FORMULARIO GRATUITO - INSTRUCC

Código: PS06.01-GG-FMT-02
FORMATO
Versión: 01
ANEXO 01 -DECLARACIÓN JURADA GAMAC Fecha de aprobación: 21/06/2017
(ART. 7 DEL REGLAMENTO DE LA LEY N°30299) Página: 1 de 1

IMPORTANTE: SE PRESUME QUE TODOS LOS DOCUMENTOS Y LAS DECLARACIONES FORMULADAS POR EL SOLICITANTE RESPONDEN A LA VERDAD DE LOS HECHOS,
CON SUJECCIÓN A LAS RESPONSABILIDADES CIVILES, PENALES Y ADMINISTRATIVAS ESTABLECIDAS POR LA LEY, LAS QUE INCLUIRÁN LA CANCELACIÓN DE LA(S)
LICENCIA(S) Y EL DECOMISO DE SU(S) ARMA(S).

ADICIONALMENTE, SI SE DETECTA ALGUNA FALSEDAD O INEXACTITUD EN LAS DECLARACIONES CONSIGNADAS EN LA PRESENTE DECLARACIÓN JURADA, EL
SOLICITANTE SERÁ DENUNCIADO POR HABER PERPRETADO LOS PRESUNTOS DELITOS DE FALSEDAD IDEOLÓGICA Y FALSEDAD GENÉRICA (ART. 428 Y 438 DEL CÓDIGO
PENAL).

Señor (a):
GERENTE DE ARMAS, MUNICIONES Y ARTÍCULOS CONEXOS (GAMAC)
PRESENTE.-
ME PRESENTO ANTE UD. PARA SOLICITAR UNA LICENCIA DE USO DE ARMA DE FUEGO EN LA MODALIDAD DE:
7. PERSONAL DE RESGUARDO,
1. DEFENSA PERSONAL X 3. DEPORTE Y TIRO RECREATIVO 5. OPERADOR CINEGÉTICO DEFENSA O PROTECCIÓN DE
PERSONAS, PARA LA PRESENTACIÓN
2. CAZA 4. COLECCIÓN 6. SEGURIDAD Y VIGILANCIA DEL SERVICIO INDIVIDUAL DE
SEGURIDAD PERSONAL.

PARA ELLO, SUSCRIBO EL PRESENTE DOCUMENTO SEÑALANDO LO SIGUIENTE:

1. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE: (Para la obtención de licencia bajo cualquier modalidad)
CARLOS ALBERTO
NOMBRES Y APELLIDOS: CORREO ELECTRÓNICO: CARLOSAVILEZCAMA@[Link]
AVILEZ CAMA
D0CUMENT0 DE IDENTIDAD: 41310577 TELÉFONO DE CONTACTO: 934842487

DIRECCIÓN: JR. FERNANDO TOLA 3025

NOMBRES Y APELLIDOS DEL

ESTADO CIVIL: CASADO TREICY ESTEFANY JARAMILLO LUIS
CÓNYUGUE:

GRADO DE INSTRUCCIÓN: SECUNDARIA COMPLETA CENTRO DE TRABAJO: ALTA TECNOLOGIA EN LIMPIEZA S.A.C.

CENTRO DE ESTUDIOS: ANDRÉS BELLO 3041 DIRECCIÓN DE TRABAJO: AEROPUERTO JORGE CHAVEZ

OCUPACIÓN / PROFESIÓN: CONDUCTOR TELÉFONO:

2. OTROS DATOS DEL SOLICITANTE:

DATOS DE LOS PADRES Y HERMANOS DEL SOLICITANTE:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL

JUAN AVILEZ CABEZAS
PADRE:

NOMBRES Y APELLIDOS DE LA
EUSEBIA BARTOLA CAMA MARTÍNEZ DE AVILEZ
MADRE:

NOMBRES Y APELLIDOS DE
JOSÉ LUIS MARTÍNEZ CAMA
HERMANO (a) 1:

NOMBRES Y APELLIDOS DE
LUIS ANGEL MARTÍNEZ CAMA
HERMANO (a) 2:

NOMBRES Y APELLIDOS DE
LUIS MAURICIO MARTÍNEZ CAMA
HERMANO (a) 3:

3. ASIMISMO, DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE: (Marcar con una "X") SI NO

1. PORTARÉ Y USARÉ EL ARMA DE FUEGO DE FORMA RESPONSABLE, NUNCA BAJO EFECTOS DE ALCOHOL, DROGAS O MEDICAMENTOS QUE ALTEREN MI
CAPACIDAD FÍSICA Y/O MENTAL, O EN SITUACIONES QUE PONGAN EN RIESGO MI PROPIA INTEGRIDAD FÍSICA, ASÍ COMO LA DE TERCERAS PERSONAS, X
CONFORME AL ARTÍCULO 22.6 INCISO b) NUMERAL 3 DE LA LEY 30299.

