FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 3.4 COD.
SINPAD
166420
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)
TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 10/03/2023 21:30 29/03/2023 10:57
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / LA ESPERANZA / LA ESPERANZA No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: [Link]. VIRGEN DE LA PUERTA MANZANA: 13
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES
de la Tipo de
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE
N° / Lote
la Vivienda Condición Personales
(código) Tipo de
Inhabitable
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
17 Si VI 1 0 0 5 3 6 GONZALES LIZA, SANTA ESTHER (J) 31 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
17 Si VI 1 0 0 5 3 6 DIONICIO, GUZMAN, WILSON ALEXANDER 34 1 45820675 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
(D)
17 Si VI 1 0 0 5 3 6 DIONICIO GONZALES, ANTHONY (D) 14 1 12063333 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
17 Si VI 1 0 0 5 3 6 DIONICIO GONZALES, SASHA (D) 2 1 92246729 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
17 Si VI 1 0 0 5 3 6 DIONICIO GONZALES, SILVANA (D) 10 1 81117840 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
18 Si VI 1 0 0 5 3 6 BAYLON, LIZA, MARIA SOFIA (J) 47 1 80177780 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
18 Si VI 1 0 0 5 3 6 BAYLON GONZALES, CARLOS DANIEL (D) 18 1 72987652 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
18 Si VI 1 0 0 5 3 6 BAYLON GONZALES, LUCERITO THALIA (D) 11 1 77108871 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
18 Si VI 1 0 0 5 3 6 GONZALES, MONDRAGON, CARLOS (D) 50 1 80213380 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0
- Total Personas: ==> 9 Totales: ==> 9 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2 0 0 2 2 1 0 0 0 0 0 0
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 3.4 COD. SINPAD
166420
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)
TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 10/03/2023 21:30 29/03/2023 10:57
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / LA ESPERANZA / LA ESPERANZA No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: [Link]. VIRGEN DE LA PUERTA MANZANA: 13
IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA
Cantidad
Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Sectores Diversos Tipo de Cultivo ó Actividad Cantidad Perdida Afectada
RESUMEN TOTAL DE LOS SECTORES DIVERSOS
SECTORES DIVERSOS TIPO DE CULTIVO Ó ACTIVIDAD TOTAL PERDIDO TOTAL AFECTADO
ARCHIVOS ADJUNTOS (presionar Ctrl y luego click sobre el enlace para abrilo en otra ventana)
ESTADO DE EVALUACIÓN/REVISIÓN:
-
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI: