado a los 19 años, lo conoció por amistades en

común de las trabajadoras del hogar. Al principio era un chico muy atento y demostraba

preocupación por ella, provocando que se sienta segura y amada, de manera que,

después de unos meses acepto tener relaciones coitales, la paciente manifiesta que no

conocía acerca de los métodos anticonceptivos que existían. Luego de unos meses

quedó embarazada, su pareja se negó a reconocer al bebé y le solicitó abortar, ella se

negó y decidió criar a su hija sola. El segundo enamorado fue un compañero de trabajo,

se preocupaba por ella y por su hija, era amable y trabajador; la relación se desarrolló

con normalidad, al pasar un tiempo comenzó a tener actitudes extrañas, es decir, quería

saber dónde y con quién estaba, casi siempre la vigilaba. A consecuencia de estas

conductas hubo una oportunidad que ejerció maltrato físico sobre ella; con el fin de

protegerla su tía y hermana la aconsejaban que ya no mantenga una relación con él. La

relación finalizó porque ella descubrió que era un hombre casado.

Su pareja actual es su tercera relación, se conocieron cuando trabajaba en el

mercado, señala que era muy divertido, atento y le gustaba sorprenderla. Casi siempre

le contaba todo lo que sucedía; ella sentía mucha confianza hacia él. Actualmente tienen

problemas de pareja y comunicación.

Rasgos de personalidad

Presenta una tendencia constante de ser amado, buscando ayuda al momento

de tomar decisiones, para luego evaluar a los demás por su capacidad inmediata de

brindar protección y seguridad.

- Introvertida: le agrada pasar tiempo a solas, inclinándose por realizar sus actividades

sin compañía.
- Melancólica: suele ser una persona analítica, fiel, con ciertas dificultades para

establecer amistades y con una predisposición al disfrute de la inmolación personal.

- Sensible: es una persona que le gusta reflexionar de manera profunda, es empática y

sus reacciones emocionales son intensas.

- Indecisa: le cuesta tomar una decisión en un momento determinado, perdiendo

oportunidades de experimentar situaciones o aprendizajes nuevos.

- Impulsiva: suele enfadarse o incomodarse fácilmente, con tendencia a ser poco

asertiva, experimentando frustración con frecuencia.

- Responsable: es comprometida con las labores que se le asignan, cumpliendo en el

tiempo indicado. Respeta a los demás.

- Amorosa: es considerada con las personas importantes de su entorno, demostrando su

afecto por medio de caricias y palabras.

- Risueña: demuestra ser una persona transparente, siendo sincera y frontal con los

demás.

- Alegre: es una persona divertida con sus seres queridos, que disfruta y se entrega a los

momentos felices.

Vida Social

La evaluada desde joven ha tenido una participación social reducida, ya que,

debía trabajar para mantenerse. Su amistad más cercana es su hermana, con quién solía

realizar todo tipo de actividades.

Hábitos e intereses

Le agrada compartir momentos significativos con su familia, también le gusta ver

novelas y conversar con su hermana. Por su parte, disfruta salir con sus hijos y que ellos

le comenten su día a día, también le gusta chatear por WhatsApp y ver fotos en

Facebook.
 1. Historia familiar

La descripción de los miembros de familia, se realizó desde la perspectiva de la

paciente, mencionando lo siguiente:

Padre: Luis de 70 años, ocupación independiente (campesino). Se caracteriza por

ser distante con sus hijos, reservado, machista, poco amoroso, con un estilo de crianza

indiferente. No presenta enfermedades mentales ni físicas. Comenta que tiene pocos

recuerdos de su padre, ya que, se mantenía trabajando en el campo durante largas

jornadas.

Madre: Domitila de 63 años, ocupación independiente (campesina). Se

caracteriza por ser una persona impaciente, impulsiva, irritable, con problemas para

expresar su forma de pensar y sentir. No presenta enfermedades mentales ni físicas.