2. TENGO PLENO CONOCIMIENTO QUE LA LICENCIA DE PORTE Y USO DE ARMA DE FUEGO AUTORIZADA PARA LA MODALIDAD DE DEFENSA PERSONAL, ME
IMPIDE EJERCER LOS SERVICIOS DE SEGURIDAD, VIGILANCIA O ACTIVIDADES SIMILARES CON DICHA ARMA EN FAVOR DE TERCEROS (PERSONAS X
JURÍDICAS O NATURALES), YA SEA A TÍTULO GRATUITO U ONEROSO, CONFORME AL ARTÍCULO 15 DE LA LEY N° 30299.

3. CUMPLO CON LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS EN EL ARTÍCULO 7 DE LA LEY N° 30299, NO REGISTRO ANTECEDENTES PENALES, JUDICIALES
HISTÓRICOS, NI ANTECEDENTES POLICIALES, NI SENTENCIA FIRME POR DELITO DOLOSO Y/O DE VIOLENCIA FAMILIAR EN EL PERÚ O EN EL EXTRANJERO, X
CONFORME AL ARTÍCULO 7 DE LA LEY N° 30299.

4. TENGO PLENO CONOCIMIENTO QUE DE USAR EL ARMA DE FUEGO AUTORIZADA BAJO LA MODALIDAD DE DEFENSA PERSONAL PARA COMETER
ACTIVIDADES ILÍCITAS, DELITOS O FALTAS, ATAQUES O AMENAZAS CONTRA TERCEROS, O CUALQUIER TIPO DE ACTIVIDAD QUE PONGA EN RIESGO LA
SEGURIDAD CIUDADANA, LA INTEGRIDAD FÍSICA O EL PATRIMONIO DE TERCEROS, LA LICENCIA SERÁ CANCELADA E INGRESADA EN EL REGISTRO DE X
INHABILITADOS DE LA SUCAMEC.

5. FORMO O HE FORMADO PARTE DE ALGUNA AGRUPACIÓN TERRORISTA, AGRUPACIÓN DE CRIMEN ORGANIZADO, EXTORSIÓN, SICARIATO Y/O DE
CRÍMENES MENORES Y/O FALTAS CONTRA EL PATRIMONIO O CONTRA LA INTEGRIDAD FÍSICA DE TERCEROS, ASÍ COMO DE PANDILLAS. X

6. ME DEDICO O HE PARTICIPADO EN ACTIVIDADES ILÍCITAS, COMISIÓN DE DELITOS CONTRA EL PATRIMONIO O LA INTEGRIDAD PERSONAL DE TERCEROS,
DELITOS MENORES O FALTAS QUE HAYAN PUESTO O PONGAN EN PELIGRO LA SEGURIDAD CIUDADANA Y LA INTEGRIDAD DE LAS PERSONAS. X
7. HE CONSUMIDO Y/O CONSUMO ACTUALMENTE SUSTANCIAS O DROGAS ESTUPEFACIENTES O SICOTRÓPICAS ILEGALES, O MEDICAMENTOS QUE
PUEDAN ALTERAR MI RAZONAMIENTO, MI CAPACIDAD FÍSICA Y MENTAL PARA MANEJAR EL ARMA DE FUEGO AUTORIZADA BAJO LA MODALIDAD DE X
DEFENSA PERSONAL.

