Nombre, denominacion o Razon Social: Nombre, denominacion o Razon Social:
Domicilio Fiscal Domicilio Fiscal
Colonia, Ciudad & Estado Colonia, Ciudad & Estado
RFC (Registro Federal de Contribuyentes) RFC (Registro Federal de Contribuyentes)
Codigo Postal Codigo Postal
Correo Electronico (Mail) Correo Electronico (Mail)
NOTA IMPORTANTE: Le informamos que en cumplimiento a disposicion NOTA IMPORTANTE: Le informamos que en cumplimiento a disposicion
fiscales nuestras facturas son electronicas, por lo que nos vemos fiscales nuestras facturas son electronicas, por lo que nos vemos
imposibilitados a hacer cambios una vez generada. Gracias por su imposibilitados a hacer cambios una vez generada. Gracias por su
comprension. comprension.
Requiere factura No requiere factura Requiere factura No requiere factura
_________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Nombre y firma del Ejecutivo Nombre y firma del paciente Nombre y firma del Ejecutivo Nombre y firma del paciente
de Admision y caja o familiar de Admision y caja o familiar