La relación con la madre fue conflictiva, puesto que, ejercía violencia sobre la

paciente, manteniendo una comunicación distante y poco cordial.

Hermana: Luz Mila de 32 años, ocupación actual: ama de casa. Se caracteriza

por ser una persona amable, caritativa, con gran capacidad de escuchar y ayudar, en

pocas palabras, es amorosa y trabajadora. No presenta enfermedades mentales ni

físicas.

El tipo de relación con su hermana es armonioso, se tienen mucha confianza y se

apoyan una a la otra. A veces suelen presentar diferencias, pero lo solucionan

rápidamente. Es su principal fuente de apoyo.

Hermana: Ana de 30 años, ocupación: ama de casa. Se caracteriza por ser una

persona introvertida, dispuesta a brindar ayuda, dedicada a su familia y trabajadora. No

presenta enfermedades mentales ni físicas.

Su relación es cordial, no obstante, no comparten muchas cosas, dado que la

paciente viajó a Lima y la relación entre ellas disminuyó significativamente.

 Examen mental

Porte

Paciente de sexo femenino, aparenta su edad cronológica con una talla y estatura

promedio. Es de tez blanca, ojos negros, cabello corto y oscuro, se viste acorde a su edad,

género y estación, con un higiene y aliño personal adecuado.

Comportamiento

Ingresa a consulta con una marcha lenta, toma asiento y adquiere una postura semi

encorvada, muestra facies de tristeza, lo cual va acorde con el relato.

Actitud

La paciente muestra una actitud amable y colaboradora durante el proceso de

evaluación.

Conciencia

Se encuentra lúcida con adecuados niveles de vigilia, mostrando reacciones óptimas.

Orientación

La evaluada se encontraba orientada en tiempo, espacio y persona, reconoce qué

momento del día es, dónde está ubicada y cuál es su nombre.

Atención

La paciente presentó atención sostenida, selectiva y dividida, mostrando capacidad

de mantener la conversación, asimismo, muestra interés a estímulos de su agrado y puede

cambiar de un tema a otro.

Memoria

Los procesos mnésicos a corto y a largo plazo de la paciente se mantienen

conservados.
 Percepción

La paciente no evidenció alteración alguna, reaccionando eficientemente a los

estímulos del medio y de la evaluación.

Pensamiento

Tiene un pensamiento entre funcional y abstracto, de curso fluido, no obstante,

respecto al contenido muestra ideas de culpa, minusvalía y preocupación.

Inteligencia

La paciente aparenta una inteligencia por debajo del promedio, con ausencia de

alguna perturbación en dicha área.

Lenguaje

Su lenguaje es fluido, con ritmo adecuado, pero el tono de voz es bajo. El lenguaje

expresivo es adecuado, logrando emitir y organizar palabras que tengan sentido, mientras

que, el lenguaje comprensivo está lentificado al asimilar instrucciones complejas.

Afectividad

En cuanto al área afectiva, muestra un estado de humor deprimido, evidenciando un

cierto grado de ansiedad frente a su situación actual.

Sueño

La paciente en este caso presenta alteración del sueño, pues indica insomnio inicial,

teniendo problemas para conciliar el sueño, asimismo, padece de somnolencia diurna,

afectando el desarrollo normal de sus actividades diarias.

Apetito

Disminución del apetito basado en una reducción de la cantidad de alimentos

principalmente en el almuerzo y ocasionalmente en el desayuno.

 Conciencia de la enfermedad

La paciente reconoce que su situación actual y la presencia de sus síntomas

afectaban su desenvolvimiento personal, social, familiar y ocupacional.

Resultados de evaluación psicológica

Validez y
Área Objetivo Instrumento Resultados
Confiabilidad
Emocional Conocer los Cuestionario de Validez: De Constructo Nivel de
niveles de Ansiedad Confiabilidad: Consistencia ansiedad
ansiedad estado Estado-Rasgo interna, oscila entre 0.84 - 0.93
-rasgo del (SI) en ambas subescalas (Ortizy E-R
paciente. Céspedes, Moderado
2015).