8. OTORGARÉ EN PRÉSTAMO O ALQUILER, O CEDERÉ EL ARMA DE FUEGO EN FAVOR DE TERCEROS PARA QUE REALICEN DELITOS, ACTIVIDADES ILÍCITAS,
ATAQUES Y/O AMENAZAS EN CONTRA DE TERCERAS PERSONAS X

9. SOY Y/O HE SIDO ALCOHÓLICO, Y/O SUFRO O HE SUFRIDO DE UNA ENFERMEDAD MENTAL O CUADROS DE DEPRESIÓN QUE ALTEREN MI CAPACIDAD
FÍSICA Y/O MENTAL EN EL MANEJO DEL ARMA DE FUEGO AUTORIZADA BAJO LA MODALIDAD DE DEFENSA PERSONAL. X

10. HE INGRESADO AL PAÍS DE FORMA LEGAL, BAJO ALGUNO DE LOS MODOS AUTORIZADOS POR LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE MIGRACIONES, Y
ME DEDICARÉ A LAS ACTIVIDADES PERMITIDAS POR EL ORDENAMIENTO LEGAL PERUANO QUE NO AFECTEN LA SEGURIDAD CIUDADANA.

11. NO REGISTRO ANTECEDENTES PENALES, JUDICIALES O POLICIALES (O SU EQUIVALENTE) EN MI PAÍS DE ORIGEN U OTROS, NI HE SIDO SENTENCIADO
POR DELITOS DOLOSOS NI TENGO SENTENCIA FIRME DE VIOLENCIA FAMILIAR.

4. EXPRESIÓN DE MOTIVOS: (Solo para la obtención de licencia bajo la modalidad de defensa personal)

MARCAR:
POR LO EXPUESTO, A FIN DE SOLICITAR LA EMISIÓN DE UNA LICENCIA DE USO DE ARMA DE FUEGO BAJO LA MODALIDAD DE DEFENSA PERSONAL, DEBIDO A
LO SIGUIENTE:

A. REQUIERO UNA LICENCIA DE USO DE ARMA DE FUEGO BAJO LA MODALIDAD DE DEFENSA PERSONAL, DEBIDO A QUE REALIZO UNA ACTIVIDAD Y/O TRABAJO
LEGAL Y PROPIO, QUE PONE EN RIESGO MI INTEGRIDAD FÍSICA, Y/O LA DE MIS FAMILIARES HASTA EL TERCER GRADO DE CONSANGUINEIDAD Y/O MI
PATRIMONIO.

B. REQUIERO UNA LICENCIA DE USO DE ARMA DE FUEGO BAJO LA MODALIDAD DE DEFENSA PERSONAL, DEBIDO A QUE ACTUALMENTE SOY FUNCIONARIO
PÚBLICO O UNA AUTORIDAD, SITUACIÓN QUE PONE EN RIESGO MI INTEGRIDAD, Y/O LA DE MIS FAMILIARES HASTA EL TERCER GRADO DE CONSANGUINEIDAD.

C. REQUIERO UNA LICENCIA DE USO DE ARMA DE FUEGO BAJO LA MODALIDAD DE DEFENSA PERSONAL, DEBIDO AL TRABAJO QUE HE REALIZADO O CARGO
QUE HE OCUPADO, HE RECIBIDO ATAQUES, INTENTOS DE ATAQUES O AMENAZAS A MI INTEGRIDAD FÍSICA, Y/O LA DE MIS FAMILIARES HASTA EL TECER
GRADO DE CONSANGUINEIDAD.

OTROS
(ESPECIFICAR): ADJUNTO CARTA DE EXPRESION DE MOTIVOS

CARLOS ALBERTO AVILEZ CAMA

NOMBRE Y FIRMA DEL DECLARANTE HUELLA DACTILAR DEL DECLARANTE

FECHA (DD/MM/AAAA):

DNI. N°: 41310577

BASE LEGAL:
- LITERAL G) DEL ARTÍCULO 7 DE LA LEY N° 30299, LEY DE ARMAS DE FUEGO, MUNICIONES, EXPLOSIVOS, PRODUCTOS PIROTÉCNICOS Y MATERIALES RELACIONADOS DE USO CIVIL.
- ARTÍCULO 7.13 DEL REGLAMENTO DE LA LEY N°30299.
- LITERAL E) DEL ARTÍCULO 31.1 DEL REGLAMENTO DE LA LEY N° 30299.
- ARTÍCULO IV NUMERAL 11.1 DE LA LEY N° 27444, LEY DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL - PRINCIPIO DE VERDAD MATERIAL.