Afectiva Conocer el estado Inventario de Validez: Moderada

mental del Depresión de Concurrente alteración del
paciente; Beck (IDB). Confiabilidad: estado de ánimo
asimismo, Consistencia
detectar si Interna (Alfa de
presenta Cronbach 0.76-
síndrome 0.95).
depresivo y su Test-Re test (de
nivel de gravedad. 0.65 a 0.72.)
(Barreda, 2019).

Personalidad Conocer los Inventario Clínico Validez: Patrones Clínico

rasgos Multiaxial de Externa, de la
predominantes de Millon – II (MCMI Concurrente y personalidad:
personalidad del II). Aparente. Dependiente –
paciente. Confiabilidad: Distimia.
Consistencia
Interna (Alfa de Síndromes

Cronbach 0.72 – Clínicos:

0.80, dos Depresivo y

mitades > 0.71) ansioso

(Solís, 2007).
Análisis de resultados

En el área afectiva, la evaluada obtiene a criterio clínico y psicométrica un nivel

de depresión moderada, presentando tristeza patológica debido a las discusiones y

problemas que ha estado vivenciando con su pareja e hijos, manifestándolo a través

del llanto, dificultad de disfrutar de sus actividades, además de ello, hay ausencia de

motivación y falta de voluntad o energía para continuar con las diferentes

circunstancias que acontece. Por añadidura, la paciente evidencia ideas de culpa,

minusvalía y teme que la separación de su familia se deba a su causa. Se debe

mencionar que, la paciente ha presentado ideas suicidas, más no han sido

planificadas ni ejecutas. Por último, los síntomas expuestos interrumpen el desarrollo

normal a nivel personal, familiar, ocupacional y social.

En el área de emotividad, a criterio clínico y psicométrico se encuentra en un

nivel de ansiedad estado moderado, por motivo que en consulta emitió llanto, facies

de preocupación y tristeza. Así también, evidencia un nivel ansiedad rasgo moderado,

ya que, se encuentra constantemente preocupada, causándole dolores de cabeza y

en distintas ocasiones suele perder oportunidades por no decidirse a tiempo,

causando que se sienta insegura de sí misma. Es necesario puntualizar que la

psicopatología que más afecta su funcionabilidad es un cuadro depresivo.

En el área de personalidad, presenta rasgos dependientes, asimismo, a lo

largo de su vida se ha caracterizado por ser una persona sensible, introvertida, que le
agrada sentirse protegida y amada por las personas que están cerca de ella, tratando

continuamente de caer en gracia al otro para evitar el conflicto; demuestra un

comportamiento sumiso, disculpándose al instante cuando ocurren desacuerdos. En

algunas situaciones también, suele percibirse como incapaz de dar una solución o

decisión, por ello, busca ayuda por medio de consejos para tomar sus

determinaciones; es ingenua y tiene poca confianza en sí misma; simultáneamente,

disfruta quedarse en casa antes de salir a fiestas, no obstante, cuando hay algún

evento y asiste, su comportamiento es retraído y su participación social mínima. Por

otra parte, siempre se ha caracterizado por ser una persona generosa, pero también

de un carácter fuerte, es decir, se molesta con facilidad y expresa de manera impulsiva

su sentir y pensar, después al reconocer sus reacciones, experimenta sentimientos

de culpa y se siente triste. Para concluir, Magdalena es una persona responsable,

planificada, organizada y que realiza sus actividades el mismo día que se le asigna,

finalmente, es dedicada a su familia y disfruta de la existencia de sus seres queridos.

Evaluación

1. Identifique los diferentes signos y síntomas, luego el motivo de consulta y

describa objetivamente.

2. Identifique una o varias conductas problemas y realice un AFC además de

generar su hipótesis de mantenimiento.

3. Elabore una presunción diagnostica

4. Cuál sería su diagnóstico final en base al DSM V y CIE 10

5. Cuáles serían sus diagnósticos diferenciales